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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES

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NDICE
INVESTIGACIN DE INCIDENTES.......................................................................................................................................3 IDENTIFICACIN DE LAS PRDIDAS.................................................................................................................................4 POTENCIALIDAD DEL INCIDENTE.....................................................................................................................................6 IDENTIFICACIN DEL TIPO DE CONTACTO DEL INCIDENTE .....................................................................................7 IDENTIFICACIN CAUSAS INMEDIATAS (Errores)..........................................................................................................8 IDENTIFICACIN CAUSAS BSICAS (Problema Real).....................................................................................................10 IDENTIFICACIN DE LA FALTA / FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO / OPERATIVO.............................16 IDENTIFICACIN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS..................................................................................................24

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
La investigacin de un Incidente debe ser iniciada lo ms pronto posible de sucedido el evento, de tal forma de poder rescatar las evidencias en el lugar de ocurrencia del acontecimiento no deseado y que aporten a una buena definicin de las causas que lo produjeron. Las etapas que se deben satisfacer en general, en cada investigacin de incidentes que se realice son las siguientes:

PERDIDAS

PERSONAS PROPIEDAD PROCESOS

CAUSAS

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IDENTIFICACIN DE LAS PRDIDAS

Prdidas en Dao Fsico a Personas: Prdidas con el trabajador lesionado: Atencin Mdica + Hospitalizacin Prdida de capacidad de produccin del trabajador. Compensaciones. Prdidas de Produccin Prdida de efectividad del trabajador al volver al trabajo, por disminicin de su eficiencia. Prdida de los compaeros de trabajo: Prdidas de tiempo por traslados del accidentado. Prdidas por interrupcin del trabajo al producirse la lesin y luego prdidas por visitas al lugar del accidente por curiosidad e investigacin. Prdidas por costo de sobretiempos para reemplazo del trabajador lesionado.

Prdidas de la Supervisin: Auxilio al trabajador lesionado y traslado a lugar de atencin hospitalaria. Investigacin de las causas del accidente e implementacin de las medidas de control, para prevenir la repeticin. Planificacin de la continuacin del trabajo, reprogramaciones. Seleccin e instruccin a nuevos trabajadores para el trabajo del lesionado. Preparacin de los informes de los accidentes. Participacin en reuniones de difusin del accidente. Prdidas Generales: Prdidas de tiempos de produccin, debido al impacto del accidente en el resto de trabajadores, baja de rendimiento. Prdidas por detencin de maquinarias, de vehculos, plantas, instalaciones, en forma temporal o de mayor plazo, afectando a los equipos y a la programacin respectiva. Prdidas en la operacin del negocio y del prestigio Gastos adicionales derivados de posibles demandas por responsabilidad civil. Aumento de gastos de primas de seguros. Prdidas miscelneas.

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Prdidas de la Propiedad: Gastos en el suministro de equipos y recursos de emergencia. Costo del equipo y de los materiales, por sobre su uso normal como consecuencia de la recuperacin o restauracin. Costos del material de reparacin y de las piezas de repuesto. Costo del tiempo de las reparaciones y del reemplazo de equipos en trminos de prdida de la productividad y retraso de la mantencin planificada de otros equipos. Costos de las medidas de control definidas en la investigacin distintas a las de reparaciones. Costos proporcionales, tanto de equipos de rescate como del de emergencia. Otras Prdidas: Posibles multas de organismos fiscalizadores. Luego nos preguntamos Porqu? se produjo la prdida, la respuesta est dada por el INCIDENTE (acontecimiento no deseado o contacto).

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POTENCIALIDAD DEL INCIDENTE

MAGNITUD DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD Los riesgos de seguridad a las personas se clasificarn segn el valor del producto de probabilidad (P) por Consecuencia (C) y se clasifican en Intolerables, Moderados y Tolerables, segn lo estipulado en la Directriz Corporativa Para la Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos en la Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional SGSSO-01 Magnitud del Riesgo (MR) MR = PxC

Clasificacin Intolerable Moderado Tolerable

Los que tengan puntajes de 32 a 64 Los que en el proceso de evaluacin, fueron clasificados con el mximo puntaje (C=8), en el parmetro de Consecuencia. Aquellos asociados a un accidente fatal en el historial de Codelco Los que tengan puntajes de 8 - 16 Los que tengan puntajes de 1 - 4

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IDENTIFICACIN DEL TIPO DE CONTACTO DEL INCIDENTE

1.

