Cuidados Del Paciente Traqueostomizado

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO CDIGO: PT-GEN-13
Versin:2 Entrada en vigor:1/12/08 Pgina 1 de 19
CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO

1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para ayudar al paciente en su adaptacin ante una traqueostoma, mantener limpia y permeable la va area y realizar correctamente los cuidados del estoma.
2.- DEFINICIONES
Traqueostoma: Apertura de la trquea y comunicacin de la va area con la piel cervical. Laringuectoma total: Creacin de un estoma permanente, abocando la trquea a la piel e independizando la va area de la va digestiva.
3.- REFERENCIAS
PG-ENF-01. Recomendaciones para la prevencin de la transmisin de microorganismos en la neumona nosocomial. Comit de infecciones y poltica de antimicrobianos. Marzo 2001. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
4.- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO

Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe. Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la ciruga: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser. Explicar trminos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostoma, estoma, cnula y aspiracin de secreciones. Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicacin para despus de la intervencin. Facilitarle una carpeta o pizarra; tambin puede usar un pster con palabras o dibujos.
Documentacin de Enfermera
Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervencin y estn prximos al alta.
Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicndoles en el cuidado y sugirindoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
Realizar los cuidados preoperatorios segn PT-GEN-109. Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la ciruga.
5.- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO 5.1.-Cuidados generales

En las primeras 24 horas no cambiar la cnula, ni tocar la herida quirrgica (salvo sangrado). Cambiar la cnula interna las veces que se considere necesario para mantenerla permeable. El baln endotraqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas; despus de este tiempo desinflar el baln si la situacin del paciente lo permite. El paciente debe tener una cnula de repuesto disponible en la habitacin. Curar la herida quirrgica a las 48 horas y cambiar la cnula completa si precisa; si no precisa cambiar solo la pieza interior (macho). En los estomas recientes, es necesario utilizar cnulas de traqueostoma estriles. En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cnulas por otras sometidas a limpieza y posterior desinfeccin de alto nivel. Mantener la permeabilidad de la cnula, con cambio de la cnula interna (macho), aspiracin de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Si est indicado utilizar un sistema de humidificacin. Mantener el estoma limpio y seco. Utilizar apsito estril en el estoma, al menos durante las primeras 48/72
horas, evitando cortar gasas ya que los hilos de la gasa pueden ser aspirados. Elevar la cabecera de la cama 30-40 si no existe contraindicacin. Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente. Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario. Mantener el timbre junto a la cama del paciente.
Procurar una comunicacin eficaz: o o o Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso. Ponerse de cara al paciente cuando se comunique. Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y responda a la comunicacin. o o Evitar completar sus frases. Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y nimo.
Fomentar que tanto el paciente como su familia miren la zona de la traqueostoma y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un espejo.
Extremar la higiene y el cuidado del aspecto fsico del paciente. Si el paciente puede iniciar la fonacin, es preciso que el baln endotraqueal est desinflado y obturada la salida de la cnula.
Al iniciar la alimentacin oral, comprobar que el baln endotraqueal est correctamente hinchado (entre 20-25 cm H2O). Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorndole sobre la tcnica de ingesta y vigilando signos de aspiracin. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglucin, puede alimentarse manteniendo el baln endotraqueal desinflado.
Si la alimentacin es enteral, utilizar sondas del dimetro ms pequeo posible para disminuir el riesgo de aparicin de fstula traqueo-esofgica.
En caso de pacientes con ventilacin mecnica se debe vigilar la presin del baln endotraqueal al menos una vez por turno.
Realizar los dems cuidados postoperatorios habituales.
5.2.- Cuidados del estoma reciente

Curar el estoma al menos cada 24 horas. Mantener la zona seca. Utilizar tcnica estril en la cura. Cambiar el apsito tan a menudo como sea necesario. Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cnula del paciente.
Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar precozmente cualquier alteracin de la misma.
5.3.- Procedimiento de cambio de cnula de traqueostoma

