UNIVERSIDAD CATOLICA TEGNOLOGICA DEL CIBAO UCATECI

CHOQUE

Mara Burgos Castillo 2008-1107 Idania Martnez 2008-1117 Gionguey Domnguez 2008-1111 Charlotte Salce 2008-1082

Taller de atencin bsica a paciente Politraumatizado

Dr. Heldy Vsquez

31/01/2013

CHOQUE
I. IINTRODUCCIN El diagnstico inicial se basa en la apreciacin clnica de la presencia de inadecuada perfusin del tejido y oxigenacin. La definicin de estado de choque es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de los rganos, y la oxigenacin del tejido. El segundo paso en el manejo inicial del estado de choque es identificar la probable causa del estado de choque. La mayora de los pacientes en estado de choque son hipovolmicos, pero pueden padecer choque de tipo cardiognico, neurognico e incluso en ocasiones el choque sptico. El choque neurognico resulta de la lesin extensa al sistema nervioso central (SNC) o al cordn espinal. Los pacientes con lesin del cordn espinal pueden presentar inicialmente choque con vasodilatacin e hipovolemia relativa. La hemorragia es la causa ms comn del estado de choque en el paciente traumatizado. A. Fisiologa Cardiaca Bsica El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombeado por el corazn por minuto, y est determinado por el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico. El volumen sistlico est determinado por (1) la precarga, (2) la contractilidad del miocardio y (3) la poscarga. Precarga se refiere al volumen del retorno venoso al corazn. El sistema venoso puede ser considerado un reservorio o sistema de la capacitancia en que el volumen de la sangre La contractilidad miocrdica es la bomba que hace funcionar el sistema. La poscarga es la resistencia vascular sistmica (perifrica), o, dicho en forma ms simple, la resistencia con la cual se encuentra la sangre en su flujo hacia adelante. B. Fisiopatologia de la Prdida de Sangre Las respuestas circulatorias precoces a la prdida de sangre son compensatorias, la vasoconstriccin progresiva cutnea y la circulacin visceral y muscular con el objeto de conservar el flujo de sangre a los rones,

corazn y cerebro. En la mayor parte de los casos, la taquicardia es la seal circulatoria medible ms precoz del estado de choque. La liberacin de catecolaminas endgenas aumenta la resistencia vascular perifrica. Esto aumenta la presin arterial de la distole y reduce la presin del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusin de los rganos. Tambin se liberan otras hormonas con propiedades vasoactivas, incluso la histamina, la bradiquinina, las beta-endorfinas y una cascada de prostanoides y otras citocininas. El mtodo ms eficaz para restaurar un gasto cardiaco adecuado y la perfusin del final de los rganos es restaurar el retorno venoso a la normalidad por la restitucin de volumen. A nivel celular, la inadecuada perfusin y oxigenacin priva a las clulas de sustratos esenciales para el metabolismo aerobico normal Inicialmente, la compensacin ocurre cambiando a un metabolismo anaerobio que produce la formacin de cido lctico y el desarrollo de acidosis metablica. Si el estado de choque se prolonga, la membrana celular pierde la capacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente elctrico normal. La primera evidencia ultraestructural de hipoxia tisular es el edema del retculo endoplasmtico. Pronto sigue el dao de las mitocondrias. Los lisosomas se rompen, liberando enzimas que digieren otros elementos estructurales intracelulares. El sodio y el agua entran en la clula y producen edema celular. Este proceso aumenta el impacto de la prdida de sangre e hipoperfusin. La administracin de soluciones electrolticas isotnicas en cantidad suficiente ayuda a combatir este proceso. El manejo se enfoca a revertir este fenmeno, proporcionando la oxigenacin adecuada, ventilacin y una reposicin de lquidos apropiada. El tratamiento inicial del estado de choque est dirigido fundamentalmente a restablecer la perfusin orgnica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. Se contraindican vasopresores en el tratamiento del choque hemorrgico porque empeoran la perfusin tisular. Es necesario supervisar frecuente los ndices de perfusin del paciente para evaluar la respuesta a la terapia y descubrir el deterioro en la condicin del paciente lo ms pronto posible.

II. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del Estado de Choque El choque circulatorio grave, es fcil de reconocer. Sin embargo, despus de que han sido aseguradas la va area y la ventilacin adecuada, la evaluacin cuidadosa del estado circulatorio del paciente es importante para identificar manifestaciones precoces de choque que incluyen taquicardia y vasoconstriccin cutnea. La sola confianza en la presin arterial sistlica como un indicador del estado de choque retarda su reconocimiento. Debe dirigirse la atencin especfica para evaluar frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulacin superficial y presin del pulso. De acuerdo con ello, cualquier paciente herido que est fro y taquicrdico est en estado de choque hasta demostrarse lo contrario. El ritmo normal del corazn vara con la edad. La taquicardia est presente cuando la frecuencia del corazn es mayor que 160 en un infante, 140 en un nio de edad preescolar, 120 en la edad desde la escolar a la pubertad y 100 en un adulto. El paciente mayor no puede manifestar taquicardia debido a la respuesta cardiaca limitada al estmulo de catecolaminas o el uso coexistente de medicaciones como agentes beta- bloqueadores. Una presin de pulso disminuida hace pensar en prdida de sangre significativa y la participacin de mecanismos compensatorios. El uso del hematcrito o la concentracin de hemoglobina es irreal para estimar la prdida aguda de sangre, y no es adecuada para diagnosticar el estado de choque. La prdida masiva de sangre puede producir slo una disminucin mnima en el hematcrito o la concentracin de hemoglobina. As, un hematcrito muy bajo obtenido poco despus de la lesin hace pensar en la prdida masiva de sangre o una anemia preexistente, mientras que un hematcrito normal no excluye la prdida significativa de sangre. B. Diferenciacin Clnica de la Etiologa del Estado de Choque El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorrgico o no hemorrgico. Un paciente con lesiones en el diafragma puede demostrar evidencia de perfusin orgnica inadecuada con una respuesta cardiaca pobre debido a una contusin miocrdica, tamponade cardiaco o un neumotorax a tensin.

La determinacin inicial de la etiologa del estado de choque depende de una historia clnica apropiada y un examen fsico cuidadoso. Las pruebas adicionales seleccionadas, el ECG, la presin venosa central (PVC), datos de un catter de la arteria pulmonar, radiografas de trax o plvicas y ultrasonido, pueden proporcionar la evidencia confirmatoria de la etiologa del estado de choque, pero no deben retardar la reposicin agresiva de volumen. 1. Choque hemorrgico La hemorragia es la causa ms comn de estado de choque despus de una lesin, y virtualmente todos los pacientes con lesiones mltiples tienen un signo de hipovolemia. Si las seales de choque estn presentes, el tratamiento se instituye normalmente como si el paciente estuviera hipovolmico. 2. Choque no hemorrgico a. Choque cardiognico Puede producirse una disfuncin miocrdica debido a una contusin miocrdica, tamponade cardiaco, embolia area o, raramente, un infarto del miocardio asociado a la lesin del paciente. Todos los pacientes con traumatismo torcico necesitan monitoreo ECG constante para detectar arritmias. "FAST" (por las siglas en ingls de Focused Assessment Sonography in Trauma, Enfoque de la Evaluacin de la Sonografa en el Trauma) en el departamento de emergencias puede identificar lquido en el pericardio y la probabilidad de tamponade cardiaco que pueden identificarse como la causa del estado de choque. El tamponade cardiaco es comnmente identificado en el trauma torcico abierto, pero puede ocurrir como resultado de lesiones traumticas al trax. La taquicardia, ruidos cardiacos apagados y venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, sumada a la hipotensin resistente a la terapia con lquidos, hace pensar en el tamponade cardiaco. El neumotorax a tensin puede imitar el tamponade cardiaco, pero se diferencia de esta condicin por el hallazgo de sonidos de respiracin ausentes y una notable hiperresonancia a la percusin sobre el hemitrax afectado. La colocacin apropiada de una aguja en el espacio pleural en el caso del neumotorax a tensin, o en el saco pericrdico para el tamponade, resuelven temporalmente estas dos condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente.

