Escola Superior de Sade do Vale do Ave Ensino Clinico I

Curso: Fisioterapia Ano: 2

Disciplina: Ensino clinico I Local de estgio: Physis Clnica mdica

Orientadora: Ft. Manuela Barbosa Estagirio: Lus S Estgio realizado nos dias: (10 e 17) / 12 / 2010 (7 e 14) / 01 / 2011

Famalico, 10 de Janeiro de 2011

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ndice

Introduo ...................................................................................................................... 1 Caracterizao da clinica ................................................................................................ 2 Fichas clinicas das pacientes acompanhadas ................................................................. 4 Paciente A ........................................................................................................... 4 Paciente B ......................................................................................................... 16 Paciente C ......................................................................................................... 28 Outras intervenes ..................................................................................................... 43 Anexos .......................................................................................................................... 44 Luxao anterior do ombro .............................................................................. 45 Artroplastia total do Joelho .............................................................................. 50 Paralisia facial perifrica ................................................................................... 56 Bibliografia .................................................................................................................... 65

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A realizao deste relatrio enquadra-se no mbito da disciplina de Ensino clinico I, do segundo ano do curso de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior de Sade do Vale do Ave. Este estgio tem como objectivo um primeiro contacto com a profisso de fisioterapeuta e com o ambiente profissional em prtica clinica quer numa vertente Fisioterapeuta-doente e tambm entre os membros da equipa de tratamento. O estgio pretende ainda colocar o aluno perante situaes reais de tratamento na prtica de fisioterapia de modo a que este posso desenvolver a capacidade de aplicar as valncias leccionadas.

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Nome: Physis Clinica Mdica. Localizao: A clinica situa-se na Rua da Piedade, 85 - 1; 4050-481 Porto. rea das instalaes: aprox. 700 m2.
- 15 gabinetes de tratamento individuais e 2 ginsios em pisos diferentes do edifcio.

Equipamento de ginsio: 1 piso

O ginsio encontra-se dividido em dois e contm: 8 Marquesas; 2 Bicicletas; 1 Tapete rolante; 1 Cadeira de fortalecimento; 1 Cadeira de massagens; Cunhas; Bolas grandes e pequenas; Pesos com velcro; Tbuas de Freeman; Degraus; Espaldar; Thera-bands Bolas de bobath Halteres de vrios pesos

2 Piso
O espao encontra-se dividido em ginsio e gabinetes que contm; Roldanas Espaldar Cama elevada Barras paralelas Cunhas; Bolas grandes e pequenas; Pesos com velcro; Tbuas de Freeman; Degraus com corrimo; Bancos; 3 Mesas para tratamento de membros superiores.
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Equipamento de meios electrofsicos:

1 Piso 2 Piso 2 Aparelhos de ultra-som; 2 Aparelhos de correntes; 1 Aparelho de TENS porttil; 1 Aparelho de microondas; 1 Aparelho de ondas curtas; 1 Aparelho de presso. 1 Aparelho de correntes e ultra-som incorporado; 1 Aparelho de correntes e 2 ultra-som portteis; 1 Aparelho de ultra-som; 2 Aparelhos de presses.

Recursos humanos: Na clinica trabalham actualmente 5 fisioterapeutas, 2 mdicos

e 3 auxiliares de fisioterapia.

rea vocacional: Apesar de a clinica tratar doentes de vrias reas a predominante

a rea msculo-esqueltica.

Relaes interpessoais:
Terapeuta paciente: As terapeutas so sempre cordiais e apresentam-se sempre bem-dispostas ao paciente. O trabalho feito sempre em funo do paciente respeitando-o em toda a sua dimenso. Dentro da equipa: Pelo que pude assistir existe um aboa relao entre os membros da equipa notando-se confiana no trabalho de cada um.

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Identificao do paciente
Nome: Paciente A Idade: 70 Anos Sexo: Feminino Ocupao / Passatempos: Reformada, era cozinheira antes de se reformar. Por vezes ainda realiza jantares para grupos com n de participantes considervel. Fazia hidroginstica mas abandonou h j algum tempo. Diagnstico mdico: Luxao anterior do ombro direito aps acidente de viao em 25/10/2010. Foram referidas rupturas em 3 ligamentos mas no foram especificados quais. (ver ANEXOS) Exames complementares de diagnstico: Foram realizados no SU (servio de urgncia) mas no foram fornecidos. Problemas anteriores: A paciente j tinha efectuado tratamento na clinica, em 08/04/2008 com osteoartrose e referindo dor na lombar e no membro inferior esquerdo. A paciente teve uma peritonite em 2008 tendo sido submetida a uma apendicectomia em Outubro de 2008. A paciente realizou em Julho de 2010 uma colecistectomia.
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Avaliao 10/12/2010
Exame subjectivo Sinais/Sintomas: Dor no ombro direito, aps acidente de viao, tratada no servio de urgncia do hospital de So Joo com tratamento conservador. Estado de sade geral: A paciente considera o seu estado de sade geral, no momento, como, bom. Dado o pouco tempo decorrido desde a ltima cirurgia e a natureza da mesma, a paciente encontra-se limitada no tipo de medicao que pode tomar. A paciente refere que mesmo antes do acidente j tinha dor no ombro direito. A paciente refere que sente tambm dor na cervical. Segundo a paciente esta dor no existia antes do acidente. Este facto pode indicar que a paciente tenha sofrido chicotada cervical no dia do acidente. Este facto permanece como uma suposio apenas. A paciente refere que tinha alguma dor na articulao esternocostoclavicular. Comportamento da dor: Na EVA (escala visual analgica) a paciente classifica a sua dor como um 5. A dor piora ao longo do dia. A paciente refere a dor como profunda e forte. A dor no apresenta comportamento irritvel. A paciente refere que na posio neutra e sem contraco no existe dor.

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Medicao: A paciente refere que toma Ben-u-Ron [(apenas SOS, por conselho medico a paciente evita tomar este medicamento) (paracetamol, estudos recentes levam a crer que actua ao nvel de uma ciclo-oxigenase recentemente descoberta que se encontra essencialmente a nvel do SNC, a COX-3, sendo selectiva para esta enzima, isto explica a ausncia de efeitos anti-inflamatrios e problemas gastrointestinais)] e Voltaren [(apenas SOS, por conselho medico a paciente evita tomar este medicamento) (diclofnac, AINE (anti-inflamatrio no esteride) inibidor geral das COX com mas com uma maior afinidade para a COX-2)]. A paciente toma medicao para o colesterol, Sinvastina (sinvastatina) Inibe especfica e competitivamente a (HMG-CoA) redutase, enzima que cataliza a converso da HMG-CoA em mevalonato que uma passagem precoce e limitante na biossntese do colesterol. Exame objectivo Avaliao postural: Ombro esquerdo mais elevado do que o direito. Omoplata direita mais descoaptada do que a esquerda. A paciente apresenta ligeira escoliose sinistro-convexa. A paciente aparenta ter um desnvel no ilaco.

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Testes fsicos: No movimento de flexo e abduo activos sem resistncia a dor aumenta. No movimento activo de abduo a paciente refere ligeira irradiao para a zona do cotovelo. Na mobilizao passiva as amplitudes esto conservadas, a paciente refere dor, mas apenas no final da amplitude de movimento. Movimento de rotao diminudo. No movimento de flexo e abduo activos existe limitao de amplitude. Teste muscular: A paciente ainda no consegue completar a amplitude de teste nem contrariar uma resistncia moderada no movimento de abduo atribui-se ento um nvel de fora muscular 3- no msculo deltide. Tem muito pouca fora na rotao lateral mas no tem dor. No completa a amplitude total de movimento e no resiste a fora ligeira no movimento de rotao, atribui-se ento um nvel de fora muscular de 3- nos msculos rotadores laterais (infra-espinhoso e pequeno redondo), decidi excluir o supra espinhoso dado que a paciente consegue realizar os graus iniciais da abduo com facilidade e sendo que o supra espinhoso um msculo essencial nesta fase do movimento este deve apresentar-se com um nvel de fora ligeira mente superior superior a 3-.

