Intervencion en Infertilidad Protocolos para Unidades de Reproduccion y en La Consulta Clinica

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Undcima Edicin Noviembre-Diciembre 2010
INTERVENCIN PSICOLGICA EN INFERTILIDAD: PROTOCOLOS PARA LAS UNIDADES DE REPRODUCCIN Y EN LA CONSULTA CLNICA
CARMEN MORENO-ROSSET Profesora Titular del Dpto. de Psicologa de la Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Universidad Nacional de Educacin a Distancia
ROSARIO ANTEQUERA JURADO Profesora Titular del Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Universidad de Sevilla ALEJANDRO VILA ESPADA Catedrtico del Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Psicologa Clnica. Universidad Complutense de Madrid
CRISTINA JENARO RO Profesora Titular del Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Universidad de Salamanca FRANCISCO JAVIER DE CASTRO PITA Mdico gineclogo. Jefe del Servicio de la Unidad de Reproduccin Humana Asistida. Hospital Universitario Prncipe de Asturias (Alcal de Henares) YOLANDA GMEZ SNCHEZ Catedrtica de Derecho Constitucional Universidad Nacional de Educacin a Distancia
ISSN 1989-3906
Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
Intervencin psicolgica en infertilidad: Protocolos para las unidades de reproduccin y en la consulta clnica
FICHA 1............................................................................................................
Cmo atender un caso de infertilidad en consulta clnica o en atencin primaria?
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FICHA 2 .................................................................................................................................
Programa de apoyo psicolgico (PAPI) para su aplicacin en las unidades de reproduccin humana
Documento base.
Intervencin psicolgica en infertilidad: Protocolos para las unidades de reproduccin y en la consulta clnica
POR QU ES NECESARIO EL PSICLOGO EN LAS UNIDADES DE REPRODUCCIN HUMANA? Con la reproduccin venimos a la vida, nacemos y cuando nos convertimos en adultos pretendemos la continuidad de la misma a travs de la descendencia. Los tiempos han cambiado y las mujeres y hombres del siglo XXI priorizan la formacin y la profesin, posponiendo el momento de tener hijos. Sin embargo, aunque la salud, calidad de vida y longevidad han ido aumentando en este siglo, los procesos vitales siguen el mismo ritmo que antao. Aunque la pubertad se presenta a una edad cada vez ms temprana y la menopausia cada vez ms tarde, las mujeres siguen siendo ms frtiles a los veinte que a los treinta o que a los cuarenta aos. Tanto la fertilidad como la infertilidad han estado presentes en todos los siglos y civilizaciones. El deseo de un hijo es innato en el ser humano y tarde o temprano puede convertirse en la mayor creacin que ste puede hacer y dejar como herencia. Estamos en un momento sociosanitario en el que el psiclogo poco a poco va introducindose en el sistema de salud para atender a usuarios con enfermedades crnicas, a grupos sociales especficos, a personas mayores, etc. Su incorporacin en los equipos interdisciplinares es necesaria porque en los procesos de salud-enfermedad cuerpo y mente van unidos y en muchos casos, el apoyo, consejo e intervencin psicolgicos permiten instaurar nuevas conductas de salud en las personas que padecen enfermedades, facilitan el afrontamiento positivo de los tratamientos mdicos y sus resultados e incrementan la calidad de vida tanto de los enfermos como de sus cuidadores formales e informales. La infertilidad es una enfermedad crnica que, desde nuestro punto de vista, debe ser atendida en todas sus facetas, fsica y emocional, individual y en la pareja. Pero tambin es cierto que a pesar de ser considerada una enfermedad crnica posee unas caractersticas propias y distintivas: no impone limitaciones fsicas a quienes la padecen, no suele cursar con sintomatologa y dolor asociado a la misma, no afecta a la funcionalidad del sujeto, no existe una amenaza real a la propia vida y las parejas pueden elegir libremente tratamiento o no ya que su evolucin no amenaza su supervivencia (Antequera, Moreno-Rosset, Jenaro y vila, 2008) (Ver figura 1). El dolor que sufren estas personas es, la mayor parte de las veces, ms emocional que fsico. La dificultad o imposibilidad de tener hijos es un dolor del alma que como tal, debe ser atendido por una nueva FIGURA 1 vertiente de la Psicologa de la Salud que empezamos denominando Psicologa de la Reproduccin en el primer simposio que organizamos en el ao 2000 en el Congreso Hispano-Portugus que se celebr en Santiago de Compostela (Espaa). La literatura publicada hasta el ao 2000, tanto anglosajona como espaola, ya demostraba que la infertilidad y/o su tratamiento se relacionaban con alteraciones emocionales como la ansiedad y depresin y que los tratamientos de reproduccin asistida suponan un impacto y proceso estresante que se sumaba a la experiencia de la infertilidad (vila, 1993). Las primeras revisiones de los estudios realizados en el anterior milenio sealaban, adems de los aspectos anteriormente citados, los principales
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Formacin Continuada a Distancia
dficits metodolgicos, a saber: a) una mayor tendencia a centrarse en el estudio de las mujeres, en detrimento del estudio de los hombres; b) un elevado uso de autoinformes; c) los instrumentos utilizados haban sido creados, en su mayora, para poblacin general o clnica, pero no para la poblacin infrtil; d) las muestras eran reducidas y, a veces, poco representativas (Greil, 1997). Fue as como nos propusimos, hace una dcada, estudiar desde una perspectiva biopsicosocial las consecuencias psicolgicas, psicosociales y neurobiolgicas de la infertilidad y sus tratamientos (Moreno-Rosset, 2003, 2007) a travs de la realizacin de dos proyectos I+D+I. Adems, entre las convocatorias 2000-2001 y 2005-2006 impartimos el curso de pos-grado de Especialista Universitario en La Reproduccin Asistida: aspectos psicolgicos mdicos y legales (un nuevo futuro profesional) que ofreci una formacin interdisciplinar orientada a psiclogos, gineclogos, bilogos, juristas y enfermeras especialistas en reproduccin humana, con el fin de intercambiar conocimientos y promover la atencin integral de las personas infrtiles. Actualmente y ampliando horizontes se imparte en el Master de Investigacin de la Facultad de Psicologa de la UNED, perteneciente a los nuevos estudios de pos-grado de la EEES, la lnea de investigacin sobre Evaluacin y tratamiento psicolgico de los trastornos asociados al ciclo reproductivo. En esta labor docente e investigadora han participado especialistas de distintas disciplinas como la psicologa, la ginecologa, la embriologa y el derecho, conformando finalmente un equipo interdisciplinar que es el que suscribe el presente curso de formacin a distancia. Algunas de las principales aportaciones profesionales en este nuevo campo de la Psicologa de la Salud son: 1) la creacin de un nuevo y especfico instrumento de evaluacin psicolgica para aplicar a parejas infrtiles Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) que recibi el XII Premio TEA Ediciones, 2007; 2) un monogrfico en Papeles del Psiclogo sobre Infertilidad y Psicologa de la Reproduccin (Moreno-Rosset, 2008); 3) un Manual Prctico titulado Infertilidad y Reproduccin Asistida. Gua prctica de intervencin psicolgica dirigido a los psiclogos para que puedan atender parejas infrtiles en sus consultas clnicas o en atencin primaria (Moreno-Rosset, 2009a); 4) una Gua de autoayuda dirigida a las parejas (Moreno-Rosset, 2009b) que sirve, asimismo, al psiclogo como material complementario al haber incorporado ejercicios psicoteraputicos y un CD de relajacin especfico para casos de infertilidad; y 5) la descripcin del Programa de Apoyo Psicolgico en Infertilidad (PAPI; Moreno-Rosset, vila, Antequera, Jenaro, de Castro y Gmez, 2007) de aplicacin especfica en Unidades de Reproduccin Humana que ha sido publicado en una serie de Guas de Intervencin en psicologa clnica (Moreno-Rosset, 2010a). En todas estas publicaciones se incluyen ejemplos prcticos y reales sobre los que se ha llevado a cabo la evaluacin, apoyo, orientacin e intervencin psicolgicas, as como los materiales psicoteraputicos correspondientes (protocolos de entrevista, ejercicios psicoteraputicos, CD de relajacin, registros, pautas de consejos y asesoramiento, etc.). En este curso de Formacin continuada a distancia se ofrece una sntesis de todo cuanto el psiclogo debe conocer para atender casos de parejas infrtiles, tanto en las consultas clnicas y de atencin primaria (ver ficha 1) como en las Unidades de Reproduccin Humana (ver ficha 2), si bien para una mayor informacin y formacin conviene el estudio de las publicaciones anteriormente mencionadas que han sido elaboradas por el mismo equipo interdisciplinar que suscribe el presente curso. En nuestros trabajos empricos hemos constatado tanto la necesidad de apoyo psicolgico de las parejas, como el beneficio del mismo. Ofrecer apoyo, consejo, orientacin o tratamiento psicolgico a las parejas infrtiles requiere por parte del psiclogo una formacin especfica en distintos aspectos: a) conocimientos bsicos sobre la infertilidad, realizacin del estudio diagnstico y del proceso de tratamiento con tcnicas de reproduccin asistida (TRA); b) la Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida, especialmente, en lo que concierne a los derechos de los usuarios de dichas tcnicas; c) saber los procesos psicolgicos que atraviesan hombres y mujeres durante las distintas fases de estudio y tratamiento mdico, as como las necesidades que tienen en cada uno de los distintos momentos; d) aprender qu tipo de apoyo, consejo o tratamiento psicolgicos son los ms adecuados cuando las personas solicitan ayuda al psiclogo (ver ficha 1) y finalmente, desde una perspectiva interdisciplinar, e) disponer de un protocolo de evaluacin y apoyo psicolgico especfico para aplicar en las Unidades de Reproduccin Humana (ver ficha 2). Por ello, los contenidos de esta formacin se han organizado de la siguiente forma. Primero se presentan los conceptos de infertilidad y esterilidad seguidos de la descripcin del proceso de diagnstico y su tratamiento con TRA. A continuacin se describen los procesos psicolgicos en infertilidad, los derechos que tienen las usuarias de las TRA y cmo se debe evaluar e intervenir psicolgicamente en casos de infertilidad. En la Ficha 1 se especifican los pasos a seguir cuando una pareja solicita ayuda al psiclogo clnico o a los centros de salud pblica (atencin primaria) y en la Ficha 2 se describe un protocolo a seguir en las Unidades de Reproduccin Humana.
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QU ES LA INFERTILIDAD? Se habla de infertilidad cuando una pareja despus de un ao de relaciones sexuales sin utilizar anticonceptivos consigue la gestacin sin completar el embarazo, mientras que la esterilidad es la imposibilidad de concebir. Por tanto los abortos seran caractersticos de la infertilidad ya que se produce la gestacin pero no llega a trmino el embarazo. Aunque existan diferencias entre los trminos infertilidad y esterilidad, coloquialmente e incluso mdicamente se suele aludir de forma ms generalizada a la infertilidad, motivo por el que despus de hacer la distincin entre ambos vocablos, utilizaremos a partir de ahora dicho trmino. Existen determinadas enfermedades de los rganos genitales femeninos (como la endometriosis o el sndrome de ovarios poliqusticos) que se relacionan con la infertilidad. La pronta deteccin de estas alteraciones puede facilitar a la pareja informacin acerca de su capacidad reproductora. En algunos de estos casos, por ejemplo en la endometriosis que est relacionada con la actividad de los ovarios, el gineclogo puede sugerir a las mujeres que se planteen el embarazo cuanto antes ya que por un lado la gestacin puede llegar a curar la endometriosis y por otro ayuda a prevenir la infertilidad. Esta informacin ha de interpretarse con cautela ya que existen diversos tipos y grados de endometriosis y cada caso se trata de forma individualizada, por lo que no siempre es vlida la misma recomendacin. As pues, y aunque existen enfermedades que pueden asociarse con la infertilidad, sta en s misma no suele dar sntomas ni signos a travs de los cuales las personas puedan saber que la padecen. A pesar de que existe mucha informacin sobre la sexualidad, la planificacin familiar y la anticoncepcin, en pocas ocasiones las personas se cuestionan o se plantean la posibilidad de no ser frtiles. La capacidad de controlar la anticoncepcin no implica controlar la fertilidad y por tanto, las parejas optan por algn mtodo anticonceptivo sin saber si son frtiles o no. Se supone que cuando dejen de utilizarlo conseguirn el embarazo, pero cada vez existen ms parejas a las que les resulta difcil conseguir el embarazo ya que aunque el derecho a dar vida a otro ser parece innato, no siempre es dado. En realidad, conseguir un embarazo no es algo fcil. De hecho, en las personas frtiles, slo unos pocos das al mes es posible la fecundacin y cundo sta se consigue, no siempre anidan los vulos fecundados ni se produce la gestacin. Como indica Kervasdou (1995) para que se produzca el encuentro entre el espermatozoide y el vulo, ambos deben estar el da D a la hora H en el tercio externo de la trompa y los dos tienen su propia historia. El folculo maduro libera al vulo el da de la ovulacin, la trompa debe acogerlo y hacer que se encamine a su interior para evitar que se pierda en el abdomen. Por otra parte, el recorrido del esperma es ms largo que el del vulo, nicamente algunos centenares de los millones de espermatozoides producidos llegarn hasta el vulo y, finalmente, slo uno ser elegido; todos los dems morirn o se perdern por el camino. Inmediatamente despus de un contacto sexual los espermatozoides se encuentran en el fondo de la vagina, tratando de huir de la acidez vaginal; se sienten irresistiblemente atrados por el moco cervical que FIGURA 2 los gua hacia el cuello protegindolos de las agresiones microbianas; gracias a l penetran en el interior del cuello y atraviesan la cavidad uterina y slo los ms rpidos llegan a la trompa. Para que se produzca un embarazo se precisa un contacto sexual en el momento adecuado, es decir, durante el perodo fecundo, teniendo en cuenta que el vulo puede ser fecundado el da de la ovulacin y el siguiente. Tambin se precisa un vulo de buena calidad, un cuello abierto y acogedor, un moco cervical abundante, una buena cavidad uterina, una trompa ligera, mvil y permeable y que no presente obstculos ni estrechamientos. Por otra parte, es necesario un esperma rico en espermatozoides mviles y de buena calidad, capaces de desplazarse rpidamente y de sobrevivir lo suficiente antes de la llegada del vulo. Si el coito se adelanta demasiado a la ovulacin, los espermatozoides tienen que esperar la llegada del
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vulo; ni siquiera los ms resistentes aguantarn ms de 4 o 5 das por termino medio. Si la relacin se retrasa demasiado tiempo despus de la ovulacin, pueden perder al vulo porque ya haya desaparecido; ste es vulnerable y slo permanece vivo en la trompa un da. Cuando se produce el encuentro o fecundacin, el huevo permanecer todava entre 3 y 4 das en la trompa. Mientras va progresando lentamente hacia el tero va dividindose y creciendo. Una vez ha llegado a la cavidad uterina, el huevo debe anidarse en la mucosa que tapiza el interior del tero que deber ser blanda y rica en vasos sanguneos. Si el huevo es de buena calidad segregar una hormona, la HCG (hormona corinica gonadotrfica) que es la que se detecta en las pruebas de embarazo, en la sangre o en la orina de la mujer embarazada. (Ver figura 2.) Dada la complejidad de los mecanismos para la fecundacin de un vulo con un espermatozoide, podemos decir que el embarazo es un milagro de la naturaleza. Adems, dependiendo de la edad de la mujer, vara la capacidad de fecundidad. Esta alcanza su nivel ms alto alrededor de los 25 aos, despus va decreciendo muy ligeramente hasta los 35, momento en el que las ovulaciones empiezan poco a poco a disminuir su calidad y por otro lado, son ms probables los abortos. Las estadsticas sobre la fertilidad femenina indican que una mujer sana entre 20 y 24 aos necesita un promedio de hasta 3 o 4 meses para concebir, mientras que entre los 35 y 40 aos se puede necesitar hasta 12 o 13 meses. Por ello, el estudio de fertilidad se suele llevar a cabo cuando la pareja lleva al menos un ao manteniendo relaciones sexuales sin anticonceptivos. No obstante, en edades cercanas a los 40, suele acortarse el tiempo para iniciar el estudio diagnstico, debido a que la fertilidad es menor y cuanto antes se sepa si existe un problema independiente de la edad, ms probabilidades se tendrn de conseguir un embarazo a travs de las TRA. EN QU CONSISTE EL ESTUDIO DE LA FERTILIDAD? Como acabamos de ver, conseguir un embarazo es cosa de dos, por lo que el estudio de la fertilidad se aplica tanto al hombre como a la mujer y el diagnstico de infertilidad, pertenece a los dos, con independencia de sus causas. Para solicitar el estudio de fertilidad es preciso haber estado, al menos, un ao manteniendo relaciones sexuales habituales y sin mtodos anticonceptivos. Dependiendo de la edad de la pareja, de las circunstancias econmicas, sociales, familiares, laborales, etc. las parejas deciden solicitarlo a Unidades de Reproduccin pblicas o privadas. En ocasiones incluso lo solicitan a ambas. Las principales diferencias entre ambos tipos de Unidades (pblicas o privadas) residen en el tiempo en ser atendidos y en el precio. Al ir aumentando la demanda de este servicio sanitario en las Unidades de Reproduccin pblicas, se ha ido generando una lista de espera para ser atendidos. Por otro lado, el tiempo de espera es distinto en funcin de la ciudad. En nuestros estudios realizados en diversas Unidades de Reproduccin pblicas constatamos que en grandes ciudades como Madrid, un 51,6% tardan entre 1 y 2 aos en ser atendidos, mientras que en ciudades como Sevilla el 88,8% fueron atendidos entre 1 y 3 meses (Moreno-Rosset, Antequera, Jenaro y Gmez, 2009). En cuanto al coste, como cabra esperar, solamente en las Unidades de Reproduccin privadas, la pareja debe pagar las pruebas necesarias para el estudio de fertilidad y su tratamiento. El proceso de estudio de la fertilidad podemos dividirlo en tres partes: 1) Primera visita: informacin y confeccin de la historia clnica; 2) estudio bsico: aplicacin de las pruebas diagnsticas; 3) entrega de los resultados o diagnstico y propuesta de tratamiento. Este proceso suele durar de uno a tres meses siempre y cuando se consiga el diagnstico a partir de los resultados de las pruebas bsicas. Cuando son necesarias repeticiones de pruebas o exmenes especiales, como por ejemplo los genticos, el proceso suele alargarse unos meses ms. Seguidamente detallamos los contenidos de cada apartado. Para conocer en profundidad cmo se realiza el estudio de la fertilidad y ms en detalle cada una de las pruebas diagnsticas, consltese de Castro Pita y Moreno-Rosset (2009). 1) Primera visita: en esta cita se realiza la anamnesis o historia clnica de ambos miembros de la pareja con el fin de recabar informacin acerca de antecedentes de enfermedades e intervenciones en sus familiares, as como de cada uno, sus hbitos y estado de salud, los antecedentes ginecolgicos de la mujer desde la menarquia hasta la actualidad e informacin de sus ciclos menstruales. Asimismo se pregunta por antecedentes obsttricos, como posibles embarazos, abortos o partos. Otro aspecto importante es el control de natalidad y otros aspectos sexuales como por ejemplo la frecuencia de coitos, etc. En cuanto a las exploraciones que se suelen realizar, se exploran los rganos genitales y aparato reproductor de ambos, as como se realiza a la mujer una citologa, exploracin de mamas y ecografa transvaginal. 2) Estudio bsico: las pruebas iniciales son las siguientes: a) Anlisis de sangre y orina en ambos miembros de la pareja: hemograma completo, bioqumica bsica, serologa y datos de inmunizacin.