b. Neumotrax a tensin Es una verdadera emergencia quirrgica que requiere que requiere un diagnostico inmediato y tratamiento. Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un mecanismo de vlvula previene su escape. La presin aumenta produciendo un colapso total del pulmn desviando el mediastino hacia el lado opuesto, con el retorno subsecuente del retorno venoso y disminucin del gasto cardiaco. Diagnostico: La presencia de distrs respiratorio agudo Enfisema subcutneo Sonidos de la respiracin ausentes Hiperresonancia a la percusin Desviacin de la trquea Requieren de inmediata comprensin torcica, sin esperar confirmacin de la radiografa para el diagnostico. c. Choque neurognico Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque. La presencia de choque en paciente con una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra causa de choque. El traumatismo raquimedular puede producir hipotensin debido a la prdida del tono simptico. La prdida del tono simptico produce los efectos fisiolgicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiolgicos de la denervacin simptica. El cuadro clsico de choque neurognico es la hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea. En este tipo de choque no tiene una disminucin del pulso. En paciente con una lesin espinal a menudo tienen un trauma torcico coexistente. Los pacientes con un choque neurognico deben ser tratados inicialmente como hipovolmicos. El fracaso para restaurar la perfusin orgnica con la reanimacin de lquidos hace pensar que continua la hemorragia o estn en estado de choque neurognico. El monitoreo de la PVC puede ser til en el manejo de este complejo problema.

d. Choque sptico El estado de choque debido a una infeccin inmediatamente despus de la lesin es poco comn, si la llegada del paciente a la sala de emergencia demora varias horas, puede presentarse como un problema. Puede ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de la cavidad peritoneal por los contenidos intestinales. Pacientes spticos hipovolmicos y afebriles son difciles de distinguir de aquellos en choque hipovolmicos, ambos pueden presentar: Taquicardia, vasoconstriccin perifrica, debito urinario disminuido y presin del pulso disminuida. Pacientes con choque sptico precoz tienen un volumen circulante normal, taquicardia moderada, la piel rosada y calurosa, presin sistlica cercana a la normal y una presin del pulso ancha. III. ESTADO DE CHOQUE POLITRAUMATIZADO HEMORRAGICO EN EL PACIENTE

La hemorragia es la causa ms comn de choque en el paciente traumatizado. La respuesta del paciente a la prdida de sangre es el hecho ms complejo por los cambios de liquido entre los compartimientos de lquidos en el cuerpo. A. Definicin de Hemorragia Se define como hemorragia a una perdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen de sangre en el adulto normal es de aproximadamente 7% del peso del cuerpo. El volumen de sangre para un nio es calculado como de 8 a 9% del peso del cuerpo (80 a 90 ML/kg) B. Efectos Directos de la Hemorragia Se clasifican como grado I a grado IV en las manifestaciones del choque hemorrgico. La reposicin de volumen est relacionada directamente con la terapia inicial, en lugar de basarse nicamente en la clasificacin inicial. La clasificacin es til para enfatizar los signos precoces y los signos fisiopatolgicos del estado de choque. Hemorragia de grado I, condicin de un individuo que ha donado una unidad de sangre.

Hemorragia de grado II, corresponde a una hemorragia no complicada, pero requiere de la reanimacin con cristaloides. Hemorragia de grado III, es un estado hemorrgico complicado que requiere infusin de cristaloides y, probablemente, de reposicin de sangre. Hemorragia de grado IV, de la hemorragia debe considerarse como un evento preterminal, y deben tomarse medidas muy agresivas, ya que el paciente puede morir en minutos. Factores que pueden alterar profundamente las respuestas hemodinmicas clsicas a una perdida aguda del volumen sanguneo circulante. Estos factores incluyen: 1) La edad del paciente. 2) La gravedad de la lesin o herida, con especial atencin al tipo y ubicacin anatmica. 3) El lapso de tiempo transcurrido entre la lesin y el comienzo del tratamiento. 4) La terapia con lquidos en el periodo prehospitalario y la aplicacin del pantaln neumtico antichoque. 5) Los medicamentos usados en condiciones. Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado sea clasificado en un grado de choque antes de comenzar la reposicion agresiva de volumen. La reanimacin con lquidos debe iniciarse antes que los signos y sntomas de prdida de sangre sean aparentes o sospechosos, no cuando la presin sangunea est disminuyendo o est ausente. 1) Hemorragia de grado I- Hasta 15% de prdida del volumen sanguneo Los sntomas clnicos son mnimos, puede aparecer taquicardia mnima, ningn cambio medible en la presin arterial, la presin de pulso o la frecuencia respiratoria. En pacientes sanos est perdida de sangre no requiere de reemplazo. El llenado transcapilar y otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen de sangre en 24 horas. El reemplazo de prdidas primarias de lquidos corrige el estado circulatorio, habitualmente sin necesidad de una transfusin de sangre. 2) Hemorragia de grado II-De 15 a 30% de la perdida de volumen de sangre En un hombre de 70kg de peso, est perdida de volumen representa de 750 a 1500 Ml de sangre.

