Terminologias psiquiatricas

Ideas delirantes: Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a
la realidad externa que es firmemente sostenida. La creencia no est aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad. Las ideas delirantes se subdividen de acuerdo con su contenido. Algunos de los tipos ms frecuentes son los siguientes: Celos delirantes. Idea delirante que tiene el sujeto pensando que es traicionado por su compaero sexual. De grandeza. Idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, o de una relacin especial con una deidad o una persona famosa. De referencia. Idea delirante cuya temtica consiste en que ciertos hechos, objetos o personas del ambiente inmediato del sujeto adoptan una significacin particular y desusada. Estas ideas delirantes suelen ser de naturaleza negativa o peyorativa, pero tambin pueden ser de grandiosidad. Difieren de las ideas de referencia, donde la falsa creencia no se sostiene tan firmemente ni est tan organizada como una verdadera creencia. De ser controlado. Idea delirante en que ciertos sentimientos, impulsos o actos se experimentan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa ms que bajo el de uno mismo. Difusin del pensamiento. Idea delirante de que los propios pensamientos estn siendo difundidos en alta voz de modo que pueden ser percibidos por otros. Erotomanaca. Idea delirante de que otra persona, habitualmente de status superior, est enamorada del sujeto. Extraa. Idea delirante que implica un fenmeno que la cultura del sujeto considerara totalmente inverosmil. Insercin del pensamiento. Idea delirante de que ciertos pensamientos propios no son de uno mismo, sino que ms bien son insertados en la propia mente.

Persecutoria. Idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto (o alguien cercano a l) est siendo atacado, atormentado, golpeado, perseguido o se conspira contra l. Somtica. Idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o funcionamiento del propio cuerpo. Idea sobrevalorada. Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o subcultura a que pertenece el sujeto. Delusion. Idea falsa fija, que presenta resistencia a ser modificada aunque datos objetivos la contraren. Tipos de delusion.

Alucinacin. Percepcin sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una percepcin real, pero que ocurre sin estimulacin extema del rgano sensorial implicado. Las alucinaciones deben distinguirse de las ilusiones, en las que un estmulo extemo real es percibido o interpretado errneamente. El sujeto puede tener conciencia o no tenerla de que est experimentando una alucinacin. Una persona con alucinaciones auditivas puede reconocer que est teniendo una experiencia sensorial falsa, mientras otra puede estar convencida de que la causa de la experiencia sensorial cuenta con una realidad fsica independiente. He aqu algunos tipos de alucinaciones: Auditiva. Alucinacin que implica la percepcin de sonidos, ms frecuentemente de voces. Algunos clnicos e investigadores no incluyen las experiencias que se perciben como originadas dentro de la cabeza y limitan el concepto de alucinaciones auditivas verdaderas a los sonidos cuyo origen sea percibido como externo. Gustativa. Alucinacin que implica la percepcin de sabores (habitualmente desagradables). Olfativa. Alucinacin que implica la percepcin de olores, por ejemplo, de goma quemada o pescado podrido. Somtica. Alucinacin que implica la percepcin de una experiencia fsica localizada en el cuerpo (tal como una sensacin de electricidad). Debe distinguirse una alucinacin somtica de ciertas sensaciones fsicas nacidas de una enfermedad mdica todava no diagnosticada, de una preocupacin hipocondriaca con sensaciones fsicas normales y de una alucinacin tctil.

Tctiles. Alucinacin que implica la percepcin de ser tocado o de tener algo bajo la propia piel. Las alucinaciones tctiles ms frecuentes son sensaciones de descargas elctricas y de hormigueo (la sensacin de que algo se mueve o repta bajo la piel). Visual. Alucinacin que implica ver imgenes estructuradas, por ejemplo, unas personas, imgenes informales, por ejemplo, destellos de luz. Las alucinaciones visuales deben distinguirse de las ilusiones, que son percepciones errneas de estmulos externos reales.

Indiferencia afectiva: en la que el sujeto no experimenta apenas sensaciones afectivas en sus relaciones con el mundo exterior y vivencias. Sucede en cuadros de autismo y esquizofrnicos. Hay que diferenciarlo de la apata que es la falta de reactividad emocional.
Ambivalencia. Conflicto motivacional, que se produce cuando el sujeto es simultneamente atrado y repelido por la misma meta o deseo.

Anhedonia: referida a la incapacidad para experimentar o expresar placer. Es un criterio de depresin.

Abulia. Apata y falta de fuerza de voluntad que incluye incapacidad para tomar iniciativas propias.

Estereotipo. En psicologa social se llama estereotipo a un conjunto fijo de atributos que el observador de un grupo determinado adjudica a todos sus integrantes.

Manierismo: Implica la prdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornndose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
Ecopraxia. Repeticin por imitacin de los movimientos de otra persona. La accin no es voluntaria y tiene un carcter semiautomtico e incontrolable.

Estupor catatnico:asociado a esquizofrenia

Catatonia (sndrome)
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La catatonia es un estado fsico y psicolgico, se define desde una crisis hasta un trastorno, dependiendo del tiempo que dure, ya que puede durar desde unas horas hasta meses. O simplemente puede presentarse en variaciones o intervalos en la vida de una persona que tiende a la catatonia (esquizofrnico catatnico). La catatonia no es una enfermedad en s misma sino un sndrome debido a mltiples causas. Habitualmente se produce en pacientes con esquizofrenia y en trastorno bipolar. Sin embargo puede producirse como consecuencia de diversas enfermedades del sistema nervioso central (tumores, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, traumatismos, sndrome de abstinencia del alcohol, Sndrome de Wernicke-Korsakoff, etc), como manifestacin de una epilepsia y en encefalopatas de causas diversas (por enfermedades metablicas, endocrinas, intoxicaciones, etc). Hay dos tipos de catatonia: una forma benigna y otra forma maligna de elevada mortalidad (catatonia letal de Stauder) con sntomas similares a los del sndrome neurolptico maligno. La forma maligna se manifiesta en fases de excitacin y de estupor.

ndice
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1 Estupor o 1.1 Tratamiento 2 Vase tambin 3 Referencias

[editar] Estupor
Es la inmovilidad fsica que sufre la persona cuando est en crisis catatnica. La persona se mantiene en estado vigil pero sin poder responder a los estmulos externos. Existe una desconexin con el mundo externo lo que se le suma una prdida del movimiento voluntario pudiendo reaccionar ante ciertos estmulos como cuando el mdico hace movimientos con el cuerpo del paciente y quedan en esta posicin (flexibilidad crea).

De vez en cuando los pacientes pueden decir frases sin sentido, o repetir lo que el mdico dice. Tambin realizan repeticiones de movimientos estereotipados. A pesar del tratamiento la forma maligna tiene una mortalidad muy elevada. Existen diferentes formas de estupor:

Estupor catatnico:asociado a esquizofrenia Estupor disociativo: Brusco y desencadenado por situaciones de estrs Estupor orgnico: Con alguna causa orgnica subyacente. Si existe lesin en el SNC, generalmente ocurre a nivel del quiasma ptico y del hipotlamo anterior. Estupor depresivo: estado final de cuadros depresivos severos.

[editar] Tratamiento
El tratamiento se basa en el uso de terapia elctrica, aunque tambin se puede utilizar antidepresivos como clomipramina en el caso del estupor depresivo y un ansioltico como lorazepam en el caso del estupor catatnico. Un excelente ejemplo de dicho sndrome lo podemos encontrar en las pelculas K-Pax y Scary Movie 4.
Acatisia: La acatisia es una sensacin de inquietud y tensin interna que se acompaa de necesidad de moverse.

Verborrea: La verborrea define una actitud en la que se tiende a hablar de modo permanente sin controlar lo que se dice impidiendo la interaccin con los dems. En los estados de nerviosismo o ansiedad se utiliza esta forma de hablar para mitigar dicho nerviosismo, como un mecanismo de defensa a situaciones estresantes que desaparecen a muy corto plazo. En ocasiones puede resultar un problema para establecer relaciones sociales duraderas ya que puede limitar la comunicacin. A veces para salir de una situacin que puede crear un apuro se utiliza el exceso de palabra y es cuando se dicen cosas sin pensar pudiendo ofender al oyente o crear situaciones incmodas. Podemos aprender si prestamos atencin en qu momentos usamos hablar el exceso y qu estamos intentando evitar con esta conducta. Para que una conversacin fluya de forma natural y sincronizada resulta esencial que los interlocutores presten atencin al dilogo. Saber escuchar es tan importante como saber expresarse. Puede facilitar la comunicacin demostrar al otro que le estamos escuchando: mirndole a los ojos, mostrando inters, evitando las interrupciones, acompaando nuestra escucha con movimientos de cabeza o manos o simplemente sonriendo. Para la Programacin Neurolingstica (PNL), la escucha activa implica involucrarse en el proceso de comunicacin. Todo es comunicacin, ya que no solamente te comunicas con los dems sino tambin contigo misma. Tal vez prestar ms atencin a tu tono de voz y a la velocidad del dilogo, a tus movimientos corporales, al significado de tus palabras y aprender a manejar los silencios, te ayude. Intenta escuchar al otro ampliamente y tambin a escucharte a ti misma. En los momentos de tu vida en los que ests atravesando un

estado de nerviosismo puedes practicar tcnicas de relajacin y respiracin profunda. Siempre te beneficiarn y te ayudarn a sentirte mejor. Sialorrea: sialorrea a la excesiva produccin de saliva. Se sugiere definirlo como una exacerbacin del reflejo esfago-salivar. Puede producirse a partir de una estimulacin parasimptica excesiva; sin embargo, se considera un signo orientativo de una enfermedad del tracto gastrointestinal superior. En nios la causa ms frecuente es el crecimiento dentario. Es un clsico efecto secundario de frmacos colinrgicos muscarnicos o quimioterpicos como el cisplatino. Tambin por intoxicacin con organofosforados y carbamatos
Pica: La pica es un tipo de fagia que consiste, segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), en un trastorno de la ingestin y de la conducta alimentaria. Conocido como una variante de un tipo de trastorno alimentario en el que existe un deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales como tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato de sosa, almidn, pegamento, moho, cenizas de cigarrillo, insectos, papel o cualquier otra cosa que no tiene, en apariencia, ningn valor alimenticio.
Autismo. Trastorno mental que afecta especialmente a los nios. El sujeto se aisla del entorno, encerrndose en s mismo y concedindole una atencin cada vez menor a la realidad que lo rodea.

Paratimia: (Del griego par, y thyms, voluntad.) (Tastevin.) Manifestaciones afectivas paradjicas y desconcertantes observadas en el curso de la esquizofrenia.

Paratimia
Se refiere a aquella situacin en la que la afectividad del individuo no parece apropiada al contexto en que se produce. Se conoce tambin como afecto inapropiado.
-Ideas de relacin: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se las ha llamado tambin ideas autorreferenciales o de alusin.o
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Los trastornos psicticos y la esquizofrenia son los trastornos que ms se identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con ms frecuencia generan comportamientos anmalos, extraos y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crnica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. La caracterstica comn a todos ellos es la presencia de sntomas psicticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una prdida de las fronteras del ego o a una grave alteracin del enjuiciamiento o valoracin de la realidad. En el grupo de trastornos psicticos adems de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .trastorno esquizofreniforme. .trastorno esquizoafectivo. .trastorno delirante. .trastorno psictico breve. .trastorno psictico compartido. .trastorno psictico inducido por sustancias o por enfermedad mdica. Los sntomas psicticos pueden aparecer en: .El contexto de una alteracin del nivel de conciencia ( delirium). .De forma secundaria al consumo de txicos o ante una enfermedad orgnica. .En los trastornos afectivos ( depresin y mana ). .Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el prrafo anterior. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me centrar en la explicacin de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros trastornos psicticos que pueden aparecer a modo de informacin. Kraepeling englob bajo la denominacin de demencias precoces a todas las enfermedades que reunan las siguientes caractersticas: .Comienzo en la adolescencia o principio de la edad adulta. .Terminacin desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.

Posteriormente se vi que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. Bleuler introdujo el trmino esquizofrenia de clara orientacin psicoanaltica y que significa etimolgicamente escisin de la mente considerando que el trastorno fundamental y comn a estas enfermedades era disociacin o disgregacin de las funciones psquicas con perturbacin del mecanismo asociativo. ETIOPATOLOGA En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:

Teora Gentica: Existe una disposicin hereditaria y congnita, comprobndose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrnicos y sobre todo en gemelos homocigticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisin va cromosoma 5 y 11. Teora Dopamingica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminrgico por alteracin funcional en los subsistemas mesolmbico y mesocortical. Teora del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes allicas del gen responsable de la sntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia.

No existe relacin con trastornos metablicos, endocrinos, cardiovasculares o neurobiolgicos en general. HERENCIA GENTICA En relacin con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicticas, como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide, esquizotpico y esquizoide. La esquizofrenia se da con ms frecuencia en el biotipo leptosmico de Krestmer con temperamento esquizotpico.

Adems de estas teoras biolgicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reaccin cuyos sntomas seran respuestas a estmulos patgenos exteriores sobre todo a condiciones familiares, sociales y culturales. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en da, se tiende a considerar un modelo interactivo segn el cual habra una predisposicin gentica y unos factores ambientales que conjuntamente seran el origen de la esquizofrenia. CRITERIOS DE DIAGNSTICO En cuanto a los criterios diagnsticos de la esquizofrenia, se consideran sntomas caractersticos los siguientes:

Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas, en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las ms frecuentes ), visuales y cenestsicas. Muy caractersticas van a ser las alucinaciones extracampinas ( vase epgrafe de la percepcin) , en las que la imagen alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto, un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Las ideas delirantes: son incoherentes, incomprensibles, no sistematizadas e irreductibles a la argumentacin lgica, entre las ms caractersticas tenemos las siguientes:

-Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo est influido en sus actividades intelectuales, afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extraas a l. -Ideas de relacin: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se las ha llamado tambin ideas autorreferenciales o de alusin.

-Ideas de significacin: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mgico y le indican algo que l slo comprende. Existen una serie de caractersticas comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrnicos: .Son predominantemente intuitivos. .Tienen gran riqueza simblica. .Utilizan construcciones autctonas por lo que son poco influenciables por estmulos ambientales. .Son fluctuantes, es decir, no son constantes ni en su intensidad, ni en su contenido, ni en su forma de manifestarse. .No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

Las alteraciones psicomotrices: van a ser caractersticas de las formas catatnicas de la esquizofrenia, son frecuentes las estereotipias, los automatismos, la obediencia automtica, el negativismo, el estupor catatnico y la catalepsia entre otras. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento, consisten en neologismos, jergafrasia o lenguaje inentiligible, verborrea y estereotipias verbales, presentan por tanto un lenguaje desorganizado. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estos signos son tpicos de la esquizofrenia hebefrnica. Sntomas negativos: Para Bleuler son los sntomas fundamentales. Podemos distinguir los siguientes:

.Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresin facial, disminucin de los movimientos espontneos, escasez de gestos expresivos, contacto pobre con la mirada, ausencia de respuesta afectiva, afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. .Alogia: con pobreza en el habla, bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. .Abulia-apata: con higiene insuficiente, anergia fsica, falta de persistencia en trabajo o escuela.

.Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades, escaso inters sexual, pocas relaciones con amigos y compaeros. .Atencin: distraibilidad social. En cuanto a la duracin de los sntomas que presente el sujeto para el diagnstico de esquizofrenia, deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con sntomas del tipo alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje o psicomotriz, o sntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto est realizando un tratamiento. Entre los subtipos clnicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: .Paranoide. .Hebefrnica. .Catatnica. .Residual. .Indiferenciada. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los sntomas predominantes, as en las catatnicas predominan los sntomas motores y en las hebefrnicas las alteraciones del lenguaje, pensamiento, comportamiento y afectividad. CARACTERSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por ltimo para concluir el epgrafe explicar las caractersticas de las esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservacin relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.

Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro. Temas de grandeza. Temas religiosos Temas de celos.

A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente auditivas y generalmente en relacin con el tema de la idea delirante. En este tipo paranoide el sujeto continua con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lgica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.
Paginas http://visionpsicologica.blogspot.com/2008/08/trastornos-de-la-voluntad.html muy importante todo: http://www.psicoactiva.com/diccio/diccio_i.htm http://matap.dmae.upm.es/cienciaficcion/DIVULGACION/12/AFECTIVIDAD.html http://www.dmae.upm.es/cienciaficcion/DIVULGACION/12/ESQUIZOFRENIA%20PARANOIDE.html http://www.tupsico.com/glosario1

MEDICAMENTOS Haldol
HALDOL

JANSSEN-CILAG

Haloperidol

Sistema Nervioso Central : Antipsicticos Neurolpticos

Composicin: Comprimidos 1 mg: cada comprimido contiene: Haloperidol 1 mg. Comprimidos 5 mg: cada comprimido contiene: Haloperidol 5 mg. Gotas: cada 1 ml contiene: Haloperidol 2 mg. Inyectable: cada 1 ml contiene: Haloperidol 5 mg. Descripcin: Haloperidol (Haldol) es una droga neurolptica del grupo de las butirofenonas y no est qumicamente relacionada con otros grupos qumicos tales como las fenotiazinas. El nombre qumico es 4-4-(4-clorofenil)-4-hidroxi-ipiperidinil-1-(4-fluorofenil)-1-butanona. Indicaciones: Como agente neurolptico en: delirio y alucinaciones en: esquizofrenia aguda y crnica, paranoia, confusin aguda, alcoholismo (sndrome de Korsakoff). Delirio hipocondraco. Trastornos de la personalidad: paranoides, esquizoides, esquizotpicos, antisocial y algunas personalidades limtrofes. Como agente antiagitacin psicomotor en: mana, demencia, retardo mental, alcoholismo. Trastornos de la personalidad: compulsivos, paranoides, histrinicos y otras personalidades. Agitacin, agresividad e inquietud en el anciano. Trastornos del carcter y el comportamiento en nios. Movimientos coreicos. Singulto. Tics, tartamudeos. Como un tratamiento de apoyo en dolor severo crnico: sobre las bases de su actividad lmbica, Haldol a menudo permite que la

dosis analgsica (usualmente un morfinomimtico) sea reducida. Como antiemtico en: nuseas y vmitos de origen variable, es la droga de preferencia si el tratamiento clsico para nuseas y vmitos es insuficiente. Posologa: Las dosis que se sugieren son slo promedios y siempre se debiera tratar de adecuar la dosis a la respuesta del paciente. Esto a menudo implica una dosificacin creciente en la fase aguda y una reduccin gradual en la fase de mantencin en orden a determinar la dosis efectiva mnima. Dosis altas debieran darse solamente a pacientes que responden pobremente a dosis menores. Adultos:Como agente neurolptico: fase aguda: episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia, confusin aguda, Sndrome de Korsakoff, paranoia aguda. 5-10 mg I.V. o I.M. a ser repetidos cada hora hasta alcanzar un control suficiente del sntoma o hasta un mximo de 60 mg/da. En forma oral, se debe doblar la dosis arriba mencionada. Fase crnica: esquizofrenia crnica, alcoholismo crnico, trastornos crnicos de personalidad: 1-3 mg oralmente 3 veces al da, los que pueden aumentarse a 10-20 mg 3 veces al da, dependiendo de la respuesta. Como agente psicomotor antiagitacin: fase aguda: mana, demencia, alcoholismo y trastornos de la personalidad, trastornos del comportamiento y del carcter, singulto, movimientos crnicos, tics, tartamudez: 5-10 mg I.V. o I.M. Fase crnica: 0.5-1 mg 3 veces al da en forma oral, los que pueden aumentarse a 2-3 mg 3 veces al da dependiendo de la respuesta. Como tratamiento de apoyo en dolor crnico severo: 0.5-1 mg 3 veces al da oralmente. Como antiemtico: vmito inducido centralmente: 5 mg I.V. o I.M. Profilaxis en vmitos post-operatorios: 2.5-5 mg I.V o I.M. al trmino de la ciruga. En ancianos: el tratamiento debe comenzar con la mitad de la dosis establecida para el adulto. Nios: 0.1 mg/3 kg de peso 3 veces al da oralmente. Contraindicaciones: Estados comatosos, depresin del sistema nervioso central debido al alcohol u otras drogas depresoras, enfermedad de Parkinson, conocida hipersensibilidad a la droga, lesiones de los ganglios basales. Presentaciones: Comprimidos 1 mg: envase conteniendo 20 comprimidos. Comprimidos 5 mg: envase conteniendo 25 comprimidos. Gotas: envase conteniendo 15 ml. Inyectable: envase conteniendo 1 ampolla. LARGACTIL

SANOFI-AVENTIS

Clorpromazina

Aparato Digestivo : Reguladores Neurovegetativos Sistema Nervioso Central : Antipsicticos Neurolpticos

Composicin: Comprimidos recubiertos: Cada comprimido recubierto contiene: Clorpromazina 100 mg (como clorhidrato). Excipientes: Almidn de Maz; Azcar Impalpable; Lactosa Monohidrato; Dixido de Silicio Coloidal; Estearato de Magnesio; Croscarmelosa Sdica; Hipromelosa; Macrogol; Laca Blanca Oxido de Titanio; Colorante FD&C Amarillo N 6, c.s.p. 1 comprimido. Gotas: cada gota contiene: Clorpromazina Base (como clorhidrato) 1 mg. Excipientes: Acido Ascrbico; Jarabe Simple; Alcohol Etlico; Glicerol; Esencia de Menta; Caramel. Solucin al 4%; (1ml = 40 gotas). Indicaciones: Largactil es un neurolptico fenotiaznico indicado en las siguientes condiciones: tratamiento de desrdenes psicticos. Efectivo en esquizofrenia, produce un efecto tranquilizante en pacientes psicticos hiperactivos o excitados. Indicado en el manejo de manifestaciones de fase manaca. Largactil es utilizado como ayudante en el manejo a corto plazo de excitacin, agitacin, psicomotora, conducta violenta o peligrosamente impulsiva. Hipo intratable. Control de nusea y vmitos. Cambios graves del comportamiento con agitacin y agresividad en nios mayores de 6 aos. Propiedades: Farmacocintica: La clorpromazina es rpidamente absorbida y distribuida ampliamente en el organismo. Es metabolizada en el hgado y excretada en la orina y bilis. La concentracin plasmtica de clorpromazina declina rpidamente, sin embargo la excrecin renal de los metabolitos de clorpromazina es muy lenta. La droga est altamente unida a protenas. Difunde rpidamente a travs de la placenta. Se han detectado pequeas cantidades en la leche de mujeres en tratamiento. Los nios requieren dosis menores por kg de peso que los adultos. Posologa: Los pacientes con dificultades para deglutir, pueden ser tratados con suspensin en gotas. Las dosis deben ser inicialmente bajas e incrementarse gradualmente bajo supervisin hasta alcanzar la dosis ptima dentro del rango

establecido para el paciente. Hay variaciones individuales considerables y la dosis ptima puede ser afectada por la formulacin que se est utilizando. Esquizofrenia, otras sicosis, ansiedad y agitacin, etc.: Adulto: inicialmente 25 mg 3 veces al da o 75 mg al acostarse, aumentado diariamente en 25 mg hasta alcanzar una dosis efectiva de mantencin. Esta puede ser entre 75 a 300 mg diarios. Nios 1-5 aos: 0.5 mg/kg peso cada 4-6 horas, hasta una dosis mxima recomendada de 40 mg diarios. Nios 6-12 aos: 0.5 mg/kg peso cada 4-6 horas, hasta una dosis mxima recomendada de 75 mg diarios. Tercera edad o pacientes debilitados: empezar con 1/3 a 1/2 de la dosis del adulto y aumentar en forma gradual. Tratamiento del hipo: Adultos: 25-50 mg 3 4 veces al da. Nios y ancianos: no hay informacin. Nusea y vmitos en enfermedad terminal: Adultos: 10-25 mg cada 4-6 horas. Nios 1-5 aos: 0.5 mg/kg peso, cada 4-6 horas. La dosis mxima no exceder de 40 mg/da. Nios 6-12 aos: 0.5 mg/kg peso, cada 4-6 horas. La dosis mxima no exceder 75 mg/da. Tercera edad o pacientes debilitados: empezar con 1/3 a de la dosis del adulto. Despus se debe graduar la dosis hasta controlar los sntomas. Efectos Colaterales: Efectos colaterales menores: Malestar nasal, sequedad bucal, insomnio, y agitacin. Funcin heptica: En un porcentaje muy pequeo de pacientes con clorpromazina puede ocurrir ictericia, generalmente transitoria. Un signo premonitorio puede ser el inicio brusco de fiebre despus de 1 a 3 semanas de tratamiento seguido del desarrollo de ictericia. La ictericia de la clorpromazina tiene las caractersticas bioqumicas de una ictericia obstructiva y est asociada a obstrucciones de los canalculos por trombos de bilis; la presencia frecuente de eosinofilia indica la naturaleza alrgica de este fenmeno. Debe suspenderse el tratamiento si se desarrolla ictericia. En pacientes tratados con clorpromazina ocasionalmente se ha reportado casos de ictericia colestsica y dao heptico, principalmente de tipo colestsico o mixto. Cardiorrespiratorio: Es frecuente la hipotensin, generalmente postural. Sujetos mayores o depletados de volumen son especialmente sensibles. Es ms frecuente despus de la administracin intramuscular. En pacientes susceptibles es posible depresin respiratoria. Arritmias cardacas: Durante terapia neurolptica han sido reportados arritmia auricular, bloqueo AV, taquicardia ventricular, y fibrilacin, posiblemente relacionado con la dosis. Pueden predisponer a este efecto: enfermedad cardaca preexistente, tercera edad, hipokalemia, y uso simultneo de antidepresivos tricclicos. Los cambios en el ECG, generalmente benignos, incluyen alargamiento del intervalo QT, depresin ST, cambios en ondas U y ondas T. Hematolgico: Una leucopenia leve ocurre hasta en 30% de los pacientes con dosis elevada prolongada. Muy raramente puede ocurrir agranulocitosis, no relacionado a la dosis. La ocurrencia de fiebre o infecciones no explicada requieren una investigacin hematolgica inmediata. Extrapiramidal: Distonas agudas o diskinesias generalmente transitorias son ms comunes en nios y adultos jvenes, y generalmente ocurren dentro de los primeros 4 das de tratamiento o despus de aumentar la dosis. La acaticia caractersticamente ocurre despus de dosis iniciales muy altas. El parkinsonismo es ms comn en

adultos y ancianos. Generalmente se desarrolla despus de semanas o meses de tratamiento. Se pueden observar uno o ms de los siguientes sntomas: temblores, rigidez, akinesia, u otros rasgos de parkinsonismo. Frecuentemente, slo temblor. Diskinesia tarda: Si esto ocurre es generalmente, pero no necesariamente, despus de una dosis prolongada o alta. Puede ocurrir incluso despus de suspender el tratamiento. La dosis por lo tanto debe mantenerse baja dentro de lo posible. Piel y ojos: La sensibilizacin de contacto es una complicacin rara pero grave en las personas que manejan frecuentemente preparaciones de clorpromazina. Se debe tener mucho cuidado para evitar contacto de la droga con la piel. Se debe advertir a los pacientes con dosis altas que pueden desarrollar fotosensibilidad con el sol y que deben evitar exposicin directa a la luz solar. Cambios oculares y el desarrollo de una coloracin grismorada en la piel expuesta se ha descrito en algunos individuos, en su mayora mujeres, que han recibido clorpromazina en forma continua por largos perodos (generalmente 4 a 8 aos). Endocrino: Hiperprolactinemia que puede causar galactorrea, ginecomastia, amenorrea; impotencia. Sndrome neurolptico maligno: Con cualquier neurolptico puede ocurrir hipertermia, rigidez autonmica disfuncional y alteracin de conciencia. Otro: En pacientes tratados con clorpromazina se ha reportado muy rara vez priapismo. Ha habido reportes de casos aislados de muerte sbita, con posibles causas de origen cardaco (ver Advertencias), como tambin casos inexplicables de muerte sbita, en pacientes que estaban recibiendo neurolpticos fenotiaznicos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la clorpromazina o a cualquiera de los componentes de la formulacin. Pacientes con riesgo de glaucoma por estrechez del ngulo. Riesgo de retencin urinaria vinculado con trastornos uretroprostticos. Antecedentes de agranulocitosis. Embarazo: No hay suficiente evidencia de la seguridad de Largactil en el embarazo, pero ha sido utilizado durante muchos aos sin consecuencias aparentes. Hay evidencia de efectos dainos en animales. Como otras drogas, debe ser evitado en el embarazo a menos que el mdico considere esencial su indicacin. Puede ocasionalmente prolongar el trabajo de parto, y debe ser suspendido hasta que el cuello uterino se dilate 3-4 cm. Posibles efectos adversos en el recin nacido incluyen letargia, o hiperexcitabilidad paradjica, temblores y Apgar bajo. Lactancia: El Largactil se excreta en la leche, y la lactancia debe suspenderse durante el tratamiento. Advertencias: En caso de hipertermia, es necesario suspender Largactil, pues este signo puede constituir, en efecto, uno de los elementos del sndrome maligno (palidez, hipernatremia, trastornos vegetativos) descrito para los neurolpticos. As como con otros neurolpticos, han sido reportados raros casos de prolongacin del intervalo QT. Los neurolpticos fenotiaznicos pueden potenciar la prolongacin del intervalo QT lo que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares serias del tipo torsade de pointes, potencialmente fatal (muerte sbita). En particular, en presencia de bradicardia, hipokalemia, y prolongacin QT congnita o adquirida, la prolongacin QT est exacerbada. Si la situacin

clnica lo permite, se deberan efectuar evaluaciones mdicas y de laboratorio para descartar posibles factores de riesgo antes de iniciar tratamiento con un agente neurolptico y cuando sea necesario durante el tratamiento (ver Efectos colaterales). Accidente vascular enceflico: En estudios clnicos randomizados versus placebo, realizados en una poblacin de pacientes ancianos con demencia y tratados con ciertas drogas antipsicticas atpicas, se ha observado un aumento de 3 veces en el riesgo de eventos cerebrovasculares. Se desconoce el mecanismo para dicho aumento del riesgo. No se puede excluir un aumento en el riesgo con otras drogas antipsicticas o en otras poblaciones de pacientes. Largactil debe usarse con precaucin en pacientes con factores de riesgo de accidente cerebro vascular. Precauciones: La supervisin clnica deber reforzarse en los epilpticos, en razn de la posibilidad de reduccin del umbral epileptgeno. La aparicin de crisis convulsivas requiere suspender el tratamiento. Largactil debe utilizarse con prudencia, en los parkinsonianos que requieran imperativamente un tratamiento neurolptico. La prudencia se impone igualmente: en pacientes de edad avanzada, en razn de su importante sensibilidad (sedacin e hipotensin); en las afecciones cardiovasculares graves, en razn de las modificaciones hemodinmicas, en particular hipotensin. En las insuficiencias renales y/o hepticas, debido al riesgo de sobredosificacin. Se recomienda un control oftalmolgico y hematolgico regular con ocasin de tratamientos prolongados. Conduccin y utilizacin de maquinaria: Los pacientes deben ser advertidos sobre el riesgo de somnolencia durante los primeros das de tratamiento, y de no manejar u operar maquinaria. Interacciones Medicamentosas: Asociaciones contraindicadas: Antiparkinsonianos dopaminrgicos (amantadina, bromocriptina, cabergolina, levodopa, lisurida, pergolida, piribedil, ropinirola): Antagonismo recproco de los antiparkinsonianos y los neurolpticos. En caso de tratamiento con neurolpticos, no tratar el sndrome extrapiramidal con un antiparkinsoniano dopaminrgico (bloqueo de los receptores dopaminrgicos por los neurolpticos). En los parkinsonianos tratados con antiparkinsonianos dopaminrgicos, en caso de necesidad de tratamiento con neurolpticos, utilizar preferentemente aquellos que provocan menos efectos extrapiramidales. Asociaciones desaconsejadas: Alcohol: El alcohol aumenta el efecto sedante de los neurolpticos. Litio (neurolpticos a dosis elevadas): Sndrome de confusin, hipertona, hipereflexividad con aumento rpido de la litemia. Asociaciones que requieren precauciones de uso: Asociaciones que deben tenerse en cuenta: Las acciones depresoras del SNC del Largactil y otros agentes neurolpticos pueden ser intensificados (en forma aditiva) con alcohol, barbitricos, y otros sedantes. Puede ocurrir depresin respiratoria. El efecto hipotensivo de la mayora de las drogas antihipertensivas pueden ser exagerados por Largactil, especialmente agentes bloqueadores alfa-adrenrgicos. El efecto anticolinrgico leve del Largactil puede ser aumentado por otras drogas anticolinrgicas, posiblemente llevando a

constipacin, enrojecimiento sbito, retencin urinaria, sequedad bucal. La accin de algunas drogas puede ser opuesta por el Largactil: stas incluyen anfetaminas, levodopa, clonidina, guanetidina, adrenalina. Los agentes anticolinrgicos pueden reducir el efecto antipsictico del Largactil. Algunas drogas interfieren con la absorcin de agentes neurolpticos: anticidos, antiparkinsonianos, litio. Se han observado aumentos o disminuciones en las concentraciones plasmticas de un nmero de drogas, ej. propranolol, fenobarbital, pero sin correlacin clnica. Altas dosis de Largactil reducen la respuesta a agentes hipoglicemiantes, los cuales tal vez debern elevarse las dosis. Se ha documentado interacciones clnicas adversas significativas que ocurren con alcohol, guanetidina y agentes hipoglicemiantes. No se debe utilizar adrenalina en pacientes con sobredosis de Largactil. Otras interacciones son tericas y no graves. Se ha observado que la administracin simultnea de desferrioxamina y proclorperazina induce una encefalopata metablica transitoria, caracterizada por prdida de conciencia durante 48 a 72 horas. Es posible que esto ocurra con Largactil ya que comparte muchas de las actividades farmacolgicas de la proclorperazina. Sobredosificacin: Los sntomas de sobredosis de clorpromazina incluyen somnolencia, o prdida de conciencia, hipotensin, taquicardia, cambios en ECG, arritmias ventriculares, e hipotermia. Pueden ocurrir diskinesias extrapiramidales graves. Si el paciente es visto hasta 6 horas despus de la ingestin de una dosis txica, se puede intentar un lavado gstrico, la induccin farmacolgica de emesis no es muy til. Se debe dar carbn activado. No hay un antdoto especfico. El tratamiento es de soporte. Una vasodilatacin generalizada puede resultar en un colapso circulatorio, puede ser suficiente elevar las piernas del paciente, en casos ms graves, pueden requerirse fluidos intravenoso. Los fluidos de infusin deben calentarse previo a la administracin para no agravar la hipotermia. Agentes inotrpicos positivos como la dopamina pueden intentarse si el reemplazo de fluidos es insuficiente para corregir el colapso circulatorio; evitar el uso de adrenalina. Las taquiarritmias ventriculares o supraventriculares generalmente responden a la normalizacin de la temperatura corporal, y correccin de los disturbios circulatorios o metablicos. SI persiste o hay amenaza de la vida, se puede considerar una terapia antiarrtmica adecuada. Evitar la lidocana, y lo ms posible las drogas antiarrtmicas de larga actividad. Depresin pronunciada del SNC requiere de mantencin de la va area o, en circunstancias extremas, respiracin asistida. Una reaccin distnica grave generalmente responde a procilidina (5-10 mg) u orfenadrina (20-40 mg) administrado por va intramuscular o intravenosa. Las convulsiones deben tratarse con diazepam intravenoso. El sndrome neurolptico maligno debe tratarse con enfriamiento. Puede intentarse con dantroleno sdico. Conservacin: Los comprimidos deben ser almacenados bajo 30C. Proteger de la luz. Observaciones: Los comprimidos no deben ser molidos y las soluciones

manejarse con cuidado el riesgo de dermatitis de contacto. Presentaciones: Envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos.

Quetiapina
Mecanismo de accin
Antipsictico atpico que interacciona con un amplio rango de receptores neurotransmisores. Presenta afinidad por serotonina cerebral (5-HT2 ) y receptores D1 /D2 de dopamina, as como tambin por los receptores alfa 1 adrenrgicos e histaminrgicos, alfa 2 adrenrgicos y 5HT1A de la serotonina..

Indicaciones teraputicas y Posologa

Oral: - Esquizofrenia, ads.: Comp. liberacin inmediata (2 veces/da): dosis diaria total en los 1 os 4 das de tto.: 50 mg (da 1), 100 mg (da 2), 200 mg (da 3) y 300 mg (da 4). A partir del 4 da, titular a la dosis efectiva usual: 300-450 mg/da. Dependiendo de la respuesta clnica y tolerabilidad del paciente, ajustar dentro del rango de 150-750 mg/da. Comp. liberacin prolongada (1 vez/da, sin alimentos): 300 mg en da 1 y 600 mg en da 2. Dosis/da recomendada: 600 mg, si justificado clnicamente aumentar hasta 800 mg/da Dependiendo de la respuesta clnica y tolerabilidad del paciente, ajustar dentro del rango de 400-800 mg/da. - Episodio manaco moderado a grave en el trastorno bipolar, ads.: Comp. liberacin inmediata (2 veces/da): dosis diaria total en los 1 os 4 das de tto.: 100 mg (da 1), 200 mg (da 2), 300 mg (da 3) y 400 mg (da 4). Ajuste posterior hasta 800 mg/da en el da 6 en incrementos no > a 200 mg/da. La dosis efectiva usual est en el rango de 400-800 mg/da. Comp. liberacin prolongada: dosis igual que en esquizofrenia. - Episodio depresivo mayor en el trastorno bipolar, ads.: administrar 1 vez/da (al acostarse). Dosis diaria total en los 1 os 4 das de tto.: 50 mg (da 1), 100 mg (da 2), 200 mg (da 3) y 300 mg (da 4). Dosis/da recomendada: 300 mg. - Prevencin de la recurrencia en pacientes con trastorno bipolar, cuyo episodio maniaco o depresivo ha respondido al tto. con quetiapina, ads.: ajustar dosis dependiendo de la respuesta y tolerabilidad del paciente, dentro del rango de 300-800 mg/da. - Tto. adicional de episodios depresivos mayores en el trastorno depresivo mayor (TDM) que no han tenido una respuesta ptima con antidepresivos en monoterapia (comp. liberacin prolongada): administrar 1 vez/da (antes de acostarse), ads.: 50 mg en das 1-2, y 150 mg en das 3-4. Ancianos: comenzar con 50 mg/da das 1-3, aumentando a 100 mg/da en da 4 y a 150 mg/da en da 8. En I.H.: iniciar con 25 mg/da (50 mg/da en comp. liberacin prolongada), aumentar en incrementos de 25-50 mg/da hasta dosis efectiva.

