HOSPITAL HOSPITAL UNIVERSITARIO UNIVERSITARIO SAN SAN VICENTE VICENTE DE DE PAUL PAUL

SEMINARIO DE ENFERMERIA EL ABC, DEL CUIDADO MEDELLN ABRIL 10 Y 11 DE 2008

EL EQUIPO DE SALUD Y LA FAMILIA EN LA ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DIANA PATRICIA VLEZ PREZ Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Hospital Universitario San Vicente de Pal

Medelln Colombia 2008

EL EQUIPO DE SALUD Y LA FAMILIA EN LA ATENCIN DE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EL CONTEXTO DEL TRAUMA EN LA ACTUALIDAD

El trauma se define como la lesin resultante de la transferencia de energa desde el medio ambiente a los tejidos del cuerpo humano. Este puede clasificarse como intencionado o no intencionado.1 En Colombia, el trauma ocupa uno de los primeros lugares de consulta en los servicios de urgencias, primera causa de muerte en edad temprana (mayores de 14 aos y menores de 40 aos) ; el 75% de las victimas son por accidentes de transito donde el trauma de mayor prevalencia es el trauma craneoenceflico. En Medelln tiene un comportamiento similar, sin embargo se suman otros factores como los accidentes laborales, domsticos, heridas por arma corto punzante, por arma de fuego y cadas. Es importante conocer y tener claridad sobre el mecanismo de la lesin, para poder abordar la atencin del paciente de manera oportuna y acertada, teniendo en cuenta el nivel de complejidad desde donde se presta la atencin y el cuidado. El mecanismo de la lesin hace referencia especficamente a la forma en la que la energa se transfiere del medio al paciente. La energa es el agente que causa el dao fsico y en el trauma se ven implicadas la energa mecnica, esta se transfiere por mecanismos como los accidentes de transito, las cadas, agresiones directas, apualamientos y armas; adems la energa elctrica, trmica, qumica y la radiacin.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL. Urgente saber de urgencias. Editorial Artes y Letras Ltda. Primera edicin: julio de 2007.

Una minuciosa recoleccin de datos permite al personal de salud predecir el tipo de lesin sufrida, se debe tener en cuenta la edad, el rea corporal afectada y la presencia o ausencia de dispositivos de seguridad. Igualmente se debe tener en cuenta la distribucin del patrn de muerte, en primer lugar se da por severidad en los primeros segundos o minutos donde se presentan (heridas de corazn, lesin de grandes vasos, de cerebro y columna, hemorragias no controladas, lesin de rganos slidos).En segundo lugar por complicaciones en das o semanas posteriores donde se presentan (sepsis, falla multiorgnica, complicaciones respiratorias). El trauma de acuerdo al mecanismo de la lesin que lo produce, el abordaje que se le de y la distribucin del patrn de muerte tiene repercusiones importantes: 1. En el paciente: a nivel personal se afecta su integridad fsica y emocional, a nivel social se puede afectar su relacin con amigos y/o compaeros, se puede dar el sealamiento o aislamiento en caso de secuelas. 2. En la familia: por la responsabilidad y dedicacin que requiere tener un miembro de la familia con una alteracin en el estado de salud, implica alterar el ritmo normal de vida de quienes nos rodean para ser participes del cuidado. 3. En lo laboral: implica ausentismo, incapacidad, disminucin en el aporte econmico, en algunas ocasiones indemnizacin por invalidez y/o retiro del mismo teniendo repercusiones en el ncleo familiar. 4. En el equipo de salud: significa un reto en la atencin del paciente y la familia, preservar la vida, disminuir las complicaciones y secuelas. Por lo tanto cada que se presta atencin a pacientes y familias con este tipo de eventos se diferencian tres elementos fundamentales: el paciente, la familia y el equipo de salud.