Los sntomas clnicos incluye: taquicardia (Fc mayor de 100 en un adulto), taquipnea, y una disminucin de la presin de pulso, esta ltima se relaciona con el aumento del componente diastlico por un aumento de las catecolaminas circulantes. Estos agentes producen un aumento en el tono y la resistencia vascular perifrica. La presin sistlica cambia mnimamente en el choque hemorrgico inicial. Importante evaluar primero la presin de pulso antes que la sistlica. Hay cambio sutil en el SNC, como: ansiedad, miedo o agresividad. Debito urinario mnimamente afectado. La medicin del flujo urinario es usualmente entre 20 y 30 ML/hora en adultos. Si se agregan a otras prdidas de lquido pueden incrementarse las manifestaciones clnicas. Pueden requerir de transfusin de sangre, pero inicialmente pueden ser estabilizados con soluciones cristaloides. 3) Hemorragia de grado III- De 30 a 40% de la perdida de volumen de sangre Prdida de sangre aproximadamente de 2000mL en un adulto puede ser devastadora. Casi siempre presenta sntomas clsicos de una perfusin inadecuada, incluye: taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una cada considerable de la presin sistlica. Los pacientes casi siempre requieren transfusin, la prioridad es detener la hemorragia y si fuese necesaria una intervencin quirrgica, con el fin de disminuir las transfusiones. 4) Hemorragia de grado IV-Mas de 40% de la perdida de volumen de sangre Este grado de exanguinacin amenaza inmediatamente la vida. Los sntomas, incluye: taquicardia marcada taquicardia, significativa disminucin de la presin sistlica y una muy estrecha disminucin de pulso, estado mental esta notablemente deprimido, piel fra y plida. Estos pacientes requieren de una transfusin rpidamente y una intervencin quirrgica inmediata. La prdida de ms del 50% del volumen de la sangre del paciente produce la prdida de conciencia y presin arterial. La falta de repuesta a la administracin de volumen indica 1) La perdida persistente de sangre 2) La perdida de volumen no reconocido 3) Estado de choque no hemorrgico.

C. Alteraciones de Lquidos Secundarios a Lesiones de Partes Blandas Las lesiones graves de partes blandas y las fracturas comprometen al estado hemodinmica del paciente politarumatizado en dos formas. Primero se pierde la sangre en el sitio de la lesin, en el caso de fracturas mayores. Segundo factor a considerar es el edema obligado que se produce en las partes blandas lesionadas. La lesin del tejido produce la activacin de un sistema de repuesta inflamatoria sistmica con la produccin y liberacin de mltiples Citocinas. El desarrollo del edema en los tejidos blandos es resultado de la transferencia de lquidos desde el plasma hacia el espacio extravascular y extracelular. Produce la deplecin adicional del volumen intravascular.

IV. TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO El diagnostico y el tratamiento de choque debe realizarse simultneamente. El tratamiento debe ser como si estuviera un choque hipovolmicos, a menos que haya una clara evidencia de que el estado de choque es causado por una etiologa distinta de la hipovolemia. El principio bsico de manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la perdida de volumen. A. Examen Fsico Dirigido al diagnostico inmediato de lesiones que amenazan la vid, e incluye la evaluacin del ABCDE. Los registros basales para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento. Los signos vitales, diuresis, y estado de conciencia son esenciales. Luego realizarse un examen mejor detallado del paciente. 1) Va area y ventilacin La prioridad es establecer una va area adecuada, ventilacin y oxigenacin. Se proporciona para mantener la saturacin de oxigeno a un nivel mayor de 95%. 2) Circulacin y control de hemorragia Las prioridades incluyen: control de la hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y evaluar el estado de la perfusin tisular. Puede ser por presin directa a la herida o sitio de sangrado y la utilizacin del pantaln neumtico antichoque, para controlar el sangrado de la pelvis o extremidades inferiores.

