Souza LPS, Silva RKP, Amaral RG, Souza AAM, Mota EC, Silva CSO

Artigo Original CNCER INFANTIL: SENTIMENTOS MANIFESTADOS POR CRIANAS EM QUIMIOTERAPIA DURANTE SESSES DE BRINQUEDO TERAPUTICO

CHILDHOOD CANCER: FEELINGS EXPRESSED BY CHILDREN IN CHEMOTHERAPY DURING THERAPEUTIC TOY SESSIONS CNCER INFANTIL: SENTIMIENTOS EXPRESADOS POR LOS NIOS DE LA QUIMIOTERAPIA DURANTE LAS SESIONES DE JUEGO TERAPUTICO
Lus Paulo Souza e Souza1, Raiane Katielle Pereira Silva2, Renata Guimares Amaral3, Ana Augusta Maciel de Souza4, cila Campos Mota5, Carla Silvana de Oliveira e Silva6
Este estudo objetivou compreender os sentimentos vivenciados pela criana com cncer manifestados durante sesses de Brinquedo Teraputico. Trata-se de pesquisa qualitativa com cinco crianas com idade entre trs e doze anos, de ambos os sexos. A coleta de dados foi realizada atravs de uma observao sistemtica e participativa, associada a uma entrevista intermediada pelo Brinquedo Teraputico. Os dados foram trabalhados utilizando-se a anlise do discurso. A criana com cncer configurou-se como um ser repleto de sentimentos. O medo da morte, as dores, a tristeza diante das limitaes impostas pela doena, o retraimento e revolta com os procedimentos, a angstia perante as incertezas constituram sentimentos negativos expressos pelas crianas nas dramatizaes. No entanto, a evoluo do tratamento, a manifestao de um bom prognstico e o desfecho de cura faziam emergir sentimentos de esperana e felicidade diante do tratamento, otimismo em retornar s atividades habituais e superao em meio s dificuldades vivenciadas. Descritores: Jogos e Brinquedos; Criana; Neoplasias; Quimioterapia. This study aimed at understanding the feelings experienced by the child with cancer manifested during Therapeutic Toy sessions. This qualitative research was performed with five children aged between three and twelve years, of both sexes. Data collection was carried out through a participatory and systematic observation, coupled with interviews intermediated by Therapeutic Toy Sessions. The data was worked using discourse analysis. The child with cancer was shown as a being full of feelings. The fear of death, pain, sadness on the limitations imposed by the disease, the withdrawal and rebellion with the procedures, the anguish in the face of uncertainties were negative feelings expressed by the children in the dramatizations. However, the development of treatment, the manifestation of a good prognosis and outcome of cure were emerging feelings of hope and happiness before the treatment, optimism in return to usual activities and overcoming amidst the difficulties experienced. Descriptors: Games and Toys; Children; Neoplasms; Chemotherapy. El objetivo fue entender sentimientos vivenciados por nio con cncer sealados durante sesiones de Juguete Teraputico. Investigacin cualitativa con cinco nios entre tres y doce aos, de ambos los sexos. La recopilacin de datos se llev a cabo a travs de observacin sistemtica y participativa, con entrevista intermediada por el Juguete Teraputico. Los datos fueron sometidos al anlisis del discurso. El nio con cncer fue sealado como lleno de sentimientos. El miedo de la muerte, los dolores, la tristeza de las limitaciones impuestas por la enfermedad, la retirada y rebelin con los procedimientos, la angustia mediante las incertidumbres constituyeron sentimientos negativos expresados por los nios en las dramatizaciones. Sin embargo, el desarrollo del tratamiento, la manifestacin de un buen pronstico y resultados del cura fueron surgiendo sentimientos de esperanza y felicidad antes del tratamiento, optimismo en regreso a las actividades habituales y superacin en medio a las dificultades vivenciadas. Descriptores: Juegos y joguetes; Nios; Tumores; Quimioterapia.

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Acadmico do curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Montes Claros, Minas Gerais Brasil. E-mail: luis.pauloss@hotmail.com Enfermeira graduada pela Faculdade de Sade e Desenvolvimento Humano Santo Agostinho (FASA), Montes Claros, Minas Gerais - Brasil. raiane_katielle@yahoo.com.br 3 Enfermeira graduada pela FASA. E-mail: renata_amaral2010@yahoo.com 4 Docente do curso de Enfermagem das Faculdades Pitgoras de Montes Claros e da FASA. E-mail: anamaciel@uai.com.br 5 Docente do curso de Enfermagem das Faculdades Pitgoras de Montes Claros e da FASA. E-mail: ecilacampos@hotmail.com 6 Enfermeira, Docente do curso de Enfermagem da FASA e da Unimontes. E-mail: carlasosilva@ig.com.br Autor correspondente: Lus Paulo Souza e Souza Rua Doze, nmero 47, Santo Antnio Dois. CEP: 39.402-285. Montes Claros, Minas Gerais Brasil. E-mail: luis.pauloss@hotmail.com

E-mail:

Rev Rene. 2012; 13(3):686-92.

