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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(9):503-506

Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin


www.elsevier.es/redar

CASO CLNICO

Resolucin espontnea de paraparesia por hematoma epidural dorsolumbar asociado a anestesia subaracnoidea y analgesia postoperatoria mediante catter epidural
C. Snchez Gutirrez , A. Alemn Martn, V. Coronado Hijn y P. Jimnez Delgado
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, Espa na Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 17 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE
Hematoma epidural; Compresin medular; Anestesia subaracnoidea; Anestesia espinal; Analgesia epidural; Heparina de bajo peso molecular

Resumen El hematoma epidural espinal secundario a anestesia neuroaxial es una complicacin grave, aunque poco frecuente. La mayora de los casos se asocia a tratamiento anticoagulante o circunstancias que favorezcan el sangrado. Por las graves secuelas secundarias a la compresin medular se considera una urgencia quirrgica, siendo crucial en su pronstico la precocidad en la descompresin medular. Presentamos un caso de hematoma epidural espinal dorsolumbar asociado a anestesia intradural y analgesia epidural en una paciente con tromboprolaxis con heparina de bajo peso molecular, con recuperacin espontnea con tratamiento conservador. 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Epidural haematoma; Spinal cord compression; Subarachnoid anaesthesia; Spinal anaesthesia; Epidural analgesia; Low molecular weight heparin

Spontaneous resolution of a paraparesis due to a dorsolumbar epidural haematoma associated with subarachnoid anaesthesia and postoperative analgesia using an epidural catheter
Abstract Spinal epidural haematoma after neuroaxial anaesthesia is a rare but serious complication. Most cases are attributed to anticoagulant therapy or bleeding tendency. It presents as an acute spinal cord compression and usually requires emergency surgical decompression. The interval between the onset of clinical signs and surgical evacuation is very important, inuencing the neurological prognosis. We report a case of a spinal epidural haematoma after epidural analgesia in a patient who was treated with low molecular weight heparin for thrombo-prophylaxis in the perioperative period. In some cases, such as the one reported here, good neurological recovery can be achieved with conservative management. 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: mariacarmen.sanchezg@sjd.es (C. Snchez Gutirrez).

0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.007

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C. Snchez Gutirrez et al

Introduccin
El hematoma epidural espinal (HEE), aunque poco frecuente, es una de las complicaciones ms importantes relacionadas con la analgesia neuroaxial. Puede causar dcits neurolgicos graves e incluso la muerte. Su aparicin se asocia a alteraciones de la coagulacin, traumatismos o situaciones con riesgo de hemorragia aumentado, como la afeccin vascular o tumoral vertebral, aunque la causa ms frecuente es la idioptica1---3 . Una vez diagnosticado es de vital importancia la descompresin medular precoz para prevenir secuelas neurolgicas, siendo considerada una urgencia quirrgica. Son muy pocos los casos que evolucionan a la resolucin espontnea. Presentamos el caso de una paciente intervenida de artroplastia de rodilla que present paraparesia secundaria a HEE tras analgesia epidural con resolucin espontnea de los sntomas neurolgicos.