5.3.1.- Precauciones Asegurarse una visibilidad adecuada para la realizacin del
procedimiento. Oxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cnula, si padece una insuficiencia respiratoria. Comprobar el tipo y calibre de la cnula que porta el paciente.
5.3.2- Preparacin del material Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a utilizar, si precisa. Guantes estriles. Bata, mascarilla y gafas de proteccin ocular. Gasas estriles. Suero salino. Lubricante hidrosoluble. Antisptico. Apsito absorbente para traqueostoma. Jeringa de 10 cc. Dos cnulas de traqueostoma: una del mismo nmero y tipo que la que porta el paciente y otra de un nmero inferior ( Ver anexo V). Sistema para sujecin de cnula. Sistema y material de aspiracin. Resucitador manual (Amb) y mascarilla. Material para oxigenoterapia. Si se dispone pinza trivalva y si no pinza Kocher estril.
5.3.3.- Preparacin del paciente Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cnula.
Explicar cmo puede colaborar durante el cambio para que el procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.
Colocar al paciente en posicin de semisentado, retirando la almohada.
5.3.4.- Tcnica Higiene de manos. Colocarse la bata, mascarilla y gafas de proteccin ocular. Colocarse los guantes estriles y crear un campo estril. Preparar la cnula nueva: o Si la cnula es de neumotaponamiento, inflar el baln endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente desinflado para su insercin. o Retirar la cnula interna e introducir el fiador en la cnula externa. Colocar al paciente con el cuello en hiperextensin. Cortar la cinta que sujeta la cnula que hay que cambiar. Si es una cnula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la vlvula y extraer el aire del manguito. Extraer la cnula sucia con suavidad pero con firmeza. Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en suero fisiolgico, desde los bordes del estoma hacia fuera. Secar la zona y aplicar un antisptico de la misma forma. Lubricar la cnula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la aspiracin del mismo. Introducir la cnula colocando la punta de la misma sobre el estoma del enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza. Sacar el fiador sujetando la cnula externa con los dedos para evitar, en la maniobra de extraccin del fiador, el desplazamiento de la cnula externa. Introducir la cnula interna. Accionar el dispositivo para inmovilizar la cnula interior en la exterior.
Colocar un apsito estril, si no se dispone de apsito estril colocar unas gasas estriles entre el estoma y el apsito absorbente.
Asegurar la correcta fijacin de la cnula alrededor del cuello. Comprobar que la sujecin no comprime, ni queda excesivamente floja.
En las cnulas de neumotaponamiento, inflar el manguito con 3-5 cms de aire (entre 20-25 cm H2O), segn sea necesario, comprobando que no haya fuga de aire por el estoma.
Comprobar
la
correcta
ventilacin
del
paciente
antes
de
fijar
definitivamente la cnula. Verificar la comodidad del paciente.
5.3.5.- Observaciones Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido traqueostomizados. Si existe dificultad para la introduccin de la cnula rotarla ligeramente y con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la va correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una cnula de un nmero menor. Asegurarse de que la cnula queda firmemente sujeta pero sin comprimir el cuello del paciente. recientemente
5.3.6.- Educacin Ensear al paciente con traqueostoma permanente, cuando su estado fsico y psquico lo permita, a limpiar y cambiar su cnula. Incluir a la familia y/o cuidador principal en esta enseanza.
5.3.7.- Registro del procedimiento Registrar en el plan de cuidados: La pauta establecida de cambios. Fecha y turno de realizacin del cambio. Calibre y tipo de la cnula colocada.
Registrar en la hoja de observaciones de enfermera:
Aspecto del estoma. Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.
5.3.8.- Cuidados posteriores La frecuencia del cambio de cnula deber establecerse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cnula y las caractersticas del paciente, aunque en alguna de la bibliografa consultada se recomienda el cambio cada siete das. Debe constar en el plan de cuidados la pauta establecida de cambio. El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como precise, segn secreciones. En caso de infeccin del estoma la cnula debe ser cambiada cada 24 horas. Utilizar condiciones aspticas en el cambio de cnula, incluida la higiene de manos y el uso de guantes estriles.
5.4.- Decanulacin
En los pacientes con traqueostoma temporal, cuando sea viable y por indicacin mdica, la cnula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y secuelas. La cnula se ocluir peridicamente, aumentando el tiempo de oclusin segn la tolerancia del paciente. Se proceder a la retirada de la cnula cuando: El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cnula obturada. El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda durante 24/48 horas. No exista ningn obstculo en las vas respiratorias y la ventilacin pueda ser asegurada por el paciente. Una vez retirada la cnula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningn tipo de apsito. En la gran mayora de los casos, el estoma se cerrar de manera espontnea por segunda intencin.
5.5.-Actuaciones en las complicaciones ms frecuentes de la traqueostoma

