REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA
NÚCLEO COJEDES
ENFERMERÍA COMUNITARIA E INVESTIGACIÓN APLICADA

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD.

I A.- POBLACIÓN AMBIENTE.

Dirección: _________________________________________________________________
Comunidad: _______________________________________________________________
Nombre del Jefe de la Familia: ________________________________________________
Nacionalidad: V____ Otra____ Cual_______________________________
Religión: __________________________________________________________________
Tipo de Familia Nuclear_____ Extendida______ Otra________________________

B. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR.

Nombre y Apellido Edad Sexo Edo. Civil Filiación Grado de Ocupació Trabaja Peso Talla
instruc. n

Ingreso Familiar:__________________ Gastos Vivienda________________Alimentación__________

Salud:____________________ Educación__________________ Servicios Públicos_______________
Otros:___________________________Total._________________________

C.- FACTORES AMBIENTALES.

AMBIENTE FISICO:
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
Tenencia: Propia_____ Alquilada______ Invadida________
Tipo: Rancho_____ Casa:______ Apartamento______ Pieza en una casa__________
Techo: Zinc:________ Platabanda________ Acerolit________ Otro__________________________
Piso: Tierra_______Cemento_______Baldosa_____Granito______Otro____________________
Paredes: Tierra______ Bloque______Frisada_____ Madera______ Otro________________________
N° Habitaciones: __________ Cocina____ Recibo-comedor______N° Baños_____
Hacinamiento: 2 pers. x cuarto_____3 a 4 pers. x cuarto_____5 y más x cuarto_____________
Condiciones higiénicas: Buena______Regular______Deficiente_________
Se siente conforme con su casa__________________________________________________________
D.- DISPONIBILIDAD DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS.

Agua: Acueducto_____Pila____Camion cisterna_____Otro_________________________

Cloaca: Si___ No____ Letrina_____ Pozo séptico_____ Otro__________________________
Electricidad: Público pagado______ Público Tomada_______ no tiene_______
Disposición de basura: Urbano____Quema____ Bote público_______Otro____________________
Teléfono: Público_____ Celular____ Residencial_________
Bomberos: Si___ No____ Policia: CEPAI____ Modulo_____Ronda Patrulla____Ninguno____
Transporte: Autobús______ Busetas_____ Jeep____Vehiculo Privado________Otro_________

Existe contaminación Ambiental? Si___ No____ Cual______________________________________

Como considera la comunidad: segura_____ Medianamente segura_____Peligrosa________

AMBIENTE PSICOLÓGICO
Mencione las costumbres y tradiciones en la comunidad______________________________________
___________________________________________________________________________________
Diga si existen planes para mejorar el ambiente de la comunidad:______________________________
___________________________________________________________________________________

II COMUNDAD COMO SISTEMA SOCIAL

A. COMUNICACIÓN

Existe un lugar de reuniones: Si___ No____ Cual___________________________________________

La convocatoria a reunión se hace por: Radio___Prensa____ Boletín_____ Cartelera____Perifoneo___
Usted asiste a las reuniones: Si____ No_____

B. TOMA DE DECISIONES EN LA COMUNIDAD

Lo hace el Concejo Comunal_____ La Comunidad_____ En Conjunto______

C. ENLACE DEL SISTEMA

Se observa interacción en la comunidad con entes gubernamentales: Si___ No____
Existen grupos comunitarios: Si____ No____ Cuales________________________________________
___________________________________________________________________________________

D. CONSERVACIÓN DE LOS LÍMITES.

Son receptivos con los recién llegados Si____ No__ Las vías de acceso son adecuadas: Si____ No___
Existen límites naturales: Si___ No___

E. USO DE SERVICIOS DE SALUD.

Cuando la familia requiere de atención de salud, a donde acude?
Ambulatorio del MPPPS______ Ambulatorio del IVSS_____ Ambulatorio IPASME_____ Consultorio
de Barrio Adentro_____ CDI_____Hospital ______ Clínicas Privadas______
Cuando la familia acude al médico, por que lo hace:
Por control médico ____ Enfermedad____ Accidentes _____
 VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD FAMILIAR.

1.- MANEJO Y PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD.

