3.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL: EVALUACIN COMPORTAMENTAL

El sistema de evaluacin normotensin e hipertensin, presupone procesos de regulacin homogneos; sin embargo, dentro de la normotensin podemos encontrar personas con presin normal-alta, y dentro de la hipertensin arterial, distintos grados. Un mayor nmero de entidades clasificatorias hace ms compleja la evaluacin, pero proporciona informacin ms precisa y una verdadera evaluacin comportamental Frente a la distincin de niveles por encima o por debajo de los valores hipertensivos, Fruto, muchas veces, de una medicin asituacional o causal en el contexto clnico, Habitualmente superiores a las realizadas en el ambiente natural, sobre todo la p. Sistlica.
En la evaluacin casual o asituacional se controla adecuadamente las condiciones bajo las cuales se estn produciendo los nivel de presin del paciente. F3 La evaluacin situacional de la presin arterial, se realiza en la situacin real de la consulta mdica. F3

Evaluar los factores hemodinmicos, factores psicosociales y facilitadores.

EVALUACIN DE FACTORES HEMODINMICOS

DISTINTOS MOMENTOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL (NO ORGNICA):

1. Presin normal. 2. Presin normal-alta o reactiva 3. Limtrofe y grado 1 4. Cronificada y grado 2 y 3. Hacen necesaria una evaluacin psicofisiolgica puntual del estado actual del trastorno para una correcta seleccin de las tcnicas y objetivos a plantearse con el tratamiento. Habr de obtenerse informacin de La presin arterial sistlica y diastlica, La salida o tasa cardaca, De medicin ms fcil, suele usarse como estimacin de la anterior.

CONDICIONES BAJO LAS CUALES REALIZAR LA MEDICIN:

Una medicin basal como lnea base de referencia, Una medicin bajo influencias beta y alfa-adrenrgica,

Pudiendo utilizarse un perodo entre 10 y 20 minutos de relajacin, Empleando condiciones de afrontamiento activo y pasivo respectivamente. Los patrones psicofisiolgicos, permitirn determinar los componentes implicados en la elevacin de la presin y la fase hemodinmica en que se encuentra la persona.

En la evaluacin de la hipertensin arterial, la medicin basal que servir como lnea base de referencia, puede realizarse tras un periodo de 10-20 minutos de relajacin V3

En la evaluacin de la hipertensin arterial con pacientes crnicos , la medicin basal que servir como lnea base de referencia, debe realizarse tras un periodo mnimo de 45 minutos de relajacin F3

La diferenciacin entre una presin normal y una reactiva o normal-alta Podremos realizarla comparando los resultados en tasa cardaca y presin sistlica, para las condiciones de afrontamiento activo y pasivo.
TASA CARDACA

Se elevar entre un 10% y un 12%, en ambas condiciones En la presin normal y en la condicin de afrontamiento pasivo en la presin reactiva; y Entre un 20% y un 25% en la condicin de afrontamiento activo en la presin reactiva.
PRESIN SISTLICA

Se elevar entre un 5% y un 8% En la presin normal y en el afrontamiento pasivo en la reactiva; Y entre un 8% y un 13% en el afrontamiento activo de los reactivos.
ENTRE LA PRESIN NORMAL-ALTA Y LA PRESIN LIMTROFE

Los reactivos recuperan antes y los limtrofes mantienen por ms tiempo las elevaciones. En el afrontamiento activo, la presin sistlica se elevar entre un 13-15% en la limtrofe, y entre un 8-13% la diastlica (en reactivo entre un 5-8%). Para el afrontamiento pasivo, los limtrofes presentarn elevaciones en la presin diastlica ligeramente superiores a los reactivos.

