CONTENIDO

Pgina No. 1 El proceso de Atencin Integrada de casos

Introduccin CAPTULO 1.

1. El proceso de atencin integrada de casos 2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos

2 5 6

CAPTULO 2. Evaluar y Clasificar al nio de 2 meses a 5 aos 1. La importancia de la comunicacin en salud 2. Elementos que influyen en la comunicacin 3. Actitudes y habilidades que construyen u obstaculizan La comunicacin 4. Evaluar y clasificar al nio de 2 meses a 5 aos 5. Cundo llega un nio al consultorio 6. Verificar si hay signos generales de peligro 7. Tos o dificultad respiratoria 8. Diarrea 9. Fiebre 10. Problemas de odo 11. Problemas de garganta 12. Verificar maltrato 13. Verificar desnutricin y anemia 14. Evaluar otros problemas 15. Evaluar el desarrollo 16. Evaluar estado de vacunacin Anexos 13 13 17 18 21 26 40 54 73 78 85 91 103 122 123 132 140

CAPTULO 3. Evaluar y Clasificar al lactante menor de 2 meses 1. Evaluar y clasificar al menor de 2 meses 2. Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo qu afecta el bienestar fetal 3. Primera valoracin del recin nacido 4. Determinar si tiene enfermedad grave o infeccin local 5. Diarrea 6. Problemas de alimentacin 7. Evaluar otros problemas 8. Evaluar el desarrollo 9. Evaluar estado de vacunacin 151 152 181 207 237 246 261 262 270

CAPTULO 4. Determinar el tratamiento

1. Determinar prioridades para el tratamiento 2. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 3. Determinar los tratamientos para los enfermos que no necesitan referencia urgente al hospital 4. Referencia urgente 5. Como proporcionar los cuidados inmediatos a todos los recin nacidos

272 275 277 283 290

CAPTULO 5. Reanimacin Neonatal y Peditrica __________________________________________________ 1. Necesidad de reanimacin del recin nacido 2. Reanimacin cardio-cerebro-pulmonar 295 310

CAPTULO 6. Tratar al nio de 0 a 5 aos

1. Usar buenas tcnicas de comunicacin 2. Ensear a la madre a administrar medicamentos por va oral en casa 3. Medicamentos de administracin oral 4. Tratar las infecciones locales 5. Tratamientos para administrar en un servicio de salud 6. Tratar la diarrea ANEXOS

331 336 339 353 359 370 389

CAPTULO 7. Aconsejar __________________________________________________ 1. Aprovechar los contactos con las madres para Orientar y aconsejar 2. Promocin y prevencin 3. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio 4. Evaluar la alimentacin del nio 5. Ensear a la madre cuando debe volver al servicio de salud 6. Ensee a la madre medidas preventivas 7. Consejo para el manejo del maltrato infantil 8. Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor 9. Tarjeta para la madre 10. Aconsejar a la madre sobre su propia salud ANEXOS

401 402 403 425 430 436 442 444 446 447 449

CAPTULO 8. Atencin de seguimiento

1. Atencin de seguimiento 1.1 Control por neumona 1.2 Control por diarrea persistente 1.3 Control por disentera 1.4 Control por malaria 1.5 Control por dengue 1.6 Control por fiebre en zonas no endmicas 1.7 Control por sospecha de sarampin 1.8 Control por problema de oido 1.9 Control por problema de nutricin 1.10 Control por anemia 1.11 Control por desnutricin 1.12 Control por riesgo de maltrato 1.13 Control por infeccin local (conjuntivitis-onfalitisdermatitis infecciosa candidiasis) 1.14 Control por diarrea sin deshidratacin 1.15 Control por problema de alimentacin 1.16 Control por problema de desarrollo ANEXOS SIGUE

454 456 457 458 459 460 461 461 462 463 464 464 465 466 467 468 469 474

REPBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA - AIEPI -

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD 2004

INTRODUCCIN
El Nio y la Nia son seres humanos nicos e irrepetibles, capaces de generar sentimientos de amor y ternura que nos motivan a la bsqueda constante de una mejor manera de protegerlos con el fin de verlos crecer sanos y felices, condicin indispensable para convertirse en adultos saludables, adaptados y productivos. Los Nios crecen y se desarrollan de acuerdo a su potencial biolgico, su dinmica interna y con el aporte del medio externo. Este proceso no transcurre de forma lineal pues hay variables y condicionantes que rigen cada etapa de su vida, siendo rpido en los primeros cinco aos, perodo en el cual hay continuos avances en su madurez fsica, psicomotora, emocional y social. Estos logros son determinantes de sus condiciones de Salud, del desarrollo de su Autonoma y de la formacin de su Personalidad. Es al mismo tiempo una etapa de gran vulnerabilidad, de grandes necesidades, de retos y de exigencias en la consecucin de las metas del Crecimiento y Desarrollo, que deben ser reconocidas y satisfechas por su entorno, padres, cuidadores y autoridades quienes deben salvaguardar su potencial de desarrollo BIOSICOSOCIAL. La proteccin y defensa de este potencial es la base de los Derechos y Deberes del Nio consagrados en la Carta de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas de 1990 y elevados a la categora constitucional por nuestra Constitucin Poltica del ao de 1991, en su artculo 44: Son derechos fundamentales de los nios la vida, la integridad fsica, la salud y la seguridad social, la alimentacin equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separado de ella, el cuidado y el amor, la educacin y la cultura, la recreacin y la libre expresin de su opinin. Sern protegidos contra toda forma de abandono, violencia fsica o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotacin laboral o econmica y trabajos riesgosos. Los derechos de los nios prevalecen sobre los derechos de los dems. Desafortunadamente, por mltiples causas sociales, econmicas, culturales y polticas, entre otras, siguen siendo los nios menores de cinco aos vctimas mortales de enfermedades prevenibles y curables a tiempo. En la Reunin de Evaluacin de Avances en la Iniciativa Nios Sanos: la Meta de 2002, se anota con preocupacin: ... cada ao en las Amricas, ms de 250.000 nios mueren antes de los 5 aos por enfermedades que podran prevenirse fcilmente. Estas muertes ocurren principalmente por diarrea, neumona, desnutricin, y otras enfermedades prevenibles por vacunacin, siendo la zona rural la ms afectada en la etapa postnatal y entre los primeros cinco aos de vida. Adems de los problemas perinatales principales problemas de salud en la infecciones respiratorias agudas y las primero y segundo puesto como causas las enfermedades infecciosas son los niez. Segn la ENDS, en 1997 las enfermedades diarreicas ocuparon el de morbilidad. Los nios ms afectados

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de tos estaban entre los 6 y 35 meses y los ms afectados de diarrea entre los 6 y 11 meses. Estas enfermedades son tambin la causa de 60 a 80% de las consultas peditricas en los servicios de salud y de 40 a 50% de las hospitalizaciones de nios menores de 5 aos. Esta abrumadora carga de sufrimiento y muerte ocurre en todos los pases de Amrica Latina y el Caribe, pero es ms seria en pases donde las tasas de mortalidad infantil "superan 40 muertes por mil nacidos vivos. En Colombia segn el Perfil de Salud Pas (OPS-OMS- Actualizacin 2001) La mortalidad por enfermedades transmisibles era tres veces mayor en las reas en las cuales entre 90 y 100% de la poblacin tienen necesidades bsicas insatisfechas (NBI), comparada con las reas en las cuales el porcentaje de poblacin con NBI era menor que 20%. Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) entre 1995 y 2000, la tasa de mortalidad infantil fue de 21 por mil, la mortalidad neonatal 15 por mil y la mortalidad durante los primeros cinco aos 25 por mil. Las tasas ms altas se encontraron en la zona rural. Segn el Departamento Nacional de Estadstica (DANE), de acuerdo con los certificados de defuncin, la mortalidad por enfermedades diarreicas baj de 45,4 por 100.000 menores de cinco aos en 1990, a 18,7 por 100.000 en 1999. Del mismo modo la mortalidad por infecciones respiratorias agudas baj de 48,5 por 100.000 menores de cinco aos en 1990 a 33,5 por 100.000 en 1999. El estado nutricional de los nios y las nias est estrechamente relacionado con la morbimortalidad. Segn la ENDS, la prevalencia de la desnutricin crnica en el 2000 era de 14% en menores de cinco aos. El grupo ms afectado era el de los nios de 12 a 23 meses. Adems de los daos especficos, hay en Colombia problemas tales como la orfandad a causa de los conflictos armados, la participacin de los nios en estos conflictos y el trabajo infantil que afectan a la salud de los nios. Por qu ocurren estas muertes? Existen muchas razones. Una de las ms importantes es la falta de acceso a informacin y a servicios de salud por barreras geogrficas, sociales, econmicas y culturales. La falta de conocimiento de los signos de alarma o las medidas de prevencin, limitan tambin la posibilidad de los padres para buscar ayuda oportuna. En los centros de salud se atiende individualmente el motivo de consulta expresado por los padres, sin buscar otros problemas de salud que pueden estar afectando al nio; muchas veces no se revisa el estado de vacunacin o nutricional. Tampoco se les ofrece a los padres informacin comprensible para cumplir el tratamiento o practicar cuidados para prevenir que las enfermedades empeoren o vuelvan a repetirse.

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A menudo el personal de salud no est capacitado para identificar a tiempo los signos de peligro, o no tiene el conocimiento y habilidades para diagnosticar y manejar correctamente las enfermedades. De esta manera se incrementa el riesgo de empeorar, complicarse y morir. Los antibiticos se prescriben en exceso y se recomiendan otros medicamentos innecesarios tales como jarabes para la tos y antidiarreicos. Tambin se usa el laboratorio excesivamente y la radiologa en forma inadecuada. Con frecuencia los resultados no son utilizados para el diagnstico o tratamiento. As mismo, muchas de las hospitalizaciones son innecesarias para el tratamiento de algunos casos de neumona y diarrea.

Como se puede ayudar a resolver el problema? A travs de la implementacin de la estrategia AIEPI (atencin integrada a las enfermedades Prevalentes de la infancia), la cual ha demostrado ser efectiva, de bajo costo y tiene como objetivo primordial mejorar la calidad de la salud infantil en los establecimientos de la red pblica, privada y en la comunidad. Estrategia que puede ser ejecutada por profesionales de salud, Pediatras, mdicos, enfermeras; as como los cuidadores de nios y nias menores de 5 aos; a travs de intervenciones sencillas de salud pblica como medidas de promocin y prevencin, atencin oportuna e integrada que incidirn en la reduccin de carga de enfermedad y discapacidad en la poblacin, contribuyendo a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros cinco aos de vida Todos estos beneficios de la estrategia se ven reflejados en la evaluacin de las cifras de mortalidad en menores de cinco aos, mostrando un importante impacto en la velocidad de descenso del nmero total de muertes de menores de cinco aos y, entre ellas, de defunciones debidas a las causas objeto de la estrategia AIEPI. En el primer ao de la iniciativa Nios Sanos: la Meta de 2002, el nmero de muertes de menores de cinco aos se redujo en ms de 30.000, y esto represent un descenso de ms de 6% anual. La mayor parte de este descenso se produjo gracias a la importante disminucin de la mortalidad por las causas objeto de la estrategia AIEPI, que mostr una disminucin de ms de 15% anual. En los doce pases que implementaron la AIEPI entre 1996 y 1998, la tasa de mortalidad por diarrea se redujo en 47% entre 1995 y 1999, y la tasa de mortalidad por IRA se redujo en 44%. Ambos descensos fueron superiores al del total regional, que fue de 39% en ambos casos. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los pases en desarrollo. Adems de representar un instrumento til para la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 aos, contribuye a mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en trminos de la reduccin del nmero de muertes en la infancia, en la disminucin del

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nmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 aos. En los pases en los que persisten an elevadas tasas de mortalidad en la niez, e incluso en aquellos en los que son menores, AIEPI tambin puede brindar una gran contribucin. En primer lugar, garantiza una atencin adecuada y eficiente a los grupos de poblacin ms vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar, mejora la calidad de la atencin, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologas de diagnstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevencin, y promoviendo mejores prcticas de cuidado y atencin en el hogar. Complementando los contenidos y prcticas para la atencin ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prcticas para ser aplicadas en los diferentes niveles de referencia y en la enseanza de pre y post grado de las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermera y Nutricin. Este manual para mdicos, no es un tratado para la enseanza de la pediatra, pero contiene los conocimientos y prcticas bsicos que se deben emplear en los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atencin. Este manual, junto con los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atencin, permitir garantizar que los profesionales de la salud al ser incorporados a los servicios de salud, utilicen la mejor calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad en la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su empeoramiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin. Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal Anualmente nacen 140 millones de nios en el mundo, 19 millones en los pases desarrollados, 14 millones en pases con un desarrollo mnimo. De stos, 7,6 millones mueren en el perodo perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetos mueren despus de las 22 semanas de gestacin y 3,3 millones de recin nacidos mueren en la primera semana de vida. El 98% de los bitos perinatales ocurren en pases con un desarrollo mnimo o subdesarrollados.
Muertes Neonatales en Amrica Latina y el Caribe

m i l e s

200 150 100 50 Sud Amrica Amrica Central Caribe Total 0

En Amrica Latina, la media de mortalidad infantil est por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el perodo neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida. Ms de la mitad de las muertes en los nios menores de un ao son producidas en un perodo entre el parto y los primeros dos meses de vida del nio, representando un gran desafo, tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Fuente: OPS 2001

Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre, sino falta de informacin, de acceso a un control prenatal, parto y postparto de calidad, as como la falta de cuidados inmediatos del recin nacido, transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia, temor e inclusive la muerte. A diferencia de los nios mayores que ms del 70% fallecen de neumona, diarrea y desnutricin, los nios menores de 2 meses de edad, mueren principalmente de problemas respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia; muertes que pueden ser evitadas con polticas simples de promocin y atencin de la salud.
Causas Directas de Mortalidad Neonatal en Pases en Desarrollo
ANOMALAS CONGNITAS OTRAS INFECCIONES (sepsis, neumonia, diarrea y tetanos)

5%

10 %

32 % 29 %

24 %

COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ

ASFIXIA Y LESIONES

Fuente: World Health Organizations, 2001

Con base en hallazgos tcnicos actualizados, se ha elaborado una descripcin de la forma de atender a los nios desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, mediante una serie de normas especficas para cada enfermedad, complementado con materiales de capacitacin para ensear al mdico que atiende nios, el proceso de atencin integrada. El mdico ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los nios desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con frecuencia, la capacitacin que recibe utiliza normas especficas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia). Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un nio que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir, quizs sera difcil saber qu problema tiene ms importancia para decidir el tratamiento. Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el mdico puede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del nio, para lo cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y sta ser agravada por perodos de hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos los sntomas y signos del nio. Las normas de atencin de casos incluyen pautas actuales de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunacin. En este curso, el mdico ver cmo las normas de enfermedades especficas encajan en un manejo integrado y eficiente para proporcionar al nio durante su nacimiento, en los controles, cuando est enfermo y hasta los dos meses de edad.

vi

Las normas de atencin de casos describen adems, la forma de tratar a los nios que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluacin para su mejora. Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atencin del nio desde el nacimiento, o por lo que podra llevarse hasta los dos meses de edad a un servicio de salud. El nio que llegue a consulta debido a problemas crnicos o enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atencin especial que no incluye este curso. Tampoco se describe aqu la atencin de trauma del parto u otras emergencias menos comunes. La atencin de salud del nio menor de 2 meses, puede ser eficaz nicamente si la atencin inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al nio enfermo de forma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva al nio a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de la enfermedad. Por ello, un aspecto importante del proceso de atencin del nio menor de dos meses, es ensear a la familia cundo debe buscar atencin oportuna y con el personal adecuado. Implicaciones de la implementacin de un modelo de atencin integrada a la niez desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad La implementacin del modelo de Atencin Integrada a la Niez, representa un cambio sustancial en la forma cmo los servicios de salud han estado funcionando hasta ahora. La atencin ha estado organizada por programas respondiendo a problemas de salud especficos: clsicamente, para el problema de diarrea se cre una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa. Esta especializacin de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunacin, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc. Sin embargo, an cuando la mayora de estas actividades han sido exitosas en trmino de mejorar la supervivencia de los nios, han tenido tambin como consecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas por falta de una evaluacin exhaustiva e integral del nio, falta de correlacin entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, olvidar que el nio es un ser humano integral, tanto dentro de s, como con su ambiente. La implementacin de un modelo integrado de atencin a la niez, es en cierta manera, una revolucin en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y organizacin, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribucin fsica de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros.

vii

Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementacin en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud. Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas ms importantes de enfermar y morir de los nios menores de dos meses, asociado en un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidades constituyen la amenaza ms grande a la sobrevivencia y salud de los nios en la regin de las Amricas. Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la atencin adecuada inmediata al parto y la prevencin y tratamiento de la dificultad respiratoria, los trastornos metablicos e infecciones, que no solo representan un alto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo integral. Adems del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de promocin y atencin en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar, nutricin, as como crecimiento y desarrollo. Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubrindose la gran mayora de las razones de enfermedad y muerte despus del nacimiento y hasta los cinco aos de edad. El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una nueva prctica de los componentes de AIEPI en los servicios de salud, que son: Mejorar las habilidades del personal. Fortalecer el sistema de salud, y Mejorar las prcticas comunitarias y familiares. El 94% de los nios que son atendidos en los servicios de salud son nios enfermos

Esta nueva prctica, adems de los aspectos metodolgicos y de procedimientos que se cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organizacin y operacin de los servicios de salud.

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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. 44 Directing Council. The contribution of IMCI to the attainment of the millennium development goals. 16 July 2003. Benguigui Y. Nios sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 Centro Latinoamercano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en Amrica Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001 Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicacin del componente neonatal de AIEPI. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. Organizacin Panamericana de la Salud. Nios sanos: la meta del 2002. Declaracin regional en apoyo a la estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999 Organizacin Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los pases de la Regin de las Amricas. Boletn AIEPI No. 4, jun 2000 Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators 2002. PAHO/SHA/02.01 Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001 Roses M. AIEPI: avanzando en la implementacin. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001 World Bank. Health indicators in America, 2001
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SIGUE

ix

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 1

EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

1.

EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

La atencin integrada est basada en el uso de signos clnicos simples, una clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el nmero ms bajo posible de signos clnicos, basados en la opinin clnica, y resultados de investigacin, con lo que se consigue un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo segn clasificaciones orientadas a acciones, en lugar de diagnstico exacto. Cubren las enfermedades ms probables representadas por cada clasificacin, y parten de medicina basada en evidencias. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por profesionales de la salud que ven a lactantes y nios desde el nacimiento hasta cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel, como sera un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de establecimientos de II y III nivel. El proceso de AIEPI describe cmo atender a un nio. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la manera de evaluar sistemticamente a un nio por signos generales de enfermedades comunes, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems del tratamiento, el proceso incorpora actividades bsicas para la prevencin de enfermedades y promocin de estilos de vida saludables. Este manual le ensear a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo del nio, reconocer con exactitud los signos clnicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos:

 Evaluar a un nio detectando en primer lugar signos de peligro (o posible

enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulacin de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del nio, y la verificacin de la nutricin y el estado de vacunacin. La evaluacin incluye examinar al nio para comprobar la existencia de otros problemas de salud.

 Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores.

Dado que muchos nios tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere: tratamiento y referencia urgente (rojo) tratamiento mdico especfico y consejera (amarillo) consejera sobre tratamiento en la casa (verde).

 Despus de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos especficos,

si un nio requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas. madre o la persona a cargo del nio cmo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones

 Proporcionar instrucciones prcticas para el tratamiento, como ensear a la

locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha especfica y ensele cmo reconocer signos que indican que el nio debe regresar de inmediato al establecimiento de salud.

 Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de prcticas de lactancia

materna, y ofrecer consejera para resolver todo problema de alimentacin identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud.

 Cundo se lleve nuevamente a un nio al consultorio segn se solicit,

proporcionar atencin de seguimiento y determinar si existen problemas nuevos.

El proceso de AIEPI cubre la mayora de las razones principales, aunque no todas, por las que se lleva a un nio a un consultorio. Un nio que regresa con problemas crnicos o enfermedades menos comunes puede requerir atencin especial no descrita en este manual. El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos a un profesional de salud capacitado para ofrecer atencin de manera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un nio a un consultorio hasta que est sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, el nio tiene ms probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente, ensear a las familias cundo buscar atencin para un nio enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado de casos. El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: una para nios de 0 a 2 meses de edad y otro para nios de 2 meses a 5 aos de edad.

RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

Para todos los nios de 0 a 5 aos de edad que concurren a un establecimiento de salud

EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si se informa sobre un sntoma principal, indagar ms. Verificar el estado de desarrollo, nutricin y vacunacin. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas principales y su estado de nutricin o alimentacin.

Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE

Si NO es necesaria la REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio

TRATAR AL NIO: Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia.

TRATAR AL NIO: Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del nio.

REFERIR AL NIO: Explicar a la persona a cargo del nio la necesidad de referencia. Tranquilizar a la madre o la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema. Escribir una nota de referencia. Dar instrucciones y los suministros necesarios para cuidar al nio en el trayecto al hospital.

ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin del nio, incluidas las prcticas de lactancia materna y resolver problemas de alimentacin, si existieran. Aconsejar acerca de la alimentacin y los lquidos durante la enfermedad y cundo regresar a un establecimiento de salud. Aconsejar a la madre acerca de su propia salud.

Atencin DE SEGUIMIENTO: Administrar atencin de seguimiento cuando el nio regresa al consultorio y reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

2.

SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE EST EMBARAZADA

SI EL NIO ACABA DE NACER

Para TODOS LOS NIOS de 0 a 5 aos de edad que concurren al consultorio:

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO

SI el nio tiene de 0 a 2 meses de edad

SI el nio tiene de 2 meses a 5 aos de edad

UTILIZAR EL GRFICO Evaluar y determinar riesgo del embarazo para el bienestar fetal

UTILIZAR LOS GRFICOS: Procedimientos de atencin del recin nacido

UTILIZAR LOS GRFICOS: Evaluar, clasificar y tratar al nio de 0 a 2 meses

UTILIZAR LOS GRFICOS: Evaluar, clasificar y tratar al nio de 2 meses a 5 aos

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para: tratar a la madre durante el embarazo tratar al recin nacido en el momento del parto tratar a lactantes de 0 a 2 meses de edad tratar a nios de 2 meses a 5 aos de edad.

La mayora de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido para registrar a los nios y determinar si han asistido porque estn enfermos o por cualquier otra razn, como para una visita de nio sano o vacunacin, o para el tratamiento de una lesin. Cuando una madre trae a un nio, usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin. Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio: de 0 a 2 meses de edad o de 2 meses a 5 aos de edad.

Hasta 5 aos significa que el nio todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a un nio que tiene 4 aos 11 meses de edad, pero no a un nio que tiene 5 aos de edad. Un nio de 2 meses de edad se encontrara en el grupo de 2 meses a 5 aos de edad, no en el grupo de 0 a 2 meses de edad. Si el nio no tiene todava 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los nios mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: 4 EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL 4 PRIMERA EVALUACIN DEL RECIN NACIDO 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 0 A 2 MESES DE EDAD: Determinar si hay enfermedad muy grave o infeccin local Determinar si tiene diarrea Evaluar alimentacin Evaluar otros problemas Evaluar problemas de desarrollo Verificar estado de vacunacin 4 DETERMINAR EL TRATAMIENTO 4 TRATAR AL NIO 4 ACONSEJAR A LA MADRE El proceso de manejo de casos para los nios de 2 meses a 5 aos de edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados: 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD: Verificar si hay signos generales de peligro Evaluar tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problema de odo Problema de garganta Problema de maltrato Desnutricin y anemia Evaluar otros problemas Evaluar problema de desarrollo Verificar estado de vacunacin 4 DETERMINAR EL TRATAMIENTO 4 TRATAR AL NIO 4 ACONSEJAR A LA MADRE

3.

EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

La estrategia AIEPI utiliza 3 instrumentos diferentes para la capacitacin y la consulta. El mdulo de capacitacin, es un libro que se utiliza para explicar y guiar a los profesionales de la salud en cada paso para realizar una consulta AIEPI, en este mdulo se encuentran las razones y las explicaciones de cada signo, cada clasificacin y tratamientos expuestos. Los cuadros de procedimientos, son un pequeo manual que resume todo el mdulo anterior, en el se encuentran nicamente los cuadros de evaluacin, clasificacin de los problemas del nio y los planes de tratamiento que deben realizarse, as como algunas bases sobre la consejera. Equivale al "mdulo de bolsillo" a utilizar en cada consulta para no olvidar algn paso importante en la atencin de un menor de 5 aos. El formulario de registro es la hoja utilizada para consignar los datos durante la consulta, es la historia clnica del nio y lleva a los profesionales de salud durante la consulta a no olvidar evaluar ningn signo, facilita la consulta al ser hecha en forma de lista de chequeo para marcar, encerrar, lo cual disminuye el tiempo que utilizan los profesionales en escribir en las historias. Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrn guiar por los siguientes pasos:

      3.1

Evaluar al nio Clasificar al nio Identificar el tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento

EVALUAR Y CLASIFICAR

Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cmo evaluar al nio, clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cmo registrar una historia y realizar un examen fsico. Usted observar los sntomas y los signos principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos. La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clnicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio, usted seleccionar una categora, o "clasificacin," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos.

Evaluar, clasificar y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)
ATENCIN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIO MENOR DE 2 MESES

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 0 A 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Evaluar

Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO

Pregunte Observe Determine

3.2

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a determinar rpidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificacin. Cuando un nio tiene ms de una clasificacin, deber observar ms de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificacin se describen en el reverso del Formulario de Registro de casos. El formulario de registro facilita que no se olvide ningn tratamiento para las clasificaciones que tiene el nio. Para esto, la columna donde se escriben las clasificaciones se dobla haca atrs de forma que puedan observarse las clasificaciones en el reverso de la hoja (ver el diagrama). Posteriormente se escribir frente a cada clasificacin el plan de tratamiento a realizar. Esto hace que no se olvide ningn tratamiento que requiera el nio.

Determinar tratamiento y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (ATRAS)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 a 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO CLASIFICAR TRATAR

Pregunte Observe Determine

3.3

TRATAR AL NIO

Los cuadros titulados TRATAR AL NIO muestra cmo realizar los pasos del tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarn en la casa y tambin ensear a la madre o la persona a cargo del nio cmo realizar los tratamientos.

3.4

ACONSEJAR A LA MADRE

En todos los nios, usted evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin identificados y para los que regresan a la casa, orientar a la madre o la persona a cargo del nio sobre la alimentacin, los lquidos, cundo regresar para recibir atencin adicional y enseara medidas preventivas especificas. Escribir los resultados de la evaluacin de la alimentacin en la seccin inferior del formulario de registro de casos. Registrar la fecha ms prxima en la que deber regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. Tambin aconsejar a la madre sobre su propia salud.

DOBLAR

3.5

PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO

En una visita de seguimiento usted puede determinar si el nio est mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIO describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento. Las enfermedades en esta seccin corresponden a la clasificacin anterior del nio.

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO, debe entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se esta refiriendo a los padres o cuidadores del nio.

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BIBLIOGRAFA
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3. 4.

5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27.

SIGUE

11

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 2

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

1. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACION EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez. Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro, no saben como pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud. El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que esta se explica y comparte con las madres es inapropiada. De acuerdo con el estudio realizado en Beln, Par, Brasil, sobre la claridad de atencin en los servicios de salud, al preguntarle a la madre lo que entendi sobre el diagnstico y orientacin sobre el tratamiento, se encontr lo siguiente: Buen entendimiento Limitado entendimiento 76% 24%

Cumplimiento adecuado 6% Cumplimiento limitado 74%

2. ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas. Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud del nio. Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cuales son los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.

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EJERCICIO
Escriba los pasos por los cuales tiene que pasar una persona desde el ingreso a su servicio de salud, hasta que usted atiende a su hijo en Consulta Externa. Adems escriba el tiempo aproximado en cada paso.

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3. ACTITUDES Y HABILIDADES QUE CONSTRUYEN U OBSTACULIZAN LA COMUNICACION

La adecuada comunicacin entre las madres, familiares o acompaantes de los nios y el personal de los servicios de salud es la base para llevar a cabo las acciones y los objetivos de la estrategia AIEPI. Como se ha visto, existen muchos elementos externos e internos que influyen en la comunicacin. La experiencia diaria (en nuestro hogar, trabajo y en las relaciones sociales) nos ensea que la presencia fsica de otra persona no necesariamente significa que logremos una adecuada comunicacin con ella. En los servicios de salud: La comunicacin no es "algo natural" o "algo dado". La comunicacin es "algo que se construye" entre dos o ms personas. La comunicacin requiere de un esfuerzo individual para ser lograda. La comunicacin es una accin intencional. O sea una accin que esta dirigida y orientada por un inters concreto.

De acuerdo con estas caractersticas bsicas de la calidad de la comunicacin (construccin y relacin intencional) un mdico adems de tener los conocimientos tcnicos necesarios para mejorar y mantener la salud del nio, debe tener una actitud comunicativa. Para AIEPI la comunicacin tiene un objetivo bien definido que es mejorar la atencin y el cuidado de los nios a travs de acciones conjuntas. Lo primero que se debe hacer al realizar una consulta es generar un ambiente de confianza para que la madre este tranquila y cmoda para que oiga, entienda, participe y acte. Hay que ganarse a la madre desde el momento en que se establece contacto con ella. Las habilidades para comunicar mejor son: Observar Preguntar Escuchar

Son las habilidades requeridas que deben estar presentes en la interaccin con la madre o los responsables del cuidado del nio para comprenderlos y poder actuar juntos en su beneficio. Para lograr una mayor habilidad para escuchar, preguntar y observar, podemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Prstele toda la atencin a la madre y dedquele todo el tiempo que sea necesario para esa interaccin. Tenga siempre en cuenta que las personas segn sus culturas tienen maneras diferentes de mostrar su inters. Est siempre listo ha resumir lo que ha dicho la madre, esto le servir para comprobar si usted ha entendido correctamente y adems permite demostrar

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que estamos interesados en lo que ella dice o hace. Para resolver las dudas que se presenten puede usar expresiones de este tipo: quiere decir que...? Si no entiende algo, pregunte. Es mejor decir: No he entendido tal cosa... Puede explicrmelo? ...en lugar de hacer caso omiso de lo que dice. Anime a la madre si parece insegura. Para lograrlo formule preguntas abiertas. Por ejemplo, Y Qu sucedi luego? Produzca comentarios o gestos que apoyen a la madre y recuerde que a veces el silencio es tambin una forma de estimular y no es necesario que usted tenga que decir algo. No responda hasta que est seguro que la madre ha terminado de hablar. Analice el uso de la informacin. Pueden identificarse muchos elementos que llevan a que preguntar no sea un acto mecnico. Por ejemplo si se indaga Qu ha hecho para manejar el problema? Se pueden identificar las prcticas de la madre, el lenguaje que usa, los conocimientos previos sobre el problema. Si usted conoce las creencias y prcticas locales puede utilizarlas para guiar las preguntas. La interaccin con la madre ayuda a generar mayor comunicacin y es clave para identificar conductas realizadas correctamente por la madre y reforzarlas o para identificar las conductas incorrectas y corregirlas. Recuerde que felicitar y aprobar a la madre ayuda a disminuir los temores y le permite identificar otros factores de riesgo en el nio que van ms all de las razones por las cuales la madre viene a consulta.

Utilice estos conocimientos sobre comunicacin y comience la consulta de AIEPI con una evaluacin completa del nio independiente del motivo de consulta.

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4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD se describe la evaluacin y la clasificacin de nios de manera de no pasar por alto signos de enfermedad. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificacin. De acuerdo con el cuadro, usted har preguntas a la madre sobre el problema del nio y verificar si ste presenta signos generales de peligro. Luego formular preguntas sobre los cinco sntomas principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo o garganta. Un nio que presente uno o ms de los sntomas principales podra padecer una enfermedad grave. Ante un sntoma principal, formule ms preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el nio padece desnutricin y anemia o es maltratado. Tambin verifique el estado de vacunacin, desarrollo y evale los dems problemas mencionados por la madre. Estas actividades se describirn en los captulos siguientes.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el problema del nio. Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuacin. Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atencin de seguimiento

Verificar si hay signos generales de peligro.

Preguntar a la madre o persona a cargo acerca de los cinco sntomas principales: h tos o dificultad respiratoria, h diarrea, h fiebre h problemas del odo. h problemas de garganta

En presencia de un sntoma principal: evaluar ms a fondo al nio para identificar signos relacionados con el sntoma principal y

clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes

Verificar si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia y clasificar el estado nutricional

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FSICO) Verificar el estado de desarrollo, vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al nio y Aconsejar a la madre y proporcionar visita de Seguimiento

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5. CUANDO LLEGA UN NIO AL CONSULTORIO

PARA LOS NIOS DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD QUIENES LLEGAN AL CONSULTORIO

SALUDAR cortsmente a la madre y preguntar acerca de su hijo. OBSERVAR si se registr el peso, talla y la temperatura del nio

Emplear buenas tcnicas de comunicacin: Escuchar atentamente a lo que dice la madre Usar palabras que la madre entienda

PREGUNTAR a la madre qu problemas tiene el nio

Dar tiempo a la madre para contestar las preguntas Hacer preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta Tomar nota de toda informacin importante

DETERMINAR si se trata de la visita inicial para este problema

Si es una VISITA INICIAL para el problema

Si es la VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema

EVALUAR y CLASIFICAR

PROPORCIONAR ASISTENCIA DE SEGUIMIENTO

Cuadro de evaluar y clasificar al nio de 2 meses a 5 aos (parte superior)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD PREGUNTAR A LA MADRE QU PROBLEMAS TIENE EL NIO VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR: OBSERVAR:

SALUDE cortsmente a la madre y pregntele acerca del nio.

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OBSERVE si se registr el peso, la talla y la temperatura del nio

Fjese si se pes al nio, se tall y se tom su temperatura y se registraron estos datos. En caso contrario, no lo pese ni le tome la temperatura ahora. No lo desvista o perturbe porque puede modificar los signos clnicos especialmente los respiratorios. Ms tarde, cuando evale y clasifique los sntomas principales, hgalo.

PREGUNTE a la madre qu problemas tiene el nio

Una razn importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicacin con la madre. Una buena comunicacin ayudar a convencer a la madre que su hijo recibir la atencin debida. Ms adelante, cuando atienda al nio, tendr que ensear y darle recomendaciones a la madre sobre la manera de atenderlo en la casa cuando est enfermo. De modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el comienzo de la consulta. Para emplear buenas tcnicas de comunicacin: 4 Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se toman en serio. 4 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podr darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio. 4 D tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quiz necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado est presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre. 4 Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta. Cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con certeza si el nio lo tiene o no. Formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder ms claramente.

DETERMINE si se trata de una seguimiento para este problema

visita

inicial

de

Si se trata de la primera visita del nio por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata de una visita inicial. Si se vio al nio hace algunos das por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento. El propsito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el mdico determina si el tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al nio. Si no experimenta mejora o empeora al cabo de algunos das, deber referirlo a un hospital o modificar el tratamiento.

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PREGUNTE a la madre si existe algn antecedente de importancia

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas posteriormente al tratar un nio. Por ejemplo, no es igual la conducta con un nio con sibilancias recurrentes que ha ingresado varias veces a cuidado intensivo, que un nio con sibilancias recurrentes que nunca se ha hospitalizado. La conducta en un nio que tiene una convulsin y fiebre ser distinta si es la primera convulsin que si el nio convulsiona todos los meses. La entrevista con la persona a cargo de un nio comenzar con las preguntas antes mencionadas. En el Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba las respuestas y marque (D) donde corresponda en el formulario. Hay tres tipos de formularios de registro de casos; uno para la madre embarazada y la atencin del recin nacido en sala de partos, otro para lactantes menores de 2 meses de edad y otro para nios de 2 meses a 5 aos de edad.

EJERCICIO
CASO FATIMA. Ftima es una nia de 18 meses de edad, hija de Blanca Guzmn, viven en Medelln. Pesa 11.5 kg, mide 80 cm, y tiene una temperatura de 37.5 oC. El mdico pregunta: Qu problema tiene la nia?. La madre dice "Ftima tiene 6 das de tener tos y tiene dificultad para respirar". Esta es la visita inicial para esta enfermedad. El mdico pregunta: Ha sufrido alguna enfermedad importante? La madre responde, ha estado hospitalizada 3 veces por bronquitis y hervidera de pecho y le dan muchas gripas.

Formulario de registro de casos (parte superior)

AIEPI ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS FECHA: DIA______ MES______ AO______ N HISTORIA CLNICA __________________________ INSTITUCIN________________________________________________ CONSULTA EXTERNA _______ URGENCIAS _______ MUNICIPIO__________________________________________________ CONSULTA INICIAL_________ CONTROL _________ NOMBRE: ___________________________________________________ EDAD:AOS _______MESES_______ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAANTE____________________________ PARENTESCO _________ DIRECCION________________ TEL___________ MOTIVO DE CONSULTA _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTES: ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

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6. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrar un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Formule las preguntas e intente identificar los signos clnicos descritos.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR:

h h h Puede el nio beber o tomar el pecho? Vomita el nio todo lo que ingiere? Ha tenido el nio convulsiones?

OBERVAR:
h Verificar si el nio est letrgico o inconsciente

Asegurarse de referir a un nio con algn signo de peligro despus de la administracin de tratamiento de urgencia.

Un nio que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita atencin de URGENCIA Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento indicado antes de referirlo

Luego PREGUNTAR sobre los sntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo, garganta. VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunacin.

Un nio con un signo general de peligro presenta un problema grave debe referirse URGENTEMENTE a un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal vez necesite recibir tratamiento para salvarle la vida con antibiticos inyectables, oxgeno u otros tratamientos que requieren hospitalizacin. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE: Puede el nio beber o tomar el pecho? Un nio presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho. Cuando le pregunte a la madre si el nio puede beber, cercirese de que comprenda la pregunta. Si responde negativamente, pdale que le describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo?

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Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca al nio un sorbo de agua potable o leche materna. Obsrvelo para ver si traga el agua o la leche materna. El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as, lmpiela. Si el nio es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro "no puede beber o tomar el pecho".

Vomita el nio todo lo que ingiere?

El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En este caso, el nio no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte sobre la frecuencia con que el nio vomita. Pregunte tambin si vomita cada vez que ingiere alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pida que le ofrezca algo de tomar. Fjese si vomita.

Ha tenido el nio convulsiones?

Durante una convulsin el nio presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a la madre si el nio tuvo convulsiones en las ltimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o "espasmos". La presencia de convulsiones, sean febriles o afebriles, no indican siempre una enfermedad severa. Ciertamente un nio con fiebre y una convulsin quiz tenga una convulsin febril, meningitis, septicemia, encefalitis, malaria cerebral, un tumor cerebral u otra infeccin del SNC. Las convulsiones afebriles pueden ser causadas tambin por una variedad de condiciones, pero en la mayora de los casos son producidas por un desorden convulsivo. Tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones benignas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin neurolgica y/o investigaciones como una puncin lumbar. Otras investigaciones pueden requerirse. El potencial dao severo es muy alto por esto cualquier nio con una convulsin deber ser referido para mayor evaluacin y tratamiento.

VERIFIQUE si el nio est letrgico o inconsciente.

Un nio letrgico no est despierto y alerta, se encuentra adormecido y no

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muestra inters en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el nio letrgico no mira a su madre ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una mirada vaca, sin expresin y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un nio inconsciente. No responde si se toca, mueve o habla. Los nios con meningitis o septicemia tendrn una alteracin del sensorio y letargia o inconsciencia. Aquellos con meningitis pueden tener convulsiones. Ciertamente, un nio anormalmente somnoliento puede tener una de muchas enfermedades graves sepsis, meningitis, encefalitis, encefalopata, alteracin metablica, malaria cerebral o una variedad de otras condiciones. Diferenciar estas condiciones con las facilidades del primer nivel de atencin es imposible sin procedimientos diagnsticos estos nios necesitan ser referidos a un nivel con mayores facilidades donde puedan evaluarse adecuadamente. Pregunte a la madre si el nio parece extraordinariamente somnoliento o si no puede despertarlo. Fjese si el nio se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.

Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY GRAVE (Color rojo):

- No puede beber o tomar el pecho - Vomita todo - Convulsiones - Letrgico o inconsciente

ENFERMEDAD MUY GRAVE

Administrar la primera dosis de un antibitico si el hospital se encuentra a 4 horas o ms de distancia Administrar oxgeno si hay disponible Completar de inmediato el examen fsico Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

En el formulario de registro de casos, trace un crculo en torno a signos generales de peligro que encuentre y en la columna CLASIFICAR, encierre en un crculo la clasificacin ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno slo de los signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE. Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el nmero de respiraciones antes de tratar de despertarlo.

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EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar la forma de reconocer los signos generales de peligro. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo: El nio est letrgico e inconsciente? SI Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 NO

EJERCICIO
CASO CLARA: Clara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Rojas. Pesa 8 kg y mide 68 cm. Tiene una temperatura es 36,5 oC, FC:132 x min y FR:48 x min. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Clara ha estado con fiebre durante todo el da, hoy no ha querido recibir ningn alimento, no quiere teteros ni el pecho y esta muy decada." Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico pregunto si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no. El mdico verific si Clara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Clara no puede beber. El mdico le pregunto si algn alimento o lquido que Clara hubiera recibido hoy y la madre respondi que estaba muy preocupada porque no reciba nada. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt: "Est Clara somnolienta?" La madre respondi: "No, Clara esta muy decada pero esta despierta". El mdico observ que Clara estaba alerta pero muy quieta, solo quera estar recostada en los brazos de la madre. Utilice la informacin para llenar el formulario de registro de la pgina siguiente.

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FECHA: DIA________ MES________ AO________ N HISTORIA CLINICA ____________________________ INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________ MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________ NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TEMPERATURA_________C FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL No puede beber o tomar del pecho Letrgico inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ NEUMONIA GRAVE Desde hace _____das Respiraciones por minuto_______ Respiracin Rpida NEUMONIA Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE Sibilancias OBSERVACIONES: DESHIDRATACION GRAVE TIENE DIARREA? SI___ NO___ ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION Desde hace______ das Letrgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe vidamente con sed DISENTERIA Pliegue cutneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor) ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ SOSPECHA BACTERIEMIA Desde hace ______das Rigidez de nuca Aspecto txico ENFERMEDAD FEBRIL Fiebre ms de 5 das: Todos los das Manifestacin de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel hmeda y fra Pulso rpido y dbil SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupcin cutnea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO Fiebre mayor de 39C Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO SOSPECHA DE SARAMPION OBSERVACIONES TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___ MASTOIDITIS Tiene dolor de odo: _____ Supuracin de odo OTITIS MEDIA AGUDA Tiene supuracin: _____ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA NO TIENE OTITIS MEDIA N episodios previos:________________________ Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO Cmo se produjeron las lesiones? ______________ __________________________________________ Cundo se produjeron las lesiones?_____________ Cmo corrige a su hijo?_______________________ __________________________________________ __________________________________________ Cmo solucionan los conflictos?________________ ________________________________________ VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y/O ANEMIA Signos de emaciacin visible Palidez palmar: Leve Intensa Edema en ambos pies OBSERVACIONES Lesin fsica Sugestiva de maltrato - Inespecfica Presenta lesiones en Genitales o Ano Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones Expresa espontneamente ser vctima de maltrato: Fsico - Sexual - Psicolgico - Negligencia Alteracin en el comportamiento del nio Alteracin en el comportamiento de los cuidadores Est descuidado en su Higiene - En su Salud Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL SOSPECHA MALTRATO FALLA EN CRIANZA NO HAY SOSPECHA MALTRATO

AIEPI ATENCION DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION GRAVE ANEMIA Y/O DESNUTRICION NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Permetros, auscultacin cardiaca y palpacin abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO Realiza _______actividades para su edad VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca () las aplicadas y encierre en un crculo las pendientes) BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampin Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qu usa para dar de comer: __________________________________ Quin le da de comer: __________________________ El nio mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media maana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porcin: __________ Cambios en la alimentacin en esta enfermedad: _____________________________________________

PROBLEMA EN EL DESARROLLO FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Volver para la prxima vacuna: ___________________________ PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION

SIGUE

7.

TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?

NO

SI

EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES: Tiene el nio tos o dificultad para respirar?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR:
h h Cunto tiempo hace? Si hay sibilancias: Es primer episodio o es recurrente? Clasificar TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR

OBSERVAR, ESCUCHAR:
h h h h Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y auscultar si hay estridor Observar y auscultar si hay sibilancia

el nio tiene que estar tranquilo

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para tos o dificultad respiratoria. Si el nio tiene adems SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a clasificar.

PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del odo, garganta. VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunacin

La infeccin respiratoria es la patologa ms comn en los seres humanos. Pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, trquea, vas areas o pulmones. Un nio con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumona u otra infeccin respiratoria aguda. La neumona es un gran desafo, en Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 nios menores de 5 aos. Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo del huesped como desnutricin, carencia multivitamnica, colonizacin temprana de grmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc.

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Los nios con neumona bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxgeno) o por septicemia (infeccin generalizada). En su mayora, los nios con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infeccin leve. Por ejemplo, un nio resfriado quiz tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta, o tal vez tenga una infeccin vrica de los bronquios (bronquitis). Estos nios no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibiticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. Usted necesita reconocer a los nios muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente. Podr reconocer casi todos los casos de neumona si verifica estos dos signos clnicos: respiracin rpida y tiraje subcostal. Cuando los nios contraen neumona, los pulmones se tornan rgidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiracin rpida. Si la neumona se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo cual indica neumona grave.

7.1.

CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad respiratoria, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de evaluacin en el extremo izquierdo y un cuadro de clasificacin codificado por colores en el extremo derecho. La seccin de evaluacin enumera preguntas y signos clnicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de sntoma principal, pregunte si el nio presenta el sntoma. Por ejemplo: "Tiene el nio tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de sntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clnicos en la seccin de evaluacin del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificacin. En TODOS los casos de nios, PREGUNTE:

Tiene el nio tos o dificultad respiratoria?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio es "rpida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el nio tiene tos o dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente sntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relacin con la tos o la dificultad respiratoria.

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Si la madre responde que el nio tiene tos o dificultad respiratoria, formule la prxima pregunta.

Desde hace cunto tiempo?

Un nio que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante ms de 30 das tiene tos crnica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tosferina u otro problema.

CUENTE las respiraciones por minuto

Debe contar cuntas veces respira el nio por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar quieto para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del nio. Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del nio. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios an cuando el nio est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el nio se estaba moviendo activamente y era difcil observar el pecho, o si el nio estaba intranquilo o llorando), repita el recuento. El punto crtico de la respiracin rpida depende de la edad del nio. Frecuencias respiratorias normales son ms altas en nios de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que en nios de 12 meses a 5 aos de edad. Por este motivo, el punto crtico para identificar la respiracin rpida es mayor en nios de 2 a 12 meses de edad que en nios de 12 meses a 5 aos de edad.

Si el nio tiene:

El nio tiene respiracin rpida si usted cuenta: 60 respiraciones o ms por minuto 50 respiraciones o ms por minuto 40 respiraciones o ms por minuto.

0 a 2 meses 2 a 11 meses 12 meses a 5 aos:

Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40 respiraciones o ms por minuto.