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b) Determinaciones hormonales de la mujer en el 2/3 da del ciclo y en el 10. c) Seminograma o anlisis del semen del hombre. En funcin de los resultados obtenidos en estas pruebas bsicas, se realizan otras pruebas con el fin de confirmar o descartar la presuncin de diagnstico, por lo que no se realizan de manera indiscriminada, ni se realizan en todos los casos: d) En la mujer: 1. Histerosalpingografa para conocer la permeabilidad de las trompas. 2. Laparoscopia que suele ser el ltimo paso del examen debido a que se trata de una prueba quirrgica, por lo que de no ser imprescindible, no suele aplicarse. 3. Estudio gentico (cariotipo), en casos de menopausia precoz, abortos de repeticin o si se sospecha alguna alteracin gentica d) En el hombre: (slo en el caso de que tres seminogramas consecutivos hayan arrojado resultados patolgicos) 1. Determinaciones hormonales 2. Ecografa-Doppler testicular, prosttica y de vas seminales 3. Estudio gentico (cariotipo) en los casos en que en el seminograma se haya constatado azoospermia (ausencia de espermatozoides), que no sea debida a obstruccin de vas seminales, o con oligospermia severa (concentracin de espermatozoides inferior a una cifra lmite). 4. Biopsia testicular para detectar la presencia de espermatozoides testiculares (slo si hay capacidad de criopreservar los espematozoides que se encuentren) 3) Entrega de los resultados o diagnstico: las pruebas aplicadas permiten conocer el diagnstico que puede ser de origen femenino, masculino, mixto o de origen desconocido. El factor masculino agrupa los casos en los que hay alguna alteracin del semen y ausencia de factores femeninos. Por el contrario, en el factor femenino, hay ausencia de factores masculinos y el origen de la infertilidad se debe a alteraciones tubricas, uterinas u ovricas de la mujer. La infertilidad de etiologa mixta incluye casos en los que se observa una o ms alteraciones en ambos miembros de la pareja. La infertilidad de origen desconocido o idioptica engloba todos los casos en los que no se ha podido comprobar ninguna causa fsica o fisiolgica que impida la fertilidad. Queremos destacar que en el estudio y tratamiento de la infertilidad el avance es constante. Determinadas pruebas diagnsticas que hasta hace poco eran habituales, han sido abandonadas. Por ejemplo el Test postcoital que valoraba la interaccin entre el semen y el moco cervical o la Biopsia de endometrio para el estudio funcional. Por tanto, el psiclogo deber estar atento a los mismos. Constantemente se est investigando nuevos procedimientos para el diagnstico de la infertilidad. Bonilla (2010) explica alguno de los avances para conocer la reserva ovrica, es decir el futuro reproductivo de la mujer. Hasta el presente se utilizan numerosas exploraciones (la clnica, exmenes ecogrficos), anlisis hormonales (FSH, LH, PRL, Estradiol), pruebas (clomifeno, gonadotropinas, agonistas, antagonistas) etc, que al parecer pueden sustituirse por otros marcadores (la HAM hormonas antimllerianas- y el RFA recuento de folculos antrales-) que no slo informarn de la reserva y estimulacin ovrica, sino tambin de la transicin a la menopausia, pudiendo ser predictores de la hiper-respuesta y pronstico en FIV, etc.. Repitiendo sus propias palabras, los nuevos avances pueden evitar hacer tratamientos de TRA casi condenados al fracaso, ahorrndose preocupaciones, ansiedad, depresiones y dinero. CULES SON LOS PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA INFERTILIDAD? Cuando se informa a la pareja de la causa de infertilidad, se propone la solucin adecuada a su caso. Como explica el Dr. de Castro, existen tratamientos curativos y sintomticos, los primeros pueden ser mdicos o quirrgicos y buscan restaurar la fertilidad mediante la correccin temporal o definitiva de la alteracin que la origina, de modo que la pareja recupere la capacidad de procrear sin ayuda. Por el contrario, en los tratamientos sintomticos se aplican las TRA que consisten en la manipulacin de los gametos o los embriones fuera del organismo (de Castro y Moreno-Rosset, 2009). Existen diversos tipos de TRA, las ms frecuentes son la Inseminacin Artificial (IA) y la Fecundacin in Vitro (FIV). En la IA se introducen en la cavidad uterina espermatozoides previamente seleccionados y preparados en el laboratorio de embriologa. La FIV es un mtodo ms complejo que consiste en el encuentro in Vitro de los dos gametos femenino y masculino, el cultivo in Vitro del embrin resultante y la transferencia del embrin al tero. Cada una de estas dos TRA posee distintas variantes. Para ms informacin consultar Pons y Grossmann (2000):
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IA las variantes dependen: que intervengan gametos de la propia pareja o de donantes, del lugar donde se deposite el semen y de la combinacin de los dos aspectos anteriores. En FIV las principales variantes estn en funcin de que: se realice la fecundacin in Vitro de un gameto femenino y uno masculino o se realice una microinyeccin de un espermatozoide en un vulo, lo que se denomina FIV-ICSI (IntraCitoplasmic Sperm Injection); y cada una de estas dos variantes (FIV o FIV-ICSI), a su vez, pueden conllevar ms variantes en funcin de que intervengan gametos propios o de donantes. Como puede observarse, las TRA son amplias, aunque no lo son en la misma amplitud los porcentajes de xito de las mismas. Tampoco resulta sencillo llevar a cabo los tratamientos con TRA, puesto que cada TRA requiere la consecucin de una serie de fases para poder ser aplicada. El tiempo para llevar a cabo un tratamiento de infertilidad puede variar dependiendo del tratamiento que consideremos. Para la IA la duracin desde el comienzo de la regla hasta que se realiza el diagnstico de embarazo es de, aproximadamente, treinta das, mientras que una FIV o ICSI precisa alrededor de sesenta das. Resumiendo, una vez se conocen las causas de la infertilidad, se prescribe la mejor tcnica de reproduccin asistida para cada caso particular y el tratamiento para aplicar la TRA requiere seguir unas pautas o fases concretas y que son distintas en funcin de que se aplique la IA o la FIV o cualquiera de las variantes de cada una de ellas. A modo de orientacin en http://www.allatmedica.com al introducir el diagnstico de infertilidad se obtiene la orientacin del tratamiento ms adecuado, as como se ofrecen respuestas a las preguntas ms frecuentes. Esta informacin, aunque correcta, slo debe utilizarse como gua ya que el tratamiento ms adecuado siempre ser el que el especialista sugiera teniendo en cuenta toda la informacin y resultados de las pruebas diagnsticas realizadas a la pareja. El proceso de tratamiento con cualquiera de las TRA podra dividirse en cuatro momentos fundamentales: 1) Estimulacin ovrica; 2) Aplicacin de la TRA; 3) Espera de resultados y 4) Resultados del tratamiento. Conocer en qu consisten los tratamientos de TRA es absolutamente necesario para que el psiclogo comprenda a las parejas, sus discursos y sus estados fsicos y emocionales. Recomendamos para ello la lectura complementaria de De Castro y Moreno-Rosset, 2009 en la que se ofrece de forma pormenorizada las pautas de los diversos tratamientos de infertilidad. Los procesos emocionales relacionados con el diagnstico y tratamiento de TRA se exponen en el siguiente apartado.
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CULES SON LOS PROCESOS PSICOLGICOS EN INFERTILIDAD? Las parejas infrtiles han estado largo tiempo manteniendo relaciones sexuales con la intencin de tener un hijo. En el transcurso de los meses, no ha aparecido su presencia, pero s su ausencia. Incluso puede haberse convertido en una obsesin, con sentimientos de vaco, de culpabilidad y en determinados casos, con una sensacin de impotencia que puede llegar a provocar, paradjicamente, problemas en la pareja, bien por acusaciones mutuas implcitas o explcitas sobre las causas, bien por desplazar el deseo de estar en pareja al deseo de tener hijos, con lo que la vida de pareja se vaca de significado si no se logra (vila, 1993). Los aspectos sociales pueden haber ayudado o empeorado la situacin dependiendo de si la familia, los amigos, incluso los vecinos les han preguntado frecuentemente sobre el tema o si otras parejas se han quedado embarazadas, sintiendo ellos la alegra ajena sobre su propia tristeza. A veces, las emociones les inundan de tal manera que son incapaces de visitar al recin nacido de unos amigos, o les emociona ver a nios jugando en el parque. Es el deseo no cumplido, es la espera que desespera que muchas veces se convierten en el nico motivo de su vida, por lo que de no conseguirlo, las parejas pueden llegar a sentirse infelices y frustradas. Cuando las parejas solicitan el estudio de fertilidad, suelen llevar bastante tiempo subidos a una montaa rusa de emociones. Cuando se acerca el final del ciclo menstrual sienten alegra y esperanza, cuando aparece la menstruacin les invade la tristeza y la desesperanza y as mes tras mes se suceden los nimos, unas veces ms elevados y otros menos; unas veces ms positivos y otras menos. En nuestros estudios en Unidades de Reproduccin pblicas hemos constatado que si al tiempo que han estado intentndolo por sus propios medios (un 46% entre 2 y 4 aos en Madrid; y un 56,1% hasta dos aos en Sevilla), se le suma el tiempo de espera hasta que les citan para las pruebas diagnsticas (un 51,6% entre 1 y 2 aos en Madrid y un 88,8% en Sevilla), ms el tiempo de realizacin de las mismas que suele ser entre uno y tres meses, ms el tiempo hasta empezar el primer tratamiento, el total de espacio temporal que las
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parejas pueden haber estado centradas en intentar tener un hijo es de alrededor de seis aos. Adems a partir de qu edad se suman los tiempos antes mencionados? Segn Bonilla (2010) son minora las mujeres que, por motivos profesionales, quieren tener hijos antes de los 30-35 aos, por lo que la edad se ha convertido en el principal motivo de infertilidad femenina. Como aade Bonilla sabemos que un 25% de las mujeres con 37 aos jams tendrn hijos. Sus causas son la prdida de la reserva ovrica y la mala calidad de los ovocitos restantes. Por otro lado, cabra aadir que la infertilidad masculina ha ido aumentando en la ltima dcada, motivo por el que en este nuevo milenio se han realizado en Espaa los primeros estudios que han permitido conocer las zonas geogrficas en las que habitan hombres con mejor calidad de semen. Durante este tiempo las parejas se sumergen en un proceso psicolgico de esperanza-desesperanza nimodesnimo ilusin-desilusin fuerza-debilidad, etc. Como ocurre en otras enfermedades crnicas, la mayor parte de las personas suelen hacer frente a la situacin por sus propios medios y fortalezas, intentando aprovechar las dificultades para un crecimiento personal. Sin embargo, cuando la suma de los des supera a sus contrarios, pueden aparecer desajustes emocionales de origen ansioso y/o depresivo (Antequera, Moreno-Rosset, Jenaro, y vila, 2008; del Castillo, Moreno-Rosset, Martn y Ramrez-Ucls, 2009; Moreno-Rosset y Martn, 2009; Moreno-Rosset, 2010b). Existe un punto de inflexin en este proceso psicolgico, motivo por el que estamos hablando de procesos psicolgicos en infertilidad, ya que en la primera cita a la Unidad de Reproduccin, se inicia un nuevo recorrido, es decir un nuevo proceso psicolgico con connotaciones distintas. Por un lado es el punto de partida hacia la posible solucin del problema y por otro, se deber hacer frente al xito o fracaso del tratamiento o tratamientos mdicos. Este nuevo recorrido consta de los siguientes pasos (ver figura 3) 1) 1 cita a la Unidad de Reproduccin; 2) Estudio de la fertilidad: proceso diagnstico; 3) Entrega de resultados: diagnstico; 4) Tratamiento de TRA; 5) Espera de Resultados; 6) Resultados. Para ampliar informacin puede consultarse (Moreno-Rosset, 2000, 2009c). En Moreno-Rosset y vila (2009) pueden consultarse los principales consejos psicolgicos para ofrecer a las parejas en cada una de los distintos momentos del tratamiento mdico. 1) La primera visita a la Unidad de Reproduccin suele ser inquietante, aunque permite abrir una puerta a la esperanza de conseguir por medio de la reproduccin artificial el hijo deseado. La mayor parte de parejas se han informado previamente a travs de distintos medios telemticos y escritos de los avances en las TRA y generalmente, suelen tener la creencia de que conseguirn su hijo a travs de las tcnicas de reproduccin artificial. Por supuesto, la esperanza es una de las mejores emociones para propiciar un buen funcionamiento fisiolgico del organismo, sin embargo, en el xito de los tratamientos de TRA, pueden influir muy diversos factores y sus tasas de xito real no siempre coinciden con las elevadas expectativas con que las parejas acuden a las Unidades de Reproduccin. 2) Durante el estudio de la fertilidad son varias las situaciones estresantes por las que pueden atraFIGURA 3 vesar cada parte de la pareja. Mientras que algunas pruebas pueden resultarles habituales, como por ejemplo los anlisis de sangre y orina, otras seguramente es la primera vez que se las realizan, como por ejemplo, el seminograma al hombre o la histerosalpingografa a la mujer. Aunque el seminograma es aparentemente fcil y nada doloroso, puede resultar para el hombre inquietante y estresante por la implicacin emocional que su resultado puede conllevar. Lo mismo puede ocurrir cuando los anlisis de sangre de la mujer son para conocer los niveles hormonales o la reserva ovrica, aspectos asimismo determinantes del diagnstico de infertilidad. 3) El diagnstico de infertilidad est clasificado como un acontecimiento vital estresante, si bien determinados autores identifican a la infertilidad como
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un estresor de sobrecarga crnica debido a que se convierte en una preocupacin constante y de larga duracin. La infertilidad significa mucho ms que una dificultad fsica o fisiolgica puesto que implica la prdida de lo invisible la fertilidad y el deseo no alcanzado de un hijo. Conocer el origen del problema puede provocar distintas emociones: shock debido a que resulta, a veces, difcil su aceptacin; negacin aunque se lleve mucho tiempo sin conseguir el embarazo; enfado o impotencia por no poder controlar la situacin o aceptacin al conocer la causa. Como siempre, todo va a depender de los diversos estilos de personalidad y de las estrategias de afrontamiento de cada persona. Una vez aceptada la situacin de infertilidad y valorados los costes-beneficios de las alternativas posibles (adopcin, vivir sin hijos, o las TRA) es el momento de aceptar la realidad, recolocar las emociones y tomar decisiones. Un porcentaje elevado de parejas optan por los tratamientos de TRA como primera alternativa, si bien algunos, no descartan acudir a la adopcin en el caso de no conseguirlo. Pocos son los que deciden a priori vivir sin hijos. 4) En cuanto al tratamiento con TRA existe una amplia variedad de tratamientos mdicos complejos que para las personas implicadas emocionalmente, pueden conllevar dificultades tanto de comprensin como de aceptacin, valoracin y afrontamiento. Especialmente, en aquellos casos en los que es necesario tomar la decisin de aceptar una TRA con donante annimo. En cada uno de los distintos momentos o fases de los tratamientos, los sujetos se enfrentan a estmulos que les pueden provocar estrs, con manifestaciones en distintas reas de funcionamiento: emocional, intelectual, comportamental, social, laboral, de relaciones en la pareja, etc. Veamos a continuacin el proceso psicolgico en cada uno de ellos: 1. Fase de estimulacin ovrica El inicio de los tratamientos de TRA genera emociones como esperanza, ilusin y optimismo, tambin puede aparecer incertidumbre y temor hacia lo desconocido. Las visitas repetidas a la Unidad de Reproduccin para realizar los pertinentes controles pueden generar, en algunos casos, adiccin al tratamiento mdico. Se trata de un momento de impaciencia por conseguir el objetivo final del tratamiento. 2. Aplicacin de la TRA Algunos procedimientos de TRA comportan mayores niveles de ansiedad que otros. Por ejemplo, la IA es menos estresante que la FIV que es un mtodo ms largo y complejo. Se ha demostrado que las punciones y transferencia de embriones al tero provocan, en algunas mujeres, niveles de ansiedad elevados y similares a los que sufren mujeres que pasan por tcnicas o intervenciones ginecolgicas graves. No obstante, la FIV finaliza con la transferencia de embriones lo que genera esperanzas y expectativas en las parejas, as como esperanza, optimismo e ilusin. Cuando se requieren donantes de gametos (en IA o FIV) o de embriones (solo en FIV), el proceso psicolgico puede resultar ms tenso y difcil para las parejas. En estos procedimientos juega un papel muy importante el equilibrio y ajuste psicolgico tanto individual como en conjunto. En el caso de conseguir un beb su material gentico ser ajeno a la pareja en parte o en su totalidad. Aunque se seleccionan donantes con caractersticas fsicas parecidas a la pareja, ser importante que la pareja comprenda que el donante slo es el instrumento a travs del cual puede hacer realidad su deseo y que ellos sern los nicos padres. Sin embargo, resulta habitual que en estas parejas aparezcan temores o dudas, motivo por el cual, el apoyo, consejo u orientacin psicolgica es todava ms necesario. 5) En la espera de resultados, se espera el embarazo y aumenta la impaciencia. Durante los siguientes quince/diecisiete das tras la aplicacin del procedimiento de TRA desaparece el contacto mdico, y pueden aparecer conductas ansiosas/obsesivas, sobre todo, en las mujeres debido a que prestan mayor atencin a los posibles signos de embarazo como hinchazones, pinchazos abdominales, flujo vaginal, etc. Las expectativas de logro o xito del tratamiento estn a flor de piel, por lo que la percepcin del paso de los das hasta conocer si ha habido o no gestacin se hace interminable y angustiosa. 6) Resultados Slo una media de alrededor del 30% de la poblacin que se somete a tcnicas de TRA consigue la gestacin. A pesar de que esta media no difiere demasiado de las posibilidades reales que tiene una pareja al mes para conseguirlo por medios naturales, la ausencia de embarazo se experimenta como una prdida invisible (Read, 1995) y por lo tanto conlleva un momento de duelo y pena profunda. Aparece la desesperanza, la rabia, la tristeza y la desilusin. El coste fsico, econmico y psicolgico resulta sumamente elevado comparado con los resultados obtenidos. Por el contrario, cuando el embarazo se consigue, se experimenta jbilo y alegra, pero a la vez aparecen los miedos al aborto, es decir a la posible prdida del beb.