EL paciente El trabajo del equipo de salud debe estar centrado en: 1. Una valoracin primaria: la valoracin inicial consiste en un examen primario, este abordaje est dirigido a mantener al equipo centrado en las prioridades de la asistencia; a los problemas amenazantes para la vida relacionados con la va area del paciente, con la respiracin, la circulacin y el estado de discapacidad que se debe identificar, evaluar y tratar en los primeros minutos. A medida que se identifica cada problema grave se inician las intervenciones adecuadas. La valoracin primaria implica un proceso continuo de valoracin, intervencin, y reevaluacin siguientes componentes: o A: VA AREA: paso inicial de la asistencia a un paciente con traumatismo, la valoracin de la va area se realiza simultneamente con la estabilizacin del cuello. Se deben mantener la cabeza y el cuello en una posicin neutral mientras se coloca un collar cervical rgido. Si no existe vocalizacin se debe abrir la va area del paciente y examinar el oro faringe, esta puede estar parcial o totalmente obstruida por lquidos o cuerpos extraos, lo que requiere una intervencin de forma apropiada. Para reestablecer y preservar la va area puede ser necesario una va area nasofarngea, oro farngea, mascara laringea, tubo traqueal, combi tubo o cricotirotomia. en los que se deben involucrar los

o B: RESPIRACIN: el estado respiratorio puede estar comprometido por defectos de ventilacin, de perfusin o un trastorno neurolgico grave. Hay que observar las respiraciones espontneas, la utilizacin de musculatura accesoria, las elevaciones y depresiones simtricas, hay que inspeccionar visualmente el trax. Hay que asumir siempre que los pacientes inquietos o poco colaboradores estn hipoxicos. Las 4

intervenciones deben ir dirigidas a: proporcionar oxigeno suplementario, ventilacin asistida segn la necesidad, tratar las lesiones torcicas graves. o C: CIRCULACIN: incluye la valoracin del sangrado, de los pulsos y de la perfusin. Sangrado: se deben buscar signos de prdida sangunea, aplicar presin directa sobre el rea, elevar las extremidades en hemorragias por encima del nivel del corazn; la inmovilizacin de fracturas y favorecer el tratamiento quirrgico oportuno de la hemorragia interna. Pulsos: se debe determinar la presencia, calidad y ritmo. Los pulsos perifricos pueden estar ausentes despus de lesiones directas, hipotermia, hipovolemia, vasoconstriccin. Hay que palpar los pulsos carotideos, radiales y femorales. La circulacin tambin se evala por auscultacin apical, detectar tonos cardiacos apagados puede indicar taponamiento cardaco; los pacientes en parada cardiopulmonar traumtica tienen un pronstico letal especialmente despus de un traumatismo directo. En estos pacientes siempre se debe considerar el neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco como causas potenciales de ausencia se pulso. Perfusin cutnea: signos como fro, piel fra y hmeda, palidez, cianosis pueden indicar la presencia de un shock hipovolemico. Se debe explorar la piel y valorar el color, la temperatura, la presencia de sudoracin y el llenado vascular. Se debe explorar la oliguria, la alteracin del estado de conciencia, la taquicardia, y las disrritmias. Es crucial la reposicin del volumen sanguneo circulante tan pronto como sea posible.

D: DISCAPACIDAD: este componente se centra en el estado

neurolgico del paciente, el nivel de conciencia puede valorarse 5

utilizando la regla nemotcnica A (despierto), V (respuesta al estimulo verbal), P (respuesta al estimulo doloroso), U (ausencia de respuesta). Se debe revisar el tamao de las pupilas, la forma, la simetra y la reactividad a la luz. Si el paciente muestra alteraciones motoras, gran dilatacin o una asimetra pupilar enorme hay que considerar la infusin de manitol, las maniobras para maximizar el flujo cerebral, la hiperventilacin respiratoria y la intervencin quirrgica urgente. Igualmente valorar el nivel de glucosa capilar. Cualquier descenso en el nivel de conciencia y cualquier alteracin pupilar deben ser valorados de forma secundaria, la escala de Glasgow puede calcularse una vez se ha completado el examen secundario. o E: CONTROL DE LA EXPOSICIN Y DEL MEDIO AMBIENTE: Exposicin: se debe eliminar de forma rpida la vestimenta del paciente para valorar las lesiones, presencia de hemorragia y de alteraciones. Observar el estado general del paciente, la posicin, el estado de alerta, presencia de olores. Control del medio ambiente: se debe proteger al paciente de la hipotermia, esta se relaciona con la vasoconstriccin y las coagulopatias. Se debe restaurar la normo termia mediante el secado y elementos de proteccin, los lquidos deben administrarse calientes y el oxigeno caliente y humidificado. 2. Una valoracin secundaria: una vez tratados los problemas que afectan la va area, respiracin, circulacin y la discapacidad de los pacientes se procede a esta valoracin, no representa la evaluacin final pero si un examen minucioso y rpido de la totalidad del cuerpo de cabeza a pies. Estos problemas se registran, se priorizan intervienen. y se