La adecuada perfusin tisular determina la cantidad de lquidos requerido. 3) Dficit neurolgico-Examen neurolgico Este examen debe ser breve que determina el nivel de la conciencia, movimientos oculares y respuesta pupilar, la mejor funcin motora y el estado de la sensibilidad. Es til para evaluar la perfusin cerebral, siguiendo de la evolucin dficit neurolgico y pronostico de la recuperacin futura. 4) Exposicin examen completo Desnudar al paciente para poder buscar lesiones de la cabeza a los pies. Nota: prevenir la hipotermia 5) Distensin- Decomprensin gstrica La dilatacin gstrica en el paciente politraumatizado debe corregirse ya que puede provocar hipertensin inexplicada, arritmias, bradicardia (por sobreestimulacin del nervio vago) y riesgo de aspiracin de contenido gstrico, por lo tanto, recurrimos a la descompresin gstrica, con un tubo pasado nasal u oralmente unido a una fuente para evacuar dicho contenido. 6) Colocacin de una sonda urinaria Nos ayuda a examinar la vejiga, buscar hematuria y ver la perfusin renal. Esta contraindicada cuando hay presencia de sangre en el meato de la uretra o una prstata no palpable, mvil o alta en varn. Requiere confirmacin radiogrfica B. Lneas de acceso vasculares Tendremos dos lneas de acceso una perifrica y otra central. La lnea de acceso perifrica es la primera de eleccin, aqu colocamos en el adulto dos catteres de calibre 16 intravenosos en el antebrazo y en las venas antecubitales. La velocidad del flujo se determina con la ley de Poiseuille que dice: la velocidad del flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cnula y es inversamente proporcional a su longitud. La lnea de acceso vascular central es de segunda lnea pero se debe de tener en cuanta que en los nios antes de pensar en una lnea de acceso central se le coloca una aguja intrasea. En la colocacin de una va de acceso central

se elige a sea la va de acceso de gran calibre ya sean: femoral, yugular o subclavia, safena con la tcnica de Seldinger y con un personal con experiencia y habilidad. Complicaciones: iatrogenia, neumotrax o hemotrax. Requiere confirmacin radiogrfica Conjuntamente a la canalizacin se toma muestras de sangre para grupo Rh, pruebas de cruzadas, pruebas de embarazo y gases arteriales. C. Terapia inicial con lquidos Utilizamos soluciones electrolticas isotnicas como solucin de Lactato Ringer para una primera opcin y segunda opcin suero biolgico; los cuales nos van a ayudar a estabilizar el volumen vascular Administracin: Bolo de inicio 1 a 2 litros para adulto y 20 ml/kg a un paciente peditrico, mediante bombas mecnicas o manuales La cantidad que requiere el paciente es difcil estimarlo pero una gua emprica es reemplazando cada mililitro por perdida de sangre con 3 mil de soluciones cristaloides, regla 3 por 1. Lo indispensable de esto es ir evaluando la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos y tener adecuada perfusin y oxigenacin de los rganos Ej: debito urinario, el nivel de conciencia y perfusin perifrica. V. EVALUACION DE LA REANIMACION CON VOLUMEN Y DE LA PERFUSION DE LOS ORGANOS A. General Es til ver si hay la presencia de los mismos signos y sntomas del diagnstico del choque los cuales sirven para evaluar la perfusin de rganos; pero en realidad son seales positivas de perfusin el retorno venoso de la presin arterial normal, la presin y la frecuencia de pulso. Aclarando que la perfusin de rganos, ms especficamente, son tiles la presin venosa central y la circulacin de la piel; aqu usamos el volumen urinario para evaluar la percusin renal y el debito urinario.

