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Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen:

Epidemiologie, Therapie und Prvention

Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Sabine Kunz-Ebrecht, Boris Orth, Irene Hffer, Alexander Hose, Karin Welsch, Dilek Sonntag & Rita Augustin

Institut fr Therapieforschung, Mnchen

Inhaltsverzeichnis
Teil I Epidemiologie, Therapie und Prvention von Kokainkonsum und kokainbezogenen Strungen: Eine Literaturbersicht Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Alexander Hose, Sabine Kunz-Ebrecht, Irene Hffer & Boris Orth Kurzfassung ................................................................................................................................9 1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Einleitung.....................................................................................................................17 Epidemiologie des Kokainkonsums............................................................................21
Alexander Hose und Ludwig Kraus

Einleitung.....................................................................................................................21 Verbreitung des Kokainkonsums................................................................................21 Prvalenz von Missbrauch und Abhngigkeit ............................................................33 Charakteritik von Kokainkonsumenten.......................................................................34 Verbreitung des Crackkonsums .................................................................................39 Schlussfolgerung ........................................................................................................44 Literatur .......................................................................................................................45 Konsummuster des Kokaingebrauchs........................................................................51
Ludwig Kraus

Einleitung.....................................................................................................................51 Applikation...................................................................................................................53 Multipler Drogengebrauch ..........................................................................................54 Geschlechtsspezifische Unterschiede........................................................................57 Kontrollierter Konsum .................................................................................................58 Schlussfolgerung ........................................................................................................61 Literatur .......................................................................................................................63 Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums..........................................67
Claudia Semmler und Alexander Hose

Einleitung.....................................................................................................................67 Der Kokainrausch .......................................................................................................67 Krperliche Folgen ......................................................................................................67 Psychische Folgen......................................................................................................69 Entzugssyndrom .........................................................................................................70 Folgen prnataler Kokainexposition ...........................................................................72 Schlussfolgerung ........................................................................................................74 Literatur .......................................................................................................................75

Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Epidemiologie, Therapie und Prvention

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 7 7.1 7.2 7.3 7.4 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Risikofaktoren des Kokainkonsums............................................................................79


Alexander Hose und Ludwig Kraus

Einleitung.....................................................................................................................79 Risikofaktoren des Drogenkonsums...........................................................................80 Intrapersonale Risikofaktoren .....................................................................................84 Interpersonale Risikofaktoren .....................................................................................87 Schlussfolgerung ........................................................................................................88 Literatur .......................................................................................................................89 Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose............................95
Claudia Semmler

Einleitung.....................................................................................................................95 Definition Komorbiditt................................................................................................95 Schwankungen der Komorbidittsraten .....................................................................96 Epidemiologische Studien ..........................................................................................96 Komorbiditt bei Behandeltenstichproben................................................................102 Schlussfolgerung ......................................................................................................111 Literatur .....................................................................................................................113 Wirkungen des Mischkonsums.................................................................................117
Sabine Kunz-Ebrecht

Einleitung...................................................................................................................117 Konsum von Heroin und Kokain ...............................................................................119 Schlussfolgerung ......................................................................................................121 Literatur .....................................................................................................................122 Wirksamkeit von Psychotherapie .............................................................................125
Ludwig Kraus und Irene Hffer

Einleitung...................................................................................................................125 Psychotherapeutische Verfahren .............................................................................126 Klinische Studien ......................................................................................................130 Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale..........................................................145 Schlussfolgerung ......................................................................................................154 Literatur .....................................................................................................................159 Wirksamkeit von Pharmakotherapie.........................................................................167
Sabine Kunz-Ebrecht

Einleitung...................................................................................................................167 Grundprinzipien der pharmakologischen Therapie von Kokainabhngigkeit ..........167 Behandlung bei Mischkonsum..................................................................................170 Schlussfolgerung ......................................................................................................170 Literatur .....................................................................................................................172

Inhaltsverzeichnis

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten


Claudia Semmler

175

Einleitung...................................................................................................................175 Behandelte und unbehandelte Kokain-Kokonsumenten..........................................175 Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten .....177 Schlussfolgerung ......................................................................................................184 Literatur .....................................................................................................................187 Prvention .................................................................................................................189
Boris Orth

Einleitung...................................................................................................................189 Kokain und Drogenprvention ..................................................................................191 Kokain und Harm Reduction: Das Beispiel HIV-Prvention ....................................192 Schlussfolgerung ......................................................................................................197 Literatur .....................................................................................................................198

Teil II Untersuchung zu Epidemiologie, Konsummuster, Risikofaktoren und Behandlungscharakteristik von Kokainkonsumenten in Deutschland Ludwig Kraus, Sabine Kunz-Ebrecht, Claudia Semmler, Boris Orth, Karin Welsch, Dilek Sonntag & Rita Augustin 1 2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Einleitung...................................................................................................................203 Schtzung des Umfangs von Kokainkonsumenten .................................................205 Fragestellung und Daten ..........................................................................................205 Epidemiologie............................................................................................................206 Behandlung ...............................................................................................................206 Konsummuster und substanzbezogene Probleme des Kokainkonsums ................208 Ergebnisse................................................................................................................210 Kokainkonsum bei Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland: Prvalenz, Konsummuster und Trends..............................................................................210 Kokainabhngige in Behandlung: Charakteristik, Diagnose und Behandlungsvorgeschichte............................................................................................................210 Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten mit einer aktuellen kokainbezogenen Diagnose.......................................................211 Konsummuster und substanzbezogene Strungen bei Kokainkonsumenten.........212 Ist Sensation Seeking ein Risikofaktor fr den bergang in den Kokainkonsum?..........................................................................................................................213 Charakteristika von Kokainkonsumenten in einer Stichprobe von Drogenkonsumenten .................................................................................................................215

Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Epidemiologie, Therapie und Prvention

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Diskussion.................................................................................................................217 Literatur .....................................................................................................................221 Zusammenfassungen / Abstracts .............................................................................225

Teil I

Epidemiologie, Therapie und Prvention von Kokainkonsum und kokainbezogenen Strungen: Eine Literaturbersicht

Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Alexander Hose, Sabine Kunz-Ebrecht, Irene Hffer & Boris Orth

Institut fr Therapieforschung, Mnchen

Kurzfassung
Epidemiologie Kokain hat in den USA in den 1980er Jahren eine erhebliche Ausbreitung erfahren, die sich im Verlauf der 1990er Jahre jedoch deutlich abgeschwcht hat. Demgegenber weisen Surveydaten zum Konsum von Kokain und/oder Crack in Europa und in anderen Weltregionen trotz geringfgig zunehmender Prvalenzen auf keine Epidemie hin. In der berwiegenden Mehrheit der Europischen Lnder haben maximal 3% der Allgemeinbevlkerung Erfahrung mit Kokain, in Australien und Neuseeland etwa 4%, in Kanada 6%, in den USA 14% und in den anderen Regionen der Welt unter 2%. Crack spielt in Europa in der Allgemeinbevlkerung so gut wie keine Rolle. Trotz der geringen Verbreitung des Kokainkonsums in der Allgemeinbevlkerung lassen sich in den Industrienationen dennoch in bestimmten Szenen der jugendlichen Subkultur (Partyszene), unter Opiat- und Alkoholabhngigen, bei Jugendlichen im Grostadtmilieu sowie bei Strafgefangenen erhhte Prvalenzwerte mit steigender Tendenz beobachten. Kokain wird aber in der Regel nicht als Droge erster Wahl konsumiert. Kokainkonsumenten weisen berwiegend polyvalente Konsummuster auf, so dass eine klare Abgrenzung des Kokainkonsums im Hinblick auf Konsumentencharakteristika kaum mglich ist. Crack findet sich insbesondere bei Heroinkonsumenten der offenen Drogenszene. Aufgrund der geringen Prvalenz des Crackkonsums gibt es kaum spezifische Studien zu Gebrauch und Gebrauchsmuster. Studien, die Charakteristika von Kokainkonsumenten untersuchten, berichten, dass der Frauenanteil in etwa ein Viertel betrgt und Kokainkonsumenten im Vergleich zu NichtKonsumenten eher jnger, unverheiratet, ohne Schulabschluss und hufiger arbeitslos waren. Die Vielzahl unterschiedlicher Szenen, in denen Kokain konsumiert wird, macht deutlich, dass Kokainkonsum szenespezifisch und insbesondere in Bezug auf die Konsummotivation differenziert betrachtet werden muss. Untersuchungen zu psychischen Charakteristika ergaben vor allem bei behandelten Kokainkonsumenten Hinweise auf eine antisoziale Persnlichkeit sowie ein gehuftes Auftreten von Angst- und Depressionsstrungen. Die Evidenz in Bezug auf soziodemographische Unterschiede sowie Unterschiede in Bezug auf komorbide Strungsbilder zwischen Kokainkonsumenten und Nicht-Konsumenten ist allerdings unklar.

Konsummuster Untersuchungen in Stichproben von Kokainkonsumenten weisen bereinstimmend auf eine berwiegend intranasale Applikationsform hin. Studien, die sich mit den bergngen verschiedener Applikationsformen im Verlauf der Drogenkarriere beschftigen, berichten, dass Konsumenten hufig zwischen den Einnahmeformen wechseln, in der Regel aber Wechsel zu Applikationsformen mit hherem Abhngigkeitspotential stattfinden, so dass es unweigerlich zu einem i.v. Konsum kommt. Multipler Drogenkonsum ist bei Kokainkonsumenten eher die Regel als die Ausnahme. Die bei Kokainkonsumenten beobachtete Polyvalenz des Konsums sowie der bei Klienten mit anderen substanzbezogenen Strungen zu beobachtende zustzliche Konsum von Kokain machen deutlich, das Kokain in unterschiedliche Subkultu-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

ren von Drogenkonsumenten mit unterschiedlichen Gebrauchsmustern und Funktionen eingebunden ist. Aufgrund dieser vielseitigen Anwendung von Kokain kann weder von einer Kokainszene noch von dem Kokainkonsumenten gesprochen werden. Einige Studien berichten geschlechtsspezifische Unterschiede, die jedoch in Abhngigkeit der Stichprobe variieren. Ingesamt wurde i.v. Konsum von Kokain unter Frauen weit seltener beobachtet als unter Mnnern. In behandelten Stichproben konnte auch festgestellt werden, dass Frauen frher in den Konsum einstiegen und in einem jngeren Alter um Therapie nachsuchten, whrend Mnner eine lngere Drogenkarriere und einen exzessiveren Konsum berichteten. Ebenso waren zustzliche Diagnosen einer Alkoholabhngigkeit bei Frauen seltener als bei Mnnern. Studien, die der Frage nach einem kontrollierten Kokainkonsum nachgingen, kamen zu dem Ergebnis, dass es einer Gruppe von Kokainkonsumenten gelingt, ihren Konsum zu kontrollieren, und sie es versteht, negative Folgen durch eine Reihe von Regeln zu verhindern. Die Ergebnisse untersttzen die Theorie von Zinberg ber die Rolle von Verhaltensregeln und Ritualen bei der Selbstregulierung des Drogenkonsums. Allerdings bleibt unklar, ob die Selbstregulierung dauerhaft ist oder lediglich eine Phase im Verlauf einer problematischen Entwicklung darstellt.

Krperliche und psychische Folgen Kokain ist ein starkes Psychostimulans, das sowohl psychische als auch physische Funktionen und das Verhalten beeinflusst. Kurzfristig fhrt Kokain zu einem dreiphasigen Kokainrausch mit verschiedenen psychischen und physischen Symptomen. Wird Kokain in zu hoher Dosis konsumiert, kann dieser Kokainrausch in eine akute Kokainintoxikation mit Komplikationen bergehen. Langfristig bewirkt der Kokainkonsum psychische Schden mit depressiven Symptomen, Angstanfllen und einem eigenbezglichen Denken. Zudem treten krperliche Schdigungen auf, vor allem am Herz-Kreislauf- und dem zerebrovaskulren System. Sind solche Schdigungen festzustellen, wird der schdliche Gebrauch von Kokain nach ICD-10 diagnostiziert, kommen weitere Symptome wie Toleranzsteigerung oder Kontrollverlust hinzu, liegt eine Kokainabhngigkeit vor. Wird Kokain nicht mehr zugefhrt, tritt ein Entzugssyndrom auf. Kokainkonsum whrend der Schwangerschaft kann negative Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und den Fetus zur Folge haben.

Risikofaktoren Die fr den Drogenkonsum a llgemein diskutierten intrapersonalen (biologisch-genetische Faktoren, Persnlichkeit/Temperament, Problemverhalten und psychopathologische Strungen) und interpersonale bzw. soziale Risikofaktoren (Familie/traditionelle Einrichtungen, Freundeskreis, soziokonomischer Status, kritische Lebensereignisse) gelten uneingeschrnkt fr den Kokainkonsum. Untersuchungen des Einflusses negativer Umgebungsvariablen auf die Exposition des Kokainangebots zeigen, dass soziale Umgebungsvariablen in direktem Zusammenhang stehen mit der Gelegenheit zum Konsum von Kokain. Differenzierte Untersuchungen zeigen, dass Faktoren der Mikroebene wie Altersgenossen und Familie

Kurzfassung

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einen strkeren Einfluss auf Drogenkonsum haben als die Effekte der Makroebene wie Schule und Gemeinde bzw. Stadtteil. Untersuchungen ber Depression und Kokainkonsum besttigen keinen Zusammenhang zwischen erhhter Depressivitt im Jugendalter und spterem Kokainkonsum. Die Ergebnisse sprechen dafr, dass insbesondere intensiver Kokainkonsum ein hheres Risiko fr die Entwicklung depressiver Strungen, eingeschrnkter Motivation und von Gesundheitsproblemen darstellt. Mit Hilfe von Zwillingsstudien konnten genetische Faktoren fr Konsum, Missbrauch und Abhngigkeit von Kokain nachgewiesen werden. Ihr Einfluss ist jedoch wesentlich geringer in Bezug auf den Kokainkonsum als auf die Entwicklung von Kokainmissbrauch und -abhngigkeit. Die generell gegen die Gateway-Hypothese vorgebrachten Einwnde, dass fr den bergang von einer zur anderen Droge nicht die Droge per se verantwortlich ist, sondern andere Moderatorvariablen, werden untersttzt durch Ergebnisse, die einen Zusammenhang zwischen den Drogenstadien und der Expositionswahrscheinlichkeit feststellten. Drogenkonsum auf einer bestimmten Stufe ist verbunden mit einer hheren Wahrscheinlichkeit eines Drogenangebots fr Drogen der nchsthheren Stufe. Die fr den Kokainkonsum gefundenen Ergebnisse des Einflusses erhhter Exposition konnten fr die bergnge in den Konsum von Cannabis, Halluzinogene und Heroin besttigt werden.

Komorbiditt Es gibt zahlreiche Studien zur Komorbiditt bei Kokainkonsumenten, allerdings beziehen sich nur wenige auf Stichproben, die nicht im Zusammenhang mit Drogenberatungen bzw. behandlungen rekrutiert wurden. Die Komordittsraten der Behandeltenstichproben variieren zum Teil erheblich. Trotz methodischer Unterschiede zwischen den einzelnen Studien belegen alle Untersuchungen eindrucksvoll das Phnomen der Komorbiditt unter kokainmissbrauchenden oder kokainabhngigen Personen. Besonders ausgeprgt sind Erkrankungen an affektiven, Angst- und Persnlichkeitsstrungen. Wodurch diese Komorbiditt hervorgerufen wird, ist allerdings noch weitestgehend unklar. Die beiden wichtigsten Erklrungsanstze stehen in direktem Widerspruch: Der eine Erklrungsansatz geht davon aus, dass eine zugrundeliegende psychische Strung eine sich sekundr entwickelnde Drogenkarriere bedingt. Dies nimmt zum Beispiel die Selbstmedikations-Hypothese an. Die andere Theorie postuliert, dass durch den Drogenkonsum psychische Strungen hervorgerufen werden, wie z. B. eine Cannabispsychose. Unabhngig von der die Komorbiditt bewirkenden Kausalrichtung ist die Bercksichtigung der Komorbiditt in Forschung, Diagnostik und Behandlung von nicht zu unterschtzender Relevanz. Die Behandlung komorbid erkrankter Personen g eschieht allerdings oftmals nur unzureichend und mangelhaft.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Wirkungen des Mischkonsums Die hchste Mortalittsrate aufgrund von berdosierungen wurde bei Mischkonsum von Opiaten, Kokain und Alkohol gefunden. Die pharmakologische Behandlung gestaltet sich bei Mehrfachkonsumenten sehr schwer, da es bislang noch kein geeignetes Medikament gibt. Wird nur die Opiatabhngigkeit bzw. die Alkoholabhngigkeit behandelt, so sind die Prognosen fr den Erfolg schlechter als bei reinen Opiat- bzw. Alkoholabhngigen, da der Kokainkonsum von den Patienten zum einen eingesetzt wird, um die Entzugserscheinungen zu mildern, und zum anderen weiterhin das High-Gefhl zu erzeugen. Aus diesem Grund ist es umso wichtiger, geeignete psychologische und sozialtherapeutische Manahmen fr Mehrfachkonsumenten zu entwickeln und anzuwenden.

Wirksamkeit von Psychotherapie Die Effektivitt kontingenter Verstrkung in Bezug auf eine Verbesserung der Haltequote und der Reduzierung bzw. Abstinenz von Substanzkonsum konnte nicht nur in der Behandlung von Alkohol-, Cannabis-, Nikotin- und Opiatabhngigen, sondern auch bei der Behandlung von Kokainabhngigkeit nachgewiesen werden. Eine Metaanalyse zum Kontingenz Management (CM) in ambulanter Methadontherapie kommt zu dem Ergebnis, dass eine CMIntervention signifikant zu einer Reduzierung positiver Urinproben fhrte. Die Integration des Kontingenz Managements in den Gemeindenahen Verstrkeransatz (Community Reinforcement Approach, CRA) ebenso wie die Anstze zur Rckfallprvention haben sich bei der Behandlung substanzbezogener Strungen als wirkungsvoll erwiesen. Eine Metaanalyse zur Therapie von Kokainabhngigen, in die 27 Studien mit supportiven, verhaltenstherapeutischen und psychotherapeutischen A nstzen eingingen, berichtete fr behaviorale Anstze im Vergleich zu behandelten Kontrollgruppen insgesamt eine Effektstrke von 0,24. Die Effekte in den supportiven und psychotherapeutischen Gruppen waren nicht signifikant. In der NIDA-Kokain-Therapiestudie (National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study ) zeigten alle Behandlungsgruppen (kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie (Supportiv-expressive Therapie), individuelle Drogenberatung nach dem 12-Schritte Programm in Kombination mit Gruppendrogenberatung) eine signifikante Reduktion des Kokainkonsums. Die individuelle Drogenberatung mit Gruppensitzungen war den beiden anderen Therapien jedoch in der Reduktion des Kokainkonsums und gemessen an der Anzahl Tage mit Kokainkonsum im letzten Monat berlegen. Ein Vergleich stationrer und ambulanter Therapien (Drug Abuse Treatment Outcome Study ) kommt zu dem Schluss, dass Patienten mit einem hohen Strungsgrad mit grerer Wahrscheinlichkeit von einer stationren Langzeittherapie profitieren, whrend fr Klienten mittleren Strungsgrads lngerfristige ambulante Therapien am geeignetsten und zudem kostengnstiger sind.

Kurzfassung

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Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale Vergleiche von kokainabhngigen Klienten, die mit unterschiedlichen Therapieformen unterschiedlicher Dauer und Intensitt behandelt wurden, zeigen, dass bestimmte Klientencharakteristiken die Erfolgsaussichten verschlechtern. Klienten, welche dazu neigen, die Therapie frhzeitig abzubrechen und infolgedessen ihren Kokainkonsum nur wenig verringern knnen, sind im Durchschnitt jnger, weniger gebildet und Angehrige ethnischer Minderheiten. A bgesehen von diesen allgemeinen Klientenmerkmalen verschlechtert sich die Aussicht auf einen erfolgreichen Verlauf der Therapie erheblich, wenn Klienten neben dem regelmigen Konsum von Kokain eine Abhngigkeitsdiagnose fr weitere Substanzen haben. Kokainabhngige mit komorbiden psychischen Strungen sind im Vergleich zu Klienten ohne psychische Beeintrchtigung benachteiligt. Fr einige Therapieformen konnten aber fr komorbide Klienten positive Effekte auf die Abstinenzrate, die Haltequote sowie den psychischen Zustand nachgewiesen werden. So berichteten mehrere Studien von Therapieerfolgen, wenn Klienten mit psychischen Strungen mit Rckfallprvention behandelt wurden. Die Behandlung mit gemeindebezogenen Therapieanstzen fhrte bei komorbiden Klienten ebenfalls zu positiven Ergebnissen. Zudem bewirkte eine zustzliche Behandlung mit Psychopharmaka, dass komorbide Klienten hufiger Abstinenz erlangten als Klienten, die stattdessen ein Placebo verabreicht bekamen. In ambulanten Therapiesettings betrgt die Abbruchquote von Kokainabhngigen durchschnittlich 55%. Eine Therapie kann aber nur dann erfolgreich sein, wenn es gelingt, den Klienten ber einen Mindestzeitraum von drei Monaten in der Therapie zu halten. Fr vorzeitigen Abbruch spielen die Therapieform, das Therapiesetting, eine begleitende Pharmakotherapie und die Analyse von speziellen Bedrfnissen bestimmter Klientengruppen eine entscheidende Rolle. Unabhngig vom Behandlungssetting fhrt eine hhere Behandlungsintensitt hufiger zu besseren Therapieergebnissen. Allerdings unterliegen diese Ergebnisse bestimmten Selektionskriterien. Viele kokainabhngige Klienten sind eher bereit, sich einer weniger zeitaufwndigen ambulanten Therapie zu unterziehen, als einer stationren Behandlung. So haben ambulante Therapien aufgrund ihrer Reichweite hufig einen Vorteil, wenn es darum geht, eine langfristige Behandlung anzubahnen. Ambulante Therapien erweisen sich zudem bei der Behandlung von Klienten mit mittleren psychischen Strungen als geeigneter als stationre Therapien. Der hhere Kostenaufwand bei stationren Behandlungen ist daher bei Patienten mit hohem Grad an psychischen Strungen gerechtfertigt. Eine Metaanalyse zeigt nur geringe Effekte von Supportiver Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Psychotherapie auf die Haltequote. In Abhngigkeit des Beobachtungsintervalls waren in den meisten Bedingungen d ie Haltequoten in den Experimentalbedingungen schlechter als in den Kontrollbedngung. Ingesamt zeigten lediglich die psychotherapeutischen und dabei insbesondere familientherapeutische Anstze gute Effekte auf die Haltequote bis zu einem Jahr in Behandlung.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Wirksamkeit von Pharmakotherapie Studien zur Effektivitt pharmakologischer Behandlung der Kokainabhngigkeit kommen zu dem bereinstimmenden Ergebnis, dass es fr eine medikamentse Behandlung der K okainabhngigkeit keine wissenschaftliche Grundlage gibt. Eine Erklrung fr dieses Ergebnis ist, dass der Behandlungserfolg stark von der Motivation und Compliance der Patienten abhngt, so dass es sehr unwahrscheinlich ist, mittels einer rein pharmakologischen Behandlung eine Verhaltensnderung zu bewirken, sprich eine Reduktion des Kokainkonsums zu erreichen. Gerade die hohen Dropout Raten weisen daraufhin, dass die Compliance gezielt gefrdert werden muss, um die Effekte der pharmakologischen Behandlung zu verbessern. Die Kokainabhngigkeit ist damit eine der wenigen Abhngigkeitserkrankungen, bei der die Psychopharmakologie keine effektive Substanz zur Entwhnungstherapie entwickelt hat. Es wurden zwar leichte Effekte fr Antidepressiva, Amantadin und Phenylphenidat gefunden, die jedoch wegen Komorbidittseffekten nicht eindeutig interpretiert werden knnen. Die pharmakologische Behandlung darf allerdings nur als ein kleiner Teil innerhalb des Settings gesehen werden, die eingebettet ist in die psychosoziale Therapie und Rehabilitation. Die Kombination von Psychotherapie und pharmakolgischer Behandlung wurde bislang nur wenig untersucht, obwohl die bisherigen Ergebnisse positiv sind. Integrierte Pharmakotherapie und Psychotherapie Whrend sich in der Behandlung Opiat- und Alkoholabhngiger mit Hilfe von Pharmaka Erfolge abzeichnen, liegen keine positiven Befunde ber die Wirksamkeit einer pharmakologische Behandlung bei Kokainabhngigkeit vor. Es gibt aber Hinweise auf einen additiven Effekt einer Disulfiram Behandlung in Verbindung mit Psychotherapie. Unabhngig von der Art der Behandlung erhhte eine Behandlung mit Disulfiram die Therapiehaltezeit. Zudem erreichen Klienten mit einer Disulfiram Behandlung signifikant lngere Kokain-, Alkohol- oder kombinierte Kokain- und Alkoholabstinenz im Vergleich zu Klienten ohne eine Disulfiram Behandlung. Eine Disulfiram Behandlung im Zusammenhang mit dem gemeindenahen Verstrkermodell zeigte ebenfalls bei diesen Klienten um das zweifache niedrigere Raten in Bezug auf Alkoholkonsum und negative Kokain-Urinproben. Diese Ergebnisse sind insbesondere vor dem Hintergrund einer zustzlichen Alkoholabhngigkeitsdiagnose bei kokainabhngigen Klienten von ber 60% als positiv zu bewerten.

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Drogenkonsumenten wurden bislang nur in geringem Umfang untersucht. Die Ergebnisse der wenigen vorliegenden Studien dazu sind berwiegend widersprchlich, so dass keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden knnen, wie sich behandelte oder unbehandelte Kokainkonsumenten in ihrem Kokainkonsum, im Konsum anderer Substanzen, in ihren sozialen Netzwerken oder im devianten Verhalten unterscheiden. Eindeutiger sind die Ergebnisse zu den Konsequenzen des Kokainkonsums, die bei Personen in Behandlung schwerwiegender als bei Unbehandelten waren. Mglicherweise knnten auch Faktoren wie eine erhhte Aufmerksamkeit fr die

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Konsequenzen oder Rationalisierungsprozesse (z. B. Wenn ich eine Behandlung aufsuche, muss mein Kokainkonsum aus den Bahnen geraten sein.) in der Gruppe der Behandlungssuchenden dazu beigetragen haben, dass sie verstrkt negative Folgen ihres Kokainkonsums berichteten. Eindeutig waren auch die Ergebnisse zu psychischen Symptomen, unter denen behandelte Kokainkonsumenten strker litten als unbehandelte. Grnde fr die widersprchlichen Ergebnisse knnten zum einen in der eingeschrnkten Vergleichbarkeit der Studien liegen, zum anderen knnten Studienmngel die inkonsistenten Ergebnisse bedingen. Nicht nur die Widersprchlichkeit der Ergebnisse, sondern auch zwei weitere Faktoren erschweren die bertragung der Ergebnisse in unseren Kulturkreis: Zum einen stammen die vorliegenden Ergebnisse aus dem amerikanischen Sprach- und Kulturraum. Zum anderen wurden die Studien 1985 bzw. 1992 verffentlicht. Verschiebungen in den Unterschieden zwischen b ehandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten in der Zwischenzeit sind nicht auszuschlieen. Damit bleibt unklar, i nwiefern sich deutsche Kokainkonsumenten mit bzw. ohne Behandlung voneinander unterscheiden.

Prvention Verbreitung und Gebrauchsmuster des Kokainkonsums stellen aus Sicht der Prventionsforschung kein eigenes, spezifisches Feld dar, so dass groe empirische Studien fehlen. Primrprventive Konzepte zielen auf die Verhinderung des Substanzgebrauchs im allgemeinen. Kokain ist keine typische Einstiegsdroge, der Konsum von Kokain findet in aller Regel erst dann statt, wenn schon andere Substanzen konsumiert werden. Primrprventive Programme frdern allgemeine Lebenskompetenzen und sind insofern substanzunspezifisch. Kokain ist lediglich ein Informationsbestandteil der entsprechenden Programme. Ziel der Sekundrprvention ist es, bei etablierten Gebrauchsmustern auf weniger schdliches Konsumverhalten hinzuwirken. Da Kokaingebrauch typischerweise im Rahmen polyvalenten Drogenkonsums stattfindet, ist es fr die Implementierung prventiver Manahmen weniger relevant, ob Kokain konsumiert wird, sondern zu welcher Szene mit ihren eigenen Konsumformen und Risiken eine Person gehrt. Ob neben den anderen Substanzen auch Kokain genommen wird, ist dann eher als Erschwernis der bestehenden Problematik interpretierbar. Im Bereich der Technoszene sind Konsumreduktion und Verringerung des Polykonsums also auch des zustzlichen Konsums von Kokain, Prventionsziele. Innerhalb der Szene der Opiatabhngigen, die auch einen hohen Kokainbeikonsum aufweisen knnen, greifen Manahmen der Harm Reduction, deren Ziele die Verbesserung der Lebensqualitt, der Gesundheit und Reduktion von Risiken sind. Bevlkerungsweite kokainspezifische Prventionsmanahmen scheinen in Deutschland und Europa zur Zeit nicht indiziert. Allerdings sollten Trends des Kokainkonsums durch Monitoring- und Frhwarnsysteme in den verschiedenen Szenen beobachtet werden, um im Falle einer nderung von Konsumgewohnheiten frhzeitig spezifisch intervenieren zu knnen.

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Einleitung

Kokain hat in den 1980er Jahren eine erhebliche Ausbreitung in den USA erfahren (Rouse, 1991). Diese Zunahme, die sich im Laufe der 1990er Jahre deutlich abgeschwcht hat, hat zu einer Flle wissenschaftlicher Untersuchungen gefhrt, die das Ziel hatten, Erkenntnisse ber Verbreitung (vgl. Johnston, O'Malley & Bachman, 2003; Schober & Schade, 1991), Konsummuster (vgl. Erickson et al., 1994; Kozel & Adams, 1993), Risiken (vgl. Compton et al., 1998; Irwin et al., 1996; Hartsock & Genser, 1991), Therapie (vgl. Tims & Leukefeld, 1993; Onken & Blaine, 1990) und Prvention (vgl. Leukefeld & Bukoski, 1991) zu gewinnen. Surveydaten in Europa weisen trotz geringfgig zunehmender Prvalenzen auf keine Epidemie des Kokainkonsums hin (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2003). Die geringe Verbreitung in Europa und in anderen Regionen hat umgekehrt kaum wissenschaftliche Untersuchungen zum Thema Kokain ausgelst, so dass in einer Phase zunehmenden ffentlichen Interesses fr dieses Thema der berwiegende Teil der Literatur aus dem nordamerikanischen Raum kommt. Ein Umstand, der an vielen Stellen die Frage nach der Anwendbarkeit dieser Erkenntnisse auf die spezifischen Verhltnisse in Europa aufkommen lsst. Epidemiologie und Risikoverhalten fallen regional unterschiedlich aus. Aufgrund der in der berwiegenden Mehrheit der Lnder der Europischen Union (EU) regelmig durchgefhrten Surveys stehen aber ausreichend Daten zu Verfgung (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2003). Trotz geringer Prvalenz sind, wenn auch in geringem Umfang, auch Studien ber Kokainkonsumenten in Europa durchgefhrt worden (vgl. Cohen & Sas, 1993; Decorte, 2002). So gut wie nicht verfgbar sind dagegen europische und insbesondere deutsche Studien zur Behandlung von Kokainabhngigen. Im Zuge des zunehmenden polyvalenten Konsums unter Heroinabhngigen weisen erste Befunde jedoch auf eine zunehmende Problematik in dieser Klientel im Umgang mit Kokain und auch Crack hin (vgl. Stver, 2001; Verthein et al., 2001). In diesem Zusammenhang sind daher die nordamerikanischen Studienergebnisse von hohem Interesse, mssen aber vor dem Hintergrund des europischen Verstndnisses im Umgang mit Drogenabhngigen sowie den besonderen regionalen Verhltnissen des Drogenhilfesystems betrachtet werden. Die in der vorliegenden bersicht eingegangenen Studien wurden mit Hilfe der von Lipsey und Wilson (2000) vorgeschlagenen Suchstrategien ausgewhlt: (1) Stichwortsuche in den Datenbanken MEDLINE, EREC, Mbase, PsycInfo und PsycIndex, (2) Literaturbersichten und Reviews, (3) Literaturhinweise in publizierten Studien, (4) Bibliographien und (5) Stichwortsuche in relevanten Journals. Eine Recherche in den entsprechenden Datenbanken mit dem Stichwort Kokain und der Einschrnkung auf Referenzen, die seit 1990 publiziert wurden, lieferte eine Auswahl von 10.420 Referenzen. In der weiteren Suche mit relevanten Schlsselwrtern fr die in den jeweiligen Kapiteln behandelten Themen beschrnkten wir uns auf Publikation, die explizit das Thema Kokain behandelten. Beitrge, deren Schwerpunkt nicht auf Kokain lag, wurden hinsichtlich der Relevanz der Ergebnisse in Bezug auf Kokain gesichtet, blieben aber weitestgehend unbercksichtigt. In den Fllen, in denen aktuelle Literaturreviews vorlagen, wurde berwiegend auf eine Sichtung der in diesen bersich-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

ten behandelten Primrliteratur verzichtet. Hier konzentrierte sich die Suche insbesondere auf die relevante Literatur, die zum selben Thema nach dem Erscheinen der Reviews publiziert wurden. Die vorliegende Literaturbersicht bedient sich der narrativen, qualitativen Form der Aufbereitung und Zusammenfassung des Forschungsstandes ausgewhlter Themen und nimmt insbesondere Bezug auf bestehende bersichten, da die Literatur ohne diese wertvollen Reviews kaum zu bewltigen wre. Die einzige Metaanalyse zur Therapie Kokainabhngiger, in der insgesamt 27 Studien auf ihre Effektstrke untersucht wurden, stammt von Berglund, Thelander und Jonsson (2003). Aufgrund dieser aktuell vorliegenden metaanalytischen Ergebnisse wurde auf eine eigene Metaanaylse zur Wirksamkeit zur Therapie von Kokainabhngigkeit verzichtet. Die vorliegende Literaturbersicht widmet sich insbesondere den Themen der Verbreitung von Kokainkonsum, Missbrauch und Abhngigkeit sowie den mit dieser Drogen verbundenen Konsumentencharakteristiken (Kapitel 2), Konsummustern (Kapitel 3) und negativen Konsequenzen (Kapitel 4). Neben Risikofaktoren des Einstiegs in den Kokainkonsum (Kapitel 5) werden Komorbiditt (Kapitel 6) sowie Muster und Wirkungen des Mischkonsums von Kokain und anderen psychoaktiven Substanzen (Kapitel 7) beleuchtet. Von hohem Interesse ist die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Kokainabhngigen. In Kapitel 8 werden klinische Studien zur Effektivitt psychotherapeutischer Verfahren dargestellt und in Kapitel 9 wird ein berblick ber den Stand der Wirksamkeit von Pharmakotherapie gegeben. Die wenigen Ergebnisse zum Forschungsstand der Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten werden in Kapitel 10 behandelt. Abschlieend wird unter dem A spekt evidenz-basierter Ergebnisse auf Strategien der Prvention von Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen eingegangen (Kapitel 11).

Literatur
Berglund, M., Thelander, S. & Jonsson, E. (Eds.) (2003). Treating Alcohol and Drug Abuse: An Evidence Based Review . Weinheim: Wiley-VCH. Cohen, P. & Sas, A. J. (1993). Ten Years of Cocaine. A Follow-Up Study of 64 Cocaine Users in A msterdam . Amsterdam: Institut voor Sociale Geografie, Universiteit van Amsterdam. Compton, W. M., Cottler, L. B., Spitznagel, E. L., Ben Abdallah, A. & Gallagher, T. (1998). Cocaine users with antisocial personality improve HIV risk behaviors as much as those without antisocial personality. Drug and Alcohol Dependence, 49, 239-247. Decorte, T. (2000). The Taming of Cocaine. Brussels: University Press. Erickson, P. G., Adlaf, E. M., Smart, R. G. & Murray, G. F. (1994). The Steel Drug. Cocaine and Crack in Perspective. New York: Lexington Books. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2003). Annual Report on the State of the Drugs Problem in the European Union 2002 . Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Hartsock, P. I. & Genser, S. G. (1991). Longitudinal Studies of HIV Infection in Intravenous Drug Users. (NIDA Research Monograph 109). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Einleitung

19

Irwin, K. L., Edlin, B. R., Faruque, S., McCoy, H. V., Word, C., Serrano, Y., Inciardi, J., Bowser, B. & Holmberg, S. D. (1996). Crack cocaine smokers who turn to drug injection: characteristics, factors associated with injection, and implications for HIV transmission. The Multicenter Crack Cocaine and HIV Infection Study Team. Drug and Alcohol Dependence, 42, 85-92. Johnston, L. D., O'Malley, P. M. & Bachman, J. G. (2003). Monitoring the Future: National Survey Results on Drug Use, 1975-2002. Volume I: Secondary School Students (NIH Publication No. 03-5375). Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse. Kozel, N. J. & Adams, E. H. (1993). Cocaine Use in America: Epidemiologic and Clinical Perspectives. (NIDA Research Monograph 61). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Lipsey, M. W. & Wilson, D. B. (2000). Practical Meta-Analysis. Thousand Oaks: Sage Publications. Onken, L. S. & Blaine, J. D. (1990). Psychotherapy and Counseling in the Treatment of Drug Abuse . (NIDA Research Monograph 104). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Rouse, B. A. (1991). Trends in cocaine use in the general population. In Schober, S. & Schade, C. (Eds.). The Epidemiology of Cocaine Use and Abuse (NIDA Research Monograph 110, pp. 5-18). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Schober, S. & Schade, C. (1991). The Epidemiology of Cocaine Use and Abuse (NIDA Research Monograph 110). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Stver, H. (2001). Bestandsaufnahme "Crack -Konsum in Deutschland: Verbreitung, Konsummuster, Risiken und Hilfsangebote" Bremen: Bremer Institut fr Drogenforschung, Universitt Bremen. Tims, F. M. & Leukefeld, C. G. (1993). Cocaine Treatment: Research and Clinical Perspectives (NIDA Research Monograph 135). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Verthein, U., Haasen, C., Prinzleve, M., Degkwitz, P. & Krausz, M. (2001). Cocaine use and the utilisation of drug help services by consumers of the open drug scene in Hamburg. European Addiction Research, 7, 176-183.

21

Epidemiologie des Kokainkonsums

Alexander Hose und Ludwig Kraus

2.1

Einleitung

Kenntnisse ber Umfang und Verbreitung des Konsums psychoaktiver Substanzen sind notwendige Voraussetzungen suchtspezifischer Manahmen. Die Epidemiologische Forschung ber Entstehung und Ursachen substanzbezogener Strungen in der Bevlkerung liefert mit ihren Ergebnissen die Grundlage fr die Bedarfsplanung (Prvention und Therapie) sowie fr die Optimierung von Versorgungssystemen. Fr die Abschtzung der Verbreitung von Konsum, Missbrauch und Abhngigkeit bestimmter psychotroper Substanzen werden in der Regel Zufallsstichproben in bestimmten Populationen erhoben. Aufgrund der relativ geringen Verbreitung des Kokainkonsums in der Bevlkerung bentigt man aber zur Untersuchung von Konsumentencharakteristiken Studien in spezifischer Populationen. Die folgende bersicht zur Konsumprvalenz sttzt sich auf verfgbare nationale und internationale Literatur ber Studien in der Allgemeinbevlkerung, zieht aber die im Internet zur Verfgung gestellten bersichten mit in die Auswertung ein. Fr die bersicht zu Konsummuster und Charakteristiken der Konsumenten sttzen wir uns auf Originalarbeiten und bersichtsartikel insbesondere von Studien, deren Ergebnisse sich auf Stichproben von Konsumenten oder Klienten in therapeutischer Behandlung beziehen.

2.2

Verbreitung des Kokainkonsums

2.2.1 Lebenszeiterfahrung
Die Prvalenz der Konsums psychoaktiver Substanzen in der Bevlkerung wird in der Regel mit Hilfe von Bevlkerungssurveys geschtzt. In Deutschland gaben in der Epidemiologischen Suchtstudie 2000 (Kraus & Augustin, 2001) insgesamt 2,8% der befragten 18- bis 59Jhrigen an, jemals in ihrem Leben Kokain konsumiert zu haben, der Prvalenzwert fr 2003 betrgt 3,0% (Kraus, Semmler & Augustin, 2004). Vergleichbare Studien in Grobritannien im Jahr 2000 (British Crime Survey; Ramsay et al., 2001) und den Niederlanden im Jahr 2001 (Abraham, Kaal & Cohen, 2002) ermittelten hhere Lebenszeitprvalenzwerte fr die 16- bis 59-jhrige Bevlkerung in Grobritannien (5%) sowie die ber 12-Jhrige Bevlkerung in den Niederlanden (2,9%). Die Europische Beobachtungsstelle fr Drogen und Drogensucht (2003) verffentlichte in ihrem Jahresbericht 2003 die Ergebnisse der jngsten Erhebungen zum Lebenszeitkonsum von Kokain in der 15- bis 64-jhrigen Bevlkerung in allen Lndern der EU. Es zeigt sich, dass Finnland (0,6%) und Schweden (1,0%), aber auch Portugal (0,9%) und Griechenland (1,3%) die EU-Lnder mit der bezogen auf den Lebenszeitkonsum geringsten Verbreitung von Kokain in der Bevlkerung sind. Zusammen mit Deutschland liegen die weiteren zentraleuropischen EU-Lnder Frankreich (2,2%), Dnemark (2,5%, 16 bis 64 Jahre) und die Nie-

22

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

derlande (3,6%) sowie Italien (3,3%; 15 bis 44 Jahre) im europischen Mittelfeld. Als Ausnahme unter den skandinavischen Lndern ist auch Norwegen mit einem Lebenszeitprvalenzwert von 2,2% hier zu finden. Nach Grobritannien erweist sich Spanien mit 4,9% kokainerfahrenen Personen in seiner Bevlkerung als das Land mit dem zweitgrten Verbreitungsgrad dieser Droge innerhalb der EU (vgl. Tabelle 2-1). In den USA hat die Verbreitung von Kokainkonsum in der Bevlkerung seit langem weltweit das strkste Ausma (United Nations Office on Drugs and Crime, 2003). Die Daten hierzu werden regelmig im Rahmen des jhrlich durchgefhrten National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) erhoben. Fr das Jahr 2000 wurde in den USA in der Bevlkerung ab 12 Jahre eine Lebenszeitprvalenz von 11,2% festgestellt (Office of Applied Studies, 2001). Auch fr Kanada wird im Vergleich zu Europa eine weit hhere Erfahrung mit Kokain in der Bevlkerung ab 18 Jahren (6,4%) berichtet (Adlaf & Ialomiteanu, 2001). Fr einige Lndern der anderen Kontinente liegen ebenfalls Studien vor, die Auskunft ber das Ausma des Drogenkonsums und somit meistens auch des Kokaingebrauchs geben. So wurden in den klassischen Anbaugebieten der Coca-Pflanze Anfang der 90er Jahre hnlich wie in Europa groe reprsentative Bevlkerungsssurveys durchgefhrt. Montoya und Chilcoat (1996) verglichen in einer bersichtsstudie die zwischen 1990 und 1992 erhobenen Prvalenzwerte des Kokain- bzw. Kokainderivatekonsums in den Lndern Bolivien, Kolumbien, Ekuador, Peru und Venezuela. Die Lebenszeitprvalenz des Gebrauchs von Kokain in diesen Lndern variiert zwischen 0,9% und 1,8%, unter Hinzunahme des Konsums von Coca-Paste nimmt die Prvalenz bis auf 3,0% zu. Auch fr den australischen Kontinent liegen vergleichbare Zahlen vor. Dort wird fr das Jahr 2001 die Lebenszeitprvalenz des Kokainkonsums fr die gesamte Bevlkerung ab 14 Jahren mit 4,4% angegeben (Australian Institute of Health and Welfare, 2003). Der gleiche Prvalenzwert wurde im Rahmen des 1998 National Drug Survey auch fr die 15- bis 45-Jhrige Bevlkerung Neuseelands ermittelt (New Zealand Health Information Service, 2001). In Asien wurde ein groer epidemiologischer Survey zum Gebrauch illegaler Drogen in sechs Hochrisiko-Regionen in China (Hao et al., 2002) durchgefhrt, bei dem lediglich 0,2% der Befragten angab, jemals im Leben Kokain konsumiert zu haben (vgl. Tabelle 2-2).

Epidemiologie des Kokainkonsums

23

Tabelle 2-1: bersicht ber Lebenszeit- und 12-Monats-Prvalenzen aus nationalen Studien in Europa
Studie
1) 1)

Land

Jahr

Lebenszeit Alter % 2,3 3,0 0,2 5,0 2,9 3,1 0,5 2,5 2,3 0,6 2,2 1,3 5,2 3,3 3,6 0,2 2,2 0,9 1,0 4,9

Jahr

12-Monate Alter % 0,8 0,8 2,0 2,1 0,9 1,5 2,0 1,9 0,5 0,5 1,0 3,3 2,6 1,4 1,0 0,6 0,0 2,7

Kraus & Augustin, 2001 Kraus & Augustin, 2004 Kokkevi et al., 2000 Ramsay et al., 2001
2) 1)

Deutschland Deutschland Griechenland Grobritannien

2000 2003 1998 2000 2002/03 2001 1999 1994 2000 2000 2000 2002 1998 2003 2001 2001 1998 1999 2001 2000 2001

18-59 18-59 12-64 16-59 12+ 15-64 18-65 16-64 18-59 15-64 15-64 15-64 16-59 15-44 15-64 15-64 15-64 15-64 15-64 15-64

2000 2003 2000 2002/03 2001 1999 2000 2000 2000 2000 1998 2000 1998 1997/98 1999 2001 2000 1999

18-59 18-59 16-59 16-59 12+ 15-64 16-34 18-34 15-34 15-34 15-34 16.34 18-34 15-34 15-34 15-34 15-34 15-34

Condon & Smith, 2003

1)

Grobritannien Niederlande Spanien

Abraham, Kaal & Cohen, 2) 2002 Pardo, 2001


1) 2)

EMCDDA, 2002, 2003

Belgien Dnemark Deutschland Finnland Frankreich Griechenland Grobritannien Irland Italien Niederlande Luxemburg Norwegen Portugal Schweden Spanien

1) nur Kokain; 2) jede Form von Kokain

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

24

Tabelle 2-2: bersicht ber Lebenszeit- und 12-Monats-Prvalenzen aus nationalen Studien auerhalb Europas
Studie Land Jahr Alter Office of Applied Studies, 2001 Office of Applied Studies, 2003 Adlaf & Ialomiteanu, 2001 Montoya & Chilcoat, 1996
2) 1) 1)

Lebenszeit % 11,2 14,4 6,4 0,9 1,2 1,5 0,8


1) 1) 1) 3) 1) 3) 3) 3)

12-Monate Alter 12+ 12+ 18+ % 1,5 2,5 1,2

USA USA Kanada Bolivien Ekuador Kolumbien Peru Venezuela

2000 2002 2000 1990 1990 1992 1990 1992 1996 2001 1998

12+ 12+ 18+ 10-25 10.65 12-60 16-48 18+ 1514+ 15-45

/ 1,4 / 1,5

1,8 / 0,8 0,2 4,4 4,4

Hao et al., 2002

2)

China Australien Neuseeland

Australian Institute of Health and 2) Welfare, 2003 New Zealand Health Information 1) Service, 2001

14+ 15-45

1,3 1,1

1) nur Kokain; 2) jede Form von Kokain 3) Kokapaste

Epidemiologie des Kokainkonsums

25

2.2.2 Aktueller Konsum


Neben der Lebenszeiterfahrung wird in Bevlkerungssurveys der Konsum in den letzten 12 Monaten als Indikator fr die aktuelle Verbreitung erhoben. Wie sich zeigt, ist der aktuelle Konsum weit seltener als die Lebenszeitprvalenz. Fr Deutschland wird fr die erwachsene Bevlkerung im Jahr 2000 wie auch im Jahr 2003 eine 12-Monats-Prvalenz von 0,8% angegeben (Kraus & Augustin, 2001; Kraus, Semmler & Augustin, 2004). Da der erhobene Gesamtwert in den Niederlanden mit 0,9% auf die Bevlkerung ab 12 Jahren bezogen ist, drfte die Prvalenz in der Erwachsenenbevlkerung etwas hher sein (Abraham, Kaal & Cohen, 2002). Deutlich hher ist der aktuelle Konsum in Grobritannien, den 2,1% der 16bis 59-Jhrigen berichten (Condon & Smith, 2003). Die Europische Beobachtungsstelle fr Drogen und Drogensucht (2002) verglich in ihrem Jahresbericht 2002 den aktuellen Kokainkonsum unter jungen Erwachsenen im Alter zwischen 15 und 34 Jahren auf der Basis der jngsten Erhebungen in den jeweiligen Lndern. Geordnet nach dem Ausma des Konsums gibt dieser Bericht folgende Prvalenzwerte an: Grobritannien 3,3%, Spanien 2,7%, Irland 2,6%, Dnemark 2%, Deutschland 1,9%, Niederlande 1,4%. In den anderen Lndern wurde entweder kein vergleichbarer Wert erhoben oder er liegt bei 1% oder geringer, wie etwa in den skandinavischen Lndern (vgl. Tabelle 2-1). Insbesondere in den USA (1,5%; ab 12 Jahre) und Kanada (1,2%; ab 18 Jahre) weisen die aktuellen Konsumprvalenzen im Vergleich zur Lebenszeiterfahrung (USA: 11,2%; Kanada: 6,4%) weit geringere Werte auf (Office of Applied Studies, 2001; Adlaf & Ialomiteanu, 2001). Gleiches gilt fr Australien (1,3%, ab 14 Jahren) und Neuseeland (1,1%, 15 bis 45 Jahre). In diesen beiden Lndern sind jeweils ein Viertel der Lebenszeitkonsumenten von Kokain auch aktuelle Konsumenten (Australian Institute of Health and Welfare, 2003; New Zealand Health Information Service, 2001) (vgl. Tabelle 2-2). Insgesamt weisen bersichten aus dem Bericht Global Illicit Drug Trends der Vereinten Nationen (United Nations Office on Drugs and Crime, 2003) zur weltweiten Verbreitung des Kokainkonsums darauf hin, dass das Hauptverbreitungsgebiet von Kokain die Industrienationen der westlichen Welt, insbesondere die Staaten Nordamerikas sind.

2.2.3 Alter und Geschlecht


Die Epidemiologische Suchtstudie 2000 (Kraus & Augustin, 2001) weist fr den Lebenszeitkonsum unter den 25- bis 29-Jhrigen mit 5,2% die hchste Prvalenzrate auf, bezglich der 12-Monatsprvalenz erreichen die 21- bis 24-Jhrigen mit 2,3% den hchsten Prvalenzwert. Die Lebenszeiterfahrung ist unter den 21- bis 24-Jhrigen mit 4,2% und den 30- bis 39-Jhrigen mit 3,0% noch recht ausgeprgt, die Altersklasse mit dem zweithchsten aktuellen Konsumwert sind die 18- bis 20-Jhrigen mit 2,2%.

26

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Die Ergebnisse des jngsten British Crime Surveys (Condon & Smith, 2003) weisen ebenfalls auf eine grere Verbreitung des aktuellen Kokainkonsums unter den Jugendlichen und jungen Erwachsenen (4,7%; 16 bis 24 Jahre) hin. Die Prvalenz aktuellen Konsums bei den 25- bis 36-Jhrigen liegt bei 3,7%. Ein hnliches Bild zeigt sich in den Niederlanden. Auch hier sind sowohl beim Lebenszeitkonsum mit 8,6% als auch beim aktuellen Konsum mit 1,6% die 20- bis 24-Jhrigen die am strksten kokainkonsumierende Altersgruppe (Abraham, Kaal & Cohen, 2002). In Spanien werden die hchsten Lebenszeitprvalenzen bei den 10- bis 34-Jhrigen berichtet: zwischen 7,1% und 7,9% der 20- bis 24-, 25- bis 29- und 3034-Jhrigen Mnner haben schon einmal Kokain genommen, bei den Frauen sind es in den gleichen Altersgruppen zwischen 2,6% und 3.2% (Pardo, 2001). Trotz ebenfalls e rhhter Werte bei den jungen Erwachsenen sind die Anteile der Kokainlebenszeiterfahrung bei den 18- bis 24-Jhrigen (2,2%) und 25- bis 35-Jhrigen (2,7%) in Griechenland im Vergleich zu den anderen Lndern etwas niedriger (Kokkevi et al., 2000). Nach den aktuellsten Erhebungen in den USA aus dem Jahr 2002 wird fr 12- bis 17-Jhrige ein Lebenszeitprvalenzwert von 2,7% und in der Altersgruppe der 18- bis 25-Jhrigen jungen Erwachsenen eine Lebenszeitprvalenz von 15,4% berichtet. In der A ltersgruppe der 26- bis 49-Jhrigen hat fast jeder Vierte (24%) schon einmal Kokain konsumiert. In den letzten 12 Monaten berichteten 2,1% der 12- bis 17-Jhrigen und 6,7% der 18- bis 25-Jhrigen ber zumindest einmaligen Kokainkonsum. Bei den 26- bis 34-Jhrigen waren dies 3,6% (Office of Applied Studies, 2003). Eine Ausnahme der bisher dargestellten Tendenz, dass die Prvalenzen fr den aktuellen Kokainkonsum unter den noch jngeren Erwachsenen bis etwa zum 25. Lebensjahr in allen dargestellten Lndern am ausgeprgtesten sind, bilden die sdamerikanischen Lnder. Hier wird bereinstimmend festgestellt, dass aktueller Kokainkonsum unter den 30- bis 39Jhrigen am Hufigsten auftritt (Montoya & Chilcoat, 1996). Die Epidemiologische Suchtstudie 2000 (Kraus & Augustin, 2001) und der US-amerikanische National Survey on Drug Use and Health 2002 (Office of Applied Studies, 2003) weisen jeweils fr die in ihrem Rahmen befragten Personen ab 18 Jahren (Deutschland begrenzt bis 59 Jahre) bezglich ihres Kokainkonsums ein fast identisches Geschlechterverhltnis auf. In beiden Lndern kommen bezogen auf die Lebenszeitprvalenz auf jeweils eine erhobene kokainerfahrene Konsumentin 1,6 Mnner, a ktueller Kokainkonsum findet sich bei j eweils mehr als doppelt so vielen Mnnern als Frauen (Deutschland: 2,2:1; USA: 2,3:1). In Grobritannien betrgt das Verhltnis Mnner zu Frauen in Bezug auf die Lebenszeitprvalenz 2,3 und hinsichtlich der aktuellen Prvalenz 3,0 (Ramsay et al., 2001). Ein hnliches Verhltnis der Prvalenz der Lebenszeiterfahrung von Kokain bei Mnnern zu Frauen findet sich in Spanien und Griechenland. Auf eine Frau, die Kokain zumindest schon einmal genommen hat, kommen in Griechenland 2,3 und in Spanien 2,1 Mnner mit Kokainerfahrung (Kokkevi et al., 2000; Pardo, 2001). Fr die Lnder der sdamerikanischen Andenregion wird relativ bereinstimmend ein hoher Anteil mnnlicher Kokain- und Coca-Pastekonsumenten mit einem Verhltnis von 8:1 angegeben (Montoya & Chilcoat, 1996).

Epidemiologie des Kokainkonsums

27

2.2.4 Trends des Kokainkonsums


Die Beschreibung von Konsumtrends erfordert eine kontinuierliche und methodisch vergleichbare Erfassung von Prvalenzdaten. Derartige Informationen liegen nur fr wenige Lnder vor. In Deutschland konnte auf der Grundlage von wiederholten Bevlkerungssurveys bei Jugendlichen und Erwachsenen ber einen Zeitraum von bis zu 23 Jahren eine nur geringe Zunahme der Kokain-Lebenszeiterfahrung bei insgesamt deutlicher Zunahme der Gesamtdrogenerfahrung festgestellt werden (Kraus, Semmler & Augustin, 2004). Nach einem Z unahme der Kokain-Lebenszeitprvalenz in Westdeutschland zwischen 1980 und 1997 in der Altersgruppe der 12- bis 17-Jhrigen und 18- bis 24-Jhrigen, ist die Prvalenz ab 1997 wieder leicht gefallen, whrend sie bei den 25- bis 34-Jhrigen zwischen 1997 und 2003 unverndert geblieben ist und bei den 35- bis 54-Jhrigen sogar leicht zugenommen hat. I ngesamt zeigte sich bei den 18- bis 24-Jhrigen Westdeutschen zwischen 1980 und 2003 eine Zunahme von 0,6% auf 4%. In Ostdeutschland ist die Prvalenz der Kokainerfahrung seit 1990 insbesondere in den Altersgruppen der 18- bis 24-Jhrigen und den 25- bis 34-Jhrigen leicht aber kontinuierlich gestiegen. Mittelfristige Konsumtrends fr Kokain sind aus Grobritannien bekannt. Die 12-MonatsPrvalenz der 16- bis 29-Jhrigen Briten stieg zwischen 1994 und 2000 von 1,2% auf 4,9%. Die 12-Monats-Prvalenz der 16- bis 59-Jhrigen ist zwischen 1996 und 2000 um fast das Dreifache von 0,6% auf 1,7% gestiegen. Die Prvalenzen des aktuellen Kokainkonsums der jungen Erwachsenen mit der grten Vernderungsdynamik bezglich ihres Drogenkonsums als auch die der gesamten Population sind fr das Jahr 2000 signifikant hher als noch bei den Erhebungen aus den Jahren 1994, 1996 und 1998 (Ramsay et al., 2001). In den seither durchgefhrten Studien des British Crime Surveys fr die Jahre 2001/02 und 2002/03 bleiben die Prvalenzen des aktuellen Kokainkonsums in Grobritannien auf dem Niveau des Jahres 2000 (Condon & Smith, 2003). In den Niederlanden zeigt sich insgesamt zwischen 1997 und 2001 nur eine leichte Zunahme aktueller Kokainerfahrung von 0,6% auf 0,9%. Bei den 16- bis 19-Jhrigen wird ein Zunahme von 2,3% auf 2,7% berichtet, bei den 20- bis 24Jhrigen nahm sie von 3,9% auf 8,6% zu (Abraham, Kaal & Cohen, 2002). Trends des Kokainkonsums werden ebenfalls fr Spanien und Griechenland berichtet. Whrend in Spanien zwischen 1995 und 1999 keine Vernderungen in den Prvalenzen des Kokainkonsums zu beobachten sind (Pardo, 2001), ist in Griechenland die Lebenszeitprvalenz in der Allgemeinbevlkerung zwischen 12 und 64 Jahren von 0,2% in 1984 auf 1,1% in 1998 gestiegen. Dies betraf insbesondere die Altersgruppe der 18- bis 34-Jhrigen (Kokkevi et al., 2000). Fr den australischen Kontinent liegen beginnend mit 1991 Trenddaten fr den Kokainkonsum vor. Der aktuelle Konsum bewegte sich dort bis 1993 (0,5%) auf relativ niedrigem N iveau, verdoppelte sich im Jahr 1995 und erreichte im Jahr 1998 mit 1,4% eine fast dreifache Prvalenz. Dieser auf etwa durchschnittlichem europischem Niveau liegende Wert wurde im Zuge der Erhebung fr das Jahr 2001 mit 1,3% in etwa gehalten (Australian Institute of Health and Welfare, 2003). hnliche Tendenzen werden auch aus Neuseeland gemeldet.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Hier stieg der aktuelle Kokainkonsum der 15- bis 45-Jhrigen Bevlkerung zwischen 1990 und 1998 von 0,4% auf 1,1% (New Zealand Health Information Service, 2001). Die langfristige Konsumtendenz fr Kokain in der Altersgruppe der 18- bis 25-Jhrigen USAmerikaner zeigen, dass die Kokain-Lebenszeiterfahrung whrend der 70er und frhen 80er Jahre stetig zunahm und 1984 mit 17,9% einen Hhepunkt erreichte. Zwischen 1984 und 1996 fiel diese Rate auf 10,1%, stieg aber bis zum Jahr 2002 wiederum auf 15,4% an (Office of Applied Studies, 2003). Schtzungen der Anzahl der Neueinsteiger in den USA zeigen, dass die Inzidenz zwischen 1974 und 1982 explosionsartig zunahm, die Anzahl von Neukonsumenten aber seither relativ stabil ist (Everingham, Rydell & Caulkins, 1995). Fasst man die Konsumtrends in den einzelnen Lndern zusammen, lsst sich insgesamt eine Zunahme vor allem in der Altersgruppe der jungen Erwachsenen feststellen. In jngster Zeit sind sowohl in Europa als auch in den USA wieder leichte Zunahmen des Kokainkonsums zu verzeichnen.

2.2.5 Verbreitung von Kokainkonsum in spezifischen Populationen


Wie aus Bevlkerungssurveys hervorgeht, ist der aktuelle Konsum in der allgemeinen Bevlkerung relativ gering verbreitet. Studien in spezifischen Populationen wie unter Jugendlichen, in stdtischen Ballungsgebieten, in der Partyszene, in der offenen Drogenszene oder bei Strafgefangenen zeigen jedoch, dass Kokainkonsum insbesondere im Zusammenhang mit dem Konsum anderer Drogen eine Rolle spielt. Kokainkonsum unter Schlern und Jugendlichen Studien unter Jugendlichen sind in Bezug auf die Drogenerfahrung alterssensitiv. Internationale Vergleiche lassen sich daher auch nur mit standardisierten Instrumenten fr bestimmte Teilpopulationen durchfhren. Mit der Europischen Schlerbefragung zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD), die seit 1995 alle vier Jahre durchgefhrt wird, steht fr Schlerinnen und Schler einer bestimmten Alterskohorte ein solches Instrument zur Verfgung. Im Rahmen der ESPAD-Studie wurden 1999 mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens Daten zum Substanzgebrauch bei 15- bis 16-Jhrigen Schlern in 30 Europischen Lndern erhoben (Hibell et al., 2000). Im Durchschnitt berichteten 2% der Schlerinnen und Schler von einem zumindest einmaligen Gebrauch von Kokain. Die Prvalenzwerte schwanken zwischen 1% und 3% (Skopije, Griechenland, Irland, Italien, Lettland und Grobritannien). Die hchste Prvalenz findet sich bei den Schlerinnen und Schlern in den Niederlanden (4%). Deutschland nahm erst 2003 zum ersten Mal an der ESPAD Studie teil. Der durchschnittliche Prvalenzwert fr die an der Studie beteiligten sechs Bundeslnder (Bayern, Berlin, Brandenburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Thringen) betrgt bezogen auf die Lebenszeit 2,8% und in den letzten 12 Monaten 1,8% (Kraus et al., 2004). Smart und Ogborne (2000) erweitern in Ihrer bersicht zur Drogenprvalenz unter Schlern die Ergebnisse der ESPAD Studie von 1995 (Hibell et al., 1997) um die USA, Kanada, Australien, die Trkei (Istanbul), Zimbabwe und Mexiko. Die Lebenszeitprvalenzen der Kokainerfahrung

Epidemiologie des Kokainkonsums

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Mitte der 1990 Jahre sind mit Ausnahme der USA (5%) erwartungsgem niedrig. Eine weitere Ausnahme stellen Schlerinnen und Schler in Wales mit 4% Lebenszeiterfahrung von Kokain dar. Diese bersichten zur Kokainprvalenz in den 1990er Jahren zeigen zum einen die relativ geringe Verbreitung von Kokain unter Schlern, zum anderen sind im fnf Jahresvergleich keine Vernderungen im Sinne einer signifikanten Zunahme der Verbreitung der Kokainerfahrung unter Schlern zu beobachten. Williams und Parker (2001) folgten einer Stichprobe von 700 14-Jhrigen Jugendlichen in England, die 1991 erstmals befragt und mit 18 und 22 Jahren nachbefragt wurden. Wie sich zeigte blieb das Konsumverhalten der Kohorte im Beobachtungszeitraum zwischen 18 und 22 Jahre in Bezug auf den Tabak-, Alkohol- und den Drogenkonsum insgesamt relativ konstant. Deutliche nderungen ergaben sich jedoch im Kokainkonsum. Die Lebenszeiterfahrung erhhte sich insgesamt von 5,7% auf 24,6% und die Prvalenz in den letzten 30 Tagen von 1,5% auf 7,0%. Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern waren in dieser Kohorte nur gering. Nur wenige Studien wie die Prvalenzstudie in Amsterdam und die Monitoring the Future Studie des National Institute on Drug Abuse in den USA bieten die Mglichkeit der Beobachtung von zeitlichen Trends bei Jugendlichen. In Amsterdam stehen Querschnittsbefragungen seit 1987 und in den USA seit 1985 zur Verfgung. Abraham, Kaal und Cohen (2003) stellen fr die Altersgruppe der 12- bis 15-Jhrigen zwischen 1987 und 2001 keine Vernderung fest. Kokainerfahrung ist in dieser Altersgruppe so gut wie nicht vorhanden. Dagegen weisen die Prvalenzwerte der 16- bis 19-Jhrigen Jugendlichen und der 20- bis 24-Jhrigen jungen Erwachsenen auf einen zunehmenden Trend der Kokainerfahrung hin. Zwischen 1987 und 2001 ist die Kokainerfahrung bei den 16- bis 19-Jhrigen von 2,3% auf 4,5% und die der 20bis 24-Jhrigen von 6,2% auf 12,9% gestiegen. Trendanalysen bei 18- bis 19-Jhrigen Schlern (12th grade) in den USA weisen dagegen eine umgekehrten Trend auf (Johnston, OMalley & Bachman, 2003). In dieser Altersgruppe zeigt sich zwischen 1985 und 2002 ein deutlicher Rckgang der Kokainerfahrung von 13,1% auf 5%. Grostdtische Ballungsgebiete Perkonigg und Kollegen (1997) erhoben im Rahmen einer prospektiven epidemiologischen 5-Jahresstudie an Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 14 bis 24 Jahren aus dem Raum Mnchen unter anderem die Konsumprvalenzen verschiedener illegaler psychotroper Substanzen. Unter den 3.021 Befragten dieser Studie wurde bezglich Kokain eine Lebenszeiterfahrung von 4% ermittelt (Mnner: 5%, Frauen: 3,1%). Mindestens fnfmal im Leben konsumierten 1,2% der Befragten Kokain (Mnner: 1,8%, Frauen: 0,7%). I m Vergleich dazu berichtet eine nationale Studie in Deutschland mit einer Stichprobe von 3.000 Jugendlichen im Alter zwischen 12- und 25 Jahren eine Lebenszeiterfahrung fr Kokain von 2% (Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung, 2001). Die Daten der Studie Early Developmental Stages of Psychopathology (Perkonigg et al., 1997) wurden in einer weiteren Studie einem internationalem Vergleich von insgesamt sieben Regionen aus sechs Lndern bezglich der Prvalenzen und des Einstiegsalters in den jeweiligen Substanzkonsum unter-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

zogen (Vega et al., 2002). Mit einer Lebenszeitprvalenz (bei einem Konsum von mehr als fnfmal im Leben) von 10,1% (15-54 Jahre) ist der Konsum von Kokain demnach sowohl in den USA. als auch in der ausgewhlten US-Kommunen Fresno County mit 9,6% (18-59 Jahre) deutlich verbreiteter als in Europa (Niederlande: 1,1% (18-64 Jahre), Mnchen: 1,2% (1424 Jahre)). Von einer mehr als fnfmaligen Kokainkonsumerfahrung berichteten in Sao Paolo (Brasilien) 4,8% (18-64 Jahre) und in Ontario (Kanada) 2,6% (15+ Jahre) der Befragten. In Mexiko City wurde mit 0,5% (18-65 Jahre) der in diesem Vergleich mit Abstand geringste Kokainkonsum ermittelt. Trendvergleiche im grostdtischen Raum liegen nur fr Amsterdam vor (Abraham, Kaal & Cohen, 2003). Die Prvalenzwerte der Kokainerfahrung von Erwachsenen zeigen zwar einen deutlichen Zuwachs Anfang der 1990er Jahre, bleiben aber im weiteren Verlauf relativ stabil. Insgesamt liegen aber die Werte weit ber dem Prvalenzniveau nationaler Studien in der Allgemeinbevlkerung. In der letzten Erhebung 2001 berichtete von den 20- bis 30-Jhrigen in etwa jeder zehnte ber Erfahrung mit Kokain, bei den 30- bis 50-Jhrigen hat in etwa jeder Sechste zumindest einmal im Leben Kokain genommen. Verbreitung in der Party- bzw. Technoszene Eine spezifische Szene, die stark mit Drogengebrauch und -missbrauch assoziiert wird, ist die Techno-Party-Szene (Tossmann, 1997). Sie wird zwar weitestgehend mit dem Aufkommen von Ecstasy als der klassischen Partydroge in Verbindung gebracht, aber auch hier lsst sich vermehrter Kokainkonsum finden. Von den von Tossmann, Boldt und Tensil (2001) befragten 3.503 Besuchern von Technoveranstaltungen aus sieben europischen Metropolen gaben 68,3% der Madrilenen, 59,6% der Amsterdamer und 21,3% der Prager an, schon jemals in ihrem Leben Kokain konsumiert zu haben. Die Prvalenzwerte fr die Stdte Berlin, Rom, Wien und Z rich bewegen sich im Bereich von ca. 30 bis 40%. Eine interessante Perspektive erffnen die Autoren, indem sie die Ergebnisse ihrer Studie zur Verbreitung des Kokainkonsums in den jeweiligen lokalen Techno-Party-Szenen vergleichbaren Erhebungen zum Drogenkonsum in den jeweiligen Kommunen gegenberstellen. Fr die Stdte Amsterdam und Zrich ergab sich abhngig von der jeweiligen Altersgruppe eine etwa sechs- bis zehnfach hhere Kokain-Lebenszeitprvalenz in dieser Szene als in der allgemeinen Bevlkerung. In Berlin, wo dieser Vergleich mit der reprsentativen Stichprobe der 12- bis 25Jhrigen der Drogenaffinittsstudie (Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung, 1998) gezogen wird, stehen 31% Erfahrene in der Partyszene 2% Kokainerfahrenen in der vergleichbaren Altersgruppe in der Allgemeinbevlkerung in Berlin West bzw. weniger als 0,5% in Berlin Ost gegenber. Eine Befragung von Besuchern von Technoveranstaltungen in der franzsischsprachigen Schweiz (Ayer, Gmel & Schmid, 1997) ergab, dass unter den Ecstasyerfahrenen dieser Population Kokain nach Cannabis die am zweithufigsten konsumierte illegale Droge und unter Hinzunahme von Alkohol und Tabak die insgesamt am vierthufigsten konsumierte psychoaktive Substanz ist. Insgesamt gaben 30,8% der befragten Technoanhnger an, in den letzten 12 Monaten Kokain konsumiert zu haben.