Modo de administracin:
Comprimidos de liberacin inmediata: con o sin alimentos. Comprimidos de liberacin prolongada: sin alimentos, tragar enteros, sin partirse, masticarse o triturarse.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, inhibidores del citocromo P450 3A4 (como inhibidores de la proteasa del VIH, antifngicos tipo azol, eritromicina, claritromicina y nefazodona).

Advertencias y precauciones

Ancianos, alteracin heptica, diabticos y con factores de riesgo de diabetes, enf. cardiovascular conocida, enf. cerebrovascular u otras condiciones que predispongan a hipotensin; antecedentes de convulsiones; con factores de riesgo de ACV, antecedente familiar de prolongacin QT; pacientes con riesgo de neumona por aspiracin. Interrumpir tto. si aparece discinesia tarda, SNM o recuento de neutrfilos <1,0 X 10 9 /l. Precaucin con medicamentos que aumentan el intervalo QTc y neurolpticos, especialmente en ancianos, sndrome congnito de QT largo, ICC, hipertrofia cardiaca, hipopotasemia o hipomagnesemia. Retirada gradual del tto. para evitar sntomas de retirada. No aprobado para el tto. de psicosis relacionada con demencia. Controlar clnicamente los cambios de lpidos (trigliceridos y colesterol), glucosa y peso. No recomendado en nios y adolescentes < 18 aos. Riesgo de tromboembolismo venoso; pancreatitis; pensamiento suicida, autolesin y suicidio.

Insuficiencia heptica Interacciones

Precaucin. Se metaboliza extensamente por el hgado. En I.H.: iniciar con 25 mg/da (50 mg/da en comp. liberacin prolongada), aumentar en incrementos de 25-50 mg/da hasta dosis efectiva. Vase Advertencias y precauciones Adems: precaucin con: otros frmacos de accin central y alcohol.

Contraindicado con: inhibidores de CYP3A4, zumo de pomelo. Aclaramiento incrementado con: carbamazepina, fenitona, tioridazina.

Embarazo Lactancia

Cat. C. Slo se utilizar si los beneficios justifican los riesgos potenciales. Se han publicado informes sobre la excrecin de quetiapina en la leche materna humana, no obstante el grado de excrecin no fue concordante. En consecuencia, se deber aconsejar a las mujeres que se encuentran en periodo de lactancia que eviten dicha lactancia durante el tratamiento con quetiapina.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Quetiapina acta sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminucin de la capacidad de reaccin. Estos efectos as como la propia enfermedad hacen que sea recomendable tener precaucin a la hora de conducir vehculos o manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al medicamento.

Reacciones adversas

Disminucin de la Hb, leucopenia, disminucin del recuento de neutrfilos, aumento de eosinfilos; hiperprolactinemia, disminucin de T4 total, descenso de T4 libre, disminucin de T3 total, aumento de TSH; elevacin de los niveles de triglicridos sricos, elevacin del colesterol total, disminucin del colesterol HDL, aumento de peso, aumento del apetito, aumento de glucosa en sangre a niveles hiperglucmicos; sueos anormales y pesadillas, ideacin y comportamiento suicida; somnolencia, mareo, cefalea, sncope, sntomas extrapiramidales, disartria; taquicardia, palpitaciones; visin borrosa; hipotensin ortosttica; rinitis, disnea; sequedad de boca, estreimiento, dispepsia, vmitos; elevacin de las transaminasas sricas (ALT, AST), elevacin de los niveles de gamma GT;sntomas de retirada, astenia leve, edema perifrico, irritabilidad, pirexia

Biperideno
Tabletas Antiparkinsoniano Prevencin y correccin de los sntomas extrapiramidales inducidos por neurolpticos

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Clorhidrato de biperideno.................................................... 2 mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta. INDICACIONES TERAPUTICAS: BIPERIDENO est indicado como agente antiparkinsoniano. Tambin est indicado en la prevencin y correccin de los sntomas extrapiramidales inducidos por neurolpticos (parkinsonismo medicamentoso), en especial: haloperidol, tioridacina, trifluoperacina, perfenacina, etc. Controla las discinesias tempranas, la acatisia y los estados de tipo parkinsonoide. Indicado en la enfermedad de Parkinson, especialmente cuando se manifiesta con rigidez y temblor. CONTRAINDICACIONES: BIPERIDENO est contraindicado en glaucoma de ngulo agudo no tratado, estenosis mecnicas del tracto gastrointestinal y megacolon. El adenoma

de prstata y los trastornos cardiacos que puedan llevar a taquicardias graves constituyen contraindicaciones relativas para el uso de BIPERIDENO. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. El tratamiento por va oral se debe iniciar aumentando la dosis de forma gradual, en funcin del efecto teraputico, sin sobrepasar los 16 mg/da en adultos, o los 6 mg/da en nios. Generalmente, la dosis promedio de 2 mg de BIPERIDENO para el adulto es de 3 a 4 tabletas al da (6 a 8 mg/da) y en nios de 3 a 15 aos, de a 1 tableta, una o dos veces al da (1 a 4 mg/da) segn el efecto teraputico deseado. La experiencia de uso con BIPERIDENO en nios se limita a su empleo transitorio para corregir las distonas provocadas por medicamentos, principalmente los neurolpticos. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:
Producto perteneciente al grupo III. Va de administracin: oral. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

SULPIRIDE
DESCRIPCION El sulpiride es un frmaco antipsictico que acta bloqueando una serie de receptores cerebrales, en particular los receptores dopaminrgicos. Qumicamente, es una benzamida sustituida similar a la pimozida y a la amisulpride. El sulpiride se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia Mecanismo de accin: la dopamina est implicada en la transmisin de seales en el cerebro. Cuando existe un exceso de dopamina, se produce una hiperestimulacin de sus receptores lo que se traduce en enfermedad psictica. Los pacientes esquizofrnicos experimentan una serie de sntomas que se clasifican como sntomas positivos (alucinaciones, alteracin del razonamiento y hostilidad) y sntomas negativos (ausencia de emociones, aislamiento social, etc). El sulpiride bloquea los receptores dopaminrgicos, especialmente los receptores D2 y es efectivo en el tratamiento de ambos tipos de sntomas asociados a la esquizofrenia. Adems, presenta una ligera actividad antiemtica, sedante y bloqueante alfa-adrenrgica. mientras que su actividad anticolinrgica es casi nula. Puede alterar la concentracin srica de gastrina, por lo que ha sido utilizado como antiulceroso. Farmacocintica: el sulpiride se administra por oral o intramuscular. Su biodisponibilidad oral es pequea (2535%) y sujeta a variaciones interindividuales. El grado de unin a protenas plasmticas es > 40%. No sufre apenas metabolismo, siendo eliminada mayoritariamente con la orina en un 92% en forma inalterada. La semivida de eliminacin es de 7-9 h.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de cuadros psicopatolgicos diversos (neurosis, depresiones, somatizaciones neurticas, esquizofrenia): Administracin oral

Adultos: Las dosis recomendadas son de 150 a 300 mg/da, repartidas en 3 tomas antes de la comida.

Administracin intramuscular:

Adultos: 600-800 mg/da, durante un perodo de 15-20 das.

Tratamiento de los vrtigos y de las migraas digestivas: Administracin oral

Adultos: Las dosis recomendadas son de 150 a 300 mg/da, repartidas en 3 tomas antes de la comida.

Tratamiento peditrico de la anorexia, alteraciones del comportamiento, problemas de escolaridad: Administracin oral:

Nios: de 5 a 10 mg/kg repartidos en 3 administraciones

Tratamiento del sndrome de Gilles de la Tourette: Administracin oral

Adultos y nios: se han utilizado dosis de 100 mg dos veces al da, habindose conseguido resultados beneficiosos en el 56% de los casos con desaparicin de los tics. Sin embargo, son limitados los estudios clnicos en esta indicacin

CONTRAINDICACIONES El sulpiride est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a las benzamidas (tiaprida, metoclopramida, etc). Tambin est contraindicado en el feocromocitoma debido a la posibilidad de inducir hipertensin. Como todas las benzamidas, el sulpiride puede ocasionar sntomas extrapiramidales que pueden agravar los sntomas del Parkinson. En los pacientes epilpticos, el sulpiride puede ocasiones reacciones paradjicas, en particular en pacientes de alto riesgo. El sulpiride se elimina sobre todo por va renal. En los pacientes con insuficiencia renal, las dosis deben ser reajustadas segn grado de hipofuncionalidad. El sulpiride puede potenciar los efectos depresores del sistema nervioso central de otros frmacos antidepresivos, sedantes o hipnpticos.

Como todos los antipsicticos, la administracin de sulpiride ha estado asociada a un sndrome neurolptico maligno, que si no se trata adecuadamente puede ser potencialmente mortal. En casos de hipertermia, rigidez muscular, alteracin de la conciencia, etc), se deber suspender inmediatamente la medicacin tomando las medidas adecuadas

Los estudios sobre animales de experimentacin no han registrado efectos teratgenos. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, si bien se ha observado aumento del riesgo de malformaciones en un pequeo nmero de mujeres embarazadas. Se recomienda, por lo tanto, no utilizar este medicamento a menos que los beneficios potenciales sean superiores al riesgo para el feto. El sulpiride se excreta en la leche en bajas concentraciones (se ha detectado 1 ng/ml con administracin oral materna de 100 mg/da). No se esperan efectos adversos graves en el lactante debido a la baja cantidad excretada. No obstante, se recomienda precaucin en su uso. INTERACCIONES Como ocurre con todos los antipsicticos el sulpiride puede inducir una potenciacin de los efectos depresores del sistema nervioso central. Igualmente, el sulpiride puede potenciar los efectos antidopaminrgicos de otros frmacos que actan sobre la dopamina como es el caso de la fluoxetina. Se han comunicado casos de parkinsonismo en pacientes tratados concomitantemente con sulpiride y fluoxetina Aunque no especficamente en el caso del sulpiride, las benzamidas con estructura de ortopramida (por ejemplo la metoclopramida) pueden inhibir los efectos de la levodopa por antagonismo de sus efectos dopaminrgicos. Se recomienda precaucin si se administran ambos frmacos concomitantemente Se han comunicado casos de parkinsonismo cuando el sulpiride fue administrado concomitantemente con sales de litio. Se desconoce el mecanismo de esta interaccin. Los anticidos (sales de aluminio y de magnesio) y el sucralfato pueden reducir la biodisponibilidad del sulpiride al afectar su absorcin, con reduccin de sus efectos teraputicos. El sulpiride produce un aumento de la secrecin de prolactina aumentando los niveles plasmticos de esta hormona, as como los de la TSH-RH REACCIONES ADVERSAS Los efectos adversos del sulpiride son frecuentes aunque poco importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos se deben a la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema nervioso central. Las reacciones adversas ms caractersticas son:

Muy frecuentemente (>25%): somnolencia y sedacin. Frecuentemente (10-25%): sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria y estreimiento Ocasionalmente (1-9%): galactorrea, amenorrea, ginecomastia, mastalgia, incremento o reduccin de la lbido, hipotensin ortosttica (ms aguda e intensa tras la administracin im), hipertensin, taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rpidamente), bradicardia, insuficiencia cardaca congestiva, arritmia cardaca, colapso, ictericia colesttica a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e leo paraltico. Raramente (<1%): al inicio del tratamiento: sntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distona que estn relacionados con la dosis; agranulocitosis (entre la cuarta y dcima semana de tratamiento), diskinesia tarda (despus de meses o aos de tratamiento), sndrome neurolptico maligno (puede ser mortal en el 15-20% de los casos) con sntomas como fiebre, rigidez muscular generalizada, akinesia, hipertona farngea y alteraciones respiratorias; retinopata pigmentaria y convulsiones.

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de fiebre (41C) rigidez muscular grave, con alteraciones respiratorias PRESENTACION

DOGMATIL, amp. 100 mg; caps. 50 y 100 mg; solucin, 25 mg/ml y comp. 200 mg. SANOFI-SYNTHELABO GUASTIL, caps 50 mg; solucin 25 mg/ml URIACH TEPAVIL, comp 50 y 200 mg; amp. 100 mg; solucin, 25 mg/ml. ALMIRAL-PRODESFARMA

Risperidona
NOMBRES COMERCIALES:
Risperdal, Risperin, Diaforin, Rispolux.

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ACCIN TERAPUTICA:
Antipsictico atpico.

ACCIN FARMACOLGICA:

Risperidona es un antagonista monoaminrgico selectivo con propiedades nicas. Posee una gran afinidad por los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y dopaminrgicos D2. Risperidona se une tambin a los receptores adrenrgicos alfa1, y con menor afinidad, a los receptores histaminrgicos H1 y adrenrgicos alfa2. Risperidona no posee afinidad por los receptores colinrgicos. A pesar que risperidona es un potente antagonista D2, lo cual se considera que mejora los sntomas positivos de la esquizofrenia, produce menor depresin de la actividad motora e induccin de catalepsia que los neurolpticos clsicos. El balanceado antagonismo central serotoninrgico y dopaminrgico puede reducir la labilidad de efectos colaterales extrapiramidales y extender la actividad teraputica hacia los sntomas negativos y afectivos de la esquizofrenia.
INDICACIONES:
La Risperidona est indicada en:

Indicaciones Posologa Efectos colaterales Farmacocintica Contraindicaciones Advertencias Precauciones Interacciones Sobredosis

Tratamiento de la esquizofrenia (DSM-IV): Adultos: Risperidona est indicada para el tratamiento agudo y de
mantenimiento de la esquizofrenia. Adolescentes: Risperidona est indicada para el tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes de 13 a 17 aos.

Tratamiento de la mana bipolar (DSM-IV): Monoterapia Adultos y nios y adolescentes: Risperidona

est indicada para el tratamiento a corto plazo de los episodios manacos agudos o mixtos asociados con el Trastorno Bipolar I en adultos y en nios y adolescentes de entre 10 y 17 aos de edad. Tratamiento Combinado Adultos: La combinacin de Risperidona con litio o valproato est indicada para el tratamiento a corto plazo de los episodios manacos agudos o episodios mixtos asociados con el Trastorno Bipolar I. Tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo (DSM -IV): Risperidona est indicado para el tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo en nios y adolescentes de 5 a 16 aos de edad, incluyendo sntomas de agresin hacia otros, autolesin deliberada, temperamento colrico y cambios de humor repentinos.

POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN:

Esquizofrenia: Adultos: Risperidona puede administrarse 1 (una) 2 (dos) veces al da. Los pacientes deberan iniciar el

tratamiento con 2 mg por da de Risperidona. La dosis puede incrementarse a 4 mg el segundo da. A partir de ese momento, la dosis puede mantenerse sin cambios, o ajustarse en forma individual en caso de ser necesario. Algunos pacientes pueden requerir una fase de titulacin ms lenta as como una dosis inicial y de mantenimiento menores. El mximo efecto de risperidona fue generalmente visto en un rango de dosis de 4 a 8 mg/da, sin embargo, dosis mayores a 6 mg/da no han demostrado ser ms eficaz que dosis menores y estuvieron asociadas a mayores sntomas extrapiramidales y otros efectos adversos. La seguridad de dosis mayores a 16 mg/da no ha sido evaluada en estudios clnicos. La efectividad de risperidona en dosis de 2 a 8 mg/da en el mantenimiento, fue demostrada en un estudio clnico controlado donde no se observ recada durante 1 a 2 aos de continuacin del tratamiento, en pacientes que han sido estabilizados en 4 semanas con la medicacin. Sin embargo, los pacientes deberan ser reevaluados para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento con una dosis adecuada. Adolescentes: La administracin de Risperidona deber iniciarse con una dosis de 0,5 mg una vez al da, administrada por la maana o por la noche. Los ajustes posolgicos, si estuvieran indicados, se realizarn a intervalos no inferiores a 24 hs, en incrementos de 0,5 1 mg/da, segn tolerancia, hasta alcanzar la dosis recomendada de 3 mg/da. Si bien su eficacia fue demostrada en estudios llevados a cabo en adolescentes esquizofrnicos con dosis de entre 1 y 6 mg/da, no se observ beneficio adicional por encima de los 3 mg/da, y dosis ms altas se vieron asociadas con ms eventos adversos. No se han estudiado dosis superiores a 6 mg/da. Los pacientes con somnolencia persistente pueden beneficiarse con la administracin de la dosis en dos tomas diarias. No existen datos derivados de estudios controlados que avalen un perodo de tratamiento con risperidona ms all de las 8 semanas en adolescentes con esquizofrenia. El mdico que escoge el empleo de Risperidona durante perodos prolongados en adolescentes esquizofrnicos deber reevaluar peridicamente la utilidad a largo plazo del frmaco para el paciente en particular. Tratamiento de la mana bipolar: 1. Dosis Usual: 1.1.Adultos: Risperidona debe ser administrado una vez al da, comenzando con 2 a 3 mg/da. Los ajustes en la dosis deben implementarse a intervalos no menores a 24 horas y los incrementos/decrementos debern ser realizados a razn de 1 mg/da. La eficacia antimanaca fue demostrada en un rango de dosis de 1 a 6 mg/da. No han sido estudiadas dosis mayores a 6 mg/da. 1.2. Nios y adolescentes: El tratamiento con Risperidona deber iniciarse con dosis de 0,5 mg una vez al da, administrada por la maana o por la tarde. Los ajustes posolgicos, si estuvieran indicados, debern realizarse a intervalos no inferiores a 24 horas, en incrementos de 0,5 1 mg/da, segn tolerancia, hasta alcanzar la dosis recomendada de 2,5 mg/da. Si bien la eficacia del frmaco fue demostrada en estudios llevados en pacientes peditricos con mana bipolar que recibieron dosis de entre 0,5 y 6 mg/da, no se observ beneficio adicional con ms de 2,5 mg/da, y dosis ms altas se vieron asociadas con ms eventos adversos. No se han estudiado dosis superiores a los 6 mg/da. Los pacientes con somnolencia persistente podrn beneficiarse tomando la mitad de la dosis diaria total en dos tomas al da. 2. Dosis de Mantenimiento: An no existe evidencia basada en estudios clnicos acerca del tratamiento a largo plazo con risperidona en los pacientes con mana que respondieron al tratamiento agudo. Si bien se est generalmente de acuerdo que el tratamiento farmacolgico debe continuar una vez solucionado el periodo agudo (tanto para el mantenimiento de la respuesta inicial como para la prevencin de nuevos episodios manacos), no existen hasta la fecha antecedentes que justifiquen el uso de Risperidona ms all de las tres semanas de tratamiento. El mdico que escoge el empleo de Risperidona durante perodos prolongados deber reevaluar peridicamente los riesgos y beneficios a largo plazo del frmaco para el paciente en particular. Tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo: La seguridad y efectividad de Risperidona en pacientes peditricos menores a 5 aos con trastorno de autismo no ha sido establecida. La dosis debera ser adecuada a la respuesta y tolerabilidad del paciente. Dosis inicial: en pacientes <20 kilos, 0,25 mg/da y en pacientes 20 kilos, 0,5 mg/da. Luego de 4 das de tratamiento la dosis puede incrementarse en pacientes <20 kilos a 0,5 mg/da y en pacientes 20 kilos a 1 mg/da; esta dosis debe mantenerse por un mnimo de 14 das. En pacientes que no tienen suficiente respuesta clnica, los incrementos de dosis pueden realizarse a intervalos mayores o iguales a 2 semanas, en incrementos de 0,25 mg/da para los pacientes <20 kilos, 0,5 mg/da para los pacientes 20 kilos. Debera tenerse precaucin en la dosificacin en los nios con un peso <15 kilos. La mayora de los pacientes que mostraron respuesta al Risperidona, recibieron dosis entre 0,5-2,5 mg/da. La dosis mxima que se encontr cuando el efecto teraputico alcanz la meseta fue de 1 mg en nios con peso <20 kilos, 2,5 mg en nios con peso 20 kilos

3 mg en nios con peso >40 kilos. No hay datos de dosis en nios con peso <15 kilos. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, debilitados, con insuficiencia renal, con insuficiencia heptica o pacientes que tienen predisposicin a tener hipotensin, se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, 2 veces por da. Esta dosis puede ajustarse individualmente con incrementos no mayores de 0,5 mg, 2 veces por da. Los incrementos a dosis mayores de 1,5 mg, 2 veces al da, deberan ocurrir a intervalos mnimos de 1 semana. Cambio de otros antipsicticos a Risperidona: Cuando se indique mdicamente, se recomienda la interrupcin gradual del tratamiento previo mientras se inicia el tratamiento con Risperidona. El periodo de superposicin de los antipsicticos debera ser minimizado. Cuando se cambie al paciente de antipsicticos de depsito, se recomienda iniciar el tratamiento con Risperidona en lugar de la siguiente inyeccin. Si el paciente estuviera recibiendo medicacin para los sntomas extrapiramidales, debera reevaluarse peridicamente.

EFECTOS COLATERALES:
Basados en la extensa experiencia clnica disponible, incluyendo tratamientos a largo plazo, risperidona es generalmente bien tolerado. En muchas circunstancias ha sido difcil diferenciar los efectos colaterales de sntomas de enfermedades subyacentes. Los efectos colaterales asociados con el uso de risperidona son los siguientes: Comunes: insomio, agitacin, ansiedad, cefaleas. Poco comunes: somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentracin, constipacin, dispepsia, nuseas/vmitos, dolor abdominal, visin borrosa, priapismo, disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria, disfuncin orgsmica, incontinencia urinaria, rinitis, eritema y otras reacciones alrgicas. Se han observado casos de accidentes cerebrovasculares durante el tratamiento con risperidona. La risperidona posee menor propensin a inducir sntomas extrapiramidales que los neurolpticos clsicos. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse los siguientes sntomas extrapiramidales: temblor, rigidez, salivacin excesiva, bradiquinesia, akatisia, distona aguda. Estos son generalmente leves y reversibles con la reduccin de la dosis y/o la administracin de una medicacin antiparkinsoniana, si fuera necesario. Ocasionalmente, luego de la administracin de risperidona (vase Precauciones y Advertencias) se ha observado hipotensin (ortosttica) y taquicardia (refleja) o hipertensin. Se ha reportado un leve descenso en el recuento de neutrfilos y/o plaquetas. La risperidona puede inducir un incremento dosis-dependiente en la concentracin plasmtica de prolactina. Las manifestaciones posibles asociadas son: galactorrea, ginecomastia, trastornos menstruales, y amenorrea. Se ha observado aumento de peso (vase Precauciones y Advertencias), edema y aumento de enzimas hepticas durante el tratamiento con risperidona . Como con los neurolpticos clsicos, ocasionalmente se ha reportado lo siguiente en pacientes psicticos: intoxicacin acuosa debida a polidipsia o a sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHA), disquinesia tarda, sndrome de hipertermia maligna, disrregulacin de la temperatura corporal y convulsiones.

FARMACOCINTICA:

Risperidona se absorbe completamente despus de la administracin oral, alcanzando concentraciones plasmticas mximas en 1 2 horas despus de administrado. La absorcin no se ve afectada por las comidas, por lo tanto risperidona puede administrarse con o sin las comidas. Risperidona se metaboliza a 9-hidroxi-risperidona mediante el citocromo P-450 IID6, el cual posee una accin farmacolgica similar al risperidone. Risperidona y 9-hidroxirisperidone forman la fraccin antipsictica activa. Otro paso metablico de risperidona es la N-dealquilacin. Despus de la administracin oral a pacientes psicticos, risperidona se elimina con una vida media de aproximadamente 3 horas. La vida media de eliminacin de 9-hidroxirisperidone y de la fraccin antipsictica activa es de 24 horas. Los niveles estables de risperidona se alcanzan en 1 da en la mayora de los pacientes. Niveles estables de 9-hidroxi-risperidona se alcanzan despus de 4-5 das de dosificacin. Las concentraciones plasmticas de risperidona son proporcionales a la dosis dentro del

rango de dosis teraputicas. Risperidona se distribuye rpidamente. El volumen de distribucin es 1-2 l/kg. En plasma, risperidona se une a la albmina y a la glicoprotena cida alfa1. La unin de risperidona a las protenas plasmticas es del 88%, la de 9-hidroxi-risperidona es del 77%. Una semana despus de la administracin, el 70% de la dosis se excreta por orina y un 14% por heces. En orina, risperidona y 9-hidroxi-risperidone representan entre el 35 - 45% de la dosis. El resto son metabolitos inactivos. Un estudio con dosis nica demostr concentraciones plasmticas activas ms elevadas y una eliminacin ms lenta de risperidona en personas de edad avanzada y en pacientes con insuficiencia renal. Las concentraciones plasmticas de risperidona fueron normales en pacientes con insuficiencia heptica.
CONTRAINDICACIONES:

La risperidona est contraindicada en pacientes con conocida hipersensibilidad al producto.

ADVERTENCIAS:

Eventos adversos cerebrovasculares en pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia: Han sido comunicados eventos adversos cerebrovasculares que incluyen ACV (accidente
cerebrovascular) y AIT (accidente isqumico transitorio), en los ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes aosos (edad promedio 85 aos) con psicosis relacionada a demencia. En estos estudios clnicos, la incidencia de eventos cerebrovasculares fue mayor en los pacientes tratados con risperidona que con placebo. Mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada a la demencia: En pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia, tratados con antipsicticos atpicos, se ha observado un riesgo aumentado de muerte. El anlisis de 17 estudios clnicos de antipsicticos atpicos comparados a placebo, con una duracin de 10 semanas, revel un incremento del riesgo de muerte de 1,6 a 1,7 ms alto en los pacientes que tomaban droga versus placebo. Las causas de muerte fueron variadas, mayormente fueron de causa cardiovascular (insuficiencia cardaca, muerte sbita) o infecciosa (neumona). Risperidona no est aprobada para el tratamiento de desrdenes de conducta en pacientes ancianos con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Han sido reportados, en pacientes tratados con antipsicticos atpicos, incluyendo risperidona, casos de hiperglucemia, algunos asociados con cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte. El riesgo preciso estimado de padecer hiperglucemia como evento adverso de drogas antipsicticas no ha sido establecido. Los pacientes con un diagnstico de diabetes mellitus, quienes comiencen a ser tratados con antipsicticos atpicos, deben ser controlados regularmente con anlisis de glucemia. Los pacientes con factores de riesgo de padecer diabetes mellitus (obesidad, antecedentes familiares), quienes comiencen a ser tratados con antipsicticos atpicos, deberan realizarse un anlisis de glucemia en ayunas, al comienzo del tratamiento y peridicamente durante el tratamiento. Los pacientes que comenzaran tratamiento con antipsicticos atpicos, debera ser controlada la aparicin de sntomas de hiperglucemia, incluyendo polidipsia, poliuria, polifagia y astenia. Los pacientes que desarrollaron sntomas de hiperglucemia durante el tratamiento con antipsicticos atpicos, deberan realizarse controles con anlisis de glucemia en ayunas. En algunos casos, la hiperglucemia ha desaparecido con la discontinuacin de los antipsicticos atpicos, sin embargo, algunos pacientes necesitaron continuar tratamiento con drogas antidiabticas. Sndrome neurolptico maligno: Se ha informado con el uso de neurolpticos, un sndrome denominado sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, alteraciones de la conciencia e inestabilidad autonmica como: pulso irregular, taquicardia, cambios de la presin arterial, etc., asociados a elevaciones de la CPK. Puede cursar con mioglobinuria y compromiso renal. En estos casos se debe discontinuar el uso de risperidona. El manejo del sndrome neurolptico maligno debera incluir: 1. discontinuacin inmediata de la droga antipsictica y otras drogas no esenciales para el tratamiento actual; 2. tratamiento de los sntomas y monitoreo mdico; 3. tratamiento de alguna enfermedad seria concomitante que tenga su terapia especfica. Si un paciente requiere tratamiento con drogas antipsicticas luego de la recuperacin del sndrome neurolptico maligno, debera evaluarse cuidadosamente y el paciente monitoreado estrechamente. Disquinesias tardas: Los pacientes tratados con antipsicticos pueden desarrollar un sndrome, potencialmente irreversible, caracterizado por movimientos involuntarios (disquinesias). El riesgo a padecerlas

parece ser ms alto entre los ancianos, especialmente en el sexo femenino. No es posible predecir cules pacientes desarrollarn este sndrome. El riesgo de padecer disquinesias tardas y la probabilidad que sean irreversibles aumenta con la duracin del tratamiento y con la dosis acumulativa total de drogas antipsicticas. Sin embargo, el sndrome puede desarrollarse, aunque con mucha menor frecuencia, despus de tratamientos relativamente breves a dosis bajas. No existe tratamiento conocido para los casos establecidos de disquinesias tardas, aunque el sndrome puede remitir, parcial o completamente, si el tratamiento del antipsictico se suspende. El tratamiento a largo plazo debe reservarse para pacientes que padecen una enfermedad crnica y que sean respondedores al tratamiento y para aquellos que no tengan otra alternativa teraputica igualmente eficaz. En estos pacientes debe administrarse la dosis efectiva mnima y durante perodos cortos que produzcan una respuesta clnica satisfactoria. La necesidad del tratamiento a largo plazo debe supervisarse peridicamente. Si aparecen signos y sntomas de disquinesias tardas en un paciente bajo tratamiento con risperidona, debe considerarse la interrupcin del mismo. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir tratamiento con risperidona a pesar de la presencia de este sndrome.

PRECAUCIONES:
Embarazo y Lactancia: La seguridad de risperidona durante el embarazo no ha sido establecida. A pesar que en estudios experimentales con animales, risperidona no mostr toxicidad reproductiva directa, se observaron algunos efectos indirectos como efectos mediados por la prolactina y efectos mediados por el SNC. En ningn estudio se observaron efectos teratognicos. Por lo tanto, risperidona slo debera usarse durante el embarazo si los beneficios posibles superan los riesgos potenciales. No se sabe si risperidona se excreta por leche humana. En estudios en animales, risperidona y 9-hidroxirisperidona se excretan por la leche. Por lo tanto, las mujeres que estn recibiendo risperidona no deberan amamantar. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: La risperidona puede interferir con aquellas actividades que requieran alerta mental. Consecuentemente, debe aconsejarse a los pacientes no conducir ni manejar maquinaria hasta conocer su susceptibilidad particular al producto.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El riesgo de emplear risperidona en combinacin con otras drogas no ha sido sistemticamente evaluado. Debido a los efectos primarios de risperidona sobre el SNC, debera usarse con precaucin en combinacin
con otras drogas que acten a nivel central. La risperidona puede antagonizar el efecto de levodopa y de otros agonistas dopaminrgicos. Se ha demostrado que la carbamacepina disminuye los niveles plasmticos de la porcin antipsictica activa de risperidona. Se pueden observar efectos similares con otras drogas inductoras de las enzimas hepticas. Al discontinuar la carbamacepina u otras drogas que estimulan enzimas hepticas, se debera re-evaluar la posologa de risperidona y, en caso de ser necesario, disminurla. Fenotiazinas, antidepresivos tricclicos y algunos B-bloqueantes pueden aumentar las concentraciones plasmticas de risperidone pero no aquellas de la fraccin antipsictica. Fluoxetina puede aumentar las concentraciones plasmticas de risperidone, pero menos respecto a la fraccin antipsictica. Cuando risperidona se administra conjuntamente con otras drogas que se unen fuertemente a protenas, no se produce un desplazamiento relevante de las protenas plasmticas de ninguna de las drogas. Los alimentos no afectan la absorcin de risperidona.

SOBREDOSIS:
Sntomas: En general, los signos y sntomas reportados han sido aquellos resultantes de una exageracin de los efectos farmacolgicos conocidos de la droga. Estos incluyen somnolencia y sedacin, taquicardia e hipotensin, y sntomas extrapiramidales. Se han reportado sobredosis de hasta 360 mg. La informacin disponible sugiere un amplio margen de seguridad. En sobredosis, se han reportado raros casos de prolongacin del QT. En caso de sobredosis aguda, se deber considerar la posibilidad de compromiso con mltiples drogas. Tratamiento: Se deber establecer y mantener una va area permeable, y asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin. Se deber considerar el lavado gstrico (despus de la intubacin, si el paciente est inconsciente) y la administracin de carbn activado junto con un laxante. El monitoreo cardiovascular debera comenzar inmediatamente y debera incluir monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar posibles arritmias. No existe antdoto especfico para risperidona. Por lo tanto, se debern administrar apropiadas medidas de sostn. Si se produjera hipotensin y colapso circulatorio, se debern tratar con apropiadas medidas como lquidos intravenosos y/o agentes simpaticomimticos. En caso de sntomas extrapiramidales severos, se

debera administrar medicacin anticolinrgica. Se deber continuar con estrecha vigilancia mdica y monitoreo hasta que el paciente se recupere.

Olanzapina
Mecanismo de accin
Antipsictico, antimanaco y estabilizador del nimo. Presenta afinidad por receptores de serotonina, dopamina, muscarnicos colinrgicos, alfa-1-adrenrgicos e histamina.

Indicaciones teraputicas y Posologa

Ads. - Oral: esquizofrenia y prevencin de recadas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/da; episodio manaco, inicial, 15 mg/da en monoterapia o 10 mg/da en tto. de combinacin. Ajuste posterior, 5-20 mg/da segn estado clnico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/da. - IM: control rpido de la agitacin y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio manaco, cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h despus segn estado clnico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h despus segn estado clnico. Mx. 3 iny./24 h, mx. 20 mg/da. Mx. 3 das consecutivos. I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/da. Tan pronto como sea posible, iniciar tto. oral. - IM profunda (liberacin controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrnicos suficientemente estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En funcin de la dosis oral que se est recibiendo, se administrarn las siguientes dosis de iny. de liberacin controlada:

Despus de cada iny., permanecer bajo supervisin por parte de personal cualificado en centros sanitarios durante al menos 3 h para detectar signos y sntomas indicativos de una sobredosis de olanzapina. No se recomienda en pacientes > 75 aos. I.R. e I.H. moderada: inicial aconsejada: 150 mg/4 sem. (establecido un rgimen posolgico eficaz y bien tolerado de olanzapina oral).

Modo de administracin:

Comprimidos: administrar con o sin comidas. Comprimidos bucodispersables: con o sin comidas. Colocar en la boca donde se dispersa rpidamente con la saliva, por lo que se traga fcilmente. Tomar inmediatamente despus de abrir el blister. Tambin se puede dispersar, inmediatamente antes de su administracin, en un vaso de agua u otra bebida adecuada (zumo naranja o manzana, leche, caf).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, glaucoma de ngulo estrecho.

Advertencias y precauciones

Nios (no hay experiencia), ancianos, dislipemias (control de lpidos basal a las 12 sem de comenzar tto. y despus cada 5 aos), hipertrofia prosttica o leo paraltico y enf. relacionadas, antecedentes de convulsiones, pacientes con ALT y/o AST elevada, signos y sntomas de disfuncin heptica, con medicamentos hepatotxicos o aumenten el intervalo QTc, sndrome QT congnito prolongado, ICC, hipertrofia cardiaca, hipocaliemia o hipomagnesemia, pacientes con recuentos bajos de leucocitos y/o neutrfilos, tto. con medicamentos que provocan neutropenia, depresin medular, radioterapia o quimioterapia y pacientes con trastornos asociados a hipereosinoflia o con enf. mieloproliferativa. Aumento del riesgo de discinesia tarda en exposicin prolongada, si apareciese, reducir dosis o suspender. Se recomienda prudencia cuando se combine con otros medicamentos de accin central o con alcohol. No se recomienda: para tto. de psicosis inducida por agonistas dopaminrgicos en enf. Parkinson, en psicosis y/o trastornos del comportamiento asociados a demencia (incremento en la mortalidad y riesgo de accidente cerebrovascular). Riesgo de hiperglucemia y/o aparicin o exacerbacin de diabetes ocasionalmente asociada a cetoacidosis o coma. Medir glucemia basal tras 12 sem de comenzar tto. y despus anualmente. Controlar el peso de

pacientes diabticos o con riesgo de diabetes, ej. basal, a las 4, 8 y 12 sem de comenzar tto. y despus trimestralmente. Suspender si se observan signos de SNM, hepatitis. Riesgo de muerte sbita de origen cardiaco. No administrar olanzapina IM a pacientes con IAM, angina de pecho inestable, hipotensin severa y/o bradicardia, sndrome del seno enfermo o tras una operacin de corazn. No se recomienda uso concomitante con benzodiazepinas parenterales (IM). Vigilar la aparicin de hipotensin, bradiarritmia y/o hipoventilacin en tto. IM. No evaluada seguridad y eficacia de olanzapina IM en intoxicacin etlica, por frmacos o drogas.

Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Interacciones

Considerar dosis inicial inferior (5 mg). En I.H. moderada en iny. de liberacin controlada: 150 mg/4 sem. (establecido un rgimen posolgico eficaz y bien tolerado de olanzapina oral). Considerar dosis inicial inferior (5 mg). En iny. de liberacin controlada 150 mg/4 sem. (establecido un rgimen posolgico eficaz y bien tolerado de olanzapina oral). Vase Advertencias y precauciones Adems: Concentracin reducida por: tabaco, carbamazepina. Concentracin aumentada por: fluvoxamina u otro inhibidor del CYP1A2. Biodisponibilidad oral reducida (50-60%) por: carbn activo. Puede antagonizar los efectos de los agonistas dopaminrgicos directos e indirectos.

Embarazo Lactancia

Recin nacidos expuestos a antipsicticos durante el 3 er trimestre de embarazo tienen peligro de sufrir sntomas extrapiramidales y/o sndromes de abstinencia. Vigilar a recin nacidos. En un estudio de mujeres sanas, durante la lactancia, olanzapina se excret en la leche materna. La exposicin media del lactante en el estado estacionario (mg/kg) se estim en un 1,8% de la dosis materna de olanzapina (mg/kg). Se debe desaconsejar la lactancia materna a las madres tratadas con olanzapina.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Olanzapina acta sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminucin de la capacidad de reaccin. Estos efectos as como la propia enfermedad hacen que sea recomendable tener precaucin a la hora de conducir vehculos o manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al medicamento.

Reacciones adversas

Eosinofilia; aumento de peso y del apetito, niveles de glucosa, triglicridos y colesterol elevados, glucosuria; somnolencia, discinesia, acatisia, parkinsonismo; hipotensin ortosttica; efectos anticolinrgicos transitorios leves; aumentos asintomticos y transitorios de ALT, AST; exantema; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de prolactina. IM: bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin; malestar en lugar de iny.

