CATETERES venosos CENTRALEs (CVC)

Agradecimientos: Al Dr. Emilio Esteban y a Manuel Olivares. Y a todos los compaeros que nos han ayudado a realizar esta gua. Coordinacin: Carmen Vena Fernndez Autores: Ana M Alonso Noval Esther Fernndez Fernndez ngeles Gonzlez Fernndez Eulalia Gutirrez Garca Teresa Velasco Gonzlez Ana M Lpez Laln Sagrario Piorno Fernndez Carmen Vena Fernndez Edita: Unidad de Atencin al Cliente Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad Direccin de Servicios Sanitarios. SESPA

Diseo: www.somoscreativos.com Impresin: Grficas Cano D.L.: AS-3895-2010

Introduccin Objetivos Qu es un Catter Venoso Central? Tipos de Catter Venoso Central

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1- CATTER RESERVORIO
1.1 Descripcin del dispositivo 1.2 Cuidados de la zona de implantacin 1.3 Cuidados del reservorio 1.4 Tcnica de puncin del reservorio 1.4.1 Extracciones de sangre 1.4.2 Administracin de tratamiento: Quimioterapia, antibioterapia, derivados sanguneos y plasmticos o sueroterapia 1.4.3 Heparinizacin (sellado) del reservorio 1.5 Complicaciones potenciales del reservorio

2- CATTER HICKMAN
2.1 Descripcin del dispositivo 2.2 Cuidados del punto de insercin 2.3 Cuidados del catter, las luces y las conexiones 2.4 Extracciones de sangre 2.5 Administracin de tratamiento: Quimioterapia, Nutricin parenteral, Antibioterapia, Derivados sanguneos y Plasmticos 2.6 Heparinizacin (sellado) del catter Hickman 2.7 Complicaciones

3- CATTER PICC
3.1 Tipos de PICC 3.2 Procedimiento de implantacin 3.3 Cuidados del catetr y punto de insercin 3.4 Complicaciones 3.5 Tcnica para la utilizacin del PICC 3.6 Extraccin de sangre a travs del PICC 3.7 Administracin de tratamiento 3.8 Heparinizacin (sellado) del PICC 3.9 Otras complicaciones potenciales de los catteres venosos centrales

Esta gua est dirigida a personal de enfermera de Atencin Primaria, Atencin Especializada y Equipos domiciliarios.

Introduccin
En las unidades de Oncohematologia, los tratamientos intravenosos (IV) prolongados, hacen necesario el uso de catteres venosos centrales (CVC) de larga duracin. Sin ellos, las venopunciones repetidas pueden comprometer en poco tiempo el sistema venoso perifrico, y provocar la interrupcin del tratamiento. Para conseguir un funcionamiento adecuado de estos dispositivos, es de vital importancia que el personal de enfermera conozca el manejo de los distintos sistemas de acceso venoso permanente, las posibles complicaciones y cmo resolverlas.

Objetivos
Esta GUA tiene dos objetivos fundamentales:

1. Dar a conocer los distintos tipos de catteres venosos centrales de larga duracin. 2. Protocolizar los cuidados de estos catteres, en cuanto al manejo de los
mismos y prevencin de las complicaciones.

Qu es un Catter Venoso Central?

Definimos como CVC al dispositivo IV que sita su extremo distal en la vena cava superior inferior, justo antes de la entrada en la aurcula derecha. Estos catteres pueden estar implantados durante largo tiempo y, tericamente, van a presentar menor incidencia de complicaciones y de lesiones de la pared vascular.

Tipos de Catter Venoso Central

A continuacin, se explican las caractersticas principales y el manejo de los tres CVC de larga duracin ms comunes.

1. Reservorio 2. Hickman 3. PICC

1- CATTER RESERVORIO

Es un catter central interno, insertado con tcnica tunelizada. Preferentemente, su implantacin es torcica, situando el reservorio sobre el plano muscular. El acceso venoso se realiza a travs de las venas yugular o subclavia. Su implantacin es un procedimiento mdico-quirrgico. Se requiere una pequea incisin para introducir el reservorio debajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera o cuarta costilla). A veces, por imposibilidad o agotamiento del capital venoso del paciente, se tienen que utilizar zonas anatmicas menos habituales, como la inguinal o la abdominal. Tambin puede ser colocado en extremidades utilizando la va cubital.

d)

TCNICA IMPLANTACIN RESERVORIO

Registrar en la historia de enfermera: la fecha del implante, tipo de catter y lugar de insercin.