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Goniometria: Valores medidos Movimento (por data) 10/12/2010 17/12/2010 07/01/2011 Flexo activa Flexo passiva Abduo activa Abduo passiva Rotao externa activa Rotao externa passiva Rotao interna activa Rotao interna passiva 80o 180o 90o 180o 90o 180o 90o 180o 175o 180o 140o 180o 90o 98o 49o 52o 180o 180o 180o 180o 90o 90o 90o 90o Valores de referncia

Tabela 1 Amplitude de movimento da glenoumeral da pacinete A, medida atravs de goniometria

Imagem 1 Body chart da paciente A

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Diagnstico em Fisioterapia:
Dfice de amplitude na articulao glenoumeral nos movimentos activos. Amplitude preservada nos movimentos passivos. Escoliose sinistro-convexa. Ombro esquerdo mais elevado que o direito.

Tratamento 10/12/2010
N de sesses: 15 tratamentos com frequncia diria. Tratamento prescrito: 1. Interferenciais no ombro direito. Objectivos analgesia, estimulao das fibras musculares dos msculos periarticulares do ombro. 2. Massagem no ombro direito. Objectivos relaxamento e preparao para a cinesioterapia. 3. Cinesioterapia infradolorosa. Objectivos Ganhar amplitude de movimento e reduzir a rigidez articular. 4. Fortalecimento isomtrico dos msculos periarticulares. Objectivos Promover ganhos de fora nos msculos periarticulares na tentativa de melhorar o movimento e a qualidade dos gestos promovendo um regresso ao estilo de vida normal da paciente.

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Tratamento efectuado: Electroterapia correntes interferenciais. Objectivos reduo de dor e estimulao de fibras musculares da musculatura periarticular do ombro direito. Massagem. Objectivo Relaxamento das estruturas contracteis facilitando a cinesioterapia. Mobilizao activa fisiolgica e passiva fisiolgica e acessria. Mobilizao passiva: 1. Mobilizao acessria da glenoumeral no movimento antero-posterior. Objectivos promover um correcto alinhamento articular, reduo de rigidez articular e ganhar amplitude de movimento. 2. Mobilizao fisiolgica passiva do movimento de flexo e abduo. Objectivos reduo da rigidez articular, educar a articulao na direco do movimento e ganhar amplitude de movimento. 3. Mobilizao fisiolgica para o movimento de rotao. Esta mobilizao realizada em posio neutra como forma de proteco, tendo em conta que a luxao foi anterior, queremos evitar a deslocao anterior da cabea do mero. Objectivos reduo de rigidez articular, reeducao da direco do movimento e ganhar amplitude de movimento.

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1.

Mobilizao activa Mobilizao activa assistida no movimento de flexo (o brao bom ajuda o lesionado) 15 vezes. A paciente junta as mos, cruza os dedos e depois realiza o movimento de flexo da glenoumeral com os dois braos ao mesmo tempo. Objectivos aumentar a fora muscular dos flexores do ombro, aumentar amplitude de movimento, corrigir a direco dos movimentos e aumentar a estabilidade articular.

2.

Realiza mobilizao activa assistida para os movimentos de flexo e extenso usando um basto de madeira. Objectivos mesmos que o exerccio anterior.

3.

Com um haltere a paciente realiza movimentos pendulares com o brao direito. A paciente desloca o brao para alguns graus de flexo e de seguida deixa o brao voltar a posio neutra e com a inrcia entrar em alguns graus de hiperextenso. Objectivos promover um relaxamento dos msculos periarticulares da glenoumeral.

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Reavaliao - 17/12/2010
Exame subjectivo: A paciente refere reduo da dor. Diz conseguir realizar melhor os movimentos a no ser nos dias mais frios em que a dor aumenta um pouco com o movimento. A paciente tem maior amplitude no dolorosa no movimento de flexo. Exame objectivo: No movimento de flexo activo a paciente refere ainda dificuldade. O movimento activo de abduo encontra-se ainda consideravelmente limitado pela dor, a paciente refere que este o movimento que mais difcil de executar. A abduo apresenta pouco mais que 90o e neste valor existe j alguma compensao com elevao do ombro.

Tratamento 17/12/2010
No tratamento do dia 17/12 foi acrescentado o exerccio de rotao lateral em contraco isomtrica. Os outros exerccios mantiveram-se inalterados. Perante o nvel de fora demonstrado nos rotadores laterais, a paciente realizou o exerccio em contraco isomtrica estabilizando o membro contra uma superfcie esttica que o apoie na totalidade como por exemplo uma parede.
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Reavaliao - 07/01/2011
Exame objectivo: A paciente apresenta um arco de dor na flexo da glenoumeral, no arco de movimento do supra-espinhoso.

Tratamento 07/01/2011
Foram retirados do tratamento os exerccios de mobilizao passiva. A paciente continua a realizar a mobilizao activa assistida numa posio em que a fora da gravidade esteja presente em todo o arco de movimento. Na posio sentada: A paciente realiza o movimento de flexo activa no assistida, 10 vezes. Objectivos aumento de fora nos flexores da glenoumeral (poro anterior do deltide e poro superior do grande peitoral), promover a estabilidade da articulao atravs do reforo muscular. Realiza tambm o movimento de abduo activa no assistida, 10 vezes. Objectivos reforo muscular no msculo deltide e supra-espinhoso, promover estabilidade articular.

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Tcnicas de tratamento

Posicionamento/procedimento Sentada. Colocar 2 elctrodos de igual tamanho na regio anterior e posterior do ombro direito. Fazer ondas curtas contnuas, calor suave. Decbito dorsal. Massajar a regio anterior e posterior do ombro. Utilizar tcnicas de: effleurage, deslizamento de planos, rolamento de pele e estremecimento. Deitado. Utilizar mobilizao acessria e fisiolgica para os movimentos do ombro. Utilizar o basto e bolas, para realizar movimentos activos de flexo/extenso e aduo/abduo.

Objectivos Reorganizao das fibras, reduo da dor, promover o relaxamento

Tempo/n de repeties

Materiais utilizados

Ondas curtas

20 min

Aparelho de ondas curtas

Massagem de relaxamento do ombro direito

Reduzir a dor, promover o relaxamento e aumentar o trofismo

15 min.

Creme ou leo de massagem

Mobilizao activa/assistida e passiva no ombro direito

Aumentar as amplitudes articulares, aumentar fora dos grupos musculares.

15 min.

Basto e bolas.

Tabela 2 tratamento proposto para a paciente A

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Concluso:
As aces dos membros superiores so de tal complexidade que a limitao ou a hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma das suas articulaes resultam em prejuzo funcional de propores variveis, desde alteraes locais at ao envolvimento de toda a cadeia cintica formada pela cintura escapular e pelo membro superior. Neste contexto, o complexo articular do ombro coloca-se numa posio de transio entre as aces do membro superior e do esqueleto axial, o que o expe a inmeras leses. O conhecimento dos principais aspectos da biomecnica do complexo articular do ombro a condio bsica para a elaborao de programas de tratamento mais eficazes e mais fundamentados na cincia da reabilitao. A paciente apresentou significativa melhora desde o inicio do tratamento at a data actual. Ter que ser reeducada para evitar futuras luxaes. Devido natureza e local da leso, a zona ser sempre de risco e por isso a paciente ter que ter certos cuidados. Os ganhos de funcionalidade e fora tm sido progressivos e proporcionam paciente uma melhoria na autonomia par as tarefas do dia-a-dia.