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Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es cuando el nio esta quieto y alerta. Si el nio esta llorando, la frecuencia respiratoria podr ser ms alta. Si el nio esta durmiendo, la frecuencia podr ser menor. Sin embargo, en un nio con neumona, la respiracin rpida persiste en estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio dormido. Usted podr notar tambin que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la temperatura. La fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4 respiraciones por minuto por cada grado centgrado sobre el normal. Esta es una de las razones para una especificidad menor del 100% del punto de corte de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es prctico esperar a que baje la temperatura del nio para recontar la frecuencia respiratoria. La OMS recomienda, cuando existe esta limitacin, que la frecuencia respiratoria sea usada sin ajustar. Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia-observe al nio para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE:

Si hay tiraje subcostal

Mientras el lmite de frecuencia respiratoria simplific el reconocimiento del nio con neumona, ha sido ms problemtico reconocer el nio enfermo que requiere referencia urgente al hospital para mayor evaluacin y posible hospitalizacin. Basados en el estudio de Papua Nueva Guinea, la presencia de retraccin se sugiri como un indicador de enfermedad severa. Existan retracciones en la mayora de los nios de ese estudio que fueron admitidos al hospital con neumona severa. En la mayora de los nios con neumona no severa no haba retracciones y fueron enviados a la casa con antibiticos. Desde entonces, se han sugerido las retracciones como indicador de severidad. En ese tiempo, sin embargo, existan mltiples definiciones de retracciones incluyendo retraccin supraesternal, retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. Muchos estudios aclararon que la frecuencia de retraccin supraesternal y xifoidea era muy baja y ocurre solo en los nios muy severamente enfermos. En realidad, la retraccin supraesternal y xifoidea ocurre en nios con mayor obstruccin de la va area o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos con obstruccin nasal e infecciones del aparato respiratorio superior. La retraccin intercostal es aquella que ocurre en los espacios intercostales cuando el nio inspira. La limpieza de la obstruccin nasal puede llevar a que desaparezcan estas retracciones intercostales. Finalmente, la retraccin subcostal y retracciones que ocurren debajo del margen costal indican uso de msculos abdominales y diafragma en un nio con dificultad respiratoria. La definicin de tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torcica inferior y ha sido diversamente interpretado en la literatura.

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Las mltiples definiciones de retraccin llevaron al estudio en Filipinas y Swazilandia para identificar cual tipo de retraccin era el principal identificador en nios que requeran hospitalizacin. Ese y otros estudios probaron que el tiraje subcostal era el ms identificado en esos nios con un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. Si no le levant la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento. Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torcica. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el nio respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torcica se CONTRAE cuando el nio INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torcica. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si an no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torcica cuando el nio INHALA, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal.

OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor

El estridor es un ruido spero que produce el nio al respirar. El estridor se produce ante la inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o ante la presencia de un cuerpo extrao. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamacin obstruye las vas respiratorias del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo padece una afeccin grave.

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Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. Sin embargo, el estridor significa obstruccin de la va area superior y puede correr peligro la vida. La causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es el crup viral, y en lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en desarrollo. Los cuerpos extraos son otro problema severo que obstruye la va area y pone en peligro la vida de los nios. Es difcil si no imposible diferenciar entre las diferentes causas de obstruccin de la va area con las facilidades del primer nivel de atencin. Claramente, estos nios deben ser referidos para evaluacin, tanto como manejo, si requieren. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. A veces oir sonido de gorgoteo si la nariz est congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condicin del nio no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el nio est en reposo.

OBSERVE y AUSCULTE si hay sibilancia PREGUNTE si es el primer episodio o es recurrente

Escuche al nio cuando esta ESPIRANDO. Un nio con sibilancias hace un suave ruido musical o muestra signos de dificultad al espirar. Ausculte el trax en busca de sibilancias. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo. En lactantes y nios por debajo de los 2 aos, el primer ataque de sibilancias puede ocurrir durante la estacin del virus sincitial respiratorio (VSR) y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores y nios con ataques recurrentes de sibilancias, el asma bronquial o la enfermedad reactiva de las vas areas son las causas ms importantes de sibilancias recurrentes. La clasificacin de esta enfermedad y sus causas estn an en estado de cambio. Lo que es claro, es que la bronquiolitis casi siempre es la causa del primer ataque de sibilancias para la mayora de los nios en estacin de VSR. Algunos de estos nios los ms jvenes con pulmones pequeos tienden a hacer sibilancias por unos pocos aos que desaparecen a la edad de 5 o 6. Estos nios se conocen como sibilantes transitorios. Ellos no tienen atopi ni respuesta a los alergenos mediada por inmunoglobulina E (IgE). En la otra mano, un grupo pequeo de nios con historia familiar de atopia y respuesta a los alergenos mediada por IgE tienden a volverse sibilantes persistentes. Estas sibilancias usualmente persisten ms all de los 5 o 6 aos. Clnicamente, es difcil o imposible distinguir entre estos grupos de nios (14). Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden asociarse a sibilancias. Un cuerpo extrao inhalado dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno y otro bronquio y acte como una vlvula de baln causa sibilancias de alta tonalidad. Un ndulo

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linftico crecido en la carina o en rea paratraqueal puede comprimir un bronquio principal y causar tambin sibilancias. La causa usual es un ndulo linftico tuberculoso que comprime el bronquio. Causas raras incluyen linfomas y otros tumores de nodos linfticos.

7.2

CMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio, seleccionar una categora, o "clasificacin", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificacin en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificacin tambin comprenden tres hileras roja, amarilla o verde. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Para emplear un cuadro de clasificacin, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el nio presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, detngase y clasifique segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar la clasificacin ms grave.

Cuadro de clasificacin para tos o dificultad respiratoria.

- Estridor en reposo

OBSTRUCCIN VIA AEREA SUPERIOR NEUMONIA GRAVE

Administrar oxgeno si hay disponible Administrar un corticoesteroide apropiado Realizar nebulizacin con adrenalina si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Administrar oxgeno si hay disponible Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas o ms de distancia Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Dar un antibitico apropiado durante 7 das Aliviar la tos con bebidas endulzadas Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus Si hace ms de 30 das que el nio tiene tos, referirlo para estudios (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar) Aliviar los sntomas segn recomendacin: Tratamiento de la tos y el resfriado. Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Si no mejora, hacer control 5 das despus Ensear medidas preventivas especficas

- Tiraje subcostal

- Respiracin rpida

NEUMONIA
- Ninguno de los signos anteriores de obstruccin de Va Area Superior Neumona

TOS O RESFRIADO

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- Sibilancias primer episodio

SIBILANCIA
- Sibilancias Y - Antecedente de otro episodio de sibilancias

Tratar con un broncodilatador de accin rpida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias. Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato. Hacer control 2 das despus. Tratar con un broncodilatador de accin rpida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias Administrar un corticoesteroide apropiado Referir a pediatra Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus

SIBILANCIA RECURRENTE

Hay seis maneras posibles de clasificar a un nio con tos o dificultad respiratoria, a saber: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONA GRAVE, NEUMONA, TOS o RESFRIADO que orientan el grado de dificultad respiratoria y adems SIBILANCIA o SIBILANCIA RECURRENTE. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria: 1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). Tiene tiraje subcostal o estridor en reposo? Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras rojas, elija la clasificacin grave que corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR O NEUMONA GRAVE. 2. Si el nio no tiene la clasificacin grave, observe la hilera amarilla (o segunda). Tiene el nio respiracin rpida? Si tiene respiracin rpida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificacin grave, elija esta clasificacin: NEUMONA. 3. Si el nio no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin TOS O RESFRIADO. 4. Un nio con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la clasificacin anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de episodios a repeticin y clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE, se tratan como se explica ms adelante y se vuelve a clasificar. Es decir, la clasificacin inicial por colores en este caso no siempre quiere decir que el nio tenga una infeccin como una neumona asociada, lo que implica la clasificacin inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el nio con sibilancias. Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo:

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (color rojo)

Un nio con tos o dificultad respiratoria y con estridor en reposo, como OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR. se clasifica

Un nio con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy grave que obstruye el paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro de morir. Este nio requiere referencia Urgente al hospital, para manejar la obstruccin area y monitorizar; Antes de referir aplique una dosis de un

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corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamacin y administre oxgeno si esta disponible. Adems una nebulizacin de adrenalina puede ayudar a mejorar la sintomatologa mientras llega al hospital de referencia.

NEUMONA GRAVE (color rojo)

Un nio con tos o dificultad respiratoria y con tiraje subcostal se clasifica como NEUMONA GRAVE. Un nio con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumona que el nio con respiracin rpida sin tiraje subcostal. Si est cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rgidos es demasiado grande, la respiracin se torna ms lenta. Por lo tanto, un nio con tiraje subcostal puede no tener respiracin rpida y el tiraje subcostal es el nico signo de neumona grave que presentar. Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo. Necesita referencia urgente para tratamiento hospitalario. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibitico apropiado. El antibitico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumona grave y tambin ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis.

NEUMONA (color amarillo)

Un nio con tos o dificultad respiratoria que presenta respiracin rpida y ningn signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo se clasifica bajo NEUMONA. Un nio con NEUMONA requiere tratamiento con un antibitico apropiado. En el captulo tratar se explica cmo identificar y administrar un antibitico apropiado y cmo ensear a la madre o la persona a cargo del nio a administrar tratamientos en el hogar.

TOS O RESFRIADO (color verde)

Un nio con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningn signo general de peligro, tiraje subcostal, estridor en reposo o respiracin rpida se clasifica como TOS O RESFRIADO. Un nio con TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos. Los antibiticos no aliviarn los sntomas del nio; no impedirn que el resfro se convierta en neumona. En cambio, aconseje a la madre cmo suministrar buena atencin en el hogar.

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SIBILANCIA (color amarillo)

Un nio que tenga tos o dificultad para respirar y sibilancias, siempre tendr dos clasificaciones, una que indica el grado de dificultad para respirar y la otra que es SIBILANCIA. El primer episodio de sibilancia en todos los nios debe ser manejada con un broncodilatador, idealmente este debe administrarse en forma inhalada o nebulizada. Si el nio adems de tener sibilancia se clasific como neumona grave y usted dispone en su servicio de oxgeno, adminstrele ste durante el tratamiento.

SIBILANCIA RECURRENTE (color amarillo)

Un nio con tos y antecedente de algn episodio previo de sibilancias se clasifica como SIBILANCIA RECURRENTE. El nio tiene una posibilidad importante de ser asmtico, por esta razn adems del tratamiento con broncodilatador inhalado o nebulizado debe asociarse al tratamiento un corticoesteroide apropiado. El nio con sibilancias recurrentes debe ser referido a pediatra para estudio y tratamiento a largo plazo. En la evaluacin y la clasificacin de tos o dificultad respiratoria, trace un crculo en torno a los signos encontrados y luego en la columna de CLASIFICAR del formulario de registro de casos trace un crculo alrededor de la clasificacin que corresponda. En el cuadro de procedimiento observe las flechas de entrada para clasificar. Recuerde que un nio solo puede tener una clasificacin por cada flecha de entrada y esta siempre ser la ms grave o la primera. EJEMPLO: Si un nio con tos o dificultad para respirar tiene estridor en reposo y adems tiraje subcostal, se clasificar como OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR, que corresponde a la primera clasificacin.

COMENTARIOS ESPECIALES
Porque AIEPI no utiliza la radiografa de trax para la clasificacin inicial del cuadro del nio: La diferencia entre infeccin respiratoria alta o baja es clnica y no radiogrfica. El aumento en la frecuencia respiratoria ha demostrado ser como nico signo el predictor ms til de neumona. La radiografa no es patognomnica y se cuestiona su utilidad para diferenciar infeccin viral de bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en neumona viral como en bacteriana (II-2). La hiperaireacin, las atelectasias y el lquido pleural no tienen significancia. La revisin Cochrane sobre utilizacin de radiografa en infecciones respiratorias agudas en nios demostr que la radiografa de trax se usa ampliamente en la infeccin aguda respiratoria baja en nios, pero los beneficios son desconocidos. No hay ninguna evidencia de que la radiografa de trax mejore el resultado en nios ambulatorios con infeccin aguda respiratoria baja. Los hallazgos no excluyen un

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efecto potencial de la radiografa, pero los beneficios potenciales deben ser sopesados versus los riesgos y gastos de la radiografa de trax. Los hallazgos slo se aplican a nios ambulatorios. Para tomar una decisin sobre el manejo a seguir, es ms importante tener en cuenta el grado de dificultad respiratoria que los hallazgos radiogrficos. Existen nios con requerimientos de oxgeno y dificultad respiratoria con cambios mnimos o sin ellos en la radiografa, que requieren por su clasificacin de dificultad respiratoria un tratamiento hospitalizado.

El Hemograma: El cuadro hemtico es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parmetros. La sensibilidad y especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrfilos absolutos mayor de 10.000 y VSG mayor de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilizacin solo en paciente hospitalizado como parmetro inicial en caso de deterioro.

EJERCICIO
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo:

Tiene el nio la respiracin rpida?

Edad
Manuel Hugo

Respiraciones por minuto

SI

NO

2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo:

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Tiene la nia tiraje subcostal? SI Mara Jimena Olga Ana Luz

3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo:

NO

Tiene el nio o la nia estridor? SI Pedro Elena Sergio Hernn NO

EJERCICIO
CASO OSCAR Oscar es un nio de 3 meses y medio, hijo de Angela Gmez, pesa 4 Kg, mide 55cm y tiene una temperatura de 36.5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a Oscar? La madre respondi que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 das. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Oscar se vino antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2 semanas. El mdico pregunt, Cunto peso al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, slo la incubadora por ser pequeo. El mdico verific si Oscar tena signos generales de peligro, Oscar est comiendo, vomit ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo. El mdico le pidi a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no llorara y le explic a la madre que contara las respiraciones de Oscar, cont 54 respiraciones por minuto, tena tiraje subcostal y retraccin supraesternal y a la auscultacin se encontraban sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. El mdico pregunt: Ha presentado Oscar hervidera de pecho o silbido antes, la madre dijo: No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que sali de recin nacidos. Utilice la infomacin anterior llenar el formulario de registro que se encuentra a continuacin.

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FECHA: DIA________ MES________ AO________ N HISTORIA CLINICA ____________________________ INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________ MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________ NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TEMPERATURA_________C FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL No puede beber o tomar del pecho Letrgico inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ NEUMONIA GRAVE Desde hace _____das Respiraciones por minuto_______ Respiracin Rpida NEUMONIA Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO SIBILANCIA SIBILANCIA RECURRENTE Sibilancias OBSERVACIONES: DESHIDRATACION GRAVE TIENE DIARREA? SI___ NO___ ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION Desde hace______ das Letrgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe vidamente con sed DISENTERIA Pliegue cutneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor) ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ SOSPECHA BACTERIEMIA Desde hace ______das Rigidez de nuca Aspecto txico ENFERMEDAD FEBRIL Fiebre ms de 5 das: Todos los das Manifestacin de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel hmeda y fra Pulso rpido y dbil SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupcin cutnea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO Fiebre mayor de 39C Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO SOSPECHA DE SARAMPION OBSERVACIONES TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___ MASTOIDITIS Tiene dolor de odo: _____ Supuracin de odo OTITIS MEDIA AGUDA Tiene supuracin: _____ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA NO TIENE OTITIS MEDIA N episodios previos:________________________ Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO Cmo se produjeron las lesiones? ______________ __________________________________________ Cundo se produjeron las lesiones?_____________ Cmo corrige a su hijo?_______________________ __________________________________________ __________________________________________ Cmo solucionan los conflictos?________________ ________________________________________ VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y/O ANEMIA Signos de emaciacin visible Palidez palmar: Leve Intensa Edema en ambos pies OBSERVACIONES Lesin fsica Sugestiva de maltrato - Inespecfica Presenta lesiones en Genitales o Ano Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones Expresa espontneamente ser vctima de maltrato: Fsico - Sexual - Psicolgico - Negligencia Alteracin en el comportamiento del nio Alteracin en el comportamiento de los cuidadores Est descuidado en su Higiene - En su Salud Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL SOSPECHA MALTRATO FALLA EN CRIANZA NO HAY SOSPECHA MALTRATO

AIEPI ATENCION DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION GRAVE ANEMIA Y/O DESNUTRICION NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Permetros, auscultacin cardiaca y palpacin abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO

Realiza _______actividades para su edad

PROBLEMA EN EL DESARROLLO FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca () las aplicadas y encierre en un crculo las pendientes) BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampin Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qu usa para dar de comer: __________________________________ Quin le da de comer: __________________________ El nio mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media maana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porcin: __________ Cambios en la alimentacin en esta enfermedad: _____________________________________________

Volver para la prxima vacuna: ___________________________ PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION

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BIBLIOGRAFIA
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2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

SIGUE

39

8.

DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro ; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO DIARREA? NO SI

Tiene el nio diarrea?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR h h Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? OBSERVAR Y EXPLORAR

Clasificar la DIARREA

h h h h h

Determinar el estado general del nio El nio est: letrgico o inconsciente? Intranquilo, irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer lquidos al nio. El nio: bebe mal o no puede beber? bebe vidamente, con sed? Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente?

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para diarrea.

PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: fiebre, problemas del odo y garganta VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunacin.

La diarrea es un sndrome clnico de diversa etiologa caracterizado por el aumento en el nmero de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente es producida por una infeccin por agentes virales o bacterianos y se puede asociar con fiebre y vmito. La diarrea tambin se puede presentar como parte del cuadro clnico de otras enfermedades sistmicas. Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas que afectan a la poblacin infantil, disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de una importante disminucin en la mortalidad, la diarrea continua siendo un problema de salud pblica. Los informes de la Organizacin Panamericana de la Salud muestran que se ha avanzado bastante en el control de la enfermedad, sin embargo todava causa

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muchas muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, an existe un nmero importante de nios que mueren por una enfermedad que no debera ser fatal. ETIOLOGIA: Se reconocen ms de 30 agentes enteropatgenos comunes, los ms frecuentes en la mayora de los estudios son: rotavirus, E. Coli enteropatgena, Shigella, Salmonella sp y Cryptosporidium sp y en cerca de un 30% de los casos no se encuentra agente causal. Los virus y entre ellos el rotavirus son la primera causa de diarrea aguda en los nios menores de 5 aos, se considera que los virus entricos infectan los enterocitos maduros en la vellosidad del intestino delgado, lo cual lleva a una alteracin estructural y funcional transitoria de la vellosidad intestinal. La diarrea es la consecuencia de una disminucin en la superficie de absorcin y una alteracin en la integridad epitelial, as como a la disminucin del contenido de disacaridasas de la superficie, lo que favorece la diarrea osmtica. Recientemente se sugiere que una protena no estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que produce secrecin de agua, sodio y cloro. El periodo de incubacin de los virus es de 3 das, con un intervalo entre 1 y 10 das dependiendo del virus, los sntomas varan entre vmitos, fiebre que puede ser muy alta, dolor abdominal clico, malestar general y sntomas similares a una gripa. Las deposiciones pueden ser lquidas ocasionales a muy frecuentes con episodios de diarrea lquida explosiva. Desde el punto de vista epidemiolgico: El Rotavirus causa ms frecuente la diarrea aguda de la niez (10-50% de hospitalizaciones por diarrea en menores de 2 aos) El Adenovirus entrico causa entre el 2-10% de las diarreas de los nios. El Astrovirus causa entre el 8-10% de las diarreas agudas de los nios y frecuentemente compromete ancianos. El Calicivirus humano es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos. Las bacterias tambin son causa importante de diarrea lquida, con pus y/o sangre, actan por alguno de estos mecanismos: Factores de adherencia o adhesinas, son esenciales para colonizar el intestino. Produccin de toxinas: las enterotoxinas producen un efecto secretor en la clula intestinal, las citotoxinas daan directamente la clula produciendo la muerte de estas. Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la clula intestinal, lo que determina la destruccin de las clulas. Cules son los tipos de diarrea en el nio de 2 meses a 5 aos? En la mayora de los casos, las deposiciones que causan deshidratacin son lquidas o acuosas. El clera es un ejemplo de diarrea lquida o acuosa pero solo una baja proporcin de las diarreas lquidas o acuosas se deben al clera. Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea aguda provoca deshidratacin y contribuye a la desnutricin. Generalmente, la muerte de un nio con diarrea aguda se debe a deshidratacin.

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Si la diarrea persiste durante 14 das o ms, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentera. En la mayora de pases, la causa ms comn de la disentera es la bacteria Shigella, seguida de la salmonella (en algunas zonas del pas ocupa el primer lugar). La disentera amebiana es inusual en nios pequeos.

8.1

CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA

Pregunte sobre la diarrea en TODOS los nios, PREGUNTE:

Tiene el nio diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al nio respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si el nio tiene diarrea, contine la evaluacin.

Cunto tiempo hace?

La diarrea con una duracin de 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el nmero exacto de das.

Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del nio pierde lquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente. Luego, OBSERVE:

El estado general del nio

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea.

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Un nio presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio est tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos nios pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".

Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. Es muy importante durante la evaluacin de los ojos hundidos hacer una observacin subjetiva y objetiva. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente perceptible para la madre. Pregunte a la madre o cuidador si considera que los ojos del nio estn diferentes, o hundidos, de cuando el nio no tena diarrea. Nota: En un nio severamente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no padece deshidratacin. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un nio visiblemente enflaquecido, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratacin.

4 OFREZCA lquido al nio

Solicite a la madre que le ofrezca agua al nio en una taza o cuchara. Observe cmo bebe. Un nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el lquido en la boca. Un nio posee el signo bebe vidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el nio intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece lquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el nio se enoja porque quiere beber ms. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo "bebe vidamente, con sed ".

4 PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba.

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Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel durante un segundo, luego sultela. Hay algunos errores comunes que se deben evitar: Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral. Plegar la piel en sentido horizontal. No plegar una cantidad suficiente de piel. Liberar la piel con los dedos cerrados. Cuando se hace correctamente es fcil evaluar si la piel retorna: Normal eso quiere decir inmediatamente. Lentamente el pliegue es visible por menos de 2 segundos. Muy lentamente el pliegue es visible por ms de 2 segundos.
En un nio con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.

1. 2. 3. 4.

Estos signos utilizados para clasificar el grado de deshidratacin se han simplificado con respecto a signos utilizados en otras clasificaciones, ya que son pocos y ms especficos lo que puede llevar a menos errores. La presencia de lgrimas se excluy porque es difcil de evaluar en un nio que no esta llorando y no mejora la sensibilidad de la clasificacin. Evaluar la sequedad de la boca y lengua implica introducir el dedo en la boca del nio lo cual no es higinico y por otro lado si el nio acaba de beber tendr la boca hmeda y si esta respirando con la boca abierta esta se encontrar seca independiente del grado de hidratacin. Anteriormente se observaba si los ojos estaban hundidos o muy hundidos, sin embargo es muy difcil para los examinadores hacer esta diferenciacin.

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EJERCICIO En este ejercicio usted observar fotografas de nios con diarrea y reconocer los signos de deshidratacin. Parte 1: Observe las fotografas 1 y 2 del cuadernillo de fotografas. Haga click en la fotografa para verla en mayor tamao. Lea la explicacin correspondiente a cada una:

Fotografa 1:

Los ojos de este nio estn hundidos.

Fotografa 2:

Cuando se pellizca la piel de este nio, vuelve a su lugar muy lentamente.

Parte 2: Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:

Fotografa 3:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 4:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 5:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 6:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 7:

Observe esta foto del pellizco de la piel. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?

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8.2

CMO CLASIFICAR LA DIARREA

En todos los nios con diarrea: 4 Clasifique su estado de hidratacin. 4 si han padecido diarrea durante 14 das o ms, clasifquelos como diarrea persistente 4 si tiene sangre en las heces, clasifquelos como disentera. 8.2.1 Clasificar la deshidratacin La deshidratacin en un nio con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIN GRAVE, ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN

Cuadro de clasificacin para la deshidratacin.

Dos de los signos siguientes: - Letrgico inconsciente bebe mal o no puede beber - Ojos hundidos - Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior Dos de los signos siguientes: - Intranquilo irritable - Bebe vidamente, con sed - Ojos hundidos - Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior - No hay suficientes signos para clasificar como Algn Grado de Deshidratacin o Deshidratacin Grave

DESHIDRATACION GRAVE

Si el nio no se encuentra en ninguna otra clasificacin grave: Administrar lquidos para la deshidratacin grave (PLAN C) Si el nio se encuentra en otra clasificacin grave: Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Si el nio es mayor de 2 aos y hay casos de clera en la zona, no referir y administrar un antibitico contra el clera Si tiene Algn Grado de Deshidratacin, administrar lquidos (PLAN B) Si se encuentra en una clasificacin grave: Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Si la diarrea continua, controlar 2 das despus Dar alimentos y lquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN A) Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Si la diarrea continua, controlar 2 das despus Ensear medidas preventivas especficas

ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION

NO TIENE DESHIDRATACION

DESHIDRATACIN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; tiene los ojos hundidos; el pliegue cutneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Un nio con DESHIDRATACIN GRAVE necesita lquidos rpidamente, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa usando Plan C.

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ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION (color amarillo)

Si el nio no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la hilera siguiente. Tiene signos de ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN? Clasifique la deshidratacin como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe vidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutneo retorna a su lugar lentamente cuando se pliega. Un nio que padece ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita lquido. Administre una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO). Los lactantes menores no deben interrumpir su lactancia. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO". Nota: Vuelva a evaluar los signos si no encuadra en ninguna de las 2 clasificaciones anteriores, si la clasificacin sigue igual debe sospechar trastorno electroltico (hipo o hipernatremia). Mostrar un signo de deshidratacin en cada una de las 2 clasificaciones grave y algn grado de deshidratacin usualmente no ocurre. Si esto se da, debe evaluar con mayor profundidad o existe otra condicin por ejemplo, meningitis o malaria por alteracin del sensorio, o marasmo en un nio con pliegue muy lento en combinacin con un signo sencillo de deshidratacin por la enfermedad diarrica.

NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio que no presenta dos o ms signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio necesita lquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratacin. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin, 3) Regresar inmediatamente si el nio muestra signos de peligro y 4) Medidas preventivas especificas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad. Un nio que NO TIENE DESHIDRATACIN tambin necesita alimentos.

8.2.2 Clasificar la diarrea persistente

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea persistente si la duracin ha sido 14 das o ms. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE La diarrea persistente se define como la diarrea que ocurre por 14 das o ms. Esto ocurre en menos del 10% de todas las diarreas pero esta se asocia con 30 a 50% de mortalidad por diarrea. La desnutricin incrementa grandemente el riesgo de muerte en nios con diarrea persistente. La principal patognesis esta dada por infeccin,

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injuria de la mucosa, retardo en la recuperacin de esa injuria de la mucosa y susceptibilidad del husped, todas fuertemente influenciadas por la desnutricin. La principal causa de diarrea persistente es secundara a deficiencia de disacaridasas. El borde en cepillo de las clulas epiteliales que revisten el intestino delgado producen disacaridasas que son responsables de la digestin de disacaridos como sucrosa y lactosa. En nios desnutridos y en aquellos con diarrea persistente, se pierde el borde en cepillo, y adems, la capacidad de digerir los disacaridos se pierde tambin. La ingesta de comida que contenga disacaridos como la leche, causa diarrea persistente porque los disacaridos no digeridos incrementan la presin osmtica en el tracto gastrointestinal. Otras causas de diarrea persistente son aquellas que causan injuria en la mucosa. El nio desnutrido con pobre cicatrizacin y la combinacin de infeccin e injuria de la mucosa resulta en diarrea persistente. Son las especies de Salmonella, Shigella, E. Coli Entero-Agregativa y Cryptosporidio. La diarrea persistente es en resumen una pobre funcin de la mucosa e inmunidad del husped. Factores que llevan a pobre inmunidad incluyen desnutricin proteico energtica, deficiencia de micronutrientes como vitamina A y zinc, y inmunodeficiencia como el SIDA, que resultan en pobre cicatrizacin y diarrea persistente. Un nio con diarrea persistente y deshidratacin deber ser referido al hospital para evaluacin y tratamiento adicional. Existen dos razones principales por las cuales es importante reconocer al nio con diarrea persistente y deshidratacin: La mortalidad de la diarrea persistente es 8 a 10 veces ms alta que en la diarrea aguda; y Estos nios requieren rehabilitacin nutricional y/o investigacin de inmunodeficiencia y/o resistencia bacteriana.

Cuadro de clasificacin para diarrea persistente.

- Tiene deshidratacin O - Edad menor de 6 meses

DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE

Si hay deshidratacin, trtela antes de referir al nio, salvo que se encuentre en otra clasificacin Grave Referir al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Ensear a la madre como debe alimentar al nio con Diarrea Persistente Dar Vitamina A Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus Ensear medidas preventivas especficas

- No tiene deshidratacin Y - Edad 6 meses o mayor

DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)

Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 das o ms y son menores de 6 meses o tambin tiene algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave. Los nios que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de

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lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.

DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Un nio mayor de 6 meses que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no tiene signos de deshidratacin se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentacin especial es el tratamiento ms importante para la diarrea persistente.

8.2.3

Clasificar la disentera

Hay solo una clasificacin para la disentera: DISENTERA

Cuadro de clasificacin para disentera.

- Sangre en las heces Dar un antibitico apropiado durante 5 das Seguir todas las recomendaciones del PLAN A Hacer control 2 das despus

DISENTERIA

DISENTERA (color amarillo)

Clasifique a un nio con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA. La disenteria usualmente es causada por cepas de Shigella y Salmonella, es un cuadro de diarrea que se presenta con deposiciones lquidas frecuentes y contienen moco o pus y sangre. Los sntomas habitualmente incluyen adems de clico, pujo y tenesmo. Las deposiciones pueden inicialmente ser voluminosas pero en forma caracterstica se tornan frecuentes y pequeas. La deshidratacin no es preponderante pero se puede presentar y el nio puede observarse decaido y txico. Puede acompaarse tambin de fiebre, letargia, convulsiones y prolapso rectal. Un nio con disentera debe recibir tratamiento para la deshidratacin y un antibitico recomendado en su rea para Shigella. Usted puede suponer que Shigella ocasion la disentera porque:

Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentera que llegan a los
servicios de salud. la vida.

Shigella ocasiona casi todos los casos de disentera que ponen en peligro A fin de identificar la causa real de la disentera se requiere un cultivo de
heces, para el cual puede tomar al menos 2 das obtener los resultados de laboratorio.

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Cuando evalu a un nio con diarrea siempre tenga en cuenta que determinar la causa de la diarrea es mucho menos importante que recuperar las prdidas de lquidos, tratar la deshidratacin y las anormalidades electrolticas. Los test de laboratorio para determinar etiologa, es decir, el coprocultivo es slo necesario cuando falla la rehidratacin, existe diarrea con sangre con signos sistmicos de cuadro txico o existe una diarrea persistente que no responde al manejo inicial. En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos

EJERCICIO
En este ejercicio con vdeo usted ver una demostracin de cmo evaluar y clasificar a un nio con diarrea. Ver ejemplos de los signos y practicar cmo reconocerlos. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo: Tiene el nio los ojos hundidos? S Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 Nio 5 Nio 6 NO

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2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo: Vuelve la piel pellizcada a su lugar: muy lentamente? Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 Nio 5 lentamente? inmediatamente?

EJERCICIO
Claudia trajo a su hija Rosa de 14 meses de edad, porque est con diarrea hace 18 das, dijo que no la haba trado antes porque la diarrea no era muy severa, slo 4 u 5 deposiciones lquidas pero que Rosa estaba comiendo muy bien y ella estaba dndole remedios caseros que le recomendaba su madre. Hoy la trae porque anoche Rosa vomito 2 veces y la diarrea empeor y hoy la ve muy decada. Cuando le llega al mdico la historia de Rosa, se encuentran los siguientes datos: Pesa 10 kg. Mide 79 cms. Tiene una temperatura de 37,5C. El mdico le pregunta a la madre si Rosa a sufrido de alguna enfermedad y la madre dice que si, le dan cuadros de tos todos los meses, pero no ha requerido hospitalizaciones. Rosa esta despierta llorando todo el tiempo encima de su madre, no ha convulsionado, bebe agua y jugos en poca cantidad y anoche vomito 2 veces. El mdico le pregunta a la madre si Rosa ha tenido tos, ella dice que si, que desde hace 2 das tiene tos y le suena el pecho. El mdico le dijo a la madre que examinara el pulmn de Rosa. Primero le cuenta la frecuencia respiratoria y tiene 36 por minuto, no tiene tirajes pero se auscultan sibilancias espiratorias.. El mdico clasifica la tos. Ahora evala la diarrea y encuentra que la nia haba tenido diarrea por 18 das. Pregunt si haba habido sangre en las heces de la nia. La madre dijo: "No". El mdico se fij si Rosa tena signos de deshidratacin. La nia estuvo irritable durante toda la visita. No tena los ojos hundidos. Beba vidamente. La piel pellizcada volva a su lugar inmediatamente. Anote los signos de Rosa y clasifquelos en el formulario de registro.

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BIBLIOGRAFIA
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SIGUE

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9.

FIEBRE
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO FIEBRE? NO SI

(determinada por interrogatorio o tiene una temperatura de 38 oC o ms)

Tiene el nio fiebre?

clasificar la FIEBRE

OBSERVAR Y EXPLORAR: SI LA RESPUESTA PREGUNTAR: ES AFIRMATIVA, Determinar si tiene rigidez en la nuca. Determinar si el aspecto es txico Determinar si hay dolor abdominal continuo e intenso. Determinar si hay piel fra y hmeda con pulso rpido y dbil. Observar evidencia de sangrado (prueba de torniquete positiva, petequias, equmosis, epistaxis, hematemesis, melenas o hematuria. Determinar si hay exantema cutneo generalizado. Determinar si est inquieto o irritable.

Cunto tiempo hace? Si hace ms de 5 das, ha tenido fiebre todos los das? Determinar si procede o visit en los ltimos 15 das un rea de transmisin de malaria (urbana o rural) o un rea de riesgo de dengue (cualquier regin con una altura inferior a los 1800 mts)

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: problemas del odo, y garganta VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunacin.

Un nio con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampin u otra enfermedad grave como una infeccin urinaria. O puede tener un simple resfriado o tos u otra infeccin vrica no grave. MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave causada por la inflamacin de las meninges con alteracin del lquido cefalorraqudeo, que afecta principalmente nios menores de 2 aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes microorganismos principalmente por bacterias, de las cuales Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son las ms frecuentes. Los signos que se presentan son: Fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, el nio no puede beber ni tomar el pecho o puede estar letrgico o inconsciente, por lo que un nio que presente algn signo de peligro o rigidez de nuca puede tener

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meningitis. Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se tratan rpidamente. Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este nio para iniciar tratamiento lo ms pronto posible. En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. BACTERIEMIA: Condicin febril en la cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso identificable aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta desmejora de su estado general. Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de 2 aos. El germen que con ms frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros gram negativos y el estafilococo dorado. Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de 2 aos, temperatura = > de 39C, desmejora del estado general del nio, recuento de leucocitos = > a 15.000, recuento absoluto de neutrfilos = o > a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica. Con recuentos de leucocitos = > a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos es del 80% y 70% respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es = > a 10.000. El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumoccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados a un 0.4% en paciente con tratamiento temprano. Una causa importante de fiebre, rechazo a la va oral o disminucin de apetito, irritabilidad y vmito es la INFECCION URINARIA. La incidencia de infeccin urinaria en lactantes con fiebre alta sin causa clara es del 5%. Los nios mayores presentan los sntomas clsicos de disuria, polaquuria, dolor suprapbico o en flanco e incontinencia urinaria. La importancia de la infeccin urinaria en lactantes y nios radica en que puede ocasionar enfermedad severa y complicaciones a largo plazo, como cicatrices renales, hipertensin arterial y falla renal. El parcial de orina debe realizarse en los menores de 2 aos por puncin suprapbica o cateterismo vesical y slo el cultivo confirmar o descartar la

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infeccin. Por el riesgo que genera una infeccin urinaria en menores, cualquier nio con sospecha de esta deber remitirse para estudios completos y valoracin por pediatria. MALARIA: La malaria es causada por parsitos en la sangre llamados "plasmodios". Se transmiten a travs de la picadura de mosquitos anfeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malarie, pero la ms peligrosa es Plasmodium falciparum. Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. La fiebre es el sntoma principal del paludismo. Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reaparecer con intervalos regulares. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofros, fro intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el periodo febril, cuya duracin es de ms o menos 6 a 8 horas. Este periodo febril suele acompaarse de otros sntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nuseas, vmito y malestar general. Despus de la fiebre, se presenta abruptamente sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin se entra en un periodo asintomtico, hasta el prximo acceso febril. Un nio con malaria puede tener anemia crnica (sin fiebre) como nico signo de la enfermedad. En zonas con transmisin muy alta de malaria, esta es una causa importante de mortalidad en los nios. Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24 horas despus que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. La malaria grave tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. El nio puede morir si no recibe tratamiento urgente. Por ejemplo, en el departamento del Choc, la malaria fue la primera causa de muerte en nios menores de 5 aos en 1998. El Plasmodium falciparum se encuentra principalmente en los departamentos del Litoral Pacifico: Nario, Cauca, Valle y Choco. Y en la Amazona en Guaviare. El P. Vivax se encuentra en el Urab Antioqueo, en el Bajo Cauca: Nech, en Crdoba: Sin y Alto San Jorge, en el Catatumbo: Norte de Santander, en el Magdalena Medio: Boyac, Santander y Antioquia y en la Orinoqua y Amazona. La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de plasmodium en la sangre. Con el objetivo de mantener una vigilancia epidemiolgica ptima, dicha prueba es tomada y procesada en todos los departamentos del pas. Todos los nios con fiebre pueden tener paludismo, principalmente si habitan o proceden de una zona de riesgo localizadas por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el pas, aproximadamente 25 millones de personas habitan en zonas de riesgo. La gota gruesa en rea rural debe ser realizada a todos los menores de cinco aos con fiebre. Para los menores que habitan en rea urbana, se realizar gota gruesa slo si no tienen causa de la fiebre en el control de la enfermedad a los 2 das si persiste la fiebre. Los signos de malaria pueden coincidir con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un nio puede tener malaria y tos con respiracin rpida, lo cual es un signo de neumona. Ese nio necesita tratamiento para la malaria y para la

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neumona. Los nios con malaria tambin pueden tener diarrea, en cuyo caso necesitan un antimalrico y tratamiento para la diarrea. DENGUE: El dengue es una enfermedad febril producida por un arbovirus, es trasmitida a travs de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Las caractersticas clnicas dependen de la edad del paciente y varan desde el proceso asintomtico a la fiebre indiferenciada o al dengue clsico y de este a la fiebre hemorrgica y el choque dengue. En Colombia el dengue es endmico. La vigilancia epidemiolgica se hace en forma pasiva y activa, investigando cada caso sospechoso. Los nios que provienen de rea endmica de dengue con fiebre, sin causa justificada, pueden tener dengue. Se considera que en Colombia, todas las zonas con una altura inferior a los 1800 mts de altura, son zonas de riesgo de dengue, ya que all conviven aproximadamente 20'000.000 de habitantes con el Aedes aegypti. La transmisin del virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con las altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Vr.gr la migracin por la agudizacin de los problemas de orden pblico en el campo, la falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recoleccin de basuras que incluye llantas, botellas, tarros entre otros. La educacin sanitaria es el factor protector ms poderoso, teniendo como objetivo que la poblacin adopte hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como: recoleccin de inservibles, lavado peridico de albercas, uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes. El mejoramiento en el suministro de agua potable elimina la necesidad del uso de depsitos de agua. En nios el Sndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomtico o leve, con fiebre con malestar, irritabilidad, eritema farngeo y rash. Comienza despus de un periodo de incubacin de 5 a 7 das, con fiebre, cefalea, escalofro y enrojecimiento de la piel. La fiebre dura 2 a 6 das, pero puede persistir por 10 das. Despus de los pocos das febriles, una disociacin entre el pulso y la temperatura se asocia con el Sndrome de la Fiebre del Dengue. No es infrecuente encontrar hepatomegalia, la esplenomegalia si es infrecuente. La leucopenia y neutropenia son tpicas de ste estado agudo; Un tercio a la mitad de los pacientes desarrollan trombocitopenia. La hemorragia puede ocurrir, pero sin incremento de la permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue. La mayora de los pacientes con Sndrome de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual tpicamente se desvanece. Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los das 2 y 6. En el momento de desvanecerse pueden aparecer petequias tpicamente en la mucosa oral. El Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue (DHF) es similar al Sndrome de la Fiebre del Dengue, se diferencian porque se desarrolla una marcada permeabilidad capilar en el momento del desvanecimiento del rash. Los criterios mnimos para diagnosticar el Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue son hemorragia espontnea o una prueba de torniquete positiva (Colocar el brazalete e inflar hasta la presin media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si

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aparecen ms de 9 petequias en 2.5cm2.), trombocitopenia (<100.000/mm3) y fuga capilar (incremento en hematocrito de 20% o ms o efusin pleural). La trombocitopenia se desarrolla inicialmente, seguida posteriormente por hemoconcentracin as como escape plasmtico dentro del espacio extravascular. La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero sta puede causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas. El incremento del hemotocrito y una presin arterial convergente (< 20 mmHg) son precursores del choque y son causados por fuga capilar. Posteriormente se puede desarrollar coagulacin intravascular diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal significativo. La progresin de la enfermedad quiz cause hepatomegalia y efusin pleural, tpicamente al lado derecho. Aparece hipoalbuminemia y elevacin transaminasas. El Sndrome de la fiebre Hemorrgica del Dengue se divide en 4 grados de severidad: Grado I: Ausencia de sangrado con excepcin de prueba de torniquete positiva. Grado II: Sangrado (petequias, equmosis, epistaxis o hematemesis). Grado III: Signos de falla circulatoria con presin arterial convergente. Grado IV: Presin y pulsos no detectables. Si no se acompaa de sangrado, el pronstico es bueno an para los pacientes con choque severo.

Los Grados III y IV constituyen el Sndrome de Choque por Dengue. Los exmenes confirmatorios son anticuerpos Inmunoglobulina tipo M, tomados idealmente despus de la primera semana de enfermedad. El Instituto Nacional de Salud es el centro de referencia para la identificacin de los serotipos por aislamiento viral. FIEBRE AMARILLA: En los ltimos aos se han presentado en Colombia casos de forma selvtica por el mosquito Haemagogus en varios departamentos del pas y existe en algunas regiones un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, considerando la gran dispersin de la infestacin por A. Aegypti. La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria conferida por la madre inmune al recin nacido se prolonga por seis meses. Es una enfermedad febril aguda que se transmite a las personas a travs de la picadura de mosquitos. El periodo de incubacin varia de 3 a 6 dias despus de la picadura. El cuadro clnico se divide en tres perodos clnicamente evidentes. El perodo de infeccin corresponde a la fase congestiva de inicio sbito y sntomas generales como fiebre, escalofros, disociacin pulso - temperatura, cefalea, hiperemia conjuntival, dorsalgias, mialgias generalizadas, postracin, dolor a la palpacin abdominal, nusea y vmito que duran entre 1 y 5 dias. Los exmenes de laboratorio muestran usualmente leucopenia. El perodo de remisin corresponde al tercero o cuarto da de enfermedad, se presenta una mejora transitoria, reducindose o desapareciendo la fiebre y los sntomas generales hasta por 48 horas. El perodo de toxicidad es caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia hepato-renal representados por ictericia, hematemesis, melenas u

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otras manifestaciones hemorrgicas, oliguria, albuminuria y postracin intensa. En los casos fatales adems de la hepatitis, se asocia la aparicin de miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis. Los hallazgos clnicos que se asocian con mal pronostico son: temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad, progreso rpido al perodo de toxicidad con aumento acelerado de la bilirrubina, trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada, falla renal, aparicin temprana de hipotensin, choque, coma y convulsiones. Entre los factores de riesgo se encuentran las migraciones de la poblacin incluidos los menores de edad, quienes se desplazan por conflictos socio polticos y econmicos que afectan al pas, determinando la aparicin de asentamientos transitorios de poblaciones no vacunadas en reas selvticas. Las reas endmicas en Colombia con casos de fiebre amarilla son: Sierra Nevada de Santa Marta y sus estribaciones (Guajira, Magdalena y Cesar), la zona del catatumbo (Norte Santander y Santander) y en algunas regiones de la Amazonia y Orinoquia. Todo sindrome febril ictrico proveniente de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin antecedentes de vacunacin, es sospechoso. La confirmacin requiere el diagnstico especifico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue, tanto para la identificacin del virus como por procedimientos serolgicos. El tratamiento es sintomtico. SARAMPIN: Los signos principales del sarampin son fiebre y erupcin maculopapular generalizada. El sarampin es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos contra el sarampin protegen a los lactantes por unos 6 meses despus del nacimiento. Luego la proteccin desaparece gradualmente. En su mayora, los casos corresponden a nios entre 6 meses y 2 aos de edad. El hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de sarampin a una edad temprana. El causante del sarampin es un virus que infecta la piel y las capas de clulas que revisten ojos, tracto respiratorio y tracto digestivo. El virus del sarampin daa el sistema inmunitario por muchas semanas despus de la aparicin del sarampin. Esto deja al nio muy expuesto a otras infecciones. En alrededor de 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampin. Las ms importantes son: neumona diarrea (incluidas la disentera y la diarrea persistente) estridor lceras en la boca infeccin de odo, e infeccin grave de los ojos (que puede llevar a ulceracin de la crnea y ceguera).

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un nio con encefalitis puede presentar signos generales de peligro, como convulsiones, letargo o prdida de conocimiento. Uno de los beneficios de la vacuna fue no volver a ver casos de encefalitis o panencefalitis.

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El sarampin contribuye a la desnutricin porque adems causa diarrea, fiebre alta y lceras en la boca. Estos problemas interfieren con la alimentacin. Los nios desnutridos tienen ms probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampin. Esto es especialmente cierto en los nios con deficiencia de vitamina A. Uno de cada 10 nios con desnutricin grave y con sarampin puede morir. Por esta razn, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al nio mientras tiene sarampin. Actualmente Colombia se encuentra en proceso de erradicacin del sarampin, por esto, es fundamental la vigilancia epidemiolgica. Siempre que se sospeche sarampin deber solicitarse la toma de muestra de sangre - orina y considerar el caso como SOSPECHOSO hasta que se confirme por laboratorio. Un caso sospechoso requiere el llenado de la ficha epidemiolgica para notificacin obligatoria e inmediata.

9.1

CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE

Pregunte sobre la fiebre y determnela en TODOS los casos de nios enfermos.

Un nio tiene el sntoma principal fiebre si: el nio tiene historia de fiebre, el nio tiene una temperatura axilar de 38C o ms4.

Determine si el nio vive o procede de una zona de riesgo para malaria o dengue, pregunte si ha visitado alguna de estas reas en los ltimos 15 das. Luego evale al nio con fiebre para determinar lo siguiente: Por cunto tiempo ha tenido fiebre Rigidez de nuca Aspecto txico Dolor abdominal continuo e intenso Piel hmeda y fra y pulso rpido y dbil Manifestaciones de sangrado Exantema cutneo Intranquilidad o irritabilidad Signos que sugieren sarampin: erupcin generalizada y uno de estos: tos, coriza u ojos enrojecidos.

PREGUNTE: Tiene el nio fiebre?

Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre o una temperatura de 38 C o ms.
En el cuadro EVALUACIN Y CLASIFICACIN, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura axilar. Los umbrales para las lecturas rectal son aproximadamente 0,5C mas altos. Si en su servicio de salud se mide la temperatura axilar, hay fiebre a los 38C Si en su servicio de salud se mide la temperatura rectal, hay fiebre a los 38,5C
4

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El nio tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese que la madre entiende qu es la fiebre. Por ejemplo, pregntele si el cuerpo del nio estaba caliente. Verifique si se tom su temperatura en el da y se registr en la historia clnica. Si su temperatura es de 38C o ms, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura, tmela. Si el nio NO tiene fiebre en esta enfermedad, pregunte sobre el prximo sntoma principal: problemas del odo. En el caso de que el nio S tuviera fiebre, evale otros signos relacionados a la misma. DETERMINAR si procede de rea de transmisin de malaria, de riesgo de dengue: Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de transmisin de malaria o de riesgo de dengue. En su zona usted debe conocer la posibilidad de existencia de malaria o dengue. Sin embargo, se debe estar en vigilancia ante la posibilidad de casos de dengue en zonas donde no se presentaba; se considera que puede presentarse dengue en cualquier regin del pas con una altura inferior a los 1800 mts. Trace un crculo alrededor del riesgo de malaria o dengue en el formulario de registro. Usted har uso de esta informacin cuando clasifique la fiebre del nio

PREGUNTE: Cunto tiempo hace que tiene fiebre? Si son ms de 5 das, pregunte: ha tenido fiebre todos los das?
En la mayora de los casos, la fiebre por enfermedades vricas desaparece en pocos das. Cuando la fiebre persiste todos los das durante ms de 5 das puede indicar que el nio padece una enfermedad ms grave, como fiebre tifoidea.