ENTRE UNA HIPERTENSIN LIMTROFE Y DE GRADO 1 E HIPERTENSIN DE GRADOS 2 Y 3 O CRONIFICADA:

Afrontamiento activo: Elevaciones equivalentes en presin sistlica y diastlica de los cronificados En torno a 13-15%, Mayor elevacin de la presin sistlica en la limtrofe. La tasa cardiaca Mayores elevaciones en la hipertensin limtrofe entre un 20-25%, En la cronificada estar entre 10-12%. Cuanto ms semejantes las elevaciones de las presiones sistlicas y diastlicas, o Menores las diferencias en esta ltima entre afrontamiento activo y pasivo, Mayor elevacin de la resistencia perifrica y, mayor cronificacin del trastorno.
Cuanto mayor sea la diferencia entre los valores de presin diastlica en condiciones de afrontamiento activo y pasivo, mayor ser el grado de cronificacin de la hipertensin F3

EVALUACIN DE FACTORES PSICOSOCIALES

En funcin del grado de establecimiento del trastorno (presin normal-alta, hipertensin limtrofe y de grado 1 o hipertensin de grados 2 y 3), Mayor atencin a uno u otro tipos de factores psicosociales. De forma general, Detectar cambios en las situaciones o estilos de vida; entornos estresantes y, Estrs relacionado con el trabajo y la familia, las habilidades sociales, Estilos de afrontamiento, autocontrol, capacidad de resolver problemas y, factores de personalidad. Evaluacin ms especfica y operativa: Factores de personalidad recogidos en el PATRN DE CONDUCTA TIPO-A, (Sobrecarga, impaciencia, hostilidad competitiva, dependencia social, prdida de control, etc). Que en determinadas situaciones se presenta como Medida valida de reactividad y riesgo hipertensivo. El mejor instrumento para su evaluacin es:
ENTREVISTA ESTRUCTURADA DE FRIEDMAN Y ROSENMAN;

Las versiones en forma de cuestionarios e inventarios No se han mostrado validas como predictoras de trastornos hipertensivos.
DELIMITACIN DE LAS SITUACIONES ESTRESANTES Y FORMA EN QUE EL SUJETO RESPONDE ANTE ELLAS,

Es otro de los puntos importantes de la evaluacin, Y cara a un entrenamiento para el manejo de tales situaciones.

EVALUACIN DE FACTORES FACILITADORES

Hbitos alimenticios y nmero de cigarrillos que se fuman diariamente Mediante tcnicas de autoobservacin, para lo cual se utilizarn TARJETAS DE AUTORREGISTRO Anotando cada una de las conductas bajo observacin. En los hbitos alimenticios se anotar el tipo de alimentos, cantidad de sodio que contienen, proporcin de grasas y valor calrico. Este autorregistro se mantendr durante el proceso teraputico, en el transcurso del cual se aadir, un apartado para anotar el objetivo o meta a lograr.
Las hojas de registro no son apropiadas en el proceso de evaluacin sobre hbitos alimentarios y consumo de tabaco en pacientes con hipertensin F3 REGISTRO DE LA PRESIN

Registro continuado de los niveles de presin arterial, durante la evaluacin y tratamiento. El sujeto mide las presiones sistlica y diastlica, en dos o tres momentos del da, y Anota sus valores en una hoja de registro junto con las condiciones y estado emocional. Es conveniente realizar varias medidas hasta que se estabilicen los valores, Dados los efectos reactivos de la medicin. La informacin de este registro es til como control del proceso teraputico.
En la evaluacin de la presin arterial, es conveniente tomar varias medidas hasta que se establezcan los valores, dados los efectos reactivos de la propia medicin V3 Al evaluar la presin arterial, es suficiente tomar una medida de la presin siempre que se utilice un aparato preciso. F3

TCNICAS DE TRATAMIENTO Con la informacin de la evaluacin es posible una ESTIMACIN DEL PATRN HEMODINMICO, Y principales mecanismos implicados en el trastorno (corazn, vasculatura, rin, etc.), Empleando: Tcnicas tanto ms especficas cuanto ms puntuales y fsicos sean y/o Tcnicas ms generales cuanto ms tnicos.

CASO ESPECIAL:

Las presiones de la categora normal-alta En las cuales an no se ha producido un trastorno a tratar. Sera posible realizar un tto preventivo enfocado a eliminar la reactividad y restantes factores que pudieran desembocar en el desarrollo de una hipertensin.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES Y FACILITADORES, depender del factor de riesgo que impliquen y su incidencia en el mantenimiento de la actual fase de establecimiento del trastorno. Un caso especial es el de las presiones de la categora normal-alta, En las cuales an no se ha producido el trastorno a tratar. No obstante, sera posible un tratamiento preventivo.

TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES HEMODINMICOS Pueden clasificarse en funcin de que intenten un control Directo y especfico o indirecto, ms global e inespecfico.
Las tcnicas indirectas para el control de factores hemodinmicos pretenden ejercer cambios especficos sobre la actividad hemodinmica, emplendose tanto para reducciones tnicas como fsicas. F3

MTODOS DE CONTROL DIRECTO DE FACTORES HEMODINMICOS

Cambios especficos sobre la actividad hemodinmica, Reducciones tnicas y fsicas; Pueden utilizarse en cualquier fase del establecimiento de la hipertensin, aunque:
EL FEEDBACK DE PRESIN DIASTLICA, LA CONTRACTILIDAD MIOCARDIAL,

no tendran sentido en las primeras fases, y

no lo tendra en una hipertensin cronificada.

Basados en Tcnicas de feedback para la reduccin de la presin, Otras actividades, ndices de actividades relevantes en la regulacin de la presin.

1. FEEDBACK DE PRESIN SISTLICA Y DIASTLICA

Han mostrado su validez como tcnicas teraputicas. Sin embargo, la medida no invasiva de la presin arterial presenta problemas Siendo necesario crear sistemas de deteccin especficos que se ajusten a la tcnica: Sistemas de ciclo rpido, Sistemas de doble manguito, Sistemas oscilomtricos, Sistemas de presin constante o Sistemas de manguito con rastreo.

La solucin fue el empleo de ndices de tal actividad: Velocidad de la onda de pulso, como ndice de la presin diastlica, y/o media Tiempo de trnsito del pulso, como ndice de la presin sistlica.

Estas alternativas son las ms empleadas, y su efectividad est ampliamente comprobada. El inters por el control de actividades relacionadas con el funcionamiento miocardial, Ha llevado a otro tipo de TCNICAS DE FEEDBACK: Amplitud de la onda T del ECG, Dp/dt, Perodo de pre-ejeccin miocardial, Tiempo de trnsito del pulso entre la onda Q del ECG y el flujo sanguneo perifrico.

Intentan ser un ndice de la contractilidad miocardial, Indicadas para el control de la presin normal-alta o hipertensin limtrofe; Uso restringido por problemas metodolgicos, siendo sustituidos por
TASA CARDIACA,

ndice de la actividad miocardial menos problemtico, pero ms impreciso, ya que refleja efectos adrenrgicos y colinrgicos.
FEEDBACK COMPUESTO DE LA PRESIN SISTLICA Y DE LA TASA CARDACA;

Ha intentado servir como control sobre el metabolismo miocardial, Los resultados no son concluyentes y su empleo est muy restringido.
Las tcnicas de relajacin forman parte de las estrategias para el control directo de los factores hemodinmicos de la hipertensin arterial F3 En el tratamiento de la hipertensin arterial, el "biofeedback de la tasa cardiaca" es especialmente apropiado cuando se trata de "hipertensin grado 2 y 3". F3 ?

MTODOS DE CONTROL INDIRECTO

Relajacin, meditacin y entrenamiento en feedback.

TCNICAS DE RELAJACIN

Efectividad para reducir niveles tnicos de presin: Relajacin progresiva Variantes de sta: Relajacin condicionada al metrnomo, entrenamiento autgeno y relajacin hipntica.
La relajacin progresiva es una de las tcnicas que ha probado su eficacia en el tratamiento de la hipertensin V3 El entrenamiento autgeno, utilizando las fases de autosugestin de calor, pasividad y total relajacin, no ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de la hipertensin F3 El entrenamiento autgeno, utilizando las fases de autosugestin de calor, pasividad y total relajacin, ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de la hipertensin V3
TCNICAS DE MEDITACIN,

Yoga, meditacin trascendental, respuesta de relajacin y relajacin psicolgica Beneficiosas, pero no para la totalidad de las personas, Utilidad restringida a las primeras etapas de establecimiento del trastorno.
Segn los estudios de Blackwell et al. y Benson et al. la utilidad de las tcnicas de meditacin en el tratamiento de la hipertensin arterial, se restringira a las primeras etapas de establecimiento del problema, pudiendo ser incluso contraindicadas en etapas de cronificacin V3