1.1 Descripcin del dispositivo

Los catteres tipo Reservorio constan de: a) Catter: es radiopaco y est fabricado en silicona o poliuretano. b) Reservorio o puerto: radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno. En su base posee orificios para su fijacin al tejido celular subcutneo. En el reservorio podemos distinguir:

Membrana de silicona autosellante. Portal o cmara. Puede ser nica o doble (estos ltimos permiten la administracin simultnea de frmacos incompatibles entre s). Conexin. A travs de ella, se inserta el catter en el portal o reservorio.

Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas especificas TIPO GRIPPER O HUBER. Hay varios modelos, algunos con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales. Catter

Reservorio

CATTER TOTALMENTE IMPLANTADO

La utilizacin de agujas convencionales puede daar la membrana de silicona del reservorio.

1.2 Cuidados de la zona de implantacin

Curar los puntos de sutura de la zona de implantacin. Vigilar la presencia de signos de infeccin de la herida quirrgica. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est totalmente cicatrizada (habitualmente 10-12 das). Dejar la zona al aire. Cuando el reservorio se est utilizando de forma continua, se realizar cura estril una vez a la semana, o antes si el apsito se despega, est mojado o visiblemente sucio. Registrar la cura de la herida en la historia.

1.3 Cuidados del reservorio

Una vez implantado, ya se puede utilizar. Mantener las mximas condiciones de asepsia y utilizar material estril en toda manipulacin del reservorio. En las diferentes tcnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presin y pueden separar el catter de la cmara).

Manipular la alargadera por debajo del nivel de la aurcula del paciente para evitar la entrada de aire en caso de desconexin accidental. SI el reservorio tiene conectada una perfusin continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 das. Cuando el reservorio no se utiliza, el nico cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, preservndola de golpes. En caso de que se usen sistemas de doble cmara, los cuidados se aplicarn a cada una de ellas. Preferentemente, utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con suero entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catter. Evitar tambin las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicacin (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo). Colocar tapn antireflujo. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusin cada 72 h. Registrar los procedimientos realizados en la historia de enfermeria.

1.4 Tcnica de puncin del reservorio

Material:

Mascarilla. Jabn y suero salino. Antisptico. Guantes estriles. Paos estriles. Dos jeringas de 10 cc. Una jeringa de 20 cc. Agujas IV convencionales. Dos viales de suero salino de 10 cc. Tapn antireflujo. Agujas especiales tipo Gripper o Huber. Gasas y apsitos estriles.

Tcnica de puncin:

Lavado higinico de manos. Colocar mascarilla. Localizar y palpar zona de puncin para calcular el largo de la aguja que se va a necesitar. Preparar campo estril. Colocacin de guantes estriles. Desinfectar zona de puncin. Limpiar la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral. Cargar suero salino en una jeringa de 10 ml. y purgar el equipo de extensin y aguja. Conectar la jeringa a la alargadera de la aguja, y tras purgarla, clamplar la pinza y dejarla en el campo estril. Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cmara del reservorio y sujetarla entre el dedo ndice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva. Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el ltimo momento el protector de la aguja. Pedirle al paciente que inspire (el portal se acercar ms a la superficie y quedar ms fijo). Introducir la aguja a travs de la piel de forma perpendicular al reservorio. Se notar una pequea resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cmara, momento en el que se sentir que la punta de la aguja toca una zona metlica. Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.

A partir de este momento, la actuacin ser diferente segn el uso que se le vaya a dar: a) Extraccin. b) Administracin de tratamiento. c) Heparinizacin. Puncionar siempre el reservorio mediante tcnica estril.

1.4.1 Extracciones de sangre

Material:

El descrito para la tcnica de puncin. Jeringas para extraccin y/o adaptador. Tubos para la analtica. Debe realizarse mediante tcnica estril. Si el reservorio no estuviese pinchado, hacerlo como se ha descrito anteriormente. Conectamos jeringa de 10 cc. y aspiramos suavemente hasta desechar 5 ml. Conectamos otra jeringa o el adaptador para la extraccin de la analtica correspondiente. Lavamos con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc.