Como ha sido la salud de la familia en el último año? Excelente___ Normal___ Regular ____Malo___
Porque?____________________________________________________________________________
Hay alguna persona de la familia que haya padecido o padezca de: ACV______ HTA______ Ulcera
gástrica___ Epilepsia____Diarreas____Accidentes____Cancer_____Diabetes____Neumonia____
Otros_______________________________________ Quien_____________________Edad______
Usted o algún miembro de su familia consume bebidas alcohólicas? Si___ No____
Quien____________ Edad______________ Frecuencia____________________________
Usted o algún miembro de su familia utiliza medicamentos sin indicación médica? Si_____ No_____
Nombre:__________________________________________
Consumen los miembros de su familia cigarrillos: Si___ No____ Cuantos diarios________________
Que actividades realizan los miembros de la familia para mantenerse sanos: Nutrición adecuada_____
Control de peso____ Ejercicios____ Inmunizaciones_____ Exámenes periódicos______ Prácticas
sanitarias____ Sigue recomendaciones______
Existe algún miembro de la familia que haya recibido información sobre prevención de enfermedades?
Si___ No____ Nombre__________________________________________________________

Estado inmunitario en menores de 5 años (Verificar tarjeta de vacunación y registrar sólo la última dosis)
Edad BCG Anti- Anti- Anti Penta Trivalente Triple Bac Rotavirus Anti Toxoide Otra
Polio Hepatitis Meningitis Valente Viral teriana amarilica tetánico

Estado inmunitario de 5 años y más (Verificar tarjeta de vacunación y registrar sólo la última dosis)
Edad Anti- Anti Toxoide Trivalente Anti Anti Doble Otra
Hepatitis Amarílica Tetánico Viral Influenza Neumococo viral

2.- NUTRICIÓN – METABOLISMO

PIDA AL ENCUESTADO QUE LE DESCRIBA LA INGESTA DIARIA DE ALIMENTOS.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.- ELIMINACIÓN.

Tiene usted o algún miembro de su familia problemas con la eliminación intestinal?

Si___ No___ Quien ________________ Edad_________ Describa_____________________________
Utiliza laxantes y/o ayudas para evacuar Si____ No________
Tiene algún problema con la eliminación urinaria: Si____ No___ Cual__________________________
Tienen animales en la casa: Si____ No_____ Gatos____ Perros____ Aves_____ Otros_____________
(debe indicar la cantidad)
Donde disponen los desechos de los animales: Aseo____ Patio_____ Otro______________________
En la casa hay: Roedores_____ Zancudos_____ Moscas_______ Otros insectos___________________

4.- ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Realizan los miembros de la familia algún ejercicio? Si____ No_____ Frecuencia:_________________
Tipo:________ Algún miembro de su familia tiene limitación para realizar su autocuidado Si__ No___
Descríbalo:_________________________________________________________________________

5.- DESCANSO Y SUEÑO.

Tiene la familia suficiente espacio y tranquilidad para dormir? Si____ No_____ Explique:__________
__________________________________________________________________________________
Dispone la familia de tiempo para el descanso: Si___ No____ Explique________________________
Algún miembro de la familia tiene dificultad para dormir: Si___ No_____ Quien_______ Edad______

6.- COGNOSCITVO Y PERCEPTUAL.

Hay algún miembro de su familia con problemas auditivos: Si____ No____ Visuales: Si___ No______
Hay algún cambio en la concentración de la memoria: Si___ No___ Describa:____________________
___________________________________________________________________________________
Hay algún niño en la familia con dificultad para aprender: Si___ No____ Describa:________________
___________________________________________________________________________________
Las decisiones en la familias se toman: en conjunto____ Padre____ Madre____ Hijo mayor_________
Le resulta difícil tomar decisiones? Si____ No_______

7.- AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO.

¿Cómo se sienten consigo mismo el grupo como familia? Satisfechos_____ Insatisfechos_______
¿Cómo es el humor habitual de la familia? Feliz____ Ansiosos____ Deprimido_____ Agitado____
Apacible______ ¿Qué ayuda al estado de ánimo de la familia? Celebraciones_______ Religión_____
Satisfacciones personales____ Otro:_____________________________________________________

8.- ROL – INTERRELACIÓN.