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Por otro lado, debido al bajo porcentaje de embarazos, las parejas suelen repetir los tratamientos varias veces. Si bien el estrs suele disminuir en determinados momentos debido al conocimiento y experiencia del proceso teraputico, sin embargo, aumentan las sensaciones de fracaso, de inseguridad, de desesperanza, y de desesperacin si no se consiguen resultados. QU DERECHOS TIENEN LOS USUARIOS DE LAS TRA? El tratamiento de la infertilidad pertenece a la Medicina y a la Biologa de la Reproduccin, disciplinas que han destinado enormes esfuerzos para desarrollar los tratamientos de reproduccin humana asistida y, de esta forma, ofrecer la posibilidad de engendrar hijos a aquellas parejas que no lo consiguen a travs del mtodo natural. Peridicamente aparecen noticias sobre los avances cientficos en las TRA, como por ejemplo, la posibilidad de seleccionar el sexo en los embriones, aspecto solamente aplicable en casos de parejas en los que pueda existir una transmisin gentica de determinadas enfermedades, en cuyo caso, con la seleccin del sexo del embrin se evitara dicha transmisin. El Derecho procura regular las diferentes situaciones salvaguardando los derechos de las personas afectadas y los principios de una sociedad democrtica. La Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida ha regulado los derechos de las usuarias de dichas tcnicas y de otras personas tambin implicadas en estos procesos. Segn Gmez (2009a) el Derecho camina detrs de la realidad social y no hay que lamentar esta circunstancia, pues slo as podr recoger la voluntad general, los problemas y el sentir de los que sern receptores de las normas. Aade la autora que de esta forma podr el Derecho intentar acercarse a lo que debe ser su fin: regular la sociedad tal y como sea querida por aquellos que la componen. De esta forma el derecho a la reproduccin humana se convierte en una opcin libre y la medicina debe atender a dicha reproduccin cuando no sea posible de forma autnoma. El psiclogo precisa conocer, por tanto, los aspectos legales de la reproduccin asistida ya que si bien su funcin no ser la de transmitirlos, si es necesario que pueda esclarecer en determinados momentos cualquier duda bsica que se le plantee a la pareja. En este sentido los textos de Gmez 2009a y b son de gran utilidad. En el primero la Dra. Gmez describe tanto las TRA contempladas en la Ley de 2006 (IA, FIV, FIV-ICSI y Transferencia intratubrica de gametos), como los derechos reconocidos a las mujeres receptoras de las TRA que garantizan su libertad de decisin y protegen su salud y que de forma resumida citamos a continuacin: a) Requisitos: La Ley establece que podr ser receptora o usuaria de las TRA toda mujer mayor de 18 aos y con plena capacidad de obrar que haya prestado su consentimiento escrito de manera libre, consciente y expresa, con independencia de su estado civil y orientacin sexual. b) Derecho a la informacin: Las mujeres receptoras de las TRA tienen derecho a la informacin y asesoramiento de sus necesidades asistenciales, sobre los posibles riesgos para su salud fsica o psquica o para la posible descendencia. c) Libertad de decisin: La aceptacin de la aplicacin de las TRA quedar reflejada en un formulario de consentimiento informado, en el que se har mencin expresa de todas las condiciones concretas de cada caso. d) Suspensin de las tcnicas: Las mujeres receptoras de estas tcnicas tienen derecho a solicitar que se suspenda su aplicacin en cualquier momento de la realizacin de las mismas, siempre que sea anterior a la transferencia embrionaria. e) Intimidad y confidencialidad: La Ley tambin presta atencin al derecho de intimidad y confidencialidad de los datos y condiciones de las mujeres receptoras o usuarias de las TRA, as como de la identidad de los donantes y de las circunstancias que concurran en el origen de los hijos as nacidos. f) Edad de la mujer: La Ley no establece ningn lmite de edad para ser receptoras de las TRA. S establece la Ley que la mujer ser informada de los riesgos para ella y para la posible descendencia que pudieran derivarse de la aplicacin de las TRA a una edad clnicamente inadecuada. g) Derecho de acceso a material donado: La Ley permite que la mujer receptora pueda tener acceso a material donado si su caso as lo requiere. h) Derecho de filiacin: La filiacin de los hijos nacidos mediante TRA se regula por las leyes civiles, por lo que el hijo nacido ser legalmente de la mujer que lo gest y, en su caso, de su pareja. Adems de los derechos de las mujeres, Gmez (2009a) detalla los derechos de las parejas de las mujeres receptoras de las TRA, indicando que cuando la mujer est casada, el cnyuge deber prestar su consentimiento para que se le
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apliquen las TRA que la situacin clnica de la mujer requiera. El consentimiento no ser necesario cuando el matrimonio est separado legalmente o de hecho y as conste fehacientemente. En los casos de aplicacin de tratamientos con donantes, la pareja no podr impugnar la filiacin matrimonial del hijo nacido, que ser a todos los efectos, hijo del matrimonio. Tambin el varn o pareja no casado puede aceptar que su compaera sea receptora de material biolgico donado, de esta forma el documento firmado por la pareja ante el centro mdico sirve como documento indubitado a los efectos previstos en el artculo 49 de la Ley del Registro Civil, que permite que el hijo nacido pueda ser inscrito como hijo de la receptora y de su compaero sin perjuicio de la accin de reclamacin judicial de paternidad. Adems, Gmez 2009a, tambin describe los derechos y obligaciones de los donantes cuya informacin puede ser de gran utilidad en casos de parejas que precisen ayuda de terceros. En cuanto a las parejas homosexuales, la reforma del Cdigo Civil de 2006 introdujo en el ordenamiento espaol el matrimonio entre personas del mismo sexo y se incluy la previsin de que todas las normas deberan interpretarse de acuerdo con este nuevo derecho. Por este motivo, y aunque la Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida slo se refiere a marido y varn no casado, debe entenderse que los derechos contenidos en dicha Ley deben extenderse a los matrimonios entre personas del mismo sexo en la medida en que ello sea posible (por ejemplo, en relacin con la aportacin biolgica, la informacin o el consentimiento). Por otra parte, es importante saber otros aspectos que contempla la Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida, tales como: Las situaciones en que la Ley permite la seleccin de preembriones, siempre con fines teraputicos, como en los casos en que se hayan observado en la pareja enfermedades hereditarias graves o en la deteccin de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del embrin. La posibilidad de la maternidad post-mortem que acontece despus de haber fallecido el compaero o marido de la mujer a la que se le han aplicado las TRA, reconocindose la relacin jurdica entre el hijo nacido con la TRA y el padre, siempre y cuando en el momento de su fallecimiento el material gentico del fallecido se hallase en el tero de la mujer. La gestacin por sustitucin. La Ley espaola prohbe tajantemente la maternidad de alquiler a travs de la cual una mujer gesta un hijo y renuncia a la filiacin a favor de otra mujer o pareja. Como decamos al principio, la Ley siempre va por detrs de los avances y en este sentido, ya estn reguladas tcnicas teraputicas en el preembrin, investigacin con gametos y preembriones humanos y los casos en que puede realizarse la crioconservacin de gametos o preembriones: a) para su utilizacin posterior; b) para donacin a otra mujer o pareja; c) para donacin con fines de investigacin y d) para descongelacin sin ningn otro fin posterior. Finalmente, queremos destacar que la Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida incluye un amplio elenco de infracciones y sanciones graduadas desde leves a muy graves. Todos estos aspectos de la Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida han sido, por otro lado, expuestos por la Dra. Gmez en forma de respuesta a preguntas ms frecuentes realizadas por las parejas que se someten a las TRA. El psiclogo en su labor de apoyo informativo puede recomendar la lectura de Gmez 2009b que con un lenguaje totalmente comprensible y sin prdida del rigor jurdico responde a las siguientes cuestiones: 1) Puede cualquier persona solicitar las tcnicas de reproduccin asistida? 2) Qu pasa si soy mayor de 40 aos? 3) Qu pasa si soy soltera? 4) Qu pasa si soy homosexual? 5) Podra elegir el sexo del posible beb? 6) Si tengo gametos o preembriones crioconservados, cunto tiempo puedo tenerlos congelados? 7) Cmo se utilizan en el caso de que los ofrezca para investigar? 8) Puedo ser donante de embriones a otras parejas? 9) Si yo necesitase donantes de gametos cmo se eligen? 10) Se puede conocer a los donantes? 11) Podr saber mi hijo quienes fueron sus donantes genticos? 12) Puede hacerse un diagnstico preimplantacional? 13) Podra tener un hijo para emplear parte de su material biolgico para curar a otro hijo enfermo? 14) Puedo utilizar el semen de mi marido fallecido o los preembriones que tenamos congelados antes de su fallecimiento? 15) Podra acudir a un tero de alquiler si no pudiera llevar a cabo la gestacin?
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CMO, CUNDO Y QU EVALUAR EN INFERTILIDAD? Cmo debemos evaluar? La evaluacin psicolgica es un proceso constituido por una serie de fases, que han de cumplimentarse independientemente del mbito en el que se realice. Aunque estas fases son de sobra conocidas y pueden consultarse en distintos manuales de evaluacin psicolgica (Fernndez-Ballesteros, 2005; Forns, Abad, Amador, Kirchner y Roig, 2002, Moreno-Rosset, 2005, Muoz, 2003), las mencionaremos someramente:1) evaluacin psicolgica inicial, 2) formulacin de hiptesis sobre el caso, 3) comprobar las hiptesis 4) establecer el diagnstico, comunicar los resultados y proponer el tratamiento adecuado, 5) formular hiptesis de tratamiento, 6) aplicacin del tratamiento, 7) valorar el tratamiento y comprobar las hiptesis de tratamiento, 8) comunicar los resultados y orientar el seguimiento del caso y 9) realizar el seguimiento, comunicar los resultados y finalizar el proceso. En la ficha 1 se desarrollan cada una de estas fases y se detallan en un caso prctico. Pero si como acabamos de exponer existen unos elementos comunes que guan toda evaluacin psicolgica, tambin debemos poseer los conocimientos y la formacin necesaria para poder ajustar este proceso a las caractersticas y la idiosincrasia de los sujetos a evaluar. Es por ello necesario conocer cules suelen son los problemas que, como enfermedad crnica, suelen presentar quienes son diagnosticados de infertilidad y que hemos analizado en los apartados anteriores. Al mismo tiempo, y junto a la planificacin del proceso de evaluacin y la seleccin de reas afectadas por la enfermedad crnica, debemos tambin de ser capaces de planificar la evaluacin de aquellos otros aspectos que slo son relevantes para el caso concreto que tenemos delante. Quizs una de las peculiaridades de la evaluacin psicolgica en infertilidad es el propio concepto de caso, esto es, el objeto de la evaluacin. Como hemos venido exponiendo la infertilidad es la nica enfermedad crnica en la que no est implicada una sola persona, sino que generalmente constituye, un problema de pareja (a excepcin de los an reducidos casos en que una mujer sola decide someterse a las tcnicas de reproduccin asistida). Por tanto, es siempre recomendable que la evaluacin se dirija a los dos miembros de la pareja, independientemente de si es homo o heterosexual. Ciertamente, en la actualidad, esta evaluacin est dirigida bsicamente a la orientacin de la intervencin psicoteraputica que, como veremos posteriormente, se destina a mitigar las alteraciones emocionales, las consecuencias de la infertilidad y sus tratamientos y a incrementar la calidad de vida. Pero constituye objeto de polmica, la necesidad u obligacin de realizar una evaluacin psicolgica destinada a valorar el estado de salud mental de quienes se van a someter a las tcnicas de reproduccin asistida. De hecho, la ley 35/1988 de 22 de Noviembre, sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida afirma que Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente. en mujeres mayores de edad y en buen estado de salud psicofsica, concepto que qued modificado en la posterior Ley 14/2006 de 26 de mayo, sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida, que es la norma vigente, en los siguientes trminos: Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente cuando no supongan riesgo grave para la salud, fsica o psquica, de la mujer o la posible descendencia. Consideramos que en ambas leyes se hace referencia explcita a la valoracin de la salud psquica de quienes se van a someter a tratamientos de reproduccin asistida. No se trata de utilizar la evaluacin psicolgica para decidir quin puede y quin no puede ser sometido a TRA, sino tan slo para detectar a aquellos sujetos (para la mujer o posible descendencia, especifica la Ley) que podran presentar especial vulnerabilidad psicolgica o que ya presentan alteraciones psicopatolgicas y que necesitan tratamiento o asesoramiento psicolgico no slo durante el proceso de tratamiento sino, incluso, antes de someterse a los mismos. Cundo debemos evaluar? Esta es una pregunta que no tiene una respuesta inequvoca. Realmente y tal y como exponemos en las fichas 1 y 2, el momento o los momentos de realizar la evaluacin psicolgica depende del contexto en el que estemos realizando nuestra labor profesional. As, si nos encontramos en la consulta clnica, las parejas o algunos de sus miembros (generalmente la mujer) suelen solicitar ayuda cuando sus recursos personales o interpersonales son insuficientes para afrontar la situacin y aparece la vivencia subjetiva de malestar. Y es en ese momento particular cuando debemos realizar la evaluacin y adecuarla a las circunstancias o demandas que se nos plantean. En el caso de estar integrados en equipos multidisciplinares de instituciones sanitarias se incrementa, de forma considerable, las posibilidades y los momentos de realizar la evaluacin psicolgica. Lo ideal es poder evaluar a todas las parejas al mismo tiempo que se realiza el estudio de fertilidad, para poder detectar a aquellas que presentan mayor vulnerabilidad personal o como pareja para desarrollar alteraciones o presentar problemas durante el tratamiento mdico y que, por tanto, seran
