Grandes S+¡ndromes Geriatricas

Promoo e preveno
8. Grandes sndromes geritricas
Ana Lucia Vilela Edgar Nunes de Moraes Valeria Lino
Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54m, e mora com sua irm Conceio, 91 anos, na rua Sergipe n. 15. Ambas so vivas e moram juntas h 10 anos. Dona Oflia tem histria de cirurgia cardaca h cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs, quando iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente da irm para resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas nos ltimos dois anos est tendo dificuldades para acertar o ponto dos principais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal, ora na pimenta. At ento, este esquecimento estava sendo atribudo desateno e velhice. Todavia, no ltimo ano, Dona Conceio ficou mais preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo dia. A vizinha deixou inclusive de freqentar a casa das duas irms, pois percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga. Dona Oflia j havia ido consulta mdica, expondo estas queixas e o mdico falou que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da idade. Dona Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois mesmo mais velha que a irm era absolutamente independente para tudo: saa sozinha para fazer compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-se das datas mais importantes, freqentava a igreja, enfim, fazia tudo o que se dispunha a fazer. O nico problema de sade de Dona Conceio tinha sido um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes, por um exame rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Foi confirmado o cncer e a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem uma artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.
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Dona Conceio comentou com a vizinha suas preocupaes, que tambm concordou com a necessidade de conversar com o agente comunitrio e agendar uma consulta no posto. Atividade 1 Como voc abordaria as queixas cognitivas de Dona Oflia? Ser que tudo pode ser atribudo ao envelhecimento normal? Envie para o tutor as suas consideraes.
Incapacidade cognitiva
A cognio o conjunto de funes cerebrais formadas pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade de planejamento, antecipao, seqenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuo-espacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O funcionamento integrado destas funes nos permite interagir com as pessoas e com o mundo, com o objetivo de resolvermos as dificuldades do cotidiano, responsvel pela nossa capacidade de decidir, que, juntamente com o humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia. A individualidade resultante do acmulo de conhecimentos da nossa histria e da cultura que herdamos. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da identidade que nos define como ser pensante. O envelhecimento fisiolgico no afeta a cognio de forma significativa. Ocorre uma atrofia do sistema nervoso central, o que pode ser percebido em toda tomografia computadorizada de crnio. O lobo frontal parece ser a regio mais acometida, de forma irregular. As nicas conseqncias so maior lentificao no processamento cognitivo, reduo da ateno (dficit atentivo), maior dificuldade no resgate das informaes aprendidas (memria de trabalho), reduo da memria prospectiva (lembrar-se de lembrar) e memria contextual (dificuldades com
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detalhes). Estas alteraes no trazem nenhum prejuzo significativo na execuo das tarefas do cotidiano. As alteraes dos rgos dos sentidos (viso, audio, entre outros) dificultam o acesso s informaes e ao aprendizado. Vimos, na seo anterior, que as atividades de vida diria, particularmente as instrumentais, avaliam as funes cognitivas de forma indireta, mas completa. Queremos dizer que a independncia nas AVD instrumentais um excelente indicador de bom funcionamento da cognio. Atividade 2 Identifique, no quadro a seguir, trs Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD) que voc acha que mais exigem o funcionamento harmonioso das funes cognitivas. Justifique sua escolha e envie para o tutor.
Atividades Instrumentais de Vida Diria Preparar as suas refeies. Tomar os seus remdios corretamente. Fazer compras. Controlar o seu dinheiro ou finanas. Usar o telefone. Arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos. Lavar e passar a prpria roupa. Sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especial.
Desta forma, o envelhecimento normal aquele apresentado por Dona Conceio, que mantm sua capacidade de resolver os problemas do dia-a-dia, embora de forma mais lenta. Por outro lado, Dona Oflia apresenta lapsos de memria preocupantes, pois esto trazendo importantes repercusses no seu funcionamento habitual. Ela no mais capaz de resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas, sair sozinha e cozinhar. Portanto, no podemos atribuir estas mudanas ao envelhecimento normal.
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Figura 1 Esquema do esquecimento
Fonte: Moraes (2008).
Para refletir Se o esquecimento de Dona Oflia no normal da idade, estamos diante de uma paciente com dficit cognitivo a esclarecer. Como podemos confirmar esta hiptese?
Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da funo cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecimento da suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade cognitiva pode ser feito pela histria do esquecimento relatada pelo paciente e confirmado pelos familiares, associada a alteraes nos testes de triagem cognitiva e dificuldades na realizao das atividades de vida diria. A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em alguns casos. No transtorno cognitivo leve, o dficit cognitivo no afeta as AVD.
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Figura 2 Testes de triagem cognitiva
Em relao s AVD, Dona Oflia independente para o autocuidado (ndice de Katz). Ver Quadro 1.
Quadro 1 Resultados do ndice de Katz de Dona Oflia
Banhar-se Usa adequadamente chuveiro, sabo e/ou esponja. Vestir-se Apanha a roupa do armrio ou gaveta, vestese e consegue despir-se. Excluem-se calados. Uso do banheiro Locomove-se at o banheiro, despe-se, limpa-se e arruma a roupa. Transferir-se Locomove-se da cama para a cadeira e vice-versa. Continncia Controle esfincteriano. Alimentar-se Consegue apanhar a comida do prato ou equivalente e levar boca. Independncia No recebe assistncia no Necessidade de ajuda banho. Independente para humana para lavar entrar e sair do banheiro. algumas partes do corpo (costas ou pernas) ou superviso. Independente para pegar Pega as roupas e veste-se a roupa e se vestir, sem sem assistncia, exceto assistncia. para amarrar os sapatos. Dependncia Recebe assistncia no banho para mais de uma parte do corpo (ou no se banha).
Recebe assistncia para pegar as roupas ou vestir-se, ou fica parcialmente ou completamente despido.
Vai ao banheiro, limpa-se e arruma as roupas sem assistncia (pode usar objeto para apoio, tal como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode manusear noite a comadre ou o urinol, esvaziando o mesmo pela manh). Move-se e sai da cama to bem quanto senta-se e levanta-se da cadeira sem assistncia (pode usar objeto para apoio tal como bengala ou andador). Controla eliminao Tem acidentes intestinal e urinria por si ocasionais. mesmo. Alimenta-se sem Alimenta-se sozinho assistncia. exceto pela assistncia para cortar a carne e passar manteiga no po.
Recebe assistncia para ir No vai ao banheiro para ao banheiro ou limpar-se o processo de eliminao. ou arrumar a roupa aps a eliminao ou para usar comadre ou urinol noite. Move-se ou sai da No sai da cama. cama ou cadeira com assistncia. Superviso ajuda manter controle urinrio e intestinal; fralda ou cateter usado ou incontinente. Recebe assistncia para alimentar-se ou alimentado parcialmente ou completamente pelo uso de tubos ou fluidos intravenosos.
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Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD instrumentais. Observe que ela praticamente no capaz de fazer nenhuma destas atividades sem ajuda.
Quadro 2 Teste AVD de Dona Oflia
Atividade de vida diria Voc capaz de preparar as suas refeies? Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto? Voc capaz de fazer compras? Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas? Voc capaz de usar o telefone? Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos? Voc capaz de lavar e passar a sua prpria roupa? Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especial? Sem ajuda Com ajuda parcial Incapaz
Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade cognitiva, como voc pode observar pelos resultados (Quadro 3).
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Quadro 3 Teste Mini-mental de Dona Oflia

Mini-mental Orientao temporal (05 pontos) D um ponto para cada item. Ano Ms Dia do ms Dia da semana Semestre/hora aproximada Orientao espacial (05 pontos) D um ponto para cada item. Estado Cidade Bairro ou nome de rua prxima Local geral: que local este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, prpria casa). Andar ou local especfico: em que local ns estamos (consultrio, dormitrio, sala, apontando para o cho). Registro (03 pontos) Ateno e clculo (05 pontos) 1 ponto para cada acerto Considere a tarefa com melhor aproveitamento. Memria de evocao (03 pontos) Nomear dois objetos (02 pontos) Repetir (1 ponto) Comando de estgios (03 pontos) D 1 ponto para cada ao correta. Escrever uma frase completa (01 ponto) Ler e executar (01 ponto) Copiar diagrama (01 ponto) Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos) Repetir: GELO, LEO e PLANTA CARRO, VASO e TIJOLO. Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65. Soletrar inversamente a palavra MUNDO = ODNUM. Quais os trs objetos perguntados anteriormente? Relgio e caneta NEM AQUI, NEM ALI, NEM L Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-a ao meio e coloque-a no cho. Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e fim. FECHE SEUS OLHOS. Copiar dois pentgonos com interseo. Normal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dona Oflia 0 0 0 0 1 1 1 0 1
3 5 5 3 2 1 3 1 1 1 30
3 0 0 0 2 1 3 0 0 0 13
Quadro 4 Resultado do CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) de Dona Oflia
Lista de dez palavras do CERAD Normal Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Evocao de 5 minutos Reconhecimento de palavras 4 6 7/8 3/4 8 Dona Oflia 1 3 3 0 3
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Quadro 5 Teste de fluncia verbal de Dona Oflia

Fluncia verbal Animais Frutas Normal Escolaridade Analfabeto 9 8 anos 13 5 4 Dona Oflia
Quadro 6 Teste de reconhecimento de dez figuras de Dona Oflia

Reconhecimento de dez figuras Percepo visual correta Nomeao correta Memria incidental Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe mostrar? Memria imediata 1 Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: Olhe bem e procure memorizar estas figuras. Memria imediata 2 Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: Olhe bem e procure memorizar estas figuras. Evocao de 5 minutos Reconhecimento de figuras 6 5 8 3 0 3 6 3 5 2 Normal 10 10 Dona Oflia 6 6
Quadro 7 Teste do relgio de Dona Oflia

Teste do relgio Desenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11h 10min. 0 Inabilidade absoluta para representar o relgio. O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao viso-espacial grave. 2 Desorganizao viso-espacial moderada que leva a uma marcao de hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/ direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso. Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos Relgio perfeito Normal Dona Oflia
3 4 5
Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que Dona Oflia apresenta dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de incapacidade cognitiva. A incapacidade cognitiva (Figura 3) um diagnstico sindrmico e apresenta quatro grandes causas (4 D): demncia, depresso, delirium e doena mental.
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Figura 3 Os 4D da incapacidade cognitiva
Como se suspeita de demncia?

Demncia significa a perda do funcionamento harmonioso das funes cognitivas e comportamentais, comprometendo a autonomia e a independncia do indivduo. A prevalncia de demncia estimada em cerca de 5% da populao idosa em geral e aumenta com a idade, dobrando a cada cinco anos, aproximadamente, aps os 65 anos de idade. Em Catanduva, no Brasil, a prevalncia de demncia foi de 7,1% entre os habitantes com 65 anos ou mais; 1,6%, entre os de 65 a 69 anos; 3,2%, entre os de 70 a 74 anos; 7,9%, entre os de 75 a 79 anos; 15,1%, entre os de 80 a 84 anos e 38,9%, entre os maiores de 85 anos. Segundo o DSM IV-TR, Manual de Classificao de Doenas Mentais da Associao Americana de Psiquiatria (2002), o diagnstico de demncia deve ser dado na presena de mltiplos dficits cognitivos, que incluem o comprometimento da memria e outra funo cognitiva (linguagem, funo executiva, gnosia e praxia). A repercusso deve ser grave o suficiente para comprometer o funcionamento social e ocupacional (atividades de vida diria) e representar um declnio em relao a um nvel anteriormente avaliado. O diagnstico no pode ser dado exclusivamente durante o curso de um delirium (confuso mental aguda), nem ser explicado por doena psiquitrica, como depresso maior e esquizofrenia. As queixas relacionadas memria seguem, normalmente, uma hierarquia cronolgica. Inicialmente, o dficit secundrio ao comprometimento da memria e descrito como esquecimento para fatos recentes, perda de objetos, acidentes domsticos, desorientao temporal e espacial, e repetio de fatos, respeitando o gradiente temporal (memria
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episdica recente, intermediria e remota). Com a evoluo da doena, h maior comprometimento da memria, com empobrecimento do conhecimento do mundo, nomeao inadequada, discurso pobre e dificuldade de compreenso de conceitos. Em fases mais avanadas da doena, o paciente apresenta, inclusive, dificuldades de repetir instrues simples (memria de curto prazo). Afasia alteraes da linguagem representadas pela presena de: anomia (dificuldade de nomeao de objetos ou de achar a palavra apropriada); circunlquios explicativos (inveno de histrias para justificar a dificuldade cognitiva, rodeio de palavras); parafasias (substituio de palavras); logorria (fala incessante), discurso pobre, termos vagos (coisa, troo), neologismos, erros gramaticais e frases inacabadas. Disfuno executiva percebida pela presena de: desateno, distrao; dificuldade na realizao de atividades que exigem seqenciamento, planejamento e mudana de estratgias (fazer a barba, fazer compras, sair de casa); perseverao motoras ou verbais (rituais); dificuldade na resoluo de problemas do cotidiano ou de tomar decises; inadequao no julgamento de situaes ou problemas do cotidiano. O comprometimento do lobo frontal tambm est associado desregulao do comportamento social e controle das emoes, com desinibio, inquietao motora, perambulao, jocosidade inadequada, hipersexualidade, hiperfagia, agressividade, comportamento anti-social, labilidade emocional, apatia sem o colorido negativista do deprimido e sem ideao suicida, perda de iniciativa ou motivao, desinteresse por atividades ou passatempos e irritabilidade. Apraxia a incapacidade de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto. Caracteriza-se pela dificuldade para vestir-se, amarrar os sapatos, pentear o cabelo, andar, cozinhar, acender o cigarro, usar a chave, entre outros.
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Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente ou familiar menciona dificuldade de decodificao ou reconhecimento do estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgos do sentido. Nas fases avanadas ocorre agnosia de objetos, cores e faces (prosopagnosia).
Quais so os critrios diagnsticos para depresso, delirium e doena mental?