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INTRODUO O cncer peditrico impe criana sofrimento e expectativas determinando diversas que de modificam pena e sua de vida, pesar expresses

esse atendimento no for suficiente para suprir as demandas da doena(4). O tratamento quimioterpico constitui-se em um conjunto de medicamentos que atuam em diversas etapas do metabolismo celular(5) e, quando uma criana submetida a um tratamento quimioterpico, geralmente permanece por longas horas sentada, recebendo o medicamento antineoplsico e submetida a diversos procedimentos mdicos e de enfermagem(1). Todos esses procedimentos levam a criana a experimentar uma srie de alteraes no estado de humor que variam desde reaes de euforia e bem-estar at depresso e e do irritabilidade(6). tratamento do O impacto do diagnstico cncer produz

decorrentes do medo e mitos da doena(1). Quando uma criana adoece de cncer, sua vida passa por rpida e intensa transformao, independentemente de sua idade e de sua capacidade de compreenso cognitiva da realidade que a rodeia . por meio da experincia particular da criana, bem como da maneira que se deu o enfrentamento dessa situao agressiva por parte dela, que os sentimentos afloram e permeiam essa vivncia(3). Dentre as principais reaes emocionais e comportamentais da criana com cncer, importante ressaltar as respostas de angstia e de ansiedade antecipatria diante da descoberta e do tratamento at ento desconhecidos e que passam a repetir-se periodicamente. A criana que vivencia o cncer suscita a percepo da dor em resposta e, portanto, a doena pode ser representada, tambm, pela convivncia com o sentimento de dor, o qual pode surgir em resposta a inmeras situaes, como: dor em relao a alguma alterao fsica; dor resultante do tratamento; dor exacerbada pelo distanciamento que a doena impe de sua famlia; dor pelo rompimento com os amigos; dor da saudade. Frente situao de rompimento de amizades e outros vnculos perdidos, a criana desenvolve comportamentos de defesa contra essa ofensiva, tornase rebelde, sente raiva, afronta os amigos, enfim, procura demonstrar a insatisfao com eles e, ao mesmo tempo, defender-se de mais esse sofrimento(3). A teraputica do cncer infantil, apesar de invasiva e complexa, nem sempre determina a hospitalizao da criana. Ela pode ser tratada no ambulatrio, ficando a hospitalizao apenas quando
(2)

traumatismos emocionais, como sentimentos negativos manifestados na forma de medo da morte e de tudo o que passa a vivenciar: dor, solido, depresso, melancolia, retraimento, desesperana, tristeza, revolta e contrariedade. Em contrapartida, a manifestao de um bom prognstico e o desfecho de cura fazem com que as crianas apresentem sentimentos positivos, como felicidade, satisfao por si e compaixo em relao s outras crianas(3). A criana, quando doente, sente dificuldade em compreender o que est se passando com ela, tanto em relao doena em si, como no que se refere aos procedimentos diagnsticos e teraputicos, aos quais submetida. Diante disso, ela apresenta grande dificuldade em interagir com seu corpo doente. Uma das formas capazes de ajudar a criana a perceber o que est acontecendo consigo o Brinquedo Teraputico, que funciona como liberador de seus temores e ansiedades e permite a ela revelar o que sente e pensa(7). Nessa perspectiva, o Brinquedo Teraputico, uma das modalidades da brincadeira simblica, um

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instrumento estruturado que proporciona criana aliviar a ansiedade gerada por experincias incomuns sua idade, que costumam ser ameaadoras e requerem mais do que recreao para resolver a ansiedade associada, devendo ser utilizado sempre que ela tiver dificuldade em compreender
(8)

assistncia

que

atenda

as

necessidades,

tanto

biolgicas, quanto psicolgicas dessas crianas. Com base nessas consideraes, este estudo teve como objetivo compreender os sentimentos, vivenciados pela criana com cncer, durante sesses de Brinquedo Teraputico em um hospital ao norte do estado de Minas Gerais - Brasil. MTODO Tratou-se de estudo qualitativo e descritivo, sendo utilizado como teoria o denominado Interacionismo Simblico, que permite que a pesquisa qualitativa cumpra o objetivo de investigar o sentido que os atores sociais do aos objetos, pessoas e smbolos com os quais constroem o seu mundo social e como estes relatos se relacionam com as experincias vivenciadas. Assim, buscou-se conhecer a interao que as crianas, as quais foram analisadas como seres ativos no processo, desenvolviam entre si e a situao de viver com o cncer e o procedimento quimioterpico, por meio do brincar e da verbalizao dos sentimentos experienciados; entendendo por interao a ao, percepo, interpretao e reao das coisas na relao com o vivenciar o cncer. Teve-se como finalidade conhecer o fenmeno social no contexto em que ocorria, observando a inter-relao entre significados e ao e, a partir da, desenvolvendo um modelo terico. A coleta e a anlise dos dados fizeram parte desse processo e ocorreram de maneira dinmica e, muitas vezes, simultaneamente(13). O presente estudo foi realizado no primeiro semestre de 2011, em uma unidade de Oncologia de um Hospital localizado na cidade de Montes Claros, Minas Gerais Brasil. Participaram do estudo cinco crianas com idade entre trs e doze anos, de ambos os sexos, que foram