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subsidiarios de ayuda psicolgica. El poder realizar esta evaluacin depende del equilibrio existente entre las demandas de las parejas y la posibilidad del psiclogo o equipo psicolgico de satisfacerla. En casos de una excesiva demanda sera necesario seleccionar a los sujetos o parejas a evaluar. Algunos de estos casos prioritarios seran (Klock, 1999): Cuando hay donantes. Como decamos, las parejas pueden presentar especiales dificultades para aceptar que el nio fecundado no procede del material gentico de uno o ambos progenitores, por lo que sera aconsejable valorar el grado en que estos conflictos han sido elaborados y resueltos por las parejas. Cuando hay problemas o alteraciones psicopatolgicas previas que pueden incrementar la vulnerabilidad de las parejas o disminuir sus recursos de afrontamiento ante el estrs que suponen los tratamientos. Cuando se sospecha que existen problemas psicopatolgicos actuales. Cuando existen sntomas psicosomticos indicativos de la existencia de elevados niveles de estrs y de dificultades para controlarlos y superarlos de manera positiva y que pueden interferir en el xito de los tratamientos de reproduccin asistida. Cuando existen problemas de pareja. Si se detectan expectativas irreales sobre el tratamiento. Qu debemos evaluar? De qu instrumentos disponemos? Algunas de las reas que suelen ser abordadas en las parejas con problemas de infertilidad son comunes a otras enfermedades crnicas, mientras que otras son especficas o adquieren una especial relevancia en estos casos. Algo similar ocurre con los instrumentos disponibles, en su mayora cuestionarios e inventarios: algunos proceden del mbito de la Psicologa de la Salud o de la Psicologa Clnica, mientras que otros han sido creados especficamente para ser aplicados en el campo de la Psicologa de la Reproduccin. En estas pginas mencionaremos tan slo aquellos instrumentos especficos de los que tenemos constancia de su adecuada adaptacin y baremacin a poblacin espaola. Para quienes estn interesados en las versiones originales de los cuestionarios que abordan reas concretas estrechamente vinculadas al mbito de la infertilidad, pueden consultarlos en Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008. A continuacin y a modo orientativo, repasaremos algunas de las reas que deben ser contempladas a la hora de planificar la evaluacin psicolgica: 1) Historia mdica y psicolgica Se debe obtener informacin no solo sobre las caractersticas del problema de infertilidad sino tambin de cualquier otro problema o enfermedad crnica concomitante. No debemos centrarnos slo en el aspecto fsico sino que tambin debemos indagar si han existido alteraciones emocionales o cuadros psicopatolgicos, su naturaleza y si han recibido tratamiento especializado. La tcnica ms adecuada para la obtencin de esta informacin, que generalmente suele planificarse para la primera cita, es la entrevista. Aunque podemos utilizar el formato abierto, existen diversas entrevistas estructuradas creadas especficamente para obtener la informacin sobre estos aspectos en funcin de los distintos momentos o fases del tratamiento en el que se encuentra la pareja. Disponemos as de la Entrevista Psicolgica en Infertilidad y Reproduccin Asistida (EPSIRA, Moreno Rosset, 2001), que permite obtener informacin de cuatro grandes bloques: aspectos especficos (grado de estrs percibido, sentimientos experimentados, principales pensamientos, reacciones, estrategias de afrontamiento, apoyo social, necesidades), aspectos generales (delimitar limites de confidencialidad y privacidad, clarificar el papel del psiclogo, permiso para intercambiar o solicitar informacin con el equipo mdico, explicar que el psiclogo ser una parte ms del proceso,), evaluar el proceso psicolgico en TRA (informacin diagnostica, sentimientos frente al diagnostico, toma de decisiones, tratamientos de reproduccin asistida) y las preguntas obligadas (lmites, alternativas a la reproduccin asistida, expectativas, escala de valores). Adems esta entrevista permite seleccionar las preguntas a realizar en funcin del momento en el que se encuentre el cliente, estando los bloques de preguntas agrupados en los distintos momentos 1) fase diagnstica, 2) fase de tratamiento, 2.a) toma de decisin, 2.b.) cuando el tratamiento no se completa, 2.c) cuando el primer tratamiento se completa pero no hay concepcin, 2.d) siguientes tratamientos hasta el ltimo o actual y 2.e) cuando el tratamiento se completa y hay concepcin. Esta entrevista aparece ntegramente reproducida en el libro de Moreno Rosset (2010). Moreno-Rosset et al (2007), han desarrollado otras entrevistas especficas para cada momento o fase de tratamiento mdico en la que se encuentra la pareja y que complementan la informacin aportada por el EPSIRA: la Entrevista
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Psicolgica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI), la Entrevista despus del Diagnstico de Infertilidad (EDDI) y las Entrevistas durante y despus del tratamiento de reproduccin asistida (ETRA-1 y ETRA-2). 2) Historial familiar y social. Sus objetivos son obtener informacin no solo sobre los antecedentes de problemas de infertilidad en la familia de alguno de los dos miembros de la pareja sino especialmente para detectar la actitud que adoptan sus allegados ante las dificultades para la fecundacin o gestacin. Igualmente es necesario conocer la posible presin social que se pueda estar produciendo y las fuentes de apoyo social de las que disponen. Otro aspecto a abordar es si en su medio familiar o social se han producido nacimientos recientemente y cmo han reaccionado ante los mismos. La Entrevista sigue siendo la tcnica ms adecuada para obtener esta informacin que tambin aparecen recogidas en las entrevistas anteriormente citadas. 3) Relacin sexual y de pareja. Es necesario valorar tanto las relaciones y la dinmica de pareja como la actitud que ambos mantienen hacia el problema de infertilidad y la importancia que se le concede al futuro hijo. Como indican (Jenaro, Moreno-Rosset, Antequera y Flores, 2008) las parejas que presentan elevados niveles de ajuste marital, afrontan con mayor eficacia el impacto de los sucesos vitales adversos. Incluso compartir el estrs asociado a la infertilidad puede mejorar la relacin de pareja, por lo que es importante determinar la congruencia de las percepciones y vivencias de ambos miembros de la pareja. Adems de la informacin aportada en la entrevista, existen cuestionarios que nos pueden ofrecer informacin valiosa sobre este aspecto: Cuestionario de Asercin en la Pareja (ASPA; Carrasco, 2005) Escala de Satisfaccin familiar por adjetivos (ESFA; Barraca y Lpez-Yarto, 2003) Escala de Bienestar Psicolgico (Subescala de relaciones con la pareja EBP; Snchez-Cnovas, 2007). Escala de Ajuste Didico (DAS; Spanier, 1976) (versin espaola en Bornstein y Bornstein, 1988) La sexualidad suele sufrir alteraciones debido a los problemas de infertilidad, ya que pasa de ser experimentada como una fuente de placer a ser vivida como un medio para conseguir un fin. Todo ello sin mencionar las interferencias que los tratamientos generan en los hbitos y prcticas sexuales. Es pues frecuente encontrar una disminucin de la calidad y la frecuencia de las relaciones sexuales, descenso del deseo sexual, problemas de eyaculacin, dificultades para conseguir el orgasmo e insatisfaccin sexual en general (Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008). Algunos de los cuestionarios creados para poblacin general, que podemos aplicar tambin en el mbito de la infertilidad son: Inventario de Ansiedad y Excitacin Sexual Ampliado (Hoon, Hoon y Winze, 1976) (adaptacin y validacin espaola de Aluja, Torrubia y Gallart, 1990) Cuestionario Evaluador de la Funcin Sexual de la Mujer-FSM (Snchez, Prez, Borrs, Gmez, Aznar y Caballero, 2004) Cuestionario de Funcionamiento Sexual Masculino del Hospital General de Massachussets-MGH (Labbate y Lare, 2001) 4) reas vitales afectadas La infertilidad es una enfermedad que afecta a la capacidad reproductiva de quienes la padecen, alterando por consiguiente la idea de familia que puede tener una pareja. Es pues lgico suponer que incida en reas como las relaciones de pareja o incluso sobre la imagen que como padre o como madre tuvieran los sujetos. Sin embargo, el impacto de esta enfermedad crnica va poco a poco afectando a otras reas vitales. As, por ejemplo, de alterar la imagen de yo como madre pasa a afectar al yo como mujer, yo como esposa, yo como persona competente, yo como profesional, Quedan pues afectada reas como la autoestima y el autoconcepto, las relaciones sociales o incluso el funcionamiento y rendimiento laboral. Para la evaluacin de cmo el sujeto percibe y valora su propio yo, sus roles y el de aquellos que juegan un papel importante en su sistema de valores, podemos utilizar la Tcnica de la Rejilla de Kelly (Kelly, 1955, 2001). Asimismo y para la evaluacin del resto de las reas alteradas podemos utilizar cuestionarios creados para la poblacin general como la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), as como a la escala de adaptacin de Echebura (1995) en la que a travs de una escala tipo likert se pregunta al sujeto su grado de bienestar en distintas reas vitales.
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5) Alteraciones y Desajuste emocional Como hemos ido analizando, la infertilidad y sus tratamientos puede convertirse en un acontecimiento vital estresante que desborde los recursos de afrontamiento de las parejas y genere alteraciones emocionales. Son varias las consideraciones que al respecto debemos realizar y que ya hemos desarrollado en publicaciones anteriores (Antequera, Moreno-Rosset y Jenaro, 2008): A. Las parejas con problemas de infertilidad no constituyen un grupo homogneo. De hecho su impacto puede variar en funcin del a. Gnero ya que hombres y mujeres ni vivencian ni afrontan de la misma manera el problema de infertilidad. b. La edad, ya que las parejas son conscientes de que conforme se incrementa la edad, disminuye la fertilidad biolgica. De esta manera, la edad y el estrs mantienen una relacin directamente proporcional: a ms edad, mayor nivel de estrs. c. La presencia de otros hijos, que puede amortiguar las reacciones emocionales consecuentes al diagnstico. d. Las caractersticas y la naturaleza de la enfermedad y del proceso de tratamiento. El que la causa de la infertilidad sea masculina, femenina, mixta o idioptica modula el impacto del diagnstico en hombres y mujeres. Asimismo el nivel de estrs vara en funcin del tiempo que la pareja lleva implicada en el proceso de diagnstico y tratamiento. Dentro de las parejas con problemas de infertilidad, constituyen un grupo con caractersticas y dinmica propia el de aquellas que consiguen la gestacin pero no alcanzan el nio en casa, lo que significa que se suceden los abortos. B. Las reacciones y el estado emocional de estas parejas van evolucionando conforme se van sucediendo los ciclos de tratamiento, de tal forma que la cualidad del estado emocional no es la misma cuando reciben el diagnstico que cuando comienzan los tratamientos. C. No siempre estas alteraciones emocionales cumplen criterios clnicos que permitan considerarlas entidades clnicas. Por ello consideramos que la sintomatologa que aparece durante el proceso de reproduccin asistida, y especialmente aquella de caractersticas ansiosa y depresiva, se encuadra dentro del concepto de Desajuste Emocional que ha constituido el fundamento terico sobre el que se ha creado el Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Como se indica en el manual de la prueba, su principal objetivo es valorar las posibles alteraciones que pueden presentarse a nivel emocional, fruto de la necesidad de hacer frente a un hecho estresante, pero que no renen las caractersticas ni los criterios que nos permitan etiquetarlos como un cuadro psicopatolgico. Ms all de esta consideracin clnica y a pesar de que el cuestionario es til para la deteccin precoz de las mismas, la sintomatologa ansiosa y/o depresiva puede ser entendida como la primera fase de un proceso normal de adaptacin. Esta perspectiva unida al hecho de que ha sido creado y validado para poblacin infrtil, que dispone de una versin aplicable tanto a hombres como a mujeres, permitiendo en una sola grfica establecer la comparacin entre los dos miembros de la pareja y que adems tambin ofrece informacin sobre otra de las reas a evaluar, los recursos adaptativos, tanto personales como interpersonales, la convierten en una prueba bsica dentro de la evaluacin psicolgica de parejas con problemas de infertilidad. Disponemos tambin del Inventario de Problemas Psicolgicos en Infertilidad (IPPI; Llavona y Mora 2006) que a travs de 14 tems valora los problemas psicolgicos percibidos por las personas en situacin de infertilidad tales como presencia de alteracin emocional, autopercepcin distorsionada, miedos sobre la salud, funcionamiento en la vida cotidiana, relacin de pareja y relaciones con los dems. Lgicamente y desde una perspectiva psicopatolgica se pueden utilizar otros cuestionarios ms clsicos y tradicionales tales como: Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS; (Watson, Clark y Tellegen, 1988) (Adaptacin espaola de Sandn et al., 1999) Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20; Bagby, Parker y Taylor, 1994) (Adaptacin espaola de MartnezSnchez 1996). Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene 2002). TEA Ediciones, S.A. Inventario de depresin estado/rasgo (IDER; Spielberger, 2008) (Adaptacin espaola Buela-Casal, Agudelo y Spielberger, 2008). TEA Ediciones, S.A. D. Y, por ltimo, no debemos olvidar que a pesar de lo hasta aqu comentado, existen tambin parejas que disponen de los recursos adaptativos necesarios y que afrontan el proceso diagnstico, el tratamiento y sus resultados sin presentar alteraciones emocionales.
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6) Recursos Adaptativos y de Afrontamiento Como decamos, la aparicin de malestar o desajuste emocional depende del equilibrio que se produzca entre el estrs derivado de la infertilidad y sus tratamientos y los recursos de los que dispongan las parejas para afrontarlos. De ah la necesidad de que la evaluacin se centre en estos recursos o estrategias de afrontamiento, no slo para determinar el estado de la pareja sino tambin para el diseo del tratamiento psicolgico. Como instrumentos evaluativos, adems del DERA citado anteriormente, podemos utilizar otros cuestionarios de afrontamiento que se utilizan en el rea de la Psicologa de la Salud, como por ejemplo el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CEA; Rodrguez-Marn, Terol, Lpez-Roig y Pastor, 1992), adaptado del original WCCL (Ways of Coping Checklist) de Folkman y Lazarus (1980, 1985), uno de los cuestionarios ms utilizados en estudios anglosajones. 7) Actitudes hacia la paternidad y la maternidad. El deseo de tener un hijo puede estar sustentado por diversas razones: continuar con la dinasta o el apellido, alguien que te cuide en la vejez, alguien a quien querer y que te quiera incondicionalmente Igualmente este deseo puede llegar a convertirse en el eje central de la existencia y de los planes de las parejas, que sobrevaloran de esta manera, la paternidad o la maternidad y la colocan en un lugar prioritario de su sistema de valores. A falta de instrumentos que valoren esta rea que estn baremados en poblacin espaola, recomendamos que se obtenga informacin a partir de la entrevista a realizar con los dos miembros de la pareja. 8) Expectativas, planes de futuro y necesidades. Cuando se trabaja con parejas con problemas de infertilidad es igualmente importante conocer cul es su planteamiento de futuro, qu alternativas se han planteado a tener un hijo biolgico y cmo han elaborado continuar con sus vidas y con su relacin trabajando con la idea de que una pareja es, en s misma, una familia. Una vez ms estos aspectos tendrn que ser evaluados a travs de la entrevista (la EPSIRA los recoge en uno de sus apartados), ya que no disponemos de cuestionarios especficos creados con esta finalidad. CMO PLANIFICAMOS LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN PROBLEMAS DE INFERTILIDAD? Hasta aqu hemos ido analizando tanto la heterogeneidad de las parejas que se someten a reproduccin asistida como las distintas fases o momentos por los que atraviesan y, por tanto, los diversos estresores a los que estn sometidas. La intervencin psicolgica debe acomodarse a las necesidades de cada pareja y de las caractersticas de su tratamiento. De esta forma, los objetivos y la naturaleza de la intervencin psicolgica varan en funcin del estadio del proceso en el que se encuentren (Moreno-Rosset y vila, 2009): 1. Fase de diagnstico de la infertilidad Intervencin psicoeducativa, destinada a ofrecer a las parejas informacin correcta y adecuada tanto sobre los aspectos mdicos de la infertilidad y sus tratamientos como sobre las reacciones emocionales que pueden aparecer durante el mismo Prevencin de desajustes emocionales, para lo cual podemos entrenar a las parejas en las tcnicas de relajacin y otras estrategias de afrontamiento para enfrentar estresores diversos Incremento de apoyo social. Determinar cules son los recursos familiares y sociales de los que disponen las parejas para optimizarlos. 2. Fase de tratamiento de la infertilidad Promover la expresin emocional, de manera que el patrn sea la expresin acompaada de las emociones (positivas y negativas), y no su bloqueo Prevencin de los posibles contratiempos o fracasos en el tratamiento. Disminucin de los niveles de ansiedad ante la realizacin de pruebas o tratamientos o ante la espera de resultados. Desarrollo de habilidades sociales y comunicativas para evitar las presiones que amigos, conocidos, vecinos o familiares puedan realizarse as como a mejorar la comunicacin con el personal mdico y asistencial. Prevenir (o tratar) las alteraciones que se pueden producir en el mbito de las relaciones sexuales en la pareja. Ayudar a la toma de decisiones mdicas, como por ejemplo, la utilizacin de donantes o la posibilidad de embarazo mltiple.