ENTRENAMIENTO EN FEEDBACK DE RESPUESTAS FISIOLGICAS, INDIRECTAMENTE RELACIONADAS CON LA REGULACIN DE LA PRESIN, FEEDBACK DE EMG,

Del msculo frontal, actividad electrodrmica y temperatura perifrica; Acompaados de otras tcnicas en paquetes teraputicos ms amplios, No puede saberse su contribucin al conjunto de los resultados; Pero la efectividad mostrada por los paquetes los presenta como uno de los mtodos ms tiles.
En el tratamiento de la hipertensin arterial, el biofeedback EMG de los msculos frontales es especialmente apropiado cuando se trata de una presin "normal-alta" ?
REST (TERAPIA DE ESTIMULACIN AMBIENTAL RESTRINGIDA),

En algunos casos conjuntamente con la relajacin progresiva. La inexistencia de trabajos controlados y el corto perodo de tiempo de existencia, No permiten extraer conclusin sobre su efectividad.

PUNTOS COMUNES DE LAS TCNICAS INDIRECTAS:

Buscan una reduccin de la actividad, especialmente de la tensin muscular, y Focalizan la atencin haca un punto, interno o externo. Menores requerimientos instrumentales; Suelen realizarse conjuntamente con otras tcnicas, Escasas referencias de su empleo en solitario.
Todas las tcnicas indirectas para el control de factores hemodinmicos tienen en comn que buscan la reduccin de la actividad, especialmente de la tensin muscular, y que focalizan la atencin hacia un punto ya sea externo o interno. V3

TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES PSICOSOCIALES

Abarcan prcticamente todo el abanico de tcnicas en Modificacin de Conducta.

PROGRAMAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD Y ESTRS

Mayor incidencia, y mejores resultados:

EL DE CHANDRA PATEL ES EL MS DIFUNDIDO:

Entrenamiento en relajacin autgena, entrenamiento en feedback de actividad electrodrmica, informacin acerca del trastorno, entrenamiento en solucin de problemas, instrucciones para aplicar lo aprendido Con el programa en el enfrentamiento a las situaciones de la vida real.

El 'principal problema del programa de Chandra Patel para el tratamiento de la hipertensin, es que no ha sido avalado por trabajos experimentales, por lo que debe ser aplicado con mucha cautela F3 En el tratamiento de la hipertensin arterial, el programa teraputico de Chandra Patel incluye, entre otros elementos, estrategias cognitivas adaptadas de la Terapia de Beck
PAQUETE DE TCNICAS DE INTERVENCIN TERAPUTICA PARA LOS FACTORES PSICOSOCIALES,

Suele montarse sobre la base del Programa de C. Patel, o equivalentes, Aadiendo, segn los casos, Entrenamiento en asertividad, habilidades sociales, autocontrol, etc. y Sustituyendo, segn los casos, El entrenamiento en feedback de actividad electrodrmica por alguna tcnica directa de control de factores hemodinmicos.
FACTORES RELACIONADOS CON EL PATRN DE CONDUCTA TIPO-A,

Tcnicas cognitivas, y ms especficamente la Terapia Racional Emotiva, Se han mostrado eficaces en la reduccin de este tipo de factores.
En el contexto del tratamiento de la hipertensin arterial, la Terapia Racional Emotiva ha mostrado ser eficaz para reducir el patrn de conducta Tipo A V3 TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES FACILITADORES

Dado que la mayor parte de los factores facilitadores provienen de hbitos alimenticios inadecuados, las tcnicas irn enfocadas a controlar la ingesta de alcohol, caf, sodio o grasas, y la dieta, en general, para mantener un peso normal y estabilizado. Y el consumo de tabaco y de cualquier frmaco.
ACTIVIDAD FSICA

En caso de ser insuficiente, entrenamiento en ejercicios fsicos. Todas estas intervenciones se realizarn mediante TCNICAS DE AUTOCONTROL, Proporcionando informacin sobre los efectos de estos facilitadores, ya que por los perodos relativamente largos que tardan en hacer efectos, no siempre es fcil lograr la adherencia a esta parte del programa.