ou

lidar

com

uma

experincia difcil . Durante a administrao de quimioterapia, a incluso de brincadeiras e atividades ldicas tambm indicada como parte das prticas de cuidado sade das crianas doentes, visando o seu relaxamento e possibilitando obter algum controle sobre a situao a ser enfrentada, pois a criana com cncer tambm quer e necessita brincar . O Brinquedo Teraputico deve ser utilizado com crianas a partir dos dois anos de idade, podendo participar da brincadeira, alm do enfermeiro que ir aplicar a sesso, a me ou outro membro da famlia que a criana pea ou autorize
(10) (9)

Por meio do brincar, tambm, o profissional de sade pode compreender melhor os sentimentos da criana e identificar conceitos errneos que ela venha a ter em relao doena, equipe de sade e ambiente hospitalar(11). Sendo assim, as estratgias criativas, como os brinquedos, devem ser utilizadas para minimizar os efeitos da hospitalizao e de outros atendimentos ambulatoriais, como preconiza a resoluo do COFEN 295/2004(12) em seu artigo 1: compete ao enfermeiro [...] a utilizao teraputico, da na tcnica assistncia do brinquedo/brinquedo

criana e famlia hospitalizada. Assim, este estudo se justifica uma vez que de extrema importncia que equipe de enfermagem conhea os sentimentos manifestados pelas crianas em tratamento quimioterpico, vistos os efeitos que este acarreta, a fim de nortear a conduta para uma

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escolhidas a partir dos critrios de incluso, que eram crianas que j haviam se submetido ou iriam submeterse quimioterapia ou, ainda, estavam realizando consulta peridica, que foram autorizadas previamente por suas mes a participarem do estudo e que estavam em condies de brincar, isto , em bom estado geral, conscientes e interagindo com o meio ambiente. Ressalta-se que as crianas foram consultadas quanto ao seu desejo de participao na brincadeira e, para garantir o anonimato delas, foram identificadas por nomes fictcios escolhidos cuidadosamente pelos autores, os quais se inspiraram na srie Ursinhos Carinhosos, cujos personagens possuem um smbolo na barriga, o qual resume o poder dos ursinhos, que em situaes de perigo atiram raios quentes repletos de sentimentos bons e, sendo o objetivo do estudo avaliar os sentimentos da criana, decidiu-se correlacionar esses fatores. tcnico de Assim, as crianas foram identificadas enfermagem por por Sonho, Brilhante, Ternura, Amado e Corao, o

estimulando sempre a verbalizao de cada criana sobre a vivncia com o cncer e a quimioterapia. Assim, cada criana manifestava sentimentos em momentos diferentes da brincadeira, obtendo-se mais dados a respeito do significado da situao para ela. O material utilizado nas sesses de brinquedo constituiu-se de: bonecos representando a famlia e a equipe hospitalar, objetos de uso domstico ou do cotidiano (telefone, pratos, talheres, panelinhas, tigelas, revlver, carrinhos, mamadeira e material para desenho e pintura) e de uso hospitalar (equipo de soro, seringa, torneirinha, algodo, luva, garrote, esparadrapo, dispositivo de curta permanncia com agulha metlica, gelco, frasco de medicamentos, copos para medicao, estetoscpio e tesoura). Para que as atividades da brincadeira fossem captadas detalhadamente, os discursos das crianas foram registrados em gravador e dirio de campo durante toda a sesso de Brinquedo Teraputico, que duraram de 15 a 45 minutos, conforme preconizado pela tcnica, e depois transcritos na ntegra. Foram realizadas notas de observao. Para atingir mais precisamente os significados manifestos e latentes trazidos pelos sujeitos, aps serem coletados, os dados foram analisados com fundamentao na Anlise do Contedo(14). Os pesquisadores fizeram uma discusso aps o trmino de cada sesso de Brinquedo Teraputico, a fim de se ter uma viso global a respeito dos comportamentos verbais e no verbais expressos pela criana durante a mesma, evitando que algum ponto interessante para a pesquisa fosse esquecido. Aps leituras, foram extrados trechos significativos, os quais foram codificados e agrupados em sete categorias de significado. Durante todo o desenvolvimento da pesquisa, respeitou-se a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional

Boa

Sorte

os

entrevistadores, que foram professor e acadmicos, denominados como P1, P2 e P3. A coleta de dados foi realizada na sala de quimioterapia do ambulatrio, por meio de uma observao sistemtica e participativa, associada a uma entrevista intermediada pelo Brinquedo Teraputico. Nesse sentido, fez-se criana a seguinte pergunta orientadora: Vamos brincar de uma criana que vai fazer quimioterapia? A brincadeira foi uma dramatizao feita com bonecos que representavam crianas que passariam por sesso de quimioterapia e profissionais que atendiam tais crianas. E, durante o desenrolar da brincadeira, que foi desenvolvida livremente pela criana, mas sempre com norteio dos pesquisadores, eram formuladas perguntas sobre a situao imaginria que estava sendo dramatizada,