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3. Cuando finalizan los tratamientos sin conseguir la gestacin o el nio en casa Realizar una clarificacin de valores vitales que ayuden a ubicar la figura del posible hijo dentro de un contexto ms gnerico y comprensivo. Elaboracin y superacin del duelo por la prdida del hijo deseado. Elaboracin de nuevos planes de futuro individuales y como pareja. 4. Cuando se consigue el nio en casa Ayudar a eliminar miedos y temores sobre el desarrollo de una adecuada paternidad o maternidad o sobre la seguridad e integridad del/de los hijo/s. Son varios los programas teraputicos para poblacin infrtil que desde los distintos modelos tericos se han desarrollado. As, desde la perspectiva psicodinmica debemos destacar el trabajo de Bay-Borrs, Cnovas y Sents (2005) dirigido a los profesionales de salud mental, atencin primaria o centros de reproduccin asistida y en el que proponen destinar un tiempo previo a los tratamientos para la informacin, reflexin y elaboracin de los efectos emocionales que conlleva la situacin de infertilidad. Dentro de este mismo paradigma, cabe resaltar los trabajos realizados por Tubert (1991, 1996) centrados en los distintos discursos sobre la maternidad y la paternidad y el deseo de procrear as como el anlisis de las distintas figuras de la madre. Asimismo en cuanto al estudio de los discursos de las parejas infrtiles cabe citar la investigacin realizada por Yago, Segura e Irazbal (1997). Existen tambin programas de counseling entre los que cabe destacar la aportacin realizada por Tirado y Dolz (2007) sobre el apoyo en pacientes que precisan donacin de gametos, que como decamos al principio del apartado de evaluacin, constituye un grupo diana sobre el que dirigir la intervencin psicolgica. Como suele ocurrir en otras reas de la Psicologa de la Salud, la orientacin que ha dado lugar al desarrollo de un mayor nmero de programas de intervencin concretos, es la cognitivo conductual. Desde el pionero programa Mente-Cuerpo desarrollado por Domar y Dreher (1996), en Espaa podemos encontrar varios grupos que han creado diversos paquetes psicoteraputicos. As, Dolz y Garca (2002) proponen el programa PAP (Programa de Apoyo Psicolgico) dirigido a la reestructuracin cognitiva, habilidades de autocontrol, relajacin y preparacin emocional para los momentos ms crticos. LLavona y Mora (2003) hacen una propuesta compuesta de 6 sesiones centradas en el impacto de la infertilidad en la vida de las parejas las reas afectadas y cmo afrontar el proceso de tratamiento. El equipo dirigido por la profesora Moreno-Rosset ha diseado igualmente un programa, que ha mostrado su eficacia a la hora de disminuir las alteraciones emocionales e incrementar el bienestar y la calidad de vida de la pareja. Es el programa PAPI que consta de cuatro mdulos: 1) Conceptual, 2) evaluacin, 3) Intervencin y 4) Seguimiento y Psicoprofilaxis (vila y MorenoRosset, 2008). El desarrollo del mismo lo pueden encontrar en la ficha 2, en la cual se expone un caso de una Unidad de Reproduccin en el que se detallan los distintos pasos de la aplicacin del mismo. Para finalizar, nos gustara compartir con quienes lean estas pginas, esta ltima reflexin. La Medicina y Biologa de la Reproduccin avanzan rpidamente. Los avances se van sucediendo a un ritmo cada vez ms rpido. Al igual que Gmez (2009a) considera que el derecho camina por detrs de la realidad social hemos de reflexionar si la sociedad avanza e introyecta estos avances al mismo ritmo que se van produciendo o si tambin camina o caminar por detrs. El futuro parece una novela de ciencia ficcin al ms puro estilo de Aldous Huxley en Un mundo feliz. Cada da aparecen nuevos mtodos para conocer con mayor precisin la reserva ovrica, la calidad, cantidad y morfologa espermtica; se descubren nuevas formas de criopreservacin embrionaria y ovocitaria, etc. Llegaremos a reproducirnos slo artificialmente? Se crearn bancos de ovocitos y semen destinados a que los adolescentes guarden su material gentico para poder tener descendencia en la etapa adulta por medio de las TRA? Hasta qu edades llegarn a engendrar hijos las futuras generaciones? Se volver a tener hijos en edades jvenes de mayor fertilidad? Qu cambios sociales, econmicos, polticos, personales y cientficos se producirn? A qu velocidad se irn modificando las actitudes sociales? Cambiar el significado de la maternidad y de la paternidad? De tal manera que la Psicologa y sus profesionales tendrn que tener la suficiente sensibilidad como para ir captando e incorporando estos cambios e ir tambin modificando sus objetivos y estrategias de intervencin psicoteraputica. Sirvan pues estas pginas como ayuda y orientacin a todos aquellos que empiezan a trabajar en el mbito de la Psicologa de la Reproduccin, aceptando que no debemos dar nada por definitivo.
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Ficha 1.
Cmo atender un caso de infertilidad en consulta clnica o en atencin primaria?
Cuando una pareja infrtil solicita ayuda al psiclogo clnico suele ser porque se siente desbordada emocionalmente sin saber como actuar o afrontar la situacin de infertilidad. Como es de suponer, frente a cualquier dificultad o trauma, las personas ponen en marcha el repertorio de habilidades, estrategias, recursos y fortalezas propias para combatir y afrontar positivamente aquello que est alterando su equilibrio emocional. Sin embargo, cuando los estmulos estresantes se mantienen y los recursos adaptativos decaen, es til solicitar ayuda psicolgica. As nos lo ha expresado una paciente despus de haber realizado varios intentos de reproduccin asistida: estamos buscando un psiclogo que nos pueda ayudar en esta etapa tan dura que estamos atravesando tanto mi marido como yo, la verdad es que no poda imaginar que el deseo de ser padres llegase a convertirse en algo tan estresante y difcil. Es cierto que cuando decides introducirte en toda esta historia no te puedes imaginar lo sinuoso y complicado que puede ser, ojal consigamos nuestro deseo y esperemos que con la ayuda psicolgica podamos enfrentarnos mejor a toda esta dura batalla que es la de la reproduccin asistida. Prestar apoyo o intervencin psicolgicos a las parejas infrtiles requiere los conocimientos que a lo largo de este curso hemos ido describiendo. Situar en qu momento se halla la pareja es de vital importancia, as como tambin lo es conocer el camino recorrido hasta la actualidad. Como en toda evaluacin psicolgica, la tcnica de la entrevista es la que guiar el proceso desde la primera hasta la ltima fase. La entrevista nos permite al principio obtener la informacin necesaria para formular hiptesis y seleccionar variables y los instrumentos de evaluacin correspondientes. Tambin nos permite en fases ms avanzadas orientar la ayuda adecuada a cada caso y comprobar los resultados de nuestra intervencin. En Psicologa de la Reproduccin ya contamos con entrevistas e instrumentos especficos vlidos y fiables para aplicar a poblacin infrtil. Seguidamente pasamos a detallar el proceso, instrumentos, tcnicas y tcticas ms utilizadas en este campo, si bien, ser en funcin de cada caso que el psiclogo deber elegir y aplicar las que considere ms oportunas. Para ampliar informacin tanto del proceso como de los procedimientos de evaluacin e intervencin, consltese Moreno-Rosset, 2009a. PROCESO DE EVALUACIN E INTERVENCIN PSICOLGICA EN CASOS DE INFERTILIDAD Cualquier accin profesional requiere una metodologa para ser llevada a cabo con rigor y calidad. En Psicologa, como en otras ciencias, es el mtodo hipottico-deductivo el que dirige el ejercicio profesional y pretende que cada accin profesional est guiada por predicciones que se contrastan de forma continuada con el fin de garantizar la eficacia de la prctica profesional del psiclogo. En los manuales de Evaluacin Psicolgica se plasma la aplicacin del mtodo hipottico-deductivo en el tema denominado Proceso de Evaluacin Psicolgica. Las fases y principales tareas del mismo pueden revisarse en cualquiera de los libros sobre dicha materia. Seguidamente y siguiendo las fases del proceso de evaluacin psicolgica segn Moreno-Rosset, (2005) presentamos un esquema de las tareas que el psiclogo deber realizar en casos de infertilidad. La aplicacin prctica del proceso a seguir en un caso real de infertilidad puede consultarse en Moreno-Rosset, Jenaro y Antequera (2009). 1. Evaluacin psicolgica inicial. Primera cita El objetivo de este primer momento del proceso es analizar el motivo de la demanda y establecer los objetivos del caso. Para ello se deber realizar una primera evaluacin a travs de la entrevista y otras tcnicas como registros u instrumentos de screening, etc. Esta evaluacin inicial puede realizarse en una o varias citas. Tambin puede destinarse a esta primera cita ms tiempo del habitual con el fin de recabar la informacin necesaria. Estos aspectos debern ser elegidos segn cada profesional. La evaluacin inicial debe aplicarse, preferentemente, a la pareja con el fin de conocer el estado psicolgico de cada uno y de su relacin, comunicacin y principales necesidades individuales y de conjunto. Para ello podemos aplicar:
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Psicolgica en Infertilidad y Reproduccin Asistida (EPSIRA; Moreno-Rosset, 2001), publicada en Moreno-Rosset, 2009a. Se trata de una entrevista a partir de la cual se obtiene informacin tanto de aspectos generales como especficos de la infertilidad. Asimismo evala el proceso psicolgico en parejas que se han sometido a Tcnicas de Reproduccin Asistida, desde la informacin diagnstica hasta los posibles tratamientos y sus resultados. Ha sido construida como un rbol con distintas ramas de preguntas de las que el psiclogo puede escoger aquellas pertinentes al caso concreto. Al contener distintos apartados que cubren las posibles casusticas en las que se pueden encontrar las parejas infrtiles, permite cumplimentarse a medida que la pareja recorre su historia de infertilidad. Est pensada para aplicarse a la mujer y al hombre y desde el modelo biopsicosocial del que se ha creado, evala conductas y procesos emocionales, cognitivos, fisiolgicos, as como reacciones, recursos y estrategias de afrontamiento. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). TEA Ediciones, S.A. Este cuestionario permite conocer el grado de ajuste emocional tanto de la mujer como del hombre y ofrece un perfil de comparacin entre ambos miembros de una pareja ya que dispone de baremos para ambos gneros. No slo se centra en los aspectos deficitarios sino tambin en los recursos y fortalezas lo que permite orientar la ayuda necesaria. Su aplicacin es breve y de fcil correccin ya que las hojas de respuesta son autocopiativas (ver figura 8). Se trata de un instrumento vlido y fiable. La consistencia interna Alfa de Cronbach para el Desajuste Emocional es de 0,90 y para los Recursos adaptativos de 0,74. El DERA completa la informacin obtenida a travs de la entrevista y sirve en distintos momentos del proceso de evaluacin psicolgica. En esta primera fase sirve de la lnea base y facilita la elaboracin de hiptesis sobre el caso. Autorregistros: Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la Fertilidad (APEF; Moreno et al., 2007) Autorregistro durante el tratamiento de Inseminacin Artificial (AIA; Moreno-Rosset et al., 2007) Autorregistro durante el tratamiento de Inseminacin in Vitro (AFIV; Moreno-Rosset et al., 2007) Estos autorregistros publicados en Moreno-Rosset, 2010, han sido elaborados para que los puedan cumplimentar tanto el hombre como a la mujer, incluyen todas las fases del proceso diagnstico o de los tratamientos de TRA. Sirven para recoger informacin sobre las emociones, pensamientos, sntomas o incomodidades as como la forma de resolverlos y el grado de tensin o nerviosismo frente a cada uno de los distintos momentos por los que atraviesan las parejas. Son tiles para la evaluacin psicolgica y para programar el apoyo, consejo o intervencin psicolgica correspondiente. 2. Formulacin de hiptesis sobre el caso La siguiente tarea del psiclogo ser corregir, estudiar y reflexionar sobre los resultados obtenidos de la entrevista EPSIRA, del DERA y de cualquier otro registro de informacin, a partir de los cuales: Se realizan hiptesis sobre el caso. Se seleccionan variables dependientes y las pruebas de evaluacin psicolgica especficas para evaluarlas. 3. Comprobar las hiptesis sobre el caso. Segunda cita Mientras que en la evaluacin inicial se recogen aspectos generales, ahora se trata de realizar una evaluacin ms especfica con el fin de comprobar las hiptesis sobre el caso. Para ello se aplican tcnicas e instrumentos relacionados con las variables dependientes que queramos evaluar. En esta fase se seguir
FIGURA 8
Entrevista
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utilizando la entrevista que es la tcnica que gua todo el proceso de principio a fin, y se seleccionarn cuestionarios especficos en funcin de las hiptesis establecidas. Por supuesto que cada psiclogo deber aplicar aquellas pruebas con las que se sienta ms familiarizado y tenga adquirida una mayor prctica profesional, siempre y cuando sean vlidas y fiables. 4. Establecer el diagnstico, comunicar los resultados y proponer el tratamiento adecuado. Tercera cita En esta fase el psiclogo deber llevar a cabo de nuevo tareas de correccin de las pruebas especficas aplicadas y reflexionar sobre los resultados obtenidos tanto cuantitativos como cualitativos y de observacin directa con el fin de establecer el diagnstico y la correspondiente orientacin teraputica que se propondr en la siguiente cita. En esta tercera cita es importante tanto para el psiclogo como para la pareja ya que se le va devolver informacin comunicndoles los resultados y ofrecindoles una propuesta teraputica con indicacin aproximada del calendario de puesta en marcha y valoracin de los resultados. Se trata de realizar un informe oral y si es necesario tambin por escrito en el que se detallen el motivo de la consulta, los instrumentos aplicados, los resultados cuantitativos y cualitativos obtenidos y las conclusiones en las que se realizar una integracin de todos los datos obtenidos sobre el caso. En nuestra opinin no conviene etiquetar a cada persona con un tipo u otro de diagnstico, sino ofrecerle una explicacin comprensiva de su malestar junto a las soluciones para superarlo. Esta tercera cita conviene finalizarla con alguna tarea psicoteraputica que vaya a formar parte del Programa propuesto. Para ello pueden seleccionarse alguno de los ejercicios o tcnicas incluidos en la Gua prctica de intervencin psicolgica en Infertilidad y Reproduccin Asistida de Moreno-Rosset, 2009a. Por ejemplo, la tcnica de relajacin que es til desde el inicio de las sesiones psicoteraputicas. Para su puesta en prctica conviene que la pareja disponga de la Gua para pacientes Moreno-Rosset 2009b (Infertilidad por qu a m? Un problema o un reto en la pareja), en la que encontrarn el CD de relajacin y los registros correspondientes, as como informacin y materiales relevantes tanto de cara al apoyo psicolgico como al tratamiento mdico de la infertilidad. 5. y 6. Formular hiptesis de tratamiento y Aplicacin del mismo. Cuarta cita y siguientes La quinta fase adquiere especial importancia para el psiclogo ya que le permite comprobar la eficacia del programa que se haya puesto en marcha. A partir de las variables dependientes seleccionadas se determinan las independientes que se van a manipular a travs de las tcnicas teraputicas apropiadas. Se establece un modelo explicativo del caso y se formulan hiptesis de tratamiento, lo que significa que predecimos los cambios que se establecern a travs de las tcnicas y tcticas psicoteraputicas. En cuanto a la fase de aplicacin del tratamiento, se trata de planificar el programa, las tcnicas teraputicas, el nmero aproximado de sesiones, la temporalidad y duracin aproximada, etc. Las principales tcnicas y tcticas ms adecuadas y habituales en casos de infertilidad pueden consultarse en vila y Moreno-Rosset, 2008; Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008; Moreno-Rosset y vila, 2009. Cuarta cita y siguientes: Se procede a continuar con el programa propuesto. Es importante evaluar al inicio de cada sesin, el progreso de la pareja con el fin de observar la evolucin del caso. La evaluacin continua es imprescindible para reorientar cualquier aspecto, aadir o eliminar cualquier accin prevista. A partir de este momento, en el proceso de evaluacin le siguen todava tres fases ms, que permiten seguir realizando una labor profesional de calidad al controlar la eficacia del programa psicoteraputico propuesto. Resumidamente, el psiclogo llevar a cabo las tareas 7, 8 y 9. 7. Valorar el tratamiento y comprobar las hiptesis de tratamiento. En este momento se repiten las tareas evaluativas con el fin de comprobar las diferencias pre y post-tratamiento que permitirn comprobar si se han alcanzado los objetivos y comprobar las hiptesis funcionales o de tratamiento y los cambios en las variables dependientes. 8. Comunicar los resultados y orientar el seguimiento del caso Se comunican los resultados obtenidos a la pareja y se establece un nuevo calendario de fechas de seguimiento del caso de entre tres meses y un ao con el fin de comprobar el mantenimiento del estado actual de salud psicolgica. 9. Realizar el seguimiento, y comunicar los resultados y finalizar el proceso Tras un perodo de seguimiento y comprobacin de mantenimiento de los resultados del tratamiento, finaliza el proceso con el alta de la pareja.
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EJEMPLO PRCTICO APLICADO A UN CASO DE INFERTILIDAD El caso que a continuacin se describe est basado en la comunicacin oral presentada en el Simposio sobre Ansiedad y estrs en infertilidad celebrado en el VII Congreso Internacional de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs (Calles, Moreno-Rosset y vila, 2008). Seguidamente se presenta un Informe sobre el caso incluyendo datos de evaluacin e intervencin psicolgicas aplicados y en el que subyace el proceso de evaluacin psicolgica antes descrito. INFORME CASO CLNICO DE INFERTILIDAD Ella: EDAD: 32 aos l: EDAD: 32 aos ANTECEDENTES Y SITUACIN ACTUAL DEL PROBLEMA Tras 3 aos intentando tener hijos sin xito acudieron a una Unidad pblica de Reproduccin. Pasaron 5 meses desde que solicitaron la visita a la Unidad hasta que finalmente fueron atendidos. Anteriormente fueron citados en una clnica privada pero debido al trato recibido y a la llamada del Hospital, abandonaron la clnica para iniciar el tratamiento en la Unidad hospitalaria. Los resultados de las pruebas mdicas confirmaron un diagnstico de etiologa masculina y les propusieron iniciar tratamientos de Inseminacin Artificial que resultan menos invasivos que los de Fecundacin in Vitro y que en funcin de las caractersticas de su caso podran resultar efectivos. Despus de tres intentos de Inseminacin Artificial Conyugal sin xito se sienten desanimados ya que confiaban en que con los tratamientos y la edad lo conseguiran. En este momento estn a la espera de ser llamados para iniciar el primer tratamiento de Fecundacin in Vitro, al que no pensaban tuvieran que recurrir, sintiendo falta de control sobre la situacin, especialmente l. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN PSICOLGICA INICIAL Se utilizaron los siguientes mtodos de recogida de informacin: Entrevista EPSIRA (Moreno-Rosset, 2001, 2009a) DERA (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) RESULTADOS DE LA EVALUACIN INICIAL: Entrevista EPSIRA (Moreno-Rosset, 2001, 2009a) La pareja afirma que lleva regular la situacin de no poder tener hijos aunque por su expresin, tanto verbal como no verbal, su comportamiento y actitudes, se aprecia una mayor inquietud y desasosiego del que ellos informan verbalmente. Declaran que han cambiado muchas cosas en su vida desde que intentan tener un hijo y no lo consiguen. Algunas de ellas afectan a: la comunicacin de la pareja, las relaciones sexuales y las relaciones con familiares, amigos o compaeros. l informa que su carcter ha cambiado ya que ltimamente est ms irritable que de costumbre, adems, piensa que se obsesionar a medida que vayan avanzando los tratamientos mdicos. Se trata de una persona muy metdica y ordenada y le gusta tenerlo todo bajo control, si no es as, le invade una sensacin de malestar y estrs. Por este motivo se ve ms afectado que ella en esta situacin ya que se escapa totalmente de su control y es un imprevisto con el que no contaba. Como acontecimiento vital desagradable, ella comenta que es posible que cambie su situacin laboral dentro de la misma empresa y, aunque tal vez sea beneficioso para ella, le resulta una situacin estresante. En cuanto a los acontecimientos agradables transcurridos en el ltimo ao, destacan que se han comprado un chalet en un pueblo muy tranquilo. Se han mudado recientemente y estn muy contentos e ilusionados. A continuacin se detallan las estrategias de afrontamiento llevadas a cabo e informadas por la pareja: Ambos se distraen realizando actividades agradables como quedar con amigos, jugar al mus y salir a cenar. Buscan informacin sobre su problema en Internet Ella ha dejado de fumar hace 2 meses, lee libros de autoayuda e incluso reza en alguna ocasin. Comentan que su nico pensamiento se centra en la dificultad de tener hijos y que no pueden apartarlo de su cabeza.