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Degenhardt, Barker und Topp (2004) verglichen mit Daten einer nationalen Studie aus dem Jahr 2001 das Konsumverhalten aktueller Ecstasykonsumenten mit dem Ecstasyunerfahrener. Von den 14- bis 19-Jhrigen aktuellen Ecstasykonsumenten berichteten 22% und von den 20- bis 29-Jhrigen aktuellen Ecstasykonsumenten 30% im letzten Jahr auch Kokain genommen zu haben. Die Anteile bei den Ecstasyunerfahrenen lagen dagegen bei 0,6% (14bis 19-Jhrige) und 1,3% (20- bis 29-Jhrige). Kokainkonsum von Abhngigen anderer Substanzen Wie aus einer Reihe von Untersuchungen hervorgeht, weisen insbesondere Heroin- und Alkoholabhngige einen hohen Anteil an Kokainkonsum auf. Leri und Kollegen (2003) berichten in ihre Literaturbersicht eine hohe Prvalenz des Konsums von Kokain bei nicht behandelten Heroinabhngigen (je nach Studie zwischen 30% und 80%) sowie bei substituierten Heroinabhngigen (zwischen 50% und 73%), wobei in dieser Population der Beigebrauch von Alkohol, Cannabis, Benzodiazepinen und Tabak gleichfalls hoch ist. Unter neu in eine Behandlung aufgenommenen Alkoholabhngigen hatten 40% im letzten Jahr einen Kokainkonsum (Walsh et al., 1991). Von den in der Suchthilfestatistik 1999 fr Deutschland dokumentierten ambulanten Behandlungen weisen 50,6% der Flle mit der Diagnose Abhngigkeit oder schdlicher Gebrauch von Opiaten auch eine Kokaindiagnose Abhngigkeit oder schdlicher Gebrauch auf, allerdings nur 7,7% der Flle mit der Diagnose Abhngigkeit oder schdlicher Gebrauch von Alkohol (Strobl, Lange & Zahn, 2000) (vgl. Kapitel 6). Verbreitung in der offenen Drogenszene Eine Gruppe, in der eine starke Verbreitung von Kokainkonsum festgestellt wurde, sind spezielle User-Szenen, die oft mit bestimmten rtlichkeiten verbunden sind. Thiel et al. (2000) untersuchten die Verbreitung und die Konsummerkmale von Kokain in der offenen Hauptbahnhofszene in Hamburg. Sie stellten fest, dass innerhalb der letzten 24 Stunden 63% der befragten Drogenkonsumenten (N=292) auch Kokain zu sich nahmen. Die Drogenkonsumenten konnten vier Konsummuster-Typen zugeordnet werden. 35% der Befragten konsumierten Kokain und Heroin, 31% waren reine Heroinkonsumenten, 19% betrieben einen polyvalenten Drogenkonsum und 14% nahmen Kokain und Methadon. Kokainkonsumenten hatten im Vergleich zu Nicht-Kokainkonsumenten frher mit dem Konsum von Heroin begonnen. Vergleichswerte hierzu liegen aus einer Studie von Korf et al. (1995) vor, der fr das gleiche Milieu zu einem frheren Zeitpunkt eine Prvalenz von 35% berichtete. In der aktuellsten Erhebung, in der Verthein und Mitarbeiter (2001) Personen aus dieser Szene befragten, die zudem niederschwellige Drogenhilfeeinrichtungen in Anspruch nahmen (N=616), wurde fr den Gebrauch von Kokain ein 24-Stunden-Prvalenzwert von 74% ermittelt. Erstaunlich hoch war der Anteil von Crackkonsumenten mit 22%. Die Autoren stellten fest, dass im Vergleich zu frheren Studien ein Anwachsen des Kokainkonsums in der offenen Hamburger Drogenszene beobachtet werden kann.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Verbreitung unter Strafgefangenen In einigen Lndern, in denen ein Drogen-Monitoring auch schwerpunktmig unter kriminologischen Aspekten durchgefhrt wird, wurden auch Studien zur Verbreitung von Kokainkonsum unter Verhafteten bzw. Strafgefangenen durchgefhrt. 1997 wurden im Zuge der Einfhrung des Arrestee Drug Abuse Monitoring Programms (ADAM) in Grobritannien Urinanalysen und Befragungen unter Hftlingen von fnf groen Haftanstalten zur Erhebung ihres aktuellen Drogenkonsums sowie ihrer diesbezglichen Lebenszeiterfahrung durchgefhrt (Bennett, 1998). Auf Kokainkonsum zurckzufhrende positive Urintestergebnisse konnten in einer Spannbreite von 1% (Sunderland) bis zu 27% (London und Manchester) festgestellt werden. Auffallend hierbei ist, dass das Ausma positiver Urinproben mit der Gre der Haftanstalt zunimmt. Als Ergebnis der Befragung berichtete der Autor, dass 36% der Hftlinge angaben, schon einmal in ihrem Leben Kokain konsumiert zu haben. Eine nur auf Befragungen basierende Erhebung zur Verbreitung von Kokainkonsum unter 3.142 in England oder Wales in Gefngnissen einsitzenden Personen (Boys et al., 2002) kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass in diesem Milieu Kokainkonsum weitaus verbreiteter ist als in der Allgemeinbevlkerung. Auch Mason und Kollegen (1997) beziffern in ihrer Erhebung das Verhltnis der Verbreitung von Kokainkonsum unter britischen Strafgefangenen und der Allgemeinbevlkerung mit etwa 3:1. Insgesamt gaben 45,9% der Befragten bei Boys und Kollegen (2002) an, jemals im Leben Kokain konsumiert zu haben, allerdings nur 24,3% von diesen Lebenszeitkonsumenten hatte diese D roge auch schon im Gefngnis zu sich genommen, was im Vergleich zu dieser Rate von ber 60% bei Heroin- oder Cannabiskonsumenten auffallend wenig ist. Auf der anderen Seite zeigt diese Studie aber auch, dass Kokain zu den Substanzen gehrt, die neben Heroin am hufigsten zum ersten Mal im Gefngnis konsumiert wird. 38,2% der auch im Gefngnis Kokain konsumierenden Befragten hatte diesen Konsum auch dort begonnen und insgesamt machte fast ein Zehntel der kokainerfahrenen Gefngnisinsassen ihre erste Konsumerfahrung mit dieser Droge an diesem Ort. Unter 80 mnnlichen Insassen eines griechischen Gefngnisses ermittelten Fotiadou und Kollegen (2004) 11 Personen (13,8%) mit Kokainkonsumerfahrung. Bei acht (10% der Gesamtstichprobe) von diesen konnte auch eine Missbrauchs- und bei drei (3,8% der G esamtstichprobe) eine Abhngigkeitsdiagnose gestellt werden. Im Rahmen des Drug Use Monitoring Projektes in Australien (DUMA) wurde die Verbreitung des Drogenkonsums unter polizeilich Festgesetzten auf der Grundlage von Befragungen und Urintests untersucht (Makkai & McGregor, 2003). Fr die Region Sydney wurde fr das Jahr 2002 ein Kokainprvalenzwert von 9% (Gefngnis Bankstown) bzw. 3% (Gefngnis Parramatta) ermittelt. Diese Daten spiegeln auch schnelle Entwicklungen und Vernderungen in den Prvalenzen wider. In einer vergleichbaren Stichprobe aus dem Jahr 2001 betrug die Kokainprvalenz fr die Insassen dieser beiden Gefngnisse noch 18% bzw. 12%. Ein ganz hnlicher Ansatz mit vergleichbaren Ergebnissen wird in Sdafrika verfolgt. Im Rahmen des South African Community Epidemiology Network on Drug Use Projektes (SACENDU) wurde auf der Basis verschiedenster Datenquellen (Behandlungsdaten von

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Drogenhilfezentren und psychiatrischen Einrichtungen, Surveys und Urintests von Hftlingen) versucht, sich einen berblick ber die Verbreitung und die Konsummuster von illegalen Drogen zu machen. Die Untersuchung unter den Hftlingen zeigte positive Urinproben fr Kokainkonsum bei 3,3% in Kapstadt und 4,9% in Johannesburg (Parry et al., 2002). Alle Studien zur Verbreitung von Kokainkonsum unter Strafgefangenen weisen auf eine im Vergleich zur Allgemeinbevlkerung deutlich hhere Verbreitung dieser Droge in diesem Milieu hin.

2.3

Prvalenz von Missbrauch und Abhngigkeit

Schtzungen der Prvalenz von Kokainmissbrauch und -abhngigkeit nach den diagnostischen Kriterien des ICD bzw. DSM liegen auf nationaler Ebene so gut wie nicht vor. Dies ist zum einen mit der geringen Prvalenz des Kokainkonsums zu erklren und einem nur geringen Einsatz der entsprechender diagnostischer Instrumente in Bevlkerungssurveys. Zum anderen ist bekannt, dass mit den in Surveys verwendetet Stichprobenmethoden problematische Konsumenten in nur geringem Umfang erreicht werden. Erhebungen im Rahmen des National Household Surveys on Drug Abuse 2002, in dem die diagnostischen Kriterien des DSM-IV zur Anwendung kamen, zeigen, dass gut ein Viertel (25,2%) der aktuellen Kokainkonsumenten in den USA von dieser Substanz auch abhngig sind oder missbruchlichen Konsum b etreiben. Bezogen auf alle Befragten entspricht das einem Prvalenzwert von 0,6%, wobei aktuelle Kokainabhngigkeit bei 0,4% und aktueller missbruchlicher Konsum bei 0,2% diagnostiziert wurde (Office of Applied Studies, 2003). In Deutschland wurde im Jahr 1995 das Probierverhalten sowie das Auftreten (erster) Missbrauchs- und Abhngigkeitsmerkmale illegaler psychotroper Substanzen in einer regionalen Stichprobe bei jugendlichen und jungen Erwachsenen (14- bis 24 Jahre) in Mnchen untersucht (Perkonigg et al., 1997). Unter den 3.021 mittels persnlicher Interviews und unter Anwendung der M -CIDI Diagnostik Befragten dieser Studie wurde bei 0,3% Kokainmissbrauch und bei 0,3% Kokainabhngigkeit festgestellt. Bezglich des Missbrauches ergab sich ein Verhltnis Mnner zu Frauen von 2,0, bei Abhngigkeit von 2,5. Chen und Kandel (2002) stellen in ihrer Untersuchung auf der Basis der zusammengefassten Datenstze der US-amerikanischen National Household Surveys on Drug Abuse von 1991 bis 1993 bei 2.349 aktuellen Kokainkonsumenten geschlechts- und ethnizittsbezogene Unterschiede in der Kokainabhngigkeit fest. Die Abhngigkeitsprvalenz betrug in dieser Stichprobe aktueller Kokainkonsumenten insgesamt 11,6% (Mnner: 10,6%, Frauen: 13,6%). Sie setzt sich zusammen aus einem Wert von 9,8% (Mnner: 9,2%, Frauen: 10,8%) unter weien, 12,8% (Mnner: 12,1%, Frauen: 14,4%) unter spanischstmmigen und 22,1% (Mnner: 18,7%, Frauen: 28,7%) unter afroamerikanischen Befragten. In einer ebenfalls multiethnischen Stichprobe bestehend aus alkoholabhngigen Mnnern in therapeutischer Behandlung besttigte sich die hohe Abhngigkeitsrate von Kokain unter Afroamerikanern (Caetano & Schafer, 1996). Whrend unter den weien Alkoholabhngigen nur 18% auch

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

kokainabhngig waren, waren dies unter den aus Mexiko stammenden 30% und unter den afroamerikanischen 64%. In einem detaillierten Review von Tierstudien, klinischen Studien, regionalen Studien und Bevlkerungssurveys zeigten Erickson und Alexander (1989), dass das Abhngigkeitspotential von Kokain im allgemeinen berschtzt wird, denn lediglich 5 bis 10% derjenigen, die jemals Kokain probiert haben, entwickelten einen hufigen Konsum von mindestens einmal in der Woche oder mehr. Allerdings wird darauf hingewiesen, dass Selbstangaben zu Kokainkonsum und Kokainabhngigkeit auf Grund der Tendenz zum Undereporting wenig generalisierbar sind (Anthony & Petronis, 1989).

2.4

Charakteristik von Kokainkonsumenten

Soziodemographische Charakteristika Gorelick, Montoya und Johnson (1998) verglichen soziodemographischen Charakteristika von Kokainkonsumenten in medikaments gesttzter Behandlung (Pharmakotherapie) mit denen einer Stichprobe aus den US-amerikanischen National Comorbidity Surveys (NCS) (Anthony et al., 1994). Die Stichprobe der pharmakotherapeutisch Behandelten bestand aus 1.802 Klienten aus 68 zwischen 1983 und 1993 publizierten Studien. Die NCS-Stichprobe bestand aus 135 aus den Surveys zwischen 1990 und 1992 ausgewhlten Personen, die mindestens ein kokainbezogenes Problem hatten und schon einmal eine Drogenbehandlung in Anspruch genommen hatten. Obwohl nur wenige der fr die Metaanalyse herangezogenen Studien alle Angaben zu den insgesamt sechs untersuchten soziodemographischen Variablen (Durchschnittsalter, Geschlecht, Ethnizitt, beruflicher Status, Einkommen, Bildungsstand) enthielten, ergab sich doch ein relativ kohrentes Bild. In beiden Stichproben waren die Klienten im Durchschnitt etwa 30 Jahre alt (Pharmakotherapie (PT): 32,1, NCS: 30,9 Jahre), der Frauenanteil betrug in der PT-Stichprobe etwa ein Viertel (24,3%) und in der NCS-Stichprobe etwa ein Drittel (34,4%). Es fand sich ein hoher Arbeitslosenanteil von etwa der Hlfte (PT: 51,1%) bzw. einem Drittel (NCS: 32,3%) der Befragten. Der Bildungsstand war in beiden Stichproben hoch, insgesamt 95% der Befragten hatten mindestens einen Highschool-Abschluss. Der grte Unterschied zwischen beiden Stichproben fand sich hinsichtlich der Ethnizitt. Whrend sich in der Substichprobe aus dem NCS nur 5,6% Afroamerikaner befanden, waren dies in der Stichprobe der medikaments behandelten Kokainkonsumenten 48,6%. Die Autoren fhrten das auf eine mgliche Selektion spezifischer soziodemographischer Gruppen und Erhebungsregionen der dieser Metaanalyse zu Grunde gelegten Studien zurck. Zudem wird die seit Anfang der 1990er Jahre zu beobachtende soziodemographische Verschiebung hin zu einem greren Anteil von Afroamerikanern und Arbeitlosen unter den Kokainkonsumenten mit dem vermehrten Aufkommen von Crack erklrt. Wong und Mitarbeiter (2002) konzentrierten sich in ihrer Befragung von 188 ambulant behandelten Kokainabhngigen auf geschlechtsspezifische soziodemographische Unterschiede. Unter den befragten kokainabhngigen Frauen fanden sich mehr Arbeitslose und Sozial-

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hilfeempfngerinnen als in der mnnlichen Vergleichsstichprobe. In dieser Studie berichteten die Frauen zudem bei Behandlungsbeginn eine geringere Dauer regulren Kokainkonsums, sie waren seltener wegen ihrer Kokainabhngigkeit schon einmal in Behandlung und hatten geringere wchentliche finanzielle Ausgaben fr ihren Konsum. Zudem konnte bei ihnen eine geringere Hufigkeit von Alkoholkonsum vor Behandlungseintritt und auch seltener eine Cannabisabhngigkeit festgestellt werden. Der Behandlungserfolg der Therapie wurde allerdings nicht durch das Geschlecht der Teilnehmer beeinflusst. Powis und Mitarbeiter (1996), die ebenfalls eine geschlechtsspezifische Differenzierung in ihrer Stichprobe von 150 nicht in Therapie befindlichen Kokainkonsumenten vornahmen, fanden unter Mnnern Diebstahl oder Dealen als hufige Einnahmequellen, Frauen erhielten oft finanzielle Untersttzung von ihren Familien oder Partnern. Prostitution spielte als Einnahmequelle unter den kokainkonsumierenden Frauen dieser Studie, im Gegensatz zu fast allen Studien ber crackkonsumierende Frauen, keine Rolle. Auch unter derzeit nicht in Therapie befindlichen Kokainkonsumenten gaben Mnner hufiger schon bestehende Therapieerfahrung an als Frauen. Trinkoff, Ritter und Anthony (1990) untersuchten an 14.333 Personen aus der zwischen 1981 und 1984 durchgefhrten Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) alters- und geschlechtsspezifischer Einflussfaktoren auf den Kokainkonsum. Sie fanden Kokainkonsum von mehr als fnfmal im Leben fter bei Mnnern, Weien, jngeren Erwachsenen bis 34 Jahre und Personen mit in dieser Studie als nicht normgerecht definierten Lebensumstnden. Es wurden auch der Bildungs- und Berufsstatus untersucht. Im Gegensatz zu Mnnern hatten Frauen in Vollzeitbeschftigung wesentlich hhere Prvalenzraten als teilzeitbeschftigte oder arbeitlose Frauen. Als zweite Gruppe mit hheren Kokainprvalenzraten zeigten sich junge Erwachsene, die ihre Highschool-Ausbildung abbrachen oder nur geringe Schulabschlsse erreichten. Eine Einteilung des fr Kokainkonsum anflligen Personenkreises in zwei Untergruppen ergab eine Gruppe junger mnnlicher Erwachsener, die sich durch einen unkonventionellen Lebensstil auszeichnen und hufig Schulabbrecher sind, und eine Gruppe hoch ausgebildeter, in beruflicher Verantwortung stehender 25- bis 35-Jhriger. Die Autoren vermuten, dass in der ersten Gruppe Devianz als zentrales Merkmal mit Kokainkonsum in Zusammenhang steht, in der zweiten Gruppe Erlebnisorientierung und Stressbewltigung. Gfroerer und Brodsky (1993) verglichen hufige, seltene und Nicht-Kokainkonsumenten des US-amerikanischen National Household Survey on Drug Abuse des Jahres 1991. Sowohl die hufigen als auch seltenen Kokainkonsumenten waren im Vergleich zu den Nichtkonsumierenden fter mnnlich, unverheiratet, besaen seltener einen Collegeabschluss, waren hufiger arbeitslos und hatten fter keine Krankenversicherung. Allerdings hnelten in einigen Punkten die seltenen Kokainkonsumenten soziodemographisch mehr den Nichtkonsumenten als den hufigen Konsumenten. So war der Anteil von Afroamerikanern und spanischstmmigen Amerikanern nur unter den hufigen Kokainkonsumenten stark erhht. Auch fand sich in dieser Gruppe ein berdurchschnittlicher Anteil an Grostadtbewohnern und Personen mit einem Schulabschluss unterhalb des Highschool-Niveaus sowie ein berdurchschnittlicher

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Anteil an Sozialhilfeempfngern. Bei hufigen und seltenen Kokainkonsumenten wurden im Gegensatz zur Allgemeinbevlkerung fter deviante Verhaltensweisen und Therapieerfahrungen aufgrund psychischer oder Drogenprobleme festgestellt. Dagegen wich der allgemeine Gesundheitszustand beider Gruppen von Kokainkonsumenten nicht von dem der Allgemeinbevlkerung ab. Auch im deutschen Sprachraum wurden in einer Reihe von Studien soziodemographische Charakteristika von Kokainkonsumenten untersucht. Tossmann (2001) fand in einer Auswertung einer Berliner Teilstichprobe von Technoparty-Besuchern keine nennenswerten Unterschiede in Bezug auf soziale Aufflligkeiten zwischen kokainerfahrenen und kokainunerfahrenen Befragten. Kokainerfahrene waren im Durchschnitt mit 22,2 Jahren allerdings um etwa zwei Jahre lter als Kokainunerfahrene. Zudem war der Frauenanteil unter den Kokainunerfahrenen deutlich hher und Frauen waren deutlich hufiger noch in schulischer Ausbildung. Drogenkonsum fand in dieser Population hufig nur als freizeit- bzw. partybezogener Gelegenheitskonsum statt, so dass abhngige Konsummuster in diesem Milieu eher eine Ausnahme darstellt. Tossmann (2001) analysierte zudem die Klientendaten der Berliner ambulanten Therapieeinrichtung KOKON und stellte fr Heroin- und Kokainkonsumenten unterschiedliche sozialbiographische Profile fest. So wiesen Kokainkonsumenten ein vergleichsweise besseres Bildungs-, Ausbildungs- und soziales Integrationsniveau auf. Entsprechend einer Binnendifferenzierung der untersuchten Kokainkonsumenten zeigten Crackkonsumenten hnliche sozialbiographische Muster wie Heroinkonsumenten. In einem Vergleich von nicht in Therapie befindlichen Heroin- und Kokainkonsumenten konnten diese Befunde allerdings nur zum Teil besttigt werden (Powis et al., 1996). Bezglich des Ausbildungsniveaus, gemessen am Durchschnittsalter der Beendigung einer Vollzeitausbildung, fand sich kein Unterschied zwischen den befragten 408 H eroin- und 150 Kokainkonsumenten. Allerdings konnte auch hier ein wesentlich hheres soziales Integrationsniveau der Kokainkonsumenten im Vergleich zu Heroinkonsumenten, gemessen an einer wesentlich niedrigeren, wenn auch fr sich g enommen noch hohen Arbeitslosenrate und einer wesentlich selteneren Inanspruchnahme von Sozialhilfe besttigt werden. Zusammenfassend lsst sich feststellen, dass die soziodemographische Beschreibung von Kokainkonsumenten als jung, wei und mnnlich allenfalls als erster Orientierungspunkt gelten kann. Auffallend ist der in einer Vielzahl von Studien berichtete gute Ausbildungsstatus der Kokainkonsumenten, der sich allerdings nur partiell auch in einem guten beruflichen Status widerspiegelt. So fand sich in den Studien von in Behandlung befindlichen Kokainkonsumenten (Gorelick, Montoya & Johnson, 1998; Wong et al., 2002) ein hoher Anteil A rbeitsloser, whrend dies im Rahmen des ausgewerteten Bevlkerungssurveys (Trinkoff, Ritter & Anthony, 1990) nicht der Fall war. Es zeigt sich zudem, dass Kokainkonsum szenespezifisch und insbesondere in Bezug auf die Konsummotivation sowie die Konsumhufigkeit

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differenziert betrachtet werden muss. hnliches gilt fr die Geschlechtsspezifitt des Kokainkonsums. Zudem fhrt die zunehmende Verbreitung von Crack als Droge eines spezifischen subkulturellen Milieus zu einer weiteren Differenzierung. Psychische Charakteristika von Kokainkonsumenten Johnson, Tobin und Cellucci (1992) untersuchten mit Hilfe des Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Persnlichkeitsprofile von Kokain- und Alkoholkonsumenten, die um eine stationre Behandlung nachsuchten. Die Autoren konnten kein bestimmtes Persnlichkeitsprofil von Kokainkonsumenten entdecken, fanden aber unter den befragten Kokainkonsumenten eine Gruppe mit einer antisozialen Persnlichkeitsstruktur. Ihr Verhalten war geprgt durch geringe Impulskontrolle, geringen Respekt gegenber sozialen Regeln und eine geringe Therapiebereitschaft. Eine zweite unter Kokainkonsumenten vorherrschende Persnlichkeitsstruktur, mit entsprechend anderen Behandlungsanforderungen, war die zwanghafte Persnlichkeit mit ngstlichen und depressiven Symptomen (vgl. auch Sanchez, Thomas & Morales, 2000). Im Gegensatz zu den Personen mit antisozialer Persnlichkeitsstruktur, die in ihrem Kokainkonsum eine weitere Verstrkung ihrer hohen Erregbarkeit suchen, versuchen diese Personen, mit dem Konsum von Kokain ihre Antriebslosigkeit zu berwinden. Insgesamt konnte etwa zwei Drittel der Befragten einem dieser beiden Persnlichkeitsprofilen zugeordnet werden (Johnson, Tobin & Cellucci, 1992). Eine genaue Charakterisierung der MMPI-Untertypen von Kokainkonsumenten nahmen Craig und Olson (1992) an 104 in stationrer Behandlung befindlichen Kokainabhngigen vor. Sie fanden ebenfalls zwei Persnlichkeitsprofile, von denen das eine neben sehr starken antisozialen Zgen der Persnlichkeit vor allem auch narzisstische Anteile hatte. Personen mit diesem Profil zeichneten sich neben den fr antisoziale Persnlichkeiten oben erwhnten Verhaltensweisen durch manipulative, oberflchliche und selbstbezogene soziale Umgangsformen aus. Das zweite Profil war neben dem ebenfalls hufigen Auftreten antisozialer Zge durch eine Angst- und Depressionssymptomatik gekennzeichnet. Unter Personen mit diesem Profil konnte eine Vielzahl weiterer mglicher psychologischer Abweichungen und psychiatrischer Symptome gefunden werden, wie unorganisiertes Denken, geringes Urteilsvermgen, Entfremdung und Zurckweisung von Peers, vorurteilsbehaftetes, zurckgezogenes und aggressives Verhalten, schnell auftretendes Stressempfinden, geringe Ich-Kontrolle sowie hypochondrische und paranoide Zge. Griffin und Kollegen (1989), die in ihrer Stichprobe von 95 mnnlichen und 34 weiblichen stationr behandelten Kokainkonsumenten ebenfalls diese beiden grundstzlichen Strungsmuster vorfanden, weisen die antisoziale Persnlichkeitsstruktur unter Kokainkonsumenten eher Mnnern, die mehr depressive eher Frauen zu. Luthar und Kollegen (1993) fanden, dass depressive Kokainabhngige eine hhere Sozialkompetenz als solche mit einer antisozialen Persnlichkeitsstruktur aufweisen. Weibliche Kokainabhngige haben insgesamt eine geringere Sozialkompetenz als mnnliche, und ein hheres Ma an unangepasstem Verhalten. Powis und Kollegen (1996) stellten fest, dass Frauen Kokain hufiger mit stimulierender Konsummotivation in ffentlichen Umgebungen, wie z.B. auf Partys oder in Pubs zu

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sich nahmen, whrend Mnner eher alleine oder nur mit ihrem Partner zu Hause Kokain konsumierten. Gunnarsdottir und Kollegen (2000) untersuchten ebenfalls die psychische Struktur von Kokainkonsumenten. Sie kamen in ihrer Stichprobe von 18 wegen ihrer Drogenprobleme in stationrer Behandlung befindlichen mnnlichen Veteranen zu dem Ergebnis, dass es unter den Kokainkonsumenten in Anlehnung an Khantzian (1985) eine Gruppe gibt, die Kokain zur Selbstmedikation einsetzten. Diese Patienten whlten ihre Drogen nicht zufllig aus, sondern nach der von ihnen selbst wahrgenommenen oder eingeschtzten Wirkung dieser Drogen auf ihre psychischen Probleme und negativen emotionalen Zustnde. Als zweite Gruppe fanden die Autoren eine Gruppe von Erlebnisorientierten (Sensation Seekers), die mit ihrem Konsum das Ziel der Erzeugung positiver Stimmungszustnde verfolgten. Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden sich allerdings nur in Bezug auf ein hheres Ma an ngstlichkeit in der Selbstmedikationsgruppe, nicht aber in Bezug auf depressive Strungsmuster. Dennoch war in der Selbstmedikationsgruppe innerhalb des linken Frontallappens ein nachweislich geringerer Blutfluss zu finden, ein fr Depressive typisches Symptom vernderter Hirnaktivitt. Die allein auf Kokain bezogene Spezifizitt der Persnlichkeitsstrukturen wird auch in Frage gestellt. Greene und Kollegen (1993) fanden keine grundlegenden Unterschiede bezglich der Ausprgung der MMPI-Profile von in stationrer Therapie befindlichen Kokain-, Marihuana- und Alkoholpatienten. Zu einem hnlichen Ergebnis kamen Johnson, Tobin und Cellucci in ihrem Vergleich von Kokain- und Alkoholpatienten (1992). Auch Craig (2000) fand in seinem Vergleich der Hufigkeit von Persnlichkeitsstrungen unter Kokain- und Heroinabhngigen jeweils fast identische Muster, mit der antisozialen Persnlichkeitsstrung als weitaus am hufigsten auftretenden Strung, gefolgt von schizoiden, passiv-aggressiven und depressiven Strungsmustern. In anderen Studien wurde ein hheres Ausma an psychischen Strungen (Depression, Angststrungen, antisozialer Persnlichkeitsstrung und der Vermeidenden Persnlichkeitsstrung) unter stationr behandelten Kokainabhngigen mit Polykonsum im Vergleich zu Kokainabhngigen ohne Polykonsum festgestellt (Cunningham et al., 1993; Skinstad & Swain, 2001). Die Schtzungen bezglich des Auftretens von Persnlichkeitsstrungen bei stationr behandelten Kokainkonsumenten liegen nach Skinstad und Swain (2001) zwischen 30 und 75%. Fast in alle Studien, die gem der bersicht von Craig (2000) zwischen 1986 und 2000 das Auftreten von Persnlichkeitsstrungen unter Kokainkonsumenten erhoben (Weiss & Mirin, 1986; Yates et al., 1989; Kleinman et al., 1990; Weiss et al., 1993; Kranzler et al., 1994; Barber et al., 1996; Craig, 2000) konnte ein signifikant hufiges Auftreten von ASPD festgestellt werden. Als weitere in dieser Reihe von Studien jeweils auffllig mit Kokainkonsum assoziierte psychische Strungen lieen sich die Borderline-Strung (Weiss & Mirin, 1986; Kranzler et al., 1994; Craig, 2000), die paranoide Strung (Weiss & Mirin, 1986; Kranzler et al., 1994), die histrionische Strung (Weiss & Mirin, 1986; Yates et al., 1989), die narzisstische Strung (Yates et al., 1989; Kranzler et al., 1994), die abhngige Strung (Yates et al., 1989; Craig,

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2000), die passiv-aggressive (Kleinman et al., 1990; Craig, 2000) sowie die vermeidende Strung (Kranzler et al., 1994; Craig, 2000) finden. In der hier abgehandelten Reihe von Studien lie sich nur bei Yates und Kollegen (1989) ein kompulsives Strungsmuster sowie ein schizoides Strungsmuster finden. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass in vielen dieser Studien verschiedene Messinstrumente zur Erfassung der einzelnen Strungsmuster verwendet wurden und zudem diesen Studien unterschiedliche Populationen mit unter Umstnden auch schon diesbezglich sehr unterschiedlichen psychischen Charaktermerkmalen zu Grunde liegen. Zusammenfassend lsst sich feststellen, dass unter Kokainkonsumenten eine Vielzahl von psychischen Merkmalen und Strungen zu finden sind. So konnte fr viele Konsumenten eine antisoziale oder depressive Symptomatik feststellt werden (Johnson, Tobin & Cellucci, 1992; Craig & Olsen, 1992). Gunnarsdottir und Kollegen (2000) zeigten, dass diesen psychischen Profilen erlebnisorientierte oder selbstmedikative Konsummotivationen zu Grunde liegen knnten. Die psychischen Charakteristika von Kokainkonsumenten mssen darber hinaus geschlechtsspezifisch betrachtet werden.

2.5

Verbreitung des Crackkonsums

Crack ist eine Substanz, die aus der Grundsubstanz Kokain-Base durch Beimischung von Backpulver und Wasser aufgekocht (gestreckt) wird. Das Endprodukt, der Stein, wird nicht mehr wie Kokain gesnifft, sondern geraucht. In Deutschland wie in anderen europischen Lndern ist Crack bisher nur marginal verbreitet. In den USA spielt diese Droge allerdings sowohl in der ffentlichen Wahrnehmung wie auch in der fachlichen Diskussion eine Rolle. In der ffentlichen Wahrnehmung haben sich bestimmte Mythen um Crack gebildet, wie seine angeblich epidemische Verbreitung und die besonders schweren negativen Folgen des Konsums dieser Substanz (Crackbabys , Crackkids). Dazu gehrt die weit verbreitete A nnahme, Crackkonsum fhre zwanglufig zu Gewalt und erzeuge eine sofortige Abhngigkeit (Haasen und Krausz, 2001; Haasen und Springer, 2002). In Publikationen, die bestehende epidemiologische Befunde ber die Verbreitung von Crack zusammenfassen und bewerten, wird allerdings eher auf die im Vergleich zur ffentlichen und medialen Wahrnehmung geringe tatschliche Verbreitung von Crack in den meisten Lndern hingewiesen, wie etwa in Kanada (Cheung & Erickson, 1997) oder Australien (Mugford, 1997). Fr die Aussagen zu Folgen und Gewalt liegen bei genauer Betrachtung des wissenschaftlichen Kenntnisstandes ebenso keine eindeutigen Befunde vor. Zwar besteht fr die Kinder Crack konsumierender Mtter ein erhhtes Risiko fr negative Folgen, eine direkte Teratogenitt, die zu einer zwangslufigen Behinderung mit langjhriger Verhaltensaufflligkeit und Lernbehinderung des Kindes fhrt, ist jedoch nicht nachgewiesen. Die in einer Reihe von Studien berichteten Effekte lassen sich indirekt mit sozialen und Gesundheitsfaktoren erklren (vgl. Frank et al., 2001). Auch die fast zwangslufige Gewaltausbung durch Crackkonsumenten bedarf einer differenzierten Betrachtung. Eine Reihe von Studien stellt einen Z usammenhang zwischen Crackkonsum und Gewalt fest (vgl. Chermack & Blow, 2002; Deni-

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son, Paredes & Booth, 1997), wobei sich der im Vergleich zu anderen Substanzen wesentlich hhere Anteil von Verbrechen im Zusammenhang mit Crack in der Regel auf Kriminalstatistiken sttzt (Haasen et al., 2002). Wie unter anderem Reinarman und Levine (1997) zeigen konnten, ist dieser Anteil aber eher auf den Handel mit Crack zurckzufhren und weniger auf das Verhalten der Konsumenten. Zudem wird darauf hingewiesen, dass Crackkonsumenten den Einstieg in eine kriminelle Karriere in den allermeisten Fllen schon vor dem Einstieg in den Crackkonsum vollzogen haben (Inciardi & Pottieger, 1991). Auch die sofort abhngigmachende Wirkung von Crack kann in dieser Pauschalitt wissenschaftlich nicht besttigt werden. Wie Hassen und Kollegen (2002) zusammenfassend darstellten, geht aus epidemiologischen Studien hervor, dass nur ein geringer Teil derjenigen, die jemals Crack genommen haben, Crack tglich konsumiert. Der Anteil Crackabhngiger wird auf etwa 5 bis 10% derjenigen geschtzt, die jemals Crack konsumiert haben. Zudem lsst sich das im Vergleich zu K okain vermutete hhere Abhngigkeitspotential fr Crack alternativ mit einer sozialen Selektion der Konsumenten erklren (Reinarman & Levine, 1997).

2.5.1 Verbreitung und Trends


In vielen Surveys wird Crackkonsum zusammen mit dem Kokainkonsum erhoben, so dass die Datenlage zu Crack ungenauer, undifferenzierter und bruchstckhafter ist als zu Kokain. In den Verffentlichungen zum Substanzkonsum in den USA wird bei Prvalenzangaben zwischen Kokain- und Crackgebrauch unterschieden, Angaben zu Missbrauch oder Abhngigkeit und demographische Charakteristika finden sich nur fr Kokain unter Einbeziehung von Crack (Office of Applied Studies, 2003). Auch die Europische Beobachtungsstelle fr Drogen und Drogensucht (EBDD, 2003) gibt in ihren tabellarischen bersichten der Drogenkonsumprvalenzen aus den einzelnen epidemiologischen Lndersurveys die Substanz Kokain immer gemeinsam mit Crack an. Die Daten der aktuellsten deutschen Epidemiologischen Suchtstudien (Kraus & Augustin, 2001; 2004) weisen insgesamt geringe, allerdings im Zeitvergleich zwischen den Erhebungen 2000 und 2003 bezglich des Lebenszeitkonsums (0,1% bzw. 0,4%) und bezglich des 12-Monats-Konsums (0,0% bzw. 0,1%) leicht zunehmende Prvalenzwerte fr Crackkonsum auf. In Grobritannien hatte im Jahr 2000 1% der 16- bis 59-Jhrigen Bevlkerung angegeben, jemals in ihrem Leben Crack konsumiert zu haben, auch die Prvalenz des aktuellen Konsums lag dort mit 0,3% wesentlich hher als in Deutschland (Ramsay et al., 2001). Der Prvalenzwert fr den aktuellen Konsum dieser Droge gem der neuesten britischen Erhebung fr den Erhebungszeitraum 2002/03 stellt mit 0,2% allerdings keine signifikante V ernderung im Vergleich zum Jahr 2000 dar (Condon & Smith, 2003). In den USA wird fr das Jahr 2002 ein Lebenszeitprvalenzwert von 3,6% und ein 12Monats-Prvalenzwert von 0,7% fr den Konsum von Crack in der Bevlkerung ab 12 Jahren berichtet (Office of Applied Studies, 2003). Im Vergleich zu den beiden vorangegange-

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nen Jahren, in denen der entsprechende Vergleichswert fr den Lebenszeitkonsum 2,8% (2001) bzw. 2,4% (2000) und fr den aktuellen Konsum 0,5% (2001) bzw. 0,3% (2000) betrug, sprechen die Daten fr eine zunehmende Tendenz des Crackkonsums. Im Drogenbericht des Australian Institute of Health and Welfare (2003) wird Crackkonsum nicht erwhnt. Mugford (1997) macht fr das im Vergleich zu den USA weitgehende Fehlen von Crack in Australien vor allem soziostrukturelle Unterschiede wie den Verstdterungsgrad, die Verteilung und die Struktur des Wohlfahrts- und Drogenregulierungssystems in Australien verantwortlich. hnliche Motive werden auch fr das in Kanada im Vergleich zu den USA wesentlich geringer ausgeprgte Crackproblem angegeben (Cheung & Erickson, 1997). In einer Befragung von 1.041 Erwachsenen aus der Region Ontario konnte beispielsweise fr Crackkonsum nur ein Lebenszeitprvalenzwert von unter einem Prozent ermittelt werden (Adlaf, Smart & Canale, 1991). Fr Neuseeland wird fr das Jahr 1998 ein Lebenszeitprvalenzwert von 0,8% und ein 12-Monats-Prvalenzwert von 0,2% berichtet (New Zealand Health Information Service, 2001).

2.5.2 Verbreitung in spezifischen Populationen


Crackkonsum wird angesehen als Randphnomen des Kokainkonsums und Bestandteil eines polyvalenten Drogengebrauchs einer gesundheitlich und sozial verelendeten Gruppe von Drogenkonsumenten (Stver, 2001). Eine bersichtsstudie zum Vergleich von Prvalenzen des Crackkonsums in der Bevlkerung und in spezifischen Hochrisikogruppen zeigt aber auch ein hohes Ausma an Crackkonsum unter Schlern, Kokainkonsumenten, Polykonsumenten sowie Straenkindern (Smart, 1991). Wie der Blick auf neuere Studien zeigt, hat sich Crackkonsum vor allem auch unter afroamerikanischen Ghettobewohnern verbreitet (Davis et al., 2003; Tortu et al., 1998; Wohl et al., 1998). Daten des US-amerikanischen National Household Survey on Drug Abuse aus dem Jahr 1999 (Wright & Pemberton, 2004) zeigen, wie eng in den USA die Zugehrigkeit zur afroamerikanischen Ethnie mit dem leichten Zugang und damit auch einem erhhten Risiko fr Crackkonsum verbunden ist. Whrend in dieser Erhebung insgesamt 28,4% der befragten Weien angab, leicht oder sehr leicht an Crack gelangen zu knnen, waren dies unter den Schwarzen 49,8%. In der fr Drogenkonsum besonders gefhrdeten Altersgruppe der 18- bis 25-Jhrigen machten sogar 59,8% der befragten Afroamerikaner diese Angabe. Stver (2001) zieht in seiner Bestandsaufnahme des Crackkonsums in Deutschland Studien heran, die eine hohe Verbreitung von Crackkonsum in der Hamburger offenen Drogenszene (Thane & Thiel, 2000) und von Besuchern von Drogenkonsumrumen (Degkwitz & Verthein, 2000) berichten. Eine Befragung von insgesamt 292 Drogenkonsumenten in der Hamburger offenen Drogenszene ergab, dass 63% von diesen innerhalb der letzten 24 Stunden Kokain konsumiert hatten. Dieser Anteil lag fast doppelt so hoch wie in einer fnf Jahre zuvor durchgefhrten Untersuchung. 58% der Kokainkonsumeinheiten wurden gespritzt, 39% als Crack oder Freebase geraucht und 3% geschnupft (Thiel et al., 2000). Demzufolge hatte etwa jeder

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Vierte der Drogenkonsumenten dieser Stichprobe innerhalb der letzten 24 Stunden Crack oder Freebase konsumiert. Eine in Toronto/Kanada durchgefhrte Befragung von 145 Straenkindern im Alter von bis zu 24 Jahren ergab, dass 46% von diesen schon Crackkonsumerfahrung hatte, 39% aktuelle Konsumenten waren und 6% diese Substanz tglich konsumierte (Smart & Adlaf, 1991). In Sao Paulo/Brasilien gaben 1993 36% von 565 befragten Straenkindern an, jemals im Leben Crack konsumiert zu haben und 11% sogar mindestens wchentlich (Noto et al., 1994). Eine Erhebung unter 254 hochdelinquenten Jugendlichen mit einem Durchschnittsalter von 14,7 Jahren in Miami/USA ermittelte bezglich des Crackkonsum sogar einen Prvalenzwert von 95,5% und einen aktuellen Konsum von 87,3%, definiert als mindestens dreimaliger Konsum pro Woche innerhalb der letzten drei Monate, 39,4% der Personen dieser Stichprobe waren afroamerikanischer Ethnizitt (Inciardi & Pottieger, 1991).

2.5.3 Charakteristika von Crackkonsumenten


Wie schon im Zusammenhang mit der Verbreitung des Crackkonsums in spezifischen Populationen dargestellt, findet dieser Konsum weitestgehend im Kontext verschiedener subkultureller Milieus statt. Somit finden sich auch Angaben ber soziodemographische Charakteristika dieser Gruppen kaum in groen Bevlkerungsstichproben, sondern in epidemiologischen Studien in spezifischen Populationen. Wohl und Kollegen (1998) ermittelten in einer Stichprobe HIV- oder AIDS-infizierter afro-amerikanischer Frauen eine Lebenszeitprvalenz des Crackkonsums von 50%. Insgesamt zeichneten sich die Frauen durch sehr hohe A rbeitslosigkeit (88%), einen hohen Anteil der Untersttzung durch Sozialhilfe (86%), ein sehr geringes jhrliches Einkommen sowie den Status einer alleinerziehenden Mutter (64%) aus. Im Vergleich zu HIV-infizierten Frauen anderer Ethnien hatten diese Frauen hufiger wechselnde Sexualpartner, hufiger weitere Geschlechtskrankheiten und ein weit grerer Anteil unter Ihnen prostituierte sich. Die Wahrscheinlichkeit dieser Frauen, jemals in ihrem Leben Crack konsumiert zu haben, war im Vergleich zu den anderen Ethnien um das fnffache erhht. Einen interessanten Einblick in geschlechts- und gesundheitsverhaltensbezogene Charakteristika von 1.434 stdtischen (East Harlem, New York) Crackkonsumenten lieferten Tortu und Kollegen (1998). Die Autoren stellten fest, dass die Inhaftierungsrate mnnlicher Crackkonsumenten wesentlicher hher war die von Crackkonsumentinnen (83% bzw. 58%; mindestens einmal im Leben), zudem bestritten die befragten Mnner ihren Lebensunterhalt meist auch ber illegale Aktivitten (41%), darunter insbesondere Drogenhandel (17%), whrend von den befragten Frauen neben der ffentlichen Frsorge Prostitution mit 29% als die zweithufigste Haupteinkommensquelle genannt wurde. Zudem waren die Mnner dieser Stichprobe hufiger obdachlos (25%) und alleinlebend (39%). Unter den Befragten beiderlei Geschlechts konnte auerdem ein sehr hoher Verbreitungsgrad verschiedener Geschlechtskrankheiten festgestellt werden. Etwa ein Viertel der Crackkonsumentinnen und konsumenten war HIV-positiv.

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43

2.5.4

Konsummuster

Eine dem Crackkonsum hufig nachgesagte Folge ist seine kompulsive und abhngigmachende Wirkung. In einer kanadischen Studie, in der die Autoren die Crackkonsumenten in Bezug auf ihre Konsumfrequenz typologisierten, wurde festgestellt, dass lediglich etwa ein Drittel der Crack-Lebenszeitkonsumenten als Dauerkonsumenten definiert werden konnte. Mehr als die Hlfte der Befragten waren inaktive Konsumenten, die zwar mindestens einmal im letzten Jahr, allerdings nicht innerhalb des letzten Monats Crack zu sich genommen hatten. 14% der Befragten dieser Stichprobe berichteten von keinem Konsum innerhalb des letzten Jahres (Cheung, Erickson & Landau, 1991). Ein spezielles Konsummuster tritt bei Crackkonsumenten im Zustand des Craving auf. Es wird nahezu ununterbrochen geraucht, solange die finanziellen Mglichkeiten ausreichen. Eine solche intensive Konsumphase (Binge) kann wenige Stunden bis einige Tage andauern, in denen der Konsument etwa alle 15 bis 20 Minuten eine Pfeife raucht, alle anderen Ttigkeiten vernachlssigt und dabei weder schlft, isst oder mit anderen Menschen kommuniziert. Vor dem Hintergrund dieser Konsummuster entstanden die so genannten Crackhuser, in denen sich nur der Crackdealer von einem Crackkonsumenten zum anderen bewegt. Der exzessiven Konsumphase folgt eine Phase der physischen Erschpfung und Depressivitt (Crash), in der der Konsument je nach Lnge des Binge bis zu 48 Stunden durchschlft. Die Zeitspanne zwischen solchen Konsumphase kann zwischen wenigen Tagen bis Wochen andauern (Haasen et al., 2002). In einer Studie konnte eine hohe Korrelation zwischen dem Ausma der Depressivitt in der Crash-Phase und der Intensitt des HighGefhls festgestellt werden (Uslaner et al., 1999). Crackkonsum, der in Bezug auf die bertragung von HIV und anderer sexuell bertragbarer Krankheiten als Risikoverhalten gesehen werden kann, ist Thema zahlreicher Studien. Kim et al. (1992) untersuchten eine Stichprobe von 50 psychiatrisch stationr behandelten Crackkonsumenten und fanden zwei unterschiedliche Muster. Whrend eine Gruppe z unehmendes sexuelles Desinteresse und Dysfunktion zeigte, entwickelte sich in der anderen Gruppe vermehrt promiskuitives Verhalten mit der Folge, dass sich in dieser Gruppe auch mehr sexuell bertragbare Krankheiten ausbreiteten. Mahler et al. (1994) fanden bei den von ihnen untersuchten stationr behandelten Alkoholikern, dass Crackerfahrung in keinem statistischen Zusammenhang mit einem positiven HIV-Test stand. Ein im entsprechenden Milieu hufig auftretende Verhaltensweise ist das Sex fr Crack-Phnomen, das beschreibt, dass Crack wegen seiner schnellen und direkten Wirkung von Freiern hufig direkt als Bezahlung eingesetzt wird. Der Sexualverkehr findet somit hufig ungeschtzt und mit wechselnden unbekannten Partnern statt, so dass die Gefahr der bertragung von HIV und anderer sexuell bertragbarer Krankheiten dementsprechend hoch ist. Dennoch kann Crac kkonsum nicht als genereller Indikator fr HIV-riskantes Verhalten gesehen werden, da mit Ausnahme spezieller Verhaltensweisen Crackkonsum nicht zwangslufig zu einem riskanten Sexualverhalten fhrt (Longshore & Anglin, 1995).

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2.6

Schlussfolgerung

Kokain hat in den USA in den 1980er Jahren eine erhebliche Ausbreitung erfahren, die sich im Verlauf der 1990er Jahre jedoch deutlich abgeschwcht hat. Surveydaten zum Konsum von Kokain und/oder Crack in Europe und in anderen Weltregionen weisen trotz geringfgig zunehmender Prvalenzen auf keine Epidemie hin. In der berwiegenden Mehrheit der Europischen Lnder haben maximal 3% der Allgemeinbevlkerung Erfahrung mit Kokain, in Australien und Neuseeland etwa 4%, in Kanada 6%, in den USA 14% und in den anderen Regionen der Welt unter 2%. Trotz der geringen Verbreitung des Kokainkonsums in der Allgemeinbevlkerung lassen sich in den Industrienationen dennoch in bestimmten Szenen der jugendlichen Subkultur (Partyszene), unter Opiat- und Alkoholabhngigen, bei Jugendlichen im Grostadtmilieu sowie bei Strafgefangenen erhhte Prvalenzwerte mit steigender Tendenz beobachten. Kokain wird aber in der Regel nicht als Droge erster Wahl konsumiert. Kokainkonsumenten weisen berwiegend polyvalente Konsummuster auf, so dass eine klare Abgrenzung des Kokainkonsums im Hinblick auf Konsumentencharakteristika kaum mglich ist. Aufgrund der geringen Prvalenz des Konsums liegen so gut wie keine Schtzungen der Anzahl von Personen vor, die nach den Kriterien des ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten; WHO, 1992) oder DSM (Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Strungen; Sa et al., 1998) als abhngig gelten oder Kokain missbrauchen. Die wenigen vorliegenden Ergebnisse stammen aus regionalen epidemiologischen Studien und weisen erwartungsgem geringe Prvalenzwerte auf. Studien, die Charakteristika von Kokainkonsumenten untersuchten, berichten, dass der Frauenanteil in etwa ein Viertel betrgt und Kokainkonsumenten im Vergleich zu NichtKonsumenten eher jnger, unverheiratet, ohne Schulabschluss und hufiger arbeitslos waren. In amerikanischen Studien fllt unter den Kokainkonsumenten der hohe Anteil ethnischer Minderheiten auf. Geringe Unterschiede zeigten sich jedoch zwischen jungen Erwachsenen mit und ohne Kokainerfahrung in Befragungen von Technopartybesuchern zwischen jungen Erwachsenen mit und ohne Kokainerfahrung. Die Vielzahl unterschiedlicher Szenen, in denen Kokain konsumiert wird, macht deutlich, dass Kokainkonsum szenespezifisch und insbesondere in Bezug auf die Konsummotivation differenziert betrachtet werden muss. Untersuchungen zu psychischen Charakteristika ergaben vor allem bei behandelten Kokainkonsumenten Hinweise auf eine antisoziale Persnlichkeit sowie eine gehuftes Auftreten von Angst- und Depressionsstrungen. Die Evidenz in Bezug auf soziodemographische Unterschiede sowie Unterschiede im psychischen Strungsbild zwischen Kokainkonsumenten und Nicht-Konsumenten ist allerdings gemischt. Crack spielt in Europa in der Allgemeinbevlkerung so gut wie keine Rolle. Es findet sich allerdings auch hier in spezifischen Populationen insbesondere bei Heroinkonsumenten der offenen Drogenszene. Aufgrund der geringen Prvalenz dieser Gruppe gibt es kaum spezifische Studien zu Gebrauch und Gebrauchsmuster.

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2.7

Literatur

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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51

Konsummuster des Kokaingebrauchs

Ludwig Kraus

3.1

Einleitung

Unter Konsummustern versteht man in erster Linie die unterschiedlichen Prferenzen der Einnahme von Kokain sowie unterschiedliche Formen des multiplen Konsums und die j eweils damit verbundenen Risiken. Im vorliegenden bersichtskapitel werden aber auch geschlechtsspezifische Unterschiede des Kokainkonsums und Hintergrnde eines kontrollierten Konsums betrachtet. Aufgrund der relativ geringen Prvalenzraten des aktuellen Konsums von 1-2% der Allgemeinbevlkerung eignen sich epidemiologische Surveys zum Substanzkonsum in der Bevlkerung nicht fr die Untersuchung spezifischer Verhaltensweisen bei der Einnahme von Kokain. Zur Untersuchung von Konsummustern mssen daher Studien an bestimmten Konsumentenpopulationen herangezogen werden. Diese Populationen knnen aus Kokainabhngigen in Behandlung, unaufflligen Konsumenten ohne Kontakt zum Hilfesystem oder Risikogruppen wie HIV infizierte Drogenkonsumenten bestehen. Die geringe Prvalenz bestimmter Formen des Drogenkonsums (Abhngigkeit) sowie die aufgrund der Illegalitt des Drogenkonsums prinzipielle soziale Unsichtbarkeit und Verborgenheit des Phnomens, fhrte zu einer Reihe methodischer Probleme bei der Rekrutierung von Stichproben von Drogenkonsumenten. Traditionelle Surveymethoden mit zuflliger Auswahlwahrscheinlichkeit der Mitglieder der Population von Drogenkonsumenten erreichen bei hohem Aufwand nur wenige Drogenkonsumenten, die aus den oben genannten Grnden in der Regel nicht reprsentativ sind fr das Kollektiv der Drogenkonsumenten. Zur Auswahl von Drogenkonsumenten kommt daher in vielen Studien als nicht zufallsgesteuertes Verfahren das sogenannten Schneeballverfahren zur Anwendung (vgl. Biernacki & Waldorf, 1981; Goodman, 1961). In diesem Verfahren werden bekannte Drogenkonsumenten gebeten, drogenkonsumierende Freunde und Bekannte fr eine Befragung im Rahmen der wissenschaftlichen Studie zu identifizieren. Ausgehend von unterschiedlichen Startpunkten (bekannte Konsumenten) werden ber diese Bezge verschiedene Ketten mit unterschiedlichen Verzweigungen erzeugt und man erhlt eine Stichprobe von bekannten und unbekannten Drogenkonsumenten. Neben Originalarbeiten greifen wir in dieser bersicht auf Arbeiten zurck, die den Stand der Forschung im jeweiligen Forschungsgebiet zusammenfassen. In einer umfassenden Studie und bersichtsarbeit zu formellen und informellen Kontrollmechanismen des Kokainkonsum stellte Decorte (2000) die Ergebnisse einer Stichprobe unaufflliger Kokainkonsumenten vor dem Hintergrund der Ergebnisse einer Reihe von regionalen Kokainstudien dar. Decorte rekrutierte mit Hilfe des Schneeballverfahrens eine Stichprobe von 111 Kokainkonsumenten. In dieser Stichprobe waren 79% ohne Kontakt zu einer Behandlungseinrichtung, 48% wiesen keine Verurteilung auf und 73% berichteten keine illegalen Aktivitten. Die von Decorte in seiner Untersuchung bercksichtigten Studien sind in Tabelle 3-1 im berblick dargestellt. In

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

einer 2002 publizierten Literaturbersicht f assen Schippers und Cramer den Forschungsstand zum kontrollierten Konsum von Kokain und Heroin zusammen. Wir gehen in diesem berblick insbesondere auf die Ergebnisse zum kontrollierten Kokainkonsum ein. Tabelle 3-1: Regionale Studien zum Kokainkonsum (Quelle: Decorte, 2000, S. 11)
Ort 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Miami Toronto Australia San Francisco Amsterdam Scotland Toronto Turin Barcelona Autoren Chitwood & Morningstar (1985) Erickson et al. (1994)
2) 3) 4) 1)

Datenerhebung 1980-81 1983 1986-87 1986-88 1987


7) 8)

N 75 111 73 267 160 133 100 100 153 110 64 108

Mugford & Cohen (1989, 1994) Waldorf et al. (1991) Cohen (1989)
6) 5)

Scottish Cocaine Research Group (1993, 1996) Erickson et al. (1994) Merlo et al. (1992) Diaz et al. (1992)
9) 2)

1989-90 1989-90 1990-91 1990-91

10) 11)

10. Rotterdam 11. Amsterdam 12. Amsterdam


1) 2) 3)

Bieleman & De Bie (1992) Cohen & Sas (1993) Cohen & Sas (1995)
12) 13)

1990-91 1991 1991

4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

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Konsummuster des Kokaingebrauchs

53

3.2

Applikation

Decorte (2000) berichtete, dass in der Antwerpen-Stichprobe von 111 Kokainkonsumenten 99% Kokain intranasal konsumiert hatten, 89% gaben an, Kokain jemals geraucht zu haben, 72% den Freebase Gebrauch, 23% hatten es gegessen, 27% berichteten vom Gebrauch durch Einreiben der Genitalien, und 24% hatten es i.v. gespritzt. Im Vergleich zu den anderen Studien lagen die Lebenszeitprvalenzen in der Antwerpen-Stichprobe mit Ausnahme von Schnupfen, das die am weitesten verbreitete Applikationsform darstellte, fr die anderen Applikationen wesentlich hher. In den beiden Amsterdam-Studien war Freebasing mit 18% bzw. 30% (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1995) wesentlich seltener, in Toronto (1983er Stichprobe) gaben 93% an, Kokain gewhnlich zu schnupfen, 5% injizierten es in der Regel und 2% rauchten es (Erickson et al., 1994). Fr Rotterdam berichteten Bieleman und De Bie (1992) bei 75% intranasalen Gebrauch, bei 21% i.v. Konsum und bei 28% Freebasing. Fr die anderen Studien liegen keine detailierten Prvalenzen vor, es wird aber deutlich, dass in allen Studien Schnupfen von Kokain die am hufigsten prferierte Applikationsform darstellt und weniger als ein Viertel der Befragten Kokain jemals injiziert hat. Die Angaben zur Applikationsform in der Zeit mit dem hchsten Kokainkonsum zeigen, dass in dieser Periode in der Antwerpen-Stichprobe 58% Kokain schnupften, 23% Freebasing und 28% i.v. Gebrauch angaben und nur 1% Kokain geraucht hat. Orale Einnahme und Applikation an Genitalien wurden nicht genannt. Decorte (2000, S. 157) weist darauf hin, dass die hohen Werte fr Freebasing in Antwerpen auf eine regionale Besonderheit hindeuten, die sich mit Unterschieden im Kokainmarkt (hoher Crackanteil) bzw. der Eigenherstellung von Freebase erklren lassen. Gleichzeitig knnte es aber in jngster Zeit mit einer generellen Zunahme des Freebasing in Europe zusammenhngen. Hando, Flaherty und Rutter (1997) untersuchten das Konsumverhalten von Kokainkonsumenten in Sydney und Melbourne (Australien) mit Hilfe von Schlsselpersonen (aktuelle und ehemalige Kokainkonsumenten, Dealer, Drogenberater sowie andere Personen mit Kontakt zu Kokainkonsumenten). Die insgesamt 26 Schlsselpersonen berichteten, dass in Konsumentenkreisen mit geringem soz ialkonomischen Status i.v. Konsum die bevorzugte Applikation darstellte, whrend in Konsumententenkreisen mit hohem sozialkonomischen Status die Mehrheit Kokain schnupfte und nur wenige Kokain injizierten oder Freebasing betrieben. Analysen des bergangswahrscheinlichkeiten in der Applikationsform im Verlauf der Kokainkarriere weisen in der Gesamtstichprobe der Antwerpen-Studie (Decorte, 2000) auf ein konstantes Applikationsverhalten zwischen dem ersten Jahr regelmigen Konsums und der Periode des hchsten Konsums hin. Bei 34% lag ein bergang zu einem anderen Einnahmeverhalten vor. Von den Konsumenten, die im ersten Jahr regelmigen Kokainkonsums angaben zu schnupfen, wechselten 24% zu Freebasing und 11% zu i.v. Konsum. Interessanterweise bestanden die meisten bergnge von der Zeit hchsten Konsums bis zum Interviewzeitpunkt (53% der Stichprobe) in einem Wechsel zu Abstinenz oder zu Schnupfen. Dunn und Laranjeira (1999) befragten 295 aktuelle oder ehemalige Kokain- oder Crackkonsumenten mit Kontakt zum Drogenhilfesystem bzw. Patienten, die stationr wegen Kokain-

54

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

abhngigkeit oder HIV-Infektion im Bezirk Sao Paulo (Brasilien) behandelt wurden, nach ihren Konsumgewohnheiten. Ihre Kokainkarriere hatten 87% der Befragten mit Schupfen begonnen und 74% nderten im Laufe ihrer Karriere ihr Einnahmeverhalten: 68% wechselten zu Rauchen und 20% zur i.v. Einnahme. Die Hlfte aller bergnge fand in den ersten drei Jahren nach Konsumbeginn statt. Als Risikofaktoren fr Applikationsbergnge wurden ein frhes Einstiegsalter, eine hohe Konsumfrequenz in Zeiten exzessiven Konsums, Konsumbeginn durch Schnupfen oder Injizieren, geringer Schulerfolg und Erfahrung mit einer Reihe anderer Substanzen identifiziert. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass bergnge zwischen Applikationsformen hufig waren und in der Regel bergnge zu Applikationsformen mit einem hheren Abhngigkeitspotential und hherem HIV Risiko stattfanden. In einer Untersuchung von Strafgefangenen mit Kokain- und/oder Crackkonsum in Los Angeles (Kalifornien) fanden Shaw und Hser (1999), dass Konsumenten, die ihren Konsum mit Kokain begannen, mit hherer Wahrscheinlichkeit zu Crack-Konsum berwechselten als nur Kokain zu nehmen. Irwin et al. (1996) untersuchten 1.220 Crackkonsumenten und fanden, dass Crackkonsumenten mit hoher Wahrscheinlichkeit zu i.v. Konsum berwechseln, um die von Crack verursachten Entzugssymptome zu lindern. Personen, die Crack rauchten und spter Heroin injizierten, waren gekennzeichnet durch einen hheren Crackkonsum und eine lngere Crackkarriere als Crackraucher, die nicht injizierten. Decorte (2000) weist drauf hin, dass Kokainkonsum einerseits unweigerlich zu i.v. Konsum fhrt, dass aber andererseits i.v. Konsum nicht ber die ganze Zeit einer Kokainkarriere bestehen muss. Wie sich zeigt sind einige der nicht i.v. Applikationsformen relativ stabil ber die Zeit. Unter Einbeziehung der Variable Kontakt zum Drogenhilfesystem wird deutlich, dass i.v. Kokainkonsumenten mit hherer Wahrscheinlichkeit zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Karriere eine Therapie anstrebten. Daraus kann geschlossen werden, dass diejenigen Konsumenten, die ber das Drogenhilfesystem erreicht werde, ein unkontrolliertes und problematisches Konsumverhalten aufweisen.

3.3

Multipler Drogengebrauch

Decorte (2000) berichtete fr die Antwerpen-Stichprobe Prvalenzen des Konsums anderer psychoaktiver Substanzen. Insgesamt gaben 96% den Konsum von Tabak, alle den Konsum von Cannabis und Alkohol, 86% den Konsum von LSD und 63% den Konsum von Opiaten an. Jeweils jeder Zweite hat Erfahrung mit Hypnotika und Sedativa. Obwohl in der Prferenz sehr hnlich waren die Prvalenzwerte in den beiden Studien in Amsterdam etwas niedriger. Hier gaben 96% (98%) den Konsum von Tabak an gefolgt von Cannabis (91/94%), A lkohol (90/97%), LSD (37/41%) und Opiaten (36/41%). Jeweils etwa jeder Vierte berichtete Erfahrung mit Hypnotika (26/27%) und Sedativa (25/31%) (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1995). Vergleiche mit den anderen Studien (Tabelle 3 -1) zeigen insgesamt, dass die Lebenszeitprvalenzen des Konsums von Alkohol und Tabak jeweils am hchsten sind, die Prvalenz von Cannabis in allen Studien sehr hoch ist, die Erfahrungswerte mit LSD mit Ausnahme der beiden Amsterdam Stichproben und der Turin Stichprobe jeweils ber 80% liegen und die Werte fr Opiate, Sedativa, und Hypnotika jeweils geringer sind als die fr Cannabis,

Konsummuster des Kokaingebrauchs

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Amphetamine, MDMA und LSD. Die Daten dieser Studien weisen insgesamt auf ein hnliches Muster der Drogenprferenz hin. Informationen ber den kombinierten Konsum von Kokain und anderen Substanzen finden sich ebenfalls bei Decorte (2000). Am hufigsten wurde Tabak (93%), Alkohol (80%) und Cannabis (80%) mit Kokain kombiniert. Etwa jeder Vierte Befragte gab einen hufigen kombinierten Konsum von Sedative, Hypnotika, Opiaten, Amphetaminen und MDMA an. Die Rangreihe kombinierten Konsums in Antwerpen war nahezu identische mit den in den Am sterdamer Stichproben gefunden Prvalenzen kombinierten Konsums von Kokain und anderen Substanzen (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1995). Vergleiche mit anderen Studien (vgl. Tabelle 3-1) weisen deutlich in die Richtung, dass Kokain selten als einzelne Substanz, sondern in der Regel in Kombination mit anderen Substanzen, bevorzugt mit Alkohol, Cannabis oder Heroin eingenommen wird. Whrend Kokain und Alkohol komplementre Eigenschaften aufweisen, wird Cannabis hufig als Entspannungsdroge nach exzessivem Konsum von Kokain und Alkohol verwendet. Demgegenber wird Kokain insbesondere in Phasen hohen Konsums mit Opiaten, Sedativa und Hypnotika kombiniert (zur Funktionalitt kombinierten Konsums vgl. Kapitel 7). Fr Sydney und Melbourne zeigen die Ergebnisse von Hando, Flaherty und Rutter (1997) nach den Urteilen von Schlsselpersonen einen polyvalenten Drogenkonsum von Kokainkonsumenten, der allerdings bei Konsumenten mit niedrigem soziokonomischen Status Heroin mit einschliet, whrend Konsumenten mit hohem soziokonomischen Status den Beikonsum von Alkohol bevorzugen aber kombinierten Konsum von Kokain und Heroin vermeiden. Shaw und Hser (1999) berichteten ber ihre Stichprobe von strafgefangenen Kokain- und Crackkonsumenten, dass Konsumenten, die sowohl Kokain als auch Crack konsumierten, hhere Konsumniveaus aufwiesen und schwerer Abhngigkeitsstrungen bei beiden Substanzformen entwickelten. Bieleman et al. (1993) kommen in Ihrer Untersuchung des Kokainkonsums in Barcelona, Rotterdam und Turin zu dem Schluss, dass Kokain keine Droge ist, die andere Drogen ersetzt, sondern wie keine andere in Kombination insbesondere mit Alkohol, Cannabis, A mphetaminen und Heroin genommen wird. Die Autoren unterscheiden zwischen vier Typen von Kokainkonsumenten: Kokainkonsumenten, die Heroin nehmen und in der Regel aus der Heroinszene stammen, bezeichnen sie als den Poly-Drogen Typ. Diese Gruppe entwickelt schwere individuelle Strungen und verursacht gesellschaftliche Probleme. Die Mehrheit der Konsumenten in ihrer Stichprobe nimmt jedoch kein Heroin, diese Gruppe lsst sich in den Freizeit-, den Instrumental- und den Kokain-Typen unterscheiden. Whrend der Freizeit-, und der Instrumental-Typ Kokain nur gelegentlich als Freizeitaktivitt oder zum Zweck der Energie- und Konzentrationssteigerung nimmt, in der Regel gesellschaftlich gut integriert ist, auch andere legale und illegale Substanzen konsumiert, weitgehend den Kokainkonsum kontrollieren kann und keine Probleme entwickelt, ist eine Minderheit (der K okaintyp) mit allen Folgen eines abhngigen Verhaltens auf Kokain fixiert. Eine qualitative Befragung zu den Vor- und Nachteilen kombinierten Konsums erbrachte, dass die Konsumenten eine klare Vorstellungen und auch informelle Regeln darber haben,

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

welche Drogen kombiniert werden knnen und welche nicht kombiniert werden sollten. Als vorteilhaft wurde die Kombination von Kokain mit Alkohol (44%), Cannabis (40%) und Opiaten (22) bezeichnet, als nachteilig stuften 23% die Kombination mit Alkohol ein, 18% die Kombination mit MDMA und 15% die Kombination mit Opiaten (Decorte, 2000). Gleichzeitiger und kombinierter Konsum von Kokain und anderen Substanzen ist unter Kokainabhngigen weit verbreitet. Wiseman und McMillan (1996) stellten bei 88% der stationr behandelten Kokainabhngigen einen Konsum von Alkohol fest. Kokainmissbraucher, die nach ambulanter Therapie nachsuchten, und nicht behandelte Kokainkonsumenten wiesen mit mehr als 60% hnlich hohe Raten einer Lebenszeitdiagnose Alkoholabhngigkeit auf. Carrol, Rounsaville und Bryant (1993) fanden in einer Stichprobe behandelter Kokainabhngiger eine Rate von 62% mit Lebenszeitdiagnose Alkoholabhngigkeit (aktuell Alkoholabhngigkeit 29%). Ein vergleichbare Gruppe unbehandelter Kokainkonsumenten wies mit 68% eine etwas hhere Rate der Lebenszeitdiagnose Alkoholabhngigkeit auf und ebenfalls eine aktuelle Alkoholabhngigkeit von 29%. Higgins und Kollegen (1994) berichteten in ihrer Stichprobe abhngiger Kokainklienten eine Prvalenz der Lebenszeitabhngigkeit von 75% und Heil, Badger und Higgins (2001) fanden diese duale Anhngigkeitsdiagnose bei 61% ihrer kokainabhngigen Klienten. Im Vergleich mit Behandelten und unbehandelten Heroinabhngigen lagen die Prvalenzraten der Alkoholabhngigkeit bei Kokainabhngigen um das zweifache hher (Carrol, Rounsaville & Bryant, 1993). Auch bei intravens konsumierenden Drogenabhngigen wurden hohe Werte eines Konsums von Kokain und Heroin festgestellt. In einer Stichprobe i.v. applizierender Drogenkonsumenten berichteten 66% von Heroin-, 76% von Kokain- und 58% von Kokain- und Heroinkonsum (Schtz et al., 1994). Lauzon und Kollegen (1994) fanden in einer Stichprobe intravens konsumierenden Kokainkonsumenten etwa 50%, die ber einen regelmigen H eroinkonsum berichteten. Leri und Kollegen (2004) untersuchten eine Stichprobe von 1.111 i.v. Drogenkonsumenten, die sich zum Zeitpunkt der Befragung nicht in Behandlung befanden und stellten einen Anteil von 15% fest, die angaben, sowohl Kokain als auch Heroin intravens zu konsumieren. Obwohl die pharmakologischen Ursachen fr den kombinierten Konsum kaum untersucht sind, weisen verschiedene Studien darauf hin, dass Kokain zum einen den erwnschten Heroineffekt verstrkt und zum anderen Entzugssymptome abschwcht (Leri, Bruneau & Stewart, 2003, vgl. Kapitel 6). Die Vielzahl der Studien zum Begleitkonsum von Kokain in unterschiedlichen Populationen Heroinkonsumenten (Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Thiel et al., 2000; Homann et al. , 2000; Verthein et al., 2001), Alkoholkonsumenten (Walsh et al., 1991), Ecstasykonsumenten (Ayer, Gmel & Schmid, 1997; Tossmann, Boldt & Tensil, 2001) und Cannabiskonsumenten (Kemmesis, 2000) weisen auf eine Vielzahl von Szenen hin, in denen Kokain eine Rolle als Begleitsubstanz spielt (vgl. Abschnitt 2.2.5). Decorte (2000) kommt daher auch zu dem Ergebnis, dass Kokain in unterschiedliche Subkulturen von Drogenkonsumenten mit unterschiedlichen Gebrauchsmustern und Funktionen eingebunden ist, so dass weder von einer Kokainszene noch von dem Kokainkonsumenten gesprochen werden kann.