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Identificaodopaciente
Nome:PacienteB Idade:71anos Sexo:Feminino Ocupao / Passatempos: Reformada, antes de se reformar a paciente era cozinheira numainstituiobancria. Diagnsticomdico:Artroplastiatotaldojoelhoesquerdo.(verANEXOS) Exames complementares de diagnstico: Realizados no hospital mas no disponibilizadospaciente. Problemasanteriores: Apacientereferejtersidooperadabexigah15anos. Extracocirrgicadeumamassaanormaldamamaesquerdah7anos. Acromioplastia e sutura da coifa dos rotadores por artroscopia no hospital da preladaem26/01/2000. Em 2009 fez tratamento na clinica aps uma queda, apresentando omalgia direitaedornocotovelodireitodesdeh1ms. Medicaoem25/06/2009:Lasix(diurtico,furosemida;afurosemida um diurtico de ana, possui efeito sinrgico com medicao anti hipertensiva, o nome lasix derivado do ingls "LAsts SIX hours" (demora 6 horas), referindose durao da sua aco. Como outros
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diurticos de ana, a furosemida age inibindo o transportador NaK2Cl naanadeHenle,eemmenorgraunostbuloscontornadosproximale distal. Tal inibio impede a reabsoro de sdio e cloro, o que causa diminuio da presso osmtica no sentido da reabsoro de gua, a qual ento excretada em maior quantidade.), Triatec (ramipril, antihipertensor, inibidor da enzima conversora da angiotensina), protector gstrico (no especificado qual), AINE (antiinflamatrio no esteride)(noespecificado). A paciente volta clinica em 01/07/2010 devido a dor no ombro e cotovelo direito. Em 19/07/2010 foi diagnosticada ruptura do supra e infraespinhoso direita. Jtinhasidotratadaporcervicalgias. D entradana clinica em 06/12/2010 aps artroplastia total do joelho (hospital daPrelada)em09/11/2010(esteoproblemaactualdapaciente). Medicaoactual:lasix,triatec,protectorgstrico.

Avaliao10/12/2010
Examesubjectivo: Estadodesadegeral: Prtesenoombrodireitoem2000. Referedornopunhodireito. Tomamedicaoparaproblemasosteoarticulares. Apacientereferequeosproblemasosteoarticularessojdelongadata.
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Encontra-se medicada para a hipertenso Toma diariamente um protector gstrico (no sabe o nome). Comportamento da dor: Ao longo do dia a dor e o edema no joelho esquerdo vo aumentando. A paciente refere que a dor uma espcie de moedeira. A dor aumenta durante a flexo do joelho esquerdo (comportamento expectvel) mas no apresenta carcter irritvel. A dor localiza-se na zona pstero-lateral do joelho. Exame objectivo: Goniometria Movimento Flexo (passiva) Extenso (passiva) Valores de referncia 160o 5o 10o Valores medidos 82o -8o

Tabela 3 - medio das amplitudes da articulao do joelho da paciente B por goniometria

O joelho esquerdo apresenta temperatura mais elevada que o joelho contralateral. O edema no membro afectado bastante visvel mesmo sem recurso a perimetria. O movimento de flexo quer activa quer passivamente limitado pela dor. A cicatriz ainda no est completamente fechada.

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Imagem 2 Body chart da paciente B

Diagnstico em Fisioterapia:
Inflamao no joelho esquerdo Diminuio da amplitude de flexo e extenso do joelho esquerdo Dor durante o movimento no joelho esquerdo

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Tratamento 10/12/2010
Dado a cicatriz ainda no se encontrar bem fechada usam-se luvas durante o tratamento para proteco da paciente. N de sesses: 15 tratamentos com frequncia diria. Tratamento prescrito: Gelo 10 minutos. Massagem ao joelho esquerdo / massagem desfibrosante cicatricial. Mobilizao articular suave do joelho. Fortalecimento isomtrico do quadricipete e isquitibiais. Reeducao da marcha com duas canadianas. Gelo 10 minutos. Tratamento efectuado: A paciente faz exerccios de fortalecimento para a musculatura flexora, extensora e abdutora. J passou dos exerccios isomtricos para os exerccios isotnicos concntricos e excntricos. Para a flexo do joelho, em decbito dorsal, com o p apiado na marquesa a paciente tenta aproximar o mximo que consegue o p da ndega, sem levantar o p. Objectivos fortalecimento muscular dos isquiotibiais.

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Para a extenso do joelho, em decbito dorsal, com o rolo no cavado poplteo, a paciente faz presso tentando comprimir ao mximo o rolo. (10X 2 sries). Objectivos fortalecimento do quadricipete. Para os abdutores da coxofemural, em decbito dorsal a paciente flecte os joelhos at o mesmo nvel. colocado um rolo entre as pernas ao nvel dos joelhos e pede-se paciente que tente comprimir ao mximo o rolo,10 repeties. Objectivos fortalecimento dos adutores. Para trabalhar os flexores da coxofemural e os isquiotibiais a paciente realiza um exerccio que consiste em tentar levar o joelho ao peito. Objectivos ganhar mobilidade e fortalecer a musculatura flexora do joelho.

Reavaliao 17/12/2010
A paciente refere melhoras ao nvel da intensidade da dor. Ao apoiar o peso do corpo ainda sente um pouco de dor. Com a diminuio da temperatura a ambiente, natural para a poca, a paciente refere que o uso da meia elstica lhe promove um arrefecimento exagerado da perna e, por isso deixou de a usar, em vez dessa usa uma outra meia, comprida e mais grossa mas, sem o poder de compresso da meia elstica aconselhada. Ser necessrio verificar nos prximos dias o comportamento do edema, este ainda notrio em relao perna saudvel. A paciente refere que em casa evita dobrar o joelho por que neste movimento ainda sente bastante dor.

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Goniometria: Movimento Flexo (activa) Flexo (passiva) Extenso (passiva) Valores de referncia 140o 160o 5o 10o Valores medidos 90o 94o -5o

Tabela 4 medio das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria

Tratamento 17/12/2010
A paciente faz gelo no incio do tratamento para tentar uma reduo do edema. Nota-se alguma rigidez no incio do tratamento que depois se vai desvanecendo um pouco, isto deve-se em princpio aplicao de gelo no incio do tratamento. Para alm dos exerccios das sesses anteriores a paciente realiza agora um novo exerccio: A paciente j iniciou exerccios na posio de sentada numa tentativa de ganhar mais a mobilidade. Sentada na cadeira, a paciente coloca o p da perna afectada em cima de um skate e empurra e puxa o skate realizando assim flexo e extenso. Este exerccio promove ganhos de mobilidade e ajuda a trabalhar os msculos estabilizadores.

Reavaliao 07/01/2011
Exame objectivo: A paciente refere que teve reduo da dor mas que ainda tem bastante quando descarrega o peso em cima do joelho. A flexo do joelho apresenta-se limitada pela dor.
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Goniometria: Valores medidos (por data) Movimento 10/12/2010 Flexo activa Flexo passiva Extenso activa Extenso passiva 82o -8o 17/12/2010 90o 94o -5o 07/01/2011 91o 86o -5o 0o Valores de referncia 140o 160o 0o 5o 5o 10o

Tabela 5 - medio das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria

Tratamento 07/01/2011
Foram realizadas alteraes em relao ao tratamento anterior. O mtodo de massagem sofreu alteraes e foram acrescentados exerccios, os exerccios anteriores mantm-se. realizada massagem de drenagem com o membro elevado. Objectivo reduo do edema. De p, atrs de uma cadeira, apoiada no encosto: A paciente pem-se em bicos de ps lentamente e desce lentamente at tocar com os calcanhares no cho de novo, repete o movimento durante 3 minutos. Objectivos reforar a musculatura flexora da tibiotrsica e do joelho (gastrocnmios). Flecte a perna o mximo que consegue e volta a extender at tocar com o p no cho, repete o movimento durante 3 minutos. Objectivos reforo muscular concntrico e excntrico dos isquiotibiais.
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Abduz a perna desde a linha mdia at ao mximo que consegue e volta linha mdia, o movimento realizado lentamente e repetido durante 3 minutos. Objectivos trabalhar concntrica e excentricamente os abdutores da coxofemural e estabilizadores laterais do joelho.

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Tcnica de tratamento Drenagem linftica manual ao membro inferior esquerdo. Mobilizao activa assistida do joelho esquerdo. Mobilizao da rtula esquerda

Procedimento Decbito dorsal, com o membro inferior esquerdo elevado acima do nvel do corao. Decbito dorsal, fazer movimentos de flexo e extenso do joelho assistidamente, sem entrar na dor. Decbito dorsal.

Material utilizado

Tempo/ Repeties 30 minutos

Objectivos

Reduo do edema.

Cunha e meia-lua.

5 minutos

Mobilizar a articulao. Aumento da amplitude. Evitar a instalao de limitao articular.