HALDOL DECANOAS
JANSSEN CILAG
Neurolptico depot de accin prolongada.
Composicin.

Cada ml contiene: haloperidol decanoato 70,52mg (equivalente a 50mg de haloperidol base).

Indicaciones.

Se recomienda para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia crnica y de otras psicosis. Tambin en el tratamiento de otros trastornos mentales o de conducta donde la excitacin psicomotriz requiere tratamiento de mantenimiento.
Dosificacin.

Se recomienda su uso en pacientes psicticos crnicos que requieran un prolongado tratamiento antipsictico por va parenteral. Estos pacientes debern estar previamente estabilizados con medicacin antipsictica antes de considerar el traspaso a HALDOL DECANOAS. Puede ser usado slo en adultos y ha sido formulado para proveer un mes de tratamiento para la mayora de los pacientes tras una inyeccin intramuscular profunda en la regin gltea. No deber administrarse por va intravenosa. Dado que la administracin de volmenes mayores a los 3ml es incmoda para el paciente, no se recomiendan volmenes de inyeccin tan grandes. Dado que la respuesta neurolptica es variable, la dosis deber determinarse individualmente y es preferible iniciarla y titularla bajo estricta vigilancia mdica. La dosis inicial individual depender tanto de la severidad de la sintomatologa como de la cantidad de medicacin oral requerida para controlar al paciente antes de iniciar el tratamiento depot. Se recomienda que la dosis inicial sea 10-15 veces la dosis diaria previa de haloperidol oral. Para la mayora de los pacientes, esto significa una dosis inicial entre 20mg y 75mg de HALDOL DECANOAS. No debe excederse una dosis inicial mxima de 100mg. La dosis puede ser gradualmente incrementada dependiendo de la respuesta individual del paciente, estos incrementos pueden ser de 50mg hasta la obtencin de un ptimo efecto teraputico. La dosis mensual ms adecuada es habitualmente unas 20 veces la dosis diaria de haloperidol oral. Durante los ajustes de dosis o episodios de exacerbacin de sntomas psicticos, el tratamiento puede ser reemplazado por haloperidol. El tiempo entre inyecciones es habitualmente de 4 semanas. Sin embargo, la variacin en la respuesta del paciente puede marcar la necesidad de un ajuste en el intervalo entre dosis. Uso en gerontes y pacientes debilitados: se recomienda iniciar con bajas dosis, por ejemplo 12,5-25mg cada 4 semanas, slo aumentando la dosis segn la respuesta del paciente.
Contraindicaciones.

Est contraindicado en estados comatosos, depresin del SNC debida a alcohol u otras drogas depresoras; enfermedad de Parkinson, hipersensibilidad conocida al HALDOL DECANOAS, lesin de los ganglios de la base.
Reacciones adversas.

Cualesquiera reacciones adversas que aparecieran tras la administracin de HALDOL DECANOAS son las mismas que las producidas con Haldol. Como con todas las medicaciones inyectables, se han comunicado reacciones tisulares locales con HALDOL DECANOAS. Sntomas extrapiramidales: al igual que con todos los neurolpticos, pueden aparecer sntomas extrapiramidales, es decir, temblor, rigidez, salivacin excesiva,

bradicinesia, acatisia, distona aguda. Las drogas antiparkinsonianas de tipo anticolinrgico no deberan administrarse en forma rutinaria. Discinesia tarda: como con todas las drogas antipsicticas, en algunos pacientes bajo tratamiento a largo plazo o al discontinuar el tratamiento puede aparecer discinesia tarda. El sndrome se caracteriza principalmente por movimientos rtmicos involuntarios de la lengua, cara, boca y mandbula. Las manifestaciones pueden ser permanentes en algunos pacientes. El sndrome puede quedar enmascarado cuando se restablece el tratamiento, cuando se incrementa la dosis o cuando se hace el cambio a otra medicacin antipsictica. El tratamiento debera discontinuarse tan pronto como sea posible. Sndrome de hipertermia maligna: al igual que con otras drogas antipsicticas, HALDOL DECANOAS se asoci con el sndrome de hipertermia maligna, una rara respuesta idiosincrtica caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonmica, alteracin de la conciencia. Generalmente la hipertermia es un signo de aparicin temprana de este sndrome. El tratamiento antipsictico deber suspenderse inmediatamente e instituir apropiadas medidas de sostn y monitoreo. Otras reacciones: ocasionalmente se han informado: depresin, sedacin, agitacin, somnolencia, insomnio, cefaleas, confusin, vrtigo, convulsiones de tipo gran mal y aparente agravamiento de sntomas psicticos. Sntomas gastrointestinales: se han informado nuseas, vmitos y prdida del apetito. Pueden producirse alteraciones de peso. Efectos endocrinos: los efectos de los neurolpticos a nivel endocrino incluyen hiperprolactinemia, que puede causar galactorrea, ginecomastia y oligomenorrea o amenorrea. Se han informado muy pocos casos de hipoglucemia y sndrome de secrecin inadecuada de ADH (hormona antidiurtica). Efectos cardiovasculares: en algunos pacientes se ha producido taquicardia e hipotensin. Raramente se han informado prolongacin del intervalo QT o arritmias ventriculares. Pueden ocurrir ms frecuentemente con altas dosis y en pacientes predispuestos.
Precauciones.

Se han informado raros casos de muerte sbita en pacientes psiquitricos que reciban drogas antipsicticas, incluyendo HALDOL DECANOAS. Dado que se ha observado una prolongacin del intervalo QT durante el tratamiento con ste, se aconseja precaucin en aquellos pacientes con situaciones que prolonguen el intervalo QT (sndrome del QT, drogas que se sepa prolongan dicho intervalo), especialmente si se ha administrado HALDOL DECANOAS por va parenteral. Se recomienda que los pacientes a los que se les desee administrar tratamiento con este frmaco sean inicialmente tratados con haloperidol oral de manera de excluir la posibilidad de una inesperada sensibilidad al haloperidol. El haloperidol se metaboliza a nivel heptico, motivo por el cual se aconseja precaucin cuando se administre en pacientes con enfermedad heptica. Se ha comunicado que las convulsiones pueden ser desencadenadas por HALDOL DECANOAS. Se recomienda precaucin en pacientes que padezcan de epilepsia y en situaciones que predispongan a las convulsiones (por ejemplo: abstinencia alcohlica y dao cerebral). La tiroxina puede facilitar la toxicidad de HALDOL DECANOAS. Por lo tanto debera emplearse slo con gran precaucin en pacientes hipertiroideos. El tratamiento antipsictico en esos pacientes debe acompaarse siempre de un adecuado tratamiento para la disfuncin tiroidea. Como con todos los antipsicticos, HALDOL DECANOAS no debera emplearse solo en aquellos casos donde la depresin es predominante. Puede combinarse con antidepresivos para tratar aquellas situaciones en las cuales coexista

psicosis y depresin. Si se requiriere medicacin antiparkinsoniana simultnea, sta deber continuarse durante por lo menos 2 semanas despus de la ltima inyeccin de HALDOL DECANOAS por la larga vida media de ste. Uso durante el embarazo y la lactancia: demostr no producir incrementos significativos en cuanto a anomalas fetales en estudios realizados en un gran nmero de pacientes. Se han comunicado casos aislados de defectos en el nacimiento despus de la exposicin fetal al HALDOL DECANOAS, administrado simultneamente con otras drogas. Debera ser usado durante el embarazo slo si los beneficios posibles justifican los riesgos potenciales para el feto. Se excreta por la leche materna. Si su uso se considera esencial, los beneficios de la lactancia natural debern balancearse frente a los riesgos potenciales. Se han observado sntomas extrapiramidales en nios alimentados con lactancia natural de madres tratadas con HALDOL DECANOAS. Efectos sobre la capacidad de conducir u operar maquinarias: puede producirse algn grado de sedacin o de prdida del alerta mental, particularmente cuando se emplean altas dosis y al iniciar el tratamiento, y puede potenciarse mediante el uso de alcohol. Los pacientes deberan ser aconsejados de no conducir automviles o manejar maquinarias peligrosas durante el tratamiento, hasta conocerse su susceptibilidad. Interacciones: al igual que todos los neurolpticos, puede incrementar la depresin del sistema nervioso central producida por otros depresores del SNC, incluyendo alcohol, hipnticos, sedantes y analgsicos potentes. Tambin se ha comunicado un aumento del efecto central cuando se combina con metildopa. Puede antagonizar los efectos de la adrenalina y otros simpaticomimticos y revertir la accin antihipertensiva de los bloqueantes adrenrgicos como la guanetidina. Puede anular el efecto antiparkinsoniano de la levodopa. Inhibe el metabolismo de antidepresivos tricclicos, aumentando as los niveles plasmticos de estas drogas. En estudios farmacocinticos se han informado aumentos leves a moderados de los niveles de haloperidol decanoato cuando se administr simultneamente con las siguientes drogas: quinidina, buspirona, fluoxetina. Puede ser necesario reducir la dosis de haloperidol decanoato. Cuando se agrega al tratamiento con HALDOL DECANOAS un tratamiento prolongado con drogas estimuladoras de enzimas como carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, puede producirse una significativa reduccin de los niveles plasmticos de haloperidol. Por lo tanto, durante terapias combinadas, la dosis de HALDOL DECANOAS o los intervalos entre dosis, deberan ajustarse segn necesidad. Despus de interrumpir el tratamiento con dichas drogas, puede ser necesario reducir la dosis de HALDOL DECANOAS. En raros casos se han informado los siguientes sntomas durante el uso simultneo de litio y haloperidol decanoato: encefalopata, sntomas extrapiramidales, discinesia tarda, sndrome de hipertermia maligna, trastornos cerebrales, sndrome cerebral agudo y coma. La mayora de estos sntomas fueron reversibles. Permanece sin aclarar si esto representa una entidad clnica distinta. De todos modos, se aconseja en pacientes tratados simultneamente con litio y HALDOL DECANOAS, suspender el tratamiento inmediatamente si dichos sntomas aparecieran.
Sobredosificacin.

A pesar de que la sobredosis es menos probable que se produzca con una medicacin de administracin parenteral que con una medicacin oral, se presenta la informacin correspondiente al Haldol oral nicamente modificada en cuanto a la duracin de accin ms prolongada del HALDOL DECANOAS. Sntomas: las manifestaciones consisten en una exageracin de los conocidos efectos farmacolgicos y de las reacciones adversas. Los

sntomas ms relevantes son: reacciones extrapiramidales severas, hipotensin y sedacin. Una reaccin extrapiramidal se hace manifiesta por rigidez muscular y temblor generalizado o localizado. Tambin puede producirse hipertensin ms que hipotensin. En casos extremos, el paciente puede parecer comatoso con depresin respiratoria e hipotensin lo suficientemente severa como para producir un estado similar al shock. Debera considerarse el riesgo de arritmias ventriculares, posiblemente asociadas con prolongacin del intervalo QT. Tratamiento: no existe un antdoto especfico, el tratamiento es principalmente de sostn. En pacientes comatosos, se deber establecer una va area permeable mediante una va orofarngea o un tubo endotraqueal. La depresin respiratoria puede requerir respiracin artificial. La hipotensin y el colapso circulatorio debern ser contrarrestados mediante el uso de fluidos intravenosos, plasma o albmina concentrada y agentes vasopresores como dopamina o noradrenalina. No debera usarse adrenalina. En casos de severas reacciones extrapiramidales, se deber administrar medicacin antiparkinsoniana del tipo de los anticolinrgicos y deber continuarse durante varias semanas. Deben retirarse con mucha precaucin dado que pueden aparecer sntomas extrapiramidales. Se deber controlar el ECG y los signos vitales, este monitoreo debera continuar hasta que el ECG sea normal. Las arritmias severas debern tratarse con medidas antiarrtmicas apropiadas.
Presentacin.

Env. con 1 amp. de 1ml.

Fluoxetina NOMBRES COMERCIALES Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax ACCIN TERAPUTICA
Antidepresivo, Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina (ISRS).

INDICACIONES
Depresin: La fluoxetina est indicada para el tratamiento de los sntomas de depresin, con o sin sntomas de ansiedad asociados, especialmente donde no se requiere sedacin. Trastorno de Pnico: La fluoxetina est indicada para el tratamiento del Trastorno de Pnico, con o sin agorafobia. Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC): La fluoxetina est indicada para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con desorden obsesivo-compulsivo que causan marcado distrs e interfieren con el funcionamiento social y laboral del individuo. Bulimia nerviosa: La fluoxetina est indicada en el tratamiento de los

hbitos de excesos alimentarios y vmitos inducidos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a severa. Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM): La fluoxetina est indicada para el tratamiento del trastorno disfrico premenstrual. Diagnstico de TDPM: Las caractersticas diagnsticas esenciales del TDPM son la clara y establecida ciclicidad (que ocurre durante la ltima semana de la fase ltea en la mayora de los ciclos menstruales) de los sntomas, como estado de nimo deprimidos, ansiedad, labilidad afectiva, acompaada de una disminucin en la

Posologa Farmacodinamia Farmacocintica Contraindicaciones Advertencias Precauciones Interacciones Embarazo y Lactancia Reacciones Adversas Sobredosis Abuso y Dependencia

funcin social y/u ocupacional y sntomas fsicos (como sensibilidad dolorosa o edematizacin de mamas, cefaleas, dolor articular o muscular, sensacin de saciedad, aumento de peso); todos ellos deben ser severos. Se deber distinguir este sndrome de la tensin premenstrual" (diferenciada del TDPM por sntomas ms leves y menor efecto sobre las actividades normales) ms comn y de cualquier trastorno psiquitrico coexistente.
POSOLOGA

La dosis usual inicial es de 20 mg/da, administrados a la maana. Slo considerar su incremento si despus de varias semanas de tratamiento no se observa mejora clnica. Las dosis superiores a 20 mg/da pueden ser administradas en una o dos tomas, por la maana y durante el almuerzo. La dosis mxima es de 60 mg/da. El efecto antidepresivo pleno, al igual que con otros medicamentos, puede demorarse hasta 4 semanas o ms an. Luego de la remisin del cuadro clnico, utilizar la menor dosis efectiva y evaluar peridicamente a los pacientes en tratamiento crnico. En los pacientes con compromiso renal y heptico, se deben usar dosis menores o menos frecuentes. Utilizar dosis menores o menos frecuentes en los ancianos o pacientes con enfermedades/medicaciones concomitantes.
Depresin: Trastorno de Pnico: Se recomienda que el tratamiento sea iniciado con una dosis de 10 mg por da. Luego de una semana bajo 10 mg por da, la dosis deber ser aumentada a la dosis recomendada de 20 mg por da. La dosis puede ser luego aumentada segn necesidad hasta 60 mg por da. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): 20 mg/da a 60 mg/da. Se recomienda una dosis de 20 mg/da como dosis inicial. Si bien con dosis ms elevadas puede haber una mayor probabilidad de efectos colaterales, puede considerarse un aumento de la dosis luego de varias semanas si no se observa respuesta. Bulimia nerviosa: Para esta indicacin, ha sido sealada la dosis de 60 mg/da en 1 sola toma, por la maana. No han sido estudiadas hasta la actualidad, dosis superiores . Trastorno Disfrico Premenstrual

(TDPM): La dosis recomendada para el tratamiento de TDPM es de 20 mg/da administrados en forma contnua (cada da del ciclo menstrual) o intermitente (comenzando con una dosis diaria administrada 14 das antes del comienzo anticipado de la menstruacin hasta el primer da de menstruacin y repitiendo con cada ciclo nuevo) Se recomienda una dosis de 20 mg/da. El tratamiento inicial deber limitarse a 6 meses, despus de los cuales los pacientes debern ser evaluados nuevamente para determinar el beneficio de continuar con el tratamiento.
FARMACODINAMIA
Las acciones antidepresivas, antipnico, antiobsesin-compulsin y antibulmicas de fluoxetina estn supuestamente relacionadas con su inhibicin de la recaptacin de serotonina por parte de las neuronas del SNC. Los estudios que emplearon dosis clnicamente relevantes en el hombre han demostrado que la fluoxetina bloquea la recaptacin de serotonina en las plaquetas humanas. Los estudios en animales tambin sugieren que la fluoxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina mucho ms potente que de norepinefrina. Existe la hiptesis que el antagonismo de los receptores muscarnicos, histaminrgicos y adrenrgicos alfa 1 estn asociados con varios efectos anticolinrgicos, sedantes y cardiovasculares de los antidepresivos tricclicos clsicos. La fluoxetina se une a estos y a otros receptores de la membrana del tejido cerebral de manera mucho menos potente, in vitro, que otras drogas tricclicas.

FARMACOCINTICA

Biodisponibilidad Sistmica: En el hombre, luego de una dosis oral nica do 40 mg se

observan concentraciones plasmticas mximas de fluoxetina de 15 a 55 ng/ml despus de 6 a 8 horas. Las formas farmacuticas cpsulas y solucin oral son bioequivalentes. Los alimentos aparentemente no afectan la biodisponibilidad sistmica de la fluoxetina, aunque estos pueden demorar su absorcin no sustancialmente. Por lo tanto la fluoxetina puede ser administrada con o sin alimentos. Fijacin a protenas: En el rango de concentraciones de 200 a 1.000 ng/ml, aproximadamente el 94% de la fluoxetina se fija in vitro a las protenas sricas humanas, incluyendo la albmina y la glucoproteina alpha 1. La interaccin entre la fluoxetina y otras drogas con alta fijacin a protena no ha sido totalmente evaluada, pero puede ser importante (ver Precauciones). Enantimeros: La fluoxetina es una mezcla racmica (50/50) de los enantimeros Rfluoxetina y S-fluoxetina. En modelos animales, ambos enantimeros son inhibidores especficos y potentes de la recaptacin de serotonina con actividad farmacolgica esencialmente equivalente. El enantimero S-fluoxetina es eliminado ms lentamente y es el enantimero predominante presente en el plasma en estado constante. Metabolismo: La fluoxetina se metaboliza extensamente en el hgado en norfluoxetina y en varios otros metabolitos no identificados. El nico metabolito activo identificado, norfluoxetina, se forma por la desmetilacin de la fluoxetina. En modelos animales, el Snorfluoxetina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptacin de serotonina y tiene actividad esencialmente equivalente a R- o S-fluoxetina. El R-norfluoxetina es significativamente menos potente que la droga madre en la inhibicin de la recaptacin de serotonina. La va de eliminacin principal parece ser el metabolismo heptico en metabolitos inactivos excretados por el rion. Variabilidad en el Metabolismo: Un subgrupo (aproximadamente 7%) de la poblacin tiene menor actividad de las enzimas del citocromo P450IID6 que metabolizan drogas. Dichos individuos son denominados "metabolizadores lentos". Los individuos metabolizadores lentos, metabolizaron la S-fluoxetina a una velocidad ms lenta y, por lo tanto, obtuvieron concentraciones ms altas de S-fluoxetina. Por consiguiente, las concentraciones de S-norfluoxetina en estado estable fueron ms bajas. El metabolismo de la R-fluoxetina en estos metabolizadores lentos parece ser normal. En comparacin con los metabolizadores normales, la suma total en el estado estable de las concentraciones plasmticas de los 4 enantimeros activos no fue significativamente mayor entre los metabolizadores lentos. Por lo tanto, las actividades farmacodinmicas netas fueron esencialmente iguales. Otras vas alternativas, no saturables (ajenas a la va de la enzima 2D6) tambin contribuyen al metabolismo de fluoxetina. Como el metabolismo de fluoxetina, igual que el de varios otros compuestos tales como los ATCs y otros ISRSs, est relacionado con el sistema CYP2D6, el tratamiento concomitante con frmacos que tambin son metabolizados por ese sistema enzimtico (tales como los ATCs) puede dar lugar a interacciones medicamentosas (Ver Precauciones e Interacciones medicamentosas). Acumulacin y eliminacin lenta: La eliminacin lenta de fluoxetina (vida media de eliminacin de 1 a 3 das luego de la administracin aguda y de 4 a 6 das luego de la administracin crnica) y de su metabolito activo, la norfluoxetina (vida media de eliminacin de 4 a 16 das luego de la administracin aguda y crnica), produce una acumulacin significativa de estas especies activas en el uso crnico y un retraso para alcanzar el estado estable, incluso cuando se utiliza una dosis fija. Despus de 30 das de tratamiento con dosis de 40 mg/da, se han observado concentraciones plasmticas de

fluoxetina en el rango de 91 a 302 ng/ml y de norfluoxetina en el rango de 72 a 258 ng/ml. Las concentraciones plasmticas de fluoxetina fueron ms altas que las predichas por los estudios de dosis nicas, porque el metabolismo de fluoxetina no es proporcional a la dosis. La norfluoxetina, sin embargo, parece tener una farmacocintica lineal. Su vida media terminal promedio luego de una dosis nica fue de 8,6 das y tras la administracin de dosis repetidas fue de 9,3 das. Las concentraciones en estado estable luego de la administracin prolongada son semejantes a las que se observan despus de 4 a 5 semanas. Las largas vidas medias de eliminacin de fluoxetina y de la norfluoxetina aseguran que, incluso cuando se interrumpe la administracin, la droga activa persistir en el cuerpo durante semanas (dependiendo principalmente de las caractersticas individuales del paciente, del esquema previo de administracin y de la duracin del tratamiento anterior cuando ste fue suspendido). Esto tiene consecuencias potenciales cuando es necesario discontinuar el frmaco o cuando se prescriben frmacos que podran interactuar con fluoxetina y norfluoxetina despus de la suspensin de fluoxetina. Enfermedad Heptica: Como podra pronosticarse por ser el hgado el principal sitio del metabolismo, las alteraciones de su funcionamiento pueden afectar la eliminacin de fluoxetina. En un estudio realizado en pacientes cirrticos, la vida media de eliminacin de la fluoxetina fue prolongada, 7,6 das en promedio comparada con un rango de 2 a 3 das observado en individuos sin enfermedad heptica; la eliminacin de norfluoxetina tambin fue prolongada con una duracin promedio de 12 das en pacientes cirrticos comparada con 7 a 9 das en individuos normales. Esto sugiere que la fluoxetina debe ser utilizada con cuidado en pacientes con enfermedad heptica. Si se administra fluoxetina a pacientes con enfermedad heptica, se deber utilizar una dosis menor o menos frecuente (ver Precauciones). Enfermedad Renal: En pacientes con depresin sometidos a dilisis, la administracin de 20 mg de fluoxetina una vez al da durante dos meses produjo concentraciones plasmticas de fluoxetina y de norfluoxetina en estado constante comparables a las observadas en pacientes con funcin renal normal. Si bien existe la posibilidad que los metabolitos de la fluoxetina excretados por va renal puedan acumularse en niveles mayores en los pacientes con disfuncin renal severa, no es necesario como rutina utilizar una dosis inferior o menos frecuente en pacientes con deterioro de la funcin renal (ver Uso en Pacientes con Enfermedad Concomitante en Precauciones y Posologa y Administracin). Farmacocintica geritrica: La disposicin de dosis nicas de fluoxetina en ancianos sanos (>65 aos) no difiri sig nificativamente de aquella en pacientes normales ms jvenes. Sin embargo, debido a la vida media prolongada y a la disposicin no lineal del frmaco, un estudio de dosis nicas no resulta adecuado para descartar la posibilidad de una alteracin de la farmacocintica en ancianos, en particular si tienen enfermedades sistmicas o si estn recibiendo mltiples frmacos para enfermedades concomitantes. Se han investigado los efectos de la edad sobre el metabolismo de fluoxetina en 260 pacientes ancianos depresivos pero en general sanos (60 aos) que recibieron 20 mg de fluoxetina durante 6 semanas. Las concentraciones plasmticas de fluoxetina y norfluoxetina combinadas fueron de 209,3 85,7 ng/ml despus de 6 semanas. No se observ ningn evento adverso inusual asociado con la edad en esta poblacin. Farmacocintica peditrica (nios y adolescentes): Se evalu la farmacocintica de fluoxetina en 21 pacientes peditricos (10 nios de 6 a <13 aos y 11 adolescentes de 13 a <18 aos) con diagnstico de TDM o TOC. Se administraron 20 mg diarios de fluoxetina

durante 62 das. Las concentraciones plasmticas estables promedio de fluoxetina en estos nios fue 2 veces mayor que en adolescentes (171 y 86 ng/ml, respectivamente). Las concentraciones plasmticas estables de norfluoxetina en estos nios fueron 1,5 veces mayores que en adolescentes (195 y 113 ng/ml respectivamente). Estas diferencias pueden explicarse casi por completo por las diferencias en el peso. No se observ ninguna diferencia en la farmacocintica de fluoxetina asociada al gnero. Se observaron rangos similares en las concentraciones plasmticas de fluoxetina y norfluoxetina en otro estudio en 94 pacientes peditricos (edades 8 a<18) con diagnstico de TDM. Se observaron concentraciones plasmticas estables promedio ms altas de fluoxetina y norfluoxetina en nios respecto de adultos; sin embargo, estas concentraciones estaban dentro del rango de concentraciones observadas en la poblacin adulta. Al igual que en los adultos, fluoxetina y norfluoxetina se acumularon ampliamente posterior a la administracin de dosis orales repetidas; las concentraciones plasmticas estables se alcanzaron dentro de las 3 a 4 semanas de dosificacin diaria. CONTRAINDICACIONES La fluoxetina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la misma. Inhibidores de la Monoaminoxidasa: Existen informes de reacciones severas, en ocasiones fatales (incluyendo hipertermia, rigidez, mioclono, inestabilidad autnoma con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales y cambios del estado mental que incluyen agitacin extrema que progresa hasta llegar al delirio y al coma) en pacientes que reciben fluoxetina combinada con un inhibidor de la monoamino oxidasa (lMAO) y en pacientes que recientemente suspendieron fluoxetina y luego inician tratamiento con un IMAO. Algunos casos se presentaron con caractersticas semejantes al sndrome neurolptico maligno. Por lo tanto, la fluoxetina no deber usarse combinado con un IMAO ni durante los 14 das, como mnimo, siguientes a la suspensin del tratamiento con un IMAO. Debido a que las vidas medias de fluoxetina y su metabolito principal son muy prolongadas, se deber esperar por lo menos 5 semanas (o quizs ms tiempo), especialmente si la fluoxetina ha sido prescripta en forma crnica y/o a dosis ms elevadas (ver Acumulacin y Eliminacin Lenta en Farmacologa Clnica) despus de suspender fluoxetina para iniciar tratamiento con un IMAO. Pimozida: El uso concomitante de fluoxetina con pimozida est contraindicado. Tioridazina: La tioridazina no debe administrarse con fluoxetina ni dentro de un perodo mnimo de 5 semanas tras la interrupcin de la misma. Esto se debe a que la inhibicin del metabolismo de la tioridazina inducido por fluoxetina, aumenta el riesgo de prolongacin del intervalo QTc, el cual est asociado con arritmias ventriculares severas, tales como arritmias de tipo torsades de pointes y muerte sbita. ADVERTENCIAS
Nios y adolescentes: El uso de antidepresivos con indicacin aprobada por ensayos clnicos controlados en nios y adolescentes con TDM y otras condiciones psiquitricas deber establecerse en un marco teraputico adecuado a cada paciente en particular. Incluye: a) que la indicacin sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideacin suicida, como as tambin cambios conductuales con sntomas del tipo de agitacin; b) que se tengan en cuenta los resultados de los ltimos ensayos clnicos controlados; c) que se considere que el beneficio clnico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 aos tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con mecanismo de accin compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones psiquitricas y no psiquitricas, los

siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la causalidad ante la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos sntomas puedan ser precursores de ideacin suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberan ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relacin tanto de los sntomas descriptos como de la aparicin de ideacin suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observacin diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estn a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisin de discontinuar el tratamiento la medicacin debe ser reducida lo ms rpidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuacin abrupta puede asociarse con ciertos sntomas de retirada. Anlisis combinados de frmacos antidepresivos (ISRSs y otros) a corto plazo, controlados con placebo, mostraron que estos frmacos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidalidad) en nios, adolescentes y adultos jvenes (18-24 aos) con TDM y otros trastornos psiquitricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un incremento del riesgo de suicidalidad con antidepresivos, comparado con placebo en adultos mayores de 24 aos; ha habido una reduccin con antidepresivos comparado con placebo en adultos mayores de 65 aos y mayores. No han ocurrido suicidios en ningn estudio clnico peditrico. En estudios clnicos con adultos ha habido suicidios, pero el nmero no fue suficiente para alcanzar una conclusin sobre el efecto del frmaco en suicidio. Pacientes con Trastorno Bipolar: Un Trastorno Depresivo Mayor puede ser la manifestacin inicial de un Trastorno Bipolar. Se cree generalmente (aunque no ha sido establecido en estudios controlados) que el tratamiento de este episodio con un antidepresivo slo puede aumentar la probabilidad de aparicin de episodios mixtos/manaco en pacientes en riesgo de trastorno bipolar. Antes de comenzar el tratamiento con un antidepresivo, se deber examinar atentamente a los pacientes con sntomas depresivos para determinar si estn en riesgo de padecer Trastorno Bipolar; tal examinacin debera incluir una historia psiquitrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresin. Rash cutneo y posibles eventos alrgicos: En estudios clnicos realizados con fluoxetina, el 7% de 10.782 pacientes desarrollaron diversos tipos de erupciones cutneas (rash cutneo) y/o urticaria. Entre los casos de rash y/o urticaria reportados en los ensayos clnicos previos a la comercializacin, casi un tercio tuvo que abandonar el tratamiento a causa del rash y/o signos o sntomas sistmicos asociados con el mismo. Entre los hallazgos clnicos informados en asociacin con elrash figuran fiebre, leucocitosis, artralgias, edema, sndrome del tnel carpiano, distrs respiratorios, linfadenopatas, proteinuria y leve elevacin de las transaminasas. La mayora de los pacientes mejor rpidamente al suspender fluoxetina y/o con el tratamiento adyuvante con antihistamnicos o esteroides, y se inform que todos los pacientes que experimentaron estos eventos se restablecieron por completo. En los ensayos clnicos previos a la comercializacin, se sabe que 2 pacientes desarrollaron una enfermedad sistmica cutnea severa. En ninguno de los dos pacientes hubo un diagnstico inequvoco, pero se consider que uno de ellos tena una vasculitis leucocitoclstica, y el otro, un sndrome descamativo severo que se consider diversamente como una vasculitis o un eritema multiforme. Otros pacientes tuvieron sndromes sistmicos que sugieren enfermedad srica. Desde la introduccin de fluoxetina, en los pacientes con rash cutneo se han presentado eventos sistmicos, probablemente relacionados con la vasculitis que incuyen un sndrome similar al lupus. Aunque estos eventos son raros, pueden ser graves, ya que afectan pulmones, riones o hgado. Se han reportado muertes en asociacin con estos eventos sistmicos. Se han informado eventos anafilactoides, tales como broncoespasmo, angioedema, laringoespasmo y urticaria. En raras ocasiones se han reportado eventos pulmonares, incluyendo procesos inflamatorios de histopatologa variables y/o fibrosis. Estos eventos se han presentado con disnea como nico sntoma premonitorio. Se desconoce si estos eventos sistmicos y el rash cutneo tienen una causa subyacente comn o si se deben a etiologas o procesos patgenos diferentes. Por otra parte, no se ha identificado una base inmunolgica subyacente especfica de estos eventos. Cuando se presenten rash cutneo u otros fenmenos posiblemente alrgicos para los cuales no pueda identificarse una etiologa alternativa, debe suspenderse la administracin de fluoxetina. Sndrome serotoninrgico: El desarrollo de un potencial sndrome serotoninrgico con riesgo de vida puede ocurrir con el tratamiento con fluoxetina, particularmente con el uso concomitante de drogas serotoninrgicas (incluyendo los ISRSs, ISRSNs y triptanes) y con drogas que daan el metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAOs). Los sntomas del sndrome serotoninrgico pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo agitacin, alucinaciones, coma), inestabilidad autonmica (taquicardia, presin sangunea lbil, hipertermia), anormalidades neuromusculares (hipereflexia, incoordinacin) y/o sntomas gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea). Si el tratamiento concomitante de fluoxetina con un ISRS, un ISRSN o un agonista del receptor del 5-hidroxitriptamina (triptn), est clnicamente garantizado, se requiere una observacin cuidadosa del paciente, particularmente durante el inicio del tratamiento y los incrementos de dosis (Ver Precauciones, Interacciones medicamentosas). El uso concomitante de fluoxetina con precursores de serotonina (como los suplementos triptfanos) no est recomendado.

PRECAUCIONES Hemorragias: Estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin entre el uso de frmacos que interfieren con la recaptacin de serotonina y la aparicin de hemorragias

gastrointestinales altas. Se deber prevenir a los pacientes respecto del riesgo de hemorragias asociado con el uso concomitante de fluoxetina con AINEs, aspirina u otros frmacos que afectan la coagulacin. Ansiedad e insomnio: En ensayos clnicos controlados con placebo en TDM, TOC y Bulimia nerviosa, se informaron eventos de ansiedad, nerviosismo o insomnio. Entre los eventos adversos ms comunes asociados con la suspensin en los ensayos clnicos con fluoxetina controlados con placebo figuraban ansiedad (2% en TOC), insomnio (1% en indicaciones combinadas y 2% en bulimia) y nerviosismo (1% en TDM). Alteracin del apetito y del peso corporal: Una prdida significativa del peso corporal, especialmente en pacientes depresivos o bulmicos de bajo peso puede ser un resultado no deseado del tratamiento con fluoxetina. Los pacientes tratados con fluoxetina 60 mg perdieron, en promedio, 0,45 kg en comparacin con un aumento de 0,16 kg en pacientes tratados con placebo en un ensayo doble ciego de 16 semanas de duracin. La alteracin del peso corporal deber ser monitoreada durante el tratamiento. Activacin de la mana/hipomana: En ensayos clnicos controlados con fluoxetina, el 0,7% de 10.782 pacientes reportaron mana/hipomana. Hiponatremia: Se han reportado casos de hiponatremia (algunos con concentraciones sricas de sodio inferiores a 110 mmol/L). Aparentemente, la hiponatremia era reversible al suspender el tratamiento con fluoxetina. A pesar de que estos casos eran complejos con diversas etiologas posibles, algunos probablemente se deban al sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SSIHA). La mayora de estos casos se han registrado en pacientes ancianos y en pacientes que tomaban diurticos o que padecen deplecin de volumen. La menor concentracin observada fue de 129 mmol/l. Las disminuciones observadas no fueron clnicamente significativas. Convulsiones: En ensayos clnicos con fluoxetina, el 0,2% de 10.782 pacientes reportaron convulsiones. El porcentaje es aparentemente similar al asociado con otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM. Fluoxetina debe administrarse con precaucin en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas. Vida media de eliminacin de fluoxetina y sus metabolitos: Debido a la prolongada vida media de eliminacin de fluoxetina y sus metabolitos, los cambios de la dosis no se reflejarn por completo durante varias semanas, lo cual afecta al mismo tiempo las estrategias de la titulacin para llegar a la dosis final y la suspensin del tratamiento. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: La experiencia clnica con fluoxetina en pacientes con enfermedades sistmicas concomitantes es limitada. Se recomienda precaucin al administrar fluoxetina a pacientes con enfermedades o condiciones que puedan afectar el metabolismo o las respuestas hemodinmicas. La fluoxetina no ha sido evaluada ni utilizada en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o cardiopata inestable. Los pacientes con estos diagnsticos fueron excluidos sistemticamente de los estudios clnicos durante las pruebas previas a la comercializacin del producto. Sin embargo, los electrocardiogramas de 312 pacientes que recibieron fluoxetina en estudios doble ciego fueron evaluados en forma retrospectiva; no se observaron anormalidades de la conduccin que dieran como resultado bloqueos cardacos. La frecuencia cardiaca media se redujo en aproximadamente 3 latidos/min. En pacientes con cirrosis heptica, las depuraciones de fluoxetina y su metabolito activo, la norfluoxetina, disminuyeron, aumentando as la vida de eliminacin de estas sustancias. En los pacientes con cirrosis se debe utilizar una dosis ms baja o menos frecuente. Los

estudios en pacientes depresivos bajo dilisis no revelaron acumulacin excesiva de fluoxetina o de norfluoxetina en el plasma. Habitualmente no es necesario el uso de una dosis ms baja o menos frecuente para los pacientes con deterioro renal. En pacientes diabticos, fluoxetina puede alterar el control glucmico. Se ha presentado hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina y se ha observado hiperglucemia despus de la suspensin del frmaco. Como sucede con otros tipos de medicamentos, al ser tomados concurrentemente por pacientes diabticos, al instaurar o suspender el tratamiento con fluoxetina podra ser necesario ajustar la dosis de insulina y/o del hipoglucemiante oral. Interferencia con el desempeo cognitivo y motor: Cualquier frmaco psicoactivo puede deteriorar el juicio, el pensamiento o las aptitudes motoras y se debe prevenir a los pacientes acerca del manejo de maquinarias peligrosas, incluyendo automviles, hasta que estn razonablemente seguros de que el tratamiento con el frmaco no los afectar adversamente. Suspensin del tratamiento con Fluoxetina: Durante la comercializacin de fluoxetina y otros ISRSs e IRSN ha habido informes espontneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos frmacos, particularmente al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefalea, letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomana. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha habido informes de sntomas severos por suspensin del frmaco. Al suspender el tratamiento con fluoxetina, se deber monitorear a los pacientes por estos sntomas. Siempre que resulte posible, se recomienda una reduccin gradual de la dosis y no una suspensin abrupta. En el caso de que se presenten sntomas al disminuir la dosis o al suspender el tratamiento, se deber considerar la posibilidad de retomar la dosis previamente administrada. Luego, el mdico continuar disminuyendo la dosis, pero en forma ms gradual. Las concentraciones plasmticas de fluoxetina y de norfluoxetina disminuyen gradualmente al concluir el tratamiento, lo cual puede minimizar el riesgo de sntomas por suspensin de este frmaco. Pruebas de laboratorio: No se recomiendan pruebas especficas de laboratorio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIN Al igual que con todos los medicamentos, existe la posibilidad del potencial de interaccin por una diversidad de mecanismos. Frmacos metabolizados por el CYP2D6: La fluoxetina inhibe la actividad de la isoenzima 2D6 y, por lo tanto, podra ser que los metabolizadores normales parezcan metabolizadores lentos. El tratamiento con frmacos que son metabolizados predominantemente por el sistema CYP2D6 y que tienen un ndice teraputico estrecho debera iniciarse en el extremo inferior del rango posolgico si un paciente est recibiendo fluoxetina concurrentemente o la ha tomado en las 5 semanas anteriores. Por lo tanto, sus requerimientos posolgicos son semejantes a los de los metabolizadores lentos. Si se agrega fluoxetina al rgimen de tratamiento de un paciente que ya est recibiendo un frmaco metabolizado por el CYP2D6, se deber considerar la necesidad de reducir la dosis de la medicacin original. Los frmacos con un ndice teraputico estrecho presentan la mayor preocupacin (flecainida, propafenona, vinblastina y ATCs). Debido al riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita potencialmente asociados con los niveles

plasmticos elevados de tioridazina, sta no debera administrarse con fluoxetina o debera administrarse como mnimo 5 semanas despus que fluoxetina haya sido suspendida (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS). Frmacos metabolizados por CYP3A4: En un estudio de interaccin in vivo en el cual se coadministr fluoxetina con dosis nicas de terfenadina (un sustrato de CYP3A4), no se observaron elevaciones de las concentraciones plasmticas de terfenadina con la administracin concomitante de fluoxetina. Adems, algunos estudios in vitro han demostrado que el ketoconazol, un potente inhibidor de la actividad de CYP3A4, es al menos 100 veces ms potente que fluoxetina o norfluoxetina como inhibidor del metabolismo de varios sustratos de esta enzima, tales como astemizol, cisaprida y midazolam. Estos datos indican que no es probable que el grado de inhibicin de la actividad de CYP3A4 producido por fluoxetina tenga importancia clnica. Frmacos activos en el Sistema Nervioso Central (SNC): El riesgo de utilizar fluoxetina en combinacin con otros frmacos activos en el SNC no ha sido evaluado en forma sistemtica. Sin embargo, se recomienda precaucin si es necesaria la administracin concomitante de fluoxetina y esos frmacos. Al evaluar los casos individuales, se debe considerar el uso de las dosis iniciales ms bajas de los frmacos administrados concomitantemente, utilizando esquemas conservadores para la titulacin de las dosis, as como monitoreo del estado clnico. Anticonvulsivantes: Los pacientes bajo tratamiento con dosis estables de fenitona y carbamazepina han desarrollado concentraciones plasmticas elevadas de anticonvulsivantes y toxicidad clnica causada por los stos despus del inicio del tratamiento concomitante con fluoxetina. Antipsicticos: Algunos datos clnicos sugieren una posible interaccin farmacodinmica y/o farmacocintica entre los ISRSs y los antipsicticos. Se ha observado una elevacin de las concentraciones plasmticas de haloperidol y clozapina en pacientes que estaban recibiendo fluoxetina concomitantemente. Estudios clnicos de pimozida con otros antidepresivos, demostraron un incremento de las interacciones o prolongacin del QTc. Si bien no han habido estudios especficos con pimozida y fluoxetina, el potencial de interacciones o prolongacin del QTc, requiere restriccin de uso concurrente de pimozida y fluoxetina. El uso de pimozida y fluoxetina est contraindicado. Benzodiazepinas: La vida media del diazepam administrado concurrentemente podra prolongarse en algunos pacientes. La coadministracin de alprazolam y fluoxetina ha dado como resultado un incremento de las concentraciones plasmticas de alprazolam y una disminucin adicional del desempeo psicomotor causado por las concentraciones elevadas de alprazolam. Litio: Han habido reportes de incrementos y disminuciones de las concentraciones plasmticas de litio, cuando ste fue administrado concomitantemente con fluoxetina. Se han reportado casos de toxicidad por litio y aumento de los efectos serotoninrgicos. Cuando estos frmacos se administren concomitantemente, las concentraciones de litio deben ser monitoreadas. Triptfano: Cinco pacientes que estaban recibiendo fluoxetina en combinacin con triptfano experimentaron reacciones adversas, tales como agitacin, inquietud y malestar gastrointestinal. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), tioridazina, pimozida: Ver CONTRAINDICACIONES.

Otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM: En 2 estudios, las concentraciones plasmticas estables de imipramina y desipramina aumentaron ms de 2 a 10 veces cuando se administr fluoxetina en forma concomitante. Esta influencia puede persistir durante 3 semanas o un perodo mayor despus de haber suspendido el tratamiento con fluoxetina. Por lo tanto, podra ser necesario reducir la dosis del ATC y podra ser necesario monitorear las concentraciones plasmticas del ATC cuando se coadministre fluoxetina o cuando sta haya sido suspendida recientemente. Frmacos serotoninrgicos: Basados en el mecanismo de accin de los ISRSs e IRSNs, incluyendo fluoxetina, y el potencial de sndrome serotoninrgico, se deber tener precaucin cuando fluoxetina sea coadministrada con otros frmacos que puedan afectar el sistema de neurotransmisin serotoninrgico, tales como triptanos, linezolida, litio, tramadol o St. Johns Word. No es recomendable el uso concomitante de fluoxetina con otro ISRS, IRSN o triptanos. Sumatriptn: Ha habido escasos reportes post-comercializacin de sndrome serotoninrgico con el uso concomitante de fluoxetina y un triptn. Si el tratamiento concomitante con sumatriptn y un ISRS est justificado clnicamente, se recomienda la observacin apropiada del paciente. Efectos potenciales de la coadministracin de frmacos con alto grado de ligadura a las protenas plasmticas: Dado que fluoxetina tiene un alto grado de ligadura a las protenas plasmticas, la administracin de fluoxetina a un paciente que est tomando otro frmaco con la misma caracterstica (anticoagulantes, digitoxina) puede modificar las concentraciones plasmticas, lo cual podra producir potencialmente un evento adverso. Por el contrario, podran producirse eventos adversos por el desplazamiento de fluoxetina fijada a las protenas, producido por otros frmacos con un alto grado de fijacin proteica. Frmacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina): La liberacin de serotonina por las plaquetas cumple un papel importante en la hemostasis. Estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin entre el uso de psicotrpicos que interfieren con la recaptacin de serotonina y la aparicin de hemorragias gastrointestinales altas tambin han demostrado que el uso concurrente de un AINE o aspirina potenciaba el riesgo de hemorragias. En consecuencia, se deber prevenir a los pacientes sobre el uso de tales frmacos en forma concurrente con fluoxetina. Warfarina: Cuando se coadministra fluoxetina con warfarina se han reportado efectos anticoagulantes alterados, tales como aumento del sangrado. Los pacientes que estn recibiendo tratamiento con warfarina debern ser sometidos a un cuidadoso monitoreo de la coagulacin cuando se instaure o suspenda fluoxetina. Terapia electroconvulsiva (TEC): No se dispone de estudios clnicos que establezcan el beneficio del uso combinado de TEC y fluoxetina. En raras ocasiones, ha habido reportes de prolongacin de las crisis convulsivas en pacientes bajo tratamiento con fluoxetina que recibieron TEC. Carcinognesis, Mutagnesis, Deterioro de la Fertilidad No hay ninguna evidencia de carcinogenicidad o mutagenicidad de estudios in vitro o realizados en animales. En animales adultos no se observ deterioro de la fertilidad con dosis de 12,5 mg/kg/da (aprox. 1,5 veces la dosis mxima recomendada en humanos sobre

una base de mg/m2). Carcinogenicidad: La administracin en la dieta de fluoxetina a ratas y ratones durante 2 aos en dosis de hasta 10 y 12 mg/kg/da, respectivamente (aproximadamente 1,2 y 0,7 veces respectivamente la dosis mxima recomendada en humanos de 80 mg sobre una base de mg/m2) no produjo evidencia alguna de carcinogenicidad. Mutagenicidad: Se ha demostrado que fluoxetina y la norfluoxetina no tienen efectos genotxicos segn los siguientes ensayos: ensayo de mutacin bacteriana, ensayo de reparacin del ADN en cultivos de hepatocitos de rata, ensayo de linfoma de ratn, y ensayo de intercambio de cromtidas hermanas in vivo en clulas de mdula sea de hmsters chinos. Deterioro de la fertilidad: Dos estudios de fertilidad realizados en ratas adultas tratadas con dosis de hasta 7,5 y 12,5 mg/kg/da (aproximadamente 0,9 y 1,5 veces la dosis mxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2) indicaron que fluoxetina no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad.
EMBARAZO Y LACTANCIA Categora C: La fluoxetina deber utilizarse en el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial del feto. Efectos no teratognicos: Neonatos expuestos a fluoxetina y otros ISRS o IRSN, han desarrollado tarde en el tercer trimestre complicaciones que requirieron una hospitalizacin prolongada, soporte respiratorio y alimentacin por sonda. Complicaciones de este tipo pueden aparecer inmediatamente despus del parto. Los resultados clnicos reportados han incluido distrs respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, dificultad en la alimentacin, vmitos, hipoglucemia, hipotona, hipertona, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas caractersticas son compatibles con un efecto txico directo de ISRS e IRSN o, posiblemente, un sndrome por supresin del frmaco. Cabe notar que, en algunos casos, el cuadro clnico es compatible con el sndrome serotoninrgico. Trabajo de parto y alumbramiento: Se desconoce el efecto de fluoxetina sobre el trabajo de parto y el alumbramiento en los humanos. Sin embargo, como fluoxetina atraviesa la placenta y debido a la posibilidad de que pueda tener efectos adversos en los recin nacidos, este frmaco slo debe utilizarse durante el trabajo de parto y el alumbramiento si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Dado que fluoxetina es excretada en la leche humana, el uso durante la lactancia no est recomendado. Un lactante amamantado por una madre bajo tratamiento con fluoxetina present llanto, perturbacin del sueo, vmitos y deposiciones acuosas.

EFECTOS ADVERSOS A continuacin se describen los eventos adversos ms comunes observados en los estudios clnicos, controlados con placebo, realizados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Las reacciones adversas sern clasificadas como frecuentes (>10%), ocasionales (110%) y raras (<1%), teniendo en cuenta la frecuencia del evento en el grupo activo vs. placebo. Generales: Ocasionales: cefalea, astenia, sndrome gripal, fiebre. Sistema Cardiovascular: Ocasionales: vasodilatacin. Sistema Digestivo: Frecuentes: nuseas.

Ocasionales: diarrea, anorexia, sequedad bucal, dispepsia, constipacin, flatulencias, vmitos. Desrdenes nutricionales y metablicos: Ocasionales: prdida de peso. Sistema Nervioso: Ocasionales: Insomnio, nerviosismo, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminucin de la libido, pensamiento anormal. Sistema Respiratorio: Ocasionales: faringitis, sinusitis, bostezos. Piel: Ocasionales: sudoracin, rash, prurito. Sentidos especiales: Ocasionales: visin anormal. Sistema Urogenital: Ocasionales: impotencia, eyaculacin anormal. Eventos adversos asociados con la discontinuacin del tratamiento en los ensayos clnicos controlados con placebo en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Los eventos adversos ms comunes acorde a la patologa del estudio fueron: TDM: Nerviosismo (1%). TOC: Ansiedad (2%); rash (1%). Bulimia:Insomnio (2%). Trastorno de Angustia: Ansiedad (2%); nerviosismo (1%). En estudios combinados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de Angustia: Ansiedad (1%). Otros eventos adversos en pacientes peditricos (nios y adolescentes): El perfil general de eventos adversos fue generalmente similar al observado en estudios realizados en adultos, segn se present anteriormente. Sin embargo, los siguientes eventos adversos fueron reportados con una incidencia de al menos 2% para fluoxetina y como mayores que el placebo: sed, hiperquinesias, agitacin, trastorno de la personalidad, epistaxis y menorragia. El evento adverso ms comn (incidencia de al menos 1% para fluoxetina y mayor que el placebo) asociados con la discontinuacin del tratamiento en 3 ensayos peditricos controlados con placebo (N=418 seleccionados al azar; 228 tratados con fluoxetina; 190 tratados con placebo) fue mana/hipomana (1,8% para los tratados con fluoxetina, 0% para los tratados con placebo). En estos ensayos clnicos, slo se recogi un evento primario asociado con la discontinuacin del tratamiento. Disfuncin sexual masculina y femenina con ISRSs: Aunque con frecuencia se presentan alteraciones en el deseo sexual, y el desempeo y la satisfaccin sexual como manifestaciones de un trastorno psiquitrico, tambin pueden ser consecuencia del tratamiento farmacolgico. En particular, evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difcil obtener estimaciones confiables de la frecuencia y la severidad de los eventos adversos relacionados con el deseo, el desempeo y la satisfaccin sexual, en parte porque los pacientes y los mdicos podran mostrarse renuentes a discutirlos. Por consiguiente, es probable que las estimaciones de la frecuencia de la experiencia y el desempeo sexual adversos citadas en las indicaciones del producto subestimen su verdadera frecuencia. En los pacientes incorporados en los ensayos clnicos controlados con placebo en TDM, TOC y bulimia, la disminucin de la libido fue el nico

efecto secundario sexual reportado por al menos el 2% de los pacientes que tomaron fluoxetina. En las mujeres que recibieron fluoxetina ha habido reportes espontneos de disfuncin orgsmica, incluyendo anorgasmia. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfuncin sexual relacionada con el tratamiento con fluoxetina. Con todos los ISRSs se ha reportado priapismo. Aunque es difcil conocer el riesgo preciso de disfuncin sexual asociado con el uso de los ISRSs, los mdicos deberan indagar habitualmente acerca de esos posibles efectos secundarios. Otros eventos adversos observados en ensayos clnicos: A continuacin se presenta una lista de eventos adversos emergentes del tratamiento, reportados en cualquier momento por individuos que tomaron fluoxetina en los estudios clnicos realizados a partir del ao 1995. Los eventos se clasifican en las categoras de los sistemas corporales, como frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raros (<1%). Generales: Ocasionales: dolor torxico, escalofros. Raros: escalofros y fiebre, edema facial, sobredosis intencional, malestar general, dolor plvico, intento de suicidio, sndrome abdominal agudo, hipotermia, injuria intencional, sndrome neurolptico maligno, reaccin de fotosensibilidad. Aparato cardiovascular: Ocasionales: hemorragia, hipertensin, palpitaciones. Raros: angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensin, migraa, infarto de miocardio, hipotensin postural, sncope, taquicardia, cefalea vascular, fibrilacin atrial, bradicardia, embolia cerebral, isquemia cerebral, accidente cerebrovascular, extrasstoles, paro cardaco, bloqueo cardaco, palidez, trastorno vascular perifrico, flebitis, shock, tromboflebitis, trombosis, vasoespasmo, arritmias ventriculares, extrasstoles ventriculares, fibrilacin ventricular. Aparato digestivo: Ocasionales: aumento del apetito, nuseas y vmitos. Raros: estomatitis aftosa, colelitiasis, colitis, disfagia, eructos, esofagitis, gastritis, gastroenteritis, glositis, hemorragia gingival, hiperclorhidria, aumento de la salivacin, pruebas anormales de la funcin heptica, melena, ulceracin de la boca, nuseas/ vmitos/diarrea, lcera gstrica, estomatitis, sed, dolor biliar, diarrea sanguinolenta, colecistitis, lcera duodenal, enteritis, lcera esofgica, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, hemorragia del colon, hepatitis, obstruccin intestinal, depsito graso en el hgado, pancreatitis, lcera pptica, hemorragia rectal, agrandamiento de las glndulas salivales, hemorragia de lcera gstrica, edema de la lengua. Sistema endcrino: Raros: hipotiroidismo, acidosis diabtica, diabetes mellitus. Sistema hemtico y linftico: Raros: anemia, equimosis, discrasias sanguneas, anemia hipocrmica, leucopenia, linfedema, linfocitosis, petequias, prpura, trombocitemia, trombocitopenia. Metablicos y nutricionales: Ocasionales: aumento del peso corporal. Raros: deshidratacin, edema generalizado, gota, hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipokalemia, edema perifrico, intolerancia al alcohol, elevacin de la fosfatasa alcalina, incremento de la uremia, elevacin de la creatinfosfoquinasa, hiperkalemia, hiperuricemia, hipocalcemia, anemia por deficiencia de hierro, elevacin de las TGP. Sistema musculoesqueltico: Raros: artritis, dolor seo, bursitis, calambres en las piernas,

tenosinovitis, artrosis, condrodistrofia, miastenia, miopata, miositis, osteomielitis, osteoporosis, artritis reumatoidea. Sistema nervioso: Ocasionales: agitacin, amnesia, confusin, labilidad emocional, trastorno del sueo. Raros: marcha anormal, acatisia, apata, ataxia, depresin del SNC, estimulacin del SNC, despersonalizacin, euforia, alucinaciones, hostilidad, hiperquinesia, hipertona, hiperestesia, falta de coordinacin, aumento de la libido, mioclonus, neuralgias, neuropata, neurosis, reaccin paranoide, trastorno de la personalidad, psicosis, vrtigo, encefalograma anormal, reaccin antisocial, parestesias circumorales, coma, delirio, disartria, distona, extrapiramidalismos, hiperestesias, neuritis, parlisis, disminucin de los reflejos, intensificacin de los reflejos, estupor. Aparato respiratorio: Raros: asma, epistaxis, hipo, hiperventilacin, apnea, atelectasia, disminucin de la tos, enfisema, hemoptisis, hipoventilacin, hipoxia, edema larngeo, edema pulmonar, neumotrax, estridor. Piel y anexos: Raros: acn, alopecia, dermatitis por contacto, eczema, rash maculopapular, decoloracin de la piel, lcera cutnea, rash vesiculobulloso, furunculosis, herpes zoster, hirsutismo, rash petequial, psoriasis, rash purprico, rash pustuloso, seborrea. Sentidos especiales: Ocasionales: dolor de odo, disgeusia, tinnitus. Raros: conjuntivitis, sequedad de los ojos, midriasis, fotofobia, blefaritis, sordera, diplopa, exoftalma, hemorragia ocular, glaucoma, hiperacusia, iritis, parosmia, escleritis, estrabismo, prdida del gusto, defectos del campo visual. Aparato urogenital: Ocasionales: alteracin de la frecuencia miccional. Raros: aborto, albuminuria, amenorrea, anorgasmia, agrandamiento mamario, mastodinia, cistitis, disuria, mastopata fibroqustica, hematuria, leucorrea, menorragia, metrorragia, nocturia, poliuria, incontinencia urinaria, retencin urinaria, urgencia urinaria, hemorragia vaginal, congestin mamaria, glucosuria, hipomenorrea, dolor renal, oliguria, priapismo, hemorragia uterina, agrandamiento de los fibromas uterinos. Reportes post-comercializacin: Entre los reportes voluntarios de los eventos adversos que se han recibido despus del lanzamiento del frmaco en el mercado y que podran no tener relacin causal con el mismo figuran los siguientes: anemia aplstica, fibrilacin atrial, cataratas, accidente cerebrovascular, ictericia colesttica, confusin, disquinesias (incluyendo, por ejemplo, un caso de sndrome bucallingual-masticatorio con protrusin involuntaria de la lengua reportado en una mujer de 77 aos de edad despus de 5 semanas de tratamiento con fluoxetina y que remiti por completo en los meses siguientes despus de la suspensin del frmaco), neumona eosinoflica, necrlisis epidrmica, eritema nudoso, dermatitis exfolitativa, ginecomastia, paro cardaco, insuficiencia/ necrosis heptica, hiperprolactinemia, hipoglucemia, anemia hemoltica relacionada con el sistema inmunolgico, insuficiencia renal, mal uso/abuso, trastornos del movimiento que se han presentado en pacientes con factores de riesgo incluyendo frmacos asociados con esos eventos y empeoramiento de los trastornos del movimiento preexistentes, eventos parecidos al sndrome neurolptico maligno, neuritis ptica, pancreatitis, pancitopenia, priapismo, embolia pulmonar,

hipertensin pulmonar, prolongacin del QT, sndrome serotoninrgico, sndrome de StevensJohnson, muerte sbita, ideas suicidas, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, sangrado vaginal despus de la suspensin del frmaco, taquicardia ventricular y conductas violentas.
SOBREDOSIS
Sntomas: Los sntomas de sobredosis incluyen nuseas, vmitos, convulsiones y signos de excitacin del SNC. Han sido extremadamente raros los casos fatales atribuibles a la sobredosis de fluoxetina. Manejo de la sobredosis: Es recomendable monitorear los signos vitales y el ritmo cardaco conjuntamente con otras medidas generales sintomticas y de sostn. No existen antdotos especficos para clorhidrato de fluoxetina. La diuresis forzada, dilisis, hemoperfusin o la transfusin de recambio, probablemente no tengan valor alguno debido al gran volumen de distribucin de la fluoxetina. En el manejo de la sobredosis se debe considerar la posibilidad de que el paciente haya ingerido una diversidad de drogas. Ante la eventualidad de una sobredosificacin, concurrir al hospital ms cercano o comunicarse con los Centros de Toxicologa.

ABUSO Y DEPENDENCIA
Dependencia fsica y psicolgica: No se ha estudiado de manera sistemtica, ni en animales ni en humanos, el potencial de abuso, tolerancia, o dependencia fsica de clorhidrato de fluoxetina. Si bien, la experiencia clnica previa a la comercializacin de clorhidrato de fluoxetina no revel ninguna tendencia al sndrome de abstinencia o a conducta de bsqueda de la droga por parte del paciente, estas observaciones no fueron sistemticas y no es posible predecir sobre la base de esta experiencia limitada si una droga activa a nivel del SNC va a ser utilizada en abuso o con propsitos distintos a los prescriptos una vez en el mercado. En consecuencia, los mdicos deben prestar particular atencin a aquellos pacientes con historia de abuso de drogas en bsqueda de signos de abuso o uso indebido de clorhidrato de fluoxetina (por ejemplo, desarrollo de tolerancia, aumento de la dosis, o conducta tendiente a obtener ms medicacin.

REFERENCIAS
Sertralina

Nombres Comerciales:
Zoloft (Argentina, USA), Aremis, Besitran (Espaa), Altruline (Mxico, Chile), Lustral. Posologa Farmacocintica Contraindicaciones Advertencias Precauciones Interacciones Valores laboratorio Carcinognesis Reproduccin Reacciones adversas Sobredosis

Clasificacin Teraputica:
Antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina (ISRS).

Indicaciones:
Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno de Pnico, Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC), Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social), Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM) y Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP).

Farmacodinamia:
Sertralina es un potente y selectivo inhibidor de la recaptacin de serotonina (5HT) neuronal y slo posee efectos dbiles sobre la recaptacin neuronal de norepinefrina (noradrenalina) y dopamina. La administracin crnica de sertralina en animales ha resultado en una disminucin de la sensibilidad de los receptores beta adrenrgicos post-sinpticos (down regulation). La inhibicin por sertralina de la recaptacin de serotonina incrementa la transmisin serotoninrgica, que resulta en la subsiguiente

inhibicin de la actividad noradrenrgica en el locus ceruleus. En dosis clnicas, la sertralina bloquea la captacin de la serotonina dentro de las plaquetas humanas. La sertralina no posee accin estimulante, sedativa o anticolinrgica ni cardiotoxicidad en animales. En estudios controlados en voluntarios normales, la sertralina no produjo sedacin y no interfiri con la actividad psicomotriz. De acuerdo con su inhibicin selectiva de la captacin de 5-HT, la sertralina no aumenta la actividad catecolaminrgica. Estudios in vitro han demostrado que la Sertralina no presenta afinidad especfica por los receptores adrenrgicos (alfa 1, alfa 2 o beta), los receptores muscanicos (colinrgicos), los receptores del cido gamma amino butrico (GABA), los receptores dopaminrgicos, los receptores histaminrgicos, los receptores serotonrgicos (5HT 1A, 5HT 1B y 5HT2), o los receptores benzodiazepnicos. Sertralina no inhibe la monoamino oxidasa (MAO).

Posologa y modo de administracin:

La sertralina debe ser administrada una vez al da, ya sea a la maana o a la noche. Las tabletas de sertralina pueden administrarse con o sin las comidas. Las cpsulas de sertralina deben ser administradas junto con las comidas. Tratamiento Inicial: Trastorno Depresivo Mayor y TOC: Se deben administrar 50 mg/da de sertralina. Trastorno de Pnico, Trastorno de Ansiedad Social y Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP): La terapia para el trastorno de pnico debe iniciarse con 25 mg/da. Luego de una semana, la dosis se debe aumentar a 50 mg una vez al da. Se ha demostrado que este rgimen de dosificacin reduce la frecuencia de los efectos adversos emergentes del tratamiento, caractersticos del trastorno de pnico. Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM): Se deben administrar 50 mg/da de sertralina durante todo el ciclo menstrual o en la fase lutea del mismo, en funcin de la evaluacin clnica. Si bien no se ha establecido la relacin entre la dosis y el efecto para el TDPM, se administraron a las pacientes dosis de 50 a 150 mg/da con incrementos de la dosis en el momento de la aparicin de cada ciclo menstrual. Las pacientes que no responden a la dosis de 50 mg/da pueden beneficiarse con un incremento de la dosis (con incrementos de 50 mg/ciclo menstrual) hasta un mximo de 150 mg/da si el tratamiento se administra diariamente durante todo el ciclo menstrual o hasta un mximo de 100 mg/da cuando el tratamiento se administra durante la fase ltea del ciclo menstrual. Si se ha optado por administrar una dosis de 100 mg/da durante la fase ltea, se deber aumentar la dosis 50 mg/da durante tres das al comienzo de cada perodo de administracin de dosis durante cada fase ltea. Titulacin: Trastorno Depresivo Mayor, TOC, Trastorno de Pnico, Trastorno de Ansiedad Social y TEP: Los pacientes que no responden a una dosis de 50 mg pueden beneficiarse con un incremento de la dosis. Los cambios de dosis deben ser hechos con intervalos de al menos una semana, hasta un mximo de 200 mg/da. Los cambios en la dosis no deben ser hechos con mayor frecuencia que una vez por semana debido a que la vida media de la sertralina es de 24 horas. El comienzo del efecto teraputico se puede notar en 7 das. Sin embargo, usualmente se requieren perodos ms largos para demostrar respuesta teraputica, especialmente en el TOC. Trastorno Disfrico Premenstrual: Los pacientes que no responden a una dosis de 50 mg pueden beneficiarse con un incremento de la dosis. Los cambios de dosis deben ser hechos con intervalos de al menos una semana, hasta un mximo de 150 mg/da. Mantenimiento: La dosificacin durante la terapia de mantenimiento prolongada debe mantenerse en el nivel efectivo ms bajo, con el ajuste subsiguiente dependiendo de la respuesta teraputica. Uso en nios: La seguridad y eficacia de la sertralina ha sido establecida en pacientes peditricos con TOC de 6 a 17 aos de edad. La administracin de la sertralina a pacientes peditricos con TOC de 13 a 17 aos debe comenzar

con 50 mg/da. La terapia de pacientes peditricos con TOC de 6 a 12 aos debe comenzar con 25 mg/da, aumentando a 50 mg/da luego de una semana. En caso de falta de respuesta, la dosis subsiguiente puede ser aumentada en incrementos de 50 mg/da, hasta 200 mg/da segn sea necesario. En un estudio clnico en pacientes de 6 a 17 aos de edad con depresin o TOC, la sertralina present una farmacocintica similar a la obtenida en adultos. Sin embargo, al aumentar la dosis de 50 mg/da, se debe considerar el menor peso corporal de los nios comparado con los adultos. Titulacin en nios y adolescentes: La sertralina tiene una vida media de eliminacin de aproximadamente un da; los cambios en la dosificacin deben hacerse en intervalos no menores a una semana. Uso en ancianos: El mismo rango de dosis puede ser utilizado tanto en ancianos como en pacientes ms jvenes. Ms de 700 pacientes ancianos (> 65 aos) han participado en estudios clnicos que han demostrado la eficacia de la sertralina en esta poblacin de pacientes. El patrn e incidencia de efectos adversos en ancianos fue similar al obtenido en pacientes ms jvenes. Uso en pacientes con Insuficiencia Heptica: El uso de la sertralina en pacientes con enfermedad heptica debe hacerse con cautela. En pacientes con deterioro heptico se debe utilizar una dosis menor o menor frecuencia en la dosis (ver Propiedades Farmacocinticas). Uso en pacientes con Insuficiencia Renal: La sertralina es ampliamente metabolizada. La excrecin de la sertralina como droga intacta en la orina es una ruta de eliminacin menor. Debido a su baja excrecin renal, la dosis de la sertralina no debe ser ajustada de acuerdo al grado de deterioro renal (ver Farmacocintica).

Farmacocintica:
La sertralina muestra una farmacocintica proporcional a la dosis en el rango de 50 a 200 mg. Absorcin: En el hombre, luego de una dosis diaria oral nica en el rango de 50 a 200 mg durante 14 das, las concentraciones plasmticas pico (Cmax) de la sertralina se alcanzan entre las 4,5 y 8,4 horas luego de la dosis. La ingestin con alimentos no modifica significativamente la biodisponibilidad de las tabletas de la sertralina. Distribucin: Tanto la sertralina como sus metabolitos son ampliamente distribuidos a los tejidos. En estudios en animales, el volumen de distribucin excedi los 20 l/kg. Aproximadamente el 98% de la droga circulante est unida a las protenas plasmticas Biotransformacin: Experimenta un amplio metabolismo de primer paso en el hgado. La va inicial primaria es la N-demetilacin para formar N-desmetilsertralina, que es 20 veces menos activa que el compuesto original. Las pruebas en animales han demostrado que la N-desmetilsertralina no contribuyen a la actividad antidepresiva o la toxicidad del compuesto original. Tanto la sertralina como la N-desmetilsertralina experimentan desaminacin oxidativa y subsiguiente reduccin, hidroxilacin y conjugacin con cido glucornico. Vida media de eliminacin: El promedio de la vida media de la sertralina para hombres y mujeres jvenes y ancianos vara de 22 a 36 horas, para la N-desmetilsertralina de 62 a 104 horas. Consistentemente con la vida media de eliminacin terminal hay aproximadamente una acumulacin del doble hasta concentraciones de equilibrio, las cuales se logran luego de una semana con una dosis diaria nica. Concentracin plasmtica pico: La concentracin plasmtica pico media (Cmax) y el rea bajo la curva de tiempo concentracin en plasma (AUC) fueron proporcionales a la dosis en el rango de 50 a 200 mg de sertralina, se lograron concentraciones plasmticas constantes en alrededor de 7 das en sujetos adultos y despus de 2 a 3 semanas en pacientes de ms edad. Eliminacin: La sertralina y N-demetilsertralina son extensamente metabolizados en el hombre y los metabolitos resultantes son excretados con las heces y la orina en cantidades similares. Slo una pequea cantidad (< 0,2%) de la sertralina es excretada por orina sin modificacin. Edad: El clearance plasmtico de la sertralina en un grupo de 16 pacientes de edad (8 de sexo masculino, 8 de sexo femenino) tratados durante 14 das a una dosis de 100 mg/da fue aproximadamente 40% menor que en un grupo similarmente estudiado de individuos ms jvenes (25 a 32 aos). Por lo tanto, el estado de equilibrio

en pacientes de mayor edad debera ser alcanzado luego de dos a tres semanas. El mismo estudio mostr un clearance disminuido de demetilsertralina en hombres de mayor edad pero no en mujeres de mayor edad. El perfil farmacocintico en adolescentes y ancianos no es significativamente diferente del de los adultos entre 18 y 65 aos.. Se ha demostrado que la farmacocintica de la sertralina en pacientes peditricos con TOC es comparable con la de los adultos (aunque el metabolismo de la sertralina en pacientes peditricos es un poco ms eficiente). Sin embargo, se recomienda utilizar dosis menores en pacientes peditricos, debido a su menor peso corporal (especialmente aquellos pacientes entre 6 y 12 aos de edad), para evitar niveles plasmticos excesivos. Enfermedad renal: La sertralina es metabolizada ampliamente; la excrecin de la droga intacta en orina es una ruta menor de eliminacin. En voluntarios con deterioro renal leve a moderado (clearance creatinina = 30-60 mL/min), moderado a severo (clearance creatinina = 10-29 mL/min) o severo (en hemodilisis) (n=10 en cada grupo), la farmacocintica y unin a protenas de 200 mg de sertralina por da durante 21 das no fueron distintas de las de voluntarios de igual edad sin deterioro renal (n=12). Por lo tanto, la farmacocintica de mltiples dosis de sertralina no parece ser afectada por el deterioro renal. Contraindicaciones: El uso concomitante de la sertralina en pacientes tomando inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) est contraindicado. El uso concomitante de la sertralina en pacientes tomando pimozida est contraindicado. La sertralina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquiera de los componentes de la formulacin.

Advertencias:
El uso de antidepresivos con indicacin aprobada por ensayos clnicos controlados en adultos con Trastorno Depresivo Mayor y otras condiciones psiquitricas y, en nios y adolescentes con Trastorno Obsesivo Compulsivo deber establecerse en un marco teraputico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: a) que la indicacin sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideacin suicida, como as tambin cambios conductuales con sntomas del tipo de agitacin; b) que se tengan en cuenta los resultados de los ltimos ensayos clnicos controlados; c) que se considere que el beneficio clnico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 aos tratados con antidepresivos ISRS o con otros antidepresivos con mecanismo de accin compartida tanto para el Trastorno Depresivo Mayor como para otras indicaciones (psiquitricas y no psiquitricas) los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la causalidad ante la aparicin de estos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos sntomas puedan ser precursores de ideacin suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberan ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relacin tanto de los sntomas descriptos como de la aparicin de ideacin suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observacin diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estn a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisin de discontinuar el tratamiento la medicacin debe ser reducida lo ms rpidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuacin abrupta puede asociarse con ciertos sntomas de retirada. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 aos no ha sido establecida excepto en el caso de aquellos pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Suicidabilidad y drogas antidepresivas:

En comparacin con el placebo, las drogas antidepresivas aumentaron el riesgo de ideacin y comportamiento suicidas (suicidabilidad) en nios, adolescentes y jvenes adultos en estudios a corto plazo del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y otros trastornos psiquitricos. Ante el posible uso de sertralina o cualquier otro antidepresivo en nios, adolescentes o jvenes adultos, se debe evaluar este riesgo con la necesidad clnica. Los estudios a corto plazo no indicaron un aumento del riesgo de suicidabilidad a causa del uso de antidepresivos en comparacin con la utilizacin de placebo en adultos mayores de 24 aos; hubo una disminucin del riesgo con el uso de antidepresivos en comparacin con el placebo en adultos de 65 aos de edad y mayores. La depresin, junto con otros determinados trastornos psiquitricos, est relacionada con un aumento del riesgo de suicidio. Se debe monitorear apropiadamente a los pacientes de cualquier edad que

inicien una terapia con antidepresivos y se debe hacer un seguimiento atento para detectar un posible empeoramiento clnico, suicidabilidad o la aparicin de cambios anormales en el comportamiento. Al informar tanto a familiares como a las personas a cargo del cuidado del paciente se debe hacer hincapi en la necesidad de que haya una supervisin atenta del paciente y comunicacin con el mdico que haya recetado el uso del frmaco. No est aprobado el uso de sertralina en pacientes peditricos excepto en el caso de aquellos con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Empeoramiento clnico y riesgo de suicidio:

Aquellos pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto pacientes adultos como peditricos, pueden experimentar un empeoramiento del cuadro de depresin y/o la aparicin de ideaciones y comportamientos suicidas (suicidabilidad) o de cambios en el comportamiento, ya sea que reciban drogas antidepresivas o no, y dicho riesgo puede persistir hasta tanto se logre una remisin significativa. El suicidio es un riesgo conocido que conllevan los cuadros de depresin junto con otros trastornos psiquitricos, y estos desrdenes en s mismos son los indicadores de suicidio ms fuertes. No obstante, desde hace tiempo existe la preocupacin de que los antidepresivos puedan ser responsables de inducir el empeoramiento de la depresin y la aparicin de suicidabilidad en algunos pacientes durante las primeras etapas del tratamiento. Los anlisis combinados de estudios clnicos a corto plazo controlados con placebo sobre drogas antidepresivas (ISRS y otros) revelaron que estas drogas aumentan el riesgo de padecer ideaciones y comportamientos suicidas (suicidabilidad) en nios, adolescentes y jvenes adultos (de entre 18 y 24 aos de edad) que sufren trastorno depresivo mayor (TDM) y otros trastornos psiquitricos. En estudios a corto plazo no se observ un aumento del riesgo de suicidabilidad con el uso de antidepresivos en comparacin con el placebo en adultos mayores de 24 aos de edad; hubo una reduccin con el uso de antidepresivos en comparacin con el placebo en adultos de 65 aos de edad y mayores.

Sndrome Serotoninrgico o Reacciones tipo Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): El desarrollo de Sndrome Serotoninrgico o reacciones tipo Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) de riesgo potencial para la vida ha sido reportado con ISRS e ISRN separadamente, incluyendo tratamiento con sertralina, pero en particular con el uso concomitante de drogas serotoninrgicas (incluyendo triptanos) con drogas que afectan el metabolismo de la serotonina (incluyendo IMAOs), o con antipsicticos u otros antagonistas de la dopamina. Sntomas del Sndrome Serotoninrgico pueden incluir cambios del estado mental (por ej. agitacin, alucinaciones, coma), inestabilidad autonmica (por ej. taquicardia, presin arterial lbil, hipertermia), aberraciones neuromusculares (por ej. hiperreflexia, incoordinacin) y / o sntomas gastrointestinales (por ej. nuseas, vmitos, diarrea). El Sndrome Serotoninrgico, en su forma ms grave puede parecerse al sndrome neurolptico maligno, que incluye hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonmica con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales, y cambios del estado mental. Los pacientes deberan ser monitoreados ante la aparicin del Sndrome Serotoninrgico o signos y sntomas de reacciones tipo Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). El uso concomitante de sertralina con IMAOs destinado a tratar la depresin est contraindicado. Si el tratamiento concomitante de sertralina con agonistas 5-HT (triptanos) es clnicamente necesario, se recomienda la observacin cuidadosa del paciente, en particular durante el inicio del tratamiento y el incremento de la dosis. El uso concomitante de sertralina con precursores de serotonina (tales como triptfano) no est recomendado. El tratamiento con sertralina y cualquier agente serotoninrgico o antidopaminrgico, incluyendo antipsicticos, debe interrumpirse inmediatamente si se producen los eventos antes mencionados y un tratamiento sintomtico de apoyo debe ser iniciado. Abuso de medicamentos y dependencia: La experiencia clnica con sertralina anterior a la comercializacin no revel una tendencia

para un sndrome de retirada o cualquier otro comportamiento en busca de droga. Sin embargo, como con cualquier medicamento activo en el SNC, los mdicos deben evaluar con cuidado los antecedentes de los pacientes respecto al abuso de medicamentos y controlar a los pacientes observando si se presentan signos de uso equivocado o abuso (por ejemplo, desarrollo de tolerancia, incremento de dosis, comportamiento de bsqueda de droga). Precauciones: Activacin de Mana / hipomana:
Durante las pruebas previas a la comercializacin, en aproximadamente 0,4 % de los pacientes tratados con sertralina se observ hipomana o mana. La activacin de mana/hipomana tambin ha sido informada en una pequea proporcin de pacientes con importantes trastornos afectivos tratados con otros antidepresivos comercializados.