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de Sade, que dispe sobre as questes ticas envolvidas na pesquisa com seres humanos. A Direo do Hospital autorizou a realizao do estudo e, ao abordar a clientela, os pais ou responsveis pela criana assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, sendo garantido aos mesmos o sigilo dos dados coletados. Ressalta-se que o presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas por meio do parecer nmero 01595/11. RESULTADOS E DISCUSSO As sesses de brinquedo teraputico realizadas com cinco crianas portadoras de cncer e posterior anlise cuidadosa dos discursos possibilitaram identificar sete categorias de significados: Reconhecendo os sinais e sintomas; Desejando o tratamento para controlar a doena; Vivenciando um mundo de procedimentos; Ficando com a liberdade de ser criana limitada; Referenciando o hospital; Convivendo com a quimioterapia difcil e dolorosa; Reconhecendo a quimioterapia como possibilidade de cura. Estas foram analisadas tendo como Simblico, referencias terico o em Interacionismo atentando-se

sesses de Brinquedo Teraputico: O que a Maria (boneca

menina) tem? (P1). Febre (Brilhante). Tem mais alguma coisa? (P1). Dor na barriga (Brilhante). O que o Rafael (boneco menino) tem que voc administrou remdio nele, enfermeira Ternura? (P2). Ele t fraco
(Ternura). Por que ele t fraco? O que ele teve que ele t fraco? (P2).

Ele t vomitando muito (Ternura). E o que ele (boneco menino) sente com essa doena (o cncer), Dr.? (P1). Ele fica sem fome (Amado). Ele sente mais alguma coisa? (P1). Dores (Amado). Dores aonde, Dr.?
(P1). Nas pernas (Amado). Por que ele vai ter que tomar o sangue? (P1). Ah, porque ele no t comendo, ele t desidratado (Amado). E o

que essa desidratao causa Dr.? (P1). Ele perde a fora de andar
(Amado).

A dor uma das principais preocupaes das crianas quando o cncer diagnosticado, pois o cncer conhecido mundialmente como uma doena dolorosa, cuja dor uma mistura de dor fsica, emocional e espiritual. Outros sintomas fsicos debilitantes como anorexia, nuseas, vmitos e fadiga so muito comuns durante a fase de progresso da enfermidade(17). Cabe ressaltar que todas as crianas tinham conhecimento sobre o acometimento pelo cncer, e que precisavam passar pelas sesses de quimioterapia para serem possivelmente curadas. Entretanto, cada uma tinha conhecimento e esclarecimento de acordo com a limitao da idade. As manifestaes desses sinais e sintomas levam a criana a um estado de debilidade fsica e emocional, ficando limitada em executar suas atividades habituais, dentre elas, ir escola, como referenciado na dramatizao que se segue: E como que ela t na casa dela?
(P1). Ela t bem (Sonho). Ela t bem? E ela tem sentido alguma coisa? (P1). Plaqueta baixa (Sonho). A plaqueta t baixa (P1). Ela no vai na

compreender os aspectos internos experimentais da conduta das crianas, ou seja, a maneira como elas percebiam os fatos ou a realidade a sua volta e como elas agiam em relao s suas convices(13, 15). Reconhecendo os sinais e sintomas A evoluo da doena, bem como do tratamento realizado para seu controle, acarretam o surgimento de reaes tpicas que passam a permear a vida da criana
(16)

escola (Sonho).

A doena um evento inesperado e indesejvel que pode resultar em alteraes comportamentais, podendo a criana isolar-se, ter seu rendimento escolar prejudicado ou, at mesmo, no ter condies ou no desejar mais frequentar a escola(18). O isolamento da criana intensificado em determinados momentos,

. Essas reaes configuram-se nos sinais e

sintomas, como febre, dor, desidratao, fraqueza, os quais foram dramatizados pela criana durante as

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pois, alm de ter restrio de visitas para evitar possveis infeces devido ao rebaixamento do sistema imunolgico decorrente do processo quimioterpico, ainda deixa de frequentar determinados locais que, at ento, estavam acostumados, como a escola
(19)

Emanuela (boneca menina)? (P1). Ela deu febre. Acabou o remdio

(Sonho). E o que o remdio dela? (P1). o sangue (Sonho). Ela (a

boneca menina) t tomando remdio (Brilhante). E o que esse remdio? (P2). o soro (Brilhante). E pra que serve esse remdio?
(P2). Pra sarar a dor na barriga dela (Brilhante). E sara? (P2). Sara (Brilhante). Ela (a boneca menina) veio rpido. Ns vamos passar os

Ao reconhecer os sinais e sintomas e por sentir-se limitada, a criana tambm demonstra a necessidade do tratamento como evidenciado na categoria desejando o tratamento para controlar a doena. Desejando o tratamento para controlar a doena O tratamento constitui a tentativa de cessao do sofrimento advindo da doena, embora muitas vezes repercuta negativamente, no sentido de desenvolver reaes adversas que comprometem a qualidade de vida da criana, o que percebido na fala a seguir: E o que
leucemia no sangue? (P2). uma doena que vem n, se no tratar logo a pessoa morre (Corao).

remdios pra ela tomar na veia (Corao). E que remdios so esses?

