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VIH
DR. JULIO SILVA RAMOS
HNSEB
Impacto del VIH/SIDA en el
Impacto del VIH/SIDA en el
mundo a diciembre del 2005
Total
• Gente nueva
G t
infectada en 2004 5.0 mill. 3.0 mill. 2.0 mill 700,000
• Gente viviendo
con el VIH/SIDA 42.0 mill 19.6 mill. 19.2 mill 2.8 mill
• Muertes por SIDA
en el 2004
l 2004 3 1 ill
3.1 mill 1.3 mill 1.2 mill 570,000
1 3 ill 1 2 ill 570 000
• Muertes desde
p
inicio de epidemia 21.8 mill 8.5 mill 9 mill 4.3mill
Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983‐2005
Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 ‐ 2005
z La seroprevalencia del VIH en gestantes
en Lima es : 0.4%
z La seroprevalencia en el HNSEB en el año
2007 fue de 0.7%
z El porcentaje
t j de
d transmisión
t i ió vertical
ti l ha
h
sido del 30%
z En nuestro hospital la transmisión vertical
es de 8%
LA TRANSMISIÓN VERTICAL
VERTICAL: PERÚ
En nuestro país, diversas razones como:
• La pobreza,
• La inequidad de género,
género
• La ausencia de percepción de riesgo y
• La falta de poder.
poder
• Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer
el VIH y, como consecuencia de ello
• La posibilidad de que ocurra la transmisión
vertical del virus, la cual constituye el 3% del
problema del SIDA en el país.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Transmisión intrauterina (10‐15%)
Alta Carga viral en sangre materna
Alt C i l t
transmisión a través de la placenta
Carga viral mayor de 30,000 mil
Mecanismos
Carencias nutricionales (vitamina A)
inadecuada respta del aparato inmune Infección placentaria
Transfusión materno fetal
MOMENTO DE LA TRANSMISION
VERTICAL (VIH)
TRANSMISION
VERTIVAL
VIH
65-75 %
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA
TRASPLACENTARIA
Factores de riesgo
Corioamnionitis
Abuso de drogas
Fumar
Mecanismos
Infección placentaria
Transfusión materno fetal
Transfusión materno fetal TRASPLACENTARIA
AS AC A A
Evidencia de apoyo
VIH t jid f t l l
VIH en tejido fetal y placenta
t
RN (+) al VIH a las 48 horas
20% de los niños progresan rápidamente a SIDA
TRANSMISIÓN
Ó
INTRAPARTO
Factores de riesgo
Carga viral mat. Parto vaginal
RPM Prematuridad
Mecanismos
Transfusión materno fetal 65 ‐75 %
Infección ascendente (RPM)
Infecciòn en canal
Evidencia de apoyo
Secreciones cervicovaginales con VIH
Niñ
Niños VIH (
Niños VIH (‐
VIH (‐)) al nacimento son (+) post.
l i t (+) t
Primer gemelo mayor posibilidad de VIH
Cesarea reduce la TV
TRANSMISIÓN POSTNATAL
Factores de riesgo
Carga viral en leche
Salud de la mama
Duración y forma de dar de lactar
Mecanismos
Lactancia
Ingestión de sangre materna
Evidencia de apoyo
( )
Leche materna es VIH (+)
TV es mayor en niños que lactan
El uso de formulas disminuye la TV
Riesgo de transmisión
perinatal
Madre VIH + Madre VIH +
sexual transfusión
1
RECIEN NACIDO 2
1. Transplacentaria
VIH + ( 30% ) VIH ‐ (70%) 2. Canal del parto
3. Lactancia materna
3
VIH + (30+14%)
PRUEBAS DE LABORATORIO
VIH
Pb TAMIZAJE:
Test de ELISA Pb.
Pb. Rápidas CONFIRMATORIAS:
z Western Blot (WB)
z Imnunofluorescencia
indirecta ((IFI))
Prevención de la transmisión vertical del
de la transmisión vertical del
VIH
1. T. Intrautero 1. Antirretrovirales AZT
2. T. Intraparto 2. Antirretrovirales AZT +
l
cesárea NVP
3 T postparto
3. T. postparto 3 Suspender la
3. Suspender la
lactancia materna
M d de
Modo d parto
t
ZDV + Cesárea antes del parto / RPM No garantiza
lleva 2% el riesgo de transmisión del VIH
de que el niño no se infecte con
el VIH
No existe beneficio
si la cesárea es después del inicio de
il á d é d li i i d
trabajo de parto/RPM
ACOG Committee Opinion #234, May 2000
Protocolo de prevención de la
Protocolo de prevención de la
transmisión vertical del VIH
5,5
29
NO AZT
AZT
71
94,5
No infectados
Infectados
Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242
Terapia antiretroviral
La placenta
l
metaboliza al
AZT
forma
trifosfato
activa
• y seguridad en el embarazo son
Información farmacocinética
AZT, 3TC, ddI y d4T.
• 3TC: Lamivudina ddI: Didanosina D4T: Estavudina
Inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa reversa
Farmacocinética
Nevirapina
seguridad de su uso en el 3º T
áp do efecto
*Rápido e ecto sobre
sob e laa carga
ca ga viral
v a
*Rápida inducción de resistencia viral
COMPLICACIONES DEL USO DE
ANTIRRETROVIRALES
• En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la
zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta
y tuvo relación con mujeres con muy alta
carga viral. Resistencia es lenta.
• Nevirapina
p se ha encontrado mutaciones en 21/111
/
madres y 11/24 niños que se infectaron
• La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres
con criterios para inicio de TARGA
• NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina:
ácidosis láctica
TARGA
z Terapia
p
z Anti
ntiR
Retroviral
z Gran
z Actividad
Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con
el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.
En Asintomáticos cuando:
z CD4 bajo<200 cel/ml
cel/ml--------------------
--------------------TARGA
TARGA
z Carga virall alta>55,000
l copias/ml
copias/ml-----
/ l-----TARGA
TARGA
z En CD4 alto……………………………postergar
alto postergar el inicio
z Carga viral baja………………………postergar el inicio
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)
AZT
+
EPIVIR (3TC,lamivudine)
(3TC lamivudine)
+ +
NEVIRAPINE EFAVIRENZ
BASICO ALTERNATIVO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
Caso Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º
Nº 1 control prenatal y que no cumple los criterios
para inicio de TARGA
ad e ZDV: 300 mg/2v/día
Madre g desde las 28 ss hasta el parto
Cesarea
NO CUMPLE CUMPLE
PARTO y
PUERPERIO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
Caso Nº 3 Gestante que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazo
z Continuar con Tt
z Sustituir EFV x NVP 1
1ºT)
T)
z Parto: Cesárea
z Puerperio
P i
EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
C
Caso Gestante que acude al servicio en el momento
Nº 4 del parto y que es diagnosticada por 1ª vez
DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL:
Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de
Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de
gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la
paciente.
PREPAROGENESIS
PREPAROGENESIS PATOGENESIS
PATOGENESIS
NVP + AZT + 3 TC DIAGNOSTICO LIMITACIÓN
PROMOCION PROTECCIÓN TRATAMIENTO DISCAPACIDAD REHABILITACIÓN
de la SALUD ESPECIFICA TEMPRANO
INMUNIZACIONES PAP, ECO MAMOG
PREVENCION PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDO
TRATAMIENTO
www.tverticalvih.net
TARGA
Tratamiento Anti Retroviral Gran Actividad
Control prenatal
C l l
Consejería pre y post test
Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas
Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas
Atención integral de la gestante VIH
Tratamiento preventivo racional de la TMN por
p p
escenarios
GRACIAS