Prdida de peso: Una prdida de peso significativa puede ser un resultado indeseado del tratamiento con sertralina en
algunos pacientes, pero en promedio, los pacientes en ensayos controlados presentaron mnima prdida ponderal, 450 gr a 900 gr, frente a cambios ms pequeos en los que reciban placebo. Solo en raras ocasiones los pacientes medicados con sertralina han discontinuado debido a prdida

de peso.

Convulsiones:
Las convulsiones son un riesgo potencial con los medicamentos con accin antidepresiva y antiobsesiva. Se han informado convulsiones en aproximadamente 0,08% de pacientes tratados con la sertralina durante el programa de desarrollo para la depresin. No se informaron convulsiones en pacientes tratados con sertralina durante el programa de desarrollo para el trastorno de pnico. Suicidio: Dado que la posibilidad de intento de suicidio es inherente a la depresin y puede persistir hasta que ocurra una remisin significativa, los pacientes deben ser estrechamente vigilados durante el curso temprano de la terapia. Las recetas para sertralina deben ser prescriptas para la menor cantidad de tabletas, consistente con un buen manejo del paciente de manera de reducir el riesgo de sobredosis. Debido a la ampliamente conocida comorbilidad que existe entre TOC, trastorno de pnico, TEPT, TDPM, fobia social y depresin, las mismas precauciones que se guardan al tratar pacientes con depresin aislada deben considerarse cuando se traten pacientes con TOC, trastorno de pnico, TEPT, TDPM o fobia social.

Sangrado anormal / Hemorragia:

El riesgo de eventos de sangrado puede aumentar con el tratamiento con ISRS e ISRN, incluyendo sertralina. El uso concomitante de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, warfarina, y otros anticoagulantes pueden aumentar este riesgo. Se ha demostrado una asociacin entre el uso de drogas que interfieren con la recaptacin de serotonina y la ocurrencia de sangrado gastrointestinal en reportes de casos y estudios epidemiolgicos (caso-control y diseo de cohorte). Se han informado casos relacionados con el uso de ISRS e ISRN de equimosis, hematomas, epistaxis, petequias y hasta hemorragias que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Los pacientes deben ser advertidos de los riesgos de sangrado asociados con el uso concomitante de sertralina con AINEs, aspirina u otras drogas que afecten la coagulacin.

Dbil efecto uricosrico: Sertralina est asociada con una reduccin media del cido rico s rico de aproximadamente el 7%. El
significado clnico de este dbil efecto uricosrico es desconocido y no hubo informes sobre insuficiencia renal aguda con sertralina.

Utilizacin en pacientes con enfermedad concomitante:

La experiencia clnica con sertralina en pacientes con cierta enfermedad sistmica concomitante es limitada. Se recomienda cautela al utilizar sertralina en pacientes con enfermedades o condiciones que podran afectar el metabolismo o las respuestas hemodinmicas. Sertralina no ha sido evaluada o utilizada frecuentemente en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o enfermedad cardaca inestable. Los pacientes con estos diagnsticos fueron excluidos de estudios clnicos durante los ensayos anteriores a la comercializacin del medicamento. Sin embargo, los electrocardiogramas de 774 pacientes que recibieron sertralina en estudios clnicos doble ciego fueron evaluados y los datos indican que sertralina no est asociada con el desarrollo de anormalidades significativas en el ECG.

Hiponatremia:

La hiponatremia puede ocurrir como resultado del tratamiento con ISRS e ISRN, incluyendo sertralina. En muchos casos, la hiponatremia parece ser el resultado de un sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD). Se han reportado casos de niveles de sodio srico por debajo de 110 mmol/L. Los pacientes de edad avanzada pueden tener mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con ISRS e ISRN. Tambin los pacientes que reciben diurticos o que de alguna otra forma presentan deplecin del volumen pueden tener un mayor riesgo (ver Uso en pacientes de edad avanzada). Se debe considerar la discontinuacin de sertralina en pacientes con hiponatremia sintomtica y debe instituirse una intervencin mdica apropiada. Los signos y sntomas de hiponatremia incluyen cefalea, dificultad para concentrarse, trastornos de la memoria, confusin, debilidad e inestabilidad lo cual puede conducir a cadas. Los signos y sntomas asociados con los casos ms severos y/o agudos han incluido alucinaciones, sncope, convulsiones, coma, paro respiratorio y muerte.

Interferencia con el desempeo cognitivo y performance motora: Sin embargo, se debe advertir a los pacientes que los medicamentos que actan sobre el sistema nervioso central pueden afectar adversamente a algunos pacientes en la capacidad de manejar y conducir maquinarias.
En estudios controlados sertralina no produjo sedacin ni interfiri con el desempeo psicomotor.

Interacciones:
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): Han sido informados casos de reacciones serias, algunas veces fatales, en pacientes que recibieron sertralina en combinacin con un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), incluyendo los IMAOs selectivos, selegilina, los IMAOs reversibles, moclobemida y drogas IMAOs, tales como linezolid. Se presentaron algunos casos con caractersticas que hacen recordar el sndrome serotoninrgico cuyos sntomas incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonas, inestabilidad autonmica con una posible fluctuacin rpida de los signos vitales, cambios del estado mental que incluyen confusin, irritabilidad y agitacin extrema progresando hasta el delirio y coma. En consecuencia, la sertralina no debe utilizarse en combinacin con un IMAO o dentro de los 14 das de discontinuar el tratamiento con un IMAO. De igual manera, por lo menos deben esperarse 14 das luego de discontinuar la sertralina, antes de comenzar con un IMAO. Pimozida: Niveles aumentados de pimozida han sido demostrados en un estudio de dosis baja nica de pimozida (2 mg) con coadministracin de sertralina. Estos niveles aumentados de pimozida no estuvieron asociados con ningn cambio en el ECG. Aunque el mecanismo de esta interaccin es desconocido, debido al estrecho ndice teraputico de pimozida, la administracin concomitante de sertralina y pimozida est contraindicada. Depresores del SNC y Alcohol: La coadministracin de sertralina 200 mg diarios, no potenci los efectos del alcohol, carbamazepina, haloperidol o fenitona sobre las funciones cognitivas y psicomotoras en sujetos sanos; sin embargo, no est recomendado el uso concomitante de la sertralina y alcohol. Drogas Ligadas a Protenas: Como la sertralina se une a las protenas plasmticas, su potencial para interactuar con otras drogas que se unen a protenas plasmticas debe ser tenido en cuenta. Sin embargo, en tres estudios formales de interaccin con diazepam, tolbutamida y warfarina respectivamente, la sertralina no demostr tener efectos significativos sobre la ligadura proteica del sustrato. Otras Interacciones con Drogas: Se han llevado a cabo estudios formales de interaccin de la sertralina con drogas. La coadministracin de 200 mg diarios de sertralina con diazepam o tolbutamida provoc pequeos cambios estadsticamente significativos en algunos parmetros farmacocinticos. La coadministracin con cimetidina caus una disminucin sustancial de la depuracin de la sertralina. El significado clnico de estos cambios se desconoce. La sertralina no tuvo efectos sobre la capacidad beta bloqueante adrenrgica del atenolol. No se observ interaccin de 200 mg diarios de sertralina con glibenclamida o digoxina. Warfarina: La coadministracin de 200 mg diarios de sertralina con warfarina result en un pequeo, pero estadsticamente significativo, aumento en el tiempo de protrombina, cuyo significado clnico se desconoce. De acuerdo a esto, el tiempo de protrombina debe ser cuidadosamente monitoreado cuando se inicia o finaliza la terapia con sertralina. Drogas Metabolizadas por el Citocromo P450 (CYP) 2D6: Muchos antidepresivos, por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), incluyendo la sertralina, y la mayora de los antidepresivos tricclicos, inhiben la actividad bioqumica de la

isoenzima citocromo P450 2D6, la cual metaboliza drogas, y as, pueden aumentar las concentraciones plasmticas de las drogas coadministradas que son metabolizadas por P450 2D6. Esta interaccin potencial es de inters para las drogas que son metabolizadas primariamente por 2D6 y que tienen un ndice teraputico estrecho, por ejemplo, los antidepresivos tricclicos y los antiarrtmicos de la Clase 1C, propafenona y flecainida. Esta interaccin puede ser un problema clnico importante de acuerdo a la extensin de la inhibicin del P450 2D6 por el antidepresivo y el ndice teraputico de la droga coadministrada. Existe variabilidad entre los antidepresivos en la extensin de inhibicin 2D6 clnicamente importante y de hecho la sertralina a dosis bajas tiene un efecto inhibitorio menos prominente sobre 2D6 que otras drogas de su clase. Sin embargo, incluso la sertralina tiene el potencial para causar inhibicin de 2D6 clnicamente importante. Por lo tanto, el uso concomitante de una droga metabolizada por P450 2D6 con ZOLOFT puede requerir dosis menores que las que se prescriben para sta. Ms an, siempre que se elimine sertralina de la terapia concomitante, se puede requerir una dosis mayor de la droga coadministrada. Drogas Metabolizadas por Otras Enzimas CYP (CYP 3A3/4, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 1A2): CYP 3A3/4: Los estudios de interaccin in vivo han demostrado que la administracin crnica de 200 mg/da de sertralina no inhibe la 6-betahidroxilacin del cortisol endgeno o el metabolismo de carbamazepina o terfenadina mediado por el CYP 3A3/4. Adems, la administracin crnica de 50 mg/da de sertralina no inhibe el metabolismo de alprazolam mediado por CYP 3A3/4. Los datos sugieren que la sertralina no es un inhibidor clnicamente relevante de CYP 3A3/4. CYP 2C9: La aparente falta de efectos clnicos significativos de la administracin crnica de 200 mg diarios de sertralina sobre las concentraciones plasmticas de tolbutamida, fenitona y warfarina sugieren que la sertralina no es un inhibidor clnicamente importante de CYP 2C9 (ver Otras Interacciones con Drogas, Fenitona y Warfarina). CYP 2C19: La falta aparente de efectos clnicamente significativos de la administracin crnica de 200 mg diarios de sertralina sobre la concentracin plasmtica de diazepam sugiere que la sertralina no es un inhibidor clnicamente importante de CYP 2C19 (ver Otras Interacciones con Drogas). CYP 1A2: Los estudios in vitro indican que la sertralina tiene un bajo, o ningn potencial para inhibir CYP 1A2. Litio: En estudios controlados con placebo en voluntarios normales, la coadministracin de la sertralina con litio, no alter significativamente la farmacocintica del litio, pero result en un incremento en el temblor relacionado con el placebo, indicando una posible interaccin farmacodinmica. Al coadministrar la sertralina con medicamentos tales como litio, los cuales pueden actuar va mecanismos serotoninrgicos, se debe monitorear apropiadamente a los pacientes. Fenitona: Un estudio controlado con placebo en voluntarios normales sugiri que la administracin crnica de 200 mg/da de sertralina no produce una inhibicin clnicamente importante del metabolismo de fenitona. No obstante, se recomienda monitorear las concentraciones plasmticas de fenitona luego de comenzar la terapia con la sertralina, realizando los ajustes apropiados a la dosis de fenitona. Adems, la coadministracin de fenitona puede causar una reduccin de los niveles plasmticos de sertralina. Sumatriptn: Han habido pocos informes posteriores a la comercializacin que describan pacientes con debilidad, hiperreflexia, incoordinacin, confusin, ansiedad y agitacin luego del uso de la sertralina y sumatriptn. Si el tratamiento concomitante con la sertralina y sumatriptn est clnicamente justificado, se recomienda un control apropiado del paciente. Otras Drogas serotoninrgicas: La coadministracin de la sertralina con otras drogas que aumentan los efectos de la neurotransmisin serotoninrgica, como el triptofano, fenfluramina, agonistas 5-HT, o la hierba de San Juan o hiprico (hypericum perforatum) debe ser realizada con precaucin y evitada en lo posible debido a la potencial interaccin farmacodinmica. Terapia electroconvulsiva (TEC): No hay estudios clnicos que establezcan los riesgos o beneficios del uso combinado de TEC y la sertralina.

Alteracin de los valores de laboratorio: Alanino aminotransferasa (ALT [GPT]) o Aspartato aminotransferasa (AST [GOT]): Pueden
producirse aumentos leves a partir de la 1 a la 9 semana que luego se normalizan espontneamente. Colesterol total o Triglicridos: Se han informado pequeos aumentos.

Acido rico en suero: Se han informado reducciones medias de aproximadamente 7%.

Carcinogenesis, mutagenesis y trastornos de la fertilidad:

Carcinogenicidad: En estudios de carcinogenicidad hubo un incremento relacionado con la dosis en la incidencia de adenomas hepticos en ratones machos CD-1, la Sertralina en dosis de 10 a 40 mg/kg de peso corporal (mg/kg) (hasta 10 veces la mxima dosis recomendada en humanos miligramo por metro cuadrado de superficie corporal (mg/m2)). Sin embargo, los adenomas hepticos tienen una proporcin variable de ocurrencia espontnea en el ratn CD-1; se desconoce el significado de este resultado para su uso en humanos. No se observ un aumento de los adenomas hepticos o carcinomas hepato celulares en ratas Long Evans o en ratones hembras CD- que recibieron dosis de hasta 40 mg/kg. Las ratas hembra que recibieron 40 mg/kg presentaron un incremento de adenomas foliculares de las tiroides, no acompaados de hiperplasia tiroidea. Las ratas que recibieron 10 a 40 mg/kg evidenciaron un aumento de adenocarcinomas uterinos, comparados con los controles con placebo, pero este efecto no estaba claramente relacionado con la droga. Mutagenicidad: Sertralina no tiene efectos genotxicos en estudios con activacin metablica o sin ella, basada en la validacin de mutacin bacteriana, validacin de mutacin de linfoma murino o los test de aberraciones citognicas in vivo en mdula sea murina y en linfoma murino o los tests de aberraciones citognicas in vivo en mdula sea murina en linfocitos humanos in vitro.

Reproduccin:
Fertilidad: Se observ disminucin de la fertilidad en 1 a 2 estudios en ratas que recibieron 80 mg de Sertralina por kilo de peso corporal (20 veces la mxima dosis humana sobre una base de mg/kg y 4 veces la mxima dosis humana con base mg/m2). Embarazo: No se han realizado en humanos estudios adecuados y bien controlados. No se demostraron efectos teratognicos en estudios en ratas y conejos que recibieron 20 y 10 veces la dosis mxima humana mg/kg, respectivamente. Sin embargo, en fetos de hembras que recibieron dosis aproximadamente 2,5 a 120 veces la dosis mxima humana en mg/kg dosis, sertralina estaba asociada con osificacin demorada, probablemente secundaria a los efectos experimentados por las hembras. En dosis tan bajas como aproximadamente 5 veces la mxima dosis humana en mg/kg, hubo una disminucin neonatal. La disminucin de la sobrevida de las cras probablemente fue debida a exposicin en utero a sertralina; se desconoce el significado clnico de estos efectos. Trabajos de parto y el parto: Se desconoce el efecto de la sertralina sobre el trabajo de parto y el parto. Lactancia: Se desconoce si sertralina es excretada en leche materna. Pediatra: No se dispone de informacin sobre la relacin de la edad con respecto a los efectos de sertralina en pacientes peditricos. No se han establecido la seguridad y la eficacia. Geriatra: No se han documentado problemas relacionados con geriatra en estudios realizados hasta la fecha que incluyeron pacientes ancianos. Dental: El uso prolongado de sertralina puede reducir o inhibir el flujo salival, contribuyendo as al desarrollo de caries, a la enfermedad periodontal, candidiasis oral y malestar.

Reacciones Adversas:
Observadas comnmente: Los efectos adversos ms comnmente observados asociados con el uso de sertralina clorhidrato y no observados en incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo, son: molestias gastrointestinales, incluyendo nuseas, diarrea/materia fecal blanda y despepsia; temblor; vrtigo, insomnio, somnolencia, aumento de la sudoracin; sequedad de boca y disfuncin sexual masculina (primariamente demora eyaculatoria). Incidencia en estudios clnicos controlados: El cuadro presentado a continuacin enumera los hechos adversos que ocurrieron con una frecuencia del 1% o ms entre pacientes con Sertralina que participaron de ensayos controlados comparando Sertralina titulado con placebo. La mayora de los pacientes recibieron dosis de 50 a 200 mg/da. Incidencia de experiencias adversas emergentes del tratamiento en ensayos clnicos controlados a placebo* (% de pacientes informantes) Experiencia adversa Trastornos del SN autnomo Sequedad de boca 16,3 9,3 Sertralina CIH (N=861) Placebo (N=853)

Aumento de sudoracin Cardiovascular Palpitaciones Dolor torcico Tr. del sist. nervioso Central y perif. Cefalea Vrtigo Temblor Parestesia Hipoestesia Contorsiones Hipertona Trastornos de piel y apndices Rash Trastornos gastrointestinales Nuseas Diarrea/Heces blandas Constipacin Dispepsia Vmitos Flatulencia Anorexia Dolor Abdominal Aumento del apetito General Fatiga Llamaradas de calor Fiebre Dolor de espalda Trastornos metablicos y nutricionales Sed Trastornos del sistema musculoesqueltico Mialga Trastornos psiquitricos Insomnio Disfuncin sexual (masculina (1)) Somnolencia Agitacin Ansiedad Bostezos Disfuncin sexual (femenina (2)) Deterioro de la concentracin Reproductiva Trastorno menstrual

8,4 3,5 1,0 20,3 11,7 10,7 2,0 1,7 1,4 1,3 2,1 26,1 17,7 8,4 6,0 3,8 3,3 2,8 2,4 1,3 10,6 2,2 1,6 1,5

2,9 1,6 1,6 19,0 6,7 2,7 1,8 0,6 0,1 0,4 1,5 11,8 9,3 6,3 2,8 1,8 2,5 1,6 2,2 0,9 8,1 0,5 0,6 0,9

1,4

0,9

1,7 16,4 15,5 13,4 5,6 2,6 1,9 1,7 1,3 1,0

1,5 8,8 2,2 5,9 4,0 1,3 0,2 0,2 0,5 0,5

Trastornos del sistema respiratorio Rinitis Faringitis Sentidos especiales Visin anormal Tinito Perversin del sabor Trastornos del sistema urinario Frecuencia de miccin Trastornos de la miccin 2,0 1,4 1,2 0,5 4,2 1,4 1,2 2,1 1,1 0,7 2,0 1,2 1,2 0,9

* Hechos informados por lo menos por 1% de los pacientes tratados con Sertralina CIH estn incluidos. (1) % basado solamente en pacientes masculinos: 271 Sertralina CIH (demora eyaculatoria bsicamente) y 271 pacientes a placebo. (2) % basado en pacientes femeninas solamente: 590 Sertralina CIH y 582 pacientes a placebo. Trastornos del Sistema Nervioso Autnomo: No frecuente: Rubor, midriasis, aumento de saliva, piel fra. Raros: Palidez. Cardiovascular: Infrecuente: vrtigo postural, hipertensin, hipotensin, hipotensin postural, edema dependiente, edema periorbital, edema perifrico, isquemia perifrica, sncope, taquicardia. Raros: Dolor torcico precordial, dolor torcico subesternal, hipertensin agravada, infarto miocrdio, venas varicosas. Trastornos del SNC y perifrico: Frecuente: Confusin. Infrecuente: Ataxia, coordinacin anormal, marcha anormal, hiperestesia, hiperkinesia, migraa, nistagmo, vrtigo. Raro: Anestesia local, convulsiones, diskinesia, disfona, hiporreflexia, hipotona, ptosis. Trastornos de piel y apndices: Infrecuente: acn, alopecia, prurito, rash eritematoso, rash mculopapular, sequedad de piel. Raro: Erupcin bullosa, dermatitis, eritema multiforme, textura anormal del pelo, hipertricosis, reaccin de fotosensibilidad, rash folicular, decoloracin de la piel, olor anormal de la piel, urticaria. Trastornos endocrinos: Raros: Exoftalmo, ginecomasta. Trastornos gastrointestinales: Poco frecuentes: disfagia, eructos. Raros: Diverticulitis, incontinencia fecal, gastritis, gastroenteritis, glositis, hiperplasia en encias, hemorroides, hipo melena, lcera pptica hemorrgica, proctitis, estomatitis, estomatitis ulcerativa, tenesmo, edema de lengua, lcera de lengua. General: Frecuente: Astenia. Poco frecuente: Malestar, edema generalizado, rigor, reduccin ponderal, aumento ponderal. Raro: Aumento abdominal, halitosis, otitis media, estomatitis aftosa. Hematopoitico linftico: Poco frecuente: Linfoadenopata, prpura. Raro: Anemia, hemorragia de la cmara anterior del ojo. Trastornos metablicos y de la nutricin: Raros: deshidratacin, hipercolesterolemia, hipoglicemia. Trastornos del sistema muculoesqueltico: Poco frecuente: Artralgia, artrosis, distona, calambres musculares, debilidad muscular. Raros: Hernia. Trastornos psiquitricos: Infrecuente: Sueos anormales, reaccin agresiva, amnesia, apata, ilusin, despersonalizacin, depresin, depresin agravada, inestabilidad emocional, euforia, alucinacin, neurosis, reaccin paranoide, ideacin

suicida e intento suicida, pensamientos anormales. Dependencia fsica y psicolgica: La experiencia clnica de pre comercializacin con Sertralina no revel ninguna tendencia de un sndrome de discontinuacin o cualquier otra conducta de deseo de droga. Como con cualquier nueva droga activa sobre el SNC los mdicos deben evaluar cuidadosamente la historia de abuso de droga y hacer el seguimiento de tales pacientes en forma muy controlada.

Sobredosis:
Experiencia humana: Hubo 3 casos de sobredosis de Sertralina clorhidrato (aprox. 750-2100 mg). No fue necesaria ninguna terapia especfica para ninguno de los 3 pacientes, todos los cuales se recuperaron por completo. Manejo de sobredosis: Establecer y mantener la va area, asegurar la adecuada oxigenacin y ventilacin. Se puede emplear carbon activado tomado a sorbos, esto puede ser tan o ms efectivo que emesis o lavado y debe ser considerado para el tratamiento de la sobredosis. Se recomienda el monitoreo de los signos cardacos y vitales conjuntamente con medidas sintomticas generales y de apoyo. No hay antdotos especficos para el producto. Ante la eventualidad de una sobredosificacin, concurrir al hospital ms cercano o comunicarse con los Centros de Toxicologa.

LITOCARB
Tabletas LITIO, CARBONATO DE

COMPOSICIN Cada Carbonato Excipientes

tableta de c.s.p. litio 1 300

contiene: mg tableta

ACCIN FARMACOLGICA: El litio altera el transporte del sodio en el nervio y clulas musculares y tiene efectos sobre las neuronas en el metabolismo de las catecolaminas, el mecanismo especfico en la mana es desconocido, el litio afecta tambin la distribucin del sodio, calcio y magnesio. El litio es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal, su absorcin no es significativamente afectada por los alimentos, los picos sricos ocurren en 1-4 horas y su absorcin es completa a las 8 horas. El nivel teraputico es de 0,4-1mEq/L. Su distribucin es total en el medio acuoso del organismo aunque pasa lentamente la barrera hematoenceflica. No se une a las protenas. Su excrecin fundamental es renal (95%). INDICACIONES Tratamiento del trastorno bipolar: LITOCARB est indicado como un agente de primera eleccin para el tratamiento de los episodios hipomanacos y manacos en el trastorno bipolar, y para el tratamiento de mantenimiento para ayudar a disminuir la intensidad y frecuencia de los episodios manacos posteriores en los pacientes con una historia de mana. LITOCARB es usado en algunos pacientes como el agente de eleccin en la prevencin de la depresin bipolar. Los clnicos tambin han observado una disminucin en la intensidad y frecuencia de los episodios depresivos severos. Tratamiento de la depresin mental: LITOCARB es usado slo para el tratamiento de mantenimiento en la depresin unipolar, y para el mantenimiento del tratamiento agudo de la enfermedad esquizoafectiva. Es tambin usado para aumentar el efecto de los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de la depresin unipolar mayor en los pacientes que no responden a los antidepresivos solos.

Profilaxis del dolor de cabeza vascular: LITOCARB es usado para reducir la frecuencia de la ocurrencia de los dolores en racimo episdicos y crnicos. Tratamiento de la neutropenia: LITOCARB es usado para reducir la incidencia de la infeccin en los pacientes con neutropenia inducida por la quimioterapia y en pacientes con neutropenia adquirida o crnica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Anfetaminas: El uso concurrente con litio puede antagonizar los efectos estimulantes en el SNC de las anfetaminas. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA): Se ha reportado aumento de las concentraciones sricas de litio y de la toxicidad durante el uso concurrente con los inhibidores ECA, se recomienda la monitorizacin frecuente de las concentraciones sricas de litio durante el uso simultneo. Antidepresivos tricclicos: Desde que los tricclicos pueden causar un balance entre la mana y un rpido reciclado entre la depresin y la mana, las concentraciones plasmticas de litio hasta o mayores de 0,8 mEq por litro pueden ser necesarias para prevenir el proceso cambiante de los tricclicos. Acetazolamida: Pueden las concentraciones bajas de litio aumentar la excrecin urinaria del litio. Drogas antiinflamatorias no esteroideas: El uso simultneo puede aumentar los efectos txicos del litio por la disminucin de la excrecin renal, aumentando de ese modo la concentracin plasmtica de litio en el estado de equilibrio del 39 al 50%, el paciente debe ser observado por los sntomas de toxicidad de litio. Se recomienda el aumento de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de litio durante el uso simultneo. Atracurio o pancuronio o succinilcolina: Los efectos bloqueantes neuromusculares puede ser potenciados o prolongados cuando estos medicamentos se usan simultneamente al tratamiento crnico de litio. Agentes bloqueantes de los canales de calcio: El uso concurrente con litio puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad en la forma de ataxia, temblores, nusea, vmito, diarrea y/o tinnitus, la precaucin est recomendada. Yoduro de calcio o yodinato de glicerol o yoduro de potasio: El uso simultneo con litio puede potenciar los efectos goitrognicos e hipotiroideos de cualesquiera de estos medicamentos o litio. Carbamazepina o desmopresina o lipresina o hipfisis posterior o vasopresina: Litio puede disminuir el efecto diurtico de estos medicamentos cuando se usan simultneamente. Litio puede prevenir o disminuir la leucopenia inducida por carbamazepina con un posible incremento del efecto teraputico, cuando la carbamazepina es usada para tratar trastornos sicticos o enfermedades bipolares. Clorpromazina y posiblemente otras fenotiazinas: El uso simultneo con litio puede reducir la absorcin gastrointestinal de la fenotiazina, disminuyendo de este modo las concentraciones sricas tanto como el 40%, las fenotiazinas especialmente clorpromazina aumenta las concentraciones de litio intracelular, el uso concurrente puede aumentar la velocidad de excrecin renal de litio, pueden aumentar los sntomas extrapiramidales, delirio y la disfuncin cerebral, especialmente en los pacientes ancianos. Las nuseas y vmitos indicaciones tempranas de la toxicidad de litio, pueden ser enmascarados por el efecto antiemtico de algunas fenotiazinas, puede formar un precipitado libre de fenotiazina. Diurticos: El uso simultneo con litio puede provocar toxicidad severa por litio, retrasando la excrecin renal de litio y aumentando consecuentemente las concentraciones de litio srico y en clulas sanguneas, es esencial la monitorizacin de las concentraciones de litio desde que la reabsorcin en el tbulo proximal es aumentado, debido al dficit corporal de sodio, una reduccin de la dosificacin de litio puede ser necesaria. Fludrocortisona: Un caso publicado report que el litio antagoniza los efectos mineralocorticoides, el aumento de la dosis de fludrocortisona y la suplementacin del sodio dietario fue requerido durante el uso simultneo. Haloperidol: Litio se usa frecuentemente en asociacin con haloperidol durante la primera o segunda semana de tratamiento para los episodios agudos de mana, aunque el litio slo puede ser adecuado posteriormente. Sin embargo, se ha descrito en unos pocos casos de uso simultneo, la asociacin con toxicidad neurolgica y lesin cerebral reversible, especialmente en

pacientes con un sndrome cerebral orgnico y otra alteracin del SNC, aunque esta interaccin es discutida, los sntomas extrapiramidales pueden aumentar por la potenciacin del bloqueo de la dopamina por el haloperidol, los pacientes deben ser controlados estrictamente durante el uso simultneo, pueden ser necesarios ajustes en la dosificacin. Metildopa: El uso concurrente puede aumentar el riesgo de toxicidad por litio aun cuando las concentraciones sricas de litio se encuentren en las concentraciones teraputicas recomendadas. Metronidazol: El uso concurrente pueden promover la retencin renal del litio, conduciendo a la toxicidad del litio. La reduccin de la dosis o la descontinuacin del litio puede ser necesario durante el tratamiento con metronidazol, si no es posible descontinuar, se recomienda la monitorizacin frecuente de las concentraciones de creatinina, las concentraciones de litio y electrolitos y la osmolaridad de la orina para detectar posible diabetes nefrognica inspida. Molindona: El uso simultneo con litio puede producir sntomas neurotxicos, tales como confusin, delirio, crisis convulsivas, sonambulismo o cambios anormales en el EEG. Norepinefrina: El uso simultneo con litio puede disminuir la respuesta presora a la norepinefrina; puede ser necesaria una dosis mayor de norepinefrina para conseguir el efecto deseado. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina selectiva tales como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetna, sertralina: El uso simultneo con litio se ha reportado que resulta en los sntomas, tales como: agitacin, confusin, diarrea, mareos y temblores; las concentraciones sricas del litio pueden ser alteradas y conducir a la toxicidad, se recomienda la monitorizacin cuidadosa de las concentraciones sricas del litio. Medicamentos o alimentos que contienen sodio, especialmente bicarbonato sdico o cloruro sdico: La ingesta elevada de sodio potencia la excrecin del litio. Urea: Puede incrementar la excrecin renal de litio, de ese modo disminuyendo sus efectos. Xantinas tales como aminofilina, cafena, difilina, oxitrifilina, teofilina: El uso simultneo de estos medicamentos con litio aumenta la excrecin urinaria de litio, de ese modo posiblemente reduciendo sus efectos teraputicos. CONTRAINDICACIONES Excepto en circunstancias especiales, esta medicacin no debe ser usada cuando existen los siguientes problemas mdicos: Historia de leucemia: La leucemia puede ser reactivada por el litio. La relacin riesgo-beneficio debe ser considerada cuando existen los siguientes problemas mdicos: Enfermedad cardiovascular: Puede exacerbarse; posible interferencia con la excrecin de Litio. Alteraciones del Sistema Nervioso Central, tales como epilepsia y parkinsonismo: Pueden exacerbarse; puede enmascararse la neurotoxicidad inducida por litio. Deshidratacin severa: Est aumentando el riesgo de toxicidad, la prdida de grandes volmenes de lquido corporal como en vmitos, diarrea o transpiracin profusa debida a fiebre, ejercicios, saunas o baos calientes prolongados, pueden originar un aumento en la concentracin srica de litio, tales prdidas de lquido corporal pueden necesitar un ajuste en la dosificacin del litio y/o una ingesta suplementaria de sodio y lquidos hasta que el estado de hidratacin y de los electrolitos sean estables. Diabetes mellitus: Puede aumentar la concentracin srica de insulina. Bocio o hipotiroidismo: Puede inducirse hipotiroidismo latente en pacientes predispuestos o ancianos). Hiperparatiroidismo: El metabolismo del calcio puede alterarse despus del uso a largo plazo. Infecciones severas: Fiebre con sudoracin, diarrea o vmitos prolongados pueden necesitar un aumento en la ingesta de lquido y sal para evitar la toxicidad del litio. Enfermedad orgnica cerebral o esquizofrenia: Los pacientes pueden ser hipersensibles al litio y mostrar aumento de la confusin, crisis convulsivas o cambio en el electrocardiograma (EEG) a concentraciones sricas normales de litio. Psoriasis: Puede agravarse por el litio, el ajuste de la dosificacin de liti o y/o otros medicamentos pueden ser necesarios. Insuficiencia renal o retencin urinaria: La excrecin de litio puede ser retrasada, dando lugar a la toxicidad. Sensibilidad al litio: Tambin debe tenerse precaucin en pacientes gravemente debilitado s con

una dieta restrictiva en sodio, puesto que estas situaciones pueden aumentar el riesgo de toxicidad, retrasando la excrecin renal de litio. PRECAUCIONES Reproduccin/Embarazo Embarazo: Primer trimestre: No se recomienda el uso de litio durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, debido a la posible teratogenicidad. El litio atraviesa la placenta y se presenta en concentraciones casi iguales en el suero fetal y materno. Los datos de litio registrados al nacimiento sugieren un aumento en la incidencia de bocio neonatal y malformaciones cardiovasculares congnitas, especialmente anomala Ebstein. La FDA clasifica al medicamento en la categora D para el embarazo. Parto: La toxicidad por litio puede manifestarse por hipotona, letargia y cianosis en los lactantes recin nacidos de madres que toman litio al final del embarazo. Debe tenerse en cuenta la relacin riesgo-beneficio. Lactancia: El litio se excreta en la leche materna a una concentracin alrededor de la mitad de la concentracin srica. Se han descrito signos de toxicidad por litio, tales como hipotona, hipotermia, cianosis y cambios en el electrocardiograma (ECG) en algunos lactantes. Con raras excepciones, no se debe alimentar a los lactantes con leche materna mientras la madre est recibiendo tratamiento con litio. Peditricos: No se han realizado estudios apropiados con relacin a la edad y los efectos del litio en la poblacin peditrica; sin embargo, el litio puede disminuir la formacin o densidad del hueso en los nios por alteracin de las concentraciones de la hormona paratifoidea. Tambin el litio es depositado en el hueso, reemplazando al calcio en la hidroxiapatita, un efecto ms pronunciado en la inmadurez del hueso. Geritricos: Los pacientes geritricos y los pacientes con enfermedad mental orgnica, generalmente necesitan menor dosificacin de litio, concentraciones sricas bajas y ms frecuente monitorizacin que en los adultos jvenes debido a que estn reducidas la velocidad del aclaracin renal y el volumen de distribucin. El litio es ms txico para el Sistema Nervioso Central (SNC) en los ancianos, incluso con concentraciones sricas de litio dentro del intervalo teraputico para los adultos jvenes. Adems los ancianos posiblemente son ms propensos a desarrollar bocio inducido por el litio e hipotiroidismo clnico. Excesiva sed y volumen prolongado de la orina como efectos deseables tempranos por el tratamiento con litio, puede ser ms frecuente en los pacientes ancianos. INCOMPATIBILIDADES: No se han descrito.

REACCIONES ADVERSAS Requieren atencin mdica: Incidencia menos frecuente: Problemas cardiovasculares (desmayos, latidos cardiacos rpidos, pulso irregular, respiracin dificultosa (disnea) al esfuerzo, sntomas extrapiramidales (disfuncin o rigidez del msculo), leucocitosis (cansancio o debilidad no habituales), efectos genitourinarios (glucosa o protena en la orina), diabetes nefrognica inspida, miccin frecuente, aumento de la sed puede persistir despus de la descontinuacin del litio, efectos neurolgicos (periodos de prdida momentnea de la memoria, confusin, mala memoria o estupor, mareo, habla balbuceante), ganancia de peso. Nota: Disfuncin del nodo sinusal, bloqueo aurculo- ventricular o irritabilidad ventricular, puede ocurrir a concentraciones sricas teraputicas de litio; puede ser reversible cuando el litio es descontinuado. Leucocitosis es generalmente reversible en la descontinuacin del litio, pero es posible que pueda desarrollarse leucemia en raras ocasiones durante el tratamiento con litio. Incidencia rara: Color azul y dolor en los dedos de manos y pies, frialdad de brazos y piernas, pseudotumor cerebral (mareos, dolor de ojos, dolor de cabeza, nuseas o vmitos, problemas de visin). Nota: El pseudotumor cerebral, si no se detecta, puede originar un aumento de la mancha ciega, constriccin de los campos visuales y eventual ceguera debido a atrofia ptica. Sntomas de hipotiroidismo: Piel spera y seca, prdida de pelo, ronquera, mana (excitabilidad

inusual), depresin mental, sensibilidad al fro, hinchazn de pies o parte baja de las piernas, hinchazn del cuello. Requieren atencin mdica solamente si ellas continan o son molestas: Incidencia ms frecuente: Diarrea, aumento de la sed, nuseas ligeras, estrs de incontinencia o urgencia de miccin (aumento de frecuencia de la miccin, prdida del control de la vejiga), leve temblor de manos. Nota: El estrs de incontinencia o urgencia de la miccin est relacionada a la dosis, ms comn en las mujeres, generalmente comienza de 2 a 7 aos despus de iniciar el tratamiento con litio. Incidencia menos frecuente: Acn o rash cutneo, sensacin de distencin abdominal o presin en el estmago, contraccin muscular leve. ADVERTENCIAS: Puede causar somnolencia. Tomar despus de la comida.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Va de administracin: Oral. Dosis usual para adultos y adolescentes: Antimanaco: Mana aguda: Inicialmente 300 a 600 mg (8 a 16 mEq) tres veces al da, la dosificacin se ajustar segn necesidades y tolerancia a intervalos semanales. Mantenimiento: 300 mg tres o cuatro veces al da, la dosificacin se ajustar segn necesidades y tolerancia. Nota: Los pacientes geritricos y debilitados generalmente necesitan una dosificacin menor. Prescripcin usual lmite para adultos: Hasta 2,4 g al da. Dosis usual peditrica: Antimanaco: Nios hasta 12 aos de edad: Inicialmente 15 a 20 mg (0,4 a 0,5 mEq) por kg de peso corporal al da en dos o tres dosis divididas, la dosificacin se ajustar a intervalos semanales, en base a las concentraciones plasmticas de litio. Nios de 12 a 18 aos de edad: Mana aguda: Inicialmente 300 a 600 mg (8 a 16 mEq) tres veces al da, la dosificacin se ajustar segn necesidades y tolerancia a intervalos semanales. Mantenimiento: 300 mg tres o cuatro veces al da, la dosificacin se ajustar segn necesidades y tolerancia. TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS: No existe un antdoto especfico disponible. Los sntomas txicos tempranos habitualmente pueden tratarse reduciendo o deteniendo la administracin de litio y reanudando el tratamiento a una dosificacin ms baja despus de 24 a 48 horas. El tratamiento de la toxicidad ms severa o la sobredosis aguda puede incluir lo siguiente: Para disminuir la absorcin: Induccin al vmito o realizar lavado gstrico usando volumen pequeo (100 mL ) (en la sobredosis aguda). Para ayudar a la eliminacin: Utilizar la hemodilisis intermitente si el litio del plasma no cae ms del 10% cada 3 horas o la vida media es mayor de 36 horas. Puesto que las determinaciones del litio del plasma inmediatamente alteran la dilisis, no considerar el aumento del rebote que ocurre como distribucin de litio del tejido a la sangre, las determinaciones se deben obtener 6 horas ms adelante. Posible aumento de la excrecin de litio con una dosis nica intravenosa de acetazolamida o usando manitol como un diurtico osmtico. Monitorizacin: Medir las concentraciones plasmticas de litio cada 3 horas hasta que el litio sea menor que 1,0 mEq por litro. Monitorizacin cuidadosa del paciente. Tratamiento de cuidado: Mantenimiento del equilibrio electroltico y los lquidos corporales. Regular la funcin renal. Mantener una respiracin adecuada. Prevenir la infeccin. Los pacientes en los cuales la sobredosis intencional es conocida o se sospecha, deben ser enviados a consulta psiquitrica.