As desordens depressivas representam um grupo de entidades clnicas ou sndromes independentes caracterizadas pela baixa do humor e variabilidade na gravidade. Deve ser diferenciada de tristeza, ou seja, existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. A tristeza um sentimento presente em vrios momentos da vida. Por exemplo: na reao ao luto, a tristeza est presente, mas insuficiente para inviabilizar completamente os projetos de vida da pessoa, que preserva o interesse em algumas atividades. O paciente supera a perda progressivamente, num perodo varivel de 4 a 12 meses. O envelhecimento est associado a diversas perdas, desde familiares queridos, cnjuges, filhos, perda do prestgio social e do nvel socioeconmico e, finalmente, da prpria independncia fsica. Entretanto, estas perdas so superveis e podem permitir uma vida psquica normal. A depresso maior , atualmente, a principal causa de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade geral se aproxima aos observados nas doenas crnico-degenerativas. No idoso, a depresso maior est associada a vrios sintomas somticos, que dificultam o diagnstico. A prevalncia de depresso maior varia de 10%, nos idosos residentes na comunidade, at 30%, nos idosos institucionalizados. Os critrios diagnsticos de depresso maior, segundo o DSM-IV, incluem a presena de cinco ou mais sintomas durante o perodo de duas semanas (todos os dias ou quase todos os dias) e que representaram uma alterao do seu funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas humor deprimido ou perda do interesse ou prazer (anedonia): interesse ou prazer acentuadamente diminudos: o idoso deixa de sentir prazer com atividades que anteriormente eram agradveis, tendendo ao isolamento social e familiar;
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humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao de tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa) ou observao feita por outros: o idoso menciona sensao de vida vazia, demonstra fcil irritabilidade (rabugento) ou considera-se um peso para a famlia, afirmando ser a morte a nica soluo. Tendncia emotividade excessiva, com crises de choro freqentes; perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuio ou aumento do apetite: a inapetncia o sintoma mais comum e importante causa de emagrecimento no idoso. Pode predominar e mascarar sintomas como baixa do humor e anedonia, dificultando o diagnstico de depresso (depresso mascarada); insnia ou hipersonia: habitualmente a insnia terminal (matinal, despertar cedo e piora matinal da sintomatologia depressiva) ou sono entrecortado e dificuldade para dormir novamente. Portanto, a queixa de insnia, to comum no consultrio, deve sugerir prontamente o diagnstico de depresso; agitao ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia: por vezes simulando doenas consumptivas, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo, parkinsonismo (bradicinesia), polimialgia reumtica, entre outros; sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se: lentificao do pensamento com dficit atencional significativo, por vezes simulando sndrome demencial (pseudodemncia); pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recorrente. Dona Conceio relata que Dona Oflia sempre foi uma pessoa mais animada e alegre. No percebeu nenhum dos sintomas a seguir: interesse ou prazer acentuadamente diminudos; humor deprimido (sente-se triste ou vazio); perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento do apetite; insnia ou hipersonia; fadiga ou perda de energia; sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; pensamento recorrente de morte, ideao suicida recorrente.
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Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por Dona Oflia so: capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se; agitao ou retardo psicomotor. E, realmente, Dona Oflia mostrou-se alegre e satisfeita com sua vida. A Equipe de Sade da Famlia aplicou a escala geritrica de depresso (Escala de Yesavage), conforme voc pode observar no quadro que segue:
Quadro 8 Resultado da escala geritrica de depresso de Dona Oflia
Escala geritrica de depresso (GDS-15 e GDS-5) Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas. Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Voc se aborrece com freqncia? Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Voc sente que sua situao no tem sada? Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? Voc acha que sua situao sem esperanas? Voc acha maravilhoso estar vivo? Voc sente que sua vida est vazia? Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? Voc se sente cheio de energia? Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim No No Sim No No No Sim No No Sim No No Sim Sim
Atividade 3 Voc acha que podemos aplicar a escala geritrica de depresso (Escala de Yesavage) em idosos com diagnstico de demncia? Pense, reflita e discuta com seu tutor e seus colegas quais as dificuldades que o paciente com demncia poderia apresentar na utilizao da escala. Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.
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O delirium uma causa de incapacidade cognitiva aguda e flutuante, caracterizada: pela presena de alteraes do nvel de conscincia (reduo da capacidade de focalizar, sustentar e desviar a ateno); pelo comprometimento global das funes cognitivas (memria, percepo, linguagem, entre outros). Deve ser diferenciado do sintoma delrio ou deluso, que se caracteriza pela presena de convices falsas, imprprias para o nvel de inteligncia, cultura e educao do paciente. Representa, portanto, um sintoma de doena psiquitrica que pode, inclusive, estar presente no delirium. As doenas mentais no idoso capazes de causar incapacidade cognitiva podem ser a esquizofrenia residual, a parafrenia tardia e a oligofrenia. A esquizofrenia residual e a oligofrenia apresentam um histrico claro de doena mental prvia. Por outro lado, a parafrenia apresenta-se como um quadro no-progressivo, caracterizado por delrios e alucinaes e com incio mais tardio em relao esquizofrenia clssica. Seria quadro clnico intermedirio entre a esquizofrenia e a parania ou transtorno delirante. Outras caractersticas associadas so: predominncia em mulheres, em especial solteiras ou nulparas (ausncia de gravidez), isolamento social, elevada prevalncia de prejuzo sensorial (audio, viso) e personalidade pr-mrbida com traos paranides ou esquizides em 50% dos casos. Aproximadamente 10% de todos os pacientes idosos internados em hospitais psiquitricos apresentavam este quadro, que tende a ser crnico. Portanto, o diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser seguido pela diferenciao entre depresso, delirium, demncia e doena mental (esquizofrenia, parafrenia, oligofrenia, entre outros). Este diagnstico diferencial pode trazer dificuldades, particularmente, quando a histria pregressa do idoso desconhecida. Alm disso, no rara a coexistncia entre elas.
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Atividade 4 Na sua opinio, qual a causa de incapacidade cognitiva de Dona Oflia? Justifique como voc chegou a este diagnstico. Responda e envie para o tutor.
Feito o diagnstico de demncia, deve-se definir a sua etiologia. Existem diversas causas de demncia, que variam desde causas reversveis ou potencialmente curveis at causas irreversveis ou degenerativas. A prevalncia de demncias reversveis varivel, mas geralmente inferior a 5% dos casos de demncia. Porm, pelo impacto catastrfico da doena no paciente e sua carga nos familiares, justifica-se a investigao destas causas, principalmente nos pacientes com sintomas precoces de demncia (demncia pr-senil). Alm da histria clnica e do exame fsico completo, recomenda-se a realizao de exames complementares, considerados rotineiros na propedutica de demncia, como neuro-imagem (tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica); dosagem srica do TSH; vitamina B12; cido flico; ionograma (sdio, potssio, clcio); funo renal e heptica; sorologia para sfilis (VDRL) e infeo pelo vrus HIV (anti-HIV). O resultado destes exames foram todos normais na Dona Oflia. A tomografia computadorizada do crnio mostrou hipotrofia cerebral compatvel com a idade. Afastada a possibilidade de demncia reversvel, deve-se pensar nas causas irreversveis, que so, didaticamente, subdivididas em demncia de Alzheimer (50%) e no-Alzheimer (50%). Pacientes portadores de demncia irreversvel podem ter a superposio de doenas reversveis. Por exemplo: a encefalopatia txica por drogas ou de origem metabliconutricional, como a deficincia de vitamina B12, superposta doena de Alzheimer. Na presena de vrias comorbidades, muitas vezes a relao de causa-efeito com o declnio cognitivo torna-se mais complicada. O tratamento destas condies pode melhorar o quadro cognitivo basal e, conseqentemente, a qualidade de vida do paciente.
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Figura 4 TIME das demncias reversveis
As principais causas de demncia irreversvel no-Alzheimer incluem: Demncia vascular: representa a segunda causa de demncia no idoso, responsvel por 15% a 20% de todas as demncias. No Brasil, em Catanduva, esteve presente em 18% dos idosos com demncia. Resulta da presena de doena crebro-vascular isqumica ou hemorrgica, assim como da injria cerebral resultante do hipofluxo cerebral. A associao entre doena crebro-vascular e demncia remonta da Antigidade. O termo esclerose foi muito utilizado para descrever a importncia das doenas crebro-vasculares como principal causa de demncia associada ao envelhecimento. A descrio da doena de Alzheimer como principal causa de demncia resultou na alzheimerizao das demncias e, muitas vezes, os termos doena de Alzheimer e demncia senil so considerados sinnimos.
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Os critrios para o diagnstico de demncia vascular, segundo o DSM-IV, so: Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2): 1. Comprometimento da memria: amnsia 2. Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: afasia: perturbao da linguagem; apraxia: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto; agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto; disfuno executiva: perturbao do funcionamento executivo (i.e. planejamento, organizao, seqenciamento, abstrao). Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) causam comprometimento significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel anteriormente superior de funcionamento. Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo: exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indicativas de uma doena crebro-vascular (por exemplo: mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados etiologicamente relacionados perturbao. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.
Demncia por corpos de Lewy: a Demncia por Corpos de Lewy (DCL) representa a segunda causa de demncia degenerativa, responsvel por 15% a 25% dos casos. O diagnstico correto fundamental para o manejo farmacolgico. A sintomatologia cognitiva, comportamental, motora, autonmica e os distrbios do sono respondem bem ao uso de anticolinestersicos e apresentam grande hipersensibilidade ao antipsicticos, podendo induzir a complicaes potencialmente fatais. As manifestaes centrais da doena so: presena de parkinsonismo precoce e espontneo, flutuao cognitiva e alucinaes visuais recorrentes e complexas. Alm disso, freqente a presena de alteraes do sono REM (sonhos vvidos e pesadelos).
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Demncia fronto-temporal (doena de Pick): o quadro clnico relaciona-se sndrome frontal com predomnio da sintomatologia comportamental (desinibio, comportamentos anti-sociais, impulsividade, hipersexualidade, entre outros). Apesar da gravidade dos sintomas comportamentais, os pacientes permanecem orientados no seu ambiente at fases avanadas da doena. Outras demncias: so causas mais raras de demncia e so representadas pela demncia associada doena de Parkinson, como degenerao corticobasal, paralisia supranuclear progressiva, doena de Huntigton e doena de Creutzfeldt-Jacob, entre outras.
Figura 5 Principais causas de demncias irreversveis
Atividade 5 Com base nos dados apresentados at agora, qual a possvel causa da demncia de Dona Oflia? Responda e envie para o tutor.
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A sintomatologia apresentada por Dona Oflia teve incio insidioso e caracterizado pela presena de esquecimento progressivo. No houve evoluo em degraus e no foi percebido dficit motor ou alterao da marcha. Alm disso, o nico fator de risco para doena crebro-vascular a idade. Como j vimos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crnio foi normal para a idade. Desta forma, o diagnstico de demncia vascular torna-se pouco provvel. O diagnstico de Corpos de Lewy pode tambm ser descartado pela ausncia de parkinsonismo e alucinaes visuais precoces. Os nicos sintomas psicticos apresentados pela paciente so as idias delirantes de roubo e perseguio. No houve relato de alucinaes visuais. A nica flutuao observada a piora da agitao psicomotora no final do dia, ao entardecer, quando a paciente insiste que no est em sua casa e pede insistentemente para ser levada para sua verdadeira casa. No h desinibio, comportamento anti-social, hipersexualidade ou qualquer outro sintoma que sugira o diagnstico de demncia fronto-temporal. Afastadas todas as outras causas de demncia, podemos concluir que Dona Oflia , provavelmente, portadora da doena de Alzheimer. O diagnstico de demncia de Alzheimer , portanto, de excluso. No h nenhuma prova laboratorial que defina o diagnstico, exceto a bipsia cerebral, que, obviamente, no feita rotineiramente. Portanto, deve-se estar bastante atento para a presena de determinados sintomas precoces que sugerem demncia no-Alzheimer: incio sbito, deteriorao em degraus, sintomatologia comportamental proeminente, apatia profunda, afasia proeminente, distrbio de marcha progressivo, flutuao proeminente do nvel de conscincia ou habilidades cognitivas, alucinaes vvidas e bem estruturadas, parkinsonismo precoce, anormalidades dos movimentos oculares, dficit neurolgico focal, sinais cerebelares, convulso, incontinncia urinria e fecal precoces. A utilizao de mtodos de neuro-imagem para a definio etiolgica das demncias , habitualmente, recomendada. As informaes obtidas podem apontar para algumas causas reversveis (estruturais) ou mesmo irreversveis de demncia (vascular). Todavia, o diagnstico etiolgico da demncia irreversvel no depende, isoladamente, da neuro-imagem.
Qual ser a abordagem teraputica para Dona Oflia?