4 OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia a un hospital. Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio mueve y dobla su cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si an no lo ha observado doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar al nio boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del nio con una mano. Con la otra mano sostenga la cabeza y luego inclnesela cuidadosamente hacia adelante en direccin al pecho. Si el cuello

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se dobla fcilmente, el nio no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio con rigidez de nuca llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.

OBSERVE si el aspecto es txico

La capacidad para diferenciar un nio con enfermedad seria de aquel que slo tiene una infeccin trivial depende en gran parte del entrenamiento y experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio para determinar si su aspecto es txico da una posibilidad de enfermedad grave y bacteremia cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios de los siguientes: Llanto dbil o con quejidos; color plido o ciantico o moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia. Es importante recordar que el nio menor de 2 aos con fiebre sin causa al examen fsico y vmitos o rechazo a la va oral puede tener una infeccin urinaria, la cual debe ser descartada.

DETERMINE si hay dolor abdominal continuo e intenso

Una de las principales manifestaciones del dengue en estadio de fiebre hemorrgica dengue es la ascitis e hidrotrax. La ascitis es difcil de detectar al inicio, pero se manifiesta por dolor abdominal el cual es continuo e intenso y puede llegar a manifestarse con signos de abdomen agudo. Se asocia frecuentemente a distensin abdominal. Adems el dolor abdominal puede ser tambin manifestacin de hepatomegalia o desplazamiento del hgado por los lquidos extravasados.

PALPE para determinar si el pulso es rpido y dbil y la piel est hmeda y fra
Cuando termina la fase febril comienza el estado crtico, el cual comienza rpidamente con un paciente que se caracteriza por tener la piel hmeda o sudorosa, est hipotrmico y el pulso se hace rpido y dbil, en este momento la presin sangunea cae y esto es manifestacin de un estado de

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choque, el cual puede llegar a ser severo, cuando desaparece el pulso y el paciente puede fallecer.

OBSERVE sangrado

si

el

nio

tiene

manifestaciones

de

Un nio con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener dengue hemorrgico o fiebre amarilla. La primera manifestacin de sangrado es una prueba de torniquete positiva, posteriormente aparecen fcilmente equmosis y hemorragias en sitios de puncin venosa y pueden observarse finas petequias diseminadas por las extremidades, las axilas, la cara y el paladar blando. En los casos severos puede llegar a presentarse manifestaciones severas de sangrado como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado masivo digestivo manifestado por hematemesis o melenas.

OBSERVE si hay irritabilidad o intranquilidad:

Un nio que en el regazo de su madre llora y es inconsolable, puede tener mialgias; estos nios usualmente lloran al levantarlos o movilizarlos y ni an la madre es capaz de calmarlos. Un nio as se considera intranquilo e irritable. La irritabilidad del dengue se debe a la cefalea constante que se presenta, la cual es difcil de determinar en nios pequeos, puede haber congestin, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. Tambin se debe la irritabilidad al dolor muscular y osteoarticular que los nios lo manifiestan ms frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a dificultar la marcha

OBSERVE si hay exantema cutneo generalizado

Las caractersticas clnicas de la fiebre por dengue dependen a menudo de la edad del nio. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con exantema maculopapular. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y cuello que puede desaparecer en uno o dos das o continuarse con un exantema macular o maculopapular que se desarrolla en el segundo a sexto da de la enfermedad el cual empieza por tronco y luego pasa a cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema que tiene un patrn eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal que comienza del 5 al 8 da, es ms frecuente en miembros inferiores y se describe como islas blancas en mar rojo.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIN

Erupcin cutnea generalizada En casos de sarampin, una erupcin cutnea roja empieza detrs de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al da siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 5 das la erupcin comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos nios con infeccin grave la erupcin puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

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La erupcin cutnea se decolora ms (oscuro moreno o negruzco) y se descama ms la piel. Una erupcin cutnea de sarampin no debe confundirse con otras enfermedades eruptivas de la infancia: El Exantema sbito o Roseola infantil o sexta enfermedad se caracteriza por fiebre repentina que puede llegar hasta 41C, en un nio sin ninguna otra sintomatologa y que se observa sano cuando cede la fiebre, que dura de 3 a 5 das seguida de una erupcin maculo-papulosa en el tronco y ms tarde en el resto del cuerpo que palidece y desaparece pronto. La rubeola se caracteriza por una enfermedad maculopapular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja al sarampin o la escarlatina, usualmente sin signos asociados en nios, pero los adultos pueden tener un prdromo de 5 das de fiebre leve, cefalea, malestar general y conjuntivitis. La linfadenopatia postauricular occipital y cerebral posterior es el signo ms caracterstico y se presenta de 5 a 20 das antes de la erupcin. Esta enfermedad es importante porque puede producir anomalas en los fetos. La rubeola congnita se presenta en el 90% de los recin nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer trimestre. La varicela es una enfermedad de comienzo repentino con fiebre moderada y sntomas generales mnimos y una erupcin cutnea de tipo macular durante pocas horas y vesicular durante tres o cuatro das que deja costras granulosas. Las lesiones se presentan en diversas etapas de maduracin simultneamente y pueden aparecer tambin en cuero cabelludo, mucosa oral y respiratoria alta y conjuntiva. Las vesculas son muy pruriginosas. La escabiosis se presenta como ppulas, vesculas o surcos lineales diminutos que contienen los caros y sus huevos y ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas. En los lactantes usualmente afecta cabeza, cuello, palmas y plantas. El prurito es intenso especialmente en las noches. La dermatitis por calor puede comprender una erupcin cutnea generalizada con pequeos granitos y vesculas que producen comezn. Un nio con dermatitis por calor no est enfermo. Tos, coriza u ojos enrojecidos Para clasificar la enfermedad de un nio como sarampin, debe tener fiebre, una erupcin cutnea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Coriza es el escurrimiento de agua continuamente por la nariz, asociado a eritema de las mucosas.

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EJERCICIO

Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 8 al 11. En ellas se ven ejemplos de erupciones comunes de la niez. Lea la explicacin correspondiente a cada una de estas fotografas.

Fotografa 8:

Este nio tiene la erupcin generalizada del sarampin y los ojos rojos.

Fotografa 9:

Este es un ejemplo de nio con erupcin causada por el calor. No es la erupcin generalizada del sarampin. Este es un ejemplo de sarna. No es la erupcin generalizada del sarampin.

Fotografa 10:

Fotografa 11:

Este es un ejemplo de erupcin debida a la varicela. No es una erupcin por sarampin.

Segunda parte: Estudie las fotografas 12 a 21, inclusive, en las que se muestran nios con erupciones. Indique con una marca (D) si el nio tiene o no la erupcin generalizada del sarampin.

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Nmero
Fotografa 12

Foto

Hay erupcin generalizada de sarampin? S NO

Fotografa 13 Fotografa 14 Fotografa 15 Fotografa 16 Fotografa 17 Fotografa 18

Fotografa 19 Fotografa 20 Fotografa 21

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EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo reconocer la rigidez en la nuca. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios vistos en el vdeo:

Tiene el nio rigidez en la nuca? S Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 NO

9.2

CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

En la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR hay cuatro grupos de cuadros para la fiebre. Uno es para clasificar TODO nio con fiebre, el segundo clasifica a los nios que proceden de rea de riesgo de malaria, el tercero a los de rea de riesgo de dengue y el ltimo la sospecha de sarampin. Elija segn procedencia los cuadros apropiados para clasificar, todos los nios deben tener una clasificacin de la gravedad de la fiebre, es decir, deben estar clasificados como enfermedad febril muy grave sospecha de bacteriemia o enfermedad febril.

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Uno de los signos siguientes: - Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto txico - Fiebre mayor de 39C sin causa aparente en el menor de 2 aos (tomada en el servicio de salud)

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas ms de distancia Tratar al nio para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5C Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Realizar Cuadro Hemtico: -Leucocitos > 15.000 y/o recuento absoluto de neutrfilos 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Muy Grave -Leucocitos < 15.000 y/o recuento absoluto de neutrfilos < 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Tratar la fiebre mayor de 38.5C Tratar la fiebre mayor de 38.5C Si ha tenido fiebre por ms de 5 das, referir para estudio Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus, si persiste la fiebre Trate de determinar la causa de la fiebre

SOSPECHA BACTERIEMIA

- Fiebre (Por interrogatorio temperatura mayor de 38C)

ENFERMEDAD FEBRIL

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el nio con fiebre presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de la nuca o su aspecto es txico, clasifique al nio como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Un nio con fiebre y algn signo general de peligro o rigidez de la nuca puede tener meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y ser referido al hospital. Antes de ser referido con urgencia, usted le administrar varios tratamientos para las enfermedades graves que pueda tener. Administre la primera dosis de un antibitico intramuscular o endovenoso apropiado para la meningitis u otra infeccin bacteriana grave, si el hospital de referencia se encuentra a ms de 4 horas de distancia usted sabe que demorar dentro de la misma ciudad ms de 4 horas en lograr la atencin. Adems deber tratar al nio para prevenir hipoglicemia. Trate adems la fiebre alta.

SOSPECHA BACTERIEMIA (color amarillo)

El nio menor de 2 aos con un cuadro febril, sin ningn foco evidente al examen fsico, sin signos de localizacin en algn sistema por interrogatorio y con fiebre confirmada en el servicio de salud mayor de 39C, tiene riesgo de tener una bacteriemia oculta o una infeccin urinaria. Por esta razn debe realizarse un cuadro hemtico, si existe leucocitosis mayor de 15.000 y/o recuento de neutrfilos absolutos mayor o igual a 10.000 debe ser referido para completar estudios y manejar, siguiendo el esquema de remisin del nio con clasificacin de ENFERMEDAD FEBIRL MUY GRAVE. Si el recuento leucocitario es inferior a 15.000 y/o el recuento absoluto de neutrfilos es menor a 10.000 se deber

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continuar observacin y manejo en casa como se describe en la ENFERMEDAD FEBRIL.

ENFERMEDAD FEBRIL (color verde)

Si el nio no presenta ningn signo general de peligro, ni rigidez de nuca, observe la fila siguiente. La fiebre puede deberse a un resfriado comn, bronquitis, disentera, infeccin de odo, garganta, urinaria, etc. Tambin puede deberse a sarampin, dengue o paludismo en reas de transmisin. Cuando no hay causa aparente de fiebre clasifique al nio como ENFERMEDAD FEBRIL. Si la fiebre es mayor de 38.5C trtela con acetaminofn y aumente la ingesta de lquidos para mantener la hidratacin adecuada del nio. Si no hay una causa que justifique la fiebre, ensee a la madre los signos que indican cuando volver de inmediato, ensee medidas preventivas especficas y dgale que regrese en 2 das si no mejora o antes si empeora. Siempre que usted pueda debe tratar de investigar la causa de la fiebre y tratarla si est a su alcance. La mayor parte de las infecciones vricas duran menos de una semana. La fiebre que persiste por ms de 5 das puede ser un signo de fiebre tifoidea, tuberculosis, paludismo u otra enfermedad grave. Si la fiebre del nio ha persistido por ms de 5 das, refiralo al hospital para que sea evaluado en forma adicional, posiblemente con paraclnicos.

9.3 CLASIFICAR AL NIO CON MALARIA O PALUDISMO

Si el nio adems de tener fiebre, procede o ha visitado en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria, clasifquelo adems as: Existen dos clasificaciones para la malaria: SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

Uno de los signos siguientes: - Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto txico

SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA

Tomar gota gruesa: -Si es positiva: Aplicar primera dosis de Quinina y Fenobarbital -Si es negativa: Administrar primera dosis de antibitico Tratar al nio para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5C Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Tomar gota gruesa: -Si es positiva: iniciar tratamiento para la malaria. -Si es negativa: tratar como Enfermedad Febril y repetir gota gruesa en 2 das Tratar la fiebre mayor de 38.5C Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus y repetir gota gruesa Ensear medidas preventivas especficas

- Fiebre y procede de un rea rural - Fiebre sin causa aparente y procede de un rea urbana.

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

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SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA (color rojo)

Si el nio con fiebre vive o procede de un rea de riesgo de malaria y presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, clasifique al nio como SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA. Puede tener una meningitis, un paludismo inclusive cerebral o septicemia. El nio con malaria complicada requiere ser referido URGENTEMENTE a un hospital. Antes de la referencia debe tomar gota gruesa, si el resultado es positivo para P. falciparum iniciar quinina IV y una dosis de Fenobarbital previa para evitar convulsiones. Si la gota gruesa es negativa, iniciar antibitico endovenoso. recuerde prevenir la hipoglicemia durante la referencia.

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA (color amarillo)

Si el nio no presenta ningn signo general de peligro ni rigidez de nuca, mire la hilera amarilla. Si el nio tiene fiebre y vive o visit un rea rural de malaria clasifquelo como SOSPECHA DE MALARIA. Si el nio vive o visit un rea urbana de malaria y no tiene en la evaluacin ninguna otra causa de la fiebre, clasifquelo tambin como SOSPECHA DE MALARIA. Tome gota gruesa y si es positiva trate al nio con los antimalricos recomendados para el plasmodium encontrado. A los 2 das realice control con nueva gota gruesa para valorar como va evolucionando el nio y la parasitemia. Si la gota gruesa inicial es negativa, trate al nio como ENFERMEDAD FEBRIL y repita la gota gruesa a los 2 das. Si persiste la fiebre, ensee a la madre los signos de alarma que indican que debe consultar de inmediato y medidas preventivas especficas.

9.4 CLASIFICAR AL NIO CON DENGUE

Si el nio proviene de un rea de transmisin de dengue, es decir, vive en una zona del pas con una altura inferior a los 1.800 mts o visit esta zona en los ltimos 15 das, debe clasificarlo cuando presenta fiebre para descartar la posibilidad de un dengue. Existen 2 posibles clasificaciones para el dengue: SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

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Uno de los signos siguientes: - Dolor abdominal continuo e intenso - Piel fra, hmeda y pulso rpido y dbil - Manifestaciones de sangrado. - Intranquilo irritable Y - Exantema cutneo generalizado

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRGICO

Iniciar hidratacin IV, PLAN C Oxgeno si hay disponible Tratar la fiebre mayor de 38.5C Notificacin inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Tratar la fiebre mayor de 38.5C Dar abundantes lquidos Notificar y seguir indicacin de vigilancia en Salud Pblica Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus si persiste la fiebre Ensear medidas preventivas especficas

SOSPECHA DE DENGUE CLSICO

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO (color rojo)

Un nio que procede de un rea de transmisin de dengue con fiebre alta y adems presenta dolor abdominal continuo e intenso o signos de choque como pulso rpido y dbil y piel fra y hmeda o manifestaciones de sangrado como petequias o equmosis, prueba del torniquete positiva o que presente sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado digestivo manifestado por hematemesis o melenas, se considera como una SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO. Este nio puede morir si no se trata en forma adecuada. Refiralo URGENTEMENTE, administre antes y durante la referencia los lquidos necesarios para mantener una hidratacin adecuada, si tiene posibilidad de colocar oxgeno, adminstreselo. D acetaminofn para la fiebre, mantenga el nio en reposo absoluto y notifique en forma inmediata el caso. Si es posible en su servicio realice hematocrito, hemoglobina y plaquetas, observar la hemoconcentracin con elevacin del hematocrito y trombocitopenia.

SOSPECHA DE DENGUE CLSICO (color amarillo)

Si el nio ha presentado fiebre, exantema cutneo generalizado y muestra intranquilidad e irritabilidad, sin manifestaciones hemorrgicas y procede de un rea endmica de dengue, es posible que tenga un DENGUE CLSICO. Si la fiebre es alta se administra acetaminofn. Indquele a la madre que aumente la ingesta de lquidos y los signos que indican que debe regresar de inmediato. Recomiende a la madre que vuelva a consulta de control en 2 das si la fiebre persiste. Ensee a la madre medidas preventivas especficas y siga las recomendaciones de vigilancia en salud pblica de la zona para definir necesidad de notificar y toma de muestra de sangre. Si el nio no presenta signos para ser clasificado como un dengue hemorrgico, ni como un dengue clsico, trtelo como ENFERMEDAD FEBRIL.

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9.5 CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE SARAMPION

Un nio con el sntoma de fiebre y exantema generalizado no vesicular de 3 das de duracin y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos rojos, su enfermedad se clasifica primero por fiebre y posteriormente la sospecha de sarampin. Si el nio no tiene signos que indique sarampin no clasifique esta enfermedad, y pregunte sobre el prximo sntoma principal. Solo hay una clasificacin posible para clasificar el sarampin: SOSPECHA DE SARAMPION

- Exantema cutneo generalizado de de 3 das Y - Uno de los siguientes: Tos, coriza u ojos rojos

SOSPECHA DE SARAMPIN

Dar Vitamina A Tratar la fiebre mayor de 38.5C Tomar muestra de sangre y orina para confirmacin Notificacin inmediata Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus

SOSPECHA DE SARAMPION (color amarillo)

Los nios con sarampin pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad. Entre estas, estridor en reposo, neumona grave, deshidratacin grave o desnutricin grave. Estos signos se evalan y clasifican en otras partes de la evaluacin. Los tratamientos que se dieron para estos signos son apropiados para el nio con sarampin. Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas. Otras se deben al virus del sarampin que causa dao a las vas respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye al desarrollo de algunas de las complicaciones, como la lcera corneal. La infeccin por sarampin agrava la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampin pueden llevar al desarrollo de una enfermedad grave y la muerte. Todos los nios con SOSPECHA DE SARAMPIN debern recibir tratamiento con vitamina A. Adems debe notificar de inmediato y tomar muestra de sangre y orina para confirmar el caso, recuerde que el pas se encuentra en periodo de erradicacin y por lo tanto debe ser estricta la vigilancia epidemiolgica.

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EJERCICIO
CASO ANDREA Andrea es hija de Leonor tiene 18 meses de edad. Viven en Quibdo (Choc). El mdico pregunt: Doa Leonor, porqu trae a Andrea?. Leonor contest: Andrea ha estado desde ayer enferma, no se que tiene pero ha presentado fiebre muy alta, no quiere recibir la comida, recibe sorbos de agua y hoy ha vomitado 3 veces, no tiene nada ms, pero la veo mal, adems esta muy llorona. El mdico pregunt: Le ha dado algn remedio, la madre dij0o que slo acetaminofn. Ha sufrido Andrea de alguna enfermedad: No, dijo Leonor, slo las gripas normales de los nios y algunas diarreas no complicadas, nunca ha estado hospitalizada. En la historia clnica se haban tomado los siguientes datos de Andrea: Peso: 11 kg, Talla 82cm, FR: 24x', FC: 150x', T: 39.2C El mdico dijo, voy a examinar a Andrea, tngala tranquila sobre usted. Andrea estaba llorando durante el examen y no haba presentado convulsiones. Clasifique los signos de peligro. El mdico pregunt: Ha tosido Andrea o tiene dificultad para respirar? La madre dijo no. Como estn las deposiciones? Pregunt el mdico. La madre dijo que normales. Han salido de Quibd en los ltimos 15 das: La madre dijo que si, haban estado paseando hace una semana por la zona de Tutunendo y durmieron en una finca fuera del pueblo. El mdico confirm con la madre: Dice Doa Leonor que la fiebre inici ayer? SI, dijo la madre. El mdico pregunt, tena algo antes? La madre dijo que estaba perfecta. El mdico observ y durante la consulta Andrea mova la cabeza para todos lados, se vea bien, su aspecto no era txico. No existe dolor abdominal ni megalias al palpar abdomen, la piel esta caliente con pulso adecuado, rpido, no exista ninguna evidencia de brote. El mdico clasific la fiebre de Andrea. Utilice el formulario de registro de la pgina siguiente para la historia de Andrea.

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SIGUE

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10. PROBLEMAS DEL ODO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO PROBLEMAS DEL ODO? NO SI

Tiene el nio problema de odo?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR Tiene dolor de odo? Tiene supuracin del odo? En caso afrimativo, Cunto tiempo hace? Cuntos episodios de otitis ha tenido?

Clasificar PROBLEMA DE OIDO

OBSERVAR, PALPAR Observar si hay supuracin de odo Observar si tiene el tmpano rojo y abombado Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa al tacto detrs de la oreja

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por color para problemas del odo.

PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: problemas garganta VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, as como el estado de vacunacin.

Un nio con problemas del odo, puede tener una infeccin de odo. En este caso puede acumularse pus en el odo medio causando frecuentemente dolor y fiebre. Si el nio no recibe tratamiento para la infeccin, el tmpano puede perforarse y salir pus a travs del odo. En este caso el nio siente menos dolor porque disminuye la tensin causada por la coleccin de pus. Tambin puede ceder la fiebre y los otros sntomas acompaantes pero el nio puede no or bien porque tiene el tmpano perforado. La perforacin generalmente cierra espontneamente, y de no suceder esto la secrecin persiste y compromete la audicin del nio. En ocasiones, la infeccin puede extenderse del odo a la mastoides (ubicada detrs de la oreja) o al cerebro produciendo meningitis. Estas son consideradas enfermedades graves que requieren atencin urgente y la necesidad de referir a estos nios a un servicio de mayor complejidad para que sea atendido por el especialista.

10.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMAS DEL ODO

Primero PREGUNTE:

Tiene el nio problemas del odo?

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Si la madre responde NO, tome nota de su respuesta. NO evale al nio por este problema sino tiene fiebre, pero si el nio tiene fiebre, debe examinarse el odo, los lactantes pueden estar irritables y febriles o incluso afebriles y tener un problema de odo que la madre no haya percibido. Si la madre responde que SI, contine con la evaluacin del problema de odo. Si la madre responde afirmativamente, contine con la prxima pregunta.

Tiene el nio dolor de odo?

El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin de odo. El dolor de odo siempre es intenso, la madre refiere que el nio no ha podido dormir o ha disminuido la ingesta de alimentos por el dolor de odo, usualmente el motivo de consulta es el dolor de odo.

Supura el odo? En caso afirmativo, pregunte: cunto tiempo hace?

La supuracin del odo es tambin signo de infeccin. Cuando pregunte sobre supuracin del odo, hgalo con palabras que la madre entienda. Si el nio ha tenido supuracin de odos, pregunte cunto tiempo hace. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta. Tal vez necesite recordar cuando empez a supurar. Usted clasificar y tratar el problema de odo segn el tiempo que haya estado supurando. Un odo que haya supurado por 2 semanas o ms se considera otitis media crnica. Un odo que haya supurado por menos de 2 semanas se considera otitis media aguda.

PREGUNTE: Cuntos episodios de otitis ha tenido?

La otitis recurrente requiere mayor investigacin y modificar el tratamiento. El nio con otitis recurrente debe ser remitido por esta razn para una valoracin por especialista, pediatra u otorrinolaringlogo. Se considera otitis recurrente cuando el nio ha presentado 3 episodios en un lapso de 6 meses o 4 episodios en un ao.

OBSERVE si el odo supura

La supuracin que sale del odo es signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor. Observe dentro del odo del nio para ver si supura y realice una otoscopia.

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OBSERVE la membrana timpnica, est roja y abombada?

Con los otros signos que se mencionan usted puede clasificar a un nio con problemas de odo, sin embargo con el otoscopio usted confirma el diagnstico, observe la membrana del tmpano para valorar si sta se encuentra eritematosa y abombada.

PALPE para detectar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja

Palpe detrs de ambas orejas. Comprelas y decida si hay tumefaccin dolorosa al tacto de la mastoides. Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefaccin y dolor. La mastoiditis es una infeccin profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamacin de los ganglios linfticos con la mastoiditis.

10.2 CMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DEL ODO Cuadro de clasificacin para problemas del odo:
- Inflamacin dolorosa al tacto detrs de la oreja. Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas o ms de distancia Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Dar un antibitico apropiado durante 7 das Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor Secar el odo si tiene supuracin Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus Ensear medidas preventivas especficas Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor Secar el odo si tiene supuracin Referir a especialista Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 14 das despus Ensear medidas preventivas especficas Ningn tratamiento adicional Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Ensear medidas preventivas especficas

MASTOIDITIS

Uno de los signos siguientes: - Tmpano rojo y abombado (por otoscopia) - Dolor de odo - Supuracin del odo desde hace menos de 2 semanas Uno de los signos siguientes: - Supuracin de odo por 2 semanas ms - 3 episodios en 6 meses 4 episodios en 1 ao - No tiene criterios para clasificarse como Mastoiditis u Otitis

OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA CRONICA Y/O RECURRENTE NO TIENE OTITIS MEDIA

MASTOIDITIS (color rojo)

Si un nio tiene tumefaccin dolorosa detrs de la oreja, asgnele la clasificacin de MASTOIDITIS.

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Refiera al nio urgentemente al hospital. Este nio necesita tratamiento con antibiticos inyectables. Tambin puede necesitar ciruga. Antes de que el nio salga para el hospital, adminstrele la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital de referencia se encuentra a ms de 4 horas de distancia. Tambin adminstrele una dosis de analgsico si tiene dolor.

OTITIS MEDIA AGUDA (color amarillo)

Si usted ve que el odo supura y que ha estado as por menos de dos semanas, o si hay dolor de odo, o el tmpano se encuentra rojo y abombado a la otoscopia, clasifique la enfermedad del nio como OTITIS MEDIA AGUDA. Al nio con OTITIS MEDIA AGUDA adminstrele un antibitico apropiado. Los antibiticos para tratar la neumona son eficaces contra las bacterias que causan la mayor parte de las infecciones del odo. Administre analgsico para aliviar el dolor de odo. Si el odo supura, mantngalo seco. Ensee signos de alarma y cundo regresar a control. Ensee a la madre medidas preventivas especficas.

OTITIS MEDIA CRONICA Y/O RECURRENTE (color amarillo)

Si ve que el odo supura y que ha estado as dos semanas o ms, clasifique la enfermedad del nio como OTITIS MEDIA CRNICA. Si ha sufrido 3 episodios de otitis en 6 meses o 4 en un ao clasifique la enfermedad como OTITIS RECURRENTE. Casi todas las bacterias que causan la OTTIS MEDIA CRNICA son diferentes de las que causan la otitis media aguda. Por esta razn, los antibiticos de administracin oral no son generalmente eficaces contra las otitis crnicas. No administre series repetidas de antibiticos para un odo que supura. Mantenga seco el odo y remita al nio para una consulta con el especialista (otorrinolaringlogo pediatra). El nio con episodios recurrentes de otitis tiene riesgo mayor de complicaciones y sordera, por esta razn requiere estudio, evaluar odo medio y audicin, refiralo al especialista. Ensee a la madre cuando regresar a control y cuando volver de inmediato, ensee medidas preventivas especficas. El tratamiento ms importante y eficaz que usted puede realizar al nio con OTITIS MEDIA CRNICA es mantener el odo seco. Ensee a la madre cmo secar el odo por medio de una mecha.

NO TIENE OTITIS MEDIA (color verde)

Si no hay dolor de odo ni se ve que supure, el tmpano no esta rojo ni abombado, la enfermedad del nio se clasifica como NO TIENE OTITIS MEDIA. El nio no necesita tratamiento adicional. Ensee signos de alarma y medidas preventivas especficas.

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EJERCICIO
CASO LORENA

Lorena tiene 3 aos de edad. Su madre se llama Claudia y viven en Bogot. Su madre la trajo al servicio de salud porque en los ltimos 2 das Lorena se siente caliente. La noche anterior llor y se quej que le dola el odo derecho. No ha querido comer bien, solo recibe pequeos sorbos de lquido y est muy decada. El mdico pregunt si ha sufrido de algo antes y la madre le dijo que de otitis, desde lactante le dan otitis que siempre requieren antibiticos y hace 3 meses le supura el odo derecho casi todos los das, aunque algunos das no observa salir nada por el odo. Como est cansada de darle antibiticos que le hacen tanto dao a la nia, la est tratando con remedios que le recomienda la abuela. En la historia se encuentran los siguientes datos de Lorena: Pesa 13 kg y mide 90 cm. Tiene una temperatura de 37,5 o C. FC: 94 x' y FR: 30 x'. El mdico observa si tiene signos de peligro, Lorena no ha convulsionado, no ha presentado vmito y aunque esta muy decada, esta alerta. El mdico pregunta si Lorena ha tenido tos o dificultad para respirar, Claudia contesta que si, ha tosido en los ltimos 3 das, la tos es seca. El mdico le dice que levante la camisa de Lorena porque va a contar las respiraciones, Lorena est tranquila y el mdico le cuenta 46 por minuto, no observa tiraje y no ausculta ruidos anormales. El mdico le pregunta a Claudia si Lorena ha tenido algn cambio en las deposiciones, la madre dice que no. El mdico confirma que Lorena tiene 2 das de fiebre, pregunta si ha salido de Bogot en los ltimos 15 das y la madre dice que estuvo en Melgar el fin de semana y Lorena estuvo en piscina. No se encontr rigidez de nuca, no estaba txico su aspecto y no haba dolor abdominal, el aspecto de la piel era normal, con pulsos fuertes, sin exantemas, con periodos de irritabilidad. Melgar se encuentra a menos de 1800 mts de altura. Al preguntar cuantos episodios de otitis ha tenido en el ltimo ao, la madre dice que aproximadamente 6 y que esta supurando hace 3 meses. Al examinar el odo izquierdo la otoscopia es normal, en el odo derecho se encuentra supuracin que impide valorar membrana, hay dolor a la movilizacin del pabelln auricular y al palpar detrs de ambas oreja se encuentra una tumefaccin dolorosa detrs de la oreja derecha. Utilice el formulario de registro que aparece en la pgina siguiente, clasifique la enfermedad de Lorena.

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BIBLIOGRAFIA
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SIGUE

84

11. PROBLEMAS DE GARGANTA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO PROBLEMAS DE GARGANTA? NO SI

Tiene el nio problema de garganta?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA (o si el nio tiene fiebre)

Clasificar PROBLEMA DE GARGANTA

PREGUNTAR:
h Tiene dolor de garganta? h h h

OBSERVAR, PALPAR
Palpar si hay ganglios del cuello crecidos y dolorosos (ms de 2 cm) Observar si hay exudado blanco en las amgdalas Observar si la garganta esta eritematosa

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por color para problemas de garganta

VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, as como el estado de vacunacin.

Uno de los sntomas ms frecuentes del resfriado comn es el dolor de garganta. La mayora de los problemas de garganta de los nios se deben a virus y se mejoran en pocos das con una adecuada atencin casera y sin tratamiento adicional. La mayora de los nios solo necesitan lquidos suavizantes de garganta y no requieren tratamiento con antibiticos, sin embargo, diversos estudios del pas muestran que una de las principales razones para formular antibiticos en nios menores de 5 aos son los problemas de garganta. La infeccin estreptocccica de garganta necesita ser tratada con un antibitico eficaz porque las bacterias pueden causar fiebre reumtica, una enfermedad que compromete las articulaciones y el corazn. Sin embargo esta infeccin bacteriana no es frecuente en menores de 4 aos y es muy poco comn por debajo de los 3 aos y en general no se complica con una fiebre reumtica. La revisin del Pediatrics 1998 (101: 165-171) muestra que entre el 75 y el 90% de las amigdalitis de los nios son causadas por virus o bacterias que no requieren tratamiento, slo en un 10 a 12% se encuentra Streptococcus B hemoltico. En sta revisin las amgdalas se observaban purulentas, por lo cual esta no debe ser el criterio para tomar la decisin de administrar antibiticos. Use el algoritmo EVALUAR Y CLASIFICAR para reconocer los problemas de garganta, el problema ms grave que es el absceso de garganta no se menciona, porque los nios

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con absceso de garganta se remiten por tener uno de los signos generales de peligro: No pueden beber. En TODOS los nios enfermos pregunte sobre el problema de garganta. Primero PREGUNTE:

Tiene el nio dolor de garganta?

Si la madre refiere que el nio NO tiene dolor de garganta NO evale al nio por este problema y siga con el siguiente problema. Sin embargo, debe observar la garganta de todos los nios febriles, especialmente de los lactantes que no localizan dolor. Si la madre responde que SI, contine con la evaluacin del problema de garganta.

Qu edad tiene el nio?

La edad en los nios con problema de garganta es importante, porque si tiene 3 aos ms puede tener una faringo-amigdalitis estreptoccica, a diferencia del menor de 3 aos, cuyo problema generalmente es viral.

OBSERVAR la garganta, tiene exudados blancos?.

Al observar las amgdalas pueden verse exudados blancos, como membranas blancas sobre la superficie de las amgdalas, estas pueden verse en problemas virales y bacterianos de garganta.

OBSERVAR la garganta, esta eritematosa?

El eritema o color rojo de faringe y amgdalas se observa en problemas virales o bacterianos de la garganta, es importante tener buena luz para observar la garganta.

PALPAR el cuello, determinar si hay ganglios crecidos y dolorosos.

Palpe los ganglios que estn en la parte anterior del cuello para determinar si estn crecidos y dolorosos. Si solo estn crecidos el signo crecidos y dolorosos no esta presente.

11.1 CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMA DE GARGANTA

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Todos los criterios siguientes: - Edad 3 aos mayor - Ganglios linfticos del cuello crecidos y dolorosos - Garganta eritematosa con exudado blanco en amgdalas - Todos los criterios anteriores en el menor de 3 aos - Algn criterio anterior en cualquier edad - Garganta eritematosa con sin exudados blancos - No tiene criterios para clasificarse como FaringoAmigdalitis

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA

Aplicar una dosis de Penicilina Benzatnica IM Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor Dar abundantes lquidos Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato

FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

Tratar la fiebre mayor de 38.5C y el dolor Dar abundantes lquidos. Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato.

Dar abundantes lquidos. Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato

FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA (color amarillo)

Si usted observ exudado blanco en las amgdalas y al palpar el cuello los ganglios se encuentran crecidos y dolorosos, en un nio de 3 aos de edad o mayor, clasifique la enfermedad del nio como FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA. El nio requiere un antibitico adecuado contra el estreptococo B hemoltico, el antibitico de eleccin es una dosis de penicilina Benzatnica 600.000u intramuscular, adems analgsico para la fiebre o el dolor.

FARINGO-AMIGDALITIS VIRAL (color verde)

Se observa garganta eritematosa con o sin exudados blancos, en un nio de cualquier edad, que no cumple los criterios para clasificar como amigdalitis estreptoccica. Clasifique al nio como FARINGO-AMIGDALITIS VIRAL. De abundantes lquidos y bebidas azucaradas para suavizar la garganta. Si hay fiebre o dolor administre analgsico. Ensee signos de alarma ante los cuales la madre debe consultar de inmediato y medidas preventivas especficas.

NO TIENE FARINGO-AMIGDALITIS (color verde)

Los nios que no tienen criterios suficientes como para clasificar como Faringo-amigdalitis estreptoccica o faringo-amigdalitis viral, se clasifican como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Estos nios pueden tener otros problemas en la cavidad oral que no incluyen la garganta, como gingivo-estomatitis, erupcin dentaria, etc. Si existe otro problema trtelo, recomiende signos de alarma, aumente la ingesta de lquidos y ensee a la madre medidas preventivas y signos de alarma ante los cuales consultar.

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EJERCICIO
CASO JORGE: Jorge tiene 22 meses de edad, vive en Bogot con su madre que se llama Cristina. Su madre lo trajo hoy al servicio de salud porque en los ltimos 2 das lo senta afiebrado. Jorge ha tenido fiebre intermitente durante 2 das y se ha quejado de dolor de garganta. El mdico pregunta si ha sufrido de alguna enfermedad y la madre refiere que de importancia no, ha tenido gripas y algn episodio de diarrea, pero en general ha sido un nio sano. El mdico observa los datos pasados por enfermera y Jorge pesa 11 kg, y mide 85cm, tiene una temperatura de 38.4C, FC de 140x' FR: 26 x'. No ha presentado convulsiones, no vomita y se encuentra jugando con el sonajero. Al preguntar a la madre di ha tenido tos, ella dice que un poco de tos seca y mocos claros escasos, el mdico le dice a la madre que va a contar las respiraciones de Jorge, cuenta y encuentra que Jorge respira 28 veces por minuto, no hay tiraje ni estridor y no ausculta sibilancias ni ruidos anormales. El mdico pregunta si ha tenido Diarrea y la madre dice que hoy las deposiciones estn ms blandas, no tiene sangre en las heces. El mdico evalua si Jorge tiene signos de deshidratacin y lo encuentra con ojos de apariencia normal, no existe sed y al realizar el signo de pliegue la piel vuelve inmediatamente al estado anterior. Desde ayer no quiere comer aunque recibe lquidos como coca-cola, jugos y gelatina. Tiene fiebre, sin rigidez de nuca, su aspecto es normal y no tiene erupcin cutnea. El mdico pregunta si han dolido los odos y Cristina contesta que no. La otoscopia bilateral es normal y no hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja. Tuvo un episodio de otitis hace 6 meses. El mdico examina a Jorge y al palpar el cuello encuentra que los ganglios estn crecidos y dolorosos, al observar la garganta, encuentra que la faringe esta eritematosa y existen exudados purulentos en amgdalas. Utilice el formulario de registro de la pgina siguiente para clasificar la enfermedad de Jorge.

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BIBLIOGRAFIA
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3. 4. 5. 6. 7. 8.

SIGUE

90

12. VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y/o garganta, luego VERIFICAR SI TIENE MALTRATO.

OBSERVAR Y DETERMINAR: -Si existe lesin fsica sugestiva de maltrato -Si existe lesin en genitales o ano -El nio expresa espontneamente que es vctima de cualquier tipo de maltrato -Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio -Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los cuidadores -Si el nio est descuidado en su higiene -Si el nio est descuidado en su salud -Si tiene discapacidad

Clasificar los signos de MALTRATO

CLASIFICAR los signos fsicos del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por color para maltrato

VERIFICAR si hay signos de desnutricin y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, as como el estado de vacunacin.

La violencia es el mayor problema de salud pblica que afecta a Colombia; diariamente durante 1998 ocurrieron 70 homicidios por violencia en sus diferentes expresiones, 10 asesinatos por razones polticas, 10 nios muertos por maltrato y abuso sexual, 1000 personas desplazadas, 7 personas secuestradas y cada 48 horas se registr una persona desaparecida y se present una masacre. Segn el informe de la Defensora del Pueblo de febrero de 1999, se calcula que aproximadamente 7.859.673 nios menores de 18 aos son maltratados en el pas, de los cuales 850.000 estn en gran riesgo de morir; lo cual demuestra, que esto es un problema prevalente de la infancia colombiana. Se estima que un 15% de las personas han sido vctimas de algn tipo de abuso fsico durante su desarrollo y por lo menos una tercera parte de abuso fsico que deja algn tipo de lesin fsica o psicolgica. La Organizacin Mundial de la Salud estima que 40 millones de nios sufren violencia en el mundo. En Amrica Latina y el Caribe se dan todas las formas de violencia contra los nios, en los diversos escenarios en que se presenta. La mayora de los menores sometidos a castigos corporales se encuentran entre los 2 y los 7 aos de edad. Las edades mas afectadas por el castigo corporal son entre los 3 y los 5 aos. Un 85% de las muertes por maltrato son clasificadas como accidentales o indeterminadas. Por cada muerte se estiman 9 incapacitados y 71 nios con lesiones graves e innumerables vctimas con secuelas psicolgicas.

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Definiciones: Existen muchas definiciones para maltrato infantil siendo una de estas la elaborada por la OMS: El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.

Es decir, el maltrato son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, psicolgico, afectivo y moral del nio, ejecutado por los padres o cuidadores o personas adultas a su alrededor. El maltrato puede ser clasificado como fsico, psicolgico o emocional, sexual, explotacin y negligencia/abandono. Maltrato fsico: Es toda forma de agresin no accidental infligida al menor producida por el uso de la fuerza fsica, incluyendo dos categoras: a) traumas fsicos que producen lesiones severas en los que se incluyen quemaduras, hematomas, fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la muerte, y b) traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o practicas similares que a pesar del dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio. El nio zarandeado es un tipo de maltrato infantil en que se sacude fuertemente a los bebes, pudiendo presentarse secuelas severas como dao cerebral y an la muerte. Las lesiones se producen por un mecanismo de aceleracin desaceleracin y la situacin ms tpica en que se presenta es un cuidador joven, inexperto y un bebe que llora sin poderse calmar, en la desesperacin se sacude al nio fuertemente. Al contrario de los otros tipos de maltrato fsico, en este sndrome, es posible prevenir algunos casos fcilmente pues muchos de los padres y madres simplemente desconocen la fragilidad del cerebro de sus bebes y las lesiones causadas son a veces hechas sin ninguna intencionalidad. El castigo fsico es un tipo de maltrato usado por muchos padres como mtodo de disciplina, la mayora de las personas que golpean a sus hijos con la intencin de corregirlos no son conscientes de que los golpes son poco eficaces para educar, que producen dao real o potencial sobre la salud, desarrollo, la dignidad y la autoestima del nio y la mayora de los padres ni siquiera se dan cuenta que por culpa de los golpes que recibieron de sus progenitores, tienen conductas agresivas o dainas para la sociedad. El uso regular del castigo fsico como forma de disciplina es maltrato. Una anotacin importante es que el Maltrato Fsico, SIEMPRE implica lesin psicolgica importante, pues es muy difcil para el nio entender como su padre, madre o cuidador con quien en la mayora de los casos tiene un vnculo emocional, le causa tanto dao y dolor. Abuso sexual: El abuso sexual de menores consiste en la participacin de un nio/a en una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no esta preparado y no puede expresar 92

su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un nio y un adulto, o bien entre un nio y otro nio/adolescente que por su edad o desarrollo tiene con el una relacin de responsabilidad, confianza o poder; la actividad tiene como finalidad la satisfaccin de las necesidades de la otra persona. Puede incluir diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como exhibicionismo, tocamientos, manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, prostitucin y pornografa. Maltrato psicolgico o emocional: Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio, daando su autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deterioro de su personalidad, en su socializacin y en general en el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades. El maltrato emocional interrumpe el desarrollo del yo, de la competencia social, de la capacidad de apego y de empata, todo lo cual puede llevarlos a un comportamiento destructivo e impedir la construccin de un sentido de tica social. Existen varias categoras: Ignorar al nio: es el nio fantasma donde sus emociones, ansiedades, miedos y necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores. Rechazo: es el rechazo por los adultos de las necesidades, valores y solicitudes del nio. Aislamiento: el nio es privado de su familia y/o comunidad, negando la necesidad de contacto humano. Terrorismo: el nio esta expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando un clima de miedo, hostilidad y ansiedad. Corrupcin: el nio esta expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas sociales. Agresin verbal: es el uso continuo de una forma de llamar al nio de manera spera y sarcstica, que da a da va disminuyendo su autoestima. Presin: es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental, de tal forma que este nio sentir que nunca ser lo suficientemente bueno. Abandono y trato negligente: Se produce abandono cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores y como consecuencia de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible. Explotacin: La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo infantil y la prostitucin infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud fsica y mental del nio, de su educacin o de su desarrollo espiritual, moral o socio-afectivo.

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Factores de riesgo: Es importante resaltar que la Calidad de Vida influye a travs de diferentes Factores, pues sin duda alguna cuanto ms difcil es la realidad exterior en la cual vive un ser humano, ms capacidad de enfrentamiento tendr ste que tener para no caer en mecanismos de defensa patolgicos y no maltratar a sus hijos en la cotidianidad. Por esto es fundamental conocer algunos factores de riesgo, para una adecuada intervencin ya que predisponen a que se presente el maltrato. Algunos de los principales son: Factores inherentes al nio: nios no enfermedades crnicas, hiperactivos, etc. deseados, prematuros, bajo peso, con

El nio discapacitado tiene mucho riesgo para ser maltratado por lo tanto se debe ser extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos nios son irritables o por su discapacidad no realizan la funcin que el adulto espera y son causa de frustracin o culpabilidad en muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos. Si los nios son indefensos frente a los adultos, estos nios lo son ms y por lo tanto debe alertarse al personal de salud, para detectar maltrato en ellos. Factores inherentes a la familia: padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia, abuso de substancias sicoactivas y alcohol, atencin prenatal inapropiada, enfermedad fsica o mental, problemas relacionales, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, etc. Factores inherentes a la comunidad y sociedad: leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia cultural al castigo corporal, etc. Papel del personal de salud El mdico tradicionalmente ha presentado poca atencin al problema, y los casos de maltrato son detectados y reportados slo cuando se producen lesiones muy severas. Slo cuando los trabajadores del sector salud asuman una posicin responsable frente a la practica de cualquier tipo de violencia hacia los nios, as sea bajo el pretexto de corregirlos, ser posible conocer la verdadera dimensin del problema, tomar acciones preventivas contundentes y empezar su manejo temprano. Es necesario tener mdicos capacitados y con las destrezas necesarias para sospechar los casos de Maltrato Infantil. En algunas oportunidades una consulta por cualquier causa a un servicio de salud puede ser la UNICA oportunidad de interrumpir el dolor y la situacin de disfuncionalidad familiar extrema, y est en las manos del mdico, enfermera, auxiliar, odontlogo, trabajador social, etc, que atiende al nio ofrecer a la familia la oportunidad de cambiar su funcionamiento y por supuesto tratar a tiempo a los nios y as interrumpir la transmisin de la violencia de generacin a generacin, y por lo menos disminuir el dao psicolgico severo que se genera y algunas veces evitar el maltrato o muerte de un nio de la familia.

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12.1 EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

Para verificar si hay maltrato se evala: Si hay lesin fsica sugestiva de maltrato. Si hay lesin en genitales o ano. Si el nio expresa espontneamente que es vctima de cualquier tipo de maltrato. Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio. Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los cuidadores. Si el nio esta descuidado en su higiene. Si el nio esta descuidado en su salud. Si el nio tiene una discapacidad. En todos los nios que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existe maltrato: Luego, OBSERVE:

OBSERVAR Y PREGUNTAR POR LAS LESIONES sugestivas de maltrato? son inespecficas?

FISICAS -son

Debe observarse la piel de todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis, hematomas, quemaduras, laceraciones, cicatrices o fracturas. Las lesiones fsicas sugestivas de maltrato pueden evidenciar la forma o la huella del objeto (generalmente objeto de uso cotidiano) con el cual el nio fue agredido, adems es muy frecuente que la localizacin de las lesiones se diferencien de las lesiones accidentales porque se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glteos. Las fracturas en menores de 3 aos estn frecuentemente asociadas a maltrato, sin embargo aunque existen fracturas accidentales en los mayores de 3 aos tambin debe pensarse en maltrato, por esta razn en todos los menores de 5 aos se considera que cualquier fractura es sugestiva de maltrato a menos que la historia convenza de lo contrario. Es frecuente que los nios menores de 5 aos tengan lesiones causadas por traumas accidentales. En general estas lesiones fsicas estn localizadas en reas expuestas, en general son pocas, no tienen forma limitada, no tienen un patrn definido. Por esta razn se consideran como lesiones inespecficas.

OBSERVAR Y DETERMINAR si presenta lesiones en genitales o ano:

En el rea genital y anal debe buscarse la presencia de flujo abundante, secrecin, sangrado, lesiones o cicatrices, que en este grupo de edad son sugestivos de abuso sexual. Por otro lado el enrojecimiento debido a lesiones por uso de paal, irritacin por uso de jabn de bao, irritacin y molestia debido a constipacin o infestacin por enterobios, pueden ser considerados lesiones inespecficas.

