Obstetricia integral Siglo XXI

captulo 16 OPERACIN CESREA

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller

Cerrar

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

Introduccin

a operacin cesrea es el procedimiento quirrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a travs de una incisin en el hipogastrio que permita acceder al tero. La cesrea tiene un origen incierto y anecdtico que se remonta al ao 1.500 d.C. Inicialmente la mortalidad asociada al procedimiento fue de casi el 100%. El advenimiento de la era antibitica y la evolucin de las tcnicas y materiales quirrgicos han hecho de este procedimiento obsttrico una de las cirugas ms realizadas alrededor del mundo. Su implementacin ha permitido mejorar el pronstico de patologas que antes representaban una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre, el bajo peso al nacer y la preeclampsia, entre otras entidades obsttricas (1). La proporcin de cesreas ha aumentado sustancialmente en los ltimos aos en los diferentes centros hospitalarios por factores como la reduccin en la paridad (aumento de nulparas), postergacin de la maternidad (aumento de primigestantes aosas), el uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal, alto riesgo mdico-legal y factores socioeconmicos y culturales como el estrato y la preferencia social, el tipo de hospital y de aseguramiento. En Colombia, durante el ao 2007, hubo 709.253 nacimientos, de los cuales 444.935 (63%) fueron partos espontneos y 249.408 cesreas, lo

que corresponde al 35% de los nacimientos. Un total de 10.608 fueron partos instrumentados (2). En los Estados Unidos, para el ao 2006, la cesrea fue el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuencia, con casi un tercio (31%) de los bebs nacidos por va abdominal (3). Las estadsticas de New York muestran que durante el periodo de 1996 a 2003 la realizacin de cesrea en pacientes nulparas con embarazos nicos fue de 30,4% en los hospitales privados y de 21,2% en los pblicos (4). En un estudio en Cartagena (Colombia) se encontr que en mujeres menores de 20 aos la incidencia de cesrea se increment significativamente de 11,5% en 1993 a 57,9% en 2005 (5). A pesar de la alta frecuencia con la que se practica, la cesrea no es un procedimiento inocuo. Se calcula que su morbilidad es 20 veces superior si se la compara con las cifras propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de capital importancia la indicacin adecuada de tal procedimiento, que como es de esperarse, tiene implicaciones tanto para la madre como para el recin nacido.

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Indicaciones
Buena parte del xito de la cesrea depende de una indicacin adecuada. Por otro lado, las implicaciones mdico-legales obligan a justificar plenamente los riesgos que la ejecucin de tal procedimiento representa para la madre y el feto. Las indicaciones de la operacin cesrea hacen referencia a las circunstancias clnicas en las cuales el

Cerrar

302

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

pronstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento quirrgico. Muchas de ellas resultan evidentes (por ejemplo, feto en situacin transversa), pero otras son motivo de controversia (como la de cesrea anterior). Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares segn el origen de la indicacin, y en absolutas y relativas si existe criterio unificado con respecto a la conveniencia de la cesrea o si, por el contrario, existen conductas alternativas (6, 7) ) (Tabla 1). La solicitud materna (cesrea por complacencia) constituye en la actualidad una causa importante de cesrea. La estimacin de la frecuencia de esta indicacin es incalculable debido a las diferentes definiciones usadas y el uso de diversos cdigos de diagnstico por parte de los obstetras. Se ha estimado que actualmente la cesrea por pedido materno puede representar un 4 a 18% de las indicaciones de sta. Hay diversas opiniones ticas con respecto a dicha conducta, pero se observa que los obstetras con menos aos de graduados tienen mayor aceptacin hacia esa indicacin (8).