(P2). Antibitico, soro (Corao). E pra que servem esses remdios? (P2). pra doena ficar controlada (Corao).

Conhecer e entender a doena oportuniza aceitar o tratamento e as intervenes propostas, garantindo mais preparao e envolvimento da criana(19). O tratamento contra o cncer complexo e seu sucesso depende de procedimentos dolorosos, invasivos, causadores de desconforto e sofrimento(5). Nesse sentido, alguns procedimentos so encarados com muito medo pelas crianas, como o caso das punes venosas. As falas a seguir demonstram tais consideraes: Eu no vou furar ele (boneco menino) no
(Amado). Por que voc no vai furar ele? (P2). No! Eu tenho d (Amado). Por que voc tem d? (P2). ruim (Amado). Sente o que,

Alm das dificuldades que a prpria doena traz, como os efeitos colaterais, as condies emocionais da criana ficam abaladas e comprometidas, pois v a finitude da vida como possibilidade concreta. Partindo desse princpio, em alguns momentos da dramatizao, a criana referenciou a morte como consequncia da no realizao do tratamento, percebendo-se, dessa forma, que, para ela, a vida est condicionada precocidade do tratamento. Essa percepo afirmada por outros autores(20) ao relatarem que, quanto mais precocemente o cncer diagnosticado e tratado, maiores so as possibilidades de cura, devendo o tratamento abranger no somente as condies fsicas da criana, mas tambm as necessidades psicolgicas e sociais. As dramatizaes demonstram o conhecimento da criana acerca do tratamento a que submetida, bem como das suas funes: O que est acontecendo com a

quando fura? (P2). Di (Amado).

As

agulhas constituem das crianas e,

o principal alvo de apesar de muitas

reclamaes

reconhecerem os cateteres de longa permanncia como importantes para amenizar o desconforto com os procedimentos, estes ainda so vistos como traumticos e como um reflexo da dor e, mediante o tratamento a que submetida, ela lanada a um mundo de procedimentos em busca de novos diagnsticos relacionados regresso ou progresso da doena(19). Vivenciando um mundo de procedimentos A dramatizao de procedimentos hospitalares foi observada com frequncia durante as sesses de Brinquedo habilidade Teraputico. em manusear A os criana demonstrava de uso brinquedos

hospitalar e, em algumas situaes, conhecimento

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bastante especfico e detalhado, buscando o diagnstico da doena atravs da dramatizao realizada, como expresso a seguir: Essa aqui (a boneca menina) no tem nada
no, s veio coletar sangue. Eu vou fazer uma puno lombar nela. Vou dar a anestesia primeiro (Corao). (Nota de Observao: A
criana pe a boneca em decbito ventral e com uma agulha conectada seringa, punciona a regio lombar da boneca). Foi, foi.

Os instrumentos mais utilizados pelas crianas durante as sesses constituram aqueles mais frequentemente utilizados no cotidiano hospitalar, tais como o equipo e frasco de soro, a seringa, agulha, dispositivo de curta permanncia com agulha metlica, bem como equipamentos de proteo individual. O brincar da criana com instrumentos hospitalares remete a sua experincia com o ambiente hospitalar e a aproxima dos procedimentos que so realizados com ela, devendo ser compreendido, no como um modo de banalizar os procedimentos que lhes so impostos, mas como uma tentativa de compreender seu novo mundo, atravs do modo autntico de ser(4). Um dos procedimentos mais ameaadores para as crianas a injeo, uma vez que vista como uma invaso extremamente dolorosa em seu corpo, um ato hostil e mutilador, fazendo assim com que tenham reaes, muitas vezes, agressivas e de rejeio com profissionais de sade(22). Em determinado momento da entrevista, ao ser submetida a um procedimento de injeo de medicao intramuscular, uma criana demonstrou raiva e represso pelo profissional de sade: Boa Sorte me paga, aquele palhao. Ele vai ver (Amado). Boa
Sorte no tem culpa, meu filho, foi o mdico que passou o remdio
(Me). Tem sim, fica furando o brao da gente e deixa saindo sangue (Amado). (Nota de Observao: Criana se referindo ao tcnico de enfermagem aps realizao de um procedimento).

Agora vou tirar o lquido (Corao). Tirar o qu? (P3). O lquido

(Corao). Pra que voc vai tirar o lquido? (P3). Pra ver a doena que

ela tem (Corao). O senhor vai fazer exame de que, Dr.? (P2). Hemograma (Amado). Hemograma? Pra qu? (P2). Pra ver pra onde a leucemia t indo (Amado). Vai fazer o exame de sangue (Ternura). Voc vai fazer o exame de sangue pra qu? (P2). Pra saber o que ele tem (Ternura).