5.5.1- Decanulacin accidental Durante los primeros das tras la ciruga, constituye una situacin de urgencia y es necesario avisar al mdico. Intentar recolocar la cnula de manera inmediata. Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede proporcionar oxgeno a travs de una mascarilla facial. En caso de que el paciente no ventile de manera espontnea y no se haya podido reponer la cnula, se comenzar a ventilar a travs de va respiratoria superior con baln resucitador (Amb). Esta ventilacin se debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida del aire. Cuando el paciente no tiene comunicacin entre las vas areas superior e inferior (en el caso de una laringuectoma total) es imposible la ventilacin con mascarilla y Amb a travs de la va area superior, por lo que la ventilacin debe realizarse siempre, a travs del orificio de la traqueostoma, por ser su nica va area.
5.5.2.- Obstruccin de la va area por tapn mucoso Extraer la cnula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si esta cnula est permeable el tapn es traqueal por lo que es necesario instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiolgico. Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la va area. Si no se consigue extraer con aspiracin, se debe retirar la cnula para facilitar la expulsin del tapn, si no est contraindicado.
5.5.3.- Hemorragia Avisar al mdico. Colocar cnula con baln endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar
5.5.4.- Broncoaspiracin Es una complicacin potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones: En pacientes con alimentacin oral si la cnula tiene baln comprobar que est correctamente hinchado durante la ingesta. Comenzar la nutricin con alimentos blandos. Asesorar al paciente sobre la tcnica de ingesta. Vigilar la deglucin. Mantener el cabecero elevado de 30- 40. En pacientes con nutricin enteral comprobar regularmente el
emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo gstrico cuando este indicado. Tener preparado el material de aspiracin.
5.5.5.-Fstula traqueoesofgica Es una complicacin potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones: Evitar la excesiva presin del baln. Mantener la cabeza del paciente en posicin neutra. Evitar movimientos innecesarios de la cnula traqueal. Utilizar sondas de nutricin enteral del dimetro ms pequeo posible. Vigilar signos de presencia fstula traqueoesofgica: Progresiva necesidad de insuflar el baln de la cnula con volmenes cada vez mayores. Salida o aspiracin de contenido gstrico y/o alimentos a travs de la cnula. Aparicin de dilatacin gstrica con la ventilacin mecnica.
5.6.-Educacin e informacin para el alta