mecnica, la sepsis neonatal, la hipoglicemia, la admisin a unidad de cuidado intensivo neonatal y la hospitalizacin por ms de 5 das, comparados con el nacimiento electivo a las 39 semanas, son de 1,8 a 4,2 veces para los nacidos a las 37 semanas y de 1,3 a 2,1 veces para los nacimientos electivos por cesrea a las 38 semanas (9). La paciente deber recibir en el preoperatorio inmediato las siguientes medidas: Si se trata de una cesrea electiva, ha de tener un ayuno de por lo menos 8 horas. Canalizar al menos con un sitio de venopuncin que se realizar en uno de los antebrazos, con un catter intravenoso nmero 18 o 16. Se requiere asegurar un goteo rpido para infundir lquidos a la paciente en caso necesario. Hidratacin con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringerlactato, solucin salina normal) como premedicacin al acto anestsico. La paciente ser desprovista de su ropa y conservar nicamente un camisn suministrado por enfermera. Se cubrir su cabeza con un gorro quirrgico y sus pies con polainas. La cesrea es una ciruga limpia-contaminada en la que se ha demostrado claramente el beneficio de aplicar antibitico profilctico para la mujer, aunque persisten dudas en cuanto a las consecuencias sobre el recin nacido. El uso de antibitico profilctico reduce en casi un 60% (RR 0,38; IC 95% 0,34-0,42) la endometritis poscesrea, al igual que la infeccin del sitio operatorio (RR 0,39; IC 95% 0,32-0,48). Esta reduc-

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Medidas preoperatorias
Una vez decidida la cesrea, deber explicarse a la paciente la necesidad del procedimiento y se procede a obtener el correspondiente consentimiento informado, previa informacin de los riesgos y beneficios. En casos de cesrea electiva, sta debe programarse cuando la paciente complete las 39 semanas de gestacin o haya evidencia de madurez pulmonar. Las tasas de resultados respiratorios adversos, la ventilacin

Cerrar

303

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

cin del riesgo es similar tanto en las cesreas electivas (sin trabajo de parto y con membranas ntegras) como en las no electivas (con trabajo de parto o con membranas rotas (10). La ampicilina y las cefalosporinas de primera generacin han mostrado eficacia similar en reducir la endometritis posoperatoria. No parece haber mayor beneficio al utilizar antibiticos de mayor espectro o esquemas de dosis mltiples (11). El esquema antibitico ms recomendado es de dos 2 g de una cefalosporina de primera generacin (cefalotina, cefazolina, etc.), intravenosos (IV), en dosis nica, que deben aplicarse a toda paciente que vaya a ser sometida a cesrea. De no ser posible la aplicacin de la cefalosporina se considerar alternativamente la de ampicilina, 2 g IV en dosis nica, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV en dosis nica. El momento adecuado para aplicar el antibitico profilctico es antes de la incisin de la piel. Un metaanlisis encontr que el antibitico colocado antes de la ciruga produjo una reduccin del riesgo de endometritis (RR: 0,47, IC 95% 0,26-0,85) y de la morbilidad infecciosa total (RR: 0,5, IC 95% 0,33-0,78), comparado con la aplicacin al momento del pinzamiento del cordn umbilical (12). La tricotoma debe practicarse slo del vello pbico del monte de Venus inmediatamente antes del traslado a la sala de ciruga. El tiempo transcurrido desde la tricotoma a la cesrea se ha asociado con aumento de la infeccin de la herida quirrgica. El lavado preoperatorio de la pared abdominal y de la cavidad vaginal debe realizarse para disminuir la infeccin postoperatoria. Una

revisin sistemtica demostr que la preparacin vaginal con yodopovidona, inmediatamente antes de la cesrea, reduce significativamente el riesgo de endometritis, del 9,4% en el grupo control al 5,2% en el de limpieza vaginal (RR: 0,57, IC 95% 0,38-0,87), y sta reduccin es an mayor en pacientes con membranas rotas (13). Luego del lavado genital se debe cateterizar la vejiga con sonda vesical, la cual debe permanecer in situ hasta que la paciente recupere la movilidad o hasta 12 horas despus de aplicada la ltima dosis de anestesia regional (14).

Obstetricia integral Siglo XXI

Tcnicas
Cesrea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT)
Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes descritas y tambin la ms usada alrededor del mundo. De relativa simplicidad, permite un rpido acceso a la cavidad uterina y por ello es el mtodo de eleccin. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la formacin del segmento uterino. Para realizar este procedimiento se realiza una laparotoma. En la actualidad se prefiere la incisin tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la piel y el tejido celular subcutneo por medio de una incisin transversa suprapbica, dos dedos por encima del pubis hasta la fascia muscular. sta se incide tambin en forma transversal exponiendo los msculos rectos abdominales, que se separan en la lnea media para ingresar al espacio preperitoneal, usualmente con tejido graso. Se prosigue la diseccin roma hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