Konsummuster des Kokaingebrauchs

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3.4

Geschlechtsspezifische Unterschiede

Geschlechtsspezifische Unterschiede knnten ein Rolle spielen in Bezug auf Behandlungsmanahmen sowie fr die Prvention. Kosten et al. (1993) untersuchten Konsummuster in einer Stichprobe von 72 ambulant behandelten Klienten mit Kokainmissbrauch in den letzten 12 Wochen vor Behandlungsbeginn. Whrend Mnner eine intranasale Einnahme bevorzugten (51%), bestand die bevorzugte Einnahmenform bei Frauen im Freebasing (53%). Intravense Einnahme wurde von 23% der Mnner aber nur von 5% der Frauen berichtet. Keine Unterschiede fanden sich im Kostenaufwand fr den Kokainkonsum im letzten Jahr, Frauen konsumierten jedoch in den letzten 30 Tagen an mehr Tagen, berichteten ber einen lngeren Zeitraum von Kokainproblemen und krzere Abstinenzperioden und in Bezug auf andere Drogen missbrauchten sie Heroin ber einen lngeren Zeitraum als Mnner, die dagegen lnger ber einen Missbrauch von Alkohol berichteten. In der Stichprobe von Griffin et al. (1989), die geschlechtsspezifische Unterschiede von 129 Kokainabhngigen in stationrer Behandlung untersuchten, konnten keine Unterschiede zwischen Mnnern und Frauen in Bezug auf die Einnahmeform festgestellt werden. Beide Geschlechter bevorzugten eine intranasale Einnahme (67%), gefolgt von Freebasing (19%) und i.v. Konsum (14%). Frauen begannen ihre Drogenkarriere jedoch signifikant frher als Mnner und waren jnger als sie das erste Mal um Behandlung nachfragten. Mnner in dieser Stichprobe berichteten ber eine lngere Drogenkarriere und exzessiveren Konsum als Frauen. Vergleichbar mit den Ergebnissen von Kosten et al. (1993) hatten Frauen deutlich weniger Lebenszeitdiagnosen fr Alkoholabhngigkeit. In bereinstimmung mit diesen Ergebnissen berichten Erickson und Murray (1989) in ihrer reprsentativen Untersuchung von 111 Kokainkonsumenten mit einer Konsumfrequenz von mindestens einmal in den letzten drei Jahren, dass Frauen frher mit dem Drogenkonsum begannen als Mnner. Keine wesentlichen Unterschiede zeigten sich zwischen den Geschlechtern darin, wo und wann Kokain konsumiert wurde. Weiterhin fanden die Autoren keine Unterschiede in der Konsumfrequenz in den letzten 12 Monaten bzw. letzten 30 Tagen, wobei Mnner deutlich hhere Lebenszeitfrequenzen auswiesen. In einer Stichprobe von 150 Kokain- und 408 Heroinkonsumenten fanden Powis et al. (1996) ebenfalls, dass weibliche Kokainkonsumenten seltener Kokain injizierten und frher mit dem Drogenkonsum angefangen hatten. Weiterhin berichtete die Autoren, dass Frauen mit grerer Wahrscheinlichkeit Kokain als Freizeitdroge benutzten und im Vergleich zu Mnnern eher auf Parties oder in Pubs als alleine oder in Gesellschaft mit anderen zu Hause konsumierten. Auch Weiss und Kolleginnen (1997) stellten in ihrer geschlechtsspezifischen Follow-up Studie bei 101 stationr behandelten kokainabhngigen Patienten fest, dass Frauen frher mit dem Drogenkonsum begannen und ein hherer Anteil von Frauen (56,8%) Kokain intranasal konsumierte. Die Unterschiede im i.v. Konsum waren dagegen relativ gering (Frauen: 10,8%; Mnner: 12,5%). Keine Unterschiede fanden sich in der Dauer des Kokainkonsums. Erickson und Murray (1989) untersuchten neben Konsummustern auch geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf die Anziehungskraft und die Risikowahrnehmung von Kokain und die Art akuter und chronischer Folgen des Konsums. Die Autoren schlieen aus den insgesamt nur geringen Geschlechtsunterschieden in ihrer Studie sowie den von ihnen

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

referierten frheren Studien, dass die Aufmerksamkeit, die Kokainkonsum von Frauen e rfhrt, sich nicht aus den nur marginalen Unterschieden erklrt, sondern zurckzufhren sei auf kulturelle Stereotypen. Diskutiert werden geschlechtsspezifische Rollenerwartungen in Anlehnung an die Analyse kultureller Stereotypen bei weiblichen Alkoholikern (Fillmore, 1984). Nach der Theorie differentieller Geschlechtsrollen bedrohen insbesondere erfolgreiche Frauen das Konzept traditioneller Rollenverteilung. Ausgegangen wird von der Hypothese, dass sich die Anflligkeit von Karrierefrauen fr Kokainabhngigkeit aus dem hohen Stresspotential erklrt, das mit dem Versuch einer weiblichen Adaptation an die mnnliche Arbeitswelt ergibt. Nach den Autorinnen stellt die Botschaft, Kokainabhngigkeit sei der Preis fr ein deviantes berufsbezogenes Verhalten, eine Warnung an alle Frauen dar (Erickson & Murray, 1989).

3.5

Kontrollierter Konsum

Zinberg (1984), der sich in einer Reihe von Studien mit dem Phnomen nicht abhngigen Drogenkonsums beschftigte, kritisiert den vorherrschenden Forschungsansatz, der jeglichen Drogenkonsum von vorne herein als missbruchliches Verhalten bezeichnet, und damit eine rationale Auseinandersetzung mit dem Thema unterlaufen hat. Ein Reihe von Studien legt nahe, dass beispielsweise der Konsum von Heroin nicht notwendigerweise zu Abhngigkeit und dysfunctionalem Verhalten fhren muss (Blackwell, 1983; Haves & Schneider, 1992; Robins et al., 1979). Robson und Bruce (1997) konnten zeigen, dass es sich bei Drogenkonsumenten (Amphetamine, Kokain, Heroin) mit und ohne Kontakt zum Drogenhilfesystem um zwei unterschiedliche Populationen handelt, wobei die verborgene Population der Konsumenten in der Regel keine Drogenprobleme hatte. Whrend in der Kontaktgruppe 20% nur Stimulantien konsumierte, waren dies in der Gruppe ohne Kontakt drei Viertel der Flle. Die beiden Gruppen unterschieden sich nur unwesentlich im Alter, im Geschlecht und der Lnge der Drogenkarriere. In den wenigsten Studien zum Konsum illegaler Drogen wird jedoch zwischen einem moderaten und/oder exzessiven und damit problematischen Konsum unterschieden. Auch fehlt der Variabilitt der Konsummuster insgesamt eine klare Begrifflichkeit, was den Umgang und die Unterscheidung in abhngigen und nicht abhngigen oder kontrollierten und unkontrollierten Konsum erschwert (Schippers & Cramer, 2002). Als Definition des Begriffs kontrollierter Konsum schlagen Schippers und Cramer vor, dass es sich dabei um einen Konsum handelt, der nicht in nennenswertem Mae mit persnlichen Zielen kollidiert und durch Selbstkontrollregeln gesteuert wird, die explizit sind oder explizit gemacht werden knnen (Schippers & Cramer, 2002 S. 72). Da in den meisten Studien Selbstkontrollregeln nicht erhoben werden, wird implizit davon ausgegangen, dass es sich bei einem Konsum, der hinsichtlich Menge und Hufigkeit reduziert und der nicht mit persnlichen und sozialen Problem einhergeht, um kontrollierten Konsum handelt. Umgekehrt kann bei hufigem Konsum und insbesondere hohen Konsummengen von einem unkontrollierten Konsum ausgegangen

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werden. Kontrolle steht fr die Mglichkeit, ein Verhalten jederzeit zu Unterbrechen, whrend Unkontrolliertheit im Wesentlichen den Kontrollverlust und die Unfhigkeit meint, ein b estimmtes Konsummuster zu unterbrechen. Zinberg (1984) geht davon aus, dass ein Verstndnis von Drogenerfahrung eine Analyse der Droge, der Persnlichkeit des Konsumenten (set) und der sozialen Umstnde (setting) des Konsums erfordert. Eine Kontrolle des Konsums sei erst durch die Entwicklung sozialer Bezge, insbesondere dem Aufstellen von Sanktionen und Regeln mglich. Drogenkonsum ist eng verbunden mit Wertvorstellungen und Regeln sowie mit ritualisiertem Verhalten. Soziale Kontrolle findet in unterschiedlichen Gruppen statt, sei es in der Gesellschaft als Ganzes oder in unterschiedlichen sozialen Gruppierungen, sie drckt sich aus in Gesetzen oder in weniger expliziten Regeln, die nur auf bestimmte Gruppierungen oder bestimmte Situation zutreffen. Die meisten dieser Regeln sind informell und die wenigsten existieren in Form expliziter Regeln. Konsumenten betrachten diese normativen Vorstellungen mehr als Teil ihrer Persnlichkeit denn als gelernte soziale Regeln. Zinberg verglich 99 Opiatkonsumenten, die ihren Konsum kontrollieren konnten, mit 35 sogenannten zwanghaften Opiatkonsumenten. Kontrollierter Konsum war definiert als regelmiger aber nicht abhngiger Konsum. Die Kontrollgruppe bestand aus Abhngigen, die mehr konsumierten. Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht in der Art des Drogenkonsums und den negativer Auswirkungen des Drogenkonsums, die kontrollierten Konsumenten reagierten aber signifikant weniger hufig auf negative Folgen mit erneutem Konsum. Ihr Drogenkonsummuster unterschied sich deutlich von den zwanghaften Konsumenten d adurch, dass sie in der Lage waren, Opiate zu besitzen ohne sie zu nehmen. Keine oder nur marginale Unterschiede zwischen den Gruppen zeigten sich in Bezug auf Persnlichkeitsmerkmale. Deutliche Unterschiede fanden sich insbesondere im sozialen Setting. Kontrollierte Konsumenten hatten mehr Freunde und unter diesen Freunden waren hufiger Nichtkonsumenten. Zudem verfgten die kontrollierten Konsumenten signifikant hufiger ber selbst aufgestellte Regeln, die den Konsum minimierten. Zinberg schloss daraus, dass Drogenkonsum neben den psychologischen Merkmalen des Konsumenten in hohem Mae durch Werte und Verhaltensregeln sowie durch ritualisierte Verhaltensmuster bestimmt wird (Zinberg, 1984). Besttigung fanden Zinbergs Schlussfolgerungen in Verhaltensstudien von Kokainkonsumenten aus den 1980er Jahren in Toronto (Erickson et al., 1994) und San Francisco (Waldorf, Reinarmen & Murphy, 1991), sowie in neueren Europischen Studien in Amsterdam (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1993; 1995), Antwerpen (Decorte, 2000; 2001) sowie in Barcelona, Rotterdam und Turin (Bieleman et al., 1993). Bei den in den beiden Amsterdamer Studien untersuchten erfahrenen, aber unaufflligen Kokainkonsumenten konnte in der Mehrzahl nur ein geringer Konsum festgestellt werden, und Phasen anhaltend hoher Konsummengen waren uerst selten. Die Untersucher fanden Hinweise darauf, dass erfahrene Konsumenten, verbunden mit Phasen der Abstinenz, dazu tendierten, ihren Konsum zu verringern, und dass sie ihren Konsum vornehmlich auf soziale Funktionen abstimmten. Es

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zeigte sich, dass sie negative Folgen durch eine Reihe von Regeln zu verhindern wussten. In erster Linie beschrnkten sie ihren Kokainkonsum (1) auf bestimmte Situationen und emotionale Zustnde, in denen die Wirkung erwartungsgem positiv sein wrde, und (2) auf mavolle Mengen. Bemerkenswert erscheint, dass keine der von den Forschern beobachteten Kontrollstrategien auf das Einwirken von externen Einrichtungen der sozialen Kontrolle zu beruhen schien. Die untersuchten Konsumenten waren sozial integriert und verstanden es, hohe Konsummengen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu negativen Konsequenzen fhren, zu vermeiden. Die Autoren schlussfolgern, dass es eher das Vertrauen auf die M echanismen der Selbstkontrolle und der informellen sozialen Kontrolle und nicht vornehmlich uere, institutionelle Kontrollmechanismen wie die strafrechtliche Verfolgung war, was die berwiegende Mehrheit dieser Konsumenten davon abgehalten hat, den Risiken des K okainmissbrauchs zu erliegen (Cohen & Sas, 2001, S. 73). Nach Meinung der Autoren zeigen diese Studien, dass Kokainkarrieren, die mitunter ber zehn Jahre dauern, nicht unweigerlich in zwanghaftem und destruktivem Konsum enden oder zu Abhngigkeit fhren mssen, auch wenn die mglichen Folgen des Kokainkonsums nicht zu verharmlosen sind. Decorte (2001) analysierte in seiner ethnographischen Studie die qualitativen Aussagen der Befragten zur subjektiven Wahrnehmung von kontrolliertem und unkontrolliertem Konsum. Aus den Angaben der Konsumenten geht hervor, dass es sich beim Konsum und den wahrgenommen Kontrollmechanismen um dynamische Prozesse in Abhngigkeit von Situation, Kontext, Ereignis, Zeit und Drogenkarriere handelt. Die Ergebnisse untersttzen die Theorie von Zinberg ber die Rolle von Verhaltensregeln und Ritualen bei der Selbstregulierung des Drogenkonsums. Die von den Befragten berichteten informellen Regeln kontrollierten Konsums betreffen Aktivitten, die Prioritt haben sollten, Personen, mit denen man (nicht) zusammen konsumieren sollte, die Hufigkeit, mit der man Kokain in einer b estimmten Zeit nehmen sollte, Beziehungen mit Nicht-Konsumenten, die angemessene Stimmung beim Konsum, geeignete und ungeeignete Substanzen, mit denen Kokain kombiniert oder nicht kombiniert werden kann, die Einnahmeform, die Dosis, die Vermeidung der Erregung der Aufmerksamkeit der Polizei, das Wie und Wo des Erwerbs von Kokain, Strategien des Umgangs mit finanziellen Problemen und des Prfens der Kokainqualitt. Der Prozess der Selbstregulierung und der Fhigkeit kontrollierten Konsums wurde von den Befragten als kontinuierlicher Lernprozess beschrieben. Der Lernprozess lsst sich in Anlehnung an Becker (1966) mit drei Schritten beschreiben; Erlernen der Technik, Lernen, die Effekte wahrzunehmen und Lernen, die Effekte zu genieen. Weiterhin gab es Hinweise darauf, dass die soziale Definition des Drogenkonsums und ihrer Nutzer in Form der offiziellen Drogenpolitik einen der wesentlichsten externen Einflussfaktoren auf die Selbstregulierung des Drogenkonsums darstellt. Kaplan, Bieleman und TenHouten (1992) untersuchten 58 unauffllige Kokainkonsumenten ohne Kontakt zum Drogenhilfesystem mit dem Ergebnis, dass sich gelegentliche und schwere Konsumenten insbesondere in Hinblick auf den sozialen Kontext unterschieden. Der sozialen Kontext von gelegentlichen Konsumenten war dadurch gekennzeichnet, dass (1) Kokainkonsum in einer Vielzahl wechselnder Settings stattfand und (2) die Sozialkontakte mit

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anderen Kokainkonsumenten nicht ausschlielich mit Kokainkonsum verbunden waren. Die sozialen Kontakte von kompulsiven Kokainkonsumenten waren dagegen deutlich auf den Kokainkonsum eingeschrnkt. Schippers und Cramer (2002) kommen in ihrer bersicht zu dem Ergebnis, dass es eine Gruppe von Personen gibt, die im Sinne einer medizinischen, sozialen und strafrechtlichen Unaufflligkeit Kokain kontrolliert konsumieren. Diese wenn auch kleine Gruppe von Personen zeichnet sich durch ein risikobewusstes und regelorientiertes Konsumverhalten aus, das weder als Vorstufe zur Abstinenz noch als Zwischenstadium zur Abhngigkeit aufgefasst werden kann. Die Autoren schtzten den Anteil kontrolliert konsumierenden Personen illegaler Drogen auf mindestens ein Promille der Allgemeinbevlkerung. Nach den Autoren widersprechen diese Befunde dem weit verbreiteten Urteil, insbesondere der Konsum von Heroin und Kokain fhre unmittelbar zu Abhngigkeit, zu psychischen und somatischen Schden und zu sozialer Verendung. Auch wenn keine expliziten Studien zur Spontanremission bei Kokainabhngigkeit vorliegen, zeigen Untersuchungen amerikanischer Kriegsteilnehmer des Vietnamkriegs berraschende Remissionsraten. Robins, Helzer und Davis (1975) berichten, dass in ihrer Stichprobe von 943 Vietnamveteranen weniger als 1% vor ihrem Einsatz in Vietnam Heroinabhngig waren und 20% in Vietnam Abhngigkeit entwickelten. Acht- bis zwlf Monate nach Rckkehr hatte sich die Abhngigkeitsrate auf das Ausgangsniveau reduziert. Eine Follow-up Untersuchung nach 25 Jahren, die 69% der Ausgangsstichprobe (N=1227) von drogenpositiven und -negativen Kriegsveteranen sowie einer Kontrollstichprobe ziviler Personen erreichte, zeigte eindrucksvoll die Heilungsmglichkeiten von Drogenkonsumenten (Price, Risk & Spitznagel, 2001). Die Autoren stellten fest, dass die meisten Drogenkonsumenten in der Beobachtungszeit nur einen einzigen Aufhrversuch hatten und die Mehrheit derjenigen mit Abstinenzversuchen keine traditionelle Drogenbehandlung in Anspruch nahm. Spontanheilung war eher die Regel als die Ausnahme. Die geringste Rate einer Spontanremission wurde allerdings fr die Gruppe von Opiatabhngigen beobachtet. Spontanheilung wird auch fr ehemalige Alkoholabhngige berichtet. Bischof und Kollegen (2001) fanden in einer reprsentativen Stichprobe im Lbecker Raum einen Anteil von 84% ehemaliger Alkoholanhngiger, die zu einem moderaten und sozial unaufflligen Trinkverhalten remittierten.

3.6

Schlussfolgerung

Untersuchungen in Stichproben von Kokainkonsumenten weisen bereinstimmend auf eine berwiegend intranasale Applikationsform hin. Unterschiede in der Applikationsform in A bhngigkeit der sozialen Schichtzugehrigkeit mit bevorzugter i.v. Einnahme in Kreisen mit geringerem soziokonomischen Status werden aus Australien berichtet. Studien, die sich mit den bergngen verschiedener Applikationsformen im Verlauf der Drogenkarriere beschftigen, zeigen, dass Konsumenten hufig zwischen den Einnahmeformen wechseln, in der Regel aber Wechsel zu Applikationsformen mit hherem Abhngigkeitspotential stattfinden, so dass es unweigerlich zu einem i.v. Konsum kommt. Dennoch wird darauf hingewiesen, dass i.v. Konsum nicht ber die ganze Zeit einer Drogenkarriere bestehen muss.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Multipler Drogenkonsum ist bei Kokainkonsumenten eher die Regel als die Ausnahme. Am hufigsten wird der Konsum von Tabak, Alkohol und Cannabis berichtet, auch der Konsum anderer illegaler Substanzen wie Amphetamine, Opiate, Hypnotika oder MDMA werden hufig beobachtet. Die Einnahme kann dabei sequenziell oder gleichzeitig zur Verstrkung der erwarteten Wirkung erfolgen. Die bei Kokainkonsumenten beobachtete Polyvalenz des Konsums sowie der bei Klienten mit anderen substanzbezogenen Strungen zu beobachtende Begleitkonsum von Kokain machen deutlich, das Kokain in unterschiedliche Subkulturen von Drogenkonsumenten mit unterschiedlichen Gebrauchsmustern und Funktionen eingebunden ist. Aufgrund dieser vielseitigen Anwendung von Kokain kann weder von einer Kokainszene noch von dem Kokainkonsumenten gesprochen werden. Einige Studien berichten geschlechtsspezifische Unterschiede, die jedoch in Abhngigkeit der Stichprobe variieren. Ingesamt wurde i.v. Konsum von Kokain unter Frauen weit seltener beobachtet als unter Mnnern. In behandelten Stichproben konnte auch festgestellt werden, dass Frauen frher in den Konsum einstiegen und in einem jngeren Alter um Therapie nachsuchten, whrend Mnner eine lngere Drogenkarriere und einen exzessiveren Konsum berichteten. Ebenso waren zustzliche Diagnosen einer Alkoholabhngigkeit bei Frauen seltener als bei Mnnern. Studien, die der Frage nach einem kontrollierten Kokainkonsum nachgingen, kamen zu dem Ergebnis, dass es einer Gruppe von Kokainkonsumenten gelingt, ihren Konsum zu kontrollieren, und sie es versteht, negative Folgen durch eine Reihe von Regeln zu verhindern. In erster Linie beschrnkten sie ihren Kokainkonsum auf bestimmte Situationen und emotionale Zustnde, in denen sie eine positive Wirkung erwarten und auf mavolle Mengen. Als Hintergrnde fr kontrollierten Konsum werden Mechanismen der Selbstkontrolle und der informellen sozialen Kontrolle genannt. Die Ergebnisse untersttzen die Theorie von Zinberg ber die Rolle von Verhaltensregeln und Rituale bei der Selbstregulierung des Drogenkonsums.

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3.7

Literatur

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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67

Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums

Claudia Semmler und Alexander Hose

4.1

Einleitung

Zu den bedeutendsten Eigenschaften des Kokains zhlt, dass es ein starkes Psychostimulans mit ausgeprgten Verstrkungseigenschaften ist, die Blutgefe verengt und lokal ansthesierend wirkt (Julien, 1997). Kurz- und langfristig ergeben sich aus der pharmakologischen Wirkung des Kokain verschiedene Effekte auf psychische und krperliche Bereiche. Die entstehenden Komplikationen sind allerdings dosisabhngig und knnen nicht immer ausschlielich auf den Kokainkonsum zurckgefhrt werden (Haasen et al., 2002), da die meisten Kokainkonsumenten zustzlich andere Substanzen wie z. B. Opiate oder Alkohol (Carroll, Rounsaville & Bryant, 1993; Geschwinde, 1996; Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Pennings, Leccese & Wolff, 2002; Thiel et al., 2000; Kapitel 7) konsumieren und es deswegen einen exklusiven Kokainkonsum kaum gibt. Im folgenden werden zuerst krperliche und anschlieend psychische Folgen des Kokainkonsums berichtet.

4.2

Der Kokainrausch

Der Kokainrausch verluft in drei Phasen mit den folgenden Symptomen (Geschwinde, 1999; Hhnchen & Gastpar,1999): Die erste Phase (euphorische Phase, kick, rush) dauert etwa 30 Minuten und ist durch eine euphorische Grundstimmung gekennzeichnet. Rede- und Aktivittsdrang sowie Kontakt- und Risikofreudigkeit sind erhht und das Selbstbewusstsein gesteigert, whrend die Kritik- und Urteilsfhigkeit vermindert ist. Es treten Grenphantasien und Omnipotenzgefhle auf. Somatische Symptome sind das Ansteigen von Blutdruck, Blutzuckerspiegel und Atemfrequenz. Der Puls ist beschleunigt (Tachykardie). Hyperthermien bei gleichzeitigem subjektiven Kltegefhl knnen vorkommen. Die zweite Phase (Rauschstadium) dauert ein bis zwei Stunden. Es ist durch Angst und Misstrauen sowie illusionre Verkennungen gekennzeichnet. Spter knnen sogar psychotische Zustnde mit Wahn- und Beziehungsideen sowie Halluzinationen auftreten. Die dritte Phase ist das Erschpfungsstadium (crash), das durch Erschpfung, depressive Symptome, krperliche Niedergeschlagenheit und einem erhhten Schlafbedrfnis bei gleichzeitiger Unfhigkeit zu schlafen und Agitation gekennzeichnet ist. Oft wird ein neuer Rauschzustand angestrebt, der zu einem erneuten Kokaintrip (cocaine-binge) fhren kann.

4.3

Krperliche Folgen

Der Kokainkonsum hat kurzfristige und langfristige krperliche Auswirkungen (Haasen et al., 2002). Kurzfristige somatische Folgen ergeben sich wegen einer akuten und oft zu hohen

68

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Kokaineinnahme, was zu einer akuten Kokainintoxikation fhren kann (Haasen et al., 2002). Langfristige Auswirkungen entstehen durch eine chronische Einnahme.

4.3.1

Symptome der akuten Kokainintoxikation

Die akute Kokainintoxikation (ICD-10 F14.0; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993) kann mit und ohne Komplikationen verlaufen. Ohne Komplikationen entspricht sie dem Kokainrausch. Treten Komplikationen auf, knnen folgende Symptome zu beobachten sein: Durch die Reduktion der Krampfschwelle durch Kokain knnen epileptische Krampfanflle, Hirninfarkte und Hirnblutungen hervorgerufen werden (Haasen et al., 2002; Hhnchen & Gastpar, 1999). Zentralnervse Symptome sind Tremor, Hyperemesis und Hyperpyrexie, Symptome des peripheren Nervensystems sind Harn- und Stuhlretention, muskulre Verkrampfungen und Errten. Ateminsuffizienz kann auftreten und sogar zum Atemstillstand fhren (Haasen et al., 2002). Andere somatische Komplikationen sind Nieren- und Leberversagen (Volcy et al., 2000). Durch die vasokonstriktorische Wirkung des Kokains knnen Herzbeschwerden mit Brus tschmerzen, schwere Herzrhythmusstrungen, Hypertonus und pltzliche Herzinfarkte auftreten (Feldman et al., 1999; Gamouras et al. , 2000; Haasen et al., 2002; Hhnchen & Gastpar, 1999; Hollander, Brooks & Valentine 1998; Inyang, Cooper & Hodgkinson, 1999; Mittleman et al., 1999; Mo et al., 1999). Die Cardia-Studie (Braun, Murray & Sidney, 1997) untersuchte den Langzeiteffekt des Zusammenhanges zwischen Kokainkonsum und kardiovaskulren Erkrankungen, konnte diesen aber nicht besttigen. Diese Beziehung blieb auf akute Effekte begrenzt.

4.3.2

Symptome bei chronischem Kokainkonsum

Aufgrund der lokalansthesierenden Wirkung des Kokains werden Verletzungen nicht wahrgenommen und knnen sich deswegen verschlimmern (Haasen et al., 2002). Durch die Unterdrckung des Hungergefhls und soziale Marginalisierung knnen Symptome von Mangelernhrung auftreten. Weitere Symptome sind neurokognitive Defizite wie z.B. Konzentrationsstrungen, Schlafstrungen (Haasen et al., 2002), Pankreaskarzinome (Duarte et al., 1999) und ischmische Kolitis (Linder et al., 2000). Die tiefgreifendste Folge des Kokainkonsum sind Todesflle oder tdliche Unflle. Ruttenber und Kollegen (1997) berichteten von e iner deutlichen Zunahme der Todesflle durch das kokaininduzierte Erregungsdelirium (cocaine-induced excited delirium, EDDs) in Florida zwischen 1979 und 1990. Das Delirium beginnt mit dem akuten Einsetzen einer Paranoia, gefolgt von bizarrem und extrem gewaltttigen Verhalten, das oft nur mit (uerem) Zwang eingegrenzt werden kann. Als neuropsychiatrische Symptome des Deliriums werden Wahrnehmungsstrungen, ein Zustand dauernder wachsamer Alarmbereitschaft und Vorsichtigkeit, Desorientierung und kognitive Beeintrchtigungen erwhnt. Krperlich wird dieser Z ustand begleitet von Hyperthermie, Mydriasis und autonomer Instabilitt. Der mgliche T o-

Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums

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deseintritt geschieht sehr pltzlich und ist oft die direkte Folge eines Atemkollapses (Mendoza & Miller, 1992). Hufiger treten Todesflle durch die nicht beabsichtige berdosierung von Kokain auf (zur Symptomatik vgl. Nevin, 2002). Eine Analyse aller 1.986 in New York zwischen 1990 und 1992 durch nicht beabsichtige berdosierung aufgetretenen Drogentodesflle (Tardiff et al., 1996) ergab, dass in Dreiviertel aller Flle Kokain, oft in Kombination mit Opiaten und Ethanol, die zum Tode fhrende Substanz war. Nur bei 5% aller an einer Drogenberdosis Verstorbenen konnte kein Kokain nachgewiesen werden. Warmes oder heies Wetter stellt einen besonderen begnstigenden Faktor fr den mglichen Todeseintritt infolge berdosierten Kokainkonsums dar (Marzuk et al., 1998).

4.4

Psychische Folgen

Kokain und Crack bewirken angenehme Gefhle (high) mit einer deutlichen Zunahme des Selbstwertgefhls und fhrt zu Euphorie und einer Erhhung des Energiegefhls, der Aufmerksamkeit, der sensorischen und sexuellen Wahrnehmung sowie des Selbstvertrauens (Haasen et al., 2002). Reduziert werden hingegen der Appetit und das Schlafbedrfnis bzw. es findet eine Verschiebung des Schlaf-Wach-Rhythmus statt (Shaner et al., 1998). bererregung, Schwatzhaftigkeit und affektive Instabilitt, hnlich dem Zustand manischer Personen, sind weitere deutliche Anzeichen fr direkt unter Kokaineinfluss stehende Patienten (Mendoza & Miller, 1992). Allerdings knnen auch Zustnde mit Angst, Misstrauen, egozentrischen Verhaltensweisen sowie dysphorisches und anorektisches Verhalten und Wahnvorstellungen auftreten (Haasen et al., 2002). Das durch Kokain bedingte Auftreten von Panikattacken konnte in einer Lngsschnittstudie eindeutig als Folge des Kokainkonsums nachgewiesen werden. Anthony und Kollegen (1989) zeigten anhand der Daten der US-amerikanischen Epidemiologic Catchment Area (ECA)-Studie an einer Stichprobe von 5.896 Kokainkonsumenten, dass die Ausprgung dieses Zusammenhangs durch die Variablen Geschlecht, Familienstand, Berufsstatus, Depression und starken Alkoholkonsum beeinflusst wird. Interessanterweise war die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Panikattacken fr die Personen am grten, die keinen zustzlichen Marihuanakonsum berichteten. Einige Kokainkonsumenten, insbesondere unerfahrene Konsumenten, erfahren Kontrollverlustempfindungen, die verbunden sind mit intensiven Gefhlen drohender Schicksalsschlge, tiefer Panik und Hoffnungslosigkeit. Auch Wahnpsychosen wurden bei zwei Drittel aller chronischen Kokainkonsumenten beobachtet (Satel et al., 1991; Satel, Southwick & Gawin, 1991). Diese treten insbesondere im Zuge langandauernder und intensiver Einnahmephasen (binges) auf (Gawin & Ellinwood, 1990). Kokaininduzierte Psychosen sind in der akuten Phase nicht von denen paranoid Schizophrener zu unterscheiden, weichen von diesen aber entwicklungsgeschichtlich und toxikologisch leicht ab. Wahnvorstellungen paranoid Schizophrener sind oft nachhaltiger und schwerwiegender als die von Kokainkonsumenten, wh-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

rend Kokainkonsumenten eher dazu neigen, tuschende visuelle Phnomene wahrzunehmen (Mitchell & Vierkant, 1991). Die Wahnvorstellungen dieser beiden Gruppen sind insgesamt allerdings so hnlich, dass sie diagnostisch kaum unterschieden werden knnen (Denison et al., 1998). Auch Shaner und Kollegen (1998) weisen darauf hin, dass die psychotischen Symptome die Diagnostik der zugrunde liegenden Suchtstrung erschweren. Diese Schwierigkeit stellt insbesondere fr die Notfallpsychiatrie ein Problem dar (Mendoza & Miller, 1992). Aus neuropsychiatrischer Sicht fllt im Zusammenhang mit den hufig auftretenden psychotischen Strungen, wie z.B. optische, olfaktorische oder taktile Halluzinationen auf, dass Kokainintoxikierte nicht an Denkstrungen wie dem Fehlen des Abstraktvermgens oder des linearen Denkvermgens leiden (Mendoza & Miller, 1992). Bei der taktilen Halluzination, die oft von Kokainkonsumenten berichtet wird, werden Ameisen, Wanzen andere Kleintiere oder Kokainkristalle unter der Haut gesprt (cocaine-bugs, Dermatozoen-Wahn). Auch das Aggressivittsniveau von Personen, die in einem Experiment unter direktem Kokaineinfluss standen, war bei Konsumenten mit einer hohen Dosis im Vergleich zu Konsumenten mit einer niedrigen Dosis und Placebokonsumenten deutlich erhht (Licata et al., 1993). Aus neuropsychopharmakologischer Sicht wurde fr diesen Zusammenhang die Hypothese aufgestellt, dass Kokain die Hemmung aggressiver Impulse reduziert und damit urschlich zur Entstehung von Aggression bei Kokainkonsumenten beitrgt (Davis, 1996).

4.5

Entzugssyndrom

Bis in die 80er Jahre wurde angenommen, dass Kokain ein hauptschlich psychologisches Abhngigkeitspotential besitzt. Klassische Konstrukte zum Drogenmissbrauch, wie z.B. Entzugssymptomatik, Abhngigkeit und Toleranzentwicklung, wurden auf Kokain nicht angewendet. Das steht auch im Zusammenhang damit, dass Kokainentzug sich nicht in speziellen oder universell beobachtbaren krperlichen Symptomen widerspiegelt. Die sukzessive Vernderung dieser Ansicht kann anhand der Entwicklung der diagnostischen Kriterien des DSM (Diagnostic and Statistic Manual for Mental Health) nachvollzogenen werden. Whrend der DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) nur Kokainmissbrauch als diagnostische Kategorien beinhaltete, wird ab DSM-III (American Psychiatric Association, 1987) Kokainabhngigkeit diagnostiziert. Es wurde auch ein Kokainentzugssyndrom mit Symptomen wie Depression, Irritierbarkeit, Angst, Ermdung, Schlaflosigkeit oder dauerndes Schlafbedrfnis (Hypersomnie) und psychomotorischer Agitiertheit aufgenommen. Im DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) wurden weitere kokainspezifische Entzugssymptome wie gesteigerter Appetit, eine psychomotorische Verlangsamung und Albtrume eingearbeitet. Allerdings hlt die Kontroverse um die Charakteristika des Kokainentzuges immer noch an. Nach Denison und Kollegen (1998) ist das auf viele, vor allem methodische Grnde zurckzufhren (vgl. hierzu auch Satel et al., 1991; Satel, Southwick & Gawin, 1991; Weddington et al., 1990).

Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums

71

Gawin und Kleber (1986) stellten ein Modell ber die komplexen Zusammenhnge und I nterdependenzen der Entzugssymptome und ihre zeitabhngige Entwicklung bis hin zur Kokainabstinenz auf. Dieses Modell gliedert den langwierigen Prozess des Kokainentzuges bis hin zur Abstinenz in die Phasen Zusammenbruch/Crash (9 Stunden bis 4 Tage nach dem Konsum), Entzug (eine bis 10 Wochen nach dem Konsum) und Lschungsphase (unbestimmte Dauer). In diesen Phasen knnen jeweils andere Entzugssymptome auftreten, deren Bewltigung oder Nichtbewltigung darber entscheidet, ob der Konsument in seinem Entzugsprozess zur Abstinenz fortschreitet oder einen Rckfall erleidet. Die Crashphase ist von einer tiefen Depression, Erschpfung, Hypersomnolenz und Hyperphagie geprgt. Vermehrt treten Suizidgedanken oder -versuche auf (Gawin & Ellinwood, 1990). Kokainkonsum konnte sogar als Risikofaktor fr Suizidversuche identifiziert werden (Kelly, Cornelius & Lynch, 2002). Kokainkonsum fhrt insgesamt zu einer Reduzierung der REM-Schlafphasen, ein Effekt, der sich mit der Zeit verstrkt (Watson et al., 1992). Oft nehmen Kokainkonsumenten weitere Substanzen wie Alkohol oder Beruhigungsmittel zu sich, um die Symptome in der Crashphase zu mildern. Die Crashphase endet von selbst und bedarf keiner eigenen Behandlung. Sie trgt offenbar nicht zu chronischen Rckfllen oder zur Abhngigkeit bei, sondern nur zur Verlngerung der intensiven Einnahmephasen ( binges ; Gawin & Kleber, 1986). Die Entzugsphase zeichnet sich durch eine dysphorische und dyshedonische Stimmung aus, welche hufig als erstes Anzeichen einer starken neuerlichen Begierde nach Kokain (Craving) angesehen werden kann. In einer Studie mit 244 eine Behandlung beginnende Kokainkonsumenten mit einer mindestens einwchigen Kokainabstinenz berichteten 90% der Befragten das Auftreten von mindestens einem von 27 Entzugssymptomen (Gawin, Khalsa & Anglin, 1992). Eine Faktorenanalyse ergab vier Faktoren: ngstlichkeit-Irritierbarkeit, Dysthymia, krperliche Beschwerden und Anergie. Margolin, Avants und Kosten (1996) untersuchten die Abfolge der Symptome in der Crash- und Entzugsphase in einer Lngsschnittstudie mit 100 methadonsubstituierten Kokainabhngigen und fanden vier Faktoren in einem Zeitraum von 24 Stunden. Symptome in der frhen Crashphase waren Psychotizismus und Nervositt, die whrend der ersten drei Stunden nach dem Kokainbinge auftraten. Es folgten Schlaf und Hungergefhle sowie Nervositt und Depressivitt. Kokainmissbrauchende Personen beschreiben oft eine Verbesserung ihrer verminderten Fhigkeit, Freude zu empfinden (Anhedonie) innerhalb von Tagen oder Wochen, wenn sie ihre Abstinenz aufrecht erhalten knnen (Gawin, 1991). Es sind einige Einflussfaktoren auf Strke und Dauer der Symptome der Entzugsphase bekannt (Denison et al., 1998). So hngen sie teilweise von der Intensitt des vorhergehenden Kokainkonsums ab. Bereits bestehende psychische Strungen knnen die Entzugssymptomatik verstrken. Die Verfgbarkeit von Drogen und eine drogenkonsumierende Umwelt beeinflussen ebenfalls die dargestellten Effekte (Satel, Price et al., 1991; Satel, Southwick & Gawin, 1991; Weddington et al., 1990).

72

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Der Beginn der dritten, nicht mehr vom Auftreten akuter Symptome geprgten Phase nach Beendigung des Kokainkonsums, der Lschungsphase, kann als Einstieg in eine echte, dauerhafte Abstinenz verstanden werden (Denison et al. , 1998). Sie ist von unbestimmter Dauer (Hhnchen & Gastpar, 1999). Es treten Kokaincravings als konditionierte Reaktionen auf gelernte Reize auf (Gawin & Kleber, 1986; Hhnchen & Gastpar, 1999). Solche gelernten Reize knnen vielfltig sein, z. B. positive oder negative Gefhlszustnde, spezifische soziale Kontakte, Umgebungen oder Ereignisse, Konsum psychotroper Substanzen, interpersonale Konflikte oder mit in Drogen Zusammenhang gebrachten Objekte (z. B. weier Puder, Spritzen etc.) (Denison et al., 1998). Die konditionierten Hinweisreize variieren interindividuell je nach den Konsumgewohnheiten der Konsumenten. Tierstudien haben gezeigt, dass Kokain eine der strksten verstrkenden Substanzen darstellt und deshalb einen ausgeprgten konditionierenden Effekt hat. Die Intensitt des Cravings kann deswegen auch Monate oder Jahre nach dem letzten Konsum noch immens sein (Gawin & Kleber, 1986 in Denison et al., 1998). Studien an stationr behandelten Kokainkonsumenten konnten den beschriebenen phasenhaften Entzug nicht besttigen (Hhnchen & Gastpar, 1999). Vielmehr klingt das Entzugssyndrom kontinuierlich nach mehreren Wochen ab (Hhnchen & Gastpar, 1999; Satel et al., 1991b).

4.6

Folgen prnataler Kokainexposition

Eine hufig untersuchte Frage im Zusammenhang mit den Folgen des Kokainkonsums ist die nach den mglichen Schdigungen am Fetus und an Neugeborenen durch prnatale Kokainexposition. Auch diesbezglich wird in der Literatur von einer Vielzahl von krperlichen Folgeerscheinungen berichtet, aber auch psychische Beeintrchtigungen im Kindesalter werden des fteren mtterlichem Kokainkonsum whrend der Schwangerschaft zugeschrieben. Die auffllige Forschungsintensitt nach den Folgen prnataler Kokainexposition ist aus medizinischer und vor allem gesellschaftlicher und sozialpsychologischer Sicht erklrbar. Schtzungen aus den 90er Jahren gingen davon aus, dass in den USA landesweit etwa 4,5% der Neugeborenen einem Kokainkonsum ihrer Mtter ausgesetzt waren (Phelps & Cox, 1993). Schtzungen fr Innenstadtbezirke einiger amerikanischer Grostdte g ehen von einem Anteil von bis zu 50% aus (Dow-Edwards, 1991). Dabei muss das Ende der 80er Jahre in den USA entstandene soziale Konstrukt der Crack-Babys beachtet werden. Es wurde weitestgehend ungeprft davon ausgegangen, dass die prnatale Kokainexposition zu einer Behinderung des Kindes fhrt, die sich durch langjhrige Verhaltsaufflligkeiten und Lernbehinderung auszeichnen wrde (Lyons & Rittner, 1998; Haasen et al., 2002). Neben dieser inhaltlichen Voreingenommenheit sind es allerdings auch methodische Probleme, die die przise wissenschaftliche Beleuchtung dieses Themas erschweren. Wie Phelps und Cox (1993) berichten, ist es nahezu unmglich, ein geeignetes Messverfahren zur genauen Erfassung der Schwere und des genauen zeitlichen Ablaufes des Drogenkonsums, der einer Schdigung vorausgeht, zu entwickeln. Des weiteren erschweren konfundierende Variablen

Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums

73

wie der Konsum weiterer Suchtstoffe kausale Schlussfolgerungen. Zudem lassen sich psychosoziale Effekte, die sich aus dem Lebensstil oder dem soziokonomischen Status der Mtter ergeben, kaum kontrollieren. Nicht zuletzt sind methodische Mngel sowie das Fehlen von Lngsschnittstudien ein Grund fr die limitierte Interpretierbarkeit der Studienergebnisse. Eine Methode, die Effekte vieler verschiedener Einflussfaktoren zu kontrollieren, besteht in der Durchfhrung von Tierversuchen. Hier werden die Versuchsobjekte nur den Stoffen bzw. Bedingungen ausgesetzt, deren Folgen es zu untersuchen gilt. In einer Literaturbersicht hat Dow-Edwards (1991) Forschungsergebnisse zur Frage des Einflusses von Kokain auf die Ftusentwicklung aus klinischen Kontrollstudien und Tierversuchen auf ihre bereinstimmung untersucht. bereinstimmende und positive Befunde ergaben sich in Bezug auf Faktoren, die mit dem Kokainkonsum der Mutter whrend der Schwangerschaft im Zusammenhang standen. Dazu zhlten eine deutlich erhhte Wahrscheinlichkeit fr Mangelernhrung und Placentaablsung sowie eine hhere Rate von Totgeburten. Als mgliche Effekte mtterlichen Kokainkonsums auf die Ftusentwicklung wurden bei Tieren und Menschen intrauterine Wachstumsverzgerung, Abnahme des Geburtsgewichtes und der Kopfgre, genitale Missbildungen und Frhgeburt besttigt. Als potentielle neurologische Folgen mtterlichen Kokainkonsums wurden bereinstimmend abnorme Reaktivitt, abnorme sensorische Funktionen und Zustandsorientierung berichtet. Hulse und Kollegen (1997) untersuchten in einer Metaanalyse mit fnf Studien den mglichen kausalen Einfluss mtterlichen Kokaingebrauchs auf das niedrige Geburtsgewicht der Neugeborenen. Sie schlossen nur Studien ein, die Nikotinkonsum als weiteren mglichen Einflussfaktor statistisch kontrollierten. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass sich prnatale Kokainexposition unabhngig vom Nikotinkonsum negativ und signifikant auf das Geburtsgewicht von Neugeborenen auswirkte. Ebenfalls auf der Grundlage einer Metaanalyse kommen Frank und Kollegen (2001) zu dem Schluss, dass es trotz gewisser Risiken durch den prnatalen Kokainkonsum keinen Hinweis fr eine direkte Teratogenitt dieser Substanz gibt. Die in der Literatur beschriebenen Effekte seien indirekt ber soziale und andere G esundheitsfaktoren zu erklren. Phelps und Cox (1993) fassen ebenfalls die Ergebnisse zu mglichen Folgen prnataler Kokainexposition aus klinischen wie Tierversuchsstudien zusammen, beziehen jedoch auch Studien zu verhaltens- und entwicklungsbezogenen Folgen bei Kindern jenseits des Neugeborenenstadiums mit ein. Die Autoren besttigen zwar die oben dargestellten Befunde weitestgehend, kommen aber zu dem Schluss, dass die meisten Symptome, sofern sie nicht zum Tod des Ftus fhrten, kurzlebig und vergnglich sind. Als mgliche, in spteren Entwicklungsstufen des Kindes auftretende und weniger vergngliche Schden wurden unter anderem mangelnde Interaktionsfhigkeit mit der Umgebung, Schwierigkeiten mit der Stimulusverarbeitung, und whrend des zweiten Lebensjahrs auch Probleme mit der feinmotorischen Kontrolle und Selbstorganisation genannt. Fr die spteren Lebensjahre werden mangelndes Spielverhalten mit Gleichaltrigen oder alleine in unstrukturierter Umgebung und mangelnde Reaktivitt auf Bezugspersonen als Folgen von prnataler Kokainexposition be-

74

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

richtet. Weiterhin werden Konzentrationsmngel, Zerstreutheit, und ab dem 3. bis 4. Lebensjahr auch Hyperaktivitt sowie Aufmerksamkeitsdefizite und Verzgerungen in der Sprachentwicklung prnatalem Kokainkonsum zugeschrieben.

4.7

Schlussfolgerung

Kokain ist ein starkes Psychostimulans, die sowohl psychische als auch physische Funktionen und das Verhalten beeinflusst. Kurzfristig fhrt Kokain zu einem dreiphasigen Kokainrausch mit verschiedenen psychischen und physischen Symptomen. Wird Kokain in zu hoher Dosis konsumiert kann dieser Kokainrausch in eine akute Kokainintoxikation mit Kompliaktionen (ICD-10 F14.02) bergehen. Langfristig bewirkt der Kokainkonsum psychische Schden mit depressiven Symptomen, Angstanfllen und einem eigenbezglichen Denken. Z udem treten krperliche Schdigungen auf, vor allem am Herz-Kreislauf- und dem zerebrovaskulren System. Sind solche Schdigungen festzustellen, wird der schdliche Gebrauch von Kokain nach ICD-10 (F14.1) diagnostiziert. Kommen weitere Symptome ber mindestens ein Jahr hinzu, liegt eine Kokainabhngigkeit (ICD-10 F14.2) vor. Wird Kokain nicht mehr zugefhrt, tritt ein Entzugssyndrom (ICD-10 F14.3) auf. Wird Kokain whrend der Schwangerschaft konsumiert, hat das negative Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und den Fetus.

Krperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums

75

4.8

Literatur

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79

Risikofaktoren des Kokainkonsums

Alexander Hose und Ludwig Kraus

5.1

Einleitung

Die Entwicklung des Konsumverhaltens psychoaktiver Substanzen wird als ein prozesshaftes Geschehen angesehen, das sich im Kindes- und Jugendalter in verschiedenen Stadien vollzieht (Wills et al., 1996). Der Erstgebrauch von Tabak und Alkohol beginnt ab dem zehnten Lebensjahr mit einer Hochrisikophase zwischen dem 12ten und 16ten Lebensjahr (Lieb et al., 2000). Das Risiko fr die Ausbildung regelmiger und missbruchlicher Konsummuster steigt ab dem 13ten Lebensjahr an (Holly et al. , 1997; Nelson & Wittchen, 1998). Mit der Einnahme illegaler Substanzen, zunchst Cannabis, wird zwischen dem 13ten und 14ten Lebensjahr begonnen. Andere illegale Drogen werden erst nach dem 14ten Lebensjahr probiert (Perkonigg et al. , 1997). Als eines der wesentlichen Konzepte in der Risikoforschung sei auf das Konzept der Vulnerabilitt hingewiesen. Es besagt, dass es personenbezogene Risikofaktoren wie bestimmte biologisch-genetische, physiologische und psychologische Eigenschaften gibt, deren Auftreten eine Verletzlichkeit des Individuums gegenber bestimmten kritischen ueren Einflssen zur Folge haben kann. Er wird davon ausgegangen, dass unter bestimmten sozialen Konstellationen die Wahrscheinlichkeit des Drogenkonsums fr ein Individuum, das ein oder mehrere solcher Vulnerabilittsfaktoren aufweist, hher ist als fr ein weniger verletzliches Individuum. Es wird angenommen, dass dabei weniger die Qualitt der Risikofaktoren entscheidend ist als die Quantitt ihres Auftretens im Sinne einer Kumulation. Um einen Einflussfaktor tiologisch als Bedingung fr Substanzgebrauch im Allgemeinen und fr Kokaingebrauch im Besonderen zu identifizieren und ihn somit als Risikofaktor definieren zu knnen, mssen bestimmte Voraussetzungen erfllt sein. Er muss nachweisbar zeitlich vor dem Einstieg in den Konsum der entsprechenden Droge auftreten und statistisch das Risiko fr das Auftreten dieses Konsums erhhen (Kraemer et al., 1997). Fr die zur Identifizierung von Risikofaktoren anzuwendende Methodik ergibt sich daraus, dass nur prospektiv gewonnene Daten eine wirkliche sichere Auskunft darber geben knnen, ob ein beobachteter Einflussfaktor auf den Substanzkonsum zeitlich gesehen diesem voran ging, gemeinsam mit diesem auftrat oder diesem folgte. Die in Studien zum Substanzkonsum hufig verwendeten retrospektiven Befragungen knnen durch Gedchtniseffekte beeintrchtigt sein und die mit Querschnittsstudien gewonnenen Daten knnen zeitliche und somit kausale Zusammenhnge nicht eindeutig identifizieren. Ergebnisse dieser Art von Studien knnen das Verhltnis des untersuchten Faktors zum Substanzmissbrauch meist nur als Assoziation angeben, obwohl sich dieser Faktor unter Anwendung einer entsprechenden Methodik als Risikofaktor oder als Folge des Substanzmissbrauchs erweisen knnte.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Im Folgenden wird ein berblick ber Ergebnisse der Risikofaktorenforschung gegeben, die allgemein fr alle psychoaktiven Substanzen zutreffen und als gesichert angesehen werden knnen. Um die empirische Evidenz und die inhaltliche Bedeutung dieser Risikofaktoren fr den Einstieg in den Kokainkonsum abzuschtzen, werden diese Ergebnisse um Einzelstudien und soweit vorhanden um bersichtsstudien zu kokainspezifischen Risikofaktoren ergnzt. Die bersichtsarbeit von Petraitis et al. (1998) veranschaulicht die Bandbreite mglicher Prdiktoren fr den Konsum illegaler Drogen. Die Autoren werteten in diesem Review die Ergebnisse prospektiver Lngsschnittstudien aus. In den 58 herangezogenen Originalstudien konnten sie 384 Ergebnisse identifizieren, die sie nach drei mglichen Einflusstypen (soziale, einstellungsbezogene und intrapersonale) und vier Einflussebenen (direkte, proximale, distale und mittelbare) unterschieden. Die Einflussebenen beschreiben eine Abstufung personen- oder umweltbezogener Variablen mit einem unmittelbaren Effekt auf den Substanzgebrauch bis hin zu Einflussfaktoren, denen ein indirekter Einfluss ber Moderatorvariablen zugeschrieben wird.

5.2

Risikofaktoren des Drogenkonsums

Petraitis und Kollegen (1998) kommen in ihrer bersicht der empirischen Ergebnisse zu folgenden Schlussfolgerungen. Der Konsum illegaler Substanzen folgt so gut wie immer auf ein anderes problematisches Verhalte wie dem Konsum von Tabak oder Alkohol oder auf ein delinquentes Verhalten, das von Schulschwnzen bis zur Beteiligung an schweren Verbrechen reichen kann. Zweitens wird aus den Ergebnissen deutlich, dass dem Substanzkonsum in der Regel kognitive Prozesse vorangehen. Ein Einstieg in den Konsum illegaler Drogen findet nur selten statt, ohne dass der Betroffenen zunchst davon ausgeht, dass der zu erwartende persnliche Gewinn des Konsums die konkreten Kosten berwiegt. Diese berzeugung ergibt sich aus der Annahme, dass Drogen von Anderen bewusst und zielgerichtet konsumiert wrden. Drittens geht dem Drogenkonsum der Kontakt mit einem Personenkreis voraus, in dem Drogen konsumiert werden. Als empirisch weniger gesichert, aber sehr wahrscheinlich, gilt die Annahme, dass die Identifikation mit den Einstellungen und Verhaltensweisen dieser Gruppe der fr den Konsum ausschlaggebende Grund ist. Jugendliche Drogenkonsumenten haben in der Regel Freunde, die Drogen nehmen und Drogenkonsum positiv bewerten. Viertens besteht ein hoher Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und Devianz, so dass dem Drogenkonsum hufig Kontakte mit sozial abweichenden Gleichaltrigen vorausgehen. In geringerem Ausma besteht eine Assoziation zwischen Drogenkonsum und einer geringen Bindung zu oder Auflehnung gegen Religion, Schule und Familie. In hherem Mae besttigt als intrapsychische Risikofaktoren fr illegalen Drogenkonsum gelten eine mangelnde Gefhlskontrolle sowie eine im sozialen Kontext extrovertierte und aggressive Persnlichkeit. Schlielich konnten die Autoren in ihrem Review keine signifikante Hufung ngstlich-depressiver und von geringem Selbstbewusstsein geprgter Personen unter den Konsumenten illegaler Drogen finden. Auch anderen als allgemeingltig angenommenen Risikofaktoren fr den Einstieg in den Konsum illegaler Drogen, wie dem Fehlen elterlicher Strukturvorgaben, dem Fehlen elterlicher emotionaler Zuwendung oder einer nicht intakten

Risikofaktoren des Kokainkonsums

81

Familienstruktur kommt nur eine geringe oder eine eher langfristig wirkende prdiktive Bedeutung zu. Auch die Ergebnisse aus bersichtsarbeiten zu w eniger kontrollierten Studien besttigen intrapersonale (biologisch-genetische Faktoren, Persnlichkeit/Temperament, Problemverhalten und psychopathologische Strungen) und interpersonale bzw. soziale Faktoren (Familie/traditionelle Einrichtungen, Freundeskreis, soziokonomischer Status, kritische Lebensereignisse) als Einflussfaktoren des Drogenkonsums (Hawkins, Catalano & Miller, 1992; Stacy, Newcomb & Bentler, 1992; Sullivan & Farrell, 2002; Swadi, 1999; Wills et al., 1996).

5.2.1 Intrapersonale Faktoren


Dass biologisch-genetische Faktoren fr Drogenkonsum (Tsuang et al., 1996) und fr Kokainkonsum im Besonderen als Dispositionen Bedeutung besitzen, gilt als unbestritten. A llerdings wird ihnen in lteren Studien eher die Rolle als Verstrker zwischen der Phase des experimentellen Gebrauchs und dem problematischen Konsum zugeschrieben (Brower & Anglin, 1987). Ebenso nachgewiesen wurde der Einfluss von bestimmten Persnlichkeitseigenschaften und Temperamentausprgungen auf den Konsum und Missbrauch psychoaktiver Substanzen. Dies betrifft Eigenschaften wie kognitive Motivation, Sensation Seeking, Impulsivitt und Aggressivitt, die mit einer verminderten Verhaltenskontrolle einhergehen (Stacy, Newcomb & Bentler, 1991; Newcomb, 1997). Auch antisoziales Verhalten ist hier zu nennen, das je nach Ausprgung bzw. Definition auch als Problemverhalten oder als psychopathologische Strung aufgefasst werden kann. Diese Faktoren wurden sowohl allgemein fr Konsum und Missbrauch illegaler Dogen (Petraitis et al., 1998) als auch fr Konsum und Missbrauch von Kokain als Risikofaktoren empirisch besttigt (Brower & Anglin, 1987; Denison et al., 1998). Dem Faktor Problemverhalten von Konsumenten illegaler Substanzen lassen sich mehrere Phnomene zuordnen. Ein viel diskutiertes Thema in diesem Zusammenhang ist, inwieweit der Konsum einer bestimmten psychoaktiven Substanz als Risikofaktor fr den Konsum einer weiteren Substanz angesehen werden kann. Als gesichert gilt, dass ein frher Einstieg in den Gebrauch einer psychoaktiven Substanz mit erhhter Wahrscheinlichkeit zur Aufrechterhaltung und Intensivierung der Einnahme dieser Substanz fhrt (Grant & Dawson, 1997). Gleichzeitig erhht sich das Risiko, den Konsum auf andere, strkere Substanzen auszudehnen (Kandel & Yamaguchi, 1993; von Sydow et al., 2002). Brower und Anglin (1987) stellten fest, dass der vorherige Gebrauch anderer Drogen, seien es Alkohol, Zigaretten oder Cannabis, das Risiko fr einen spteren Kokainkonsum erhht. Schulversagen wird sowohl als allgemeingltiger (Hawkins et al., 1992; Swadi, 1999) wie auch als kokainspezifischer Risikofaktor (Brower & Anglin, 1987) betrachtet. Allerdings wiesen Brower und Anglin (1987) darauf hin, dass schulischer Misserfolg eine hufige Folge des Kokainkonsums ist. Das Auftreten psychischer Strungen gilt sowohl fr den Drogenkonsum wie fr den Kokainkonsum als Risikofaktor. Leider liegen zu diesem Thema kaum lngsschnittliche Studien vor,

82

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

auf deren Basis entschieden werden knnte, welche psychischen Strungsmuster als Risikofaktoren, welche als Folgen und welche als gleichzeitig auftretend verstanden werden knnen. Kontrovers diskutiert werden Affektstrungen wie Angst und Depression (Swadi, 1999). Depression ist als Teil der Entzugssymptomatik von Kokain eine Folge des Konsums, tritt aber auch als komorbides Strungsmuster bei einem Teil von Kokainkonsumenten auf. Die empirische Befundlage lsst keine eindeutigen Schlsse zu, ob Depression auch ein Risikofaktor fr Kokainkonsum ist, obwohl bei vielen Kokainkonsumenten angenommen werden kann, dass schon vor ihrem Einstieg in den Kokainkonsum eine depressive Symptomatik vorlag (Brower & Anglin, 1987; Denison et al., 1998). Die im Kindes- und Jugendalter auftretende Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivittsstrung (ADHS) wird im Zusammenhang mit einer erhhten Vulnerabilitt fr spteren Substanzkonsum diskutiert (Hawkins et al. , 1992; Swadi, 1999). Ergebnisse von Lngsschnittsstudien legen nahe, dass es sich bei ADHS nicht um einen Risikofaktor fr den Einstieg in den Konsum psychoaktiver Substanzen handelt (Milberger et al., 1997). Auch die Studienbersicht von Adam, Dpfner und Lehmkuhl (2002) kommt zu dem Schluss, dass das Vorliegen einer ADHS-Diagnose allein noch keinen Risikofaktor fr Substanzgebrauch und -missbrauch bzw. Kokainkonsum darstellt (Brower & Anglin, 1987; Denison & Kollegen, 1998). Haasen und Kollegen (2002) wiesen auf die Komorbiditt von posttraumatischen Belastungsstrungen und Kokainmissbrauch als mglichen Risikofaktor hin, hnliches gilt fr die ebenfalls nicht selten gleichzeitig mit Kokainmissbrauch auftretende Borderline- und narzisstische Strungen.

5.2.2 Interpersonale Faktoren


Die familire Situation (u.a. Trennung der Eltern), der Erziehungsstil (u.a. negative Kommunikation), das Familienklima (u.a. geringe emotionale Nhe) und der Substanzkonsum der Eltern wurden als Risikofaktoren fr den Substanzgebrauch bei Kindern und Jugendlichen identifiziert (Hawkins et al., 1992; Stacy, Newcomb & Bentler, 1992; Sullivan & Farrell 2002; Swadi, 1999). Allerdings wurde die Strke dieses Einflusses auf spteren illegalen Substanzkonsum als eher gering und wenn, dann als langfristig wirkend eingeschtzt (Petraitis et al., 1998). Brook, Nomura und Cohen (1989), die den Einfluss von sozialen Umgebungsvariablen, Schule, Peers und Familie auf den Drogenkonsum untersuchten, fanden, dass Familie und Peers einen direkten Einfluss auf den Drogenkonsum hatten, whrend soziale Umgebungsvariablen indirekt ber Schule, Peers und Familie wirkten und die Peers Mediatoren fr Schuleinflsse waren. Weiterhin berichteten Brook et al. (1990), dass der Drogenkonsum von lteren Brdern, den Eltern und den Peers einen unabhngigen Einfluss auf den Drogenkonsum der jngeren Brder hatte, wobei der Einfluss der Peers und der lteren Brder strker war als der der Eltern. Brower und Anglin (1987) erwhnten in ihrer bersicht nur eine Studie, die einen familiren Zusammenhang auch kokainspezifisch besttigte. Neben der Familie, gelten auch Schule und Kirche als traditionelle Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche an sich binden und somit zur Internalisierung konventioneller Werte beitragen. Lehnen sie eine Bindung an diese Institutionen ab, besteht im Allgemeinen ein hheres Risi-

Risikofaktoren des Kokainkonsums

83

ko fr den Gebrauch psychoaktiver Substanzen (Newcomb & Earleywine, 1996). Brower und Anglin (1987) fanden in ihre bersicht drei Studien, die berichteten, dass eine schwache religise Einbindung mit Kokainkonsum korreliert. In allen vorliegenden bersichtsarbeiten wurde bereinstimmend Substanzkonsum im Freundeskreis als der strkste Prdiktor fr den Einstieg in den Konsum psychoaktiver Substanzen besttigt (Hawkins et al., 1992; Petraitis et al., 1998; Swadi, 1999; Sullivan & Farrell, 2002). Freunde beeinflussen die Einstellung gegenber Drogen, dienen als Verhaltensmodelle, bieten Verstrkung fr das Verhalten an und erhhen die Verfgbarkeit der Substanzen (Sullivan & Farrell, 2002). Diesem Faktor wird auch fr den Einstieg in den Kokainkonsum eine hohe Relevanz zugeordnet (Brower & Anglin, 1987). Ein weiterer, dem Bereich der interpersonalen bzw. sozialen Faktoren zuzuordnender Risikofaktoren fr den Gebrauch psychoaktiver Substanzen ist der soziokonomische Status. Hawkins und Kollegen (1992) beschrieben die Befundlage hierzu als uneindeutig. Nur im Zusammenhang mit ausgeprgter Armut oder weiterem Problemverhalten bekommt dieser Faktor Bedeutung. Wie Wills und Kollegen (1996) darstellten, wirkt der soziokonomische Status indirekt z.B. ber die Qualitt des Erziehungsstils. Die Uneinheitlichkeit der Evidenz spiegelt sich auch in Studien wieder, die die Wirkung auf den Kokaingebrauch untersuchten. So verwiesen Brower und Anglin (1987) darauf, dass der soziokonomische Status gemessen am Ausbildungsstand der Eltern fr Kokainkonsumentinnen eine signifikante Einflussvariable sei. Dieser Zusammenhang konnte in anderen Studien fr Kokainkonsumenten nicht besttigt werden. Ebenso uneindeutig ist die Evidenz fr die Hypothese, das persnliche Einkommen bedinge Kokainkonsum. Zusammenfassend lsst sich zur Wahrscheinlichkeit eines bedingenden Einflusses des soziokonomischen Status auf Kokaingebrauch feststellen, dass der soziokonomische Status von Kokainkonsumenten in der Regel als nicht gering bezeichnet werden kann. Auf keinen Fall ist er so schlecht, um im oben genannten Sinne in Form von ausgeprgter Armut einen kausalen Einfluss entfalten zu knnen. Wie aber auch gezeigt wurde, unterscheiden sich Crackkonsumenten im soziokonomischen Status deutlich von Kokainkonsumenten. Bei der Entwicklung des Crackkonsums drfte diesem Risikofaktor eine wesentlich strkere Bedeutung zukommen. Der kausale Einfluss kritischer Lebensereignisse wie der Tod von Bezugspersonen oder Missbrauchserlebnisse auf den Einstieg in Drogenkonsum wird oft vermutet. Drogenkonsumenten berichten auch hufiger von solchen Erlebnissen als Nichtkonsumenten (Swadi, 1999; Sullivan & Farrell, 2002). Allerdings kommt insbesondere bei dieser Fragestellung das Fehlen entsprechender Lngsschnittstudien zum Tragen, da wie bereits erwhnt die Ergebnisse aus retrospektiven Befragungen zu kritischen Lebensereignissen starken Verzerrungen unterworfen sind. In den vorliegenden bersichten zu kokainspezifischen Risikofaktoren werden keine Studien zu diesem Thema erwhnt (Brower & Anglin, 1987). Fr Crackkonsumentinnen liegen allerdings mehrere Studien vor, die den Einfluss dieses Risikofaktors untersuchten (Bassel et al., 1996; Bayatpour, Wells & Holford, 1992; Freeman, Collier & Parillo, 2002; Young & Boy, 2000).

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

5.3

Intrapersonale Risikofaktoren

Genetische Faktoren Die beobachtbare familire Hufung von Substanzgebrauch und -missbrauch ist neben den gleichen Umweltbedingungen fr die einzelnen Familienmitglieder auch auf genetische Veranlagungen zurckzufhren. Ad optionsstudien zur Alkoholabhngigkeit zeigen, dass fr Adoptivkinder eine erhhte Wahrscheinlichkeit fr die Ausbildung einer Alkoholabhngigkeit besteht, wenn deren biologische Eltern Alkoholiker sind, aber nicht, wenn bei den Adoptiveltern alkoholbezogene Strungen vorliegen (Cloninger et al., 1986; Bohman et al., 1987). Die genetische Disposition zu dem Gebrauch anderer psychoaktiver Substanzen wurde in Familienstudien (Rounsaville et al., 1991; Dinwiddie & Reich, 1993; Merikangas et al., 1998; Bierut et al., 1998), Zwillingsstudien (Grove et al., 1990; Tsuang et al, 1996; van de Bree et al., 1998; Tsuang et al., 1998; Kendler & Prescott, 1998a; Kendler & Prescott, 1998b; Kendler, Karkowski & Prescott, 1999; Jang et al., 1995) und Adoptionsstudien (Cadoret et al., 1995; 1996) untersucht. Die Ergebnisse weisen bereinstimmend darauf hin, dass das Ris iko fr Konsum, Missbrauch und Abhngigkeit von psychoaktiven Substanzen erheblich von genetischen Faktoren beeinflusst ist. Kendler et al. (1998b; 2000) und van de Bree et al. (1998) konnten diese Befunde auch fr Kokain sowohl bei Frauen als auch bei Mnnern nachweisen. Starker Konsum, Missbrauch und Abhngigkeit von Kokain wiesen mit zunehmender Strung auf genetische Faktoren hin. Bei Kokainmissbrauch oder -abhngigkeit bei Mnnern wurden durch den Faktor Vererbung 76% der Varianz erklrt (van de Bree et al., 1998). Bei Kokainkonsum besteht dagegen ein geringerer genetischer Einfluss, die erklrte Varianz betrug bei Mnnern 39%. Die Ergebnisse belegen damit klar, dass Umweltfaktoren, denen Familienmitgliedern in gleichem Mae ausgesetzt sind, einen wesentlich greren Einfluss auf den Kokain- bzw. Drogenkonsum haben als auf die Entwicklung einer Substanzabhngigkeit. Als beeinflussende Umgebungsvariablen werden genannt der Wohnort (OMalley et al., 1991; Warner et al., 1995), konomische Faktoren (Smart & Murray, 1983), Drogenverfgbarkeit (Arnao, 1990, Newcomb & Felix-Ortiz, 1992; MacCoun & Reuter, 1997), Altersgenossen (Kandel, 1985; Luthar et al., 1992) und Familienfaktoren (Newcomb & Bentler, 1988; Needle, Su & Doherty, 1990). Einstiegsalter und Erfahrung mit anderen Drogen Studien, die sich mit der Gateway-Hypothese beschftigen, konnten zeigen, dass (1) Cannabiskonsumenten ein erhhtes Risiko aufweisen, den Drogenkonsum fortzusetzen, (2) Cannabiskonsumenten, die frh mit dem Drogenkonsum beginnen, ein erhhtes Risiko fr den Konsum anderer Drogen haben, (3) Jugendliche nur selten mit dem Konsum anderer Drogen vor dem Cannabiskonsum beginnen und (4) die Hufigkeit und Intensitt des Cannabiskonsums das Risiko fr den Beginn des Konsum anderer Drogen erhht (Blaze-Temple & Lo, 1992; Fergusson & Horwood, 2000; Fergusson, Horwood & Swain-Campbell, 2002; Kandel, Yamaguchi & Chen, 1992; Yamaguchi & Kandel, 1984; Yu & Williford, 1992). Wei-

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terhin liegen ein Reihe von Belegen vor, die einen Zusammenhang zwischen frhem Einstieg in den Drogenkonsum und substanzbezogenen Strungen (Brook et al., 2002; McGee et al., 2000; Robins & Przybeck, 1985; Schumann et al., 2000), inadquatem Rollenverhalten (Bachmann et al., 1997), Schulmisserfolg (Lynskey et al., 2003) sowie Delinquenz (Fergusson & Horwood, 1997) feststellten. Die empirischen Befunde legen nahe, dass es sich bei dem festgestellten Zusammenhang zwischen Drogenkonsum, Progression und Risiko fr weiteren Drogenkonsum nicht um einen deterministischen Ansatz handelt, so dass eine bestimmte Drogeneinnahme nicht unmittelbar und notwendigerweise zu einer Progression des Konsums fhren muss. In der Beantwortung der Frage nach dem Kausalzusammenhang zwischen dem Drogenkonsum in seiner zeitlichen Abfolge bzw. einem frhen Einstieg und der Progression oder dem Einstieg in andere Drogen finden sich jedoch unterschiedliche Positionen (Kandel & Chen, 2000; Morral et al., 2002; Parry & Mandell, 1995). Die empirischen Befunde lassen sich sowohl in die Richtung eines drogenspezifischen Effektes interpretieren als auch in die Richtung eines Moderatoreffektes vermittelt durch andere Prozesse wie Eigenschaften der Person (Motivation, Neigung, frhkindliche Erfahrungen), Einflsse von Gleichaltrigen oder Umweltfaktoren wie Verfgbarkeit, Schule, Nachbarschaft oder Sozialstruktur. Solowij und Grenyer (2002) schlagen auf der Basis der widersprchlichen Befunde eine differenzierte Betrachtung der negativen Effekte vor, die je nach Alter, den individuellen Eigenschaften und den Umwelteinflsse unterschiedlich ausfallen knnen. Obwohl sich die Mehrheit der Studien, die sich mit der Gateway-Hypothese beschftigen auf Cannabis beziehen, liegen auch in Bezug auf den Kokainkonsum eine Reihe von Studien vor. Kandel und Yamaguchi (1993) stellten in der Untersuchung ihres Stufenmodells fest, dass Crack in der zeitlichen Reihe der Drogenerfahrung nach Kokain die Droge darstellt, mit der am letzten Erfahrung gemacht wurde. Auch Fagan und Chin (1991) berichteten, dass der Konsum von Alkohol, Marihuana, und geschnupftem Kokain oft dem Crackkonsum vorausgeht. In bereinstimmung mit der Gateway-Hypothese berichteten Miller und Volk (1996), dass wchentliche Cannabiskonsumenten ein um das zehnfache erhhtes Risiko aufwiesen, innerhalb des nchsten Jahres mit dem Kokainkonsum zu beginnen. Darber hinaus stellten sie fr eine Reihe von psychosozialen Faktoren nur eine geringe prdiktive Valenz fest. Wagner und Anthony (2002) machten dagegen deutlich, dass die beobachteten bergnge zwischen Tabak-, Alkohol-, Cannabis- und Kokainkonsum eher die Wege in den Drogenkonsum beschreiben als dass sie die Mechanismen erklren, die diesen bergngen zugrunde liegen. In ihrer eigenen Studie kamen sie zu dem Ergebnis, dass der beobachtete Zusammenhang zwischen den Drogenstadien mit der Expositionswahrscheinlichkeit zusammenhngt. In ihrer Stichprobe war die Gelegenheit fr den Konsum von Kokain assoziiert mit frherem Cannabiskonsum. Unter denjenigen, die Gelegenheit zu Kokainkonsum hatten, war das Risiko Kokain auch zu konsumieren fr diejenigen mit frherem Cannabiskonsum hher als fr diejenigen, die keine Cannabiserfahrung hatten. Die Autoren schlossen daraus, dass Drogenkonsum auf einer bestimmten Stufe verbunden ist mit einer hheren Wahrscheinlichkeit eines Drogenangebots fr Drogen der nchsthheren Stufe. Vergleichbare Ergebnisse

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

wurden fr die bergnge in den Konsum von Cannabis, Halluzinogene und Heroin gefunden (Van Etten & Anthony, 1999). Perry und Mandell (1995) identifizierten eine Reihe von psychosozialer Faktoren, die in Z usammenhang standen mit dem bergang zum Kokainkonsum. Im Vergleich zu Drogenkonsumenten ohne Kokainkonsum erwiesen sich mnnliches G eschlecht, Risikoverhalten und Drogenkonsum der Peergruppe als Risikofaktoren fr den bergang vom Cannabis- in den Kokainkonsum. Psychische Charakteristika Ein Reihe von Studien konnte einen Zusammenhang zwischen Depression und Kokainkonsum feststellen (Field, Diego & Sanders, 2001; Weiss et al., 1992). Unklar ist nach wie vor die Richtung des Zusammenhangs. Castro, Newcomb und Bentler (1988) prften in einer Lngsschnittstudie an einer Stichprobe von 654 Jugendlichen die Selbstmedikationshypothese (Depressivitt ist ein Vorlufer von Kokainkonsum) und die Hypothese, dass Kokainkonsum bestimmte psychische Strungen verursacht. Die Ergebnisse weisen auf keinen Zusammenhang zwischen erhhter Depressivitt im Jugendalter und spterem Kokainkonsum hin. In Bezug auf die umgekehrte Hypothese fanden sie, dass intensiver Kokainkonsum ein hheres Risiko fr die Entwicklung depressiver Strungen, eingeschrnkter Motivation und von Gesundheitsproblemen darstellte als hufiger aber weniger intensiver Kokainkonsum. In einer Reihe von Arbeiten wird ein Zusammenhang zwischen Drogenkonsum, Impulsivitt und Aggression berichtet (Brady et al., 1998). Ebenso ist die Inzidenz antisozialer Persnlichkeitsstrungen bei Drogenabhngigen assoziiert mit Impulsivitt und Aggression (Mller et al., 2001). Nach wie vor unklar ist jedoch die Art des Zusammenhangs zwischen Drogenkonsum und Impulsivitt (Moss & Lynch 2001; Sullivan & Rudnik-Levin, 2001), Verhaltensstrungen (Lynskey & Hall, 2001), sowie Aggression (Brook et al., 1992; Reinherz, 2000). Studien bei Kokainabhngigen weisen auf einen Anteil von 10-30% mit ADHS-Strung hin (Carroll & Rounsaville, 1993; Levine et al., 1998; Clure et al., 1999). Zudem haben Kokainabhngige mit einer ADHS-Strung ein erhhtes Risiko fr Antipersnlichkeitsstrungen und Verhaltensstrungen (Levin et al., 1998). Horner, Scheibe und Stine (1996) schlossen, dass ADHS-Strungen, die sich im Erwachsenenalter fortsetzen, einen Risikofaktor fr Kokainkonsum darstellen. Moeller und Kollegen (2002) fanden in Ihrer Untersuchung, dass Impulsivitt bei Kokainabhngigen unabhngig war vom gleichzeitigen Auftreten von Persnlichkeitsstrungen und Aggression. Ball, Carroll und Rounsaville (1994) stellten in ihrer klinischen Stichprobe fest, dass Kokainabhngige mit einem hohen Sensation Seeking Wert im Vergleich zu Kokainabhngigen mit einem niedrigen Score mehr Symptome von Kokainmissbrauch und mehr psychosoziale Beeintrchtigungen aufwiesen, sowie mit hherer Wahrscheinlichkeit Polykonsumenten waren, frher mit dem Drogenkonsum begannen und frher Missbrauchssymptome entwickelten.