Mtodo:

A partir de este momento, la actuacin ser diferente segn el uso que se le vaya a dar:

Administracin de tratamiento. Heparinizacin. Mantener siempre clampada la alargadera entre conexin y desconexin.

1.4.2 Administracin de tratamiento: Quimioterapia, antibioterapia, derivados sanguneos y plasmticos o sueroterapia

Debe realiarse mediante tcnica estril. Conectamos jeringa de 10 cc. Y aspiramos suavemente hasta desechar 5 ml. Lavamos con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc.

A partir de este momento, administramos el tratamiento prescrito (en bolus o en perfusin continua) y, una vez finalizado, lavar con 20 cc. de suero salino y proceder a su heparinizacin como se describe a continuacin (o continuar con el tratamiento anteriormente programado). Se lavar el catter con 20 cc. de suero salino despus de cada administracin medicamentosa.

1.4.3 Heparinizacin (sellado) del reservorio

Este procedimiento deber llevarse a cabo:

Despus de cada uso. Cada dos meses, si no se est utilizando.

Material: El descrito para la tcnica de puncin.

Heparina sdica al 1% vial de 5 cc. (200 ui). Dos viales de 10 cc. de suero salino. Jeringa de 20 cc. Jeringa de 10 cc. Debe realizarse mediante tcnica estril. Si el reservorio no estuviese previamente pinchado, puncionar como se ha descrito anteriormente. Conectar jeringa de 10 cc. Y aspiramos suavemente hasta desechar 5 cc. Lavar con 20 cc. de suero salino. Introducir 5 ml. de heparina sdica 1% (200 ui). Clampar la alargadera haciendo presin positiva mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml .de heparina 1%. Retirar la aguja sujetando la cmara para evitar su movilizacin con el dedo ndice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estril. Coger la aguja con la mano dominante y, dado un tirn seco hacia fuera perpen dicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con la gasa la zona de puncin. Colocar apsito en la zona de puncin. Puede ser retirado a los 20 minutos. Registrar la heparinizacin en la historia enfermeria.

Mtodo:

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1.5 Complicaciones potenciales del reservorio

El papel de la enfermera en relacin con las complicaciones potenciales del uso de este catter consiste en prevenirlas y detectarlas precozmente para intentar solucionarlas lo antes posible. A continuacin describiremos las mas frecuentes y cmo resolverlas. 1. SE PUEDE INFUNDIR PERO NO SALE SANGRE: Realizar maniobras para aumentar la presin torcica como provocar la tos o respirar profundamente. Irrigar con suero salino y aspirar sin forzar, para crear vaco, utilizando tcnica de presin negativa. Se debe realizar una Rx de trax antes de administrar la quimioterapia. 2. OBSTRUCCIN: No es posible infundir lquidos ni extraer sangre. Es la complicacin mas frecuente. Se manifiesta como resistencia al aspirar y/ o empujar el mbolo. Indicar al paciente que cambie de posicin, si es posible acostarlo con los pies elevados y girar la cabeza. Si despus de todas estas maniobras, el catter no esta permeable, se debe realizar una rx de trax para descartar rotura, migracin o bucle del catter. Si no existe ninguna de estas causas, ser necesario recurrir a desobstruirlo mediante un fibrinoltico previa prescripcin facultativa. (Existe un protocolo de actuacin para el uso de fibrinolticos en cada servicio donde el uso de estos catteres es frecuente). 3. INFECCIN: Infeccin del punto de insercin: avisar al mdico y recoger cultivo de la zona.

Infeccin del tnel subcutneo y/o catter: avisar al mdico y recoger hemocultivos perifricos y del catter.

Puede ser necesaria la retirada del sistema. Debe retirarse de forma obligatoria en el caso de estafilococo aureus o cndida. En el resto de casos se intentan rescatar con antibiticos. 4. EXTRAVASACIN: La causa mas comn es la colocacin incorrecta o el desplazamiento de la aguja. Tambin puede ser producida por la presin del flujo de infusin sobre la zona de conexin del reservorio y el portal, por ejemplo al infundir contraste de diagnstico.