304

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

cuidado para ingresar a la cavidad abdominal, evitando lesionar las asas intestinales subyacentes y en la parte inferior la vejiga. Tambin se puede acceder al tero mediante una incisin mediana infraumbilical, en ella la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia se inciden longitudinalmente para ingresar al espacio preperitoneal y abrir el peritoneo como en la tcnica anterior. La incisin de Pfannenstiel ofrece ventajas estticas sobre la incisin mediana infraumbilical, pero en algunas ocasiones ofrece un campo quirrgico ms restringido. La incisin abdominal de Joel-Cohen consiste en realizar una incisin transversa en piel a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilacas superiores anteriores (ms elevada que la incisin Pfannenstiel). El tejido celular subcutneo se abre 3 cm en el centro. Se efecta una incisin en la fascia de forma transversal en la lnea media y luego se extiende lateralmente con una diseccin roma con los dedos (15). La diseccin del dedo se utiliza para separar los msculos rectos de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente con el fin de extender la incisin de la pared (15). La incisin de Joel-Cohen tiene ventajas comparada con la de Pfannenstiel: menor frecuencia de fiebre, de dolor y de requerimientos analgsicos. Sin embargo, los estudios no dan informacin sobre la morbilidad a largo plazo (16,17). Para mejorar el acceso y la exposicin de la cavidad abdominal y plvica con incisiones transversas se ha sugerido que la incisin de Pfannenstiel se complemente con la incisin de Maylard, en la cual los msculos rectos abdominales son incididos transversalmente. Este

abordaje puede causar seccin de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico cuando se extiende mucho en forma lateral. As mismo, se puede practicar la desinsercin de los msculos rectos abdominales en el borde superior del pubis (incisin de Cherney). Al ingresar a la cavidad abdominal se identifica el segmento uterino y se repara el peritoneo del receso vesicouterino que se incide transversalmente. En el punto medio del segmento se hace una incisin transversa superficial y cuidadosa con bistur, y con una pinza de Kelly se incide el tero para llegar a la cavidad amnitica; luego, digitalmente, o con tijeras, se ampla la incisin del segmento en sentido transversal (incisin tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm, con el objetivo de permitir la extraccin del feto. La diseccin y ampliacin roma digital de la incisin produce menor prdida sangunea, hemorragia posparto severa y necesidad de transfusin posparto, comparada con la incisin cortante con tijeras (17,18,19,20). Si est indicado en este momento, se aspira parcialmente el lquido amnitico. Se introduce cuidadosamente la mano dominante del cirujano, tratando de colocar el vrtex o el sacro a nivel de la histerotoma. En la presentacin ceflica pueden emplearse instrumentos (frceps o esptulas) para facilitar la extraccin o el deslizamiento de la presentacin a travs de la incisin uterina. El ayudante ejerce presin sobre el fondo uterino para asistir al cirujano en la extraccin fetal. Una vez obtenida la extraccin fetal y realizado el secado y estimulacin del recin nacido, se pinza y liga el cordn umbilical, siguiendo

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

305

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

los criterios establecidos para ello segn la condicin clnica del neonato y de la patologa mdica materna (21, 22). Se procede al alumbramiento dirigido, con traccin sostenida del cordn umbilical y masaje uterino externo para obtener la placenta. Existe evidencia de que el alumbramiento manual incrementa la prdida sangunea y el riesgo de endometritis poscesrea (15,2%) comparado con el alumbramiento dirigido (5,7%) (23). Se verifica la extraccin completa de la placenta, se limpia la cavidad uterina con una compresa y se procede a practicar la histerorrafia promoviendo la contraccin uterina con una infusin de cinco unidades de oxitocina (24). Clsicamente se describe la histerorrafia en un primer plano con puntos continuos cruzados perforantes, deciduo-musculares, y un segundo plano con puntos continuos simples invaginantes, msculo-musculares. Estos dos planos generalmente se realizan con catgut crmico 1 0 (tambin puede usarse poliglactina o cido poligliclico). Luego se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con puntos continuos simples, en catgut crmico 00. La evidencia actual ha encontrado que el cierre del tero en una capa, comparada con el cierre en dos capas, se asocia con una reduccin pequea pero significativa en prdida sangunea y en el tiempo quirrgico (25, 26). Sin embargo, no hay evidencia suficiente acerca de sus consecuencias a largo plazo, por lo que se recomienda el cierre del tero en dos planos (24). Mantener el tero dentro de la cavidad abdominal o exteriorizarlo durante la histerorrafia no ha mostrado diferencias significativas en

complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. El tiempo quirrgico, la prdida de sangre y la estancia hospitalaria son similares (27). No obstante, Baksu et al. encontraron un incremento del riesgo de infeccin poscesrea cuando se realiz la exteriorizacin uterina para la reparacin del tero independientemente del tipo de alumbramiento efectuado (23). Una revisin sistemtica hall que con respecto al cierre del peritoneo, omitir este paso reduce el tiempo operatorio si uno o ambos peritoneos (visceral y parietal) no se suturan. Tambin se constat reduccin en la presencia de fiebre en el posoperatorio, en el nmero de dosis analgsicas y en la estancia hospitalaria. Un estudio de seguimiento examin la formacin de adherencias con relacin al manejo previo del peritoneo. Los autores evidenciaron ms adherencias en mujeres cuyos peritoneos no haban sido cerrados en cirugas anteriores, aunque hubo heterogeneidad en cuanto al cierre de peritoneo visceral o parietal o ambos (28,29). Faltan ms estudios a largo plazo para dar una conclusin definitiva con respecto al cierre o no de los peritoneos (30), pero en la actualidad algunas guas recomiendan no efectuar el cierre de ninguno de los peritoneos (24,26). Despus de concluida la histerorrafia se procede a revisar los anexos y la cavidad plvica y abdominal, si existe indicacin para hacerlo. Se practica la limpieza de la cavidad plvica y peritoneal, retirando la sangre y los cogulos. Finalmente, se cierra la fascia con puntos continuos simples en cido poligliclico o poliglactina 1 0. Se completa la hemostasia del tejido

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

306

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

subcutneo; en caso necesario, se afronta la grasa subcutnea con puntos separados en catgut simple 00 si ste tiene un grosor superior a 2 cm con el objetivo de evitar el espacio muerto. Esta medida reduce las colecciones e infecciones superficiales del sitio quirrgico (31). Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradrmica en nylon o material similar. Es posible practicar la histerotoma a nivel segmentario con una incisin longitudinal (de Kroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha formado como en los embarazos muy prematuros (32,33). Desafortunadamente esta incisin puede prolongarse accidental y caudalmente hacia la vejiga y vagina o ceflicamente hacia el fondo uterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior embarazo. El uso de suturas de absorcin lenta (cido poligliclico, poliglactina, etctera) en la histerorrafia se ha asociado con menor ndice de infeccin postoperatoria. La tcnica Misgav-Ladach (34,35) utiliza la incisin abdominal de Joel-Cohen excepto para la fascia que se abre, por debajo de la grasa, con la punta de la tijera levemente abierta. El tero se abre como con el mtodo Joel-Cohen (bistur en la lnea media y diseccin roma para ampliar lateralmente). Luego de la extraccin fetal se realiza la remocin manual de la placenta. El tero se extrae de la cavidad abdominal y la incisin del miometrio se cierra con una sutura continua cruzada de una sola capa sin suturar las capas peritoneales; la fascia tambin se cierra con una sutura continua, y la piel, con dos o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se

retiran los campos operatorios. Las ventajas reportadas por los autores incluyen tiempo de operacin menor, menos uso de material de sutura, menos prdida de sangre intraoperatoria, menor dolor postoperatorio, menos infeccin de la herida y menores adherencias en la repeticin de la ciruga (16,36).

Obstetricia integral Siglo XXI

Cesrea clsica (corporal)

En este tipo de cesrea el acceso en pared abdominal es el mismo. Sin embargo, la incisin a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel de la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la ventaja de permitir una rpida extraccin fetal. Como desventajas, se refiere que la prdida sangunea suele ser mayor, es ms difcil de reparar, origina ms adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son: Segmento con mioma o tumor. Vejiga adherida sobre el segmento. Carcinoma invasivo de crvix. Placenta previa anterior. Situacin transversa fetal.