Caso clnico
Se trataba de una mujer de 78 a nos, 72 kg de peso, 162 cm de altura, IMC 27,4 kg/m2 y ASA III, con antecedentes de alergia a pentosano polisulfato sdico (Thrombocid ), hipertensin arterial sistmica, insuciencia mitral y tricuspdea ligeras, insuciencia venosa perifrica, sobrepeso, dislipemia y litiasis renoureteral. Haba sido intervenida de apendicectoma, artroplastia de rodilla izquierda y pielolitectoma renal sin incidencias. Segua tratamiento con famotidina, metamizol, lercanidipino, doxazosina y losartn/hidroclorotiazida. La paciente fue propuesta para artroplastia de rodilla derecha por gonartrosis. En el estudio preoperatorio destacaba creatinina 1,35 mgdl-1 , urea 72 mgdl-1 y hemoglobina 113 gl-1 . La exploracin fsica no mostr hallazgos destacables. La paciente fue intervenida sin incidencias con anestesia neuroaxial combinada en L3-L4 (sistema Espocan con aguja espinal Pencan punta de lpiz 25G, aguja Perican 18G88 mm punta Tuohy, catter Perix 18G, B. Braun, Melsungen, Alemania) con tcnica asptica, en un primer y nico intento y sin evidencia de sangrado. Se introdujo el catter 4 cm en direccin ceflica sin parestesias ni dolor. La intervencin y el postoperatorio inmediato cursaron sin incidencias mantenindose la paciente estable y asintomtica, siendo dada de alta a sala de hospitalizacin tras reversin del bloqueo motor con perfusin continua epidural (levobupivacana 0,125% + fentanilo 1 g/ml) a 10 ml/h junto con paracetamol 1 g cada 8 h iv, sin otro analgsico asociado. En el primer da del postoperatorio present bloqueo motor moderado bilateral, con buen control analgsico (EVA 1), por lo que se disminuy el ritmo de perfusin epidural a 8 ml/h. Tras 48 h la paciente present ebre de 38 C y dolor en el miembro inferior derecho con aumento de temperatura en el mismo. Ante la sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) se aument la dosis de enoxaparina (de 40 a 60 mg/24 h sc) hasta disponer del resultado del eco-Doppler, que descart la presencia de trombosis. El hemograma y el estudio de coagulacin solo objetivaba una cada de la hemoglobina plasmtica de 113 a 95 gl1 . A las 48 h de la intervencin persista el bloqueo motor, por lo que se indic la retirada del catter 12 h despus de la ltima dosis de enoxaparina.

Figura 1 Imagen de RM: proyeccin sagital de la columna dorsolumbar. Imagen potenciada en T1. Se observa hematoma epidural (echas) que se extiende desde L5 a D10.

Figura 2 Imagen de RM: proyeccin sagital de la columna dorsolumbar. Imagen potenciada en T1. Se observa hemangioma vertebral a nivel del cuerpo vertebral de L2 (echa).

En el tercer da postoperatorio la paciente estaba afebril y aunque se sentaba e iba al aseo, requera ayuda por debilidad importante en ambos miembros inferiores. Ante el dcit neurolgico persistente se solicit resonancia magntica (RM) urgente que evidenci gran hematoma epidural de 19 cm en cara posterior del canal vertebral, que afectaba desde T10 hasta L5 y comprima el canal medular (g. 1). Como hallazgo casual presentaba un hemangioma en el cuerpo vertebral L2 (g. 2). Se solicit valoracin al Servicio de Neurociruga del hospital de referencia. Por el tiempo de evolucin (superior a 72 h) y la no progresin de la sintomatologa neurolgica se descart el tratamiento quirrgico y se inici rehabilitacin precoz sin tratamiento corticoideo. Al inicio de la rehabilitacin la paciente present

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Resolucin espontnea de paraparesia por hematoma epidural dorsolumbar asociado a anestesia subaracnoidea paraparesia con predominio en exores dorsales de ambos tobillos y exores de cadera. La paciente mejor progresivamente siendo dada de alta por el Servicio de Fisioterapia a los 4 meses de la intervencin con recuperacin completa de las secuelas neurolgicas. Actualmente desarrolla sus actividades cotidianas sin ninguna limitacin.