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5.4

Interpersonale Risikofaktoren

Sozial Umgebung Crum, Lillie-Blanton und Anthony (1996) untersuchten in einer Lngsschnittstudie an 1.416 Stadtbewohnern mit mittlerer Schulbildung den Einfluss negativer Umgebungsvariablen auf die Exposition des Kokainangebots und stellten fest, dass fr Jugendliche, die in Stadtteilen mit der hchsten sozialen Benachteiligung lebten, die Wahrscheinlichkeit, Kokain angeboten zu bekommen, um das 5,6fache hher war als fr Jugendliche in Stadtteilen mit einem hohen sozialen Status. Die Autoren schlieen, dass soziale Umgebungsvariablen in direktem Zusammenhang stehen mit der Gelegenheit zum Konsum von Kokain. Die Hypothese der Verfgbarkeit als Risikofaktor fr Kokainkonsum wird von Schroeder und Kollegen (2001) besttigt. Die Autoren differenzierten jedoch zwischen sozialen Netzwerken (individuelle Beziehungen auf der Mikroebene) und sozialen Umgebungsvariablen (Makroebene). Die Autoren folgten in einer Lngsschnittuntersuchung 342 Erwachsenen, die Drogen injizierten, ber ein Jahr. Wie sich zeigte hatten beide Ebenen eine signifikanten Einfluss auf den Konsum von Kokain und Heroin. Das individuelle soziale Netzwerk war jedoch ein strkerer Prdiktor fr fortgesetzten i.v. Konsum von Kokain oder Heroin als die Hhe von drogenbezogenen Verurteilungen in der Umgebung der Befragten. Dieser Befund besttigt die Ergebnisse einer bersicht von Davis und Tunks (1990), die in ihrer Literaturbersicht zu dem Ergebnis kommen, dass die Effekte von Faktoren der Mikroebene wie Altersgenossen und Familie einen strkeren Einfluss auf Drogenkonsum haben als die Effekte der Makroebene wie Schule und Gemeinde bzw. Stadtteil. Qualitative Interviews mit kokainerfahrenen Methadonpatienten ber die Art von Situationen, die Kokainkonsum auslsen, ergaben jedoch, dass Verfgbarkeit den hchsten Reiz auslste, g efolgt von einem Kokainangebot und der Verfgbarkeit von Geld zum Kauf von Kokain (Kirby et al., 1995). Sexueller Missbrauch Bayatpour, Wells und Holford (1992) untersuchten eine Kohorte schwangerer Teenager in einem Kliniksetting und stellten fest, dass diejenigen Jugendlichen, die in ihrer Kindheit physisch oder psychisch missbraucht wurden, ein signifikant hheres Risiko fr Cannabis- und Kokainkonsum sowie fr Suizidalitt hatten, und zwar vor bekannt werden der Schwangerschaft. El-Bassel und Kollegen (1996) beleuchteten die Wirkungen psychologischer Traumata wie den Verlust frhkindlicher Obhut oder ein Leben als Straenkind auf den Crackkonsum bei einer Stichprobe von 158 inhaftierten Frauen. Unter statistischer Kontrolle mglicher weiterer Einflussvariablen wurde festgestellt, dass fr diejenigen Frauen, die einen frhkindlichen Verlust erlitten hatten, eine um mehr als dreifach erhhte Wahrscheinlichkeit bestand, spter regelmig Crack zu konsumieren als fr untraumatisierte Frauen. Ein Zusammenhang zwischen sexuellem oder krperlichem Missbrauch oder elterlichem Alkoholmissbrauch und regulrem Crackkonsum konnte in dieser Studie jedoch nicht gefunden werden (ElBassel et al., 1996). Freeman, Collier und Parillo (2002) sahen dagegen in ihrer Befragung von 1.478 Frauen einer Hochrisikogruppe, die mindestens einmal in ihrem Leben Crack konsumiert hatten, sexuellen Missbrauch jeglicher Form vor dem 18. Lebensjahr als Risikofaktor an. Auch waren in der Studie von Young und Boyd (2000) Crack konsumierende afroamerikanische Frauen mit einem sexuellen Trauma im Vergleich zu untraumatisierten Frauen von

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

mehr verschiedenen Drogen abhngig, ohne jedoch insgesamt mehr verschiedene Drogen zu konsumieren. Zudem suchten die sexuell traumatisierten Frauen wegen gesundheitsbezogenen Folgen ihres Drogenkonsums signifikant hufiger Krankenhuser, Notaufnahmen und Therapieeinrichtungen auf und waren nachlssiger in der Frsorge fr ihre Kinder als die Kontrollgruppe.

5.5

Schlussfolgerung

Die fr den Drogenkonsum allgemein diskutierten intrapersonalen (biologisch-genetische Faktoren, Persnlichkeit/Temperament, Problemverhalten und psychopathologische Strungen) und interpersonale bzw. soziale Risikofaktoren (Familie/traditionelle Einrichtungen, Freundeskreis, soziokonomischer Status, kritische Lebensereignisse) gelten uneingeschrnkt auch fr den Kokainkonsum. Untersuchungen des Einflusses negativer Umgebungsvariablen auf die Exposition des Kokainangebots zeigen, dass soziale Umgebungsvariablen in direktem Zusammenhang stehen mit der Gelegenheit zum Konsum von Kokain. Einer differenzierten Betrachtung sozialer Netzwerke (individuelle Beziehungen auf der Mikroebene) und sozialer Umgebungsvariablen (Makroebene) zufolge haben zwar beide Ebenen eine signifikanten Einfluss auf den Konsum von Kokain. Das individuelle soziale Netzwerk erwies sich jedoch als ein strkerer Prdiktor fr fortgesetzten i.v. Konsum von Kokain als die Hhe von drogenbezogen Verurteilungen in der Umgebung der Befragten. Faktoren der Mikroebene wie Altersgenossen und Familie scheinen einen strkeren Einfluss auf Drogenkonsum zu haben als die Effekte der Makroebene wie Schule und Gemeinde bzw. Stadtteil. Untersuchungen zum hufig festgestellten Zusammenhang zwischen Depression und K okainkonsum besttigen keinen Zusammenhang zwischen erhhter Depressivitt im Jugendalter und spterem Kokainkonsum. Die Ergebnisse sprechen dafr, dass insbesondere intensiver Kokainkonsum ein hheres Risiko fr Depressivitt, eingeschrnkter Motivation und von Gesundheitsproblemen darstellt. In Bezug auf den viel diskutierten Zusammenhang zwischen Drogenkonsum, Impulsivitt, Aggression und Persnlichkeitsstrungen weisen die Ergebnisse auf einen von Persnlichkeitsstrungen und Aggression unabhngigen Einfluss von Impulsivitt auf Kokainkonsum hin. Mit Hilfe von Zwillingsstudien konnten genetische Faktoren fr Konsum, Missbrauch und Abhngigkeit von Kokain nachgewiesen werden. Der Einfluss genetischer Faktoren auf den Kokainkonsum ist jedoch wesentlich geringer als auf die Entwicklung von Kokainmissbrauch und -abhngigkeit. Die generell gegen die Gateway-Hypothese vorgebrachten Einwnde, dass fr den bergang von einer zur anderen Droge nicht die Droge per se verantwortlich ist, sondern andere Moderatorvariablen, werden untersttzt durch Ergebnisse, die einen Zusammenhang zwischen den Drogenstadien und der Expositionswahrscheinlichkeit feststellten. Drogenkonsum auf einer bestimmten Stufe ist verbunden mit einer hheren Wahrscheinlichkeit eines Drogenangebots fr Drogen der nchsthheren Stufe. Die fr den Kokainkonsum gefundenen Ergebnisse des Einflusses erhhter Exposition konnten fr die bergnge in den Konsum von Cannabis, Halluzinogene und Heroin besttigt werden.

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5.6

Literatur

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94

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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95

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

Claudia Semmler

6.1

Einleitung

In den letzten Jahren wurde eine extensive Forschung ber das gemeinsame Auftreten von Strungen durch Drogenkonsum und psychischen Strungen betrieben (Regier et al., 1990), denn Komorbiditt unter Drogenabhngigen ist kein seltenes Phnomen (z. B. Galanter, Castaneda & Ferman, 1988; Gnther et al., 2000; Krausz, Degkwitz & Verthein, 1998). Auch Personen mit durch Kokain hervorgerufenen psychischen oder Verhaltensstrungen leiden oft unter anderen psychischen Strungen. Im folgenden wird zuerst Kormorbiditt definiert, und Ursachen fr Schwankungen in den Komorbidittsraten werden aufgezeigt. Im sich anschlieenden berblick ber Komorbiditt zwischen Kokainmissbrauch bzw. -abhngigkeit und psychischen Strungen werden zuerst die Komorbidittsraten epidemiologischer Studien vorgestellt und dann die von Studien mit Behandeltenstichproben.

6.2

Definition Komorbiditt

Komorbiditt im engen Sinne liegt vor, wenn verschiedene Strungen bei einer Person zeitlich gemeinsam auftreten (Feinstein, 1970). Dieses Verstndnis von Komorbiditt im Sinne des zeitgleichen Auftretens von mindestens zwei unterschiedlichen Strungen kann durch die Ausdehnung des Zeitrahmens, in dem die Strungen auftraten, erweitert werden, zum Beispiel auf eine 4 -Wochen-Komorbiditt oder 6 -Monats-Komorbiditt. Das weiteste Verstndnis von Komorbiditt betrifft die L ebenszeit-Komorbiditt. Hier mssen lediglich zwei oder mehrere Lebenszeitdiagnosen fr spezifische Strungen vorliegen (Maier, Franke & Linz, 1999). Es wird also nicht mehr gefordert, dass die Strungen zeitgleich oder in einem bestimmten zeitlichen Rahmen gemeinsam auftraten, sondern auch ein sukzessives Erkranken an verschiedenen Strungen ist erlaubt (Maier, Franke & Linz, 1999). Ein direkter Vergleich von Komorbidittsraten verschiedener Studien ist nur dann sinnvoll, wenn die gleiche Definition von Komorbiditt (d. h. der gleiche zeitliche Bezugsrahmen) zugrunde gelegt wurde. Komorbiditt im Zusammenhang mit substanzbezogenen Strungen wird im allgemeinen als das gemeinsame Auftreten einer Strung durch den Konsum psychotroper Substanzen (ICD10 Kapitel F1; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993), hier also Kokain (ICD-10 F14), und einer psychischen Strung definiert (z. B. Gnther et al., 2000; Krausz, 1994). Diesem Verstndnis wurde hier gefolgt (fr das komorbide Erkranken an zwei oder mehreren substanzbezogenen Strungen vgl. Kapitel 7).

96

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

6.3

Schwankungen der Komorbidittsraten

Prvalenzangaben fr komorbide Erkrankungen weisen teilweise enorme Bandbreiten auf. Zum einen ist das auf das Verwenden unterschiedlicher Stichproben zurckzufhren (Regier et al., 1990), wie z. B. Bevlkerungsstichproben oder Behandeltenstichproben bzgl. psychischer Erkrankungen, Alkoholmissbrauch bzw. -abhngigkeit oder bzgl. Strungen durch illegale Drogen. Bereits 1946 gab Berkson zu bedenken, dass Personen mit mehreren Strungen eher eine Behandlung aufsuchen als Personen mit nur einem Strungsbild. Deswegen sind im Behandlungssetting eher k omorbid erkrankte Personen anzutreffen als auerhalb dieses Settings, was die wahre Komorbiditt verzerrt (Berksons Bias). Verschiedene Prvalenzangaben fr komorbide Erkrankungen knnen zum anderen durch das Zugrundelegen unterschiedlicher Zeitspannen bedingt sein (4-Wochen- vs. 6-Monats- vs. LebenszeitKomorbiditt). Ein weiterer Grund fr Schwankungen in den Komorbidittsraten ist die Verwendung unterschiedlicher diagnostischer Interviews und diagnostischer Kriterien (Grant, 1995; Marlowe et al., 1995).

6.4

Epidemiologische Studien

In den USA wurden drei groe epidemiologische Studien zur Komorbiditt durchgefhrt. In zwei Studien werden Komorbittsraten fr Personen mit einer kokainbezogenen Strung berichtet (Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study, Regier et al., 1990; National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey, NLAES, Grant et al., 1994). In dem National Comorbidity Survey (NCS; Kessler et al., 1994) werden nur Angaben fr Alkohol und andere Drogen gemacht. Aus diesem Grund knnen keine Ergebnisse aus dieser Studie berichtet werden.

6.4.1

Die ECA-Studie

In der Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study (Regier, 1990) wurden die zwischen 1980 und 1984 erhobenen Daten von 20.291 Personen ausgewertet (vgl. Tabelle 6-1). Diese Personen stammen z. T. aus der allgemeinen Bevlkerung, z. T. waren sie institutionalisiert, so dass es sich also nicht um eine reine Bevlkerungsstichprobe handelt. 76,1% der Personen mit einer Lebenszeit-Prvalenz fr Kokainmissbrauch nach DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) litten mindestens einmal in ihrem Leben an einer psychischen Strung (Lebenszeit-Komorbiditt). Das Odds Ratio im Vergleich zu Personen ohne diese kokainbezogene Diagnose lag bei 11,3. Fr spezifizierte Strungen ergaben sich fr Personen mit einer Lebenszeit-Kokainmissbrauchsdiagnose nach DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) die folgenden Lebenszeit-Prvalenzen und Odds-Ratios (jeweils im Vergleich zu Personen ohne Kokaindiagnose): Schizophrenie: 16,7% (OR: 13.2), affektive Strungen: 34,7% (OR: 5.9), Angststrungen: 33,3% (OR: 11.0), antisoziale Persnlichkeitsstrung: 42,7% (OR: 29.2) und Alkoholmissbrauch oder -abhngigkeit: 84,8% (OR: 36.3). Dabei waren nur die Odds Ratios fr das Vorliegen irgendeiner psychischen Strung und eines Alkoholmissbrauchs bzw. einer Alkoholabhngigkeit signifikant (p < .001).

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

97

Tabelle 6-1:
Studie ECA; Regier et al. (1990)

bersicht ber epidemiologische Studien


N 20.291 Stichprobe Bevlkerungstutionalisierte Stichproben Diagnosekriterien Diagnostic Interview Schedule (DIS), Kokainbezogene Strung Kokainmissbrauch (DSM-III) mindestens eine illegale Strung Schizophrenie Affektive Strungen Angststrungen Antisoziale Persnlichkeitsstrung Alkoholmissbrauch oder -abhngigkeit stichprobe und insti- DSM-III Komorbiditt bzgl.

NLAES; Grant (1995)

42.862

Bevlkerungsstichprobe

Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (AUDADIS)

Kokainmissbrauch oder Kokainabhngigkeit (DSM-IV)

Major Depression

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

98

Tabelle 6-2:
Studie

bersicht ber Studien mit Behandeltenstichproben


N Art der Behandlung ambulant Diagnosekriterien Kokainbezogene Strung Komorbiditt bzgl. Substanzstrungen Affektive Strungen Angststrungen Psychotische Strungen / Schizophrenie Esstrungen Persnlichkeitsstrungen Affektive Strungen Angststrungen Antisoziale Persnlichkeitsstrung ADHS Schizophrenie und schizoaffektive Strungen Alkoholbezogene Strungen Affektive Strungen Angststrungen Antisoziale Persnlichkeitsstrung ADHS Esstrungen Achse-I-Strungen (DSM-III) Borderline-Persnlichkeitsstrung Antisoziale Persnlichkeitsstrung

Marlowe et al. (1995) 100

Structured Clinical Interview for DSM-III-R- Kokainmissbrauch Patient Edition (SCID-P); SCID-II for per(3%), Kokainabhnsonality disorders gigkeit (97%) (DSMIII-R)

New Haven Diagnostic Study; Schottenfeld et al. (1993)

298

behandlungssuchend (ambulant und stationr)

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime ve rsion; Research Diagnostic Criteria (RDC)

Kokainmissbrauch oder Kokainabhngigkeit (RDC)

Weiss et al. (1988)

149

stationr

DSM-III

Kokainmissbrauch (DSM-III)

Malow et al. (1989)

74

stationr

Structural Clinical Interview for DSM-III-R (SCID)

Kokainabhngigkeit (DSM-III-R)

Weiss et al. (1993)

50

stationr

Modifikation des Structured Clinical Interaktuelle Kokainabview for DSM-III-R Personaliy Disorders zur hngigkeit (DSM-IIIErfassung von Achse-II-Strungen nach R) DSM-III-R

Persnlichkeitsstrungen

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen diagnose

99

6.4.2

Kokainbezogene Diagnosen und Major Depression: Der NLAE Survey

Das gemeinsame Erkranken an einer Major Depression und substanzbezogenen Strungen stand oft im Mittelpunkt des Forschungsinteresses (Grant, 1995). Bei Drogenbehandelten konnte oftmals auch eine Major Depression festgestellt werden (z. B. Meyer, 1986; Ross, Glaser & Germanson, 1988). Dagegen wurde bei Patienten mit einer Major Depression weitaus seltener eine substanzbezogene Strung diagnostiziert (z. B. El-Guebaly, 1990). Sanderson, Beck und Beck (1990) geben beispielsweise an, dass weniger als 10% der Patienten mit einer Major Depression auch an substanzbezogenen Strungen erkrankten. Im folgenden werden die Komorbidittsraten zwischen Kokainmissbrauch bzw. -abhngigkeit und einer Major Depression aus dem National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES; Grant et al., 1994) berichtet. Die angegebenen Komorbidittsraten beruhen auf Bevlkerungsdaten, nicht auf Behandeltenstichproben. Grant (1995) untersuchte die Komorbiditt zwischen drogenbezogenen Strungen und Major Depression anhand des NLAES (vgl. Tabelle 6-1). 42.862 Personen, die mindestens 18 Jahre alt waren, in den USA lebten und nicht institutionalisiert waren, wurden in einem face-toface Interview befragt. Die Stichprobe war nach soziodemographischen und geographischen Merkmalen geschichtet. Schwarze und junge Erwachsene (18-29 Jahre) waren berreprsentiert. ber das Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (AUDADIS, Grant & Hasin, 1992), ein vollstruktriertes psychiatrisches Interview, wurden DSM-IV-Diagnosen (American Psychiatric Association, 1994) fr Substanzstrungen und Major Depression gestellt. Um die Komorbiditt fr verschiedene Zeitspannen a nzugeben, wurde Major Depression fr die letzten 12 Monate und die Lebenszeit diagnostiziert. Tabelle 6-3 gibt die Prvalenzen fr das Vorliegen einer Major Depression und kokainbezogener Diagnosen fr die Gesamtstichprobe, Mnner und Frauen sowie zwei Altersstufen (1829 Jahre, 30 Jahre und lter) fr die letzten 12 M onate (nur Gesamt), den Zeitraum vor dem letzten Jahr und die Lebenszeit wieder. Fast 10% der Stichprobe litten mindestens einmal in ihrem Leben unter einer Major Depression, im letzten Jahr etwas mehr als 3% und vor dem letzten Jahr fast 8%. Frauen erkrankten fter als Mnner und Jngere fter als ltere an einer Major Depression. Lebenszeitlich und vor dem letzten Jahr hatten Mnner hhere Prvalenzen fr Kokainmissbrauch und -abhngigkeit sowie fr beide Diagnosen zusammen als Frauen. Ebenso waren diese Prvalenzraten fr Jngere hher als fr ltere.

100

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Tabelle 6-3:

Prvalenzen fr Major Depression, Kokainmissbrauch und -abhngigkeit fr verschiedene Gruppen und Zeitfenster (NLAES; Grant, 1995)
Gruppe Letztes Jahr % SE 0,10 Vor dem letzten Jahr % 7,73 6,85 8,54 10,38 6,84 0,23 0,03 1,55 2,10 1,04 2,51 1,23 0,09 0,02 0,61 0,86 1,04 2,51 1,23 0,14 0,02 0,94 1,24 0,66 1,59 0,51 SE 0,16 0,23 0,21 0,33 0,18 0,07 0,12 0,07 0,18 0,07 0,04 0,08 0,07 0,18 0,07 0,05 0,09 0,05 0,13 0,03 % 9,86 8,64 10,99 14,28 8,38 1,66 2,24 1,12 2,74 1,30 0,64 2,24 1,12 2,74 1,30 1,02 1,35 0,72 1,75 0,78 SE 0,18 0,26 0,23 0,39 0,19 0,07 0,13 0,07 0,19 0,07 0,04 0,13 0,07 0,19 0,07 0,06 0,10 0,06 0,14 0,06 Lebenszeit

Diagnose

Major Depression

Gesamt Mnner Frauen 18-29 Jahre 30+ Jahre

3,33

Kokainmissbrauch oder abhngigkeit

Gesamt Mnner Frauen 18-29 Jahre 30+ Jahre

Kokainmissbrauch

Gesamt Mnner Frauen 18-29 Jahre 30+ Jahre

Kokainabhngigkeit

Gesamt Mnner Frauen 18-29 Jahre 30+ Jahre

Tabelle 6-4 zeigt die Komorbittsraten fr Major Depression und kokainbezogene Diagnosen fr die Gesamtstichprobe fr die letzten 12 Monate, den Zeitraum vor dem letzten Jahr und die Lebenszeit. Ein Prozent der Personen, die im letzten Jahr an einer Major Depression litten, hatten eine kokainbezogene Strung im Vergleich zu 0,2% der Personen ohne Major Depression. Das Risiko, eine Kokaindiagnose zu haben, ist demnach bei den Personen mit einer Major Depression fast fnfmal hher als bei Personen ohne diese aktuelle depressive Strung (OR = 4,90). Die korrespondierenden Odds Ratios fr Kokainmissbrauch oder abhngigkeit bei Personen mit einer Major Depression im Vergleich zu Personen ohne Major Depression lagen zwischen vier und fnf (vgl. Tabelle 6-4).

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen diagnose

101

Tabelle 6-4:

Prvalenzen, Odds Ratios und Konfidenzintervalle fr die Komorbiditt von Major Depression und Kokainmissbrauchs bzw. -abhngigkeit fr die Gesamtstichprobe fr drei Zeitfenster (NLAES; Grant, 1995)
Major Depressi on % SE 0,22 0,10 0,20 0,47 0,32 Keine Major Depression % 0,20 0,08 0,12 1,18 0,48 SE 0,03 0,02 0,02 0,07 0,04 OR
a

Zeitfenster

KI

Letzes Jahr Kokainmissbrauch oder abhngigkeit Kokainmissbrauch Kokainabhngigkeit Vor dem letzen Jahr Kokainmissbrauch oder abhngigkeit Kokainmissbrauch Kokainabhngigkeit Lebenszeit Kokainmissbrauch oder abhngigkeit Kokainmissbrauch Kokainabhngigkeit
a b

0,99 0,38 0,62 5,93 2,20

4,90 4,38 5,25 5,27 4,68

2,80-8,59 1,81-10,57 2,56-10,73 4,32-6,45 3,32-6,61

5,74 2,11 3,63

0,39 0,26 0,31

1,21 0,48 0,74

0,07 0,04 0,05

4,96 4,51 5,07

4,14-5,95 3,31-6,15 4,06-6,33

Odds Ratio. 95% Konfidenzintervall. Da kein Konfidenzintervall den Wert eins einschliesst, sind alle Odds Ratios signifikant.

Die Odds Ratios fr das Vorliegen einer Kokaindiagnose bei an einer Major Depression erkrankten Personen im Vergleich zu Personen ohne Major Depression wurde fr Mnner und Frauen und zwei Altersstufen (18-29 Jahre, 30 Jahre und lter) fr den Zeitraum vor dem letzten Jahr und die Lebenszeit in Tabelle 6-5 dargestellt. Die Beziehung zwischen Kokainmissbrauch oder -abhngigkeit war bei den 30-Jhrigen und lteren durchgngig grer als bei den 18- bis 29-Jhrigen. Solch klares Bild ergab sich nicht fr Mnner und Frauen. Die Odds Ratios fr Mnner waren nur unwesentlich grer als die der Frauen. Davon ausgenommen sind die Lebenszeit-Komorbiditt von Major-Depression und Kokainabhngigkeit.

102

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Tabelle 6-5:

Odds Ratios und Konfidenzintervalle fr die Komorbiditt von Major Depression und Kokainmissbrauch bzw. -abhngigkeit nach Geschlecht und Alter im Zeitraum vor dem letzten Jahr und die Lebenszeit (NLAES; Grant, 1995)
Mnner OR
a

Zeitfenster Vor dem letzen Jahr Kokainmissbrauch oder abhngigkeit Kokainmissbrauch Kokainabhngigkeit Lebenszeit Kokainmissbrauch oder abhngigkeit Kokainmissbrauch Kokainabhngigkeit
a b

Frauen
b

18-29 Jahre
b

30+ Jahre OR
a

KI

OR

KI

OR

KI

KI

5,95 5,54 5,88

4,547,81 3,588,56 4,278,09

4,96 3,95 5,50

3,716,65 2,396,52 3,867,84

4,02 2,68 4,79

2,985,43 1,564,59 3,356,83

5,80 6,08 5,39

4,427,62 3,949,39 3,927,43

5,28 5,05 5,13

4,126,75 3,387,54 3,806,93

5,23 4,34 5,66

3,986,86 2,766,81 4,087,84

3,60 2,59 4,15

2,724,78 1,614,18 2,975,80

5,50 5,86 5,09

4,317,02 3,958,69 3,776,86

Odds Ratio. 95% Konfidenzintervall. Da kein Konfidenzintervall den Wert eins einschliesst, sind alle Odds Ratios signifikant.

6.5

Komorbiditt bei Behandeltenstichproben

Es gibt eine Reihe von Studien, die die Komorbiditt zwischen Kokainmissbrauch bzw. abhngigkeit und verschiedenen psychischen Strungen bei sich in Behandlung befindenden Personen untersuchen. Im folgenden werden die Designs verschiedener Komorbidittsstudien vorgestellt (vgl. Tabelle 6-2). Im Anschluss daran werden Komorbittsraten zu affektiven, Angst- und Persnlichkeitsstrungen, psychotischen Strungen, dem Aufmerksamkeits/Hyperaktivittssyndrom (ADHS) und Essstrungen berichtet.

6.5.1

Studien

Marlowe und Kollegen (1995) untersuchten 68 Mnner und 32 Frauen, die an einer intensiven ambulanten Kokainbehandlung teilnahmen. Die Mehrheit (Frauen und Mnner jeweils 97%) war aktuell kokainabhngig nach DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), und nur wenige wiesen eine DSM-III-R-Missbrauchsdiagnose (American Psychiatric Association, 1987) fr Kokain auf (jeweils 3%). Diagnosen wurden anhand des Structured Clinical Interview for DSM-III-R-Patient Edition (SCID-P; Spitzer et al., 1990a) und dem SCID-II for personality disorders (Spitzer et al., 1990b) gestellt. 91 Personen waren Schwarze, acht waren Weie und eine Person war spanischer Herkunft. Das mittlere Alter lag bei 32,2

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen diagnose

103

(SD: 6,8). Die Probandinnen und Probanden wiesen eine durchschnittliche Ausbildungszeit von 11,8 Jahren auf (SD: 1,7). Der Groteil war arbeitslos (90%) und ein betrchtlicher Teil obdachlos (25%). Etwa zwei Drittel der Behandelten war Single (N = 65), 23 Personen waren geschieden oder getrennt lebend, und 12 waren verheiratet. Schottenfeld, Carroll und Rounsaville (1993) untersuchten komorbide Erkrankungen an behandlungssuchenden Kokainkonsumenten der New Haven Diagnostic Study , die von der Arbeitsgruppe um Rounsaville (1991) durchgefhrt wurde. Jeweils 149 Personen suchten eine ambulante bzw. eine stationre Behandlung auf. Diagnoserelevante Informationen wurden ber das Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version (Endicott & Spitzer, 1978) erhoben und anhand der Research Diagnostic Criteria (RDC; Spitzer & Williams, 1986) bewertet. Alle Patienten hatten eine Diagnose fr Kokainmissbrauch oder Kokainabhngigkeit nach RDC und keine Lebenszeit-Opiatabhngigkeit. Psychiatrische Symptome wurden nur als solche gewertet, wenn zwischen ihrem Auftreten und dem letzten Drogenkonsum mindestens 10 Tage lagen, um Konfundierungen mit drogeninduzierten und Entzugssymptomen zu vermeiden. Die Stichprobe wies folgende soziodemographische Merkmale auf: Das mittlere Alter lag bei 28 Jahren, 69% der Probanden waren mnnlich und 64% Weie, 76% kamen aus unteren sozialen Schichten, und 72% waren single, getrennt lebend oder geschieden. Der Missbrauch von Drogen begann durchschnittlich mit 18,6 Jahren. Ambulant und stationr Behandelte unterschieden sich nicht signifikant in psychiatrischen Strungen. Weiss und Kolleginnen (1988) untersuchten die Psychopathologie von 442 wegen ihres Drogenkonsums stationr behandelten Personen. Davon waren 149 Personen wegen ihres Kokainmissbrauchs, 230 wegen ihrer Opiatabhngigkeit und 63 wegen ihrer Abhngigkeit von zentralnervs dmpfenden Stoffen in Behandlung. Diagnosen wurden nach DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) gestellt. Fragen zur Soziodemographie und zum Drogenkonsum wurden anhand eines selbstkonstruierten Selbstbeurteilungsfragebogen mit 275 Items beantwortet. Familienbezogene Daten wurden ber ein persnliches Interview mit Verwandten des ersten Grades gesammelt. Die soziodemographischen Merkmale der Personen mit Kokainmissbrauch und der Abhngigen stimmten berein. Das mittlere Alter lag bei 30 Jahren, 74% waren mnnlich, 95% Weie, 36% waren verheiratet und 23% getrennt lebend oder geschieden. Etwa 30% waren Fachkrfte oder in leitender Funktion, 59% arbeiteten mehr als 20 Stunden pro Woche. Malow und Kolleginnen (1989) untersuchten das Vorliegen von Persnlichkeitsstrungen bei 117 mnnlichen Patienten, die wegen ihrer Kokainabhngigkeit (N = 74) oder Opiatabhngigkeit (N = 43) stationr behandelt wurden. Die Kokainabhngigen gaben Kokain als Droge ihrer Wahl an, erfllten die DSM-III-R Diagnosekriterien (American Psychiatric Association, 1987) fr Kokainabhngigkeit im Monat vor der stationren Aufnahme, nahmen Kokain mindestens im letzten Jahr und hatten niemals eine Abhngigkeitsdiagnose nach DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) fr andere Substanzen auer Alkohol und Cannabis.

104

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Sie waren durchschnittlich 32 Jahre alt (SD: 5,6). Die Mehrheit war schwarz (78,4%). Diagnosen fr Substanzabhngigkeit und Persnlichkeitsstrungen wurden nach dem Structural Clinical Interview for DSM-III-R (SCID; Spitzer & Williams, 1986) gestellt. Weiss und Mitarbeiterinnen (1993) untersuchten an 50 Personen mit einer aktuellen Kokainabhngigkeit nach DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) die Prvalenzen fr verschiedene Persnlichkeitsstrungen. Al le Probanden wurden wegen ihrer Kokainabhngigkeit stationr behandelt. ber ein Selbstbeurteilungsfragebogen aus 138 Items wurden soziodemographische und konsumrelevante Daten erhoben. Achse-II-Strungen nach DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987) wurden anhand einer Modifikation des Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personaliy Disorders (SKID-II, Spitzer, Williams & Gibbon, 1987) diagnostiziert. Die Stichprobe bestand vor allem aus weien (88%), mnnlichen (58%) und erwerbsttigen Personen (70%). Der Kokainkonsum dauerte durchschnittlich 8,5 Jahre. Frhere stationre Behandlungen fanden etwa 1,3mal statt. Weitere substanzbezogene Strungen hatten 86%. Eine Diagnose fr Alkoholmissbrauch oder -abhngigkeit wiesen 70% der Stichprobe auf, davon hatten 43% (15 Personen) eine dritte Substanzstrung.

6.5.2

Komorbidittsraten

Affektive Strungen Das komorbide Erkranken an affektiven Strungen wurden in drei der b erichteten Studien untersucht (Marlowe et al., 1995; Schottenfeld et al., 1993; Weiss et al., 1988). Die Komordibittsraten sind in Tabelle 6-6 fr zwei Zeitfenster (aktuell vs. Lebenszeit) dargestellt. Auffllig sind die erheblichen Schwankungen der berichteten Komorbidittsraten zwischen den Studien. Die hchsten Prvalenzen berichten Schottenfeld und Kollegen (1993). Am hchsten sind fr alle Studien die Lebenszeit-Prvalenzen fr Major Depression und Zyklothymia/Hyperthymia, bei den aktuellen Prvalenzen die fr Zyklothymia/Hyperthymia und H ypomanie. bereinstimmend mit dem immer wieder replizierten Befund fanden Marlowe und Kollegen (1995), dass Frauen hufiger an einer Major Depression erkrankten als Mnner. Frauen erkrankten ebenfalls fter an Dysthymia (primrer und sekundrer Typ), whrend kokainmissbrauchende bzw. kokainabhngige Mnner hufiger unter einer bipolaren Strung litten.

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

105

Tabelle 6-6:
Zeitfenster Studie

Komorbiditt mit affektiven Strungen (%)


Aktuell Marlowe et al. (1995) Marlowe et al. (1995) Mnner 7 1 Marlowe et al. (1995) Frauen 19 3 Schottenfeld et al. (1993) Gesamt 26,6 4,7 19,9 Marlowe et al. (1995) Gesamt 13 4 Marlowe et al. (1995) Mner 9 3 Lebenszeit Marlowe et al. (1995) Frauen 22 6 Schottenfeld et al. (1993) Gesamt 61,5 30,5 19,9 Gesamt 26,8 8,7 11,4 Weiss et al. (1988)

Stichprobe Gesamt Major depression Zyklothymia/ Hyperthymia Dysthymia (primrer Typ) Dysthymia (sekundrer Typ) Manie Hypomanie Bipolare Strungen Bipolare Strung, manisch Bipolare Strung NOS (Bipolar II) Atypische Depression

Gesamt 11 2 -

13

13

0 20 -

3,7 7,4 -

4,7 -

2,0

Die Angabe von Dezimalstelle variierte von Studie von Studie. Wurden fr eine Strung keine Prvalenzen berichtet (leere Zellen), wurde die entsprechende Strung nicht in der Studie erfasst.

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

106

Tabelle 6-7:
Zeitfenster Studie

Komorbiditt mit Angststrungen (%)


Aktuell Marlowe et al. (1995) Marlowe et al. (1995) Mnner 4 3 Marlowe et al. (1995) Frauen 16 0 Schottenfeld et al. (1993) Gesamt 15,7 0,3 Marlowe et al. (1995) Gesamt 8 Marlowe et al. (1995) Mner 4 Lebenszeit Marlowe et al. (1995) Frauen 16 Schottenfeld et al. (1993) Gesamt 22,1 1,7 Gesamt Weiss et al. (1988)

Stichprobe Gesamt Panikstrung Panikstrung mit Agoraphobie Panikstrung ohne Agoraphobie Generalisierte Angststrung Phobie Agoraphobie mit Panikattacken Einfache Phobie Zwangsstrung

Gesamt 8 2

3,7

7,0

0,7

11,7 -

13,4 -

0,7

1 1

0 1

3 0

1 1

0 1

3 0

0,7 -

Die Angabe von Dezimalstelle variierte von Studie von Studie. Wurden fr eine Strung keine Prvalenzen berichtet (leere Zellen), wurde die entsprechende Strung nicht in der Studie erfasst.

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

107

Angststrungen In den gleichen Studien, in denen affektive Strungen untersucht wurden, wurden auch Prvalenzen fr die Komorbiditt mit Angststrungen berichtet (vgl.Tabelle 6 -7). Auch hier schwanken die angegebenen Komorbidittsraten erheblich. Wiederum geben Schottenfeld und Kollegen (1993) die hchsten Prvalenzen an. Bei der Untersuchung von Marlowe und Kollegen (1995) stimmen die aktuellen und Lebenszeit-Komorbidittsraten berein. Je nach dem, was in den verschiedenen Studien erfasst wurde, sind unterschiedliche Strungen am hufigsten vertreten. Weiss und Kolleginnen fanden fr die generalisierte Angststrung, Agoraphobie mit Angstattacken und einfache Phobie durchgngig Prvalenzen unter einem Prozent. Sowohl aktuell als auch lebenszeitlich war das komorbide Erkranken an einer Phobie in der Studie von Schottenfeld und Kollegen (1993) am hufigsten, bei Marlowe und Kollegen (1995) dagegen das Erkranken an der generalisierten Angststrung fr die Gesamtstichprobe. Differenziert nach Geschlecht ergab sich (Marlowe et al., 1995), dass Frauen fter unter einer Panikstrung ohne Agoraphobie, generalisierter Angststrung und einfacher Phobie litten. Mnner hingegen erkrankten fter zustzlich an einer Panikstrung mit Agoraphobie und einer besessen-zwanghaften Strung. Dies galt sowohl aktuell als auch fr die Lebenszeit. Persnlichkeitsstrungen Die Erfassung der Komorbiditt mit Persnlichkeitsstrungen (Achse-II-Strungen nach DSM) bringt einige methodische Schwierigkeiten mit sich. Um Komorbidittsraten zu bestimmen, mssen bleibende Persnlichkeitszge von solchen unterschieden werden, die im Zusammenhang mit dem Konsum psychotroper Substanzen stehen. Das ist vermutlich einer der Grnde, warum die Komorbiditt mit Persnlichkeitsstrungen nicht systematisch untersucht wurde. Davon ausgenommen ist die antisoziale Persnlichkeitsstrung, die einzige Persnlichkeitsstrung, die regelmig im Forschungsinteresse stand (Marlowe et al., 1995). Weiss und Mitarbeiterinnen (1993) setzen die Forderung nach der Trennung von substanzbezogenen Symptomen und Persnlichkeitszgen in ihrer Studie um. Durch eine Modifikation des Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personaliy Disorders (SKID-II, Spitzer, Williams & Gibbon, 1987) war es mglich zu unterschieden, ob die erfragten Persnlichkeitszge nur whrend des Drogenkonsums, whrend Konsum- und konsumfreier Phasen, nur in konsumfreien Phasen oder im allgemeinen nie auftraten. Von den 50 Patienten hatten 37 (74%) mindestens eine Strung auf Achse-II des DSM-III-R (American Psychiatric Assocication, 1987). Tabelle 6-8 zeigt, wie viele Persnlichkeitsstrungen zu welchen Konsumphasen diagnostiziert wurden. Die hufigsten Strungen waren antisoziale, Borderline-, histrionische und paranoide Persnlichkeitsstrung. Mehr als eine Persnlichkeitsstrung hatten 62% (23 Personen). Die durchschnittliche Diagnosenanzahl unter den Patienten mit mindestens einer Persnlichkeitsstrung lag bei 2,9. Lediglich ein Patient hatte eine Diagnose nur unter Drogenkonsum, und nur in konsumfreien Zeiten wurden acht Patienten als persnlichkeitsgestrt diagnostiziert. 28 der 37 als persn-

108

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

lichkeitsgestrt diagnostizierten Patienten h atten eine durch Drogenkonsum und Abstinenz durchgngige Diagnose, das entspricht 73 der 106 vergebenen Diagnosen fr eine Persnlichkeitsstrung. Kein einziger Patient hatte eine Persnlichkeitsstrung in drogenfreien Zeiten und eine andere whrend des Drogenkonsums.

Tabelle 6-8:

Anzahl der Persnlichkeitsstrungen nach DSM-III-R bei 50 Kokainabhngigen (Studie: Weiss et al., 1993)
Diagnosekriterien erfllt

Persnlichkeitsstrung

Nur unter Drogenkonsum

Nur in konsumfreien Phasen 6 1 2 3 8 1 0 2 0 2 0 25

Unter Drogenkonsum und in konsumfreien Phasen 11 16 13 11 2 6 7 2 4 2 0 73

Nie

Antisozial Borderline Hitrionisch Paranoid Vermeidend Narzisstisch Passiv-aggressiv Zwanghaft abhngig Schizotypal Schizoid Gesamt

2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 8

31 32 34 35 39 42 42 46 46 47 50

Nach dieser Studie treten Persnlichkeitsstrungen ungeachtet aktueller Konsummuster relativ stabil auf. Allerdings mssen verschiedene methodische Schwachpunkte in Betracht bezogen werden. Zum einen steht der SCID-II (Spitzer, Williams & Gippon, 1987) unter Verdacht, Persnlichkeitsstrungen flschlicherweise zu oft zu diagnostizieren (Weiss et al., 1993). Zum zweiten ist nach Weiss und Kolleginnen (1993) die Validitt der Angaben der Kokainabhngigen in Selbstbeurteilungsfragebgen zweifelhaft: Viele Patienten konsumierten ber viele Jahre hinweg Drogen, so dass die letzte drogenfreie Zeit schon lange zurck lag. Andere Personen hatten zwar Abstinenzphasen, aber diese Phasen reichten nicht aus, um Persnlichkeitsvernderungen in Richtung eines nicht abhngigen Zustandes zu erreichen. Auch unbewusste Rationalisierungsprozesse der Patienten knnen die Antwort verzerrt haben: Personen, die nicht zum Beenden des Drogenkonsums motiviert waren, knnten ihre Persnlichkeitseigenschaften und ihren Drogenkonsum flschlicherweise als voneinander unbeeinflusst wahrgenommen haben (Weiss et al., 1993). Marlowe und Kollegen (1995) erfassten in ihrer Studie eine Reihe von Persnlichkeitsstrungen. Die Komorbidittsraten sind in Tabelle 6-9 dargestellt. Fast drei Viertel der Probanden hatten eine aktuelle oder lebenszeitliche Persnlichkeitsstrung. Etwa ein Drittel der Studienteilnehmer hatte sogar mehr als eine Diagnose fr Persnlichkeitsstrungen. Am hufigsten

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

109

wurden Persnlichkeitsstrungen aus dem Cluster B (dramtisch/emotional) diagnostiziert. Mnner erhielten wesentlich fter die Diagnose der antisozialen und narzisstischen Persnlichkeitsstrung (Lebenszeit), whrend Frauen signifikant fter an einer BorderlinePersnlichkeitsstrung erkrankt waren (Lebenszeit).

Tabelle 6-9:

Prvalenz (%) von SCID-basierten Lebenszeit-Diagnosen fr Persnlichkeitsstrungen unter Personen mit einer aktuellen Kokaindiagnose (N = 100); (Studie: Marlowe et al., 1995)
Gesamt Mnner 37 26 28 24 6 3 49 32 9 24 1 25 9 6 6 3 Frauen 31 31 28 16 9 6 63 3 50 3 3 22 3 6 3 3

> 1 Persnlichkeitsstrung > 1 Cluster Cluster A (exzentrisch) Paranoid Schizotypisch Schizoid Cluster B (dramatisch/emotional) Antisozial Borderline Narzisstisch Histrionisch Cluster C (ngstlich) Passiv-aggressiv Vermeidend-selbstunsicher Zwanghaft Dependent

35 28 28 21 7 4 53 23 22 17 2 24 7 6 5 3

In drei weiteren Studien wurde die Komorbiditt mit der antisozialen Persnlichkeitsstrung nach DSM und RDC und in einer Studie mit der Borderline-Persnlichkeitsstrung erfasst. Die Prvalenzen sind in Tabelle 6-10 wiedergegeben, die zum Vergleich auch die Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Marlowe (1995) zeigt. Die RDC-Kriterien zur Diagnostik einer antisozialen Persnlichkeitsstrung sind strenger als die DSM-Kriterien, was sich in den deutlich hheren Prvalenzen fr das Vorliegen einer antisozialen Persnlichkeitsstrung nach DSM widerspiegelt. Wie bereits in den Komorbidittsraten fr affektive und Angststrungen sichtbar wurde, sind die von Schottenfeld und Kollegen berichteten Prvalenzen deutlich hher als die der anderen Studien.

110

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Tabelle 6-10: Komorbidittsraten fr antisoziale und Borderline-Persnlichkeitsstrung


Zeitfenster Studie Aktuell Schottenfeld et al. (1993) Antisoziale Persnlichkeitsstrung (RDC) Antisoziale Persnlichkeitsstrung (DSM) Borderline (DSM) 6 22 7,7 32,9 Schottenfeld et al. (1993) 7,7 32,9 12 16,1 _ 23 Lebenszeit Malow et al. Weiss et al. (1989) (1988) Marlowe et al. (1995)

Schizophrenie In der New Haven Diagnostic Study (Schottenfeld et al., 1993) war aktuell keine Person an einer Schizophrenie erkrankt. Mindestens einmal im gesamten Leben litten 0,3% an einer Schizophrenie. Eine aktuelle schizoaffektive Strung wurde bei 0,3% der Stichprobe diagnostiziert, eine entsprechende Lebenszeit-Diagnose erhielten 1%. Schottenfeld und Kollegen (1993) geben zu bedenken, dass die geringen Prvalenzraten fr Schizophrenie und schizoaffektive Strungen nicht etwa so niedrig seien, weil Personen mit einer Kokaindiagnose selten daran erkrankten oder gar Kokain einen protektiven Faktor darstelle, sondern weil schizophrene Patienten im Allgemeinen nicht im Rahmen von Drogenbehandlungen behandelt werden. Amerikanische Studien an schizophrenen Patienten d okumentieren eine Rate fr Kokainmissbrauch zwischen 12 und 15 Prozent (Mueser et al., 1990; Negrete et al. 1986; Richard, Liskow & Perry, 1985; Siris et al., 1988). Studien aus Deutschland kommen im Allgemeinen aus dem Behandeltensetting. Lambert und Mitarbeiter (1997) untersuchten 222 schizophrene Patienten aus Hamburg, die alle zustzlich Suchtmittel konsumierten. Lediglich 11 Personen (10%) nahmen Kokain und zwar in Kombination mit Cannabis. In einer anderen deutschen Studie wurden 444 Patienten mit einer Polytoxikomanie auf das Vorliegen einer schizophrenen Strung (ICD-10 F2; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993) untersucht (Lhrer et al., 2002). An einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis litten 278 Patienten, keine solche Erkrankungen wiesen 166 Personen auf. Von den komorbid erkrankten Personen nahmen 84,5% (235 Personen) Kokain, von den nicht-komorbid Erkrankten nur unwesentlich mehr (89,1%, 148 Personen). Beide Gruppen unterschieden auch kaum im Einstiegsalter fr den Kokainkonsum (Polytoxikomane mit einer schizophrenen Strung: 19,6 (SD: 5,7), Polytoxikomane ohne eine schizophrene Strung: 20,3 (SD: 4,5)). Zu beachten ist, dass das Ziel beider Studien nicht Schtzung von Komorbidittsraten war, sondern die Untersuchung komorbid erkrankter Personen. Deswegen knnen hieraus keine Prvalenzangaben fr das gemeinsame Auftreten einer kokainbezogenen Strung und einer schizophrenen Strung abgeleitet werden. Weiterhin sollte beachtet werden, dass beide Studien die Komorbiditt aus unterschiedlichen Perspek-

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

111

tiven untersuchten: In der einen Studie wurde erfasst, wieviele Schizophrene u. a. Kokain nehmen (Lambert et al., 1997), in der anderen wie viele Polytoxikomane mit einem Kokainkonsum eine schizophrene Erkrankung aufweisen (Lhrer et al., 2002). Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivittsstrung (ADHS) Schottenfeld und Kollegen (1993) fanden, dass 34,9 % der behandlungssuchenden Kokainkonsumenten lebenszeitlich an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivittsstrung (ADHS) litten. In der Studie von Weiss und Kolleginnen (1988) waren von den 149 Personen mit einem aktuellen diagnostizierten Kokainmissbrauch sieben Personen an der Aufmerksamkeitsdefizit-Strung (residualer Typ) erkrankt (4,7%). Acht Personen (5,4%) litten unter einer atypischen Impulskontroll-Strung. Essstrungen Das komorbide Erkanken an Essstrungen wurde nur selten untersucht. Die Arbeitsgruppe um Weiss (1988) fand eine Komorbidittsrate mit Bulimia nervosa von 1,3%. Marlowe und Kollegen (1995) berichten, dass 2% der Gesamtstichprobe, 1% der Mnner und 3% der Frauen mit einer kokainbezogenen Diagnose an Bulimia nervosa litten.

6.6

Schlussfolgerung

Es gibt zahlreiche Studien zur Komorbiditt bei Kokainkonsumenten, allerdings beziehen sich nur wenige auf Stichproben, die nicht im Zusammenhang mit Drogenberatungen bzw. behandlungen rekrutiert wurden. Studien mit Probanden aus dem Behandlungssetting unterliegen dem Berksons Bias, so dass die Prvalenzangaben zur Komorbiditt nach oben verzerrt sind. Ein direkter Vergleich der an Behandeltenstichproben gewonnenen Komorbidittsraten mit denen der ECA-Studie (Regier, 1990) und des NLAES (Grant, 1995) ist nicht mglich, da sich die Komorbidittsangaben auf verschiedene Gruppen beziehen. In der ECA-Studie wird angegeben, wieviele der kokainmissbrauchenden Personen eine komorbide Strung aufweisen. Die Odds Ratios werden in Bezug auf den Anteil der Personen angegeben, die Kokain nicht missbrauchen, aber an einer spezifizierten psychischen Strung leiden. Auerdem basieren die Angaben der ECA-Studie nicht ausschlieend auf der allgemeinen Bevlkerung. Grant (1995) hingegen berichtet, wie viel Prozent der an einer Major Depression erkrankten Personen Kokain missbrauchen oder kokainabhngig sind. Die Odds Ratios in dieser Studie beziehen sich auf den Vergleich dieser Gruppe mit Personen ohne eine Diagnose fr Major Depression, aber einer Diagnose fr Kokainmissbrauch bzw. -abhngigkeit. Dagegen wird in den Studien mit Behandeltenstichproben berichtet, wie viel Prozent der behandlungssuchenden oder sich bereits in Behandlung befindenden Kokainkonsumenten eine komorbide Strung aufweisen. Odds Ratios wurden nicht berichtet.

112

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Die Komordittsraten der Behandeltenstichproben variieren zum Teil erheblich. Die Arbeitsgruppe um Schottenfeld (1993) berichtet die hchsten Prvalenzen. Das kann verschiedene Ursachen haben. Zum einen handelt es sich zwar um Behandeltenstichproben, aber die Probanden befinden sich in unterschiedlichen Phasen ihrer Drogentherapie. Schottenfeld und Kollegen (1993) untersuchten Behandlungssuchende, Weiss und Kolleginnen (1993 und 1998) stationr Behandelte. Die Gruppe um Marlowe (1995) nutzte eine Stichprobe mit Personen in ambulanter Behandlung. Die Ergebnisse die Studie von Malow und Kolleginnen (1989) sind vor allem durch Gre und Zusammensetzung der Stichprobe eingeschrnkt. Besonders problematisch ist, dass es sich nur um mnnliche Probanden handelt, die darber hinaus an einer bestimmten Drogenbehandlung teilnahmen. Sie waren reine Kokainkonsumenten und entsprechen damit nicht der Realitt, da Kokainkonsum selten exklusiv erfolgt (vgl. Kapitel 3). Zum anderen diagnostizierten Schottenfeld und Kolleginnen (1993) einen Kokainmissbrauch oder eine Kokainabhngigkeit nach RDC, whrend in den anderen Studien verschiedene Versionen des DSM (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV; American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994) eingesetzt wurden (vgl.Tabelle 6-2). Die Abhngigkeitsdiagnostik im DSM entwickelte sich mit den verschiedenen Versionen. Im DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) tauchte erstmals Kokainmissbrauch als diagnostische Kategorie auf. Erst ab DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) wird Kokainabhngigkeit diagnostiziert. Deswegen wurde in den Studien, die mit den Kriterien des DSM-III arbeiteten (ECA, Regier et al., 1990; Weiss et al., 1988) nur Kokainmissbrauch diagnostiziert. Aber nicht nur die Diagnostik der kokainbezogenen Strungen variierte, sondern auch die Diagnostik der psychischen Strungen (vgl. Tabelle 6-2). Auch dadurch wird die Variation der Komorbidittsraten bedingt. Trotz methodischer Unterschiede zwischen den einzelnen Studien belegen alle Untersuchungen eindrucksvoll das Phnomen der Komorbiditt unter kokainmissbrauchenden oder kokainabhngigen Personen. Besonders ausgeprgt sind Erkrankungen an affektiven, Angst- und Persnlichkeitsstrungen. Wodurch diese Komorbiditt hervorgerufen wird, ist allerdings noch weitestgehend unklar. Die beiden wichtigsten Erklrungsanstze stehen in direktem Widerspruch: Der eine Erklrungsansatz geht davon aus, dass eine zugrundeliegende psychische Strung eine sich sekundr entwickelnde Drogenkarriere b edingt. Dies nimmt zum Beispiel die Selbstmedikations-Hypothese an (Khantzian, 1985). Die andere Theorie postuliert, dass durch den Drogenkonsum psychische Strungen hervorgerufen werden, wie z. B. eine Cannabispsychose (Tschner, 1983). Unabhngig von der die Komorbiditt bewirkenden Kausalrichtung ist die Bercksichtigung der Komorbiditt in Forschung, Diagnostik und Behandlung von nicht zu unterschtzender Relevanz. Um Drogenberatungen oder -behandlungen so effektiv wie mglich zu gestalten, mssen komorbide psychische Erkrankungen identifiziert werden und im Behandlungssetting Bercksichtigung finden (Marlowe et al., 1995). Die Behandlung komorbid erkrankter Personen geschieht allerdings oftmals nur unzureichend und mangelhaft (Drake et al., 1994; Gnther et al., 2000).

Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

113

6.7

Literatur

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Komorbiditt bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose

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117

Wirkungen des Mischkonsums

Sabine Kunz-Ebrecht

7.1

Einleitung

Polydrogenkonsum hat schwerwiegende Folgen fr die Gesundheit und die psychosoziale Entwicklung. Epidemiologische Daten belegen eine weite Verbreitung des multiplen Konsums. Ein besonderes Problem stellt der Mischkonsum von Alkohol und Kokain bzw. Heroin und Kokain bei Entzug und Entwhnung dar, da die wechselseitigen pharmakologischen Effekte nur unzureichend bekannt sind und aus diesem Grunde die pharmakologische Behandlung erschwert ist. Eine clusteranalytische Untersuchung der offenen Drogenszene in Hamburg fand zwei Gruppen von Kokainkonsumenten: eine mit zustzlichem primren H eroinkonsum und eine Gruppe mit multiplen Substanzgebrauch und hohem Alkoholanteil (Verthein et al., 2001). Im folgenden werden verschiedene Aspekte des gleichzeitigen Konsums von Kokain und Alkohol bzw. Heroin dargestellt.

7.1.1 Konsum von Alkohol und Kokain


Die Kombination von Alkohol und Kokain ist bei Drogenkonsumenten sehr beliebt, da sowohl der High-Effekt von Kokain verstrkt wird als auch die unangenehmen Auswirkungen beim Nachlassen der Droge abgeschwcht werden. So berichten doppelt soviele Alkoholabhngige auch Kokain zu konsumieren im Vergleich zu Nicht-Alkoholabhngigen (Heil, Badger & Higgins, 2001). Umgekehrt berichten 60% der Kokain/Crack Patienten Alkohol zu trinken, um die nachlassende Wirkung des Kokains leichter ertragen zu knnen (Magura & Rosenblum, 2000). Der Entzug war einer Studie von Castaneda und Kollegen (1995) zufolge tatschlich leichter bei denjenigen, die Alkohol und Kokain konsumiert hatten im Vergleich zu denjenigen, die nur einen Alkoholentzug durchfhrten. Insgesamt lsst sich feststellen, dass sowohl Alkoholkonsum den Kokainkonsum erhht als auch Kokainkonsum den Alkoholkonsum. In einem Review Artikel (Pennings, Leccese & Wolff, 2002) wurden diese Effekte auf der Grundlage einer Literaturrecherche mit MEDLINE, the Science citation index/Web of science und Toxline dargestellt. Die Ergebnisse werden im folgenden zusammengefasst.

7.1.2 Effekte auf kognitive und psychomotorische Fhigkeiten


Negative Effekte des Mischkonsums von Alkohol und Kokain auf das Gedchtnis wurden in zwei Studien gefunden. Tabasco-Minguillan und Kollegen (1990) fanden einen greren Gedchtnisverlust bei den Konsumenten beider Substanzen im Vergleich zu ausschlielichen Kokainkonsumenten. Eine umfangreichere Studie an Gefngnisinsassen ergab, dass Mischkonsumenten signifikant schlechtere Testergebnisse hinsichtlich des Kurz- und des Langzeitgedchtnisses erzielten im Gegensatz zu denjenigen, die nur eine der Substanzen konsumierten (Selby & Azrin, 1998). In dieser Studie wurde auch gezeigt, dass die Mischkon-

118

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

sumenten schlechter hinsichtlich visumotorischer Tests abschnitten als die EinzelKonsumenten. Bei abstinenten ehemaligen Crack- bzw. Crack- und Alkoholabhngigen wurden keine Unterschiede in einer neuropsychologischen Testbatterie gefunden (Di Sclafani et al., 1998). Verschiedene Laboruntersuchungen haben gezeigt, dass durch Alkohol bedingte psychomotorische Verlangsamung sowie Lerndefizite von Kokain antagonisiert werden, da Kokain unter anderem den Sedierungseffekt von Alkohol aufhebt (Higgins et al., 1992, 1993; Easton & Bauer, 1997). Die antagonisierenden Effekte beruhen zum Teil darauf, dass Al kohol geferweiternd und Kokain dagegen gefverengend wirkt. Dies erklrt auch die verstrkte Wahrnehmung des High-Gefhls bei kombinierter Intoxikation. Die strkere Intensitt des High-Gefhls bei Mischkonsum konnte mittels EEG-Aufzeichnungen besttigt werden (Mannelli et al., 1993). Eine Verlngerung und Verstrkung des High-Gefhls trat jedoch nur auf, wenn zuerst Alkohol und anschlieend Kokain konsumiert werden.

7.1.3 Psychische und somatische Effekte


Eine Studie ergab, dass Mischkonsumenten nicht mehr psychiatrische Probleme entwickeln als diejenigen, die nur eine Substanz konsumieren (Salloum et al., 1996). Anderen Studien zufolge zeigten alkoholabhngige Kokainkonsumenten mehr psychische Probleme als K okainkonsumenten ohne Alkoholabhngigkeit (Carroll, Rounsaville & Bryant, 1993; Heil, Badger & Higgins, 2001). Umgekehrt fanden sich bei Kokainabhngigen, die auch Alkohol konsumierten, 58%, die einen Suizidversuch unternommen hatten, im Gegensatz zu 35% bei den Alkoholabhngigen (Roy, 2001). Die Mehrzahl der Studien (Farr et al., 1993, 1997; Foltin et al. , 1993; Mannelli et al., 1993; McCance-Katz et al., 1993, McCance-Katz, Kosten & Jatlow, 1998a) berichtet, dass bei A lkohol- und Kokainkonsum bis zu 30% hhere Blut-Kokain-Werte gefunden werden als bei Kokainkonsum allein. Dies scheint durch die kompetitive Inhibition kokainabbauender Esterasen durch Alkohol bedingt zu sein (Jatlow et al., 1996, Cami et al., 1998). Sowohl Kokain als auch Alkohol fhren zu einer Erhhung der Herzrate. In Kombination scheint dieser Effekt noch grer zu sein, allerdings nur wenn Alkohol 25-45 Minuten vor Kokain konsumiert wird. Nachdem Kokain allein bereits zu schwerwiegenden cardiotoxischen Strungen fhren kann, bedeutet die Kombination von Alkohol mit Kokain ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko. Wird zuerst Kokain und anschlieend Alkohol konsumiert, ergeben sich keine Effekte auf die Herzrate (Foltin & Fischman, 1989). Bei Mischkonsum von Alkohol und Kokain wird unabhngig von der Reihenfolge in der Leber Kokaethylen produziert. Die Plasmawerte von Kokain und Kokaethylen zeigen hohe Korrelation (Signs et al., 1996). Kokaethylen knnte fr die erhhte Herzrate eine Rolle spielen sowie fr das strkere High-Gefhl. Kokaethylen hat hnliche, wenn auch schwchere toxikologische Effekte wie Kokain und kann von Versuchspersonen bei intravenser Injektion nicht

Wirkungen des Mischkonsums

119

von Kokain unterschieden werden (Jatlow et al., 1991; Landry, 1992; Jatlow et al., 1996; Cami et al., 1998).

7.1.4 Effekte auf das psychosoziale Verhalten


Obwohl Kokain die sedierenden Effekte von Alkohol antagonisiert, bietet dies keinen Schutz vor den fatalen Folgen des Mischkonsums im Straenverkehr wie Daten aus den USA (Budd, Muto & Wong, 1989) und Spanien belegen (Del Rio & Alvarez, 2001). Es wird auch diskutiert, ob der Mischkonsum die Gewaltbereitschaft erhht. Pharmakologische Effekte der Substanzen betreffen die Erhhung der extraneuronalen Dopamin- und Serotonin-Spiegel, was zu einer mangelnden Impulskontrolle und somit gewaltttigem Verhalten fhren kann. Tatschlich wurde eine erhhte Wahrscheinlichkeit einer Gewalttat bei Veteranen mit Mischkonsum (40%) als bei Veteranen mit ausschlielichem Kokainkonsum (26%) gefunden (Denison, Paredes & Booth, 1997). Diese Art von Studien hatten jedoch keine Vergleichsgruppen, so dass eine erhhte Gewaltbereitschaft durch den Alkoholkonsum allein nicht ausgeschlossen werden kann (Vanek et al., 1996; Heil, Badger & Higgins, 2001). Eine einzige gut kontrollierte Studie hat ergeben, dass Individuen mit Mischkonsum dreimal so hufig Gewaltvorstellungen hatten als diejenigen mit reinem Alkoholkonsum und fnfmal so hufig als diejenigen mit reinem Kokainkonsum (Salloum et al., 1996).

7.2

Konsum von Heroin und Kokain

Der Mischkonsum von Heroin und Kokain ist bei Opioidabhngigen weit verbreitet und kann gleichzeitig oder unabhngig voneinander stattfinden. Der Konsum beider Substanzen (Speedball) findet entweder als gleichzeitige Injektion als Mixtur statt oder wird hintereinander injiziert (Leri, Bruneau & Stewart, 2003). Hasin und Kollegen (1988) fanden Kokainkonsum bei 92% der Heroinkonsumenten. Kosten und Kollegen (1986) fanden einen deutlichen Anstieg der Prvalenzraten des Mischkonsums seit den 1970er Jahren. Ergebnisse einer Untersuchung in Montreal zeigten, dass 50% der Kokainkonsumenten regelmig Heroin injizieren (Lauzon et al., 1994). Die Grnde fr wechselnden Konsum sind beispielweise der hohe Preis und die kurze Halbwertszeit von Kokain. Eine Studie an heroinabhngigen Polydrogenkonsumenten zeigte, dass ein hoher Grad an zustzlichem Kokainkonsum ein unabhngiger Prdiktor fr ein schlechtes Behandlungsergebnis ist (Downey, Helmus & Schuster, 2000). Ein weiteres Problem besteht darin, dass es bisher keine effektive pharmakologische Behandlung der Kokainabhngigkeit gibt. Die Behandlungen sind zudem erschwert, da ein groer Anteil der Mischkonsumenten vermehrt komorbide psychopathologische Strungen aufweist (Leri, Bruneau & Stewart, 2003). Im folgenden werden bisherige Ergebnisse zu Effekten des Mischkonsums von Heroin und Kokain zusammengefasst.

120

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

7.2.1 Neurobiologische Effekte von Kokain und Heroin


Beide Substanzen berwinden die Blut-Hirn-Schranke und wirken zentralnervs an unterschiedlichen Rezeptoren. Heroin wirkt auf Opioidrezeptoren und hat eine hohe Affinitt fr den mu-Rezeptor, was Analgesie, Atemdepression, reduzierte gastrointestinale Motilitt sowie Euphorie bewirkt. K okain wirkt als Wiederaufnahmehemmer von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin und verstrkt somit die Dauer und Intensitt der postsynaptischen Wirkung dieser Neurotransmitter. Der lokalansthetische Effekt des Kokains entsteht durch eine Blockade der Sodiumkanle. Obwohl Kokain und Heroin sich pharmakologisch unterscheiden, rufen beide bei Tieren und Menschen ein uerst starkes Appetenzverhalten hervor. Diese Verhaltenssteuerung erfolgt in erster Linie ber eine Dopaminausschttung im mesokortikalen Limbischen Belohnungssystem wie sie durch Kokain- und Heroinkonsum und auch durch Alkohol ausgelst werden kann. Weitere Verstrkereffekte entstehen durch Interaktionen mit Neurotransmittersystemen wie z. B. dem GABAergen System (Leri, Bruneau & Stewart, 2003).

7.2.2 Zusammenhnge zwischen Mischkonsum von Heroin und Kokain und Persnlichkeitsmerkmalen
Die Selbstmedikationshypothese besagt, dass Individuen bestimmte Substanzen konsumieren, um zugrundeliegende Stimmungsschwankungen oder psychische Erkrankungen zu behandeln. Aus diesem Grund wurden reine Kokainkonsumenten mit Mischkonsumenten hinsichtlich ihrer Persnlichkeitsmerkmale verglichen. Mischkonsumenten erreichten hhere Werte auf den Skalen Depression, Angst und hnlichen Symptomen des MMPI als reine Kokainkonsumenten. Zudem waren sie charakterisiert durch schwerere psychopathologische Merkmale und Fehlanpassungen im Vergleich mit den reinen Kokainkonsumenten (Malow et al., 1992). Es stellt sich bei diesen Ergebnissen natrlich immer die Frage, inwieweit hier ein kausaler Zusammenhang angenommen werden kann und in welche Richtung dieser geht, da der Konsum von Drogen generell die Persnlichkeitsentwicklung beeinflussen kann. Es wurde auch berichtet, dass Opioidabhngige Kokain einsetzen, um die Einnahme von Opioiden und damit die krperliche Abhngigkeit zu reduzieren. Diese Art der Selbstmedikation wird von Opioidabhngigen auch als eine Mglichkeit des Entzugs ohne Entzugserscheinungen von Opioiden gesehen, da das Kokain das High-Gefhl erhlt und die Heroindosis dabei langsam reduziert werden kann (Hunt et al., 1984). Zustzlich wurde in Tierversuchen gezeigt, dass Kokain die Effekte des Heroins erhht. Es bestehen also aus pharmakologischer Hinsicht verschiedene Grnde fr den Mischkonsum von Kokain und Heroin.