PRESENTACIN: LITOCARB Tabletas: Caja x100 tabletas.

Clonazepam
NOMBRES COMERCIALES

Rivotril, Ravotril, Klonopin.

ACCIN TERAPUTICA

Ansioltico, Antipnico, Antifbico y Anticonvulsivante.

INDICACIONES

Trastorno de Pnico: Clonazepam est indicado en el Trastorno de Pnico con o sin agorafobia. Trastornos comiciales: Clonazepam est indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del sndrome de LennoxGastaut (variante del Petit Mal), crisis convulsivas acinticas y mioclnicas. Puede ser empleado en pacientes con crisis de ausencia (Petit Mal) refractarias a las succinimidas. Clonazepam est indicado como frmaco de segunda eleccin en los espasmos infantiles (Sndrome de West).
ACCIN FARMACOLGICA

Posologa Informacin para el paciente Farmacocintica Contraindicaciones Precauciones Advertencias Interacciones Reacciones Adversas Sobredosificacin

Clonazepam posee todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las benzodiazepinas: ansioltico, sedante, miorrelajante y anticomicial. Al igual que sucede con las dems benzodiazepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin postsinptica mediada por el GABA; los estudios realizados con animales, no obstante, ponen de manifiesto, adems un efecto de clonazepam sobre la serotonina. De acuerdo con los datos obtenidos en animales y los estudios electroencefalogrficos (EEG) realizados en el ser humano, clonazepam disminuye rpidamente muchos tipos de actividad paroxismal: descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias tpicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localizacin temporal, as como ondas y puntas irregulares. Clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma ms constante que las focales.
POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN

1. Trastorno de Pnico y/o Agorafobia Adultos: La dosis inicial es de 0,25 mg, 2 veces por da. Un aumento a 1 mg debe hacerse despus de 3 das. La dosis recomendada de 1 mg/da se basa sobre los resultados observados en estudios con una dosis fija con la cual se obtuvo el efecto ptimo. La dosis debe ser aumentada gradualmente,

en incrementos de 0,125 a 0,25 mg, 2 veces por da, cada 3 das, hasta la estabilizacin o hasta que los efectos adversos indiquen que estos aumentos adicionales son perjudiciales. Para reducir el inconveniente de la somnolencia es preferible administrar una sola dosis antes de acostarse. Dosis mxima: hasta 4 mg/da. En las crisis agudas de pnico y /o ansiedad administrar un comprimido sublingual de 0,25 mg. Se recomienda que el tiempo de permanencia debajo de la lengua no sea menor de 3 minutos, sin deglutir ni masticar. No existe evidencia disponible sobre cul es el lapso de tratamiento. Por lo tanto, el mdico que prescribe Clonazepam durante perodos extensos debe revaluar peridicamente la utilidad del frmaco de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paciente. No se han realizado estudios que evalen el efecto de Clonazepam en trastorno de pnico en pacientes menores de 18 aos. 2. Trastornos comiciales Adultos: La dosis inicial para los adultos con trastornos convulsivos no debe exceder de 1,5 mg/da, fraccionada en tres tomas. La posologa puede aumentarse mediante incrementos de 0,5 a 1 mg cada 3 das, hasta lograr un control adecuado de las convulsiones o hasta que los efectos colaterales impidan seguir aumentando las dosis. La dosis de mantenimiento se fijar para cada paciente en forma individual, dependiendo de la respuesta al tratamiento. La dosis mxima recomendada es de 20 mg. El empleo de agentes anticonvulsivantes mltiples puede provocar un aumento de los efectos adversos depresores. Se deber tener en cuenta este hecho antes de agregar Clonazepam a un rgimen anticonvulsivante ya existente. Paciente peditricos: El Clonazepam se administra por va oral. Para minimizar la somnolencia, la dosis inicial para lactantes y nios (de hasta 10 aos o 30 kg de peso corporal) deber fijarse entre 0,01 y 0,03 mg/kg/da, sin exceder los 0,05 mg/kg/da distribuidos en dos o tres tomas. La posologa deber aumentarse en 0,25 a 0,5 mg, como mximo, cada tres das, hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 0,1 a 0,2 mg/kg de peso corporal, salvo que las convulsiones estn controladas o los efectos colaterales impidan continuar con los aumentos graduales. Siempre que sea posible, la dosis diaria deber dividirse en tres tomas iguales. Si las dosis no se distribuyen equitativamente, la dosis ms alta deber administrarse por la noche antes de acostarse. 3. Instrucciones posolgicas especiales Clonazepam puede administrarse simultneamente con otros, uno o ms, frmacos antiepilpticos, en cuyo caso habr que ajustar la dosis de cada frmaco para conseguir el efecto deseado. El tratamiento con Clonazepam, como con cualquier otro antiepilptico, no debe suspenderse en forma abrupta, sino gradualmente (vase Reacciones adversas). En caso de que el mdico considere discontinuar esta medicacin se deber hacerlo gradualmente (por ej:=0,125 mg cada 3 das).
INFORMACIN PARA EL PACIENTE

Se recomienda a los mdicos conversar sobre los siguientes temas con los pacientes a los que les prescriben Clonazepam: Cambios en las dosis: Para garantizar el uso seguro y efectivo de las benzodiazepinas, se deber informar a los pacientes que, dado que las benzodiazepinas pueden producir dependencia psicolgica y fsica, es aconsejable que consulten al mdico antes de aumentar la dosis o frente a la suspensin abrupta del frmaco. Interferencia con las funciones cognitiva y motora: Dado que las benzodiazepinas poseen el potencial para afectar la capacidad de juicio, el pensamiento o las destrezas motoras, se deber advertir a los pacientes sobre la necesidad de tomar precauciones al operar maquinarias peligrosas, o conducir automviles, hasta que estn razonablemente seguros de que la terapia con Clonazepam no los afecta en forma adversa. Embarazo: Se deber aconsejar a las pacientes que comuniquen a su mdico si quedan embarazadas o si tienen intenciones de quedar embarazadas durante la terapia con Clonazepam. Lactancia: Se debe recomendar a las pacientes que no amamanten a sus bebs si estn recibiendo Clonazepam. Medicamentos concomitantes: Se deber aconsejar a los pacientes que informen a sus mdicos si estn recibiendo o tienen intenciones de tomar otro frmaco de venta bajo receta o de venta libre, ya que existe la posibilidad de desarrollar interacciones. Alcohol: Se debe advertir a los pacientes que deben evitar el consumo de alcohol durante la terapia con Clonazepam.
FARMACOCINTICA

Absorcin: Despus de la administracin oral de clonazepam, su principio activo (clonazepam) se absorbe en forma rpida y total. Las concentraciones plasmticas mximas se registran en la mayora de los casos al cabo de 1-4 horas de la toma del medicamento. La biodisponibilidad por va oral es del 90%. Tras la administracin diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis diarias), las concentraciones plasmticas en estado de equilibrio oscilan entre 25 y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmticas en estado de equilibrio despus de la administracin de dosis repetidas pueden llegar a ser cuatro veces (dosis nica diaria) u ocho veces (tres dosis diarias) superiores a las observadas tras la administracin de una sola dosis. El efecto ptimo se obtiene con concentraciones plasmticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (promedio: 55 ng/ml, aproximadamente). Distribucin: El volumen medio de distribucin de clonazepam se calcula en unos 3 l/Kg. Su grado de fijacin a protenas es del 85%. Se puede estimar que clonazepam atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna. Metabolismo: La transformacin metablica de clonazepam se produce por hidroxilacin oxidativa y reduccin del grupo 7-nitro, con formacin de compuestos 7-amino o 7acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han identificado, adems, otros cuatro metabolitos, pero en menor proporcin. En un plazo de 4-10 das, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad total de una dosis oral de clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado.

Eliminacin: La vida media de eliminacin oscila entre 20 y 60 horas (promedio: 30 horas). Farmacocintica en situaciones clnicas especiales: No se efectuaron estudios controlados para evaluar la influencia del sexo y la edad sobre la farmacocintica del clonazepam, como tampoco se estudiaron los efectos de las enfermedades renales o hepticas sobre la misma. Debido a que el clonazepam se metaboliza en el hgado, es posible que las enfermedades hepticas perjudiquen su eliminacin. Por lo tanto, se debern tomar precauciones antes de administrar clonazepam a estos grupos de pacientes.
CONTRAINDICACIONES

Clonazepam no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiazepinas, con evidencia clnica o bioqumica de enfermedad heptica significativa ni con insuficiencia respiratoria severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ngulo abierto sometidos a una terapia adecuada, pero est contraindicado en el glaucoma agudo de ngulo estrecho.

PRECAUCIONES

Empeoramiento de las convulsiones: Si se utiliza en pacientes en los cuales coexisten distintos tipos de trastornos convulsivos, el clonazepam puede aumentar la incidencia o precipitar el umbral de la crisis tonicoclnicas generalizadas (grand mal). En este caso, puede ser necesario agregar anticonvulsivantes apropiados o modificar el rgimen posolgico. El uso concomitante de cido valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia. Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Es aconsejable realizar recuentos sanguneos peridicos y pruebas de la funcin heptica durante la terapia prolongada con clonazepam. Riesgos de la suspensin abrupta: La suspensin abrupta de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado epilptico. De ah que sea prudente disminuir el rgimen de dosificacin de manera gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la suspensin gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia simultnea de sustitucin con otro anticonvulsivante. Precauciones en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos del clonazepam se excretan por va renal; para evitar una acumulacin excesiva, se debern tomar precauciones al administrar el frmaco a personas con deterioro de la funcin renal. Hipersecrecin salival: el clonazepam puede producir sialorrea. Se deber tener en cuenta este hecho antes de administrar el frmaco a pacientes con dificultades para controlar las secreciones. A causa de ello, y de la posibilidad de causar depresin respiratoria, el clonazepam debe utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas.
ADVERTENCIAS

Interferencias con la funcin cognitiva y motora: Debido a que clonazepam ejerce efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), los pacientes tratados con este frmaco debern ser advertidos de la necesidad de evitar tareas riesgosas que exijan un cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o conducir vehculos. Tambin se

les debe recomendar que, durante la terapia con clonazepam, deben evitar el consumo de bebidas alcohlicas o el uso concomitante de otros depresores del SNC. Riesgos durante el embarazo: Datos provenientes de distintas fuentes sealan ciertos riesgos relacionados con el uso de clonazepam durante el embarazo. Aspectos y consideraciones generales sobre los anticonvulsivantes: Informes recientes sugieren una asociacin entre el empleo de agentes anticonvulsivantes por mujeres con epilepsia y una elevada incidencia de defectos al nacer, en los nios de estas pacientes. Los datos son ms abundantes con relacin al uso de difenilhidantona y de fenobarbital, si bien stos tambin son anticonvulsivantes prescriptos con mayor frecuencia; existen informes menos sistemticos o anecdticos que sugieren una posible asociacin similar con el uso de todos los agentes anticonvulsivantes conocidos. No se puede considerar que los informes que sugieren una mayor incidencia de defectos al nacer en los nios de mujeres tratadas con antiepilpticos sean lo suficientemente adecuados como para establecer una relacin causal definitiva. Existen problemas metodolgicos intrnsecos para obtener datos adecuados sobre la teratogenicidad en seres humanos; tambin existe la posibilidad de que otros factores (por ej., factores genticos o la misma condicin epilptica) puedan llegar a ser ms importantes que la terapia farmacolgica en la generacin de defectos al nacer. La mayora de las madres que reciben teraputicas anticonvulsivantes dan a luz bebs normales. Es importante destacar que no se debe suspender la terapia con anticonvulsivantes en aquellos pacientes que los reciben para prevenir convulsiones, ya que existen fuertes posibilidades de que desarrollen status epilptico precipitado con hipoxia concurrente, y que ponga en peligro su vida. En los casos individuales en los cuales la gravedad y la frecuencia de los trastornos convulsivos son de tal magnitud que la suspensin del frmaco no expone al paciente a un peligro inminente, se podr considerar la suspensin del frmaco antes y durante el embarazo; no obstante, no se puede afirmar con total seguridad que las convulsiones, an las ms leves, no conlleven un riesgo para el embrin o feto en desarrollo. Aspectos generales de las benzodiazepinas: En diversos estudios se ha sugerido un mayor riesgo de malformaciones congnitas asociadas con el uso de benzodiazepinas. Tambin pueden existir riesgos no teratognicos vinculados con el empleo de las benzodiazepinas durante el embarazo. Se han comunicado casos de hipotona, dificultades respiratorias y de alimentacin, e hipotermia en los neonatos cuyas madres han recibido benzodiazepinas durante los ltimos meses del embarazo. Adems, los nios nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante el embarazo ya avanzado, pueden estar expuestas a algn riesgo de desarrollar sntomas de abstinencia durante el perodo posnatal. Recomendaciones sobre el uso de clonazepam en mujeres en edad frtil: En general slo se recomienda el uso de clonazepam en mujeres que pueden llegar a quedar embarazadas, y ms especficamente, durante el embarazo, si la situacin clnica justifica el riesgo para el feto. Al tratar o brindar consejo a estas pacientes, se debern tener en cuenta las consideraciones especficas expuestas anteriormente acerca del uso de anticonvulsivantes para la epilepsia en mujeres potencialmente frtiles. Como resultado de la experiencia con otros miembros de la misma categora farmacolgica, se considera que clonazepam es capaz de causar un mayor riesgo de anomalas congnitas cuando se administra a una mujer embarazada durante el primer trimestre del embarazo. Debido a que rara vez es necesario recurrir al uso de estos frmacos en forma urgente para

el tratamiento de los desrdenes de pnico, la mayora de las veces se deber evitar su administracin durante el primer trimestre del embarazo. El mdico evaluar la relacin riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario. Se deber tener en cuenta la posibilidad de que una mujer en edad frtil pueda estar embarazada en el momento de iniciar la terapia. Si este frmaco se utiliza durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras se encuentra recibindolo, se deber advertir a la paciente sobre el riesgo potencial para el feto. Dependencia fsica o psicolgica: Se presentaron sntomas de abstinencia similares en carcter a los observados con los barbitricos y el alcohol (por ej., convulsiones, psicosis, alucinaciones, alteraciones en la conducta, temblor, espasmos musculares y abdominales) luego de la interrupcin abrupta del clonazepam. Los sntomas de abstinencia ms severos usualmente han estado limitados a los pacientes que recibieron dosis excesivas durante un perodo de tiempo prolongado. Por lo general, se comunicaron sntomas de abstinencia ms leves (por ej., disforia e insomnio) despus de la interrupcin brusca de las benzodiazepinas administradas a niveles teraputicos durante varios meses. En consecuencia, despus de una terapia prolongada, por lo general resulta prudente evitar la suspensin abrupta e instaurar un esquema de disminucin gradual de la posologa (vase Posologa y formas de administracin). Los individuos propensos a la adiccin (como los adictos y los alcohlicos) debern mantenerse bajo estricta vigilancia cuado reciban clonazepam u otros agentes psicotrpicos, debido a la predisposicin de dichos pacientes al acostumbramiento y la dependencia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Clonazepam puede administrarse simultneamente con otros, uno o ms, frmacos antiepilpticos, pero la adicin de un nuevo frmaco a la pauta teraputica debe llevar consigo una cuidadosa valoracin de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios (por ej., sedacin, apata). Si se decide asociar varios antiepilpticos, ser preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el efecto deseado. La administracin simultnea de inductores enzimticos, tales como barbitricos, hidantonas o carbamazapina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam sin modificar su grado de fijacin a las protenas plasmticas. Por el contrario, clonazepam solo no parece inducir las enzimas responsables de us propio metabolismo. Con la administracin simultnea de clonazepam y fenitona o primidona se ha descripto, en ocasiones, un aumento de la concentracin srica de estos dos ltimos frmacos. La combinacin de clonazepam y cido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado epilptico de "petit mal". La administracin simultnea de clonazepam y otros frmacos de accin central (p.ej.: antiepilpticos, anestsicos, hipnticos, antipsicticos, analgsicos, miorrelajantes), puede dar lugar a una mutua potenciacin de sus efectos. Igual sucede, y muy especialmente, con el alcohol. Si se decide asociar varios medicamento de accin central, ser preciso ajustar la dosis de cada frmaco para conseguir un resultado ptimo. Los pacientes epilpticos tratados con clonazepam deben abstenerse totalmente del consumo del alcohol, puesto que su ingestin podra alterar los efectos farmacolgicos, disminuir la eficacia del tratamiento o provocar efectos secundarios imprevistos.

Se deber proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P-450, especialmente antimicticos orales, en forma simultnea con clonazepam.
REACCIONES ADVERSAS

Los efectos colaterales de clonazepam se asocian con la depresin del SNC. La experiencia en el tratamiento de las convulsiones ha demostrado que alrededor del 50% de los pacientes presentan somnolencia, y alrededor del 30%, ataxia. En algunos casos, estos efectos pueden disminuir con el tiempo; se observan problemas de conducta en alrededor del 25% de los pacientes. Otros trastornos, enumerados por sistema, son: Neurolgicos: Mareos, movimientos oculgiros anormales, afona, movimientos coreiformes, diplopa, disartria, disdiadococinesia, apariencia de "mirada fija", cefalea, hemiparesia, hipotona, nistagmo, depresin respiratoria, disartria, temblor, vrtigo. Psiquitricos: obnulacin, disminucin de la capacidad de concentracin, depresin, amnesia antergrada, alucinaciones, histeria, confusin, aumento o disminucin de la libido, insomnio, psicosis, intento de suicidio (existen ms probabilidades de que se produzcan efectos sobre la conducta en pacientes con antecedentes de desrdenes psiquitricos). Se observaron las siguientes reacciones paradojales: excitabilidad, irritabilidad, conducta agresiva, agitacin, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueo, pesadillas y sueos vvidos. Respiratorios: Congestin torcica, rinorrea, disnea, hipersecrecin en las vas respiratorias superiores. Cardiovasculares: Palpitaciones. Dermatolgicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, hirsutismo, erupciones cutneas, edemas de tobillo y facial. Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipacin, diarrea, boca seca, encopresis, gastritis, aumento del apetito, nuseas, llagas en encas. Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retencin urinaria. Musculoesquelticos: Hipotona o debilidad muscular, dolores musculares. Miscelneos: Deshidratacin, deterioro general, fiebre, linfadenopata, prdida o aumento de peso. Hematopoyticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Hepticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas sricas y de la fosfata alcalina.
SOBREDOSIS

Sntomas: Los sntomas de sobredosis o intoxicacin van desde cansancio y cefaleas leves hasta ataxia, somnolencia y estupor, y finalmente coma, con depresin respiratoria y colapso circulatorio. Tratamiento: En los casos de intoxicacin debe considerarse la hiptesis de que en ella pueden estar involucrados mltiples agentes. Adems del control de la respiracin, la frecuencia del puelso y la presin arterial, est indicado el lavado gstrico, la hidratacin con medidas generales de apoyo y la provisin de equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las vas areas. La hipotensin puede tratarse con agentes simpaticomimticos. Ante la eventualidad de una sobredosificacin concurrir al Hospital ms cercano.

Advertencia: Flumazenil es un antagonista especfico de los receptores de las benzodiazepinas. Se considera una medida adyuvante para el manejo de una sobredosis con benzodiazepinas. Pese a ello, el antagonista benzodiazepnico flumazenil no est indicado en pacientes con epilepsia a quienes se hayan administrado benzodiazepinas. El antagonismo del efecto benzodiazepnico en tales casos puede provocar convulsiones, particularmente en largos tratamientos y en sobredosis con antidepresivos. EN CASO DE SOBREDOSIS CONCURRIR AL HOSPITAL MS CERCANO.

cido valproico
< span class="addthisnoscript">Para usar las funciones de compartir de esta pginas, por favor, habilite JavaScript.</span> Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682412es.html Cules son los efectos secundarios que podra provocar este medicamento? Cmo debo almacenar este medicamento? Qu debo hacer en caso de una sobredosis? Qu otra informacin de importancia debera saber? Marcas comerciales Otros nombres Para cules condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? Cmo se debe usar este medicamento? Qu otro uso se le da a este medicamento? Cules son las precauciones especiales que debo seguir? Qu dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento? Qu tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?

Advertencia:
El cido valproico puede causar en el hgado daos graves o que ponen la vida en riesgo. El riesgo de desarrollar dao heptico es mayor en los nios menores de 2 aos, y en las personas que toman ms de un medicamento para prevenir las convulsiones o que experimentan alguna de las siguientes afecciones: trastorno convulsivo y retraso mental graves; determinadas enfermedades hereditarias que impiden que el cuerpo transforme los alimentos en energa, en forma normal; cualquier afeccin que afecte la capacidad para pensar, aprender y comprender; o enfermedad del hgado. Dgales a su mdico o al pediatra de su hijo si usted o su nio tienen cualquiera de estas affecciones. Su hijo no debe tomar ningn otro medicamento para controlar las crisis convulsivas mientras est tomando cido valproico. Si nota que las convulsiones son ms intensas u ocurren con ms frecuencia, o si tiene cualquiera de los siguientes sntomas, llame a su mdico de inmediato: cansancio excesivo, falta de energa, debilidad, dolor de estmago, prdida del apetito, nuseas, vmitos o inflamacin de la cara.

El cido valproico puede causar daos en el pncreas que son graves o que ponen la vida en riesgo. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante su tratamiento. Si presenta cualquiera de estos sntomas, llame a su mdico de inmediato: dolor de estmago, nuseas, vmitos o prdida del apetito. No falte a ninguna cita, ni con su mdico ni con el laboratorio. Su mdico ordenar ciertas pruebas de laboratorio para ver cmo responde usted al cido valproico. Hable con su mdico sobre los riesgos de tomar cido valproico o de drselo a su hijo. Su mdico o su farmacutico le darn la hoja del fabricante con informacin para el paciente (Gua del medicamento) al iniciar su tratamiento con cido valproico y cada vez que vuelva a surtir su receta. Lea detenidamente esa informacin y pdales a su mdico o a su farmacutico que le aclaren todas las dudas. Para conseguir la Gua del medicamento, tambin puede visitar el sitio de Internet del fabricante, o bien, el de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls): (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm085729.htm). Antes de empezar a tomar cido valproico, dgale a su mdico si est embarazada o planea quedar embarazada. Si queda embarazada mientras est tomando cido valproico, llame a su mdico de inmediato. El cido valproico puede causar defectos congnitos. Lea detenidamente la informacin del fabricante para las mujeres que podran quedar embarazadas. Hable con su mdico sobre el riesgo de tomar cido valproico durante el embarazo.

Para cules condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

El cido valproico se usa solo o con otros medicamentos para tratar ciertos tipos de convulsiones. El cido valproico tambin se usa para tratar la mana (episodios de estado de nimo anormalmente excitado y frentico) en personas con trastorno bipolar (trastorno manaco depresivo; una enfermedad que provoca episodios de depresin, episodios de mana y otros estados de nimo anormales). Tambin se usa para prevenir la migraa, pero no para aliviar dolores de cabeza que ya hayan comenzado. El cido valproico pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos. Acta aumentando las cantidades de determinada sustancia natural del cerebro.

Cmo se debe usar este medicamento?

Las presentaciones del cido valproico son cpsulas, tabletas de liberacin prolongada (accin prolongada), tabletas de liberacin retardada (lentas para empezar a actuar), cpsulas para espolvorear (cpsulas que contienen pequeos grnulos de medicamento que se pueden espolvorear sobre los alimentos) y jarabe (lquido), para administrarse por va oral. Por lo general, el jarabe, las cpsulas, las tabletas de liberacin retardada y las cpsulas para espolvorear se toman dos o ms veces al da. Por lo general, las tabletas de

liberacin prolongada se toman una vez al da. Tome el cido valproico aproximadamente a la misma hora todos los das. Tome el cido valproico con alimentos para evitar que el medicamento le provoque malestar estomacal. Siga atentamente las instrucciones de la receta y pdales a su mdico o a su farmacutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Tome el cido valproico segn lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con ms frecuencia que la indicada por su mdico. Trague las tabletas comunes y las tabletas de liberacin prolongada enteras; no las parta, ni las mastique ni las aplaste. Puede tragar enteras las cpsulas para espolvorear o abrirlas para vaciar los grnulos sobre una cucharadita de algn alimento blando, como compota de manzana o pudn. Trague la mezcla de alimento y grnulos del medicamento en cuanto la prepare. Tenga cuidado de no masticar los grnulos. No almacene mezclas de alimento y medicamento sin usar. No mezcle el jarabe con ninguna bebida carbonatada. Posiblemente su mdico le recete al principio una dosis baja de cido valproico y la aumente en forma gradual no ms de una vez a la semana. El cido valproico puede ayudarle a controlar su afeccin, pero no la curar. Siga tomando el cido valproico aunque se sienta bien. No deje de tomar cido valproico sin hablar con su mdico, incluso si experimenta efectos secundarios, como cambios inusuales en el comportamiento o el estado de nimo. Si deja de tomar sbitamente el cido valproico, puede tener una crisis convulsiva tan intensa y prolongada que podra poner su vida en riesgo. Es probable que el mdico opte por disminuir gradualmente la dosis.

Qu otro uso se le da a este medicamento?

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En ocasiones, el cido valproico se usa para tratar ataques de agresin en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, por sus siglas en ingls; mayor dificultad para concentrarse en comparacin con otras personas de la misma edad), corea (un grupo de afecciones que afectan la capacidad para controlar los movimientos del cuerpo), y determinadas afecciones que afectan el pensamiento, el aprendizaje y la comprensin. Consulte a su mdico sobre los posibles riesgos de usar este medicamento en su caso. A veces se receta este medicamento para otros usos. Pdales ms informacin a su mdico o a su farmacutico.

Cules son las precauciones especiales que debo seguir?

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Antes de tomar cido valproico,

dgales a su mdico y a su farmacutico si es alrgico al cido valproico o a otros medicamentos, o a cualquiera de los ingredientes del tipo del cido valproico que le hayan recetado. Pdale a su farmacutico una lista de los ingredientes. dgales a su mdico y a su farmacutico qu medicamentos con y sin receta, vitaminas, suplementos nutricionales y productos herbarios est tomando o planea tomar. No olvide mencionar ninguno de los siguientes: aciclovir (Zovirax); antidepresivos ('elevadores del estado de nimo') como amitriptilina (Elavil) y nortriptilina (Pamelor); anticoagulantes ('diluyentes de la sangre') como warfarina (Coumadin); aspirina; clonacepam (Klonopin); diazepam (Valium); medicamentos para la ansiedad o la enfermedad mental; otros medicamentos para convulsiones, como carbamazepina (Tegretol), etosuximida (Zarontin), felbamato (Felbatol), lamotrigina (Lamictal), mefobarbital (Mebaral), fenobarbital, fenitona (Dilantin), primidona (Mysoline) y topiramato (Topamax); meropenem (Merrem IV); rifampina (Rifadin); sedantes; pldoras para dormir; tolbutamida; tranquilizantes; y zidovudina (Retrovir). Es posible que su mdico deba cambiar la dosis de sus medicamentos o vigilarle estrechamente por si presentara efectos secundarios. dgale a su mdico si tiene o ha tenido algn trastorno del ciclo de la urea (cualquiera de un grupo de enfermedades que alteran la capacidad de transformar las protenas de los alimentos en energa). Probablemente el mdico le diga que no debe tomar cido valproico. dgale a su mdico si alguien de su familia ha tenido algn trastorno del ciclo de la urea o muri por causas desconocidas en los primeros meses de vida. Adems, dgale a su mdico si tiene o ha tenido episodios de vmitos, cansancio extremo y/o irritabilidad; episodios de confusin y prdida de la capacidad para pensar y entender, sobre todo durante el embarazo o despus del parto; coma (prdida del conocimiento por largo tiempo); retraso mental; dificultad para coordinar movimientos; virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) citomegalovirus (CMV; un virus que puede provocar sntomas en las personas que tienen un sistema inmunitario dbil); hiperlipidemia (cantidad de grasas en sangre superior a la normal); o enfermedad del rin. dgale a su mdico si est dando el pecho. si le van a hacer una ciruga, incluyendo una ciruga dental, dgales al mdico o al dentista que est tomando cido valproico. tenga en cuenta que el cido valproico puede causarle somnolencia. Evite conducir vehculos u operar maquinarias hasta que sepa cmo le afecta este medicamento. recuerde que el alcohol puede aumentar la somnolencia que este medicamento provoca. debe saber que su salud mental puede cambiar en formas inesperadas y puede desarrollar tendencias suicidas (pensar en hacerse dao o quitarse la vida, planearlo o intentar hacerlo) mientras toma cido valproico para el tratamiento de la epilepsia, la enfermedad mental u otras afecciones. Una pequea cantidad de adultos y nios de 5 aos o ms (alrededor de 1 de cada 500 personas) que tomaron antiepilpticos como el cido valproico para tratar diversas afecciones durante estudios clnicos desarrollaron tendencias suicidas durante el tratamiento. Algunas de estas personas desarrollaron pensamientos y comportamientos suicidas apenas una semana despus de haber comenzado a tomar el medicamento. Existe un riesgo de que experimente cambios en su salud mental si toma un medicamento antiepilptico como el cido valproico, pero tambin puede existir riesgo de que experimente cambios en su salud mental si su

afeccin no recibe tratamiento. Usted y su mdico decidirn si los riesgos de tomar un medicamento antiepilptico son mayores que los riesgos de no tomar el medicamento. Usted, su familia o la persona encargada de cuidarlo deben llamar al mdico de inmediato si usted tiene alguno de los siguientes sntomas: ataques de pnico; agitacin o intranquilidad; aparicin o empeoramiento de irritabilidad, ansiedad o depresin; actuar a partir de impulsos peligrosos; dificultad para dormir o para permanecer dormido; comportamiento agresivo, enojo o violencia; mana (estado de nimo anormalmente excitado y frentico); hablar o pensar en hacerse dao o quitarse la vida; alejarse de los amigos y la familia; preocupacin por la muerte y el proceso de la muerte; regalar bienes preciados; o cualquier otro cambio inusual en el comportamiento o el estado de nimo. Cercirese de que sus familiares o la persona encargada de cuidarlo sepan qu sntomas pueden ser graves, de modo que puedan llamar al mdico si usted no puede buscar tratamiento por s mismo.

Qu dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento?

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A menos que su mdico le indique lo contrario, contine con su dieta normal. No olvide tomar agua u otros lquidos en abundancia mientras est tomando cido valproico.

Qu tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?

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Si olvida tomar una dosis, tmela en cuanto se acuerde. No obstante, si ya casi es hora de la dosis siguiente, salte la que olvid y contine con su horario de medicacin normal. No tome una dosis doble para compensar la que olvid.

Cules son los efectos secundarios que podra provocar este medicamento?
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El cido valproico puede provocar efectos secundarios. Avsele a su mdico si cualquiera de estos sntomas es grave o no desaparece:

somnolencia mareos dolor de cabeza diarrea estreimiento acidez estomacal

cambios en el apetito cambios en el peso dolor de espalda agitacin cambios repentinos del estado de nimo pensamiento anormal prdida de la memoria temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo prdida de coordinacin movimientos incontrolables de los ojos visin borrosa o doble zumbido en los odos nariz tapada o escurrimiento nasal dolor de garganta prdida del cabello

Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Si presenta cualquiera de estos sntomas o de los mencionados en la seccin ADVERTENCIA IMPORTANTE, llame a su mdico de inmediato:

sangrado o moretones anormales manchitas moradas en la piel fiebre ampollas o sarpullido comezn urticaria confusin dificultad para respirar o tragar glndulas hinchadas debilidad en las articulaciones depresin pensar en quitarse la vida, planearlo o intentar hacerlo

El cido valproico puede provocar otros efectos secundarios. Llame a su mdico si tiene algn problema inesperado mientras toma este medicamento. Si desarrolla un efecto secundario grave, usted o su doctor puede enviar un informe al programa de divulgacin de efectos adversos 'MedWatch' de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en ingls) en la pgina de Internet [http://www.fda.gov/Safety/MedWatch] o por telfono al 1-800-332-1088.

Cmo debo almacenar este medicamento?

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Mantenga este producto en su envase original, perfectamente cerrado y fuera del alcance de los nios. Gurdelo a temperatura ambiente en un lugar alejado del exceso de calor y humedad (nunca en el cuarto de bao). Deseche todos los medicamentos que estn vencidos o que ya no necesite. Pregntele a su farmacutico cul es la manera adecuada de desechar los medicamentos.

Qu debo hacer en caso de una sobredosis?

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En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento al 1-800222-1222. Si la vctima est inconsciente, o no respira, llame inmediatamente al 911.

Los sntomas de sobredosis son, entre otros:

somnolencia latidos irregulares coma (prdida del conocimiento por largo tiempo)

Qu otra informacin de importancia debera saber?

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Si est tomando las cpsulas para espolvorear, posiblemente vea los grnulos del medicamento en las heces. Esto es normal y no significa que no haya recibido la dosis completa del medicamento. Si tiene diabetes y su mdico le dijo que se hiciera un anlisis de orina para detectar las cetonas, dgale que est tomando cido valproico. El cido valproico puede alterar los resultados de los anlisis de orina para detectar las cetonas. Antes de hacerse cualquier prueba de laboratorio, dgales a su mdico y al personal del laboratorio que est tomando cido valproico. No deje que ninguna otra persona use sus medicamentos. Pregntele a su farmacutico cmo puede volver a surtir su receta. Es importante que Ud. mantenga una lista escrita de todas las medicinas que Ud. est tomando, incluyendo las que recibi con receta mdica y las que Ud. compr sin receta, incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Ud. debe tener la lista cada vez que visita su mdico o cuando es admitido a un hospital. Tambin es una informacin importante en casos de emergencia.

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El estupor se refiere a la ausencia patolgica de movimientos (inmovilidad patolgica) sin respuesta a los estmulos habituales y se acompaa o no de alteraciones del tono muscular. Su duracin es variable, entre horas, das o semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibicin. Aqu, como en la agitacin, la etiologa es muy variada. As, se describe el estupor orgnico producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condicin similar y corresponde a un verdadero apagamiento de toda actividad psquica, amn de la correspondiente sintomatologa neurolgica. El estupor disociativo (histrico), llamado, tambin, psicgeno o estado catalptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad patolgica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonas musculares y cuando ms una ligera hipotona. Si se le impone al paciente una posicin forzada o incmoda, no la mantiene por largo rato, tomando espontneamente otra ms habitual. Generalmente permanecen con los ojos cerrados. La expresin facial es de indiferente placidez y conformidad o de asombro y extraeza, pero no de temor. Existe mutismo. El estupor melanclico, caracterizado por una facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades elementales. El rechazo a la ingestin de alimentos es tambin completo. Su comienzo no es sbito sino que se instala despus de un perodo ms o menos prolongado en un paciente que ha tenido un estado depresivo. El estupor manaco llega a la inmovilidad consecutiva a una fase de hiperactividad o de agitacin. Se distingue la variabilidad de los estados afectivos por los que atraviesa el sujeto aunque de manera fugaz, por su expresin facial; otras veces por los movimientos oculares o los intentos de hablar (fuga de ideas puramente psquica). El estupor catatnico es el estupor por excelencia. La actividad motora presenta grados diversos que van desde empobrecimiento y lentificacin de los movimientos hasta la prdida total de ellos. En los grados ms marcados se acompaa, habitualmente de hipertona muscular, o de pseudoflexibilitas crea (el paciente mantiene la postura en que se le ubique por incmoda que sea como si su cuerpo fuera de cera). Las manifestaciones verbales espontneas son escasas y lacnicas o faltan en absoluto. El discurso reactivo tiene las mismas caractersticas, pero por la expresin facial se aprecia que ha comprendido el lenguaje del interlocutor. En otras circunstancias la facies del estuporoso puede denotar ms bien un nimo placentero indiferente y, al mismo tiempo, de comprensin pasiva de los acontecimientos que se producen en su alrededor. Otras veces concuerdan con los contenidos alucinatorios y delusionales, especialmente si el estupor es de origen esquizofrnico. ste tiene una gradacin creciente, desarrollndose con bastante rapidez (das o semanas) y su duracin puede ser hasta de meses. La recuperacin es, tambin, gradual, aunque un poco ms rpida. Otras veces el curso es oscilante con perodos de exacerbacin y disminucin de sntomas. En

oportunidades, en plena fase estuporosa profunda aparecen cortos perodos, casi siempre nocturnos, que duran minutos u horas, en el curso de los cuales aminoran y hasta desaparecen los sntomas; luego vuelve a la fase estuporosa profunda.