Observa-se a capacidade que o brinquedo tem de possibilitar criana refletir situaes comuns que vivencia e, mais que isso, dramatizar momentos significativos para ela, visto que os procedimentos dramatizados compreendem aes bastante particulares, especficas e habituais. Quanto mais a criana repete um evento significativo para ela, o alivio de suas tenses alcanado reduzida
(11)

e .

consequentemente

sua

ansiedade

As punes para a coleta de lquor e sangue, a administrao de injees, as sesses de quimioterapia, o uso de equipamentos de proteo, entre outros, so procedimentos que passam a fazer parte da rotina da criana em tratamento oncolgico
(21)

. Isso evidenciado

nas falas que se seguem: T pegando a veia dele (Ternura). Pegando a veia dele (boneco menino) pra

Ressalta-se a importncia de explicar s crianas os procedimentos antes de realiz-los, com a finalidade de diminuir a ansiedade das crianas frente ao desconhecido. Estimular sua colaborao por meio da conversa, permitindo que a criana expresse e tome decises que facilitem o procedimento, o que diminui o medo, melhor suporte da dor causada pelo procedimento, e ela se sente valorizada. No entanto, tudo isso, no suficiente e no pode no possibilitar que a criana passe a aceit-los com tranquilidade(17).

qu? (P2). Pra tomar remdio (Ternura). (Nota de

Observao: Aps dizer que a boneca menina estava com sangue baixo, ou seja, hematcrito baixo, Sonho pegou a bolsa de sangue e o escalpo, os observa e, a seguir, fura o brao da boneca com o escalpo, conectando-o bolsa de sangue que colocada pela criana no suporte de soro e em seguida ela controla a liberao do sangue pela vlvula do equipo).

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no presente, no emergir dos procedimentos realizados em decorrncia da doena que a criana tem a possibilidade de se mostrar autntica. O que ela vivencia no hoje verbalizado no hoje, pois lhe significativo no mesmo momento de sua vivncia
(23)

criana(19). Corroborando com isso, autores apontam que as restries fsicas relacionadas doena e ao tratamento remetem a alteraes no ritmo de vida da criana, sendo fundamental redobrar os cuidados para que ela no sofra queda e se machuque. A preveno de acidentes dessa natureza evita a exacerbao dos sintomas e a piora da enfermidade(23). Com o diagnstico do cncer infantil, a criana passa a ter necessidades especiais de sade, devido tanto ao curso da doena quanto ao tratamento, deixando a assistncia muitas vezes de ser ambulatorial para ser hospitalar. Entretanto, nem sempre o hospital visto simplesmente como ambiente que possibilita a cura, mas tambm onde se vivencia a dor e o sofrimento, despertando inmeros significados para aqueles que dele dependem, como referenciado na categoria que se segue. Referenciando o hospital A teraputica do cncer infantil, apesar de invasiva e complexa, no determina a hospitalizao da criana, podendo ser realizada em nvel ambulatorial. Entretanto, quando o tratamento ambulatorial no suficiente para suprir todas as demandas da doena, a hospitalizao se faz necessria(4). O hospital como um ambiente estranho e de aparncia pouco hospitaleira, onde a criana passa a conviver com situaes novas que podem gerar medo(16). Essa categoria contempla duas vertentes, distinguindo-se situaes em que a criana manifestava ora sentimentos negativos, ora sentimentos positivos relacionados hospitalizao, durante as dramatizaes:
Se ele (boneco menino) perder sangue doutor, o que acontece? (P2). Ele interna (Amado). E ser que ele vai gostar de internar? (P2). Acho que no (Amado). Por que no? (P2). Por que ruim (Amado). Por que ruim? (P2). Ficar no hospital (Amado). O que ruim aqui doutor? (P2). A hora demora passar (Amado).

Nesse sentido, em decorrncia da condio de estar doente e ter que ser submetida a procedimentos que visam ao controle da doena, a limitao da liberdade de ser criana vivenciada, como discutido na categoria a seguir. Ficando com a liberdade de ser criana limitada As limitaes impostas pela doena, bem como pela quimioterapia, impem criana modificaes em suas atividades habituais, que vo desde restries alimentares, at a privao do brincar, como dramatizado em uma entrevista: O que ele (boneco menino)
vai sentir quando ele chegar em casa por causa dessa doena? (P2). Ele vai sentir febre, vai ficar s deitado (Amado). E o que ele no vai poder fazer? (P2). Ele no vai poder jogar bola, seno machuca
(Amado). Por que ele no pode machucar? (P2). Por que ele vai

perder sangue. Ele vai se sentir sozinho (Amado). Por qu? (P2). Porque ele no vai poder brincar (Amado). Ele vai ficar triste. Ele no vai poder comer nada de fritura. Se ele comer ele volta pro hospital pra internar (Amado). (Nota de Observao: Criana fazendo
referncia s limitaes diante do tratamento).