O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que feito o diagnstico, havendo maior possibilidade de resposta. A pessoa
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idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na UBS, dever ser encaminhada para a ateno especializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento. Em 2002, foi publicada a Portaria n. 849 (BRASIL, 2002c), que aprovou o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por Doena de Alzheimer. Este protocolo contm o conceito geral da doena, os critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento, critrios de diagnstico, esquema teraputico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional, devendo ser utilizado pelas secretarias de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nela previstos. O protocolo define o diagnstico. O tratamento e o acompanhamento dos pacientes portadores da doena de Alzheimer dever se dar nos Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, definidos pela Portaria GM/MS n. 702 (BRASIL, 2002a) e a Portaria SAS/MS n. 249 (BRASIL, 2002b), ambas de abril de 2002. Trs a quatro meses aps o incio do tratamento com os anticolinestersicos (rivastigmina, donepezil e galantamina), o paciente dever fazer uma reavaliao. Aps esse perodo, as reavaliaes devero ocorrer em intervalos de quatro a seis meses. Cabe ressaltar que, mesmo que a pessoa idosa seja assistida por um especialista, a equipe da Ateno Bsica dever manter o seu acompanhamento. O tratamento especfico da doena de Alzheimer visa a diminuir a progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas comportamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar progressivamente. Portanto, de fundamental importncia orientar e dar apoio aos familiares.
Leia a Portaria n. 843, a Portaria GM/MS n. 702 e a Portaria SAS/MS n. 249, todas de 2002, disponveis para voc na biblioteca do AVA, ou no CD-ROM do curso.
Que orientaes Dona Conceio deve receber para lidar com a doena da irm?
A Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares (ABRAz) d apoio e orientao aos familiares dos portadores da doena de Alzheimer e outras demncias. Atuando em todo o territrio nacional, foi criada em 1991, e constituda como carter privado, sem fins lucrativos,
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no governamentais e de um significativo esforo voluntrio. A misso da ABRAz reunir todos os envolvidos com a doena de Alzheimer e outras demncias, permitindo o intercmbio, oferecendo meios de atualizao e apoiando aes voltadas ao bem-estar do portador, da famlia, do cuidador e do profissional. A ABRAz atende s necessidades geradas pelo diagnstico, tratamento e cuidados dos portadores de demncias no desenvolvimento de uma doena degenerativa com tratamento medicamentoso e no medicamentoso. As informaes sobre o diagnstico, as ltimas novidades cientficas, os medicamentos e os cuidados so prestados pelos boletins, folhetos, livros, atendimento telefnico, atendimento pessoal ou pgina na internet (www.abraz.gov.br). Os boletins so distribudos ao pblico interessado e o atendimento pessoal se faz por meio de grupos de apoio, treinamento de cuidadores, seminrios de atualizao cientfica, jornadas, congressos e palestras informativas. Um dos deveres de uma associao de pacientes tambm defender os interesses do portador de demncia junto aos rgos pblicos em todas as esferas. Nesse sentido, tem que estar sempre presente no Ministrio da Sade, nas secretarias estaduais e municipais de sade, no Conselho Nacional de Sade e nos conselhos estaduais e municipais de sade, para defender a incluso dos pacientes nos programas especficos do SUS. As famlias dos portadores de demncia tm, por meio da informao e do apoio recebidos dessa Associao, conseguido entender o processo da doena, aprendido como cuidar e dar qualidade de vida aos seus pacientes. comum surgirem conflitos familiares ao longo do processo de demncia que dificultam ainda mais a tarefa de cuidar. Em fases iniciais, tambm comum haver conflitos entre o cuidador e o doente, que percebe as suas perdas, porm rejeita assistncia ou ajuda. Com o avano da doena, surgem diferenas de opinio entre o cuidador e outros familiares sobre os cuidados, o tratamento mdico, o controle financeiro e as obrigaes em geral. O grupo de apoio tem um papel importante nestes casos. Nos ltimos anos, uma mudana notvel tem ocorrido na vida de famlias que cuidam do seu ente querido com demncia eles descobriram um ao outro e se uniram em busca de apoio mtuo e encorajamento. A vergonha e o isolamento, que antigamente faziam com que evitassem
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compartilhar o fardo, deram lugar busca por informaes e ao apoio de pessoas em situao similar para confrontar os problemas causados pela doena e para lidar com os sentimentos de ser um cuidador familiar. Atividade 6 Diante do diagnstico de Dona Oflia: 1. Qual , no seu entender, o papel da Equipe de Sade da Famlia no acompanhamento da paciente e suporte famlia? 2. Elabore um protocolo de atendimento, justificando cada uma das aes propostas. 3. Agora, acesse a pgina eletrnica da ABRAz (www.abraz.gov.br) e leia o item Dicas para o Cuidador. 4. Elabore algumas estratgias de interveno no farmacolgica para ser entregue a Dona Conceio. 5. Reveja o protocolo elaborado por voc no item 2, verifique a necessidade de modificaes e encaminhe ao tutor.
Quedas
Antes que voc se pergunte qual a importncia deste assunto, leia atentamente os dados epidemiolgicos a seguir. Este estudo importante porque a queda pode ser um evento sinalizador do incio do declnio da capacidade funcional ou sintoma de uma nova doena.
Definio
Segundo a Associao Mdica Brasileira (2000), queda o deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial com incapacidade de correo em tempo hbil, determinado por circunstncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade (diretriz de quedas). Voc j pode ter lido outras definies, porm, esta faz parte da diretriz de quedas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), na pgina da Associao Mdica Brasileira (AMB). Todas as definies buscam mostrar a no inteno de cair e a incapacidade de corrigir a postura para evitar a queda. Isso est nos sinalizando uma perda da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior a sua incapacidade.
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Epidemiologia
A queda um evento sbito e por isso, como indicador epidemiolgico, estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).
Quadro 9 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idade
Idade mais de 65 anos e menos de 70 anos mais de 70 anos e menos de 75 anos mais de 75 anos
Fonte: Downton (1998).
Incidncia de quedas 28% a 35% 35% 32% a 42%
Estudos prospectivos (estudos que analisam uma comunidade por um determinado perodo de tempo) indicam que de 30% a 60% da populao com mais de 65 anos que vive em comunidade cai anualmente e metade apresenta quedas mltiplas. animador saber que os idosos mais saudveis caem menos, 15% em um ano. Mas este dado de que 60% a 70% dos idosos que j caram cairo novamente no ano subseqente muito preocupante e nos alerta para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para evitar esta ocorrncia. A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento que ajuda a identificar os idosos que caem com mais freqncia, principalmente, nos ltimos 12 meses. Um estudo com idosos de uma comunidade no municpio de So Paulo revelou uma incidncia de 31% de quedas e 11% de duas ou mais quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002). Esses dados so interessantes, pois refletem um pouco da realidade brasileira. Em idosos asilados, 50% esto sujeitos a quedas e a prevalncia mdia nas instituies de cerca 43%. Essas estatsticas nos confirmam a impresso de que quanto pior a capacidade funcional, maior o risco de quedas. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento e marcha e, por isso, maior chance de cair. Como conseqncia da queda pode haver a hospitalizao que mais freqente na faixa etria mais elevada. Alm disso, esses pacientes tendem mais a ser encaminhados para Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPI). Outros dados nos informam que as leses acontecem de 30% a 75% das quedas, porm metade dos feridos no procura aten215
Voc poder se aprofundar no assunto, lendo o Caderno de Ateno Bsica, volume 19, cap.12.
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dimento mdico. As fraturas (as mais comuns so as vertebrais, fmur, mero, rdio distal e costelas) ocorrem em menos de 10% das quedas e a incidncia de fratura do colo do fmur de cinco sujeitos por 1.000, acima de 65 anos, por ano (dados dos Estados Unidos). A incidncia de leses maior em pacientes institucionalizados. Tem sido reportada uma gravidade maior das leses em indivduos que sofreram queda longe de suas casas, provavelmente por serem mais ativos e estarem mais sujeitos a leses mais violentas. Atividade 7 Responda: 1. As quedas constituem um problema de sade pblica no Brasil? Por qu? 2. Por que perguntamos a um idoso se ele j sofreu alguma queda? O que queremos saber? 3. Descreva como deve ser a abordagem a uma idosa hipertensa que j teve quatro episdios de quedas nos ltimos 12 meses. Desenvolva uma estratgia preventiva, destacando os fatores intrnsecos e extrnsecos. 4. Considerando a afirmativa quanto mais quedas uma pessoa sofre, maior a sua incapacidade funcional, pergunta-se: a) Esta afirmativa correta? b) Uma queda predispe a novas quedas? Justifique sua resposta.
A morte acidental a quinta causa de bito na populao idosa e as quedas representam dois teros destes acidentes. A morte como evento diretamente relacionado queda ocorre em dois sujeitos por 1.000, acima de 65 anos, por ano, com um risco maior em homens e tendendo a aumentar com a idade. Como exemplos das causas de morte aps hospitalizao por queda, temos: pneumonia; infarto do miocrdio; tromboembolismo pulmonar (SUDARSKY; TIDEIKSAAR, 1997). A queda considerada um preditor de maior mortalidade. Em um estudo na Nova Zelndia, os caidores (idosos com mais de duas quedas por ano) tinham o dobro da taxa de morte comparado com o grupo de no caidores.
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Grfico 1 Distribuio da incidncia de internao por causas externas, segundo sexo e idade. Estado de So Paulo, 2005
Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).
O medo de novas quedas to prevalente quanto as quedas, 30% a 73% dos idosos. As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depresso. A perda de confiana na capacidade de deambular com segurana pode resultar em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade e isolamento social. Aps a queda, o idoso pode restringir sua atividade por precauo, dor ou incapacidade funcional. A fratura de fmur o exemplo mais importante desse declnio funcional que encontrado tambm em outras fraturas, gerando um grande impacto negativo na independncia. A reabilitao ps-queda pode ser demorada e pode haver acamamento prolongado, levando a complicaes maiores ainda, como tromboembolismo venoso, lceras por presso e incontinncia urinria. O idoso mais restrito pode demandar um tempo maior do seu cuidador, acarretando problemas de relacionamento. Os caidores apresentam maior institucionalizao.
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Atividade 8 Esta realidade nos reflete toda a problemtica da institucionalizao. Quando colocar o idoso em uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI)? melhor a instituio do que a assistncia em casa? Quem cuidar melhor: um profissional de uma instituio ou um cuidador informal? A famlia deseja ou pode arcar com esta responsabilidade? So perguntas que nos fazemos ao depararmos com a situao do idoso acamado ou dependente. Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor. Aproveite e liste as Instituies de Longa Permanncia para Idosos em seu territrio e envie para o seu tutor.
Aps uma viso epidemiolgica, vamos descobrir os motivos que levam o idoso a correr um risco maior de sofrer uma queda e qual o perfil do chamado caidor.
Fatores relacionados a quedas

Vrios estudos apontam para um aumento do risco de quedas com o aumento da idade e relacionado tambm a mulheres. A maioria dos fatores interdependente e a combinao destes mais importante do que cada um analisado separadamente. Por exemplo: idade e funo cognitiva, confuso mental e dependncia, doena neurolgica e distrbio de marcha. H relao tambm com algum grau de comprometimento nas atividades de vida diria, (AVD) presena de vrias doenas clnicas e viver s ou passar a maior parte do tempo sozinho. Sintomas psicolgicos, como depresso e ansiedade, tambm so fatores de risco. Como voc est observando, h uma confluncia de fatores que aumentam o risco de quedas. Mesmo que a pessoa ainda no tenha cado, voc pode identificar se ela est correndo um risco maior de cair. Esta informao a misso principal do estudo deste tema: identificar e prevenir. A maioria das quedas ocorre durante o dia e somente 20% noite. mais comum dentro de casa nos cmodos mais utilizados (quarto e banheiro). Assim, podemos inferir que no s h um perfil de idoso mais propenso a quedas, como h um cenrio mais comum no qual ocorre o evento.
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Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como: intrnsecos so aqueles relacionados ao indivduo, levando instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos incidentes de queda. extrnsecos so aqueles relacionados ao ambiente que cerca o indivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.
Fatores intrnsecos
Alteraes ligadas ao envelhecimento Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velocidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo postural. Ou seja, a resposta neurolgica e, conseqentemente, motora aos estmulos est lentificada. As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes ligadas idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio da viso e da audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo, aumento do tempo de reao, hipotenso postural, degenerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo, deformidades dos ps, perda da massa muscular (diminuio do tamanho e da quantidade de fibras musculares), aumento de colgeno muscular (fibrose muscular) e perda das fibras nervosas de conduo rpida. Estas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa ou marcha senil, caracterizada por: Base alargada Diminuio do balano dos braos Postura encurvada Flexo de quadril e joelhos Dificuldade para retornar Passos curtos Lentido
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A marcha senil caracteriza-se por uma forma mais cuidadosa de andar, resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana. O padro de marcha dos idosos assemelha-se ao de algum que anda sobre uma superfcie escorregadia ou no escuro.
Para ter uma idia da dificuldade do idoso em seus deslocamentos, tente mimetizar a postura e a marcha descritas anteriormente; assim, voc fixar melhor na memria como pode ser a marcha senil.
Foto 1 Marcha senil
Deve-se considerar como paciente com risco aumentado de queda: sexo feminino, 80 anos ou mais, equilbrio diminudo, marcha lentificada com passos curtos, pouca aptido fsica, fraqueza muscular dos membros inferiores, dficit cognitivo, doena de Parkinson, uso de sedativos e ou polifarmcia.
Figura 6 Instabilidade
Foto: Manu Castilho (2008).
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Ilustrao: Salo Buksman (2002).
Doenas especficas H uma forte relao entre distrbio de equilbrio e marcha e quedas. Por isso, doenas neurolgicas como hematoma subdural, demncia, doena de Parkinson, acidente vascular enceflico (AVE), delirium, neuropatia perifrica, epilepsia, traumatismo cranienceflico (TCE), tumores do sistema nervoso central (SNC) e labirintopatia podem afetar o equilbrio e a marcha e serem fatores de predisposio a quedas. Algumas doenas clnicas tambm podem ocasionar quedas, dentre elas: doena coronariana (DAC), insuficincia cardaca (IC), sncope de origem cardiognica, hipertenso arterial (HAS), arritmia, insuficincia vrtebrobasilar, hipotenso ortosttica, desidratao, insuficincia renal (por deficincia de vitamina D), sndrome vaso-vagal, sangramento oculto, hipo e hiperglicemia, hipo e hipertireodismo, distrbios hidro-eletrolticos, infeces, depresso, anemia, hipotermia, alcoolismo, incontinncia urinria, doena pulmonar e embolia pulmonar. No podemos esquecer que maus-tratos, principalmente em pacientes demenciados, podem estar arrolados neste processo. Qualquer doena aguda pode diminuir transitoriamente a perfuso cerebral e aumentar a possibilidade de perda de conscincia e quedas. Voc pode perceber que devemos investigar as doenas clnicas na abordagem do paciente que apresente quedas. Medicamentos As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no s por seus efeitos intrnsecos, mas por alterao da farmacocintica e farmacodinmica causada pela idade. Esta se d por alterao da gordura corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo renal e heptico. Vrios estudos associam uso de medicamentos a quedas (LANDI, 2005; CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL; 2000; COUTINHO, 2002). As classes incluem drogas: psicoativas, cardiovasculares e vasodilatadores, uso de mais de quatro medicaes (polifarmcia). Os benzodiazepnicos e neurolpticos so mais constantemente implicados no risco de quedas e os antidepressivos tambm. O uso de lcool aumenta o risco de quedas, mas no h associao com as leses.
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Resumindo, as drogas psicoativas tm um efeito de lentificao da resposta, sonolncia, hipotenso postural e outros efeitos anticolinrgicos, como viso turva. J os anti-hipertensivos podem aumentar a chance de queda por hipotenso postural. de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocorrem com as medicaes para correlacionar com o risco de quedas e verificar qual medicao usada pelo paciente pode ser mais nociva. Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor: Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda para AVD tm possibilidade de quedas 14 vezes maior do que os independentes. No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco minutos aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, at mesmo, de bito. Aqueles que conseguem se levantar esto em melhores condies fsicas.
Fatores extrnsecos
Riscos ambientais Tipos de movimentao executada pelo indivduo Mais de 70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto, na cozinha, no banheiro e na sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das quedas ocorrem em escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro e o ltimo degraus, os mais perigosos (Figura 7). O simples fato de abrir uma porta j fator de risco para queda, pois houve uma mudana de ambiente e, como h uma dificuldade de viso de profundidade, pode acarretar uma queda. O idoso tambm pode se colocar em risco de cair ao subir em bancos e usar calados inadequados. A seguir, apresentamos uma lista dos principais obstculos a uma deambulao segura em casa.
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Figura 7 Escada com corrimo
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).
Riscos nas reas comuns da casa Iluminao inadequada Tapetes soltos ou com dobras Degraus altos ou estreitos Ausncia de corrimo Obstculo no caminho Piso irregular Fios soltos no cho Acmulo de moblia Riscos nos aposentos Camas e cadeiras com altura inadequada Telefones pouco acessveis Prateleiras excessivamente altas ou baixas Riscos no banheiro Piso escorregadio
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Falta de barras de apoio Vaso sanitrio baixo