5 minutos

Fortalecimento muscular dos msculos do membro inferior e dos estabilizadores dinmicos laterais do joelho

Fortalecimento do quadricipete esquerdo isometricamente; em decbito dorsal, solicitar a extenso do joelho juntamente com a dorsiflexo do p (membro em extenso total). Sentada, fortalecer quadricipete e isquiotibiais isometricamente. Em decbito dorsal, joelhos e anca flectidos, colocar um thera-band entre os dois membros e trabalhar abduo. Realizar a 1 diagonal de PNF para flexo do membro inferior.

Contrair 5; Repousar 5; Repetir 20X. 3 sries de 1 minuto com 1 minuto de descanso. 3 sries de 10 repeties com 1 minuto de intervalo Efectuar ente 5 repeties cada. e descansar, realizar durante 5 minutos. Aumentar a fora muscular. Aumentar a estabilidade articular mdio-lateral do joelho esquerdo.

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Tcnica de tratamento Treino proprioceptivo

Procedimento Sentada na marquesa, colocar uma bola sob o p esquerdo, pedindo que faa fora sobre ela; fazem-se pequenos desequilbrios na bola a pedese paciente que controle as modificaes.

Tempo/ Repeties 5 minutos

Objectivos Reorganizar propriocepo.

Treino de marcha Conselhos

Marcha com obstculos. Pedir paciente para efectuar movimentos de flexo, rotaes, abdues, tal como realizado na sesso, sem resistncia, de manh.

5 minutos Os conselhos so dados durante a sesso (e salientados no fim de semana).

Reeducar a marcha.

Tentar introduzir na vida do paciente hbitos que visam proteger o paciente, para que a sua situao no agrava.

Tabela 6 Tratamento proposto para a Paciente B

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Concluso:
A artroplastia total do joelho um tipo de cirurgia na qual partes danificadas ou lesadas da articulao do joelho so substitudas por partes homlogas artificiais. Aproximadamente 85 a 90% das prteses totais do joelho tm sucesso durante 10 anos. O principal problema que limita o tempo de vida da prtese a instabilidade. A instabilidade est em parte relacionada com o peso corporal e a actividade. Por essa razo, este tipo de cirurgia no efectuada em doentes jovens ou obesos. A gonartrose uma patologia muito frequente no ser humano, sendo que muitas vezes as suas consequncias s podem ser minimizadas recorrendo cirurgia, ou seja, artroplastia do joelho. Cada paciente reage de maneira diferente ao tratamento, a paciente acompanhada durante o decorrer deste estgio de ensino clinico I responde bem ao tratamento mas, as artroplastias tm um tempo de recuperao muito longo e os resultados satisfatrios vo demorar a aparecer, ainda assim nota-se que seria possvel realizar um trabalho mais eficaz se houvesse em Portugal uma metodologia de introduo da fisioterapia no pr-operatrio e durante o tempo de internamento.

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Identificao do paciente
Nome: Paciente C Idade: 85 anos. Sexo: Feminino Ocupao / Passatempos: Dona de Casa Diagnstico mdico: Paralisia facial perifrica esquerda. (ver ANEXOS) Exames complementares de diagnstico: No foram realizados. Problemas anteriores: Fez tratamento na clnica por dores no ombro direito em Abril de 2010. Apresentava espondilodiscartrose e artrose nas articulaes uncovertebrais. Medicao em 05/04/2010 Moduretic (cloridrato de hidroclorotiazida; agente qumico com propriedades diurticas, age fazendo com que os rins permitam a passagem de mais gua e sal e retenham mais potssio mantendo os nveis normais no sangue, Est indicado para o tratamento da hipertenso e edemas) e Airtal (aceclofenac, anti-inflamatrio no esteride indicado nas doenas degenerativas do aparelho locomotor) como medicamento de urgncia, o aceclofnac, medicamento com aco geral sobre as coclo-oxigenases mas, com alguma afinidade particular para a COX-2. Fez tratamento por lombalgias mecnicas.
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Foi tratada por dores na face posterior da perna. Fez tratamento na clinica por dores no tornozelo. Regressou em 13/12/2010 com paralisia facial perifrica esquerda (problema actualmente em tratamento).

Avaliao 17/12/2010
Exame subjectivo: Queixa: Dificuldades em comer, olho esquerdo a lacrimejar mais que o normal. Estado de sade geral: A paciente realizou uma apendicectomia aos 22 anos e uma esterectomia entre os 50 e os 60 anos, a paciente no conseguiu especificar uma idade em concreto. Na altura da ocorrncia a paciente no teve dores (a paciente identifica o dia da ocorrncia como 19/11/2010. A paciente notou o problema ao comer. Nos dias seguintes ao aparecimento da paralisia, a paciente comeou a sentir alguma dor palpao na hemiface esquerda exceptuando a zona do frontal. A paciente no costuma ter dores de dentes. A paciente ouve bastante mal.

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Exame Objectivo: Teste muscular: M. Frontal Tem contraco notria, tem amplitude completa e aguenta resistncia. M. Currugador Tem contraco notria, tem amplitude completa e aguenta resistncia. M. Orbicular do olho Tem contraco notria, no tem amplitude completa (a paciente no fecha completamente o olho) e no aguenta resistncia. M. Levantador da asa do nariz Tem amplitude, tem fora e aguenta resistncia. M. Elevador do lbio superior nota-se contraco mas o movimento imperceptvel. M. Depressor do lbio inferior A contraco quase imperceptvel. M. Orbicular da boca Sente-se contraco, tem aproximadamente 2/3 da amplitude de movimento mas no aguenta resistncia. M. Bucinador Tem contraco mas no realiza a totalidade da amplitude de movimento. Msculo Frontal Currugador Orbicular do olho Levantador da asa do nariz Elevador do lbio superior Depressor do lbio inferior Orbicular da boca Bucinador Nvel de fora (17/12/2010) 4 4 34 1 1 32+

Tabela 7 Nvel de fora nos msculos perifricos da hemiface esquerda

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Observaes: A paciente tem vindo a ganhar tnus com o decorrer das sesses.

Imagem 3 Body chart da paciente C

Diagnstico em Fisioterapia: Diminuio da fora muscular na hemiface esquerda. Diminuio da amplitude de movimento na hemiface esquerda.

Tratamento 17/12/2010
Tratamento prescrito: N de sesses: 10 sesses com frequncia diria. 10 minutos de corrente galvnica. Elctrodo positivo atrs da orelha esquerda e elctrodo negativo na hemiface esquerda, intensidade de corrente moderada. Objectivos diminuir o grau de atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e manter a nutrio muscular e facilitar a eliminao dos exsudados devido a sua influncia trfica.
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Massagem suave da hemiface. Objectivos eliminar contracturas de sobre uso e promover um relaxamento dos msculos faciais perifricos. Estimulao de pontos motores com gelo ou PNF. Objectivos Foi escolhido para tratar a paciente o mtodo PNF ou Kabat. Mtodo PNF ou Kabat Mtodo Kabat ou PNF o mtodo que promove e acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares atravs da estimulao dos receptores proprioceptivos. Objectivos do mtodo PNF 1. Primrios - As tcnicas visam recuperar o movimento normal que depender das aces integradoras do sistema nervoso central, da morfologia, da cinesiologia, da aprendizagem do desenvolvimento motor e da conduo motora. Os padres usados visam utilizao de valores positivos, assim, trabalham-se as partes mais fortes que irradiam energia nervosa s mais fracas. 2. Secundrios - O paciente deve estar apto a usar as partes mais fortes, para que obtenha a irradiao do impulso nervoso. Maior intensidade do tratamento atravs da repetio da aco.