7.2.3 Psychische und somatische Effekte


Foltin und Fishman (1992) untersuchten den subjektiven Effekt von Heroin und Kokain und fanden, dass Kokain allein eher als stimulierend und Heroin allein als sedierend bewertet wird. Die Kombination beider Drogen ergab diese beiden typischen Gefhle, so dass die Au-

Wirkungen des Mischkonsums

121

toren zu dem Schluss kamen, dass der Mischkonsum keine qualitativ neuartigen Gefhle erzeugt. Insgesamt zeigten eine Reihe von Tierversuchen, dass die Kombination beider Substanzen zumindest in schw acher Dosierung ein hheres Abhngigkeitspotential hat, als eine der Substanzen allein (Leri, Bruneau & Stewart, 2003). Der sequentielle Konsum von Kokain und Heroin ist bei Heroinabhngigen weit verbreitet und wirkt sich auf die Behandlung aus. Whrend der Behandlung mit Methadon berichten die Patienten von sehr starken positiven Gefhlen nach der Injektion von Kokain (Foltin et al., 1995; Preston et al., 1996). Diese Patienten zeigten zudem starke Anstiege der Herzrate. Whrend der Behandlung mit Buprenorphin jedoch zeigten sich keine derartigen verstrkenden Effekte bei zustzlichem Kokainkonsum. Tierstudien weisen darauf hin, dass Buprenorphin die verstrkenden Eigenschaften von Kokain reduziert (Comer et al., 1996) und auch im Humanbereich hat sich gezeigt, dass whrend der Buprenorphinbehandlung der Kokainkonsum abnimmt (Foltin & Fischman, 1994; 1996). Insgesamt fahren jedoch die meisten Patienten whrend der Substitution mit Methadon oder Buprenorphin mit dem Kokainkonsum fort, da Kokain die euphorischen Gefhle hervorruft, die vorher durch Heroin erzeugt worden sind (Strug et al., 1985; Kosten, Rounsaville & Kleber, 1987).

7.2.4 Effekte auf das psychosoziale Verhalten


Aufgrund des enormen Kostenaufwands fr Kokain und Heroin findet man eine hohe B eschaffungskriminalitt und Prostitution bei den Konsumenten. Durch den Binge-Konsum, das heit es werden mehrere Speedballs hintereinander injiziert und danach geschlafen, sind die meisten der Abhngigen nicht in der Lage einen geregelten Tagesablauf zu gestalten. Abgesehen von den gesundheitlichen Folgen der Substanzen an sich, birgt der hufig praktizierte Nadeltausch zustzlich eine hohe Ansteckungsgefahr fr Hepatitis und HIV.

7.3

Schlussfolgerung

Die hchste Mortalittsrate aufgrund von berdosierungen wurde bei Mischkonsum von Opiaten, Kokain und Alkohol gefunden (Coffin et al., 2003). Die pharmakologische Behandlung gestaltet sich bei Mischkonsumenten sehr schwer, da es bislang noch kein geeignetes Medikament gibt. Wird nur die Opiatabhngigkeit bzw. die Alkoholabhngigkeit behandelt, so sind die Prognosen fr den Erfolg schlechter als bei reinen Opiat- bzw. Alkoholabhngigen, da der Kokainkonsum von den Patienten zum einen eingesetzt wird, um die Entzugserscheinungen zu mildern, und zum anderen weiterhin das High-Gefhl zu erzeugen. Aus diesem Grund ist es umso wichtiger, geeignete psychologische und sozialtherapeutische Manahmen fr multiple Konsumenten zu entwickeln und anzuwenden.

122

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

7.4

Literatur

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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125

Wirksamkeit von Psychotherapie

Ludwig Kraus und Irene Hffer

8.1

Einleitung

In einer Literaturbersicht zu klinische Studien zur Effektivitt psychotherapeutischer Anstze aus den 1970er und 1980er Jahren kommen Rawson et al. (1991a) zu dem Schluss, dass es bislang keine befriedigende Antwort auf die Frage nach der besten Therapie fr Kokainabhngige gibt. Dennoch geben die Autoren auf der Grundlage der als wesentlich bei der Beurteilung von Behandlungserfolg oder -misserfolg angesehenen Ergebnisvariablen (a) Anteil der Personen, die das Behandlungsprogramm vollstndig d urchlaufen (Haltequote) und (b) Kokainkonsum whrend der Behandlung gemessen mit Urinproben, allgemeine Empfehlungen ber die Wirksamkeit verfgbarer therapeutischer Strategien bei der Behandlung von Kokainabhngigen. Rawson und Kollegen stellten zusammenfassend fest, dass (1) stationre Kurzzeitprogramme von 4 Wochen relativ wirksam waren fr Kokainabhngige aus der Mittelschicht. Diese Ergebnisse sind aber kaum bertragbar auf Klienten aus der Unterschicht. (2) Therapeutische Wohngemeinschaften knnten ein Alternative darstellen, sind aber kostenaufwndig und wenig geeignet fr Klienten, die eine stationre Langzeittherapie ablehnen. (3) Verhaltenstherapeutische Modelle waren bis dato nicht berprft worden, galten aber als vielversprechende Anstze, deren Evaluierung in kontrollierten experimentellen Bedingungen gerade begonnen hatte. (4) Integrierte ambulante Behandlungsanstze wurden ebenfalls fr bestimmte Klienten, insbesondere solche aus der Mittelschicht als geeignet angesehen. (5) Pharmakotherapie mit Desipramin reduzierte nachweislich die Abstinenzrate innerhalb der ersten Therapiewochen. Die Evaluation anderer Pharmakotherapien stand jedoch noch aus. (6) Andere nicht traditionelle Verfahren wurden als vielversprechende Elemente angesehen, die eingebunden in ein Therapieprogramm durchaus wirksam sein knnten. (7) Das 12Schritte Programm erwies sich auch fr Kokainklienten als wirksam. Widerstand gegen eine Teilnahme stellen jedoch eine wesentliche Einschrnkungen dar. (8) Bei der Evaluation klinischer Studien sollten neben den Ergebnisvariablen Haltequote und Kokainkonsum (Urinanalyse) insbesondere auch die Klientenzufriedenheit erfasst werden. Dies sollte genutzt werden fr den Aufbau eines evidenz-basierten Therapiesystems. Dieser eher unbefriedigende Stand der Beurteilung der Wirksamkeit und insbesondere der Frage, welche Therapie fr welches Klientenprofil die wirksamste Behandlung darstellt, wird im Folgenden mit Hilfe einer Literaturbersicht ber kontrollierte Therapiestudien zur B ehandlung von Kokainabhngigen, die im Zeitraum zwischen 1990 und 2003 publiziert wurden, nachgegangen. Die Studien, ber die hier berichtet wird, wurden dahingehend ausgewhlt, dass es sich um (1) experimentelle Studien zur Behandlung von Kokainabhngigen handelt, (2) es sich bei der Therapie um eine Psychotherapie handelt und (3) relevante Ergebnisse zur Haltequote und zum Kokainkonsum berichtet werden. Psychotherapien in

126

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Kombination mit Pharmakobehandlung wurden nicht ausgeschlossen, whrend reine Phamakotherapien in Kapitel 9 zusammengefasst wurden. Kombinierte nicht experimentelle Studien wurden aufgenommen, wenn verschiedene Therapien verglichen wurden und die statistischen Voraussetzungen fr einen quasiexperimentellen Vergleich gegeben waren.

8.2

Psychotherapeutische Verfahren

Analytische Psychotherapie (Supportive Expressive Psychotherapy) Supportiv expressive Psychotherapie ist eine kurzfristige, zielgerichtete Therapie, die auf die Behandlung von Heroin- und Kokainabhngige abgestimmt wurde (Luborsky, 1984). Die zugrundeliegende psychoanalytische Theorie bezieht sich auf Vernderungen als auch Stabilitt des Verhaltens, das als multifaktoriell determiniertes Ergebnis der Interaktion psychischer, krperlicher und kultureller Faktoren angesehen wird. Die im Individuum erlebnismig reprsentierten Interaktionen sind Ziel der Intervention. In allgemeinen und spezifischen Verbesserungen der Hauptsymptome zeigen sich die offenkundigsten Vernderungen der Persnlichkeit. Vernderungen mssen sich demnach in den psychischen Konflikten der Person vollziehen. Diese Konflikte drcken sich in der Therapie als Beziehungskonflikte aus, sie sind daher am ehesten nutzbar und therapeutisch zugnglich. Expressive Behandlungstechniken sind Deutungstechniken der Psychoanalyse, mit denen der Patient vorbereitet wird, seine Gedanken und Gefhle auszudrcken. Es wird davon ausgegangen, dass unbewusste Faktoren das Verhalten determinieren und der Patient sein Erleben und Verhalten besser verstehen und damit kontrollieren kann, wenn er mehr Einsicht ber dieses Erleben erlangt. Entscheidend fr dieses Verstndnis sind das Wiedererleben der wesentlichen frheren Beziehungsprobleme in der Beziehung zum Therapeuten (bertragung). Die supportive Komponente der Therapie besteht einerseits in der Frderung des Verstehens, ergibt sich aber insbesondere aus die Struktur der Behandlung, wie regelmige Sitzungstermine und das gemeinsame Bemhen des Patienten und Therapeuten um die Herausarbeitung der Behandlungsziele. Die supportiven Aspekte stellen unspezifische kurative Faktoren dar. Durch diese untersttzenden Manahmen wird eine angenehme Atmosphre g eschaffen, die es dem Klienten ermglicht, offen ber seine persnlichen Erlebnisse zu sprechen, die Auswirkung der Droge und die damit verbundenen problematischen Gefhle und Verhaltensweisen zu analysieren und eine Lsung dieser Probleme ohne Drogen zu suchen. Interpersonelle Psychotherapie (Interpersonal Psychotherapy) Ursprnglich wurde die Interpersonelle Psychotherapie zur Behandlung von depressiven Strungen entwickelt. Es handelt sich um eine kurze individuelle Intervention, die auf dem medizinischen Modell psychischer Strungen basiert (Schramm, 1998). Die Hauptziele sind dabei die Verminderung der Symptome, die durch die Substanzstrungen hervorgerufen werden und die Verbesserung der sozialen Kompetenzen des Klienten. Die Therapie geht vor allem auf die gegenwrtigen Probleme des Klienten im zwischenmenschlichen Bereich ein und bietet Hilfestellung in Krisensituationen an. Darunter fallen z.B. Kummer, Unzufriedenheit ber die eigene Rolle im sozialen Netzwerk oder Defizite im zwischenmenschlichen

Wirksamkeit von Psychotherapie

127

Bereich. Dem Therapeuten kommt bei dieser Therapie eine besonders verantwortungsvolle Rolle zu.

Individuelle Drogenberatung (Individual Drug Counseling) Die Individuelle Drogenberatung ist eine manualisierte kurzfristige Therapieform, die im Rahmen der Collaborative Cocaine Treatment Studie des National Institute on Drug Abuse entwickelt und eingesetzt wurde (Mercer & Woody, 1999; Crits-Christoph et al. , 1999). Das Modell der individuellen Drogenberatung basiert auf einem ambulanten Programm zur drogenfreien Behandlung von Opiatabhngigen in der Methadontherapie. Wesentlicher Bestandteil des Programms ist die Teilnahme der Klienten an einem 12-Schritte Programm der Anonymen Alkoholiker (AA), Narcotics Anonymous (NA) oder Cocaine Anon ymous (CA). Weiterhin wurden verhaltenstherapeutische Anstze der Rckfallprvention (Marlatt & Gordon, 1985) in dieses Programm integriert. Die Ziele der Therapie sind direkt auf ein Beenden des Drogenkonsums und der Erholung von dessen Folgen ausgerichtet. Zustzlich wird auf verschiedene Lebensbereiche eingegangen, die durch den Drogenkonsum beeintrchtigt wurden wie familire und soziale Beziehungen oder der Arbeitsplatz. Im Gegensatz zu analytischen Anstzen, die langfristig auf kognitive und emotionale Aspekte der Persnlichkeit abzielen, konzentrieren sich die Interventionen der individuellen Drogenberatung in erster Linie auf kurzfristige aktuelle Verhaltensaspekte. Die Individuelle Drogenberatung vermittelt dem Klienten Bewltigungsstrategien und Umgangsformen, die Drogenabstinenz frdern und einen Rckfall vermeiden sollen. Dazu gehren insbesondere das Erlernen von untersttzenden Verhaltensweisen, wie z.B. das Vermeiden von Risikosituationen. Die Individuelle Drogenberatung ist eng verknpft mit dem 12-Schritte Programm von Selbsthilfegruppen und ist oft Bestandteil eines umfangreicheren Therapieansatzes beispielsweise in Kombination mit einer Familien- oder Paartherapie. Weiss und Kollegen (1996) konnten nachweisen, dass Klienten, die aktiv an einem Selbsthilfeprogramm teilnahmen mit hherer Wahrscheinlichkeit Kokainabstinenz erreichten und aufrecht erhielten als Klienten, die nicht an Selbsthilfegruppen teilnahmen.

Drogenberatung in der Gruppe (Group Drug Counseling) Die Drogenberatung in der Gruppe ist ein manualisiertes Programm, das im Gegensatz zur Individuellen Drogenberatung auf den untersttzenden Effekt einer Gruppe aufbaut. Das Programm wurde ebenfalls im Rahmen der Collaborative Cocaine Treatment Studie des National Institute on Drug Abuse entwickelt und eingesetzt (Daley & Mercer, 2002; CritsChristoph et al., 1999). Die Drogenberatung in der Gruppe beschftigt sich in erster Linie mit dem Bewusstmachen der speziellen Probleme jedes Einzelnen und dem Erlernen von Strategien, die den Weg aus der Sucht erleichtern (z.B. Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie oder der Interpersonellen Psychotherapie). Auerdem wird in dieser Therapie Wert darauf gelegt, dass die Teilnehmer Untersttzung in der Gruppe erfahren und sich gegenseitig Hilfe anbieten. Um diese Ziele zu erreichen sind u.a. Diskussionen zu speziellen Fragen und Problemen in der Gruppe, Gruppeninteraktionen und Manahmen zur Entwicklung von

128

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

gesundheitsfrderndem Verhalten, sowie der Umgang mit unproduktiven Reaktionen und Verhaltensweisen Bestandteil der Therapie. Der Klient kann dabei neben der fachlichen Beratung von den persnlichen Erfahrungen anderer Teilnehmer profitieren. Zustzlich wird den Klienten der regelmige Besuch von Selbsthilfegruppen empfohlen, insbesondere von solchen die nach dem 12-Schritte Modell der Anonymen Alkoholiker (AA, NA oder CA) arbeiten. Die Therapie ist in zwei Phasen unterteilt. In der ersten Phase luft die Behandlung streng nach einem Lehrplan, so dass sich jede einzelne Sitzung auch als Einstiegssitzung eignet. In der zweiten Phase beschlieen die Teilnehmer selbst das Schwerpunktthema der nchsten Sitzung. Der Drogenkonsum wird mittels Urinproben berwacht.

Gemeindebezogener Therapieansatz (Community Reinforcement Approach) Der Community Reinforcement Approach (CRA) wurde ursprnglich fr die Therapie Alkoholabhngiger entwickelt und stellt eher ein Therapiepacket als eine singulre therapeutische Manahme dar (Azrin, 1976; Azrin et al., 1994; Meyers & Miller, 2001). Der CR-Ansatz sttzt sich auf die Prinzipien der Lerntheorie, die davon ausgeht, dass der Konsum und Missbrauch psychoaktiver Substanzen ein operantes Verhalten darstellt, das ber die verstrkende Wirkung der Droge aufrechterhalten wird. Hintergrund dieses Zusammenhangs bilden Beobachtungen an Tieren, die ohne Zwang psychoaktive Substanzen zu sich nehmen. Die Generalisierbarkeit der Effekte, die bei nderungen der Drogenverfgbarkeit, der Dosis oder von Umweltfaktoren in Abhngigkeit verschiedener psychoaktiver Substanzen bei Menschen und Tieren gleichermaen zu beobachten sind, weisen darauf hin, dass das Einnahmeverhalten und die Abhngigkeit von psychoaktiven Substanzen generell auf biologische Prozesse zurckzufhren ist. Fr die Behandlung von Kokainabhngigen wurde ein Ansatz entwickelt, der eine Behandlung ber einen Zeitraum von 6 Monaten vorsieht und die Prinzipien des Kontingenz Managements (CM) (Bigelow et al., 1981) in den Community Reinforcement Approach (CRA) integriert (Higgins et al. , 1991; Higgins, Budney & Bickel, 1994). Der CR-Ansatz mit Kontingenz Management sieht zustzlich zum CR-Ansatz vor (1) eine regelmige Kontrolle des Drogenkonsums mit Hilfe von Urinproben, (2) eine Verstrkung von Drogenabstinenz mit Hilfe von Gutscheinen, die fr den Erwerb bestimmter Waren verwendet werden knnen und deren Wert mit der Anzahl aufeinanderfolgender negativer Urinproben zunimmt, (3) den Entzug von Verstrkern im Falle von positiven Urinproben, sowie (4) eine Verstrkung von nichtdrogenbezogenen Aktivitten und Aspekten des CRA. Die Behandlung wird auf die Bedrfnisse des Klienten abgestimmt und findet nur in der Einzeltherapie Anwendung und soll durch das Erlernen von Bewltigungsstrategien zu einer dauerhafter Abstinenz fhren. Die Ziele des Gemeindebezogenen Therapieansatzes sind langfristig ausgerichtet und sollen bleibende Vernderungen in der Lebensweise des Klienten bewirken. Dazu gehren (1) die Verbesserung der Familienbeziehungen, (2) der Aufbau von neuen sozialen Netzwerken, (3) spezielle Untersttzung bei beruflichen Fragen und (4) der Aufbau von neuen Freizeitaktivitten. Zudem beinhaltet dieser Therapieansatz eine medikamentse, klinisch berwachte Behandlung mit Disulfiram, die den Alkoholkonsum von Klienten, die neben Kokain auch noch

Wirksamkeit von Psychotherapie

129

von Alkohol abhngig sind, reduzieren soll. Das Trinkverhalten dieser Klienten kann den Konsum von Kokain frdern oder aufrechterhalten und muss somit gleichzeitig behandelt werden. Die Verstrkung von Abstinenz und nicht drogenbezogener Aspekte soll die Motivation der Klienten aufrechterhalten und einen Ausgleich zu den persnlichen Verstrkern schaffen, die mit dem Drogenkonsum in Verbindung gebracht werden.

Kognitive Verhaltenstherapie In der kognitiven Verhaltenstherapie wird davon ausgegangen, dass Lernprozesse eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und Beibehaltung von Drogenabhngigkeit spielen (Beck et al., 1993; Bandura, 1977). Die gleichen Prozesse knnen Kokainabhngigen helfen, ihren Konsum zu senken. Die kognitive Verhaltenstherapie wird insbesondere in der ambulanten Einzeltherapie eingesetzt. Sie kann auerdem mit einer medikamentsen Behandlung kombiniert werden und schliet den Besuch von Selbsthilfegruppen nicht aus. Bestandteil der kognitiven Verhaltenstherapie ist eine berwachung des Drogenkonsums mittels Urinproben. Ziele der kognitiven Verhaltenstherapie sind unter anderem, die Steigerung der Abstinenzmotivation, die Vermittlung von abstinenzfrdernden Verhaltensformen und die Akzeptanz von neutralen Verstrkern als Ersatz fr jene, die mit dem Drogenkonsum in Verbindung standen. Die kognitive Verhaltenstherapie bezieht auch das soziale Umfeld der Klienten mit ein, so soll der Umgang mit persnlichen Krisen erlernt werden und eine Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen sowie eine Verstrkung der sozialen Untersttzung erreicht werden. In diesem Zusammenhang haben auch Bezugspersonen des Klienten die Mglichkeit, an den Sitzungen teilzunehmen. Mit den Teilnehmern knnen so eigene Erfahrungen besprochen und individuelle Problemlsestrategien erarbeitet werden.

Rckfallprvention Rckfallprvention gehrt zu den kognitiven Verhaltenstherapien und wurde von Marlatt und Gordon (1985) konzipiert. Sie wurde ursprnglich zur Behandlung Alkoholabhngiger entwickelt und spter zur Therapie von Kokainabhngigen bernommen. Im Mittelpunkt der Rckfallprvention steht das Erlernen von Strategien, die das Erkennen und ndern von problematischen Handlungsmustern ermglichen. Rckfallprvention wird meistens in Form von ambulanter Gruppentherapie angewandt. Strategien, die whrend der Therapie erlernt werden, sollen es dem Klienten erleichtern, Abstinenz zu erlangen und Hilfestellungen im Falle des Rckfalls zu erhalten (Krkel, 2001; Krkel, Lauer & Schneller, 1995). Sie basieren auf dem Prinzip der Selbstkontrolle, die bei den Teilnehmern gestrkt werden soll. Die Behandlung gliedert sich in drei Phasen: Die Besinnungsphase, die Umsetzungsphase und die Beibehaltungsphase. In der ersten Phase soll vor allem die Selbstsicherheit gesteigert werden, in der zweiten Phase geht es um die Steigerung der Selbstwirksamkeit, d.h. das Erkennen von Risikosituationen und die Anwendung von Bewltigungsstrategien soll erlernt werden, und die dritte Phase hat die Entwicklung von Selbstkontrollfhigkeiten und den richtigen Umgang in Versuchungssituationen zum Ziel. Um diese Ziele zu erreichen, wird zu-

130

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

nchst die Abstinenzmotivation gestrkt. Anschlieend werden dysfunktionale, emotionale und motivationale Schemata der Klienten aktiviert, um diese zu ndern. Zu den so neu erworbenen Fhigkeiten gehrt z.B. die Frherkennung von und der richtige Umgang mit Craving und Hochrisikosituationen und die Verbesserung von Kommunikationskompetenzen. Die Rckfallprvention geht sowohl auf die Anliegen Einzelner ein es werden beispielsweise individuelle Rckfallmodelle erstellt als auch auf die Bedrfnisse der Gruppe. Es werden Gruppenkohrenz und Verantwortungsbernahme gestrkt und die gegenseitige Empathie gesteigert.

Das Matrix-Modell Dieses vom Matrix Institute in Los Angeles zur Behandlung von Kokainabhngigen entwickelte Modell, kombiniert Inhalte aus der Rckfallprvention, der Familien- und Gruppentherapie, der Individuellen Drogenberatung und von Selbsthilfegruppen (Rawson et al., 1995). Das Matrix-Modell bietet auerdem Hilfe fr Bezugspersonen an. Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient nimmt einen besonderen Stellenwert ein. Idealerweise ist diese direkt und ehrlich aber nicht konfrontativ. Deshalb wird das Matrix-Modell nur in der Einzeltherapie angewendet. Zu den Hauptzielen gehren die Vermittlung von kritischen Themen, welche die Sucht oder den Rckfall betreffen, Beratung und Untersttzung von einem erfahrenen Therapeuten und der Aufbau eines sozialen Untersttzungssystems. Zudem wird der Besuch von Selbsthilfegruppen gefrdert. Der Kokainkonsum wird whrend der Behandlung mittels Urintests berwacht.

8.3 8.3.1

Klinische Studien Verhaltenstherapeutische Anstze

Therapien, die auf verhaltenstherapeutischen Grundstzen beruhen, haben in der Forschung einen besonders hohen Stellenwert. In zahlreichen Studien wurde eine Vielzahl an unterschiedlichen Therapieformen auf dem Gebiet der behavioristischen und kognitivbehavioristischen Anstze untersucht. Hierzu zhlen verhaltenstherapeutische Modelle, die mit Verstrkern arbeiten wie das gemeindenahe Verstrkermodel (Community Reinforcement Approach, CRA), kognitive verhaltenstherapeutische Modelle wie Rckfallprvention und das Coping Skills Training ebenso wie integrierte kognitive Verhaltenstherapien nach dem Matrix-Modell.

Verhaltenstherapie mit Verstrkern Anstze der Therapie Kokainabhngiger, die mit Verstrkern arbeiten, wurden erstmals 1982 in einer Studie von Anker und Crowley (1982) empirisch untersucht. In dieser Studie wurde der Einfluss negativer Verstrker auf das Konsumverhalten geprft. Trotz einer hohen Erfolgsrate bei denen, die die Therapie nicht abbrachen, wurde die hohe Selektivitt des A nsatzes kritisiert, da 50% der Klienten die Therapie mit dem Argument abbrachen, der thera-

Wirksamkeit von Psychotherapie

131

peutische Ansatz der Bestrafung sei nicht akzeptabel. Es wurde bemngelt, dass die A nnahme dieses Ansatzes, Klienten knnten mit dem Kokainkonsum aufhren, wenn sie nur entsprechend hoch motiviert wren, im Gegensatz stand zur reellen Situation von Kokainkonsumenten, die sich gerade durch eine geringe Verhaltenskontrolle auszeichnen. Zudem fanden in diesem Ansatz mit negativer Verstrkung Rckflle keine Bercksichtigung (Rawson et al.,1991a). Als wirkungsvoller erwiesen sich verhaltenstherapeutische Anstze, die abstinentes Verhalten der Klienten beispielsweise mit Hilfe von Urinkontrollen positiv untersttzen. Anhaltspunkte hierfr fanden sich erstmals in zwei klinischen Vergleichsstudien, die Klienten in Gruppendrogenberatung (Group Drug Counseling) mit Klienten eines verhaltenstherapeutischen Ansatzes auf der Grundlage des gemeindenahen Verstrkermodells (Community Reinforcement Approach, CRA) verglichen. Letzterer sollte insbesondere das soziale Umfeld und die berufliche Situation miteinbeziehen (Higgins et al.,1991; 1993). In der ersten Studie wurde 28 Klienten wahlweise ein 12-Schritte Programm (Twelve Step Drug Counseling) oder eine Verhaltenstherapie auf der Grundlage des gemeindenahen Verstrkermodells (CRA) in Kombination mit Kontingenz Management angeboten. Die Verstrker bestanden aus Wertgutscheinen, die gegen Waren eingetauscht werden konnten. Im Vergleich zum 12-Schritte Programm brachen weniger Klienten im CR-Ansatz die Therapie ab und gemessen mit Urinproben blieben mehr Klienten ber den Beobachtungszeitraum von 12 Wochen abstinent (Higgins et al., 1991). Die Replikationsstudie von Higgins und Kollegen (1993) mit Zufallszuweisung der Therapiegruppen ber einen Zeitraum von 24 Wochen zeigte vergleichbar positive Befunde fr den verhaltenstherapeutischen Ansatz (vgl. Tabelle 8.1). Zur Untersuchung des Einflusses von Verstrkern auf den Behandlungserfolg teilten Higgins und Kollegen (1994a) 40 Kokainabhngige per Zufall einem verhaltenstherapeutischen CRAnsatz mit oder ohne Verstrker ber einen Zeitraum von 24 Wochen zu. In den ersten 12 Wochen erhielt die Verstrkergruppe Gutscheine fr jede negative Urinprobe, die dreimal wchentlich erhoben wurden. Der Wert der Gutscheine nahm mit jeder negativen Urinprobe zu. In den Wochen 13 bis 24 wurden beide Gruppen ohne Verstrker behandelt. Die Vergabe von Verstrkern nach negativen Urinproben wirkte sich auf die Dauer abstinenter Perioden ebenso positiv aus wie auf die Subskalen des Addiction Severity Index zur psychischen Verfassung und zum Drogenkonsum.

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

132

Tabelle 8-1:

Verhaltenstherapeutische Anstze mit Kontingenz Management


Halte- Absti Kokainquote nenz Craving + + + + Pys./ Psych. Verbess.

Studie

Design

Therapie CRA/CM vs 12-Schritte CRA/CM vs 12-Schritte CRA/CM mit vs ohne Verstrker CRA/CM vs 12 Schritte und CRA ohne Verstrker

Dauer 12 Wo. 24 Wo.

Klienten Kokain Kokain

Kommentar Abhngigkeit von anderen Substanzen auer Kokain war kein Ausschlusskriterium Abhngigkeit von anderen Substanzen a uer Kokain und Opioiden war kein Ausschlusskriterium

Higgins et al., 1991 28 Nicht randomisiert Higgins et al., 1993 38 randomisiert

Higgins et al., 1994a

40 randomisiert

24 Wo.

Kokain

Ergebnisse zu Abstinenz sind abhngig von der Haltequote in den einzelnen Gruppen Nachbefragung der Klienten aus Higgins et al. (1993, 1994a) ein Jahr nach Beendigung der Therapie Kokainabhngige, 57% mit schwerem Alkoholkonsum

Higgins et al., 1995 78

Follow-up

9 Mo. 12 Mo.

Kokain

Kirby et al., 1998

90 randomisiert

CVT Beratung 26 Sitmit/ohne Verstr- zungen ker vs Kontrollgruppe Kontingente vs nicht-kontingent Verstrkung 12 Wo.

Kokain/ Alkohol

Silverman et al., 1996

52 randomisiert

Opiate/ Kokain

Methadon substituierte Klienten mit Kokainkonsum Kokainabhngigkeit wird allgemein beurteilt und nicht nach DSM-III-R + Methadon substituierte Klienten mit Kokainkonsum Kontingente Lotteriescheine und Gutscheine mit steigendem Wert konnten in ihrer Wirkungsweise hinsichtlich Abstinenz nicht unterschieden werden

Silverman et al., 1998

59 randomisiert

Kontingente vs 12 Wo. nicht-kontingente Verstrkung CRA mit vs 24 Mo. ohne Verstrkung

Opiate/ Kokain Kokain

Higgins et al., 2000 70 randomisiert

Wirksamkeit von Psychotherapie

133

Tabelle 8-1: Fortsetzung


Absti HalteKokainnenz quote Craving + Pys./ Psych. Verbess.

Studie Higgins, Badger & Budney, 2000 Silverman et al., 1999 Kosten et al., 2003

Design

Therapie CRA mit vs ohne Verstrkung Keine vs mittlere vs. hohe Verstrkung

Dauer Klienten 24 Wo. Kokain

Kommentar Vergleich mit Studie zur Raucherentwhnung (Schwartz, 1969) und Gewichtsreduktion (McGuire et al., 1999) Methadon substituierte Klienten mit Kokainkonsum

190 randomisiert

29 randomisiert

9 Wo.

Opiate/ Kokain Opiate/ Kokain

170 randomisiert

DMI+CM/NCM 12 Wo. vs. Placebo+CM/NCM DMI+CM/NCM vs. Placebo+CM/NCM 12 Wo.

Buprenorphin substituierte Klienten mit Kokainkonsum

Kosten, Poling & Oli- 75 randomisiert veto, 2003

Opiate/ Kokain

Buprenorphin substituierte Klienten mit Kokainkonsum Nachbefragung der Klienten aus Kosten et al. (2003) sechs Monate nach Beendigung der Therapie Ausschlielich schwangere Klientinnen in Methadonbehandlung, Gutscheine fr Abstinenz, Anwesenheit am Arbeitsplatz, Pnktlichkeit, Lernerfolg und Leistung

Silverman et al., 2001

40 randomisiert

Therapeutischer Arbeitsplatz vs. Kontrollgruppe

6 Mo.

Kokain/ Opiate

Higgins, Alessi & Dantona, 2002 + DMI

40 randomisiert

CM vs Kontrollgruppe

6 Mo.

Opiate/ Kokain CRA CM NCM CVT

Gutscheine fr Abstinenz, Anwesenheit am Arbeitsplatz und Leistung

Therapiegruppe im Vergleich besser als Kontrollgruppe Keine Unterschiede zwischen den Gruppen Desipramine

Gemeidebezogener Therapieansatz (Community Reinforcement Approach) Clinical Management Nicht-Clinical Management Kognitive Verhaltenstherapie

134

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Die langfristigen Effekte des CR-Ansatzes der Studien von Higgins und Kollegen (1993, 1994a) wurden durch Ein-Jahres-Katamnesen berprft (Higgins et al., 1995). Die beiden Kontrollbedingungen bestanden aus einem 12-Schritte Programm und CRA ohne Verstrker. Daten standen fr die Zeitpunkte sechs (Therapieende), neun und zwlf Monate nach Therapiebeginn zur Verfgung. Am erfolgreichsten erwies sich der CR-Ansatz in Kombination mit Verstrkern (Gutscheine). Klienten, die dieser Behandlung zugewiesen wurden, nahmen an mehr Sitzungen teil, hatten lngere Perioden von Kokainabstinenz und beendeten die Therapie im allgemeinen eher abstinent als in einer der Kontrollbedingungen. Weiterhin erlangten Klienten des CR-Ansatzes mit Verstrkern die besten Werte auf dem Addiction Severity Index und nahmen hufiger an dem Nachbehandlungsprogramm teil. Insgesamt waren alle Therapiemodelle erfolgreich, d er CR-Ansatz in Kombination mit Verstrkern hob sich aber in der Intensitt und Dauer der Wirkungsweise deutlich ab. Kirby und Kollegen (1998) untersuchten Verstrkereffekte, indem sie 90 kokainabhngige Erwachsene per Zufall auf die Behandlungsbedingungen einer verhaltenstherapeutischen Beratung mit und ohne Verstrkung fr negative Urinproben aufteilten. Die Gutscheingruppe erhielt entweder Gutscheine, deren anfangs geringer Wert im Laufe der Therapie zunahm (Gutscheingruppe I), oder Gutscheine mit hohem Wert, wobei sich die Anforderungen fr den Erhalt der Gutscheine im Verlauf der Therapie erhhten (Gutscheingruppe II). Whrend sich die Gutscheingruppe I mit zunehmendem Gutscheinwert nicht von der Kontrollgruppe ohne Verstrkung unterschied, erreichte die Gutscheingruppe II mit zunehmender Anforderung fr den Erhalt eines Gutscheins eine im Durchschnitt deutlich lngere Abstinenzdauer im Vergleich zur Gutscheingruppe I. Silverman und Kollegen (1996) konnten in einem kontrollierten klinischen Versuch mit Opiatabhngigen in Methadonbehandlung, die vor Studienbeginn eine hohen Kokainkonsum hatten, nachweisen, dass Verstrker einen direkten Einfluss auf Kokainabstinenz hatten. Die Klienten wurden entweder fr negative Urinproben mit Gutscheinen belohnt, deren Wert mit jeder negativen Probe zunahm, oder erhielten Gutscheine unabhngige von den Urinproben (nicht kontingent). Bei vergleichbarer Abbruchrate in beiden Gruppen erreichte die Gruppe mit kontingenter Verstrkung eine hhere Abstinenzquote als die nicht-kontingente Gruppe. In der kontingenten Verstrkergruppe waren 50% bei Therapieende abstinent. Die Studie besttigte zwar die Wirksamkeit von Verstrkung auf Kokainabstinenz, lie aber offen, ob die Wirkung nach Absetzung der Verstrkung anhielt. Dieser Frage gingen Silverman und Kollegen (1998) in einer Folgestudie nach. Zudem untersuchten sie, ob sich im Vergleich zu einem Verfahren mit zunehmender Verstrkung (Higgins et al., 1994a; Silverman et al., 1996) durch eine zustzliche Verstrkung in der A nfangsphase der Behandlung der Anteil kokainabstinenter Klienten erhhen lie, und ob kontingente Verstrkung einen Einfluss hat auf den Opiatkonsum, das Kokaincraving sowie den Lebensstil der Klienten. 59 Klienten wurden auf die Bedingungen kontingente zunehmende Verstrkung, kontingente zunehmende Verstrkung mit zustzlicher Anfangsverstrkung und nichtkontingente Verstrkung als Kontrolle zufllig aufgeteilt. Im Vergleich zur Kontrollbedingung waren die Abstinenzraten in den beiden Kontingenzgruppen signifikant hher. Zustzliche Verstrkung in der Anfangsphase zeigte keinen additiven Effekt. Zudem zeigten sich signifikante Verbesserungen in den kon-

Wirksamkeit von Psychotherapie

135

tingenten Gruppen in Bezug auf Opiatkonsum, Kokaincraving und den Lebensstil. In der Nachbefragung nach zwei Monaten ergab sich, dass nach Absetzen der Verstrkung ein erheblicher Teil der mit Methadon substituierten Klienten rckfllig wurde. Ein Teil der Klienten zeigte jedoch auch nach zwei Monaten einen reduzierten Kokainkonsum sowie reduziertes Craving. Einen Nachweis fr die Wirksamkeit von Verstrkung durch Gutscheine fr Klienten mit Primrdiagnose Kokainabhngigkeit lieferten Higgins und Kollegen (2000). Von 70 Klienten eines ambulanten verhaltenstherapeutischen Programms ber 24 Monate wurde eine Gruppe fr negative Urinproben mit Gutscheinen verstrkt, whrend die andere Gruppe die Verstrkung unabhngig vom Ergebnis der Urinproben erhielt. Von den Klienten, deren abstinentes Verhalten durch Gutscheine verstrkt wurde, waren whrend der Therapie und nach einem Jahr deutlich mehr abstinent als von den Klienten der Vergleichsgruppe. In einer weiteren Untersuchung von Higgins, Badger und Budney (2000) von 190 ambulant mit dem CRAnsatz mit und ohne Verstrker behandelten Klienten erwiesen sich beide Behandlungen als prdiktiv fr lngere Abstinenz whrend und nach der Behandlung. In der Gruppe, die mit Verstrker behandelt wurde, waren gegenber der Kontrollbedingung die Anteile der Klienten, die whrend und sechs Monate nach der Behandlung nachhaltig abstinent waren, signifikant hher. Die Ergebnisse einer hheren Behandlungseffektivitt bei hohem Wert der Verstrkung (Kirby et al., 1998) und bei Erhhung des Anforderungsniveaus wurden auch bei komorbiden Klienten mit Kokain- und Opiatabhngigkeit (Silverman et al., 1999) besttigt. Kosten und Kollegen (2003) konnten ebenso zeigen, dass bei Klienten mit gleichzeitiger kokain- und opiatbedingter Strung ein zustzliches Kontingenz Management zu einer medikamentsen Behandlung mit Desipramin zu besseren Ergebnissen fhrte als eine Desipramin- oder Kontingenzbehandlung alleine. In einer Folgestudie untersuchten Kosten, Poling und Oliveto (2003) den Einfluss zunehmender Anforderungen fr den Erhalt von Verstrkern in einem ambulanten verhaltenstherapeutischen Therapiesetting bei komorbiden Kokain- und Opiatabhngigen. Die Klienten, die an dem zwlfwchigen randomisierten klinischen Versuch mit Buprenorphin in Kombination mit Desipramin und/oder Kontingenz Management versus Placebo teilnahmen (Kosten et al. , 2003), wurden in den folgenden 12 Wochen einer Kontingenzreduktionsphase unterzogen. Whrend in den Wochen 1 bis 12 in der Kontingenzgruppe der Gutscheinwert mit jeder negativen Urinprobe zunahm, wurde in den Wochen 13 bis 24 der Gutscheinwert konstant gehalten und die fr einen Gutschein erforderliche Anzahl negativer Urinproben kontinuierlich erhht. Es zeigte sich, dass die Rate negativer Opiatund Kokain-Urinproben in der Reduktionsphase insgesamt abnahm. Der Rckgang war aber nicht auf die Unterbrechung zunehmender Verstrkung, sondern auf die Zunahme der A nzahl negativer Urinproben fr einen Gutschein zurckzufhren. Silverman und Kollegen (2001) evaluierten ein neues therapeutisches Programm, das eine Verstrkung von Abstinenz in ein Arbeitsplatzsetting integrierte. Die Bezahlung wurde als Verstrker eingesetzt. In diesem Modell eines therapeutischen Arbeitsplatzes wurden Drogenabhngige aufgenommen und betreut. Die Bezahlung war an Abstinenz geknpft und die

136

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Klienten mussten Drogenfreiheit nachweisen, um Zugang zum Arbeitplatz zu erhalten. 40 postpartum Frauen mit Kokain- und Opiatmissbrauch in Methadonbehandlung wurden in eine therapeutischen Arbeitsplatzgruppe und eine Kontrollgruppe aufgeteilt. Die Arbeitsplatzgruppe konnte ber einen Zeitraum von sechs Monaten von Montag bis Freitag an drei Stunden arbeiten und wurde in Abhngigkeit von Abstinenz, Anwesenheit und Leistung tglich mit Gutscheinen bezahlt. Die Klientinnen mussten tglich Urinproben abgeben, die auf Kokain und Opiate getestet wurden. Klientinnen mit negativen Urinproben wurden zur Arbeit zugelassen und erhielten ein allgemeines und fachspezifisches Training. Zur Verstrkung von Abstinenz, Anwesenheit und Verhalten wurde das Verfahren mit zunehmender Verstrkung verwendet, das in einer Reihe von Studien bei kokainabhngigen und komorbiden kokain- und opiatabhngigen Klienten zur Anwendung kam (Higgins et al., 1991, 1993; 1994a, Silverman et al., 1996, 1998). Die Kontrollgruppe erhielt weiterhin die bliche Methadontherapie. Im Durchschnitt waren 45% der Klientinnen tglich anwesend. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (33%) hatten Klientinnen der therapeutischen Arbeitsplatzgruppe nach sechs Monaten signifikant hhere Abstinenzraten (59%). Kognitive Verhaltenstherapie der Rckfallprvention und Coping Skills Training Rckfallprvention (RP) wurde zunchst fr alkoholabhngige Klienten entwickelt und erfolgreich eingesetzt. Spter wurde dieser Ansatz an die Bedrfnisse kokainabhngiger Klienten angepasst (Carroll, Rounsaville & Keller, 1991). Eine Vielzahl klinischer Studien zur Untersuchung der Effektivitt von Rckfallprvention in der Therapie von subtanzbezogenen Strungen insbesondere von Tabakabhngigkeit zeigen positive Ergebnisse im Vergleich zu nicht behandelten Kontrollgruppen. Weniger eindeutig sind die Ergebnisse im Vergleich zu anderen psychotherapeutischen Verfahren (Carroll, 1996). Carroll, Rounsaville und Gawin (1991) beobachteten 42 erwachsene Kokainabhngige ber einen Zeitraum von zwlf Wochen, die zufllig den Interventionsgruppen Rckfallprvention und Interpersonelle Psychotherapie zugewiesen wurden. Hinsichtlich der Abstinenz nach B eendigung der Therapie und zum Nachbefragungszeitpunkt ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. Zur differenzierten Untersuchung der Ergebnisse wurden die Teilnehmer in verschiedene Merkmalsgruppen unterteilt. Klienten, die mit Rckfallprvention behandelt wurden, erzielten bessere Ergebnisse, wenn sie starke Kokainkonsumenten oder psychisch stark beeintrchtigt waren. Fr Klienten mit geringerer Konsumintensitt ergaben sich keine signifikanten Effekte hinsichtlich einer bestimmten Intervention (vgl. Tabelle 8.2).

Wirksamkeit von Psychotherapie

137

Tabelle 8-2:
Studie

Kognitive Verhaltenstherapie der Rckfallprvention und Coping Skills Training


N 42 Design randomisiert Therapie RP vs. IPT RP vs. 12-Schritte Dauer Klienten 12 Wo. 12 Wo. Kokain Kokain Halte- Absti- Kokain- Pys./Psych. quote nenz Craving Verbess. +# + Kommentar Geringer Stichprobenumfang Therapieergebnisse wurden mit Fragebgen ermittelt. Zur berprfung dieser Ergebnisse konnten nur unz ureichende Urinproben der Klienten herangezogen werden Nachbefragung der Klienten, 12 Monate nach Beendigung der Therapie + ## Grad der Abhngigkeit wurde nicht a priori festgelegt. Interaktionen zw. Psychotherapie und Medikation und der Erwartungshaltung der Klienten, knnen in dieser Studie nicht ausgeschlossen werden Nachbefragung der Klienten aus vo rheriger Studie, ein Jahr nach Beendigung der Therapie. Einfluss anderer Therapien zum Befragungszeitpunkt kann nicht ausgeschlossen werden Nachbefragung der Klienten aus McKay et al. (1997) zwei Jahre nach Beendigung der Therapie. Ausschlielich mnnliche Klienten

Carroll, Rounsaville, Gawin, 1991 Wells et al. ,1994

110 randomisiert

Hoffman et al. ,1996

184 randomisiert

Intensive GT vs. Standard GT

4 Mo.

Kokain

Caroll et al. ,1994a

139 randomisiert RP/CM + Desipra- 12 Wo. mine vs. RP/CM + Placebo

Kokain

+#

+#

Carroll et al. ,1994b

121 naturalistisch RP/CM + Desipra- 12 Wo. mine vs. RP/CM + Placebo

Kokain

McKay et al. ,1999

132 randomisiert

Individuelle RP vs. GDB

12 Wo.

Kokain

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

138

Tabelle 8-2:
Studie

Fortsetzung
N Design Therapie Dauer Klienten Kokain Halte- Absti- Kokain- Pys./Psych. quote nenz Craving Verbess. + Kommentar Auswertung der Daten von Klienten nach drei Monaten, nachdem sie an einer Therapie teilgenommen hatten Klienten, die mit Disulfiram behandelt wurden, erzielten hufiger und lngere Abstinenz von Alkohol und Kokain. In dieser Studie gab es keine Placebo Kontrollgruppe, die Kontrollgruppe erhielt keine Medikation Die Studie umfasste mehrere Behandlungseinrichtungen an verschiedenen Orten. Ergebnisse zu Interaktionen mit psychischen Symptomen sind in ihrer Aussage eingeschrnkt, da medikamentse Behandlung bei Klienten mit psychischen Strungen ein Ausschlusskriterium war Die Kontrollbedingung erwies sich als unzureichend, da die gewhlten alternativen Behandlungsformen zu heterogen waren Clinical Management Drogenberatung in der Gruppe Kognitive Verhaltenstherapie Individuelle Drogenberatung Supportiv-expressive Psychotherapie

Monti et al., 1997

145 randomisiert Coping Skills Trai- 1-3 Wo. ning vs. Kontrollgruppen 122 randomisiert KVT/12-Schritte 12 Wo. mit/ohne Disulfiram vs. Kontrollgruppe+Disulfiram

Carroll et al., 1998

Kokain/ Alkohol

+ KVT/ 12-S

Crits-Christoph et al., 487 randomisiert 1999

GDB+IBD / KVT / SET vs. GDB

6 Mo.

Kokain

+ + GDB+ GDB+ KVT IBD

Rawson et al., 1995

100 randomisiert

Matrix Modell vs. Kontrollgruppe

12 Mo.

Kokain

+ -

Therapiegruppe im Vergleich besser als Kontrollgruppe Keine Unterschiede zwischen den Gruppen

RP Rckfallprvention IPT Interpersonelle Psychotherapie GT Gruppentherapie

CM GDB KV IDB SET

# Klienten mit hohem Konsum ## Depressive Klienten

Wirksamkeit von Psychotherapie

139

In einer vergleichbaren Studie wurden die Effekte von Rckfallprvention und eines 12Schritte Programms (12-step recovery support) auf den Konsum von Kokain sowie Marihuana und Alkohol bei komorbiden Klienten untersucht (Wells et al., 1994). 110 Klienten wurden zufllig auf beide Programme verteilt und ber 12 Wochen in 17 Sitzungen behandelt. Beide Therapiemodelle zeigten eine Reduktion des Kokainkonsums bei Therapieende und in einer Nachbefragung nach sechs Monaten. Signifikante Effekte zwischen den Versuchsgruppen ergaben sich weder in Bezug auf den Kokainkonsum noch in der Haltequote. Die Generalisierbarkeit beider Studien ist jedoch eingeschrnkt. In der Therapiestudie von Carroll, Rounsaville und Gawin (1991) beendeten nur 55% der Klienten die Behandlung planmig. Wells und Kollegen (1994) berichteten ber einen Abbruch von 26% vor der ersten Behandlungssitzung. Ein Studie, die Standard Gruppendrogenberatung mit einer intensiveren Behandlung in der Gruppe unter verschiedenen Bedingungen untersuchte, zeigte ebenfalls keinen differentiellen Behandlungseffekt (Hoffman et al., 1996). Das Projekt Strategies to Enhance Cocaine Treatment and Outpatient Retention (SECTOR) teilte 184 kokainabhngige Klienten, die vorwiegend Crack konsumierten, zufllig auf die Gruppen Standard Gruppendrogenberatung (zwei Sitzungen pro Woche) und intensivere Gruppendrogenberatung (fnf Sitzungen pro Woche) auf. Whrend der vier-monatigen Behandlung wurden die Klienten in der intensiveren Form einem kognitiv verhaltenstherapeutischen Training mit dem Schwerpunkt auf Rckfallprvention durch Vermittlung von Coping Skills unterzogen. Innerhalb der beiden Bedingungen wurden die Klienten noch in die Gruppen a) ohne zustzliche Behandlung, b) mit zustzlicher individueller Psychotherapie und c) mit zustzlicher individueller Psychotherapie und Familientherapie eingeteilt. Daten zum Drogenkonsum und andere Variablen wurden bei Behandlungsbeginn, bei Behandlungsende und 12 Monate nach Behandlungsbeginn erfasst. Urinproben wurden nicht erhoben. Insgesamt zeigten sich in allen Settings bei Behandlungsende ein reduzierter Kokain- und Alkoholkonsum sowie ein Rckgang illegaler Aktivitten. Differenzielle Effekte der Behandlungsbedingungen konnten nicht festgestellt werden. Allerdings zeigte sich, dass Klienten, die nach 12 Monaten rckfllig waren, weniger lang in Behandlung, weiblich und weniger gebildet waren und vor der Behandlung regelmig Kokain nahmen. In einer zweiten klinischen Kontrolluntersuchung verglichen Carroll und Kollegen (1994a) Rckfallprvention versus Clinical Management mit D esipramin oder Placebo. Die an der Studie teilnehmenden 139 kokainabhngigen Klienten wurden per Zufall den Untersuchungsbedingungen zugeteilt. Die Ergebnisse von 110 Klienten, die an mindestens zwei Sitzungen teilgenommen hatten, zeigten keine signifikanten Haupteffekte in Bezug auf die Haltequote oder den Kokainkonsum bei Therapieende nach 12 Wochen, wobei in allen Gruppen signifikante Verbesserungen zu beobachten waren. Es zeigte sich jedoch, dass mehr Schwerstabhngige in der Gruppe der Rckfallprvention lnger in der Therapie gehalten werden konnten und gemessen an den wchentlichen Urinproben eher abstinent waren. Bei Patienten mit geringerer Schwere der Anhngigkeit zeigte sich der umgekehrte Effekt.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Klienten mit diagnostizierter Depression erzielten dagegen hher Haltequoten und hhere Abstinenzraten in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Rckfallprvention. In einer Nachbefragung wurden 121 Klienten aus der oben genannten Studie (Carroll et al., 1994a) im Abstand von einem, drei, sechs und zwlf M onaten nachbefragt (Carroll et al., 1994b). Fr die gesamte Stichprobe wurden zwischen Behandlungsende und Follow-Up nach 12 Monaten keine nderungen in der Hufigkeit des Kokainkonsums festgestellt. Auch zeigten diejenigen Klienten mit Abstinenzstatus bei Therapieende bessere Verlufe whrend der Follow-Up Periode. Weiterhin zeigte sich, dass die Klienten in der Rckfallprventionsgruppe 6 bis 12 Monate nach der Behandlung bessere Ergebnisse hinsichtlich der Hufigkeit des Kokainkonsums und in Bezug auf kokainbezogene Problemskalen im Addiction Severity Index erzielten, als solche, die mit Clinical Management behandelt wurden. Die jngste Untersuchung im Zusammenhang mit Rckfallprvention stellte eine Drogenberatung in der Gruppe und Rckfallprvention gegenber (McKay et al., 1999). Dabei setzte sich die Therapie aus Elementen der klassischen Drogenberatung in der Gruppe und dem 12-Schritte Programm (Twelve Step Drug Counseling) zusammen. Die 132 ausschlielich mnnlichen Klienten, durchliefen zwei Therapiephasen. Die intensivere Phase erstreckte sich ber einen Zeitraum von fnf bis sechs Monaten, anschlieend war eine Nachbehandlung von bis zu 18 Wochen mglich. Alle Teilnehmer wurden unabhngig davon, ob sie noch in Behandlung waren oder bereits vorzeitig abgebrochen hatten, in regelmigen Abstnden befragt. Ein mageblicher Faktor fr den Erfolg einer Therapie war die Dauer der Behandlung. Klienten, die lnger in Therapie blieben, konnten deutliche Verbesserungen in den Bereichen Ausma des Drogenkonsums, psychischer Zustand, gesundheitlicher Zustand und Arbeitssituation erzielen. Bei Teilnehmern mit diagnostizierter Alkoholabhngigkeit wirkte sich eine lngere Behandlungsdauer ebenfalls positiv auf den Konsum von Alkohol aus. Es spielte dabei keine Rolle, ob die Klienten in Gruppentherapie oder Einzeltherapie behandelt wurden. Kognitiv verhaltenstherapeutische Rckfallprvention fhrte allerdings zu besseren Ergebnissen, wenn die Behandlung in Gruppensitzungen stattgefunden hatte. Sie erwies sich auch als vorteilhaft fr Klienten, die Abstinenz anstrebten, bei Beginn der Behandlung noch regelmig Kokain konsumierten oder zustzlich noch alkoholabhngig waren. Klienten, die zu Anfang der Studie bereits keinen regelmigen Kokaingebrauch mehr hatten oder eine Konsumreduktion anstrebten, schnitten besser ab, wenn sie mit der Drogenberatung in der Gruppe behandelt wurden. Die Studie von Monti und Kollegen (1997) zielte auf die Untersuchung der Spezifitt eines Coping Skills Training zur Bewltigung riskanter Situationen bei kokainabhngigen Klienten ab. Verglichen wurde Coping Skills Verhaltenstraining mit Entspannungs- und Meditationsinterventionen bei 108 Klienten, die an mehr als 50% der Sitzungen teilnahmen. Das Therapiesetting bestand aus einer 3-monatigen Therapiephase mit anschlieender drei-monatiger Follow-Up Periode. Das Coping Skills Training fhrte zu signifikant krzeren und weniger schweren Rckfllen als die Kontrollbedingung. Das Coping Skills Training erwies sich als kokainspezifisch, da sich die beiden Behandlungsgruppen nicht unterschieden im Hinblick

Wirksamkeit von Psychotherapie

141

auf den Konsum von Alkohol oder andere Drogen. Der Kokainkonsum konnte aber erwartungsgem bei Klienten, die der Verhaltenstherapie zugewiesen wurden, strker gesenkt werden als bei Teilnehmern an der Kontrollintervention. Carroll und Kollegen (1998) greifen in ihrer Studie die Problematik einer zustzlichen Alkoholabhngigkeit bei kokainabhngigen Klienten sowie den Mangel an Evidenz fr die Effektivitt einer medikamentsen Behandlung (Kosten & McCance, 1996) bei Kokainabhngigkeit auf. Sie wiesen 122 komorbide Alkohol- und Kokainklienten zufllig den Therapien kognitive Verhaltenstherapie oder 12-Schritte Programm in Kombination mit Disulfiram bzw. Plazepo zu. Als psychotherpeutische Kontrollbedingung diente die Gruppe, die mit Disulfiram in Kombination mit Clinical Management behandelt wurde. Wie sich zeigte hatte die Behandlung mit Disulfiram unabhngig von dem jeweiligen psychotherapeutischen Programm einen positiven Effekt auf die Haltequote sowie auf die Lnge der Kokain- und Alkoholabstinenz. Im Vergleich zur psychotherpeutischen Kontrollbedingung nahm in den psychotherapeutischen Gruppen mit Disulfiram der Kokainkonsum ab. Kognitive Verhaltenstherapie Die NIDA-Kokain-Therapiestudie (National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study ) wurde mit dem Ziel initiiert, die Effizienz von Psychotherapie und Drogenberatung in der Behandlung Kokainabhngiger zu maximieren und spezifische Hypothesen zur Interaktion zwischen Klient und Therapie zu evaluieren (Crits-Christoph et al., 1997). Die multizentrisch angelegte Studie bestand aus einer 6-monatigen aktiven Therapiephase gefolgt von einer 3-monatigen Auffrischphase (Crits-Christoph et al., 1999). Von 2.197 Klienten erfllten 870 Klienten die Einschlusskriterien Hauptdiagnose Kokainabhngigkeit und g egenwrtigen Kokainkonsum, 870 begannen mit der Orientierungsphase und 487 schlossen die erforderliche Anzahl an Terminen und Untersuchungen ab. Diese Klienten wurden zufllig den Behandlungen kognitive Verhaltenstherapie (KVT), psychodynamische Therapie (Supportiv-expressive Therapie, SET), individuelle Drogenberatung nach dem 12-Schritte Programm der Anonymen Alkoholiker und Gruppendrogenberatung zugeteilt (Crits-Christoph et al., 1998). Die Therapien KVT, SET und individuelle Drogenberatung erfolgten jeweils in Kombination mit Gruppendrogenberatung. ber die gesamten sechs Monate fanden w chentlich 1,5 Stunden Gruppensitzungen statt. Die individuellen Therapien dauerten 50 M inuten und wurden zweimal pro Woche in den ersten 12 Wochen und einmal wchentlich in den Wochen 13 bis 24 durchgefhrt. Whrend der Auffrischphase (Monate 7-9) wurden monatliche Einzelsitzungen durchgefhrt. Als Kriterien fr den Behandlungserfolg wurden Drogenkonsum, der Addiction Severity Index (ASI) und Urinkontrollen erhoben. Alle Behandlungsgruppen zeigten eine signifikante Reduktion des Kokainkonsums. Klienten in individueller Drogenberatung mit Gruppensitzungen reduzierten ihren Kokainkonsum jedoch erfolgreicher als Klienten der anderen Gruppen. Die Hypothese einer greren Wirksamkeit von Psychotherapie gegenber Gruppendrogenberatung fr Klienten mit schweren psychischen Strungen sowie die Hypothese einer berlegenheit der kognitiven Therapie in Kombination mit Gruppendrogenberatung gegenber der psychodynamischen Psychothera-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

pie (SET) bei Klienten mit antisozialen Persnlichkeitsstrungen konnten nicht besttigt werden. Kognitive Verhaltenstherapie als Bestandteil ambulanter gemeindenaher Therapieprogramme Modelle kognitiver Verhaltenstherapie als integrierter Bestandteil von Individual-, Gruppenund Familientherapie wurden von Rawson und Kollegen (1995) experimentell untersucht. Grundlage der Studie war das Matrix-Modell, in dem kognitiv verhaltenstherapeutische A nstze der Rckfallprvention in ein individual-, gruppen- und familientherapeutisches Programm integriert waren. Eine erste Pilotstudie mit 83 kokainabhngigen Klienten, die in einem offenen Versuch eine Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe, eine stationre Behandlung und eine ambulante 6-monatige Psychotherapie nach dem Matrix-Modell verglich, berichtete acht M onate nach Behandlungsende deutlich niedrigere Kokainkonsumraten fr die Klienten der Matrix-Therapie im Vergleich zur Selbsthilfegruppe und der stationren Behandlung (Rawson et al., 1991a; Rawson et al., 1985). In einem weiteren greren offenen Versuch ohne Kontrollgruppe untersuchten Rawson und Kollegen (1991b) 486 Kokainabhngige und stellten eine deutlichen Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Kokainabstinenz whrend der 6-monatigen Behandlung fest. In der Kontrollstudie (Rawson et al., 1995) wurden 100 Klienten mit geringem soziokonomischen Status und primrem Crackkonsum zufllig auf das Matrix-Modell und andere verfgbare Gemeindeinterventionen aufgeteilt. Aufgrund der Heterogenitt der Kontrollbehandlungen sowie der hohen Ausfallrate in den Therapien konnten Analysen zur Behandlungseffizienz nicht durchgefhrt werden. Der Z usammenhang zwischen Behandlungsdauer und Kokainkonsum besttigte sich auch in dieser Untersuchung. Bei 146 Klienten, die innerhalb des Matrixprogramms zustzlich mit Desipramin oder Placebo behandelt wurden, zeigte sich ebenfalls dieser Zusammenhang. Trotz einer Vielzahl verschiedener Behandlungsmodelle mit integrierten kognitiv verhaltenstherapeutischen Komponenten wurde keines dieser Programme empirisch getestet (Rawson et al., 1991a; Van Horn & Frank, 1998).

8.3.2

Psychodynamische Anstze

In einer bersicht ber Behandlungsstrategien und ihre Wirksamkeit, die sich auf die Literatur der 1980er Jahre sttzt, kommen Rawson und Kollegen (1991a), zu dem Schluss, dass es bis zu diesem Zeitpunkt keine kontrollierten Studien ber die Wirksamkeit psychodynamischer Therapieanstze gab. Trotz der bevorzugten Methode der klinischen Beobachtung fanden psychodynamische Anstze Beachtung bei empirischen Untersuchungen. Eingang in klinische Therapiestudien fanden die Interpersonelle Psychotherapie (Rounsaville, Gawin & Kleber, 1985; Schramm, 1998) sowie die Supportive Expressive Therapie (Luborsky, 1984). In der oben beschriebenen Studie von Carroll, Rounsaville und Gawin (1991) wurden 42 kokainabhngige Klienten zufllig einer ambulanten Interpersonellen Psychotherapie (IPT) oder einer kognitiv verhaltenstherapeutischen Rckfallprvention (RP) zugeteilt. Zum einen war die Ausfallrate in der IPT-Gruppe hher und zum anderen zeigte sich, dass sich zwar die beiden Therapien bezglich der Klienten mit weniger schwerer Abhngigkeit und weniger

Wirksamkeit von Psychotherapie

143

schweren komorbiden psychiatrischen Strungen nicht unterschieden, die Klienten mit schwererer Symptomatik in der IPT-Gruppe jedoch weniger hufig abstinent waren. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde Interpersonellen Psychotherapie (IPT) insbesondere fr (1) Klienten mit geringerer Schwere der Abhngigkeit, (2) fr Klienten, die andere therapeutische Verfahren ablehnen, (3) fr Klienten, die auf andere Therapien nicht ansprachen, (4) als Zusatz zu anderen Verfahren und (5) zur Untersttzung von Klienten nach Abstinenztherapie empfohlen (Rounsaville & Carroll, 1993). Die vorgelegten Befunde sttzen sich allerdings nur auf eine Kurzzeitbehandlung mit IPT, leider fehlen Langzeituntersuchungen vollstndig. Als ein weiterer psychodynamischer Ansatz wurde die Supportive Expressive Therapie (SET) in einer groangelegten randomisierten klinischen Studie mit anderen Therapieverfahren verglichen (Crits-Christoph et al., 1999). In dieser Untersuchung zeigte SET in Kombination mit Gruppendrogenberatung vergleichbare Effekte wie die kognitive Verhaltentherapie mit Gruppendrogendrogenberatung und Gruppendrogenberatung alleine, zeigte aber geringere Erfolge im Vergleich zur Individuellen Dogenberatung mit Gruppensitzungen.

8.3.3

Gemeindenahe stationre Therapieprogramme

Die gro angelegt naturalistische Studie Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) hatte zum Ziel, die Effektivitt bestehender Programme zur Therapie Kokainabhngiger zu evaluieren. Mit Hilfe einer groen reprsentativen Stichprobe von Klienten in verschiedenen Therapiesettings sollten Patientenmerkmale, Behandlungsbedingungen und Therapieaktivitten im Zusammenhang mit Ergebnissen aus Nachuntersuchungen untersucht werden (Simpson et al., 1999). Ausgangspunkt der Studie war die berlegung, dass die Problemlage der Klienten in den verschiedenen Therapiesettings nicht gleich schwer ist. Die Klienten aus den verschiedenen Therapieeinrichtungen wurden daher in Gruppen vergleichbarer Strungsschwere eingeteilt, so dass die Effektivitt zunehmender Behandlungsintensitt fr Klienten mit schweren Strungen untersucht werden konnte. Insgesamt wurden 10.010 Klienten in Einrichtungen erfasst. Von diesen wurden 4.229 fr eine Nachbefragung ausgewhlt, an der schlielich 2.966 (70,1%) teilnahmen. 1.605 Klienten, die nachbefragt wurden, waren entweder stationr fr eine Langzeittherapie in einer therapeutischen Wohngemeinschaft (mindestens sechs Monate), oder in einem 28 Tage dauernden Kurzzeitprogramm untergebracht, oder nahmen an einer 6-monatigen ambulanten Drogenabstinenztherapie teil. In der Langzeittherapie wurde individuelle und Gruppendrogenberatung, Sitzungen nach dem 12-Schritte Programm, Arbeitsprogramme, berufliche Fortbildungen, sozial Untersttzung und graduelle Rehabilitation angeboten. Die stationre Kurzzeittherapie bestand aus dem 12-Schritte Programm, untersttzender Gruppendrogenberatung, Arbeits- und Familientherapie. Im ambulanten Setting wurde individuelle Drogentherapie, das 12-Schritte Programm und kognitive Verhaltenstherapie angeboten. Die Klienten waren Kokainabhngig (96%) oder nahmen tglich Kokain (41%). Alle 1.605 Klienten wurden 12 Monate nach Behandlungsende nachbefragt. Ingesamt zeigte sich nach 12 Monaten bei nur jedem Vierten ein Rckfall zu einem mindestens wchentlichen Kokainkonsum. Zudem fand sich eine Reduktion der Kriminalitt und des

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Alkoholkonsums. Die Rckflle waren bei Klienten mit schweren Strungen und nach frher Beendigung der Therapie signifikant hufiger. Die Behandlungsdauer zeigte keinen linearen Zusammenhang mit Verhaltensnderungen. Zunehmende Effekte zeigten sich erst ab einer Behandlungsdauer von mindestens drei Monaten. Wie zu erwarten war, fanden sich mehr Klienten mit schwereren Strungen in den Einrichtungen mit Langzeittherapie. Klienten mit geringer Schwere der Strung waren am seltensten rckfllig (15-20%). Unter den Klienten mit mittlerem Strungsgrad war die Rckfallrate in den Langzeiteinrichtungen (ambulant oder stationr) um die Hlfte niedriger als bei Klienten in Kurzzeittherapie. Fr Schwerstabhngige bestand ebenfalls ein Zusammenhang zwischen Therapielnge und Behandlungserfolg. Whrend 15% der Schwerstabhngigen, die 90 Tage oder lnger in stationrer Langzeittherapien verbrachten, nach 12 Monaten wieder wchentlich Kokain nahmen, wurden in der ambulante Therapie 29% und in der Kurzzeittherapie 38% rckfllig. Die Autoren schlussfolgern, dass Patienten mit einem hohen Strungsgrad mit grerer Wahrscheinlichkeit von einer stationren Langzeittherapie profitieren, whrend fr Klienten mittleren Strungsgrads lngerfristige ambulante Therapien am geeignetsten und zudem kostengnstiger sind. In der Follow-up Untersuchung nach einem weiteren Jahr berichteten die Klienten in stationrer Langzeit- oder Kurzzeittherapie und in ambulanter Drogenabstinenztherapie einen um 50% reduzierten wchentlichen oder tglichen Kokainkonsum, wobei die Reduktion bei Klienten, die lnger als drei Monate in Behandlung waren, am deutlichsten ausfielen (Hubbard et al., 1997).

8.3.4

Andere Therapieprogramme

Avants und Kollegen (2000) wiesen 82 kokain- und opiatabhngige Klienten per Zufall der Experimentalgruppe, die mit Akupunktur am Ohr behandelt wurde, und zwei Kontrollbedingungen zu. In den Kontrollbedingungen wurden den Klienten Nadeln auerhalb der Akupunkturpunke am Ohr injiziert oder ihnen wurden zur Entspannung spezielle Videos gezeigt. Die Behandlung dauerte 40 Minuten und wurde tglich an allen Wochentagen ber einen Zeitraum von acht Wochen durchgefhrt. Die jeweilige Behandlung erfolgte nach der tglichen Methadonvergabe. Den Klienten in den beiden Nadel-Gruppen war nicht bekannt, ob es sich um Akupunktur oder nur um die Injektion einer Nadel handelte. In der Akupunkturgruppe beendeten 46% die Therapie regulr, in der Nadel-Kontrollbedingung 63% und 81% in der Kontrollgruppe mit Entspannung. Verlaufsanalysen aller Klienten ber acht Wochen zeigten signifikant hhere Effekte der Konsumreduktion von Kokain (gemessen an Urinproben) in der Akupunkturbedingung als in den beiden Kontrollbedingungen. Von den Klienten, die die Behandlung regulr beendeten, waren im Vergleich zu den Kontrollgruppen signifikant mehr Klienten in der Akupunkturgruppe abstinent.