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Los cuidados en las extravasaciones incluyen medidas fsicas como aplicar frio calor (dependiendo del liquido extravasado) y /o farmacolgicas (antdotos locales o antibiticos). Se debe de aplicar el protocolo de extravasacin, igual que en vas perifricas. 5. NECROSIS: Puede producirse por:

Permanencia prolongada de aguja. Excesiva tensin en la piel que aloja el reservorio. Cura de lcera segn protocolo.

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2- CATTER HICKMAN

Vena subclava Tunel subcutneo Dacron VCS

Clavcula

Aurcula

Es un catter central externo de silicona, insertado con tcnica tunelizada percutnea. Parte del catter se sita entre la vena canalizada (subclavia o yugular) y la salida subcutnea. El resto del catter ser visible en la piel sobre el punto de insercin del mismo generalmente el tronco. Pueden tener una, dos o tres luces. Esta indicado para tratamientos limitados en tiempo y en pacientes con mal acceso vascular perifrico. Su implantacin es un procedimiento mdico-quirrgico.

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2.1 Descripcin del dispositivo

Vainas de proteccin Clamps

Conexiones Luer Catter Manguito de dacrn

CATTER HICKMAN TUNELIZADO DE DOS LUCES

a) Catter: Es de silicona, polietileno o polipropileno y radiopaco. b) Manguito de Dacron. Ubicado justo por encima del punto de salida del catter en la piel y tiene 2 funciones:

Fijar el catter al tejido subcutneo. Actuar de barrera antibacteriana

c) Clamps y vainas de proteccin. d) Conexiones Luer (hembra) de las distintas luces (pueden ser una, dos o tres). Tienen la misma terminacin vascular y son de distintos colores:

Roja: es la de mayor calibre, se utiliza para extraccin de sangre y para infusin de hemoderivados. Blanco y azul: son de menor calibre. Se recomienda su utilizacin indistintamente a menos que el paciente tenga alimentacin parenteral, en cuyo caso se utilizar una luz exclusivamente para ella mientras se mantenga la nutricin.

Registro en la historia de enfermera de la fecha del implante, tipo de catter y lugar de insercin.

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2.2 Cuidados del punto de insercin

No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 das tras la implantacin el tejido se engrosa alrededor del manguito de Dacron y el catter queda sujeto. Realizar cura estril y cubrir con apsito una vez a la semana o antes si se despega, si est mojado o visiblemente sucio. Mantener el punto de insercin del catter y las luces de ste limpios y secos en todo momento. Vigilar siempre a la presencia de signos de infeccin, para lo que ser de gran ayuda el apsito transparente que permitir ver la zona insercin del catter y los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apsito. Registrar los procedimientos realizados en la historia.

2.3 Cuidados del catter, las luces y las conexiones:

Utilizar material estril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulacin del catter. En las diferentes tcnicas a realizar, emplear jeringas de 10 20 ml., evitando generar excesiva presin. Cuando sea necesario desconectar el catter, procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn previo clampado de las luces (para evitar el embolismo areo). Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con suero salino entre distintas medicaciones (para evitar precipitados), evitando continuas desconexiones proximales al catter. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Cambiar los tapones de cada luz cada 72 h. y en cada desconexin. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los equipos de perfusin cada 72 h. Heparinizar aquellas luces del catter que no se estn utilizando. Registrar los procedimientos realizados en la historia de enfermeria.

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2.4 Extracciones de sangre

Deben realizarse mediante tcnica estril. Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catter con conexin roja. En catteres de ms de una luz, clampar la infusin contigua durante la maniobra de extraccin. Conectamos jeringa de 10 cc. y aspiramos suavemente hasta desechar 5 ml. Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lavar de nuevo el catter con 20 ml. de s. salino (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos). Heparinizar el catter (segn descripcin anterior) o conectarlo al sistema de infusin.

2.5 Administracin de tratamiento: Quimioterapia, Nutricin parenteral, Antibioterapia, Derivados sanguneos y Plasmticos

Deben realizarse mediante tcnica estril. Conectamos jeringa de 10 cc. Y aspiramos suavemente hasta desechar 5 ml. Lavamos con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc.

A partir de este momento, administramos el tratamiento prescrito (en bolus o en perfusin continua) y una vez finalizado lavar con 20 cc. de suero salino y se proceder a su heparinizacin como se describe posteriormente o continuar con el tratamiento anteriormente programado. Para la nutricin parenteral recordar que se debe de utilizar una luz exclusivamente para ella. Recomendaciones: Usar tijera de punta roma. No usar pinzas/clamp con dientes. Si se rompre el catter, pinzarlo inmediatamente por encima de la rotura.