DISEO DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA Especficamente para cada persona y teniendo en cuenta los distintos tipos de factores que intervengan en el trastorno. La actuacin parcial sobre alguno de los factores, Aunque modifique los niveles de presin, no garantiza el xito de la intervencin. Un problema es la medicacin para el tratamiento del trastorno hipertensivo: Los diurticos, No influirn sobre la evaluacin hemodinmica ni el tratamiento. Los beta-bloqueantes Afectarn a la evaluacin y el tratamiento.
Cuando los frmacos sean diurticos, no influirn crticamente sobre la evaluacin y el tratamiento, pero, cuando sean de tipo beta-bloqueante, la evaluacin hemodinmica de la presin normal-alta y su tratamiento se vern gravemente afectados. V3 En el caso de los pacientes con hipertensin arterial que tomen medicacin, si los frmacos son de tipo diurtico la evaluacin hemodinmica y el tratamiento psicolgico pueden verse gravemente afectados F3

GUIA PARA LA INTERVENCION PSICOLOGICA Como toda intervencin psicolgica, Debe iniciarse con una primera entrevista en que se delimita el problema, Su historia y si la presin se encuentra o no controlada en ese momento. Habr que atender a otras condiciones, principalmente farmacolgicas, que puedan producir elevaciones de la presin: Antiflamatorios no esteroides, contraceptivos orales, tratamientos hormonales sustitutivos, cocana y regaliz. 9

PASOS QUE DELIMITAN DISTINTOS OBJETIVOS Y MTODOS DE ACTUACIN:

PRIMER PASO.- EVALUACIN SITUACIONAL DE LA PRESIN ARTERIAL

Habitualmente la deteccin y diagnstico de la hipertensin Se ha realizado en un contexto mdico, donde las determinaciones de los niveles de la presin para su diagnstico han sido realizadas de forma asituacional o causal: sin controlar las condiciones bajo las cuales se estn produciendo tales niveles de presin. Tendiendo a proporcionar valores superiores a los reales, sobre todo en la presin sistlica. Ante tales diagnsticos hemos de tener especial precaucin, puesto que algunas de las personas diagnosticadas como hipertensas son en realidad personas reactivas a las condiciones de medida. Para controlar este tipo de situaciones es conveniente realizar una medicin de la presin arterial que permita verificar si se estn dando tales activaciones emocionales (reactividad) o, alternativamente llevar las condiciones de medida a un contexto distinto del clnico. La verificacin de una activacin emocional, Puede realizarse utilizando otro ndice de la activacin emocional, Al tiempo que realizamos la medida de la presin. Y mediante un instrumento que permita un registro continuado de la conductancia de la piel o la frecuencia cardaca; y apreciar si este ndice se ve sensiblemente alterado, desde que informamos al paciente de que vamos a medir su presin arterial hasta que terminamos tal procedimiento, detectando la existencia o no de reactividad al procedimiento de medida. Otra alternativa es un sistema de medida ambulatoria de la presin arterial, A lo largo de 24 horas. Si no se dispone de un equipo de medida ambulatoria, se entrenar al paciente en el uso de un esfignomanmetro de lectura automtica, para que pueda cumplimentar un autorregistro a lo largo de una semana, durante distintos momentos del da y en diversas condiciones.

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La reactividad de medida es la causante de lo que en mbitos clnicos se conoce como la hipertensin de bata blanca, hipertensiones errneamente diagnosticadas, debido a que la presin arterial elevada durante el proceso de medida es consecuencia de una respuesta emocional. La primera actuacin consiste en la intervencin mediante una DS. Tanto si no hemos encontrado indicios de reactividad de medida, como si los resultados de la DS no llevan a la obtencin de valores normotensivos, ser necesario continuar la intervencin.
SEGUNDO PASO.- VERIFICAR LA CONFLUENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO.

Verificar si conjuntamente con la hipertensin se dan o no otros factores de riesgo, En caso afirmativo, el tratamiento de la hipertensin no podr centrarse exclusivamente en este punto, debiendo abordarse desde una perspectiva ms general de prevencin de factores de riesgo cardiovascular. Hipertensin + 1 o 2 factores Riesgo medio. Hipertensin + 3 o 4 Riesgo alto. Hipertensin + 4 o ms Riesgo muy alto.