TIPOS DE CONTACTO : Se indican algunos de los tipos de contacto ms comunes que se traducen en incidentes. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con) Golpeado por (objeto en movimiento) Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado por (puntos filosos o cortantes) Atrapado entre (aplastado o amputado) Aprisionado en, por Cada a un mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el cuerpo) Atropellado por Contacto con electricidad Contacto con calor / fro / radiacin Contacto con producto custico Contacto con ruido Contacto con sustancias txicas o nocivas Etc.

2. Definir con exactitud cual es el Incidente (Acontecimiento no deseado), que provoc la prdida. 3. Verificar que el acontecimiento no deseado haya ocurrido en el lugar de los hechos, a fin de descartar toda duda que haya sido del tipo intencional o accidente comn (fuera del trabajo) y que ste haya ocurrido a causa o con ocasin del trabajo. 4. Una vez identificado el tipo de contacto y las circunstancias en que se produjo, hay que preguntarse "Porqu", se produjo el incidente, la respuesta estar dada por las Causas Inmediatas.

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IDENTIFICACIN CAUSAS INMEDIATAS (Errores)

1. Identificado el acontecimiento no deseado, se deben determinar cuales son los Errores o Causas Inmediatas que provocaron el acontecimiento, hay que preguntarse: Qu errores en el desempeo del trabajador y en EMA provocaron el acontecimiento? Porqu se produjo el acontecimiento no deseado? Cul debera haber sido el desempeo correcto? Cmo debera haber estado EMA? 2. Las respuestas debieran estar dadas por las siguientes alternativas: ACTOS SUBESTNDARES Operar equipos sin autorizacin Actuar sin autorizacin No seguir los procedimientos Operar o Transitar a velocidad inadecuada No advertir, proteger o sealizar No asegurar Retirar dispositivos de seguridad Usar equipo defectuoso Dejar inoperables los dispositivos de seguridad No establecer energa cero Efectuar mantencin de equipos en operacin No usar equipo de proteccin personal (EPP) Usar EPP inadecuado o en mal estado Usar herramientas, equipos en mal estado o incorrectamente Usar los equipos de manera incorrecta Adoptar una posicin inadecuada o inconveniente para realizar la tarea Manipular cargas en forma incorrecta (transportar, levantar o instalar) Almacenar en forma inadecuada Levantar objetos de manera incorrecta Realizar mantencin de equipos mientras estn en funcionamiento Mezclar o combinar elementos en forma incorrecta Hacer bromas pesadas Trabajar bajo las influencias del alcohol y/o drogas

CONDICIONES SUBESTNDARES
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Area, zona, mquina sin proteccin, insuficiente o defectuosa Protecciones y/o barreras inadecuadas Equipo protector inadecuado o inapropiado Equipos, herramientas o materiales en mal estado Mantencin deficiente del Orden y Limpieza Congestin o espacio limitado para desenvolverse Sistemas de advertencia deficiente Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones, vapores Iluminacin excesiva o deficiente Peligros de incendios y/o explosiones Exposiciones a ruido excesivo Exposiciones a radiaciones Exposiciones a altas o bajas temperaturas Ventilacin insuficiente Disposicin inadecuada de materiales Superficie de trabajo inadecuada o en mal estado Equipo de proteccin personal o ropa de trabajo inadecuada Otros Una vez identificados las Causas Inmediatas: Actos y Condiciones Subestndares, hay que preguntarse Porqu" existieron Actos y Condiciones subestndares, la respuesta estar dada por las Causas Bsicas.

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IDENTIFICACIN CAUSAS BSICAS (Problema Real)

Una vez individualizados los errores o violaciones a los estndares existentes, hay que identificar las Causas Bsicas o Causas Reales que produjeron las Causas Inmediatas, hay que preguntarse lo siguiente: Porqu se produjo ese determinado acto o condicin subestndar? Estas causas bsicas se clasifican en Factores Personales y Factores del Trabajo, que son los que dan respuesta a los errores cometidos, Las respuestas a la pregunta pueden estar dadas por las siguientes alternativas: (a) FACTORES PERSONALES

Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inadecuados Capacidad de movimiento corporal limitado Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visin defectuosa Audicin defectuosa Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Incapacidad respiratoria Otras incapacidades fsicas permanentes Incapacidades temporales

Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada

Temores y fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensin Falta de juicio Escasa coordinacin Bajo tiempo de reaccin Aptitud mecnica deficiente Baja aptitud de aprendizaje

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Estrs Fsico o Fisiolgico

Lesin o enfermedad Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a sobrecarga sensorial Exposicin a riesgos contra la salud Exposicin a temperaturas extremas Insuficiencia de oxgeno Variaciones en la presin atmosfrica Restriccin de movimiento Insuficiencia de azcar en la sangre Ingestin de drogas