CAPTULO 5 SEMIOLOGA PSIQUITRICA

Manuel ZAMBRANO La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de los sntomas y signos de las enfermedades; y, la propedutica es la enseanza preparatoria a un determinado conocimiento. As, pues, en este captulo y, teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se describir el sntoma o signo sino que se indicar su forma de exploracin y su valor y frecuencia en la clnica psiquitrica. De otro lado, aunque la vida mental es una unidad, slo con fines didcticos se la estudia dividida en las llamadas funciones parciales. CONCIENCIA 1. Definicin Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo (sujeto) y del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad. 2. Alteraciones Las alteraciones de la conciencia comprenden: 2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reduccin del campo de la conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados (toma unos y deja de lado otros). Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. Tpicamente se presenta en pacientes en disociacin histrica y en sujetos normales bajo gran estimulacin emocional. 2.2 Entorpecimiento. La caracterstica fundamental es la mengua o prdida de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde las llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia sin recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeo mal o los desmayos, con su carga emocional y neurovegetativa, hasta la que aparece en los traumatismos encefalocraneanos graves que pueden durar horas, das, meses y, raramente, aos. El embotamiento, la somnolencia y el coma corresponden a la intensidad del compromiso de conciencia que va de la respuesta a los estmulos leves, medianos e intensos hasta ausencia total de sta en el coma. 2.3 Anublamiento. Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado

variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales (pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del afecto y de la cognicin, entre otras). Las siguientes son sus variedades: a. Estado oniroide. Estado que con un leve compromiso de la conciencia se sufre pasivamente, con predominancia del mundo de la fantasa e ilusiones, y del cual se guarda recuerdo. Se presenta al comienzo de la esquizofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas, en la epilepsia psicomotora y por el uso de psicodislpticos. b. Embriaguez. Tiene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa actividad psquica sobrecargada con exaltacin del nimo, locuacidad y facilidad asociativa e imaginativa. Hay prdida de la autocrtica con exagerada valoracin de las capacidades fsicas y mentales. La intensidad y calidad de la embriaguez est en relacin a la calidad y tipo de substancia txica utilizada (alcohol, marihuana, PBC, cocana, mescalina, LSD, opio, morfina y sus derivados, analgsicos). c. Estado crepuscular (automatismo psicomotor). Es el estrechamiento del campo de la conciencia de manera sbita y con una variacin de minutos a horas, das y hasta meses, de tal manera que en el sujeto se advierte el predominio de un sistema limitado de mviles e ideas con desconexin mayor o menor del resto de la actividad ordinaria y que, por lo tanto, puede aparentar una conducta normal. En oportunidades se agrega a este entorpecimiento abundante productividad patolgica del tipo de delirium. Se presenta, especialmente, en los trastornos disociativos y en la epilepsia psicomotora (etiologa psicolgica u orgnica, respectivamente). Tiene adems, importancia en Medicina Legal por que bajo este estado un sujeto puede realizar actos complicados como emprender viajes, actos de violencia u otros extraos de los cuales, pasado el estado, no recordar o lo har slo en forma borrosa o fragmentaria (Ver Captulo 34). d. Delirio (delirium). Antes que sntoma es un sndrome que consiste en un intenso anublamiento y, por lo tanto, se acompaa de variada productividad psicopatolgica como ser la desorientacin, el pensamiento incoherente, ilusiones y alucinaciones, intranquilidad motora y labilidad emocional con exacerbacin sintomatolgica nocturna. Significativa es la participacin activa del sujeto en el mundo delirante que lo puede llevar a cometer actos insensatos. La duracin vara de horas a das con intermitencias. Deja amnesia total o parcial. Generalmente se acompaa de fiebre. El ms conocido de todos es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que aparte del temblor caracterstico estn las pseudopercepciones zoomrficas y cenestsicas, el humor patibulario y las representaciones visuales terrorficas o angustiosas. El delirio, en general, se presenta en enfermedades febriles o infecciosas, estados txicos, trastornos metablicos (uremia, coma heptico), insuficiencia cardaca, traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales y otros (Ver Captulo 15 de T.O.C.). e. Alucinosis aguda. Aparte del leve compromiso de la conciencia tiene como caracterstica la presencia de alucinaciones auditivas como manifestaciones llamativas. El contenido de stas va de lo simple a lo complejo: de ruidos o palabras aisladas a voces insultantes, amenazadoras o

acusadoras que son interpretadas delusivamente y dando como consecuencia un franco tema persecutorio acompaado de angustia e intranquilidad, adems de desorientacin. Se presenta en el alcoholismo y en otras adicciones crnicas como la cocanica y barbitrica. Tambin en algunas infecciones cerebrales. f. Confusin mental (amencia). Es el anublamiento de la conciencia en el cual el pensamiento se muestra incoherente con juicios falsos y fragmentarios, presencia de alucinaciones e ilusiones con estado de nimo variable e inestable. La vigilancia sufre oscilaciones y la perplejidad es muy caracterstica. La confusin mental acompaa a los mismos procesos que producen delirium y alucinosis aguda. Formas de exploracin. El mismo paciente puede describir la alteracin manifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse "aturdido" o "confundido" y preguntar, por ejemplo: Qu me pasa? Dnde me encuentro?, en forma perpleja. Se comprueba, tambin, por el fracaso de la comprensin ante las circunstancias rutinarias y la situacin inmediata, no entender el porqu del examen o no saber qu hacer con un lpiz y un papel. Asimismo, la interpretacin ilusoria de los estmulos como los ruidos y las sombras; la desorientacin en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicativos importantes. La tendencia al sueo cuando no se le estimula y la variabilidad en el grado de la vigilancia que va de la fugaz intermitencia a la desconexin absoluta del ambiente son, tambin, confirmatorias de trastornos de conciencia. ATENCIN 1. Definicin Intimamente ligada a la conciencia (vigilancia), es la funcin psicolgica que permite seleccionar un estmulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para conseguirlo. 2. Alteraciones Las alteraciones de la atencin comprenden: 2.1 Distraibilidad e inestabilidad de la atencin. Es cuando la capacidad de concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo. Se presenta como signo caracterstico en el sndrome deficitario de la atencin de los llamados nios hiperquinticos; asimismo, como componente importante del sndrome manaco en adultos. 2.2 Hiperprosexia. Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y constante de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de los otros que suceden alrededor de la persona. Se presenta en la

depresin, en los obsesivos y en los hipocondracos. 2.3 Indiferencia anormal. Es la falta de inters (prestar atencin) a los acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesaran a cualquier persona. Se presenta cuando hay fatiga o elevacin del umbral de la atencin que acompaa a los sndromes orgnico cerebrales; tambin, como signo muy caracterstico de la esquizofrenia. 2.4 Perplejidad anormal. Deriva de los contenidos extraos y sobreagregados que impiden la determinacin del problema actual y que pueden producir extraeza o ansiedad ante esta incapacidad. Se presenta, especialmente, en la depresin melanclica y en la esquizofrenia en sus comienzos. 2.5 Frustracin del objetivo. Es la falla en la culminacin de la direccin de la atencin hacia el estmulo escogido (intencionalidad correcta) por la aparicin de experiencias ajenas que la desvan o interrumpen de la meta precisa. Es un sntoma importante de la esquizofrenia que explicara la disgregacin en esta psicosis, y que ha dado cuerpo a la denominada teora del dficit psicolgico para la esquizofrenia sustentada por Chapman y McGhie. 3. Formas de exploracin Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta atencin a los procedimientos del examen y la forma espontnea o meditada (concentrada) como responde a las preguntas. Precisar la magnitud del estmulo que se requiere para despertar su atencin, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones. As, la cancelacin de ceros (prueba de Valdizn) es muy til, pero puede ser reemplazada con la de tachar una letra cualquiera en un escrito determinado. Asimismo, la substraccin seriada (restar, de 7 en 7, de 100). Tambin la exposicin brevsima (segundos) de una lmina que contenga diez objetos. Se anota aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo. ORIENTACIN 1. Definicin Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades. 2. Alteraciones. Las alteraciones comprenden: 2.1 Desorientacin autopsquica. Es aquella que se refiere a la persona (no saber quin se es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusiva. 2.2 Desorientacin alopsquica. Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar

(ubicacin). Se presenta en similares condiciones que la anterior. 2.3 Desorientacin en el clculo del tiempo. Se presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresivos o manacos respectivamente. Otro tanto acontece con la doble cronologa que se observa en la esquizofrenia como una contabilidad peculiar del tiempo ajena a la ordinaria, pero sin desconocer a sta. 3. Formas de exploracin Generalmente, para la orientacin autopsquica basta, previo al conocimiento del nombre, apellido, edad, profesin, preguntar por estas condiciones. El desconocimiento de la identidad implica un severo desorden orgnico cerebral. En la exploracin del tiempo, preguntar por el da de la semana, el momento del da, el mes y el ao. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o adivine. La desorientacin puede ser parcial; p. ej., saber el ao pero no el mes; el mes, pero no el da de la semana. En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito de la institucin o consultorio donde se le atiende. La orientacin con respecto a los lugares habituales no se pierde sino en las desorientaciones graves. Una forma de explorar es pedirle que explique el recorrido de su casa al lugar del examen. Tener en cuenta que la desorientacin puede acompaarse de una serie de condiciones que hay que considerar para precisarlas. As, la desorientacin puede estar en relacin a un trastorno de conciencia, un estado de nimo exaltado, de pnico o terror, un dficit de memoria, una interpretacin delusiva, una indiferencia o apata y a una absurda desorientacin en un simulador. LENGUAJE 1. Definicin Es la expresin de ideas o pensamientos a travs de la palabra o de sonidos articulados o inarticulados (lenguaje oral), de signos grficos convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos (mmica) que permiten la relacin y el entendimiento entre las personas. 2. Alteraciones 2.1 Las alteraciones del lenguaje oral comprenden: a) Disartria. Dificultad para la articulacin de las palabras que contienen determinadas letras; est en relacin a lesiones o afeccin txica de los centros nerviosos o de los nervios perifricos como sucede en la embriaguez alcohlica, en la intoxicacin por drogas y en la parlisis general progresiva. b) Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan slo puede emitir un gorjeo. Se presenta en los accidentes cerebro-vasculares, sfilis del SNC y tumores cerebrales. c) Dislalia. Es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del sonido correcto de determinada letra: rotacismo para la "erre",

labdacismo para la "ele" y sigmacismo para la "ese", entre las ms frecuentes. Se presenta por insuficiente inervacin en el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del velo del paladar, tartamudez o disfemia que es la falta de coordinacin en la pronunciacin de determinada slaba de la palabra, generalmente la inicial al comienzo de la frase. Puede deberse a lesiones de los sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornos congnitos del desarrollo o a malos aprendizajes tempranamente adquiridos. d) Afasia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito, y de entender las palabras que se le dirigen (se estudia in extenso en el curso de Neurologa). e) Verborrea. (logorrea o taquilalia). Es la exageracin del lenguaje hablado por aumento de su productividad (hablar incesante) y, frecuentemente, coincidente con una aceleracin del tempo psquico; se presenta en las excitaciones psicomotrices y en las crisis manacas, tambin en la embriaguez alcohlica. f) Mutismo. Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibicin grave de la depresin melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en la simulacin; en los delirantes, por temor o por otras razones igualmente delusivas. g) Musitacin. Se trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos o en los que existe una murmuracin constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en esquizofrnicos (autistas). h) Soliloquio. El paciente habla en voz alta acompandose de ademanes y gestos, como dirigindose a un auditorio imaginario (generalmente coincide con contenidos alucinatorios). i) Neologismo. Es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles slo para el paciente. Se presenta en esquizofrnicos y es la expresin de conceptos delusionales; tambin en deficientes mentales. j) Ensalada de palabras. Se caracteriza por la emisin de palabras sin conexin alguna y, por lo tanto, el discurso se torna incomprensible. Puede presentarse en deficientes mentales graves. Se denomina esquizofasia en los esquizofrnicos. k) Ecolalia. Repeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonacin. Se observa en los catatnicos, en pacientes estuporosos y en algunos orgnico cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la metalalia, que es la repeticin tambin no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo odo de alguna persona del alrededor, muy caracterstico de los nios autistas; y la palilalia, que es la repeticin mltiple de la misma palabra o frase. l) Logoclona. Es la repeticin mltiple y compulsiva de la ltima slaba de

las palabras. La palilalia y la logoclona indican organicidad. m) Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette y en algunos trastornos de personalidad. n) Verbilocuencia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y hasta grotesco. Se presenta en pacientes con ideas de grandeza, en hipomanacos, en dementes incipientes y en personalidades histrinicas. o) Oligofasia. Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y formas gramaticales utilizadas; muy caracterstico de los deficientes mentales y dementes, especialmente en aquellos casos incipientes. Debe distinguirse de la que depende del grado de desarrollo cultural adquirido. p) Verbigeracin. Es la repeticin frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el discurso. Presente en los esquizofrnicos y deficientes mentales. 2.2 Las alteraciones del lenguaje escrito comprenden: a) Disgrafia. Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabras debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores. b) Agrafia. Incapacidad de escribir por ausencia total de las imgenes grficas. c) Macrografia y micrografia. Son formas de disgrafia; la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta en la fase manaca de la enfermedad manaco-depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeos y con tendencia a dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancola. Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se producen en los casos de parlisis de origen central y perifrico, y en el temblor que produce el alcoholismo, la demencia senil o arteriosclertica y la parlisis general progresiva, entre otras. Actualmente se observan disgrafias como consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurolpticos. Los contenidos del lenguaje escrito guardan relacin con el estado mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lenguaje oral. En los pacientes esquizofrnicos de larga data (crnicos), en sus escritos, son frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalsticos, dibujos y otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideacin. Tambin puede encontrarse microescritura y escritura en espejo (escritura en forma inversa que para leerla debe ponerse frente a un espejo). 2.3. Las alteraciones en el lenguaje mmico comprenden:

a) Hipermimia. Es la exageracin de los rasgos fisonmicos en relacin o no al estado afectivo dominante. La acentuacin de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresin, las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, ms las comisuras labiales cadas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de signo de Schule en la melancola. La perplejidad tiene tambin una expresin caracterstica. En la agitacin manaca el rostro es de alegra, satisfaccin y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En estado de xtasis, clera, amor y miedo hay tambin marcada hipermimia. b) Hipomimia. Es la marcada disminucin de la mmica. La expresin facial del paraltico general con la desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy caracterstica. En la catatona esquizofrnica tambin se la encuentra. c) Amimia. Es la inmovilidad de la expresin facial que no traduce vida afectiva. Muy caracterstica es la facies parkinsoniana o fija (fig). Tambin se encuentra en el estupor melanclico o en el catatnico y en los sndromes confusionales. d) Ecomimia. Es la ecolalia en relacin a la mmica. e) Paramimia. Es la gesticulacin que no corresponde ni a las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante. Es un signo muy caracterstico de la esquizofrenia. Puede tambin estar presente en pacientes con deficiencia mental. Es un arma de los simuladores. 3. Formas de exploracin Aparte de la atenta observacin que se presta a la emisin del discurso en su entonacin, fluidez y contenido, a veces se requiere de estimulaciones especiales como pedirle que lea en voz alta prrafos de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado. Asimismo, puede pedrsele que relate su ltimo viaje, si lo ha hecho, o discierna sobre su tierra natal, las actividades de su profesin u ocupacin y as por el estilo. Precisar si el discurso es espontneo o si requiere de constante estimulacin. Recordar que existe normalmente una relacin estrecha entre el afecto y el lenguaje. AFECTIVIDAD 1. Definicin Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergenza. En cambio, las emociones son tambin estados afectivos que aparecen de manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El miedo, la clera y la angustia son considerados como tpicos ejemplos de emociones. Por ltimo, el estado de nimo es la manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo en un momento dado, e indicara el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en

que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del sujeto. 2. Alteraciones Las alteraciones de la afectividad comprenden: 2.1 Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente psquica se expresa como un miedo sin objeto actual y definido con conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o incertidumbre. El grado severo de la ansiedad -y sus concomitantes somticos- cuando se presenta en forma de crisis (ataque) se denomina pnico, diferencindose de la ansiedad generalizada. La selectividad limitada e intensa genera la fobia. La angustia acompaa a una serie de procesos orgnicos como las arritmias cardacas, las valvulopatas, especialmente al prolapso mitral, al angor pectoris, a la enfermedad obstructiva pulmonar crnica, a los tumores aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de Cushing, al sndrome menopusico, al uso de estimulantes, alucingenos o al sndrome de abstinencia del alcohol y otros. Presente tambin en la esquizofrenia, sobre todo al comienzo; frecuentemente complica la depresin y se considera el eje dinmico de las antes llamadas neurosis. 2.2 Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto. El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los intermedios distimias. La tristeza en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un sntoma casi obligado de los estados depresivos. 2.3 Depresin. Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado, pesimista, desesperanzado y desesperado. Adems, se agrega a esta sintomatologa la mengua o prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminucin del apetito, estreimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre est presente. En los casos graves se comprueba ideas delusivas, elaboraciones pseudoperceptivas y estupor o agitacin motoras. El sndrome depresivo es uno de los ms frecuentes de la clnica psiquitrica, y en su etiologa confluyen factores genticos neurobioqumicos, psicosociales y orgnicos (cncer pancratico, enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras, contraceptivas, digitlicas). 2.4 Alegra. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se

acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del sndrome manaco. 2.5 Mana o sndrome manaco. Tiene como sntomas cardinales, a la manera de la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas. Cuando el sndrome se presenta atenuado se denomina hipomana. El sndrome manaco no tiene la misma frecuencia de presentacin que el depresivo, pero los factores etiolgicos son similares, especialmente en relacin a la enfermedad bipolar o enfermedad manacodepresiva. Tampoco hay que dejar de mencionar los factores orgnicos, como las endocrinopatas de tipo hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing; los neurolgicos, como determinados tumores cercanos al diencfalo, la esclerosis mltiple o la epilepsia psicomotora; el uso de sustancias simpatomimticas, anticolinrgica o antidepresivas, entre otras. 2.6 Apata. Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrimiento. Se presenta en neurosis graves, en las diferentes formas clnicas de la psicosis esquizofrnica, en los estados demenciales y como sntoma importante en el sndrome de estrs-post-traumtico. Afn a la apata y confundindose con ella, se describe la frialdad afectiva, que es la falta de afecto por las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empata afectiva (indiferencia si los dems estn tristes o alegres, satisfechos o descontentos). Se presenta como rasgo de carcter en las personalidades psicopticas, como sntoma, en los sndromes delirantes demenciales de tipo paranoico; en los melanclicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se queja de no poder sentir el cario y la comprensin que le muestran y tienen las personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento afectivo constituye uno de los llamados signos negativos de la esquizofrenia. 2.7 Ambitimia o ambivalencia afectiva. Es la adjudicacin de sentimientos o emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto, objeto o situacin en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay compromiso de la conciencia (confusin), en la esquizofrenia (sntoma cardinal para Bleuler); tambin en cuadros psicticos leves. En las neurosis se presenta como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento. 2.8 Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas. Es la falta de relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y cualitativamente. Este sntoma es privativo de la esquizofrenia. 2.9 Labilidad emocional. Es la presencia de rpidos y a veces

contradictorios cambios emocionales (falta de resolucin). Se nos impone como desproporcionado a los estmulos de la situacin. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad por estmulos estresantes o a veces inocuos. La incontinencia emocional, una forma extrema, se presenta en los orgnico-cerebrales (sndrome pseudobulbar), pero tambin en las psicosis y neurosis, personalidades anormales y hasta en sujetos normales en determinadas circunstancias como en los velorios, por ejemplo. 2.10 Inversin de los afectos. Se refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y comprensible o sbito e incomprensible. El valor clnico ser ms severo cuanto ms dramtico sea el cambio afectivo. As, la inversin de afectos manifiesta indica una franca psicosis. Por este mismo mecanismo se llega a la negacin de la paternidad que el profesor Honorio Delgado consideraba privativo de la esquizofrenia. 2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las funciones cognoscitivas. Se presenta en la esquizofrenia (S. Rado la consideraba como patognmica de sta); sin embargo, se manifiesta tambin en las depresiones. En stas, como una queja expresada por el paciente y sufrida por l; mientras que en el esquizofrnico se comprueba por el observador clnico. 2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afectivos. Estos estados afectivos se refieren especialmente a aquellos que subyacen en los llamados trastornos psicosomticos y en algunos sndromes organicocerebrales. (Se comprueba ms en la medicina interna que en la psiquiatra). 3. Formas de exploracin A travs de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia de la afectividad con la ideacin y la actividad motora. Averiguar si existen fluctuaciones del nimo: diurnas, nocturnas, por perodos o durante la entrevista Qu parte del da es ms difcil? Cul es la ms desagradable o temida? Por qu?, (ritmo, horario). Partiendo del pesimismo expresado verbalmente o a travs de la actitud o mmica, establecer la presencia de tendencias suicidas (profundizar al respecto). La comprobacin de tristeza expresada verbalmente o por respuesta a la pregunta de si es capaz de alegrarse, permite explorar la depresin. En las facies del depresivo se encuentra el signo de la omega (pliegues de la frente que simulan esta letra griega), las comisuras labiales cadas y la profundizacin de los pliegues verticales del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos en conjunto, ms la cabeza inclinada, el de Schule. Adems, la actitud general es caracterstica por la lentificacin de los movimientos, la marcha casi arrastrando los pies, encorvamiento del cuerpo y voz queda. Sugiere apata la indiferencia con ausencia de reaccin a estmulos habituales, as como la falta de inters por lo que hace o por lo que sucede a su alrededor. En la angustia, como en el miedo, hay hipertonia muscular, dilatacin pupilar, logoftalmus y sudor facial. Los movimientos son rpidos (de pies y manos si estn sentados) o hay inquietud motora de traslacin. Voz entrecortada. La cuantificacin de los estados depresivos y de angustia puede realizarse a travs de

cuestionarios especiales como los de Hamilton, Taylor, Beck, Zung, subtest del MMPI, los diversos de la Tavistock Clinic de Londres, entre otros. (Ver anexo N 89-94). PERCEPCIN 1. Definicin Organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a travs de los rganos de los sentidos. Constituye un proceso que requiere la integridad anatmica y funcional del SNC y de los rganos sensoriales especializados. Este proceso implica la relacin entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin del objeto. 2. Alteraciones Las alteraciones en la percepcin comprenden: 2.1 En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo que significa que las experiencias perceptivas son mas vvidas, cromticas, sensibles o audibles (hiperestesia sensitivo-sensorial), como sucede eventualmente en la mana, bajo la accin de psicodislpticos, en el trastorno de ansiedad generalizada y en algunos estados de xtasis. Puede estar disminuida, tambin sin causa orgnica, y por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos vivaces o ntidas que lo normal (hipoestesia), de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en la esfera visual que todo aparezca plido y gris. 2.2 En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta de uno o ms de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y cloropsia por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visin coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodislpticas, o en la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o daltonismo; especial mencin merece la sinestesia que es la unin en un mismo rgano sensorial de la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audicin coloreada. Se presenta en personalidades impresionables o artsticas o bajo el efecto de sustancias alucingenas como la mescalina. Se denominan alucinaciones funcionales o reflejas, generalmente auditivas, las que aparecen en relacin a determinados estmulos reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una canilla que gotea agua. Desaparecen al cesar el estmulo real. Se presentan en la esquizofrenia y en la psicosis debida al alcohol con mayor frecuencia. 2.3 En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan porque los objetos se perciben ms pequeos, ms grandes o con modificaciones simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto, respectivamente; todos estos trastornos se producen cuando hay lesin cerebral o en casos de delirium tremens o bajo el efecto de sustancias psicodislpticas; la diplopia y la poliopia, en que el objeto visual se duplica o

multiplica en ms de dos; son frecuentes cuando existen problemas retinianos, de acomodacin y convergencia o por lesiones del lbulo temporal (epilepsia). 2.4 Pseudopercepciones. Son alteraciones que consisten en percibir objetos que no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraa. A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las auditivas, que varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos meldicos, musicales o voces humanas perfectamente organizadas; las voces que oyen los esquizofrnicos o las que se presentan en la alucinosis aguda de los alcohlicos son ejemplos caractersticos. Tambin pueden estar presentes en los deprimidos y hasta en los manacos. Los contenidos alucinatorios auditivos son muy variables en contenido: persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores; raramente halageos. Las alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas: fotopsias o fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificaciones. Las alucinaciones extracmpicas son las que se presentan fuera del campo visual; prximas a stas, estn las cogniciones corpreas que consisten en la certidumbre de la existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real detrs o arriba del sujeto. La conviccin puede tener carcter delusivo o no; las hipnaggicas y las hipno-pmpicas son las que suceden antes de conciliar el sueo o al momento de despertar, respectivamente; las negativas, que se refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como sucede en trastornos disociativos que antiguamente se calificaban de histeria (escotoma intencional por factores psicgenos). Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos esquizofrnicos que relatan el envio de olores o sabores. En la sensibilidad general se encuentran las alucinaciones tctiles (hpticas) que se refieren a sensaciones cutneas indiferenciables de las corporales en que los pacientes informan que los tocan, los sujetan, los soplan, los queman, les pinchan, les hacen cosquillas, los sierran, los estrangulan, los siegan, experimentndolas con dolor o sin l. Tambin la sensacin de ser calentados y de ser enfriados (alucinaciones trmicas) o de ser humedecidos (alucinaciones hgricas). Las primeras, frecuentes en esquizofrnicos y, las segundas, en las psicosis orgnicas. Las denominadas alucinaciones cenestsicas a partir de las tctiles que se refieren a la sensacin de estar petrificado, desecado, reducido de tamao, vaco, hueco, de creerse por dentro de oro o de piedra. El cuerpo recibe corrientes elctricas, rayos o fluidos diversos. Con frecuencia afectan a los rganos genitales y hay extraccin del semen, masturbacin y vivencias de coito. Tambin, en esta esfera, se presentan alucinaciones del esquema corporal que van desde considerar que el cuerpo crece de tamao o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms pesado, ms ligero hasta que slo partes del cuerpo cambian de forma y tamao. La pseudolevitacin, como la sensacin de ingravidez que el paciente interpreta como "capacidad de volar".

La autoscopia, fenmeno ilusorio raro, consiste en la visin del propio cuerpo o parte de l, interna o externa, como un doble o imagen en espejo. Estas alteraciones estn presentes en esquizofrnicos, en el sndrome de Cotard y en depresivos melanclicos, tambin bajo el efecto de sustancias txicas para el SNC. Las ilusiones, la otra gran categora de las pseudopercepciones, consisten en la errnea percepcin por deformacin del estmulo y que puede ser fcilmente corregible por el sujeto, pero que en el paciente, especialmente en el psictico puede no suceder as. Las alucinaciones pueden presentarse en cada uno de los rganos de los sentidos, siendo ms frecuentes las visuales, las auditivas y las cenestsicas. Las ilusiones no necesariamente entraan patologa psquica y suelen presentarse por fallas en la atencin o bajo tensin emocional; asimismo, cuando hay miedo, angustia o fatiga (or ruidos como voces o sombras como personas o animales amenazantes). Las ilusiones pueden estar presentes en algunos sndromes depresivos, en estados confusionales y en muchos complejos delirantes, pero su valor clnico es limitado. La paraidolia, afn al fenmeno ilusorio, consiste en la percepcin de figuras estticas o mviles en campos pobremente estructurados como sucede en las nubes, en viejas paredes, en alfombras o en manchas en los muros. Otro tanto puede suceder con ruidos montonos que se tornan musicales. Estos fenmenos se viven con reconocimiento de su cualidad de errneo; hay, pues, conciencia de realidad. En el delirium febril, por ejemplo, pueden acentuarse las paraidolias hasta hacer desaparecer al objeto real, es decir, la paraidolia se transforma en ilusin. 3. Formas de exploracin Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. La actitud de escucha, las musitaciones, los gestos y ademanes cuando estn a solas, acciones como coger algo invisible, mirar con atencin aqu y all o la utilizacin de tapones en los odos, por ejemplo, son claros indicios de alteraciones perceptivas. Comprobadas estas alteraciones, es conveniente precisar si se acompaan de compromiso del sensorio o estn en relacin con determinado estado de nimo o si ocurren en completa lucidez. Los contenidos pseudoperceptivos son importantes determinarlos tanto en su aspecto formal como en lo temtico; as mismo, las circunstancias en que aparecen o desaparecen: fatiga, silencio, oscuridad, distraccin. Tener en cuenta la conciencia de anormalidad o no de este tipo de fenmeno. En los pacientes reticentes muchas veces es necesario partir asumiendo que existen pseudo-percepciones y en el interrogatorio afirmar: "las voces que Ud. escucha..." Otro tanto sucede con los esquizofrnicos de larga data, o en el agudo muy explorado, que tratan de disimularlas al percatarse del inters del entrevistador. PENSAMIENTO 1. Definicin Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar. Tener en cuenta

que los procesos perceptivos antes que antagnicos son suplementarios en un acto cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico. 2. Alteraciones Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresin y en lo formal o intrnseco: 2.1 Contenido. El Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona, especialmente, con la alteracin del juicio, es decir, con la creencia o el saber errneo e inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra. Cuando esta forma de pensamiento se presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se denomina delusin o delirio y cuando deriva de una experiencia mrbida, perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusin secundaria o delirio secundario. La conviccin delusional puede aparecer de un modo sbito o desarrollarse paulatinamente a partir de un temple o estado de nimo delusional caracterizado por un sentimiento de alarma, de que algo va a suceder sin saberse cmo ni cundo, que existe un significado no precisado en el mismo y en su entorno (amenaza, sospecha, desconfianza, conmocin, horror, inseguridad, agobio, perplejidad, expectativa angustiada) llamado Trema por Conrad. Cuando cristaliza la delusin y llega a constituir una estructura coherente cerrada en s misma, se trata entonces de un sistema delusional. Los temas son muy variados y algunos caracterizan determinados sndromes o entidades psicopatolgicas; as, en los deprimidos aparecen ideas delusivas de ruina, culpa, acusacin, minusvala; en los paranoides las de persecucin, referencia, alusin, dao; alcurnia, grandeza, megalomanacas en general, en los episodios manacos; negacin, nihilista, de enormidad, especialmente, en el sndrome Cotard y en algunas esquizofrenias; msticas, religiosas, mesinicas, erticas, en los esquizofrnicos hebefrnicos y paranoides; de reforma, de querella o reinvindicacin y celotpicas, en los paranoicos. Adquiere un valor clnico importante para el diagnstico de esquizofrenia cuando el tema es raro y extrao y la claridad de la conciencia est conservada. Puede presentarse, tambin, en los trastornos orgnico cerebrales (Alzheimer) o en las psicosis txicas, como sucede con el delirio dermatomrfico de la intoxicacin cocanica o en el sndrome paranoide producido por la anfetamina. Asimismo, la interpretacin delusiva es frecuente en los trastornos de conciencia y en las psicosis afectivas. Pensamiento obsesivo. Se refiere a pensamientos, representaciones o grupos de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. La lid que se entabla entre las representaciones o pensamientos y el normal fluir de ste provoca un tono afectivo altamente angustioso. La obsesin como resultante es vivida con conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y siempre con la conviccin de que no es sugerida del exterior, padecindose, adems, a plena lucidez de conciencia. Los temas obsesivos son muy variados y estarn de acuerdo a la jerarqua de valores del sujeto y a su actividad

preeminente del momento. Lo ms valioso entra en conflicto obsesivo (antinomia); para unos, los de mayor valor sern la salud, la moral, la religin, la sexualidad, la existencia, la filosofa; para otros, lo absoluto, los nmeros, el orden, la limpieza o la verificacin. En todo caso son casi siempre de tipo negativo: tristes, crueles, angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos, penosos; nunca alegres ni felices. Estos temas se convierten en preocupaciones exclusivas llevando a la duda que obliga a la repeticin interminable que en el caso del acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha ejecutado bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su totalidad. El lavado repetido de manos es una de las compulsiones ms frecuentes. La duda compulsiva conforma la famosa locura de la duda. En la clnica el fenmeno obsesivo se presenta acompaando a la depresin melanclica, a la esquizofrenia, a algunos sndromes orgnico cerebrales como el epilptico y por s solo, constituye la anteriormente llamada neurosis obsesiva y ahora denominada trastorno obsesivo compulsivo. Pensamiento Fbico. Es aquel que est constituido por ideas que aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pnico. El sujeto reconoce como anormal su respuesta. En la actualidad su clasificacin se ha simplificado en tres grupos: a) Agorafobia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares pblicos y donde podra tener dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de sbita incapacidad. Ello motiva una conducta evitativa. Por lo tanto, las muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se tornan objetos fbicos. Adems, el agorafbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapaz de huir. b) Fobia Social. La caracterstica fundamental es un miedo persistente e irracional a las situaciones en que el sujeto puede verse expuesto a observacin o evaluacin por parte de los dems, con un deseo apremiante de evitar tales situaciones. Tambin existe miedo a comportarse de una manera humillante o embarazosa. Los ejemplos incluyen hablar o actuar en pblico, utilizar los urinarios o lavabos comunales, comer en pblico y escribir en presencia de otras personas. c) Las Fobias Simples. Constituyen una categora residual una vez excluidas las dos anteriores. Los objetos temidos son a menudo animales (insectos, reptiles, ratones) y situaciones (claustrofobia o miedo a los espacios cerrados, aunndose una acrofobia o temor a las alturas, por ejemplo). Desde el punto de vista clnico las fobias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en las clasificaciones actuales. La agorafobia es ms frecuente en las mujeres. La fobia social suele empezar al final de la infancia o al principio de la adolescencia. (Muchos individuos normales tienen dificultades de hablar en pblico, pero slo ser fobia social a menos que la ansiedad y el miedo provocado se considere excesivo e irracional, con conducta de evitacin). Como sntoma puede estar presente en la melancola,

en la esquizofrenia y constituir por si sola la llamada anteriormente neurosis fbica y ahora trastorno fbico. Ideas sobrevaloradas. Son pensamientos en que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de manera que stos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar unilateralmente su conducta. Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los polticos, artistas, religiosos o los partidarios de un club deportivo ("hinchas"). Cuando estos contenidos ideicos se manifiestan como una prolongacin de la personalidad se constituye la llamada personalidad del fantico. Las ideas sobrevaloradas de tipo hipocondriaco son las ms comunes y acompaan con mucha frecuencia a los estados depresivos, en oportunidades a la esquizofrenia, en su comienzo, y a la patologa de la tercera edad. 2.2 Curso o progresin. La disgregacin del pensamiento consiste en la asociacin laxa, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin veraz. Cuando la disgregacin no es muy marcada puede pasar inadvertida en el lenguaje hablado, pero fcilmente objetivable en el escrito. En otras oportunidades puede ser tal que el discurso se componga de palabras aisladas o fragmentarias, condensaciones de ellas, neologismos o solamente slabas, constituyendo una ensalada de palabras, como llaman algunos a esta alteracin extrema. Caractersticas similares se observan cuando hay trastornos de conciencia, especialmente cuando sta oscila entre el entorpecimiento y la lucidez, llamndose entonces pensamiento incoherente. La disgregacin est presente en la excitacin psicomotora y en sujetos normales bajo gran tensin emocional. En los procesos esquizofrnicos tienen valor diagnstico cuando no hay alteracin en el nivel de la conciencia. Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad ideacional que, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completivo. Este trastorno es frecuente en las llamadas depresiones inhibidas y se presenta, tambin, en los compromisos de conciencia, en los sndromes psicorgnicos y en algunos esquizofrnicos preocupados y afligidos. Aceleracin del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento ideofugal). Aqu la asociacin y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior, y se transforma en fuga de ideas cuando pierde la direccin hacia la meta inicial que lo origin, o se cambia con frecuencia hacia otras, por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas veces slo por asonancia o contiguidad que no permiten la completividad del razonamiento. Esta alteracin asociada a la verborrea y el nimo eufrico es muy caracterstica de los episodios manacos. Presente en cuanta menor en los estados expansivos, hipomanacos y en las diversas embriagueces de grado moderado. La fuga de ideas extrema por un

mecanismo inverso al pensamiento inhibido y exceso de asociaciones, puede llegar, como ste, al mutismo. Pensamiento prolijo o circunstancial. Tiene como fundamento la mengua de la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la realidad. Presente en los trastornos orgnico cerebrales como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades con rasgos pedantes. Bloqueo o interceptacin del pensamiento. La fluidez se detiene bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un breve lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema. A diferencia de la ausencia, este trastorno se produce con la conciencia clara y el sujeto se percata y explica su dificultad. Presente, especialmente, en los esquizofrnicos catatnicos; tambin, en los estados de perplejidad o de terror, y durante el sentimiento de vaco de los deprimidos y esquizofrnicos en general. 2.3 Formales o intrnsecos. Pensamiento esquizofrnico. Se rige por una serie de caractersticas como que el sujeto "piensa mayormente en trminos ms concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor ms personal que simblico" (Kassanin). De otro lado, el pensamiento no tiene una organizacin lgica normalmente sindtica y s utilizacin de metnimos y expresiones idiosincrticas con interpenetracin y sobreinclusin de temas. De esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones siguientes: Pensamiento autstico o derestico, en el que el mundo subjetivo (recuerdos, vivencias, ensueos o producciones anormales como las alucinaciones) se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad presente aunque la percibe correctamente. Afines o derivadas de esta alteracin estn el simbolismo primitivo, el poder mgico del pensamiento y la palabra, la reificacin o concretismo de lo mental y la participacin en el alma ajena y en el ser de las cosas. Enajenacin del pensamiento. Implica que ste escapa al control del sujeto perdiendo su autonoma y son sus variedades los pensamientos hechos o introducidos, la substraccin (robo), la publicacin del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras. Ambivalencia. Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o situacin en un mismo momento. Por ejemplo "Jos est vivo pero est muerto". Adjudicacin de significaciones adventicias. Las palabras y conceptos adquieren denotacin distinta de la habitualmente aceptada. Otra alteracin intrnseca es el pensamiento deficitario u oligofrnico, caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son

escasos, la abstraccin y generalizacin, siempre difciles, lo son an ms cuando se trata de lo que est relacionado con sus propias y elementales necesidades. Precaria tanto la comprensin cuanto la explicacin de los hechos por la no distincin entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasa. Pensamiento demencial. Comparte muchas de las caractersticas del anterior, pero es adquirido. No es homogneo en su produccin, pues al lado de fallas noto rias se logran aciertos notables, indicando que en algn momento el funcionamiento fue normal; sin embargo, estos aciertos no tienen mayor continuidad. Asimismo, al lado de la prdida de las capacidades mentales superiores se comprueba un menoscabo de la memoria, atencin y expresin verbal con una tendencia a la repeticin. Neologismos. Consisten en la formacin de nuevas palabras a base de uniones, de una parte de un vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial. Los neologismos son propios de los esquizofrnicos, pero pueden presentarse en personalidades histrinicas o pedantes con el objeto de llamar la atencin por una supuesta originalidad; tambin en los deficientes mentales por mal uso de las palabras. 3. Formas de exploracin A travs de la entrevista y de un ordenado, pero no incisivo interrogatorio, se logran los mejores resultados. El discurso espontneo permite valorar la riqueza asociativa y conceptual, la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y congruentemente en relacin a los intereses, necesidades o el nivel cultural del sujeto. Asimismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de produccin ideica, no hay que dejar pasar por alto la ideacin paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egocntricos con preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los compaeros de trabajo y estudio. Preguntar si considera que alguien o algunos tienen inters en perjudicarlos, burlarse, criticarlos o envidiarlos; si son dueos de su pensamiento, o si existen fuerzas o personas que se apoderan, sustraen o publican su pensamiento (enajenacin); asimismo, si se cree que lo observan, acosan o persiguen o si hay personas que lo malquieren. No dejar de preguntar tampoco, en sujetos de nimo alegre o expansivo, acerca de la posesin de riquezas, abolengo, proyectos a ejecutar, aumento de las capacidades intelectuales o fsicas. Otro tanto hay que precisar en alguien de humor triste, respecto a ideas de culpa, reproche, temor al castigo divino o de la justicia por actos supuestamente deshonrosos o perjudiciales a terceros, por ejemplo. Tampoco dejar de formular preguntas en relacin a obsesiones y fobias en sujetos rgidos, ordenados y escrupulosos, preguntndoles si hay ideas o pensamientos difciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para comprobar su exactitud o si existen temores infundados a objetos o situaciones que se reconocen inofensivos. La calidad final del pensamiento puede sopesarse a travs de pruebas simples como hallar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos. De otro lado, para el anlisis funcional del pensamiento existen pruebas

especialmente diseadas como las de Jung, Zucker, Hanfmann-Kassanin y la de Wechsler misma. INTELIGENCIA 1. Definicin Capacidad para resolver con buen xito situaciones nuevas por medio de respuestas adaptativas. Esta capacidad implica la utilizacin de una serie de funciones psicolgicas con primaca del pensamiento. 2. Alteraciones Las alteraciones de la inteligencia comprenden: 2.1 Retardo o deficiencia mental. Es el funcionamiento intelectual por debajo del promedio general que se origina durante el perodo temprano del desarrollo. Para la OMS existen dos categoras: el retardo mental propiamente dicho, debido fundamentalmente a causas ambientales y sin alteracin del SNC; y la deficiencia mental debida a padecimientos del SNC. La clasificacin del retardo mental se basa, especialmente, en los resultados de la aplicacin de pruebas psicomtricas, para lo cual el concepto de cociente intelectual (CI) es preponderante. Entindese por CI a la relacin entre la edad mental (EM) obtenida en la prueba aplicada, y la edad cronolgica (EC) en aos de edad cumplidos por el examinado. El resultado se multiplica por cien para obtener el porcentaje de donde se obtiene la frmula de CI = EM/EC X 100. Se considera el CI de 100 como normal. La OMS preconiza, tomando este criterio, la clasificacin siguiente: retardo mental leve, cuando el CI vara entre 50-69; moderado, entre 35-49; severo o grave, de 20-34; y profundo, cuando el CI es menor de 20. Generalmente, los dos ltimos se acompaan de padecimientos del SNC. De otro lado, aunque la clasificacin psicomtrica es til, el concepto de adaptabilidad social, pese a no tener una medicin precisa, es posiblemente ms confiable, ya que muchos nios con CI bajo funcionan bien como adultos debido a un buen ajuste social, mientras otros con CI con menor menoscabo terminan en los hospitales u otras instituciones debido a su conducta aberrante. Son, tambin, tiles la consideracin de entrenables y educables. Los primeros, estn comprendidos entre los que poseen un CI entre 20 y 34, que se benefician con programas especiales para que puedan cuidarse por s mismos y realizar tareas sencillas. Los retardos comprendidos entre los CI: 35-69 son educables, a travs, tambin, de programas especiales, llegando a participar en grado suficiente para adquirir pericia vocacional en tareas necesarias para su automantenimiento. Los retardos con menos de 20 de CI tendrn que depender por completo y ser cuidados durante toda su vida. El retardo mental puede ser consecuencia de lesin del SNC de diverso origen, y de un aspecto muy especial y frecuente entre comunidades primitivas o estratos econmicamente desamparados, cual es la deprivacin psicosocial.