Wirksamkeit von Psychotherapie

145

8.4

Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale

Kokainabhngige Klienten haben aufgrund unterschiedlicher sozialer Umfelder und Beeintrchtigungen, die oft mit dem Kokainkonsum einhergehen, wie z.B. psychische Strungen, spezifische Bedrfnisse, die fr eine erfolgreiche Therapie bercksichtigt werden mssen. Studien, in denen die Wirkungsweise unterschiedlicher Behandlungsanstze untersucht wird und deren Ziel eine Verbesserung und Weiterentwicklung von Therapiemglichkeiten von kokainabhngigen Klienten ist, beschftigen sich auch mit Faktoren, die neben dem Konsumverhalten einen mageblichen Einfluss auf die erfolgreiche Behandlung eines Klienten haben knnen. Wechselwirkungen mit bestimmten zustzlichen Beeintrchtigungen, wie z.B. Depressivitt, knnen durch die Auswahl einer speziellen Therapieform mit einbezogen werden. Demzufolge scheinen einige Therapiearten speziell fr die Behandlung bestimmter Klientengruppen geeignet zu sein. Neben Klientencharakteristiken wie komorbide Strungen hat sich insbesondere die Haltequote als wesentliches prognostisches Kriterium erwiesen. Die Frage nach der Zuweisung von Klienten auf die fr sie adquaten und besten Therapiebedingungen wurde im Bereich der Alkoholtherapie bereits intensiv untersucht (Project MATCH Research Group, 1997a, 1997b). In Bezug auf die Kriterien fr eine Z uweisung von Kokainklienten auf die fr sie beste Therapie befindet sich die Forschung erst am Anfang. Klientencharakteristiken Personen, die Kokain ge- oder missbrauchen konsumieren in der Regel auch andere Substanzen wie Alkohol, Cannabis, oder Heroin. Umgekehrt weisen insbesondere Heroin- und Alkoholabhngige einen hohen Anteil von Kokainkonsum auf (z. B. Carroll, Rounsaville, & Bryant, 1993; Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Pennings, Leccese & Wolff, 2002). Diese Gruppen mit polyvalenten Konsummustern sind schwer therapierbar, sie brechen die Therapie vorzeitig ab oder setzten ihren Substanzkonsum whrend der Therapie fort. Die Abbruchquoten von Kokainabhngigen in ambulanten Therapiesettings werden im Durchschnitt mit 55% angegeben (Gainey et al., 1993). Agosti, Nunes & Ocepeck-Welikson (1996) erreichten lediglich eine Haltequote von 69%. Therapieabbrecher waren in der Regel jnger, weniger gebildet, sie hatten frher mit dem Substanzkonsum begonnen und gehrten ethnischen Minderheiten an (Agosti, Nunes & Ocepeck-Welikson, 1996, Gainey et al., 1993). Hoffmann und Kollegen (1996) berichteten, dass diejenigen, die in den 12 Monaten nach Therapieende regelmig Kokain nahmen, weniger hufig Therapieerfahrung hatten, weniger gebildet waren und hufiger vor Therapiebeginn regelmig Kokain nahmen. Eine der umfangreichsten Studien, die Befunde zu Prdiktoren fr den Therapieerfolg liefert, ist die Untersuchung von Westhuis, Gwaltney und Hayashi (2001). Im Zeitraum von 19831992 berprften sie die Daten von 3.602 Kokainabhngigen, die sich im Militrdienst befanden und an einer Therapie teilnahmen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass auf der Grundlage von einigen Klientenmerkmalen Aussagen ber die Erfolgsaussichten einer Therapie gemacht werden knnen. Klienten, die u nmittelbar vor Beginn einer Therapie einen hohen Kokainkonsum aufwiesen, schnitten durchschnittlich schlechter ab als solche, die direkt zuvor abstinent waren. Bei Klienten mit mehrfachen Diagnosen verschlechterte sich e-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

benfalls die Erfolgsaussicht. Die ethnische Zugehrigkeit der Teilnehmer ergab unterschiedliche Befunde. Weie schnitten im Durchschnitt besser ab als Afroamerikaner, hatten aber weniger Erfolg als Teilnehmer lateinamerikanischen Ursprungs. Diese Befunde sind im Z usammenhang zu betrachten, da sie von anderen Faktoren berlagert werden knnen und so mehr oder weniger Bedeutsamkeit erlangen. Zudem waren die jeweiligen Behandlungsformen und deren Dauer sehr divergent, so dass die gefundenen Ergebnisse als sehr global betrachtet werden mssen. Klientenmerkmale, mit denen sich der Erfolg einer Therapie vorhersagen lsst, wurden in zwei weiteren Studien nachgewiesen (Gainey et al.,1993; Siqueland et al., 2002). Teilnehmer dieser Untersuchungen, die alleinlebend, komorbid oder illegal aktiv waren, beendeten die Therapie weniger oft als andere. Zu einem vorzeitigen Therapieabbruch neigten ebenso jngere Klienten, Klienten mit geringer Bildung, Arbeitslose und Angehrige ethnischer Minderheiten. Fr die Erfolgsaussicht der Teilnehmer war zudem entscheidend, wie lange sie schon Kokain konsumierten, welche Anwendungsweise sie bevorzugten und ob sie an der Behandlung freiwillig oder in Folge einer gerichtlichen Auflage teilnahmen. Ball (1995) konnten mit Hilfe clusteranalytischer Verfahren zwei Untergruppen von Kokainkonsumenten beschreiben. Ein Drittel der untersuchten Klienten wies einen hohen Anteil von Risikofaktoren auf wie Strungen in der Familie und frhkindliches Problemverhalten, antisoziale Verhaltensweisen oder psychische Strungen. In einer explorativen Analyse untersuchten Higgins und Kollegen (1994b) Indikatoren des Therapieerfolgs bei den Teilnehmern ihrer Therapiestudien (Higgins et al.,1991, 1993, 1994a), welche die jeweilige Therapie von 12 bzw. 24 Wochen vollstndig durchlaufen hatten. Die Teilnahme wurde als erfolgreich bewertet, wenn die Klienten neun Wochen oder lnger k okainabstinent waren. Dieses Kriterium wurde von 28 der insgesamt 52 Klienten erfllt. Als Indikatoren fr einen Therapieerfolg bezeichneten die Autoren die Teilnahme einer Bezugsperson am Programm, die Konsumform und die Ausprgungen auf dem Addiction Severity Index . Dabei schnitten jene Teilnehmer besser ab, die einen niedrigeren Wert auf dem Addiction Severity Index aufwiesen, die intranasale Anwendung von Kokain bevorzugten oder eine Bezugsperson mit in die Therapie einbezogen. Die Befunde stellen allerdings nur Anhaltspunkte fr mgliche Einflussfaktoren dar, da neben berschneidungen der einzelnen Indikatoren auch individuelle Faktoren das Ergebnis beeinflussten. Um Faktoren frhzeitig erkennen zu knnen, die zu Kokainkonsum fhren und damit die Rckfall- und Abbruchwahrscheinlichkeit erhhen, lieen Kirby und Kollegen (1995) Kokainkonsumenten in Methadonbehandlung verschiedene Situationen bewerten. Diese Selbsteinschtzungen ergaben, dass ein Zusammenspiel zwischen der eigenen Emotionslage, Reizen die mit Kokain in Verbindung gebracht werden, Aktivitten der Klienten sowie mglicherweise ungeeigneten Strategien zu Bewltigung von Reizsituationen, den Konsum von Kokain erheblich begnstigen knnen. Unter den genannten Faktoren fhrten die Prsenz von Kokain oder Geld genauso wie Beschftigungslosigkeit und Langeweile verstrkt zu Kokainkonsum. Dagegen erwies es sich als gnstig fr die Klienten, neue Freunde zu finden und

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Personen und ffentliche Pltze zu vermeiden, die mit dem Erwerb und Konsum von Kokain in Zusammenhang gebracht wurden. In einer klinischen Vergleichsstudie zwischen Gruppendrogenberatung und individueller Rckfallprvention zeigte sich, dass die Ergebnisse beider Therapien in Bezug auf den Kokainkonsum abhngig waren von den Zielsetzungen der Klienten (McKay et al. , 1999). Rckfallprvention war besser geeignet, wenn die Teilnehmer Abstinenz zum Ziel hatten, die Drogenberatung in der Gruppe hingegen wirkte sich positiver auf die Klienten aus, wenn diese eine Reduktion des Kokainkonsums anstrebten. Gleichzeitig kokain- und alkoholabhngige Klienten konnten ihren Alkoholkonsum in der Rckfallprventionsbedingung deutlicher senken als Klienten in der Vergleichsgruppe, so dass sich fr diese Klientengruppe Rckfallprvention generell besser auswirkte. Reiber und Kollegen (2002) konnten feststellen, dass die Hhe des Drogenkonsums in den letzten 30 Tagen vor Therapiebeginn die Variable darstellte, die neben den Ausgangwerten des ASI und der Schwere der Kokainabhngigkeit den Therapieerfolg zu allen Zeitpunkten der Therapie am besten voraussagte. Dualdiagnose und Komorbiditt Wie bereits unter Klientencharakteristiken erwhnt, sind Personen die Kokain konsumieren hufig auch von anderen Substanzen abhngig. Es ist eine besondere Herausforderung, den speziellen Bedrfnissen von Mehrfachkonsumenten gerecht zu werden, da sich die Wirkung verschiedener Substanzen gegenseitig beeinflusst und es zu unerwnschten Nebenwirkungen kommen kann, die ein zustzliches Risiko darstellen. Zudem ist es fr eine erfolgreiche Kokaintherapie von Nachteil, wenn der Konsum anderer Substanzen w eiterhin anhlt, da weiterbestehende Konsummuster das Erlangen von Abstinenz behindern oder die Wahrscheinlichkeit fr einen Rckfall erhhen. Untersuchungen mit alkoholabhngigen und kokainabhngigen Klienten konnten diesen Befund besttigen. Stationr behandelte alkohol- und kokainabhngige Klienten hatten schlechtere Werte zum Nachbefragungszeitpunkt, wenn Abstinenz als Erfolgskriterium gewhlt wurde, als Klienten, die ausschlielich eine Diagnose fr Alkoholabhngigkeit oder Kokainabhngigkeit erhalten hatten (Brower et al., 1994). Abstinenz wurde hierbei gruppenspezifisch definiert und bedeutet Abstinenz von Alkohol fr die Alkoholgruppe, Abstinenz von Kokain fr die Gruppe mit Kokainklienten und Abstinenz von beiden Substanzen in der Dualgruppe. Generell waren Klienten, die bis zum Follow-Up abstinent blieben, lter als nicht-abstinente. Vorhersagen zum Abstinenzverhalten lieen sich in dieser Studie am besten treffen, wenn man die Stabilitt der Wohnsituation in den einzelnen Gruppen bercksichtigte. Zu einem hnlich nachteiligen Ergebnis fr Klienten mit Dualdiagnose kamen Schmitz und Kollegen (1997). So konsumierten Klienten mit doppelter Diagnose hufiger Kokain, als ausschlieliche Kokainkonsumenten. Des weiteren konnten sich reine Kokainkonsumenten im psychischen und sozialen Bereich, gemessen an den Skalen des ASI, deutlicher verbessern und

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

ihren Kokainkonsum strker reduzieren, als Klienten mit Dualdiagnose. Der Alkoholkonsum nahm in dieser Studie bei beiden Gruppen gleichermaen ab. Ein gegenteiliges Ergebnis zeigte sich in einem Vergleich zwischen 302 alkoholabhngigen und nicht-alkoholabhngigen Kokainkonsumenten (Heil, Badger & Higgins, 2001). Klienten mit Dualdiagnose hatten in dieser Untersuchung eine hhere Haltequote und eine hhere Abstinenzrate als reine Kokainkonsumenten, sofern sie mit einem gemeindenahen Verstrkeransatz unter Einsatz kontingenter Gutscheine behandelt wurden. Waren die Teilnehmer einer Kontrollbedingung zugeteilt worden, ergab sich ein gegenstzlicher Effekt. In diesem Fall wiesen die nicht-alkoholabhngigen Kokainklienten eine hhere Haltequote und eine hhere Abstinenzrate auf. McLellan und Kollegen (1994) untersuchten in einem Zeitraum von drei Jahren ebenfalls Klienten mit mehrfacher Abhngigkeit. Dabei handelt es sich um alkohol- und kokainabhngige Klienten in Methadonsubstitution, die an verschiedenen ambulanten oder stationren Therapieprogrammen teilgenommen hatten. Bei primren Kokainkonsumenten fanden die Autoren einige Faktoren, welche die Vorhersage des Kokainkonsums bzw. der sozialen Anpassung am Ende einer Therapie ermglichen. Handelte es sich um Klienten, die sich zuvor schon einer Behandlung unterzogen hatten oder um Teilnehmer, die eine zustzliche Diagnose fr Alkoholabhngigkeit hatten, waren die Aussichten Abstinenz zu erlangen, geringer als bei anderen Klienten. Fr eine Verbesserung der sozialen Anpassungsfhigkeit waren die Faktoren aktuelle Arbeitssituation, psychischer Zustand und die therapeutischen Manahmen, die ein Klient whrend des Beobachtungszeitraums im Arbeitsbereich, zur Verbesserung des psychischen Zustands und zur Einschrnkung der illegalen Aktivitten, erhalten hatte, mageblich. In der Behandlung kokainabhngiger Klienten tritt neben der Dualdiagnose hufig das Phnomen der Beeintrchtigung Therapiesuchender durch psychische Strungen auf. Es ist daher wnschenswert, die Klienten psychisch zu stabilisieren, um vor allem auch langfristige Therapieerfolge ermglichen zu knnen. Zahlreiche Studien haben in ihrer Auswertung speziell diesen Aspekt bercksichtigt. Die Forschergruppe um Carroll untersuchte mehrfach den Einfluss bestimmter Psychotherapien auf psychisch beeintrchtigte Kokainkonsumenten. In einer vergleichenden Studie zu Rckfallprvention und interpersonelle Psychotherapie wurde der Einfluss von leichter und schwerer psychischer Beeintrchtigung auf den Therapieerfolg untersucht (Carroll et al., 1991). Fr beide Klientengruppen hatte Rckfallprvention positivere Auswirkungen auf den psychischen Zustand sowie auf die Reduktion des Kokainkonsums. In der Folgestudie (Carroll et al., 1994a) zeigte sich, dass depressive Klienten, die der Rckfallprventionsbedingung zugeteilt wurden, fter an Sitzungen im Behandlungszeitraum teilnahmen, als solche, die mit Clinical Management behandelt wurden. Rckfallprvention scheint dadurch speziell fr depressive Klienten geeignet zu sein. In Bezug auf den Rckgang des Kokainkonsums ergaben sich unterschiedliche Ergebnisse. Klienten mit geringerem Kokainkonsum zeigten in der Clinical Management Behandlung eine hhere Reduktion ihres Kokainkonsums, whrend dies fr Klienten mit starkem Kokainkonsum in der Gruppe

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der mit Rckfallprvention behandelten der Fall war. Die positive Wirkung einer kognitiven verhaltenstherapeutischen Rckfallprventionsbehandlung auf den psychischen Zustand der Klienten konnten von Carroll und Kollegen (1994b) besttigt werden. Im Vergleich von Rckfallprvention und dem 12-Schritte Programm zeigten sich allerdings keine Unterschiede in den Behandlungsergebnissen von psychisch beeintrchtigten Klienten (Wells et al., 1994). Dabei verhielten sich die Therapieformen sowohl hinsichtlich des Kokainkonsums als auch hinsichtlich der positiven Auswirkungen auf den psychischen Zustand hnlich. Die Kombination von Desipramin-Vergabe und kognitiver verhaltenstherapeutischer Rckfallprvention bei Kokainabhngigen mit einer zustzlichen depressiven Strung zeigte eine deutliche Reduktion der depressiven Strungen bei diesen Klienten. Der Effekt wurde der antidepressiven Wirkung von Desipramin zugeschrieben. In Bezug auf die Reduktion des Kokainkonsums erwies sich Desipramintherapie jedoch als ineffektiv, whrend Klienten in der kognitiven Verhaltenstherapie ihren Kokainkonsum deutlich reduzierten und lnger an der Therapie teilnahmen. Ein differentieller Effekt zeigte sich dahingehend, dass von Psychotherapie kein Einfluss auf die depressive Symptomatik der Klienten ausging (Carroll, Nich & Rounsaville, 1995). In einer Studie von Ziedonis und Kosten (1991) mit depressiven Klienten, die kokain- und opiatabhngig waren, erwies sich Pharmakotherapie ebenfalls als vorteilhaft. Auf eine zustzliche psychotherapeutische Behandlung wurde hier verzichtet. Depressive Klienten, die mit Amantadin oder Desipramin behandelt wurden, erzielten hufiger und lnger Abstinenz als Klienten der Placebogruppe. Klienten, die Pharmakotherapie erhielten zeigten eine deutliche Verbesserung hinsichtlich Kokaincraving, im Gegensatz zu depressiven Klienten in der Placebo-Bedingung, bei denen das Verlangen nach Kokain zunahm. Im Hinblick auf die Haltequote zeigte die medikamentse Behandlung allerdings keine Wirkung. Depressive Klienten konnten generell schwer in Behandlung gehalten werden und schnitten im Vergleich zu nicht-depressiven Klienten in der Placebogruppe schlechter ab. Die Forschergruppe um Higgins beschftigte sich mit den Folgen von gemeindebezogenen Therapieanstzen mit Einsatz von Verstrkern (Kontingenz Management) auf den Zustand psychisch beeintrchtigter Klienten. Die Versuchsbedingung mit Kontingenz hatte dabei positive Effekte sowohl auf die Reduktion des Kokainkonsums als auch auf den psychischen Zustand der Klienten (Higgins et al., 1993, 1994a, 1995). In einer Studie, in der Behandlungsvariablen eines hochstrukturierten kognitiven verhaltenstherapeutischen Programms mit denen eines gering strukturierten verglichen wurden, erwiesen sich Klienten mit schweren psychische Strungen in der hochstrukturierten Behandlung als erfolgreicher im Hinblick auf eine Reduktion relevanter Strungen sowie auf den Kokainkonsum (Thornton et al., 1998). In der Kokain-Therapiestudie des National Institute on Drug Abuse (NIDA) konnten dagegen die Hypothese einer greren Wirksamkeit von Psychotherapie gegenber Gruppendrogenberatung fr Klienten mit schweren psychischen Strungen sowie die Hypothese einer ber-

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legenheit der kognitiven Therapie in Kombination mit Gruppendrogenberatung gegenber der psychodynamischen Psychotherapie (SET) bei Klienten mit antisozialen Persnlichkeitsstrungen nicht besttigt werden (Crits-Christoph et al., 1999). Therapiedauer und Therapieabbruch Studien zum Zusammenhang zwischen Therapiedauer und Therapieerfolg weisen bereinstimmend darauf hin, dass die Lnge der Zeit in Therapie positiv mit dem Therapieerfolg korreliert (Herbst, 1992; Hoffman et al. , 1996; Rawson et al., 1995; Simpson et al., 1999; Thornton et al., 1998). Neben der Zeit, die der Klient in Therapie gehalten werden kann, spielen auch die Hufigkeit der Therapiesitzungen (Kang et al., 1991) und die Strukturiertheit des therapeutischen Settings (Thornton et al., 1998) eine Rolle. Therapien mit einer nur geringen Frequenz von einmaligen wchentlichen Therapiesitzungen berichten deutlich hhere Abbruchraten (Carroll, Rounsaville & Gawin, 1991, Kang et al., 1991, Wells et al., 1994) im Vergleich zu Settings, mit hufigeren Sitzungen und erheblich mehr Struktur (Higgins, Budney & Bickel, 1994; Hoffman et al., 1996). In der Studie von Higgins et al. (1991, 1993) nahmen Klienten hufiger bis zum Ende an der Therapie teil, wenn sie mit gemeindebezogenen Therapieanstzen statt mit Therapie nach den 12-Schritten oder klassischer Drogenberatung behandelt wurden. Hhere Haltequoten werden berichtet in der Kombination von gemeindebezogenen Therapieanstzen mit Kontingenz Management (Higgins et al., 1994). Im Zusammenhang mit der NIDA Collaborative Cocaine Treatment Study untersuchten Siqueland und Kollegen (1998) die Faktoren, die eine Vorhersage der Haltequote ermglichen. Die kokainabhngigen Klienten, darunter 52% mit diagnostizierter Abhngigkeit fr eine weitere Substanz und 38% mit psychischen Strungen, wurden ber einen Zeitraum von sechs Monaten mit supportiv-expressiver Therapie, kognitiver Verhaltenstherapie oder individueller Drogenberatung behandelt. In dieser Untersuchung wurde zwischen der Haltequote bis zum Erscheinen zum Aufnahmeinterview, dem Erreichen einer Stabilisierungsphase und dem Beenden der Therapie unterschieden. Unter den Teilnehmern, die vor dem Aufnahmeinterview ausschieden, befanden sich hufiger jngere Konsumenten. Klienten mit unmittelbarem Kokainkonsum vor Beginn der Behandlung und Angehrige ethnischer Minderheiten schnitten in der Stabilisierungsphase schlechter, Klienten mit hherer Bildung besser ab als der Durchschnitt. hnliche Faktoren spielen auch bei der Vorhersage eines insgesamt erfolgreichen Therapieverlaufs eine Rolle. So zhlten wiederum jngere Klienten, Angehrige ethnischer Minderheiten, Klienten mit geringerer Bildung und Klienten mit hohem Kokainkonsum unmittelbar vor Beginn der Therapie zu jenen Teilnehmern, die die Therapie hufiger abbrachen als andere. Kleinman und Kollegen (1990, 1992) unterschieden zwischen Faktoren, die fr einen sehr frhen Therapieabbruch verantwortlich waren, und solchen, die zu einem spteren Therapieabbruch fhrten. In beiden Studien wurden Crackraucher und Kokainabhngige, darunter 89% Nikotinabhngige mit Familientherapie und individueller Psychotherapie behandelt. In

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der ersten Untersuchung war die Haltequote der Klienten, die nur zum Aufnahmeinterview oder hchstens zu einer Sitzung k amen, von dem behandelnden Therapeuten abhngig (Kleinman et al., 1990). Demzufolge waren auch die Ergebnisse zu den Faktoren, die bei spteren Abbrechern eine Rolle spielten, von der Interaktion zwischen Klient und Therapeut abhngig. Unter jenen Klienten, die in der Therapie gehalten werden konnten, nahmen weie und jngere Klienten am lngsten teil. In der Folgestudie mit der gleichen Stichprobe kamen Kleinman et al. (1992) zu dem Ergebnis, dass Klienten mit hherer Bildung oder lngerem und intensiveren Kokainkonsum eher zu wenigstens einer Sitzung kamen als andere. Unter den spteren Abbrechern war fr den Erfolg, gemessen an der Haltequote, wieder das Alter und die Hautfarbe ausschlaggebend. Zudem erwies es sich fr diese Klientengruppe als vorteilhaft, wenn sie niedrige Werte auf dem SCL-90 erzielten, nicht depressiv waren und noch keine Freiheitsstrafe erhalten hatten. Mit dem Zusammenhang zwischen Nikotin- und Kokainkonsum und der Auswirkung auf die Haltequote unter afroamerikanischen Klienten beschftigten sich Patkar und Kollegen (2003). Alle Klienten nahmen an einer ambulanten Therapie teil. Im Hinblick auf Abstinenz und Haltequote erwies es sich als ungnstig, wenn die Teilnehmer zu Beginn der Therapie hohe Werte im Fragerstrm Test fr Nikotinabhngigkeit (FTND) aufwiesen, obwohl sie zu diesem Zeitpunkt kein Kokain konsumierten. Diese Klienten konnten im Verlauf der Therapie weniger negative Urinproben vorweisen und brachen die Therapie hufiger ab als Klienten, die zu Beginn der Therapie abstinent waren und zudem niedrige FTND-Werte hatten. Waren die Klienten zum Zeitpunkt des Therapiebeginns nicht abstinent, spielten die FTND-Werte keine Rolle. Fr die Haltequote ausschlaggebend waren des weiteren der Bildungsgrad der Klienten, die Werte des ASI und die Ausprgung auf der Sensation Seeking Skala. Aussagen zur Abstinenz von Kokain nach Beendigung der Therapie konnten mittels FTND g emacht werden. Demnach waren starke Raucher weniger hufig abstinent als Klienten, die einen geringeren Nikotinkonsum aufwiesen. Eine Untersuchung mit 19 methadonsubstituierten Kokainabhngigen, die individuelle Drogenberatung erhielten und mit Gutscheinen fr jede negative Urinprobe verstrkt wurden, kam zu dem Ergebnis, dass Abstinenz ber einen gewissen Zeitraum zu Beginn der Therapie den Verlauf einer Behandlung vorhersagen kann (Preston et al., 1998). Dabei wurden die Ergebnisse einer vorhergehenden 5-wchigen Behandlung mit der Abstinenzrate am Ende der darauffolgenden zwlfwchigen Therapie mit Verstrkern verglichen. Hierbei unterschieden Preston und Kollegen zwischen abstinenten Klienten, d.h. solchen, die in der fnfwchigen Voruntersuchung Abstinenz ber einen Zeitraum von fnf Wochen erreichten und jenen, die eine geringere Zeit abstinent waren. In der Hauptuntersuchung konnten alle Klienten, die whrend der Anfangsbehandlung abstinent waren, in Therapie gehalten werden. Bei allen anderen lag die Haltequote bei 80%. ber den Zeitraum von Anfangsphase und Verstrkungsphase hinweg nahmen Klienten, die anfnglich als abstinent eingestuft wurden, weniger Kokain zu sich als Klienten, die das Kriterium fr Abstinenz nicht erreicht hatten. Der Opiatkonsum war hingegen bei beiden Gruppen gleich.

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Kombinationen von Psychotherapie und Pharmakotherapie erwiesen sich in den Studien von Carroll und Kollegen als erfolgreicher als jede Form der Einzeltherapie. Die Zeitdauer, die kokainabhngige Klienten regelmig in Therapie verbrachten, war deutlich lnger, wenn sie zustzlich zu einer psychotherapeutischen Behandlung mit Desipramin behandelt wurden (Carroll et al., 1994a). Desipramin in Kombination mit Clinical Management bewirkte auch die grten Vernderungen in Richtung Kokainabstinenz, sofern die Klienten zu den weniger starken Konsumenten zhlten. Ebenso konnten Klienten, die gleichzeitig kokain- und alkoholabhngig waren, lnger in der Therapie gehalten werden, wenn sie zu einer psychotherapeutischen Behandlung Disulfiram erhielten. Klienten, die mit Disulfiram behandelt wurden, hatten lngere Perioden der Kokainabstinenz als Klienten, die sich in einer reinen Psychotherapie befanden (Carroll et al., 1998). Eine kontrollierte Untersuchung zur reinen Pharmakotherapie bei Kokainabhngigen (Moeller et al., 2001) zeigte, dass eine Behandlung mit Buspiron keinen Effekt auf die Haltequote der Klienten hatte. Es konnte jedoch ein Zusammenhang zwischen der Tendenz, die Therapie abzubrechen, und der Impulsivitt der Klienten hergestellt werden. Demnach neigten Klienten mit grundstzlich hherer Impulsivitt zu frherem und hufigerem Therapieabbruch. Richard und Kollegen (1995) untersuchten die Wirkung von zustzlichen therapeutischen Manahmen zu einer kognitiven Verhaltenstherapie nach dem Matrix-Modell (Rawson et al., 1990). Kokain- und crackabhngige Klienten erhielten zustzlich Biofeedback, Akupunktur oder Anticraving-Medikation (Desipramin). Wie sich zeigte, war die Intensitt jeder der zustzlichen Begleittherapien mit einer lngeren Haltezeit verbunden, die wiederum mit negativen Urinproben bei der Nachbefragung im Zusammenhang stand. Direkte Effekte der zustzlichen Begleittherapien auf den Drogenkonsum konnten nicht festgestellt werden. Der Einfluss des Therapiesettings auf die Haltequote wurde in einer Studie mit kokainabhngen Klientinnen, die gerade ein Kind zur Welt gebracht hatten, untersucht (Strantz & Welch, 1995). Verglichen wurde eine traditionelle ambulante Therapie mit einer intensiven tagesklinischen Betreuung. Klientinnen beendeten die Therapie hufiger, wenn sie in einer Tagesklinik intensiv behandelt wurden. Im Gegensatz dazu brachen kokainabhngige Mtter, die ambulant behandelt wurden, die Therapie frher und hufiger ab. Fr die Haltequote war zudem ausschlaggebend, ob die Klientinnen ihre Kinder selbst betreuten oder diese in einer Pflegefamilie lebten. Kokainabhngige Mtter, deren Kinder im eigenen Haushalt lebten, blieben in der tagesklinischen Behandlung lnger in Therapie. Hatten die Klientinnen jedoch mehrere Kinder zu betreuen, so verringerte sich die Haltequote mit steigender Anzahl der Kinder. Bei Klientinnen, die in dem weniger zeitaufwndigen ambulanten Therapiesetting behandelt wurden, wirkte sich eine hhere Zahl an Kindern allerdings positiv auf die Haltequote aus. Eine weitere Studie mit kokainabhngigen Frauen (Roberts & Nishimoto, 1996) konnte die positiven Auswirkungen einer intensiven tagesklinischen Behandlung auf die Haltequote besttigen. Klientinnen, die dieser Bedingung zugeteilt wurden, nahmen lnger an der Therapie teil und beendeten diese hufiger als Frauen, die ambulant oder stationr behandelt wurden. Die beiden Vergleichsbedingungen zeigten keine unterschiedlichen Effekte hinsichtlich der Haltequote.

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In wie weit eine Kokaintherapie, die besonders auf die Lebensbedingungen der Klienten zugeschnitten ist, die Abbruchquote verringern kann, wurde von Schumacher et al. (2000) und McNamara et al. (2001) untersucht. In beiden Studien wurden kokainabhngige Obdachlose mit psychischen Strungen zufllig den Bedingungen tagesklinische Verhaltenstherapie mit und ohne kontingente Verstrkung durch Wohn- und Arbeitsmglichkeiten zugewiesen. Schumacher und Kollegen (2000) konnten zeigen, dass die Klienten im Setting mit kontingenter Verstrkung an mehr Tagen zur Therapie kamen und auch mehr Veranstaltungen besuchten als Teilnehmer der Vergleichsgruppe. In der Studie von McNamara et al. (2001) fanden sich keine Unterschiede zwischen den beiden Bedingungen. Analysen zur Effektivitt der unterschiedlichen Behandlungsformen fr bestimmte Klientengruppen, wobei zwischen Teilnehmern mit rein substanzbezogenen Strungen und Klienten mit zustzlichen psychischen Strungen unterschieden wurde, zeigten keine Unterschiede der Haltequote und der Anzahl der Teilnehmer, die die Therapie erfolgreich beendeten. Therapiesetting Erfahrungen mit Selbsthilfegruppen oder die Kombination einer psychotherapeutischen Manahme mit dem Besuch von Selbsthilfegruppen zeigen einen Effekt auf den Therapieerfolg. Weiss et al. (1996) stellten fest, dass diejenigen, die vor Therapiebeginn Selbsthilfegruppen besucht hatten, mit hherer Wahrscheinlichkeit whrend der Therapie abstinent wurden als Personen, die keine Selbsthilfegruppen besucht hatten. In einer randomisierten Vergleichsuntersuchung eines 6-monatigen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieprogramms mit hoher und niedriger Intensitt berichteten Rosenblum et al. (1998) in beiden Bedingungen von einer Reduktion des Kokainkonsums. Klienten mit schwerem Kokainkonsum schnitten jedoch im intensiveren Programm besser ab. Eine Studie zur Behandlungsintensitt zeigte bei Wohnungslosen mit primrem Crac kkonsum nach einem Jahr einen signifikant hheren Rckgang des Alkohol- und Kokainkonsums in der Gruppe mit einer hheren Behandlungsintensitt (Schumacher et al., 1995). Untersuchungen zu den Effekten von stationren vs. ambulanten Therapien sind wenig eindeutig. Verglichen mit einer Kontrollgruppe zeigten in Wohngruppen betreute Kokainabhngige nach 2, 6 und 12 Monaten hhere Reduktionsraten im Kokainkonsum und eine hhere Stabilitt. In einem Vergleich zwischen einer tagesklinischen und einer stationren Behandlung zeigte sich im stationren Setting (63%) nach drei Monaten eine signifikant hhere Abstinenzraten als im tagesklinischen Setting (38%). Interessanterweise verschwanden die Effekte zwischen den beiden Gruppen nach sechs Monaten Behandlung. Obwohl die Gruppe im tagesklinischen Setting eine hhere Abbruchrate aufwies, folgerten die Autoren, dass es sich bei einer tagesklinischen Behandlung um die kostengnstigere Alternative handelt (Schneider, Mittelmeier & Gadish, 1996). In der DATOS-Studie, in der ambulante Methadontherapie, ambulant und stationr Langzeittherapie und Kurzzeittherapie verglichen wurden, zeigte sich nach 12 Monaten bei nur jedem

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Vierten ein Rckfall zu einem mindestens wchentlichen Kokainkonsum. Die Rckflle waren bei Klienten mit schweren Strungen und nach frher Beendigung der Therapie signifikant hufiger. Unter den Klienten mit mittlerem Strungsgrad war die Rckfallrate in den Langzeiteinrichtungen (ambulant oder stationr) um die Hlfte niedriger als bei Klienten in Kurzzeittherapie. Whrend 15% der Schwerstabhngigen, die 90 Tage oder lnger in stationrere Langzeittherapien verbrachten, nach 12 Monaten wieder wchentlich Kokain nahmen, wurden in der ambulante Therapie 29% und in der Kurzzeittherapie 38% rckfllig. Die Autoren schlussfolgern, dass Patienten mit einem hohen Strungsgrad mit grerer Wahrscheinlichkeit von einer stationren Langzeittherapie profitieren, whrend fr Klienten mittleren Strungsgrads lngerfristige ambulante Therapien am geeignetsten und zudem kostengnstiger sind (Simpson et al., 1999). In der Untersuchung von Budde, Rounsaville und Bryant (1992) weisen die Ergebnisse in die gleiche Richtung. Verglichen mit Patienten in einer ambulanten Einrichtung zeigten die Patienten, die stationr untergebracht waren, einen hheren Kokainkonsum sowie strkere soziale und psychische Beeintrchtigungen. In einer Nachuntersuchungen nach einem Jahr ergaben sich Unterschiede in die umgekehrte Richtung, woraus die Autoren auf eine bessere Langzeitwirksamkeit stationrer Behandlungen schlossen.

8.5

Schlussfolgerung

Bisher hatte die interpersonelle Psychotherapie als eigenstndiger Therapieansatz keinen groen Erfolg in der Behandlung Kokainabhngiger gezeigt. Bessere Ergebnisse werden erlangt, wenn interpersonelle Psychotherapie als Bestandteil eines umfangreicheren Therapieprogramms eingesetzt wird. Kontrollstudien mit Kokainabhngigen, die in der Experimentalgruppe mit einem Rckfalltraining behandelt wurden, zeigten in beiden Gruppen signifikante Rckgnge des Kokainkonsums (Carroll, Rounsaville & Gawin, 1991). In der Kontrollgruppe der mit IPT behandelten Abhngigen fanden sich jedoch hhere Rckfallraten und Schwerstabhngige waren in der Gruppe mit Rckfalltraining in Bezug auf die Therapievariablen signifikant erfolgreicher. Rckfallprventionstraining erwies sich als effektiv in der Behandlung von Substanzstrungen insbesondere von Alkoholabhngigkeit (Carroll, 1996). Trotz signifikanter Reduktion des Kokainkonsums durch Rckfallprvention unterschieden sich die Erfolgsquoten nicht wesentlich von den Kontrollgruppen (Carroll et al., 1994a; Wells et al., 1994). Dennoch erwies sich Rckfallprvention insbesondere bei depressiven Patienten als erfolgreicher und Follow-up Untersuchungen zeigten eine verzgerte positive Wirkung in der Gruppe der mit Rckfallprvention Behandelten (Carroll et al.,1994a, 1994b). Die Effektivitt kontingenter Verstrkung auf eine Verbesserung der Haltequote und der Reduzierung bzw. Abstinenz von Substanzkonsum konnte nicht nur in der Behandlung von Kokainabhngigkeit sondern auch bei der Behandlung von Alkohol-, Cannabis-, Nikotin- und Opiatabhngigen nachgewiesen werden (Azrin 1994; Berglund et al., 2003; Higgins, Alessi & Dantona, 2002; Higgins, Budney & Bickel, 1994; Higgins, 1996; Higgins, 1999; Higgins et al., 1999; Petry & Martin, 2002; Rawson et al., 1991a; Van Horn & Frank, 1998). In einer Meta-

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analyse zum Kontingenz Management (CM) in ambulanter Methadontherapie kommen Griffith et al. (2000) zu dem Ergebnis, dass eine CM-Intervention signifikant zu einer Reduzierung positiver Urinproben fhrte. Die gewichtete mittlere Effektstrke der 30 in die Analyse eingegangenen Studien betrug 0,25. Als ein wesentlicher Faktor erwies sich die zeitliche Unmittelbarkeit der Verstrkung. CM Interventionen waren zudem am effektivsten, wenn sich die angestrebte Verhaltensnderung auf nur eine Droge konzentrierte. Kein Effekt zeigte sich dagegen fr die Art der Verstrkung (Zu- oder Abnahme der Dosierung, Take-Home Vergabe), die Dauer der Verstrkung und die Methadon Dosierung. In einer Metanalyse zur Therapie von Kokainabhngigen berichteten Berglund, Thelander und Jonsson (2003) von 27 Studien. Von den in diesen 27 Studien untersuchten Gruppen konnten fnf einem supportiven (N=779), 21 einem verhaltenstherapeutischen (N=5151) und neun einem psychotherpeutischen Ansatz (N=594) zugeordnet werden. Whrend die behavioralen Anstze im Vergleich zu behandelten Kontrollgruppen insgesamt eine Effektstrke von 0,24 aufwiesen, waren die Effekte in den supportiven und psychotherpeutischen Gruppen nicht signifikant. Die Effektstrken in den verhaltenstherapeutischen Gruppen waren innerhalb der ersten sechs Wochen am hchsten (1-3 Monate: 0,36; 4-6 Monate: 0,30). Die Integration des Kontingenz Managements (Bigelow, et al., 1981; Bigelow & Silverman, 1999) in den gemeindenahen Verstrkeransatz (Community Reinforcement Approach, CRA) (Sisson & Anzrin, 1989) hat sich dabei insbesondere bei der Behandlung substanzbezogener Strungen als wirkungsvoll erwiesen. Die Effektivitt dieses Ansatzes zur Behandlung von Kokainabhngigen kann als nachgewiesen angesehen werden (Higgins, Alessi & Dantona, 2002). Es ist davon auszugehen, dass dieser Ansatz auch in Zukunft weiter verbessert werden kann. Im Gegensatz zu anderen Therapieverfahren zur Behandlung kokainabhngiger Klienten ist der Community Reinforcement Ansatz eine e igenstndige Behandlungsform geblieben, die Elemente anderer Modelle erfolgreich integrieren konnte. In der NIDA-Kokain-Therapiestudie (National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study ) zeigten alle Behandlungsgruppen (kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie (supportive-expressive therapy), individuelle Drogenberatung nach dem 12-Schritte Programm in Kombination mit Gruppendrogenberatung) eine signifikante Reduktion des Kokainkonsums. Die individuelle Drogenberatung mit Gruppensitzungen war den beiden anderen Therapien jedoch in der Reduktion des Kokainkonsums und gemessen an der Anzahl Tage mit Kokainkonsum im letzten Monat berlegen. In einem naturalistischen Vergleich stationrer und ambulanter Therapien ( Drug Abuse Treatment Outcome Study ) kommen Simpson und Kollegen (1999) zu dem Schluss, dass Patienten mit einem hohen Strungsgrad mit grerer Wahrscheinlichkeit von einer stationren Langzeittherapie profitieren, whrend fr Klienten mittleren Strungsgrads lngerfristige ambulante Therapien am geeignetsten und zudem kostengnstiger sind.

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Integrierte Pharmakotherapie und Psychotherapie Studien und bersichtsarbeiten zur Pharmakotherapie von Kokainabhngigen berichten durchwegs enttuschende Ergebnisse (Rawson et al., 1991a, Carroll, 1997). Whrend sich in der Behandlung Opiat- und Alkoholabhngiger mit Hilfe von Pharmaka (Disulfiram, Naltrexon, Acamprosat, Methadon, LAAM, Buprenorphin) Erfolge abzeichnen, liegen keine positiven Befunde ber die Wirksamkeit einer pharmakologischen Behandlung bei Kokainabhngigkeit vor (Rawson et al., 2000). In der gro angelegten DATOS Studie (Drug Abuse Treatment Outcome Study ) erwiesen sich Methadon-Programme als im Wesentlichen ineffektiv bezglich der Reduktion des Kokainkonsums, was in Anbetracht der hohen Rate von Opiatabhngigen mit einer kokainbezogenen Strung insbesondere in den USA eine Herausforderung fr die Methadonbehandlung darstellt (Hser, Anglin & Fletcher, 1998). In einer kontrollierten Untersuchung bei Kokainabhngigen mit Disulfiram, Lithium und Placebo ber einen Behandlungszeitraum von sechs Wochen erreichten zwar 59% der mit Disulfiram behandelten Patienten eine mindestens dreiwchige Kokainabstinenz gegenber 25% in der Lithiumgruppe und 17% in der Placebogruppe. Ein Drittel der Klienten verweigerte jedoch eine Pharmakotherapie und 41% der Klienten, die mit Disulfiram behandelt wurden, erreichten zu keinem Zeitpunkt eine Kokainabstinenz (Gawin et al., 1989). Hinweise auf einen additiven Effekt einer Disulfiram Behandlung in Verbindung mit Psychotherapie kommt von der kontrollierten Studie von Carroll und Kollegen (1998). In diesem klinischen Versuch wurden 120 komorbide Kokain- und Alkoholabhngigen in fnf Gruppen eingeteilt: Kognitive Verhaltenstherapie mit und ohne Disulfiram, 12-Schritte Programm mit und ohne Disulfiram und einer Clinical Management Gruppe mit Disulfiram als Kontrolle. Unabhngig von der Art der Behandlung erhhte eine Behandlung mit Disulfiram die Therapiehaltezeit. Zudem erreichen Klienten mit Disulfiram Behandlung signifikant lngere Kokain-, Alkohol- oder kombinierte Kokain- und Alkoholabstinenz im Vergleich zu Klienten ohne Disulfiram Behandlung. Eine Pilotstudie mit zustzlicher Disulfiram Behandlung im Zusammenhang mit dem gemeindenahen Verstrkermodell (CR-Ansatz) zeigte ebenfalls bei Klienten mit Disulfiram Behandlung um das zweifach niedrigere Raten in Bezug auf Alkoholkonsum und positive Kokain-Urinproben (Higgins et al. 1991; Higgins, 1999). Diese Ergebnisse sind insbesondere vor dem Hintergrund einer zustzlichen Alkoholabhngigkeitsdiagnose bei kokainabhngigen Klienten von ber 60% (Higgins et al., 1994c) als positiv zu bewerten. Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale Ein Vergleich von kokainabhngigen Klienten, die mit unterschiedlichen Therapieformen von unterschiedlicher Dauer und Intensitt behandelt worden waren, zeigte, dass bestimmte Klientencharakteristiken die Erfolgsaussichten verschlechtern. Klienten, die dazu neigen, die Therapie frhzeitig abzubrechen und infolgedessen ihren Kokainkonsum nur wenig verringern knnen, sind im Durchschnitt jnger, weniger gebildet und Angehrige ethnischer Minderheiten. Neben diesen individuellen Kriterien knnen aber auch uere Faktoren, wie ein Arbeitsplatz oder gesetzliche Auflagen entscheidend fr den Therapieerfolg sein. Abgesehen von diesen allgemeinen Klientenmerkmalen verschlechtert sich die Aussicht auf einen erfolgreichen Verlauf der Therapie erheblich, wenn Klienten neben dem regelmigen Konsum

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von Kokain eine Abhngigkeitsdiagnose fr weitere Substanzen haben. Belege, dass der gemeindenahe Verstrkeransatz mit kontingenten Gutscheinen fr Klienten mit Dualdiagnose besser geeignet ist als andere, fanden sich bislang nur in einer einzigen Studie (Heil, Badger, Higgins, 2001). Kokainabhngige mit komorbiden psychischen Strungen sind im Vergleich zu Klienten ohne psychische Beeintrchtigung benachteiligt. Fr einige Therapieformen konnten aber fr komorbide Klienten positive Effekte auf die Abstinenzrate, die Haltequote sowie den psychischen Zustand nachgewiesen werden. So berichteten mehrere Studien von Therapieerfolgen, wenn Klienten mit psychischen Strungen mit Rckfallprvention behandelt wurden. Die Behandlung mit gemeindebezogenen Therapieanstzen fhrte bei komorbiden Klienten ebenfalls zu positiven Ergebnissen. Zudem bewirkte eine zustzliche Behandlung mit Psychopharmaka, dass komorbide Klienten hufiger Abstinenz erlangten als Klienten, die stattdessen ein Placebo verabreicht bekamen. Dieses Ergebnis zeigte sich aber auch, wenn auf eine zustzliche Psychotherapie verzichtet wurde. In ambulanten Therapiesettings betrgt die Abbruchquote von Kokainabhngigen durchschnittlich 55%. Eine Therapie kann aber nur dann erfolgreich sein, wenn es gelingt, den Klienten ber einen Mindestzeitraum in der Therapie zu halten. Ein zentrales Ziel in der Erforschung von Kokaintherapien ist es daher, Mittel zu finden, die ein vorzeitiges Abbrechen der Behandlung verhindern. Dabei spielt die Therapieform, das Therapiesetting, eine begleitende Pharmakotherapie und die Analyse von speziellen Bedrfnissen bestimmter Klientengruppen eine entscheidende Rolle. Studien zu verschiedenen Therapiesettings zeigten, dass eine hhere Behandlungsintensitt hufiger zu besseren Therapieergebnissen fhrt. Allerdings sind die Ergebnisse der Untersuchungen beeinflusst von der Erreichbarkeit eines bestimmten Klientels. Viele kokainabhngige Klienten sind eher bereit, sich einer weniger zeitaufwndigen ambulanten Therapie zu unterziehen, als einer stationren Behandlung. So haben ambulante Therapien aufgrund ihrer Reichweite hufig einen Vorteil, wenn es darum geht, eine langfristige Behandlung anzubahnen. Ambulante Therapien erwiesen sich zudem bei der Behandlung von Klienten mit mittleren psychischen Strungen als geeigneter als stationre Therapien. Der hhere Kostenaufwand bei stationren Behandlungen ist bei Patienten mit hohem Grad an psychischen Strungen gerechtfertigt. Berglund, Thelander und Jonsson (2003) konnten in ihrer Metaanalyse nur geringe Effekte der von ihnen untersuchten Anstze auf die Haltequote feststellen. In Abhngigkeit des Beobachtungsintervalls waren in den meisten Bedingungen die Haltequoten in den Experimentalbedingungen (Supportive Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Psychotherapie) schlechter als in den Kontrollbedngungung. Ingesamt zeigten lediglich die psychotherapeutischen und dabei insbesondere familientherapeutische Anstze gute Effekte auf die Haltequote bis zu einem Jahr in Behandlung.

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Zusammenfassend zeigen alle Studien eine Reduzierung des Substanzkonsums und Verbesserungen in anderen wesentlichen Bereichen, auch wenn die Abbruchquoten im Durchschnitt sehr hoch sind. Als wesentliche Rolle bei der Behandlung Kokainabhngiger erwies sich die Struktur der Therapie. Die Intensitt therapeutischer Interventionen und die Kontrolle in Form von Urintests sind dabei wesentliche Aspekte (Mercer & Woody, 2002). Interessanterweise zeigen Kombinationen von therapeutischen Verfahren (Gruppen- und Einzeltherapie, Psycho- und Pharmakotherapie) oder die Einbindung bestimmter Anstze in das Therapieprogramm wie das 12-Schritte Programm oder Familien- und Paartherapie in den jeweiligen therapeutischen Ansatz die besseren Ergebnisse. Zuknftige vergleichende Untersuchungen mit dem Ziel, Kokainabhngige der fr sie am besten geeigneten Therapie zuzufhren, werden diese kombinierten Therapien bercksichtigen mssen.

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8.6

Literatur

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167

Wirksamkeit von Pharmakotherapie

Sabine Kunz-Ebrecht

9.1

Einleitung

Durch Missbrauch und Abhngigkeit von psychotropen Substanzen verndern sich Neurotransmittersysteme, wodurch es bei Fehlen der Substanz zu Craving und krperlichen Entzugssymptomen kommt. Seit Ende der 1970er Jahre ist bekannt, dass chronischer Kokainmissbrauch eine Vernderung der Sensititvt der Katecholaminrezeptoren bewirkt. Diese Empfindlichkeitsvernderung zeigt sich als gesteigerte Toleranz, die wiederum eine Dosissteigerung nach sich zieht. Kokain fhrt zu einer erhhten Freisetzung sowie zu einer Blockade der Wiederaufnahme vor allem von Dopamin, aber auch von Noradrenalin und Serotonin. Auf der Grundlage dieser Forschungsergebnisse zur Neuroadaptation wurden verschiedene pharmakologische Substanzen entwickelt und bei der Behandlung Kokainabhngiger eingesetzt. Das langfristige Ziel dabei ist, die jeweiligen Rezeptoren zu besetzen ohne den euphorisierenden und damit verhaltensverstrkenden Effekt der Droge zu erzeugen (Substitution). Eine weitere Mglichkeit pharmakologischer Behandlung ist die Erleichterung beim Entzug sowie bei Komplikationen durch akute Intoxikation. Unklar ist bisher jedoch, welche dieser Substanzen bei den jeweiligen Patienten am effektivsten ist. Bisherige Ergebnisse zur Effektivitt pharamakologischer Behandlung der Kokainabhngigkeit werden im folgenden dargestellt und diskutiert.

9.2

Grundprinzipien der pharmakologischen Therapie von Kokainabhngigkeit

Fr die akute Intoxikation sowie fr den Kokainentzug wurde eine standardisierte pharmakologische Behandlung entwickelt. Je nach Schweregrad des Entzugs und mglichen Komplikationen wie beispielsweise zerebrale Schden, Herz-Kreislaufdekompensation, toxische Leberschdigung, H yperthermie bis hin zum Koma kommen unterschiedliche Medikamente zum Einsatz. Hufig mssen auch psychiatrische Symptome behandelt werden. Bei Angstund Erregungszustnden wird zum Beispiel Lorazepam, Haloperidol und Diazepam eingesetzt. Fr die Entwhnungstherapie und Rckfallprophylaxe gibt es jedoch keine standardisierte pharmakologische Behandlung. Es bieten sich jedoch vier verschiedene Anstze an: Antagonisierung der Kokainrezeptorwechselwirkung, Herbeifhrung einer Aversionsreaktion gegenber dem Kokaingebrauch, Behandlung mglicher psychischer Grunderkrankung (Komorbiditt) oder Begleitstrungen (Mischkonsum) sowie die Unterdrckung des Cravings und der Entzugssymptome (Preu et al., 2000). Die Entzugssymptome knnen ber Monate anhalten, so dass in dieser Zeit ein hohes Rckfallrisiko besteht. Fr diese Zeit wurden verschiedene Substanzen zur Rckfallprophylaxe getestet.

168

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Fr die Aufrechterhaltung der Abstinenz kommen Substanzen zum Einsatz, die zwar die relevanten Rezeptoren besetzen, aber nicht die erwnschten psychischen Effekte bewirken. Die Effektivitt der einzelnen Wirkstoffgruppen Dopamin Antagonisten, Antidepressiva, Benzodiazepine, Neuroleptika sowie die Behandlung bei multiplem Konsum sollen im folgenden genauer dargestellt werden.

9.2.1

Behandlung mit Dopamin Antagonisten

Da das mesolimbische Dopaminsystem bei der positiven Verstrkung des Drogenkonsums eine wesentliche Rolle spielt, wurden unter anderem Substanzen getestet, die den dopaminergen D1 und/oder D2 Rezeptor blockieren. Kokain bewirkt eine Entleerung der dopaminergen Speicher, da es bei Einnahme zu einer starken Ausschttung des Dopamins kommt. Wird kein Kokain mehr zugefhrt so entstehen Entzugssymptome aufgrund des dopaminergen Mangels (Crosby, Halikas & Carlson, 1991). Auf der Basis dieser Dopamin Entleerungs-Hypothese wurden Dopamin-Antagonisten getestet, die zwar die Dopaminrezeptoren besetzen, aber keine Euphorie bewirken. Diese Art der Substitution wurde zum Beispiel mit Amantadin, Bromokriptin, L-Dopa, Methylphenidat, Mazindol und Perdolid getestet. Die Substanzen wurden whrend des f rhen Kokainentzugs eingesetzt, um die Symptome zu erleichtern. Studien zur Effektivitt fielen jedoch meist negativ aus. Bromokriptin erwies sich in mehreren Studien als effektiv in der frhen Entzugsphase, vor allem da es unmittelbar wirkt. Der Nachteil sind jedoch Nebenwirkungen wie belkeit, Kopfschmerzen und psychische Strungen (Crosby, Halikas & Carlson, 1991). Das Ergebnis konnte allerdings von Placebo kontrollierten Studien nicht repliziert werden. Amantadin wirkt dopamimetisch und hat weniger Nebenwirkungen als Bromokriptin. Die Effektivitt fr den Kokainentzug konnte jedoch nicht eindeutig belegt werden. Methylphenidat (Ritalin) scheint ebenfalls hilfreich beim Kokainentzug zu sein, da es schnell und lange wirksam ist. Andererseits ergaben Studien zu Methylphenidat, dass eine Toleranzentwicklung mglich ist und durch die leichte Stimulation auch Craving ausgelst werden kann. Die einzige Ausnahme mit einer guten Effektivitt von Methylphenidat zeigte sich bei der Behandlung von Kokainabhngigen mit gleichzeitiger Diagnose einer Aufmerksamkeits Defizit Hyperaktivittsstrung (ADHS). Eine Studie ergab, dass bei Kokainabhngigen die Behandlung erfolgreich war (Khantzian, 1983; Khantzian et al., 1984). Hierbei ist jedoch anzunehmen, dass die Grunderkrankung der ADHS gezielt behandelt wurde und die Selbstmedikation mit Kokain dadurch berflssig wurde. Die bisherigen wenigen Studien mit Flupenthixol weisen darauf hin, dass diese Substanz durch die Erzeugung einer Akathisie in Kombination mit dem Konsum von Crack aversiv wirkt und dadurch Konsumreduktion bewirkt werden kann (Soyka & De Vry, 2000). In einer aktuellen randomisierten Doppelblindstudie wurde die Behandlung mit Dexamphetamin mit Placebo verglichen und signifikante Verbesserungen innerhalb der Treatment Gruppe im Vergleich mit der Placebogruppe gefunden. Der objektive messbare Kokainkonsum (Urintest) reduzierte sich von 94 auf 56%, der berichtete Konsum ebenfalls, sowie die

Wirksamkeit von Pharmakotherapie

169

Kriminalitt, Craving und der Schweregrad der Abhngigkeit im Vergleich mit keinen Verbesserungen in der Placebogruppe (Shearer et al., 2003).

9.2.2

Behandlung mit Antidepressiva

Es wurden auch Trizyklische Antidepressiva zur Behandlung der Kokainabhngigkeit eingesetzt und extensiv untersucht, da diese Substanzen die dopaminerge Rezeptorsensitivitt im Tierversuch reduzierten. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass eine Dosierung von 200-250mg Desipramin am Tag ber 4-6 Wochen den Beginn und die Aufrechterhaltung der Abstinenz verbesserten sowie das Craving reduzierten (Gawin et al., 1989). Die Ergebnisse der Studien zu Desipramin sind insgesamt jedoch widersprchlich und sogar mit gegenteiligem Effekt, d. h. die Patienten erlebten starkes Craving und fuhren mit dem Kokainkonsum fort (Arndt et al., 1992; Weiss, 1988). Andere Antidepressiva wie beispielsweise Imipramin, Maprotilin und Trazodon befinden sich noch in der Erprobungsphase, so dass hier noch keine Ergebnisse vorliegen. Bei der Aufrechterhaltung der Abstinenz zeigte sich, dass bei Kokainabhngigen mit der zustzlichen Diagnose einer Depression der Einsatz von Antidepressiva langfristig sowohl die depressive Symptomatik als auch den Substanzmissbrauch reduzieren konnte (Ziedonis & Kosten, 1991). Auch Substanzen, die auf das serotonerge System (Serotonin Wiederaufnahme Hemmer) wirken, wurden fr die Behandlung der Kokainabhngigkeit getestet. In einer kleinen Studie mit 11 heroinabhngigen Patienten mit zustzlichem Kokainmissbrauch fhrte der Einsatz von Fluoxetin zu einer signifikanten Reduktion des Cravings und des Kokainkonsums (Pollack & Rosenbaum, 1991). Zwei weitere Studien konnten dieses positiven Ergebnisse besttigen (Batki et al., 1993; Kosten et al., 1992). Eine Placebo kontrollierte Pilotstudie (n= 41) mit 16,25mg Gepiron tglich ergab jedoch keinen Behandlungserfolg (Jenkins et al., 1992).

9.2.3

Behandlung mit Benzodiazepinen und Neuroleptika

Im Verlauf eines Kokainrausches kann es zu Agitiertheit, Angst, Paranoia und psychotischen Zustnden kommen, die vor allem mit Benzodiazepinen (Diazepam, Oxazepan) behandelt werden. Auch bei Zustnden, die infolge eines Kokain Binges auftreten, sind diese Medikamente sinnvoll. Der Nachteil besteht in ihrem hohem Missbrauchspotential, wobei sich die Substanzen hierin erheblich unterscheiden (Crosby, Halikas & Carlson, 1991). Neuroleptika (Haloperidol, Flupenthixol) kommen bei psychotischen Zustnden zum Einsatz wobei bei einer berdosis an Kokain schwere Komplikationen entstehen knnen wie zum Beispiel Hypothermie. Vor allem Flupenthixol zeigte Effektivitt bei der Behandlung von 10 Crack rauchenden Patienten. Ein Problem jedoch bei der Behandlung mit Neuroleptika ist die als Nebenwirkung erzeugte Anhedonie, die sich negativ auf die Compliance auswirkt.

170

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

9.3

Behandlung bei Mischkonsum

Aus der epidemiologischen Forschung ist bekannt, dass ein groer Teil der Kokainabhngigen zustzlich Alkohol missbraucht (vgl. Kapitel 7). Bei Patienten mit Mischkonsum von Kokain und Alkohol wurde festgestellt, dass sich Substanzen, die fr die Alkoholentwhnung eingesetzt werden, auch auf den Kokainkonsum positiv auswirken knnen. In einem bersichtsartikel stellen Boyarsky und McCance-Katz (2000) die positiven Effekte von Disulfiram (Antabus) und auch Naltrexon bei der Behandlung des Mischkonsums von Alkohol und Kokain dar. Die Gabe von Disulfiram fhrte zu einer substantiellen Reduktion des Kokainkonsums und zu lngeren Abstinenzphasen (Carroll et al., 1993; Carroll et al., 1998). In einer anderen Studie konnten zwar verschiedene physiologische Effekte von Disulfiram auf die Wirkung von Kokainkonsum festgestellt werden, jedoch keine Verhaltensnderung beim Konsum (McCance-Katz, Kosten & Jatlow, 1998). In einer Studie mit 15 ambulanten Teilnehmern zeigten sich auch positive Effekte von Naltrexon im Sinne einer Konsumreduktion von Alkohol und Kokain (Oslin et al., 1999). Auch der Einsatz von Carbamazepin erwies sich bei der Behandlung des Kokainmissbrauchs als effektiv (Halikas et al., 1989), jedoch zeigten sich bei gleichzeitiger Kokaineinnahme starke Nebenwirkungen auf das kardiovaskulre System (Hatsukami et al., 1991). Widersprchliche Ergebnisse ergaben sich fr Buprenorphin. Zwei Studien belegten eine berlegenheit von Buprenorphin gegenber Methadon (Kosten et al., 1989; Kosten, Kleber & Morgan, 1989). Zwei neuere Studien konnten dies jedoch nicht besttigen (Fudala, Johnson & Jaffe, 1991; Oliveto et al. , 1994). Ehemalige heroinabhngige Patienten, die mit Methadon behandelt werden, konsumieren zu einem hohen Prozentsatz zustzlich Kokain (70%), da Methadon zwar die euphorisierende Wirkung des Heroin verhindert andererseits jedoch die Wirkung von Kokain verstrken kann (Crosby, Halikas & Carlson, 1991). Zur Behandlung wurde Carbamazepin eingesetzt, was sich allerdings als ineffektiv erwies, da es den Metabolismus von Methadon anregt und somit Entzugssymptome auslst. Ein Ausweg stellte die Erhhung der Methadon Dosis dar oder die Gabe von Desipramin oder Amantadin. Als alternativer Ansatz zur Gruppe der Dopamin-Antagonisten wurden Opiat-Antagonisten verwendet. Zum einen zeigte sich Buprenorphin als effektiv und zum anderen Naltrexon (Crosby, Halikas & Carlson, 1991). Hierzu ist jedoch weitere Forschung ntig.

9.4

Schlussfolgerung

Eine umfassende sehr konservative Literaturrecherche zur Effektivitt pharmakologischer Behandlung der Kokainabhngigkeit von Lima und Kollegen (1997) ergab 45 verschiedene randomisierte und kontrollierte Studien, die den methodischen Anforderungen gengten. Die am hufigsten untersuchten pharmakologischen Substanzen waren Antidepressiva (20 Studien), Carbamazepin sowie Dopamin-Antagonisten. Die Ergebnisse waren jedoch heterogen mit Dropout Raten innerhalb der Studien zwischen 0 und 84%. Das Kriterium fr Behandlungserfolg war bei der Mehrzahl der Studien die Abwesenheit von Kokainmetaboliten im Urin. Ein statistisch nicht signifikanter Trend ergab sich fr eine Studie: Patienten, die mit

Wirksamkeit von Pharmakotherapie

171

Fluoxetin behandelt wurden, hatten niedrigere Dropout Raten und bessere Ergebnisse. Davon abgesehen wurden keine signifikanten Ergebnisse zur Behandlung und Dosierung gefunden. Die Autoren folgerten, dass es fr den Einsatz von Carbamazepin, Antidepressiva, Dopaminantagonisten, Disulfiram, Mazindol, Phenytoin, Nimodipin, Lithium und NeuRecoverSA bei der Behandlung der Kokainabhngigkeit keine wissenschaftliche Grundlage gibt. Eine Erklrung fr dieses Ergebnis ist, dass der Behandlungserfolg stark von der Motivation und Compliance der Patienten abhngt, so dass es sehr unwahrscheinlich ist, mittels einer rein pharmakologischen Behandlung eine Verhaltensnderung zu bewirken, d.h. eine Reduktion des Kokainkonsums zu erreichen. Gerade die hohen Dropout Raten weisen daraufhin, dass die Compliance gezielt gefrdert werden muss, um die Effekte der pharmakologischen Behandlung zu verbessern. Eine weitere Erklrung fr den mangelnden Behandlungserfolg liegt darin, dass in den letzten Jahren zwar verstrkt effektive Substanzen zur Behandlung der Alkohol-, Opiat- und Stimulantienabhngigkeit entwickelt worden sind, jedoch nicht fr die Kokainabhngigkeit (Kosten & McCance, 1996). Um den Alkohol-und/oder Opiatentzug zu erleichtern, knnen Benzodiazepine, Beta-Blocker, Carbamazeopin, Valproat Naltrexon, Methadon, LAAM und Buprenorphin eingesetzt werden. Trotz Bemhens um adquate Behandlung, werden in Katamneseuntersuchungen von Entzugs - und Entwhnungstherapien bei Kokainabhngigkeit hohe Rckfallquoten berichtet. Die Behandlung der Kokainintoxikation ist zwar standardisiert und erfolgreich, nicht jedoch die Rckfallprophylaxe. Die Studien dazu unterscheiden sich zum Teil erheblich. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass noch weitere standardisierte klinische Studien ntig sind, die auch die unterschiedlichen Konsumentengruppen (Mischkonsum, Komorbiditt) bercksichtigen. Zudem fehlen kontrollierte Studien zur B ehandlungsdauer und Dosierung sowie zu Kombinationen verschiedener Medikamente. Ein groes Problem stellt auch der Placeboberprfung dar, da die Patienten in der Mehrzahl wissen, ob sie mit dem psychotrop wirkenden Verum oder mit Plazebo behandelt werden. Dies hat einen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse der Studien und muss daher bercksichtigt werden (Preu et al., 2000). Eine weitere sehr ausfhrliche Literaturbersicht zur pharmakologischen Behandlung der Kokainabhngigkeit geben Preu und Kollegen (2000), die zustzlich zur rein pharmakologischen Behandlung auch die Effektivt von psychotherapeutischer Behandlung darstellen. Preu und Kollegen (2000) kommen bezogen auf die pharamkologische Behandlung zu demselben Ergebniss wie schon Lima et al. (1997). Kokainabhngigkeit ist damit eine der wenigen Abhngigkeitserkrankungen, bei der die Psychopharmakologie keine effektive Substanz zur Entwhnungstherapie entwickelt hat. Es wurden zwar leichte Effekte fr Antidepressiva, Amantadin und Phenylphenidat gefunden, die jedoch wegen Komorbidittseffekten nicht eindeutig interpretiert werden knnen (Haasen et al., 2002). Die pharmakologische Behandlung darf allerdings nur als ein kleiner Teil innerhalb des Settings gesehen werden, die eingebettet ist in die psychosoziale Therapie und Rehabilitation. Die Kombination von Psychotherapie und pharmakolgischer Behandlung wurde bislang nur wenig untersucht, obwohl die bisherigen Ergebnisse sehr positiv sind (Preu et al., 2000).

172

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

9.5

Literatur

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175

10 Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten


Claudia Semmler

10.1

Einleitung

In den 1950er Jahren begann die Untersuchung von Personen, die sich wegen ihres Drogenkonsums in Behandlung befanden (Chitwood & Morningstar, 1985). Neben Drogenkonsumenten in Drogenberatung und -behandlung mssen trotz ihrer schwierigeren Erreichbarkeit aber auch Konsumenten auerhalb dieser Settings bercksic htigt werden. Obwohl mit Studien ber nicht-institutionalisierte Drogenkonsumenten in der Mitte der 1960er Jahre der Frage nachgegangen wurde, inwiefern sich behandelte und unbehandelte Drogenkonsumenten voneinander unterscheiden (Chitwood & Morningstar, 1985), liegen bislang immer noch wenig Untersuchungen vor, die beide Konsumentengruppen miteinander vergleichen (Hausser, Kubler & Dubois-Arber, 1999; Robson & Bruce, 1997), und es ist immer noch wenig ber die Merkmale der den psychosozialen und medizinischen Einrichtungen unbekannten Drogenkonsumenten aus der schwer erreichbaren hidden population (Hausser, Kubler & Dubois-Arber, 1999) bekannt. So ist immer noch unklar, ob es sich bei diesen unsichtbaren Personen um Konsumenten handelt, die sich in einem frheren Stadium ihres Drogenkonsums befinden, oder ob sie sich systematisch von den behandelten bzw. behandlungssuchenden Drogenkonsumenten unterscheiden (Robson & Bruce, 1997). Obwohl fr behandelte und unbehandelte Opiatkonsumenten eine Reihe von Vergleichsstudien vorliegen (z. B. Chitwood & Chitwood, 1981; Graeven & Graeven, 1983; Rounsaville & Kleber, 1985), gibt es nur wenige Studien, die sich explizit mit Unterschieden zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten auseinandersetzen. Das ist mglicherweise darauf zurckzufhren, dass es kaum einen exklusiven Kokainkonsum gibt: Die meisten Kokainkonsumenten nehmen zustzlich andere Substanzen, wie z. B. Opiate oder Alkohol (Carroll, Rounsaville & Bryant, 1993; Geschwinde, 1996; Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Pennings, Leccese & Wolff, 2002; Thiel et al. 2000).

10.2

Behandelte und unbehandelte Kokain-Kokonsumenten

Einige Studien untersuchten Stichproben, die sich aus Konsumenten von Kokain und/oder anderen illegalen Drogen zusammensetzen (vgl. Tabelle 10-1). Hausser, Kubler und DuboisArber (1999) verglichen Heroin- und/oder Kokainkonsumenten, die in den zwei Jahren vor dem Interview in Behandlung waren, mit Heroin- und/oder Kokainkonsumenten, die nie behandelt wurden, bzw. mit Personen, deren Behandlung mindestens zwei Jahre seit dem Interview zurcklag. Kuebler, Hausser und Gervasoni (2000) untersuchten fnf Substichproben behandelter und unbehandelter Heroin- und/oder Kokainkonsumenten: ((1) Personen mit einem Heroin- und/oder Kokainkonsum krzer als fnf Jahre ohne Behandlung; (2) Personen mit einem Heroin- und/oder Kokainkonsum krzer als fnf Jahre, die aktuell in Behandlung

176

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

oder es in den fnf Jahren ihres Drogenkonsums waren; (3) erfahrene Heroin- und/oder Kokainkonsumenten (d. h. mit einem Heroin- und/oder Kokainkonsum lnger als fnf Jahre) ohne Behandlung; (4) erfahrene Heroin- und/oder Kokainkonsumenten (d. h. mit einem Heroin- und/oder Kokainkonsum lnger als fnf Jahre), die bereits in Behandlung waren, aber nicht aktuell behandelt wurden; (5) Personen mit einem Heroin- und/oder Kokainkonsum lnger als fnf Jahre, die zum Zeitpunkt des Interviews in Behandlung waren. Eine andere Studie wurde ber den Einfluss des Behandlungsstatus auf Personen, die Kokain, Heroin und/oder Amphetamine konsumieren, durchgefhrt (Robson & Bruce, 1997). Aus zwei Grnden knnen aus diesen Studien keine Aussagen ber Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten abgeleitet werden. Zum einen wurden Konsumenten miteinander verglichen, die entweder nur die eine oder nur die andere oder mehrere Substanzen konsumierten. Zum anderen unterschieden sich in beiden Konsumentengruppen die Zusammensetzung der genommenen Drogen. Zum Beispiel konsumierten in der Studie von Hauser und Mitarbeitern (1999) 73% der Behandelten Kokain und Heroin, 18% nur H eroin und 9% nur Kokain. Bei den Unbehandelten lag eine ganz andere Zusammensetzung vor: 40% nahmen Kokain und Heroin zu sich, 12% nur Heroin und 49% nur Kokain. Dennoch unterscheiden sich in allen drei Studien unbehandelte und behandelte Konsumenten voneinander. Robson und Bruce (1997) sowie die Arbeitsgruppe um Hausser (1999) kommen zu dem Schluss, dass es sich bei unbehandelten und behandelten Konsumenten um zwei Populationen handelt, die sich in Drogenwahl, Hufigkeit, Applikationsart und Vulnerabilitt fr zwanghaften bzw. abhngigen Drogenkonsum (Robson & Bruce, 1997; Hausser, Kubler & Dubois-Arber, 1999) sowie in ihrer Soziodemographie, psychosozialen Situation und in ihrem Gesundheitsstatus (Hausser, Kubler & Dubois-Arber, 1999) unterscheiden, und zwar zugunsten der unbehandelten Konsumenten. Die Ergebnisse dieser beiden Studien legen nahe, dass die Unterschiede zwischen beiden Konsumentengruppen nicht darauf zurckzufhren sind, dass sich unbehandelte Drogenkonsumenten in einer frheren Phase des Drogenkonsums befinden. Die Untersuchung von Kuebler, Hausser und Gervasoni (2000) erbringt hnliche Ergebnisse fr den Vergleich von behandelten und unbehandelten Heroin- und/oder Kokainkonsumenten: Die neuen Heroin- und/oder Kokainkonsumenten ohne Behandlung (d. h. Konsumenten, deren Opiat- bzw. Kokainkonsum in den fnf Jahren vor dem Interview begann) haben im Vergleich zu den Substichproben, die aktuell oder zu einem frheren Zeitpunkt in Behandlung waren, einen weniger problematischen Drogenkonsum und weniger gesundheitliche Probleme, und sie erleben weniger soziale Schwierigkeiten. Werden die neuen Heroinund/oder Kokainkonsumenten ohne Behandlung (d. h. Opiat-/Kokainkonsum krzer als fnf Jahre) allerdings mit den erfahrenen Heroin- und/oder Kokainkonsumenten ohne Behandlung (d. h. Opiat-/Kokainkonsum lnger als fnf Jahre) verglichen, dann schneiden sie schlechter ab als die erfahrenen Konsumenten: Ihr Drogenprofil ist problematischer, und sie weisen mehr gesundheitliche sowie soziale Probleme auf. Im Gegensatz zu den anderen beiden Studien (Robson & Bruce, 1997; Hausser et al., 1999) kann hier die von Robson und Bruce (1997) aufgeworfene Frage, ob es sich bei den unbehandelten Drogenkonsumenten

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

177

einfach um jngere Personen oder aber vielmehr um Personen handelt, die andere Merkmals als Behandelte besitzen, nicht beantwortet werden. Whrend sich einige der neuen Heroin- und/oder Kokainkonsumenten durchaus in einer frheren Phase ihres Drogenkonsums befinden und im weiterem Verlauf vermutlich aufgrund medizinischer, sozialer oder rechtlicher Probleme in Kontakt mit Drogenberatungen oder -behandlungen kommen werden, ist anzunehmen, dass es eine andere Gruppe von Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit einem unproblematischen Drogenkonsum gibt, die auch weiterhin auerhalb des Behandlungssettings bleiben wird. Demnach gibt es unter den unsichtbaren Heroin- und/oder Kokainkonsumenten sowohl solche, die Hilfe wnschen und brauchen als auch solche, die weder Hilfe bentigen noch wnschen.

10.3

Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten

Im deutschsprachigen Raum gibt es bisher noch keine Studien ber Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten. Der Hauptgrund ist, dass bislang nur wenig Erfahrungen mit der Behandlung, Therapie und Entgiftung von Kokainabhngigen existieren (Geschwinde, 1996). Die Behandlung Kokainabhngiger erfolgt im allgemeinen im Rahmen der Behandlung anderer Suchterkrankungen (Hhnchen & Gastpar, 1999). Des Weiteren ist der Kokainkonsum in Deutschland nur schwach ausgeprgt. Beispielsweise berichten Kraus und Augustin (2001) Lebenszeitprvalenzen von 2,4% (Westdeutschland) bzw. 1,6% (Ostdeutschland). Im amerikanischen Sprachraum gibt es zumindest drei Studien zu Unterschieden zwischen unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten, die im folgenden vorgestellt werden.