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Tcnicas bsicas do mtodo PNF Padres de facilitao; Estmulo de estiramento; Traco-aproximao; Reflexo de estiramento; Contactos manuais; Comandos verbais; Estmulos visuais; Contraco isotnica e isomtrica; Sequncia dos movimentos; Mxima resistncia. Tratamento efectuado: Objectivos atravs da estimulao por estiramento promover reflexos nos receptores cutneos e musculares que levam a uma aco reflexa de contraco muscular. Na tcnica de PNF a Terapeuta realiza um movimento que produz estiramento no msculo, na tentativa de que este ao estirar os receptores musculares seja obtida uma resposta do msculo sob a forma de contraco. Os movimentos faciais so executados em padres diagonais. A terapeuta aplica os contactos manuais, que, coma devida presso permitem guiar e facilitar os movimentos. A paciente realiza os exerccios em frente a um espelho. Existem reflexos entre os tubrculos quadrigmeos inferiores (viso) relacionados com o ncleo
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motor. Esta posio permite um estmulo visual paciente e ajuda autocorreco e aumento do controlo do movimento. Durante o tratamento a terapeuta d estmulos verbais paciente, este, aplicados numa linguagem e volume apropriados ao paciente permitem: preparar o paciente pra a aco, indicar ao paciente quando iniciar a aco e ajudar a paciente na correco e modificao das aces realizadas de forma incorrecta. Alm da tcnica de estiramento tambm realizada estimulao com escova de dentes (brushing) mas, neste caso o movimento realizado na direco do movimento, enquanto no reflexo de estiramento o movimento no sentido contrrio para promover um alongamento do msculo. Para alm destes materiais podem tambm ser utilizados outros dependendo do tipo de situao e progresso do paciente. A massagem, realizada no final do tratamento tem carcter relaxante. Numa tentativa de compensao, a hemiface com movimento normal esta a realizar muito mais trabalho que o normal por isso, faz-se o possvel para promover um relaxamento nesta zona, na tentativa de evitar contracturas.

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Reavaliao 07/01/2011
Teste muscular: M. Frontal Tem fora, tem amplitude e aguenta resistncia forte. M. Currugador Melhorou bastante, apresenta, apresenta ainda alguma assimetria mas pode ser natural. M. Orbicular do olho A paciente j completa a amplitude de movimento mas ainda no aguenta resistncia moderada. M. Levantador da asa do nariz Tem amplitude e resiste a fora mxima. M. Elevador do lbio superior Apresenta poucos sinais de melhora. M. Depressor do lbio inferior No apresenta sinais de melhora. M. Orbicular da boca Ainda no simtrico, a assimetria nota-se bastante. M. Bucinador Ainda no simtrico mas j no deixa fugir o ar da boca, apresenta por isso alguma resistncia a uma fora mdia. Msculo Frontal Currugador Orbicular do olho Levantador da asa do Elevador do lbio superior nariz Depressor do lbio inferior Orbicular da boca Bucinador Nvel de fora (por data) 17/12/2010 07/01/2011 4 5 4 34 1 1 32+ 4+ 3+ 5 1+ 1 3 3+

Tabela 8 - Nvel de fora nos msculos perifricos da hemiface esquerda

A paciente refere que nota melhoras a nvel de funcionalidade.

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Tratamento 07/01/2011
Foi introduzida a estimulao com gelo. Os outros exerccios e tratamento de PNF continuam iguais. A terapeuta estimula os pontos motores da hemiface esquerda com gelo. Objectivos promover uma resposta do nervo facial estimulando a passagem de informao.(o mtodo de estimulao com gelo encontra-se ainda pouco descrito na literatura sendo muito difcil encontrar uma explicao acerca dos mecanismos fisiolgicos de aco, este mtodo baseia-se em resultados visualizados ao longo do tempo nos tratamentos).

No existe na bibliografia disponvel uma grande escolha no que toca a mtodos de tratamento eficazes para alm dos mtodos utilizados, assim, de seguida fao apenas uma descrio dos exerccios que se podem realizar com o mtodo PNF e introduzo a tcnica de massagem endobucal. Correntes galvnicas durante 20 minutos. Objectivos - diminuir o grau de atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e manter a nutrio muscular e facilitar a eliminao dos exsudados devido a sua influncia trfica.

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Massagem: Manobras externas Massajar a face externamente. Alcanar a nuca, os ombros e mesmo o couro cabeludo. Objectivos promover o relaxamento das estruturas contracteis. Manobras internas Com o dedo mnimo ao longo das gengivas e a seguir dentro da bochecha puxando-a para longe dos dentes com movimentao semicircular. Objectivos O movimento de estiramento estimula a actividade muscular.

Facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF)

Exerccios Faciais: O real valor da fisioterapia pode no ter sido demonstrado em vrios estudos, mas parece ter efeito benfico no sentido de evitar deformidades e manter a flexibilidade e a elasticidade muscular durante o perodo de paralisia. Exerccios especficos podem ser indicados quando se observa esboo de movimento da musculatura envolvida. Estes no interferem na velocidade de recuperao, mas podem melhorar a funo. As figuras que se seguem demonstram exemplos de alguns dos exerccios faciais que podem ser feitos enquanto durar a paralisia.

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Imagem 4 Unio das sobrancelhas

Unir as Sobrancelhas - Este exerccio tem como principal objectivo reforar o msculo Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente unir as sobrancelhas, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio do msculo em questo. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

Imagem 5 Enrugamento da testa

Enrugar a Testa - Este exerccio tem como principal objectivo reforar o msculo Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente juntar as sobrancelhas parte superior do nariz, enrugando a testa, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio do msculo em questo. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.
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Imagem 6 Elevao das sobrancelhas

Elevar as Sobrancelhas - Este exerccio tem como principal objectivo reforar o msculo Frontal. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente levantar as sobrancelhas, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio do msculo em questo. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

Imagem 7 fechar os olhos de repente

Fechar os olhos de repente - Este exerccio tem como principal objectivo reforar os msculos Supraciliar e Orbicular das Plpebras. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente fechar os olhos com fora, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio lateral de ambos os olhos. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.
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Imagem 8 - Sorriso

Sorrir - Este exerccio tem como principal objectivo reforar o msculo Risorius. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir sem mostrar os dentes, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio lateral dos lbios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

Imagem 9 Sorriso com abertura da boca

Mostrar os Dentes - Este exerccio tem como principal objectivo reforar os msculos Risorius e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir mostrando os dentes, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio lateral dos lbios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.
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Imagem 10 - Assobiar

Assobiar - Este exerccio tem como principal objectivo reforar os msculos Bucinador, Orbicular da boca e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente fazer o movimento como se fosse assobiar, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio lateral dos lbios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

Imagem 11 Tentar segurar o ar com os lbios

Encher a Boca de Ar - Este exerccio tem como principal objectivo reforar os msculos Bucinador, Orbicular dos Lbios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente encher a boca de ar, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio lateral dos lbios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

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Imagem 12 Depresso do lbio inferior

Depresso do Lbio Inferior - Este exerccio tem como principal objectivo reforar os msculos Orbicular dos Lbios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente puxar o lbio inferior para baixo, resistindo fora (resistncia) exercida pelo Fisioterapeuta na regio do queixo. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, d um estmulo, na regio do msculo em causa, no sentido contrrio ao do movimento pedido.

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Concluso:
A paralisia facial idioptica ou paralisia de Bell a forma de paralisia facial mais comum. A paciente no apresenta antecedentes e aparentemente no tinha feito nada no dia da paralisia que fosse fora do normal. A paciente reage de forma positiva ao tratamento e apresenta melhoria. Desde a minha primeira observao notam-se melhorias ao nvel da funcionalidade, aumento de fora a amplitude de movimento, isto leva a crer que o tratamento foi bem seleccionado e est a ser bem aplicado.

Outras intervenes:
Neste estgio tive ainda oportunidade de intervir no tratamento de um paciente a quem tinha sido realizada uma prtese total do joelho esquerdo. 1. Realizei massagem desfibrosante cicatriz. 2. Massagem de relaxamento do joelho esquerdo. Executei mobilizao fisiolgica passiva para os movimentos de flexo e extenso do joelho. Pude ainda participar no tratamento de uma paciente com edema linftico no membro inferior esquerdo e fascite plantar. Realizando massagem com gelo na planta do p esquerdo.

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Dos anexos constam: Introduo terica de cada patologia acompanhada bibliografia Reflexo

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Luxao anterior do ombro:

Caractersticas
a mais frequente de todas as luxaes no corpo, ocorrendo to frequentemente como todas as outras juntas. O idoso concentra a maior parte dos casos. A cabea do mero luxa para a frente da glenide ficando situada um pouco abaixo desta. No RX evidente a luxao. A regio pstero-superior da cabea umeral pode sofrer uma fractura impactada, criando um defeito em mossa ou amolgadela denominado leso de Hills-Sachs ( uma fractura por impacto que se localiza na face posterior externa da cabea do mero; ocorre no momento em que a cabea umeral, ao entrar em subluxao, comprimida de encontro parte anterior do bordo glenide). Este defeito residual tido como favorecedor de luxaes recidivantes.