(Ver Captulo 11). 2.2 Demencia. Es el deterioro de las funciones mentales previamente normales, que se manifiesta principalmente en el menoscabo de la inteligencia, el pensamiento, la atencin y la memoria; secundariamente en la afectividad y la conducta. Este disturbio es susceptible de comenzar en cualquier poca de la vida: infancia, niez, adolescencia, adultez y con mucha mayor frecuencia en la senescencia. La distincin entre retardo mental y demencia infantil no siempre es fcil; sin embargo, si se considera que el retardo mental es congnito o adquirido precozmente (perodo natal o perinatal), entonces todos los disturbios psquicos deficitarios graves de naturaleza orgnica, precedidos por una etapa de aos, en el cual el nio desarroll y se comport de acuerdo a su edad cronolgica, debe incorporarse a los disturbios demenciales. En cambio, el llamado sndrome deficitario de la atencin o dao o disfuncin cerebral mnima no se acompaa de reduccin o retardo intelectual y, en consecuencia, no es una demencia, a pesar de las serias dificultades de aprendizaje exhibidas por estos pacientes. A la esquizofrenia tambin se le achaca una forma demencial. 3. Formas de exploracin Una buena apreciacin de la inteligencia se obtiene a travs del estudio del pensamiento. La llamada inteligencia medida es aquella que se obtiene por intermedio de pruebas elaboradas especialmente con ese fin, que varan en complejidad, de acuerdo a la conceptualizacin acerca de la nocin de inteligencia. As, el Raven o Prueba de Matrices Progresivas est saturado del factor "g" de Spearman. La prueba de Weschler o Escala de Bellevue (WAIS para adultos y WISC para nios) consta de una serie de subtests que evalan funciones como la memoria, la formacin de conceptos verbales, la capacidad de anlisis y sntesis, la concentracin, la atencin, la anticipacin, la coordinacin visomotora y la organizacin visual. La importancia de esta prueba radica no slo en la obtencin de un nivel o de un CI de acuerdo a lo esperado para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la inteligencia por la discordancia o concordancia de los diferentes subtests. til por lo tanto, tambin, para la exploracin de las demencias. MEMORIA 1. Definicin Funcin de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia ms o menos definida de que esa experiencia, denominada recuerdo, es reproducida. De otro lado, la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes: 1.1 Memorizacin y fijacin (memoria antergrada). 1.2 Conservacin de la informacin. 1.3 Recuerdo o evocacin (memoria retrgrada).

1.4 Reconocimiento. 2. Alteraciones 2.1 Cuantitativas. Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Se presentan en las psicosis agudas, en los estados excitatorios y febriles, en los estados crepusculares de origen epilptico o histrico (disociativo) y en los trances de muerte inminente. Las amnesias se definen de manera general como la prdida de la funcin memorstica; stas pueden referirse a la evocacin y estar en relacin a la extensin y al contenido. As, habr una amnesia masiva cuando compromete grandes porciones del pasado o de todo l; otra, que slo compromete grandes porciones limitadas y corresponden a la amnesia lacunar; o selectiva, cuando el olvido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aunque pertenezcan a diferentes pocas de la vida del sujeto. Si se tiene en cuenta la evolucin, la amnesia puede ser reversible, progresiva o irreversible. La causa de la amnesia puede ser orgnica como sucede en los traumatismos encefalocraneanos, las enfermedades infecciosas, vasculares, tumorales, txicas o degenerativas cerebrales y que pueden tomar cualesquiera de los tipos descritos. Como dismnesias, se conocen las hipomnesias que pueden estar en relacin a la dificultad de mantener nuevas informaciones: dismnesia de fijacin o dificultad para evocar de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad. La de fijacin se comprueba en el paciente que no puede mantener en la memoria datos sencillos como nombres, cifras, pequeos sucesos, inclusive a los pocos minutos de haber recibido la informacin, pero los puede recordar pasadas unas horas o das. Se presenta en los estados depresivos, en los sndromes ansiosos, en las demencias incipientes, cuando hay disminucin del nivel de vigilancia o de la atencin y en los sndromes donde predomina la apata; la dismnesia de evocacin es la dificultad para recordar en el momento oportuno datos que antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuerzo alguno. Se presenta en similares situaciones que la anterior. 2.2 Cualitativas. Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento, localizacin y evocacin, pero desde el punto de vista de la calidad. As, en cuanto al reconocimiento estn los fenmenos del dj vu y dj vcu que se caracterizan porque el sujeto tiene la sensacin de haber visto o haber experimentado respectivamente con anterioridad el lugar o la situacin en que se encuentra en ese momento, aunque no categricamente; la variante jamais vu, impresin de no haber visto o estado anteriormente en el lugar, en que se encuentra y que de hecho le es harto conocido, se comprueba como los anteriores en pacientes histricos y en los momentos previos a la crisis temporales. El falso reconocimiento es la atribucin de la calidad de conocido con certidumbre a un objeto o situacin percibido o no por primera vez. En algunos pacientes esquizofrnicos es posible comprobar que consideren a extraos como amigos o parientes y negar firmemente que sus amigos o parientes sean tales y s, ms bien, impostores o dobles. Este ltimo sntoma corresponde al sndrome de Sosias o de Capgras. Las confabulaciones son falsos recuerdos de sucesos verosmiles que el sujeto considera que realiz o presenci, muchas veces a partir de la insinuacin

premeditada del examinador, como sucede en los pacientes con trastornos globales de la memoria evocativa o cuando predomina la alteracin de la fijacin en la presbiofrenia o el sndrome de Korsakov, en el que las fantasas suplen los recuerdos. 3. Formas de exploracin Esta puede comenzarse preguntando directamente si se ha vuelto olvidadizo; de contestar afirmativamente se confrontar luego con los resultados de los exmenes. Si est presente un defecto de memoria se debe precisar si es difuso, circunscrito, constante o variable. Si el compromiso es para la memoria reciente o remota y si se acompaa de otros disturbios del funcionamiento intelectual. Si el defecto de memoria es circunscrito, debe aclararse si est en relacin a situaciones especficas personales como el matrimonio o la identidad personal. Tener en cuenta que el paciente tiende a soslayar el dficit recurriendo a la evasin, a generalizaciones o llenando los vacos con material fabricado como sucede en las confabulaciones. Buenos datos de memoria retrgrada se obtienen en la revisin de los hechos cronolgicos de la historia personal como los aniversarios, comienzo y fin de los estudios y de los trabajos, lugares de residencia y edades de los hijos, por ejemplo. Pruebas simples como la retencin de un nombre, un color y una direccin, inmediatamente y despus de 5 a 10 minutos, permiten explorar la memoria de fijacin, retencin o memorizacin. Para la memoria inmediata se puede utilizar la repeticin de series numricas (series de dos a ocho dgitos a la velocidad de uno por segundo) que deben ser repetidos por el sujeto en cuanto finaliza su enunciado; los nmeros escogidos no deben estar en su orden natural ni sugerir fechas histricas conocidas. ACCIN 1. Definicin Se refiere, especialmente, a la actividad exterior, visible y hasta cuantificable, pero en ntima relacin con la actividad interior del organismo. Comprende, fundamentalmente, la conducta motora. 2. Alteraciones Las alteraciones de la accin pueden ser: 2.1 Cuantitativas. Comprende la agitacin y el estupor con sus estadios intermedios. La agitacin se refiere al aumento patolgico de la actividad motriz, muchas veces acompaada de la psquica. Esta actividad puede ser ms o menos organizada o francamente desorganizada. El aumento patolgico de la actividad motriz puede estar o no acompaada de hiperactividad mental, como se presenta en la llamada inquietud ansiosa; exaltacin, cuando a un grado menor de actividad motriz se agregan sntomas psquicos como la euforia, las ideas megalomanacas y el pensamiento ideofugal tal cual se observa en la hipomana; agitacin propiamente dicha, cuando existe una hiperactividad tanto motriz cuanto psquica, pero mucho mayor que en las anteriores y que obliga al empleo de medios de contencin, especialmente, farmacolgicos en la actualidad; furor, que es el grado extremo de la

agitacin y se manifiesta con tendencias destructivas y agresivas. Aunque esta alteracin forma parte de diversos sndromes, las caractersticas estarn en relacin a la etiologa; as, se puede distinguir la agitacin catatnica que puede sobrevenir despus de un estado de estupor, presentndose bruscamente con actos incoordinados, violentos, repetitivos e inconsecuentes entre ellos mismos que el paciente realiza sin fin premeditado; los actos resultantes son peligrosos para l y para los dems. Cuando es de etiologa esquizofrnica se acompaa de los sntomas fundamentales de esta enfermedad; la agitacin delusional est constituida por un tipo destructivo, agresivo o defensivo, conducta que se realiza sobre los objetos y personas que rodean al paciente, pero en estrecha relacin con la interpretacin delusiva de ste acerca de la realidad circundante. La violencia est en relacin al contenido delusional de dao o de persecucin y la organizacin conductual al grado de claridad de la conciencia; generalmente se presenta en forma de crisis; la agitacin ansiosa se caracteriza por los actos repetitivos, especialmente, de traslacin u otros movimientos del cuerpo y sin actuar sobre los objetos o personas que lo rodean. Esta actividad improductiva la refiere el sujeto a su intranquilidad interior. La agitacin tiene, tambin, caractersticas especiales en las psicosis txicas y sintomticas, en la epilepsia y en trastornos disociativos en que se muestra por episodios dominados por una tendencia precisa: fuga con terror, agresividad o erotismo, respectivamente, por ejemplo. El estupor se refiere a la ausencia patolgica de movimientos (inmovilidad patolgica) sin respuesta a los estmulos habituales y se acompaa o no de alteraciones del tono muscular. Su duracin es variable, entre horas, das o semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibicin. Aqu, como en la agitacin, la etiologa es muy variada. As, se describe el estupor orgnico producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condicin similar y corresponde a un verdadero apagamiento de toda actividad psquica, amn de la correspondiente sintomatologa neurolgica. El estupor disociativo (histrico), llamado, tambin, psicgeno o estado catalptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad patolgica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonas musculares y cuando ms una ligera hipotona. Si se le impone al paciente una posicin forzada o incmoda, no la mantiene por largo rato, tomando espontneamente otra ms habitual. Generalmente permanecen con los ojos cerrados. La expresin facial es de indiferente placidez y conformidad o de asombro y extraeza, pero no de temor. Existe mutismo. El estupor melanclico, caracterizado por una facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades elementales. El rechazo a la ingestin de alimentos es tambin completo. Su comienzo no es sbito sino que se instala despus de un perodo ms o menos prolongado en un paciente que ha tenido un estado depresivo. El estupor manaco llega a la inmovilidad consecutiva a una fase de hiperactividad o de agitacin. Se distingue la variabilidad de los estados afectivos por los que atraviesa el sujeto aunque de manera fugaz, por su expresin facial; otras veces por los movimientos oculares o los intentos de hablar (fuga de ideas puramente psquica). El estupor catatnico es el estupor por excelencia. La actividad motora presenta grados diversos que van desde empobrecimiento y lentificacin de los movimientos hasta la prdida total de ellos. En los grados ms marcados se acompaa, habitualmente de hipertona muscular, o de pseudoflexibilitas crea (el paciente mantiene la

postura en que se le ubique por incmoda que sea como si su cuerpo fuera de cera). Las manifestaciones verbales espontneas son escasas y lacnicas o faltan en absoluto. El discurso reactivo tiene las mismas caractersticas, pero por la expresin facial se aprecia que ha comprendido el lenguaje del interlocutor. En otras circunstancias la facies del estuporoso puede denotar ms bien un nimo placentero indiferente y, al mismo tiempo, de comprensin pasiva de los acontecimientos que se producen en su alrededor. Otras veces concuerdan con los contenidos alucinatorios y delusionales, especialmente si el estupor es de origen esquizofrnico. ste tiene una gradacin creciente, desarrollndose con bastante rapidez (das o semanas) y su duracin puede ser hasta de meses. La recuperacin es, tambin, gradual, aunque un poco ms rpida. Otras veces el curso es oscilante con perodos de exacerbacin y disminucin de sntomas. En oportunidades, en plena fase estuporosa profunda aparecen cortos perodos, casi siempre nocturnos, que duran minutos u horas, en el curso de los cuales aminoran y hasta desaparecen los sntomas; luego vuelve a la fase estuporosa profunda. De otro lado, es importante reconocer lo que se denomina abulia, que sera la incapacidad absoluta para culminar un acto voluntario (no necesariamente de movimientos) por falta de decisin, especialmente, para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente. Como hipobulia, mas frecuente, se considera la mengua o disminucin de la capacidad resolutiva o la dificultad para la iniciativa motora. Presente en sujetos normales cuando el trabajo ha sido excesivo o la fatiga es intensa. En la patologa mental se comprueba en los estados depresivos, al comienzo de la esquizofrenia y en el curso de stos, como uno de los signos negativos de la enfermedad; en las intoxicaciones crnicas y en los sndromes ansiosos de larga data. 2.2 Cualitativos. Hay que considerar los denominados impulsos irresistibles que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe la cleptomana, que es la apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromana que es el impulso a producir incendios; y, entre otros, el impulso homicida que culturalmente corresponde al Amok de los malayos. La etiologa de estas alteraciones est en relacin a desrdenes de tipo epilptico o histrico como es en la fuga o dromomana, pero fundamentalmente a personalidades anormales de tipo psicoptico. De otro lado, en el sndrome catatnico se observa una serie de manifestaciones que H. Delgado engloba como iteracin anormal o repeticin inmotivada, que va de la perseveracin a la catalepsia, en la cual se mantiene, por tiempo prolongado, una misma posicin o postura, ya sea porque el mismo sujeto la tom o el examinador se la impuso. Presenta asimismo negativismo, que vara de la abstencin a la ejecucin del acto contrario de la indicacin solicitada; al primero se le denomina pasivo, y activo al segundo. En cambio, en la obediencia automtica el paciente realiza pasiva e inmediatamente las indicaciones, sugerencias u rdenes que se le nombren, llegando a ejecutarlas, pese a que entraen dolor o peligro. En las reacciones de eco basta que el paciente observe u oiga determinados

actos, palabras o frases para que inmediatamente las repita; as, la ecopraxia, ser la imitacin de los actos que ve ejecutar, especialmente del interlocutor o del sujeto cercano a l; la ecomimia se refiere a la imitacin de los gestos y ademanes, y, la ecolalia, a la del lenguaje hablado. 3. Formas de exploracin Especialmente por la observacin atenta. Para el efecto hay una serie de escalas, llamadas de conducta, que sirven para ese fin, como la Fergus-Falls, por ejemplo. De otro lado, es indispensable comprobar el tono muscular, la excitabilidad refleja y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso para descartar cualquier compromiso neurolgico. CONCIENCIA DEL YO* 1. Definicin. Saberse a s mismo como viviente y actuante de manera coherente, certera y autnoma en la realidad y en el tiempo. 2. Alteraciones 2.1 El transitivismo. Es la confusin entre el Yo propio y el ajeno, de tal manera que los pacientes piensan que otros experimentan o hacen aquello que en la realidad sienten o realizan ellos. En los esquizofrnicos se comprueba que sus propios sntomas se atribuyen a una o varias personas sanas: tambin se observa en intoxicaciones por LSD y otras drogas psicotomimticas. 2.2 Transformacin de la personalidad (o del modo de ser). Va desde la afirmacin con el sentimiento respectivo del cambio fundamental de la personalidad, llegando, inclusive, a creer que la anterior ha sido vivida por alguien distinto, como sucede en algunos esquizofrnicos, hasta slo modificaciones caracterolgicas, como ocurre al comienzo de las psicosis y en los procesos psicoteraputicos. Se observa transitoriamente en las llamadas crisis de la adolescencia o cuando modificaciones en el medio externo obligan a cambios en los roles y status, como sucede al alejarse de la familia, al ingresar al servicio militar, durante el noviazgo, el matrimonio, los estudios profesionales y su culminacin. 2.3 Despersonalizacin. El sujeto se queja de no ser el mismo, pero sin ser una persona distinta. La experiencia pierde su connotacin emocional, predominando el sentimiento de extraeza o irrealidad o que sta se ha paralizado. Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mecnicamente. Se acompaa de extraeza de lo percibido y cambios en la percepcin del propio cuerpo. Se presenta en forma de crisis, estados o perodos. Puede manifestarse, transitoria y espordicamente, en sujetos normales despus de estrs o de agotamiento. Se encuentra en los trastornos de angustia, trastornos disociativos, hipocondriacos, estados obsesivos, la melancola, la epilepsia y en la esquizofrenia, especialmente al comienzo. 3. Formas de exploracin

Las modificaciones de la conciencia del Yo pueden ser verbalmente comunicadas por desazn (despersonalizacin) o dudas (transformacin de la personalidad) que producen en el sujeto y, naturalmente, por el interrogatorio. De otro lado, se pueden deducir a partir del comportamiento. HAMBRE Y APETITO 1. Definicin Se entiende por hambre la necesidad de alimento como una urgencia fisiolgica del organismo para salvaguardar la homeostasis, y en relacin a la cantidad de nutrientes; en cambio, apetito es la necesidad selectiva de los alimentos, muchas veces ms en concordancia a los factores culturales que a los nutritivos. 2. Alteraciones Las alteraciones del hambre y el apetito comprenden: 2.1 Anorexia. Es la prdida del hambre o apetito. En la clnica psiquitrica es ms frecuente la hiporexia, de comn presentacin en las depresiones en general, especialmente en la llamada Mayor, donde es uno de los primeros sntomas en aparecer en forma de fcil saciedad y uno de los ltimos en eliminarse; tambin, en los estados estuporosos o de perturbacin de la conciencia; asimismo, en las enfermedades orgnico cerebrales con lesin de la hipfisis o sin ella. En los estados obsesivos el paciente se priva de comer por efecto de un temor anormal denominado sitiofobia. A veces acompaada de enflaquecimiento y de repugnancia, se comprueba en la hipocondra. El rechazo de alimentos se manifiesta en oportunidades como una expresin de negativismo en catatnicos y en algunos esquizofrnicos que, por el contenido anormal del pensamiento (temor a ser envenenados, por ejemplo), se niegan a alimentarse. La anorexia mental o nervosa es una entidad patolgica caracterizada porque el sujeto rehusa comer. Con mayor frecuencia se presenta en mujeres y se acompaa de amenorrea. En el hombre es rara. La edad de presentacin es entre los 12 y 21 aos. Algunos autores insisten en que no hay anorexia sino una reaccin de disgusto al alimento. Muchos tienen un hambre voraz y se resisten a comer, otros slo ingieren determinados alimentos. En oportunidades se alterna con episodios de bulimia. El enflaquecimiento por restriccin alimenticia puede alcanzar niveles caqucticos y llegar por lo tanto a confundirse con la enfermedad de Simmonds o la de Sheehan con las cuales hay que hacer el diagnstico diferencial. En algunos casos la anorexia puede ser tan severa que el paciente fallece (Ver Captulo **) 2.2 Bulimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se observa en el sndrome de agitacin y en la deficiencia mental, a veces en la

demencia, la esquizofrenia, y, en oportunidades, en los trastornos psicogenticamente condicionados de larga data; aisladamente, en personalidades psicopticas. Cuando en la psicosis el sujeto come con estas caractersticas, el sntoma se denomina sitiomana. La bulimia como entidad nosogrfica se refiere a episodios recurrentes de comilonas (consumo rpido de una gran cantidad de alimentos en un perodo de tiempo, usualmente menor de dos horas) al lado de otras manifestaciones como autoinduccin del vmito, repetidos intentos para bajar de peso, uso de diurticos o catrticos, ayunos y aislamiento social. La bulimia hay que distinguirla de la hiperfagia hipotalmica producida por tumores a ese nivel. 2.3 Pica o alotriofagia y malacia. La pica se puede definir como una anormalidad del apetito en el sentido de la inclinacin a comer sustancias inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabn, parafina, sustancias en descomposicin o excrementos (coprofagia). Se observa especialmente en deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralticos generales; de modo raro en esquizofrnicos y manacos y, excepcionalmente, en epilpticos, y personalidades anormales. En los esquizofrnicos se puede observar, de otro lado, por la naturaleza de sus trastornos, engullir objetos que entraan peligro para su salud y vida como piedras, monedas, clavos, llaves, agujas y dems. Todas estas desviaciones de la alimentacin se consideran como perversiones en el sentido de no cumplir con el fin de nutrir el organismo, pero la denominada malacia "no siempre carece de sentido trfico", como dice H. Delgado; as, las comidas muy condimentadas o con excesivo sabor cido pueden servir para estimular el hambre o para compensar una hipoclorhidria. La geofagia (comer tierra) en los nios puede estar de acuerdo con la carencia de determinados elementos minerales. Asimismo, los denominados antojos de las embarazadas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales. De otro lado, hay que tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentacin y las normas de aprendizaje social y no tomar como alteracin lo que para el grupo es habitual y para los dems extico. Hasta hace poco tiempo entre los norteamericanos los tomates eran considerados como venenosos o incomibles; en el Japn, la leche de vaca era considerada como un alimento de uso no humano. Tambin las creencias religiosas obligan a abstenerse de determinados alimentos, como sucede con los mahometanos; la carne de cerdo entre los judos, o en el caso de ciertas sectas hindes que, al considerar a la vaca como animal sagrado, no ingieren su carne y llegaran a morirse de hambre antes de comerla. En el otro extremo, en muchos pases y algunos de ellos cercanos a nosotros, se come como plato exquisito hormigas, gusanos, culebras, monos o cocodrilos, entre otros. 3. Forma de exploracin Fundamentalmente por el interrogatorio, donde hay que precisar la cantidad ingerida asociada a satisfaccin, ansiedad, frecuencia, rechazo con repugnancia o por fcil llenura; asimismo, las preferencias alimenticias o los rechazos selectivos. Tambin la observacin es importante o los informes de terceros porque muchas veces o niegan sus excesos, sus preferencias, su insuficiencia, o no le dan importancia al considerarlos normales.

SUEO 1. Definicin Es una funcin fisiolgica cuya funcin y mecanismo an no estn bien precisados; sin embargo, la distincin entre sueo normal o de onda larga, y sueo paradjico o sueo MOR, derivada del estudio electroencefalogrfico, electromiogrfico y de los movimientos oculares, es un buen aporte a la clnica. 2. Alteraciones Las alteraciones del sueo comprenden: 2.1 Entre las hiposomnias est el insomnio, que no es solamente la agripnia (falta total del sueo) sino que tambin se considera entre ellas la mengua de la duracin, la dificultad para conciliarlo, el sueo entrecortado o el despertar temprano. Debe distingurselo del pseudoinsomnio que consiste en la enorme diferencia de la queja comunicada y la comprobada por la observacin de los dems o por los hallazgos del registro electroencefalogrfico tomado mientras el paciente duerme. Ello ocurre en los sujetos fatigados o con reposo incompleto, en el sueo superficial y cargado de ensueos o como queja hipocondriaca (idea sobrevalorada). El insomnio puede ser ocasional cuando se produce por emociones intensas, fatiga o ambiente no familiar, o causado por enfermedades somticas, especialmente por aquellas que cursan con fiebre, dolores o contracturas (estimulacin interoceptiva visceral que produce impulsos aferentes nociceptivos). Tambin por condiciones psicopatolgicas como la angustia que demora la aparicin del sueo, tornndolo entrecortado y con presencia de pesadillas. En otras oportunidades se instalar el temor a no poder conciliar el sueo, como un mecanismo de retroalimentacin; el no dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir. La depresin, especialmente la del trastorno depresivo mayor, se acompaa de despertar precoz y tanto ms temprano cuanto ms intenso es el cuadro de fondo. En el estudio EEG en estos casos se comprueba que el sueo de onda larga es el disminuido. En general, el deprimido duerme menos horas totales que un sujeto sano. En la mana, el insomnio es casi completo, y en la hipomana la disminucin de las horas de sueo tiene las caractersticas de los depresivos. En los cuadros orgnico cerebrales crnicos es asimismo frecuente el insomnio como ocurre en las demencias tipo Alzheimer, inclusive con inversin del ciclo sueo/vigilia. 2.2 Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sueo que puede presentarse de modo continuo o en forma de crisis. As, la letargia o hipersomnia propiamente dicha, es un trastorno cuantitativo opuesto al grupo anterior, de mucha menor frecuencia. Se presenta en la enfermedad del sueo y en otras encefalitis de variada etiologa; tambin en aquellas condiciones que comprometen la regin mesoenceflica, en la hemorragia cerebral, en las intoxicaciones con narcticos o alcohol, en determinadas infecciones y en algunas afecciones endocrinas; sin causa orgnica demostrable en la letargia nerviosa, como sucede en la histeria. En la narcolepsia o sndrome de Gelineau que se caracteriza por accesos de sueo fulminante acompaados o no de cataplexia, que comienzan y terminan en

forma brusca, el EEG comprueba que el tipo de sueo es el MOR. En el sndrome de Klein-Levin la crisis de sueo se asocia a bulimia y se presenta en forma peridica. En el sndrome de Pickwick el acceso de sueo se acompaa de obesidad y trastornos respiratorios. 2.3 Parasomnias. Son trastornos cualitativos del sueo, muchos de ellos sin mayor significacin clnica, como el somniloquio o hablar dormido que se presenta en la etapa del sueo ligero, con mayor frecuencia. El sonambulismo, es decir, la presencia de una actividad bien coordinada y compleja, pero no extraordinaria, que ejecuta el sujeto sin despertar. El substrato neurofisiolgico es similar al de la hipnosis. Electroencefalogrficamente se comprueba ondas largas del sueo que son sustituidas por una norma similar a la encontrada en la vigilia relajada. La enuresis, en nios y adolescentes, ocurre en un momento que se puede reconocer al despertar espontneamente del sueo de la etapa cuatro; y en los adultos ocurre electroencefalogrficamente durante una norma similar al sonambulismo. El pavor nocturno es un episodio en el cual el sujeto despierta aterrorizado y confuso, pero amnstico en cuanto a la causa de la ansiedad; correspondera a la actividad paroxstica en estructuras lmbicas del lbulo temporal y es ms frecuente en nios. Las pesadillas, no como un mal sueo sino como sensacin confusa y terrorfica de aprensin, parlisis y ansiedad que es recordada al despertar. La jacatio capitis, como movimientos pendulares de la cabeza, que algunos autores los extienden a todo el cuerpo y se presentan al momento de conciliar el sueo; frecuente en nios. La cataplexia del despertar, como falta de movilidad voluntaria en plena vigilia, se presenta al final del sueo; electroencefalogrficamente corresponde a una alteracin del sueo MOR. Las hipnalgias son dolores que aparecen durante la iniciacin del sueo como la topoparesia o la braquialgia parestsica nocturna. 2.4 Los trastornos de sueo vigilia como la demora progresiva de una hora al acostarse y levantarse que produce una menor sensibilidad a los horarios sociales. El retraso o desfase del sueo, que consiste en una dificultad para quedarse dormido al acostarse y trae como consecuencia la somnolencia diurna y el sueo compensatorio de los fines de semana, o el desfase temporal que est vinculado a los viajes en jet del este al oeste o al que se produce en el trabajo por turnos (horarios mltiples o cambiantes del sueo), que se acompaa de quejas gastrointestinales frecuentes y requiere de perodos variables de adaptacin entre turnos. 3. Formas de exploracin El interrogatorio es fundamental y debe estar vinculado a las quejas ms frecuentes respecto al sueo, como son la dificultad para dormirse o para mantenerse dormido (es decir, despertar con frecuencia durante la noche) o despertarse prematuramente por la maana o la falta de sueo reparador. Determinar si el paciente est sooliento durante el da o tiene necesidad de hacer siesta y si su rendimiento en las tareas habituales es normal. Precisar a qu hora se acuesta o si cambia de da en da. Cunto tiempo le parece que debe dormir; si se despierta a intervalos frecuentes durante la noche o cunto tiempo le lleva la siesta. Si se suman las horas de sueo es posible que el total sea mayor de lo que el paciente pensaba. Distinguir, tambin, las horas

en que est en cama en otras actividades que no son el sexo o el sueo como, por ejemplo, las lecturas o las conversaciones telefnicas. Tener en cuenta, asimismo, que la irritabilidad durante el da, la fatiga fsica, la falta de eficiencia y la mengua en la capacidad de concentrarse pueden ser sntomas vinculados a insomnio como se comprueba en la privacin del sueo en los laboratorios para tal fin. LECTURAS RECOMENDADAS 1. BASH, KS. Psicopatologa General, Madrid. Ed. Morata, 1985. 2. DELGADO, H. Curso de Psiquiatra (Primera parte), Barcelona. Ed. Cientfico-Mdica, 1969. 3. JASPERS, K. Psicopatologa General. Buenos Aires. Ed. Beta, 1963. 4. ROTONDO, H. Diccionario abreviado de trminos usuales en psicologa y psiquiatra. Lima. Departamento de Psiquiatra, U.N.M.S.M, 1976. 5. TABORDA LC. et al. Principios de Semiologa Psiquitrica. Bogot, Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario. Fac. de Medicina. Departamento de Psiquiatra, 1977. 6. ZAMBRANO M. Sndromes Psiquitricos Bsicos y sus Variedades. Mimeografiado. Lima. Dpto. de Psiquiatra. U.N.M.S.M. 1978.

CAPTULO 5: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS SEMIOLOGA PSIQUITRICA

1. El estrechamiento anormal de la conciencia se presenta en: ( ) Disociacin histrica ( ) Sujetos normales bajo gran estrs ( ) Fase manaca ( ) Las dos primeras son vlidas ( ) La primera y la tercera son vlidas 2. Consiste en que, adems del entorpecimiento de la conciencia en grado variable, se agrega productividad anormal de otras funciones: ( ) Estrechamiento ( ) Despersonalizacin

( ) Anublamiento ( ) Las dos primeras son vlidas ( ) Ninguna es vlida 3. Tiene importancia mdico-legal porque el sujeto no tiene pleno control de sus actos: ( ) Estado oniroide ( ) Estrechamiento de conciencia ( ) Estado crepuscular ( ) Anhedonia ( ) Ninguna es vlida 4. Segn Chapman y McGhie, es importante sntoma de la esquizofrenia que explicara la disgregacin: ( ) Indiferencia anormal ( ) Perplejidad anormal ( ) Frustracin del objetivo ( ) Distraibilidad de la atencin ( ) Hiperprosexia 5. Relacione: (a) Desorientacin alopsquica ( ) En tiempo y espacio (b) Desorientacin autopsquica ( ) Mana (c) Lentificacin del tiempo transcurrido ( ) Depresin (d) Aceleracin del tiempo transcurrido ( ) En cuanto a persona 6. La anartria se presenta en: ( ) Accidentes cerebro-vasculares ( ) Sfilis del SNC

( ) Tumores cerebrales ( ) Todas son vlidas ( ) Ninguna es vlida 7. En esquizofrnicos, suele coincidir con alucinaciones: ( ) Ensalada de palabras ( ) Soliloquio ( ) Pensamiento en tropel ( ) Apata ( ) Bloqueo 8. Es la repeticin mltiple compulsiva de la ltima slaba de las palabras: ( ) Ecolalia ( ) Metafalia ( ) Palilalia ( ) Logoclona ( ) Coprolalia 9. Las delusiones de grandeza se presentan en: ( ) Fase manaca ( ) Trastornos paranoides ( ) Esquizofrenia ( ) Estados disociativos ( ) Ninguna es vlida 10. La inversin de afectos sugiere : ( ) Depresin ( ) Trastorno de ansiedad generalizada

( ) Psicosis ( ) Sndrome orgnico-cerebral ( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico 11. Si un paciente afirma "ver cosas que otras personas que estn con l no pueden ver, sin que haya estmulo reconocible", presenta: ( ) Paraidolias ( ) Ilusiones ( ) Alucinaciones ( ) Extraeza de lo percibido ( ) Sinestesia 12. Es sntoma importante en el trastorno orgnico cerebral: ( ) Alteracin de memoria ( ) Desorientacin ( ) Crisis de pnico ( ) Las dos primeras son vlidas ( ) La primera y la tercera 13. Las dismegalopsias obligan a descartar: ( ) Esquizofrenia ( ) Trastorno bipolar ( ) Trastorno Disociativo ( ) Patologa cerebral orgnica ( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico 14. Las alucinaciones auditivas en forma de voces dialogantes que comentan los actos del paciente, sugieren fuertemente el diagnstico de: ( ) Trastorno bipolar

( ) Trastorno esquizofrnico ( ) Trastorno de pnico ( ) Sndrome orgnico-cerebral ( ) Epilepsia 15. Relacione: (a) Alucinacin trmica ( ) Trastorno disociativo (b) Alucinacin hgrica ( ) Trastorno esquizofrnico (c) Alteracin de conciencia ( ) Trastorno de pnico (d) Crisis episdicas ( ) Sndrome orgnico cerebral (e) Fuga de ideas ( ) Fase manaca 16. El pensamiento que muestra mengua de la capacidad de sntesis, no distingue lo esencial de lo accesorio, pero no pierde su objetivo, se llama: ( ) Disgregado ( ) Inhibido ( ) Prolijo ( ) Fuga de ideas ( ) Obsesivo 17. La demencia se distingue del retardo mental en que: ( ) El Cl est ms disminuido en el segundo ( ) El comportamiento est ms afectado en el primero ( ) El pensamiento est ms comprometido en el segundo ( ) El primero es adquirido y el segundo congnito ( ) No existen diferencias bsicas 18. No comprende a las alteraciones de la Conciencia del Yo: ( ) Transitivismo

( ) Transformacin de la personalidad o del modo de ser ( ) Sonambulismo ( ) Despersonalizacin ( ) Todas son vlidas 19. Relacione: (a) Rituales ( ) Bulimia (b) Delusin ( ) Depresin (c) Aumento insaciable de hambre ( ) Trastorno obsesivo (d) Coprofagia ( ) Psicosis (e) Baja autoestima ( ) Retardo mental 20. Parece corresponder a la actividad paroxstica en estructuras lmbicas del lbulo temporal: ( ) Pesadillas ( ) Insomnio ( ) Cataplexia del despertar ( ) Pavor nocturno ( ) Hipnalgias

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/ca p-16.htm