Foto 2 Tapetes soltos ou com dobras
Em 1998, um estudo avaliou se os fatores de risco ambiental domstico aumentam as chances de leses provocadas por quedas entre idosos da comunidade. Nesta avaliao, foram considerados: presena de tapetes, acmulo de mveis ou objetos, fios no cho, interruptores mal posicionados, gavetas ou prateleiras muito baixas (< 70cm) ou muito altas (acima do nvel dos olhos), ausncia de barra de apoio nos banheiros, altura do vaso sanitrio e uso de piso antiderrapante no boxe. Foram realizadas entrevistas com idosos com histria de quedas usando questionrio para registrar o ambiente domstico, o histrico, o estado mental, as circunstncias da queda e o uso de medicamentos. Por meio deste estudo foram encontradas as seguintes concluses: Local mais freqente de quedas: quarto. Relao da queda com algum fator de risco ambiental: 20,9%. Possvel utilidade de interveno de estrutura fsica: barra de apoio e piso antiderrapante no banheiro. Por fim, vimos que os riscos ambientais existem, mas h uma baixa correlao com a queda. O importante preparar o idoso para os riscos do meio ambiente. Ento, o que se apregoa sobre a casa segura no to importante como se divulga.
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No podemos deixar de abordar o meio urbano, que hostil para o idoso e qualquer cidado que no esteja em sua plena capacidade fsica. Vocs devem se lembrar da Dona Conceio na Unidade de Aprendizagem I. Naquela situao, pudemos perceber como o transporte coletivo inadequado (nibus com degraus altos, motoristas despreparados para as necessidades do cidado da terceira idade e impacientes). Podemos apontar ainda outros problemas, como: temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para uma travessia segura; calamento irregular e buracos; iluminao inadequada; falta de rampas. Atividade 9 Faa uma lista de todos os obstculos que voc percebe em sua casa, na USF e no seu territrio. Faa uma proposta de interveno para tornar a realidade diagnosticada por voc mais segura para um idoso. Encaminhe ao seu tutor.
Figura 8 Natureza multifatorial da queda
Ilustrao: Salo Buksman (2002).
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Avaliao clnica do paciente que sofre quedas

Durante a abordagem do idoso que caiu, voc deve proceder fazendo duas avaliaes: A primeira o exame e os cuidados com a vtima aps o evento e suas conseqncias. A segunda consiste na avaliao do ambiente e dos fatores predisponentes queda. A investigao das circunstncias relacionadas queda pode nos trazer informaes sobre as causas e os fatores de risco envolvidos. Deve-se afastar causa cardiolgica ou neurolgica bem definida, como sncope cardiognica ou crise convulsiva. Nos casos de sncope, em at 50% pode no haver etiologia definida (KING, 1997). Devemos investigar, tambm, a hipotenso ortosttica ou postural (prevalncia de 30% na populao idosa). Geralmente, quedas sem causa definida so de origem multifatorial. A histria colhida deve conter o nvel de atividade funcional do paciente antes da fratura, doenas crnicas e agudas, quedas prvias, fraturas e uso de medicao ou mudana recente. As queixas relativas instabilidade postural, geralmente so relatadas como tontura, fraqueza, escorreges freqentes ou pernas sem fora. Em relao s doenas crnicas, lembramos que as mais ligadas a quedas so: diabetes mellitus, doena de Parkinson, AVC prvio, osteoartrite, demncia e depresso. A ingesto de lcool antes da queda deve ser avaliada. A seguir, apresentamos um roteiro de perguntas que contempla a maioria das situaes abordadas anteriormente. Histria de quedas nos ltimos trs meses Onde caiu? O que fazia? Sentiu algo antes de cair? Conseguiu levantar-se sozinho? Necessitou de mais de cinco minutos? Houve mudana recente do estado mental? Iniciou medicao nova ou alterou dosagem? Usa mais de quatro medicamentos? Ingeriu bebidas alcolicas? Houve descompensao de alguma doena?
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Como est a capacidade funcional AVD/AIVD? Fez exame oftalmolgico recentemente? Existem fatores de risco ambiental? Existem evidncias de maus-tratos? Existe evidncia de abandono?
Exame fsico do paciente que sofre quedas

O exame deve ser minucioso, detendo-se, principalmente, nos sistemas cardiovascular, neurolgico e msculo-esqueltico. Exame fsico convencional (hidratao, anemia, estado nutricional). Sinais vitais (presso arterial deitado, sentado e de p aps cinco minutos para verificar hipotenso postural). Exame neurolgico, estando-se atento para sinais de localizao (avaliar estado mental de orientao e equilbrio com teste de Romberg; caminhar com os olhos fechados, um desvio anormal pode indicar alterao na funo vestibular e empurro no esterno). Testar fora muscular e estabilidade da articulao do joelho. Teste de acuidade visual (como exemplo, carto de Snellen). Pesquisa de trauma oculto (cabea, coluna, costelas, pelve e quadril). Exame dos ps. Testes para uma avaliao mais detalhada do equilbrio e marcha so necessrios para um diagnstico mais preciso, no s da causa da queda, mas tambm do estado funcional do paciente. O teste Timed up and go um bom teste de rastreio: o paciente levanta-se da cadeira, percorre trs metros e senta-se novamente, um tempo maior que 20 segundos indica necessidade de interveno. J o teste Get up and go no analisa o tempo e sim como o idoso procede. O controle postural pode ser avaliado, dinamicamente, com o teste do alcance funcional, em que o paciente fica de p paralelo a uma parede (ou superfcie com metragem) com o brao levantado a 45 e deve estic-lo para a frente o mximo possvel; um alcance de 15 centmetros ou mais considerado normal.
Esses testes encontram-se descritos no livro de bolso Avaliao multidimensional do idoso: instrumentos de rastreio, bem como no Caderno de Ateno Bsica, volume 19, que compem o conjunto didtico deste curso. Voc encontrar, tambm, um DVD que traz a filmagem da aplicao dos diversos instrumentos de avaliao.
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Voc encontrar testes mais complexos, como os elaborados por Mary Tinetti, estudiosa no assunto. So eles: o Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA), traduzido como Avaliao da Mobilidade Orientada pelo Desempenho; a Escala de Avaliao do Equilbrio e da Marcha de Tinetti. Esses testes, alm de mais completos, contam com uma pontuao. Esta forma de quantificar o resultado tem interesse no s de cunho cientfico, mas prtico, porque pode-se comparar avaliaes seriadas de um mesmo paciente e avaliar se est havendo um declnio funcional. Na escala de equilbrio e marcha, se o paciente obtiver uma pontuao igual ou inferior a 19, ele apresenta um risco cinco vezes maior de queda. Existem outros testes, todos com a finalidade de identificar e quantificar o dficit de equilbrio e/ou da marcha. Voc encontrar alguns destes testes no livro Avaliao multidimensional do idoso: instrumentos de rastreio.
Exames complementares
A propedutica complementar do paciente que sofre uma queda deve ser completa, incluindo todos os exames complementares necessrios para confirmar ou excluir os diagnsticos suspeitados.
Preveno de quedas
Entraremos na rea mais interessante de atuao. A promoo da sade, inclusa no programa de preveno de quedas, de uma grandeza mpar. Apesar de a preveno primria no ter se mostrado efetiva em indivduos da comunidade, as medidas especificadas a seguir tm impacto positivo na sade e na qualidade de vida dos idosos. A preveno secundria mais eficiente e, por isso, h a necessidade de um rastreamento dos idosos que necessitem desta interveno. Avaliao geritrica ampla com medidas corretivas adequadas com enfoque: na funo cognitiva no estado psicolgico (humor deprimido) na capacidade funcional de executar as AVD na condio socioeconmica
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Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas) Reduo de consumo de bebida alcolica Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de letras ou sinais de perto e a distncia Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em idosos frgeis), visando: melhora do equilbrio e da marcha; ao fortalecimento da musculatura proximal dos membros inferiores; ao aumento da amplitude articular; ao alongamento e aumento da flexibilidade muscular; a atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas; identificao dos pacientes que caem com freqncia, encorajando-os a superarem o medo de nova queda. Exerccios aerbicos, que so teis e podem: aumentar a expectativa de vida; aumentar a independncia funcional; diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.
Foto 3 Hidroginstica: exerccio e lazer
Foto: Christiane Abbade (2008).
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Denunciar casos de suspeita de maus-tratos Principalmente os idosos frgeis podem ser vtimas de violncia, e a queda pode ser provocada. Em caso de leses suspeitas, sua obrigao averiguar e, para que isso seja feito, voc deve denunciar. No Caderno de Ateno Bsica, volume 19, pgina 185, voc encontra o Modelo de Ficha de Notificao de Violncia. Correo de fatores de risco ambientais Como exemplos de intervenes de preveno de quedas que mostrem resultados estatisticamente relevantes, temos: instalao de barras de apoio no banheiro; colocao de piso antiderrapante no banheiro e na cozinha.
Figura 9 Intervenes em reas domiciliares de risco
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Figura 10 Correo para aumentar a altura do vaso
Controle do comportamento de risco: conscientizar o idoso a no se colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, um desafio para qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indicar o uso de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio, exige que o profissional conscientize o idoso da necessidade do uso; caso contrrio, a adeso ao tratamento no acontecer.
Figura 11 Comportamento X segurana nas tarefas de risco do dia-a-dia
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Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas
Observe a tabela a seguir; ela traduz o resultado de um estudo que comparou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.
Tabela 1 Tipos de interveno e respectiva eficcia
Interveno Reduo da taxa anual de quedas 6,9% 4,4% 3,1% 11,1% 9,9% 7,4% 14% Nmero de pacientes tratados para prevenir a queda 14 23 32 9 10 14 7
Exerccio Viso Correo de riscos domsticos Exerccio + viso Exerccio + correo de riscos domsticos Viso + correo de riscos domsticos Exerccio + viso + correo de riscos domsticos
Fonte: British Medical Journal (2002).
A tabela demonstra que o mais eficaz uma interveno trplice: exerccios fsicos; melhora da acuidade visual; controle do risco ambiental. Isso comprova que, na maioria das vezes, a causa das quedas multifatorial.
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Medidas gerais de promoo de sade, como a preveno e o tratamento da osteoporose e a imunizao contra gripe e pneumonia.
Atividade 10 Dona Ana, 79 anos, moradora na rua Acre, n. 2, autnoma, independente, teve uma queda domiciliar e fratura, mora com a filha Antnia com 46 anos, tabagista, separada h cinco anos de um alcoolista e namorada de Seu Francisco, residente rua Acre, n. 3. Voc faz parte da Equipe de Sade da Famlia da Vila Brasil e est fazendo uma visita domiciliar a esta casa, logo aps Dona Ana sofrer a fratura. a) Qual a sua conduta emergencial? Como abordar o paciente? b) Ela foi internada e operada. Aps a alta, como voc conduziria o caso em relao s causas da queda e reabilitao? c) O programa de preveno de quedas deve incluir quais intervenes e por qu? d) Ao conversar com a filha da paciente, a Antnia, ela confessa estar preocupada em como lidar com a me. Como voc a aconselharia? e) Antnia perguntou a voc, durante a visita domiciliar, se ela deve tomar alguma providncia para no se fraturar ao cair, como aconteceu com sua me. O que voc responderia? f) Dona Ana, ao tentar se levantar da cama, questiona sobre a possibilidade de voltar a danar no baile da terceira idade. Qual ser a sua resposta? g) Ao final da consulta, voc percebe que o ex-marido de Antnia invadiu a casa, alcoolizado, e ameaou machucar Dona Ana, se esta no lhe desse dinheiro. Disse claramente que, desta vez, ela no sobreviveria. Qual a sua conduta diante desta frase? Envie para o tutor.
No devemos nos esquecer de que nosso objetivo, alm de prevenir a queda, o de promover a sade, que inclui o bem-estar biopsicossocial. Ento, orientar o idoso que caiu, ajud-lo a enfrentar o medo, a frustrao e o sentimento de impotncia e reintegr-lo sociedade nosso dever.
Sndrome da imobilidade
Vamos agora dar incio ao estudo da Sndrome da Imobilidade (SI), que implica a incapacidade de deslocamento sem o auxlio de terceiros para os cuidados necessrios vida diria, podendo o paciente estar restrito a uma cadeira ou ao leito. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes que podem ocorrer aps perodo de imobilizao prolongada, os quais comprometem a qualidade de vida e a independncia. No estgio
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mais avanado ocorre a supresso de todos os movimentos articulares, acarretando incapacidade para mudana postural, qual se sucedem complicaes perpetuadoras da dependncia. Sua prevalncia de 25% a 50% aps hospitalizao prolongada, ao passo que na comunidade e em instituies ocorre em 25% e 75%, respectivamente.
Como podemos identificar a SI?