Incidncia
A estabilidade dinmica muito grande na infncia e a luxao rara. Em raros adultos jovens surge uma luxao inicial que, de algum modo, traduz ineficcia na conteno dinmica, pois a maioria destes ombros tornam-se susceptveis luxao recidivante, que ocorre mesmo por causas mnimas. No idoso, quando a eficcia do tnus muscular decai, a luxao do ombro passa a ser de fcil ocorrncia, mesmo nas quedas fortuitas a que o idoso est sujeito. Ao contrrio da luxao inicial no jovem, a do idoso no revela tendncia para ser seguida de luxao recidivante.

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Diagnstico
feito por dois sinais fundamentais: A luxao anterior faz desaparecer o arredondado normal do ombro,

tornando saliente o acrmio (sinal do cabide), e bloqueia a rotao interna; Impedido de encostar o brao ao trax, o doente segura o membro superior

traumatizado de um modo diferente do habitual em todas as outras circunstncias, tpico da luxao anterior do ombro: apoia o brao com a mo dirigida para a frente (ver ilustrao).

Ilustrao 13 - Sinais fundamentais da Luxao Anterior do ombro

No entanto, existem outros critrios importantes para diagnosticar a luxao, tendo em vista as possveis complicaes sseas, nervosas ou avasculares: RX permite classificar com preciso o tipo de luxao e despistar eventuais complicaes e fracturas (por exemplo: arrancamento do troquiter, leses do lbio da gleniode). tambm til para determinar a eficcia das manobras de reduo da luxao3,4.
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A anamnese e o exame fsico so fundamentais. A classificao e etiologia so importantes para planear o tratamento.

Dor: pode irradiar-se para o brao. No entanto, importante ter em mente que o ombro uma regio comum de dor referida da espinha cervical, corao, mediastino e diafragma. Estes conceitos permitem elaborar o diagnstico diferencial. Durante a inspeco ser importante pesquisar, alm dos sinais acima citados, cicatrizes (observar axila), sensibilidades, derrame articular e proeminncias sseas.

Tratamento ortopdico
A reduo da luxao muito fcil com anestesia geral; com o doente em decbito dorsal, faz-se traco longitudinal ao membro superior e vai-se abduzindo progressivamente. Ao longo deste movimento, sente-se subitamente um ressalto, sinal da reduo. Esta confirmada clinicamente constatando que agora j possvel colocar o membro superior sobre o trax (a rotao interna j no se encontra bloqueada) e efectuando o RX de controlo. O membro superior colocado em brao-ao-peito por duas semanas, iniciando de imediato movimentos pendulares. Alguns ortopedistas preferem imobilizar o
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membro contra o trax durante quatro a seis semanas, acreditando que isso ir evitar a luxao recidivante no jovem. Tal no est provado. Uma imobilizao to prolongada nunca deve ser feita no idoso pelo risco de rigidez articular.

Complicaes:
Imediatas: Leso do nervo axilar o nervo motor do deltide e sensibiliza a face externa do ombro. A sua leso rara, mas necessita de ser conhecida e pesquisada. O diagnstico imediato aps a reduo faz-se verificando a sensibilidade na zona autnoma (face externa do brao, na base do redondo do ombro). Fractura-arrancamento do troquiter sendo o local de insero do msculo supra-espinhoso, o troquiter pode sofrer arrancamento pela luxao, dificultando fortemente a recuperao seguinte. Tardias: Rigidez articular muito frequente no idoso, mesmo com mobilizao imediata e fisioterapia, pode persistir ao longo do tempo ou ser definitiva. Luxao recidivante o retorno repetitivo, frequente e fcil da luxao, considerado frequente aps a luxao inicial no adulto jovem, sobretudo se o seu traumatismo causal foi de baixa energia. Pelo contrrio, a luxao recidivante tida como rara no idoso. Sem pr em questo este enunciado
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bsico, tambm destacar que a redeslocao pode ocorrer em 20% dos casos de luxao inicial acima dos 60 anos de idade.

Luxao recidivante
Ao contrrio da luxao anterior nica que ocorre como episdio traumtico isolado no idoso, a luxao recidivante inicia-se, geralmente, entre os 18 e os 22 anos e tributa mais o sexo masculino. A tendncia recidiva tradicionalmente tida como uma fatalidade aps as luxaes iniciais que ocorrem abaixo dos 25 anos, decrescendo drasticamente a incidncia a partir dessa idade. Um estudo recente e credvel confirma essa tendncia de rpido decrscimo depois dos 25 anos mas aponta um nmero moderado de luxaes recidivantes nas idades mais jovens. Traduz, provavelmente, um erro na competncia dinmica dos msculos da coifa em estabilizar a articulao quando a cabea do mero se encontra em posio mais instvel: em abduo, rotao-externa de 90. As leses das partes moles resultantes do primeiro episdio (rotura da cpsula anterior e do rebordo glenoideu) ou sseas (leso de Hills-Sachs), tm sido responsabilizados pelas recidivas. Sendo secundrias ao primeiro acidente, no podem ser a justificao deste, mantendo em aberto a questo da causa ou fragilidade inicial.

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Artroplastia total do joelho

A artroplastia do joelho uma interveno cirrgica que tem por objectivo substituir as superfcies articulares do joelho por prteses. Este tipo de cirurgia bastante complexo e com mais riscos comparativamente homologa da coxa, uma vez que o movimento principal do joelho a flexo e a extenso (1 grau de liberdade) ao contrario da anca que possui trs graus de liberdade. Por este motivo, a fixao da prtese do joelho fica submetida a foras de stress elevadas que comprometem a fixao da prtese. Na maioria dos casos, a interveno cirrgica feita por abordagem anterior, ao nvel do joelho. Aps a efectuao da inciso anterior do joelho, d-se o correcto alinhamento as peas sseas e, caso seja necessrio, efectua-se a desinsero do LCL. Quanto ao LCM, este desinserido da tbia e os elementos capsulo-ligamentares mediais do fmur. Em casos mais complicados, poder ser necessrio desinserir o tendo do poplteo para facilitar a abordagem. Aps toda a preparao, passa-se recesso das superfcies articulares a serem substitudas com o trao adaptado s morfologias das peas protticas. Mediante o tipo de prtese, sero sacrificados ou no os ligamentos cruzados. Quanto rtula, esta sofre uma plastia onde se achata a sua crista. Por fim a prtese fixa aos ossos por meio de cimento ou no consoante o caso.

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Indicaes para artroplastia do joelho

O factor principal para indicao de artroplastia do joelho a dor e a instabilidade articular. Por outro lado, a presena de degenerao e deformidade associada dor e/ou laxidez tambm constituem indicao para prtese do joelho. Quanto a idade, esta no um factor muito importante para a prescrio de prtese pois varia de mdico para mdico. No entanto, verifica-se uma maior incidncia de prtese total do joelho dos 60 anos para cima em casos de steo-artrite podendo verificar-se em idades inferiores em casos de artrite reumatide.

Classificao das prteses

As prteses do joelho podem ser classificadas segundo trs grupos. Num grupo a classificao feita segundo o nmero de compartimentos substitudos, noutro grupo mediante os graus de liberdade e no ltimo segundo o tipo de fixao. Nmero de compartimentos protsicos: Na artroplastia pode-se substituir um dos compartimentos ou todos. Quando se substitui apenas um dos compartimentos, o medial ou o lateral, est-se na presena de uma prtese parcial do joelho, tambm designada por prtese unicompartimental. Quando todos os compartimentos so substitudos, est-se na presena de uma prtese total do joelho, tambm designada de prtese tricompartimental.