Instruir al paciente y/o cuidador respecto a: Cambio de la cnula y limpieza de la misma. Cuidados y proteccin del estoma.
Humidificacin del ambiente. Rgimen de vida y ejercicio fsico. Correcta hidratacin con ingesta adecuada de lquidos. Material a utilizar.
Entregar al paciente y/o cuidador las recomendaciones de enfermera al alta (Anexo-VI) dejndolo registrado en el plan de cuidados.
6.- BIBLIOGRAFA
Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cnula de traqueostoma. Nursing 2003; Nov 21 (9); 7. Iniesta J, Amors L. Tcnica de la traqueotoma de urgencia. En: Actualizacin en urgencias otorrinolaringolgicas. Formacin Alcal. Febrero 2003. p. 335-358. Cuiden [Base de datos en Internet] Zamora L. Cuidados en la Traqueostoma: Traqueostoma en el lesionado medular. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid). Junio 2002. Disponible en: http://www.lesionadomedular.com/archivos/almacen/traquesostoma .pdf McConnell E. El cuidado de la traqueostoma. Nursing 2002 Nov 20 (9):45. Manual de procedimientos de enfermera. Hospital de Basurto. Bilbao 2001.
7.- REVISIN Y EVALUACIN

La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos y cada vez que ocurra algn cambio significativo que as lo aconseje.
La evaluacin de este protocolo se realizar mediante estudio de incidencia o prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevalucin, considerando los siguientes criterios a evaluar:
Los pacientes con
traqueostoma tienen establecido
en el plan de
cuidados la pauta de cambios de cnula Indicador = (Nmero de pacientes en los que consta la pauta de cambios de la cnula en el plan de cuidados / Nmero total de pacientes traqueostomizados) x 100 Los pacientes tienen una cnula de repuesto disponible en la habitacin. Indicador = (Nmero de pacientes traqueostomizados con cnula de repuesto disponible en la habitacin /Nmero total de pacientes traqueostomizados) 100 x
Las fuentes de informacin utilizadas sern los registros de enfermera, registros especficos diseados para la recogida de datos y/o la observacin directa.
ANEXO I
CNULAS DE TRAQUEOSTOMA
CNULA DE CLORURO DE POLIVINILO CON BALN ENDOTRAQUEAL
Tipo Shiley Libre de latex. Se utiliza y en el en postoperatorio pacientes con
inmediato
ventilacin mecnica
CNULA DE CLORURO DE POLIVINILO SIN BALN ENDOTRAQUEAL
Tipo shiley Libre de latex. Presenta buena tolerancia. Se utiliza en pacientes cuando no
traqueostomizados
precisan inflado de baln.
CNULA DE PLATA
Se utiliza al retirar la cnula con baln.
Tiene larga duracin. Es de fcil limpieza.
CNULA DE SILICONA
Es de tamao ms corto No tiene cnula interna Evita lesiones traqueales Se utiliza en laringuectomas totales
CNULA PARA FONACIN
Se coloca con una cnula Shiley fenestrada (externa). Se cierra con la espiracin. Permite hablar al paciente sin necesidad de tapar el orificio traqueal.
CNULA DE SILICONA
Se utiliza en estenosis traqueal Es ms larga y flexible No se debe cambiar ni manipular la cnula externa sin indicacin expresa.
ANEXO II
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
1. CAMBIO DIARIO DE CNULA 2. LIMPIEZA DE LA CNULA 3. CUIDADOS DEL ESTOMA 4. HUMIDIFICACION DEL AMBIENTE 5. PROTECCIN DEL ESTOMA 6. REGIMEN DE VIDA Y EJERCICIO FISICO 7. RECOMENDACIONES DE MATERIAL A UTILIZAR
Usted va
a ser dado de alta de nuestro servicio. Para que en su casa no tenga
ninguna dificultad y pueda llevar una vida normal, solo necesita seguir las siguientes recomendaciones.
1.-Cambio diario de cnula
Siguiendo la tcnica que en el hospital le ha enseado su enfermera, es recomendable que, como usted ya sabe, el cambio de cnula se efecte dos veces al da:
Al levantarse, ya que por la noche se han podido acumular secreciones. Antes de acostarse, para que la cnula este limpia durante el periodo de sueo.
Antes de proceder al cambio de cnula, deber tener preparada la cnula que va a utilizar con el babero (apsito hidrfobo) y la cinta de sujecin.