O fato de um paciente estar acamado no implica por si s a existncia de SI. Em geral, h dficit cognitivo, contraturas musculares e mais duas das seguintes condies: lcera por presso, incontinncia urinria e fecal, algum grau de disfagia e de afasia.
Quais as causas da SI?

Considerada multifatorial, o que se observa na prtica uma associao de fatores causais, envolvendo polipatologias, aspectos psicolgicos e sociais. Como os sinais iniciais so decorrentes de perda do equilbrio e limitao da marcha, diversos problemas podem levar o idoso ao confinamento no leito, desencadeando a sndrome. As principais causas so: Osteoarticulares fratura de fmur, osteoartrose; Doenas dos ps deformidade plantar, calosidade, lcera plantar; Cardiovasculares acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doena arterial perifrica, seqela de trombose venosa profunda; Respiratrias doena pulmonar obstrutiva crnica; Iatrogenia medicamentosa neurolpticos, ansiolticos, hipnticos; Dficit neurossensorial cegueira, surdez; Neurolgicas e psiquitricas demncia, depresso, doena de Parkinson, neuropatia perifrica; Isolamento social; Desnutrio; Quedas de repetio.
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Quais as caractersticas da SI?

A imobilidade prolongada leva a um declnio funcional progressivo de vrios sistemas que, somados s alteraes proporcionadas pelo prprio envelhecimento, acabam por desencadear a SI, como podemos verificar no quadro a seguir.
Quadro 10 Sndrome da Imobilidade
Sistema tegumentar lceras por presso Dermatite amoniacal Monilase inframamria Equimoses Xerose Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Isquemia arterial aguda Hipotenso ortosttica Osteoporose Anquilose Fraturas Incontinncia Reteno urinria Infeces Atrofia Encurtamento de tendes Contraturas Desnutrio Constipao Disfagia Inverso do ritmo de sono Delirium Depresso Pneumonia
Sistema cardiovascular
Sistema osteoarticular
Sistema urinrio
Sistema muscular
Sistema digestrio
Sistema nervoso
Sistema respiratrio
Como podemos prevenir as complicaes da SI?

Sistema tegumentar
lceras por presso (UP) como o fator desencadeante de lceras por presso a compresso por mais de duas horas sobre uma determinada rea, a melhor preveno o posicionamento do paciente no leito, colocando-se proteo sobre as proeminncias sseas. Observar os pontos de apoio para identificar reas vermelhas, corrigir a desnutrio, manter a higiene, hidratar e prover colches adequados que contribuem para a preveno da formao de UP. Na Figura 12, pode-se ver os locais mais comuns de formao de UP.
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Figura 12 lceras por presso

Xerose o uso de hidratantes, associado reduo de banhos quentes e do uso freqente de sabonete, podem corrigir o problema. Dermatite amoniacal decorre do contato da urina com a pele, podendo ser evitada com a troca de fralda regularmente. O uso de coletor, no caso de homens, tambm reduz a incidncia desse tipo de leso. Monilase inframamria a candidase cutnea ocorre em virtude de umidade constante, provocada por m higiene, suor, colches com cobertura plstica e roupas que no deixam passar a umidade. A exposio ao sol, o uso de roupas e capas de colches que no retenham umidade previnem o surgimento de micose cutnea.
Sistema osteoarticular
Anquilose em virtude da falta de mobilidade, reduz-se a circulao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que, associada tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas e reduo da amplitude de movimentos. Conseqentemente h a proliferao de fibroblastos e matriz extracelular, dando origem ao pannus, causador de aderncia entre as superfcies intra-articulares. Esse quadro pode ser prevenido com fisioterapia passiva e posicionamento do paciente no leito. Osteoporose decorre, principalmente, da ausncia de sustentao do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo da ingesto de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuem para o problema. A massa ssea sofre um declnio de aproximadamente 1% a cada semana at o sexto ms. A administrao de clcio e vitamina D pode reduzir o impacto da imobilidade sobre a massa ssea.
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Sistema muscular
Perda de unidades motoras excitveis (neurnio motor + fibras musculares por ele inervadas) intensa no msculo estriado, ocorrendo principalmente ao nvel da coxa, acarretando grande perda de fora muscular. Fuso das fibras colgenas ao se fundirem, tais fibras perdem sua propriedade elstica, favorecendo as contraturas. A velocidade com que o msculo encurtado sofre atrofia o dobro daquela que ocorre no msculo estendido. A fisioterapia o tratamento recomendado para a profilaxia de contraturas e encurtamento.
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda (TVP) como na velhice h um estado de maior coagulabilidade e maior incidncia de leses de parede venosa, a SI contribui com a estase venosa, que o terceiro fator para se constituir a trade de Virchow, determinante da TVP. Aproximadamente, 60% dos casos passam despercebidos. A movimentao freqente de membros inferiores a principal medida usada para a preveno de TVP. Na Figura 13 pode-se observar os locais mais comuns de formao de trombos.
Figura 13 Trombose venosa profunda
Embolia pulmonar (EP) as causas mais comuns de EP so os mbolos de veias femorais, ilacas e da panturrilha. Tal condio pode ser evitada adotando-se as mesmas medidas utilizadas na profilaxia de TVP.
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Isquemia arterial aguda ocorre quando h uma contratura, cujo ngulo menor do que 20 (principalmente em quadril e joelho). O fator predisponente o ateroma e a preveno pode ser realizada posicionando-se o paciente no leito. Hipotenso postural o confinamento ao leito diminui a resposta normal de compensao postural pelas modificaes na freqncia e no dbito cardacos, fato agravado por doenas (diabetes, hipotiroidismo) e medicamentos. Medidas para prevenir a hipotenso ortosttica incluem a oferta adequada de lquidos, mobilizao e elevao lentas do paciente para a posio sentada e depois para o ortostatismo.
Sistema urinrio
Ainda nesta Unidade de Aprendizagem III, abordaremos a incontinncia urinria com maior detalhamento.
Incontinncia Urinria (IU) quase 100% dos pacientes apresentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim, recomenda-se o uso de coletores para os homens e fralda para as mulheres. Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comum e deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma e hipertrofia prosttica. Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentam infeco urinria, tendo como fatores predisponentes a incontinncia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o uso de fraldas geritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria assintomtica no requer antibioticoterapia.
Sistema digestrio
Desnutrio na SI mais de 90% dos pacientes apresentam desnutrio, que se deve, principalmente, a: anorexia, problemas odontolgicos; uso de sonda, perda do olfato e paladar, m-absoro intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre outros. Ao exame, verifica-se reduo da gordura subcutnea, da massa muscular, havendo, comumente, desidratao e infiltrado cutneo decorrente de hipoalbuminemia. O tratamento e a preveno dependem do trabalho da equipe interdisciplinar, envolvendo a avaliao do mdico, do enfermeiro, da nutricionista e do fonoaudilogo. Constipao freqente, assim como a ocorrncia de fecaloma (fezes endurecidas e impactadas no retossigmide), podendo haver tambm uma falsa diarria, em virtude da eliminao de fezes lquidas, apesar da obstruo, decorrente do excesso de estimulao do
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intestino no local desta obstruo. Tais problemas se devem baixa ingesto de fibras e lquidos, ao trnsito intestinal mais lento no paciente acamado, ao uso de anticolinrgicos e fraqueza da musculatura abdominal. No rara a ocorrncia de agitao, e mesmo de delirium, em pacientes constipados. A ingesto adequada de fibras, a hidratao, a manuteno de uma rotina diria de toalete e o uso de emolientes fecais, quando necessrio, previnem a constipao. O toque retal mandatrio para o diagnstico e tratamento de fecaloma, e a prescrio de clister glicerinado a 20% costuma reverter o quadro. Disfagia presente em quase todos os pacientes, cuja capacidade de impulsionar o alimento da boca para a orofaringe est reduzida, comprometendo o reflexo de deglutio. O maior risco nesses casos a broncoaspirao, que pode ser letal. O tratamento de disfagia requer uma abordagem interdisciplinar, sendo importante a presena do fonoaudilogo.
Sistema nervoso
Delirium inmeras podem ser as causas de delirium no paciente com SI, incluindo infeces, privao sensorial, constipao e medicamentos. Pode ser prevenido mantendo-se a interao do paciente com a famlia e a equipe; orientaes para a realidade com a colocao de relgios e calendrios no local, alm do uso de rteses (culos, aparelho auditivo). Depresso freqente em pacientes imobilizados, podendo ocasionar alteraes de comportamento. No paciente com SI, a depresso deve ser tratada com frmacos, da mesma forma que em outras situaes.
Sistema respiratrio
Pneumonia a principal causa de morte na SI. s alteraes decorrentes do envelhecimento (diminuio do reflexo de tosse, da elasticidade da parede torcica, da superfcie alveolar e do nmero de macrfagos alveolares) associam-se os problemas relacionados imobilidade: reduo da expanso pulmonar por diminuio da mobilidade diafragmtica, acmulo de lquido nas bases, fechamento de unidades respiratrias e atelectasia. Quando h refluxo do contedo gastroesofgico para as vias respiratrias, ocorre a pneumonia por broncoaspirao. A preveno de pneumonia deve incluir medidas como:
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manter o idoso em posio semi-sentada; hidrat-lo adequadamente, fluidificando, assim, as secrees brnquicas; proporcionar fisioterapia respiratria regularmente. A SI representa o mximo de incapacidade funcional. Depois de estabelecida, torna-se praticamente improvvel a reverso do quadro. imprescindvel a qualquer pessoa que esteja responsvel por um idoso conhecer os fatores de risco para imobilidade. O trabalho conjunto da equipe de sade e de familiares a nica forma de prevenir essa condio desastrosa e degradante para o ser humano. Atividade 11 Releia o caso clnico de Dona Ana, moradora da rua Acre, n. 2, descrito na Atividade 10 deste mdulo. 1. Enumere os riscos advindos da imobilidade prolongada aps a fratura de fmur sofrida por ela. 2. Elabore estratgias preventivas para as seguintes complicaes: lceras por presso Trombose venosa profunda Hipotenso ortosttica Anquilose Incontinncia urinria Contraturas Constipao Pneumonia 3. Monte um caso clnico de um paciente acamado que esteja em risco de progredir para a SI. Lembre-se de incluir os aspectos psicolgicos e sociais. Que medidas voc prope para evitar o desencadeamento da sndrome? Pesquise, em seu territrio, a existncia de algum idoso nestas condies e descreva. 4. Verifique em seu territrio se h um paciente que j apresente a SI. Descreva os aspectos da sndrome presentes nesse paciente e as medidas que podem ser adotadas por voc e pela equipe de sade em nvel local. Caso no existam, em seu territrio, pacientes nesta situao, utilize o caso clnico do item 3, considerando que o paciente tenha evoludo para SI. Envie para o seu tutor.
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Incontinncia esfincteriana
Incontinncia urinria
Iniciaremos este estudo com um caso clnico: Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na rua Bahia, n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava em uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de recaptao de serotonina. Era ativa, independente, participava de um grupo de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos. H sete meses iniciou um quadro de vrios despertares noturnos para ir ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apresentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica. Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se do grupo, dando a desculpa de que estava com crise de artrose. Em casa conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava se cansando muito. A filha levou-a a um cardiologista, pensando que o corao estava fraco. Durante a consulta, Dona Safira no contou ao mdico o que estava acontecendo e ele tambm no perguntou sobre este assunto. Logo viu-se que o corao estava bom, mas, mesmo assim, ela no retornou mais ao grupo. As perdas urinrias passaram a ser mais freqentes e Dona Safira j no saa mais de casa, nem para fazer compras, o que ela adorava. Afastou-se das amigas e nunca mais foi ao baile da terceira idade aos sbados. Passou, ento, a ver televiso no quarto e pouco comparecia mesa para as refeies com a famlia, antes um ato sagrado. Apresentou trs episdios de queda ao ir ao banheiro. Em apenas sete meses, Dona Safira encontrava-se mais esquecida, falando pouco, mais confusa que de costume e muito deprimida. At que um determinado dia sua casa foi visitada pela Equipe de Sade da Famlia que estava iniciando um programa naquela rea. Iniciaremos o estudo sobre a incontinncia numa abordagem geritricogerontolgica.
Definio
Existem algumas definies, pouco diferentes entre si, porm importante que sejam citadas para identificarmos corretamente o que o paciente nos informa. So estas:
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perda involuntria de urina; dificuldade de controlar a urina; dificuldade de segurar a urina at chegar ao banheiro.
Epidemiologia
A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena/ populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum grau de incontinncia urinria. J entre os idosos que vivem na comunidade, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta com a idade (JULIE; GAMACK, 2004). H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idosos com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.
Fisiologia da mico
O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina. Quando h um aumento de volume urinrio, e conseqentemente de presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de urinar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h a fase involuntria. Nesta fase, o msculo detrusor, que compe o assoalho da bexiga, contrai e o esfncter uretral externo relaxa, deixando a urina passar. Este mecanismo controlado: pelo centro inibitrio da mico, no crtex cerebral; pelo centro pontino da mico, no tronco cerebral; pelo centro sacral, que so fibras nervosas da medula. Os ncleos da base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem influncia na mico. O centro inibitrio da mico tem o papel de inibir as contraes do msculo detrusor. J o centro pontino da mico coordena os estmulos excitatrios e inibitrios. Estas ordens so transmitidas bexiga atravs das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral). Ento, vamos descrever alguns problemas que afetam estas estruturas e, conseqentemente, podem ser responsveis pela incontinncia. A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia podem afetar o centro inibitrio no crtex, diminuindo, assim, sua ao inibitria sobre as contraes do detrusor. Origina-se, ento, a urgeincontinncia, a hiperatividade
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do detrusor (mesmo pouca quantidade de urina pode estimular a contrao deste msculo). Outros problemas, como Acidente Vascular Cerebral e Traumatismo Craniano Enceflico podem causar incontinncia. Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da mico e o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possivelmente, do detrusor, a fim de inibir as contraes. Qualquer condio que afete estas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras doenas podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a bexiga, como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa. O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, lesa as fibras de forma que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no havendo mais contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria: a chamada bexiga hipoativa. Segue um modelo esquemtico das estruturas anatmicas envolvidas na mico.
Figura 14 Centro pontino de mico
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fundamental que voc tenha entendido a fisiologia da mico. Vejamos como as alteraes do envelhecimento contribuem para um quadro de incontinncia.
Alteraes da mico no envelhecimento