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Ilustrao 14 protese unicompartimental do joelho

Ilustrao 15 prtese total do joelho

Graus de mobilidade
Segundo o grau de mobilidade pode-se estar na presena de prteses restritas, semi-restritas ou no restritas. Nas prteses restritas estas possuem uma charneira e um eixo fixo permitindo apenas um grau de mobilidade, para flexo ou extenso. Este tipo de prtese esto j em desuso sendo apenas indicadas para casos de tumores sseos. Existem tambm outras prteses restritas que j permitem um certo grau de rotao e varo/valgo que tambm so utilizadas em casos especficos como tumores sseos e perdas significativas de tecidos. O aspecto particular desta prtese o facto da estabilidade articular ser dado pela prpria prtese. As prteses no restritas so prteses unicompartimentais tbio-femorais que possibilitam os mesmos movimentos/graus de liberdade de um joelho normal. Para se efectuar artroplastia com prteses no restritas necessrio haver uma grande integridade dos tecidos moles peri-articulares e de pelo menos estar intacto o LCP. Este tipo de prteses utilizado em sujeitos idosos com mais de 65 anos com artrose unicompartimental, nos quais devido a condio medica geral no possvel efectuar

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uma osteoctomia para correco da deformidade angular que provocou a artrose. Este tipo de artroplastia contra-indicado em sujeitos com elevada instabilidade anterior ou em casos de artrose evolutiva. As prteses semi-restritas so prteses tricompartimentais que permitem repor uma anatomia e mecnica do joelho bastante prxima de uma articulao biolgica. Neste tipo de artroplastia pode-se ou no conservar os dois ligamentos cruzados ou manter somente o LCP. A presena de LCP ir ter influencia na estabilidade anteroposterior, sendo esta estabilidade maior na presena e menor na ausncia do ligamento. So indicados para prtese total do joelho semi-restritas os casos de artrose degenerativa ou artrose pos-traumtica.

Modo de fixao
Segundo o modo de fixao, as prteses podem ser cimentadas ou no cimentadas. As prteses cimentadas so prteses que so fixas ao osso por intermdio de uma massa prpria. Este cimento constitudo por polimetilmetracrilato de metilo que uma mistura de um p com um liquido que forma uma massa pastosa atravs de uma reaco qumica exotrmica forte, com temperaturas entre os 40 e os 60C, ficando dura como vidro. de salientar que as propriedades do cimento no o colar as prteses ao osso; o seu papel servir de interface entre a prtese e o osso, ocupando todos os espaos do osso podendo assim distribuir com mais facilidade as foras impostas aos ossos e prtese. Este tipo de prtese permite efectuar carga imediata com canadianas sendo bastante utilizada em indivduos idosos ou sedentrios.
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Por seu lado, as prteses no cimentadas no levam nenhum tipo de cimento entre a prtese e os ossos. Durante as 6 primeiras semanas no permitido efectuar carga na prtese. Apos este perodo, inicia-se ento a carga progressiva segundo a tolerncia do paciente. Este tipo de prtese frequentemente utilizado em pessoas jovens e activas.

Mobilidade articular mediante o tipo de autoplastia

Em relao aos movimentos de flexo, as prteses que propiciam maior mobilidade articular so as unicompartimentais, chegando aos 130 de flexo. Quando s prteses totais do joelho, a mobilidade vai depender da presena do LCP. Assim, com LCP pode-se ter at 110 de flexo e sem esse ligamento cerca de 95. As prteses com menor mobilidade so as restritas que apenas permitem 90 de flexo. Quanto rotao axial, esta pode ser de 15 a 20 no caso de prteses parciais ou totais e at mesmo nas restritas com rotao. Neste mesmo tipo de prteses, possvel efectuar um valgo/varo de entre 5 a 10.

Vantagens e desvantagens da conservao do LCP

Como j foi referido anteriormente, a conservao do LCP ir ter consequncias na biomecnica da articulao sujeita artroplastia. Em consonncia com o anteriormente referido, a presena de LCP permite uma maior mobilidade para flexo pois permite tbia deslizar anteriormente durante esse movimento. Outra vantagem da presena do LCP o facto deste potencializar a fora mxima do quadricpite pois aumenta o brao potente da fora. Por outro lado, um
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excelente estabilizador articular retirando assim a necessidade de recorrer a um estabilizador na prtese para controlar os movimentos. Como qualquer ligamento, o LCP possui inmeras terminaes sensitivas sendo tambm por este motivo uma importante fonte de informao proprioceptiva. Outra vantagem do LCP diminuir as foras compressivas da rtula sobre o fmur. Como nem tudo so vantagens, por vezes, existe o risco do ligamento ficar demasiadamente tensionado aps a colocao da prtese, limitando demasiadamente a flexo do joelho e impondo neste caso demasiada tenso ou polietileno da prtese, levando a um desgaste mais rpido desta.

Complicaes das artroplastias totais do joelho

Como complicaes imediatas ou precoces da interveno cirrgica podem referir-se a presena de hematoma, necrose tecidular, dificuldades na cicatrizao, infeco local ou sistmica ou at mesmo embolias. Quanto s complicaes tardias, estas podem ser infeces profundas e global, maus alinhamentos protticos, deslocamentos, fracturas que podem levar a remoo total da prtese e consequente realizao de uma artrodese entre a tbia e o fmur.

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Paralisia facial perifrica

Definio:
A enervao motora dos msculos da expresso facial a principal funo do nervo facial, logo o principal sintoma da leso deste nervo, do ncleo ou das projeces cortico-bulbares a Paralisia ou Parsia destes msculos. O envolvimento dos componentes do nervo intermdio serve para localizar o ponto da leso do nervo facial. A Paralisia Facial um distrbio (parsia) ou uma paralisia total de todos, ou alguns, msculos da expresso facial. Quando h leso do nervo facial ou do ncleo facial, a paralisia ipsilateral leso e flcida, ou seja, leso de motoneurnios inferiores. Com o passar do tempo ocorre atrofia muscular associada. As rugas e pregas faciais normais, devido insero do msculo na pele, desaparecem conferindo uma aparncia uniforme e inexpressiva hemiface afectada. O doente torna-se incapaz de fechar o olho, da hemiface afectada, completamente, o que frequentemente origina ausncia de lacrimao, fazendo com que a crnea resseque. O canto da boca tende a cair e h tendncia para que o doente se babe por esse canto. As leses que atingem apenas algum dos ramos terminais do nervo facial s originam a perda dos msculos por eles enervados. No entanto, quando parciais, as leses nucleares podem envolver grupos musculares seleccionados, dado que sub56

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ncleos especficos do nervo facial enervam msculos ou grupos musculares-a-salvo especficos. O termo Paralisia de Bell, descreve uma paralisia facial causada por leses do nervo facial em algum dos pontos de sada do mesmo, do crnio, pelo forame estilomastoide ou alm desse ponto. Geralmente, este tipo de paralisia no envolve os componentes do nervo intermdio. A Paralisia Facial Supra-nuclear confere um aspecto muito caracterstico aos seus portadores, dado que os msculos da expresso facial, localizados acima do nvel da fissura palpebral, no so afectados. As projeces cortico-bulbares para neurnios faciais que enervam os msculos superiores da expresso facial podem ser cruzadas ou no cruzadas, enquanto que para os neurnios que enervam os msculos inferiores da expresso facial, so todas cruzadas. Visto isto, pode dizer-se que todas as leses que afectam as projeces cortico-bulbares produzem paralisia contra-lateral dos msculos inferiores da expresso facial e poupam os superiores. Os portadores deste tipo de paralisia facial, conseguem portanto, fechar os olhos e franzir as sobrancelhas, alm disto no h atrofia muscular associada, visto no haver leso de motoneuronios inferiores. Este tipo de paralisias pode ser caracterizada, tambm, pela preservao de reflexos faciais, ou seja, da capacidade do indivduo sorrir reflexamente ou apresentar outras expresses emocionais. A perda do paladar nos dois teros anteriores da lngua, combinada com a paralisia facial, indica leses do nervo facial centralmente sada do nervo da corda do tmpano, assim como, a perda das fibras pr-ganglionares parassimpticas para o
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gnglio submandibular, causa diminuio da salivao. Este sintoma pode ser de difcil deteco, visto que a glndula partida continua a segregar. Quando a perda de paladar e diminuio da salivao no est associada a paralisia motora, indica apenas o envolvimento do nervo da corda do tmpano. Se a anestesia da lngua acompanhar a perda do paladar e a diminuio da salivao, provvel que a leso seja a nvel do nervo lngual. A Hiperacsia (aumento na sensibilidade auditiva do lado afectado) ocorre frequentemente quando h paralisia do msculo estapdio, isto indica envolvimento do nervo facial centralmente ao nervo estapdio.