Cuando no se encuentran otros factores de riesgo El pronstico de riesgo de accidente cardiovascular es bajo, cuando la hipertensin coincide con uno o dos factores de riesgo se considera medio, cuando coincide con tres o cuatro se considera de riesgo alto y cuando la hipertensin va acompaada de ms de 4 factores de riesgo es muy alto. As pues, es crtica la evaluacin de otros factores de riesgo que obliga a ampliar el objetivo teraputico de la intervencin, de la exclusiva reduccin de los niveles de presin arterial, a la prevencin de accidentes cardiovasculares, mediante la reduccin de todos los factores de riesgo que presente el sujeto.

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TERCER PASO.- PROGRAMA DE INTERVENCIN PRIMARIA, ESTANDARIZADA.

El objetivo teraputico de la intervencin sea la reduccin de la hipertensin, por ser el nico factor de riesgo significativo del paciente, o estar incluido en un conjunto de intervencin ms amplio,
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN,

Se fundamenta en dos etapas secuenciales en el tiempo:

PRIMERA FASE

de intervencin primaria, de intervencin secundaria, realizada por personal y medios especializados.

realizada por personal y medios no especializados y, si es necesaria,

SEGUNDA FASE

PRIMERA INTERVENCIN PRIMARIA Y ESTANDARIZADA

Puede ser realizada por cualquier clnico generalista. Avalada por: Limitaciones de recursos en los procesos de evaluacin y tratamiento especializados, Excelente relacin coste/eficacia.

En el contexto de la hipertensin arterial, el planteamiento de una intervencin primaria estandarizada, realizada por personal y medios no especializados, viene avalado por la excelente relacin coste/eficacia que ha mostrado este tipo de intervencin V3 Segn Fernndez-Abascal, los tratamientos estandarizados de la hipertensin arterial no deben ser contemplados. F3

EL PAQUETE TERAPUTICO ESTAR COMPUESTO POR:

Una tcnica basada en mtodos indirectos para el control de la presin arterial. El objetivo es una reduccin de la actividad simptica y el tono muscular. Su efectividad parece mxima cuando se utilizan con otras tcnicas de apoyo, Abarcan, desde la relajacin y la meditacin, hasta entrenamiento en biofeedback.
En el contexto del tratamiento de la hipertensin, en una primera fase de intervencin primaria estandarizada, un importante objetivo es conseguir una reduccin de la actividad simptica y del tono muscular V3
TCNICAS DE RELAJACIN

Probada efectividad en la reduccin de los niveles tnicos de la presin arterial;

TCNICAS DE MEDITACIN

Efectivas en las primeras etapas

ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK EMG DE LA ACTIVIDAD ELECTRODRMICA Y TEMPERATURA PERIFRICA,

Ha mostrado su efectividad en trabajos experimentales y clnicos, Empleado conjuntamente con otras tcnicas.

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TCNICAS PARA EL CONTROL DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES Y FACILITADORES

El entrenamiento en resolucin de problemas y las tcnicas de autocontrol emocional Son los procedimientos ms frecuentemente incluidos En los programas de manejo de ansiedad y estrs para el tratamiento de la hipertensin.
El entrenamiento en resolucin de problemas y las tcnicas de autocontrol emocional son los procedimientos ms frecuentemente incluidos en los programas de manejo de ansiedad y estrs utilizados para el tratamiento de la hipertensin arterial. V3
TCNICAS DIRIGIDAS AL CONTROL DE LA INGESTA,