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2.6 Heparinizacin (sellado) del catter Hickman

Se proceder a heparinizar las luces del catter:

Despus de cada uso. Cuando no se vayan a utilizar. Peridicamente cada 7 das, cuando no se est utilizando.

Material:

Mascarilla. Jabn y suero salino. Antisptico. Guantes estriles. Paos estriles. Dos jeringas de 10 cc. Una jeringa de 20 cc. Vial de 5 cc. heparina sodica 1% (200 ui). Dos viales de suero salino de 10 cc. Agujas, gasas estriles, jeringas. Tapones antireflujo.

Mtodo:

Lavado de manos. Campo estril: paos, apertura del envase de guantes estriles, las jeringas vacas, el tapn, las gasas y las agujas.

Apertura del catter: limpiando la cabeza del luer del catter con un antisptico y aislndolo de la piel con un pao estril y unas gasas, a la vez que mantenemos el catter clampado. Conectamos jeringa de 10 cc. y aspiramos suavemente hasta desechar 5 cc.

Lavamos con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc. Colocamos tapn estril, Heparinizamos con 200 ui del vial de 5 cc. Se debe realizar haciendo presin positiva: cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml. Utilizar tcnica estril y una jeringa estril cada vez que inyecte suero salino o heparina. Colocacin apsito estril. Registrar la heparinizacin en la historia de enfermera.

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2.7 Complicaciones
1. SE PUEDE INFUNDIR PERO NO SALE SANGRE: Realizar maniobras para aumentar la presin torcica como provocar la tos o respirar profundamente. Irrigar con suero salino y aspirar sin forzar, para crear vaco, utilizando tcnica de presin negativa. Se debe realizar una Rx de trax antes de administrar la quimioterapia. 2. OBSTRUCCIN: Es la complicacin mas frecuente. Se manifiesta como:

Resistencia al aspirar y/ o empujar el embolo. Indicar al paciente que cambie de posicin, si esposible acostarlo con los pies elevados y girar la cabeza. No es posible infundir lquidos ni extraer sangre si despus de todas las maniobras anteriormente descritas, el catter no esta permeable, se debe realizar una Rx de trax para descartar rotura, o bucle del catter. Si no existe ninguna de estas causas, ser necesario recurrir a desobstruirlo, mediante un fibrinoltico previa prescripcin facultativa. Existe un protocolo de actuacin para el uso de fibrinolticos en cada servicio donde el uso de estos catteres es frecuente. Se administrarn sustancias especificas en funcin de la medicacin mas recientemente utilizada.

3. HEMATOMA DEL TNEL SUBCUTNEO: Fro local y curas frecuentes (valorar cremas antitrombticas). 4. INFECCIN DEL SITIO DE INSERCIN: Avisar al mdico. Tomar el cultivo del punto de insercin.

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5. INFECCIN DEL TNEL SUBCUTNEO Y/ O CATTER: Avisar al mdico y recoger hemocultivos perifricos y de cada luz. Puede ser necesaria la retirada del sistema.

6. ROTURA DEL CATTER INTERNO/EXTERNO Avisar al mdico, pues ser necesaria la retirada del sistema. Prevencin de las complicaciones:: Tener en cuenta la compatibilidad de los frmacos a infundir. Heparinizar el catter despus de cada uso, cuando no se va a utilizar, y peridicamente cada 7 das. Uso de tcnica asptica en toda la manipulacin del catter y la zona de insercin: lavados de manos ,y correcta aplicacin de tcnica estril.

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3- CATTER PICC
(Peripherally Inserted Central Catter)

Vena cava superior Cartida derecha Subclavia Axilar Baslica Ceflica

Esquema rbol venoso superior

Es un catter central de insercin perifrica, no tunelizado, que se utiliza en pacientes con buen acceso venoso perifrico y para tratamientos limitados en tiempo. La colocacin de este catter es una tcnica realizada por enfermeros/as. se coloca en vena cava superior, a travs de la puncin de una vena perifrica, preferentemente la baslica antecubital.