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PREGUNTAR como y cuando se produjeron las lesiones y DETERMINAR si existe discrepancia entre la historia/desarrollo las lesiones:
Para ayudar a esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por maltrato es importante que se pregunte cmo y cundo se produjeron las lesiones. De la correlacin entre la historia clnica referida por los cuidadores, el grado de desarrollo sicomotor del nio y las lesiones encontradas, el profesional de salud deber decidir si existe discrepancia entre la historia y las lesiones. Cuando lesiones inespecificas que no son tpicas de maltrato estn asociadas a una historia que no es compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del nio debe pensarse en maltrato.

DETERMINAR si el nio expresa espontneamente que es vctima de maltrato:

Un aspecto importante que orienta al diagnostico de maltrato, es cuando el mismo nio dependiendo de su desarrollo y lenguaje expresa espontneamente la agresin, a los nios hay que creerles. A pesar de esto, muchas veces es ms fcil para la mente humana pensar: esto fue un accidente, los nios siempre tienen fantasas sexuales, etc. Si el nio expresa espontneamente y de forma consistente que es vctima de maltrato fsico, emocional, abuso sexual o negligencia, el mdico debe darle valor a su relato. Los nios pueden contar que sus padres los agreden fsica o verbalmente, que los abandonan solos en sus hogares o no les ofrecen comida o que estuvieron comprometidos en prcticas sexuales, etc.

DETERMINAR si hay evidencia comportamiento del nio:

de

alteracin

en

el

El comportamiento del nio debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que este nio esta siendo maltratado de alguna manera, an sin tener una lesin evidente. Nios muy agresivos o por el contrario demasiado temerosos, retrados, o que evitan el contacto visual y/o fsico, as como aquellos que presentan conductas autodestructivas pueden estar siendo maltratados. Es importante resaltar que alteraciones del comportamiento pueden ser la manifestacin de cualquier tipo de maltrato (fsico, sexual, psicolgico o negligencia).

DETERMINAR si hay evidencia comportamiento de los cuidadores.

de

alteracin

en

el

Es muy difcil decir que exista un tipo particular de persona abusadora o que esta se reconozca por algn rasgo especfico. Una persona que abusa de un nio puede ser de muy bajo o muy alto nivel educativo y por supuesto el nivel social no se relaciona con su capacidad para proteger adecuadamente a sus hijos. 96

El comportamiento de los cuidadores debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que de alguna manera maltratan a los nios. Padres o cuidadores descuidados, castigadores que tienen comportamiento agresivo o a la defensiva deben ser considerados como con alteracin en el comportamiento.

PREGUNTAR a los cuidadores como corrigen a su hijo y como solucionan los conflictos familiares
Estas dos preguntas sirven para conocer algunas prcticas educativas y la manera como son solucionados los conflictos familiares. Muchos padres que usan con frecuencia el castigo fsico para corregir a sus hijos tienen la creencia de que el castigo fsico es efectivo para ejercer disciplina. Algunos tambin piensan que usar el castigo fsico es un derecho de los padres, sin reconocer que los nios tienen derecho a que se les respete su cuerpo y no se le golpee. Otros padres recurren a la tradicin como argumento y dicen que a ellos as los educaron, creyendo que eso los ayud y sin reconocer que la mayora podran ser personas ms felices y exitosas si no los hubieran golpeado cuando nios. En muchas familias los conflictos son solucionados a travs del uso de la violencia y para ellas es la nica forma conocida de solucionar problemas. Con esta pregunta se pueden detectar algunas prcticas que afectan a los nios y que es importante corregir.

OBSERVAR Y DETERMINAR si el nio esta descuidado en su higiene.

La observacin del cuidado del nio marca una pauta importante para determinar el grado de inters de sus padres o cuidadores, por lo que es importante durante la evaluacin del nio observar su aseo, aspecto del cabello, uas, genitales y en caso de tener dientes, examinar el buen o mal estado de los mismos.

DETERMINAR si el nio esta descuidado en su salud: -La consulta es tarda para la causa? El esquema de vacunacin esta incompleto? El nio se encuentra desnutrido?
Una consulta tarda al servicio de salud puede representar una actitud de poco inters ante las necesidades o afecciones del nio, subvalorando o minimizando dichas necesidades. Puede tambin deberse a la necesidad de los padres de ocultar una lesin que han producido. No existe una regla para determinar cundo es tarda una consulta, por lo tanto de la valoracin que realice el profesional de salud depende determinar si considera que es tardo el momento de consultar para la enfermedad del nio y las condiciones geogrficas, econmicas y culturales de la familia. Otros indicadores de descuido en la salud del nio son el esquema de vacunacin incompleto y la desnutricin. 97

DETERMINAR si el nio tiene alguna discapacidad

Es importante siempre recordar el riesgo mayor que tienen los nios con discapacidad de ser maltratados, debe evaluarse siempre en busca de signos de maltrato y recordar que no cumplir con las consultas requeridas y la rehabilitacin necesarias es otra forma de maltrato.

12.2 CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

Existen 4 posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato. Todo nio que se evala en AIEPI debe tener una de estas clasificaciones, ya que siempre se debe verificar la posibilidad de maltrato. Estas son clasificaciones de riesgo y NO diagnsticos.
Uno de los signos siguientes: - Lesin fsica sugestiva de maltrato - Lesiones en genitales ano - El nio expresa espontneamente que es vctima de maltrato fsico abuso sexual Dos ms items: - El nio expresa espontneamente que es vctima de maltrato emocional negligencia - Lesiones fsicas inespecficas - Comportamiento alterado del nio - Comportamiento alterado de los cuidadores - Nio descuidado en su higiene - Nio descuidado en su salud Uno de los items anteriores en el nio con discapacidad - Uno slo de los items descritos en la fila anterior

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL

Tratar lesiones y dolor Notificacin a la autoridad competente Contactar con la Red de Proteccin del nio maltratado Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Referir a un profesional de trabajo social o psicologa quien contactar con la Red de proteccin del nio maltratado si es necesario Promover medidas de buen trato Reforzar el respeto y garanta de los Derechos de la Niez Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 14 das despus

SOSPECHA MALTRATO

FALLA EN LA CRIANZA NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

Promover medidas de buen trato Reforzar el respeto y garanta de los Derechos de la Niez Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 14 das despus Felicitar a la madre Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato

- No tiene items anteiores

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL (color rojo)

Todos los nios que presentan lesin fsica sugestiva de maltrato o lesiones en genitales o ano o que expresan espontneamente que son vctimas de maltrato fsico o abuso sexual debe clasificarse como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL. Recuerde que usted est clasificando y no haciendo un diagnstico. No todos estos nios sern realmente maltratados. Usted no debe manejar solo estos casos y debe 98

siempre referirlos. Al nio que presenta lesiones o dolor debe garantizarse el tratamiento de las mismas si corresponde, su referencia y la notificacin a la autoridad competente. Este nio tambin debe ser incluido en la red de proteccin al menor maltratado. La urgencia de esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus agresores. Adems es una forma de proteger al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor, el nio se asla temporalmente del escenario donde es violentado. Es importante conocer el artculo 34 del cdigo del menor, el cual establece que: "los centros de salud y hospitales pblicos y privados estn obligados a dispensar, de inmediato, la atencin de urgencia que requiera el menor, sin que se pueda aducir motivo alguno para negarla, ni siquiera el de ausencia de los representantes legales, la carencia de recursos econmicos o la falta de cupo" lo que garantiza ms apoyo y proteccin a la niez vctima de maltrato y abuso sexual. En el tratamiento del nio maltratado hay que tener presente: Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo. No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o agresores. Recordar que en un 20% los hermanos del nio tambin son maltratados. Si usted no trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con la familia, seguramente usted encontrar razones para referir al nio y deje el tratamiento al equipo de salud especializado.

SOSPECHA DE MALTRATO (color amarillo)

Todos los nios que presentan 2 o ms de los siguientes tems: lesiones fsicas inespecficas, comportamiento alterado del nio, comportamiento alterado de los cuidadores, nio descuidado en su higiene, nio descuidado en su salud o el nio expresa espontneamente que es vctima de maltrato emocional o negligencia deben ser clasificados como SOSPECHA DE MALTRATO. Esta clasificacin requiere que el profesional de salud que esta haciendo la historia refiera al nio a un profesional de trabajo social o psicologa para que realice una evaluacin ms completa y decida sobre la necesidad de referir al nio a la red de proteccin del nio maltratado. Independiente de que se confirme posteriormente el maltrato en este nio, los tems encontrados durante la consulta hacen necesario que el profesional de salud promueva medidas preventivas de buen trato y refuerce el respeto y garanta de los derechos de la niez. Debe controlarse en 14 das con el fin de confirmar si asisti a la valoracin de trabajo social o psicologa y reforzar lo recomendado por este personal.

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FALLA EN LA CRIANZA (color verde)

Un nio que no presenta sospecha de maltrato y que tiene uno slo de los tems mencionados se clasifica como FALLA EN LA CRIANZA y el profesional de salud debe promover medidas preventivas de buen trato, reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo. Estos comportamientos pueden representar prcticas culturalmente aceptadas para disciplinar pero no deseables y pueden convertirse en maltrato.

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO (color verde)

Cuando durante la evaluacin no se encuentre ninguno de los tems se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO, en estos casos se debe felicitar. El hecho de no encontrar signos suficientes que hagan sospechar maltrato o riesgo, se convierte en la oportunidad de reforzar comportamientos positivos y a la vez factores protectores de los padres o acudientes con el nio, motivndolos a desarrollar actividades que promuevan el Buen trato y respeto para con el nio, tales como: escucharlo, acariciarlo, jugar con l. Se debe felicitar a los padres y motivarlos para que continen desarrollando estos aspectos positivos a favor del nio. Recuerde: Es importante perder el miedo a clasificar un nio como maltrato, igual que en los otros problemas, esta es solo una clasificacin que llevar a una evaluacin ms profunda del nio por parte de personal entrenado en el manejo del problema.

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EJERCICIO
1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?

2. Describa cules problemas tiene usted cuando hace el diagnstico de maltrato?

3. Como hacer para que el personal de salud no forme parte del grupo de personas que disculpa algunas formas de maltrato? Existe Red contra el maltrato en su localidad?

4. Cul es su hospital de referencia para remitir al nio maltratado?

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BIBLIOGRAFIA
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SIGUE

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13. DESNUTRICIN Y ANEMIA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del odo, garganta, maltrato y luego VERIFICAR SI HAY DESNUTRICIN Y ANEMIA.

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y ANEMIA

OBSERVAR Y PALPAR:
h h h h h h h Determinar si hay emaciacin visible Determinar si tiene palidez palmar. Es palidez palmar intensa? palidez palmar leve? Verificar si hay edema en ambos pies Determinar el peso para la edad Determinar la talla para la edad Determinar el peso para la talla Determinar la tendencia del peso Clasificar la SITUACIN NUTRICIONAL

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para desnutricin y anemia.

Luego VERIFICAR otros problemas, de desarrollo y el estado de vacunacin.

Una madre puede consultar porque su hijo tiene una enfermedad aguda. Quizs el nio no tenga trastornos que indiquen desnutricin. Un nio enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un nio con desnutricin es ms susceptible a numerosos tipos de enfermedades y estas cursan con mayor gravedad. Tambin los nios con desnutricin leve o moderada tienen mayor riesgo de morir que el resto de los nios no desnutridos. El reconocimiento y tratamiento de nios con desnutricin puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutricin pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial, transfusiones de sangre, o un tratamiento especfico para la enfermedad que contribuye a la desnutricin (como por ejemplo la tuberculosis). CAUSAS DE DESNUTRICIN La desnutricin se debe a diversas causas. Un tipo de desnutricin es la calricaproteica, que se desarrolla cuando el nio no obtiene de sus alimentos suficiente energa o protenas para satisfacer sus necesidades nutricionales. Un nio que padece enfermedades frecuentemente tambin puede contraer desnutricin calrico-proteica. El apetito del nio disminuye y los alimentos

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consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutricin calrico-proteica, el nio: 4 puede sufrir emaciacin, un signo de marasmo. 4 puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. 4 tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja). Un nio desnutrido tiene carencias vitamnicas y de minerales esenciales. Debido a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el hierro) Una dieta sin alimentos con alto contenido de hierro puede llevar a la carencia de hierro y anemia. Anemia significa que el paciente tiene un nmero reducido de glbulos rojos o una disminucin de la hemoglobina en cada glbulo rojo. Un nio tambin puede contraer anemia como resultado de: a Infecciones a Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales puede causar prdida de sangre por medio de los intestinos y anemia. a La malaria, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. Los nios pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta afeccin. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a desnutricin como a malaria.

13.1 CMO EVALUAR A UN DESNUTRICIN Y ANEMIA

NIO

PARA

DETECTAR

Evale a TODOS los nios enfermos para determinar si padecen desnutricin y anemia, primero OBSERVE:

Si hay emaciacin
Un nio con emaciacin tiene marasmo. El nio presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.

Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el

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contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen. Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos. El rostro de un nio con emaciacin puede aun parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido.

Si hay palidez palmar

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la piel de la palma del nio est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar grave. La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y especficos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada no es tan alta. No obstante, es aceptable para la deteccin clnica de anemia moderada tener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro no es costoso y usualmente no es peligroso, adems existe deficiencia subclnica de hierro en muchas poblaciones. Muchos nios con anemia moderada que no se detectan por palidez palmar recibirn consejos nutricionales, que mejorarn la ingesta de hierro. La eleccin de utilizar la palidez palmar se basa en un anlisis de sensibilidad y especificidad. Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia, sin embargo en lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival. Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto del nio. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma que para la palidez conjuntival.

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EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar la forma de reconocer a los nios con palidez palmar. Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie de cada fotografa. Fotografa palmar. 38: La piel de este nio es normal. No hay palidez

Fotografa 39a: pertenecen a dos izquierda tiene

Las manos que se ven en esta fotografa nios distintos. El nio que aparece a la palidez palmar leve.

Fotografa 39b: palmar.

El nio que aparece a la derecha no tiene palidez

Fotografa 40a: pertenecen a dos izquierda no tiene Fotografa 40b: palmar grave.

Las manos que se ven en esta fotografa nios distintos. El nio que aparece a la palidez palmar. El nio que aparece a la derecha tiene palidez

Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de cada fotografa si el si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez. Fotografa 41:

Fotografa 42:

Fotografa 43:

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Fotografa 45:

Fotografa 46:

En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar cmo reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin. Tercera parte: Ahora estudie las fotografas numeradas del 47 al 50, inclusive. Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio.

Fotografa

48:

Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las nalgas. Este es el mismo nio de la fotografa 47 que de la piel ("pantalones anchos") a raz de la de las nalgas. No todos los nios con emaciacin presentan este signo ya que se trata de un signo

Fotografa 49: muestra pliegues prdida de grasa grave visible extremo. Fotografa 50.

Este nio tiene edema

Cuarta parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no. Fotografa 51:

Fotografa 52 :

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Fotografa53:

Fotografa54:

Fotografa55: Fotografa59: Tiene edema el nio?

Y PALPE para determinar si hay edema en ambos pies

Un nio con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutricin grave). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fcilmente; piel seca, escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de lquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de lquido y parecen hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar. Luego:

DETERMINAR el peso y la talla del nio:

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de nios. Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada consulta del nio. El nio esta en crecimiento constante, por lo tanto si esta creciendo quiere decir que el estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, el peso no lo es tanto, a pesar de esto, se hace mucho nfasis en el aumento de peso y no en la talla. Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal tomada puede tener hasta 5 centmetros de error Los datos de peso y talla no significan nada si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen datos previos). Las tablas que actualmente se recomienda utilizar son las de la NCHS. Es importante no hacer falsos diagnsticos de normalidad en tallas bajas basndonos en la talla familiar, actualmente el proyecto Genoma Humano mostr la poca variabilidad de este en los seres humanos del planeta, lo que

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lleva a pensar que variabilidades en la talla son ms el producto del medio ambiente y entonces los grficos de los pases desarrollados son las verdaderas referencias estaturales. Un comit de expertos de la OMS lleg a la conclusin que as como las curvas de la NCHS eran aptas para todos los nios estadounidenses, de cualquier raza incluidos los inmigrantes, tambin lo era como patrn ideal para los latinoamericanos. Las medidas antropomtricas (peso y talla) son un indicador bastante fidedigno de las variaciones del comportamiento del sistema nutricional. As, si el sistema nutricional de un individuo se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la dieta), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En igual forma si el sistema nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la dieta), predeciblemente las medidas externas corporales se vern afectadas por exceso. Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuos y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional ya que existen otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos, que aportan a la caracterizacin del estado nutricional. La valoracin del estado nutricional en los nios menores de 5 aos se realiza a partir de la distribucin normal de probabilidades utilizando el Z score de tres ndices nutricionales bsicos y universales que son talla/edad (indicador de retraso en talla o desnutricin crnica), peso/talla (indicador de adelgazamiento o desnutricin aguda) y peso/edad (indicador de insuficiencia ponderal o desnutricin global). Con estos tres ndices se pueden analizar los diferentes riesgos de desnutricin.

DETERMINAR el peso para la edad.

El Indice Peso / Edad: mide el peso en relacin con la edad. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la magnitud del problema. Generalmente ste indicador est alterado cuando los indicadores talla/edad y peso/talla presentan alguna deficiencia. En el peso para la edad se compara el peso del nio con el peso de otros nios de la misma edad y del mismo sexo. Es importante que conozca los puntos de corte utilizados internacionalmente para ste ndice: z-score < 2 desviaciones estndar (ds): riesgo medio y alto de adelgazamiento o desnutricin aguda (tambien llamado prevalencia clsica) z-score >= 2 y <-1 ds: riesgo bajo de adelgazamiento o desnutricin aguda z-score >=1 y <2 ds: normal o sin riesgo z-score >= 2 ds: exceso de peso Cmo una funcin primordial de AIEPI es la prevencin, se utiliza como bajo peso y baja talla, aquel que se encuentra por debajo del percentil 10, ya que se espera modificar alimentacin en estos nios, hacer un seguimiento ms cercano y evitar la desnutricin.

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Mire ahora los cuadros de peso por edad que se encuentran ms adelante, lo primero que debe hacer es buscar el cuadro que le corresponde por sexo, es decir, buscar el cuadro de NIO o de NIA y luego determinar el peso para la edad. Para determinar el peso para la edad: 1. Calcular la edad del nio en meses. 2. Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes: Controlar la calibracin de la balanza. El nio debe estar desnudo. La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo. Ni los pies ni las manos del nio deben tocar la superficie en la que est apoyada la balanza y/o la pared. Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos. En caso que el nio no se deje pesar, se pesa a la madre sola y se anota el peso, luego pesar a la madre con el nio cargado; restar del peso de la lectura anterior. Mire el eje de la mano izquierda (vertical) para ubicar la lnea que muestra el peso del nio. Mire el eje inferior (horizontal) del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad del nio en meses o en aos y meses. Busque el punto donde se encuentra la lnea del peso (vertical) con la lnea para la edad del nio (horizontal) y mrquelo.

3. Utilizar el cuadro de peso para la edad para determinar el peso para la edad.

4. Determinar si el punto est por encima o debajo de la curva inferior, o justo en la curva. Se utiliza para esto las curvas de la NCHS, para definir normalidad, la mediana (P50) y los percentiles 90 y 25. Los percentiles 10 y 97, definen respectivamente bajo peso (P10) y peso alto (P97); entonces: Si el punto est justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva inferior, el nio tiene bajo peso para su edad. Si el punto est por encima de la curva inferior (P10), el nio no tiene bajo peso para su edad.

DETERMINAR la tendencia del peso:

Si esta no es la primera consulta en su servicio y tiene disponibilidad de otros pesos, evale la tendencia de los mismos. El aumento de peso en forma gradual y sostenida a travs de los meses es la expresin de un estado saludable. Mucho ms significativo que los datos aislados es la lnea que representa la direccin o secuencia del crecimiento. Para visualizar la direccin del crecimiento Ud. debe unir con una lnea los

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puntos registrados en la tarjeta: Si la lnea es horizontal resulta evidente que el nio mantiene el mismo peso; es decir, no hay ganancia de peso. Si la lnea desciende indica prdida de peso. Si la lnea es ascendente indica aumento de peso.

DETERMINAR la talla para la edad:

El Indice Talla / Edad : mide el proceso de crecimiento del individuo en relacin con la edad. Se reconoce como evaluador de deficiencia en talla o enanismo nutricional (desnutricin crnica), la cual puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento. Est asociada a pobres condiciones socioeconmicas y altos ndices de NBI. Para evaluar la talla para la edad, se compara la talla del nio con la talla de otros nios de su misma edad y sexo, para esto se utilizan las mismas tablas de la NCHS ya utilizadas en el peso. Es importante que reconozca los puntos de corte utilizados internacionalmente para ste ndice: z-score < 2 desviaciones estndar (ds): riesgo medio y alto de retraso en el crecimiento o desnutricin crnica (tambien llamado prevalencia clsica) z-score >= 2 y <-1 ds: riesgo bajo de retraso en el crecimiento o desnutricin crnica z-score >=1ds: normal o sin riesgo En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El instrumento que se utilice para medir a estos nios tiene que reunir las condiciones siguientes: Superficie horizontal plana, dura, rgida (mesa). Regla o cinta mtrica inextensible, graduada en centmetros y milmetros, fija a lo largo de la mesa. Una superficie vertical fija en un extremo de la mesa, coincidiendo con el 0 de la cinta mtrica. Una superficie vertical mvil que pueda desplazarse manteniendo el ngulo recto- con la superficie horizontal (mesa) y sin juego lateral.

Es importante medir con exactitud, la medicin se debe efectuar con un ayudante:

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1. Se coloca al nio en decbito supino sobre la superficie horizontal plana (mesa). 2. El ayudante mantiene la cabeza del nio en contacto con el plano vertical fijo, en el cero de la cinta mtrica. 3. La persona que est midiendo al nio, estira las piernas de ste, y mantiene los pies en ngulo recto, deslizando la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio. A partir de los 24 meses la estatura se mide en posicin de pie. El instrumento de medicin debe tener las siguientes caractersticas: Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una pared que deber estar en escuadra). Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical. Una superficie horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto con la superficie vertical. Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible, fija en la superficie vertical.

Es importante medir con exactitud: 1. Se ubica al nio parado con talones, glteos y cabeza, en contacto con la pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en contacto con el piso y las piernas bien extendidas. La cabeza debe sostenerse de modo que el borde inferior de la rbita est en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo. 2. Se desliza la superficie mvil hacia abajo a lo largo del plano vertical y en contacto con ste, hasta que toque la cabeza del nio. Se le pide que haga una inspiracin profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible. Entonces se efecta la lectura en la cinta mtrica.

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Tambin existen grficas para correspondientes a la estatura.

registrar

interpretar

los

datos

La forma de registrar el valor obtenido en la medicin de la estatura es igual que en la grfica de peso. En la abscisa se lee la edad en meses o en aos y meses y en la ordenada la talla en centmetros. Para definir normalidad, generalmente se utiliza la mediana (P50) y los percentiles 90 y 25. Los percentiles 10 y 97, definen respectivamente talla baja y talla alta. Si el punto est justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva inferior, el nio tiene talla baja para su edad. Si el punto est por encima de la curva inferior (P10), el nio no tiene talla baja para su edad. NOTA: Si usted no es la persona encargada de pesar y tallar al nio, encrguese de explicar la tcnica adecuada a la persona que lo realiza y dgale que lea estas hojas y observe los ejemplos que vienen posteriormente.

DETERMINAR el peso para la talla:

El Indice Peso/Talla : relaciona el peso corporal del individuo frente a su propia estatura. La prdida de peso indica el dficit de masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o longitud. Este indicador se conoce como evaluador de enflaquecimiento (desnutricin aguda). Es importante que reconozca los puntos de corte utilizados internacionalmente para ste ndice:

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 z-score < 2 desviaciones estndar (ds): riesgo medio y alto de adelgazamiento o desnutricin aguda (tambin llamado prevalencia clsica) z-score >= 2 y <-1 ds: riesgo bajo de adelgazamiento o desnutricin aguda z-score >=1 y <2 ds: normal o sin riesgo z-score >= 2 ds: exceso de peso Usted ya cuenta con el peso y la talla del nio, ahora debe correlacionar si el peso es adecuado para la talla, para esto se utiliza una tercera tabla tambin de la NCHS. 1. Mire el eje vertical de la curva para ubicar la lnea que muestra la talla del nio. 2. Mire el eje horizontal del grfico para ubicar la lnea que muestra el peso del nio. 3. Busque el punto donde se encuentran la lnea de la talla con la lnea del peso del nio. Se considera que el peso para la talla es bajo si el punto se encuentra justo en la curva del percentil 10 por debajo de la curva del P10.

EJEMPLOS:
En la grfica que aparece a continuacin de un nio de 8 meses usted podr observar el peso para la edad, la tendencia del peso y la talla para la edad. En la segunda grfica observar el peso para la talla. Pregunte cualquier duda sobre las grficas.

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13.2 CMO CLASIFICAR LA SITUACIN NUTRICIONAL

Uno de los signos siguientes: - Emaciacin visible - Palidez palmar intensa - Edema en ambos pes Uno de los signos siguientes: - Palidez palmar leve - Peso para la edad menor al P 10 - Talla para la edad menor al P 10 - Tendencia del peso horizontal descendente - Peso para la talla menor al P 10

ANEMIA GRAVE Y/O DENUTRICION GRAVE

Administrar Vitamina A. Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Dar Vitamina A., si no ha recibido en los ltimos 6 meses Evaluar la alimentacin y recomendar a la madre sobre la alimentacin como se indica en el cuadro de ACONSEJAR Dar Hierro para tratamiento si hay anemia y hacer control 14 das despus Dar Hierro preventivo si NO hay anemia y el nio es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el ltimo ao Dar Albendazol si el nio es mayor de 2 aos y no ha recibido ninguna dosis en los ltimos 6 meses Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Si la alimentacin es un problema hacer una consulta de control 5 das despus Si tiene desnutricin hacer una consulta de control 30 das despus Dar Vitamina A., si no ha recibido en los ltimos 6 meses. Si el nio es menor de 2 aos, evaluar la alimentacin y recomendar a la madre sobre la alimentacin como se recomienda en el cuadro ACONSEJAR Dar Albendazol si el nio es mayor de 2 aos y no ha recibido ninguna dosis en los ltimos 6 meses Dar Hierro preventivo si es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el ltimo ao Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo

ANEMIA Y/O DESNUTRICION O RIESGO

- No tiene criterios para clasificarse como Desnutricin Anemia

NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIN GRAVE (color rojo)

Si el nio tiene emaciacin visible, palidez palmar grave o edema en ambos pies, clasifique el estado del nio como DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE. Los nios cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE corren riesgo de muerte por neumona, diarrea, sarampin y otras enfermedades graves. Esos nios necesitan ser referidos de urgencia al hospital donde el tratamiento puede vigilarse atentamente. Probablemente necesiten alimentacin especial, antibiticos o transfusiones de sangre. Antes de que el nio se vaya al hospital, adminstrele una dosis de vitamina A.

ANEMIA Y/O DESNUTRICIN O RIESGO (color amarillo)

Si el nio tiene palidez palmar leve o bajo peso para la edad (su peso se encuentra sobre la curva de P10 o por debajo de la misma), o baja talla para la edad (la talla se encuentra sobre la curva de P10 o por debajo de la misma), o tiene un peso para la talla bajo (el peso para la talla se encuentra sobre la curva de P10 o por debajo de la misma), asgnele la clasificacin de ANEMIA Y/O DESNUTRICION. Adems si usted dispone de varios pesos evale la tendencia del peso, si es horizontal o se encuentra en descenso con respecto a un peso anterior (de hace 2 meses o ms) clasifquelo tambin como DESNUTRICIN.

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Un nio cuyo estado se clasifica como ANEMIA Y/O DESNUTRICION corre un riesgo mayor de desarrollar una enfermedad grave. Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las recomendaciones del recuadro ALIMENTOS de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE, que se revisar ms adelante. Al nio con desnutricin adminstrele una dosis de Vitamina A, si no ha recibido en los ltimos 6 meses. Un nio con palidez palmar leve puede tener anemia. Trate al nio con hierro. Como se estudiar en el mdulo TRATAR AL NIO. Las infecciones por tricocfalo o uncinaria contribuyen a que se desarrolle anemia, pues la prdida de sangre de los intestinos produce deficiencia frrica. Administre Albendazol nicamente si el nio tiene 2 aos de edad o ms, y no ha recibido una dosis de Albendazol en los ltimos 6 meses. Indique a la madre de un nio con palidez palmar leve que lo traiga a la visita de seguimiento dentro de 14 das. Un nio con desnutricin deber regresar para la visita de seguimiento al cabo de 1 mes.

NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIN (color verde)

0Si el nio no tiene ninguno de los criterios para clasificarlo como desnutricin y no tiene palidez palmar, clasifique su estado como NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION. Si el nio tiene menos de 2 aos de edad, evale su alimentacin. Aconseje a la madre que alimente a su hijo de acuerdo con las recomendaciones que aparecen en el recuadro ALIMENTOS en la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Los nios menores de 2 aos de edad corren un riesgo mayor que los nios mayores de tener problemas de alimentacin y desnutricin. En todos los nios mayores de 2 aos, administre una dosis de Albendazol cada 6 meses, como poltica de desparasitacin. Adems administre hierro en dosis preventivas a todo nio mayor de 6 meses una vez al ao y administre vitamina A cada 6 meses.

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EJERCICIO
En la evaluacin y la clasificacin de malnutricin y anemia, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en un Formulario de Registro de casos en blanco.

Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad. Pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt de que enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada 2 a 3 meses, que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por estas en 3 oportunidades y fue prematura estuvo en recin nacidos por 1 mes, fue sietemesina y tuvo tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada. El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar. Tiene diarrea hace 2 das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y sangre, hoy ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y la madre dice que si, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar en 1 segundo. Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 das. No tiene erupcin, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico. Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. El mdico se fij a continuacin si la nia sufra de desnutricin o anemia. Nadia tiene emaciacin visible, tiene las palmas plidas, pero no blancas. No tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con los datos de peso y talla. El mdico observa a la nia sucia, con mltiples caries, es pasiva y no se interesa por el medio. Anote los signos de Nadia y clasifquelos en el formulario de registro.

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EJERCICIO
En este ejercicio con video, usted ver una demostracin de cmo evaluar al nio con un problema de odo y cmo buscar signos de desnutricin y anemia.

BIBLIOGRAFIA
Van Hensbroek MB, Morris-Jones S, Meisner S, et al. Iron, but not folic acid, combined with effective antimalarial therapy promotes haematological recovery in African children after acute falciparum malaria. Transactions of the royal society of thoracic medicine and hygiene, 1995, 89:672-676. 2. Simoes EAF et al. Performance of health workers after training in integrated management of childhood illness in Gondar, Ethiopia. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:43-54. 3. Lackritz EM, Campbell CC, Ruebush TK, et al. Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. Lancet, 1992, 340:524-528. 4. Atukorala TM et al. Evaluation of effectiveness of iron-folate supplementation and anthelminthic therapy against anaemia in pregnancy. A study in the plantation sector of Sri Lanka. American journal of clinical nutrition, 1994, 60:286-292. 5. Zucker JR, Lackritz EM, Ruebush TK, et al. Childhood mortality during and after hospitalization in western Kenya: effect of malaria treatment regimens. American journal of tropical medicine and hygiene, 1996, 55:655-660. 6. Weber MW et al. Pallor as a clinical sign of severe anaemia in children: an investigation in the Gambia. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:103-112. 7. Zucker JR et al. Using clinical signs for the recognition of children with moderate and severe anaemia in western Kenya. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:97-102. 8. Kalter HD, Burnham G, Kolstad PR, et al. Evaluation of clinical signs to diagnose anaemia in Uganda and Bangladesh, in areas with and without malaria. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:103-112. 9. Bern C et al. Assessment of potential indicators for protein-energy malnutrition in the algorithm for integrated management of childhood illness. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:87-96. 10. Pelletier D. The relationship between child anthropometry and mortality in developing countries: implications for policy, programs and future research. Journal of nutrition, 1994, 124:2047S2081S. 11. Martorell R, Khan LK, Schroeder DG. Reversibility of stunting: epidemiological findings in children from developing countries. European journal of clinical nutrition, 1994, 48:S45-S57. 12. De Onis M, Monteiro C, Akre J, Glugston G. The worldwide magnitude of protein-energy malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bulletin of the World health Organization, 1993, 71:703-712. 13. De Onis M, Yip R, Mei Z. The development of MUAC-for age reference data recommended by a WHO Expert Committee. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:11-18. 14. George SM et al. Evaluation of effectiveness of good growth monitoring in south Indian villages. Lancet, 1993, 342:348-352. 15. Gerein NM, Ross DA. Is growth monitoring worthwhile? An evaluation of its use in three child health programmes in Zaire. Social science and medicine, 1991, 32:667-675. 16.Scofield N, Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74:2231.

229.

SIGUE

121

14. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del odo, garganta, maltrato, desnutricin y anemia y luego VERIFICAR SI HAY OTROS PROBLEMAS.

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunacin TRATE cualquier otro problema segn su instruccin, experiencia y la poltica del servicio de salud. REFIERA al nio por todo otro problema que usted no pueda tratar.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. En seguida preguntar si tiene otro problema: Complete el examen fsico: 8 8 8 8 Recuerde mirar dentadura Ausculte corazn Palpe abdomen Revise sistema musculoesqueltico

DIAGNOSTIQUE SEGN SU CRITERIO

SIGUE

122

15. EVALUAR EL DESARROLLO

En TODOS los nios que NO TENGAN UNA CLASIFICACION GRAVE que requiera referirlo a un hospital, EVALUAR EL DESARROLLO

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO:

PREGUNTAR:
-Realiza el nio las actividades de su rango de edad? -Si no las realiza todas, Realiza las actividades del rango de edad anterior?

-Como fue el embarazo del nio? -Cmo fue el parto? -Cunto peso al nacer? -Present algn problema al nacimiento? -Ha tenido algn problema serio de salud? -Son parientes los padres? -Existe un familiar con problema fsico o mental? -Cmo ve usted el desarrollo del nio?

TENER EN CUENTA LOS FACTORES DE RIESGO:

DETERMINAR:
- PC para la edad

Luego, VERIFICAR estado de vacunacin

El desarrollo es un proceso continuo de adquisicin de habilidades cognoscitivas y psicoafectivas. Para fines prcticos, las etapas de desarrollo de un nio o nia menor de dos aos se sistematizan en nueve grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogen las habilidades y comportamientos ms fciles de examinar en un primer nivel de atencin.

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PREGUNTAS PARA EVALUAR PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Pregunte si:

ENTRE 0 Y 3 MESES: Levanta la cabeza boca abajo.. Sigue objetos con la mirada. Se sobresalta con el ruido. Se sonre. ENTRE 4 Y 6 MESES: Se sienta con apoyo. Agarra objetos voluntariamente. Emite 4 sonidos diferentes. Agarra las manos del cuidador. ENTRE 7 Y 9 MESES: Se sienta por s solo. Se coge los pies con las manos. Pronuncia una palabra clara (Ej. mam, pap) Come galletas solo ENTRE 10 Y 12 MESES: Se agarra y se sostiene de pie. Agarra un objeto pequeo con el ndice y el pulgar. Ayuda a sostener la taza para beber. Niega con la cabeza. ENTRE 13 Y 16 MESES: Se para y da pasos sin ayuda. Mete y saca las cosas de una caja. Pronuncia cuatro o ms palabras claras o reconoce 3 objetos. Cuando desea algo seala y parlotea. ENTRE 17 Y 20 MESES: Trota rpido (corre), se para en la silla Pasa las hojas de un libro o revista. Combina dos palabras. Conoce dos partes del cuerpo. ENTRE 21 Y 24 MESES No se cae al correr. Patea una pelota Desenrosca la tapa de un frasco e introduce objetos pequeos. Frases de 4 o ms slabas o 3 palabras. Bebe solo de una taza. Ayuda a vestirse o a desvestirse.

ENTRE 25 Y 30 MESES: Se empina en ambos pies. Copia una lnea horizontal vertical. Repite un dgito (2, 8,7) Diferencia entre nio y nia.

ENTRE 25 Y 36 MESES: Sube escaleras solo. Separa objetos grandes de pequeos. Se lava las manos sin ayuda. Usa oraciones completas. ENTRE 37 y 48 MESES: Lanza y agarra la pelota Copia un crculo. Define por su uso 5 objetos. Se desviste solo. Compara el largo de dos lneas. Compara dos pesos diferentes. ENTRE 49 Y 60 MESES: Se para y salta en un solo pie. Nombra 4 colores. Puede vestirse solo. Conoce el nmero de dedos de cada mano Sabe quin va ms rpido? (un pjaro o un avin; un carro o una bicicleta).

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15.1 CMO EVALUAR LA CONDICIN DE DESARROLLO

La evaluacin de la condicin de desarrollo de un nio de dos meses a cinco aos incluye el hacer preguntas a la madre o a la persona que acude con el nio, y el observar si el nio cumple o no con un conjunto seleccionado de condiciones que estn asociadas con su desarrollo. En TODAS las consultas de un nio, es importante evaluar la condicin de desarrollo: Haciendo preguntas a la madre Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones Observando el comportamiento de la madre y la interaccin entre ella y el nio

En TODOS los casos, PREGUNTE:

Cmo fue el embarazo de su nio?

Utilice palabras simples que ella pueda entender. En la primera consulta que se realice al nio verifique si este embarazo fue deseado o no, cuntos meses dur, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales, si se present algn problema de salud como infecciones, cambios marcados en su estado de nimo (depresin o irritabilidad), si utiliz algn medicamento y otras informaciones que se juzguen importantes.

Cmo fue el parto?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital; si fue normal, por cesrea o si se realiz por frceps; si demor muchas horas en trabajo de parto, si present problemas como hemorragias, eclampsia, infecciones, etc.

Cunto pes al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?

Verifique el peso del nio al nacimiento. Tambin verifique si llor espontneamente al nacer, si present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra intervencin. Si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa, en la unidad de cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte por cuntos das y por qu tipo de problemas. Verifique si la madre tiene alguna informacin por escrito del hospital sobre el nacimiento y el parto. PREGUNTE tambin sobre los antecedentes del nio hasta el momento de la consulta:

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Ha presentado algn problema importante antes?

Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales como: desnutricin, convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos del crneo, infecciones a repeticin. Tambin es importante saber sobre algunos problemas familiares que pueda interferir en el desarrollo del nio. Esto incluye, por ejemplo, los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener nios con alteraciones genticas; u otros problemas familiares como alcoholismo, uso de drogas, violencia domstica o hacinamiento, entre otros. PREGUNTE:

Usted y el padre del nio son parientes? Existe alguna persona con problema mental o fsico en la familia de ustedes? Cmo ve el desarrollo de su hijo?
Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere saber y emplee trminos que ella comprenda. La madre es la persona que ms convive con el nio, por lo tanto la que ms lo observa. La mayora de las veces, la madre es la primera persona que percibe que su hijo no se desarrolla bien cuando lo compara con otros nios. Valorice la opinin de la madre, y si esta dice que su nio no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar algn problema de desarrollo. Tenga en cuenta las preguntas anteriores cuando evale el desarrollo del nio, si las respuestas son positivas, este nio tiene un riesgo mayor de tener alteraciones en el desarrollo.

Luego, OBSERVE, PREGUNTE Y DETERMINE:

Si el nio cumple con el conjunto de condiciones que servirn para clasificar su desarrollo. Primero, observe si el nio cumple con las condiciones del grupo de edad anterior y si las cumple observe las condiciones del grupo que le corresponde. Ejemplo: si el nio tiene de 4 a 6 meses de edad, primero observe las condiciones del grupo de 2 a 4 meses de edad. Y luego observe las condiciones del grupo de 4 a 6 meses de edad. Si usted encuentra que el nio no cumple ninguna de las condiciones del grupo de edad anterior, entonces siga hacia atrs avanzando segn las condiciones de los grupos de menor edad, hasta que encuentre uno de estos

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grupos para el cual el nio cumpla por lo menos una de las condiciones. De este modo podr determinar aproximadamente cul es la edad de desarrollo actual del nio y el retraso que tiene.

DETERMINE el Permetro Ceflico:

Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio. Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.

15.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Uno de los signos siguientes: - No realiza ninguna de las actividades de su edad - No realiza una de las actividades del rango de edad anterior - PC menor del P 10 mayor del P 90 estacionario - Uno ms factores de riesgo - No realiza alguna(s) de las actividades correspondientes a su rango de edad

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Referir a consulta externa de especialista Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Ensear medidas preventivas especficas Hacer consulta de control 30 das despus

FALTA DE ESTIMULA CION EN EL DESARROLLO NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Ensear a la madre como lograr la(s) actividad(es) que el nio no realiza Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Ensear medidas preventivas especficas Hacer consulta de control 30 das despus Felicitar a la madre Ensear medidas preventivas especficas y las actividades del siguiente rango de edad Asegurar consulta de Crecimiento y Desarrollo

- Realiza todas las actividades correspondientes a su edad - PC normal

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color amarillo)

Si un nio no realiza ninguna de las actividades para su edad o no realiza una (1) de las actividades del rango de edad anterior o que presente factores de riesgo o una alteracin en el permetro ceflico, estacionario o debajo de P10 y encima de P90 se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.

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El nio se debe referir a consulta externa de especialista (pediatra o neuropediatra) para una evaluacin a profundidad, ya que si se confirma el problema en el desarrollo deber ser referido a un nivel de mayor complejidad, requerir manejo interdisciplinario para su problema y posiblemente rehabilitacin. Se deben dar recomendaciones generales a la madre, explicar la importancia de consultar a otra Institucin. Recuerde que estos nios usualmente tienen mayor riesgo de ser maltratados y de padecer desnutricin.

FALTA DE ESTIMULACIN EN EL DESARROLLO (color verde)

Un nio que no realiza alguna de las actividades correspondientes a su rango de edad, se clasifica como FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO. Es ideal ensear a la madre como lograr la actividad que no realiza el nio y controlar en 30 das para valorar la mejora en el desarrollo. Si el nio no mejora refiralo a la consulta de crecimiento y desarrollo y asegrese que cumpla con los controles establecidos de nio sano. Ensee medidas preventivas a la madre o al acompaante como se explica en el mdulo de Aconsejar a la madre o al acompaante.

NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color verde)

El nio realiza todas las actividades descritas para su edad, el desarrollo es adecuado y se clasifica como NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Felicite a la madre, recuerde dar recomendaciones a la madre de prevencin de problemas en el desarrollo y ensee las actividades del siguiente rango de edad. Recomiende a la madre que asista a la consulta de nio sano o de crecimiento y desarrollo establecida en las normas. NOTA: Es indispensable cuando se hace una evaluacin del desarrollo del nio en consulta externa de Crecimiento y Desarrollo utilizar la Escala Abreviada de Desarrollo. La valoracin actual es un cuestionario rpido para tener una idea del desarrollo del nio en consulta externa o de urgencias, no reemplaza la escala abreviada.

128

EJERCICIO
CASO MIRIAM Miriam tiene 9 meses. Pesa 9 Kg y mide 75cm. Su temperatura es de 37.0 C. Lleg al servicio de salud de Bucaramanga hoy porque su padre est preocupado acerca de su alimentacin. Su padre se llama Jos, la madre trabaja todo el da, no viven juntos y la cuida una vecina. El padre refiere desconocer los antecedentes porque estaba en el ejrcito y no haba mucha comunicacin con la madre. Cree que la madre no la cuida bien. Miriam esta despierta, no ha convulsionado, est comiendo galletas y no vomita. No presenta tos o dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre ni problemas del odo o la garganta. A continuacin, el mdico verific si existan signos de maltrato, no observ ninguna lesin evidente de maltrato, los genitales no evidenciaban abuso, pero exista un eritema en el rea del paal respetando los pliegues inguinales. El aspecto era de descuido, con uas largas y negras, ropa sucia y ola mal. Verific posteriormente la presencia de signos de desnutricin y anemia. La nia no padece emaciacin visible. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El mdico usa el grfico de peso y talla para la edad a fin de determinar el peso de Miriam segn su edad, la talla segn la edad y el peso para la talla. No hay registro de pesos anteriores y el padre los desconoce. Luego el mdico evala el desarrollo de Miriam, observndola ejecutar las habilidades para su edad. La nia transfiere objetos entre una mano y la otra, pero no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la cabeza cuando est sentada con ayuda, el padre la a observado cogerse los pies y llevrselos a la boca, coge el pan y se lo lleva a la boca y dice papa, tete, mama y agu. Agarra los dedos del padre. Utilice el formulario de registro de la pgina siguiente para llenar la historia de Miriam y clasificarla.

129

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. MINISTERIO DE SALUD - UNICEF (1992) Diseo y normalizacion de la Escala Abreviada de Desarrollo.EAD-1 Para la valoracion del nio menor de cinco aos. Editorial Trazo. Santaf de Bogot. ISBN 958-95-389-6-7 GENSINI GAVITO, Pautas del Desarrollo Infantil para los primeros 6 aos. GRIFFITHS-GESELL, Guia del Desarrollo Evolutivo desde 1 mes hasta 5 aos

4.

RAMIREZ, HUMBERTO; ARANGO ADRIANA; entre otros. EL NINO SANO. Universidad de Antioquia Grupo de Pediatria social.

SIGUE

131

16. ESTADO DE VACUNACIN

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo, garganta, maltrato, desnutricin y anemia, verificar si hay otros problemas, problemas de desarrollo y luego VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACION.

VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL NIO
CRONOGRAMA DE VACUNACIN EDAD Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 5 aos VACUNA VOP-0 BCG Hepatitis B0 VOP-1 { DPT-1 Hepatitis B1 HiB 1 }* VOP-2 { DPT-2 Hepatitis B2 HiB 2 }* VOP-3 { DPT-3 Hepatitis B3 HiB 3 }* Sarampin Triple Viral Fiebre Amarilla DPT R1 VOP R1 DPT R2 VOP R2 Triple Viral { } * En presentacin Pentavalente

DETERMINAR si el nio necesita vacunacin hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con el nio ms adelante para obtener vacunacin. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicacin para la vacunacin de un nio enfermo si el nio est lo suficientemente bien para regresar al hogar.

Compruebe el estado de vacunacin de TODOS los nios.

UTILIZAR el plan de vacunacin recomendado

Cuando se fije en el estado de inmunizacin del nio, utilice el plan de inmunizaciones recomendado por el Ministerio de la Proteccin Social. Mire la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR y ubique el plan de inmunizaciones recomendado. Consltelo mientras lee cmo se revisa el estado de inmunizacin del nio. Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y as obtendr una adecuada estimulacin del

132

sistema inmune y proteccin contra las enfermedades prevenibles por vacunacin. Si el nio recibe una vacuna cuando es demasiado pequeo, su organismo no ser capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por otra parte, si el nio no recibe una vacuna tan pronto tenga la edad para ello, el riesgo de contraer la enfermedad aumenta. Todos los nios debern recibir todas las vacunas recomendadas antes del primer cumpleaos. Si al nio no se le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las vacunas necesarias en cualquier momento despus de que el nio haya alcanzado esa edad. Administre las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita repetir todo el plan.

EJERCICIO
Escriba a continuacin las contraindicaciones para la vacunacin.

________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

Ahora, podrn en grupo exponer las contraindicaciones y las anotarn en el papelgrafo o tablero.