Vale lembrar que o idoso urina mais noite do que uma pessoa mais jovem. Nos mais jovens, o volume urinrio excretado 2/3 de dia e 1/3 noite; j no idoso a relao de metade durante o dia e metade noite. Agora veremos as mudanas estruturais. As alteraes comuns aos dois sexos so: reduo da contratilidade e da capacidade de armazenamento vesical, diminuio da habilidade para retardar a mico, aumento do volume residual para 50ml a 100ml (quantidade de urina na bexiga aps a mico) e surgimento de contraes no inibidas do detrusor (o msculo apresenta contraes espontneas que antes eram inibidas pelo centro inibitrio da mico). No homem, o aumento do volume da prstata o principal fator de alterao da mico (a prstata uma esfera que abraa a uretra e seu aumento leva a um estrangulamento da uretra). J nas mulheres, a reduo de presso de fechamento uretral a principal alterao. Isso conseqncia da atrofia do epitlio (mucosa) uretral e dos tecidos que envolvem a bexiga e a vagina. A atrofia se d pela diminuio da vascularizao e diminuio hormonal (estrognio) aps o climatrio. Este hipoestrogenismo (baixos nveis de estrognio) diminui a produo de muco pela uretra, o que facilita a infeco urinria, que tambm causa de incontinncia. Tambm pode haver estreitamento da luz uretral, o que causa desconforto mico (disria).
Classificao
Incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa Incontinncia de esforo Incontinncia por transbordamento Incontinncia funcional Incontinncia mista
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Incontinncia urinria transitria Antes de apresentarmos cada uma destas formas, discutiremos as causas da incontinncia urinria transitria, pois um tero dos pacientes com incontinncia apresentam causas reversveis, como: Delirium Infeco urinria Uretrite e vaginite atrficas Restrio da mobilidade Aumento da diurese Medicamento Impactao fecal Distrbios psquicos O uso de determinados medicamentos a causa mais comum da incontinncia transitria. Exemplo: Diurticos rpido enchimento vesical; diminui a capacidade de contrao miccional. Cafena diurtico. Sedativos deprimem os centros cerebrais que inibem a mico. lcool efeito diurtico e sedativo. Anticolinrgicos reteno urinria e fecal e delirium. Antidepressivo efeito anticolinrgico e sedao. Antipsicticos efeito anticolinrgico, sedao, rigidez e imobilidade. Analgsicos opiides sedao, impactao fecal e urinria. Em outras condies, como no delirium, as funes cerebrais de controle da mico esto diminudas. Tanto a infeco urinria como a uretrite causam inflamao que diminui a capacidade de controle miccional. A imobilidade limita o acesso do paciente ao banheiro, o que facilita a incontinncia. A impactao fecal causa incontinncia por transbordamento (reteno urinria), pois h uma alterao do ngulo entre o reto e a uretra, o que causa obstruo parcial desta e possui grande associao com a imobilidade. Todas estas condies devem ser investigadas na avaliao do idoso incontinente.
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Incontinncia de urgncia e bexiga hiperativa A bexiga hiperativa uma sndrome de urgncia urinria, que pode estar associada incontinncia ou no. Geralmente acompanhada de freqncia aumentada e noctria (duas ou mais mices durante o sono Sociedade Internacional de Continncia). Ela se caracteriza pela presena de contraes involuntrias do detrusor. Se houver distrbio neurolgico associado, chamada hiperreflexia; se no houver, chamada instabilidade do detrusor. Essas contraes deveriam ser inibidas pelo centro inibitrio da mico e todas as outras estruturas envolvidas no controle miccional deveriam prover um bom funcionamento da mico. As doenas neurolgicas mais comumente ligadas urgeincontinncia so: Acidente Vascular Cerebral (AVC), demncia e Parkinson. H uma terceira condio: hiperatividade do detrusor com reduo da contratilidade. H um aumento na freqncia, porm com uma diminuio da fora de contrao muscular, podendo haver aumento do volume residual. Incontinncia de esforo a perda involuntria de urina quando h aumento da presso intraabdominal, como acontece durante a tosse, o espirro, o riso ou o exerccio. Surge por duas alteraes: hipermobilidade uretral ou deficincia esfincteriana intrnseca. Na hipermobilidade a funo esfincteriana est preservada, mas h um deslocamento da uretra e do colo vesical. Isso decorrente do enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico, ocasionado pelo envelhecimento, multiparidade (vrios partos) ou trauma de uma cirurgia. Na deficincia esfincteriana o posicionamento uretral est correto, mas a funo est alterada por trauma cirrgico ou doena neurolgica da medula. A incontinncia de esforo o tipo mais comum em mulheres jovens e o segundo, em idosas. Porm pode acometer homens, se houver dano no esfncter aps uma cirurgia transuretral, prostatectomia radical (retirada total da prstata) ou radioterapia. O uso de certos medicamentos que afetam a inervao do esfncter, que adrenrgica (receptores alfa estimulam a contrao esfincteriana e beta relaxam o esfncter), pode alterar a funo esfincteriana. Como exemplo, temos os anti-hipertensivos, bloqueadores alfa adrenrgicos que podem relaxar o esfncter e estimuladores dos receptores beta que podem aumentar o relaxamento mediado por estes receptores.
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Incontinncia por transbordamento a perda involuntria de urina associada hiperdistenso da bexiga. Aps um aumento importante do volume e, conseqentemente, da presso intravesical (dentro da bexiga), o esfncter torna-se incompetente e deixa extravasar urina at a presso retornar a um patamar no qual ele possa voltar a funcionar e no ser sobrepujado pela presso. causada por: obstruo anatmica, como aumento do volume da prstata ou impactao fecal; fatores neurognicos, como diabetes, arreflexia do detrusor ou esclerose mltipla, que resultam em bexiga hipoativa ou arreflexa; medicamentos, como: anticolinrgicos diminuem a fora do msculo detrusor. Exemplo: antidepressivo tricclico, antipsicticos, anti-histamnicos (antialrgicos) e antiespasmdicos; anti-hipertensivos bloqueadores do canal de clcio que relaxam a musculatura e diminuem a fora do detrusor. antiinflamatrios no hormonais que, ao bloquearem os receptores de prostaglandinas, diminuem a fora de contrao muscular. estimuladores dos receptores-alfa que aumentam seu funcionamento, causando reteno e bloqueadores beta adrenrgicos que bloqueiam a oposio ao fechamento do esfncter que este receptor faz, facilitando a ocluso esfincteriana. H, assim, uma desregulao do funcionamento esfincteriano. Incontinncia funcional Perda involuntria de urina, secundria a fatores que no so do trato urinrio, como problemas msculo-esquelticos, problemas psicolgicos e fatores ambientais (acesso difcil ao banheiro). um diagnstico de excluso, ou seja, as outras causas foram descartadas aps a investigao. Incontinncia mista a presena simultnea da incontinncia por esforo e de urgncia. Diagnstico feito por critrios clnicos e urodinmica (exame realizado com colocao de cateter intravesical com medio de vrias presses).
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Avaliao clnica
A avaliao consiste de anamnese, exame fsico e anlise da urina. Caso haja necessidade, pode ser feita a medida do resduo ps-miccional. Esta aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco complexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um cateter atravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais complexos ser necessrio o teste de urodinmica. Anamnese Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social. Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a existncia de polaciria (aumento da freqncia miccional), estrangria (dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo), intervalo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao intestinal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias prvias, quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser til. Investigar doenas neurolgicas, especialmente: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Parkinson e demncia. Finalmente, imperativo saber sobre uso de medicamentos, investigar a automedicao e a relao destes com a incontinncia. A investigao da incontinncia noite deve levar em considerao condies como: consumo excessivo de lquidos noite, insuficincia cardaca; insuficincia venosa. O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante. Representa um importante estigma social, capaz de causar restrio das atividades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos. Exame fsico O exame convencional deve ser acrescido de um cuidado maior em: Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mico, massas ou cirurgias. Exame retal identificar impactao fecal, tnus do esfncter, massa retal e volume prosttico.
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Exame genital avaliar atrofia genital e muscular, colorao da pele, prolapso uterino ou vesical e tnus muscular. Exame neurolgico avaliao do estado cognitivo, compresso medular, Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou alguma doena tratvel. Exames complementares Todos os pacientes devem ser submetidos a urianlise (EAS: elementos anormais e sedimento) e a urocultura, que nos informam sobre sangramento, infeco e diabetes descompensado, por exemplo. A medida do volume urinrio residual (normal at 100ml), quando normal nos descarta incontinncia por sobrefluxo ou hipocontratilidade do detrusor. Os exames de bioqumica com avaliao da funo renal e glicose, assim como avaliao ginecolgica, urolgica e citologia urinria so para pacientes selecionados, com quadros mais complexos, que precisam de uma investigao mais completa. A urodinmica compe-se de colocao de um cateter intravesical com multicanais em que se avalia a presso de enchimento vesical, presso uretral e presso intra-abdominal. H avaliao com grficos da atividade do msculo detrusor. Este exame no deve ser solicitado como rotina, deve ser usado somente nos casos complexos, como suspeita de obstruo ou hipocontratilidade do detrusor. um teste caro, invasivo e redundante, j que na maioria das vezes o diagnstico feito pela histria clnica.
Tratamento
Devemos considerar que o tratamento da incontinncia no padronizado e, sim, personalizado para cada caso e cada paciente, principalmente nas orientaes. A causa deve ser encontrada, pois s assim teremos chance de sucesso teraputico. Ento, tratar as causas reversveis de incontinncia como infeco por meio de uso de antibiticos, atrofia genital atenuada com estrognio tpico e impactao fecal resolvida com uso de enemas e laxativos pode aliviar os sintomas do paciente rapidamente. Identificar e tratar o delirium, outra causa reversvel, tentar diminuir a restrio no leito, tambm faz parte desta abordagem. O aumento de diurese noite, seja por aumento de consumo de lquidos ou por doena, como insuficincia cardaca, deve ser investigado. As condies psquicas devem ser elucidadas para que no interfiram na mico. Por
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ltimo, a verificao da medicao em uso de capital importncia para encontrarmos os responsveis por esta condio. O tratamento da urgeincontinncia, condio mais comum no idoso, classificado como: Tratamento no farmacolgico O tratamento no farmacolgico compreende modificaes ambientais e tcnicas corporais. As modificaes ambientais visam a facilitar o acesso ao banheiro e torn-lo de mais fcil e seguro manuseio. Iluminao adequada e barras de apoio so medidas eficazes e que melhoram a qualidade de vida. As tcnicas corporais so exerccios que tm por objetivo fortificar a musculatura e criar um hbito miccional. A maioria das tcnicas exige colaborao do paciente, porm algumas, como a mico programada, podem ser feitas com a colaborao do cuidador. Ele conduz o paciente ao banheiro em intervalos regulares, independentemente da vontade de urinar. O intuito manter o paciente seco a maior parte do tempo com esta tcnica. Os exerccios feitos pelo prprio paciente visam a restaurar a capacidade miccional normal. Por exemplo: Treinamento vesical aumento progressivo do intervalo entre as mices, visando ao aumento da capacidade de armazenamento. Durante a urgncia, o paciente contrai a musculatura plvica, enquanto levanta-se ou senta-se devagar, inspirando lentamente, fazendo exerccios de relaxamento mental. Aps passada a urgncia, o paciente caminha lentamente para o banheiro. til para incontinncia de urgncia e esforo. Exerccios de Kegel so contraes lentas do assoalho plvico (pelo menos seis segundos), cerca de oito a 12 contraes, perto da potncia muscular mxima, em trs sries e trs a quatro vezes por semana. Cones vaginais tamanhos e pesos variados; ao tentar segurlos, a mulher contrai a musculatura plvica. Biofeedback por meio de aparelhos que monitoram a contrao muscular, o paciente aprende a contrair determinados grupos musculares, enquanto mantm outros relaxados. Por exemplo: contrai a musculatura plvica e relaxa os glteos e o abdome.
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Eletroestimulao corrente eltrica aplicada por eletrodos intravaginais ou intra-retais, estimulando os msculos do assoalho plvico. Existem vrios tipos de tampes, os quais so usados para ocluir a uretra por um perodo de tempo. Assim, o paciente incontinente pode participar de uma atividade social, por um determinado tempo, sem maiores constrangimentos. As fraldas e os absorventes geritricos masculinos e femininos tambm so grandes aliados na melhora da qualidade de vida. Tratamento farmacolgico Urgeincontinncia anticolinrgico (diminui a conduo nervosa da contrao muscular). Hipoatividade do detrusor o uso de colinrgico no mostrou eficcia; usa-se cateterismo intermitente, pelo menos, trs vezes ao dia. Hipertonia esfincteriana alfabloqueadores. Incontinncia de esforo agonista alfa adrenrgico e estrognio tpico (local). Incontinncia por sobrefluxo aps descartar as causas reversveis, como impactao fecal Medicamentos deve-se avaliar: - obstruo de sada por estenose de uretra ou prstata considerar cirurgia; - alterao do detrusor e esfncter, usar alfabloqueador (facilita sada pela uretra). Tratamento cirrgico Tipos de cirurgia para incontinncia de esforo: Injeo periuretral de colgeno; Suspenso transvaginal por agulha; Colpossuspenso retropbica (suspender o tero); Colocao de faixas pubovaginais de suporte (slings) elevam a uretra, restaurando seu ngulo com a bexiga; Prtese esfincteriana.
Importante: o alfabloqueador deve ser usado com cautela, pois provoca hipotenso postural no idoso, principalmente quando usado em associao com outros anti-hipertensivos.
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Para refletir Voc foi apresentado a um grande problema geritrico e gerontolgico, responsvel por perda da qualidade de vida. Os profissionais da sade devem estar aptos a reconhecer o problema. O paciente incontinente pode se beneficiar de vrias intervenes, farmacolgicas ou no. Por isso to importante agirmos.
Atividade 12 1. Qual a causa da incontinncia urinria mais comum no idoso? Justifique. 2. Quais as causas reversveis de incontinncia urinria? 3. Qual o papel da urodinmica na avaliao da incontinncia urinria? 4. Analisando o caso de Dona Safira, moradora da rua Bahia, 20, responda: a) Quais os fatores que contribuem para sua incontinncia urinria? b) Qual a melhor abordagem diagnstica e teraputica para ela? c) Quais os problemas sociais e psicolgicos enfrentados por ela? 5. Analisando o caso de Dona Angela, 65 anos, moradora da rua Mato Grosso, n. 6, que teve um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) h trs anos, apresenta dificuldade de locomoo e incontinncia urinria, cuidada pelo marido, Seu Firmino, 70 anos, portador de diabetes, responda: a) Das condies patolgicas da Dona Angela, qual a principal responsvel pelo quadro de incontinncia urinria? Justifique. b) H alguma outra condio coadjuvante na incontinncia? c) Qual abordagem teraputica deve ser feita?
Incontinncia fecal
Agora conversaremos sobre problemas que afetam o funcionamento intestinal. Preste ateno neste caso clnico bem curtinho.
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Atividade 13 Dona Dora, 70 anos, moradora da rua Rio de Janeiro, n. 10, est acamada h quatro anos, depois de um Acidente Vascular Cerebral (AVC). H 10 dias est com quadro de fezes muito lquidas, aumento do volume abdominal, com dor, e reteno urinria h trs dias. Dr. Jos Luiz foi chamado em casa e, ao examinar a paciente, foi peremptrio: Ela est com priso de ventre e a reteno urinria e devido impactao das fezes que impede a defecao. Responda: a) Comente o diagnstico proposto. Justifique. b) Opine sobre uma possvel soluo para o problema encontrado. c) Como prevenir esse problema? Envie ao tutor.
Vrias transformaes acontecem no intestino durante o envelhecimento, como o aumento da prevalncia da constipao, neoplasia e doena diverticular. H alterao da inervao e da musculatura, propiciando hipotonia e diminuio dos movimentos que impulsionam o bolo fecal. O que acontece com Dona Dora a chamada diarria paradoxal. Este nome se deve ocorrncia de sada de muco pelo nus, muitas vezes confundido com fezes lquidas. Este muco produzido pelo intestino na tentativa de empurrar as fezes impactadas. O no reconhecimento desta situao faz com que o paciente seja tratado, erroneamente, para um quadro diarrico. O que piora ainda mais seu quadro clnico. O tratamento deve ser feito com uso de enemas, catrticos e, ainda, com outros laxativos, como as fibras e a ingesto adequada de lquidos. J a incontinncia fecal verdadeira tambm aumenta com a idade; a principal estrutura envolvida o esfncter anal externo. Vrias situaes contribuem para a sua ocorrncia, como o AVC, a neuropatia perifrica (principalmente a do diabetes) e o declnio cognitivo. Estas alteraes trazem repercusses pessoais e sociais to ou mais graves que a incontinncia urinria, devendo ser adequadamente abordadas.
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Farmacologia geritrica e iatrogenia