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que se apoyan entre ellos cuando alguno de los dos se encuentra mal pero que no se paran a pensar en como se sienten cada uno de ellos de forma individual, no tenemos tiempo ni de pensar. (No hay tiempo para pensar en ellos pero el pensamiento de no tener hijos est presente todo el tiempo). Nunca han consultado por un problema psicolgico, pero dado que esta situacin les desborda, han decidido buscar ayuda. En cuanto al apoyo social-familiar, les cuesta compartir sus dificultades para conseguir el embarazo con su familia y amigos, aunque no les molesta que les pregunten por el tema, dependiendo de quien sea. Ella agradece que la gente se interese por ellos pero revela que en algunas ocasiones se cansa de esa atencin y de repetir la misma historia una y otra vez. Mientras que al principio ella estaba muy optimista en cuanto al xito de las TRA, despus de los fracasos de inseminacin, se siente ms pesimista, aunque si no funcionasen los siguientes tratamientos, no le importara adoptar. l se niega en rotundo a adoptar un nio si los tratamientos no saliesen bien ya que no sera hijo suyo. Ella piensa que dejando de fumar y no obsesionndose con la situacin puede contribuir a la probabilidad de quedarse embarazada. Manifiesta rabia por no quedarse embarazada. Est muy ilusionada con la posibilidad de ser madre y todos sus pensamientos se centran en el beb. Lo que ms le preocupa del tratamiento es la puncin y el dolor que pueda sentir en los tratamientos de FIV. l por su parte, tiene una actitud ms pesimista y se siente ms afectado por la situacin. Su preocupacin aument cuando le dijeron que la causa de infertilidad resida en l. Comentan que, como pacientes, les ayudara mucho que todo fuese ms rpido y hacen especial hincapi en la necesidad de una atencin personalizada y directa ya que en la clnica que visitaron anteriormente se sintieron muy mal atendidos y eso les desmoraliz. En cuanto a su escala de valores: Ella indica por este orden lo ms importante en su vida: su felicidad, su pareja, su futuro hijo, sus padres, la economa, sus amigos y su trabajo. Para l lo ms importante en su vida es: su futuro hijo, su pareja, sus padres, su felicidad, su economa, su trabajo y en ltimo lugar sus amigos. DERA (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) Los datos del DERA revelan un alto desajuste emocional en ambos. En cuanto a los recursos adaptativos ante la infertilidad, l se sita en un nivel medio, disponiendo de DERA L (Pc) ELLA (Pc) ms recursos personales que interpersonales. Desajuste emocional 96 99 Ella tiene pocos recursos adaptativos debido, prinRecursos personales 65 35 cipalmente, a la falta de recursos interpersonales. Recursos interpersonales 35 5 Los recursos personales, aunque son algo superioRecursos adaptativos 45 10 res a los interpersonales, asimismo se sitan a niveles bajos. HIPTESIS SOBRE EL CASO A la vista de los resultados obtenidos hipotetizamos que: Si bien ambas partes de la pareja presentan desajuste emocional, en base a los datos obtenidos en la entrevista, hipotetizamos que ella no presentar niveles psicopatolgicos de ansiedad ni depresin, aunque s niveles elevados de sensibilidad interpersonal debido a su hipersensibilidad a opiniones y actitudes ajenas. En el caso de l, hipotetizamos que, asimismo presentar sensibilidad interpersonal y, adems, puntuar elevado en sintomatologa ansiosa y obsesivo-compulsiva debido a su preocupacin y ansiedad anticipatoria ante los futuros tratamientos de TRA. Asimismo hipotetizamos que el bienestar psicolgico de pareja ser bajo debido a los cambios negativos en la comunicacin y relacin sexual. Las variables dependientes seleccionadas para comprobar las hiptesis se referirn a la sensibilidad interpersonal, ansiedad, depresin, conductas obsesivo-compulsivas y bienestar psicolgico de la pareja. Para medir dichas variables se seleccionaron los siguientes instrumentos: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 2008) Inventario de Depresin de Beck (BDI; versin espaola de Vzquez y Sanz, 1997).
Informan
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Cuestionario Escala
de 90 sntomas (SCL-90-R; Derogatis, 2002) de Bienestar Psicolgico de la pareja (EBP; Snchez-Cnovas, 2007)
RESULTADOS OBTENIDOS Las puntuaciones del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 2008) revelan baja ansiedad estado y rasgo en ambos. Ella se muestra ms relajada que habitualmente y sin embargo el estado de l es de mayor nerviosismo que el que muestra su rasgo. En el Inventario de Depresin de Beck ambos presentan puntuaciones bajas, si resulta algo superior en l (ella Pd. 4, l Pd.11). Al encontrarse el punto de RASGO 20 15 corte entre 19 y 21, las puntuaciones obtenidas no resultan indicativas de niveles clnicos de depresin. No obstante, al analizar los tems con respuesta afirmativa, se constata que sus respuestas se centran en aspectos de anhedonia y sentimientos de culpabilidad, tales como: no disfruto de las cosas tanto como antes; me autocritico por mis debilidades y errores; menos inters por los dems; no obtengo el placer real de las cosas; sentimiento de ser castigado; incapacidad de llorar aunque se quiera; dificultad a la hora de tomar decisiones. Este cuestionario no se ha incluido como recomendado en evaluacin de casos de infertilidad por la carga de tems de carcter psicosomtico (cansancio, dificultades de sueo, alimentacin, etc.) que suelen aparecer durante los tratamientos de TRA y que pudieran falsear los resultados y determinar falsos positivos. En el Cuestionario de 90 sntomas (Derogatis, 2002) encontramos que: Ella: Obtiene puntuaciones elevadas en Ideacin Paranoide (Pc 97: no puede fiarse de la gente, sus problemas son por culpa de los dems, no reconocen adecuadamente sus mritos, la gente se aprovechara de ella si pudiese); en la dimensin Sensibilidad Interpersonal (Pc 85: ser demasiado sensible o sentirse herida con facilidad, sensacin de incomprensin y falta de atencin. l: Puntuaciones elevadas en Ideacin Paranoide (Pc 85: mismos enunciados que su mujer); en la dimensin Sensibilidad Interpersonal (Pc 85: encontrar siempre faltas en los dems, ser demasiado sensible o sentirse herido con facilidad, sensacin de incomprensin y falta de atencin, sentirse inferior a los dems, sentirse incmodo cuando le miran o hablan sobre l, sentirse incmodo comiendo o bebiendo en pblico; en la dimensin Psicoticismo (Pc 85: idea de que otra persona controla sus pensamientos, impresin de que los dems se dan cuenta de lo que piensa, sentirse solo aunque est con ms gente, idea de que algo serio anda mal en su cuerpo y en su mente. La puntuacin ms alta la encontramos en la dimensin Obsesin-Compulsin (Pc 90: pensamientos no deseados que no se van de su mente, dificultad para recordar cosas, incapaz de hacer o terminar cosas,/tareas, tener que hacer las cosas muy despacio para asegurarse de hacerlas bien, comprobar una y otra vez lo que hace, dificultad en tomar decisiones, quedarse la mente en blanco, dificultad de concentracin e impulsos de tener que hacer las cosas de manera repetida. La Escala de Bienestar Psicolgico de la pareja (Snchez-Cnovas, 2007) muestran un perfil de satisfaccin en la relacin de pareja moderadamente bajo en el caso de ella, siendo la puntuacin centil 50 y algo ms bajo en el caso de l con un centil 40. Ella manifiesta haber descendido su inters sexual, el nmero de sus relaciones ha disminuido y la pareja discrepa en muchas cosas. l apunta que su pareja manifiesta menos deseo sexual y que sus relaciones son menos frecuentes.
STAI ELLA (Pc) 5 L (Pc) 25 ESTADO
CONCLUSIONES La evaluacin psicolgica de la pareja ha dejado patente el desajuste emocional de la pareja a travs de las puntuaciones obtenidas en el DERA, con ausencia de patologa depresiva y ansiosa comprobado a travs de los resultados obtenidos del STAI y BDI, por lo que se confirma la hiptesis de que el desajuste emocional no alcanza niveles psicopatolgicos. A travs del SCL-90-R se ha constatado que en ambos existe Sensibilidad Interpersonal, aspecto relacionado con el desajuste emocional y por otro lado Ideacin Paranoide que podra relacionarse con la presencia de ideas irracionales y recurrentes. En l, adems, hemos encontrado puntuaciones en psicoticismo y obsesin-compulsin que puede relacionarse con su caracterstica de personalidad controladora, metdica, perfeccionista. Por tanto, hemos comprobado nuestras hiptesis.
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Por otro lado, la pareja no dispone de suficientes recursos adaptativos, especialmente ella medidos con el DERA y se confirma a travs del EBP que la satisfaccin en la relacin de pareja y sexual es baja, lo que confirma nuestra ltima prediccin. Por ltimo, recordemos que el primer objetivo en la vida de l es tener un hijo y que precisamente el diagnstico es de origen masculino, lo que significa que no pueden tener hijos por dificultades de fertilidad en l. Por todo ello y teniendo en cuenta que solicitaban ayuda para afrontar el cambio de tratamiento de TRA, se establecieron objetivos teraputicos encaminados a: Reducir el desajuste emocional de la pareja y aumentar los recursos adaptativos para afrontar con eficacia el proceso reproductivo. Reducir pensamientos negativos que contribuyen a la ansiedad y al malestar psicolgico en general (obsesin, paranoia...). Mejorar la relacin de pareja y su sexualidad entrenando en habilidades de comunicacin entre ellos, as como en tcnicas para incrementar su satisfaccin afectivo-sexual. Reducir los niveles de estrs procedente de su vida cotidiana, como el relacionado con el tratamiento mdico. Contribuir a facilitar una mejor adaptacin al tratamiento mdico. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO El tratamiento se ha planificado en dos fases. La primera se realizar antes del inicio del tratamiento de FIV con los contenidos que se describen a continuacin. La segunda fase ser de acompaamiento y seguimiento durante el tratamiento de FIV, con el fin de garantizar el mantenimiento de los logros alcanzados en la primera fase, que permitan un afrontamiento positivo y eficaz de la reproduccin artificial. Los contenidos del Programa son: Apoyo de Informacin facilitando una explicacin sencilla del procedimiento de Reproduccin Asistida, en concreto de la tcnica FIV-ICSI. Se aport asimismo informacin de la relacin entre el estado psicolgico y el proceso de reproduccin con el fin de eliminar posibles interferencias emocionales durante el tratamiento de TRA. Para ello, se recomend la lectura de los captulos 7 y 8 de la Gua para pacientes Infertilidad por qu a m?. Tcnicas de desactivacin fisiolgicas, entrenando en Respiracin Abdominal y Relajacin segn la Gua y el CD incluidos en la Gua para pacientes Infertilidad por qu a m? Reestructuracin Cognitiva con el objetivo de que ella relacione cognicin, emocin y conducta y vea como sus pensamientos interfieren en sus emociones, identificar los pensamientos especficos y modificarlos por otros ms adaptativos para la paciente, identificar los refuerzos que recibe ya que dice sentirse poco valorada por su entorno con lo que su autoestima se ve resentida. En el caso de l, la reestructuracin est enfocada a los pensamientos del tipo tengo que controlarlo todo o si no ser un caos, pensamientos que le generan bastante estrs. Para ello se utiliz el registro Piensa las cosas de otro modo y las sentirs diferente incluido en la Gua para pacientes. Recomendaciones en Habilidades de Comunicacin de Pareja para ensear a los pacientes formas adecuadas de relacionarse entre ellos, as como mejorar su comunicacin no verbal y verbal, la expresin de emociones y conseguir adoptar un estilo asertivo de comunicacin ya que la paciente tiende a manifestarse con una tendencia agresiva. Asimismo se aplicaron tcnicas para aumentar la satisfaccin afectivo-sexual. Se recomend revisar los consejos del captulo 4 Cmo andar el camino de la Gua Infertilidad por qu a m? RESULTADOS OBTENIDOS EN LA PRIMERA FASE Informacin del proceso mdico y psicolgico Tras el apoyo de informacin en el que se facilit la explicacin de cmo los factores emocionales pueden relacionarse con la fertilidad, as como las fases del tratamiento de FIV, la pareja se sinti ms animada y relajada ya que, en cierto modo, empezaban a sentir que podan tener un control relativo sobre la situacin. La incertidumbre es lo que ms les agobiaba y al explicarles paso a paso como sern los prximos meses se sintieron ms aliviados. Ganaron seguridad. Tcnica de Relajacin Se comenz con el entrenamiento en respiracin con bastante xito ya que la paciente percibi de inmediato los beneficios de la tcnica y la rapidez con la que descenda su activacin.
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El entrenamiento en relajacin fue un poco costoso al principio ya que no lo practicaban suficientemente aunque cuando lo hacan les ayudaba bastante. A lo largo de las semanas aumentaron la prctica manifestando serles muy til y beneficiosa. Esta tcnica es primordial en el tratamiento de la infertilidad ya que es muy importante conseguir una adecuada desactivacin fisiolgica de cara a las fases del tratamiento mdico, adems, era necesario reducir la activacin ante situaciones ansigenas y dotarles de una herramienta con la que pudieran controlar esa activacin. Los registros de relajacin mostraron efectos positivos en la direccin esperada al disminuir los niveles de tensin y aumentar los de relajacin. Reestructuracin Cognitiva Para trabajar la identificacin de la relacin pensamiento-emocin-accin, se tomaron ejemplos cotidianos y se mostr la relacin en consulta. Como tarea para casa, la paciente realiz autorregistros donde aprendi a ver de forma clara que sus emociones y sus conductas dependen del pensamiento que haya tenido en ese momento. Se muestra bastante contenta tras ver que de 20 cosas que le molestan, solo 5 tienen importancia o merecen la pena y que, an as, siempre se puede encontrar un pensamiento o una actitud alternativa que descargue de negativismo la visin inicial de esa situacin problema. Se utiliz mucho el dilogo socrtico para el cuestionamiento de ideas irracionales a travs de preguntas centradas en la falta de lgica e inconsistencia emprica. Se intentaba fomentar el auto-descubrimiento de las alternativas racionales para animarla a la reevaluacin de sus creencias irracionales. Los registros Piensa las cosas de otro modo y las sentirs diferente mostraron el logro esperado, en el transcurso de las sesiones. En cuanto a los sentimientos de infravaloracin, tras entrenar la observacin de situaciones y refuerzos que obtena de los dems, se dio cuenta de que obtena ms refuerzos de los que ella pensaba ya que su atencin slo se diriga a los aspectos negativos o a todo aquello que confirmaba su desconfianza o pensamientos negativos. Solo nos fijamos en aquello que queremos ver. El marido por su parte, se mostr algo ms reticente a la modificacin de sus pensamientos obsesivos aunque s se trabaj la reestructuracin en consulta con las situaciones que planteaban cada da jugando con lo posible y lo probable ya que sus pensamientos eran bastante rgidos y le producan gran malestar, tanto a l como a su pareja. Se le propuso que improvisara para que viera que su vida no se descontrolara y se le dieron una serie de pautas para aprender a manejar sus emociones ante las situaciones que no salan como l haba planeado o las cosas no se hacan como l esperaba, sobretodo de cara a su relacin de pareja. Recomendaciones en Habilidades de Comunicacin de Pareja Apoyndonos en el listado de recomendaciones dirigidas a la comunicacin de pareja de la Gua Infertilidad por qu a m? (captulo 4) se comenz trabajando la autoobservacin para detectar los errores ms frecuentes de comunicacin y una vez detectados, se procedi a la modificacin y se entren a la pareja, especialmente a ella, para conseguir un estilo de comunicacin ms asertivo en las siguientes reas: cmo hacer sugerencias de mejora; expresin de afecto, agrado y sentimientos positivos al igual que expresin de desagrado y sentimientos negativos, expresin de opiniones personales sin ofender al otro y cmo hacer y recibir una crtica. Tras seguir las pautas ofrecidas para que la comunicacin entre ellos mejorase y consiguieran expresarse de una manera asertiva, ambos reconocen la dificultad de expresarse de esta manera en el momento en que inician la discusin, sin embargo, reconocen tambin que han podido evitar muchas de sus discusiones empleando estas habilidades de comunicacin. El aumento de la comunicacin afectivo-sexual se produjo a partir de que la pareja desvinculara paulatinamente sus relaciones sexuales con el nico objetivo de engendrar un hijo y, en consecuencia, solamente al coito. De esta forma, aument la frecuencia y diversidad de sus relaciones sexuales, as como la satisfaccin con las mismas. RESULTADOS EVALUACIN PRE POST-TRATAMIENTO. Una vez finalizada la primera fase de nuestro Programa se procedi a realizar una evaluacin post-tratamiento psicolgico cuyos resultados y puntuaciones en percentiles (Pc) se presentan a continuacin:
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DERA. Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos (Pc) A la vista de los resultados podemos afirmar que en ella se ha reducido notablemente su desajuste emocional y han aumentado sus recursos personales, interpersonales y adaptativos. En cuanto a l podemos ver tambin como su desajuste emocional ha descendido notablemente al igual que han aumentado sus recursos a nivel interpersonal y adaptativos. Los recursos personales se mantienen invariables. STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Pc) Como se coment en la evaluacin pre-tratamiento, ESTADO 5 4 25 25 las puntuaciones de ansiedad son bajas. Lo destacaRASGO 20 1 15 35 ble es que los valores en rasgo de ella han disminuido hasta el percentil ms bajo y en el caso de l, han aumentado un poco, sin embargo estas variaciones siguen situndose en el mismo rango percentil.
