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INTRODUCCIN

Varicela

La varicela es una primo-infeccin del virus VVZ que genera una enfermedad febril acompaada de una erupcin cutnea generalizada.

MARCO HISTORICO:
la varicela se identifica como entidad clnica especfica con el nombre de viruela minor por la similitud clnica con dicha enfermedad, aunque con una evolucin mucho ms benigna[1]. El virus de la varicela (VVZ), fue inicialmente aislado por Weller en 1953; establecida aos ms tarde su identidad [2], a partir de 1767 en que Heberden describi por primera vez las diferencias clnicas entre viruela y varicela. Al final del siglo XIX Von Bokay seal sobre la relacin que exista entre zoster y varicela al ver como nios en contacto con adultos con zoster desarrollaban varicela, pero no fue hasta 1943 cuando Garlan postul por primera vez que varicela y herpes-zoster eran producidas por el mismo agente causal [1] [sabemos hoy que el mismo virus es el agente etiolgico de la varicela (infeccin primaria) y del herpes zoster (reactivacin del virus latente)] [2]. Sller, en 1952, aisl por vez primera el virus en cultivos celulares, demostrando que el virus de la varicela y herpes zoster eran morfolgica y serologicamente idnticos [1].

MARCO TEORICO:
EPIDEMIOLOGA La distribucin por el virus herpes varicela zoster es cosmopolita, afecta igualmente hombres que mujeres, [3] hay un mayor nmero de casos durante el invierno y primavera [4], a diferencia del zoster que no tiene ninguna estacionalidad. La varicela, se presenta preferentemente en edades peditricas,[3] a la edad de los dos a seis aos [4], alcanzando su mxima incidencia alrededor de los 6 aos. Ms del 90% de los casos ocurren antes de los 9 aos, por lo que es rara en la poblacin adulta, si bien se ha descrito su aparicin en edades avanzadas. [2]

El virus herpes varicela zoster se transmite fcilmente de persona a persona a travs del contacto con las secreciones de las lesiones ulceradas y mediante secreciones delas vas respiratorias. La transmisin es ms importante en las etapas tempranas enfermedad. En el caso de la varicela se considera que los das de mayor transmisin son los previos a la aparicin de las lesiones cutneas y los primeros das de la misma. [3] La varicela es una enfermedad muy contagiosa, un 90% de las personas susceptibles, en contacto con el enfermo, la contraen [5]. Cada 2-3 aos se describen epidemias, con una incidencia doble de lo normal. El hombre es el nico reservorio conocido del VVZ. [2]

CARACTERSTICAS VIRALES El virus herpes varicela zoster mide de 150 a 200 nm de dimetro, con ADN de doble hlice, una capa de 162 capsomeros, de isometra icosaedrica y una envoltura proveniente de las membranas celulares del husped. Solo tiene un serotipo y la replicacin viral se lleva a cabo en el ncleo de la clula husped. [3]