3.1 Tipos de PICC

El PICC ser central cuando el catter est alojado en vena cava superior (si el abordaje se ha realizado desde miembros superiores) o vena cava inferior si el abordaje se efecta desde miembros inferiores.

PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. (Duracin intermedia). PICC de silicona, de 1 o 2 luces. (Larga duracin).

3.2 Procedimiento de implantacin

Proporcionar un entorno adecuado. Informar al paciente de la tcnica de implantacin. Seleccionar el lugar de insercin. Miembros superiores: venas baslica, ceflica y/o medial radial.

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Se evitarn las venas que presenten flebitis y se elegir, preferentemente, en extremidades superiores evitando las zonas de flexin. No se canalizarn venas varicosas trombosadas. Se utilizarn preferentemente los catteres del menor calibre necesario. No se emplear el miembro superior al que se le haya practicado una extirpacin ganglionar axilar. Contemplar si el paciente es zurdo o diestro. Administrar en la zona de insercin un anestsico local tpico, aproximadamente 20 minutos antes de la insercin del catter. Segn prescripcin mdica: administracin de sedacin una hora antes (diazepan o cloracepato).

Material:

Catter PICC. Mascarilla. Campo estril. Antisptico. Anestsico local. Bistur. Vial de heparina al 1% (200 ui). Guantes estriles. Gasas estriles. Compresa estril. 2 Agujas endovenosas. 2 jeringas de 10 cc. Tapn antireflujo. Apsito estril. Cinta mtrica. Compresor.

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Mtodo:

Lavado de manos. Situar el material en zona accesible. Localizacin de zona implantacin. El brazo del paciente se colocar formando un ngulo de 90 (respecto al cuerpo) e inclinar la cabeza hacia la zona de insercin (la barbilla debe de tocar la clavcula). Medir la distancia desde el punto de insercin hasta el tercer espacio intercostal derecho. Realizar la preparacin de la zona: limpieza y desinfeccin secar con compresa estril. Colocar compresor. Preparar campo estril dejando solo libre la zona de puncin. Colocarse los guantes estriles. Preparar catter (girar el fiador por si esta pegado). Medir el catter y si fuera necesario cortarlo con el bistur en ngulo de 90. Puncionar la vena escogida. Retirar el compresor. Retirar el fiador sujetando con los dedos el catter e Introducirlo suavemente a travs de la vaina. Cuando el catter se encuentra totalmente insertado, retirar con suavidad el fiador y la vaina. Colocar tapn antireflujo. Sellar con heparina (200ui). Lavar la zona y desinfectarla. Fijar el catter con apsitos estriles, preferiblemente TRANSPARENTES dejando visible el punto de insercin. Verificar la correcta implantacin mediante control radiolgico (placa de trax PA). Es recomendable no utilizar el catter hasta que no se compruebe la posicin.

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3.3 Cuidados del catter y punto de insercin

La tcnica ser rigurosamente estril. En cada manipulacin, tanto en la administracin de medicamentos como en la extraccin de muestras sanguneas. Informar y adiestrar al paciente y la familia sobre los cuidados del catter. Instruir al paciente y familia para identificar los signos y sntomas de las complicaciones, as como su autocuidado. Realizar la primera cura: al da siguiente de su implantacin, eliminando todos los restos hematolgicos para evitar posibles infecciones. Las curas posteriores dependern del estado de la puncin. Comprobar la longitud externa del catter para valorar un posible desplazamiento. Cambiar el apsito de gasa tradicional cada 72 horas y cada 7 das los apsitos transparentes, y siempre que est hmedo o sucio. Limitar las manipulaciones del sistema infusor en lo posible. Limitar el nmero de llaves de tres pasos y retirarlas cuando no exista la necesidad. Cambiar el equipo completo de infusin cada 72 horas. Dejar siempre puestos tapones. Valorar la movilizacin de la parte externa del catter, para evitar lceras por decbito. Deber de heparinizrse el catter despus de cada uso como se describe ms adelante. Si no se presentan complicaciones, el catter tipo PICC si no presenta se puede mantener hasta un ao.

Dejar registrado en la historia de enfermera: El dia de implantacin. Localizacin. Longitud del catter. Grosor del catter.

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3.4 Complicaciones
La complicacin mas habitual es la flebitis mecnica, que suele presentarse entre las 48 horas y las 72 horas posteriores a la implantacin. Deber de ser valorada por su medico. Cuidados: las flebitis mejoran con la aplicacin de compresas hmedas y fras en el brazo, entre el lugar de insercin y el hombro, durante 20 minutos y cada 4 horas.