Vamos iniciar agora o estudo da farmacologia geritrica e da iatrogenia medicamentosa em idosos. Mas, antes, leia a notcia a seguir: A mdica geriatra Maria Cristina Passarelli, em sua tese de doutorado, avaliou 186 idosos com idade mdia de 73 anos, admitidos na enfermaria da clnica mdica do Centro Hospitalar de Santo Andr, hospital pblico de Santo Andr, na grande So Paulo. As concluses de sua pesquisa foram: 61,8% dos idosos internados apresentaram reaes adversas a medicamentos (RAM) sendo que, em 11,3% dos pacientes, a RAM foi a prpria causa da internao.
Para refletir 1. Por que tantos idosos apresentaram reaes adversas a medicamentos? 2. O que poderia ser feito para que o nmero de internaes decorrentes de reaes adversas a medicamentos fosse reduzido?
O envelhecimento suscita modificaes biolgicas que aumentam a morbidade, a mortalidade e o uso de medicamentos. Embora constituam uma parcela menor da populao, os idosos consomem, proporcionalmente, a maior quantidade de medicamentos, usando, cada um, dois a seis frmacos prescritos e vrios no-prescritos. O risco de interaes entre as drogas maior devido ao uso de mltiplas medicaes, sendo os pacientes frgeis os mais susceptveis. Tais fatos so agravados pela insuficincia de dados sobre efeitos de frmacos nos indivduos mais idosos e pelo fato de o envelhecimento modificar a relao frmaco-organismo.
Farmacologia
Para que um frmaco provoque o efeito desejado, necessrio que atinja concentraes adequadas nos locais de ao, o que depende da dose administrada, da velocidade e magnitude de absoro, da distribuio nos tecidos, da biotransformao e da excreo. Nenhuma generalizao pode ser feita com relao s modificaes na farmacodinmica (associao do frmaco ao receptor), porque a resposta
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do organismo envelhecido pode ser aumentada ou diminuda, de acordo com a droga em questo, em decorrncia da modificao da homeostase. Ao contrrio das alteraes farmacodinmicas pouco conhecidas, a farmacocintica das drogas no envelhecimento j est bem estabelecida. Sabe-se que algo em torno de 70% das reaes adversas em idosos decorrem de alteraes relacionadas dose, sendo passveis de preveno. Tanto o efeito teraputico quanto o txico so diretamente relacionados concentrao plasmtica da droga.
Farmacocintica
Absoro A absoro de frmacos sofre poucas alteraes com a idade e as modificaes encontradas no se manifestam universalmente. Uma diminuio da secreo de cido clordrico, com aumento do pH, pode acarretar diminuio da absoro de certas substncias, como ferro e cetoconazol. A reduo da motilidade gastrintestinal prolonga o tempo de esvaziamento gstrico. A utilizao da via sublingual evita a primeira passagem de frmacos pelo fgado e pode ser til para o uso de medicamentos atuantes no sistema cardiovascular e nervoso. Distribuio As modificaes na composio corporal acarretam aumento do tecido adiposo com a idade (15% para 30% do peso entre os 25 e 75 anos), elevando o volume de distribuio das drogas lipossolveis, como benzodiazepnicos e propranolol. Conseqentemente, tais substncias so liberadas mais lentamente, havendo aumento da sua meia-vida plasmtica. Nesse mesmo perodo de tempo, a massa tissular total sofre uma reduo de 30%, devendo-se tal perda, principalmente, atrofia da musculatura esqueltica. O contedo de gua intracelular tambm se reduz, sendo 20% menor em septuagenrios, ocasionando diminuio do volume de distribuio de substncias hidrossolveis. A maior concentrao plasmtica aumenta o risco de reaes adversas. Exemplos de frmacos hidrossolveis so os diurticos e digitlicos.
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O envelhecimento tambm ocasiona diminuio das protenas plasmticas em torno de 20%, reduzindo, assim, sua ligao com as drogas. Uma vez que as protenas se ligam aos frmacos para mant-los inativos, a diminuio das mesmas acarreta uma maior frao de droga livre no plasma, possibilitando uma maior concentrao nos receptores teciduais. Anticoagulantes, antiinflamatrios no hormonais (AINH) e sulfonilurias circulam ligados s protenas e atingem maior frao livre com a idade. Assim, vemos que as alteraes da composio corporal decorrentes da idade impem a modificao da posologia da maioria dos medicamentos administrados aos idosos. Metabolismo O fgado o rgo responsvel pela biotransformao dos medicamentos. Alm da reduo do volume (20% entre 20 e 80 anos de idade), h um decrscimo de fluxo sangneo com a idade, levando menor depurao dos medicamentos dependentes de fluxo, como propranolol e nifedipina. A primeira fase da biotransformao (fase I) envolve reaes qumicas que tm a participao de enzimas de um conjunto denominado Citocromo P450. Nesta etapa, os medicamentos so transformados em metablitos ativos ou inativos para, em seguida (fase II), ligarem-se a substratos endgenos e serem excretados pelas fezes ou pela urina. As reaes da fase I esto diminudas no envelhecimento, possibilitando o surgimento de interaes medicamentosas e modificao da meia-vida de diversos frmacos, como veremos adiante. Excreo A reserva funcional do sistema gnito-urinrio declina com a idade, havendo uma reduo da filtrao glomerular em torno de 40% por volta dos 70 anos. A capacidade de concentrao urinria tambm decresce. Assim, medicamentos de excreo renal, como digoxina, ltio, furosemida e outros, tm suas meias-vidas aumentadas no idoso. E como h uma diminuio simultnea da massa muscular esqueltica, a creatinina srica deixa de ser um bom indicador da funo renal. Nestes casos, lana-se mo de frmulas, como a de Cockroft & Gault: (140 idade) x peso(kg) 72 x creatinina srica (mg/dl) Observao: Para mulheres, multiplicar o valor final por 0,85.
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Alm desses fatores, o fluxo plasmtico renal tambm declina em torno de 50% entre os 40 anos e os 90 anos, predispondo os rins a distrbios circulatrios na vigncia de quadros em que h hipotenso arterial. A presena de doena renal crnica diagnosticada quando o ritmo de filtrao glomerular (RFG) inferior a 60ml de sangue por minuto por 1,73m2 de rea da superfcie corporal, ou na presena de proteinria. A gravidade da insuficincia renal crnica pode ser classificada em: Estgio 1 RFG 90ml/min/1,73m2 Estgio 2 RFG entre 60 e 89ml/min/1,73m2 Estgio 3 RFG entre 30 e 59ml/min/1,73m2 Estgio 4 RFG entre 15 e 29ml/min/1,73m2 Estgio 5 RFG < 15ml/min/1,73m2
Atividade 14 Calcule a depurao de creatinina de Dona Safira, moradora da rua Bahia, n. 20, que apresenta creatinina plasmtica de 1,8mg/dl.
Farmacodinmica
A farmacodinmica se relaciona aos efeitos do frmaco no seu receptor, levando em considerao a intensidade e a durao do efeito de uma determinada concentrao do frmaco no local. Ao contrrio das alteraes farmacocinticas no envelhecimento, j bem conhecidas, a farmacodinmica ainda necessita de estudos. Sabe-se que as alteraes nos receptores surgem mais tarde, por volta dos 70 anos, explicando diferenas nas reaes adversas a medicamentos, como benzodiazepnicos, por exemplo.
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Iatrogenia
Reaes adversas a medicamentos (RAM)
Foto 5 Iatrogenia
A Organizao Mundial da Sade (MERLE et al., 2005) definiu RAM como qualquer efeito nocivo, no intencional e no desejado de uma droga, ocorrendo em doses usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento. A incidncia de reaes adversas pode aumentar em at sete vezes nos idosos, sendo que entre as causas mais comuns de RAM esto as interaes medicamentosas, descritas a seguir.
Interaes medicamentosas
Quando dois ou mais medicamentos so administrados, pode ocorrer uma indiferena farmacolgica, ou seja, cada um acarreta os efeitos desejados, sem qualquer interao entre ambos. Por outro lado, quando eles interagem, a ao de um interfere com os efeitos do outro, podendo haver sinergismo, caso em que h potencializao, ou antagonismo quando um prejudica a ao do outro. Isto ocorre nas seguintes situaes: competio de dois frmacos pelo mesmo receptor; um provoca retardo na absoro do outro (exemplo: anticolinrgicos retardam a absoro de outros medicamentos quando administrados simultaneamente); um pode acarretar deslocamento do outro em sua ligao com a albumina; interferncia com a biotransformao (por induo ou inibio enzimtica).
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O Quadro 11 demonstra como a biotransformao pode ser modificada pelos efeitos dos frmacos na enzima 3A4 do Citocromo P450, decorrente de interao medicamentosa. Quando uma substncia (substrato) metabolizada pela enzima e se adiciona uma outra que seja inibidora da mesma, pode haver uma acentuao do efeito da primeira droga. Isso acontece porque o metabolismo do substrato passa a ser reduzido, em virtude da inibio da enzima 3A4 do CitP450.
Quadro 11 Interaes medicamentosas
Substrato Benzodiazepnicos Inibidor Antifngicos (fluconazol, cetoconazol) Antibiticos (claritromicina, metronidazol, norfloxacina) Antidepressivos (ISRS) Omeprazol Indutor Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitona) Rifampicina
Bloqueadores de canais clcio (anlodipina, diltiazem, nifedipina) Estatinas (lova, prav, atorv) Losartan
Atividade 15 Agora veja a seguinte situao: Dona Ana, moradora da rua Acre, n. 2, tem 79 anos, trata-se regularmente com anlodipina, na dose de 5mg, duas vezes ao dia. Ela vem consulta com um quadro de infeco do trato urinrio e o mdico, acertadamente, prescreve-lhe norfloxacina 400mg, duas vezes ao dia, baseado no antibiograma. No terceiro dia de tratamento com o antibitico, ela sofre uma queda e os familiares relatam a voc que, naquele momento, a sua presso estava baixa. Que tipo de interao pode ter ocorrido? Justifique. Envie para o tutor.
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Polifarmcia
Foto 6 Idoso separando sua medicao
Fonte: Moraes (2008)
Outro problema de sade pblica a polifarmcia. Como no h ainda um consenso para definir tal condio, esta ser aqui considerada como o uso de cinco ou mais frmacos ao mesmo tempo. H uma associao inequvoca entre polifarmcia, RAM e menor qualidade de vida dos idosos. Entre os principais fatores de risco para o uso excessivo de frmacos esto os seguintes: desejo dos pacientes de receber uma prescrio mdica sempre que comparecem a uma consulta; no relato de sintomas que podem ser reaes adversas de outros frmacos, ocasionando a prescrio de um medicamento para tratar aqueles sintomas; consultas com mltiplos mdicos. Ainda devemos levar em conta a adeso ao tratamento, significativamente reduzida na vigncia de polifarmcia.
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Adeso
Foto 7 Adeso
A adeso ao tratamento refere-se extenso em que o comportamento do paciente coincide com a orientao do mdico, aqui interessando o uso dos frmacos na posologia prescrita. Problemas de adeso no se restringem aos idosos, mas sabe-se que de 30% a 50% deles no tomam seus medicamentos corretamente. O principal fator de risco para a no adeso a polifarmcia, descrita anteriormente. Mas os seguintes fatores tambm devem ser considerados: regimes complexos, com vrias doses ao longo do dia; no compreenso ou negao da doena; comunicao pobre entre mdico e paciente; insatisfao com o mdico; tratamentos prolongados; embalagens difceis de abrir; custo elevado da medicao. Por outro lado, a adeso ao tratamento pode aumentar quando se prov orientao clara sobre a doena e seu tratamento, de forma verbal e escrita, ou quando se reduz o nmero de medicamentos, usando-se esquemas simplificados.
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Entretanto, se por um lado a polifarmcia preocupa a equipe de sade, por outro, a subutilizao de frmacos potencialmente benficos tambm objeto da ateno dos mdicos que lidam com idosos.
Subutilizao de frmacos potencialmente benficos