A convivncia com as limitaes impostas pela doena e pelo tratamento, como realizar alguns esportes, alimentar do que gosta, ver os amigos, revela o significado de existir para a criana. Ela, na sua simplicidade, pontua objetivamente alguns aspectos alterados em sua vida, isto , atividades e hbitos privados pela condio de estar doente. As brincadeiras, em decorrncia da teraputica vivenciada, tornam-se restritas e geralmente as de maior impacto fsico, como jogar futebol, correr, so extintas do seu dia a dia. Sair para brincar com os amigos passa a no fazer mais parte da rotina da

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Nesse ambiente, a criana obrigada a enfrentar situaes atpicas e adaptar-se a elas. destituda dos seus pertences, instantaneamente despida, banhada e vestida com roupas do hospital, sendo lanada convivncia com pessoas e com um ambiente novo e desconhecido, como percebido na fala a seguir: Eu gosto
do pessoal aqui do hospital. S no gosto de ficar internado, porque ruim. A gente fica pedindo os trem e no vem. Quando questionado sobre o que pede, responde: melancia, feijo com farinha, ovo, gua de coco (Amado).

Convivendo com a quimioterapia difcil e dolorosa A evoluo da doena e as reaes decorrentes da quimioterapia constituem tambm preocupaes explicitadas pela criana, uma vez que ela percebe que a sua existncia est sob ameaa, como observado na sesso de Brinquedo Teraputico: E como que o nome do
tratamento que ela vai fazer para tratar essa doena? (P1). ... Quimioterapia (Corao). E esse tratamento como? (P1). difcil
(Corao). Por qu? (P1). Por que muitas crianas morre (Corao). E

di quando faz esse tratamento? (P1). Di, di muito (Corao). (Nota

de Observao: nesse momento a criana fica pensativa e pergunta pesquisadora se est liberada, pois est na hora do almoo).

Apesar de representar um lugar de restries e isolamento, o hospital passa a ser mais tolerado e aceito pela criana, visto que remete possibilidade de elucidao do diagnstico e realizao do tratamento. Alm disso, alguns dispem de atividades como a recreao, como televiso, brinquedoteca, como o caso do Hospital onde se realizou este estudo. a nica Instituio de Sade na regio do norte de Minas que oferecer clnica especializada em cirurgia oncolgica infantil, com brinquedoteca, atividade de recreao desenvolvida por profissionais pedagogos, terapeutas ocupacionais. Dispe de sala para crianas de at 13 anos e uma sala para adolescentes at os 18 anos. Apesar vivenciada disso, a permanncia faz com hospitalar, que ela a submisso ao tratamento, bem como a condio pela criana, reaja negativamente aos procedimentos executados: Eu no vou
tomar injeo no (Amado). Voc tem que tomar. a melhor coisa que tem pra voc, Amado (Boa Sorte). No vou. Eu no quero. Vai doer, me (Amado). (Nota de Observao: reao de uma criana a
ser submetida medicao intramuscular).

Verifica-se que, ao comear a mencionar sobre a quimioterapia, a criana desperta a vontade de encerrar a brincadeira. Ao vivenciar situaes que levam ansiedade, a criana pode desinteressar-se pela brincadeira, pois, nem sempre, esta ser uma situao prazerosa para ela. Especificamente em relao s crianas com cncer, a reduo na atividade de brincar pode ser justificada pelas diversas perdas que elas enfrentam, as quais lhes causam grande sofrimento(11). Nesse sentido, o sofrimento pode estar relacionado s angustias associadas ao medo da morte, pois, a possibilidade de no mais ser no mundo, de ser para o fim, desperta na criana uma sensao de angstia, porque diante de uma liberdade infinita, ela sente o mundo desaparecer sob seus ps, configurando a perda do sentido do ser(4). Nesse momento, o mundo autntico da criana amplia-se para alm do imediato, numa intensa e conturbada possibilidade vivencial. Em alguns momentos, foi evidenciado, mesmo de forma implcita, o desejo da criana em evitar referenciar a quimioterapia. Muitas vezes, mencionava esse tratamento, porm no pronunciava a palavra quimioterapia, o que percebido, quando so mencionadas suas particularidades: Ele t sentindo mais
alguma coisa? (P2). No (Ternura). O que ele (o boneco menino) tem

Assim, pode-se perceber que o ingresso no ambiente hospitalar e todas as particularidades associadas ao tratamento quimioterpico so dolorosos e difceis. A criana pode demonstrar agressividade, retraimento, apatia, pois se trata de uma realidade no desejada, doena
(24)

mas .

imposta

pelo

desenvolvimento

da

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que tomar pra melhorar essa doena? (P2). Pra curar? (Amado). , pra curar. O que ele tem que tomar? (P2). No sei. (Amado). E esse remdio pra qu? (P2). pra no ter reao (Amado).