Como ya sabe , generalmente las cnulas estn compuestas de dos piezas, por tanto, siempre que se note la mas pequea obstruccin y para evitar que se acumulen las secreciones, el tubo mvil o cnula externa, debe sacarse y limpiarse tantas veces como se necesite a lo largo del da.
2.-Limpieza de la cnula
Una vez realizado el cambio de cnula se debe limpiar la que hemos retirado. La limpieza se realizara con agua y jabn, ayudndose de un cepillo o una especie de cigarrillo de algodn, para poder arrastrar todas las mucosidades adheridas a las paredes de esta.
La cnula, una vez limpia y seca, se guardara en un recipiente con tapa hasta el prximo cambio.
3.-Cuidados del estoma
La piel que rodea el orificio de la operacin, llamado estoma, debe mantenerse en buenas condiciones de higiene.
Una vez retirada la cnula se proceder a la limpieza del estoma, retirando de los alrededores del mismo, el moco o las costras que se hallan podido formar, con jabn neutro y agua, evitando la introduccin de agua por la traqueostoma, y secando muy bien la piel del estoma y los alrededores para evitar enrojecimiento y lesiones. A continuacin se proceder a la colocacin de la cnula limpia que, como ya hemos dicho anteriormente, tendremos preparada.
4.-Humidificacin del ambiente.
Como el aire que se respira entra directamente por el estoma, sin haber pasado por ningn filtro, como ocurre cuando se respira por la nariz ,es conveniente mantener un ambiente humidificado y clido, para ello se puede utilizar un humidificador ambiental, o bien mantener recipientes de agua sobre los radiadores u otras fuentes de calor.
Debe evitar estar cerca de la salida directa de aire, tanto caliente como fra, de los aparatos de refrigeracin y acondicionadores de aire.
Cuando el ambiente sea muy seco, sobre todo en las traqueostomas totales es conveniente introducir 1 mililitro de suero fisiolgico por la cnula para ayudar a la disolucin de secreciones y a la mejor expulsin de estas, as como evitar la formacin de tapones.
5.-Proteccin del estoma
Para evitar la entrada por el estoma de polvo, humos, partculas extraas...,que pueden ser perjudiciales, es recomendable el uso de protectores de tela muy fina traspirable o ganchillo, que permiten pasar el aire en la respiracin pero evitan la entrada de dichas partculas. Es conveniente que el protector est ligeramente humedecido, para que el aire entre menos seco.
6.-Rgimen de vida y ejercicio fsico
NO FUME
EVITE TOMAR BEBIDAS CON UN ALTO GRADO DE ALCOHOL
Cuando diariamente se duche, se cubrir el estoma con el protector usado para protegerse del polvo, vigilando que la cinta este un poco mas apretada para evitar que se introduzca agua por el estoma.(Existen protectores de goma
especialmente diseados para la ducha que puede utilizar indistintamente)
Evite los ambientes con la atmsfera muy cargada. Es recomendable hacer ejercicios al aire libre evitando los deportes que exijan mucho esfuerzo.
Evite la natacin.
7.-Recomendaciones de material a utilizar
Es necesario disponer al menos de una cnula de repuesto para el cambio diario.
La cinta para la sujecin de la cnula puede ser una venda o cinta con adhesivo.
El babero tiene que ser de material hidrfobo (existen diferentes marcas comerciales que usted puede utilizar indistintamente).
Debe disponer de cepillos para la limpieza de las cnulas. Gasas y suero fisiolgico.
No espere a que el material que debe utilizar, sobre todo las cnulas, estn deterioradas o estropeadas para sustituirlo.
Todo el material que necesite se lo facilitaran en su centro de salud o ambulatorio.
El cumplimiento de estas recomendaciones le evitaran problemas con su cnula y le ayudaran a seguir su vida con normalidad.
Existen filtros de estoma o intercambiadores de calor o humedad con los que se pretende humidificar, calentar y filtrar el aire.

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