133

OBSERVAR LAS CONTRAINDICACIONES PARA LA INMUNIZACIN (Una contraindicacin es razn para no inmunizar al nio.) En otros tiempos algunos miembros del personal de salud pensaban que estaba contraindicado inmunizar al nio cuando padeca de una enfermedad benigna. No vacunaban a los nios enfermos y les decan a las madres que los volvieran a traer cuando estuvieran bien. La madre probablemente haba venido desde lejos a traer a su hijo enfermo al servicio de salud y no le resultaba fcil traerlo otra vez para recibir la vacuna. Los nios quedaban as expuestos a contraer sarampin, poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis b, meningitis o tuberculosis. Es muy importante inmunizar contra estas enfermedades a todos los nios. Las siguientes son algunas de las contraindicaciones en vacunacin para menores de 5 aos con los biolgicos del esquema regular de Colombia: Vacuna BCG: Est contraindicada en recin nacido con bajo peso al nacer (menor de 2000 gr), en nios inmunolgicamente comprometidos de manera congnita o adquirida, en tratamiento con inmunosupresores o radioterapia Vacuna VOP (anti poliomieltica oral): No se debe aplicar polio oral a un nio hijo de madre infectada por el VIH, nios inmunosuprimidos o que ya se sabe que tengan la infeccin por VIH / SIDA. En estos casos se recomienda aplicar la vacuna inyectable contra la polio. La polio oral tampoco se recomienda aplicar a nios que convivan con personas infectadas por el VIH/SIDA, por el riesgo de parlisis para la persona infectada. Vacuna anti amarlica (fiebre amarilla): No deben vacunarse menores de 9 meses a no ser que el riesgo de exposicin sea ineludible. Vacuna DPT: Con el aumento de la edad, se aumentan los efectos secundarios, por lo que no deben administrarse en mayores de 7 aos. Si una dosis previa ha originado algn efecto secundario relacionado con convulsin febril en las primeras 72 horas post vacunacin, encefalopata dentro de los 7 das posteriores o fiebre superior a 40.5 C en las primeras 48 horas, crisis de hipotona e hipoactividad en las siguientes 48 horas, reaccin anafilctica, inexplicadas por otras causas, se continuar la vacunacin solo con DT (Difteria ttanos). Ante la presencia de cuadros donde existan procesos neurolgicos progresivos o mal definidos o presencia de convulsin, recientes sin causa conocida, se debe aplazar o evitar la vacunacin. Vacuna anti HB: Los efectos secundarios son muy raros. Dentro de las contraindicaciones se encuentra la hipersensibilidad severa a cualquiera de los componentes de la vacuna a dosis previas

En todas las dems situaciones, la siguiente es una buena regla: NO EST CONTRAINDICADO INMUNIZAR A UN NIO ENFERMO QUE EST SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA IRSE A SU CASA.

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Si se va a remitir un nio al hospital, NO lo inmunice antes de referirlo. El personal del hospital deber tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo. Los nios con diarrea leve o moderada, pueden recibir la vacuna VOP y no es necesario repetir la dosis. Los nios con diarrea severa o vmito pueden recibir la dosis de VOP pero no se registra y debe ser citado para repetir la dosis Recomindele a la madre cerciorarse que todos los nios de la familia estn inmunizados. De ser necesario, administre a la madre anti toxina tetnica (toxoide tetnico). Para decidir si el nio necesita una vacuna ahora: MIRE la edad del nio en la historia clnica. PREGUNTAR a la madre si el nio tiene un carn de salud o de vacunas. Si la madre dice que SI, pregntele si lo tiene consigo. Compare la historia de inmunizacin del nio con el plan de inmunizaciones recomendado. Decida si el nio ha recibido todas las dosis de las vacunas recomendadas para su edad. En el formulario de registro, verifique todas las vacunas que ya ha recibido el nio. Verifique la fecha de las vacunas recibidas. Trace un crculo alrededor de las vacunas que el nio necesita recibir en esta visita. Si no es necesario referir al nio al hospital, explique a la madre que el nio necesita recibir una vacuna (o vacunas) en esta visita. Pida a la madre que le indique en qu institucin han vacunado al menor y trate de consultar los registros de vacunacin o la historia clnica en busca de un registro escrito del antecedente de vacunacin. Si no es posible recuperar informacin escrita realice la vacunacin del menor segn su edad con: VOP, DPT, hepatitis B, HiB y triple viral al nio. D un carn de vacunas a la madre y pdale que cada vez que acuda con el nio al servicio de salud traiga el carn.

Si la madre dice que NO tiene consigo el carn de vacunas:

En la evaluacin y la clasificacin del estado de vacunacin del nio, utilice el formulario de registro de casos para verificar las vacunas ya administradas y trace un crculo en torno a las vacunas que el nio necesita recibir en esta visita. Si el nio debe regresar para recibir una vacuna, escriba la fecha en que debe regresar en la columna de clasificacin. PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIONES Repase los puntos siguientes acerca de la preparacin y la aplicacin de vacunas. 4 Si un nio est bastante bien, como para irse a la casa, d cualquier inmunizacin que necesite antes de que se retire del servicio de salud.

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4 Use una aguja estril y una jeringa estril para cada inyeccin. De esta manera previene la transmisin del VIH y del virus de la hepatitis B. 4 Si solo un nio necesita inmunizacin en el servicio de salud, abra una ampolla de la vacuna y aplquele la inmunizacin que necesite. 4 Descarte las ampollas abiertas de BCG y vacuna antisarampionosa al final de cada sesin de inmunizacin. Puede conservar las ampollas abiertas de DPT si: tienen un tapn de caucho, la fecha de vencimiento no ha pasado y las vacunas estn etiquetadas claramente y se guardan en condiciones apropiadas de refrigeracin.

Las ampollas de DPT se pueden usar en las siguientes sesiones de inmunizacin hasta que la ampolla quede vaca. 4 Segn la norma del Ministerio de la Proteccin Social, el tiempo mximo de utilizacin de vacunas abiertas y reconstituidas almacenadas a temperaturas entre 0C y 8C es de 8 horas para todas si su utilizacin es extramural y para las de utilizacin institucional es de 8 horas para anti polio, BCG, antisarampin, triple viral, anti Hib y antimalrica y de 5 das para DPT, TT, TD y Hepatitis B. 4 No aplique la VOP RN a un lactante de ms de 30 das de edad. 4 Registre todas las inmunizaciones en la tarjeta de inmunizacin del nio. Anote la fecha en que le aplic cada dosis. Tambin lleve un registro de las inmunizaciones del nio en el registro de inmunizacin o en el expediente del nio, dependiendo de lo que use en el servicio de salud. 4 Si un nio tiene diarrea y necesita la VOP, adminstrela. No ingrese la dosis en el registro de inmunizacin. Diga a la madre que regrese en 4 semanas para recibir una dosis adicional de la VOP. Cuando el nio regrese para que se le repita la dosis, considere que se trata de la dosis que corresponda cuando tena diarrea. Anote la fecha en que le administre la dosis repetida en la tarjeta de inmunizacin y en su registro de inmunizacin en el servicio de salud. QU DECIR A LA MADRE O PERSONA A CARGO DEL NIO Informe a la madre sobre las inmunizaciones que recibir su hijo hoy. Dgale cules son los efectos secundarios posibles. A continuacin hay una breve descripcin de los efectos secundarios de cada vacuna. 4 BCG: En el lugar donde se aplic la vacuna aparece una pequea zona roja, sensible e hinchada que luego se convierte en una lcera, al cabo de unas dos semanas. La lcera sana por s sola y deja una pequea cicatriz.

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Diga a la madre que aparecer una lcera pequea y que la deje descubierta. Si es necesario, se puede cubrir con un apsito seco, nicamente. 4 VOP: No tiene efectos secundarios. 4 DPT: Fiebre, irritabilidad y dolor son los efectos secundarios posibles de la DPT. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. La fiebre significa que la vacuna est actuando. Diga a la madre que si el nio se siente muy caliente o tiene dolor, debe darle Acetaminofn. No debe envolverlo ni arroparlo ms de lo usual. 4 Antisarampionosa: Fiebre y una leve erupcin sarampionosa son efectos secundarios posibles de esta vacuna. Una semana despus de recibir la vacuna, le puede dar fiebre al nio por 1 a 3 das. La fiebre significa que la vacuna est actuando. Diga a la madre que le d Acetaminofn si la fiebre es alta. Comunique a la madre cundo regresar con el nio para las inmunizaciones posteriores.

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EJERCICIO
Examine la informacin acerca de las contraindicaciones relativas a las inmunizaciones. Luego seale si hay alguna contraindicacin en cada uno de los casos siguientes:

Si el nio: Se tratar en la casa con antibiticos Tiene una infeccin cutnea local Tuvo convulsiones inmediatamente despus de la DPT 1 y necesita DPT 2 y VOP 2 hoy mismo Tiene un problema cardaco crnico Se refiere al hospital por clasificacin grave Est siendo amamantado en forma exclusiva Un hermano mayor tuvo convulsiones el ao anterior Tuvo ictericia al nacer Tiene DESNUTRICIN Y ANEMIA. Se sabe que tiene SIDA y no ha recibido ninguna inmunizacin Tiene NEUMONA

Inmunice a este nio hoy si ya le corresponde

No inmunice hoy

El ltimo recuadro del cuadro EVALUAR y CLASIFICAR incluye una advertencia importante:

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ASEGURAR QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despus de recibir la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" EXCEPCION: Los signos generales de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el PLAN C con el manejo de las sibilancias, en cuyo caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACION GRAVE o NEUMONIA GRAVE CON SIBILANCIAS.

Un nio puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificacin grave para ninguno de los sntomas principales (Ej: un problema quirrgico, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que TODOS los nios con algn signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y referencia a un hospital

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. Organizacin Mundial de la Salud. Informacin Suplementaria sobre seguridad de las vacunas: Parte 1: Cuestiones de inters para las actividades sobre el terreno. Departamento de Vacunas y producto biolgicos. Ginebra, 2000. WHO/V&B/00.24. Organizacin Mundial de la Salud. Informacin Suplementaria sobre seguridad de las vacunas: Parte 2: Tasas basales de incidentes adversos consecutivos a vacunacin. Departamento de Vacunas y productos biolgicos. Ginebra, 2000. WHO/V&B/00.36. World Health Organization. Immunization Policy: Global Programme for vaccines and immunization. Ginebra, 1995. WHO/GEN/95.03 Rev 1.

139

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 3

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES

1.

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES

En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 0 A 2 MESES DE EDAD se describe la evaluacin y la clasificacin de nios de manera de no pasar por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificacin. De acuerdo con el cuadro, usted har preguntas a la madre sobre el problema del nio y verificar si ste presenta signos generales de peligro.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

PARA TODOS LOS NIOS DESDE SU CONCEPCIN HASTA LOS 2 MESES DE EDAD

Durante el embarazo

Durante el parto

De 0 a 2 meses

Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo que afecta el bienestar fetal

Necesidad de reanimacion Riesgo al nacer

Evaluar y clasificar al lactante menor de 2 meses de edad

Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuacin. Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atencin de seguimiento

En TODOS los casos de lactantes menores de 2 meses que llegan al consultorio preguntar, evaluar y clasificar: si hay enfermedad muy grave o infeccin local y/o diarrea

Verificar si hay problemas de alimentacin

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FSICO)

Verificar el estado de desarrollo, vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al nio y Aconsejar a la madre y proporcionar visita de Seguimiento

151

2.

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante el embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

DETERMINE SIGNOS Y SNTOMAS DE PELIGRO DETERMINE PREGUNTE
- Fecha probable de parto - Edad gestacional - Peso - Presin arterial - Temperatura - Altura uterina - Frecuencia cardaca fetal - Presentacin - Presencia de contracciones - Embarazo mltiple - Si tiene cesrea anterior - Si tiene palidez palmar intensa - Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas - Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal - Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual CLASIFICAR

-Qu edad tiene? -Cundo fue su ltima menstruacin?. -Ha tenido algn control prenatal? -Cundo fue su ltimo parto? -Los partos han sido naturales o con cesrea? -Cuntos embarazos ha tenido? -Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso? -Ha tenido hijos malformados? -Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? -Ha tenido dolores de parto? -Percibe movimientos fetales? -Ha tenido fiebre? -Padece de alguna enfermedad? Cul? -Le han dado algn medicamento? Cul? -Ha tenido hemorragia vaginal? -Le ha salido lquido por la vagina? De qu color? -Ha tenido flujo? -Ha tenido dolor de cabeza severo? -Ha tenido visin borrosa? -Ha tenido convulsiones? -Ha perdido la conciencia? -Fuma, bebe o consume drogas?

REALICE LABORATORIOS: - Hb, Hto, VDRL - Grupo sanguneo - Glicemia - Examen de Orina Nota: Si existe consentimiento escrito realice VIH y serologa para hepatitis B

Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin o algn tratamiento especfico.

2.1

CMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrar un recuadro titulado

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EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL. Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
Las madres adolescentes (< de 19 aos) y las madres aosas (> de 35 aos), tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50)

Cundo fue su ltima menstruacin?

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7 (51).

Ha tenido algn control prenatal?

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de sta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) peridico o contnuo, c) completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (10). Las gestantes sin o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (52-62)

Cundo fue su ltimo parto?

El intervalo intergensico es el perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergensico, mayor es la incidencia de nios de bajo peso, de nios con exmenes neurolgicos anormales al ao de vida y de mortalidad perinatal. Perodos entre partos muy cortos (menores de 2 aos) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).

Los partos han sido naturales o con cesrea?

En toda intervencin quirrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por cesrea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboemblicas, complicaciones sistmicas o agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operacin cesrea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse

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ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto, constituyndose por lo tanto la cesrea previa, generalmente una indicacin de una nueva cesrea. La operacin cesrea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recin nacido durante o despus de la intervencin, como la dificultad tcnica para su extraccin, infeccin, broncoaspiracin y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede ocurrir por hipotensin materna supina o por hipotensin anestsica en la extraccin fetal dificultosa y en los casos de aspiracin de lquido amnitico. Tambin se puede producir dao fetal por una incisin de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78).

Cuntos embarazos ha tenido?

Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal (79-90).

Ha tenido abortos? Cuntos?

El aborto previo es un factor de riesgo en el embarazo actual para prdida fetal o parto prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo del embarazo actual.

Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)?
El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en Amrica Latina una incidencia de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y est presente en ms del 75% de los nios que mueren en el perodo neonatal (4950). Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sera la nutricin y/o anemia (91103).

Ha tenido hijos malformados?

Se calcula que entre 2 al 5% de los recin nacidos vivos y 10% de recin nacidos muertos presentan algn defecto congnito o enfermedad gentica. Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el desarrollo fsico y psicosocial del paciente, adems de interferir en el entorno familiar. Los defectos congnitos son la primera causa de muerte en pases desarrollados y la segunda en pases en vas de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las malformaciones congnitas y enfermedades genticas pasan a ser las

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primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse con medidas oportunas. Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele, espna bfida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias malformaciones congnitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las medidas adecuadas, como la suplementacin con cido flico, antes de iniciar el embarazo actual (104-113).

Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?

Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recin nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patologa materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologas (114-126).

Ha tenido dolores de parto?

Las contracciones del perodo de dilatacin y de expulsin se acompaan habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. El dolor que acompaa a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensin que ellas producen en el canal del parto. Durante el perodo de dilataciones las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el perodo expulsivo distienden la vagina, la vulva y el perin. La distensin de estas estructuras es la causa ms importante del dolor que acompaa a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)

Percibe movimientos fetales?

La percepcin materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms brusco y produce como un pequeo choque. Es normal entre 3 y 4 movimientos mnimo por hora contados en tres momentos diferentes. La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones complejas. La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina (131-138).

Ha tenido fiebre?
La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario, paludismo o por

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enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el producto de la concepcin. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de trmino con feto muerto; el recin nacido puede nacer con la infeccin viral materna. Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin urinaria. Los grmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia coli est involucrada. Tambin se pueden encontrar grmenes grampositivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis (139-161).

Padece de alguna enfermedad?

La enfermedades maternas, tales como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de problemas neonatales (162-181).

Le han dado algn medicamento?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir que pueden provocar anomalas congnitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo, cuando los rganos del beb se estn desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos teratognicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el nacimiento o inmediatamente despus. En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congnitas son secundarias a la ingestin de medicamentos en el perodo de organognesis, entre los 18 a 55 das posteriores a la concepcin (182-194).

Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectpico o mola. Puede ser tarda cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a ruptura del tero (195-212).

Le ha salido lquido por la vagina?

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La salida de lquido cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (ms frecuentemente cuando transcurren 12 horas o ms) (213-230). Es importante descartar prolapso del cordn secundario antes de remitir.

Ha tenido flujo?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecfico, pero tambin puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser tratado adecuadamente (231-242).

Ha tenido dolor de cabeza intenso?

El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevacin de la presin arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infeccin urinaria) (243-251).

Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante el embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin humana, generalmente despus de la semana 20a, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277).

Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin (278-297). Est demostrado que el hbito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (ms de 10 al da) en el embarazo ha sido asociado con mayor proporcin de abortos espontneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna (298-316).

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Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer (317-325).

Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea (326). Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:

Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses (Regla de Naegele).

Edad Gestacional (Ver mas adelante) Peso

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345).

Presin arterial
La presin sistlica y diastlica descienden en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg. Hacia el trmino alcanza los valores pregravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg. y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales (346-362).

Temperatura
Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas

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por arriba de 37.5 C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser investigada (363-377).

Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana 18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn. Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina (378-386).

Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal (387-404).

Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto (405-412).

Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeas areas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas

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pequeas contracciones no son percibidas por la mujer gravda ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer gravda puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos (413-423).

Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos nicos. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral tambin est aumentada (424-443).

Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrcele la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin fetoplvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es a travs de operacin cesrea (444-462).

Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor (463-475).

Hinchazn en cara, manos y/o piernas

La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a sta retencin anormal de agua, aparecen edemas o hinchazn de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de preeclampsia gravdica (213-238).

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Tiene o ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la poca del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como una emergencia (156-173).

Signos de enfermedad transmisin sexual

sistmica

enfermedad

de

Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica. Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).

Solicitud de exmenes paraclnicos

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes laboratorios: Hemograma completo Hemoclasificacin Serologa (VDRL), debe repetirse en el ltimo trimestre Uroanlisis y urocultivo Glicemia en ayunas Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18) Consejeria para lograr consentimiento para prueba de VIH y Hepatitis b

2.2

CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales evaluados en la madre, seleccionar una categora o clasificacin, la cual corresponde a la gravedad

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o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado. Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo, a saber: EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL o EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL.

Uno de los siguientes signos: - Trabajo de parto en curso menor de 37 semanas - Embarazo mayor de 41 semanas - Disminucin o ausencia de movimientos fetales - Enfermedad sistmica severa - Infeccin urinaria con fiebre - Diabetes no controlada - Hemorragia vaginal - Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas - Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa - Cambios en la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) - Presentacin anormal o embarazo mltiple con trabajo de parto - Anemia severa - Hinchazn en cara, manos y piernas Uno de los siguientes signos: - Menor de19 aos mayor de 35 aos - Primigesta gran multpara - Sin control prenatal - Perodo entre embarazos < 2 aos - Altura uterina no correlaciona con edad gestacional - Cesrea anterior - Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados - Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana - Enfermedad sistmica controlada - Infeccin urinaria sin fiebre - Diabetes controlada - Anemia moderada - Flujo vaginal refractario - Ingesta de drogas teratognicas - Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin - Hipertensin controlada - Ganancia inadecuada de peso - Presentacin anormal - Embarazo mltiple - Madre Rh negativa - VDRL, VIH o Hepatitis B positivos - Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo

EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE

Referir URGENTEMENTE a un hospital de mayor complejidad acostada sobre el lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides y primera dosis de antibiticos Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Si existe posibilidad administrar oxgeno

EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL

Referir para consulta por especialista Si embarazo mltiple: referir antes de las 30 semanas de gestacin Si VDRL positivo iniciar tratamiento con Penicilina Benzatnica Iniciar tratamiento para la patologa detectada Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Administrar toxoide tetnico Brindar asesora para VIH-SIDA Determinar la reconsulta Dar consejera en nutricin , cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de peligro Planificar con la familia referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva

EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL

Ensear signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo y lactancia materna Brindar asesora para VIH-SIDA Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Administrar toxoide tetnico

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EMBARAZO DE RIESGO FETAL INMINENTE (color rojo)

Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE. Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE est en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital de mayor nivel de complejidad, donde exista Unidad de Recin Nacidos, para atencin mdica y tratamiento. Antes que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensin, tratando la hipertensin o administrando la primera dosis de un antibitico para tratar o evitar una infeccin e inhibir las contracciones uterinas.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL (color amarillo)

Si la madre no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: menor de 19 aos o mayor de 35 aos? o primigesta o gran multpara?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija la clasificacin de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL. Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL, necesita ser referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos das. Posteriormente necesita seguimiento peridico hasta el trmino de la gestacin, continuar administrndole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es importante adems, brindar asesora para VIH/SIDA y dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo y lactancia materna

EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL(color verde)

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hilera roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL. Las madres clasificadas como EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL no necesitan ningn tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar asesora para VIH/SIDA, ofrecerle consejera en cuidados del embarazo, planificacin familiar y lactancia materna; prescribir hierro, cido flico, administrarle toxoide tetnico y controles de seguimiento postnatales.

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EJERCICIO
Caso: Raquel Raquel tiene 18 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m. Raquel lleg al servicio de salud porque est embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la nia pes 2,4 kg, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5C, una presin arterial de 125/70 y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Raquel dice si. Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Raquel y determina que no tiene hinchazn en manos o pis, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Utilice el formulario de registro de la siguiente pgina para evaluar y clasificar a Raquel.

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Apr;26(4):15-6, 21-2, 25-7, passim; quiz 33-5.

SIGUE

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3. PRIMERA VALORACION DEL RECIN NACIDO

En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER SI

PRIMERA VALORACION DEL RECIEN NACIDO: PREGUNTE

-Tuvo ruptura prematura de membranas? Hace cuanto tiempo? -La madre ha tenido o tiene fiebre? -Tuvo la madre alguna patologas durante el embarazo? -Necesit procedimiento de reanimacin? -El color -La respiracin -El llanto -Vitalidad -Anomalas congnitas -Signos de infeccin intrauterina -Lesiones severas debidas al parto

OBSERVE

CLASIFICAR

DETERMINE

-Peso y edad gestacional

Realizar la PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO Y CLASIFICAR el riesgo del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para procedimientos de atencin inmediata

3.1. COMO REALIZAR LA PRIMERA VALORACION DEL RECIN NACIDO

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato, realice la PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO as: PRIMERO, preguntar:

Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona directamente con la infeccin neonatal. Si se asocian factores de riesgo aumenta la posibilidad de infeccin. Estos factores son: Tiempo transcurrido, prematurez, asfixia e infeccin materna. (174-191). Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte adems,

Hace cunto tiempo?

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Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.

Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716728).

Por patologas durante el embarazo

Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, como las que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relacin con el caso.

Necesito procedimientos de reanimacin? Ver capitulo correspondiente

Luego, OBSERVAR:

El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis peri-bucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimacin urgente o condicin grave que amerita reanimacin urgente o traslado inmediato.

La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.

El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.

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La vitalidad
La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad y el pronstico del recin nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad para determinar vitalidad y la evaluacin a los cinco minutos tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones (593-611).

Si tiene anomalas congnitas

Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiracin del nio, que necesita atencin de urgencia como puede ser la hernia diafragmtica o una cardiopata congnita. Cualquier soplo cardiaco encontrado en un recin nacido implica remisin para descartar cardiopata congnita. Estos nios pueden necesitar traslado a un centro ms especializado (729-752).

Por signos de infeccin intrauterina

Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con TORCH (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sfilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas debe referirse a un hospital para su diagnstico y tratamiento (753-773).

Si hubo lesiones severas debidas al parto

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parlisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin (774-795). Por ltimo, DETERMINE:

La temperatura rectal
La temperatura que el recin nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al mnimo y as su produccin de calor tambin es mnima (medida como consumo de oxgeno ya que ste y la temperatura rectal varan en funcin de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de lmites normales. La temperatura rectal normal de un recin nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5 C y 38 C (526-553). Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que sta orienta a descartar alguna anomala congnita, como sera la imperforacin anal baja, posteriormente puede medirse la temperatura axilar.

El peso y la edad gestacional

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Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).

3.2 DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

A TODO recin nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinrsele la EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ESTIME

Luego, CLASIFICAR al recin nacido por peso y edad gestacional

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Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos (957-983). El que se presenta en el Anexo de los Cuadros de Procedimientos, es un mtodo prctico y que no requiere de mucha experiencia para realizarlo. Este mtodo se basa en la clasificacin publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurolgicos y 11 criterios fsicos externos y simplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960), utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional. El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de ltima Menstruacin (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin.

3.2.1 MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms. Utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm. Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible,

185

<7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados. Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20. Clculo: se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das). Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
Caractersticas FORMA DE LA OREJA TAMAO GLNDULA MAMARIA FORMACIN DEL PEZN TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES El recin nacido tiene: Pabelln parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm Dimetro mayor de 7,5 mm. Arola punteada. Borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior TOTAL DE PUNTOS Su puntaje ser: 8 10 10 10 5 43

Se utiliza la frmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 7 (das) 43 + 7 204 = 247 7 = SEMANAS DE GESTACIN = 35 SEMANAS

(El mtodo tiene un error de + - una semana) Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la tabla siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.

186

S E M A N A S

Cerezo R. Grfico para calcular la edad gestacional en semanas, segn el mtodo de Capurro, 1976.

EJERCICIO (Fotografas)
Con este ejercicio, Usted practicar la manera de determinar la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:

Fotografa

Caractersticas

Puntaje

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3.3 CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

Gramos

PRETRMNO

TRMINO GEG

POSTTRMINO GEG

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

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GEG AEG

90o AEG AEG 10o PEG PEG PEG

SEMANAS PEG = Pequeo edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional

En el Anexo del Cuadro de Procedimientos, encontrar un grfico que indica el CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recin nacidos, basada en el crecimiento de una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son las optimas y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. Adems, le indicar cmo se encuentra clasificado en este momento (984-1018). La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.

3.3.1.

CMO DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el peso de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo. Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil 90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (Percentil 10) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional. Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico) 2. Pese al recin nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversin de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las libras a gramos. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: - Mirar el eje vertical para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido en gramos

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Mirar el eje horizontal para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del recin nacido en semanas Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (ver siguiente grafica )

Como clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

Recin nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas.
Gramos

GEG PRETRMINO TRMINO CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL GEG AEG

GEG POSTTRMINO 90o AEG 10o

4500 AEG 4000 3500 PEG PEG 3000 PEG 2500 2000 1500 1000 500 SEMANAS 0 el peso del Esta lnea muestra recin nacido de 2,000 gramos 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Esta lnea muestra la edad Este es el punto donde las lneas
gestacional de 34 semanas de peso y edad gestacional se juntan

BPN

Existen diferentes clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pretrmino, cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer. 4 Trmino, cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 4 Postrmino, cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior (Percentil 10), independiente de su edad gestacional. 4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas (Percentil 10 a 90), independiente de su edad gestacional. 4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la lnea superior (Percentil 90), independiente de su edad gestacional.

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3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente: 4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 1500 g y el peso 2,499 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos. 4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 1,000 g y el peso 1,499 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos. 4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva por debajo del peso 999 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos. En la grfica como clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional, el recin nacido se clasificar como: h pretrmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin); h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10 y 90) y h bajo peso al nacer (por estar ubicado bajo 2,499 g)

De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:

pretrmino

h h h

h h h

PEG, AEG, GEG, y

BPN, MBPN, EBPN BPN, MBPN,

de trmino

h h

postrmino

BPN

191

EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pretrmino, de trmino o postrmino (clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C).
Edad Gestacional (semanas)

Peso (gramos)

Clasificacin A

Clasificacin B

Clasificacin C

1,250 4,500 1,500 2,000 2,500 2,480 3,200 2,000

28 44 34 38 27 29 39 34

3.3 CMO CLASIFICAR LA PRIMERA EVALUACIN DEL RECIN NACIDO

Lo primero que se evala en un recin nacido es la necesidad de reanimar y ojal pueda usted conocer de antemano si debe modificar las maniobras de adaptacin del recin nacido porque es de riesgo. Si no existe necesidad de reanimacin, usted realiza los CUIDADOS INMEDIATOS del recin nacido y clasifica su riesgo dependiendo de la primera valoracin. 3.3.1.CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN: Existe una nica posibilidad para clasificar la necesidad de reanimacin. Cualquiera de los 5 signos positivos implica REANIMACION.

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Uno de los signos siguientes: - Presencia de meconio - Prematuro - No llora o no respira - Hipotnico - Cianosis o palidez

REANIMA CION

Inicie inmediatamente maniobras de reanimacin, siguiendo el esquema que se encuentra en el captulo de Reanimacin Neonatal

No nos referiremos a la REANIMACIN en sta seccin porque existe adelante un captulo completo destinado al entrenamiento en reanimacin neonatal. 3.3.2. REALIZAR LA PRIMERA EVALUACIN DEL RECIN NACIDO Y CLASIFICAR EL RIESGO: Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer del Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGO AL NACER Y BAJO RIESGO AL NACER.

Uno de los siguientes: - Peso al nacer <2000 g >4000 g - Edad gestacional <35 semanas - Temperatura rectal <36.5 o >38.0C - Dificultad respiratoria - Taquicardia (FC > 180 x') - Fiebre materna o corioamnioitis - Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas - Palidez o pltora o ictericia - Infeccin intrauterina (TORCH/VIH) - Anomalas congnitas mayores - Lesiones severas debidas al parto - Reanimacin con 02 con presin positiva o masaje - APGAR < 7 a los 5 minutos Uno de los siguientes: - Peso al nacer entre 2000 y 2500 g - Edad gestacional entre 35 y 37 sem. - Edad gestacional 42 semanas - Anomalas congnitas menores - Procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardaco

RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

Colocar oxgeno si hay disponible. Evitar la hipoglicemia. Si ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados Si recin nacido prematuro administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones del nio y la madre lo permitan Iniciar calostro de ser posible, si existe infeccin por VIH iniciar leche de frmula Mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO

Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro desde el nacimiento Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Realizar hemoclasificacin y TSH Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Iniciar esquema de inmunizacin segn normas Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo Referir a consulta mdica especializada en los siguientes 3 das Ensear medidas preventivas especficas Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro desde el nacimiento Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Realizar hemoclasificacin y TSH Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido en casa Iniciar esquema de inmunizacin segn normas Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo Hacer control al recin nacido 3 das despus. Ensear medidas preventivas especficas

- Respiracin regular Y - Llanto fuerte Y - Rosado Y - Activo Y - Peso >2500 g <4000 g Y - Edad gestacional >37 semanas y <42 semanas

RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO

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RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO (color rojo)

Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO si presenta uno de los signos enumerados en la columna rosada del cuadro evaluar. Si un recin nacido es clasificado como RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO, no pierda tiempo en evaluarlo completamente refiralo URGENTEMENTE a una unidad de recin nacidos, segn Normas de Estabilizacin y Transporte. Si la madre present ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la primera dosis de dos antibiticos recomendados antes de referir.

RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO (color amarillo)

Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalas congnitas mayores o recibi algn procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardiaco. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta mdica especializada, la cual debe conseguirse en los siguientes 3 das.

RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO (color verde)

Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si este se encuentra con: respiracin regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en la filas rosada o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro.

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EJERCICIO
Caso: Lucrecia Lucrecia tiene 26 aos de edad, pesa 75 k y mide 1,52 m. Lucrecia lleg al servicio de salud porque inici contracciones y sinti salida de lquido por la vagina hace dos das. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido controlada dos veces en un centro de salud. Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5C y una presin arterial de 150/100 y un embarazo de 38 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Lucrecia dice no. Padece de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que ltimamente ha tenido mucho dolor de cabeza y algunas molestias. El mdico evala a Lucrecia y determina que tiene hinchazn en manos o pies. El mdico determina que el beb de Lucrecia est en posicin ceflica y con una frecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de membranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto. Nace un beb de sexo femenino, pes 2,8 k, midi 50cm. y su circunferencia ceflica de 31cm. Al nacer tard un poco en llorar y tena cianosis en manos y pies pero no necesit ningn procedimiento de reanimacin, nicamente los cuidados rutinarios; la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiracin regular. El mdico le pregunta a Lucrecia ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha sentido muy dbil. Determinan posteriormente que el beb tiene 38 semanas de edad gestacional por el mtodo de Capurro y una temperatura rectal de 36.0C, su llanto es fuerte y no presenta ninguna anomala congnita ni lesiones debidas al parto. Utilice el formulario de registro de la pgina siguiente para evaluar y clasificar el riesgo del embarazo que tena Lucrecia y al recin nacido.

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BIBLIOGRAFA
Ruptura prematura infeccin neonatal de membranas e

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SIGUE

206

4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD MUY GRAVE o INFECCIN LOCAL NO SI

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

PREGUNTAR
-Puede tomar el pecho o beber? -Ha tenido vmitos? -Ha tenido fiebre o hipotermia? -Ha tenido convulsiones? -Ha dejado de respirar?

OBSERVAR
-Letargia, inconsciencia, flaccidez "no luce bien" "se ve mal" -Tiraje subcostal grave -Apnea -Aleteo nasal -Quejido, estridor sibilancia -Cianosis, palidez ictericia -Pstulas o vesculas en la piel -Equimosis, petequias, hemorragia sangre en heces. -Secrecin purulenta en ombligo, ojos u odos. -Distensin abdominal -Fontanela abombada

CLASIFICAR Clasificar

DETERMINAR

-Peso -Frecuencia respiratoria -Frecuencia cardiaca -Temperatura axilar -Si tiene placas blanquecinas en la boca -Llenado capilar -Otros problemas (ej: anomalas congnitas)

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para enfermedad muy grave o infeccin local

PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: TIENE DIARREA? VERIFICAR si hay problemas de alimentacin, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunacion

Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad muy grave y el nio recibir uno o dos antibiticos recomendados. En muchos casos, especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a un centro especializado siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE". Usted necesita reconocer a los nios que estn desarrollando una enfermedad grave o una infeccin local, observando los signos clnicos que pueden variar desde muy sutiles como no luce bien, o, no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.

207

Si sospecha que un nio menor de dos meses de edad pueda tener una enfermedad grave o infeccin local, no pierda el tiempo haciendo exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibitico y trasldelo a un centro especializado. SEPSIS, es un sndrome clnico en el nio menor de 2 meses de vida, que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y con hemocultivo positivo (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin menngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas. La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene una mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va ascendente, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central. La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que est involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el lavado de manos y asepsia de los equipos (1019-1058). MENINGITIS, es una infeccin severa del encfalo y las meninges, generalmente acompaada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros treinta das de edad que en cualquier otro perodo de la vida. La infeccin se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminacin por el torrente sanguneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguneo, mediante un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoenceflica y de esta manera penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin endocraneana se producen sntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli y Estafilococo son las ms frecuentes en nuestro medio (1059-1078). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta clnica de diferentes enfermedades o alteraciones, que pueden presentarse en los primeros das post natales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:

208

582)

Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin). Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante). Esfuerzo respiratorio dbil o boqueadas. Apnea recurrente mayor de 20 segundos cualquier pausa respiratoria que se acompae de bradicardia (frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto) y/o cianosis central, sin importar el tiempo de pausa respiratoria. Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).

Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (1079110), neumona perinatal (1104-1110), sndrome de aspiracin de meconio (SAM) (648-668), taquipnea transitoria (1111-112) y apnea recurrente (1125-1146). Menos frecuente son: neumotrax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmtica (1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatas congnitas (1195-1204). Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217), atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congnito (1226-1231). Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria (1232)

Puntuacin:

1-3 4-6 7

dificultad respiratoria LEVE dificultad respiratoria MODERADA dificultad respiratoria SEVERA

4.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL.
Todos los nios que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles de padecer signos o sntomas de peligro.

209

En TODOS los casos de lactantes menores, PREGUNTE:

Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los nios menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al nio o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el nio. Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el lquido que le ofrece la madre.

Ha tenido vmitos?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (ej: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244).

Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio es rpida, ruidosa o "pujo constante". CUENTE las respiraciones por minuto El mdico debe contar cuntas veces respira el nio por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del nio. Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier seccin del pecho o del abdomen del nio. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios an cuando el nio est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que levante la camisa del nio. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por minuto, repita el recuento. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los nios menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el nio menor de 2 meses de edad tiene respiracin rpida si su frecuencia

210

respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin) (1245-1260).

Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 38oC menor de 36.0 oC El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en un nio menor de 2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia (526-553). Tmele la temperatura axilar y si esta se encuentra por arriba de 36oC no tiene hipotermia, si se encuentra por debajo de 38oC no tiene fiebre.

ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre si el nio ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin. Explquele que durante una convulsin, los brazos y las piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas de los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285). Luego, OBSERVE:

Si est letrgico, inconsciente o flccido o no luce bien

Los nios con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del porqu.

Si vomita todo lo que toma

Los vmitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios al reflujo fisiolgico, pero si el nio vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstruccin intestinal que requiere tratamiento especializado (12331244).

211

Si hay tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante ahora. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA. Observe la parte inferior de la reja costal. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la reja costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el nio inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la reja costal se hunde cuando el nio inspira. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la reja costal. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que el nio quede acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior cuando el nio inhala, no hay tiraje subcostal. El tiraje subcostal grave, es claramente visible y est presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal (1245-1260).

Si tiene apneas
La apnea puede ser la primera manifestacin de infeccin viral respiratoria en poca de viremia o con nocin de contagio. La apnea es cuando el nio dejar de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos, o cuando presenta una pausa respiratoria de cualquier duracin que se asocia con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vas areas superiores o una combinacin de ambas. La prematurez es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero tambin estn involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la posicin al dormir, etc. (1125-1146)

Si hay aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin. Se produce cuando el nio tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenacin.

ESCUCHE Y sibilancias

AUSCULTE

si

hay

quejido,

estridor

212

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones. Fjese cuando el lactante espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el odo cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difcil de or. Ausculte al nio en busca de sibilancias o estridor. Si el sonido que escucha es spero y cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas (1286-1289).

OBSERVAR Y PALPAR para ver si la fontanela est abombada.

Sostenga al lactante menor de 2 meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo de sindrome de nio zarandeado, recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.

El color de la piel: est ciantica, plida o amarilla

Pida a la madre que le quite toda la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis

213

central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente. La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesin anxica cerebral. Si la etiologa es pulmonar, la respiracin tiende a ser rpida, pudindose acompaar de retraccin torcica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y dbiles. Una cianosis que persiste varios das y que no se acompae de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopata congnita. La cianosis debida a cardiopata congnita en los primeros das de vida, es difcil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria (1290-1295). Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exmenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se considera que un recin nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina estn por debajo de 13 mg/dl (1296-1313).

Las causas ms comunes de anemia en el lactante menor son: Prdida aguda de sangre por la placenta o el cordn umbilical Transfusin feto-materna o feto-fetal Hemorragia intraventricular Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes Enfermedad hemoltica Prdida iatrognica de sangre (extracciones repetidas)

La ictericia es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y el nio necesitar tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5). Si el tinte ictrico se localiza slo en cara y trax puede tratarse de una ictericia fisiolgica y necesitar ser evaluado despus para observar si el tinte ictrico no se ha extendido ms por debajo del ombligo hacia las extremidades (Zonas 1 y 2) (1345).

ZONAS DE ICTERICIA (1314)

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 9 mg/dl = 12 mg/dl = 15 mg/dl = 18 mg/dl o ms

214

La ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatibilidad del factor Rh, se produce por transmisin de sangre incompatible desde la circulacin fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a travs de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemoltico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo. La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produce en madres "O" con hijos "A B" sin sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A y B , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido. La ictericia fisiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido, que retarda la formacin de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reaccin indirecta y difcil de eliminar, a la forma directa por glucoronizacin y fcil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el nio, se liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina (1315-1345) No es peligrosa y no se debe suspender la leche materna al recin nacido.

Si tiene pstulas o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comunmente involucrado es el Estafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un tratamiento local (1346-1357).

Pstulas, muchas y extensas

Si tiene equimosis o petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad hemorragica del recin nacido por falta de vitamina K, o sepsis o enterocolitis. Busque manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.

215

Si tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muon y tejido periumbilical, con o sin secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena o por contacto al hgado o peritoneo y finalmente septicemia. Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362).

SIGNOS DE ONFALITIS

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamacin por el uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas despus del nacimiento, cediendo los sntomas a las 24 a 48 horas. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis de 5 a 14 das (1363-1374).

CONJUNTIVITIS

Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave. La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se aisla ningn organismo (1375-1383).

Distensin abdominal
En los nios menores de 7 das la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408) En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis.

216

La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas. Por ltimo, DETERMINE:

4 La frecuencia cardiaca, frecuencias cardiacas mayores de 180 por

minuto o menores de 100 por minuto son signo de mal pronostico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en unidad de neonatos.

4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del nio son debidas generalmente a una infeccin por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encas y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y slo requiere tratamiento en casa (1409-1413).

CANDIDIASIS ORAL

4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin firme por dos segundos, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el nio tiene una insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolmico como resultado de hemorragias agudas o sptico secundario a infeccin grave (1414-1418).

4.2

COMO CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

MUY

Dependiendo de los signos generales, un nio puede ser clasificado de tres maneras diferentes. Para clasificar la enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin local:

217

Uno de los siguientes: - Letrgico inconsciente - Se ve mal - Convulsiones - Se mueve menos de lo normal - No puede tomar el pecho - Vomita todo - Temp. axilar <36.0 >38 oC - FR > 60 < 30 por minuto - FC > 180 < 100 por minuto - Cianosis central - Palidez severa - Mal llenado capilar (> 2 segundos) - Ictericia por debajo del ombligo - Apnea - Tiraje subcostal grave - Aleteo nasal - Quejido, estridor sibilancia - Manifestaciones de sangrado: equimosis, petequias, hemorragia sangre en heces - Fontanela abombada - Distensin abdominal - Secrecin purulenta por ojos con eritema y edema palpebral - Secrecin purulenta por odo - Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel - Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) - Anomalas congnitas mayores Uno de los siguientes: - Secrecin purulenta conjuntival - Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel - Pstulas en la piel (pocas o localizadas) - Placas blanquecinas en la boca

ENFERMEDAD MUY GRAVE

Administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados excepto en las anomalias congenitas que no tienen exposicin de visceras. Administrar oxgeno si hay disponibilidad Prevenir la hipoglicemia Administrar acetaminofen si fiebre > 38 C Administrar vitamina K si hay evidencia de sangrado Mantener al nio abrigado Recomendar a la madre que contine dando el pecho si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

INFECCIN LOCAL

Administrar un antibitico recomendado por 7 das o Nistatina segn corresponda Aplicar antibitico tpico para conjuntivitis Ensear a la madre a tratar las infecciones locales en la casa Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato. Hacer control 2 das despus Incluir en el programa de Crecimiento y Desarrollo Ensear medidas preventivas Aconsejar a la madre lactancia materna exclusiva Ningn tratamiento adicional Aconsejar a la madre lactancia materna exclusiva Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato. Ensear medidas preventivas Incluir en el programa de Crecimiento y Desarrollo

- Ninguno de los signos anteriores

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE NI INFECCIN LOCAL

ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)

Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD MUY GRAVE. En este grupo de edad de nios de 0 a 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Por esta razn la clasificacin tiene dos posibilidades.

218

Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un nio con esta clasificacin est muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de dos antibiticos recomendados (ver Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE".

INFECCIN LOCAL (color amarillo)

Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL (Verde)

Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIN BACTERIANA.

EJERCICIO Primera parte - Vdeo

Usted mirar un vdeo en el que se muestran lactantes menores de 2 meses de edad. En l se demostrar cmo evaluar la posibilidad de infeccin bacteriana o enfermedad muy grave y se mostrarn ejemplos de los signos.

219

B. Ejercicio de fotografas
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas siguientes:

Fotografa

Descripcin

220

Segunda parte Fotografas

Estudie las fotografas numeradas del 60 al 62 en el cuadernillo de fotografas. Lea las explicaciones que figuran al lado de cada fotografa.

Fotografa 60:

Ombligo normal en un recin nacido

Fotografa 61:

Ombligo con enrojecimiento que se extiende a la piel del abdomen

Fotografa 62:

Numerosas pstulas cutneas

Estudie las fotografas numeradas del 63 al 65. Escriba cmo evaluara el ombligo de cada uno de estos lactantes menores de 2 meses de edad. Fotografia 63:

Fotografia 64:

Fotografa 65:

221

EJERCICIO
CASO: ISABEL Isabel es una lactante, hija de Gustavo, quien la tra y tiene 3 semana de edad. Actualmente est a cargo del padre y la abuela porque la madre se encuentra hospitalizada por una infeccin severa posterior al parto. El mdico le pregunta al padre que le pasa a Isabel y l responde que hoy no ha querido recibir bien el tetero y la abuela dice que esta como quejndose, que la ve distinta a los otros das, no la ven bien. Al parecer el parto fue normal a trmino en el centro de salud, la nia se la entregaron a la madre de inmediato, el padre desconoce el peso y la talla, pero dice que ambas fueron dadas de alta a las 8 horas del parto. La nia estaba muy bien hasta ahora. El mdico examina a Isabel y la encuentracon una temperatura de 36.4C, tiene una frecuencia respiratoria inicial de 74 por minuto, al repetir el recuento es de 68 por minuto, la frecuencia cardiaca es 150 por minuto, se observa un poco plida, pero no est ni ciantica ni ictrica. El llenado capilar es inmediato. Aparentemente no ha tenido convulsiones segn el informe del padre. Sus movimientos son normales y est despierta. Al examinar el torax se encuentra tiraje subcostal leve y aleteo nasal, tiene un quejido al final de la espiracin, pero no se auscultan ruidos anormales en torax. La auscultacin cardiaca es normal. La fontanela no esta abombada, no hay distencin abdominal, no hay secrecin purulenta ni por ojos, ni odos ni ombligo y tampoco se observan pstulas. No se encuentra ningn otro dato positivo. Pesa 2.800gr, Talla 49cm y PC: 35 cm. Utilice el formulario de registro de la siguiente hoja y evalue y clasifique a Isabela.

222

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SIGUE

236

5. DIARREA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro, enfermedad muy grave o infeccin local y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO DIARREA? NO SI

TIENE DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR
h h Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces?

OBSERVAR Y DETERMINAR
h h El estado general del nio El nio est: letrgico o inconsciente? Intranquilo, irritable? h h Si tiene los ojos hundidos. Signo de pliegue cutneo

Clasificar la DIARREA

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para diarrea.

VERIFICAR si hay PROBLEMAS DE ALIMENTACIN, otros problemas, desarrollo y estado de vacunacin.

En la diarrea el nivel de agua en heces es ms elevado que el nivel normal. Se conoce tambin como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio. En muchas regiones, la definicin de diarrea incluye tres o ms deposiciones sueltas o acuosas en un perodo de 24 horas (1419,1420). Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirse a la diarrea. Los bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal. Cules son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses? En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.

237

Si la diarrea persiste durante 7 das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la coagulacin intravascular diseminada (1421-1434). En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado . La disentera amebiana es inusual en nios pequeos. En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin es el momento del nacimiento por organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de 2 meses son generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443). El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte (1444-1471).

5.1

CMO EVALUAR A UN NIO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En TODOS los nios, PREGUNTE:

Tiene el nio diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando al nio respecto de los signos relacionados con la diarrea. Si la madre responde que el nio S tiene diarrea, evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o disentera.

Cunto tiempo hace?

La diarrea con una duracin de 7 das o ms es diarrea prolongada. De tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el nmero exacto de das.

238

Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable al principio. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente (14721476).

OBSERVE el estado general del nio

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un nio presenta el signo intranquilo e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos nios estn molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios y no tienen el signo "inquieto e irritable".

OBSERVE si los ojos estn hundidos

Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar el signo.

PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre las piernas, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: Lentamente o inmediatamente

239

Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.