Fig. 35

3.5 Tcnica para la utilizacin del PICC

Material:

Mascarilla. Antisptico. Guantes estriles. Paos estriles. Dos jeringas de 10 cc. Una de 20 cc. Vial de 5 cc. de heparina sdica al 1% ( 200ui). Dos viales de s. salino de 10 cc. Agujas. Gasas estriles. Aposito estril. Tapn estril.

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Mtodo

Lavado de manos. Preparar campo estril: paos, apertura del envase de guantes estriles, las jeringas vacas, el tapn, las gasas y las agujas. Abrir catter limpiando la cabeza del luer del catter con un antisptico y aislndolo de la piel con un pao estril o gasas, a la vez que mantenemos el catter clampado. Conectar jeringa de 10 cc. y aspirar suavemente hasta desechar 5 cc. Lavar con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc. Colocar tapn y apsito estril.

A partir de este momento, la actuacin ser diferente segn el uso que se le vaya a dar:

Extraccin. Administracin de tratamiento. Heparinizacin.

3.6 Extraccin de sangre a travs del PICC

Utilizar siempre tcnica estril. Material:
El

descrito para la tcnica de utilizacin del PICC. y/o adaptador para extraccin de las muestras de sangre.

Jeringas Tubos

para la analtica.

Mtodo

Comprobar permeabilidad del PICC, como se ha descrito en el apartado anterior Conectamos jeringa de 10 cc. y aspiramos suavemente hasta desechar 5 cc. Realizar la extraccin de sangre para las muestras. Lavamos con el s. salino cargado en la jeringa de 20 cc.

A partir de este momento, la actuacin ser diferente segn el uso que se le vaya a dar:

Administracin de tratamiento. Heparinizacin.

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3.7 Administracin de tratamiento

Ver pgina 6 apartado b).

3.8 Heparinizacin (sellado) del PICC

Material:
El

anteriormente descrito.

Mtodo:
Descrito

anteriormente.

Lavamos con el suero salino cargado en la jeringa de 20 cc. con los 5 cc. de heparina sodica 1% (200 ui) ejerciendo presin positiva.

Heparinizamos

El PICC debe ser heparinizado adecuadamente despus de cada uso o si el catter no se est utilizando. heparinizar con tcnica de presin positiva semanalmente.

Se

Se ensear al paciente o familiar la tcnica que deber realizarse, previa desinfeccin del tapn y a travs de l.

3.9 Otras complicaciones potenciales de los catteres venosos centrales

1. Embolia area: puede producirse por no clamplar la alargadera del catter. 2. Neumotrax: en la fase de implantacin del catter, existe riesgo de invadir el espacio pleural por una puncin profunda, que ocasionara el neumotrax. Siempre se har una Rx trax en el postoperatorio inmediato para descartar esta complicacin. 3. Arritmia cardiaca: puede producirse si el catter est alojado en la aurcula dcha. Para evitar este problema, la punta del catter debe situarse en la vena cava superior si son abordajes torcicos, y en vena cava inferior si son inguinales. 4. Trombosis venosa: es infrecuente y suele producirse en el extremo del catter. Puede aparecer edema distal y disconfort en la extremidad afectada. Suele resolverse con la administracin de fibrinolticos y si no es as, puede necesitar ser retirado el catter.

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5. Desconexin o rotura del catter: es poco frecuente pero conlleva la retirada catter. 6. Sepsis: el diagnstico de infeccin de un catter se realiza por medio de hemocultivos. En el caso de confirmarse bacteriemia, el paciente ser tratado con antibiticos y dependiendo del n de unidades formadoras de colonias el catter podr mantenerse o necesitar ser retirado.

RESUMEN DE LA UTILIZACIN DE CATTERES CENTRALES

Tcnica rigurosamente estril. No utilizar jeringas inferiores a 10 cc. En el reservorio utilizar solo agujas especficas tipo GRIPPER o HUBER. Lavar con suero fisiolgico despus de administrar cualquier medicacin. Heparinizar siempre cuando no se vaya a utilizar Y SIEMPRE CON TCNICA DE PRESIN POSITIVA.

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