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COLEGIO ARGENTINO DE CIRUGA VENOSA Y LINFTICA

Recuerde que esperamos su participacin tanto en el envo de artculos como con comentarios de los ya publicados.

ARTCULO DE REVISIN USO ACTUAL DE LA FLEBOGRAFA

Autores
Marcelo A. Dndolo; Eduardo F. Pataro; E. Marcelo Pataro; Juan M. Chica.

Departamento de enfermedades vasculares del Sanatorio Prof. Itoiz. Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina. H.I.G.A. Presidente Pern; Unidad de Ciruga Vascular. Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina.

RESUMEN
Con el advenimiento de la ecografa dplex (EDC), la flebografa rpidamente pierde su lugar como gold standart en el diagnstico dentro de la especialidad. Se revisan las indicaciones actuales de la flebografa en la actualidad en base a una investigacin bibliogrfica y la experiencia de nuestro grupo de trabajo. Dichas indicaciones son: a) alta sospecha clnica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes; b) evaluacin de la enfermedad SVP y previa a la ciruga de este; c) fleboangiodisplasias; d) aneurismas venosos; e) recidivas varicosas complejas; f) vrices pelvianas, vrices vulvares y vrices dependientes de ramas extraplvicas de la Vena Hipogstrica. Creemos que dada la cada del nmero de dichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio no invasivo como el EDC que adems cuenta con alta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificada y lgica, pero en las patologas mencionadas el uso de la flebografa es aun irremplazable. Por ltimo se enfatiza que ante la disminucin del nmero de dichos procedimientos y teniendo en cuenta que al igual que con el caso del EDC, la utilidad de la flebografa depende de la pericia tanto en la tcnica de realizacin como en la capacidad de interpretacin de los hallazgos, podemos decir que en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaer aun mas.

Palabras clave
Flebografa - Indicaciones.

Abreviaturas: Trombosis venosa profunda (TVP) Sndrome Postrombtico (SPT) Sistema venoso profundo (SVP) Sistema venoso superficial (SVS) Eco Doppler Color (EDC) Resonancia nuclear magntica (RNM) Malformaciones arterio-venosas (MAV) Unin safeno-femoral (SFJ)

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INTRODUCCIN Berberich y Hirsch(1) en 1923 realizan las primeras flebografas exitosas y con bajo ndice de complicaciones utilizando como medio de contraste cloruro de estroncio soluble en agua, este medio no produca los accidentes embolgenos que si se haban presentado previamente utilizando medios de contraste oleosos(2). Pero es Joao Cid dos Santos (3,4) quien en 1938 la utiliza para confirmar la sospecha clnica de trombosis venosa profunda (TVP). A pesar del xito, la flebografa se incorpora como prctica mdica habitual en la dcada del 60(5). En 1940 Bauer(6) publica sus resultados con la utilizacin de flebografa en sujetos normales, en TVP y en el sndrome postrombtico (SPT), con lo cual le agrega nuevas utilidades al mtodo. En el comienzo las flebografas se realizaban a travs de un acceso directo a una vena del sistema venoso profundo (SVP), pero Welch(7) modifica esta tcnica punzando una vena del sistema venoso superficial (SVS) en el pi aplicando un torniquete a nivel del tobillo, con esto evita el flujo de contraste por el SVS y lo direcciona a travs del SVP. Si bien la tcnica con el correr de los aos sufri modificaciones no ha variado sustancialmente, si quizs con el advenimiento de medios de contraste mas modernos, el mtodo sea mas seguro, pero continua siendo un mtodo invasivo requiriendo de una puncin, inyeccin de contrate y de la exposicin del paciente a radiaciones ionizantes. Con el advenimiento de la ecografa dplex (EDC), la flebografa rpidamente pierde su lugar como gold standart en el diagnstico dentro de la especialidad. La sensibilidad y la especificidad en el diagnstico de TVP en pacientes sintomticos (incluso en TVP distales) con EDC alcanza los 95% y 100% respectivamente (8,9,10). En el H.I.G.A. Pte. Pern ex R. Finochietto de Avellaneda pudimos incorporar tardamente (ao 2000) el EDC; hasta ese momento realizbamos en promedio 140 flebografas anuales, en el 2008 sumando la practica pblica y privada hemos realizado 8 flebografas (no considerando en este nmero las cavografas durante la colocacin de filtros de Vena Cava). Esta disminucin del nmero de procedimientos genera la falta de formacin en la interpretacin y realizacin de dicho estudio en los especialistas jvenes. (11). Si tenemos en cuenta que al igual que en el caso del EDC, la utilidad de la flebografa depende de la pericia tanto en la tcnica de realizacin como en la capacidad de interpretacin de los hallazgos, podemos decir que en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaer aun mas.
Indicaciones actuales: Inicialmente la aplicacin de la flebografa fue para el diagnstico de la TVP, actualmente esta indicacin slo se mantiene en el caso de alta sospecha clnica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes (12). Otra indicacin actual es la evaluacin de la enfermedad del SVP, previo a una posible indicacin de ciruga del mismo (13). En este caso se indica no slo la clsica flebografa ascendente contrastada, que dar informacin de la anatoma obteniendo un valioso mapeo venoso del SVP para la ciruga, sino tambin la flebografa descendente contrastada. Esta ltima permite evaluar funcionalmente el SVP determinando el grado de reflujo segn la clasificacin de Kistner(14,15)(tabla I)(16) tanto en los pacientes de etiologa idioptica como en los que padecen SPT.