5.2

CMO CLASIFICAR LA DIARREA

sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR cuadro de clasificacin. Por ejemplo, si un nio presenta el diarrea, el nio puede clasificarse con deshidratacin, diarrea con sangre . Al clasificar la diarrea:

Algunos cuadros de incluyen ms de un sntoma principal de prolongada y diarrea

4 los nios con diarrea se clasifica la deshidratacin 4 si el nio ha padecido diarrea durante 7 das o ms, clasifquelo como diarrea prolongada 4 si el nio tiene sangre en las heces, clasifquelo como diarrea con sangre.

5.2.1. Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles: DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN
Dos de los signos siguientes: - Letargia o inconsciencia - Intranquilo o irritable - Ojos hundidos - Signo de pliegue cutneo Dar lquidos para la deshidratacin: Iniciar PLAN B C segn corresponda Aconsejar a la madre que contine dando el pecho, si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa (PLAN A) Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus se persiste la diarrea Ensear medidas preventivas especficas

DESHIDRATACIN

- No hay signos suficientes para clasificar como deshidratacin

NO TIENE DESHIDRATACIN

DESHIDRATACIN (Color rojo)

Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutneo. Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa si el nio no puede beber o se encuentra letrgico, de lo contrario, hidrate con Plan B. Aprender a tratar la deshidratacin ms adelante en el mdulo.

NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio que no presenta dos o ms signos sea de la hilera rosada se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio necesita leche materna ms frecuente y por ms tiempo a fin de prevenir la deshidratacin. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin, 3) Regresar inmediatamente si el nio muestra signos de peligro y 4)

240

Medidas preventivas especficas. En el lactante menor de 2 meses la primera y segunda regla se vuelven una sola que es aumentar la ingesta de idealmente de leche materna o formula si es lo que recibe el menor, dar el pecho, ms frecuente y ms veces al da. El recuadro de tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" de los Cuadros de Procedimientos, describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad.

5.2.2 Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio como DIARREA PROLONGADA si la duracin ha sido 7 das o ms. En el menor de 2 meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe ser referido al hospital.
- Tiene diarrea hace 7 das ms Recomendar a la madre que contine el pecho si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

DIARREA PROLONGADA

DIARREA PROLONGADA (color rojo)

Los nios que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un hospital. Estos nios necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin del nio antes de referirlo al hospital, a menos que el nio tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual estos nios deben recibir tratamiento en un hospital.

5.2.3 Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin cuando el nio presenta sangre en las heces: DIARREA CON SANGRE
- Tiene sangre en las heces Administrar una dosis de vitamina K intramuscular Administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados Recomendar a la madre que contine el pecho si tolera Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

DIARREA CON SANGRE

DIARREA CON SANGRE (color rojo)

Clasifique a un nio menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de

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15 das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin nacido o enterocolitis necrotizante. En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos del ejercicio.

EJERCICIO
Este ejercicio es un estudio de caso por vdeo de un lactante menor de 2 meses de edad. Se usar para practicar la manera de evaluar y clasificar la posible enfermedad muy grave y la diarrea del lactante de esta edad. Escriba los resultados de su evaluacin en el formulario de registro de la pgina siguiente. Luego escriba las clasificaciones del lactante.

EJERCICIO
CASO GLORIA: Gloria tiene 1 mes de edad y llego a urgencias con sus padres, Carmen y Samuel. El mdico pregunt: "Qu problemas tiene la nia?" La madre respondi: "Gloria tiene diarrea". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico pregunt: puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s. Ha tenido vmitos?, la madre respondi que no haba vomitado. Tiene dificultad para respirar?, la madre respondi que no. Ha tenido temperatura o la ha sentido muy fra?, la madre dijo no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El mdico observ a Gloria y no la encontr letrgica o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Gloria no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El mdico determin el peso de Gloria: 3.3 kilos, su talla:53 cm, su permetro ceflico: 36 cm; su frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperatura axilar: 37.5 C . Al examinar a Gloria no encontr placas blanquecinas en la boca, su llenado capilar fue de 1 segundo y no tena ninguna anomala congnita visible. El mdico pregunt: "Me dijo que Gloria tiene diarrea, Hace cuntos das?" La madre respondi: "hace ya 3 das". No haba rastros de sangre en las heces. Los ojos de Gloria parecan hundidos. El mdico pregunt: "Nota alguna diferencia en los ojos de Gloria?" La madre respondi: "S, se ve muy ojerosa". El mdico pleg la piel del abdomen de Gloria y esta regres lentamente a su posicin inicial. Utilice el formulario de registro de la siguiente pgina para clasificar la enfermedad de Gloria.

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SIGUE

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6. ALIMENTACION
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del nio, observar y determinar si hay enfermedad muy grave o diarrea, entonces EVALUAR LA ALIMENTACION

ENSEGUIDA EVALUAR ALIMENTACIN PREGUNTE

-Tiene alguna dificultad para alimentarse? -Ha dejado de comer? -Desde cundo? -Se alimenta al pecho? -Cuntas veces en 24 hrs? -Recibe el nio otros alimentos? Cules y con qu frecuencia? Toma otra leche? Cul? Cmo la prepara?

OBSERVE Y DETERMINE
-El peso para la edad -Agarre y posicin en el amamantamiento -Succin eficaz.

Clasifique la ALIMENTACION

EVALUAR LA ALIMENTACIN AL PECHO, OBSERVAR EL AMAMANTAMIENTO.

1. EL NIO LOGRA HACER AGARRE SI: 4 Toca el seno con el mentn 4 Tiene la boca bien abierta 4 Tiene el labio inferior volteado hacia fuera 4 La areola es ms visible por encima de la boca que por abajo DECIDA: NO HAY AGARRE AGARRE DEFICIENTE BUEN AGARRE 2. EL NIO SUCCIONA BIEN SI: 4 Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales DECIDA: NO SUCCIONA NADA - NO SUCCIONA BIEN - SUCCIONA BIEN

CLASIFICAR el estado del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para LA ALIMENTACION

VERIFICAR si hay OTROS PROBLEMAS, desarrollo y estado de vacunacin

Una madre puede traer a su hijo al servicio de salud porque padece una enfermedad aguda (Ej: diarrea). El estado del nio quiz no indique especficamente que se trata de un problema severo de desnutricin o algn problema de alimentacin. Un nio enfermo menor de dos meses puede haber perdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema. Un nio en esta condicin est ms expuesto a numeroso tipos de enfermedades y a la muerte.

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La identificacin y el tratamiento de nios con peso estacionario o en descenso, as como problemas en la alimentacin, contribuye a prevenir muchas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial o un tratamiento especfico para alguna enfermedad asociada. CAUSAS DE PRDIDA DE PESO Un nio normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primeros siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida (1477-1500). Una prdida mayor del 10 % despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin y el nio debe ser referido para evaluacin. La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o est siendo alimentado con lquidos y otras bebidas, puede padecer desnutricin severa o problemas de nutricin (15011515). Un nio menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene la leche materna), puede padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de vitaminas especficas (como vitamina A) o minerales (como hierro). 4 Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmulas sin hierro puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses (1530-1532). Los niveles de hierro excretados por la leche materna son suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis meses de vida (1533-1539). Tambin estos nios pueden padecer anemia como resultado de: h h h h h Anemia de la madre durante la gestacin (1540-1543) Prematurez o pequeo para su edad gestacional (1544, 1545) Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926) Sangrado del cordn umbilical (868-926) Infecciones (1546-1554)

6.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR BAJO PESO, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y/O ANEMIA
Primero pregunte acerca de la alimentacin, luego OBSERVE:

PREGUNTAR: Tiene alguna dificultad para alimentarlo?

Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante.

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Esa madre quiz necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad1. Si una madre dice que el lactante no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle de beber con una taza para ver qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia al hospital.

PREGUNTAR: Ha dejado de comer? Desde cundo?

La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario debe ser evaluado minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

PREGUNTAR: Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, cuntas veces en 24 horas?

La recomendacin es que el lactante menor de 2 meses de edad se amamante tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia ser de 8 veces o ms en 24 horas.

PREGUNTAR: Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo, cun a menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con cunta frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es otro. Si recibe otra leche es importante conocer cul y cmo la prepara.

PREGUNTAR: Qu usa usted para alimentar al lactante?

Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averige si la madre usa un bibern o una taza.

El peso para la edad

La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida mayor del 10% se considera como un problema severo de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por especialista. El nio debe recuperar el peso del nacimiento entre la primera y segunda semana de vida.

Las dificultades para el amamantamiento mencionadas por una madre pueden incluir: el lactante menor de 2 meses de edad se alimenta con demasiada frecuencia o no se alimenta con bastante frecuencia; ella no tiene leche suficiente, los pezones le duelen; tiene los pezones aplanados o invertidos; el lactante no quiere tomar el pecho.

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En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primer semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin. Para determinar el peso para la edad: 1. 2. Calcular la edad del nio en meses. Pesar al nio si aun no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el nio deber estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinacin del peso. Mirar el eje vertical para ubicar la lnea que muestra el peso del nio. Mirar el eje horizontal para ubicar la lnea que muestra la edad del nio en meses. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del nio se encuentra con la lnea para la edad del nio. Si el nio ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO: crecimiento es descendente despus de la primera semana, el nio tiene un problema severo de alimentacin y debe ser referido urgentemente para evaluacin y estudios. crecimiento es horizontal, el nio tiene un problema de alimentacin y debe ser enviado a una consulta por pediatra y ensear a la madre sobre medidas de amamantamiento y alimentacin. Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el nio no tiene ningn problema de nutricin, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos sobre alimentacin y medidas preventivas.

3.

4.

5.

Si el nio no tiene ningn peso anterior, determinar si el peso est encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. Si el peso est por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso del nio es bajo para la edad y debe ser enviado a una consulta por Pediatra. Si el peso est entre la curva inferior y la curva central (entre el 10 y 50 P), debe aconsejar a la madre sobre alimentacin, amamantamiento adecuado y medidas preventivas. Si el peso est por arriba de la curva central (> del 50 P), el peso del nio es adecuado y debe elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo.

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Evalue el amamantamiento: PREGUNTAR: Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?

En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL o solucin de SRO para DESHIDRATACIN. Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que est mamando, o por lo menos durante 4 minutos. Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante.

El buen agarre y posicin en el amamantamiento

Para verificar el buen agarre OBSERVAR: Tiene la boca bien abierta El mentn toca el seno Tiene el labio inferior volteado haca afuera Se ve ms areola por arriba que por abajo

Pare verificar la posicin OBSERVAR: Si la cabeza y el cuerpo del nio estn derechos En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio de frente al pezn Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga) La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros

Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:

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Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento. Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento. Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital, no evale el amamantamiento.

En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee. Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un problema con el amamantamiento. La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin. Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de los senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y no aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden mejorar si se logra mejorar el agarre.

OBSERVAR:

Est el lactante succionando eficazmente? (o sea, con succiones lentas y profundas y pausas ocasionales)

El lactante est succionando eficazmente si lo hace con succiones lentas y profundas y pausas ocasionales. Usted puede verlo u orlo tragar. Si puede ver cmo termina la lactancia, observe si hay signos que el lactante est satisfecho. Cuando est satisfecho, suelta el pecho espontneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, que el lactante deje de mamar). El lactante parece relajado, somnoliento y pierde inters por el pecho. El lactante no est succionando eficazmente si est tomando solo succiones superficiales rpidas. Usted tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante no est satisfecho despus de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate de mamar otra vez, o contine amamantndose por largo rato. Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca y tragar, tiene un problema grave.

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Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si puede succionar ms eficazmente.

6.2 CMO CLASIFICAR LA ALIMENTACION

Hay tres clasificaciones para alimentacin: PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION, PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN. Es necesario evaluar la alimentacin de TODOS los nios menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos: 4 Que no estn recibiendo lactancia materna exclusiva 4 Que estn recibiendo otros alimentos 4 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edad En el captulo Aconsejar se incluye informacin sobre cmo aconsejar a la madre sobre la alimentacin y los lquidos.
Uno de los siguientes: - No hay agarre - No succiona nada - Perdida de peso mayor del 10% en la primera semana - Peso menor de 2000 gr. -Tendencia del peso descendente despus de los 10 das de edad Uno de los siguientes: - Tendencia del crecimiento horizontal - Peso/edad < P 10. - Agarre deficiente del pecho - No succiona bien - Se alimenta al pecho menos de 8 veces al da - Recibe otros alimentos lquidos - Recibe otra leche Prevenir hipotermia Prevenir hipoglicemia Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE"

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION

PROBLEMAS DE ALIMENTACION

Si el nio recibe pecho: Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el tiempo que el nio quiera de da y de noche, 8 veces al da Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no use bibern. Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas y tratarlas Si el nio no se alimenta al pecho: Referir para asesoramiento sobre lactancia materna y posible relactancia o iniciarla Iniciar un suplemento vitamnico recomendado En caso necesario ensear a preparar correctamente otras frmulas y a usar una taza En todos los nios: Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentacin 2 das despus Hacer el seguimiento de peso 7 das despus Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato. Incluir en la consulta de Crecimiento y Desarrollo Ensear a la madre medidas preventivas

- Peso/edad normal y no hay ningn problema de alimentacin Y - Tendencia del crecimiento en ascenso

NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN

Elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo y reforzar consejos Incluir en la consulta de Crecimiento y Desarrollo Ensear a la madre medidas preventivas

252

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION (color rojo)

Si el nio ha perdido ms del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de nutricin y debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios presentan un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo nio con un peso inferior a 2000gr debe ser referido para valoracin, al igual que los nios cuyo peso se encuentra en descenso despus de la primera semana de vida. El nio que no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE".

PROBLEMA DE ALIMENTACION (color amarillo)

Si el nio tiene un peso para la edad menor al 10o P o tiene una tendencia horizontal, o si la madre informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN. Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.

NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACION (color verde)

Si el peso para la edad del nio es normal Y LA TENDENCIA DEL CRECIMIENTO EST EN ASCENSO o no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.

253

EJERCICIO
CASO Manuel: Manuel tiene 1 mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta. El mdico pregunt: qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm: adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardiaca 128 por minuto y su temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita. El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, que no tengo suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con leche de tarro El mdico le pregunt: Cul?, Cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para 3 onzas de agua, 3 medida de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros. Utilice el formulario de registro que est ms adelante y evale y clasifique a Manuel

254

EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo reconocer los signos del buen y mal agarre durante el amamantamiento como se muestra en el vdeo y en las fotografas. Primera parte - Vdeo En este vdeo se muestra cmo reconocer si hay un problema de alimentacin y cmo evaluar el amamantamiento. Se mostrarn los signos del buen y el mal agarre y la succin eficaz e ineficaz. Segunda parte - Fotografas 1. Estudie las fotografas numeradas del 66 al 70, inclusive, de lactantes de 1 semana a 2 meses de edad puestos al pecho. Observe cada uno de los signos del buen agarre. Compare sus observaciones acerca de cada fotografa con las respuestas del cuadro siguiente, que le ayudarn a aprender cmo se manifiesta cada signo. Advierta la evaluacin general del agarre. 2. Ahora estudie las fotografas 71 a 74, inclusive. En cada fotografa observe todos los signos del buen agarre, y, para cada uno, indique con una marca en el cuadro si se halla o no presente. Escriba tambin su evaluacin general del agarre.

Signos de buen agarre Labio La boca Foto Enlace Barbilla inferior toca el est bien hacia seno abierta afuera 66 s (casi) s s Arola ms visible encima s Evaluacin Comentario s

Buen agarre

67

no

no

no (igual No est bien arriba y agarrado abajo) s No est bien labio inferior agarrado hacia adentro No est bien mejillas agarrado hundidas

68

no

no

69

no

no

no

no

256

70

Buen agarre

71

72

73

74

Estudie las fotografas 75 y 76. En ellas se muestran placas blancas (moniliasis) en la boca de un lactante. No. 75 76 EnlaceDescripcin Placas blancas (moniliasis) en la boca de un lactante. Placas blancas (moniliasis) en la boca de un lactante.

Contine en el cuadernillo de fotos con las que corresponden a posicin. FOTO

CABEZA Y CUERPO BIEN SOSTENIDO CABEZA Y CUERPO VUELTOS HACIA LA MADRE EL CUERPO DEL BEBE PEGADO A LA MADRE TODO EL CUERPO DEL BEBE TIENE SOSTEN COMENTARIO

77 78 79 80 81 82

SI SI

SI SI

SI SI

SI SI

BUENA POSICIN BUENA POSICIN

257

BIBLIOGRAFA
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SIGUE

260

7. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimacin del nio, riesgo del recin nacido en su primera valoracin, enfermedad muy grave o infeccin local, diarrea, problemas de alimentacin y luego VERIFICAR SI HAY OTROS PROBLEMAS.

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunacin TRATE cualquier otro problema segn su instruccin, experiencia y la poltica del servicio de salud. REFIERA al nio por todo otro problema que usted no pueda tratar.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. En seguida preguntar si tiene otro problema: Complete el examen fsico, por ejemplo, no olvide: 8 8 8 Auscultar corazn Palpar abdomen Revisar sistema musculoesqueltico

DIAGNOSTIQUE SEGN SU CRITERIO

SIGUE

261

8. EVALUAR EL DESARROLLO
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimacin del nio, riesgo del recin nacido en su primera valoracin, enfermedad muy grave o infeccin local, diarrea, problemas de alimentacin, otros problemas y luego VERIFICAR SI HAY PROBLEMAS DE DESARROLLO.

EVALUAR EL DESARROLLO DEL LACTANTE MENOR:

DETERMINAR Y PREGUNTAR : - Perimetro ceflico OBSERVAR Y EXPLORAR: MENOR DE 28 DIAS
CLASIFICAR

- Factores de riesgo: 4 Existi algn problema durante la gestacin, el parto o el nacimiento? 4 Tuvo muy bajo pes al nacer? 4 Sufri el nio o nia alguna enfermedad grave como meningitis, encefalitis, traumatismo en crneo, convulsiones? 4 Hay otros factores de riesgo como alcoholismo, drogas, violencia, etc? 4 Ve anormal el desarrollo de su hijo?

-Succiona vigorosamente? -Hace puo? -Posicin en flexin de brazos y piernas? -Percibe sonidos? -Duerme Tranquilo?

-Levanta la cabeza y la mantiene erguida? -Abre las manos? -Patalea? -Busca con la mirada la fuente del sonido? -Sonrie? -Emite sonidos guturales?

29 DIAS A 2 MESES

CLASIFICAR el problema del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para PROBLEMAS DE DESARROLLO

Luego VERIFICAR el estado de vacunacin

Todos los nios deben ser evaluados en su desarrollo. La identificacin temprana de problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante el embarazo, el parto o despus del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y la familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograr el mximo potencial de desarrollo y una vida de calidad. Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad de origen cerebral, como una secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por un riesgo biolgico como sera la asfixia al nacer (554-582) o una hemorragia intraventricular en un recin nacido prematuro (1555-1566). Otras estarn asociadas fuertemente a riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de los padres o el consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante. Algunos nios tendrn que enfrentar al nacer un doble riesgo: biolgico y ambiental y una gran mayora de ellos presentar en el futuro trastornos del crecimiento y dficit del neurodesarrollo que se pondrn de evidencia en el transcurso de los primeros aos de vida o hasta la edad escolar.

262

Los nios que han permanecido internados por largos perodos de tiempo, sobre todos los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueo, principalmente con el sueo nocturno. Pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces de dormir por un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganizacin del sueo puede ser secundaria a inmadurez neurolgica o demandas nutricionales. Algunos bebs que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volverse hipersensibles a los ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a la quietud y oscuridad de los hogares (1567-1579). Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses Ambientales El nio no recibe lactancia materna Hogar desintegrado Madre adolescente Embarazo no deseado Nivel de educacin materno Depresin post parto Madre adicta o alcohlica Muerte materna Biolgicas Peso al nacer menor de 2,000 grs. Nacimiento prematuro Pequeos para su edad gestacional Hemorragia intracraneana Anomalas congnitas Asfixia al nacer Hipoglicemia prolongada Convulsiones Ictericia antes de las 48 horas Enfermedades crnicas (ej: displasia broncopulmonar) Sordera o ceguera

8.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA VERIFICAR SI PRESENTA PROBLEMAS DEL DESARROLLO
Primero DETERMINE:

El permetro ceflico
En los primeros das posterior al nacimiento la cabeza del recin nacido es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea. La fontanela anterior tiene un tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depresible. La posterior es pequea de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.

263

Un crecimiento ceflico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida puede ser secundario a alteraciones neurolgicas o defectos congnitos debido a infecciones intrauterinas o sndromes asociados a hidrocefalia (1580-1587).

Pregunte la edad del nio.

Si el nio es menor de 28 das, utilice el recuadro superior del Cuadro de Procedimientos. El nio a esta edad debe lograr todas las habilidades siguientes: Succionar vigorosamente Hacer puo Posicin en flexin de brazos y piernas Percibir sonidos Dormir tranquilo la mayor parte del tiempo

Los bebs pequeos prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde brillantes, a los colores pastel. Responden mejor a las formas redondeadas que a las figuras geomtricas. Los bebs ven mejor los objetos colocados de 30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de la cabeza. Se sienten atrados por los rostros humanos y las voces. Si el nio tiene una edad entre 29 das y 2 meses, utilice el recuadro inferior del cuadro de la izquierda del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas las habilidades siguientes: Levantar la cabeza y mantenerla erguida Abrir las manos Patalear Buscar con la mirada la fuente de un sonido Sonreir Emitir sonidos guturales

8.2

CMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLO

Hay nicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMAS DE DESARROLLO y NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO. Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los nios menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos que tengan: 4 algn factor de riesgo biolgico 4 algn factor de riesgo ambiental En el captulo de Aconsejar, se incluye informacin sobre cmo reforzar ejercicios de estimulacin.

264

Uno de los siguientes: - De acuerdo a la edad del nio "No ha logrado una o ms de las habilidades" - Permetro ceflico < P 10 > P 90 estacionario - Uno ms factores de riesgo.

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Referir a consulta para valoracin por especialista. Reforzar ejercicios de estimulacin Ensear a la madre cuando volver de inmediato Hacer consulta de control un mes despus. Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo Ensear medidas preventivas especficas. Felicitar a la madre Indicarle a la madre ejercicios de estimulacin Ensear a la madre cuando volver de inmediato Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo

- Nio ha logrado adquirir todas las habilidades Y - Permetro ceflico normal Y - No tiene factores de riesgo

NO TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO

RIESGO DE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo)

Si de acuerdo con la edad del nio NO ha logrado una o ms de las habilidades o el permetro ceflico es menor del 10 P o mayor del 90 P o estacionario, debe clasificarse como: RIESGO DE PROBLEMAS DE DESARROLLO. En estos nios debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biolgicos para determinar de alguna manera la causa del mal desarrollo. Debe ser referido a consulta para valoracin por Pediatra y se deben reforzar los ejercicios de estimulacin y ensearle a la madre a realizarlos en el hogar.

NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde)

Si el nio ha logrado adquirir todas las habilidades y su permetro ceflico es normal, adems no tiene claros factores de riesgo, clasifquelo como NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO. Felicite a la madre y la familia y estimule, oriente sobre medidas preventivas, cuidados del lactante y asegure la consulta de crecimiento y desarrollo.

265

EJERCICIO
CASO Luis: Luis es un bebe de 30 das, la madre lo trae a la consulta del mes, no lo observa enfermo y ella dice que se han entendido muy bien. Consuelo, la madre de Luis dice que naci de tiempo, es su primer hijo, el parto fue normal y solo se le hincharon un poquito los pies al final del embarazo. Fue a todos los controles. Naci aqu Cha en este hospital y le dieron de alta a ambos a las 12 horas. Ella dice que la Dra. Ximena que la atendi le enseo muy bien lo del pecho y no ha tenido ningn problema, hace todo lo que le explicaron. El mdico felicita a la madre porque se ve feliz con su hijo y le dice que le ayude a destaparlo un poco de cobijas y paolones, para poder examinarlo, pero que an no lo desvista todo para que no llore. El mdico observa y Luis esta alerta, mueve frecuentemente sus manos, piernas y cabeza, con ojos abiertos, de color normal, no ha tenido ningn movimiento anormal. Cuenta 42 respiraciones por minuto, ausculta y no encuentra ningn ruido anormal y tiene una frecuencia cardiaca de 128 por minuto. No observa tiraje, ni aleteo nasal. No tiene distensin abdominal, y no hay alteracin ni en ojos, ni odos, ni piel en general. El mdico termina gradualmente de desvestir al nio y completa el examen fsico no encontrando ninguna alteracin. Le dice a la madre que ahora lo pesara, le pregunta si recuerda cuanto peso al nacer y la madre dice que 2980gr y midi 50 cm. En este momento pesa 3840 gr, mide 54 centimetros y tiene un PC de 40.5 cm. El mdico le pregunta a la madre como lo alimenta y ella dice que Luisito es muy exquisito y solo recibe pecho. Que no ha tenido ningn problema con la lactancia y ms o menos esta comiendo cada 3 horas, ocasionalmente pasa 4 horas, pero tambin algunas veces pide cada 2 horas. Nunca le ha dado nada ms a probar, ni agua, a pesar que la suegra quiere que le de agua de ans. El mdico no encuentra razn para evaluar la lactancia y solo felicita a la madre. Le dice que ahora le har algunas preguntas para conocer como va el desarrollo y le pregunta si ya levanta la cabeza y la madre dice que si, que cuando lo pone en la cama boca abajo el levanta la cabeza, el mdico observa que tiene las manos abiertas y patalea, por lo que no pregunta estos items. Le pregunta si busca el sonido y la madre dice que si y que se asusta con ciertos ruidos. Ya sonre, especialmente cuando esta comenzando a dormirse y esta comenzando a hacer ruidos. Utilice el formulario de registro de la siguiente pgina para evaluar y clasificar a Luis.

266

BIBLIOGRAFA
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268

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SIGUE

269

9. ESTADO DE VACUNACIN
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimacin del nio, riesgo del recin nacido en la primera valoracin, enfermedad muy grave o infeccin local, diarrea, problemas de alimentacin, verificar si hay otros problemas, problemas de desarrollo y luego VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL NIO
EDAD Nacimiento 2 meses VACUNA BCG VOP-0 Hepatitis B0 DPT-1 VOP-1 Hepatitis B1 HIB 1

CRONOGRAMA DE VACUNACIN

DETERMINAR si el nio necesita vacunacin hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con el nio ms adelante para obtener vacunacin. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicacin para la vacunacin de un nio enfermo si el nio est lo suficientemente bien para regresar al hogar.

En cuanto a las recomendaciones sobre la vacunacin del menor de 2 meses se debe tener en cuenta las ya estudiadas en el captulo del nio mayor de 2 meses. Debe tenerse en cuenta adems: Vacunar a todos los nios con peso mayor o igual a 2000 gr independiente de la edad gestacional. Administre la hepatitis B-0 en las primeras 12 horas de vida para proteger de la transmisin vertical de madre a hijo. Administre la dosis de VOP-0 al dar de alta al recin nacido del servicio de salud, para evitar virus de polio vacunal dentro de las instituciones de salud.

SIGUE

270

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 4

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

1.

DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL TRATAMIENTO

EVALUAR TODOS los casos de nios menores de 5 aos de edad. CLASIFICAR sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados y luego DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA URGENTE.

SI

NO

DETERMINAR el tratamiento de urgencia previo a la referencia.

DETERMINAR tratamientos para pacientes que no necesitan referencia de urgencia.

ADMINISTRAR tratamientos identificados previos a la referencia.

TRATAR al nio enfermo o al lactante enfermo menor de 2 meses.

ENSEAR a la persona a cargo del nio cmo administrar tratamientos en la casa. REFIERA al nio o al lactante menor de 2 meses segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE".

ACONSEJAR a la madre (o a la persona a cargo) sobre alimentacin, lquidos y cundo regresar.

PRESTAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el nio regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En las secciones anteriores aprendi a evaluar a un lactante de 0 a 2 meses de edad y a un nio de 2 meses a 5 aos de edad, y a clasificar su enfermedad o enfermedades. El prximo paso es identificar los tratamientos necesarios. En algunos casos, el lactante o el nio muy enfermo podr necesitar referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atencin adicional. En ese caso, usted necesita comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del nio.

272

Durante la lectura de esta seccin debe consultar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO de los Cuadros de Procedimientos. Si un lactante o un nio tiene solo una clasificacin, es fcil determinar qu hacer. Sin embargo, muchos lactantes y nios enfermos tienen ms de una clasificacin. Por ejemplo, un nio puede tener tanto NEUMONA como OTITIS MEDIA AGUDA. Cuando un nio tiene ms de una clasificacin, usted debe mirar ms de un recuadro de clasificacin en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos enumerados. Las hileras coloreadas le ayudan a identificar rpidamente el tratamiento.  Las clasificaciones en la hilera roja necesitan atencin urgente y referencia o admisin para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificacin grave.  Las clasificaciones en la hilera amarilla significan que el nio necesita un medicamento apropiado de administracin oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye ensear a la persona a cargo del nio cmo administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted tambin debe informar acerca de cuidar al nio en casa y cundo debe regresar.  Las clasificaciones en la hilera verde significan que el nio no necesita tratamiento mdico especfico como antibiticos. Ensee a la persona a cargo del nio cmo cuidarlo en casa. Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre la alimentacin del nio cuando est enfermo o la administracin de lquidos para la diarrea. Luego ensee signos de alarma que indican que el nio debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumona como la otitis media aguda requieren un antibitico. Debe observar qu tratamientos son los mismos y pueden usarse para ambos problemas, y qu tratamientos son diferentes. Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE al hospital". Al decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de hospitalizacin, suministros y experiencia para tratar a un lactante o nio muy enfermo. Si un establecimiento de salud tiene camas de hospitalizacin, la referencia puede significar ingreso al departamento de hospitalizacin de ese establecimiento o a una unidad de cuidado intensivo o la realizacin de paraclnicos y observacin. Si un lactante o nio debe referirse urgentemente, usted debe decidir qu tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos (como la introduccin de una mecha en un odo) no son necesarios antes de la referencia. Esta seccin le ayudar a identificar tratamientos de urgencia previos a la referencia y la forma ideal en que debe ser transportado para que llegue en las mejores condiciones al sitio de referencia. Si no hay ningn hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que se mencionan en esta seccin. Solo debe referir a un nio si sabe que en realidad recibir mejor atencin. En algunos casos, prestar la mejor atencin es ms aconsejable que enviar a un nio en un viaje largo a un hospital que tal vez no tenga los suministros o la capacidad para atenderlo.

273

Si la referencia no es posible, se debe ayudar a la familia a atenderlo. El nio puede permanecer cerca del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al da. O un profesional de salud puede visitar el hogar para ayudar a administrar medicamentos segn los horarios y ayudar con la administracin de los lquidos y los alimentos. Sin embargo, debe hacer hasta lo imposible para referir a un nio cuando sea necesario.

1.1

CMO DETERMINAR SI EL NIO NECESITA REFERENCIA DE URGENCIA

4 Para el lactante menores de 2 meses de edad Todas las clasificaciones graves en los Cuadros de Procedimientos son de color rojo e incluyen: EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE REANIMACIN RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO ENFERMEDAD MUY GRAVE DESHIDRATACIN DIARREA PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION 4 Para los nios de 2 meses a 5 aos Todas las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color rojo e incluyen: ENFERMEDAD MUY GRAVE OBSTRUCCION VA AREA SUPERIOR NEUMONA GRAVE DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO MASTOIDITIS COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO O ABUSO SEXUAL ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIN GRAVE En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una instruccin: Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE". Esta instruccin significa referir al nio inmediatamente despus de estabilizar y administrar todo tratamiento necesario previo a la referencia. No administre tratamientos que retardaran innecesariamente la referencia, principalmente en los lactantes menores de 2 meses. Hay dos excepciones que se pueden presentar: Trate a un nio cuya nica clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo. Este nio puede presentar un signo general de peligro relacionado con la deshidratacin. Por ejemplo, puede estar letrgico, inconsciente, o

274

no ser capaz de beber por estar gravemente deshidratado. De igual forma, si el nio tiene SIBILANCIA y presenta como clasificacin grave solo la NEUMONA GRAVE y usted puede tratar la sibilancia en su servicio, trtela y luego vuelva a clasificar, ya que los signos de neumona grave o signos de peligro como no poder beber podran ser causados por la sibilancia y mejorar por completo al tratarla. El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden padecer. Debe determinar: Tiene el nio otro problema grave que no puede tratarse en este consultorio? Por ejemplo, el nio tal vez padezca un problema grave que no se cubre en el cuadro, como abdomen agudo. Si usted no puede administrar tratamiento para un problema grave, necesitar referir al nio.

2.

DETERMINAR EL TRATAMIENTO PREVIO A LA REFERENCIA

DE

URGENCIA

La mayora de las clasificaciones en la hilera roja (o superior) de los Cuadros de Procedimientos incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de tratamiento. Cuando un lactante menor de dos meses o un nio necesita referencia urgente, debe determinar y comenzar rpidamente la administracin de los tratamientos ms urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrita en los cuadros de clasificacin. Solo administrar la primera dosis de los medicamentos antes de la referencia. Se recomiendan tratamientos para cada clasificacin. Por ejemplo, un nio con la clasificacin ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podra tener meningitis, malaria o septicemia grave. Los tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE son apropiados porque se han elegido para cubrir las enfermedades ms probables incluidas en esta clasificacin. A continuacin se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia para: g Madres embarazadas Referir acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides y antibitico. 4 Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado 4 Si existe posibilidad administrar oxgeno 4 4 4 4 g Lactantes de 0 a 2 meses de edad: 4 4 4 4 4 4 Reanimar Administrar oxgeno Colocar en contacto piel a piel con su madre Dar la primera dosis intramuscular de los antibiticos recomendados Prevenir la hipoglicemia Referir urgentemente al hospital

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4 Aconsejar a la madre que contine dando el pecho si es posible. g Nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad: 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Administrar un antibitico apropiado Administrar quinina para la malaria grave Administrar vitamina A Tratar al nio para prevenir hipoglicemia Administrar oxigeno Tratar la sibilancia con broncodilatador de accin rpida Administrar conticoesteroide para la obstruccin de va area superior. Nebulizar con adrenalina para la obstruccin de va area superior. Tratar la fiebre alta (38.5 C o ms) o el dolor Administrar lquidos endovenosos segn sea necesario.

Nota: Estos tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias graves como la progresin de la meningitis bacteriana o la malaria cerebral, la ruptura de la crnea debida a la deficiencia de vitamina A o el dao cerebral por hipoglicemia o la falla respiratoria por hipoxemia o son importantes para evitar que la enfermedad empeore. No postergue la referencia del nio al hospital con el fin de administrar tratamientos que no son urgentes, como la limpieza del odo con mechas, la administracin de hierro por va oral o ensear a la madre cmo tratar una infeccin local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas, no las administre antes de referir al nio al hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuando drselas. Evitar as demorar el viaje del nio al hospital. Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro de casos.

Ejemplo de parte del reverso de un formulario de registro de casos.

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AOS ____kg Temperatura:__C. TRATAR

al?__ visita de seguimiento__

DOBLAR

Hay algn signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin

Recuerde referir a todo nio con signos generales de peligro y sin otra clasificacin grave

Neumona grave

Primera dosis de un antibitico para neumona Referir urgentemente al hospital

3. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS ENFERMOS QUE NO NECESITAN REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL
Para cada clasificacin listada en el Formulario de Registro del Nio Enfermo, se anotarn los tratamientos en la parte posterior del mismo. Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al nio enfermo segn su sus problemas. Puede que tenga que indicar un antibitico para cada problema del nio cuando ste tiene ms de un problema. Por ejemplo, puede que el nio necesite: 4 antibitico para neumona 4 antibitico para disentera Si el mismo antibitico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo antibitico, pero dos problemas pueden necesitar dos antibiticos diferentes.

3.1

PROBLEMAS QUE REQUIEREN EXPLICACIN ESPECIAL

La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicacin adicional:

 ANEMIA O DESNUTRICION: Un nio con palidez palmar deber comenzar el

tratamiento con hierro para la anemia. Si el nio tiene 2 aos o ms de edad

277

y no ha recibido una dosis de Albendazol en los ltimos 6 meses, tambin deber recibir una dosis de Albendazol para posible uncinaria o tricocefalos.

3.2

REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIN

Si un lactante o nio no necesita referencia URGENTE al hospital, verifique necesita referencia no urgente para evaluacin adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos que ha durado ms de 30 das, o para un estado febril que ha durado 5 das o ms, usted escribir, "Referir para evaluacin". Aunque la madre debe llevar al nio para su evaluacin en el menor tiempo posible, estas referencias no revisten tanta urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.

3.3

CUNDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO

Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Ensear a la madre cundo debe volver de inmediato". No necesitar mencionar esto nuevamente. Deber ensear a la madre los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el nio reciba ms atencin. Recuerde que si la madre consulta a tiempo muchos nios sern salvados. Estos signos se encuentran en el cuadro de procedimientos en la seccin de Cundo Volver. Utilice vocabulario local que la madre entienda. Recuerde que se trata de ensear el mnimo de signos que impliquen que el nio ha empeorado y no tratar de convertir en "mdicos" a las madres enseando semiologa. Cuando Volver de Inmediato al Servicio de Salud CUALQUIER NIO ENFERMO QUE Si el nio TIENE NEUMONA o tiene TOS O RESFRIADO, regresar si tiene Si el nio tiene DIARREA, regresar si tiene TODO LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE No puede beber ni tomar el pecho Empeora no se ve bien Tiene fiebre Respiracin rpida Dificultad para respirar Sangre en las heces Dificultad para beber Vomita todo No puede tomar el pecho o beber. Empeora - no se ve bien Cianosis Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vomito persistente Ictericia

278

Explique a todas las madres que regresen de inmediato, no importa la hora, si el nio: No puede beber ni tomar el pecho Empeora no se ve bien Tiene fiebre

Excepcin: Si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente si el nio tiene fiebre, pero cualquier nio que se encuentra enfermo y no tiene fiebre y posteriormente aparece fiebre debe ser vuelto a examinar. Explique a las madres de los nios con resfriado, tos o neumona que deben estar atentas a los siguientes signos, adems de los de cualquier nio enfermo, porque estos pueden indicar que el nio ha empeorado: No puede beber ni tomar el pecho Empeora no se ve bien Tiene fiebre Respiracin rpida

Dificultad para respirar

Excepcin: Si el nio tiene ya respiracin rpida no necesita decirle esto a la madre, solo los signos de cualquier nio enfermo y dificultad para respirar. Recomiende a las madres de los nios con diarrea que regresen de inmediato si: No puede beber ni tomar el pecho Empeora no se ve bien Tiene fiebre Sangre en las heces Dificultad para beber Vomita todo

Excepcin: Si el nio ya tena sangre en las heces no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente por la sangre en heces sino que regrese si tiene alguno de los signos de cualquier nio enfermo y no puede beber o vomita todo. Si el nio es un lactante menor de 2 meses con cualquier problema diga a la madre que regrese si:

279

 No puede tomar el pecho o beber. Empeora - no se ve bien Cianosis Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vomito persistente Ictericia Excepcin: Si el nio est ictrico diga a la madre que regrese slo si empeora la ictericia y todos los dems.

EJERCICIO
En este ejercicio usted describir en que casos deber volver de inmediato el nio al servicio. Haga una lista de los signos que ensear a la madre a distinguir para que est prevenida. 1. El nio no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Otitis Media Aguda, no tiene Anemia ni Desnutricin, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

2.

El nio no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratacin, No tiene Anemia ni Desnutricin, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

3.

El nio no presenta Enfermedad Muy Grave, tiene Tos o resfriado, tiene Enfermedad Febril, No tiene Anemia ni Desnutricin, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

280

4.

El nio no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratacin, tiene Disentera, tiene Enfermedad Febril, No tiene Anemia ni Desnutricin, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

5.

El lactante de 1 mes se clasifica como No tiene Enfermedad Muy Grave, Tiene Infeccin Local, No tiene Problema en Alimentacin.

3.4

ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACIN

Posteriormente aprender a completar las secciones de alimentacin del formulario de registro de casos. En los casos en que es necesaria una evaluacin de la alimentacin, esta puede realizarse en cualquier momento de la visita, pero debe considerar que primero debe atender las necesidades inmediatas del nio.

3.5

VISITA DE SEGUIMIENTO

Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuntos das deber regresar la madre a traer a control a su hijo. La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se est administrando adecuadamente, para controlar la evolucin del nio y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de tratamiento si el nio lo requiere. Si es necesario ms de una visita de seguimiento, porque el nio present ms de un problema, indquele a la madre o al acompaante, en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima cita (siempre indique la ms cercana). Posteriormente, cuando la madre regrese podr indicarle otras visitas de seguimiento, Por ejemplo:

 "Seguimiento en 2 das" se est dando una fecha determinada para el  "Seguimiento en 2 das si persiste la fiebre" no est dando un tiempo
determinado para regresar. El nio solo necesita regresar si persiste la fiebre. seguimiento.

Escriba en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de los problemas identificados, pero a la madre solamente indquele la visita ms prxima. Tambin le deber ensear a la madre sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn que traiga nuevamente a su hijo para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deber darle suficiente tiempo necesario para que la madre lo comprenda.

281

Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de 2 meses. Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor, refiera al lactante al hospital. Un lactante menor de 2 meses que recibe antibiticos para infeccin bacteriana local, debe regresar para seguimiento en 2 das, as tambin lo debe hacer aqul que present un problema de alimentacin o candidiasis oral. Un lactante con problemas de nutricin debe regresar en 14 das para la visita de seguimiento y uno con problemas de desarrollo a los 30 das. Escriba los tratamientos identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro de casos.

Ejemplo reverso de un formulario de registro de casos plegado.

AOS ____kg emperatura:___ C.

Al?__ visita de seguimiento__ Hay algn signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin Neumona

TRATAR
Recuerde referir a todo nio con signos generales de peligro y sin otra clasificacin grave

Antibiticos para neumona, 5 das Aliviar la tos con un medicamento incuo Seguimiento en 2 das

DOBLAR

Acetaminofen para el dolor Secar el odo con mechas Seguimiento en 5 das No tiene anemia ni peso muy bajo Regresar para su prxima inmunizacin: Aconsejar a la madre sobre alimentacin

h h

Volver para una consulta de reevaluacin y seguimiento en: Administrar todas las vacunas previstas para hoy segn el Cronograma de vacunacin

2 das

(fecha) PROBLEMAS DE ALIMENTACIN

282

4. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al nio segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de que no pudiera ser derivado al hospital.

4.1

NORMAS DE "ESTABLE".

ESTABILIZACIN

TRANSPORTE:

Una vez se ha tomado la decisin de referir un nio, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar un nio, canalizar o an intubarlo, que enviar a un nio a un viaje en el cual tiene una alta posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con personal acompaante sin experiencia. Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo un buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir se deben cumplir con las NORMAS DE ESTABILIZACION Y TRANSPORTE: "ESTABLE". La palabra "ESTABLE" se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad.

E: S: T: A: B: L: E:

Energa = Azcar. Signos = Monitorizacin. Temperatura = Ambiente Trmico. Area = Va Area = Oxgeno. Buena presin = Shock. Lquidos y Medicamentos. Emocional = Padres.

A continuacin se desarrollarn cada uno de estos 7 pasos que aseguran un adecuado traslado del paciente.

283

4.1.1

E:

Energa = Azcar.
referencia contempla la prevencin de la disminuye ante la presencia de infecciones Tambin puede ocurrir en nios que no han horas. La hipoglicemia puede producir dao

El tratamiento urgente previo a la hipoglicemia. El azcar en la sangre graves como meningitis y septicemia. recibido alimentacin durante muchas cerebral irreversible.

En el lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que ste trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin nacido puede ocurrir por esta causa. Administre a los Recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma: Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 cc por kilo por da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los 2, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequea de lquido al mismo, de forma que no exista la posibilidad de pasar un gran volumen de estos lquidos al nio. EJEMPLO: Recin nacido con un peso de 2.5 Kg. Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 cc / Kg / das 80 cc x 2.5kg = 200 cc en 24 horas. 200cc 24 = 8.3 cc. Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 cc / hora. El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos endovenosos, deber recibir sino existe Deshidratacin o Shock, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a como calcular los lquidos en el mayor de 2 meses se tratarn en la seccin 4.1.6 L: Lquidos y medicamentos Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de Energia. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia. Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber continuar con el pecho.

284

En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso, coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de leche de frmula) o de agua azucarada (para preparar el agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de azcar (20gr) en una taza con 200 ml de agua potable).

4.1.2

S:

Signos = Monitorizacin.

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, est asegura la deteccin de nuevos problemas o mejora y estabilizacin de los signos encontrados. La monitorizacin no implica tener costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de signos como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratacin cada 15 minutos o segn corresponda segn el estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino. Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia debe ir Personal de salud cerca del nio para que monitorice sus signos . Muchas veces el nio viaja en ambulancia atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.

4.1.3

T:

Temperatura = Ambiente Trmico.

Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos. El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y est puede descender rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte. La temperatura ideal para referir a un lactante menor es de 37C, esto se consigue con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte. Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras. Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos inseguros.

4.1.4

A:

Area = Va Area - Oxgeno.

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.

285

No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno. Fuentes: Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos. Administracin de oxgeno: Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno son la cnula nasal, el catter nasal y el catter nasofarngeo. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal o el catter nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina (no usar catter nasal o nasofarngeo por que produce paroxismos de tos). Cnula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de mucosidad porque podra bloquearse el flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 lt/min, en lactante usualmente de 0.5 a 1 Lt/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin. Catter Nasal: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 Lt/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin. Catter Nasofarngeo: Este es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nauseas y vmitos y en contadas ocasiones, distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 Lt/min. No exceda ste flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.

286

Mtodo

Concentracin de O2 (% de 1Lt/min en un nio de 5 kg)

Humidificacin

Cambios en la concentracin con la respiracin por boca

Obstruccin de las vas areas por moco puede incrementar la hipoxemia

Posibilidad que el aparato se desconecte, cambiando la concentracin de O2 ++ +

Riesgo de distensin gstrica con mala posicin o flujo elevado

Cnula Nasal Catter Nasal Catter NasofarnGeo Caja Ceflica Mascarilla

30 - 50 35 - 40

No requerida No requerida

+++ ++

+ ++

No +

45 - 60

Requerida

+++

++

+++

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

En el capitulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una cnula nasal a 2 Lt/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr conocer ms sobre el CPAP nasal. En el captulo tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin de nios con broncoespasmo u obstruccin de va area superior.

4.1.5

B:

Buena Presin = Shock.

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o shock, debe ser estabilizado antes de la referencia. La ausencia de tensometro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan la perfusin: Llenado capilar mayor de 2 segundos. Palidez o moteado de la piel FC taquicrdica, mayor de 180 por minuto.

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 cc/kg en 30 minutos o menos si es necesario. En el captulo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.

287

4.1.6

L:

Lquidos y Medicamentos.

Para el lactante menor de 2 meses en la seccin de E: Energa, ya se explic la necesidad de administrar soluciones con dextrosa en esta edad. En cuanto a los requerimientos de lquidos se recomienda la utilizacin de Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 cc por kilo por da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible . El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos endovenosos deber recibir, si no existe deshidratacin o Shock Dextrosa al 5%, con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo: Menor de 10 Kg: 10 - 20 Kg: Mayor de 20 Kg: 100 cc / Kg / da 1000 cc + (50 cc / Kg por cada kilo mayor de 10). 1500 cc + (20cc / kg por cada kilo mayor de 20).