Existe en la familia dificultad para expresarse y entenderse unos a otros? Si____ No_____ Algunas
veces____ ¿Hay peleas frecuentes en la familia? Si____ No____ De quien?: Cónyuges____ Padres e
hijos_____ Hermanos____ Con Vecinos_____
Como son las relaciones entre los miembros de la familia?: Armónicas____Desarmónicas_______
Los ingresos familiares son suficientes para cubrir las necesidades? Si____ No______
Como son las relaciones con los demás miembros de la comunidad? Buenas____ Malas _____
Regulares______ ¿Se siente parte de la comunidad? Si_____ No______
¿Cuándo se reúne la familia?: en la hora de comer_____ Los fines de semana_____ Para ver TV______
Otro________
Verifique si los miembros de la familia asumen sus roles_____________________________________
___________________________________________________________________________________
9.- SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN.
El grupo familiar ha recibido información acerca de educación sexual? Si____ No____
Usted tiene pareja? Si____ No___ ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Si___ No____ ¿Se han
producido cambios últimamente? Si____ No____ ¿Problemas? Describa_________________________
___________________________________________________________________________________
¿Se sienten cómodos explicándoles problemas sexuales a sus hijos? Si___ No___ En caso de ser
negativa la respuesta explique___________________________________________________________
Utilizan la planificación familiar? Si___ No_____ ¿Qué método utilizan? _______________________
¿Hay alguna embarazada en la familia? Si___ No___ Edad:_________

10.- ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

¿Han tenido cambios importantes en la familia en los últimos años? Si___ No___
Cuando la familia tiene problemas que generan ansiedad y estrés que hace para relajarse: Fuma____
Consume alcohol_____ Discute_____ Se desahoga contando el problema____ Toma medicamentos___
Solicita ayuda____ Comer____ Dormir_____ Le da resultados positivos esa actividad: Si___ No____

11.- VALORES Y CREENCIAS.

¿La religión es importante para usted? Si____ No____
¿Le ayuda cuando tiene algún problema? Si____ No____
¿La familia consigue en la vida las cosas que quiere? Si____ No____
Mencione cuatro cosas que son importantes para usted: ______________________________________
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Algún comentario adicional descríbalo aquí:_______________________________________________
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Elabore el Familigrama:
 EVALUACIÓN DE RIESGOS

HABITACIÓN INGRESO FAMILIAR MORTALIDAD EN 1 AÑO

Piso, pared y techo cemento… 3 5 Veces salario mínimo…….. 1 Ninguna………………………. 10
Piso tierra, pared y techo 3 Veces salario mínimo…….. 0 Por accidente o violencia…… 8
tabiques y cemento…………. 2 2 Veces salario mínimo……… 8 Enfermedades crónicas……… 6
Piso tierra, pared tabique y 1 Vez salario mínimo………. 6 Enfermedades respiratorias o
techo de madera y cartón….. 1 Menos del salario mínimo….. 4 digestivas…………………….. 4
Piso tierra, pared y techo de 2
madera y cartón………….... 0
SERVCIOS EDUCACIÓN MORBILIDAD
Agua………………………… 1 0 Analfabetas……………….. 1 Ninguna………………………. 10
Luz…………………………. 1 1 Analfabetas……………….. 0 Por accidente o violencia…… 8
Cloacas……………………… 1 2 Analfabetas……………….. 8 Enfermedades crónicas……… 6
3 o más Analfabetas………… 6 Enfermedades respiratorias o
4 digestivas…………………….. 4
HIGIENE INTEGRACIÓN ALCOHOLISMO DROGAS
Buena……………………….. 2 Padre, madre e hijos……….. 1 Nadie……………………….. 10
Regular…………………….. 1 Padre e hijos o madre e hijos. 0 Hijo…………………………. 8
Mala………………………… 0 Algún familiar e hijos……… 8 Padre…………………………. 6
Hijos únicamente………….. 6 Madre……………………….. 4
4 Padre o madre más hijo……. 2
HACINAMIENTO NUTRICIÓN INVALIDEZ
1-2 Personas por cuarto….… 2 Peso normal………………… 1 Nadie……………………….. 10
3-4 Personas por cuarto……. 1 1 desnutrido o 1 obeso…….. 0 Hijo…………………………. 8
5 y más……………………… 0 2 desnutridos o 2 obesos…… 8 Padre…………………………. 6
3 desnutridos o 3 obesos….. 6 Madre……………………….. 4
4 Padre o madre más hijo……. 2
ANIMALES VACUNACIÓN
No……………………………. 2 BCG………………………… 2
Si……………………………. 0 Polio ……………………….. 2
Triple Bacteriana……………. 2
Alto Medi Bajo Ningún
Riesgo a-no Ries Riesgo H Influenzae……………….. 2
Riesg go Trivalente Viral…………….. 2
o Antiamarílica………………… 2
26-65 66- 86- 96 y Antihepatitis…………………. 2
85 95 más Toxoide Tetánico……………. 2
Pentavalente…………………. 2

TOTAL DE PUNTOS: ___________________ DIAGNÓSTICO:____________________________

ENCUESTADOR: _______________________ PROFESOR: ______________________________