vivenciando todo o sofrimento que permeia essa situao, mesmo tendo uma perspectiva de futuro sempre em suspense, a esperana, a confiana na equipe de sade e no tratamento, bem como o apoio da famlia, so a ncora, o incentivo e o estmulo para ela enfrentar com coragem essa rdua trajetria(4). A aceitao e a esperana de resultado positivo para a doena so grandes armas para o enfrentamento do tratamento. O desejo da vitria e de uma resoluo satisfatria da doena passa a ser o principal e, por vezes, nico objetivo(19). A partir do presente difcil, o futuro almejado e sonhado pela criana, sendo a esperana essencial na superao do estresse fsico e emocional advindos da quimioterapia. CONSIDERAES FINAIS A doena, especialmente na criana, vista como perda, perda dos prazeres da infncia, perda da liberdade de ser criana, perda de uma vida normal e sadia e, em se tratando do cncer, a sensao de perda ainda mais aguada. O diagnstico de cncer produz na criana severos traumatismos emocionais, fazendo emergir sentimentos ora negativos, ora positivos. O medo da morte e tudo o que passa a viver, as dores, a tristeza diante das limitaes impostas pela doena, o retraimento e revolta com os procedimentos, a angstia perante s incertezas constituram sentimentos negativos expressos pelas crianas nas dramatizaes. No entanto, a evoluo do tratamento, a manifestao de um bom prognstico e o desfecho de cura faziam emergir sentimentos de esperana e felicidade diante do tratamento, otimismo em retornar s atividades habituais e superao em meio s dificuldades vivenciadas. Nesse sentido, analisando a capacidade da criana em apropriar-se do brincar e dominar a situao ali

Diante das verbalizaes evidenciadas, pode-se perceber que existe receio, dificuldade da criana se expressar diante das particularidades impostas pela doena, especialmente em se tratando da quimioterapia. O tratamento oncolgico sendo alguns envolve dolorosos, diversos porm a procedimentos,

quimioterapia o maior inimigo em consequncia dos efeitos colaterais associados(22). Isso pode ser justificado uma vez que o tempo decorrente entre o diagnstico e o tratamento, pela necessidade emergente, pode ser muito curto e, rapidamente, a criana se v obrigada a realizar o tratamento quimioterpico sem mesmo antes se adaptar ao processo que vivenciar(19). Em contrapartida, apesar de todos os efeitos colaterais associados e com todas as restries impostas pela teraputica quimioterpica, foram dramatizadas situaes em que a criana enxerga a quimioterapia como possibilidade de cura. Reconhecendo a quimioterapia como

possibilidade de cura O tratamento oncolgico, em suas diversas modalidades, mais especificamente a quimioterapia, foi reconhecido pela criana durante a dramatizao como possibilidade de cura: E a doutor, o que o senhor t achando?
Ela (a boneca menina) vai ter que fazer quimioterapia? (P1). (Faz sinal positivo com a cabea) (Brilhante). O que quimioterapia? (P1). pra curar (Brilhante). O que ela acha de fazer quimioterapia? (P1). Vai gostar (Brilhante). Por que ela vai gostar? (P1). Ela vai gostar de curar
(Brilhante). Pra que ele (boneco menino) tem que fazer quimioterapia? (P2). Pra ele curar. Pra ele voltar a andar e jogar bola e comer tudo o

que ele pode (Amado).

Fica evidenciada, dessa forma, a expectativa da criana em relao ao tratamento quimioterpico. Sobre isso, autores comentam que a criana, mesmo

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vivenciada, conclui-se que apesar das dificuldades e limitaes impostas pela doena, a criana encontra-se com seu ego fortalecido e sua esperana viva. O ato de brincar no contexto ambulatorial constituiu um recurso peditrica de na comunicao assistncia a vivel e adequado que pode ser utilizado pela equipe de enfermagem criana portadora de cncer. Entretanto, ressalta-se que uma limitao encontrada no desenvolvimento da pesquisa foi a no insero da prtica do brinquedo teraputico na rotina do servio em estudo, fazendo com que as crianas se sentissem acanhadas diante do convite da equipe em desenvolver a tcnica, o que exigiu mais tempo para aproximao e conquista de confiana para que as crianas demonstrassem seus sentimentos e vivncias sobre o cncer de forma plena. Assim, tornase importante que a equipe de enfermagem, por ter contato direto com a criana durante a internao hospitalar, ambulatrio e procedimento da quimioterapia, inclua o tema brincadeira/jogos no conjunto das orientaes para os cuidados da criana, e no apenas focar sua assistncia e orientaes nas questes relacionadas doena e seu tratamento, visando no somente possibilidade da criana se descontrair, mas uma estratgia para ela se expressar. Enfim, chegar ao final deste estudo remete-se a uma sensao de dever cumprido, de um sonho vivenciado e realizado, isto , o contato e a possibilidade real de proporcionar criana com cncer momentos de descontrao e, principalmente a possibilidade de ela expressar emoes. seus anseios, dificuldades, desejos e

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