B. Debito urinario Debemos de evaluar el flujo de sangre renal, ya que luego de una reanimacin adecuada, tras un reemplazo de volumen se debe de producir un flujo urinario en adulto de 0.5 ml/kg/hora, en peditrico de 1ml/kg/hora y en nios menores de 1 ano 2 ml/kg/hora. C. Balance acido - base Hay que vigilar el balance acido base a que al inicio los paciente en choque hipovolemico presentan taquicnea y de esto al inicio alcalosis respiratoria, luego metablica leve y si hay un estado de choque duradero, le sigue una acidosis metablica grave, por el metabolismo anaerobio (inadecuada perfusin del tejido y la produccin de acido lctico) si es persistente es porque hubo una reanimacin inadecuada o perdida continua de sangre. VI. DECISIONES TERAPEUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOS La respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos es la llave para determinar la terapia subsiguiente, es importante por esto distinguir al paciente hemodinamicamente estable de uno hemodinamicamente normal. Un paciente hemodinamicamente estable, puede continuar taquicardico, taquicneico y oligurico, claramente sobreanimado y todava en choque mientras que el paciente hemodinamicamente normal no demuestra ninguna seal de perfusin inadecuada del tejido. Los patrones potenciales de respuesta pueden dividirse en tres grupos: la respuesta rpida, respuesta transitoria y respuesta minima o nula a la administracin inicial de liquidos. A. Respuesta rpida Los pacientes de este grupo responden rpidamente al bolo de liquido inicial, y permanecen hemodinamicamente normales cuando el bolo de liquido inicial se ha completado y los lquidos se disminuyen a los niveles de mantenimiento.

Caractersticas Signos vitales: regreso a la normalidad Perdida de sangre: minima (10 a 20%) Necesidad de mayor aporte de cristaloides: baja Necesidad de aporte de la sangre: baja Preparacin de la sangre: tipo y pruebas cruzadas Necesidad para la intervencin quirrgica: posiblemente Presencia precoz del cirujano: si B. Respuesta transitoria Este segundo grupo de pacientes responde al bolo de lquido inicial. Sin embargo, algunos pacientes empiezan a mostrar deterioro de los ndices de perfusin cuando los lquidos iniciales se disminuyen a los niveles de mantenimiento: esto indica que la prdida de sangre contina o que la reanimacin fue inadecuada Caractersticas Signos vitales: mejora transitoria, disminucin de presin arterial, taquicnea Perdida de sangre: moderada y continua (20 a 40%) Necesidad de mayor aporte de cristaloides: alta Necesidad de aporte de la sangre: de moderada a alta Preparacin de la sangre: tipo - especfica Necesidad para la intervencin quirrgica: ms probable Presencia precoz del cirujano: si C. Respuesta minima o nula Ocurre cuando en los pacientes hay un fracaso a la respuesta a la administracin de cristaloides y de sangre en el departamento de emergencias, determina la necesidad de una intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante hay que hacer el diagnostico diferencial con choque no hemorrgico.

Caractersticas Signos vitales permanece anormal Perdida de sangre: grave mayor de 40% Necesidad de mayor aporte de cristaloides: alta Necesidad de aporte de la sangre: inmediata Preparacin de la sangre: administracin de sangre de emergencia Necesidad para la intervencin quirrgica: muy probablemente Presencia precoz del cirujano: si VII. REEMPLAZO DE SANGRE Va a depender de la respuesta del paciente A. Pruebas cruzadas especificas y sangre Tipo O Propsito: restaurar la capacidad del transporte de oxigeno del volumen intravascular 1. preferible utilizar sangre con pruebas cruzadas Desventaja: tardan una hora en los bancos de sangre 2. la unidad de sangre de tipo especifico Ventaja: tardan 10 minutos desde los bancos de sangre Desventaja: puede existir incompatibilidad 3. Transfusin de tipo O en pacientes con hemorragia de exanguinacion B. Lquidos calentados Plasma y cristaloides La hipotermia debe prevenirse o corregirse si el paciente esta en hipotermia a la llegada al hospital .La manera mas eficaz de prevenir la hipotermia en cualquier paciente que recibe volmenes masivos de cristaloides es calentar liquido a 39 grados Celsius antes de usarlo ,a travs de un microondas . La sangre no se calienta en microondas pero puede hacerse mediante calentadores de lquidos intravenosos.