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Complicaciones
La cesrea, como todo procedimiento quirrgico, no est exenta de complicaciones, aun en manos experimentadas. La mortalidad aso-

Cerrar

307

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

ciada al procedimiento es en la actualidad muy baja, siendo de aproximadamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la operacin cesrea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y ste es mayor cuando el procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente vlida para la morbilidad materna, ya que se aprecia una tasa mayor de complicaciones intra y posparto en las pacientes sometidas a este procedimiento, comparadas con aquellas pacientes que tienen su parto por va vaginal.

Complicaciones intraoperatorias
Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales, ureterales y vasculares que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias catastrficas. La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevencin y el diagnstico temprano. Para ello debe evitarse, en lo posible, el acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas hemostticas para el control de la hemorragia, el conocimiento profundo de la anatoma plvica y de la tcnica quirrgica, as como una planeacin adecuada del procedimiento, conociendo los antecedentes y la historia clnica y condicin actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria, ciruga abdominal o plvica previa, endometriosis, tumores o condiciones como obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas que originan dificultades tcnicas predisponentes a las complicaciones.

El conocimiento adecuado del tamao, la posicin, situacin y actitud fetales tambin son indispensables para la planeacin y ejecucin del procedimiento, evitando as los desgarros o prolongaciones de la histerotoma, que pueden afectar las arterias uterinas y por cercana al urter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya se mencion. Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia y aumentando el riesgo de transfusiones y de infeccin posparto. Igualmente, pueden producirse lesiones cortantes sobre la piel fetal (alrededor del 2%) (26) si no se es cuidadoso en la incisin uterina, y traumatismos ms severos durante la extraccin fetal, como fracturas en la calota fetal (fractura de ping-pong), hmero, clavcula, fmur y lesiones del plejo braquial, sobre todo en presencia de situaciones transversas, ruptura prematura de membranas y embarazos pretrmino, durante las maniobras de extraccin, especialmente si se realizan de manera brusca y afanada.

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a la anestesia o al procedimiento quirrgico. Las ms importantes son: sangrado posparto, infeccin puerperal y embolismo de lquido amnitico. Como consecuencia de la anestesia raqudea puede aparecer el cuadro de cefalea pulstil, que se incrementa en la bipedestacin y en la posicin vertical, de gran intensidad, y que disminuye al acostar a la paciente. Esta cefalea pospuncin puede manejarse con analgsicos,

Cerrar

308

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

reposo a 0 y buena hidratacin parenteral inicialmente. Si no mejora, la paciente deber manejarse por el servicio de anestesia. El uso de antibiticos profilcticos ha disminuido la tasa de infeccin posparto hasta niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como de infecciones urinarias y de la herida quirrgica. Se describen complicaciones tardas asociadas a la cesrea como la dehiscencia tarda de la histerorrafia, a consecuencia de la necrosis isqumica de ella, obstruccin intestinal por bridas, endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy bajas. La cesrea, unida a los cambios fisiolgicos de la gestacin que promueven la coagulacin, incrementa el riesgo de complicaciones tromboemblicas durante el puerperio, incluido el tromboembolismo pulmonar masivo. Por tal motivo, se recomienda la profilaxis antitrombtica mediante la ambulacin temprana, las medias de gradiente de presin, mantener hidratacin adecuada y el uso de profilaxis antitrombtica con heparinas de bajo peso molecular durante el postoperatorio inmediato. Esta recomendacin tiene mayor importancia cuando coexisten en la paciente otros factores de riesgo adicionales para esta complicacin como multiparidad, obesidad (IMC mayor de 30), peso mayor de 90 kg, edad materna avanzada (mayor de 35 aos), vrices de miembros inferiores o presencia de patologas como la preeclampsia, trabajo de parto prolongado o enfermedades mdicas asociadas a la gestacin que promuevan la inmovilidad o incrementen el riesgo de trombosis (enfermedades del colgeno, anticuerpos antifosfolpidos, enfermedades inflamatorias o metablicas) (24,37).

El recin nacido experimenta con mayor frecuencia taquipneas transitorias del recin nacido luego del parto por va abdominal, especialmente aquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesrea electiva, lo que hace suponer una falta de adaptacin del feto para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.