F: CONJUNTO COMPLETO DE SIGNOS VITALES, CINCO

INTERVENCIONES Y FACILITACIN DE LA PRESENCIA DE LA FAMILIA:

Conjunto completo de signos vitales: sirven para continuar la reevaluacin. Cinco intervenciones: monitorizacin cardiaca, monitorizacin de la saturacin de oxigeno, instalacin de sondas y drenajes, exmenes de laboratorio. Facilitar la presencia de la familia: significa conceder la oportunidad de estar con el paciente, cuando se permite o fomenta la presencia de estos se proporciona confort. Es esencial asignar un trabajador de la salud para estar con la familia, proporcionarle informacin actualizada, explicarle los procedimientos y pruebas, igualmente evaluar el estado emocional de sus miembros. o G: PROPORCIONAR MEDIDAS DE CONFORT: luego de un

traumatismo se presenta un estado de distres fsico y psicolgico, para lo que se requiere de mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos para reducir la ansiedad y el dolor. o H: HISTORIA CLINICA COMPLETA: se debe tratar de obtener

la mayor informacin posible, los miembros de la familia constituyen una fuente importante de datos. Igualmente el equipo que transporta el paciente puede dar informacin sobre aspectos previos a la llegada a la institucin de salud; tales como el lugar del traumatismo, los mecanismos de la lesin, la valoracin y las intervenciones realizadas. Igualmente un examen corporal completo: cabeza, cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades. 7

I: INSPECCIONAR LAS SUPERFICIES CORPORALES: se

deben valorar las superficies posteriores buscando cualquier alteracin, deformidad, movimiento o dolor. REEVALUACIN Y MONITORIZACIN: una vez se ha completado el examen se deben priorizar y tratar las lesiones en el tiempo y de manera adecuada. Durante la estancia del paciente con traumatismo la valoracin no es nunca completa, por lo hay que reevaluar los pacientes regularmente para identificar cualquier deterioro o lesin que hubiera podido pasar desapercibida. El equipo de salud Este, debe tener como centro de su que hacer el paciente y su familia con un fin especifico, proteger y preservar la vida y la dignidad humana, garantizando la seguridad y la calidad de los cuidados para responder a las necesidades del paciente y la familia; teniendo como medio la autenticidad, intencionalidad y compromiso reflejados en la actitud de servicio, integrando cerebro, mano, tcnica y corazn mediante un proceso sistematizado adaptado a cada situacin. Teniendo como resultado prevenir la muerte, disminuir la discapacidad, satisfacer el paciente y la familia y proteger el equipo de salud. Todos los integrantes del equipo de salud, deben tener en cuenta algunos elementos importantes dentro del proceso de cuidado que orienten resultados significativos en beneficio del paciente y no solo resultados de actividades de cuidado; entre ellos: o Satisfaccin del Usuario:

Conocimiento de datos significativos en la historia clnica del paciente y su entorno, que permitan comprender su estado de salud y sus expectativas frente a la hospitalizacin.2 o
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Coherencia de los Cuidados: 8

DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004.

Control del estado del paciente desde el ingreso hasta el egreso.3 o Continuidad de los cuidados:

Un conjunto de cuidados en el que participe todo el equipo de salud, rapidez en el acceso a la informacin para poder hacer anlisis pertinentes.4 o Seguridad:

Responsabilidad en las acciones, asegurar seguimiento a los cuidados, anticiparse a los riesgos potenciales.5 o Responsabilidad Legal:

Permite controlar los actos sobre quin, qu, cundo, cmo y con qu resultados, para el paciente.6 o Eficacia:

Mejora la organizacin de los cuidados.7 o Comunicacin Acordada:

Es el proceso mediante el cual se intercambia informacin, es un componente importante del equipo de trabajo para conseguir una atencin eficaz, coordinar la comunicacin entre los individuos, las especialidades y los servicios hospitalarios. Es fundamental que la comunicacin con todas las personas implicadas sea clara, directa y sincera.8 Los pacientes los familiares y el personal de salud pueden responder a las situaciones estresantes con miedo, ansiedad, pnico, culpabilidad o negacin; se deben utilizar entonces instrumentos que faciliten la transmisin de esta y puedan disminuir la ansiedad y la confusin. Se debe utilizar un lenjuage animador y tranquilizador capaz de generar fuerza y energa en el paciente y le de una percepcin positiva frente a la situacin; el lenjuage debe ser pertinente, suave y enrgico segn la
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DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004. DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004. DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004. DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004. DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004. EMERGENCY NURSES ASSOCIATIONS. Sheghy Manual de Urgencia de Enfermera. El Sevier MOSBY. Sexta edicin.2002.

situacin, el lenjuage no verbal se explicita en la compaa y contacto que son valorados como fuentes tangibles de energa, seguridad y apoyo.9 El lenjuage explicativo constituye una gua, orientacin, instruccin, y clarificacin acerca de la situacin, el conocimiento disminuye el temor, la incertidumbre y la expectativa; la capacidad cientfica y la habilidad tcnica del equipo de salud lo hacen ver competente. De igual manera es importante reconocer el contexto en el que se trabaja para poder realizar las acciones de manera rpida y organizada; se debe preparar el equipo humano y el recurso necesario para cada accin por lo que hay que tener en cuenta: o La complejidad del servicio:

Generalmente se caracteriza por un ritmo de trabajo rpido, un alto numero de pacientes y existencia de situaciones criticas; donde se requiere planear, coordinar y comunicar acciones que lleven a valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar procesos encaminados al cuidado y solucin de problemas. o Las normas Standard:

Donde se identifica el paciente, se evalan las necesidades de este y su familia, donde se coordina la asistencia entre el equipo de trabajo, otras disciplinas y otros servicios; donde se ejecutan acciones segn priorizacin y donde se tiene en cuenta la confidencialidad, guardando la intimidad, cuidando la diversidad y protegiendo la informacin. Situaciones para las cuales el equipo de salud debe desarrollar una serie de aptitudes como conocimiento cientfico, manejo de protocolos, ejecutar procedimientos con tcnica y pericia, saber identificar resultados de acciones, intervenir oportunamente y tener capacidad para trabajar en equipo.

GRUPO DE CUIDADO FACULTAD DE ENFERMERA. El Arte y la Ciencia del cuidado. Universidad Nacional de Colombia. Bogot Colombia 2002

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Igualmente debe desarrollar actitudes como trato calido, acercamiento al paciente y la familia, transmitir seguridad, escuchar, crear empatia, mantener una forma verbal y no verbal de comunicacin y ser sensible al dolor y al sufrimiento. Elementos que le permiten brindar un cuidado que produzca resultados en el ser cuidado y cuidador. El equipo de salud igualmente debe tener claridad que: Corresponde especficamente al medico: o Identificarse como medico tratante (especialidad y frecuencia de

valoracin para con el paciente). o o Explicar si el hospital es de carcter universitario. Orientar sobre diagnostico, tratamiento y seguimiento que

requiere el paciente. o resueltas. o o o o Obtener el consentimiento informado, respecto a este: Es responsabilidad exclusiva del medico. Aplica para: tratamientos, procedimientos, intervenciones Es obligacin del medico explicar: informacin completa, Asegurarse que las dudas del paciente y la familia estn

quirrgicas, estudios clnicos. asegurar la comprensin del paciente y la familia, interrogar sobre dudas y resolverlas, en caso de aceptacin diligenciarlo o o No aplica para situaciones de emergencia. Debe diligenciarse en forma clara y completa. 11

En pacientes menores de edad, discapacidad mental

debe ser diligenciado por el acudiente. o o Debe diligenciarse uno por cada procedimiento. Es vigente hasta que cambie el procedimiento.