C. Autotransfusin Existen adaptaciones de tubos de toracotoma normal que permiten la coleccin estril ,anticoagulacin y retransfusin de sangre del colector del paciente . D. Coagulopata La coagulopata es un problema raro en las primeras horas del tratamiento del paciente politraumatizado .Sin embargo , la transfusin masiva con dilucin de plaquetas y factores de la coagulacin , junto con efecto adverso de la hipotermia en la agregacin plaquetaria y la cascada de la coagulacin ,son las causas usuales de coagulopatas en este tipo de pacientes .El tiempo de protrombina , tiempo parcial de tromboplastina y el recuento de plaquetas son importantes estudios de lnea basal a obtener en la primera hora , sobre todo si el paciente tiene desrdenes de la coagulacin ,medicamentos que alteren la coagulacin o si tiene historias de sangrados previos. E. Administracin de calcio Los pacientes generalmente que reciben transfusin sangunea no necesitan suplementos de calcio. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHOQUE A. Presin arterial y gasto cardaco El tratamiento de choque hipovolmico requiere corregir la perfusin orgnica inadecuada .Esto significa aumentar el flujo de sangre y oxigenacin de los tejidos .La ley de Ohm aplicada a la fisiologa cardiovascular establece que la presin arterial es proporcional al gasto cardiaco y a la resistencia vascular sistmica. B. Edad Los pacientes mayores traumatizados necesitan mayor cuidado debido a que presentan un sinnmero de situaciones que los hace mas vulnerables , dentro de estas , el dficit de la respuesta del receptor de las catecolaminas,disminucin de la elasticidad cardiaca , incapacidad de aumentar la frecuencia cardiaca ,uso crnico de diurticos , desnutricin ,reduccin de la elasticidad pulmonar ,senilidad glomerular y tubular lo que

no permite que se descarguen hormonas como cortisol ,aldosterona .vasopresina etc. C. Atletas En estos el volumen de sangre aumenta de 15 a 20 porciento , el gasto cardiaco puede aumentar seis veces ,el volumen sistlico puede aumentar en un 50 porciento y la frecuencia del pulso es de 50/min .La capacidad de compensar la prdida de sangre es verdaderamente notable. D. Embarazo La hipervolemia materna fisiolgica requiere una perdida de sangre mayor para manifestarse las anormalidades de la perfusin de la madre , pero puede reflejarse en una perfusin fetal disminuida . E. Medicamentos Algunos frmacos pueden alterar la respuesta hemodinmica te un paciente hemorrgico , dentro de estos :Betabloqueadores , bloqueadores de canales de calcio ,agentes antiinflamatorios no esteroideos . F. Hipotermia La temperatura esofgica o de la ampolla rectal es una medida clnica exacta de la temperatura corporal .Una vctima de trauma bajo la influencia de alcohol y expuesta a temperaturas bajas est expuesta a hipotermia como resultado de la vasodilatacin. El recalentamiento rpido en un ambiente templado usando dispositivos apropiados externos ,lmparas de calor, gorros trmicos, gases respiratorios templados y lquidos intravenosos y sangre , generalmente calentados , corrige la hipotensin del paciente en hipotermia. G. Marcapaso Los pacientes con marcapaso son incapaces de responder a la prdida de sangre en el modo esperado, ya que el gasto cardaco se relaciona directamente con el ritmo del corazn. IX. REEVALUCION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES. El reemplazo de volumen inadecuado es la complicacin ms comn del choque hemorrgico.

A. Hemorragia persistente La hemorragia oculta es la causa ms comn de respuesta pobre del paciente a la terapia con lquidos. B. La sobrecarga de volumen y monitorizacin de la PVC Despus de que se han completado la evaluacin inicial y el manejo del paciente ,el riesgo de sobrecarga de volumen se minimiza monitoreando cuidadosamente el paciente .La meta de la terapia es la restauracin de la perfusin orgnica y la oxigenacin de los tejidos ,confirmando un gasto urinario adecuado ,el color superficial y el retorno de la presin arterial y el pulso a valores normales .