MANIFESTACIONES CLNICAS: PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA El virus de la varicela penetra por la mucosa de vas respiratorias superiores, de donde pasa a la sangre y llega a la piel [4]. La va de transmisin es directa por las goticulas de secrecin respiratorias (estornudo o tos), o por contacto con las lesiones drmicas. [5] El periodo de incubacin de la varicela es de 14 a 21 das [4], con un proceso prodrmico inadvertido, y lo caracterstico es el periodo exantemtico, con lesiones que aparecen en grupos de dos a cuatro lesiones. [3] Se inicia con malestar general, fiebre con temperatura de 38 a 39C, exantema maculovesicular, en el que se puede observar todas las fases del exantema, que se inicia en tronco y se disemina a cara y extremidades, se pueden observar lesiones en la mucosa de la boca y faringe, se pueden presentar vesicular en la piel cabelluda [4]. A nivel cutneo se desarrollan varias las lesiones que En orden progresivo van: de mculas con prurito leve, que evolucionan a vesculas con prurito intenso, posteriormente se ulceran y encostran. Las lesiones se generalizan en el cuerpo y se presentan en todas las fases de evolucin, desde mculas hasta costras, y en cualquier parte del cuerpo, con predominio del tronco. Las vesculas se desarrollan en la epidermis por degeneracin de las clulas en las capas ms profundas. Se genera un edema intercelular que va separando la capa cornea de las capas basales hasta formar una vescula, en cuyo interior se produce un lquido [3] (acumulacin de lquido tisular que conduce a la formacin de vesculas) [4] que inicialmente es transparente y con el tiempo va cambiando a opaco o ligeramente blanquecino. El estudio de este producto ha demostrado que en las primeras etapas no contiene clulas, y que poco a poco van llegando, en particular linfocitos polimorfonucleares, junto con interfern. Se van formando clulas gigantes multinucleadas y aparecen cuerpos de inclusin intracelulares. Estas lesiones son prcticamente iguales en la varicela que en el Herpes zoster [3]. Las lesiones cutneas en estado de costra, no contienen el virus infeccioso. [2] Se considera que cuando se presenta la infeccin por primera ocasin, los virus invaden clulas del sistema fagocitico mononuclear, se replican intensamente y se genera una viremia temprana. Muchos virus invaden la piel, se instalan, se replican y generan las lesiones cutneas caractersticas de la enfermedad. De esta replicacin, muchos virus

llegan a la sangre y se produce nuevamente una viremia, lo que se puede repetir en varias ocasiones y con ello se generan varias virulencias. [3]

Una persona puede tener de 250 a 500 ampollas. Normalmente, las personas que tienen varicela estn enfermas de 5 a 10 das. Todava se puede contagiar de la varicela si recibe la vacuna contra la enfermedad pero usualmente la enfermedad es leve con menos de 50 ampollas y poca o ninguna fiebre [1]. De manera general cursa con fiebre y hay leucopenia en la biometra hemtica. En los adultos se presenta una etapa predromica con malestar y fiebre dos das antes de la aparicin de las lesiones cutneas. Las lesiones tienden a concentrarse ms en el tronco y la cabeza que en las extremidades. Adems de las lesiones de la piel se pueden desarrollar otras en la mucosa oral, conjuntiva y otras. [3]

Tanto los nios como los adultos no inmunes, expuestos a pacientes con herpes zoster, pueden contraer la varicela. La situacin inversa la ocurrencia del zoster-, en contacto con pacientes con varicela- aunque rara, parece bien documentada, aunque no existe una explicacin satisfactoria de este mecanismo de transmisin. [2]

PREVENCION Para obtener la mayor proteccin, los nios deben recibir dos dosis de la vacuna contra la varicela a las siguientes edades: La primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y Una segunda dosis entre los 4 y 6 aos de edad. [1]

Se debe aislar al paciente para evitar una epidemia, es conveniente administrar gammaglobulina a dosis de 2 ml IM (125 U por cada 10Kg de peso hasta un mximo de 625 U) que protege a contactos susceptibles cuando se administra en los primeros tres das pos infeccin. Tambin se puede prevenir aplicando una vacuna con virus varicelaZoster atenuado por va subcutnea en una sola dosis.

DIAGNOSTICO Puede realizarlo el medico en base a la sintomatologa referida por el paciente y los signos observados. Las muestras que se envan a laboratorio se obtienen de lesiones de vesculas para el cultivo del virus y se toma una muestra de sangre para realizar pruebas serolgicas, de fijacin del complemento, inmunoflourescencia indirecta y Elisa. [4]

Exploraciones complementarias

El diagnostico de ambas entidades es clnico y excepcionalmente requiere confirmacin mediante estudio citolgico del contenido de las vesculas (tincin de Tzanck). Ante la sospecha de afectacin respiratoria o inmunodepresin ser necesario realizar Rx de trax y analtica de sangre. Si existe afectacin oftlmica deber ser valorado por el oftalmlogo. Otras posibles tcnicas a realizar son PCR en sangre. [6]