Pre Post-tratamiento Pre-tto Post-tto Pre-tto Post-tto STAI ELLA ELLA L L
BDI, Inventario de Depresin de Beck (Pc) Las puntuaciones en este inventario se mantienen casi invariables. Los cambios entre la fase pre y post-tratamiento son: ella, de 4 a 3 y l de 11 a 10. SCL 90-R (Pc) A continuacin presentamos los resultados pre-pot-tratamiento obtenidos por cada uno de los miembros de la pareja por separado. Como se puede ver en la grfica, ella ha conseguido reducir, hasta casi eliminar en algunos casos, la sintomatologa en prcticamente todas las dimensiones. La excepcin la encontramos en la dimensin Psicoticismo que ha aumentado, si bien la puntuacin post-tratamiento se sita a nivel mediobajo. En este caso, tambin se produce un descenso en los valores. Se observa una mejora en cuanto a los PRE 60 50 85 60 25 35 45 97 5 60 pensamientos obsesivos, mejora lentamente la desPOST 20 5 20 15 5 5 5 45 45 10 confianza hacia los dems y encontramos una reduccin de la sintomatologa paranoide, l concretamente, al estudiar los tems marcados se observa que ha reducido la sensacin de que la gente le mira y hablan de l, de que tiene ideas que los dems no comparten y que los dems se aprovecharan de l si pudiesen. A pesar de que el BDI nos informaba de ausencia de sintomatologa depresiva, este cuestionario nos muestra un ligero aumento de esta dimensin, si bien la puntuacin en el post-tratamiento sigue PRE 55 90 85 10 25 35 5 85 85 10 POST 45 80 80 35 25 35 5 60 85 5 siendo baja. Analizando los items, nos encontramos que el aumento ha sido sensible a una sola puntuacin de la respuesta preocuparse demasiado por todo, por lo que no resulta un aumento generalizado ni excesivamente importante.
ELLA
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EBP ELLA L
Pre-tto 50 40
Post-tto 55 50
El resto de las dimensiones se han mantenido con la misma puntuacin que la que se registr en la evaluacin inicial.
EBP. Escala de Bienestar Psicolgico de la pareja (Pc) Poco a poco, esta pareja va adquiriendo y empleando tcnicas de habilidades de comunicacin y eso se refleja en el sentimiento de bienestar y de mejora que tienen hacia su pareja. Ella por su lado manifiesta haber encontrado posturas ms cercanas a las de su marido, lo que hace que coincidan en ms cosas de las que coincidan antes. Esto se puede deber a lo siguiente: ante la falta de recursos para expresar adecuadamente lo que queran decir, entraban en una discusin en la que el objetivo dejaba de ser aquello que se quera comunicar en un principio y pasaba a ser quin ganara en la discusin o quin reprochara con ms habilidad. Tal vez siempre han tenido posturas similares ante ciertos temas pero un mal enfoque haca que se perdiera la comunicacin. Ahora son ms capaces de escucharse y mostrarse ms empticos el uno con el otro. Gracias a esta mejora en la comunicacin, l no teme tanto expresar sus deseos sexuales a su pareja, lo que ha hecho que l disfrute ms de sus relaciones, y ambos sienten que atienden satisfactoriamente los deseos sexuales del otro. Los dos se reafirman, l incluso puntuando ms alto en esta segunda evaluacin del EBP, en que se consideran un/una feliz esposo/a. SESIONES DE ACOMPAAMIENTO DURANTE LA FIV En esta segunda fase de acompaamiento se realizaron sesiones destinadas a mantener las condiciones logradas en la fase anterior. Para ello aplicamos las pautas del captulo 8 (Moreno-Rosset, 2009a) y mantuvimos contacto con la pareja de forma personal, por telfono y e-mail con el fin de que pudieran expresar cualquier emocin, sentimiento, duda, etc. durante el tratamiento mdico. Asimismo resaltamos la importancia de seguir con la relajacin diaria, realizacin de actividades de distraccin placenteras y afianzar la relacin sexual de la pareja en cuanto a que la sexualidad abarca mucho ms que el coito. Por tanto, en las fechas en que el gineclogo indicaba que no mantuvieran relaciones sexuales completas, podan seguir disfrutando de su relacin de pareja. CONCLUSIONES FINALES Como se ha explicado la intervencin psicolgica se llev a cabo antes del tratamiento de FIV con el objetivo de conseguir un ajuste emocional y de pareja que les permitiera afrontar eficazmente la nueva tcnica de reproduccin asistida. Se puede afirmar, a la vista de los resultados obtenidos tanto en la evaluacin post-tratamiento como de seguimiento, que se han conseguido los objetivos teraputicos fijados previamente, constatndose: aumento del ajuste emocional y de los recursos adaptativos, reduccin de la intensidad de la interferencia emocional de cara al tratamiento de reproduccin, ha habido una muy buena adherencia a los tratamientos mdicos, se consigui reducir la activacin fisiolgica en situaciones de estrs cotidiano o relacionado con las pruebas mdicas (puncin y transferencia de embriones), se redujeron los pensamientos negativos que generaban malestar psicolgico y aprendieron a buscar y modificar pensamientos alternativos, su relacin de pareja mejor y aumentaron sus habilidades de comunicacin favoreciendo el bienestar de la pareja. El contenido y la secuencia del programa produjo cambios significativos en la evaluacin post-tratamiento y de seguimiento, lo que confirma la pertinencia, importancia y eficacia de la intervencin psicolgica en este nuevo campo profesional. Finalmente, tras el tratamiento de reproduccin asistida por el mtodo de FIV-ICSI, esta pareja consigui el embarazo que tanto deseaban. REFERENCIAS vila, A. y Moreno-Rosset, C. (2008). La intervencin psicolgica en infertilidad: orientaciones para un protocolo de actuacin clnica. Papeles del Psiclogo, 29, 2, 186-187. Calles, L., Moreno-Rosset, C., vila, A. (2008). Un caso de infertilidad. Importancia de la intervencin psicolgica en este nuevo campo de la salud. (Comunicacin presentada en el Simposio sobre Ansiedad y estrs en infertilidad
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del VII Congreso Internacional de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs (SEAS), Benidorm (Alicante). Actas de Congreso, pg 28. Derogatis, L. R. (2002). SCL-90-R. Cuestionario de 90 sntomas. (1 edicin). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Flores, N., Jenaro, C. y Moreno-Rosset, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psiclogo, 29, 2, 205212. Moreno-Rosset, C. (2001). EPSIRA. Entrevista Psicolgica en Infertilidad y Reproduccin Asistida. Madrid: UNED. Registro de la Propiedad Intelectual n 108021. Moreno-Rosset, C. (2005). (2 ed.). El proceso de evaluacin psicolgica. En C. Moreno-Rosset (Ed.). Evaluacin psicolgica. Concepto, proceso y aplicacin en las reas del desarrollo y de la inteligencia, pag 139-188. Madrid: Sanz y Torres. Moreno-Rosset, C. (2009a) (Coord.). Infertilidad y reproduccin asistida. Gua prctica de intervencin psicolgica. Madrid: Ed. Pirmide (Manuales prcticos). Moreno-Rosset, C. (2009b) (Coord). La Infertilidad Por qu a m? Un problema o un reto en la pareja. Madrid: Ed. Pirmide. Moreno-Rosset, C. (2010). Infertilidad. Madrid: Ed. Sntesis, S.A. (Serie: Guas de intervencin. Psicologa clnica). Moreno-Rosset, C., Antequera, R. y Jenaro, C. (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad. XII Premio TEA-Ediciones. Madrid: TEA Ediciones, S.A. Moreno-Rosset, C. y vila, A. (2009). Intervencin y apoyo psicolgicos en infertilidad y reproduccin asistida. En C. Moreno-Rosset (Coord.). Infertilidad y reproduccin asistida. Gua prctica de intervencin psicolgica, pag. 155185. Madrid: Ed. Pirmide (Manuales prcticos). Moreno-Rosset, Jenaro y Antequera (2009). Evaluacin psicolgica en infertilidad y reproduccin asistida. En C. Moreno-Rosset (Coord.). Infertilidad y reproduccin asistida. Gua prctica de intervencin psicolgica, pag. 121-153. Madrid: Ed. Pirmide (Manuales prcticos). Snchez-Cnovas, J. (2007). EBP. Escala de Bienestar Psicolgico. (2 edicin). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.R. (2008). STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. (7 edicin). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Vzquez, C. y Sanz, J. (1997). Fiabilidad y valores normativos de la versin espaola del Inventario para la Depresin de Beck de 1978. Clnica y Salud, 8, 403-422.
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Ficha 2.
Programa de apoyo psicolgico (PAPI) para su aplicacin en las unidades de reproduccin humana
Cuando la pareja acude a una Unidad de Reproduccin Humana se introduce en un proceso mdico y psicolgico. En la Primera visita a la Unidad se abren muchas expectativas de logro del hijo deseado por lo que el estado general es de optimismo. Esta situacin emocional va cambiando a medida que van realizndose las pruebas diagnsticas, se les informa del diagnstico de infertilidad e inician el tratamiento mdico con la aplicacin de la tcnica de reproduccin asistida (TRA) ms adecuada a su etiologa de infertilidad. Recordemos que el tiempo es un factor estresante en el sentido de que conocer el diagnstico puede llevar, al menos, entre uno y tres meses y que los tratamientos se inician cuando comienza un ciclo menstrual de la mujer y se llevan a cabo a lo largo del mismo y que no siempre se consigue el embarazo en el primer intento. Las parejas saben que pueden repetir la misma TRA varias veces e incluso una vez concluido un nmero determinado de intentos, pueden aplicarles la siguiente tcnica de ms complejidad, como en el caso presentado en la Ficha 1. La atencin psicolgica que se realiza en la misma Unidad de Reproduccin debe adecuarse a la mdica con el fin de rentabilizar los desplazamientos de la pareja a dicha Unidad. Los objetivos del psiclogo en estos casos deben orientarse a realizar una labor ms preventiva que interventiva, lo que debe ser explicado a las parejas tanto por el gineclogo como por el psiclogo. Se trata de comentarles que tanto el diagnstico, como el tratamiento de infertilidad conlleva un proceso tanto fsico como emocional y que se les va a atender en ambos aspectos con el fin de mantener un estado de salud y bienestar psicofsico que sin duda les beneficiar tanto si consiguen el hijo como si no. As, el psiclogo se convierte en un profesional ms del equipo de la Unidad con unos objetivos a cumplir de cara a la mejor calidad de vida de las parejas. Cada uno de los profesionales de la Unidad de Reproduccin va a dedicarles la atencin necesaria: el gineclogo les atender desde el primer da, abriendo la historia clnica y aplicando y controlando los tratamientos mdicos; las enfermeras les explicarn cmo deben realizarse correctamente las pruebas diagnsticas, como deben aplicarse los frmacos para el tratamiento, etc., los embrilogos cuidarn de su material gentico (esperma, vulos) y velarn por el adecuado crecimiento de los embriones que se gesten en el laboratorio; en toda esta labor los tcnicos de laboratorio realizarn la preparacin de los gametos y los controles pertinentes; finalmente, el psiclogo les acompaar en todo el proceso de principio a fin ofrecindoles tcnicas y recursos al inicio del proceso para que puedan aplicarlas durante el diagnstico y tratamiento de TRA. En definitiva el equipo interdisciplinar permitir cubrir prcticamente todas sus necesidades, si bien siempre se les debe transmitir que el resultado final podr ser o no un embarazo y que incluso dndose el embarazo, no se les podr garantizar el hijo en casa. Trabajar en equipo requiere de madurez personal y profesional, requiere que las distintas disciplinas a las que pertenecemos cada profesional reconozcan a las otras como vlidas y eficaces. Significa establecer lazos de cooperacin, respeto y reconocimiento de la labor de los otros. Este tipo de madurez es el que debemos alcanzar en equipo. El psiclogo est introducindose poco a poco en las Unidades de Reproduccin Humana, y se ir integrando conforme muestre profesionalidad y competencia en su labor diaria. Por ello es tan importante la formacin, los conocimientos y el buen hacer profesional que permita aumentar la calidad de nuestro trabajo a la vez que aumente la calidad personal. Ser un buen psiclogo no depende solamente de todas las tcnicas y conocimientos adquiridos, sino tambin, de cultivar aptitudes y actitudes profesionales que, sin duda, interconectan con el crecimiento de la persona y su profesin. UBICACIN Y ORGANIZACIN DE LA CONSULTA PSICOLGICA EN UNA UNIDAD DE REPRODUCCIN Pasamos a comentar cmo debiera organizarse la consulta psicolgica en una Unidad de Reproduccin y qu lugar, desde nuestra experiencia, es el mejor para trabajar en coordinacin interdisciplinar. El contacto inicial con la Unidad de Reproduccin siempre ser con el gineclogo que se encarga de abrir la historia clnica y realizar las primeras pruebas que se han descrito anteriormente (ver apartado En qu consiste el estudio de
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la fertilidad?) y que determina el estudio bsico que debern realizarse ambas partes de la pareja. Por tanto, debe ser tambin el gineclogo quin les explique que el proceso de diagnstico y tratamiento mdico de la infertilidad conlleva un proceso psicolgico y que a continuacin van a ser atendidos por el psiclogo de la Unidad. En consecuencia, la ubicacin de la consulta psicolgica debe situarse lo ms cerca posible a la ginecolgica, estableciendo de esta forma un enlace profesional desde la primera visita de la pareja. En los casos que la consulta no pueda ubicarse cerca, la enfermera podr servir de enlace al acompaarles hasta el despacho del psiclogo. Una vez en nuestro despacho, ser imprescindible explicarles en primer lugar que en los problemas de fertilidad se entremezclan muchas emociones, deseos, expectativas e ilusiones que son importantes saber manejar con el fin de conseguir el mejor estado de salud. Mantener un equilibro psicofsico es necesario para poder seguir los tratamientos mdicos con TRA. Adems, que duda cabe que mente y cuerpo estn interconectados y que estar en las mejores condiciones psicofisicas beneficiar la salud y un posible embarazo. En segundo lugar, ser importante exponer que con el fin de rentabilizar los tiempos que van a tener que pasar en la Unidad de Reproduccin, se establecern los contactos en los mismos das que se desplacen a la misma. De esta forma recibirn asistencia mdica y tambin psicolgica. Como se ha comentado en el apartado por qu es necesario el psiclogo en las Unidades de Reproduccin Humana? hemos desarrollado un Programa de Apoyo Psicolgico en Infertilidad (PAPI; Moreno-Rosset et al, 2007) cuya eficacia ha sido probada empricamente y que pasamos a resumir a continuacin, si bien para una informacin ms amplia recomendamos consultar (vila y Moreno-Rosset, 2008) y la Gua de intervencin INFERTILIDAD (Moreno-Rosset, 2010). PROGRAMA DE APOYO PSICOLGICO EN INFERTILIDAD (PAPI; MORENO-ROSSET ET AL, 2007) El PAPI creado por el mismo equipo que suscribe este curso y descrito en Moreno-Rosset, 2010, es un Programa pensado para prevenir o reducir niveles de estrs que acompaan el proceso de diagnstico y tratamiento de la infertilidad. Por consiguiente ofrece el apoyo, acompaamiento y orientaciones psicolgicas especficas para cada una de las distintas fases del proceso de diagnstico y tratamiento con TRA, con el fin de mantener el equilibrio y ajuste emocional as como incrementar los recursos y estrategias de afrontamiento de los usuarios de las TRA. En aquellas parejas en las que se detecte algn trastorno psicopatolgico ser asimismo de utilidad, siempre que se acompae de la aplicacin de tcnicas psicoteraputicas centradas en solventar el problema especfico detectado. En el seno de nuestras investigaciones hemos creado distintos Materiales de Aplicacin Mltiple en Infertilidad (MAMI; Moreno-Rosset et al., 2007). Algunos de ellos han sido creados para su aplicacin especfica en las Unidades de Reproduccin debido a que sus contenidos se han adaptado a los protocolos genricos del estudio de la fertilidad y de las distintas TRA. En concreto, se han desarrollado 4 entrevistas cuyos contenidos permiten establecer el primer contacto con la pareja, conocer el impacto que el diagnstico de infertilidad pueda causarles y saber cmo se encuentran durante el tratamiento de TRA y a la finalizacin del mismo. Las tres entrevistas son: La primera o inicial: Entrevista Psicolgica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI) La segunda: Entrevista Despus del Diagnstico de Infertilidad (EDDI). La tercera y cuarta: Entrevistas durante y despus del tratamiento de TRA (ETRA-1) y (ETRA-2) Los contenidos ntegros de cada una de las cuatro entrevistas pueden consultarse en Moreno-Rosset, 2010 y abordan las principales cuestiones psicolgicas relativas a los distintos momentos mdicos. De esta forma se evalan los aspectos ms estresantes y la forma en que la pareja va afrontando y adaptndose a los mismos, pudiendo orientar o aconsejar las ayudas necesarias en cada momento y en cada caso. En cuanto a Autorregistros, asimismo hemos creado distintos modelos en funcin de que la pareja est realizndose las pruebas diagnsticas o Estudio de la Fertilidad (APEF) o est en la fase de tratamiento de Inseminacin Artificial (AIA) o Fecundacin in Vitro (AFIF). Estos autorregistros tambin se incluyen en Moreno-Rosset (op.cit) y se aplican en funcin del momento o del tratamiento que estn realizando la pareja facilitando informacin relevante para proveer el apoyo necesario y ofrecer orientaciones psicolgicas precisas: Con el Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la fertilidad (APEF) se registran las emociones, pensamientos y sntomas fsicos que pueden aparecer durante las pruebas diagnsticas y la forma de afrontarlos. El AIA (Autorregistro durante el tratamiento de Inseminacin Artificial) recoge las emociones, pensamientos y sntomas fsicos que puedan sucederles durante cada una de las fases del tratamiento de IA. En el AFIF (Autorregistro durante el tratamiento de Fecundacin in Vitro) se registran los mismos aspectos antes citados pero relativos a las fases de FIV o FIV-ICSI.