Obstetricia integral Siglo XXI

Manejo de la cesrea anterior

La cesrea incrementa el riesgo de placentacin anormal en embarazos subsiguientes, aumentando el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia. As mismo, la literatura reporta casos de ruptura uterina ms frecuentemente en pacientes que han sufrido cirugas uterinas (particularmente cesreas y miomectomas). Aunque la cesrea anterior se puede considerar indicacin para cesrea en el siguiente embarazo, en estas pacientes se considera factible el parto vaginal (38) si se cumple con los siguientes criterios: Incisin segmentaria. Ser realizado por personal idneo en hospital de alta complejidad (garantiza tcnica quirrgica). Ausencia de complicaciones postoperatorias (infeccin, dehiscencia). La paciente conoce y acepta los riesgos. No se repite la indicacin de la primera cesrea.
Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

309

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

Se puede realizar una adecuada monitora intraparto permanente. Se puede efectuar una cesrea de urgencia en caso necesario. Se considera que estas pacientes eventualmente podran recibir una prueba de trabajo de parto cuyo comportamiento en trminos de dilatacin vs. tiempo se rige por los mismos cnones de partograma que se aplican a pacientes de paridad similar sin cesrea previa. An ms: existe evidencia bibliogrfica de induccin oxitcica exitosa en pacientes que cumplen los anteriores criterios. Algunas mujeres solicitan parto vaginal incluso despus de dos cesreas. Un metaanlisis evalu esta situacin, encontrando que la tasa de xito del parto vaginal despus de dos cesreas fue de 71,1% comparado con 76,5% despus de una cesrea. La frecuencia de ruptura uterina fue del 1,59% con dos cesreas anteriores, frente al 0,72% con una cesrea anterior; y las tasas de histerectoma, de 0,56% ante 0,19%, respectivamente, y sin embargo fue de 0,40% para una tercera cesrea. La morbilidad materna fue similar a la opcin de una tercera cesrea (39). Evidentemente, se impone una vigilancia particularmente acuciosa en cuanto a la evolucin del parto y del feto. A la menor complicacin se deber llevar la paciente a cesrea y se abandonar la prueba de trabajo de parto o la induccin. En tales circunstancias se entiende que la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior debe llevarse a cabo en centros de referencia, con todos los recursos disponibles que ello supone y con el consentimiento de la paciente luego de una adecuada informacin a ella y a sus familiares.

REFERENCIAS
1. Rubio JA, Sabogal JC. Operacin cesrea. En: anez H, Ruiz AI. Texto de Obstetricia y perinatologa. Universidad Nacional de Colombia. Bogot: Marathon; 1999. 2. DANE Colombia. Nacimientos por tipo de parto. Informacin estadstica; 2007 [consultado 24 de abril de 2010]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09. 3. Kamath BD, Todd JK, Glazner JE et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery. Obstet Gynecol 2009; 113: 1231-1238. 4. Lipkind HS, Duzyj C, Rosenberg TJ, Funai EF, Chavkin W et al. Disparities in cesarean delivery rates and associated adverse neonatal outcomes in New York City hospitals. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1239-1247. 5. Monterrosa-Castro A, Arias-Martnez M. Partos vaginales y cesreas en adolescentes: comportamiento entre 1993 y 2005. Hospital de maternidad Rafael Calvo, Cartagena (Colombia). Rev Col Obstet Ginecol 2007; 58: 108-115. 6. Creasy RK, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. 6a ed. Philadelphia: WB Saunders; 2009. 7. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC. Williams Obstetrics. 21a ed. New York: McGraw-Hill; 2001. 8. Robson SJ, Tan WS, Adeyemi A, Dear KBG. Estimating the Rate of Cesarean Section by Maternal Request Anonymous Survey of Obstetricians in Australia. Birth 2009; 36: 208-212. 9. Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360(2): 111-120. 10. Smaill FM, Gyte GML. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/ 14651858. CD007482. pub2.