Ejemplo del clculo de lquidos: Nio de 25 Kg: 1500 cc + (20 X 5kg) 5Kg son los Kg por encima de 20 para un nio de 25 kg. 1500 cc + 100 = 1600 cc en 24 horas 1600 cc 24 horas = 66.6 cc por hora DAD 5% con electrolitos pasar a 66 cc / hora Los electrolitos ideales son: Sodio 2 - 4 mEq / Kg / da. Potasio 2 - 3 mEq / Kg / da. En forma prctica se puede decir que: Al recin nacido no se le administran electrolitos DAD 10% 500 cc sin electrolitos. Al menor de 2 meses se le puede preparar una mezcla as: DAD 10% 500 cc + Cloruro de Sodio 10 cc + Cloruro de Potasio 5 cc. Al mayor de 2 meses se le puede preparar la siguiente mezcla: DAD 5% 500 cc + Cloruro de Sodio 15 cc + Cloruro de Potasio 5 cc. Ya se explic el aporte requerido de lquidos endovenosos en los nios para prevenir hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos de puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base. Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de que el lactante o el nio comience el viaje hacia el hospital. 4 4 4 4 Antibitico parenteral. Quinina para la malaria grave Corticoesteroide Vitamina A

La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante en el captulo de tratar. Recuerde siempre ste importante paso antes de referir.

288

No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de referencia. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente consigue traslado a otra institucin. Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.

4.1.7

E:

Emocional = Padres.

Es fundamental informar a los padres-. Recuerde que se encuentran preocupados pues su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Tenga siempre en cuenta los siguientes pasos: Explique a la madre la necesidad de referir al nio al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
Calme los temores de la madre y aydela a resolver sus problemas tranquilcela dicindole que el hospital tiene mdicos, suministros, y equipos que pueden ayudar a curar a su nio. Explquele qu pasar en el hospital y cmo eso ayudar a su nio.

Averige cul es la razn por lo que la madre no quiere llevarlo al hospital Ella piensa que los hospitales son lugares donde las personas suelen morir y teme que su hijo tambin muera all. Ella no piensa que el hospital ayudar al nio. Ella no puede dejar su hogar para atender a su hijo durante su permanencia en el hospital porque no hay nadie que se ocupe de sus otros hijos, la necesitan para quehaceres domsticos o puede perder su trabajo.

No tiene dinero para pagar el transporte, las facturas del hospital, medicamentos o su propia comida durante la estada en el hospital.

hgale preguntas y sugerencias acerca de quin podra ayudarla. Por ejemplo, pregntele si su marido, hermana o madre la podran ayudar con sus otros hijos o con las comidas mientras ella est afuera. Analice con la madre cmo puede viajar al hospital. En caso necesario, aydele a hacer los arreglos para el transporte

Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.

289

Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba: 4 4 4 4 el nombre y la edad del lactante o nio, la fecha y la hora de la referencia, la descripcin de los problemas del nio, la razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave), 4 el tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento 4 cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan, 4 su nombre y el de su servicio.

Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su hijo del hospital.

Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le servir para: 4 4 Contrarreferencia. Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.

4 Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la remisin.

5. CMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS INMEDIATOS A TODOS LOS RECIN NACIDOS

La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recin nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen: RECUERDE SIEMPRE PREGUNTAR ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIO SI ES MECONIADO O PRETERMINO, SI UNA DE LAS 2 RESPUESTAS ES AFIRMATIVA NO REALICE ESTOS CUIDADOS INMEDIATOS (ver captulo de reanimacin) 1. En el momento en que asome la cabeza succionar primero boca y luego fosas nasales, con sonda o pera, sin introducir la sonda ms all de las fosas nasales. En el recin nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vago-vagal. La succin

290

activa de las vas areas est indicado nicamente en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus. 2. Secar al recin nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical, se procede al secado general suave. Con un pao o toalla limpia, suave y tibia. Mientras se seca, se debe observar respiracin o llanto, color (cianosis o palidez) y tono muscular. 3. Realizar el pinzamiento del cordn umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin satisfactoria de la piel. (868-891). 4. Contacto inmediato piel a piel con su madre. Si tiene buen llanto, tono y color colocarlo piel a piel, pero si no respira, est ciantico o hipotnico llevarlo inmediatamente a la lmpara para reanimacin. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relacin madre-hijo, la involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna. Debe presentarle al recin nacido a la madre y acercarlo para que le d su primer beso. Colocarlo encima de la madre encima del abdomen y terminar de secar y arropar sobre la madre.(833-867). 5. Determinar el puntaje de APGAR al minuto. Un Apgar de 7 o ms en el primer minuto nos asegura 2 una adaptacin neonatal > 100 Llanto fuerte adecuada con el establecimiento Tono normal y mantenimiento de la Llanto respiracin y la estabilizacin de Rosado la temperatura.

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis

6. Colocarlo bajo fuente de calor, si el padre se encuentra en el parto debe acompaarlo a su examen inicial. 7. Evaluar sexo y hacer examen malformaciones congnitas. fsico general para descartar

291

8. Identificar al recin nacido. El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional. La marquilla se coloca en la mano del recin nacido y debe incluir nombre materno completo, fecha y hora de nacimiento, sexo, peso y talla. 9. Ligar el cordn, realizar tamizaje TSH hemoclasificacin de sangre del cordn. 10. Realizar profilaxis: - Aplicar cualquier solucin antisptica alcohol antisptico en el mun umbilical como y

- Administrar Vitamina K1. La administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos los recin nacidos de trmino y 0.5 mg en los pretrminos. (892-926). - Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina al 1%, solucin de Yodo-povidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina. Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solucin salina (927-956). 11. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Tiene importancia para valorar el pronstico neurolgico del recin nacido. Un Apgar menor de 7 requiere profundizar ms en la induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis

2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado

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12. Tomar medidas antropomtricas. La toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. 13. La edad gestacional es importante para saber cul ser el pronstico del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad. 14. Clasificar el riesgo segn la PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO y deicidir la conducta a seguir. 15. Limpiar muy bien al bebe con aceite, retirar los restos de sangre para prevenir el sida y hepatitis b. Es til limpiar con aceite que facilita retirar la sangre y favorece mantener una temperatura adecuada. 16. Vestirlo con ropa cmoda y limpia, en clima fro el gorro es til. Pasarlo a la madre y colocarlo inmediatamente al seno. El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26oC sin corriente de aire en la sala de partos y de 36oC en la mesa donde se le atender. No deben existir corrientes de aire ni se debe utilizar aire acondicionado en la sala de partos.

SIGUE

293

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 5

REANIMACION NEONATAL Y PEDITRICA

NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

En TODOS los recin nacidos deber

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN

NO SI

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE - El lquido amnitico est teido con meconio? - Es prematuro? OBSERVE la respiracin o el llanto el color (cianosis, palidez) el tono muscular DETERMINE la presencia de lquido meconial la frecuencia cardaca el tiempo transcurrido en segundos Clasificar

Si el recin nacido no tiene ningn signo que amerite necesidad de reanimacin REALIZAR LA PRIMERA EVALUACION DEL RECIN NACIDO

1.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin al nacimiento; aproximadamente 1% necesitan una reanimacin ms completa para poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos los recin nacidos tienen una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular (493-525). ABC de la reanimacin Aire (posicin y succin) Breathing Respiracin (estimulacin) Circulacin

(frecuencia cardaca y color)

El "ABC" de la reanimacin es la misma para recin nacidos que para los adultos. Asegurarse que la va area est abierta y limpia. Estar seguro que inicie la respiracin ya sea espontnemente o con asistencia. Comprobar que existe una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre. Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimacin (526-553).

295

La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo. Esto indica que ms de un milln de recin nacidos por ao han necesitado alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles (554-582). 1.1.1 Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que los hace diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son: 4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar 4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor 4 Son ms propensos de nacer con una infeccin 4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los perodos de estrs. Estas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recin nacidos (583-592). 1.1.2 Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?

Factores antes del parto

h h h h h h h h h h h h h h h h h Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios Oligohidramnios Operacin cesrea de emergencia Parto asistido con forceps Presentacin podlica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Parto precipitado Corioamnioitis Ruptura prolongada de membranas (>12 horas h h h h h h h h h h h h h h h h h Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia en fecha-tamao Terapia con drogas, ej:Carbonato de litio, Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenrgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <19 >35 aos Ruptura prematura de membranas Bradicardia fetal Actividad cardaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Lquido amnitico teido de meconio Prolapso del cordn

Factores durante el parto

296

h h

antes del parto) Parto prolongado (>24 horas) Segundo perodo del parto prolongado (>2 horas)

h h

Abruptio placentae Plecenta previa

1.1.3 Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin? La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin. La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).

1.2 CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Antes de que nazca el beb, PREGUNTE:

Est el lquido teido con meconio?

En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recin nacido, antes de iniciar la reanimacin para evitar que el recin nacido pueda tener una aspiracin masiva de meconio, la cual es una condicin grave y con alta mortalidad (612-632).

Es prematuro?
Si por fecha de ltima regla o por ecografa previa se conoce que el embarazo no es a trmico y el recin nacido ser prematuro, se requiere modificar las conductas de cuidados inmediatos del recin nacido y ayudar a la adaptacin de forma diferente. Luego, OBSERVE: NACIMIENTO

Est respirando y llorando?

El recin nacido debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirn el oxgeno del aire y esto puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles.

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Tiene buen tono muscular?

Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en

297

los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer (633-647).

Est rosado?
Inmediatamente al nacimiento, el recin nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve coloracin azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloracin es azulada en todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenacin de los tejidos y amerita atencin urgente y administracin de oxgeno. Luego, DETERMINE:

La presencia de lquido meconial

El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia (648-668).

La frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente (669-679). No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurolgica del nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin el deterioro neurolgico es mayor.

1.3 PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin

298

neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si la reanimacin ms compleja es anticipada. Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que van a necesitar reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, usted puede: 4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo 4 Preparar el equipo necesario ANTES DEL NACIMIENTO
-

EN EL PARTO DEBE ESTAR PRESENTE AL MENOS UNA PERSONA CAPACITADA EN ATENCIN AL RN Y EN REANIMACIN NEONATAL PREPARAR EL AMBIENTE Y LOS EQUIPOS: Fuente de calor Mesa de reanimacin Dos toallas o campos secos y tibios Perilla de goma y sonda naso gstrica Bolsa de anestesia Estetoscopio Mascarillas de resucitacin Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales Aspirador mecnico Fuente de oxgeno Guantes Reloj con segundero

LAVARSE LAS MANOS SI HAY MECONIO: ASPIRAR BOCA DEL RN EN EL MOMENTO DEL PARTO AL SALIR LA CABEZA

1.3.1 Limpieza de vas areas

PRIMERO LA BOCA

Las secreciones deben ser removidas de la va area, limpiando la nariz y la boca con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Si el recin nacido tiene una secrecin muy abundante saliendo de la boca, rtele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar que las secreciones se acumulen en el trax y pueden ser removidas ms fcilmente.

La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin seca cuando se le aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", as como en el alfabeto "B" de boca est antes que "N" de nariz Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recin nacido respire , el material puede ser aspirado dentro de la traquea y pulmones, con consecuencias respiratorias serias. DESPUS LA NARIZ PRECAUCIN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy

299

profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardiaca y el color. 1.3.2 Liquido amnitico con meconio en recin nacido deprimido Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el nio(a) desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio: Administre oxgeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiracin. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis. Introducir el tubo endotraqueal en la trquea. Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o slo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del nio(a) indique que se debe proceder a la reanimacin sin ms demora (583-596).

1.3.3 Estimular la respiracin y prevenir la prdida de calor Despus de colocar al beb en una posicin adecuada y succionar las secreciones, debe proporcionrsele alguna estimulacin para que inicie la respiracin. El secado tambin puede proveer estimulacin. El secado del cuerpo y la cabeza pueden prevenir prdida calrica por evaporacin. Si dos personas estn presentes, la segunda puede secar al beb mientras que la primera limpia las vas areas.

SECAR

Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debera tener varias toallas o sbanas absorbentes precalentadas. El beb inicialmente puede ser colocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayora del lquido del cuerpo y cabeza. Esta primera toalla o sbana debe ser descartada y utilizar otras secas y precalentadas para continuar secndolo y la estimulacin.

300

1.3.4 Formas de estimulacin Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para algunos recin nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.

PALMADAS

Es importante que usted entienda los mtodos correctos para estimulacin. Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando. Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen: 4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies 4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del recin nacido Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
FROTAR GENTILMENTE

GOLPECITOS EN LAS PLANTAS

1.3.5 Formas de estimulacin peligrosas Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulacin tctil al recin nacido apneico, pero son actualmente consideradas dainas y no deben ser realizadas Maniobra
Palmadas en la espalda Exprimir la parrilla costal Forzar las extremidades sobre el abdomen Dilatacin del esfnter anal Utilizar compresas calientes o fras, o baarlo Sacudirlo

Consecuencias
Contusiones Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura de hgado o bazo Rasgaduras de esfnter Hipertermia, hipotermia, quemaduras Dao al cerebro

Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romperse si el beb es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.

301

Recuerde siempre colocar al beb nuevamente en una posicin adecuada

POSICIN ADECUADA

1.3.6 Recin nacido respirando pero con cianosis central La mayora de recin nacidos empiezan a respirar regularmente despus de succionar la va area, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxgeno libre al 100%. La deprivacin de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clnicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recin nacido est ciantico durante la reanimacin, es importante proporcionarle oxgeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la habitacin. El oxgeno de pared o los cilindros proporcionan oxgeno al 100% a travs de un tubo, pero cuando el oxgeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitacin que contiene slo 21% de oxgeno. La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb (680-689). Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de oxgeno. La concentracin ms elevada de oxgeno libre es proporcionada ms adecuadamente con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.

NACIMIENTO
h h h h h Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino

h h h h

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR

SONDA NASAL

MASCARILLA

1.3.7

Suspender administracin de oxgeno

Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el aire de la habitacin.

302

NACIMIENTO

h h h h h

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino

Los recin nacidos que se vuelven a poner cianticos cuando se disminuye la concentracin de oxgeno, deben continuar recibiendo suficiente oxgeno para mantenerse rosados y puedan efectuarse determinaciones de gases sanguneos y oximetra, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.

h h h h

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Si persiste la cianosis a pesar de estar dando concentraciones de oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardiaca congnita o una hernia diafragmtica.

BOLSA INFLABLE Y MASCARILLA

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA PROPORCIONAR COLOR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

1.3.8 Determinar necesidad de reanimacin Su siguiente paso ser evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:

Respiraciones. Una buena elevacin del trax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente despus de la estimulacin tctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma intervencin que la apnea. Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto. El mtodo ms rpido y fcil para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base del cordn umbilical. Sin embargo, algunas veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe auscultar la frecuencia cardiaca.

FRECUENCIA CARDACA

Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10, tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto. Color. El recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una frecuencia cardiaca y ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia. 1.3.9 Signos vitales anormales (respiraciones, frecuencia cardaca o color)

303

La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido comprometido es la ventilacin asistida. No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilacin. Despus de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las prdidas calricas, limpiar las vas areas y estimular para que respire espontneamente, la accin siguiente ms apropiada deber ser proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascarilla (690-692).
BOLSA Y MASCARILLA

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (o algunas veces ms prolongado si es necesario efectuar succin traqueal por la presencia de meconio) Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un recin nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado. 1.3.10 Evaluacin antes de proporcionar ventilacin asistida con una bolsa de reanimacin

Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla. Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos. Asegurarse de que la va area est limpia. Usted debera succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida.
POSICIN CORRECTA

POSICIN ADECUADA

Colocar la cabeza del beb en una buena posicin. La nuca del beb debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una va area abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros.

Colocarse en buena posicin. Usted tambin necesita colocarse al lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente. Si usted es derecha, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no le obstaculice la vista del trax del recin nacido y no pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin. Tanto el trax como el abdomen no deben estar obstruidos por si fuera necesario el acceso vascular a travs del cordn umbilical.
COLOCARSE EN BUENA POSICIN

304

1.3.11 Posicin de la bolsa y mascarilla en la cara del beb Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, se requiere intubacin endotraqueal.

POSICIN ADECUADA DE LA MASCARILLA

La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con la bolsa y para el relajamiento.
bolsa..dos.tresbolsadostres (relajamiento) (relajamiento)

1.3.12 Ventilacin con bolsa y mascarilla que dura ms de algunos minutos

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100

Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una sonda orogstrica colocado y abierto. Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago.

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

El gas dentro del estmago interviene con la ventilacin de la siguiente manera: 4 El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total de los pulmones

305

4 El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico pueden reducirse si se coloca la sonda, succionando el contenido gstrico. La sonda debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimacin. 1.3.13 Indicaciones para iniciar compresin torcica La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva. Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn, mientras usted contina la ventilacin de los pulmones con oxgeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro. Compresin torcica La compresin torcica se refiere al masaje cardaco externo, con compresiones rtmicas sobre el esternn y que: 4 Comprime el corazn contra la espina dorsal 4 Incrementa la presin intratorcica 4 Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo El corazn est colocado en el trax entre el tercio inferior del esternn y la espina dorsal. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la presin del esternn, la sangre entra al corazn a travs de las venas.
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

FC < 60

FC>60

h h

Ventilacin con Presin Positiva COMPRESIN TORCICA

TCNICA DE LOS DOS DEDOS

FC < 60

RECUERDE: la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo bien ventilados con oxgeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas para administrar compresin torcica, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin.

h h

ADMINISTRAR EPINEFRINA CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

306

Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego disminuya la presin para que el corazn tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre.

Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin PULGARES torcica debe ir siempre acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto. RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no estn bien ventilados con oxgeno. Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimacin neonatal, una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ventilacin. No se debe interrumpir la ventilacin para dar masaje cardiaco (son complementarios)

TCNICA DE LOS

DOS PERSONAS EN LA REANIMACIN NEONATAL

Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento de realizar su actividad. As, al momento que la persona da masaje cardiaco dir uno, dos, tres, y la otra persona al ventilar dir respira, (el ciclo es uno, dos, tres, respira) y as sucesivamente.

3.2.13

Cundo se requiere intubacin endotraqueal?

Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30 segundos y el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal y la administracin de epinefrina. 1.3.14 Indicaciones para la administracin de epinefrina

307

Epinefrina es un medicamento estimulante cardaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro (693-700). La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin de ventilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros 30 segundos en que han sido administrados simultneamente ventilacin positiva ms masaje cardiaco. La epinefrina debe ser administrada directamente en la trquea a travs del tubo endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 por va venosa y 0.3 mL/kg endotraqueal de 1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solucin salina. Se debe contar la frecuencia cardaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos despus, de ser necesario. Evaluacin del puntaje de Apgar El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto (593-611).

Puntaje de Apgar
Puntaje Signo Ausente Frecuencia cardiaca Ausente Respiracin Flccido Tono muscular Irritabilidad refleja Coloracin Sin respuesta Azul plido Leve flexin Quejido Cuerpo rosado, extremidades azules Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Completamente rosado Lenta, irregular Buena, llora

1
Lenta (<100 lpm) >100 lpm

308

RESUMEN REANIMACIN NEONATAL

CONDICIN AL NACER
Tiempo Aproximado

SI
30 segundos

h h h h h

A Trmino Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado

NO

Cuidados inmediatos del recin nacido

O B S E R V A R

h h h h

Proporcionar calor Posicionar; limpiar va area si es necesario Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

EVALUAR: RESPIRACIONES,
Apnea FC < 100

30 segundos

FC >100 ROSADO

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA FC < 60

FC >

h Ventilacin con Presin Positiva h COMPRESIN TORCICA 30 seg. FC < 60 h ADMINISTRAR EPINEFRINA h CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Fuente: Academia Americana de Pediatra, 2000

309

2. REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR BASICA

Quien ha salvado una vida ha salvado el mundo entero -Mishnah Sanedrn La informacin y la tecnologa han avanzado de manera extraordinaria en todos los campos en reanimacin de nios y adultos. Desde la descripcin clsica de Kouwenhoven y cols de compresiones torxicas exitosas en vctimas de paro cardaco hacia la dcada del 60, es mucho lo que se ha logrado avanzar en la investigacin del arresto cardaco. La Asociacin Americana del Corazn y la Fundacin Interamericana del Corazn unificaron en el ao 2000 las diferentes estrategias a aplicar en reanimacin tanto de nios como de adultos logrndose de esta forma establecer guas de manejo de carcter universal aplicables a toda la poblacin. Uno de los aspectos en los que hoy en da se hace mayor nfasis es el fortalecimiento de la cadena de supervivencia. Esta hace referencia fundamentalmente a todos aquellos eslabones que deben ser superados para realizar una reanimacin exitosa. Estos incluyen la secuencia conformada por prevencin de lesiones, reanimacin cardio-cerebro pulmonar precoz (RCCP), acceso rpido a sistemas mdicos de urgencias(SMU), y la reanimacin avanzada precoz.(figura 1). Los primeros eslabones de esta cadena consisten en la prevencin de los eventos y eliminar factores de riesgo. Posteriormente se incluye las medidas de reanimacin precoz, seguido por la activacin de los sistemas mdicos de urgencia que deben estar instaurados en cada centro de atencin mdica y del cual somos responsables todos los integrantes del sistema de salud no solo de su diseo sino tambin de su divulgacin. Finalmente el ltimo eslabn est conformado por la reanimacin avanzada que incluye la adecuada estabilizacin y transporte. Los padres, adultos responsables del cuidado de nios y el personal de la salud debe estar entrenados en reconocer los nios enfermos y lesionados, brindar primeros auxilios, activar el SMU y estar familiarizados con los recursos para la atencin de urgencias con que cuenta la comunidad. Una mencin especial debe tenerse al hablar de RCCP en Pediatra. Aunque en el grupo de nios son mltiples las etiologas que pueden llevar al paro cardiopulmonar todas ellas desencadenan en un paro respiratorio que va a llevar a un evento de paro cardiorrespiratorio con un pronstico funesto en pediatra. Se ha demostrado que la supervivencia luego de un paro respiratorio es cercana al 75-90% y luego de un paro cardiopulmonar asistlico normotrmico prehospitalario es del 7-11% y de estos ms de un 80% quedan con secuelas neurolgicas. Por esto debe evitarse llegar a este estado y tener presente los pacientes de mayor riesgo. (tabla 1). Prevencin RCCP Precoz Activar SMU RCCP avanzada

El paro cardiorrespiratorio en lactantes y nios rara vez es un episodio sbito. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la funcin respiratoria y circulatoria. Independientemente del fenmeno proceso patolgico desencadenante la va final comn de ese deterioro es la aparicin de insuficiencia respiratoria y luego insuficiencia cardio-respiratoria. A diferencia de los adultos en quienes la principal causa de paro es cardiovascular, en pediatra la principales causas son de origen respiratorio. Por esta razn la cadena de

310

supervivencia hace nfasis en realizar una reanimacin precoz antes de activar el SMU porque se va a necesitar rpidamente las respiraciones de rescate. CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL PARO CARDIORRESPIRATORIO(Tabla1) - Traumatismo - Quemaduras - Enfermedad diarreica aguda - Epiglotitis - Convulsiones - Traqueostoma - Coma 2.1 DEFINICIONES 2.1.1 Insuficiencia respiratoria (falla respiratoria): estado patolgico causado por patologa pulmonar intrnseca extrapulmonar que lleva a ventilacin u oxigenacin inadecuada. a) Falla respiratoria posible: cuando se detecta aumento del trabajo respiratorio de manera importante pero sin ninguna intervencin an. b) Falla respiratoria probable: falla respiratoria luego de intervencin farmacolgica y no farmacolgica c) Falla instaurada: cuando luego de la intervencin la FR probable continua progresando no se obtiene respuesta existe alteracin en la mecnica respiratoria asociada a alteracin de la conciencia 2.1.2 Choque: estado clnico caracterizado por una entrega de oxgeno y sustratos metablicos inadecuados para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos. Puede ocurrir con gasto cardaco normal, aumentado disminuido y con presin arterial normal, aumentada disminuida. a) Choque compensado: estado de choque con presin arterial normal con signos de hipoperfusin de rganos terminales (alteracin conciencia, pulsos dbiles, llenado capilar lento, oliguria). b) Choque descompensado: estado de choque con presin arterial baja y signos de baja perfusin de rganos terminales. 2.1.3 Insuficiencia cardio-respiratoria: estado caracterizado por insuficiente aporte de oxgeno a los tejidos e inadecuada depuracin de metabolitos. 2.1.4 Paro cardiorrespiratorio: se define como la suspensin de la circulacin espontnea y de los esfuerzos respiratorios. 2.2 EVALUACIN CARDIOPULMONAR RAPIDA Habitualmente cuando nos enfrentamos a un paciente con arresto cardiopulmonar debemos realizar una evaluacin rpida de la funcin respiratoria y cardiovascular para definir un estado fisiolgico adecuado. Al hacer cada evaluacin debemos determinar: 2.2.1 FUNCION RESPIRATORIA: a. Frecuencia respiratoria b. Esfuerzo y mecnica respiratoria: uso de msculos accesorios, quejido, aleteo nasal c. Entrada de aire: expansin torxica d. Color y temperatura de la piel: *Rosado: normal *Plido: puede indicar isquemia *Cianosis: indica hipoxemia *Marmreo: cualquiera de los anteriores

311

2.2.2 FUNCIN CARDIOVASCULAR: a. Frecuencia cardaca b. Presin Arterial: diferencia el choque compensado y descompensado * Presin arterial Sistlica ( percentil 5) 0-1 mes: 60 1 mes-1ao: 70 >1 ao: 70 + (2 x edad) c. Perfusin sistmica: *Temperatura en extremidades: fras sugieren inadecuado gasto en ambiente normotrmico *Llenado capilar: debe ser menor de 2 segundos d. Pulsos: Lactante: arterial humeral Nio mayor: pulso carotdeo e. Nivel de Sensorio: -La evaluacin rpida incluye la escala AVPU: *A: alerta *V: respuesta a la Voz *P: pain: respuesta al dolor *U: sin respuesta -Reconocimiento de los padres -Tono muscular -Tamao pupilar En funcin de esta evaluacin cardiopulmonar rpida se clasifica el nio como: 1. Estable 2. Distress respiratorio agudo 3. En choque compensado descompensado 4. En insuficiencia respiratoria 5. En insuficiencia cardio-respiratoria 6. Paro Cardio-respiratorio 2.3 EL ABCDE PEDIATRICA EN REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR

Durante muchos aos se ha utilizado la nemotecnia ABCDE para resumir de manera concreta y ordenada los pasos bsicos a seguir durante la RCCP. El significado de ests siglas tiene como objetivo recordar las intervenciones y permitir al reanimador seguir una secuencia ordenada dentro del plan de reanimacin. A= Airway = Permeabilizar va area B= Breathing: Optimizar respiracin C= Circulation: Optimizar estado cardiovascular D= Drugs: drogas E= Estabilizacin post-paro La reanimacin bsica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilacin y la circulacin efectivas del nio en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. Estas maniobras de reanimacin las puede realizar cualquier persona entrenada y es fundamental para tener una ptima recuperacin. Antes de iniciar la secuencia del ABC el reanimador debe verificar si existe respuesta llamando al paciente por su nombre dndole pequeos golpecitos y/o hablndole en voz alta para inducir respuesta. Debe evitarse movimientos vigorosos si existe se sospecha trauma. Si se observan movimientos espontneos respiracin espontnea hay respuesta el paciente debe ser colocado en posicin de recuperacin y activar el sistema mdico de urgencia.

312

En caso de que se confirme que no hay respuesta el reanimador si se encuentra slo debe pedir ayuda y posteriormente iniciar la reanimacin bsica durante un minuto y luego si activar el SMU. Esto es muy importante porque la mayora de los eventos en pediatra son de origen respiratorio y con las medidas bsicas y respiraciones de rescate se puede obtener respuesta. Una vez se ha llamado al paciente y se verifica que no hay respuesta iniciamos la secuencia de reanimacin bsica. A = AIRWAY = PERMEABILIZAR VIA AEREA El objetivo fundamental como su nombre lo dice es permeabilizar la va area especialmente en el nio inconciente en quien la relajacin de los msculos y el desplazamiento posterior de la lengua pueden obstruir la va area. Esto se lleva a cabo mediante dos maniobras (Figura 2): Inclinacin de la cabeza elevacin del mentn

Traccin mandibular: sospecha de lesin cervical en trauma

Tambin se incluye aspiracin de secreciones, sangre, vmito de nasofaringe para lograr una va area permeable. Debe tenerse cuidado al succionar la faringe posterior, laringe traquea porque puede generar bradicardia por estmulo vagal. La cnula orofarngea se utiliza para permeabilizar la va area en el paciente inconciente y la nasofargea en el paciente conciente cuando las dos maniobras anteriores han sido insuficientes. B = BREATHING = RESPIRACION Una vez lograda una va area permeable se evala la ventilacin con la expansin torxica, auscultacin en los orificios de entrada de aire (boca-nariz), axilas (menor masa muscular). La nemotecnia sugerida es MES (Miro, Escucho, Siento). Miro que existe expansin torxica y movimientos respiratorios, Escucho los sitios de entrada de aire y Siento la respiracin del paciente. Con esta accin se tienen dos posibilidades: 1. Paciente ventila espontneamente: fue suficiente la permeabilizacin de la va area. Se debe colocar en posicin de recuperacin (Figura 3) 2. Paciente NO ventila: el reanimador debe proporcionarle dos respiraciones de rescate. De acuerdo al lugar donde ocurre la RCCP las respiraciones de rescate se proporcionan de manera diferente. Si es extra-hospitalario a los menores de 1 ao debe proporcionarse ventilacin boca-nariz y a los mayores de 1 aos bocaboca ocluyendo la nariz. Se administran dos respiraciones lentas (1 a 1,5 segundos por respiracin) con una pausa despus de la primera para tomar aliento. Esto permitir maximizar el contenido de oxgeno y minimiza la concentracin de dixido de carbono de las respiraciones administradas. Si no se

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realiza esto la respiracin administrada ser baja en oxgeno y alta en CO2. Debe realizarse lentamente para evitar la distensin gstrica que puede facilitar bronco-aspiraciones limitar la expansin pulmonar. Si hay dos reanimadores el segundo puede practicar maniobra de Sellick (presin cricoidea) para evitar estas complicaciones. Cuando el evento es intra-hospitalario la ventilacin se proporciona con bolsa autoinflable (amb) con bolsa de anestesia (Ayre-rees) con adecuado tamao y mascara para cada

Figura 3. Ventilacin boca-nariz en el lactante

Ventilacin boca-boca nio mayor

grupo etreo. Esta ltima debe ser idealmente transparente para visualizar el color de la mucosa oral y la presencia de secreciones vmito. Debe tomarse adecuadamente estos elementos y debe formarse una C con los dos primeros dedos de la mano que toman la mascarilla y una E con los restantes que deben ir sobre el maxilar inferior para evitar comprimir los tejidos blandos de la cabeza el cuello.

Figura 4. Ventilacin con bolsa autoinflable

Inicialmente con cualquiera de los sistemas descritos debe realizarse una ventilacin adecuada. En caso de no ser as se revisan los pasos previos. Lo ms frecuente es que no haya sido adecuado el proceso de permeabilizacin porque la cabeza no est en posicin neutra ya sea porque se flex extendi de manera extrema. En estos casos se recomienda revisar estos procesos y/o colocar un pequeo rollo entre los hombros de los lactantes una pequea manta en la cabeza de los nios mayores con el animo de permeabilizar los ejes de la va area (oral, farngeo y traqueal) que permitir desobstruirla. Si a pesar de estas maniobras no es exitosa la accin debe considerarse la posibilidad de un cuerpo extrao que debe buscarse. Si este se observa en la va area y es fcilmente extraible debe hacerse digitalmente y si no es posible visualizarlo sacarlo sin problemas es preferible no intentarlo porque lo que podemos lograr es empujarlo an ms y enclavarlo en la va respiratoria inferior.

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Figura 3. Posicin de recuperacin

C = CIRCULACIN El siguiente paso es verificar la presencia de ritmo de perfusin efectivo. Esto se logra determinando la presencia, calidad y frecuencia de los pulsos, as como tos movimientos. Habitualmente no se recomienda el impulso cardaco (PMI) porque no es confiable ni til. Si el reanimador no es personal entrenado ajeno al rea de la salud no debe demorarse en esta evaluacin y buscar especialmente tos y movimientos y si el paciente no responde iniciar masaje cardaco. La probabilidad de complicaciones de este ltimo es habitualmente menor al 3%.

Figura 4. Pulso en el Lactante

Se puede evaluar de dos maneras de acuerdo al grupo etreo (figura 4-5) - Lactante: a nivel humeral femoral - Nio mayor: a nivel carotdeo

Figura 5. Pulso en el nio Mayor

Una vez se ha evaluado se tienen dos posibilidades: a. Tiene pulso y buena circulacin: seguir respiraciones artificiales aproximadamente 20 por minuto hasta que se reinicie respiracin espontnea. Despus de estas 20 respiraciones active el SMU. b. NO tiene pulso es menor de 60 con mala circulacin: iniciar masaje cardaco. (figura 6)

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Figura 6. Masaje Cardaco

Masaje cardaco en lactante Masaje en nio mayor La tcnica de las compresiones cardacas es diferente en el lactante y nio mayor. En ambos grupos etreos se dice que son tiles por dos teoras: (figura 7) -Teora de la bomba cardaca: la circulacin se produce por la compresin directa del corazn contra el esternn y los cuerpos vertebrales. -Teora de la bomba torcica: sugiere que la sangre circula por un cambio de presiones intratorxicas vs extratorxicas. Cualquiera que sea el mecanismo ha demostrado ser efectivo y ha logrado salvar muchas vidas desde su descripcin original por Kouwenhoven y cols en la dcada del sesenta. La tcnica ideal es diferente para cada grupo etreo ( Figura 6) 1. Lactante: se han descrito dos tcnicas. La primera es la tcnica de los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria intermamaria y un travs de dedo por debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posicin vertical en el punto intermedio entre el apndice xifoides y la lnea intermamaria. La otra tcnica descrita es para cuando existen dos reanimadores. Esta segunda tcnica utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria juntos uno sobre otro. Independientemente de la tcnica que se utilice debe comprimirse el dimetro antero-posterior del trax de 1/3 a la para que sean efectivas. De la misma manera deben administrase por lo menos una frecuencia de compresiones de 100 veces por minuto y esto se logra coordinando masaje-ventilacin con una relacin 5:1

Figura 7. Fisiopatologa Masaje Cardiaco

2. Nio Mayor: Todo paciente mayor de 1 ao y hasta los 8 aos es considerado un nio mayor con fines de RCCP. Los pacientes mayores de 8 aos deben reanimarse con las tcnicas y secuencias utilizadas en los adultos. La tcnica descrita para el nio mayor se observa en la figura 6. Debe mantenerse con una mano la posicin de la cabeza y con los dos

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dedos de la otra mano seguir el borde inferior de la caja torcica del lado del reanimador hasta el apndice xifoides. Se coloca el taln de la mano entre la lnea intermamaria y el apndice xifoides. No se debe separar la mano entre cada masaje cardaco de su contacto con el trax. (Figura 8). Como se ha descrito las tcnicas de compresiones torxicas varan de acuerdo a cada grupo etreo. Es importante recalcar que deben realizarse de manera secuencial y quien da el masaje debe contar en voz alta para que se pueda coordinar la ventilacin con la compresin y se evite distensin gstrica con mayor riesgo de bronco-aspiracin. Una vez se asegure la va area y se practique intubacin orotraqueal puede realizarse la ventilacin y masaje de manera no coordinada.

Figura 8. Masaje Cardaco Nio Mayor

RESUMEN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACION BASICA EN LACTANTES Y NIOS (Tabla 2) Maniobra Va area Lactante ( < 1 ao) Inclinacin cabeza/elevacin del mentn Respiracin inicial Dos respiraciones de rescate de 1-1.5 segundos Subsiguientes 20 respiraciones/min Circulacin: verificar Humeral/femoral pulso Zona de compresin Mitad inferior del esternn Compresin con 2-3 dedos Profundidad de 1/3 a de la profundidad compresin del trax Frecuencia No menos de 100/min Relacin 5:1 Compresin/ventilacin Obstruccin por cuerpo Golpes en la extrao espalda/compresin torcicas Nio (1-8 aos) Inclinacin de la cabeza/elevacin del mentn Dos respiraciones de rescate de 1-1.5 segundos 20 respiraciones/min Carotdeo Mitad inferior del esternn Taln de la mano 1/3 a de la profundidad del trax 100 /min 5:1 Maniobra de Heimlich

2.4 OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO La mayora de obstrucciones de la va area ocurre en los estados unidos en paciente menores de 5 aos. Las campaas de promocin y prevencin encaminadas a difundir mensajes acerca de medidas de radical importancia como el tamao adecuado de juguetes para nios, alimentos peligrosos (salchichas, uvas, caramelos redondos, nueces, man etc) y otros han logrado disminuir la terrible incidencia de estos accidentes. La AHA recomienda que el tamao

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mnimo de un juguete para un nio sea el que corresponde al dimetro interno de un rollo de papel de bao. Con esto se asegura que no supera el tamao de la va area de un nio pequeo y se evita el riesgo de aspiraciones. Se debe sospechar obstruccin de la va area por cuerpo extrao en lactantes y nios que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas, nauseas, estridor, disfona sibilancias. La ausencia de sntomas gripales previos, fiebre y compromiso constitucional nos servir para realizar el diagnstico diferencial con entidades de comportamiento clnico similar (crup, epiglotitis, traqueitis bacteriana etc). Se debe intentar liberar la obstruccin de la va area slo si se sospechan signos de obstruccin completa de la misma como tos inefectiva (prdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria, estridor, cianosis prdida de la conciencia. Si el cuerpo extrao se observa superficial y fcilmente se debe intentar extraer. De lo contrario se deben evitar estas maniobras que pueden generar ms complicaciones. Es diferente el comportamiento clnico cuando este proceso ocurre en el lactante y en el nio mayor. En el primero habitualmente ocurren los sntomas mencionados anteriormente y debe realizarse una combinacin de golpes en la espalda y compresiones torcicas para aliviar la obstruccin completa de las va area por cuerpos extraos. (Figura 9).

Figura 9. Extraccin cuerpo extrao lactante

En el nio mayor habitualmente se observa el signo universal de obstruccin de la va area (manos al cuello) asociado con los sntomas y signos descritos. En este grupo etreo debe practicarse la maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmticas) para aliviar la obstruccin completa de la va area. Ests compresiones aumentan la presin intratorxica lo que crea una tos artificial que expulsa aire y puede expulsar el cuerpo extrao de la va area. Cuando esta maniobra se va a realizar en el paciente consciente se realiza de pie y para lograr mayor estabilidad se recomienda colocar un pie del reanimador entre las piernas del paciente con el segundo detrs para lograr mayor estabilidad. De la misma manera debe colocarse de manera adecuada las manos para evitar generar traumatismo abdominales.

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Si con cualquiera de las dos maniobras hay prdida de la conciencia y posteriormente respiraciones inefectivas con desarrollo de paro respiratorio se contina el proceso de reanimacin bsico (ABC).

Figura 10. Maniobra de Heimlich

Como se ha expuesto la reanimacin bsica del lactante y nio mayor es un proceso sencillo, secuencial y fcil de realizar por cualquier persona. Es importante que como trabajadores de la salud seamos multiplicadores de estas maniobras que han logrado salvar muchas vidas de nios en el mundo y que permitirn seguir salvando vidas de quienes son el futuro del mundo... los nios.

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2 Respiraciones rescate

20 respiraciones

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SIGUE

328

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 6

TRATAR AL NIO DE 0 A 5 AOS

TRATAR AL NIO DE 0 A 5 AOS

EVALUAR TODOS los casos de nios menores de 5 aos de edad. CLASIFICAR sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente y luego

TRATAR

Medicamentos de ADMINISTRACION ORAL

Tratamiento de INFECCIONES LOCALES

Medicamentos para ser administrados en el SERVICIO DE SALUD

MAS lquidos para la diarrea y CONTINUAR la alimentacin

INMUNIZACIONES

TCNICAS DE COMUNICACIN, ACONSEJAR Y PRESTAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el nio regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En el mdulo anterior usted aprendi a determinar el plan de manejo que se requiere, a menudo estos tratamientos comienzan en el servicio de salud y se

330

continan en casa o en otra Institucin. En este mdulo usara el cuadro para aprender como administrar cada tratamiento. Tambin aprender cmo ensear a la madre a dar al nio el tratamiento en casa.

1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el comienzo de la visita. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena atencin no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo. Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes: PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN 4 Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio. 4 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. 4 Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. 4 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

4 PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y qu est haciendo la madre por l. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse. 4 ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien Es posible que la madre haga algo provechoso para el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio. 4 ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente. Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga

331

cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica. Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos: 1. 2. 3. Proporcionar informacin. Demostrar un ejemplo. Permitir que practique.

1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo: h preparar la SRO, o h aliviar el dolor de garganta. Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad: Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla. Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos. Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue. Concentrarse en transmitir una sola informacin importante. Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes. 2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustrele a la madre: h cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica, h un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua o h un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa. 3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre: h aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos, h mezcle la SRO o h describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta. Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa. Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha solamente.

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Cuando le ensee a la madre: h Use palabras que ella comprenda. h Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipientes para mezclar la SRO. h Cuando est practicando, haga comentarios acerca de cmo lo est haciendo. Elogie lo que hace bien o corrjala. h Permtale seguir practicando, si lo necesita. h Aliente a la madre a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas. 4 CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta correcta) ni que puedan responderse con s o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su nio?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclrele sus dudas, segn sea necesario. Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin permiten averiguar lo que ha aprendido la madre. Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que "s" o "no". Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, dle ms informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; luego pregunte: "Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?" La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, tales como: "Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?" "Cuntos comprimidos le va a dar cada vez?" "Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?" Este pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar que la madre aprendi y que recordar cmo tratar a su hijo.

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Las preguntas siguientes verifican la comprensin de la madre. Las "buenas preguntas de verificacin" requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las "malas preguntas", que se responden con un "s" o un "no" no demuestran cunto sabe la madre. Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y, despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato. Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espera que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Ofrzcale aliento. BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN Cmo preparar la SRO? Cada cunto debe amamantar a su nio? En qu lugar del ojo va a aplicar la pomada? Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio tenga deposiciones diarreicas? Por qu es importante que se lave las manos? PREGUNTAS MALAS Recuerda cmo mezclar la SRO? Debe nio? amamantar a su

Le ha puesto la pomada a su nio antes? Sabe cmo lquidos? dar ms

Se acordar de lavarse las manos?

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas de verificacin. Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones a darle a su hijo enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta,

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"Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?" Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele qu recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado, o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos. PARA CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO: 4 Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "s" o un "no". 4 De a la madre tiempo para pensar y, luego, responder. 4 Elogie a la madre cuando responda correctamente. 4 Si ella necesita ayuda, oportunidad de practicar. dle ms informacin, ejemplos y

EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio que encuentra a continuacin escriba la formula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la administracin de acetaminofen y amoxicilina, pesa 10 kg.

335

Analizar en grupo: Se puede leer?, Cualquier persona la podra leer?, A quin est dirigido?, Cul es el lenguaje utilizado?, La frmula puede ser entendida por la madre?, Puede cumplir la madre las instrucciones recomendadas?

2. ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN CASA

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento. Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este captulo aprender los pasos bsicos para ensear a las madres a dar medicamentos por va oral. Si una madre aprende cmo dar correctamente el medicamento, el nio recibir el tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuacin para cada medicamento de administracin oral que le entregue a la madre.

4 Determinar qu medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio.
Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIO de 0 a 2 meses de edad y TRATAR AL NIO de 2 meses a 5 aos, para determinar el medicamento apropiado y la dosis que le va a dar a lactantes de esta edad.

4 Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio, incluido:

Por qu razn le est dando el medicamento de administracin oral a su hijo y qu problema est tratando.

4 Demostrar cmo medir la dosis.

Si le est dando comprimidos: Mustrela la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario, ensele a partir un comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de drselo al nio, agregue unas cuantas gotas de agua potable y espere un minuto, ms o menos. El agua ablandar el comprimido y ser ms fcil triturarlo. Si le est dando jarabe: Ensele cmo medir en la casa el nmero correcto de mililitros (ml) correspondiente a una dosis. Use una jeringa desechable sin aguja. Mustrele como medir la dosis correcta y como administrarla. La mejor forma es introduciendo en un lado de la boca la jeringa y se desocupa lentamente Si le est entregando cpsulas:

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Mustrela la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un nio necesita menos de una cpsula entera de vitamina A (o no puede tragar una cpsula entera), ensele a la madre a abrir la cpsula y administrar parte del lquido en su boca.

4 Observar a la madre mientras practica cmo medir ella misma una dosis.
Pdale a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis viene en comprimido y el nio no se lo puede tragar, dgale a la madre que lo triture. Obsrvela mientras practica. Dgale lo que ha hecho correctamente. Si midi incorrectamente la dosis, vuelva a ensearle cmo medirla.

4 Pedir a la madre que le d la primera dosis a su hijo y explicarle que hacer si vomita.
Explquele que si el nio est vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo vomite. Dgale que lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos (se puede ver el comprimido o el jarabe en el vmito), hay que darle otra dosis. Si est deshidratado y vomitando, espere hasta que se rehidrate antes de darle la dosis otra vez. 4 Explicar en detalle cmo darle el medicamento Indique a la madre cunto medicamento le debe dar a su hijo. Dgale cuntas veces al da le debe dar la dosis y cundo (por ejemplo, por la maana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir) y por cuntos das. Escriba la informacin en una etiqueta para medicamentos.

Ejemplos de frmulas de medicamentos para poblacin que lee y poblacin iletrada:

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Siga los pasos a continuacin: a. Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de comprimidos, cpsulas o jarabe necesario para completar el esquema de tratamiento. Escriba la dosis correcta que debe tomar el nio (nmero de comprimidos, cpsulas o medicamentos lquidos medidos en centmetros). Escriba cundo se debe dar la dosis, horas ideales e intervalo, 6 de la maana, 2 de la tarde y 10 de la noche adecue el intervalo a la madre: temprano por la maana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir. Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo: Medio comprimido, dos veces al da, por 5 das

b.

c.

4 Si se ha de dar ms de un medicamento, obtener, contar y empaquetar cada medicamento por separado.

Explquele a la madre que tiene varios problemas. Explquele cmo dar cada de los medicamentos y los le est dando varios medicamentos para su hijo porque Mustrele a la madre los distintos medicamentos. medicamento. De ser necesario, escrbale un resumen momentos del da en que se deben dar.

4 Explicar que todos los comprimidos o jarabes de administracin oral deben usarse para terminar el esquema de tratamiento, aunque el nio mejore.
Explique a la madre que aunque el nio se vea mejor, debe seguir tratndolo. Esto es importante porque las bacterias o los parsitos todava puede estar presentes, aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad. Recomiende a la madre que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los nios. Tambin dgale que guarde los medicamentos en un lugar seco y oscuro y que los regrese cuando tenga su prxima cita.

4 Cerciorarse de que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud.
Hgale a la madre preguntas de verificacin, tales como: "Cunto le va a dar cada vez?" "Cundo se lo va a dar?" "Por cuntos das?" "Cmo va a preparar este comprimido?" "Qu medicamento le va a dar tres veces al da?" Si piensa que es probable que la madre tenga problemas para darle los medicamentos al nio en la casa, ofrzcale ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar. El nio necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.

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Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado. En algunos servicio de salud hay una medicamentos; dicho funcionario tiene tratamiento y verificar si comprendi. Si las destrezas que usted est aprendiendo persona especfica a cargo de dispensar los la tarea de ensearle a la madre a dar el esta es su situacin, ensele a ese empleado aqu.

Cercirese de que el funcionario que dispensa los medicamentos est haciendo bien esta importante tarea. Haga algunas preguntas de verificacin a las madres antes de que se vayan del servicio de salud. Sabr por sus respuestas si el funcionario les ha enseado cmo dar el tratamiento correctamente.

3. MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIN ORAL

Los nios enfermos a menudo comienzan el tratamiento en un consultorio y necesitan seguir el tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIO y TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describen cmo administrar los tratamientos necesarios. Use estos grficos para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan. Los medicamentos de administracin oral sern utilizados en aquellos nios que: 4 no han sido clasificados en ninguna condicin grave 4 han tenido un tratamiento parenteral y este debe ser cambiado a la va oral para completar el tratamiento. El xito del tratamiento en la casa depende de cun bien usted se comunica con la madre o la persona a cargo del nio. Ella necesita saber cmo administrar el tratamiento as como comprender la importancia del mismo.