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ORGANIZACIN DEL PAPI El PAPI debe organizarse en funcin de cada caso en particular y del proceso de estudio y tratamiento de infertilidad que se aplique en cada Unidad de Reproduccin Humana, sin embargo y dado que se trata de realizar una actuacin psicolgica preventiva presentamos a continuacin un esquema del protocolo que este grupo de investigacin que suscribe este curso ha constatado ms eficaz, prctico y de mayor utilidad (ver figura 9). Como se ha descrito en la Ficha 1, evaluacin e FIGURA 9 intervencin psicolgicas deben ser un continuo en las ciencias de la salud. Por tanto, en la primera visita a la Unidad de Reproduccin se deber realizar la primera evaluacin psicolgica para obtener una lnea base de los aspectos psicolgicos de la pareja. La evaluacin pre-tratamiento mdico y psicolgico es de enorme utilidad para conocer las condiciones con las que llegan las parejas y determinar los recursos y principales necesidades de cada una de ellas. Esta primera evaluacin servir para detectar aquellas parejas con riesgo de desarrollar alteraciones emocionales o las que llegan con trastornos clnicos previos. En estos casos, el psiclogo deber realizar una labor psicolgica ms especfica, ya que se tratara de ejercer una labor ms interventiva que preventiva. En la mayora de los casos no es habitual encontrar psicopatologas y por tanto el PAPI servir a la mayor parte de la poblacin que acude a las Unidades de Reproduccin. FASES DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOLGICO (PAPI) Seguidamente comentaremos cada una de las fases del PAPI: 1Evaluacin psicolgica en la primera visita a la Unidad de Reproduccin En esta primera cita y tras establecer una relacin emptica y explicar las funciones de nuestra labor profesional en infertilidad, procederemos a aplicar: Entrevista Psicolgica de Anamnesis en Infertilidad (EPAI: Moreno-Rosset et al., 2007) Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008) Antes de finalizar la primera visita psicolgica, conviene entregar a las parejas 1) la Gua INFERTILIDAD por qu a m? que contiene ejercicios, consejos, recomendaciones y materiales tiles de informacin y apoyo psicolgico que sern comentados y aplicados durante el Programa de Apoyo Psicolgico. En dicha Gua encontrarn un CD de relajacin especfica para la infertilidad que la mujer deber practicar a diario con el fin de mantener el equilibrio emocional y promover salud y bienestar corporal y mental. Adems, deber anotar en el registro de relajacin las sensaciones y grado de relajacin obtenido cada da y que asimismo se halla en la Gua. Asimismo en dicha Gua se explica la tcnica de relajacin breve que es de utilidad para determinados momentos estresantes. Por ejemplo en las pruebas diagnsticas como el seminograma del hombre o la histerosalpingografa de la mujer y en determinados momentos del tratamiento como la obtencin de muestra de semen del hombre o en la mujer durante la puncin y transferencia de embriones. 2) Autorregistro durante el Proceso de Estudio de la Fertilidad (APEF; Moreno-Rosset et al., 2007). Ser importante recalcar que al igual que deben seguir instrucciones y pautas mdicas, asimismo deben practicar las indicaciones psicolgicas que se les vaya ofreciendo a lo largo del programa, como por ejemplo la realizacin de conductas saludables que le sern de enorme utilidad en cualquier de los momentos del diagnstico o tratamiento mdico (Moreno y Jenaro, 2009). Asimismo es importante determinar la fecha del siguiente contacto en el que debern traer los registros de relajacin cumplimentados y que, como decimos, deber hacerse coincidir con las primeras pruebas diagnsticas.
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Aplicacin de sesiones de Apoyo Psicolgico durante las pruebas diagnsticas Las sesiones de Apoyo psicolgico se aplicarn, preferentemente, durante la realizacin de las pruebas diagnsticas o en el espacio de tiempo disponible antes de iniciar los tratamientos mdicos de la infertilidad. Se trata de dotar a las parejas de los recursos necesarios para su adaptacin y afrontamiento al tratamiento de la infertilidad. Como comentado, las sesiones de apoyo debern coincidir con los desplazamientos de la pareja para la realizacin de las pruebas diagnsticas. De esta forma se ir avanzando en el PAPI que contempla cuatro bloques de tcnicas distintas: 1) relajacin, 2) dirigidas a la solucin de problemas y control de las cogniciones, 3) dirigidas a adquirir habilidades sociales y de funcionamiento adaptativo y 4) las orientadas al asesoramiento de apoyo emocional y consejos prcticos para los momentos difciles. En cada caso concreto, y en funcin de los resultados obtenidos en la primera evaluacin psicolgica, el psiclogo deber elegir aquellas tcnicas preferentes, el orden de aplicacin ms conveniente o la combinacin ms adecuada. A continuacin se describen resumidamente los contenidos especficos de dichas tcnicas incluidas en el PAPI. Para mayor informacin consltese Moreno-Rosset, 2010: Entrenamiento en tcnicas de relajacin La relajacin deber ser prioritaria y mantenerse a lo largo del proceso de diagnstico y tratamiento de TRA. Para su prctica se utilizar el CD de relajacin que acompaa a la Gua de autoayuda INFERTILIDAD por qu a m? y que es especfico para casos de infertilidad. En el mismo se han combinado distintas tcticas de relajacin con el fin de aumentar su potencia teraputica. Su duracin es de 20 minutos y, como decimos, hemos combinado tcnicas de Shultz, Jacobson, autoafirmaciones y tcnicas de visualizacin tanto del cuerpo externo como del interno, con especial atencin al aparato reproductor femenino. Adems la Gua de Autoayuda incluye un anexo con instrucciones visuales de los contenidos y partes de la relajacin. Entrenamiento en tcnicas dirigidas a la solucin de problemas y control de las cogniciones En los casos de infertilidad es habitual que se manifiesten pensamientos recurrentes que resultan difciles de manejar. En estos casos la tcnica de solucin de problemas y de control de las cogniciones servir para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones, para aliviar sentimientos de impotencia o rabia asociados a la infertilidad. Otras tcnicas tiles son las de prevencin de respuesta y clarificacin de valores. Todas ellas resultan fciles de aplicar porque no requieren un entrenamiento prolongado, automatizndose su prctica tras pocos das de utilizacin. Como material especfico para registrar los avances en la reestructuracion cognitiva de las parejas infrtiles, hemos diseado el Autorregistro Piensa las cosas de otro modo y las sentirs diferente. Dicho registro y las instrucciones de aplicacin se encuentra en Moreno-Rosset (2009a, b) Entrenamiento en tcnicas dirigidas a adquirir habilidades sociales y de funcionamiento adaptativo El proceso de tratamiento de la infertilidad puede alterar la comunicacin o relacin de pareja, as como puede establecerse dificultades para comunicarse con los familiares y amigos. Por ello ser til aplicar estrategias de comunicacin con la pareja y resolucin de posibles conflictos (Flores, Jenaro y Moreno-Rosset, 2008); y estrategias de comunicacin social y aprendizaje de habilidades sociales. En el caso de detectar algn trastorno sexual, ser til la utilizacin del Manual teraputico de Mus (1994). En Moreno-Rosset (2009a, b) se encuentran diversos materiales, orientaciones, consejos, tcnicas y ejercicios psicoteraputicos creados especficamente para su aplicacin en casos de infertilidad. Procedimientos de asesoramiento de apoyo emocional y de consejos prcticos para momentos difciles Uno de los aspectos importantes del PAPI consiste en ofrecer apoyo emocional, asesoramiento y consejos desde el inicio y muy especialmente para los momentos ms difciles y estresantes del proceso de diagnstico y tratamiento mdico. Estos procedimientos si bien deben ponerse en marcha desde en principio, sern los que debern mantenerse durante el tratamiento mdico con el fin de realizar el acompaamiento emocional en cada una de sus fases. En este sentido ser til una actuacin ms personalizada del psiclogo en las fases de tratamiento mdico. En la tcnica de inseminacin, conviene pasar a visitar a la pareja para recordarles las tcnicas aprendidas que les permitirn estar ms relajados (a l en la obtencin de muestra de semen y a ella durante la inseminacin). En los casos de FIV, igualmente conviene realizar una labor de acompaamiento emocional para conseguir la muestra de semen, antes de la puncin para la extraccin de ovocitos o antes de la transferencia de embriones. Tanto en la inseminacin artificial
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como en la fecundacin in vitro existe un periodo de reposo posterior a la aplicacin de la TRA durante el cual ser til pasar a verles, comprobar que estn tranquilos, acompaarles emocionalmente y calmar cualquier temor o ansiedad que pueda aparecer, as como darles las indicaciones para los siguientes fases de proceso, especialmente, para los das de espera de resultados del tratamiento de TRA, durante el que debern seguir con la relajacin y otras tcnicas distractoras, aplicar la programacin de tareas previstas, etc. 2Evaluacin psicolgica en la entrega del diagnstico de infertilidad Esta segunda evaluacin se realizar despus de las pruebas diagnsticas de infertilidad, perodo durante el que se habrn impartido las sesiones de apoyo psicolgico. Adems, se realiza en un da clave para la pareja porque el gineclogo les habr entregado los resultados de las pruebas e informado del origen de su problema y de la posible solucin del mismo. En esta sesin evaluativa utilizaremos: Entrevista Psicolgica para Despus del Diagnstico (EDDI; Moreno-Rosset et al., 2007) Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Al igual que en la primera evaluacin psicolgica, al final de la sesin deberemos orientar las acciones de apoyo destinadas al tratamiento de TRA. Para ello les animaremos a seguir con la relajacin y cumplimentaTCNICAS Y RECOMENDACIONES FASE DEL TRATAMIENTO DE TRA cin de los registros de relajacin, acordaremos la PSICOLGICAS siguiente cita que coincidir con el inicio del trataSe recomendar continuar con la Fase de estimulacin ovrica miento de TRA y les entregaremos los Autorregisrelajacin y realizar tareas tros AIA o AFIF en funcin del tratamiento que distractoras tanto de forma individual como en pareja extradas vayan a empezar y que debern cumplimentar a del Registro de Actividades y medida que vayan atravesando las distintas fases aficiones comunes y por separado del tratamiento mdico. (en Moreno-Rosset, 2009b) Sesiones de acompaamiento durante el tratamiento de TRA Cuando la pareja inicia el tratamiento de TRA, destina la mayor parte de su energa a seguir las indicaciones mdicas, la aplicacin o toma de frmacos, la realizacin de los controles mdicos, etc. Por tanto es un momento en que la labor psicolgica disminuye y debe centrarse en acompaarles en ese nuevo proceso y sobre todo, en garantizar el mantenimiento de todos los logros psicoteraputicos anteriormente implementados, como son los de la relajacin, control de las cogniciones, apoyo social y cualquier otro de los consejos u orientaciones prcticas aprendidas y orientadas al tratamiento mdico. Los consejos para cada una de las fases de tratamiento de TRA pueden consultarse en Moreno-Rosset y vila (2009). 3 Evaluacin psicolgica durante las sesiones de acompaamiento Durante las sesiones de acompaamiento es importante ir revisando las anotaciones de los registros AIA o AFIF, as como aplicar la siguiente entrevista: Entrevista durante el tratamiento de TRA (ETRA-1; Moreno-Rosset et al. 2007)
Aplicacin de la inseminacin en IA, o de la puncin y transferencia en FIV o ICSI Se recomendar realizar la relajacin antes de acudir a la Unidad y durante la inseminacin, puncin o transferencia visualizar mentalmente las imgenes agradables que se habrn elicitado e incorporado durante la prctica del ejercicio de relajacin. Se recomendar el cumplimiento del Registro quincenal de la Programacin de actividades (en Moreno-Rosset, 2009b) en el que la pareja habr anotado desde conductas de ocio y distraccin a visitas a familiares o amigos, tareas domsticas, ir de compras, etc. Asimismo sern tiles la prctica de la relajacin y las tcnicas de reestructuracin cognitiva. Con anterioridad, se deber establecer una prevencin de respuesta tanto en el supuesto de que se produzca el embarazo como si no se produjese. Para ello la pareja habr cumplimentado previamente el Registro de Posibles resultados del tratamiento de TRA (en Moreno-Rosset, 2009b) a partir del cual deber llevar a cabo en cualquiera de las dos posibilidades, las acciones que ellos hayan previsto en el registro.
La fase de espera de resultados: esta fase es una de las ms difciles porque pueden sobrevenir pensamientos recurrentes, conductas obsesivas, etc.
El da de la prueba de embarazo
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A lo largo del tratamiento mdico existen momentos clave en los que pueden precisar ms apoyo psicolgico y que anotamos a continuacin con indicacin de las tcnicas o recomendaciones psicolgicas ms adecuadas a cada momento. 4 Evaluacin psicolgica despus de los resultados de TRA Esta tercera evaluacin se realizar despus de conocer si se ha producido o no el embarazo. Se comprobar que la pareja haya puesto en marcha el plan previsto tanto en caso de embarazo como su ausencia. Es una sesin importante en ambos casos y en la misma aplicaremos: Entrevista psicolgica despus de finalizar el tratamiento de TRA (ETRA-2) Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008). Al igual que en las evaluaciones anteriores, al final de la sesin deberemos aconsejar las acciones de apoyo orientadas segn haya habido embarazo o no, de forma de que la pareja siga sintindose acompaada y evitando la sensacin de abandono que en muchas ocasiones se da cuando se terminan tratamientos mdicos o psicolgicos que pueden haber originado cierta dependencia teraputica. En los casos de repeticin de tratamientos sin xito, ser conveniente valorar otras alternativas y tomar decisiones, haciendo una valoracin de cada una de las alternativas, ventajas, inconvenientes, aspectos positivos y negativos, etc. Para ello ser de enorme utilidad los consejos y recomendaciones ofrecidos por Antequera (2009). REFERENCIAS Antequera, R. (2009). Cuando las tcnicas de reproduccin asistida llegan al final. En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad Por qu a m? Un problema o un reto en la pareja, pag. 125-151. Madrid: Ed. Pirmide. vila, A. y Moreno-Rosset, C. (2008). La intervencin psicolgica en infertilidad: orientaciones para un protocolo de actuacin clnica. Papeles del Psiclogo, 29, 2, 186-187. Flores, N., Jenaro, C. y Moreno-Rosset, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psiclogo, 29, 2, 205212. Moreno-Rosset, C. (2009a) (Coord.). Infertilidad y reproduccin asistida. Gua prctica de intervencin psicolgica. Madrid: Ed. Pirmide (Manuales prcticos). Moreno-Rosset, C. (2009b) (Coord). La Infertilidad Por qu a m? Un problema o un reto en la pareja. Madrid: Ed. Pirmide. Moreno-Rosset, C. (2010). Infertilidad. Madrid: Ed. Sntesis, S.A. (Serie: Guas de intervencin. Psicologa clnica). Moreno-Rosset, C., Antequera, R., Jenaro, C. (2008). DERA. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad. XII Premio TEA-Ediciones. Madrid: TEA Ediciones, S.A. Moreno-Rosset, C., Antequera, R., Jenaro, C., vila, A., Gmez, Y. y de Castro, F.J. (2007). MAMI. Materiales de Aplicacin Mltiple en Infertilidad: Entrevistas psicolgicas, autorregistros y otros materiales. Moreno-Rosset, C. y vila, A. (2009). Necesito ayuda psicolgica durante el tratamiento con tcnicas de reproduccin asistida? En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad Por qu a m? Un problema o un reto en la pareja, pag. 125-151. Madrid: Ed. Pirmide. Moreno-Rosset, C. vila, A., Antequera, R., Jenaro, C., de Castro, F.J. y Gmez, Y. (2007). PAPI. Programa de Apoyo Psicologico en Infertilidad. Moreno-Rosset, C. y Jenaro, C. (2009). Cmo andar el camino. En C. Moreno-Rosset (Coord.). La Infertilidad Por qu a m? Un problema o un reto en la pareja, pag. 53-73. Madrid: Ed. Pirmide.
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Intervencion en Infertilidad Protocolos para Unidades de Reproduccion y en La Consulta Clinica

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Undcima Edicin Noviembre-Diciembre 2010

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