En caso de tener pacientes en condiciones de confidencialidad y privacidad se debe: o Guardar el secreto profesional. o Revelarlo solo al paciente si es estrictamente necesario, a la familia con autorizacin del paciente si es til para el tratamiento, al responsable del paciente en caso de ser menor de edad discapacidad mental, a las autoridades judiciales segn la ley y al equipo de salud segn la participacin en el proceso. o Brindar atencin con mximo respeto y sin deliberaciones acadmicas. o Involucrar estudiantes y personal en formacin solo si el paciente lo autoriza. o Garantizar medidas fsicas de privacidad. o Garantizar las normas de convivencia. Respecto a la legislacin, se debe tener en cuenta que los profesionales son responsables ante la ley de las decisiones que se toman en el ejercicio profesional y de sus consecuencias, por lo tanto: o Se debe proteger al paciente. o Definir lmites de la prctica profesional. o Guardar la confidencialidad. o Aplicar el consentimiento informado. o Notificar las situaciones obligatorias. o Mantener la documentacin requerida. 12

o Brindar seguridad al paciente. o Diligenciar los documentos de ltima voluntad. o Recoger y conservar las muestras y/o pruebas necesarias.

La familia Parte fundamental de la atencin con calidad. Igual que se prioriza la atencin y el cuidado del paciente, se debe facilitar constantemente la presencia de la familia, informarles cuando sea preciso o conveniente. Dependiendo de cada situacin pueden intervenir, segn sean las necesidades y posibilidades; teniendo siempre la asesoria y supervisin del equipo de salud. Dentro de lo posible se intenta que el paciente con la debida ayuda y supervisin lleve a cabo el mximo de los cuidados planificados, en primer lugar los cuidados quedan en manos del personal de salud y de acuerdo a la evolucin positiva se intenta dejar la responsabilidad sobre el propio paciente, cuidador directo y/o familia con el fin de ir adquiriendo independencia. En este aspecto la relacin paciente familia equipo de salud cobra un sentido muy importante, donde la comunicacin es una de las herramientas que facilita la explicacin de los cuidados requeridos y la forma de ejecutarlos, debe intentarse siempre una comunicacin pedaggica con intencin de enseanza. En este proceso el equipo de salud debe tener en cuenta algunos aspectos que debe conocer y aplicar: Generalidades: sobre el plan de cuidados, las diferentes intervenciones y solicitarles una colaboracin activa

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o Identificarse con el nombre, cargo y de que manera va ha participar en el proceso de cuidado de ese paciente. o Saludar y mirar directamente a la familia. o Dirigirse en forma respetuosa. o Mantener la informacin del paciente en reserva. o Garantizar la privacidad. o No tratar frente a la familia temas no relacionados con el proceso. Especficamente: o Identificar el nombre de la sala donde se encuentra el paciente. o Entregar el nmero de cama y nmero telefnico. o Ubicar la familia en el servicio. o Sealar rutas de evacuacin en caso de emergencia. o Informar sobre las personas claves a contactar en el servicio. Respecto al paciente aislado: o Explique a la familia la causa del aislamiento. o Ensee medidas de proteccin. o Indique las polticas de acompaamiento. Oriente a la familia para: o Solicitar informacin al medico tratante. o Presentar oportunamente reclamos, quejas, sugerencias, felicitaciones. Resolver las necesidades educativas de la familia: o Segn la competencia informar sobre diagnostico, tratamiento y pronostico.

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o Informe sobre preparaciones, resultados, procedimientos, cirugas, retrasos e inconvenientes con respecto al cuidado del paciente. Entregue y explique la gua del paciente y la familia: o Informacin general del hospital. o Derechos y deberes de los pacientes. o Mapa del hospital. o Consentimiento informado. o Recomendaciones generales. o Plan de evacuacin. o Servicios del hospital.

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BIBLIOGRAFA

1. EMERGENCY NURSES ASSOCIATIONS. Sheghy Manual de Urgencia de Enfermera. El Sevier MOSBY. Sexta edicin.2002.

2. DANCAUSSE F, CHAUMAT E. La informacin en enfermera, transmisiones Diana, gua metodolgica. Maisson, S.A. Barcelona.2004.

3. GRUPO DE CUIDADO FACULTAD DE ENFERMERA. El Arte y la Ciencia del cuidado. Universidad Nacional de Colombia. Bogot Colombia 2002.

4. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL. Urgente saber de urgencias. Editorial Artes y Letras Ltda. Primera edicin: julio de 2007. 5. htpp:/www. fepafem. org. ve./ guias de urgencias/Enfermera/manejo inicial de enfermera del paciente politraumatizado. pdf.

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