Estrs Mental o Psicolgico

Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de una concentracin / Percepcin profunda Actividades Insignificantes o Degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupacin debido a problemas Frustraciones Enfermedad Mental

Falta de Conocimiento
Falta de experiencia Orientacin deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas

Falta de Habilidad

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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Instruccin inicial insuficiente Prctica insuficiente Operacin espordica Falta de preparacin / asesoramiento Revisin inadecuada de instrucciones

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Motivacin Deficiente
Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado El desempeo estndar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Agresin inapropiada Falta de desafos Intento inapropiadao de ahorrar tiempo y esfuerzo Intento inapropiado de evitar la incomodidad Intento inapropiado de captar la atencin Disciplina inadecuada Presin indebida de los compaeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisin Retroalimentacin deficiente con relacin al desempeo Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de produccin Otros (b) FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo y Supervisin Deficiente

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegacin insuficiente o inadecuada Polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas Formulacin de objetivos, metas o estndares contradictorias Programacin o Planificacin insuficiente del trabajo Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficiente Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de guas Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas Falta de conocimiento del trabajo de la supervisin / administracin Designacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea Medicin y evaluacin deficientes, del desempeo
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Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo

Ingeniera Inadecuada (Diseo, construccin, otros)

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar Control inadecuado de la construccin Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan

Deficiencia en las adquisiciones

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos en ordenes y pedidos Investigacin inadecuada de los materiales y equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificacin deficiente de los materiales peligrosos Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos Seleccin inadecuada de Contratistas

Mantencin deficiente
Aspectos preventivos inadecuados para: Evaluacin de necesidades Lubricacin y servicios Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimiento Reparacin inadecuada para: Comunicacin de necesidades Planeamiento del trabajo Revisin de las piezas

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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Reemplazo de partes defectuosas

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Equipos / Herramientas / Materiales inadecuados

Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos Estndares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajuste, reparacin, mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas

Normas o Estndares de Trabajo Deficientes o Inexistentes

Desarrollo inadecuado de normas para o en cuanto a: Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades Coordinacin en el diseo del proceso Compromiso del trabajador Estndares, reglas, procedimientos inconsistentes Comunicacin inadecuada de las normas: Publicacin Distribucin Adaptacin a los lenguajes respectivos Entrenamiento Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo Mantencin inadecuada de las Normas: Seguimiento al flujo de trabajo Actualizacin Control del uso de normas, reglamentos, procedimientos

Uso y Desgaste Excesivo

Planificacin inadecuada del uso Prolongacin excesiva de la vida til del elemento Inspeccin y/o control deficientes Carga o proporcin de uso excesiva Mantenimiento deficiente Uso del elemento por personas no calificadas o sin preparacin Empleo inadecuado para otros propsitos

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Abuso o Mal Uso

Permitidos por la supervisin Intencional No intencional No permitidos por la supervisin Intencional No intencional Otros

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IDENTIFICACIN DE LA FALTA / FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO / OPERATIVO

El Control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin: Identificar las exposiciones a prdidas Evaluar el riesgo de cada exposicin y definir estndares Desarrollar un plan de accin Implementar el plan Monitorear, dirigir y controlar el plan y corregir las deficiencias.

Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier administrador, sin importar su jerarqua o profesin. Los componentes del sistema administrativo que causan prdidas resultan tambin en problemas de produccin, calidad y medio ambiente. Una administracin efectiva en el control de prdidas, afecta o mejora las deficiencias del sistema general de administracin. Una vez individualizadas las Causas Bsicas, que explican el porqu ocurrieron los Errores (Causas Inmediatas), que permitieron la ocurrencia del acontecimiento no deseado, los investigadores debern explicar para cada Causa Bsica identificada , el porqu se origin sta a travs de un estudio minucioso a cual de las siguientes faltas / fallas de control corresponden: Programas Inadecuados Estndares Inadecuados Desempeo Incorrecto PROGRAMAS INADECUADOS: Un programa inadecuado indica que los esfuerzos existentes no tratan adecuadamente los sistemas, trabajos y actividades necesarias para controlar las causas de los accidentes, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa. 1. Liderazgo y Administracin Poltica General Coordinador del Programa

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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Participacin de la Administracin Estndares establecidos para el desempeo Participacin de la Administracin Presentacin en reuniones administrativas Manual de referencia y consulta Auditoras de la Administracin Responsabilidad individual Establecimiento de objetivos anuales Comits Paritarios Negativa a trabajar Biblioteca de Referencia