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

310

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

11. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001136. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001136. 12. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 301e1-301e6. 13. Haas DM, Morgan Al, Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD007892. DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub2. 14. Dunn TS, Forshner D, Stamm C. Foley catheterization in the postoperative patient. Obstet Gynecol 2000; 95: S30. 15. Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy: new techniques based on time and motion studies. London: William Heinemann Medical Books; 1977. 16. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004453. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004453.pub2. 17. Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, Field K, Roberts WE, Martin JN Jr. Intraoperative haemorrhage by blunt versus sharp expansion of the uterine incision at caesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG 2002; 109(4): 448-52. 18. Rodrguez AI, Porter KB, OBrien WF. Blunt versus sharp expansion of the uterine incision in low-segment transverse cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1022-1025. 19. Walsh CA. Evidence-based cesarean technique. Current Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 110-115. 20. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. The Cochrane Database System Review 2008, Art. No.: CD004732. 21. Currea-Guerrero S. La adaptacin neonatal inmediata. Bogot: Unibiblos; 2004: 19-32. 22. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007; 297(11): 1241-1252. 23. Baksu A, Kalan A, Ozkan A, Baksu B, Tekeliolu M, Goker N. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84(3): 266-269. 24. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean section Clinical Guideline; 2004. [consultado el 1 de junio de 2010]. Disponible en: http:// guidance.nice.org.uk/CG13/Guidance/pdf/English 25. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004732. DOI: 10.1002/14651858. CD004732.pub2. 26. Chapman SJ, Owen J, Haut JC. One- versus Two-layer closure of a low transverse Cesarean: The next pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 89: 16-18. 27. Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(6): 625e1- 8. 28. Cheong YC, Premkumar G, Metwally M et al. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal nonclosure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 147: 3-8. 29. Walsh CA. Evidence-based cesarean technique. Current Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 110-115. 30. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000163. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000163. 31. Chelmow D, Huang E, Strohbehn K. Closure of the subcutaneous dead space and wound disruption after Cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 403-408. 32. Naef RW, Ray MA, Chauhan SP, Roach H et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: Is it safe? Am J Obstet Gynecol1995; 172: 1666-1674.

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

311

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.

33. Schutterman EB, Grimes DA. Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine incision for cesarean delivery of breech infants. Obstet Gynecol 1983; 61: 593. 34. Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 1999; 78: 615-621. 35. Sjohlm L, Holmgren G. Caesarean section. The Misgav-Ladach Method. News on Health care in Developing Countries 1995; 9(3): 4-14. 36. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Gynecol Obstet 1995; 48(3): 273-276. 37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of Venous Thromboembolism. A National clinical guideline. SIGN Guideline 2002; (2). 38. Cowan RK, Kinch RA, Ellis B, Anderson R. Trial of labor Following Cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1994; 83: 933-936. 39. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010; 117(1): 5-19.

Obstetricia integral Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Cerrar

312

OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller. Tabla 1 Indicaciones ms frecuentes en nuestro medio Absolutas Maternas Relativas Distocia dinmica refractaria Una cesrea segmentaria previa no complicada Toxemia severa Embarazo postrmino. Cuello inmaduro Primigestante aosa Infeccin materna por virus de inmunodeficiencia humana Absolutas DCP por macrosoma fetal Situacin transversa Presentacin de pelvis Anomalas fetales como: meningocele, hidrocefalia, onfalocele o gastrosquisis Presentacin de frente Fetales Relativas Presentacin de cara Variedades posteriores persistentes Detencin secundaria de la dilatacin y el descenso Estado fetal insatisfactorio Restriccin de crecimiento intrauterino Peso fetal < 1.500 g Peso fetal > 4.000 g Gestacin mltiple Ovulares Relativas Abruptio Placentae con feto vivo Placenta previa no oclusiva sangrante Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable para induccin

Obstetricia integral Siglo XXI

Desproporcin cefaloplvica (DCP) por pelvis estrecha Ciruga ginecolgica previa (ciruga de Manchester, uretrocistopexia, miomectoma, etc.) Mioma (u otro tumor plvico) obstructivo Fibrosis cervical Herpes genital activo Virus del papiloma humano con lesiones obstructivas del canal de parto Induccin fallida Cesrea clsica (corporal) previa Cesrea previa complicada (infeccin, dehiscencia, etc.) Antecedente de dos o ms cesreas. Sndrome de Marfn Carcinoma de crvix avanzado Aneurisma o malformacin arteriovenosa cerebrales. Malformacin de la pelvis sea

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Absolutas Placenta previa oclusiva Prolapso de cordn

Volver

313

Cerrar

Volver