Modificar los hbitos alimenticios inadecuados. Todo programa de intervencin teraputica Debera ser realizado especficamente para cada persona y teniendo en cuenta los distintos tipos de factores que intervengan en el trastorno. Sin embargo, la complejidad y coste de tal tipo de tratamiento, hacen que no sea posible en un centro no especializado o de atencin primaria y, quede reservado a un tratamiento especializado, en centros especializados. Por el contrario, un programa de tratamiento en su primera etapa, debera poder realizarse segn un programa teraputico estandarizado, implementado por procedimientos que no requieran una evaluacin compleja y se compongan de tcnicas susceptibles de aplicarse incluso en grupos, para optimizar la razn costes/beneficios. Los mejores resultados en reduccin de los niveles de la presin arterial Se obtienen con PAQUETES COMBINADOS, que deberan establecer una lnea base de una semana de los niveles de presin arterial y mantener esta evaluacin durante todo el tratamiento como control de sus efectos. El paquete teraputico, que se aplicara de forma estandarizada a todos los pacientes, estara compuesto por: Una tcnica indirecta de reduccin de la presin, (relajacin progresiva), Tcnicas de actuacin sobre los factores psicolgicos (resolucin de problemas) y, Un programa para el control de la ingesta y del ejercicio fsico; Realizacin moderada de ejercicio aerbico, (el ejercicio isomtrico tiene los efectos contrarios y debe ser evitado).

Respecto a los factores facilitadores:

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Si aplicado este paquete, el paciente no presenta mejora, se pasar a la segunda etapa del tratamiento, en un centro especializado dando lugar a una intervencin personalizada y especfica para cada paciente. La intervencin primaria no habr sido una prdida de tiempo, ya que el paciente habr aprendido habilidades que le habrn preparado y facilitarn la realizacin de la propia intervencin especializada. Terminada esta primera fase, habrn de evaluarse de nuevo los niveles de la presin y, si las reducciones no han sido suficientes para mantener unos valores normotensivos, ser necesaria la segunda fase del tratamiento especializado, que deber comenzarse con una evaluacin especfica que permita establecer el grado de cronificacin de la hipertensin del paciente.
CUARTO PASO.- EVALUACIN ESPECFICA DE FACTORES HEMODINMICOS, Y OTROS FACTORES IMPLICADOS.

Tiene como objetivo una evaluacin especializada de factores hemodinmicos, para establecer el grado de cronificacin, y la evaluacin de otros factores. La evaluacin comportamental de la hipertensin esencial, implica dos partes diferenciadas: Evaluacin psicofisiolgica de los factores hemodinmicos y, Evaluacin de los factores psicolgicos y los asociados que puedan estar incidiendo en el mantenimiento de la elevacin de la presin. Tambin, es conveniente un registro diario de la presin arterial y la frecuencia cardaca.
QUINTO PASO.- PROGRAMA DE INTERVENCIN ESPECFICA

Tratamiento especializado, en funcin de la informacin obtenida mediante la evaluacin.

SEXTO PASO.- SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCIN Y MANTENIMIENTO

Tiene como objetivo realizar un seguimiento y control de los efectos de la intervencin, y sesiones de mantenimiento. Este seguimiento debe realizarse No slo despus de la intervencin especializada expuesta en los pasos 4 y 5, sino tambin, cuando el tratamiento ha dado por terminado en el paso 3 tras una intervencin exitosa con el programa estandarizado. Son importantes las sesiones de control y recordatorias Entre 6 y 8 meses durante los dos aos siguientes a la terminacin del tratamiento.

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HIPERTENSIN CONTROLADA FARMACOLGICAMENTE

OBJETIVOS TERAPUTICOS:

Aumento de la adherencia al tratamiento mdico Reduccin de la medicacin: en hipertensin correctamente controlada con medicacin, pero con dos o ms familias de frmacos y/o que altere el bienestar del paciente, El entrenamiento en biofeedback de temperatura perifrica presenta mejores resultados.

Cuando la hipertensin se encuentra bajo control farmacolgico, el psiclogo deber recomendar que se sustituya ste por tcnicas psicolgicas eficaces como la relajacin y el biofeedback. F3 Cuando la hipertensin se encuentre bajo control farmacolgico, uno de los objetivos de la intervencin psicolgica puede ser contribuir a aumentar la adherencia al tratamiento farmacolgico V3 Los principales objetivos teraputicos del tratamiento psicolgico en casos de hipertensin arterial controlada farmacolgicamente son: eliminar completamente el tratamiento farmacolgico y ayudar a los pacientes a controlar los efectos del sndrome de abstinencia F3 DUDOSAS 1. En el tratamiento de la hipertensin arterial, el "biofeedback de la tasa cardiaca" es

especialmente apropiado cuando se trata de "hipertensin grado 2 y 3". U3?

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