O envelhecimento populacional propiciou o aumento da prevalncia de doenas crnicas e, com elas, a necessidade de uso prolongado de diferentes frmacos. Percebe-se a ocorrncia de subutilizao de frmacos potencialmente benficos em pacientes com mltiplas doenas crnicas no relacionadas entre si, quando uma delas considerada menos importante do que a outra. Atividade 16 Assinale, nas situaes a e b, as doenas que, na sua opinio, receberiam menos ateno por parte da equipe de sade da famlia. Justifique. a) Osteoartrose sintomtica (com dor) em um indivduo psictico b) Dislipidemia em um paciente portador de doena pulmonar obstrutiva crnica
A subutilizao de frmacos potencialmente benficos j foi evidenciada nas seguintes situaes: Asma Hipertenso arterial Dislipidemia Preveno de AVC Preveno de osteoporose Depresso Controle da dor Certamente, as razes principais para os mdicos prescreverem menos frmacos do que o necessrio decorre do medo de provocarem RAM ou de uma tentativa de evitar a polifarmcia.
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Drogas potencialmente imprprias para idosos (DPI)

A tentativa de se reduzir os problemas com a prescrio para idosos levou criao de um consenso baseado em um painel de especialistas, em 1997, o qual tem sido usado nas unidades de formao de recursos humanos em geriatria e tambm na regulamentao de instituies geritricas (BEERS, 1997).
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos
Analgsicos e antiinflamatrios Carisoprodol Pode provocar sedao, fraqueza, confuso mental (ao anticolinrgica). Sua ao no idoso questionvel. (Miocitalgan, Beserol, Dorilax, Tandrilax, Mioflex) Associada a maior risco de toxicidade medular (aplasia de medula). Apresenta maior risco de toxicidade para o SNC e gastrotoxicidade elevada, devendo ser evitado em idosos. A preferncia deve ser pelos analgsicos (paracetamol) ou AINE com baixo grau de gastrotoxidade (nimesulida, ibrupofen, etc). Oferece pouca vantagem quando comparado com paracetamol e apresenta toxicidade para o SNC e corao pelo acmulo de metablitos txicos. Pode causar constipao intestinal, desequilbrio, depresso do sistema nervoso central e declnio cognitivo. No bom analgsico narctico. Pode causar ansiedade, tremor, mioclonia, convulso e confuso mental. So drogas pouco toleradas por idosos. Podem provocar hipotenso ortosttica, depresso do SNC e ao anticolinrgica. Orfenadrina,(Dorflex) Carisoprodol (Beserol, Tandrilax,Mioflex, Miocitalgan,Dorilax) Potente efeito anticolinrgico (constipao intestinal, reteno urinria, confuso mental, glaucoma), antiadrenrgicos (hipotenso ortosttica), sedao, quedas e cardiotoxicidade. A nortriptilina mais segura no idoso. Apresenta meia-vida prolongada no idoso, com risco de estimulao excessiva do SNC, agitao, inapetncia, perda de peso, insnia e reao extrapiramidal. No deve ser utilizada em idosos frgeis. Pode provocar bradicardia, hipotenso ortosttica, hepatite auto-imune e agravamento ou precipitao de depresso no idoso. No deve ser utilizado em idosos. Potente ao hipotensora, com taquicardia reflexa. Aumenta a mortalidade cardiovascular na presena de ICC e/ou insuficincia coronariana. Pode causar constipao intestinal. Sedao, depresso, impotncia sexual e hipotenso ortosttica. Associado a prolongamento do intervalo QT-c e arritmias graves (torsades de pointes). Pode induzir disfuno tireoideana (hipo ou hipertireoidismo), fibrose pulmonar. Eficcia duvidosa. Quase todas as drogas antiarrtmicas provocam efeito inotrpico negativo podendo descompensar a ICC. Apresentam, tambm, importante ao anticolinrgica. Algumas drogas anti-histamnicas tm potente ao anticolinrgica e no devem ser usadas nos idosos, particularmente aquelas usadas para gripe, resfriado e tosse, como associao. A ao sedativa pode provocar confuso mental e quedas. Deve-se dar preferncia aos anti-histamnicos de segunda gerao, como a fexofenadina (Allegra), loratadina (Claritin) e a cetirizina (Zetir e Zyrtec). Apresentam boa ao antihistamnica e poucos efeitos no sistema nervoso central.
Fenilbutazona Butazolidina Indometacina
Propoxifeno
Meperidina Relaxantes musculares Antidepressivos Amitriptilina
Fluoxetina
Anti-hipertensivos
Metildopa Aldomet Nifedipina de curta ao Adalat 10mg Reserpina
Antiarrtimicos
Amiodarona Disopiramida
Anti-histamnicos Difenidramina (Pulmotosse, Benedryl, Notuss), hidroxizina, ciproheptadina, prometazina (Fenergan), dexclorfeniramina (Polaramine), clorfeniramina (Descon, Benegrip)
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Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Antiespasmdicos Diciclomina (Bentyl), hyoscyamina (Tropinal), propantelina, alcalide beladona (Atroverant), escopolamina, hyoscina (buscopan), homatropina. Atropina (Vagoestesyl) Antipsicticos A escopolamina atravessa a barreira hematoenceflica, apresentando, portanto, importante ao anticolinrgica. Alm disso, a sua efetividade nas doses toleradas pelo idoso questionvel e no devem ser utilizadas, especialmente no longo prazo. A atropina possui efeito cardiovascular mais exuberante.
O uso de antipsicticos clssicos ou tpicos, como o haloperidol e a tioridazina, cada vez menor, pelos potentes efeitos extrapiramidais, anticolinrgicos e maior risco de discinesia tardia. Os antipsicticos atpicos so mais tolerados e constituem-se em drogas de primeira escolha para o tratamento da psicose na demncia. Sua utilizao como droga hipntico-sedativa tem declinado com o aparecimento dos benzodiazepnicos. No tem seletividade pelo SNC, risco maior de abuso e droga-adio e maior risco de interao medicamentosa (lcool, anti-histamnicos, IMAO), maior metabolizao da vitamina D (osteoporose) e K (sangramento). Maior risco de efeito paradoxical (excitao) e reaes de hipersensibilidade. A toxicidade do fenobarbital menor. Curta ao Alprazolam (acima de 2mg) Lorazepam (acima de 3mg) Longa ao Diazepam Limbitrol (diazepam + amitriptilina) Flurazepam Dalmadorm O idoso altamente sensvel aos benzodiazepnicos. Sedao, quedas e efeito paradoxal so as principais complicaes. As doses citadas no devem ser ultrapassadas. A dose do Lorazepam no deve exceder 2mg/dia.
Barbitricos
Benzodiazepnicos
Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia, quedas e confuso mental. Recomenda-se o uso de benzodiazepnicos de curta ao (Lorazepam, Alprazolam), se for o caso.
Biperideno Akineton Clordiazepxido Cimetidina
Comumente usado em associao com haloperidol para reduzir o risco de efeito extrapiramidal, particularmente a distonia aguda. No idoso esta ao questionvel e sua potente ao anticolinrgica oferece grande risco de toxicidade. Apesentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia, quedas e confuso mental. Inibe o metabolismo oxidativo de diversas drogas (CYP1A2), prolongando a vida-mdia (warfarin, nifedipina, lidocana, fenitona, propranolol, teofilina, fenitona e quinidina). Tambm pode elevar o nvel srico de creatinina, no associada insfucincia renal. Portanto, no deve ser utilizada em idosos. Meia vida prolongada no idoso (> 3 dias), podendo provocar hipoglicemia prolongada e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD). Risco de cardiotoxicidade, particularmente, hipotenso ortosttica. No apresenta nenhum efeito comprovado nas funes cognitivas, assim como outros vasodilatadores cerebrais. Pode causar inapetncia, nuseas, fadiga, confuso mental aguda (delirium),quedas e arritmia cardaca (intoxicao digitlica). A dose de manuteno raramente deve exceder a 0,125 mg/dia no idoso, pelo menor clearance renal. Doses menores podem ser necessrias em alguns pacientes. A suspenso sbita pode provocar palpitao e piora da funo sistlica (ICC sistlica). Pode causar hipotenso ortosttica no idoso. Sua eficcia na anti-agregao plaquetria (monoterapia) bastante questionvel. O dipiridamol de longa ao pode ser usado como adjuvante da aspirina, na preveno de AIT/AVC.
Clorpropamida Clorpromazina (Amplictil) Codergocrina (Hydergine) Digoxina
Dipiridamol de curta ao
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Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Ferro Laxativos estimulantes Bisacodil (Dulcolax), cscara sagrada etc. Pentoxifilina Ticlopidina A dose de sulfato ferroso raramente deve exceder 325mg/dia. A sua absoro limitada e pode provocar constipao intestinal e inapetncia. Podem causar diarria e agravar a constipao (clon catrtico), na presena de uso prolongado. A senne parece ser mais segura em idosos. No apresenta nenhuma ao no tratamento de dficit cognitivo. Seu uso na insuficincia vascular perifrica questionvel. No superior aos outros antiagregantes plaquetrios e apresenta maior risco de reaes adversas nos idosos (neutropenia).
Fonte: Beers (1997).
Para finalizar, sugerimos alguns aspectos relacionados prescrio geritrica: Mantenha um alto ndice de suspeio para reaes adversas. Evite tratamentos desnecessrios. Considere a adeso, a informao e o tipo de embalagem. Inicie com doses baixas e aumente devagar. Interrogue sempre sobre automedicao. Mantenha os intervalos entre as doses os mais amplos possvel (uma ou duas vezes ao dia). Revise regularmente a prescrio. Conhea as reaes adversas potenciais (exemplo: edema de membros inferiores por antagonistas do clcio). Esteja atento para possveis interaes medicamentosas. Tenha em mente o custo total do tratamento mensal. Conhea as comorbidades (exemplo: urgncia urinria e hipertenso evite diurticos). Informe a indicao (para presso). Escreva a data de suspenso da medicao, se for apropriado. Saiba se o paciente consegue ler e se apresenta cognio intacta.
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Atividade 17 Agora leia o caso clnico da Dona Cristina, 82 anos, moradora da rua Maranho, n. 3, e responda s perguntas, propondo alternativas, caso discorde das condutas adotadas por aqueles profissionais. A paciente apresenta um quadro de rigidez, bradicinesia e tremor de repouso, sugestivos de parkinsonismo. 1. Existe algum medicamento em sua prescrio que possa ser associado a tal quadro? Neste caso, qual a conduta? 2. Dentre os medicamentos prescritos para esta senhora, quais so considerados imprprios para idosos e que deveriam ser substitudos? 3. Considere a incontinncia urinria e verifique se h possibilidade de modificao no esquema medicamentoso a fim de minimizar o problema. 4. Dentre as drogas prescritas, quais as que poderiam ser substitudas a fim de se tratar a hipotenso postural dessa paciente? 5. Por que a clorpropamida no a melhor escolha para o tratamento do diabetes da Dona Cristina? Envie para o tutor.
Referncias
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DA
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Promoo e preveno

8. Grandes sndromes geritricas

Ana Lucia Vilela Edgar Nunes de Moraes Valeria Lino

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Figura 1 Esquema do esquecimento

Fonte: Moraes (2008).

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Figura 2 Testes de triagem cognitiva

Fonte: Moraes (2008).

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Quadro 3 Teste Mini-mental de Dona Oflia

Quadro 5 Teste de fluncia verbal de Dona Oflia

Quadro 6 Teste de reconhecimento de dez figuras de Dona Oflia

Quadro 7 Teste do relgio de Dona Oflia

Grandes sndromes geritricas

Figura 3 Os 4D da incapacidade cognitiva

Fonte: Moraes (2008).

Como se suspeita de demncia?

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Quais so os critrios diagnsticos para depresso, delirium e doena mental?

Grandes sndromes geritricas

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Figura 4 TIME das demncias reversveis

Fonte: Moraes (2008).

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Fonte: Moraes (2008).

Grandes sndromes geritricas

Qual ser a abordagem teraputica para Dona Oflia?

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Incidncia de quedas 28% a 35% 35% 32% a 42%

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Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).

Fatores relacionados a quedas

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Foto 1 Marcha senil

Foto: Manu Castilho (2008).

Ilustrao: Salo Buksman (2002).

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Figura 7 Escada com corrimo

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

 Falta de barras de apoio  Vaso sanitrio baixo

Foto: Manu Castilho (2008).

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Figura 8 Natureza multifatorial da queda

Ilustrao: Salo Buksman (2002).

Avaliao clnica do paciente que sofre quedas

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Exame fsico do paciente que sofre quedas

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Foto: Christiane Abbade (2008).

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

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Figura 10 Correo para aumentar a altura do vaso

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas

Foto: Manu Castilho (2008).

Grandes sndromes geritricas

Como podemos identificar a SI?

Quais as causas da SI?

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Falta de barras de apoio Vaso sanitrio baixo