10.3.1 Studien
Chitwood und Morningstar (1985; vgl. Tabelle 10-2) verglichen 95 behandelte und 75 unbehandelte Kokainkonsumenten, die Kokain primr konsumierten. Die Behandelten befanden sich seit kurzem in Behandlung. Unbehandelte wurden ber das Schneeball-Verfahren ausgewhlt. Beide Konsumentengruppen unterschieden sich weder nach Geschlecht, Ethnizitt (spanische, weie und schwarze Probanden) noch im Hinblick auf den Status der Erwerbsttigkeit signifikant voneinander. ber ein strukturiertes Interview wurden Daten zu vier Bereichen erhoben: (1) Das Ausma des Kokainkonsums wurde ber Informationen zur Applikationsart, Hufigkeit und Quantitt des Kokainkonsums erfasst und auf drei Kategorien (gering, mittel, stark) reduziert. (2) Konsequenzen des Kokainkonsums bezogen sich auf die vier Aspekte Verlust des Arbeitsplatzes, Scheidung oder Trennung, Langzeit-Depression und Kokain-berdosierungen. (3) Das soziale Untersttzungssystem wurde durch die Anzahl der Monate in Arbeitslosigkeit, den Familienstatus und die Anzahl enger Freunde erfasst. (4) Zum Bereich kriminelles Verhalten zhlen die Art der Haupteinkommensquelle (Erwerbsttigkeit, Familie, staatliche Hilfen, illegale Aktivitten) und die Anzahl der Verhaftungen. Bei

178

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

unbehandelten Kokainkonsumenten bezogen sich die Fragen auf die Zeitspanne vor dem Interview, bei behandelten auf die Zeitspanne vor Behandlungsbeginn. Carroll und Rounsaville (1992; vgl. Tabelle 10-2) verglichen 89 behandelte und 89 unbehandelte Kokainkonsumenten miteinander, die alle nach den Research Diagnostic Criteria (RDC; Spitzer, Endicott & Robins, 1978) eine Kokainabhngigkeit und nach den DSM-III-R-Kriterien (American Psychiatric Association, 1987) zu 99,5% eine aktuelle Diagnose fr Kokainmissbrauch oder -abhngigkeit aufwiesen. In die Stichprobe wurden nur Personen eingeschlossen, die mindestens 18 Jahre alt und nicht heroinabhngig waren. Nachdem die unbehandelten Personen nach Alter, Geschlecht, Ethnizitt und Ausbildungsjahren mit den Behandelten gematcht wurden, bestand jede Substichprobe vorwiegend aus Mnnern (66,3%), aus Schwarzen (84,3%), jungen Erwachsenen (Mittleres Alter: 29 Jahre) und Personen mit Highschool-Abschluss (Mittlere Ausbildungszeit: 12 Jahre). In der Behandeltenstichprobe nahmen 71% an einer ambulanten und 29% an einer stationren Behandlung teil. Informationen zu Substanzgebrauch, psychosozialen Funktionen und psychiatrischen Symptomen wurden ber den Addiction Severity Index (ASI; McLellan et al., 1980), das Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1961) und die Social Adjustment Scale (Weissman & Bothwell, 1976) erhoben. Der Verlauf des Kokainkonsums, der aktuelle Kokainkonsum und Craving wurden ber Selbstbeurteilungsfragebgen erfasst. Diagnoserelevante Informationen wurden mittels der Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version (Endicott & Spitzer, 1978) gesammelt und anhand der Research Diagnostic Criteria (RDC; Spitzer, Endicott & Robins, 1978) ausgewertet, um aktuelle und Lebenszeit-Diagnosen zu erstellen. Das Ziel der Studie von Smith und Mitarbeiterinnen (1992; vgl. Tabelle 10-2) war der Vergleich von sich in Behandlung befindenden und unbehandelten Frauen aus ethnischen Minderheiten. Die unbehandelten Frauen nahmen zwischen Januar 1987 und Januar 1988 am Georgia Addiction, Pregnancy, and Parenting Project teil (N = 45). Alle Frauen konsumierten whrend ihrer Schwangerschaft Kokain und keine von ihnen suchte deswegen eine Behandlung auf. Die Interviews wurden whrend der Schwangerschaft oder in den ersten zwei Wochen nach der Entbindung durchgefhrt. Die behandelten Frauen wurden in der gleichen Zeitspanne in einer Tagesklinik in Atlanta behandelt (N = 50) und am Tag nach der Behandlungsaufnahme interviewt. Als Instrumente wurden der Addiction Severity Index (ASI; McLellan et al., 1980) und die Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R; Derogatis, 1977) eingesetzt. Beide Konsumentinnengruppen unterschieden sich in folgenden demographischen Charakeristika: Unbehandelte Frauen wiesen eine etwas krzere Ausbildungszeit auf (11 Jahre vs. 12 Jahre (Behandelte)), hatten etwas mehr Familienangehrige (2,2 vs. 1,0 (Behandelte)) und waren grtenteils Schwarze (91% vs. 54% (Behandelte)). Beide Gruppen hnelten sich in Alter, Einkommen und Familienstand.

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

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Tabelle 10-1: Vergleich von behandelten und unbehandelten Konsumenten, die Kokain und andere Substanzen konsumieren
Autoren Jahr Land Erhebungszeitraum Hauptschlich konsumierte Substanzen
Amphetamine, Kokain, Heroin

Probandinnen und Probanden N


201 (gender ratio F:M = 1:2,5)

Behandelte Art der Behandlung


verschiedene

Unbehandelte N
380 (gender ratio F:M = 1:2

Robson & Bruce

1997

UK

1994

Hausser, Kbler & Dubois -Arber

1999

Schweiz

Juni 1994Juni 1995

Heroin und Kokain

238 (22% Frauen)

verschiedene

512 (30% Frauen) davon: 88,5% noch nie behandelt; bei 11,5% lag die Behandlung mehr als 2 Jahre zurck

Kuebler, Hausser Gervasoni (a) (b) (c) (d) (e)

2000

Schweiz

Juni 1994Juni 1995

Heroin und Kokain

(a) 48 (b) 53 (c) 166

verschiedene

(e) 95 (d) 443

Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit Opiat- bzw. Kokainkonsum krzer als fnf Jahre und aktuell oder jemals in Behandlung. Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit Opiat- bzw. Kokainkonsum lnger als fnf Jahre, die jemals, aber nicht aktuell in Behandlung waren. Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit Opiat- bzw. Kokainkonsum lnger als fnf Jahre, die zum Zeitpunkt des Interviews in Behandlung waren. Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit Opiat- bzw. Kokainkonsum krzer als fnf Jahre ohne Behandlung. Heroin- und/oder Kokainkonsumenten mit Opiat- bzw. Kokainkonsum lnger als fnf Jahre ohne Behandlung.

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

180

Tabelle 10-2: Vergleich von behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten


Autoren Jahr Land Erhebungszeitraum N
Chitwood & Morningstar Carroll & Rounsaville 1992 Connecticut (USA) 1985 Florida (USA) April 1980 Juni 1981 ? 95 (48% Frauen) 89 (34% Frauen) ambulant (N = 63); stationr (N = 26)

Probandinnen und Probanden Behandelte Art der Behandlung


?

Unbehandelte N
75 (44% Frauen) 89 (34% Frauen) Schneeball-verfahren; Matching an BehandeltenStichprobe

Auswahl
Schneeball-verfahren

Smith et al.

1992

Georgia (USA) Januar 1987 Januar 1988

50 (100% Frauen)

Tagesbehandlung

45 (100% schwangere oder post partum Frauen)

Teilnahme am Georgia Addiction, Pregnancy, and Parenting Project

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

181

10.3.2 Ergebnisse
Substanzkonsum Alle drei Studien erbrachten unterschiedliche Ergebnisse zum Ausma des Kokainkonsums. In der Studie von Chitwood und Morningstar (1985) wurde das Ausma des Kokainkonsums stark durch den Behandlungsstatus beeinflusst. Whrend nur wenige Behandelte einen geringen Konsum (9%) und die meisten einen mittleren oder hohen Kokainkonsum (45 bzw. 46%) aufwiesen, konsumierte der Groteil der Unbehandelten Kokain in geringem Ausma (72%). Nur wenige unbehandelte Personen hatten einen mittleren (25%) oder hohen (3%) Kokainkonsum. Dagegen unterschieden sich in der Untersuchung von Carroll und Rounsaville (1992) beide Substichproben nicht signifikant in ihrem Kokainkonsum (Anzahl der Tage im letzten Monat, an denen Kokain konsumiert wurde, Menge des aufgebrachten Geldes fr Kokain im letzten Monat, Anzahl der Monate regulren Kokainkonsums, Alter bei Beginn des Kokainmissbrauchs, lngste Zeitspanne der freiwilligen Abstinenz, Anzahl der berichteten Kokainbinges). Auch Smith und Mitarbeiterinnen (1992) fanden keine Unterschiede zwischen den Konsumentinnengruppen in ihrem Kokainkonsum bezogen auf die letzten 30 Tagen und die Lebenszeit. Inkonsistente Ergebnisse ergaben sich ebenfalls fr den Konsum anderer Substanzen. Whrend in der Studie von Carroll und Rounsaville (1992) die unbehandelten Probanden an mehr Tagen im letzten Monat Alkohol oder Cannabis zu sich nahmen und einen hheren polyvalenten Substanzkonsum als Personen in Behandlung betrieben, fand die Arbeitsgruppe um Smith (1992), dass Frauen in Behandlung einen strkeren Konsum anderer Substanzen aufwiesen: Die Lebenszeitprvalenzen fr den Konsum von Barbituraten, Amphetaminen, Halluzinogenen und einen multiplen Substanzgebrauch waren bei behandelten Frauen hher. In den letzten 30 Tagen konsumierten sie signifikant fter als Frauen, die keine Therapie aufgesucht hatten, Alkohol sowie Cannabis, und sie hatten einen hheren polyvalenten Drogenkonsum. Bei Frauen mit Behandlung war Kokain im Gegensatz zu den Unbehandelten wesentlich seltener die Hauptdroge (25% vs. 64%). Konsequenzen des Kokainkonsums Personen in Behandlung berichteten mehr negative Folgen als Unbehandelte. In der Untersuchung von Chitwood und Mornigstar (1985) verloren behandlungssuchende Personen hufiger ihren Arbeitsplatz, waren fter geschieden/getrennt, depressiv und konsumierten Kokain hufiger in berdosierungen. Carroll und Rounsaville (1992) und Smith und Mitarbeitinnen (1992) fanden, dass Behandelte einen schlechteren psychosozialen Funktionsstatus in familiren, sozialen und psychologischen Bereichen aufwiesen. Die Arbeitsgruppe um Smith (1992) fand des Weiteren, dass Frauen in Behandlung in medizinischen, drogen- und alkoholbezogenen Bereichen schlechter als unbehandelte Frauen abschnitten.

182

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Psychische Aufflligkeiten und Komorbiditt Unter psychischen Symptomen litten behandelte Personen fter als unbehandelte. Behandelte berichteten mehr depressive und Angstsymptome (Carroll & Rounsaville, 1992; Smith et al., 1992) sowie phobische Symptome, und sie hatten mehr Suizidgedanken und erhielten hufiger psychiatrische Medikationen (Smith et al., 1992). Dagegen war die Rate von Suizidversuchen bei unhandelten Frauen wesentlich hher als bei Frauen in Behandlung (38% vs. 14%; Smith et al., 1992). In der psychiatrischen Komorbiditt unterschieden sich beide Substichproben von Carroll und Rounsaville (1992) kaum. Es zeigte sich nur, dass Personen in Behandlung signifikant fter an einer Major Depression (7%) und an der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivittsstrung (ADHS; 34%) als unbehandelte Konsumenten (Major Depression: 1%; ADHS: 20%) erkrankt waren. Soziale Untersttzung Fr das soziale Untersttzungssystem und das soziale Netzwerk sind die Ergebnisse widersprchlich. Chitwood und Morningstar (1985) fanden keine Unterschiede im Familienstatus bei beiden Konsumentengruppen, whrend die unbehandelten Probandinnen und Probanden bei Carroll und Rounsaville (1992) seltener verheiratet waren oder in einer festen Beziehung lebten. In der Studie von Chitwood und Morningstar (1985) hatten Behandelte weniger enge Freunde und waren in den letzten zwei Jahren vor Therapiebeginn signifikant lnger arbeitslos als Unbehandelte in demselben Zeitraum. Dagegen fanden Carroll und Rounsaville (1992), dass Unbehandelte in weniger soziale Rollen eingebunden waren (seltener verheiratet oder in fester Beziehung, seltener voll erwerbsttig, seltener in hheren Berufsgruppen ttig und fter religionslos). Die Autorinnen schlieen daraus im Gegensatz zu Chitwood und Morningstar (1985), dass Personen, die eine Behandlung aufgesucht hatten, strker in ein soziales Umfeld eingebunden sind. Da in der Studie von Carroll und Rounsaville (1992) behandelte Personen mehr interpersonelle Probleme im Zusammenhang mit ihrem Kokainkonsum berichteten (Probleme mit Familienmitgliedern, Freunden oder Arbeitskolleginnen und kollegen), vermuten die Autorinnen, dass sich Behandelte wegen des greren sozialen Drucks in Behandlung begaben. Deviantes Verhalten Auch in Bezug auf deviante Verhaltensweisen sind die Studien inkonsistent. In einer Studie finanzierten die Behandelten im Gegensatz zu den Unbehandelten ihren Lebensunterhalt vor allem ber illegale Aktivitten (Chitwood & Morningstar, 1985). In einer anderen Studie gingen unbehandelte Personen an mehr Tagen im letzten Monat illegalen Aktivitten nach (Carroll & Rounsaville, 1992). I n der Studie von Smith und Mitarbeiterinnen (1992) fanden sich keine Unterschiede im Ausma illegaler Aktivitten bei beiden Konsumentinnengruppen. Ebenso uneindeutig wirkte sich der Behandlungsstatus auf die Anzahl der Verhaftungen aus: Whrend in der Untersuchung von Chitwood und Morningstar (1985) die Mehrheit der Unbehandelten noch nie verhaftet wurde (56%; Behandelte: 15%), und der Groteil der Behandelten bereits drei- oder mehrmals in Haft (48%; Unbehandelte: 12%) war, fanden Carroll und

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

183

Rounsaville (1992), dass unbehandelte Personen signifikant mehr Monate in Haft verbrachten als Personen in Behandlung. Einsatz von Selbstkontrollstrategien Carroll und Rounsaville (1992) stellten fest, dass unbehandelte Personen seltener als Personen in Behandlung Strategien der Selbstkontrolle anwandten. Behandelte gaben signifikant fter als Unbehandelte an, sich von drogenkonsumierenden Freunden fernzuhalten, andere um Hilfe beim kontrollierten Konsum zu bitten und professionelle Hilfe oder Selbsthilfegruppen aufzusuchen. Lebenszufriedenheit Die Lebenszufriedenheit im allgemeinen sowie die Zufriedenheit mit der Wohn- und Familiensituation im speziellen war bei unbehandelten Frauen hher als bei Frauen in Behandlung (Smith et al., 1992). Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten bei Konstanthaltung des Kokainkonsums Chitwood und Morningstar (1985) untersuchten, in welchem Ausma sich Behandelte und Unbehandelte unabhngig von der Strke des Kokainkonsums in den Bereichen Konsequenzen des Konsums, soziale Untersttzung und deviantes Verhalten unterscheiden. Dazu wurden nur Personen mit mittlerem Kokainkonsum (N = 63) untersucht. Der Behandlungsstatus hatte keinen Einfluss auf drei Aspekte der Konsumkonsequenzen (jemals Verlust des Arbeitsplatzes, Langzeit-Depression und Kokain-berdosierung) und den Familienstatus. Unterschiede lagen in den folgenden Bereichen vor: Unbehandelte waren seltener geschieden oder von dem Partner/der Partnerin getrennt und krze Zeit arbeitslos, besaen mehr enge Freunde, hatten weniger illegale Haupteinkommensquellen und wurden seltener verhaftet. Grnde fr das Nichtaufsuchen einer Behandlung Um das differentielle Hilfesuchverhalten zu untersuchen, fragten Carroll und Rounsaville (1992) die unbehandelten Konsumenten nach Grnden fr das Nichtaufsuchen einer Therapie. Die Mehrheit (56%) gab an, dass sie ihren Kokainkonsum fr kontrolliert hielten. 34% genossen den Konsum von Kokain und wollten ihn nicht beenden. Mangelndes Wissen darber, wie man Hilfe bekommt, nannten 20% der unbehandelten Konsumenten. 27% kamen nicht dazu, eine Therapie aufzusuchen. hnliche Ergebnisse erbrachte die Studie von Hausser und Kollegen (1999). Unbehandelte Konsumenten (N = 276), die hauptschlich Kokain konsumierten, gaben als Hauptgrnde fr das Nichtaufsuchen einer Therapie an, dass sie bei guter Gesundheit sind (80,6%) und kein Bedrfnis nach einer Behandlung verspren (16,7%). Seltener genannte Grnde waren: die Behandlung entspricht nicht dem, was erwartet wird (7,2%), Angst vor einer Registrierung (1,1%), fehlendes Wissen ber Hilfe (1,5%). Ein sehr geringer Teil traute sich nicht, ihren Arzt zu fragen (0,4%).

184

Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Carroll und Rounsaville (1992) wollten von den unbehandelten Konsumenten des Weiteren wissen, was eine Klinik attraktiv machen wrde. Es gaben 49% an, keine Notwendigkeit fr eine Therapie zu sehen. 42% wollten, dass die Klinik mehr Informationen fr potentielle Patientinnen und Patienten bereithalte. 35% wnschten sich, dass es keine Warteliste gbe. Weniger als 20% nannten folgende Grnde: pharmakologische Behandlung, Behandlung in den Abendstunden, gestaffelte Gebhren und Wahrung der Anonymitt. Die Substichprobe der unbehandelten Kokainkonsumenten von Carroll und Rounsaville (1992) wurde unterteilt in die Personen, die kein Bedrfnis fr eine Behandlung angaben (N = 39) und solche, die eines hatten (N = 33). Erneut nach Grnden fr das Nichtaufsuchen einer Therapie gefragt, ergaben sich folgende Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Diejenigen, die die Notwendigkeit einer Behandlung versprten, gaben signifikant hufiger an, nicht zu wissen, wo man Hilfe bekommt, dass sie sich eine Behandlung nicht leisten oder nicht dazu kamen, eine Behandlung aufzusuchen. Im Vergleich zu den Personen ohne Therapiebedrfnis nahmen die unbehandelten Konsumenten mit diesem Bedrfnis lnger Kokain (4,0 Jahre vs. 2,4 Jahre).

10.4

Schlussfolgerung

Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Drogenkonsumenten wurden bislang nur in geringem Umfang untersucht. In noch geringerem Umfang beziehen sich die durchgefhrten empirischen Studien auf Kokainkonsumenten. Die Studien zu Kokain-, Heroin- und/oder Amphetaminkonsumenten zeigen, dass sich beide Konsumentengruppen systematisch voneinander unterscheiden, und dass diese U nterschiede grtenteils nicht auf die Lnge des Drogenkonsums zurckgefhrt werden knnen. Die Ergebnisse der wenigen vorliegenden Studien dazu sind berwiegend widersprchlich. Aus den drei berichteten Untersuchungen (Carroll & Rounsaville, 1992; Chitwood & Morningstar, 1985; Smith et al., 1992) knnen keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden, wie sich behandelte oder unbehandelte Kokainkonsumenten in ihrem Kokainkonsum, im Konsum anderer Substanzen, in ihren sozialen Netzwerken oder im devianten Verhalten unterscheiden. Eindeutiger sind die Ergebnisse zu den Konsequenzen des Kokainkonsums, die bei Personen in Behandlung schwerwiegender als bei Unbehandelten waren. Mglicherweise knnten auch Faktoren wie eine erhhte Aufmerksamkeit fr die Konsequenzen oder Rationalisierungsprozesse (z. B. Wenn ich eine Behandlung aufsuche, muss mein Kokainkonsum aus den Bahnen geraten sein.) in der Gruppe der Behandlungssuchenden dazu beigetragen haben, dass sie verstrkt negative Folgen ihres Kokainkonsums berichteten (Carroll & Rounsaville, 1992). Eindeutig waren auch die Ergebnisse zu psychischen Symptomen, unter denen behandelte Kokainkonsumenten strker litten als unbehandelte.

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

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Grnde fr die widersprchlichen Ergebnisse knnten zum einen in der eingeschrnkten Vergleichbarkeit der Studien liegen. Whrend Carroll und Rounsaville (1992) und Smith und Mitarbeiterinnen (1992) Personen in einer Kokainbehandlung mit solchen ohne diese B ehandlung verglichen, bezog sich der Vergleich von Chitwood und Morningstar (1985) auf Charakteristika von unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten vor Beginn der Therapie. Des Weiteren ist fraglich, ob Ergebnisse, die an Frauen und Mnner gewonnen wurden, mit denen einer reinen Frauenstichprobe vergleichbar sind. Zum anderen knnten Studienmngel die inkonsistenten Ergebnisse bedingen. Das Schneeball-Verfahren fr die Stichprobenziehung der Unbehandelten in den Studien von Chitwood und Morningstar (1985) und Carroll und Rounsaville (1992) erhht die Wahrscheinlichkeit, dass keine reprsentative Stichprobe gezogen wurde und erlaubt damit nicht die Generalisierung der Ergebnisse auf die Gruppe der unbehandelten Kokainkonsumenten. Durch das Matchen der Substichprobe der Unbehandelten an die Personen in Behandlung in der Studie von Carroll und Rounsaville (1992) kann die Substichprobe der Unbehandelten noch weitere Einbuen in ihrer Reprsentativitt erfahren haben. Auch die Reprsentativitt der Stichprobe der unbehandelten Frauen in der Studie der A rbeitsgruppe um Smith (1992) ist unklar. Es handelt sich um Frauen, die an einem Interventionsprojekt fr schwangere und post partum Frauen teilnahmen. Sie knnten sich von Frauen in der gleichen Lebenslage unterscheiden, die nicht an solchen Programmen teilnahmen (Smith et al., 1992). Darber hinaus verglichen Smith und Mitarbeiterinnen (1992) nicht nur zwei verschiedene Konsumentinnengruppen (mit vs. ohne Behandlung), sondern auch zwei in ihren Lebensumstnden vllig verschiedene Personengruppen, nmlich schwangere und post partum Frauen mit Frauen in Drogenbehandlung. Damit muss unklar bleiben, welche der berichteten Unterschiede auf andere, nicht im Zusammenhang mit dem Aufsuchen einer Behandlung wegen des Kokainkonsums stehende, Unterschiede zwischen beiden Gruppen zurckgehen. Des Weiteren ist in dieser Stichprobe der Anteil schwarzer Frauen enorm hoch. Obwohl die Unterschiede zwischen schwarzen behandelten und unbehandelten Frauen denen der Gesamtstichprobe entsprachen, unterschieden sich schwarze behandelte von weien behandelten Frauen: Weie Behandelte hatten neben einem hheren monatlichen Einkommen hhere Lebenszeitprvalenzen fr Barbiturate, Sedativa, Amphetamine, Halluzinogene und einen multiplen Substanzkonsum als schwarze Frauen in Behandlung. Fr weniger als 10% der weien Frauen war Kokain die Hauptdroge im Gegensatz zu 37% der schwarzen Frauen. In keiner der drei Studien wurde die Lnge des Drogenkonsums einbezogen. Chitwood und Morningstar (1985) bercksichtigten weder das Alter noch die Lnge des Drogenkonsums. In der Untersuchung von Smith und Mitarbeiterinnen sind die unbehandelten Kokainkonsumenten durchschnittlich zwei Jahre jnger als die behandelten, obwohl diese Unterschiede statistisch nicht signifikant waren. Allerdings sagt das biologische Alter noch nichts ber die Lnge des Drogenkonsums aus. Um auszuschlieen, dass sich Unbehandelte in einer frheren Phase des Drogenkonsums befinden und deswegen noch keine substanzbezogene Strungen oder negative Konsequenzen entwickelt haben, verfolgten Carroll und Rounsaville (1992) zwei Strategien. Zum einen matchten sie beide Stichproben nach dem Alter. Zum

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

anderen untersuchten sie nur Personen mit einer Kokainabhngigkeit. Dagegen lagen fr die Probandinnen und Probanden in den anderen beiden Studien (Chitwood & Morningstar, 1985; Smith et al., 1992) keine nach standardisierten Kriterien ermittelten substanzbezogenen Diagnosen vor. Deswegen ist unklar, ob die Unterschiedlichkeit beider Konsumentengruppen auf ihren Behandlungsstatus oder auf andere Faktoren zurckgeht. Dass ein Einfluss des Diagnosestatus und der Strke des Kokainkonsums auf die Unterschiedlichkeit beider Konsumentengruppen wahrscheinlich ist, zeigt die Studie von Chitwood und Morningstar (1985). Sie stellten eine bessere Vergleichbarkeit beider Konsumentengruppen her, indem sie beide Gruppen bei konstantgehaltenem Konsum miteinander verglichen. Die Strke des Kokainkonsums wirkte sich auf die Unterschiedlichkeit beider Konsumentengruppen aus: Bei Konstanthaltung des Kokainkonsums reduzierte sich die Anzahl der unterschiedlichen Aspekte von acht auf fnf, obwohl die Richtung der Unterschiede die gleiche blieb. Nicht nur die Widersprchlichkeit der Ergebnisse, sondern auch zwei weitere Faktoren erschweren die bertragung der Ergebnisse in unseren Kulturkreis. Zum einen stammen die vorliegenden Ergebnisse aus dem amerikanischen Sprach- und Kulturraum. Zum anderen wurden die Studien 1985 bzw. 1992 verffentlicht. Verschiebungen in den U nterschieden zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten in der Zwischenzeit sind nicht auszuschlieen. Damit bleibt unklar, inwiefern sich deutsche Kokainkonsumenten mit bzw. ohne Behandlung voneinander unterscheiden.

Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten

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10.5

Literatur

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) (3rd, revised ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Carroll, K. M. & Rounsaville, B. J. (1992). Contrast of treatment-seeking and untreated cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 49, 464-471. Carroll, K. M., Rounsaville, B. J. & Bryant, K. J. (1993). Alcoholism in treatment-seeking cocaine abusers: Clinical and prognostic significance. Journal of Studies on Alcohol, 54, 199-208. Chitwood, D. D. & Chitwood, J. S. (1981). Treatment program clients and emerency room patients: A comparison of two drug-using samples. International Journal of the Addictions, 16, 911-925. Chitwood, D. D. & Morningstar, P. C. (1985). Factors which differentiate cocaine users in treatment from nontreatment users. International Journal of the Addictions, 20, 449-459. Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R. Adminstration, Scoring & Procedure Manual for the Revised Version. Towson, MD: John Hopkins University School of Medicine. Endicott, J. & Spitzer, R. L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 35, 837-844. Geschwinde, T. (1996). Rauschdrogen. Marktformen und Wirkungsweisen . Berlin: Springer. Graeven, D. B. & Graeven, K. A. (1983). Treated and untreated addicts: Factors associated with participation in treatment and cessation in heroin use. Journal of Drug Issues, 13, 207-217. Hhnchen, A. & Gastpar, M. (1999). Kokain. In M. Gastpar, K. Mann & H. Rommelspacher (Hrsg.), Lehrbuch der Suchterkrankungen (S. 263-275). Stuttgart: Georg Thieme. Hausser, D., Kubler, D. & Dubois -Arber, F. (1999). Characteristics of heroin and cocaine users unknown to treatment agencies. Results from the Swiss Hidden Population Study. Sozial- und Prventivmedizin, 44, 222232. Kraus, L. & Augustin, R. (2001). Reprsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland 2000. Sucht, 47 (Sonderheft 1), S3-S86. Kuebler, D., Hausser, D. & Gervasoni, J. P. (2000). The characteristics of 'new users' of cocaine and heroin unknown to treatment agencies: results from the Swiss Hidden Population Study. Addiction, 95, 1561-1571. Leri, F., Bruneau, J. & Stewart, J. (2003). Understanding polydrug use: review of heroin and cocaine co-use. Addiction, 98, 7-22. McLellan, A. T., Luborsky, L., Woody, G. E. & O'Brien, C. P. (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 26-33. Pennings, E. J. M., Leccese, A. P. & Wolff, F. A. (2002). Effects of concurrent use of alcohol and cocaine. Addiction, 97, 773-783. Robson, P. & Bruce, M. (1997). A comparison of 'visible' and 'invisible' users of amphetamine, cocaine and heroin: two distinct populations? Addiction, 92, 1729-1736. Rounsaville, B. J. & Kleber, H. D. (1985). Untreated opiate addicts: How do they differ from those seeking treatment. Archives of General Psychiatry, 42, 1072-1077. Smith, I. E., Dent, D. Z., Coles, C. D. & Falek, A. (1992). A comparison study of treated and untreated pregnant and postpartum cocaine-abusing women. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 343-348.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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189

11 Prvention
Boris Orth

11.1

Einleitung

Prvention von Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen sowie der daraus resultierenden negativen psychischen und physischen Konsequenzen ist vor allem seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts in den Industriestaaten der westlichen Welt gesundheitspolitisch zunehmend gefordert und umgesetzt worden. Die in der Mitte der 1960er Jahre beginnende und ansteigende Verbreitung des Konsums illegaler Drogen fhrte in den USA zu politischen und gesellschaftlichen Reaktionen, staatlich initiierter wissenschaftlicher Forschung und gesundheitspolitischen Manahmen. Seit 1971 hat der Prsident der Vereinigten Staaten einen drug abuse advisor, 1974 wurde das National Institute on Drug Abuse (NIDA) gegrndet, zu dessen Aufgaben epidemiologische Forschung zur Verbreitung der Drogenproblematik sowie Prventionsforschung zhlen (Kozel, 1993). Beide Forschungsfelder stehen in engem inhaltlichen Zusammenhang, denn fr die Planung von Prvention und Intervention mssen die Verbreitung, tiologie und Charakteristik des Gebrauchs bzw. Missbrauchs bekannt sein. Hauptfelder der Prventionsforschung und -manahmen sind u.a. umfassende Prventionsstrategien ber viele soziale Systeme, Prvention und Intervention in Schulen, die Beschftigung mit Drogenmissbrauch bei Minderheiten sowie Evaluation und Theoriebildung (Kozel, 1993). Hurrelmann (2000) fordert als Ziel prventiver Arbeit eine adressatengerechte, lebensphasen- und entwicklungsphasenspezifische Vorbeugung und formuliert eine vierstufige Zielhierarchie: (1) die Untersttzung des Verhaltens, keine psychoaktiven Substanzen zu nutzen (Primrprvention), (2) Verschiebung des Eintritts auf ein hheres Lebensalter, (3) bei gewohnheitsmigem Konsum auf weniger gesundheitsschdigende Konsummuster hinzuwirken (Sekundrprvention) und (4) Durchfhrung von Therapie zur Verhinderung der Progression von leichten zu schweren Stadien (Tertirprvention). Andere Autoren bevorzugen zur besseren Abgrenzung von Therapie und Rehabilitation mittlerweile eine Unterteilung, die vor der Manifestation einer Erkrankung einsetzt, und klassifizieren in (1) universelle prventive Intervention, durch die positive Aspekte in der gesamten interessierenden Population gefrdert werden sollen, (2) selektive prventive Manahmen, die auf noch unbelastete Gruppen mit erhhtem Risiko zielen, und (3) indizierte prventive Manahmen, die bei schon betroffenen also Substanzen konsumierenden Personen der Entwicklung einer Strung vorbeugen sollen (Mrazek & Haggerty, 1994). Des weiteren lsst sich Verhaltens- und Verhltnisprvention unterscheiden. Erstere setzt auf individueller Ebene am Verhalten an, letztere bezieht sich auf Vernderungen der Umwelt wie Steuererhhungen, Werbeverbote oder Warnhinweise (Hanewinkel & Wiborg, 2003).

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Harm Reduction lsst sich als Versuch definieren, negative gesundheitliche, soziale, rechtliche und konomische Folgen des Substanzgebrauchs zu verbessern. Diesem Ansatz liegt der Gedanke zugrunde, dass es realistischer sein kann, Drogenmissbrauch zu managen als ihn zu stoppen. Konkrete Manahmen und Stichworte sind etwa Legalisierung, Entkriminalisierung, Reduktion des Strafmaes, Ausgabe von Einwegspritzen, Aufklrung ber HIV und sexuell bertragbare Krankheiten, Desinfektion des Spritzbestecks, Ausgabe von Kondomen, Methadonsubstitution, individuelle Beratung u. a. (Inciardi & Surratt, 2001). Diese Schritte lassen sich am besten dem Bereich der Sekundrprvention zuordnen. Sie betreffen Personen, die schon eine substanzbezogene Strung aufweisen, lassen sich somit der Klassifikation von Mrazek und Haggerty (1994) nicht zuordnen und sind auerdem von substanzspezifischer Therapie mit dem Ziel der Abstinenz abzugrenzen (vgl. Kapitel 8). Neben individuellen Schden durch Substanzgebrauch spielen auch negative Folgen auf gesellschaftlicher Ebene eine Rolle. Es ist erwnscht, Alkohol und Drogen im Straenverkehr zu minimieren sowie Unflle, Fehlzeiten, Fehler und damit verbundene Kosten durch die Substanzwirkung am Arbeitsplatz zu reduzieren. Missbrauch verursacht Kosten im G esundheitssystem (Bergmann & Horch, 2002). Es werden Kampagnen gegen Trunkenheit am Steuer durchgefhrt sowie Alkohol- und Drogenprvention in Firmen betrieben. Die verschiedenen implementierten Manahmen zur Drogenprvention folgen vor dem Hintergrund der bereitgestellten Ressourcen, politischer Diskussion und Willensbildung sowie aktuell fokusierten Problemschwerpunkten unterschiedlichen Strategien und Zielen. Methode und Zielgruppe variieren in Abhngigkeit der angesprochenen konsumierten Substanzen und der Art der negativen Konsequenzen, denen vorgebeugt werden soll. So haben Kampagnen wie Keine Macht den Drogen in Deutschland oder Just Say No in den Vereinigten Staaten als Zielgruppe Kinder und Jugendliche. Der Zugang zu ihnen erfolgt vor allem ber Massenmedien, Kampagnen und Aktionen. Das hauptschliche Ziel im Sinne der Primrprvention ist, den Konsum psychoaktiver Substanzen zu verhindern. Auch in vielen schulbasierten Prventionsprogrammen soll dem Konsum aller psychoaktiven Substanzen vorgebeugt werden, thematisiert wird u. U. schon der Konsum von Medikamenten, der Konsum von Nikotin und Alkohol sowie Cannabisprodukten und weiterer illegaler Drogen. Die hier verwendeten Methoden reichen von der schon seit lngerem als weniger effektiv betrachteten einfachen Informationsvermittlung ber Drogenwirkungen und -gefahren (information-based prevention) bis hin zum substanzunspezifischen Training allgemeiner Bewltigungsfertigkeiten (life skills training) (Okwumabua, 1990; Petosa, 1992). Moderne schulprventive Manahmen setzen verstrkt an dieser Frderung allgemeiner Lebenskompetenzen und -fertigkeiten an und versuchen somit den Einstieg in den Substanzmissbrauch zu verhindern (Maiwald & Reese, 2000). Ein substanzspezifisches Beispiel, das dem Bereich der Sekundrprvention zuzurechnen ist, sich also an schon konsumierende Adressaten wendet, sind Aufklrungsmanahmen in Deutschland, die in den 1990er Jahren Ecstasy-Konsumenten in der TechnoSzene fr die Gefahren durch Dehydrierung (Kovar, 1998) sensibilisieren sollten.

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Die Zugangswege zu den Zielgruppen variieren in Abhngigkeit der gegebenen soziokulturellen Charakteristiken der Adressaten. Zu den in groen, massenwirksamen Kampagnen verwendeten Strategien und Methoden zhlen Aufklrung und Information der Zielgruppen ber verschiedene Medien (Plakataktionen, Informationsbroschren, Werbespots und Informationsbeitrge in Massenmedien). Entscheidend hierbei ist, dass die Zielgruppe gro sein muss, um den erheblichen konzeptuellen, organisatorischen und finanziellen Aufwand zu rechtfertigen. Die Anstze sind eher breiter und das Problemverhalten unspezifischer. Bei kleinen Zielgruppen mit sehr spezifischem Problemverhalten wie etwa das gemeinsame Nutzen von Spritzbesteck in der Szene der Heroinabhngigen werden andere Wege gegangen. Hier wird es als effektiver betrachtet, nahe an den Betroffenen zu arbeiten und sie im Kontext des Drogenhilfesystems direkt anzusprechen und zu untersttzen (community based prevention) (z. B. Inciardi, 2001).

11.2

Kokain und Drogenprvention

Die Durchfhrung von Prventionsmanahmen mit Blick auf eine spezifische Substanz ist eng an die Verbreitung und die Konsummuster geknpft. Der Gebrauch von Kokain ist in Deutschland und Europa weit weniger verbreitet als etwa in den Vereinigten S taaten. So betragen aktuelle Schtzungen fr die Lebenszeitprvalenz in Deutschland maximal 3% gegenber maximal 14% in den USA (vgl. Kapitel 2). Diese Substanz wird dort in einigen schulbasierenden Programmen zur Primrprvention explizit thematisiert (Shope et al., 1996, 1998). Da schulbasierende Prvention mittlerweile konzeptionell verstrkt auf die Vermittlung globaler Lebenskompetenzen und -fertigkeiten abzielt, treten substanzspezifische Aspekte zunehmend in den Hintergrund. Das Prinzip ist, durch die Strkung von Schutzfaktoren dem Einstieg in den Substanzgebrauch im allgemeinen entgegenzuwirken (Franzkowlak & Schlmer, 2003). Innerhalb informationsvermittelnder Programme mit der Zielgruppe Kinder und Jugendliche ist der Kokainkonsum ein Thema unter vielen. In Broschren wird erlutert, was Kokain ist, wie es wirkt und welche Gefahren der Konsum mit sich bringen kann. Informationen dieser Art werden gleichermaen zu anderen Substanzen wie Nikotin, Alkohol, Cannabis, Ecstasy oder Heroin gegeben. Daneben finden sich allgemeine Aspekte dazu, was Sucht ist oder wie sie entsteht (vgl. Informationsmaterial der DHS). Eine Einordnung des Themas Kokain in die Prventions-Klassifikation von Mrazek und Haggerty (1994) bleibt unscharf. Universelle prventive Interventionen zielen wie die Primrprvention insbesondere auf allgemeine Lebensfertigkeiten und sind somit nicht substanzspezifisch. Selektive prventive Manahmen lassen sich besser in den Bereich der Drogen- als der Kokainprvention einordnen. Hier sind Manahmen der Intervention im frhen Lebensalter bei Kindern aus Familien, in denen mindestens ein Elternteil Substanzen missbraucht, zu nennen (Aktan, Kumpfer & Turner, 1996). Kinder aus solchen Familien werden als Risikogruppe fr spteren Substanzgebrauch gesehen. Trainingsmanahmen beziehen sich auf die Eltern, die Fertigkeiten der Kinder sowie die Familie insgesamt. Die Effektivitt der Ma-

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

nahme wird anhand von Verbesserungen der elterlichen Kompetenzen und Verhaltens (z.B. mehr Zeit mit dem Kind) oder der Reduktion psychisch aufflligen Verhaltens der Kinder beurteilt und ist somit vom Thema des zuknftigen Drogengebrauchs der Kinder noch weit entfernt. Aufgrund des blichen polyvalenten Kokain- und Mischkonsums sowie unterschiedlicher Gebrauchsmuster in verschiedenen Subkulturen kann nicht von dem Kokainkonsumenten ausgegangen werden (vgl. Kapitel 3) und prventive Konzepte mssen sich mit Drogenkonsum im allgemeinen bzw. innerhalb der entsprechenden Szene im speziellen beschftigen. So argumentieren Irwin und Kollegen (1996), dass Personen, die Crack rauchen, andere Substanzen wie geschnupftes Heroin konsumieren knnen, um das unangenehme Empfinden bei nachlassender Crackwirkung zu mildern. Wenn auf dem Schwarzmarkt kein Heroin, das zum Schnupfen rein genug ist, zu bekommen ist, kann ein bergang zum intravensen Heroinkonsum stattfinden, der z. B. das HIV-Risiko erhht. Sie verglichen Personen, die vor intravenser Applikation Crack geraucht hatten, mit nicht injizierenden Crackrauchern. Sie fanden bei intravensen Konsumenten ein erhhtes sexuelles Risikoverhalten, einen greren Anteil von geschnupftem Heroin, einen exzessiveren und lngeren Crackkonsum inklusive Mischkonsum mit anderen Substanzen. Die Autoren fordern deshalb besondere prventive Anstrengungen bei jungen Crackkonsumenten, um dem bergang zu intravensen Konsumformen vorzubeugen. Kokainspezifische Sekundrprvention bzw. Anstze zur Harm Reduction sind selten. Ein Programm in Brasilien befasste sich mit der HIV-Prvention bei intravensem Kokaingebrauch. Hier wurde ber eine Szene berichtet, in der wegen der geringen Verfgbarkeit von Heroin tatschlich der i.v. Konsum von Kokain im Vordergrund stand (Dunn & Laranjeira, 2000). In den typischen Szenen der westlichen Industriestaaten, die den Schwerpunkt der Forschungsbemhungen ausmachen, sind gesundheitliche und psychische Risiken aber nicht allein kokainspezifisch sondern im komplexen Kontext des jeweiligen polyvalenten Konsumgeschehens zu sehen (vgl. Kapitel 3). Manahmen im Sinne von Harm Reduction fokussieren daher auf unterschiedliche Konsumentengruppen mit unterschiedlicher Gefhrdungslage und der Konsum von Kokain selbst ist nicht der Schwerpunkt. Innerhalb der offenen Drogenszene bzw. bei Opiatkonsumenten, die auch Kokain konsumieren, greifen andere Manahmen wie HIV-Prvention mit den Problemfeldern des intravensen Konsums sowie des sexuellen Risikoverhaltens. Im folgenden werden diesbezgliche Konzepte und Befunde dargestellt. Tertirprvention ist als Therapie von Personen mit kokainbezogenen Problemen zu sehen. Fr Konzepte und Wirksamkeit therapeutischer Manahmen sei hier auf Kapitel 8 verwiesen.

11.3

Kokain und Harm Reduction: Das Beispiel HIV-Prvention

Intravenser (i.v.) Drogenkonsum birgt bei riskanter Durchfhrung erhebliche Risiken zur Ansteckung mit dem HIV-Virus oder anderen Erregern und gefhrdet somit die Drogenkonsumenten selbst als auch deren Partner und Kinder (Latkin et al., 1996). Gefhrlich ist das

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gemeinsame Nutzen von Spritzen und Nadeln, die wiederholte Verwendung und mangelnde oder fehlerhafte Desinfektion der Hilfsmittel. Weitere Risikofaktoren bzw. Prdiktoren einer HIV-bertragung sind die Verwendung von Spritzen aus unsicheren Bezugsquellen, hufige und tgliche Injektionen, bei Heroinabhngigen die zustzliche Injektion von Kokain oder Speedball (Mischung von Heroin und K okain), das Rauchen von Crack, das Laden einer Spritze aus der Spritze eines anderen Drogenkonsumenten (frontloading: durch Abziehen der Nadel, backloading: durch Abziehen des Kolbens, V lahov, 1996), i.v. Konsum in Shooting Galleries (verborgene Szenetreffs, deren Nutzung auch Geld kosten kann (Klein & Levy, 2003), der Verkauf benutzter Spritzbestecke, die Injektion ohne Alkoholdesinfektion, das in Osteuropa beobachtete Verkaufen von schon gefllten Spritzen bzw. ein einzeln gekaufter Schu aus einer greren Spritze. Ein weiterer Faktor kann die Furcht vor Strafverfolgung sein, wegen der keine neuen Spritzen angeschafft werden. Bei jungen und unerfahrenen Konsumenten spielt Injektion durch andere sowie mangelndes Wissen ber die Risiken eine Rolle (Coffin, 2000). Prventionsmanahmen im Sinne der Harm Reduction zielen darauf, zur Vorbeugung der Ansteckung mit HIV oder Hepatitis B (HBV) bzw. Hepatitis C (HCV) solche Risikoverhalten zu minimieren. Da der intravense Konsum von Kokain fast immer in Zusammenhang mit intravensem Opiatkonsum steht (vgl. Kapitel 7) und umgekehrt die Prvalenz des Kokaingebrauchs bei unbehandelten Opiatabhngigen etwa 30-80% betrgt (Leri, Bruneau & Stewart, 2003), wenden sich diese Programme nicht vorrangig an Kokainkonsumenten, sondern an intravens konsumierende Personen aus den Drogenszenen. Je nach den kulturellen Besonderheiten stehen in verschiedenen Lndern dabei die Opiatkonsumenten im Vordergrund. Der Bezug von Spritzen und Nadeln aus sicheren Quellen verringert das Risiko der HIVbertragung. Latkin und Forman (2001) befragten 741 i.v. Drogenkonsumenten in Baltimore zur Beschaffung von Nadeln und Spritzen. 85% der Personen gaben an, Nadeln auf dem Schwarzmarkt zu beziehen, 52% bei Freunden oder Nachbarn, 51% erhielten Spritzen durch das lokale Nadelaustauschprogramm, 44% von Diabetikern und 26% der Befragten kauften Spritzen in der Apotheke. Coffin (2000) stellte in einem umfassenden berblick zu Verfgbarkeit von Spritzen den aktuellen Wissensstand zu Programmen zum Spritzenaustausch bzw. -abgabe dar. Ziel von Nadeln- bzw. Spritzenaustauschprogrammen ist es, dass intravens konsumierende Drogenkonsumenten neue, sterile Spritzen benutzen und sichere Injektionstechniken praktizieren. In der Prventionsforschung stellt sich mittlerweile nicht mehr die Frage, ob sondern wie Programme zum Spritzentausch durchgefhrt werden sollen. Der Austausch von Spritzen kann ber verschiedene Modalitten erfolgen, den klassischen Austauschprogrammen, A bgabe ber Apotheken, Verschreibung durch rzte, Verkaufs- bzw. Spritzenautomaten. Des weiteren knnen ganze Pakete mit allen ntigen Hilfsmitteln abgegeben werden (Filterstoffe, Wasser, Alkoholtupfer, Kocher) oder in der Szene eine Massenverteilung durchgefhrt werden (Coffin, 2000).

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Zielgruppen sind neben intravensen Drogenkonsumenten im allgemeinen auch spezielle Populationen wie Prostituierte, Strafgefangene und Straenkinder. Coffin (2000) fhrt aus, dass die Verfgbarkeit steriler Spritzen am besten ber verschiedene Modalitten und A nsprache spezieller Populationen von i.v. Drogenkonsumenten hergestellt werden sollte. Spritzenaustauschprogramme erhhen nicht den Gebrauch von Drogen, senken aber das Risiko der HIV-bertragung. Vorteile der Apothekenabgabe sind die gegenber klassischen Austauschprogrammen geringeren Kosten und der geringere Aufwand. Hauptbarriere sind rechtliche Restriktionen sowie die Akzeptanz durch die Apotheker, die Anwesenheit von Drogenabhngigen als geschftsschdigend ansehen knnen. In einer Zufallsstichprobe befragter Apotheker in England und Wales lag die Zustimmung dazu, in der HIV-Prvention eine wichtige Rolle zu spielen, bei 80%. A llerdings meinten auch 45% der Apotheker, dass die Anwesenheit von Drogenabhngigen ihrem Geschft schaden knnte (Sheridan et al., 1997). Nachteile gegenber klassischen Spritzenaustauschprogrammen sind die ffnungszeiten der Apotheken, die hufig nicht den Bedrfnissen der Drogenabhngigen entgegenkommen (Dunn & Laranjeira, 2000). Auerdem werden ber Apotheken weniger Kontakte zu Drogenhilfeeinrichtungen hergestellt, als dies in klassischen Austauschprogrammen der Fall ist (Coffin, 2000). Die Verteilung von Paketen senkt das Infektionsrisiko durch die gemeinsame Verwendung von Kocher, Lffel und Wasser. Dass hier bertragungswege mglich sind, ist noch zu hufig unbekannt. Die Massenverteilung von Spritzen muss den Markt sttigen, damit kein neuer Schwarzmarkt entsteht (Coffin, 2000). Das Risikoverhalten in einer Population reiner Kokainkonsumenten konnten Dunn und Laranjeira (2000) in Brasilien untersuchen. Der Median der Anzahl tglicher Injektionen lag in ihrer Stichprobe bei fnfzehn. Die Nadel verstopft nach jeder vierten Nutzung und 80% der Konsumenten verwendeten mehr als eine Spritze am Tag. 68% der intravensen Konsumenten liehen sich Spritzen, 42% spritzten immer in Begleitung anderer, 73% teilen gewhnlich Spritzen, 71% reinigten die Spritze mit kaltem Leitungswasser und nur 3% desinfizierten sie mit Bleichmittel, 78% teilten den verwendeten Lffel und 82% der Personen teilten das Splwasser. Dunn und Laranjeira fordern Programme zur kostenlosen Spritzenabgabe und Kampagnen, die neben der Ansteckungsgefahr durch geteilte Spritzen auch auf die Risiken gemeinsam genutzter Lffel und genutzten Splwassers. Das von den Autoren dargestellte riskante Verhalten innerhalb der reinen Kokainszene unterscheidet sich qualitativ nicht von den problematischen Verhaltensweisen aus Opiatszenen. Es ist plausibel, die auerordentlich geringe Rate der Verwendung von Desinfektionsmitteln eher als regional und soziokulturell verursacht zu sehen und sie nicht durch den reinen Kokainkonsum zu erklren. Das Risikoverhalten bei Opiatkonsumenten, die Kokain konsumieren, ist erhht. Meandzija und Kollegen (1994) nennen als Grnde die krzere Halbwertzeit von intravensem Kokain und damit verbunden hufigere Injektionen, die Tendenz mehr Blut in die Spritze zu ziehen,

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das verbreitete Teilen von Injektionsgertschaften und vermehrter Aufenthalt in Shooting Galleries . Ihre Daten zeigen, dass Methadonprogramme bei intravensen Opiat- und Kokainkonsumenten HIV-prventive Effekte hat. Eine besondere Schwierigkeit bei der Umsetzung HIV-prventiver Manahmen in der intravens konsumierenden Drogenszene ist die schwere Erreichbarkeit der Betroffenen. Der Konsum von Kokain und Opiaten ist illegal, Ziel der Konsumenten ist es, im Verborgenen zu bleiben (hidden population). Einen Zugang knnen lokale gemeindebasierte, szenespezifische Wege sein (community outreach). So berprften etwa Cunningham-Williams et al. (1999) die Effektivitt der community health outreach worker (CHOW) in der Rekrutierung intravens konsumierender Drogenkonsumenten fr HIV-Prventionsprogramme in drei Orten der US A. Diese outreach worker waren ehemalige Drogenkonsumenten, die sich regional auskannten und ber die vorhandenen sozialen Netzwerke Kontakt zu unbehandelten, aktuell intravensen Konsumenten aufnahmen. In einem kurzen Gesprch wurden die Personen ber die Ziele des Projekts informiert und anhand eines Kurzfragebogens zum Drogenkonsum befragt. Personen, die als zur Risikogruppe gehrig klassifiziert wurden, wurden an ein lokales Drogenbro weitervermittelt, wo detailliertere Daten erhoben wurden und der Zugang zum eigentlichen Prventionsprogramm stattfand. Die Ergebnisse waren befriedigend, nachgehende Sozialarbeit ist insgesamt als Rekrutierungsmethode effektiv. Das nach der Rekrutierung durchgefhrte Programm beinhaltete als Standardintervention HIVBeratung und HIV-Testung mit einem zweiten Termin nach zwei Wochen zur Besprechung des Testergebnisses und im Falle positiver Testung der Weiterleitung an andere Hilfsangebote. Die verschiedenen erweiterten Interventionen beinhalteten HIV/AIDS- und Drogenaufklrung, Stressmanagement sowie die Reduktion sexuellen Risikoverhaltens, des weiteren Minimierung des individuellen Risikoverhaltens, Weitervermittlung zur Therapie, Problemlsungstechniken und Case-Management sowie schlielich eine Interventionsmanahme, die auf Erziehung, berzeugung und Motivation setzt (Cunningham-Williams et al., 1999). Die Schwierigkeiten, die Betroffenen zu erreichen, wurden auch in einem von der NIDA gefrderten Modellprojekt in Brasilien deutlich (Inciardi & Surratt, 2001). Die hier angesprochene Population waren i.v. Kokainkonsumenten in verschiedenen Stdten Brasiliens. Um die Erreichbarkeit der Zielgruppe in den favelas (Armenviertel) sicherzustellen, war die Zusammenarbeit mit lokalen outreach workers und die Abstimmung mit lokalen Fhrungspersonen notwendig, da diese Viertel geschlossene Gemeinschaften darstellen, die sich nach auen abgrenzen. Harm Reduction-Manahmen in Brasilien bestand in den 1990er Jahren u.a. aus Nadel/Spritzenaustausch, Desinfektion des Spritzbestecks (auf dem amerikanischen Kontinent blicherweise mit Bleichmittel), Ersatz von i.v. Konsum durch nicht intravensem Konsum, traditionellen Behandlungsformen und HIV/AIDS-Aufklrung. Je nach kulturellem und sozialen Kontext und den politischen Rahmenbedingungen mssen bei der Implementierung von community outreach Konzepten die lokalen Verhltnisse bercksichtigt und in die U msetzung miteinbezogen werden. Wenn dies gelingt, ist der Ansatz fr Prventionsmanahmen bei intravensen Konsumenten wertvoll.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

Ein weiterer Bereich der HIV-Gefhrdung ist ungeschtzter Geschlechtsverkehr bzw. riskantes Sexualverhalten. Neben HIV, Hepatitis B und C (HBV und HCV) stellen sexuell bertragbare Krankheiten wie Syphilis, weicher Schanker (Ulcus Molle, Chancroid), Gonorrhoe (Tripper) und Herpes Simplex Virus, Typ 2 (HSV-2) ein Risiko dar. Intravense Drogenkonsumenten knnen Geschlechtskrankheiten auf nicht i.v. Konsumenten bertragen und Drogenkonsum ist generell ob intravens oder nicht mit erhhtem sexuellen Risikoverhalten und schlechterer Behandlung von Geschlechtskrankheiten assoziiert (Friedman et al., 2003). Prventionsmanahmen, die sich auf sexuelles Risikoverhalten beziehen, werden hufig mit Prvention gegen riskanten i.v. Konsum in einem gemeinsamen Rahmen durchgefhrt. Friedman und Kollegen (2003) konnten in einem Brennpunktviertel mit einem hohen Anteil an Drogenkonsumenten und hoher Rate an infizierten Personen Hinweise fr einen Zusammenhang der Strke des Drogenkonsums und der Infektion bei jungen Erwachsenen finden. Sie klassifizierten Drogenkonsum in einer aufsteigenden Hierarchie von kein Konsum, Marihuanakonsum, nicht intravensen Heroin- oder Kokaingebrauch, Crack rauchen bis intravensen Konsum und fanden, dass das Risiko fr Geschlechtskrankheiten bei hrterem Drogenkonsum erhht ist. Sie fordern als Prventionsmanahmen die Vorbeugung riskanter Drogengebrauchsmuster, die Verbesserung der Behandlungssituation fr Betroffene, die Frderung weniger riskanten Sexualverhaltens sowie eine umfangreichere Testung und Diagnostik. Brodbeck, Moggi und Matter (2002) betonen, dass HIV-Prvention, die sich auf das Verteilen von Kondomen und Vermittlung von Informationen ber AIDS beschrnkt, vor allem bei Drogenkonsumentinnen nicht ausreichend sein kann. Drogenabhngige Frauen leben hufig in emotionalen und materiellen Abhngigkeitsverhltnissen, der Partner ist oft Dealer, Freier und Zuhlter zugleich. Des weiteren erhhen sexuelle Gewalterfahrungen und der erzwungene Verzicht auf Kondome bei der Beschaffungsprostitution das HIV-Risiko. 37% der von ihnen befragten Konsumentinnen mit sexuellen Kontakten zu Mnnern hatten Risikokontakte, d.h. Geschlechtsverkehr ohne Kondom mit Gelegenheitspartnern und Freiern sowie vor HIV-Testung in neuen Partnerschaften bzw. bei infizierten oder bekanntermaen untreuen festen Partnern. Brodbeck et al. (2002) fordern als Ziele von Prvention die Frderung der Wichtigkeit der persnlichen Gesundheit, der Selbstwirksamkeits- und der Ergebniserwartung und das Training sozialer Fertigkeiten zum Aushandeln der Kondombenutzung sowie die adquate Problemeinschtzung und realistische Risikowahrnehmung in festen Partnerschaften. Der Verzicht auf Kondome bei Gelegenheitskontakten steht mit Alkohol- und Drogenkonsum, mangelnder Motivation, Verliebtheit und unrealistischem Vertrauen in Zusammenhang. Hier wird die Frderung situationsbezogener Selbstkontrolltechniken vorgeschlagen.

Prvention

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11.4

Schlussfolgerung

Verbreitung und Konsummuster des Kokainkonsums stellen aus Sicht der Prventionsforschung kein eigenes, spezifisches Feld dar, so dass groe empirische Studien fehlen. Primrprventive Konzepte zielen auf die Verhinderung des Substanzgebrauchs im allgemeinen. Kokain ist keine typische Einstiegsdroge, der Konsum von Kokain, findet in aller Regel erst dann statt, wenn schon andere Substanzen konsumiert werden (Decorte, 2000). Primrprventive Programme frdern allgemeine Lebenskompetenzen und sind insofern substanzunspezifisch. Kokain ist hauptschlich wie auch andere hrtere Drogen lediglich ein Informationsbestandteil der entsprechenden Programme. Ziel der Sekundrprvention ist es, bei etablierten Gebrauchsmustern auf weniger schdliches Konsumverhalten hinzuwirken. Kokaingebrauch findet typischerweise im Rahmen polyvalenten Drogenkonsums statt. So ist es fr die Implementierung prventiver Manahmen weniger relevant, ob Kokain konsumiert wird, sondern zu welcher Szene mit ihren eigenen Konsumformen und Risiken eine Person gehrt. Ob neben den anderen Substanzen auch Kokain genommen wird, ist dann eher als Erschwernis der bestehenden Problematik interpretierbar. Im Bereich der Technoszene sind Konsumreduktion und Verringerung des Polykonsums also auch des zustzlichen Konsums von Kokain, Prventionsziele. Innerhalb der Szene der Opiatabhngigen, die auch einen hohen Kokainbeikonsum aufweisen knnen, greifen Manahmen der Harm Reduction, deren Ziele die Verbesserung der Lebensqualitt, der Gesundheit und Reduktion von Risiken sind. Als Beispiel wurden Manahmen zur HIV-Prvention dargestellt. Das hier relevante Risikoverhalten in Zusammenhang mit intravensem Drogenkonsum und Sexualitt ist nicht k okainspezifisch. Allerdings ist der zustzliche Konsum von Kokain bei Opiatabhngigen ein Risikofaktor, der im Beratungssetting Beachtung finden sollte. Kokainspezifische Prventionsmanahmen scheinen in Deutschland und Europa zur Zeit nicht indiziert. Allerdings mssen Trends des Kokainkonsums durch Monitoring- und Frhwarnsysteme in den verschiedenen Szenen beobachtet werden, um im Falle einer nderung von Konsumgewohnheiten frhzeitig spezifisch intervenieren zu knnen.

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Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Strungen: Eine Literaturbersicht

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Teil II

Untersuchung zu Epidemiologie, Konsummuster, Risikofaktoren und Behandlungscharakteristik von Kokainkonsumenten in Deutschland 1)

Ludwig Kraus, Sabine Kunz-Ebrecht, Claudia Semmler, Boris Orth, Karin Welsch, Dilek Sonntag & Rita Augustin

Institut fr Therapieforschung, Mnchen

Zusammenfassung der Ergebnisse zu sechs Fragestellungen, die in Einzeltexten bearbeitet wurden. Die Manuskripte wurden in Fachzeitschriften zur Publikation eingereicht

203

Einleitung

Die Studie Untersuchung zu Epidemiologie, Konsummuster, Risikofaktoren und Behandlungscharakteristik von Kokainkonsumenten in Deutschland sttzt sich auf vorhandene Daten zum Drogenkonsum. Die abgeleiteten Fragestellungen orientieren sich daher an den Zielen der Originalstudien, die ursprnglich nicht zur Untersuchung von Kokainkonsumenten entwickelt wurden. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurde nicht wie blich ein Studiendesign entwickelt, die Daten erhoben und die entsprechenden Hypothesen untersucht. In unserem Fall waren umgekehrt die Daten bereits vorhanden und es wurden Fragen entwickelt, von denen angenommen wurde, dass sie von diesen vorhandenen Daten beantwortet werden knnen. Die auf die Datenstze angewendeten Fragestellungen zum Kokainkonsum wurden aufgrund der Differenziertheit der Analysen in einem jeweils eigenstndigen Text abgehandelt. Dieser Bericht gibt einen zusammenfassenden berblick ber Ziele, Fragestellungen, Methodik und Ergebnisse der sechs Einzeluntersuchungen, die in Fachzeitschriften zur Publikation eingereicht wurden. Whrend sich die wissenschaftliche Forschung im Bereich illegaler Drogen sei es Grundlagenforschung, Epidemiologie oder Behandlungsevaluation hauptschlich auf die Opiatabhngigen und in jngster Zeit auf die Ecstasykonsumenten im Partysetting konzentriert (vgl. Ayer, Gmel & Schmidt, 1997; Knzel et al., 1997; Rakete & Flsmeier, 1997; Tossmann 1997; Tossmann, Boldt & Tensil, 2001; Thomasius, 1999), ist ber Umfang, Problemlage, Sozialstruktur, Konsummotive, Konsummuster, Determinanten negativer Folgen sowie protektive Faktoren von Kokainkonsumenten wenig bekannt. Obwohl sowohl in nationalen als auch regionalen Studien zum Drogenkonsum bei Jugendlichen (BZgA, 2001; Speck & Reimers, 1999; Wittchen & Nelson, 1998) und Erwachsenen (Kraus & Augustin, 2001; Kfner et al., 1998, 2000) regelmig auch der Kokainkonsum abgefragt wird, sind so gut wie keine spezifischen Auswertungen zu diesen Themen publiziert worden. Ebenso liegen weder aus dem Behandlungsbereich inhaltliche Analysen ber das Klientel der Kokainabhngigen vor, noch gibt es bis auf wenige Ausnahmen qualitative Studien ber Kokainkonsumenten bzw. abhngige, die nicht durch behandlungsbedrftige Probleme aufgefallen sind. Die wenigen qualitativen Studien, die sich explizit mit dem Thema Kokain beschftigen, stammen aus dem Bereich der offenen Szene (Kemmesies, 1996; Thiel et al., 2000) oder dem Partysetting (Tossmann, Boldt & Tensil, 2001) und decken damit nur diejenigen Konsumenten ab, die Kokain in der Regel in Begleitung zu ihrem Heroinkonsum bzw. im Wechsel mit Ecstasy verwenden. Aus der Literaturbersicht geht hervor, dass Kokainkonsum insbesondere in der Partyszene zu beobachten ist und bei den untersuchten Kokainkonsumenten in der Partyszene kaum soziale Aufflligkeiten beobachtet werden konnten (Tossmann, Boldt & Tensil, 2001). Untersuchungen in der offenen Szene machen jedoch deutlich, dass Kokain in nahezu gleich hoher Konsumintensitt konsumiert wird wie Heroin. Jeder zweite Respondent gab an, Kokain tglich zu konsumieren, drei Viertel der Befragten konsumierten Kokain mindestens einmal pro Woche. Innerhalb der offenen Drogenszene scheint sich Kokain demnach fest etabliert zu haben (fr Frankfurt vgl. Kemmesies, 1996). hnliche Beschreibungen finden sich in der

204

Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

offenen Drogenszene in Hamburg (Thiel et al., 2000). Darber hinaus wird berichtet, dass Drogenkonsumenten, die Kokain konsumieren, im Vergleich zu Drogenkonsumenten, die nicht Kokain konsumieren, frher in den Konsum illegaler Drogen eingestiegen waren, dass sie ihren Gesundheitszustand als schlechter einschtzen und hufiger medizinische Hilfe und Angebote zum Spritzentausch nutzen. Der ffentliche Konsum wird zu einem groen Teil durch Kokainkonsumenten bestimmt. Kokainkonsumenten in Einrichtungen der Drogenhilfe weisen jedoch im Vergleich zu Opiatkonsumenten ein hheres Bildungsniveau auf und sind strker sozial integriert. Konsumenten von Crack hneln dagegen in ihrem soziobiographischen Muster den Heroinkonsumenten. Bei den in einer Amsterdamer Studie untersuchten erfahrenen, aber unaufflligen Kokainkonsumenten konnte in der Mehrzahl nur ein geringer Konsum festgestellt werden, und Phasen anhaltend hoher Konsummengen waren uerst selten (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1992; 1993). Die Untersucher fanden Hinweise darauf, dass erfahrene Konsumenten, verbunden mit Phasen der Abstinenz, dazu tendieren, ihren Konsum zu verringern, und dass sie ihren Konsum vornehmlich auf soziale Funktionen abstimmen. Es zeigte sich, dass sie negative Folgen durch eine Reihe von Regeln zu verhindern wussten. In erster Linie beschrnkten sie ihren Kokainkonsum auf bestimmte Situationen und emotionale Zustnde, in denen die Wirkung erwartungsgem positiv sein wrde, und auf mavolle Mengen. Bemerkenswert erscheint, dass keine der von den Forschern beobachteten Kontrollstrategien auf das Einwirken von externen Einrichtungen der sozialen Kontrolle zu beruhen schien. Die untersuchten Konsumenten waren sozial integriert und verstanden es, hohe Konsummengen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu negativen Konsequenzen fhren, zu vermeiden. Nach Meinung der Autoren zeigt diese Studie, dass Kokainkarrieren, die mitunter ber zehn Jahre dauern, nicht unweigerlich in zwanghaftem und destruktivem Konsum enden oder zu Abhngigkeit fhren mssen, auch wenn die mglichen Folgen des Kokainkonsums nicht zu verharmlosen sind. Wird der Zugang ber Personen gewhlt, die aufgrund ihres Drogenkonsums bekannt sind, sich der Drogenszene zugehrig fhlen, oder sich in Behandlung oder Beratung befinden, zeigt sich, dass Kokain fr diese Konsumenten nicht die Substanz der Wahl ist. Gemessen an nur etwa 4000 Personen mit Hauptdiagnose Kokainabhngigkeit oder schdlicher Konsum im einrichtungsbezogenen Dokumentationssystem EBIS / SEDOS (Trk & Welsch, 2000) ist die Zahl der Patienten mit der Einzeldiagnose Kokainabhngigkeit oder schdlicher Konsum um das acht- bis neunfache hher (ca. 30.000 pro Jahr). Als primr wird bei diesen Patienten jedoch eine andere Strung betrachtet. Kokainbedingte Probleme scheinen demnach in einer direkten Beziehung zum Konsum anderer Drogen, insbesondere von Heroin, zu stehen. Demgegenber wird die Gesamtzahl der Personen mit einem aktuellen Kokainkonsum in der Allgemeinbevlkerung auf einen Umfang von ca. 440.000 Personen g eschtzt. Das heit, etwa 7% der Kokainkonsumenten (letzte 12 Monate) entwickeln eine kokainbezogene Strung und etwa 1% wird primr wegen dieser Strung behandelt.

205

Schtzung des Umfangs von Kokainkonsumenten

Absolutschtzungen auf der Basis von Querschnittsuntersuchungen in der Allgemeinbevlkerung bei Jugendlichen und Erwachsenen deuten Mitte der 90er Jahre auf eine Zahl von ca. 370.000 Kokainkonsumenten in den alten Bundeslndern hin. Aufgrund der Vernderungen in den neuen Bundeslndern erhht sich die Zahl auf ca. 440.000 Kokainkonsumenten im Jahr 2000 fr die gesamte Bundesrepublik (vgl. Tabelle 1 und 2). Tabelle 1: Hochrechungen der Anzahl Kokainkonsumenten auf der Grundlage von Bevlkerungsbefragungen fr 1995 (Westdeutschland)
Kokain Altersgruppe 12-Monats-Pvalenz 12-17 18-59 Total
1) 2)

Population

Schtzung 7.600 357.600 365.200

0,2% 0,9%

2 3

3.947.300 39.734.400 43.681.700

12-59

0,8%

Statistisches Bundesamt 1995 (Stand 31.12.1993); Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung, 1994; 3) Herbst, Kraus & Scherer, 1996

Tabelle 2: Hochrechungen der Anzahl Kokainkonsumenten auf der Grundlage von Bevlkerungsbefragungen fr 2000 (Gesamtdeutschland)
Kokain Altersgruppe 12-Monats-Pvalenz 12-17 18-59 Total
1)

Population

Schtzung 11.100 428.800 439.900

0,2% 0,9%

2 3

5.529.500 47.640.300 53.169.800

12-59

0,8%

Statistisches Bundesamt 2001 (Stand 31.12.1999) 2) Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung, 2001 3) Kraus & Augustin, 2001

Fragestellung und Daten

Vor dem Hintergrund einer relativ geringen Prvalenz des Kokainkonsums in der Allgemeinbevlkerung, einer deutlich hheren Konsumprvalenz bei Drogenabhngigen der offenen Szene und bei jungen Erwachsenen in der Partyszene, sowie einem um das ca. 8-10fach geringeren Umfang von Primrdiagnosen im Vergleich zu den Einzeldiagnosen einer kokainbedingten Strung bei Drogenabhngigen, die eine Behandlungseinrichtung aufsuchen, wurden auf der Grundlage verfgbarer Daten Analysen zur Epidemiologie (3.1), Behandlung (3.2) und zu Konsummustern und substanzbezogenen Problemen des Kokainkonsums (3.3.) durchgefhrt. Im folgenden werden die von uns behandelten Fragestellungen, die in sechs Einzelstudien durchgefhrt wurden, erlutert und die Daten, auf die sich die Analysen beziehen, beschrieben.

206

Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

3.1

Epidemiologie

(1) Analysen der zeitlichen Vernderungen des Gebrauchs und der Gebrauchsmuster des Kokainkonsums in der Allgemeinbevlkerung (12-59 Jahre) ber einen Zeitraum von bis zu 23 Jahren. Ziel der Untersuchung war die zeitlich Analyse der Prvalenz des Kokainkonsums, der Hufigkeit des Konsums, der Prvalenz des fortgesetzten und polyvalenten Konsums sowie die Entwicklung des Kokainkonsums im Vergleich zur Gesamtprvalenz illegalen Drogenkonsums bei Jugendlichen und Erwachsenen. Daten: Grundlage der Analyse waren die Daten der bundesweiten Wiederholungsbefragungen zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Jugendlichen (Drogenaffinittsstudie; vgl. Bundeszentrale fr gesundheitlich Aufklrung (BZgA), 2001, 2004) und Erwachsenen (Epidemiologischer Suchtsurvey; vgl. Kraus & Augustin, 2001, 2004) (Tabelle 3). Tabelle 3: Stichprobenbersicht der Drogenaffinittsstudie (DAS) und der Reprsentativerhebung zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen (Epidemiologischen Suchtsurvey (ESA))
Region Westdeutschland Westdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Westdeutschland Westdeutschland Westdeutschland Ostdeutschland Ostdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Gesamtdeutschland Alter 12-25 12-25 12-25 12-25 12-25 12-25 12-24 12-29 12-39 12-39 12-39 18-59 18-59 18-59 18-59 Erhebungsart persnlich persnlich persnlich persnlich telefonisch telefonisch schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich schriftlich N 1.800 3.037 3.046 2.485 3.003 3.032 10.240 5.501 19.208 2.424 4.455 7.833 8.020 8.139 8.061 Ausschpfung n.v. n.v. 74% 69% 75% 71% 67% 64% 64% 65% 54% 65% 65% 51% 54%

Studie DAS

Erhebung 1986 1989 1994 1997 2001 2004

ESA

1980 1986 1990 1990 1992 1995 1997 2000 2003

3.2

Behandlung

(2) Analyse der soziodemographischen Charakteristika, Diagnosen, Komorbiditt sowie Konsum- und Behandlungsmerkmale von Klienten ambulanter Suchtberatungsstellen mit schdlichem Gebrauch oder Abhngigkeit von Kokain. Ziel der Untersuchung war die Beantwortung folgender Fragen: (1) Wie gro ist der Anteil an Kokain-Patienten unter allen ambulant Behandelten? (2) Wie hufig liegt eine reine Kokain-Problematik vor?