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Competencia valvular, sin reflujo distal a la Vena femoral comn Incompetencia valvular mnima, no distal al tercio superior de muslo Incompetencia valvular leve, no distal al tercio inferior de muslo Incompetencia valvular moderada, hasta nivel de la rodilla o hasta tercio proximal de pierna Incompetencia valvular grave hasta venas de la pantorrilla o hasta tercio distal de pierna

Tabla1. Clasificacin de Kistner de los reflujos en flebogramas descendentes.

Si bien hemos tenido pocos casos observamos en nuestra casustica que existe una correlacin del 100% en cuanto a los grados de reflujo de Kistner valorados con EDC y con flebografa descendente contrastada. Aun as creemos junto con muchos autores que por el momento la flebografa previa a la indicacin de una ciruga del SVP es en nuestros das el gold standart y por el momento irremplazable. Dentro de un grupo de patologas menos frecuentes como son las fleboangiodisplasias, los aneurismas

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venosos, las recidivas varicosas complejas, las vrices pelvianas, las vrices vulvares y las vrices producto del reflujo por ramas extraplvicas de la vena Hipogstrica encontramos, aun en nuestros das, a la flebografa como un aliado de inestimable valor diagnstico. En las fleboangiodisplasias la flebografa aun ocupa un lugar destacado en el diagnstico que debe complementarse con el pedido de RNM que nos aporta datos acerca de la extensin y multicentricidad del proceso. Siendo de utilidad diagnstica en patologas tales como: Sndrome de Klippel Trenaunay Servelle; dilataciones qusticas tronculares; sean de causa extrnseca o intrnseca; dilataciones qusticas extratronculares; fleboangiomatosis sstmicas (sndrome de Bockenheimer); etc..(17) En el caso de malformaciones arterio-venosas (MAV) de alto flujo la flebografa pierde utilidad en favor de la arteriografa selectiva por cateterismo y de la Angio RNM. En lo que respecta a los aneurismas venosos la flebografa es determinante, sobre todo en los tipo 1 y 2 de la clasificacin de Blanchemaison (ver tabla II). El EDC es de utilidad como aproximacin diagnstica y quizs en el tipo 3 sea el nico estudio requerido, pero en los tipo 1 y 2 en los cuales para resolver el aneurisma quizs debamos actuar sobre el SVP la flebografa es impresindible. (18) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Aneurisma ubicado en la proximidad de la SFJ, sin compromiso de esta. Aneurisma ubicado en la SFJ Aneurisma ubicado en el tronco de la VSI

Tabla II: Clasificacin de aneurismas venosos de la unin safeno-femoral (SFJ) de Blanchemaison

Las recidivas venosas son sin duda un desafo para el mdico tratante, lgicamente el EDC es el gold standart en el estudio de dicha entidad, pero creemos que la flebografa aporta datos de inters y en algunos casos completa la informacin anatmica para decidir la opcin teraputica mas adecuada al caso. En cuanto a vrices pelvianas, vrices vulvares y vrices dependientes de ramas extraplvicas de la Vena Hipogstrica, el aporte de la flebografa es inestimable ya que nos permite entender la etiopatogenia del reflujo y por consiguiente llegar a un adecuado tratamiento. Como es lgico en el caso de las vrices pelvianas debemos utilizar la flebografa selectiva por cateterismos de las venas gonadales y actualmente por esta misma va se implementar la teraputica adecuada. (19) Discusin: Durante muchsimos aos la flebografa fue el mtodo de eleccin para el estudio de la patologa venosa, nuestros maestros se formaron realizando y aprendiendo de este mtodo y nuestro grupo a tenido la suerte de aprender a realizarlo y de acumular experiencia con el mismo a los largo de los aos. Sabemos que el EDC es hoy en da el gold standart en la deteccin de infinidad de patologas venosas pero creemos que en las patologas mencionadas en las indicaciones actuales de la flebografa dicho mtodo ofrece al mdico tratante una informacin invalorable para su correcto diagnstico aun en nuestros das. (20,21) Hoy en da se agregan nuevos mtodos que podramos decir que son hijos de la flebografa, por ejemplo la Spiral CT-phlebography y el CT-pulmonary angiography. El Spiral CT-phlebography tiene para TVP de miembros superiores como de miembros inferiores una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%, estos resultados son similares a los del EDC y a los de la flebografa contrastada, pero adems este mtodo permite, si completamos el escaneo, la bsqueda de la causa etiolgica. Como desventaja, presenta alto costo y la exposicin a radiaciones. (22) La CT-pulmonary angiography puede combinarse con el spiral CT-phlebography en la pesquisa del embolismo pulmonar. Estos estudios son de gran utilidad en pacientes con politraumatismos. (23)

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CONCLUSIONES

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El rol de la flebografa como gold standart en el diagnstico de patologas venosas lo resign en favor del EDC, pero en las siguientes patologas su aporte es irremplazable: a) alta sospecha clnica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes; b) evaluacin de la enfermedad y previa a la ciruga del SVP; c) fleboangiodisplasias; d) aneurismas venosos; e) recidivas venosas complejas; f) vrices pelvianas, vrices vulvares y vrices dependientes de ramas extraplvicas de la Vena Hipogstrica. Creemos que dada la cada del nmero de dichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio no invasivo como el EDC que adems cuenta con alta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificada y lgica. Pero tambin creemos que ante la necesidad del uso de la flebografa en determinadas patologas, su eficiencia decaer dada la falta de entrenamiento tanto en su tcnica como en su interpretacin.

BIBLIOGRAFA
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