TRATAMIENTO Como en las dems enfermedades virales el tratamiento es sintomtico y solamente cuando se presentan complicaciones se administran antibiticos. [4] Parte de la terapia est dirigida a aliviar el prurito y mantener la higiene de piel para prevenir la sobreinfeccin bacteriana. En este sentido, estn desaconsejados las cremas y polvos que cubran las lesiones. El bao, de ducha en la medida de lo posible, debe ser fomentado cuidando no romper las lesiones y secando con toalla limpia sin frotar. El bao calma adems el prurito; pueden usarse medicamentos antihistamnicos segn el caso. Debe evitarse el rascado de lesiones porque favorece la sobreinfeccin, mantener las uas cortas y limpias. [7] ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS Varicela: En la infancia el tratamiento es sintomtico, tratamiento de la fiebre, el prurito y medidas higinicas para evitar sobreinfeccin de lesiones cutneas. El Aciclovir administrado precozmente, hasta 24 h. del inicio de la erupcin, disminuye la aparicin de nuevas lesiones y la diseminacin visceral. [6]

COMPLICACIONES Las complicaciones son frecuentes por infeccin secundaria de las lesiones drmicas como varicela ampollar y la forma de necrosis o fascitis necrotizante [5]. Como complicaciones, por el prurito la persona se traumatiza las lesiones y les inocula bacterias, con esto se desarrolla una infeccin bacteriana agregada, que puede llegar a ser un problema de mayor riesgo [3]. En personas con inmunosupresin (varicela progresiva con diseminacin visceral y mortalidad de hasta 15 a 20%; en menos de un ao), adultos (neumona varicelosa 1/400), fumadores y embarazadas (varicela congnita) en 0.4% a 2% de los nios en los primeros meses de gestacin; y varicela neonatal, con mortalidad de hasta 30%,si la madre padece la infeccin desde 5 das antes hasta 2 das despus del parto. [5]

La varicela hemorrgica es otra complicacin en la que las lesiones cutneas y/o mucosas son ms profundas y los tejidos se sangran. El virus puede invadir el sistema

nervioso central y con ello se produce ataxia cerebelosa, meningitis, mielitis transversa y encefalitis. Otros sitios raramente afectados son el rin, con el desarrollo de nefritis, sndrome nefrtico y sndrome urmico hemoltico; en articulaciones produce artritis, en corazn miocarditis y pericarditis. Tambin lega a desarrollar pancreatitis, orquitis, purpura trombocitopenica fulminante y coagulacin intravascular diseminada. [3]

REACTIVACION DEL VIRUS El herpes zoster es la manifestacin de la reactivacin del herpesvirus varicela zoster (VVZ) latente, y se constituye en un problema sanitario-social en personas inmunodeprimidas y en mayores de 65 aos. [5] Tras la curacin clnica, el virus queda acantonado en los ganglios sensitivos de las races raqudeas posteriores y en determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar al Herpes Zoster. [6]

REFERENCIAS: [1] American Academy of Family Physicians: Strong Medicine for America, CDC, American Academy of Pediatrics. Varicela. Enfermedades y las vacunas que las previenen. Informacion para los padres. 2012. [2] Herreras Gutirrez J.M., Daz Belmont A., Jimnez Senz M. Tratado de hepatologa. Tomo I. 1ra ed. Espaa: Universidad de Sevilla; 1996. [3] Romero cabello, Ral. Microbiologa y parasitologa humana: bases etiolgicas de las enfermedades infecciosas y parasitarias. 3ra edicin. Mxico: Editorial Mdica panamericana; 2007. [4] Fajardo Rojo, Wenceslao. Virologa clnica. 1ra edicin. Mxico: Universidad Autnoma del Estado de Mxico; 2002.

[5] Sociedad venezolana de puericultura y pediatra. Manual de vacunas.1era edicin. Caracas: Editorial mdica panamericana; 2008. [6] Aguirre Urzaiz, H., Ondorra Erdocia, C., Conde Artetxe, X., Varicela y Herpes Zoster. Dermatologa y Alergia. Servicio Navarro de Salud. [7] Abarca V. Katia. Varicela: Indicaciones actuales de tratamiento y prevencin. Rev Chil Infect 2004; vol. 21 (Supl 1): S20-S23.