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2. Entrenamiento de la Administracin Programa de Orientacin / Induccin Entrenamiento inicial formal Entrenamiento formal de repaso Entrenamiento inicial de la supervisin Entrenamiento de repaso de la supervisin Entrenamiento formal del coordinador

3. Inspecciones Planeadas Inspecciones generales Planeadas Procedimientos de seguimientos Anlisis de informe de inspeccin Partes / Artculos crticos Mantenimiento preventivo Inspecciones de Pre-uso Informe opcional sobre condiciones Mantenimiento de informes Revisin regular del programa

4. Anlisis y Procedimientos de Tareas Directiva de la administracin Inventario de Tareas Crticas

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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Sistemas de anlisis y procedimientos Anlisis y procedimientos para tareas crticas Riesgos de seguridad y salud Evaluaciones regulares del programa 5. Investigacin de Accidentes / Incidentes Procedimiento para la investigacin Alcance de la investigacin Accin correctiva y de seguimiento Accidentes graves Incidentes con alto potencial Participacin de la administracin de operaciones Informe e investigacin de incidentes Mantenimiento de los informes Revisin regular del programa

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6. Observacin de Tareas Directiva de la administracin Programa de observacin completa de la tarea Nivel de las observaciones completas Observacin parcial de tareas Anlisis del informe de investigacin Revisin regular del programa

7. Preparacin para Emergencias Liderazgo y Administracin Plan de emergencia Entrenamiento de la supervisin en Primeros Auxilios Entrenamiento de los trabajadores en Primeros Auxilios Iluminacin y energa de emergencia Controles de las fuentes de energa Equipos de proteccin y rescate Equipos de emergencias Asistentes calificados en Primeros Auxilios

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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Ayuda externa y asistencia recproca Proteccin de registros vitales Planificacin Post suceso Comunicacin de Emergencia Comunicacin al Pblico

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8. Reglas de la Organizacin Reglas generales de seguridad y salud Reglas para el trabajo especializado Sistemas especializados y permisos de trabajo Programa de educacin y revisin de reglas Esfuerzo en el cumplimiento de reglas Uso de letreros educativos y cdigo de colores Revisin regular del programa

9. Anlisis de Accidentes / Incidentes Clculo y uso de estadsticas Anlisis de la lesin y enfermedad profesional Identificacin y anlisis del dao a la propiedad Equipos de proyectos para la solucin de problemas Anlisis de Incidentes 10. Entrenamiento de los Trabajadores Anlisis de necesidades de entrenamiento Programa de entrenamiento para los trabajadores Evaluacin del programa de entrenamiento 11. Equipos de Proteccin Personal Normas para los equipos de proteccin personal Mantenimiento de registros Cumplimiento con las normas Revisin regular del programa

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12. Controles de salud Identificacin de los riesgos para la salud Control de los riesgos para la salud Informacin / Entrenamiento / Educacin Monitoreos de Higiene Industrial Programa de mantenimiento de la salud Asistencia profesional Comunicaciones Registros

13. Sistema de Evaluacin del Programa Evaluacin del cumplimiento con estndares del programa Evaluacin del cumplimiento con estndares de condiciones fsicas Evaluacin del cumplimiento de estndares de prevencin y control de incendios Evaluacin del cumplimiento con estndares de salud ocupacional Mantencin de registros 14. Controles de Ingeniera Consideraciones sobre Ingeniera de Diseo Consideraciones sobre Ingeniera de Procesos Revisin regular del programa 15. Comunicaciones Personales Entrenamiento en tcnicas de comunicacin Orientacin / Induccin sobre el trabajo para empleados nuevos o transferidos Instruccin de Tareas Contactos personales planeados Revisin regular del programa 16. Comunicaciones con Grupos Comunicaciones con Grupos Mantenimiento de Registros
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APOYO TCNICO PARA EL ANLISIS E INVESTIGACIN DE INCIDENTES Involucracin de la Administracin Revisin regular del programa 17. Promocin General Programa con ficheros con noticias de seguridad Uso de estadsticas y hechos del programa Promocin de temas crticos Uso de premios y reconocimientos Publicaciones con informacin acerca del programa Promocin del desempeo del grupo Promocin del Orden y Limpieza Registro de las actividades

