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Amt fr ffentliche Ordnung Brgercentrum

INTERNETFORMULAR STADT PFORZHEIM

Antrag und Verpflichtungs-Erklrung


DCLARATION DE PRISE EN CHARGE - FORMAL OBLIGATION
Bitte mit PC/Schreibmaschine oder in Blockschrift ausfllen! Ich, der / die Unterzeichnende Je, sous sign (e) I, the undersigned Name/ Nom / Surname Vorname / Prnom (s) / First name Geburtstag und ort /N(e) le/ / Date und place of birth Staatsangehrigkeit / Nationalit / Nationality Personalausweis / Reisepass Personalausweis Reisepass Nummer: Aufenthaltsberechtigung Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Aufenthaltsbewilligung Duldung Niederlassungserlaubnis

Aufenthaltstitel / Titre de sjour / Residence title (Nur bei Auslndern, Art des Titels / seulement pur les trangers, type de titre / applicable to foreigners only, type of title)

wohnhaft in / Adresse / Address Ehegatte/(Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift /Nom, Prnom, N(e) le, adress / Surname, First Name, date of birth, adresse) Kinder / children / enfants (Name, Vorname, Geburtsdatum /Anschrift Nom, Prnom, N(e) le, adress / Surname, First Name, date of birth /adresse) Anzahl und Alter der sonstigen Personen, fr die ich zum Unterhalt verpflichtet bin (Bsp: gesch. Ehegatte, nichteheliche Kinder, Verpflichtungserklrung fr gleichen Zeitraum) Beruf / Profession / Profession

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08321000-0001-0024; ;1YQZcuniafYmvuD4s+CIbtT0 dGVtcGxhdGU9S0YxMDAwMjMmc2F2ZT0xJnBhcmFtMT0wODMyMTAwMC0wMDAxLTAwMjQmcXVlcnk9%0D%0AMSZyZXNldD0xJms9ay5wZGYmcHJpbnQ9MSZrbnI9MDgzMjEwMDAtMDAwMQ%3D%3D%0D%0A

verpflichte mich gegenber der Auslnderbehrde fr mengage auprs du service des trangers de la reprsentation diplomatique hberger take full responsibility towards the aliens authority diplomatic representation accommodating

Name / Nom / Surname Vorname (n) / Prnom(s) / First name Geburtstag und ort/N(e) le//Date and place of birth Staatsangehrigkeit / Nationalit / Nationality Reisepass-Nr. / Passeport No. / Passport No.

wohnhaft in / Adresse / Address

Verwandtschaftsbeziehung mit dem Antragsteller / Lien de parent avec le demandeur / Family relationship to aplicant und folgende sie/ihn begleitende Personen, nur Ehegatten / accompagn de son conjoint / accompanied by his or her spouse (Name/Vorname/Geburtsdatum) und Kinder / accompagn(e) de ses enfants / accompanied by children (Name/nom/surname, Vorname/prnom/first name, Geburtstag/date de naissance/date of birth, Geschlecht/sexe/sex) vom ... an bis zum ... / du ... au ... / from ... to ... Die Verpflichtung umfasst die Erstattung smtlicher ffentlicher Mittel, die fr den Lebensunterhalt einschlielich der Versorgung mit Wohnraum und der Versorgung im Krankheitsfall und bei Pflegebedrftigkeit aufgewendet werden (z. B. Arztbesuch, Medikamente, Krankenhausaufenthalt). Dies gilt auch, soweit die Aufwendungen auf einem gesetzlichen Anspruch beruhen, im Gegensatz zu Aufwendungen, die auf einer Beitragsleistung beruhen. Die vorliegende Verpflichtung umfasst auch die Ausreisekosten (z. B. Flugticket) o. g. Auslnders/in nach 66 und 67 des Aufenthaltsgesetzes. Ich wurde von der Auslnderbehrde hingewiesen auf - den Umfang und die Dauer der Haftung, - die Mglichkeit von Versicherungsschutz, - die zwangsweise Beitreibung der aufgewendeten Kosten im Wege der Vollstreckung, soweit ich meiner Verpflichtung nicht nachkomme, sowie - die Strafbarkeit z. B. bei vorstzlichen, unrichtigen oder unvollstndigen Angaben ( 95 und 96 Aufenthaltsgesetz - Freiheitsstrafe bis zu fnf Jahren oder Geldstrafe) - die Speicherung meiner Daten gem. 69 Abs. 2 Nr. 2 h der Aufenthaltsverordnung Ich besttige, zu der Verpflichtung aufgrund meiner wirtschaftlichen Verhltnisse in der Lage zu sein.
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Anschrift der Wohnung, in der sich Ihr Besuch aufhalten soll:

Ich bin / jen suis / I am Mieter / locataire / tenant Hhe der Miete (incl. Nebenkosten) _______________ (muss durch Mietvertrag oder Kontoauszge nachgewiesen werden) Eigentmer / propritaire / owner Hhe der im Zusammenhang mit dem Eigentumserwerb anfallenden monatlichen Belastungen (incl. Nebenkosten) _______________ Arbeitgeber / Employer / Employer

Pforzheim, den

Unterschrift

Der Antrag wird nur entgegengenommen, wenn er vollstndig ausgefllt ist und die genannten Unterlagen vorliegen: * Nachweis ber Einkommen der gesamten Familie in den letzten drei Monaten (Originale) z. B. Lohnabrechnungen, bei Selbstndigen Bescheinigung des Steuerberaters ber anrechenbares Einkommen abzglich der Steuer (soweit ein Einkommensteuerbescheid des Vorjahres noch nicht vorliegt), Bescheid ber Arbeitslosengeld/Arbeitslosenhilfe, Nachweis ber Mieteinnahmen, Kindergeld, usw. ... * Ihr Reisepass/Personalausweis * Nachweis ber Aufenthaltsrecht (nur bei auslndischen Staatsangehrigen) * Nachweis ber die Hhe der zu entrichtenden Miete (Mietvertrag oder Kontoauszge) * Haus-/Wohnungseigentmer: Eigentumsnachweis in Form des Kaufvertrages, des aktuellen Grundsteuerbescheides oder aktuellen Grundbuchauszuges. Die Gebhr betrgt 25 . Die beglaubigte Verpflichtungserklrung muss von Ihnen als Einladende/r PERSNLICH abgeholt werden. Bitte bringen Sie hierzu Ihren Personalausweis oder Reisepass mit. Wir weisen Sie darauf hin, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist. Bitte beachten Sie, dass die Bearbeitung der Verpflichtungserklrung im Brgercentrum ca.10 Tage dauert. Auf der nchsten Seite finden Sie einen Berechnungsbogen, anhand dessen Sie selbst berprfen knnen, ob die Bonitt vom Brgercentrum besttigt werden kann. Wir empfehlen Ihnen, diese Berechnung vor Abgabe des Antrages durchzufhren

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Einkommensberechnung: Die Summe des monatlichen Bedarfs errechnet sich wie folgt: Fr die auf Seite 1 genannten Personen: Haushaltsvorstand Angehrige bis Vollendung des 14. Lebensjahres Angehrige ab dem 15. Lebensjahr Fr die auf Seite 2 genannten Personen: Besucher Besucher bis Vollendung des 14. Lebensjahres Jeder weitere Besucher ab dem 15. Lebensjahr zuzglich Wohnungskosten (incl. Nebenkosten) Dem so errechneten Bedarf wird das tatschliche nachgewiesene monatliche Einkommen gegenbergestellt. Die Bonitt des Einladenden kann nur besttigt werden, wenn das tatschliche Einkommen die Gesamtsumme des Bedarfs bersteigt. 560,-- 375,-- 480,-- 375,-- 250,-- 310,--

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