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Discusin
La colocacin de un catter epidural podra causar HEE con mayor frecuencia de la esperada, ya que gran parte de ellos cursara de forma asintomtica. Tal es as, que segn varios estudios solo presenta clnica el 0,0005-0,02% de los hematomas diagnosticados4---6 . Desde que Jackson publicara en 18697 el primer caso de hematoma epidural, se han realizado muchos anlisis sobre su incidencia real. Ruppen describi una incidencia de 1:168.000 en mujeres embarazadas que haban recibido analgesia epidural3 . Aunque Tryba estim que en pacientes no anticoagulados la incidencia de HEE era de 1:150.000 para la anestesia epidural y de 1:220.000 para la intradural8 , estudios ms recientes igualan en incidencia las dos tcnicas5 . Vandermeulen public 61 casos de HEE relacionados con la anestesia neuroaxial. En el 66,5% de estos pacientes la tcnica empleada fue epidural y el 68% presentaba alteraciones de la coagulacin9 . A pesar de ello, la primera causa de HEE es la idioptica10 , seguida de los casos asociados a tratamiento anticoagulante y a malformaciones vasculares. Las tcnicas anestsicas neuroaxiales representan la dcima causa, pero en combinacin con tratamientos anticoagulantes, aumentan su incidencia hasta alcanzar el quinto lugar6 . El riesgo es mayor si la puncin ha sido dicultosa o con evidencia de sangrado, si no se respetan los tiempos de seguridad desde la administracin de heparinas de bajo peso molecular para insertar o retirar el catter epidural11 o si el paciente se ha sometido a ciruga vertebral previa. En pacientes con hepatopatas graves, aun sin alteraciones de la coagulacin, existe un riesgo elevado por la congestin del plexo venoso epidural secundario a la hipertensin portal12 . Nuestra paciente presentaba como factores de riesgo: una edad superior a 65 a nos, sexo femenino, puncin intradural y epidural con cateterizacin y prolaxis con enoxaparina que el da previo a la retirada del catter se aument a 60 mg ante la sospecha de TVP en la pierna derecha. La insuciencia renal podra haber aumentado la vida media de la HBPM incrementando sus niveles plasmticos13,14 . Como factores de alto riesgo para desarrollar HEE habra que a nadir junto a los ya descritos, el diagnstico de un hemangioma en el cuerpo vertebral de L2 desconocido hasta el momento. Es importante el diagnstico precoz a partir de la sospecha clnica. El perodo para su desarrollo se describe dentro de la primera semana tras la anestesia neuroaxial. La mayora de los pacientes reere deterioro sensitivomotor que progresa a la parlisis. Los sntomas iniciales suelen ser debilidad muscular (46%), dolor de espalda (38%), dcit sensitivo (14%) y retencin de orina (8%). El dolor espinal sbito y localizado es ms caracterstico del HEE espontneo5,6,9 . Por este motivo es crucial monitorizar exhaustivamente los sntomas de compresin medular en