Causas:
A causa mais frequente, desta patologia, a infeco do ouvido mdio, denominada de Otite Mdia Aguda e tem maior incidncia em crianas. Considerada a segunda causa mais frequente de Paralisia Facial, a Paralisia de Bell de origem desconhecida (provavelmente viral). Ainda como umas das principais causas, o Sndrome de Ramsey-Hunt causado pelo vrus do Herpes Zoster no ouvido. Neste caso o doente ainda sente dor no ouvido afectado, e no pavilho auricular frequente aparecer leses em forma de vesculas.

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Causas da paralisia facial:

Congnita o Anomalia congnita o Traumatismo neonatal Infecciosa o Otite mdia aguda o Otite mdia crnica mastoidite o Sndrome de Ramsay-Hunt o Parotidite o Mononucleose infecciosa Tumoral o Neuroma do nervo facial o Neuroma acstico o Tumor de partida Traumtica o Fratura da base do crnio o Lacerao facial o Fratura de mandbula Idioptica o Paralisia de Bell o Sndrome de Melkerson-Rosenthal

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Incidncia:
Por ano h cerca de 14 a 25 casos de Paralisia Facial por cada 100.000 habitantes. O nmero de casos aumenta com a idade, sendo que tem maior incidncia nos Homens a partir dos 50 anos, assim como, nas Mulheres entre os 10 e os 20 anos. do que nas Mulheres. discretamente mais comum no Inverno e o quadro desta Patologia frequentemente associado a situaes especiais, como gravidez, diabetes, etc.

Sintomas e Sinais:
A instalao dos sintomas desta patologia repentina, geralmente nocturna e precedida de dores a nvel da regio Cervical. Devido a um golpe de ar ou a um Vrus oportunista (causas mais frequentes), a Paralisia Facial Unilateral torna o rosto assimtrico, tanto em repouso como na tentativa de realizar qualquer tipo de movimento. Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes, da Paralisia Facial incluem a sensao de dormncia ou fraqueza, sensao de presso ou edema da Hemiface afectada, alteraes no paladar ou, at mesmo, abolio deste em certas regies internas da Cavidade Bocal, intolerncia a barulhos, olho ressecado e | ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado.

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O indivduo portador desta patologia, pode ainda referir dor atrs da orelha, algumas horas antes de se aperceber da fraqueza muscular. Fraqueza esta que pode variar de forma imprevisvel, de discreta a grave. Quando a parte afectada a regio superior da Face, o indivduo, provavelmente apresentar dificuldade em encerrar o olho da hemiface afectada. Se a Paralisia Facial for Unilateral, raramente interfere na produo de Saliva ou no Paladar. Os sinais que mais facilmente levam identificao da existncia de Paralisia Facial Unilateral, so: Abolio das Estrias Frontais; Afundamento da parte interna das Sobrancelhas; Sinal de Charles de Bell ( na ocluso dos olhos, inocluso palpebral ) na Hemifce afectada; Desvio do Nariz, Boca e Lngua para o lado no afectado; O Sulco Nasogeniano ( que vai desde o nariz at ao canto da boca ) encontra-se abolido, assim como, o Sulco Nasolabial; Apagamento da Comissura labial; Bochecha pendente em saco ; Ptse da Plpebra Superior e Inferior; Os anteriores da lngua ficam com a sensao gustativa abolida; O olho da Hemiface afectada no encerra, logo a Crnea no lubrificada. ento obrigatrio o uso de um Gel ( lgrima artificial ) e o portador da Paralisia Facial tem qu dormir com o olho tapado com um Penso Oftlmico Protector;
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Diagnstico
O diagnstico desta patologia feito atravs do Exame dos ferimentos, baseando-se em critrios clnicos. Para que este diagnstico seja elaborado da forma mais correcta, deve pesquisar-se a existncia ou no, de incidente traumtico, infeces no ouvido, Cirurgia Otolgica ou na Glndula Partida. Nos ferimentos de pele, deve examinar-se tambm a movimentao e a sensibilidade facial. A presena de sinais de envolvimento de Vias Centrais como Hemiparsia (dificuldade de movimento num dos lados do corpo), Ataxia (deficit de equilbrio e incoordenao), comprometimento de outros Nervos Cranianos ou a presena de vesculas no Pavilho Auricular ou na Cavidade Oral, remete a outros diagnsticos, logo sempre muito importante procurar ajuda num Centro Especializado para no deixar que leses ocultas fiquem sem diagnstico. Dado no existir nenhum exame ou teste especfico para a deteco de Paralisia Facial Perifrica, o mdico descarta qualquer distrbio que no esteja associado mesma, atravs da histria do paciente e da anlise dos resultados de estudos radiogrficos, de uma Tomografia Axial Computadorizada ( TAC ) ou de uma Ressonncia Magntica ( RM ).

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Prognstico:
No caso de uma Paralisia Facial Unilateral, a recuperao pode ocorrer de um a dois meses. Se a Paralisia for Total, o prognstico varivel, apesar de a maioria dos portadores recuperarem completamente. Para determinar a probabilidade de recuperao completa, o mdico pode examinar o Nervo Facial atravs da estimulao elctrica. Ocasionalmente, medida que o Nervo Facial se recupera, forma conexes anormais, acarretando aparecimento de movimentos inesperados de alguns msculos faciais. Uma idade reduzida, a fraqueza incompletados Msculos da Expresso Facial, o facto de o tratamento ter incio 10 a 21 dias aps o aparecimento da patologia e a ausncia de doenas sistmicas (como Diabetes), so factores que favorecem um bom prognstico ( recuperao completa ).

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Tratamento:

Como a face um grande meio de comunicao no verbal e atravs desta que transmitimos as nossas emoes, um indivduo portador desta patologia, ter uma enorme dificuldade em transmitir as suas emoes para o mundo exterior. O tratamento para esta paralisia, no deve ser feito apenas na rea da medicina e/ou fisioterapia, mas h tambm possibilidade de haver necessidade de acompanhamento psicolgico do doente. No existe um tratamento especfico para as Paralisias Faciais, mas sim aspectos importantes a salientar como: seque; Se a Paralisia durar entre 6 a 12 meses, ou mesmo mais tempo, o cirurgio Se o olho no fechar completamente, deve deitar-se, gotas para que este no

pode tentar ligar um nervo no afectado (normalmente retirado da lngua) com o msculo facial paralisado.

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Bibliografia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Company. 8. Morgana, B. (1998). Paralisia facial perifrica: Anatomia e fisiologia.

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Reflexo
Este estgio proporcionou-me um contacto directo com a realidade de um servio de fisioterapia, sendo que correspondeu s minhas espectativas. Durante as aulas prticas e tericas aprendemos algumas tcnicas, mas durante o estgio foi-me possvel observar a sua aplicao num contexto clinico e observar os resultados que estas produzem em patologias reais. No que respeita aos conhecimentos tericos, penso que exceptuando casos pontuais, tinha a maioria dos conhecimentos bem consolidada. Quanto ao grau de ajustamento entre o nvel de conhecimento de que disponho e as tcnicas que me foram solicitadas, tenho a dizer que nunca me foi solicitada a execuo de nenhuma tcnica que no tivesse ainda aprendido. Sempre que surgiram dvidas ou, at mesmo uma simples curiosidade sobre o porqu da aplicao de determinada tcnica, a Orientadora sempre me ajudou explicando. Quanto ao relacionamento com os pacientes e restante equipa tentei sempre criar um ambiente agradvel e tentar dentro do possvel e solicitado ser prestvel.

Curso: Fisioterapia Ano: 2 Disciplina: Ensino clinico I Local de estgio: Physis Clnica mdica

Orientadora: Ft. Manuela barbosa Estagirio: Lus S Estgio realizado nos dias: (10 e 17) / 12 / 2010 (7 e 14) / 01 / 2011

Famalico, 10 de Janeiro de 2011