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18. Contratacin y Colocacin Anlisis de los requisitos de capacidad fsica Examen fsico de Pre-empleo Programa general de Orientacin / Induccin Revisin de la calificacin de Pre-empleo 19. Control de las Adquisiciones Especificaciones sobre seguridad y salud incluidos en la obtencin de productos Seleccin y Control del Contratista 20. Seguridad Fuera del Trabajo Identificacin y Anlisis del problema Educacin en Seguridad Fuera del Trabajo ESTNDARES INADECUADOS: Dificultan el control efectivo, ya sea porque no existen los estndares, porque no son lo suficientemente rigurosos o porque no son claros; por ejemplo, el trabajo a realizar no est claramente definido, las responsabilidades no estn claramente asignadas o la
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frecuencia de la actividad no est claramente establecida. Un estndar efectivo le permite saber a los individuos qu se espera de ellos y permite una medicin del desempeo de su trabajo en relacin a los estndares. Ejemplos de Estndares: a) Cada miembro de la organizacinse asegurar que: Todo trabajador se haya sometido a una revisin inicial completa de todos los reglamentos relacionados con su trabajo y que los haya entendido y comprendido a su cabalidad, tambin deber asegurarse que en forma anual sea reinstrudo respecto a los estndares y que se adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar el cumplimiento de todos los estndares. b) Cada miembro de la administracin se asegurar que: Cualquier acto o condicin subestndar reportada por algn trabajador, se registre de inmediato y se adopten las medidas de control pertinentes. c) Cada miembro de la administracin se asegurar que: Todo trabajador reciba instrucciones de trabajo adecuadas y bin planificadas con cada trabajo nuevo o diferente que se le asigne y que con regularidad se le entreguen consejos de seguridad en forma diaria, durante los contactos rutinarios. d) Cada miembro de la administracin se asegurar que: Su ejemplo personal de comportamiento seguro, se constituya en el mejor modelo de conducta a seguir, para todos aquellos con quienes establezca alguna relacin o contacto. DESEMPEO INCORRECTO o CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LAS NORMAS: Indica que an cuando los sistemas se encuentran en operacin y los estndares han sido establecidos, los miembros de la organizacin no cumplen con ellos. Esta falta de cumplimiento puede ocurrir a cualquier nivel de la organizacin y puede haber pasado varios das e inclusive aos antes del accidente,(en el caso de controles de Ingeniera, por ejemplo, donde los requisitos de revisin de diseos no fueron satisfechos). El no cumplir con los estndares puede ser el resultado de una comunicacin deficiente del estndar, falta de un entendimiento apropiado, implementacin inadecuada o falta de motivacin a la conducta que cumple con el estndar, una razn comn para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de estndares. Las correccin de estas tres razones comunes que se ofrecen como argumento de una falta de control, es una responsabilidad crtica de la administracin. El desarrollo de un programa de estndares adecuados, es una funcin ejecutiva, apoyada por supervisores. El hacer

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prevalecer el cumplimiento de los estndares, es una funcin de la supervisin , apoyada por los ejecutivos. Las Acciones Necesarias para el Control se le pueden asociar las diferentes necesidades: D = Desarrollar estndares de Desempeo para la Actividad A = Aadir a los Estndares existentes C = Cumplir con los Estndares existentes

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IDENTIFICACIN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

Para la determinacin de las Acciones Correctivas, que evitarn la repeticin de Incidentes en circunstancias similares, es conveniente preguntarse: Qu se debe hacer para evitar la ocurrencia de un incidente de las mismas caractersticas y en circunstancias similares? Para generar las acciones correctivas debe considerarse lo siguiente: Deben presentar una accin concreta a desarrollar que sea factible de realizar Debe asignarse cada accin correctiva identificada a un supervisor como responsable de su ejecucin dentro de plazos prudentes. Su costo de implementacin debe estimarse de tal forma que la relacin costo / beneficio sea ventajosa. El monto de la implementacin de la accin correctiva debe estar relacionado con el potencial de prdidas. P.Ej. Un VEP alto justifica una inversin alta, en cambio un VEP bajo no justifica una inversin alta. Deben ser dirigidas a producir mejoras en el siguiente orden de importancia: Control Administrativo Control Operativo (Paes) Causas Bsicas o Reales Causas Inmediatas (Errores) La solucin de estas acciones correctivas deben ser priorizadas de acuerdo al siguiente criterio: Grados de Criticidad (1) (2) (3) (4) Lesin Leve (STP) y/o prdidas absorvibles por el presupuesto de operaciones del rea. Lesin con incapacidad temporal (CTP) y/o prdidas menores o iguales a KUS$ 30 Lesin con incapacidad permanente y/o prdidas entre KUS$ 30 y KUS$ 100. Muerte o Incapacidad permanente total y/o prdidas materiales mayor o igual a KUS$ 100.

Concluda la investigacin y el anlisis causal del incidente el supervisor deber proceder a llenar el formulario de Investigacin de Incidentes Informe del Supervisor

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