pacientes de riesgo cesando la analgesia epidural y retirando el catter si fuese necesario para valorar la recuperacin neurolgica. En este sentido algunos autores sugieren que la analgesia epidural no solo puede enmascarar los sntomas de un HEE, sino que la ocupacin de espacio epidural por el anestsico local podra agravar la clnica por un mayor aumento de presin15 . Ante la sospecha clnica est indicada la realizacin de una RM urgente para conrmar el diagnstico. En el caso que nos ocupa la paciente debut con paraparesia sin dolor lumbar ni otros sntomas, mientras mantena la perfusin epidural, por lo que en un principio se pens en esta como responsable del cuadro hasta que se comprob que tras su cese persistan los sntomas, hecho que retras el diagnstico. El pronstico del HEE depende de mltiples factores: la localizacin cervical, la velocidad de instauracin de la clnica y su intensidad y el tiempo de compresin medular son indicadores de mala evolucin. Los pacientes con dcits sensitivos o motores parciales suelen tener mejor evolucin. Aunque algunos autores sugieren que una edad superior a 70 a nos y sexo masculino condicionan una peor evolucin, estudios ms recientes han descartado su valor pronstico. Igualmente no se han encontrado diferencias en la evolucin de HEE con diferentes extensiones y grados de compresin medular, sugiriendo estos resultados la existencia de factores de susceptibilidad individual a la lesin medular16,17 . Independientemente de la etiologa o de la presencia de factores que empeoren el pronstico, lo nico cierto es que en los casos que presentan sntomas compresivos, especialmente de carcter progresivo, cuanto ms precoz sea la laminectoma, las probabilidades de recuperacin completa aumentan. No se ha establecido un intervalo de tiempo crtico que permita predecir los resultados de la ciruga, pero existe unanimidad en que la precocidad del tratamiento es uno de los factores pronsticos ms importantes. En este sentido Kreppel describi en su revisin de 613 casos de hematoma espinal como el 88% de los pacientes que fueron intervenidos en las primeras 12 h desde la aparicin de los sntomas presentaron una evolucin favorable. Tras 24 h solo el 40% present recuperacin completa y fue excepcional por encima de las 48 h de evolucin10 . En aquellos pacientes en los que no se observan signos o sntomas de compresin medular o, si existen, que no tengan carcter progresivo o disminuyan su intensidad en las primeras horas, se puede optar por un tratamiento conservador con corticoides intravenosos a dosis altas y analgsicos, siempre que se someta al paciente a una observacin clnica y radiolgica estrecha que permita detectar un empeoramiento en su situacin y que se disponga de los medios necesarios para actuar en consecuencia18,19 . En este caso, al retrasarse el diagnstico se opt por iniciar la rehabilitacin precoz, dado el tiempo de evolucin prolongado. El dcit que presentaba la paciente era motor parcial y no present progresin en el tiempo, factores estos de buen pronstico. La recuperacin total y espontnea que experiment la paciente tras el diagnstico de HEE masivo es excepcional, existiendo en la bibliografa pocos casos similares13,15,16,19 . Podemos concluir diciendo que en todo paciente que reciba anestesia neuroaxial ha de realizarse una monitorizacin neurolgica estrecha que debe mantenerse ms all de la retirada del catter. Debemos instruir a enfermera, cirujanos e incluso al propio paciente sobre los efectos

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506 secundarios de este tipo de analgesia. Es responsabilidad especca del anestesilogo su supervisin, por lo que ante cualquier dcit neurolgico debemos descartar en primer lugar una complicacin antes de atribuirlo al efecto del anestsico local de la analgesia epidural.

C. Snchez Gutirrez et al
9. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg. 1994;79: 1165-77. 10. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with metaanalysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003;26:1-49. 11. Llau JV, de Andrs J, Gomar C, Gmez A, Hidalgo F, Torres LM. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:413-20. 12. Morisaky H, Doi J, Ochiai R, Takeda J, Fukushima K. Epidural hematoma after epidural anesthesia in a patient with hepatic -5. cirrhosis. Anesth Analg. 1995;80:103313. Gimeno AM, Murcia M, Calabuig E, Errando C, Salvador L, De Andrs JA. Discordancia clnico-radiolgica y resolucin espontnea de un hematoma poscateterizacin epidural. Rev Esp -8. Anestesiol Reanim. 2008;55:24514. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuroaxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology. 2004;101:950-9. 15. Inoue K, Yokohama M, Nakatsuka H, Goto K. Spontaneous resolution of epidural hematoma after continuous epidural analgesia in a patient without bleeding-tendency. Anesthesiology. 2002;97:735-7. 16. Kato S, Seki H, Koshu K. Acute cervical spinal hematoma with spontaneous resolution. Case report. Neurol Med Chir. 1994;34:23-6. 17. Torres A, Acebes J, Cabiol J, Lpez L, Plans G, Teixidor P. Revisin de 22 casos de hematomas epidurales espinales. Factores pronsticos y manejo teraputico. Neurociruga. 2004;15:353-9. 18. Bermejo M, Casta non E, Fervienza P, Coso F, Carpintero M, Daz-Fernndez ML. Hematoma epidural secundario a anestesia espinal. Tratamiento conservador. Rev Soc Esp Dolor. 2004;11:452-5. 19. Clarke D, Bertrand G, Tampieri D. Spontaneous spinal epidural hematoma causing paraplegia: resolution and recovery without surgical decompression. Neurosurgery. 1992;30: 108-10.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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