Fragestellung und Daten

207

(3) Wie hufig sind die Dualdiagnosen Kokain und Opiate sowie Kokain und Alkohol? (4) Unterscheiden sich Patienten, die wegen ihres Kokainkonsums in einer ambulante Suchtberatungsstelle behandelt werden, von Patienten mit opiat- oder alkoholbezogenen Strungen im Hinblick auf soziodemografische Charakteristika, Komorbiditt und Behandlungsmerkmale? Daten: Grundlage der Untersuchung waren die aggregierten Daten der Deutschen Suchthilfestatistik 2002 (Welsch & Sonntag, 2003). Aus 454 ambulanten Suchthilfeeinrichtungen lagen Informationen zur behandelten Klientel vor. Ausgewertet wurden die Daten von Klienten mit einer kokainbezogenen Strung im Vergleich zu Klienten mit alkohol- oder opiatbezogenen Strungen. (3) Analyse von behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten bzgl. verschiedener Bereiche (Kokainkonsum, Konsum anderer Substanzen, substanzbezogene Diagnosen, psychische Gesundheit, Wohlbefinden, deviantes Verhalten, Konsequenzen des Kokainkonsums, soziale Untersttzung). In dieser Studie wurde an einer Stichprobe aus Deutschland geprft, ob und inwiefern sich unbehandelte Kokainkonsumenten mit einer aktuellen kokainbezogenen Diagnose von den Kokainkonsumenten unterscheiden, die bereits Kontakt mit dem Behandlungssetting hatten oder haben. Von Interesse war der Zusammenhang zwischen dem Behandlungsstatus und dem Kokainkonsum, dem Konsum anderer Substanzen und dem Vorliegen substanzbezogener Diagnosen. Weiterhin wurde untersucht, ob sich behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten in der psychischen Gesundheit, im Wohlbefinden, im devianten Verhalten, in den Konsequenzen des Kokainkonsums und in der sozialen Untersttzung unterscheiden. Der weit verbreitete Kokain-Opiat-Konsum wurde auch fr unsere Stichprobe angenommen. Deswegen wurde berprft, ob und wie sich die Unterschiede zwischen beiden Konsumentengruppen verndern, wenn Personen mit einer aktuellen Opiatabhngigkeit aus den Analysen ausgeschlossen werden. Daten: Es wurden Daten des ersten Erhebungszeitraums (Januar 1996-Februar 1997) der Lngsschnittanalyse zum Drogenabusus (LADA1) ausgewertet (Schumann et al., 2000). Die Untersuchung erfolgte mit einem standardisierten computergesttzten Interview mit visueller Untersttzung anhand von Listenheften. Das Interview dauerte zwischen zwei und vier Stunden und wurde von geschulten Interviewern durchgefhrt. Das Interview deckt die folgenden Themenbereiche ab:

Longitudinal Analysis of Drug Abuse. Die Studie ist Teil des Forschungsverbund Analytical Epidemiology of Substance Abuse (ANEPSA). In fnf Einzelprojekten wurden Bedingungsfaktoren fr den Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen im Rahmen von mehrjhrigen Lngsschnittstudien untersucht (vgl. ANEPSA, 1998). Ansprechpartner sind Dr. Bhringer / Dr. Kfner (IFT Institut fr Therapieforschung, Mnchen), Prof. Dr. Wittchen (Max-Planck-Institut fr Psychiatrie, Mnchen) und Prof. Dr. John (Ernst-Moritz-Arndt-Universitt, Greifswald) / Prof. Dr. H. Dilling (Medizinische Universitt zu Lbeck). Der Forschungsverbund wurde im Rahmen des Programms Biologische und psychosoziale Faktoren von Drogenmissbrauch und Drogenabhngigkeit vom Bundesministerium fr Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie finanziell gefrdert.

208

Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Beschreibung der Lebenssituation (Demographie, Schule, Ausbildung, Beruf, Kindheit, familirer Hintergrund, belastende Lebensereignisse, soziales Netzwerk, L ebenszufriedenheit, Wohlbefinden) Gesundheitsstatus, krperliche und psychische Erkrankungen und Beschwerden Konsum legaler und illegaler Drogen, Situation und Erleben des Erstgebrauchs, Konsummuster, Verlauf des Konsums, Abstinenzphasen, Konsequenzen des Drogenkonsums Delinquenzbelastung, Erfahrungen mit Polizei und Staatsanwaltschaft Inanspruchnahme von Behandlungsangeboten. Daten zum Konsum legaler und illegaler Drogen sowie zur Substanzabhngigkeit wurden mit drei Sektionen des M-CIDI (Mnchner Composite International Diagnostic Interview; Wittchen et al., 1995) erhoben. Im Anschluss an das persnliche Interview erhielten die Teilnehmer standardisierte Selbstbeurteilungsbgen zu verschiedenen psychologischen Konstrukten (z.B. Depressivitt (von Zerssen, 1976); Persnlichkeitsfaktoren (NEO-FFI, Borkenau & Ostendorf, 1993), Stressbewltigung ( Ferring & Filipp, 1989), Hoffnungslosigkeit (Krampen, 1994); Therapie- u. Vernderungsmotivation (nach De Leon et al., 1995). Der hier gewhlte Ansatz stellt eine gleichzeitige Untersuchung von mehreren Stichproben in unterschiedlichen Stadien des Drogenkonsums dar vom Nichtkonsumenten bis zum Abhngigen in einer frhen Phase. In der aktuellen Analyse wurden 80 Kokainkonsumenten, die mindestens einmal wegen ihres Drogenkonsums behandelt wurden, mit 34 Kokainkonsumenten verglichen, die nie an einer Drogenbehandlung teilnahmen. Alle Probanden hatten eine Diagnose fr schdlichen Gebrauch oder Abhngigkeit von Kokain in den letzten 12 Monaten nach ICD-10.

3.3

Konsummuster und substanzbezogene Probleme des Kokainkonsums

(4) Analysen von Konsummustern, substanzbezogenen Strungen (Missbrauch und Abhngigkeit) und dem Einstiegsalter bei Kokainkonsumenten. Ziel der Untersuchung war die Identifikation unterschiedlicher Typen von Kokainkonsumenten auf der Grundlage polyvalenten Konsumverhaltens und der Schwere substanzbezogener Strungen (Missbrauch und Abhngigkeit nach DSM-IV). Mit einem Vergleich des Einstiegsalters wurde untersucht, welchen Einfluss ein frher Einstieg auf substanzbezogene Strungen hat. Daten: Grundlage der Analyse waren die Daten der bundesweiten Wiederholungsbefragungen zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen der Surveys von 1997 und 2000 (Epidemiologischer Suchtsurvey; Kraus & Bauernfeind, 1998; Kraus & Augustin, 2001). Ingesamt bestand die gepoolte Stichprobe aus N = 16.159 Personen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren. Lebenszeitbezogener Kokainkonsum wurde bei N = 269 Personen beobachtet. (5) Analyse des Einflusses von Einstiegsalter und Sensation Seeking auf den bergang vom Cannabiskonsum in den Kokainkonsum. Ziel der Studie war ein Vergleich zwischen Cannabis- und Kokainkonsumenten, die ebenfalls Erfahrung mit Cannabis hatten. ber-

Fragestellung und Daten

209

prft wurden die folgenden Hypothesen: (1) Kokainkonsumenten haben hhere Prvalenzen von legalen und i llegalen Drogen und konsumieren diese Substanzen hufiger als Cannabiskonsumenten, die keine Kokainerfahrung haben; (2) Kokainkonsumenten weisen hufiger substanzbezogene Strungen auf als Cannabiskonsumenten; (3) K okainkonsumenten steigen frher in den Substanzkonsum ein als Cannabiskonsumenten und (4) Sensation Seeking ist ein Risikofaktor fr frhen Substanzkonsum und damit ein Risikofaktor fr den bergang vom Cannabis- in den Kokainkonsum. Daten: Grundlage der Analyse waren die Daten der bundesweiten Wiederholungsbefragungen zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen der Surveys von 1997 und 2000 (Epidemiologischer Suchtsurvey; Kraus & Bauernfeind, 1998; Kraus & Augustin, 2001). Ingesamt bestand die gepoolte Stichprobe aus N = 16.159 Personen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren. Fr die vorliegende Untersuchung wurden auf der Grundlage der 12-Monats-Prvalenz zwei Gruppen gebildet: Die erste Gruppe bestand aus N = 557 Personen, die Cannabis aber kein Kokain konsumiert hatten (Cannabis Gruppe). Die zweite Gruppe von N = 85 Personen hatte in den letzten 12 Monaten auch Kokain konsumiert (Kokain Gruppe). (6) Analyse des Einflusses des Kokainkonsums in verschiedenen Gruppen von Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Stadien des Drogenkonsums. Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, welchen Einfluss Kokain auf die Karriere von Drogenkonsumenten hat. Im Mittelpunkt standen folgende Forschungsfragen: (1) Sind Kokainkonsumenten Drogenkonsumenten mit spezifischen Merkmalen? (2) Welchen Einfluss hat der Kokainkonsum auf den Drogenkonsum von Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Stadien ihres Drogenkonsums? (3) In welchem Zusammenhang steht der Kokainkonsum von Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Stadien des Drogenkonsums mit drogenbezogenen Strungen, psychischer Belastung und Devianz? Daten: In dieser Studie wurden Daten der Lngsschnittanalyse zum Drogenabusus (LADA; Kfner, Schumann & Duwe, 2001; Schumann et al., 2000) ausgewertet. Die Probanden der LADA-Studie wurden ber verschiedene Zugangswege gewonnen: (1) Klienten und Patienten aus Beratungsstellen und Entzugskliniken im Groraum Mnchen, (2) Drogenkonsumenten im Rahmen von polizeilichen Erstregistrierungen und kurzzeitig Inhaftierte aus bayrischen Justizvollzugsanstalten, (3) weniger auffllige Drogenkonsumenten, die ber Mundpropaganda, Aushngen in Studentenwohnheimen, Freizeitsttten, Kneipen und anderen ffentlichen Orten sowie Zeitungsinseraten g ewonnen wurden und (4) Jugendliche mit Drogenkonsum und ohne Drogenkonsum aus der EDSP-Studie (Wittchen, Perkonigg, Lachner & Nelson, 1998). Durch die verschiedenen Strategien der Stichprobengewinnung entstand eine Gesamtstichprobe mit 1147 Personen, die sich in unterschiedlichen Phasen des Drogenkonsums b efanden. Die Stichprobe wurde zwischen 1996 und 2000 viermal untersucht. Fr unsere Studie wurden 785 Probanden ausgewhlt, die in den 12 Monaten vor dem ersten Messzeitpunkt mindestens eine illegale Droge konsumiert hatten und fr die Angaben zum Kokainkonsum vorlagen. Das mittlere Alter lag bei 24,9 Jahren (s = 7,8) mit einem Altersrange von 15 bis 61 Jahren. 75% der Probanden waren jnger als 30 Jahre. 29,0% der Stichprobe

210

Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

waren Frauen (N = 228). Die Befragten waren berwiegend ledig (89,0%, N = 699) und kinderlos (86,6%; N = 680). In Schule, Ausbildung, Studium oder Wehr- bzw. Zivildienst befanden sich 39,4% (N = 309) der Probanden, 31,5% (N = 247) waren arbeitslos und 13,0% (N = 102) berufsttig, 3,6% der Befragten (N = 28) hatten keinen festen Wohnsitz.

Ergebnisse

4.1

Kokainkonsum bei Jugendlichen und Erwachsenen i n Deutschland: Prvalenz, Konsummuster und Trends

Die Analyse von Konsumverlauf und Konsummuster von Kokain auf der Grundlage von Bevlkerungssurveys bei Jugendlichen und Erwachsenen ber einen Zeitraum von bis zu 23 Jahren zeigt (1) eine nur geringe Zunahme der Kokain-Lebenszeiterfahrung bei einer insgesamt deutlichen Zunahme der Gesamtdrogenerfahrung, (2) keine Zunahme der Konsumhufigkeit des Kokainkonsums und (3) ein berwiegend polyvalentes Erfahrungsmuster der Kokainkonsumenten mit den Substanzen Cannabis, Stimulanzien oder Halluzinogene. Die zu beobachtende Zunahme der L ebenszeiterfahrung sowie der 12-Monats-Prvalenz illegaler Substanzen ist auf einen starken A nstieg der Cannabiserfahrung seit etwa 1990 sowie auf einen Zuwachs der Erfahrung mit Ecstasy zurckzufhren, die jedoch bereits Mitte der 1990er Jahre ihren Hhepunkt erreichte. Nach einem Anstieg der relativen Kokainerfahrung bis Mitte der 1990er Jahre blieb der Anteil der Kokainkonsumenten an allen Drogenkonsumenten insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen aufgrund des starken A nstiegs der Gesamtdrogenerfahrung stabil bzw. ging leicht zurck.

4.2

Kokainabhngige in Behandlung: Charakteristik, Diagnose und Behandlungsvorgeschichte

Auf der Grundlage der Deutschen Suchthilfestatistik ( Welsch & Sonntag, 2003) weisen die Ergebnisse des Vergleichs zwischen behandelten Kokain-, Opiat- und Alkoholklienten darauf hin, dass (1) nur etwa jeder fnfte Klient und etwa jede zehnte Klientin mit einer kokainbezogenen Strung (schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit) wegen dieser Strung behandelt wurde und (2) Kokain- und Opiatklienten mit jeweils durchschnittlich 29 Jahren wesentlich jnger waren als Alkoholklienten (42 Jahre) sowie (3) Kokainklienten hnliche soziodemographische Charakteristika aufwiesen wie Opiatklienten und beide Gruppen sich altersbedingt deutlich von den Alkoholklienten unterschieden. (4) Komorbide Strungen traten bei Klienten mit einer Einzeldiagnose Kokain oder Crack am hufigsten auf. (5) Bei Kokainklienten lag am hufigsten (ber 50%) eine Erstbehandlung vor. (6) Die Rate planmiger Therapiebeendigung war bei Kokainklienten niedriger als bei Alkoholklienten, aber hher als bei Opiatklienten. Zudem war der Anteil erfolgreich abgeschlossener Therapien bei planmiger Beendigung bei Kokainklienten ebenso hoch wie bei Opiatklienten aber niedriger als bei A l-

Ergebnisse

211

koholklienten und (7) die absolute Hufigkeit der therapeutischen Nachfrage bei Vorliegen einer Kokain-Einzel- oder Hauptdiagnose hat sich zwischen 1994 und 2002 hnlich entwickelt wie die Nachfrage bei schdlichem Gebrauch oder Abhngigkeit von Opiaten oder A lkohol. Der bei einer vorliegenden Kokaindiagnose geringe Anteil kokainbezogener Behandlungen spricht fr einen hohen Anteil von dualen oder Mehrfachdiagnosen, bei denen Kokain als die zu behandelnde Strung in den Hintergrund tritt. Obwohl mit den vorliegenden Daten der Anteil von Dualdiagnosen nicht zu ermitteln war, weisen Ergebnisse der Suchthilfestatistik von 1999 darauf hin, dass 49,5% der Flle mit der Diagnose schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit von Opiaten auch eine Kokaindiagnose schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit erhielten, allerdings nur 7,3% der Flle mit der Diagnose schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit von Alkohol (Strobl, Lange & Zahn, 2000). Dies besttigt den in verschiedenen Studien berichteten hohen Anteil des Misch- und Beikonsums von Kokain insbesondere bei Heroinkonsumenten (Thiel et al., 2000; Verthein et al., 2001; Leri, Bruneau & Stewart, 2003). Der im Vergleich zu amerikanischen Klientenstichproben (Walsh et al., 1991; Pennings, Leccese & Wolff, 2002) geringe Anteil gleichzeitig vorliegender Kokain- und Alkoholdiagnosen unterstreicht auf der anderen Seite die in epidemiologischen Surveys in der Allgemeinbevlkerung gefundene geringe Prvalenz des Kokainkonsums und die Beschrnkung des Kokainkonsums auf spezifische Gruppen wie die Heroin- und die Partyszene (Tossmann, Boldt & Tensil, 2001; Verthein et al., 2001). Die gefundenen soziodemographischen Unterschiede zwischen Kokain- und Alkoholklienten in der Deutschen Suchthilfestatistik drften sich in erster Linie mit der geringen Verbreitung des Kokainkonsums bei Personen mit Alkoholproblemen erklren lassen.

4.3

Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten mit einer aktuellen kokainbezogenen Diagnose

In dieser Studie wurde untersucht, ob und inwiefern sich Kokainkonsumenten, die Kontakte mit dem Behandlungssetting hatten oder noch haben, von den Kokainkonsumenten unterscheiden, die noch nie an einer Drogenberatung oder -behandlung teilnahmen. In den meisten Bereichen hnelten sich beide Konsumentengruppen. Unbehandelte waren allerdings signifikant jnger als Behandelte. Dieser Altersunterschied verschwand, wenn Personen mit einer aktuellen Opiatabhngigkeit ausgeschlossen wurden. Unter Kontrolle des Alters unterschieden sich beide Gruppen nicht in der Art der Kokaindiagnose (schdlicher Gebrauch vs. Abhngigkeit). Wenn allerdings das Alter nicht in die Analysen einbezogen wurde, hatten deutlich mehr Behandelte eine Abhngigkeitsdiagnose als Unbehandelte. Das knnte ein Hinweis dafr sein, dass sich unbehandelte Kokainkonsumenten in einer frheren Phase ihres Drogenkonsums befanden und mglicherweise noch Kontakt mit dem Behandlungssetting bekommen werden. Je lter eine Person ist, desto eher erhlt sie eine Abhngigkeitsdiagnose und umso hher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie in Behandlung war bzw. ist.

212

Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Beide Konsumentengruppen unterschieden sich nicht im Ausma ihres Kokainkonsums. Dieses Ergebnis stimmt mit den Ergebnissen von Carroll und Rounsaville (1992) sowie von Smith und Mitarbeiterinnen (1992) berein. Chitwood und Morningstar (1985) dagegen fanden ein wesentlich hheres Ausma des Kokainkonsums bei Behandelten als bei Unbehandelten. Der Ausschluss von Probanden mit einer aktuellen Opiatabhngigkeit aus den Analysen bekrftigt die Annahme, dass sich unbehandelte und behandelte Kokainkonsumenten systematisch in ihren Konsumgewohnheiten voneinander unterscheiden. Auch hier zeigte sich, dass der gemeinsame Konsum von Kokain und Opiaten in der Gruppe der Behandelten deutlich ausgeprgter ist: Behandelte ohne Opioiddiagnose in den letzten 12 Monaten waren lebenszeitlich fter an einer Opiatabhngigkeit erkrankt, was einen strkeren Opiatkonsum impliziert, whrend Unbehandelte signifikant hufiger eine aktuelle Halluzinogen-Diagnose aufwiesen und im Gegensatz zu Behandelten fter Diagnosen ausschlielich fr stimulierende Stoffe (Kokain, Amphetamine, Halluzinogene) hatten. Das verweist auf einen verringerten Mischkonsum von stimulierenden und dmpfenden Substanzen bei Personen, die noch nie Kontakt mit dem Behandlungssetting hatten.

4.4

Konsummuster und substanzbezogene Strungen bei Kokainkonsumenten

Auf der Grundlage aktuellen Polykonsums und substanzbezogener Strungen ergab eine Clusteranalyse, dass mehr als zwei Drittel der kokainerfahrenen Konsumenten keine Symptome substanzspezifischer Strungen entwickelte. Die Kokainkonsumenten aus einer Bevlkerungsstichprobe konnten in vier Gruppen eingeteilt werden: die grte Gruppe (72%) bestand aus unproblematischen Konsumenten (UG), die zweitgrte Gruppe (13%) bestand aus Personen mit berwiegend alkoholbezogenen Problemen (AG), die dritte Gruppe (10%) bestand aus polyvalenten Drogenkonsumenten mit unterschiedlichen substanzbezogenen Strungen (PG) und die kleinste Gruppe (6%) wiesen berwiegend opiatbezogenen Strungen (OG) auf. Die Gruppen unterschieden sich deutlich hinsichtlich Soziodemographie, Konsummuster und Alter des Erstkonsums von legalen und illegalen Substanzen. Gegenber den unproblematischen Konsumenten und den Konsumenten mit Alkoholproblemen (AG) wiesen Kokainkonsumenten mit polyvalenten Konsummustern (PG) und Opiatkonsum (OG) erhebliche substanzbezogene Strungen auf. Sie waren berwiegend mnnlich, jnger, weniger gebildet und ihr Gesundheitszustand war weniger gut. Der Anteil Lediger war in diesen beiden Gruppen am hchsten und weniger Personen berichteten ber einen Arbeitsplatz, dass sie in Ausbildung waren oder noch zur Schule gingen. In diesen beiden hochbelasteten Gruppen (PG und OG) fanden sich auch die hchsten Konsumfrequenzen und ein jngeres Einstiegsalter in den Tabak-, Cannabis- und Kokainkonsum sowie ein frherer Beginn r egelmigen Alkoholkonsums. Nikotinabhngigkeit fand sich in allen Gruppen, der Anteil N ikotinabhngiger war jedoch in der Gruppe polyvalenter Konsumenten und in der Gruppe der Opiatkonsumenten am hchsten. Demgegenber war der Anteil von Personen mit riskantem Alkoholkonsum und Rauschtrinken in der Alkoholgruppe am hchsten. Wie sich zeigte wurde

Ergebnisse

213

Kokain als Droge unter verschiedenen legalen und illegalen Substanzen konsumiert und spielte kaum eine Rolle als Droge der Wahl. Die grte Gruppe der Kokainkonsumenten (UG) in dieser reprsentativen Stichprobe konsumierte Kokain sowie Cannabis und Stimulanzien nur gelegentlich. Im Vergleich mit den anderen Gruppen waren in dieser Gruppe weniger Personen, die stark rauchten, viel tranken oder hufig psychoaktive Medikamente einnahmen. Diese Gruppe, die mit mehr als zwei Drittel die Mehrheit der Kokainerfahrenen darstellt, kann als unauffllige Gruppe mit einem gelegentlichen Konsum von legalen und illegalen Drogen angesehen werden. Dennoch zeigte sich, dass in dieser Gruppe im Vergleich zu Personen, die in den letzten 12 Monaten kein Kokain konsumiert hatten, 49.4% gegenber 4.1% Cannabis, 4.3% gegenber 0.2% Amphetamine und 9.4% gegenber 0.4% Ecstasy konsumiert hatten. Auch waren in dieser Gruppe unaufflliger Kokainkonsumenten die Anteile schwerer Tabakkonsumenten (31.6% vs. 12.3%), von Personen mit riskantem Alkoholkonsum (24.9% vs. 15.8%), Binge-Trinker (17.6% vs. 13.8%) und von Personen mit hufiger Einnahme psychoaktiver Medikamente deutlich hher als in der Gruppe von Personen der Allgemeinbevlkerung ohne Kokainerfahrung. Dennoch war in der Gruppe unproblematischer Kokainkonsumenten das Risiko fr substanzbezogene Strungen im Vergleich zu den anderen Gruppen von Kokainkonsumenten (AG, PG, UG) deutlich reduziert. Die Alkoholgruppe zeigte ein hnliches Drogenkonsummuster wie die Gruppe der unaufflligen Konsumenten. Bei zwei Drittel dieser Gruppe von Kokainkonsumenten wurde jedoch ein Alkoholmissbrauch und bei einem Drittel eine Alkoholabhngigkeit diagnostiziert. Kokain und andere illegale Drogen spielte in dieser Gruppe in Bezug auf substanzbezogene Strungen keine Rolle. Die hinsichtlich illegaler Drogen problematischeren Kokainkonsumentengruppen (PG, OG) unterschieden sich in ihrem Konsum- und Risikoprofil dahingehend, dass sie entweder Strungen in Abhngigkeit ihres Stimulanzien- oder Opiatkonsums entwickelten. Z udem unterschieden sich diese Gruppen von den beiden anderen Gruppen (UG, AG) durch einen frhen Einstieg in den Konsum legaler und illegaler Substanzen. Die Ergebnisse unserer Untersuchung untersttzen Befunde, die einen frhen Einstieg in den Drogenkonsum als einen Risikofaktor fr drogenbezogenen Strungen identifizierten (Brook et al., 2002; Kandel & Yamaguchi, 1993; Robins & Przybeck, 1985; McGee et al., 2000).

4.5

Ist Sensation Seeking ein Risikofaktor fr den be rgang in den Kokainkonsum?

Die Ergebnisse dieser Untersuchung weisen darauf hin, dass sich Kokainkonsumenten von Cannabiskonsumenten in einer Reihe von Merkmalen unterscheiden. Wie sich zeigte, berichteten Kokainkonsumenten einen hufigeren Konsum von legalen und illegalen Substanzen als Cannabiskonsumenten ohne Kokainerfahrung. Weiterhin wiesen Kokainkonsumenten hufiger substanzbezogene Strungen nach DSM-IV auf als Cannabiskonsumenten ohne Kokainerfahrung und im Vergleich zu den Cannabiskonsumenten stiegen Kokainkonsumenten frher in den Konsum legaler und illegaler Drogen ein. Entgegen der Annahme eines

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Zusammenhangs zwischen frhem Einstieg und einem Sensation Seeking Verhalten zeigten Kokainkonsumenten keine erhhten Werte auf verschiedenen Items des Sensation Seeking Fragebogens. Die beiden Gruppen unterschieden sich aber nur geringfgig hinsichtlich soziodemographischer Merkmale. Kokainkonsumenten erreichten einen weniger hohen Schulbildungsgrad, und obwohl sich die beiden Gruppen hinsichtlich des arithmetischen Mittelwertes im Alter nicht unterschieden, weist ein Vergleich nach Altersgruppen darauf hin, dass sich in der Gruppe der Cannabiskonsumenten ohne Kokainerfahrung mehr jngere und mehr ltere Personen befanden. Keine Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der Variablen Geschlecht, Region (West- bzw. Ostdeutschland), Familienstand, Arbeitslosigkeit und Gesundheitsstatus. Kokainkonsumenten berichteten ber hhere Lebenszeit- und 12-Monats-Prvalenzen des Konsums von Amphetaminen, Ecstacy, LSD und Heroin als Cannabiskonsumenten ohne Kokainerfahrung, unterschieden sich aber nicht von dieser Gruppe hinsichtlich des Alkoholund Tabakkonsums. Bezieht man das Konsumverhalten in diesen Vergleich mit ein, zeigte sich, dass Kokainkonsumenten im Durchschnitt mehr rauchten und mehr Alkohol konsumierten. Bezogen auf die Konsumenten einer bestimmten Droge wurde von Kokainkonsumenten die jeweilige Droge hufiger konsumiert als von den entsprechenden Personen der Cannabisgruppe. Die hhere Affinitt zum Drogenkonsum in der Kokaingruppe weist darauf hin, dass ein bergang zum Kokainkonsum mit mehr und hufigerem Drogenkonsum assoziiert ist. Insbesondere von Interesse ist, dass sich die beiden Gruppen nicht in Bezug auf alkoholbezogene Strungen unterschieden. In der Kokaingruppe fand sich aber ein hherer Anteil drogenbezogener Strungen. Im Vergleich zur Cannabisgruppe begannen Kokainkonsumenten in einem frheren Alter mit dem Konsum von Tabak, Cannabis, Amphetamin, Ecstasy und LSD. Dieser Befund untersttzt die Ergebnisse einer Reihe von Studien, die einen Zusammenhang zwischen frhem Einstieg und einem erhhten Risiko fr den bergang zu hrteren Drogen sowie einem hheren Risiko fr substanzbezogene Strungen feststellten (Kandel & Yamaguchi 1993; Robins & Przybeck, 1985). Unsere Ergebnisse widersprechen dagegen Untersuchungen, die einen Zusammenhang zwischen einem erhhten Sensation Seeking Verhalten und einem frhen Einstieg in den Drogenkonsum sowie einem erhhtem Risiko fr den bergang zu hrteren Droge und hrteren Konsummustern berichteten (Caspi et al., 1997; Masse & Tremblay, 1997; Barnea, Teichman & Rahav, 1992). Lediglich auf der Ebene einzelner Items (Ich finde, es gibt nichts schlimmeres als langweilig zu sein und Ich hasse es, mir einen Film ein zweites Mal anzuschauen) zeigte sich in unseren Daten, dass Personen der Kokaingruppe mit einer hohen Ausprgung auf diesen Items frher in den Konsum von Tabak, Alkohol, Cannabis und Amphetaminen einstiegen als Kokainkonsumenten mit geringen Ausprgungen und den Personen der Cannabisgruppe unabhngig von deren Ausprgungen in den Sensation Seeking Items.

Ergebnisse

215

4.6

Charakteristika von Kokainkonsumenten in einer Stichprobe von Drogenkonsumenten

Auf der Grundlage der Hufigkeit des Konsums illegaler Drogen im letzten Jahr wurde ein Konsum ab fnfmal und mehr als regelmiger Konsum definiert. Bei Vorliegen eines regelmigen Konsums oder einer substanzspezifischen Missbrauchs- bzw. Abhngigkeitsdiagnose wurde der Konsum einer Substanz als bedeutsam definiert und darauf aufbauend Klassen unterschiedlicher Gebrauchsmuster gebildet. Der Gebrauch keiner Substanz mit einer Hufigkeit von fnfmal oder fter wurde als experimenteller Konsum definiert. Drogenkonsumenten, die ausschlielich Cannabis in bedeutsamen Ausma konsumiert haben, wurden als Cannabiskonsumenten eingestuft. Unabhngig vom Cannabiskonsum wurden Probanden mit bedeutsamen Ecstasy-, Psychedelika- oder Stimulanzienkonsum (EPS) aber keinem bedeutsamen Opiat- oder Sedativakonsum der EPS-Gruppe zugeordnet. Personen mit bedeutsamen Opiat- oder Sedativakonsum und keinem bedeutsamen EPS-Konsum bildeten die Opiatgruppe. Polykonsum wurde als bedeutsamer Konsum mindestens einer EPSSubstanz sowie von Opiaten und/oder Sedativa definiert. Die Klassifikation wurde durch Kokainkonsumenten abgeschlossen, die auer Kokain und gegebenenfalls Cannabis keine weitere Substanz fnfmal oder hufiger konsumiert hatten. Die EPS-, Opiat- und Polykonsumgruppen wurden darber hinaus danach differenziert, ob bedeutsamer Kokainkonsum vorlag. Diese Klassifikation in verschiedene Konsumentengruppen fhrte zu einer Verteilung mit 35,4% Cannabiskonsumenten (N = 278), 22,3% Opiatkonsumenten (N = 175), 16,6% Polykonsumenten (N = 130), 11,8% EPS-Konsumenten (N = 93) und 11,7% Personen mit experimentellem Drogenkonsum (N = 92). Der Anteil reiner Kokainkonsumenten war mit 2,2% (N = 17) gering. Bedeutsamer Kokainkonsum wurde von 66,2% der Polykonsumenten (N = 86), 38,7% der EPS-Konsumenten (N = 36) und 33,7% der Opiatkonsumenten (N = 59) angegeben. Bei der Untersuchung unterschiedlicher Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Phasen ihrer Drogenkarriere war insbesondere die Rolle des Kokainkonsums innerhalb von Konsumentengruppen, bei denen bedeutsamer Kokainkonsum vorhanden war, von Interesse. Insgesamt hatten 60% der Personen mindestens einmal in ihrem Leben Kokain probiert, ein Drittel berichtete ber Kokainkonsum in den letzten 12 Monaten. Der alleinige Konsum von Kokain war uerst selten, etwas mehr als die Hlfte der aktuellen Kokainkonsumenten hatte im vergangenen Jahr mindestens vier weitere Substanzen konsumiert, was unterstreicht, dass Kokain vor allem im Rahmen polyvalenten Konsumgeschehens eine Rolle spielt (Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Verthein et al., 2001; Tossmann, Boltd & Tensil, 2001). Die unterschiedlichen soziodemographischen Merkmale der Konsumentengruppen besttigen, dass sich bei den untersuchten Gruppen um Personen in unterschiedlichen Lebensphasen und unterschiedlichen Stadien der Drogenkarriere handelt. Experimentelle, Cannabis- und EPS-Konsumenten lassen sich als jnger, hufiger ledig und noch ohne Kinder bzw. noch nicht allein lebend sowie grtenteils in Schule, Ausbildung, Studium oder Wehr- bzw. Zivildienst beschreiben. Bei den experimentellen Konsumenten ist der Frauenanteil am gr-

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

ten. Polykonsumenten und noch deutlicher die Opiatkonsumenten sind am ltesten, die Rate Arbeitsloser oder Inhaftierter ist in dieser Gruppe besonders hoch. Die kleine Gruppe von Personen, die ausschlielich Kokain konsumierten, sind in der Tendenz lter, weiblich, verheiratet, haben Kinder und gehen einer geregelten Ttigkeit nach. Innerhalb der EPS-, der Opiat- und der Polykonsumenten unterscheiden sich Personen ohne bzw. mit Kokainkonsum nicht in Bezug auf soziodemographischen Merkmale. Auf der Ebene der einzelnen Substanzen werden allerdings Unterschiede zwischen Konsumenten mit und ohne Kokainkonsum innerhalb der EPS-, der Opiat- und der Polykonsumenten deutlich: der Konsum von Kokain geht immer mit einem erhhtem Konsum der anderen Substanzen sowie mit einem erhhten Risiko fr substanzbezogene Diagnosen einher. Die Rate an kokainbezogenen Strungen war bei bedeutsamen Kokainkonsum bei EPS-, Opiat- und Polykonsumenten in etwa gleich hoch. Fr die Entwicklung von kokainbezogenen Strungen spielt es offensichtlich keine Rolle, welche anderen Drogen prferiert werden. Die gefundenen Unterschiede lassen sich aber nicht alleine mit dem Konsum von Kokain erklren. Eine Zunahme des Konsums anderer Drogen knnte ebenso zu einem bergang zum Kokainkonsum gefhrt haben wie umgekehrt der bergang zum Kokainkonsum mit einer Erhhung der Konsumintensitt anderer Drogen und einer Erhhung des Risikos negativer Folgen verbunden sein knnte.

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Diskussion

In den vorgenommenen Analysen zur Epidemiologie des Kokainkonsums, zu Konsummustern und Risikofaktoren des Kokainkonsums und zur Behandlung Kokainabhngiger sind auf der Grundlage verschiedener vorliegender Sekundrdaten (Epidemiologischer Suchtsurvey (ESA), Drogenaffinittsstudie (DAS), Deutscher Kerndatensatz, Lngsschnittanalyse zum Drogenabusus (LADA)) folgende Fragen analysiert worden: die zeitliche Entwicklung des Kokainkonsums in der Allgemeinbevlkerung, Unterschiede hinsichtlich Soziodemographie, Konsum, Konsummuster, Diagnosen, Komorbiditt und Behandlungserfolg zwischen behandelten Kokain-, Heroin- und Alkoholabhngigen, Unterschiede hinsichtlich Soziodemographie, Kokainkonsum, Konsum anderer Substanzen, substanzbezogene Diagnosen, psychische Gesundheit, Wohlbefinden, deviantes Verhalten, Konsequenzen des Kokainkonsums und soziale Untersttzung zwischen behandelten und unbehandelten Kokainabhngigen der Zusammenhang zwischen Konsummustern und drogen-(kokain-) bezogenen Strungen Risiken fr den bergang vom Cannabis- zum Kokainkonsum, der Einfluss eines frhen Einstiegsalters auf drogen-(kokain-) bezogene Probleme der Einfluss von Sensation Seeking Verhalten auf frhen Einstieg verschiedener legaler und illegaler Substanzen und drogen-(kokain-) bezogene Probleme und der Einfluss von Kokain auf die Karriere von Drogenkonsumenten.

Die Datenlage in Deutschland weist ber einen Zeitraum von bis zu 23 Jahren auf eine nur geringe Zunahme der Kokain-Lebenszeiterfahrung bei einer insgesamt deutlichen Zunahme der Gesamtdrogenerfahrung hin, wobei der Anstieg der Gesamtprvalenz auf einen starken Anstieg der Cannabiserfahrung sowie auf einen Zuwachs der Erfahrung mit Ecstasy zurckzufhren ist. Nach einem Anstieg der relativen Kokainerfahrung bis Mitte der 1990er Jahre blieb der Anteil der Kokainkonsumenten an allen Drogenkonsumenten insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen aufgrund des starken Anstiegs der Gesamtdrogenerfahrung stabil bzw. ging leicht zurck. Trotz dieses Befundes, der insgesamt auf keine Epidemie des Kokainkonsum in Deutschland hinweist, liegen aus anderen Studien Befunde ber eine weite Verbreitung des Kokainkonsums in verschiedenen Subpopulationen wie der offenen Drogenszene, Heroinkonsumenten und der Partyszene vor (Thiel et al., 2000; Verthein et al., 2001; Tossmann, Boldt & Tensil, 2001). Unabhngig davon finden sich in einer Untergruppe auch in der Allgemeinbevlkerung Personen, bei denen Kokain in Kombination mit anderen Drogen zu erheblichen Problemen fhrt (Morton, 1999). Unter Verwendung der Daten der Deutschen Suchthilfestatistik konnte gezeigt werden, dass sich die absolute Hufigkeit der therapeutischen Nachfrage bei Vorliegen einer KokainEinzel- oder Hauptdiagnose zwischen 1994 und 2002 hnlich entwickelt hat wie die Nachfrage bei schdlichem Gebrauch oder Abhngigkeit von Opiaten oder Alkohol. Auch im Bereich der Behandlungsnachfrage scheint es daher keine Hinweise auf eine Zunahme kokainbezo-

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

gener Strungen in Deutschland zu geben. Auffllig ist der im Vergleich zu amerikanischen Klientenstichproben (Walsh et al., 1991; Pennings, Leccese & Wolff, 2002) geringe Anteil gleichzeitig vorliegender Kokain- und Alkoholdiagnosen. Die hohe Prvalenz einer gleichzeitig vorliegenden Diagnose schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit von Opiaten und der Diagnose schdlicher Gebrauch oder Abhngigkeit von Kokain (49,5%) besttigt die in epidemiologischen Surveys in der Allgemeinbevlkerung gefundene geringe Prvalenz des K okainkonsums und die Beschrnkung des Kokainkonsums auf spezifische Gruppen wie die Heroin- und die Partyszene. Der aus den Daten des Epidemiologischen Surveys vorliegende Befund eines hohen Anteils unproblematischer Lebenszeit-Kokainkonsumenten, einer kleinen Gruppe von u.a. kokainabhngigen Polykonsumenten und einer ebenso kleinen Gruppe kokainkonsumierender Opiatabhngiger weist darauf hin, dass (1) die Mehrheit der Kokainkonsumenten Kokain nur gelegentlich, in kontrollierter Form oder in geringen Mengen konsumiert ohne negative Folgen zu entwickeln, (2) Kokain nicht die Droge der Wahl ist, sondern als Droge unter verschiedenen anderen legalen und illegalen Drogen konsumiert wird (polyvalentes Konsummuster) und (3) Kokain insbesondere im Zusammenhang mit Opiaten genommen wird. In der Untersuchung von behandelten und unbehandelten Kokainabhngigen aus der LADA Stichprobe wurde der Zusammenhang zwischen einer zustzlichen Opiatabhngigkeit und B ehandlung deutlich. In Bezug auf andere Merkmale waren die Unterschiede zwischen der Gruppe Behandelter und Unbehandelter gering. Wurde die Doppeldiagnose aktuelle Opiatabhngigkeit in der Analyse bercksichtigt, fanden sich zwischen den beiden Gruppen systematische Unterschiede in den Konsumgewohnheiten. Der gemeinsame Konsum von Kokain und Opiaten war in der Gruppe der Behandelten deutlich ausgeprgter. Behandelte ohne Opioiddiagnose in den letzten 12 Monaten waren lebenszeitlich fter an einer Opiatabhngigkeit erkrankt, was einen strkeren Opiatkonsum impliziert, whrend Unbehandelte signifikant hufiger eine aktuelle Halluzinogen-Diagnose aufwiesen und im G egensatz zu Behandelten fter Diagnosen ausschlielich fr stimulierende Stoffe (Kokain, Amphetamine, Halluzinogene) hatten. Diese Befunde weisen bei Personen, die noch nie Kontakt mit dem Behandlungssetting hatten, auf einen verringerten Mischkonsum von s timulierenden und dmpfenden Substanzen hin. Die im Zusammenhang mit drogenbedingten Strungen identifizierte Hochrisikogruppe polyvalenter Kokainkonsumenten (PG) und Kokain konsumierender Opiatkonsumenten (OG) einer reprsentativen Bevlkerungsstichprobe unterschied sich von der Gruppe unproblematischer Kokainkonsumenten (UG) und Kokainkonsumenten mit einem problematischen Alkoholkonsum (AG) durch einen frhen Einstieg in den Konsum legaler und illegaler Substanzen. Des weiteren zeigte der Vergleich aktueller Cannabis- und Kokainkonsumenten, dass der bergang vom Cannabiskonsum in den Kokainkonsum mit mehr und hufigerem Drogenkonsum und einem hheren Risiko fr drogenbezogene Strungen verbunden ist. Cannabis- und Kokainkonsumenten unterschieden sich dagegen nicht im Anteil alkoholbezogener Strungen. Im Vergleich zur Cannabisgruppe begannen aktuelle Kokainkonsumenten in einem frheren Alter mit dem Konsum von Tabak, Cannabis, Amphetamin, Ecstasy und

Diskussion

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LSD. Diese Befunde untersttzen die Ergebnisse einer Reihe von Studien, die einen Zusammenhang zwischen frhem Einstieg und einem erhhten Risiko fr den bergang zu hrteren Drogen sowie einem hheren Risiko fr substanzbezogene Strungen feststellten (Brook et al., 2002; Kandel & Yamaguchi, 1993; Robins & Przybeck, 1985; McGee et al., 2000; Kraus et al., 2000). Unsere Ergebnisse widersprechen dagegen der Hypothese, dass dieser Zusammenhang auf ein erhhtes Sensation Seeking Verhalten zurckzufhren ist. Die Untersuchung einer Gruppen von Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Phasen ihrer Drogenkarriere und die Analyse der Frage nach der Rolle des Kokainkonsums innerhalb von Konsumentengruppen, bei denen bedeutsamer Kokainkonsum vorhanden war, zeigte, dass Kokain vor allem im Rahmen polyvalenten Konsumgeschehens eine Rolle spielt und weder von dem Kokainkonsumenten noch von einer Kokainszene gesprochen werden kann (Leri, Bruneau & Stewart, 2003; Verthein et al., 2001; Tossmann, Boltd & Tensil, 2001). Die unterschiedlichen soziodemographischen Merkmale der Konsumentengruppen sowie die Intensitt des Drogenkonsums und die Diagnostik unterstreichen die von uns vorgenommene Gruppenbildung von Personen in unterschiedlichen Lebensphasen und unterschiedlichen Stadien der Drogenkarriere. ber die durch legale Substanzen verursachten Diagnosen hinaus zeigen sich zwischen den Konsumentengruppen geringe Unterschiede in der Hufigkeit substanzspezifischer Strungen. Opioidkonsumenten haben gegenber den anderen Gruppen seltener eine Cannabisdiagnose und gegenber den Polykonsumenten weniger hufig eine Sedativadiagnose. Innerhalb der EPS-, der Opioid- und der Polykonsumgruppen finden sich aber Unterschiede zwischen Konsumenten mit und ohne Kokaingebrauch. Bei Kokainkonsumenten der EPS-Gruppe ist das Risiko fr Amphetamin- oder Halluzinogendiagnosen, bei Kokainkonsumenten der Opioid- und Polykonsumenten das Risiko fr Opioiddiagnosen erhht. Neben der strkeren Konsumintensitt war auch die psychische Belastung und die Devianz bei Opioid- und Polykonsumenten am hchsten. Der Konsum von Kokain hatte jedoch innerhalb der EPS-, der Opioid- und der Polykonsumenten keinen Einfluss sowohl auf die Schwere der psychischen Belastung als auch auf die Schwere der Devianz. Insgesamt zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Kokainkonsumenten der jeweiligen Gruppen (EPS-, Opioid-, Polykonsumenten) in Bezug auf die Anteile kokainbezogener Strungen. Die Art der neben Kokain prferierten Drogen scheint somit fr die Entwicklung von kokainbezogenen Strungen keine Rolle zu spielen. Bedeutsamer Kokainkonsum ist in allen drei Gruppen mit einer insgesamt hheren Konsumintensitt aller Drogen und mit hufigeren drogenbezogenen Diagnosen assoziiert. Der Kokainkonsum sollte hier aber nicht als urschlich interpretiert werden, sondern lediglich als Indikator fr strkeren Drogenkonsum und den damit verbundenen negativen Folgen verstanden werden. Da Kokain in der Drogenkarriere eher spter genommen wird (Kandel & Davis, 1991; Kandel & Yamaguchi, 1993; Wagner & Anthony, 2002), knnte eine mit der Lnge der Drogenkarriere zunehmende Konsumintensitt fr den bergang in den Kokainkonsum verantwortlich sein. Aufgrund der Datenlage knnte aber auch der bergang zum Kokainkonsum ein Risikofaktor fr einen strkeren, allgemeinen Drogenkonsum sein. Entgegen der Gateway Hypothese, die den bergang von

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

einer zur anderen Drogen als von der Droge per se abhngig sieht (Kandel, Yamaguchi & Chen, 1992), weisen die Ergebnisse von Wagner und Anthony (2002) darauf hin, dass die Progression des Drogenkonsum in Zusammenhang mit wachsenden Mglichkeiten zum Konsum anderer Drogen steht. Die mit zunehmender Drogenerfahrung verbundene erhhte Exposition zum Drogenkonsum fhrt gem dieser Befunde (Van Etten & Anthony, 1999; Van Etten, Neumark & Anthony, 1997; Wagner & Anthony, 2002) sowohl zu einer Steigerung der Konsumintensitt als auch zu einer Erhhung der Wahrscheinlichkeit fr den Konsum anderer weniger zugnglicher Drogen wie beispielsweise Kokain. Zusammenfassend lsst sich feststellen, dass sich auf der Grundlage der vorhandenen Daten keine Hinweise auf eine Zunahme von Umfang und Intensitt von Kokainkonsum und kokainbezogenen Strungen ergeben haben. Zudem zeigt sich, dass Kokainkonsum in der Regel in Zusammenhang mit dem Konsum anderer legaler und illegaler Drogen stattfindet. Im Kontext eines polyvalenten Konsumverhaltens spielt Kokain in den meisten Fllen aber eine untergeordnete Rolle. K okainbezogene Strungen sind zwar selten, Personen mit diesen Merkmalen weisen aber in der Regel ein frheres Einstiegsalter in den Konsum von legalen sowie illegalen Drogen auf. Darber hinaus ist der bergang in den Kokainkonsum verbunden mit einer deutlich hheren Konsumintensitt anderer illegaler Drogen. Einschrnkend ist anzumerken, dass mit den verwendeten Stichprobenverfahren mglicherweise nur ein Teil der Population der Kokainkonsumenten erreicht wurde, so dass sich die vorgenommenen Aussagen nur auf die hier erfassten Konsumenten in Behandlung und auf Personen in der Allgemeinbevlkerung beziehen, die zu Aussagen zum Kokainkonsum bereit waren.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

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Zusammenfassungen / Abstracts

Kraus, L., Semmler, C. & Augustin, R. Kokainkonsum bei Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland: Prvalenz, Konsummuster und Trends . Zusammenfassung Ziel: Untersucht wurden zeitliche Vernderungen des Gebrauchs und der Gebrauchsmuster von Kokain in der allgemeinen Bevlkerung zwischen 1980 und 2004. Verglichen wurden Prvalenzen des Konsums illegaler Drogen, Konsumhufigkeiten sowie Indikatoren fr polyvalente Konsumerfahrung und fortgesetzten Konsum. Methode: Grundlage der Analyse waren die Daten der bundesweiten Wiederholungsbefragungen zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Jugendlichen (Drogenaffinittsstudie, DAS) und Erwachsenen (Epidemiologischer Suchtsurvey, ESA), die je nach Altersgruppe ber einen Zeitraum von bis zu 23 Jahren zur Verfgung standen. Ergebnisse: Die Analysen von Konsumverlauf und Konsummuster zeigten (1) eine geringe Zunahme der Kokain-Lebenszeiterfahrung bei einer insgesamt deutlichen Zunahme der Gesamtdrogenerfahrung, (2) keine Zunahme der Hufigkeit des Kokainkonsums und (3) ein berwiegend polyvalentes Erfahrungsmuster der K okainkonsumenten mit den Substanzen Cannabis und/oder Stimulanzien/Halluzinogene. Nach einem Anstieg bis Mitte der 1990er Jahre blieb der Anteil der Kokainerfahrenen an den Personen mit illegaler Drogenerfahrung insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen stabil. Schlussfolgerungen: Die in der Allgemeinbevlkerung festgestellten Prvalenzwerte weisen nicht auf eine Epidemie des Kokain- bzw. Crackkonsums in Deutschland hin. Die deutliche Zunahme der Lebenszeit- sowie der 12-Monats-Prvalenz illegaler Substanzen ist auf den starken Anstieg der Cannabiserfahrung zurckzufhren. Abstract Aim: To determine changes in the use and consumption patterns of cocaine in the general population from 1980 to 2004, we analysed the prevalence and frequency of the use of illegal substances as well as polyvalent drug use and continuation rates. Method: Data came from repeated cross-sectional surveys concerning the use and misuse of psychoactive substances among adolescents (Drug Affinity Study, DAS) and among adults (Epidemiological Survey on Substance Abuse, ESA). Dependent on the age group data were available up to 23 years. Results: Analyses showed (1) a small increase in cocaine use in comparison with a large increase in any drug use, (2) no changes in frequency of cocaine use and (3) a pronounced pattern of polyvalent drug use including cannabis and stimulants/hallucinogens. The proportion of cocaine use among any drug use increased until 1990 but remained constant at a lower rate thereafter. Conclusions: Prevalence rates of cocaine use in the general population do not point at a cocaine or crack epidemic in Germany. The increasing prevalence of lifetime or 12-months any drug use is mainly due to an increase in the use of cannabis.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Welsch, K., Sonntag, D. & Kraus, L. Kokainabhngige in Behandlung: Charakteristik, Diagnose und Behandlungsvorgeschichte. Zusammenfassung Ziel: Beschreibung der soziodemographischen Charakteristika, Diagnosen, Komorbiditt sowie Konsum- und Behandlungsmerkmale von Klienten ambulanter Suchtberatungsstellen mit schdlichem Gebrauch oder Abhngigkeit von Kokain. Methode: Grundlage der Untersuchung waren die aggregierten Daten der Deutschen Suchthilfestatistik 2002. Aus 454 ambulanten Suchthilfeeinrichtungen lagen Informationen zur behandelten Klientel vor. Ausgewertet wurden die Daten von Klienten mit einer kokainbezogenen Strung im Vergleich zu Klienten mit alkohol- oder opiatbezogenen Strungen. Ergebnisse: Der Vergleich von behandelten Kokain-, Opiat- und Alkoholklienten macht deutlich, dass (1) nur etwa jeder fnfte Klient und etwa jede zehnte Klientin wegen einer kokainbezogenen Strung behandelt wurde, (2) Kokain- und Opiatklienten jnger waren als Alkoholklienten, (3) Kokainklienten hnliche soziodemographische Charakteristika aufwiesen wie Opiatklienten und beide Gruppen sich deutlich von den Alkoholklienten unterschieden, (4) komorbide Strungen bei Klienten mit einer Einzeldiagnose Kokain oder Crack am hufigsten auftraten, (5) bei Kokainklienten am hufigsten (ber 50%) eine Erstbehandlung vorlag, (6) die Rate planmiger Therapiebeendigung bei Kokainklienten niedriger war als bei Alkoholklienten, aber hher als bei Opiatklienten, und (7) sich die absolute Hufigkeit der therapeutischen Nachfrage bei vorliegender Hauptdiagnose fr alle drei Substanzstrungen zwischen 1994 und 2002 hnlich entwickelt hat. Schlussfolgerungen: Kokainbezogene Strungen waren in der Regel mit dualen oder Mehrfachdiagnosen verbunden, traten aber als zu behandelnde Strungen in den Hintergrund. Der hohe Anteil gleichzeitiger Opiatdiagnosen und der geringe Anteil gleichzeitiger Alkoholdiagnosen unterstreicht die insbesondere auf die Opiatszene eingeschrnkte Verbreitung des Kokainkonsums. Im Gegensatz zu einer zunehmenden Behandlungsnachfrage von cannabis- und stimulanzienbezogenen Strungen war die Entwicklung der Behandlungsnachfrage bei kokain-, opiat- oder alkoholbezogenen Strungen stabil.

Abstract Aim: Description of cocaine clients in outpatient treatment regarding sociodemographics, comorbidity, consumption patterns and treatment characteristics. Method: Aggregated data from 454 outpatient treatment facilities, which deliver data for the German Statistics on substance related outpatient treatment were analysed. Results: Comparisons of characteristics of clients treated for cocaine-, opiate- or alcohol-related disorders revealed that (1) 20% of male and 10% of female clients were treated for cocaine disorders. (2) Cocaine and opiate clients were younger than alcohol clients. (3) Cocaine clients had similar sociodemographic characteristics as opiate clients but differed from alcohol clients. (4) Comorbid disorders were more often found in cocaine clients. (5) 50% of cocaine clients sought treatment for the first time. (6) Cocaine clients terminated treatment as intended less often than alcohol clients but more often than opiate clients and (7) absolute numbers of treatment seeking between 1994 and 2002 developed at the same rate for all three substance related disorders. Conclu-

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sions: Cocaine-related disorders were frequently dominated by other substance related disorders. The high rate of dual opiate disorders correlates findings reporting frequent co-use of cocaine and opiates in opiate-addicts. Compared to an increasing number of drug users seeking treatment for cannabis- and stimulant-related problems, trends in treatment demand for cocaine-, opiate- and alcohol-related problem are stable.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Semmler, C., Kraus, L. & Orth, B. Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten mit einer aktuellen kokainbezogenen Diagnose Zusammenfassung Ziel ist der Vergleich von behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten bzgl. verschiedener Bereiche (Kokainkonsum, Konsum anderer Substanzen, substanzbezogene Diagnosen, psychische Gesundheit, Wohlbefinden, deviantes Verhalten, Konsequenzen des Kokainkonsums, soziale Untersttzung). Methode: Es wurden Daten des ersten Erhebungszeitraums (Januar 1996-Februar 1997) der Lngsschnittanalyse zum Drogenabusus (LADA) ausgewertet. 80 Kokainkonsumenten, die mindestens einmal wegen ihres Drogenkonsums behandelt wurden, wurden mit 34 Kokainkonsumenten verglichen, die nie an einer Drogenbehandlung teilnahmen. Alle Probanden hatten eine Diagnose fr schdlichen Gebrauch oder Abhngigkeit von Kokain in den letzten 12 Monaten nach ICD-10. Ergebnisse: Behandelte Kokainkonsumenten waren lter, hatten hhere Prvalenzen fr den Konsum von Opiaten und Sedativa, konsumierten diese Substanzen in einer hheren Frequenz und wiesen fter eine substanzbezogene Diagnose fr Opiate und Sedativa auf, whrend Unbehandelte hufiger eine aktuelle Diagnose fr schdlichen Gebrauch oder Abhngigkeit von Halluzinogenen erhielten. Behandelte hatten mehr rechtliche Probleme durch Drogenund Kokainkonsum. Beide Gruppen unterschieden sich nicht in den anderen Bereichen (Kokainkonsum, Anzahl substanzbezogener Diagnosen nach ICD-10, psychische Gesundheit, Wohlbefinden, deviantes Verhalten, Konsequenzen des Kokainkonsums, soziale Untersttzung). hnliche Ergebnisse wurden gefunden, wenn Probanden mit einer aktuellen Opiatabhngigkeit aus den Analysen ausgeschlossen wurden. Schlussfolgerungen: Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten unterscheiden sich nur in wenigen Bereichen. Die meisten Unterschiede beziehen sich auf den Konsum und Missbrauch von Opiaten, Sedativa und Halluzinogenen. Behandelte Kokainkonsumenten konsumieren eher dmpfende und stimulierende Substanzen, whrend unbehandelte nur stimulierende Substanzen nehmen. Abstract The aim of this study was to compare the characteristics of treated and untreated cocaine users concerning several areas (use of cocaine and other psychotropic substances, substace-related diagnoses, mental health, well-being, deviant behaviour, consequenses of cocaine use, social support). Method: This analysis draws on the first time point of measurement (January 1996-February 1997) of the Longitudinal Analysis of Drug Abuse Study (LADA). Eighty cocaine users, who had been in substance abuse treatment at least once, were compared with 34 cocaine users, who had never been treated. All cocaine users had a diagnosis of cocaine abuse or cocaine dependence during the past 12 months according to the ICD-10. Results: Treated cocaine users were significantly older, had a higher prevalence and frequency of the use of opiates and sedatives, were more likely to be diagnosed for abuse of or dependence on these substances, but were less likely to have a diagnosis of hallucinogen abuse or dependence. They also had had more problems with the legal system because of drug and cocaine use than their untreated counterparts. Both groups did not differ in the other areas (cocaine use, number of additional substance-related ICD-10-

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diagnoses, mental health, well-being, deviant behaviour, negative consequences of their cocaine use, social support). Similar results were found when participants with a current opiate dependence were excluded. Conclusions: Treated and untreated cocaine users differ only in few areas. Most differences found between both groups are related to the use and misuse of opiates, sedatives and hallucinogens. Treated cocaine users seem to co-use depressant and stimulant substances whereas their untreated counterparts are more likely to use only stimulants and hallucinogens.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Kunz-Ebrecht, S., Orth, B., Augustin, R. & Kraus, L. Konsummuster und substanzbezogene Strungen bei Kokainkonsumenten Zusammenfassung Ziel: Der Konsum von Kokain ist in Deutschland zwar auf einem sehr niedrigen Stand, insgesamt jedoch sind die Prvalenzraten innerhalb der letzten Jahrzehnte deutlich angestiegen. In der vorliegenden Studie wurden Kokainkonsumenten bezglich der Muster ihres Drogenkonsums sowie der Konsequenzen untersucht, mit dem Ziel verschiedene Konsumentengruppen herauszuarbeiten. Zudem wurde das Einstiegsalter dieser Gruppen bezogen auf legale und illegale Drogen analysiert. Methodik: Der verwendete Datensatz stammt aus zwei reprsentativen Bevlkerungsbefragungen zum Drogengebrauch in der deutschen Allgemeinbevlkerung aus den Jahren 1997 und 2000. Die Rcklaufquote lag bei 65% beziehungsweise 51%. Diese beiden Datenstze wurden zusammengefasst (n=16.159) und es ergaben sich insgesamt 269 Personen mit einer Lebenszeit-Prvalenz fr Kokain. Mit einer Latenten Clusteranalyse wurden vier Gruppen ermittelt und bezglich externer Variablen verglichen. Ergebnisse: Das grte Cluster bestand aus unproblematischen Konsumenten (72%), eine kleinere Gruppe aus Konsumenten berwiegend legaler Drogen (13%), eine noch kleinere Gruppe zeigte Polydrogenkonsum (10%) und die kleinste Gruppe setzte sich vor allem aus Opiatkonsumenten (6%) zusammen. Statistische Vergleiche zwischen den Gruppen ergaben signifikante Unterschiede bezglich soziodemographischer Merkmale, Drogenkonsummuster und dem Einstiegsalter fr legale und illegale Drogen. Die beiden kleineren Gruppen zeigten die hchsten Konsumhufigkeiten und das niedrigste Einstiegsalter fr Tabak, Cannabis und Kokain und auch das niedrigste Alter fr den ersten regelmigen Alkoholkonsum. Die Mehrheit der Kokainkonsumenten gab als Reihenfolge des Erstkonsums Tabak, dann Cannabis und am Ende Kokain an. Schlussfolgerungen: Der Groteil (zwei Drittel) der Befragungsteilnehmer hatte zwar mit Kokain experimentiert, jedoch keine kokainbezogenen Probleme, Missbrauch oder Abhngigkeit von anderen Drogen entwickelt. Ein frhes Einstiegsalter wurde als Risikofaktor fr schwerwiegenderen Konsum und drogenbezogene Probleme identifiziert. Insgesamt betrachtet stellt Kokain nicht die Hauptdroge dar, sondern wird neben einer Vielzahl anderer legaler und illegaler Drogen verwendet. Abstract Aim: Cocaine use is still at a very low level in Germany but prevalence rates have increased over the last decades. Patterns of drug consumption and related adverse consequences of individuals who had used cocaine were investigated in order to distinguish different types of cocaine users. Differences in age of onset of legal and illegal drugs of different cocaine using groups were analysed. Methods: Data come from two nationwide representative surveys on substance abuse in the general German population using self-administered questionnaires in 1997 and 2000. Overall response rate was 65% and 51%, respectively. The two samples were pooled (n=16,159) and latent cluster analysis was conducted using a subsample of 269 lifetime cocaine users. Clusters were compared using external variables. Results: Four clusters were derived with the majority consisting of unproblematic users (72%), a smaller group of mostly legal drug users (13%), a small group of poly-drug users (10%), and the smallest

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group of mainly opiate users (6%). Comparisons of sociodemographic characteristics, consumption patterns, and age of onset for legal and illegal drugs showed significant differences between the groups. The two latter clusters were found to have the highest consumption frequencies as well as an earlier age of first tobacco, cannabis and cocaine use as well as an earlier onset of regular alcohol use. In the majority of users the order of drug initiation started with tobacco, followed by cannabis and cocaine as the last in the sequence. Conclusions: The majority (two thirds) of individuals experimented with cocaine and did not exhibit cocaine-related problems or develop symptoms of abuse or dependence of other drugs. Early onset is found to be a risk factor for severe drug related problems. Rather than being a major drug, cocaine is used among many other legal and illegal drugs.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Kunz-Ebrecht, S., Kraus, L., Orth, B. & Augustin, R. Ist Sensation Seeking ein Risikofaktor fr den bergang in den Kokainkonsum? Zusammenfassung Ziel: Das Alter des ersten Konsums psychotroper Substanzen spielt eine wesentliche Rolle fr die psychosoziale Entwicklung und den zuknftigen Konsum von Drogen. Darber hinaus finden sich steigende Prvalenzraten des Cannabiskonsums bei Jugendlichen. Ziel dieser Untersuchung war der Vergleich von Drogenkonsummustern und Diagnosen bei zwei Gruppen mit unterschiedlichem Drogengebrauch in Abhngigkeit des Alters des Erstkonsums und des Merkmals Sensation Seeking. Methode: Die Datenanalyse beruht auf zwei reprsentativen Bevlkerungsbefragungen zum Drogengebrauch in der 18-59jhrigen Bevlkerung Deutschlands aus den Jahren 1997 und 2000. Verglichen wurden Personen, die in den letzten 12 Monaten Cannabis (Cannabisgruppe, n = 557) bzw. Kokain (Kokaingruppe, n = 85) konsumiert hatten, hinsichtlich soziodemographischer Charakteristika, Sensation Seeking, Alter des Erstkonsums, Konsummuster und DSM-IV Diagnosen fr Tabak, Alkohol, Cannabis, Ecstasy, LSD, Amphetamine, Crack und Heroin. Ergebnisse: Im Gegensatz zur Cannabisgruppe wurde von der Kokaingruppe seltener ein hherer Schulabschluss angegeben. In der Kokaingruppe war im Vergleich zur Cannabisgruppe die Lebenszeit- und 12-MonatsPrvalenz fr Amphetamine, Ecstasy, LSD und Heroin, nicht aber fr A lkohol und Tabak erhht. Hinsichtlich der Konsumhufigkeit berichtete die Kokaingruppe gegenber der Cannabisgruppe eine grere Konsummenge an Alkohol und Zigaretten bzw. Cannabis und Ecstasy. In der Kokaingruppe wurden hufiger die diagnostischen Kriterien fr Missbrauch und Abhngigkeit von Cannabis und Ecstasy bzw. Abhngigkeit von Tabak und Amphetaminen erfllt. Gegenber der Cannabisgruppe berichtete die Kokaingruppe ein frheres Alter des ersten Konsums von Tabak, Cannabis, Amphetaminen, Ecstasy und LSD. Hinsichtlich des Sensation Seekings fanden sich weder Gruppenunterschiede noch Interaktionseffekte. Schlussfolgerungen: Ein frhes Alter des Erstkonsums legaler und illegaler Substanzen kann ein relevanter Risikofaktor fr die sptere Entwicklung eines schweren Drogenkonsums sein. Die Persnlichkeitseigenschaft des Sensation Seeking differenzierte mglicherweise deshalb nicht zwischen beiden Gruppen, da beide im Vergleich zur Allgemeinbevlkerung ein hohes Konsumniveau aufwiesen. Neben einem frhen Erstkonsum knnen auch andere Faktoren wie genetische oder soziale Einflsse eine Rolle als Risikofaktor spielen. Insgesamt betonen unsere Befunde die wesentliche Rolle von Prventionsprogrammen fr Jugendliche. Abstract Aim: Previous research has established an essential role of the age of onset of psychotropic substances on the psychosocial development and future use of drugs. Moreover, there are findings on increasing prevalence rates of cannabis use in adolescents. The aim of the current study was to analyse drug consumption patterns, and diagnoses in respect to age of onset and sensation seeking behaviour in two different drug using groups. Methods: Data analysis was based on two representative samples of the German-speaking general population aged 18-59 years which was conducted in 1997 and 2000. We compared individuals

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who reported having used cannabis during the previous 12 months (Cannabis group, n=557) with individuals who used cocaine during the previous 12 months (Cocaine group, n=85) concerning sociodemographic characteristics, sens ation seeking behaviour, age of onset, use pattern and DSM-IV diagnoses of tobacco, alcohol, cannabis, Ecstasy, LSD, amphetamines, crack und heroine. Results: In contrast to the Cannabis group less individuals of the Cocaine group reported of having achieved a higher school degree or university entrance diploma. Individuals of the Cocaine group showed higher lifetime and 12-months prevalence rates of amphetamines, Ecstasy, LSD, and heroine, but not for alcohol and tobacco in comparison with the Cannabis group. In terms of consumption frequencies however, the Cocaine group reported a higher amount of alcohol intake and also of cigarette consumption in contrast to the Cannabis group. Consumption frequencies were also higher for cannabis, and Ecstasy in the Cocaine group than in the Cannabis group. The Cocaine group more often fulfilled the diagnostic criteria for abuse and dependence for cannabis and Ecstasy as well as tobacco and amphetamines dependence than did the Cannabis group. The individuals of the Cocaine group reported of an earlier age of onset concerning tobacco, cannabis, amphetamines, Ecstasy, and LSD than did the individuals of the Cannabis group. No group differences or interactions were found for sensation seeking behaviour. Conclusions: An early age of onset of legal and illegal drug consumption might be a relevant risk factor for later development of a more severe drug use in women and men. Sensation seeking as a personality trait could not differ between the two groups possibly because a high consumption level of drugs was found in both groups in comparison with the general public. Of course, it cannot be ruled out that apart from an early age of onset other factors such as genetic or social influences might be involved as well. In sum, our findings emphasize the vital role of prevention programs for adolescents.

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Teil II: Untersuchung zum Kokainkonsum

Orth, B., Semmler, C. & Kraus, L. Charakteristika von Kokainkonsumenten in einer Stichprobe von Drogenkonsumenten. Zusammenfassung Ziel: Ziel dieser Studie war, verschiedene Gruppen von Drogenkonsumenten in unterschiedlichen Phasen ihrer Drogenkarriere hinsichtlich Konsummuster und negativen Konsequenzen zu untersuchen. Von Interesse war dabei insbesondere die Rolle des Kokainkonsums. Methode: Es wurden Daten des ersten Erhebungszeitraums der Lngsschnittanalyse zum Drogenabusus (LADA) ausgewertet: N = 785 Probanden, die in den 12 Monaten vor der Erhebung mindestens eine illegale Droge konsumiert hatten, wurde in experimentelle (11,7%, N = 92), Cannabis- (35,4%, N = 278), reine Kokain- (2,2%, N = 17), Ecstasy-PsychedelikaStimulanzien- (EPS; 11,8%, N = 93), Opioid- (22,3%, N = 175) und Polykonsumenten (16,6%, N = 130) unterteilt. EPS-, Opioid- und Polykonsumenten wurden darber hinaus nach Kokainkonsum unterschieden. Die verschiedenen Konsumentengruppen wurden hinsichtlich soziodemographischer Merkmale, der Konsumintensitt, substanzspezifischer Strungen, psychischer Belastung und Devianz verglichen. Ergebnisse: Experimentelle, Cannabis- und EPS-Konsumenten waren jnger, hufiger ledig und in Schule, Ausbildung oder Studium. Opioid- und Polykonsumenten waren hufiger arbeitslos, nahmen durchschnittlich mehr Drogen, waren psychisch strker belastet und berichteten hufiger deviantes Verhalten. Kokainkonsum innerhalb der EPS-, Opioid- und Polykonsumenten war mit strkerer Konsumintensitt und hufigeren substanzbezogenen Diagnosen assoziiert. Diskussion: Kokainkonsum spielt berwiegend im Rahmen eine polyvalenten Konsumverhaltens eine Rolle, der alleinige Konsum von Kokain ist uerst selten. Die Art der von Kokainkonsumenten neben Kokain bevorzugten Droge hat auf die Entwicklung von kokainbezogenen Strungen keinen Einfluss. Mit zunehmender Drogenerfahrung findet eine Steigerung der Konsumintensitt im Zusammenhang mit dem bergang in den Konsum von Kokain statt.

Abstract Aim: The aim of this study was to analyse the impact of cocaine use on consumption patterns and negative consequences of drug users at different stages of their drug carrier. Method: This analysis draws on the first point of measurement (January 1996-February 1997) of the Longitudinal Analysis of Drug Abuse Study (LADA): N=785 drug users, who had reported drug consumption at least once within the past 12 months previous to the survey were categorised into experimental (11,7%, N = 92), cannabis (35,4%, N = 278), sole cocaine (2,2%, N = 17), ecstacy-hallucinogens-stimulants (EPS; 11,8%, N = 93), opioids (22,3%, N = 175) and poly drug users (16,6%, N = 130). Within the EPS-, opioids- and poly drugs group respondents with and without cocaine use were identified. The a-priori categorised drug users were compared according to sociodemographic characteristics, intensity of drug use, drug-related disorders oparationalized by ICD-10 criteria, psychological distress and deviance. Results: Experimental, cannabis and EPS users were found to be younger, usually not married and most had not finished yet school, vocational training or university. Opioids- and poly drug users were more often unemployed, reported on average more drug

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intake, were psychologically more distressed and showed more deviant behavior compared to the other groups. Cocaine use within the EPS-, opioids- and poly drug group was associated with a higher level of drug-related disorders. Conclusions: Cocaine consumption is mostly found to be imbedded in a pattern of poly drug use, sole cocaine use is rare. The kind of drugs preferred next to cocaine has no impact on cocaine related disorders. Increasing drug experience seems to be associated with intensity of drug use and progression into cocaine use.