3.1

Antibiticos orales

339

Las siguientes clasificaciones necesitan un antibitico de administracin oral. Para lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad: 4 INFECCIN LOCAL Para nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad: 4 4 4 4 NEUMONA COLERA CON DESHIDRATACIN GRAVE DISENTERA OTITIS MEDIA AGUDA

En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber, suminstrele un antibitico de administracin oral. Administre el antibitico oral "de eleccin". Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo. Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA y OTITIS MEDIA AGUDA. Para determinar la dosis correcta del antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la cual est especificada en mg / kilogramo / dosis y mg / kilogramo / da, y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de 5 aos la dosis de los medicamentos debe calcularse dependiendo del peso, sin embargo si usted tiene algn inconveniente para lograr esto, en las tablas puede encontrar una dosis aproximada as: 4 Consulte la columna que contiene la lista de la concentracin de los comprimidos o del jarabe disponible en su servicio de salud. 4 Seleccione en la hilera del peso o la edad lo que corresponda al nio. El peso es mejor que la edad para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en la interseccin de la columna y la hilera. 3.1.1 Antibitico oral para el menor de 2 meses: En el lactante menor de 2 clasificado como INFECCION LOCAL dada por pstulas en la piel escasas y localizadas o ombligo eritematoso con secrecin purulenta que no se extiende a la piel del abdomen se requiere manejo ambulatorio con antibitico por va oral. Dos antibiticos pueden usarse, siendo ambos igual de efectivos: Dicloxacilina o Cefalexina, la dosis recomendada es 20 mg/kg/dosis cada 12 horas para el menor de 1 semana y cada 8 horas para el lactante mayor de 1 semana de edad.

340

PARA LA INFECCION LOCAL EN OMBLIGO O PIEL: ANTIBIOTICO DE ELECCION: DICLOXACILINA O CEFALEXINA

PESO 2.0 kg 2.5 kg 3.0 kg 3.5 kg 4.0 kg 4.5 kg 5.0 kg DICLOXACILINA O CEFALEXINA 20 mg/kg/dosis Jarabe de 250mg/5ml 0.8 ml 1.0 ml 1.2 ml 1.4 ml 1.8 ml 2.0 ml 2.2 ml FRECUENCIA

Cada 12 horas si es menor de 1 semana de edad Cada 8 horas si es mayor de 1 semana de edad

3.1.2 Antibitico oral para el nio de 2 meses a 5 aos de edad: Los nios mayores de 2 meses de edad requieren manejo ambulatorio con antibitico oral cuando son clasificados como: NEUMONIA, DISENTERIA, COLERA CON DESHIDRATACION GRAVE, OTITIS MEDIA AGUDA. Los antibiticos que aparecen a continuacin son la primera lnea de eleccin para el manejo de estas infecciones. Recuerde utilizarlos siempre y no comenzar por antibiticos de segunda lnea, en las infecciones adquiridas en la comunidad estos NO son mejores que la primera lnea. Existen algunas consideraciones importantes a tener en cuenta: 3.1.2.1 Neumona: El antibitico de eleccin es la amoxicilina. El principal agente causal de la neumona es el neumococo, cada vez existe una mayor resistencia del neumococo a la penicilina y a otros antibiticos, lo cual es un problema significativo actualmente. En Colombia segn informes del proyecto Regional de Vacunas de OPS (SIREVA) coordinado por el grupo de microbiologa del Instituto Nacional de Salud, se ha hecho un seguimiento al neumococo, desde 1994 hasta el 2000. El total de pacientes con algn grado de resistencia fue 27.1%, de los cuales 12.8% tuvieron resistencia intermedia y 14.3% resistencia alta para el ao 2000. Los factores de riesgo para infeccin por neumococo resistente son: Menor edad, especialmente si el nio es menor de 18 meses. Asistencia a guardera. Otitis media aguda recurrente. Hospitalizacin previa, especialmente cuando hay sobrecupo. Condiciones mdicas subyacentes, como ser positivo para VIH o tener otras inmunodeficiencias. Uso de antibiticos recientes (menos de 3 meses) especialmente si han sido betalactmicos y asistencia resiente a la guardera se asocian independientemente con enfermedad invasiva como resultado de la resistencia del neumococo a la penicilina. Debe modificarse el tratamiento por la resistencia aumentada? La revisin de varios estudios permiti al grupo de expertos de Streptococus pneumoniae de Estados Unidos sugerir que para el tratamiento de infecciones fuera del SNC debera considerarse como

341

de resistencia alta el neumococo con MIC = 4 g/ml. No hay estudios que determinen la utilidad de los betalactmicos cuando la resistencia del neumococo es mayor de estos niveles. Se considera entonces que en nios normales con neumona atribuible a neumococo resistente (MIC > 2 g/ml) el tratamiento con agentes betalactmicos sigue siendo til. La informacin reciente sobre la resistencia del neumococo a penicilina y el hecho de haber informes de fallas teraputicas en otitis media aguda y meningitis (Dowell/99) ha hecho surgir el temor por la eficacia de los antibiticos tradicionalmente recomendados para neumona adquirida en comunidad, especialmente betalactmicos. La efectividad del antibitico depende del tiempo que dure con concentraciones por encima del MIC (idealmente por encima del 40-50% del tiempo) Afortunadamente la concentracin del antibitico en el pulmn usualmente es muy buena, ya que el alvolo bien perfundido tendra concentraciones similares a las sricas. Hay evidencia que una dosis de amoxicilina de 15 mg/kg/dosis produce una concentracin srica de 6 a 14 g/ml, lo cual corresponde a 6 a 14 veces la MIC de un neumococo con sensibilidad intermedia. La falla teraputica de los betalactmicos en dosis tradicionales en otitis media y en SNC se debe posiblemente a que el odo es una cavidad cerrada y en el LCR interferira la barrera hematoenceflica. (Tomado de Neumona adquirida en la comunidad en nios de 1 mes a 17 aos, Guas de tratamiento basadas en la evidencia 2003, Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica) Por esta razn, AIEPI contina recomendando como tratamiento de eleccin para la neumona amoxicilina a dosis usual de 50 mg/kg/da en nios menores de 5 aos. Por otro lado, El grupo de Vigilancia y Control de la Infeccin Respiratoria Aguda del Instituto Nacional de Salud mostr en el seguimiento hasta el 2002 que la resistencia del Streptotocus pneumoniae al trimetropin sulfa en nios de 0 a 5 aos fue del 64%. Por esta razn en esta actualizacin slo se recomienda el uso de amoxicilina. 3.1.2.2 Otitis Media Aguda: El subcomite para el manejo de la Otitis Media Aguda, en el artculo Diagnstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda, publicado en PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465, decide concluir como Gua clnica Prctica lo siguiente: 1. Recomendacin: Para el diagnstico de Otitis Media Aguda el mdico deber confirmar con la historia el inicio agudo, identificar signos de efusin en odo medio, y evaluar la presencia de signos y sntomas de inflamacin en odo medio. 2. Fuerte recomendacin: El manejo de la Otitis Media Aguda deber incluir una evaluacin del dolor. Si el dolor est presente, el mdico deber recomendar tratamiento que reduzca el dolor. 3A Opcional: La observacin sin el uso de agentes antibacterianos en los nios con Otitis Media Aguda no complicada es una opcin para algunos nios seleccionados basados en la certeza diagnstica, edad, severidad de la enfermedad, asegurando el seguimiento. 3B. Recomendacin: Si se toma la decisin de tratar con un agente antibacterial el

342

mdico deber prescribir amoxicilina para la mayora de los nios. Opcin: Cuando se utiliza amoxicilina, la dosis deber ser 80 a 90 mg/kg/dia. 4. Recomendacin: Si el paciente falla en la respuesta a la opcin de manejo inicial dentro de las siguientes 48 a 72 horas, el mdico deber reevaluar de nuevo al paciente para confirmar la Otitis Media Aguda y excluir otras causas de enfermedad. Si la Otitis Media Aguda es confirmada en el paciente manejado inicialmente con observacin, el mdico deber iniciar terapia antibacterial. Si el paciente fu inicialmente manejado con un agente antibacterial el mdico deber cambiar el agente antibacteial. 5. Recomendacin: El mdico deber recomendar prevencin de OMA a travs de la reduccin de factores de riesgo. 6. No recomendacin: No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de medicina alternativa para la Otitis Media Aguda. Por esta razn, AIEPI contina recomendando como tratamiento de eleccin para la otitis media aguda amoxicilina a dosis de 80 - 90 mg/kg/da en nios menores de 5 aos.

PARA LA NEUMONIA O LA OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICO DE ELECCION: AMOXICILINA

AMOXICILINA PARA NEUMONIA 50 mg/kg/da repartida en 3 dosis = cada 8 horas por 7 das Suspensin de 250mg/5ml 4 a 7 Kg 8 a 11 kg 12 a 15 kg 16 a 19 kg 2.0 ml 3.0 ml 4.0 ml 5.0 ml Suspensin de 250mg/5ml 4.0 ml 6.0 ml 8.0 ml 10.0 ml AMOXICILINA PARA OTITIS MEDIA AGUDA 80-90 mg/kg/da repartida en 3 dosis = cada 8 horas por 7 das

PESO

3.2.2.3 Disentera: La disentera usualmente es causada por especies de Salmonella o Shigella que requieren tratamiento antibitico especfico. Los antibiticos son ms efectivos para especies de Shigella, especialmente shigella disenteriae tipo 1 p Sd1, y por salmonella en lactantes menores de un ao. En esas situaciones, el uso de antibiticos acorta la duracin de la enfermedad y reduce el riesgo de diseminacin parenteral de ese microorganismo invasivo dentro del torrente sanguneo y otros sitios. La eleccin correcta del antibitico es muy importante. El uso de antibiticos cuando la bacteria es resistente llevar al progreso de la enfermedad. Las complicaciones resultantes son: Extenso dao de la mucosa a lo largo del intestino, diseminacin parenteral de la bacteria al torrente sanguneo septicemia, shock sptico, diseminacin hematgena a huesos, cerebro y meninges y, para especies de shigella, un sndrome compuesto por

343

hemlisis, falla renal y hemorragia, y trombosis de los vasos sanguneos en el intestino, cerebro y otras partes del cuerpo, por ejemplo, sndrome hemoltico urmico. Estas complicaciones son particulrmente serias en lactantes y nios desnutridos y pueden ser fatales. Como las cepas invasivas de shigella y salmonella son relativamente comunes, la eleccin de antibitico depende muy claramente de los patrones de sensibilidad de la especie de shigella en el pas. Sd1 epidmica ocurre cada 10 aos, con niveles mucho ms bajos de Sd1 en la comunidad durante los periodos inter-epidmicos. Pero, aunque la proporcin de nios con Sd1 en aos no epidmicos quiz no parezca muy grande, durante la epidemia esos pueden volverse fcilmente en ms del 50% de los casos de disentera. La shigella disenteriae 1 es el patgeno ms importante para el cual la sensibilidad es requerida. Otras cepas de shigella y salmonella son menos invasivas y causan enfermedad menos severa. Desafortunadamente con el desarrollo de especies de shigella y salmonella multi-resistentes, muchos pases tienen limitada la eleccin de droga oral. Los antibiticos deben ser: efectivos cuando se administran oralmente, baratos y realmente disponibles. La shigella es uniformemente resistente al metronidazol. Otros antibiticos que son completamente inefectivos son: estreptomicina, todas las tetraciclinas, cloramfenicol y sulfonamidas. Existen otros antibiticos que son sensibles contra la shigella en el laboratorio pero ensayos humanos han mostrado que son inefectivos in vivo. Estos son todos los aminoglucsidos, nitrofuranos como furazolidona, cefalosporinas de primera y segunda generacin y, sorprendentemente amoxicilina. Mientras que la amoxicilina no ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la shigella, la ampicilina s. Dos drogas ampicilina y trimetoprim sulfa son comnmente usados. Estos dos antibiticos son baratos y estn realmente disponibles, pero desafortunadamente no son efectivos contra la mayora de especies de shigella ya que se han vuelto resistentes a ambos antibiticos. La siguiente opcin menos costosa es el cido nalidxico. Este antibitico fue muy usado hace unos aos y luego entr en desuso reemplazado por ampicilina y TMT-S, se ha convertido en el antibitico de primera lnea. Las ratas de resistencia son muy bajas. El cido nalidxico es ms costoso, menos disponible y no est incluido dentro del listado de medicamentos esenciales. Otra desventaja es que causa vmito y pseudotumor cerebrii en lactantes jvenes que reciben una sobredosis. Finalmente ceftriaxone tambin ha mostrado ser efectiva, pero es la alternativa ms costosa y debe administrarse intramusculrmente. Las amibas no son germen causal importante de las disenteras de los menores de 5 aos. En 850 coprolgicos a nios hospitalizados por diarrea en el Hospital San Vicente de Medelln, slo en 2.8% se encontraron trofozoitos de amibas y menos de la mitad de ellos tenan diarrea con sangre. La resistencia al TMT-S de Shigellas y Salmonellas en el Hospital Universitario san Vicente de Paul es

344

muy alta, la resistencia de la Shigella es de 88.2% y de Salmonella es de 77%. La sensibilidad de Shigella al cido nalidxico fue 100% y a Salmonella 90.2% (Infectio, 2002;6(4):204-211). El antibitico recomendado entonces es el cido nalidxico a 50 mg/kg/da por 5 das. .

PARA LA DISENTERIA: ANTIBIOTICO DE ELECCION: ACIDO NALIDIXICO

PESO 4 a 7 kg 8 a 11 kg 12 a 15 kg 16 a 19 kg ACIDO NALIDIXICO 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis Dar cada 6 horas por 5 das Suspencin de 250mg/5ml 2.0 ml 3.0 ml 4.0 ml 5.0 ml

3.2.2.4

Clera: Es una infeccin debida a la bacteria Gram negativa Vibrio cholerae con capacidad de producir toxinas que inducen la aparicin de diarrea acuosa severa sin dolor abdominal, vmitos ni fiebre, que puede llevar a deshidratacin severa, coma y muerte. La mayora de los casos son debidos al serotipo 01 que a su vez comprende los serotipos Ogawa e Inaba y dos biotipos el clsico y el Tor, en los ltimos aos se encuentra un aumento del serogrupo 0139. La mayora de los casos se presentan en las costas sobre el ocano Pacfico. Como factores predisponentes se encuentran el consumir agua o alimentos contaminados con fecales, se cree que el nico hospedero es el humano. El periodo de incubacin es de 1 a 3 das. Las mejores medidas de prevencin son el aseo y la disposicin adecuada de excretas, es importante recalcar sobre hervir el agua y cocinar bien los alimentos a consumir en reas de riesgo. El esquema de tratamiento recomendado para disminuir el contagio en los casos que se asocian a deshidratacin severa es el TMT-S a 8mg/kg/da en 2 tomas por 5 das o un esquema de tratamiento unidosis de 300 mg de Doxiciclina. PARA EL COLERA: ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA: TRIMETROPRIM SULFA ANTIBIOTICO OPCIONAL: DOXICICLINA
PESO 4 a 7 kg 8 a 11 kg 12 a 15 kg 16 a 19 kg TRIMETROPRIM SULFA 8 mg/kg/da Dar cada 12 horas durante 5 das 3.0 ml 5.0 ml 7.0 ml 9.0 ml DOXICICLINA Tableta por 100mg 300 mg dosis nica

345

3.2 Dar un antimalrico de administracin oral

En Colombia el tratamiento de la malaria o el paludismo vara segn sea complicada o no complicada y en las no complicadas vara dependiendo del plasmodium encontrado (falciparum, malaria, Vivax o una combinacin de falciparum y Vivax). El tiempo de duracin del tratamiento tambin varia dependiendo del parsito involucrado. Vea el cuadro TRATAR AL NIO para determinar la dosis y el esquema de tratamiento de un antimalrico de administracin oral, como hizo con el antibitico de administracin oral. El tratamiento del paludismo depende del plasmodium encontrado en la gota gruesa, variando medicamento y tiempo de administracin, de la siguiente forma: Para tratar una malaria por P. Falciparum se necesita administrar amodiaquina por 3 das MAS sulfadoxina-pirimetamina unidosis MAS primaquina unidosis. Para tratar la malaria por P Malarie solo es necesario administrar cloroquina por 3 das. Para tratar la malaria por P Vivax se requiere administrar cloroquina por 3 das MAS primaquina por 14 das. Para tratar la malaria por P Falciparum ms P. Vivax se requiere administrar amodiaquina por 3 das MAS sulfadoxina-pirimetamina unidosis MAS primaquina por 14 das. La primaquina se encuentra contraindicada en los nios menores de 2 aos al igual que en mujeres embarazadas. En el cuadro siguiente se encuentran esquematizados los tratamientos y las dosis a administrar. Malaria por P. Falciparum
AMODIAQUINA 1 da 10 mg/kg 2 y 3 das 7.5 mg/kg 1/2 3/4 1 1/3 2/3 3/4 1/3 2/3 3/4 SULFADOXINA- PRIMAQUINA PIRIMETAMINA 0.3 mg/kg dosis 25/1 mg/kg dosis nica el 3 da nica 1/4 1/2 2/3 3/4 1 1

Malaria por P. Malarie

PESO CLOROQUINA 1 da: 10 mg/kg. 2 y 3 das: 7.5 mg/kg 1/2 1/3 3/4 2/3 1 3/4

PESO 4 - 9 kg 10 - 14 kg 15 - 19 kg

4 - 9 kg 10 - 14 kg 15 - 19 kg

1/3 2/3 3/4

Malaria por P. Falciparum y P. Vivax simultaneos

AMODIAQUINA 1 da 10 mg/kg 2 y 3 das 7.5 mg/kg 1/2 1/3 1 1/3 2/3 3/4 1/3 2/3 3/4 SULFADOXINAPIRIMETAMINA 25/1 mg/kg dosis nica 1/4 2/3 1 PRIMAQUINA 0.3 mg/kg/da por 14 das. 1/2 3/4 1

Malaria por P. Vivax

PESO 4 - 9 kg 10 - 14 kg 15 - 19 kg CLOROQUINA 1 da: 10 mg/kg 2 y 3 das: 7.5 mg/kg 1/2 1/3 1/3 3/4 2/3 2/3 1 3/4 3/4 PRIMAQUINA 0.3 mg/kg por 14 das 1/2 3/4 1

PESO 4 - 9 kg 10 - 14 kg 15 - 19 kg

Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al dar un antimalrico por va oral.

346

Al dar el tratamiento con cloroquina se supone que el nio no ha sido tratado antes con cloroquina. Confrmelo con la madre. Pregntele si ya le han dado a su hijo un ciclo de cloroquina para esta fiebre. De ser as, y si el nio todava tiene fiebre, considere esta visita como consulta de control. Siga las instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y CONTROL - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIO. La cloroquina se da por 3 das. La dosis inicial es mayor que la del segundo y tercer da. Explquele a la madre que la picazn es un posible efecto secundario del medicamento, pero que no es peligrosa. La madre deber seguir administrando el medicamento. El nio no necesita regresar al servicio de salud por la picazn. El nio debe asistir a control a los 2 das y se repite gota gruesa, recuerde citar a este control, para detectar casos que no responden al tratamiento.

3.3

Tratar la fiebre y aliviar el dolor:

Dar acetaminofn para la fiebre alta

Mayor de 38.0C en el menor de 2 meses de edad. Mayor de 38.5C en el mayor de 2 meses de edad.
Dosis: 12 - 15 mg/kg/dosis Gotas 100 mg/mL 8 gts 12 gts 16 gts 20 gts 28 gts 40 gts 52 gts 64 gts 76 gts Jarabe 150 mg/ 5mL 0.8 ml 1.2 ml 1.5 ml 2.0 ml 2.8 ml 4.0 ml 5.2 ml 6.5 ml 7.5 ml Frecuencia (horas) 8

Peso (g) 2000 3000 4000 5000 6 a 8 kg 9 a 11 kg 12 a 14 kg 15 a 17 kg 18 a 20 kg

En todo nio con fiebre recomiende a la madre que aumente los lquidos. Si la fiebre no es alta esta es la nica medida recomendada. Recuerde que los mecanismos de defensa se liberan durante el momento de la fiebre, por lo tanto, no es necesario tratar todas las fiebres, sino slo las fiebres que incomodan al nio. Recuerde que se trata al nio y no al termmetro, es importante acabar con la fobia a la fiebre. Si un nio tiene fiebre mayor de 38.5C, d una dosis de acetaminofn en el servicio de salud. Dgale a la madre que lo mantenga con ropas ligeras. El acetaminofn se da a dosis de 15 mg/kg por dosis cada 6 horas, si es necesario. Prohiba las fricciones con alcohol por su alta toxicidad. Si el nio tiene dolor de odo o de garganta, diga a la madre que le d una dosis cada 6 horas o hasta que haya desaparecido el dolor de odo o de garganta.

347

Al examinar la informacin de diversos campos de investigacin se puede llegar a entender los efectos de la fiebre por s sola. Los datos de estudios inmunolgicos realizados en el laboratorio y de estudios en animales sugieren que un ascenso moderado de la temperatura corporal puede mejorar la defensa inmunitaria contra la infeccin y, por consiguiente, puede ser deseable. Los efectos nocivos de la fiebre por si sola son raros y generalmente se observan en los nios muy enfermos y comprometidos o con fiebre muy alta (ms de 42C). Las fiebres altas el ascenso rpido de la temperatura en nios est asociado con convulsiones febriles, pero stas suelen resolverse espontneamente y no presentan complicaciones neurolgicas a largo plazo. Adems no hay pruebas de que se puedan prevenir con tratamiento antipirtico. 3.3.1. Medidas no recomendadas: El enfriamiento externo desvistiendo al nio, bandolo, lavndolo con esponja y agua fra o tibia, o aplicndole alcohol, no es muy eficaz cuando se usa por s solo (a menos que el nio haya estado muy arropado o se haya recalentado por otra causa) y es de valor dudoso an cuando se combine con farmacoterapia antipirtica. Adems, el uso de mtodos fsicos por s solos va en contra de los mecanismos fisiolgicos. A menos que el punto prefijado hipotalmico primero haya sido bajado farmacolgicamente, el desvestir al nio, ponerle ropas ligeras o aplicarle agua o alcohol a la piel solo producir temblores (y por consiguiente malestar) a medida que el cuerpo trata de mantener la temperatura central en el punto prefijado regulado. El malestar provocado por el agua fra, el bao de esponja o alcohol puede ser considerable. Adems, el alcohol puede ser absorbido por la piel, de manera que pueda alcanzar concentraciones sanguneas apreciables y entraar el riesgo de intoxicacin sistmica. Por consiguiente se debe prohibir su uso. En circunstancias extraordinarias (por ejemplo, en nios cuya temperatura sea superior a 41C), cuando se aconseja bajar rpido la temperatura corporal, la inmersin o el bao de esponja con agua tibia se puede considerar como un complemento del tratamiento antipirtico. 3.3.2. Otros medicamentos antipirticos: Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son acetaminofn e ibuprofeno. Otras sustancias como aminopirina, dipirona, fenacetina, etc deben ser definitivamente eliminadas a causa de su alta toxicidad. El ibuprofen y el acetaminofn actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsecuente vasoconstriccin perifrica y conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual, la diferencia radica en la no accin antiinflamatoria del acetaminofn. En vista del costo aumentado y la potencial toxicidad del ibuprofeno comparado con el acetaminofn, el acetaminofn sigue siendo la droga del eleccin para el manejo de la fiebre en nios. En algunos nios se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio, en ellos es preferible utilizar ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

348

3.4

Dar vitamina A

La deficiencia de vitamina A (VAD) es no slo la causa ms importante de la ceguera de la niez en los pases en desarrollo, sino an a niveles subclnicos, tambin contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada en muchos pases, donde se estima que ms de un cuarto de los nios menores de 5 aos estn afectados por la VAD. La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y sumamente eficaz para mejorar rpidamente el estado nutricional de la vitamina A y la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable repercusin en la salud de los nios pequeos, reduciendo el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y mortalidad por enfermedades diarricas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de vitamina A a los nios de 6 a 11 meses de edad, 200.000 UI a los nios mayores de un ao cada cuatro a seis meses y a las madres una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas despus del parto. La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta inmune normal, gusto, audicin y crecimiento. Algunos betacarotenos que pueden convertirse en vitamina A, parecen actuar como antioxidantes en tejidos. Con vitamina C y vitamina E protegen contra el dao celular. Estn comprometidos en el mantenimiento de una respuesta inmune efectiva.
GRUPOS DE EDAD INDICACIONES ESQUEMA

Los requerimientos se cubren a 6 travs de la leche materna, se recomienda la lactancia materna exclusiva Se recomienda suministrar Mayores de 6 junto con las vacunas del PAI. 6 meses hasta 12 meses con la antipoliomieltica y 12 meses con la triple viral. meses de edad Se recomienda suministrar a los Mayores de 12 18 meses con la vacuna meses hasta 5 antipoliomieltica y a los 24, 30 y 36 meses en los controles de aos de edad crecimiento y desarrollo. Se recomienda suministrar con la vacuna triple viral en PostMadres parto o en la consulta de (puerperio, puerperio, en las primeras 8 amamantando) semanas despus del parto e incluir dentro de las actividades de las Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia Menores meses de

100.000 UI de Vitamina A 2 veces al ao cada 4 a 6 meses 200.000 UI 2 veces al ao cada 4 a 6 meses por 2 aos 200.000 dosis UI. nica

349

Dar Vitamina A
EDAD

Dar una dosis si no ha recibido en los ltimos 6 meses. CAPSULAS O PERLAS DE VITAMINA A 50.000 U. 1 cpsula 2 cpsulas 4 cpsulas 4 cpsulas

Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 5 aos Madre lactante en post-parto

3.5

Dar Hierro

Un nio con palidez palmar puede tener anemia. Un nio anmico necesita hierro. Dar Hierro para Tratamiento de la Anemia
Dosis: 3 mg/kg/da de HIERRO ELEMENTAL durante 3 meses. PESO 6 - 8 kg 9 - 11 kg 12 - 14 kg 15 - 17 kg 18 - 20 kg JARABE DE SULFATO FERROSO 20-25mg de Fe Elemental/ml 1.0 ml 1.5 ml 2.0 ml 2.5 ml 3.0 ml

Dar Hierro en forma Preventiva

Dosis: 2 mg/kg/da de HIERRO ELEMENTAL durante 2 meses, una vez al ao a partir de los 6 meses de edad. PESO 6 - 8 kg 9 - 11 kg 12 - 14 kg 15 - 17 kg 18 - 20 kg JARABE DE SULFATO FERROSO 20-25mg de Fe Elemental/ml 0.7 ml 1.0 ml 1.3 ml 1.6 ml 1.9 ml

La dosis de hierro elemental varia segn la indicacin; si se administra como tratamiento para la anemia, debe darse a una dosis de 3 mg/kg/da por 3 meses; Si se va a administrar en forma profilctica, debe darse a 2 mg/kg/da, por 2 meses, una vez al ao a partir de los 6 meses de edad. Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio.

350

Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si un nio con anemia esta siendo tratado para malaria, no d hierro hasta terminar el tratamiento.

3.6

Dar albendazol

El parasitismo intestinal es la 6 causa de consulta, por lo que se justifica en el pas una poltica masiva de desparasitacin. Las campaas de desparasitacin intentan disminuir el nmero de parsitos de la tierra, para as conseguir disminuir la posterior infestacin. Para lograr esto es necesario que se desparasite a toda la poblacin. AIEPI colabora con la desparasitacin de los menores de 5 aos, el programa de Escuelas Saludables con los mayores.

Frasco de 400mg / 20 ml tableta de 200 mg.

Dar 400 mg de albendazol en el servicio de salud como dosis nica, s:

Dar Albendazol 9 9

El nio es mayor de 2 aos Y No ha recibido ninguna dosis en los ltimos 6 meses.

Un tercio de la poblacin mundial esta infectado con una o ms especies de helmintos intestinales (Warren 1993). Mientras estas infecciones pueden tener efectos clnicos agudos y severos, los creadores de polticas y los profesionales de la salud, estn interesados con el impacto de estas infecciones en el estado de la salud a largo plazo. Las infecciones por helmintos han sido asociadas con desnutricin, anemia por deficiencia de hierro, estancamiento en el crecimiento y complicaciones en el aprendizaje. La relacin entre desnutricin, anemia, e infeccin por helmintos es consistente con nuestra comprensin de infecciones de lombrices (Warren 1984). Dichas infecciones pueden interferir con el apetito, disminuir la absorcin de alimentos al causar diarreas y vmitos, y pequeas perdidas intestinales de sangre (Stepheson 1987). Con frecuencia existe correlacin entre la infeccin helmntica en nios y la asistencia al colegio, desempeo escolar o desempeo en otro tipo de pruebas de desempeo cognoscitivo (Simeon 1994, Nokes 1994). El vnculo puede estar relacionado con los niveles de nutricin o con el hecho que los parsitos poseen influencias directas y especificas en las funciones cognoscitivas (Baddeley 1992). Desnutricin, anemia, y dificultades en el aprendizaje han sido igualmente asociadas con la pobreza (Warren 1993). Los programas de salud publica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las condiciones sanitarias y en el manejo de deshechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se reinfecta rpidamente (OMS 1996).

351

EJERCICIO
Juan tiene 12 meses, pesa 10 Kg y fue clasificado como NEUMONIA, NO TIENE MALTRATO, NO TIENE DESNUTRICION NI ANEMIA y recibi antibitico para una otitis hace 2 meses. No otros antecedentes de importancia. La Doctora Alvarez le da a la mam de Juan, una formula de antibitico de administracin oral para su hijo. Antes de explicarle cmo administrarlos, le pregunta a la madre si sabe cmo darle al nio el medicamento. La madre asiente con la cabeza. Por lo tanto, la doctora le da los antibiticos y se despide de ella. 1. Escriba la formula entregada

2. Si una madre le dice que sabe cmo dar un tratamiento, qu debe hacer usted?

352

4. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES

Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas comprometen la vida del nio a menos que se extiendan, agraven o no oportuna y adecuadamente. Estas infecciones incluyen: respiratoria aguda conjuntivitis, lceras en la boca, infeccin de odo, onfalitis, pstulas de candidiasis oral. y que no se traten viral alta, la piel y

4.1

TRATAMIENTOS PARA NIOS DE 0 A 2 MESES DE EDAD

Hay tres tipos de infecciones locales en un lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido que no se extiende a la piel o que supura cuando no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis o candidiasis oral. Estas infecciones locales se tratan con un antibitico tpico local y nistatina. Consulte la seccin Tratar al nio menor de 2 meses de edad y aconsejar a la madre o al acompaante de los Cuadros de Procedimientos. ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALIZADAS EN CASA. Se dan instrucciones para: Para tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo La madre debe: h Lavarse las manos h Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras h Utilizar un antisptico local en el mun umbilical h Secar la zona h Lavarse las manos Para tratar candidiasis oral (lceras o placas blancas en la boca) La madre debe: h Lavarse las manos h Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal h Aplicar en la boca del nio nistatina h Observar sus pezones h Lavarse las manos Para tratar las infecciones de los ojos La madre debe: h Lavarse las manos h Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al da h Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio h Aplicar antibitico tpico 3 veces al da si es ungento y 6 veces al da si son gotas. h Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento h Seguir aplicando el antibitico hasta que desaparezca la secrecin purulenta h Lavarse las manos

353

4 Dar nistatina oral para la candidiasis

100,000 Unidades / mL por 7-10 das Peso (g) 2000 3000 4000 5000 6000 7000 h h ml 1 mL 2 mL 2 mL 2 mL 2 mL 2 mL Frecuencia

Cada 6 horas

Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del nio No debe mezclarse con la frmula.

4.2

TRATAMIENTOS PARA NIOS DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la seccin ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIO. Se dan instrucciones para: 4 secar el odo con una mecha 4 aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo Algunos tratamientos para las infecciones localizadas causan malestar. Los nios suelen resistirse a que les traten los ojos, los odos y la boca. Por lo tanto, es importante sujetar al nio para que se est quieto. As evitar que el nio interfiera con el tratamiento.

El dibujo de la derecha ilustra la posicin correcta en que se debe sujetar al nio: Incline la cabeza del nio hacia el costado cuando le seque el odo.

No trate de tener quieto al nio sino hasta el momento en que le aplique el tratamiento.

354

4.3 SECAR EL ODO CON UNA MECHA

Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha. Mientras el odo del nio seca con la mecha, dgale a la madre: Que use un pao absorbente limpio, o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la mecha. No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del odo. Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca. Cambie la mecha hmeda por una limpia. Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.

Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, de la informacin siguiente: Limpie el odo con la mecha tres veces al da. Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al meterla en el odo y el odo no supure. No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo. "Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?" "Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?" "Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?"

Haga preguntas de verificacin, tales como:

Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a resolverlos.

4.4

ALIVIAR LA TOS CON BEBIDAS ENDULZADAS

355

ALIVIAR LA TOS Y MITIGAR EL DOLOR DE GARGANTA

Utilice bebidas endulzadas como: Agua de panela Miel con limn o jugo en nios mayores de 1 ao Si se alimenta con leche materna ofrzcala con ms frecuencia

Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos, no son los que venden en las farmacias y anuncian en la televisin, sino aquellos caseros que contienen dulce, como las mezclas con miel o panela o jalea, con t, con leche, con limn o jugo de naranja; la razn para esto es que el dulce, al pasar por la garganta, la suaviza calmando as el reflejo de tos y disminuyendo la sensacin de carraspeo o resequedad. La miel mal procesada puede causar botulismo. Su uso se recomienda en mayores de 1 ao. Para nios alimentados slo con leche materna no d otros lquidos ni remedios. La leche materna es el mejor remedio calmante para un nio alimentado con lactancia exclusiva.

4.5

TRATAMIENTO DEL RESFRIADO

El resfriado comn, tambin llamado gripa, catarro comn o nasofaringitis, es la enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece con ms frecuencia. Es la infeccin del tracto respiratorio superior ms prevalente y es una de las principales causas de morbilidad. Los nios de 2 a 6 aos sufren cerca de 6 resfriados anualmente (Criscione 1997), esta incidencia cae a 2 a 4 por ao en adultos (Garibaldi 1985). Es una enfermedad de curso autolimitado, que afecta a personas de cualquier edad, sexo, raza o condicin socioeconmica, y aunque no es causa de muerte, algunas veces causa importante malestar general. Es causado principalmente por dos grupos de virus, los rinpovirus y los coronavirus, y con menor frecuencia parainfluenzae, VSR, influenza y adenovirus. Por el momento no se cuenta todava resfriado comn, por lo cual bsicamente el tratamiento de los sntomas existen generalmente son una combinacin antitusivos, pero no se ha comprobado combinacin. con un tratamiento especfico eficaz para el se procura aliviar los sntomas. En relacin con muchos tratamientos contra el resfriado, que de antihistamnicos, descongestionantes y su eficacia, ya sea usados aisladamente o en

Se sabe que en los sntomas nasales del resfriado comn no interfiere la histamina sino las kininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnicos. Los descongestionantes, generalmente derivados de la efedrina, no han probado acortar la duracin de la enfermedad y con respecto a los antitusgenos, es importante recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vas areas, por lo cual resuslta contraproducente utilizar antitusgenos. Algunas observaciones sin embargo, sealan que estos medicamentos actan de alguna manera, lo cual justificara su empleo por dos razones principales. Una de ndole farmacolgico, puesto que los antihistamnicos tienen una accin anticolinrgica, y por lo tanto reducen la secrecin de moco; los descongestionantes son vasoconstrictores efectivos y disminuyen la congestin nasal, y los antitusgenos cortan efectivamente el reflejo de la tos cuando se hace necesario para aliviar al paciente. La segunda razn, es

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que la mayora de los nios son llevados a consulta cuando los sntomas son ms intensos y es posible que en las siguientes 24 a 48 horas mejoren debido a la evolucin natural de la enfermedad, lo cual coincidira con el empleo de algn medicamento. La principal razn para no recomendar este tipo de medicamentos, es que sus efectos secundarios pueden ser ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. El efecto anticolinrgico de los antihistamnicos llevara a que las secreciones se sequen, lo cual dificultara su eliminacin y el bloqueo del reflejo de la tos, por otro lado puede dificultar la eliminacin de secreciones. Con respecto a los descongestionantes, el mayor riesgo esta en su efecto de rebote, sobretodo en lactantes, cuya congestin nasal puede empeorar una vez pasa su efecto inicial. Otro efecto es la hipertensin, especialmente cuando se sobredosifican. Otro efecto de los antihistamnicos es el efecto atropnico con irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis. Estos efectos secundarios no son nada despreciables. Taverner D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software; concluyen: Existen 2 estudios bien conducidos, randomizados, doble ciego, estudios placebo-control, que evalan el efecto de una combinacin de antihistamnicos y descongestionantes en nios de 6 meses a 5 aos de edad con resfriado comn. Ninguno de los estudios encontr una diferencia significativa en los sntomas entre el grupo con tratamiento activo y el grupo placebo (Hutton 1991; Clemens1997). El estudio de Clemens encontr un significativo mayor efecto sedante posterior al tratamiento activo comparado con el grupo placebo. La eficacia de la terapia descongestionante en nios permanece no probada. Los eventos adversos no fueron significativamente reportados. La incidencia de efectos adversos con descongestionantes, es baja con una dosis simple. Hay reportes de congestin de rebote (rinitis medicamentosa) que ocurre posterior al uso por tiempo prolongado de descongestionantes tpicos nasales (Graf 1997). En nios sin embargo, hay reportes de efectos adversos despus de una dosis nica de descongestionante nasal (Sankey1984; Vitezic 1994; Claudet 1997). Las recomendaciones actuales para contrarrestar el resfriado estn basadas en la aplicacin de medidas sencillas para aliviar la obstruccin nasal y controlar la fiebre, la indicacin de una alimentacin normal, el ofrecimiento de lquidos con vierta frecuencia y la observacin para detectar complicaciones. El alivio de los sntomas nasales mediante la limpieza adecuada de las secreciones y el empleo de suero fisiolgico para la congestin nasal, aplicado directamente en las fosas nasales 3 a 4 gotas cada vez que sea necesario, son las medidas sencillas que producen alivio en los nios y que no tienen riesgo alguno. Si hay fiebre alta o malestar, debe aliviarse mediante una dosis de acetaminofn. El empleo del acetaminofn se recomienda slo en funcin de la intensidad de la fiebre y del malestar general, y no en forma horaria, ya que en sus efectos adversos esta la supresin de la respuesta de anticuerpos neutralizantes e incremento de los sntomas y signos nasales. La administracin de antibiticos no logra acortar la duracin de la enfermedad ni prevenir las complicaciones. A pesar de esto se siguen prescribiendo muy frecuentemente, algunos factores que influyen en la decisin de emplear antibiticos son: La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.

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La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia. La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo episodios o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida indicacin de antibiticos, a fin de "controlar" la infeccin. El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptococcicas, sobretodo cuando en el cuadro clnico del resfriado hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones de etiologa viral pueden causarlas.

EJERCICIO En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en blanco. 1. La enfermera Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo de su hijo con una mecha. Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la enfermera le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la enfermera le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa. a) Qu informacin le dio la enfermera a la madre acerca del tratamiento?

b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la enfermera.

c) Qu haca la enfermera mientras la madre practicaba?

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5. TRATAMIENTOS PARA ADMINISTRAR SOLO EN UN SERVICIO DE SALUD

En el mdulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO, aprendi a referir al hospital a un nio con una clasificacin grave. Puede ser necesario administrar en el servicio de salud uno o ms de los tratamientos siguientes antes de que el nio se vaya al hospital. Antibitico parenteral si el nio no puede beber. Quinina para la malaria complicada Salbutamol para tratar las sibilancias. Corticoesteroide para la obstruccin de va area superior Adrenalina para la obstruccin de va area superior Leche materna o agua azucarada o lquidos endovenosos para prevenir la hipoglicemia

Cuando d un antibitico por va intramuscular o administre quinina endovenoso, debe: Explicar a la madre por qu se da el medicamento. Determinar la dosis de acuerdo con los cuadros. Usar una aguja y jeringa estriles. Medir la dosis con precisin. Si el nio no puede ser referido a un hospital, seguir las instrucciones correspondientes.

5.1 ADMINISTRAR UN ANTIBITICO PARENTERAL

En los siguientes casos un nio puede necesitar un antibitico antes de irse al hospital, si la atencin en el hospital se va a demorar ms de 4 horas o el hospital de referencia esta a ms de 4 horas de distancia: no puede beber o tomar el pecho o lo vomita todo o tiene convulsiones o est letrgico o inconsciente.

Es decir a los nios con clasificaciones como: ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONA GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MASTOIDITIS. Administre al nio una dosis nica del antibitico endovenoso si es posible. Despus, refiralo urgentemente al hospital.

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5.1.1 Antibiticos para el menor de 2 meses: Los lactantes menores de 2 meses reciben 2 antibiticos, gentamicina y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Dentro de la ENFERMEDAD MUY GRAVE se encuentra la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de que se conozca el diagnstico de la causa especfica. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Las dosis que encuentra a continuacin son dosis menngeas.
GENTAMICINA Dosis: 4mg/kg/dosis Va: IV en 30 minutos Aadir 6ml de agua estril a un frasco de 80mg = 10mg/ml frasco de 20mg = 10mg/ml Peso en Kg Dosis en ml Frecuencia 2.0 0.8 ml <37 sem. C/36 hrs 3.0 1.2 ml >37 sem. C/24 hrs. 4.0 1.6 ml 5.0 2.0 ml AMPICILINA Dosis: 100mg/kg/dosis Va: IM IV Agregar 5 ml de agua estril a un frasco de 500mg 1ml/100mg Peso en kg Dosis en ml Frecuencia 2.0 2.0 ml <1 sem. c/12 hrs 1-3 sem. c/8 hrs. 3.0 3.0 ml >3 sem. c/6 hrs 4.0 4.0 ml 5.0 5.0 ml

Si es imposible referir al lactante con POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE es posible continuar el tratamiento con estos antibiticos, respetando los intervalos descritos en la tabla. 5.1.2 Antibitico para el nio de 2 meses a 5 aos: Los nios con neumona grave o enfermedad muy grave generalmente tienen microorganismos bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos inyectables. El uso parenteral asegura que la droga es entregada en la sangre y/o las meninges, cosa que no ocurre con un antibitico oral. Los antibiticos administrados oralmente como el cloramfenicol pueden lograr niveles en sangre muy similares a obtenidos posterior a la administracin IV/IM. Sin embargo, en nios con shock o aquellos con vmito incoercible o inconscientes, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es esencial. Aunque existen muchos antibiticos disponibles, son pocos los baratos, disponibles rutinariamente en el primer nivel de atencin y que puedan administrarse con seguridad tanto intramuscularmente como endovenosamente. Los dos escogidos que se recomiendan son penicilina o ampicilina si la causa de la referencia es una neumona y cloramfenicol o ceftriaxona si el cuadro es una enfermedad febril muy grave, meningitis, sepsis, mastoiditis. La penicilina y la ampicilina son los antibiticos ms comnmente usado en los ltimos 50 aos, baratos y de fcil acceso, y siguen estando indicados en el tratamiento del nio con neumona adquirida en comunidad que requiere referencia. La penicilina no es ptima para el tratamiento de la meningitis. La penicilina no penetra muy bien al LCR y no es la droga ms efectiva en est condicin. Esta no llega al LCR con las meninges inflamadas suficientemente para inactivar la bacteria.

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El cloramfenicol puede ser administrado intramuscularmente. Algunos estudios han mostrado que la absorcin del cloramfenicol administrado intramuscularmente no es tan buena como la administracin intravenosa en adultos, la administracin intramuscular e intravenosa tienen absorcin equivalente en nios, quienes tienen una masa muscular ms accesible y menos grasa corporal. Una ventaja del cloramfenicol es que acta contra un rango mucho mayor de organismos, S. Penuemoniae, H. Influenzae, S. Aureus y Klebsiella pneumoniae adems de otros. Las ratas de resistencia al cloramfenicol son mucho ms bajas que a la penicilina pero se estn incrementando en algunos pases. Otra ventaja el cloramfenicol penetra las meninges sanas e inflamadas muy bien. Por lo tanto, el cloramfenicol es la droga de eleccin para utilizar en nios con enfermedad muy grave. La principal desventaja del cloramfenicol es legal. La anemia aplsica idiosincrtica que ocurre en 1 en 80.000 a 1 en 100.000 nios o adultos que reciben cloramfenicol ha sido el principal argumento en contra de su uso. La otra razn para no utilizarlo es la renuencia para utilizarlo en el primer nivel de atencin. Pero debemos recordar, que en el contexto de AIEPI la droga es nicamente usada en una dosis nica previo a la referencia. Por ahora, quiz este sea la mejor eleccin de antibitico prereferencia. La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera hemato-enceflica y es tambin droga de eleccin en meningitis. Administrar UN antibitico para el mayor de 2 meses con Enfermedad Muy Grave o Enfermedad Febril muy Grave referido a ms de 4 horas de distancia. 9 Elija uno de estos antibiticos . 9 Prefiera la va IV si no es posible utilice IM.
CLORAMFENICOL 25mg/kg/dosis cada 6 horas Aadir 4.5ml de agua estril a un frasco de 1gr. = 200mg/ml 0.6 ml 1.0 ml 1.4 ml 1.8 ml 2.1 ml 2.5 ml CEFTRIAXONA 50mg/kg/dosis cada 12 horas. Llevar a 5ml una ampolla de 1 gr .=200mg/ml 1.2 ml 2.0 ml 2.8 ml 3.6 ml 4.2 ml 5.0 ml

9 9

Administrar UN antibitico para el mayor de 2 meses con Neumona Grave referido a ms de 4 horas de distancia. Elija uno de estos antibiticos . Prefiera la va IV
AMPICILINA 50mg/kg/dosis cada 6 horas 200mg/kg/da 250 mg 400 mg 550 mg 700 mg 850 mg 1000 mg PENICILINA CRISTALINA 50.000 U/kg/dosis cada 4 horas. 300.000 U/kg/da 250.000 U 400.000 U 550.000 U 700.000 U 850.000 U 1.000.000 U

Peso en Kg 4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg

Peso en Kg 4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg

Una consideracin importante que se debe tener en cuenta cuando se refiere a un nio con la clasificacin de Enfermedad Febril Muy Grave es cuando el mdico considera que la causa es una meningitis, ya que hay evidencia que justifica el uso de corticoesteroide: Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Van de Beek D, de Gaus J. Mac Intyre P, Prasad K. The Cochrane Library, 2, 2004, Oxford. Nuevas perspectivas en el tratamiento de las meningitis. Xavier Sez-LLorens. Conferencia 23 Congreso Colombiano de Pediatra, Ago.2003. (Profesor de Pediatra U. de Panam, Jefe de Infectologa Hospital del Nio, Editor Internacional, Pediatr Infect Dis Journal). Concluyen lo siguiente:

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Beneficio en relacin con la disminucin de la mortalidad y de las secuelas auditivas especialmente en meningitis por Hib y tambin por neumococos. Aunque es mejor su beneficio si se aplica antes de la primera dosis de antibiticos, tambin es beneficioso aplicado simultneamente con el mismo. Hay interrogantes acerca de los posibles efectos adversos de los corticoides en relacin con el deterioro de las funciones cognitivas del paciente, como secuelas, debido a que los esteroides pueden potenciar la injuria isqumica sobre las neuronas. Hay interrogantes acerca del efecto adverso de los corticoides en pacientes con meningitis por neumococo altamente resistente a penicilina o cefalosporinas. No tiene beneficio en meningitis por N. Meningitidis ni en meningitis neonatal. Poco beneficio en pacientes con retraso en la atencin mdica. El uso de corticoides forma parte de las guas actuales de tratamiento de las meningitis bacterianas. Los beneficios parecen ser superiores a los posibles afectos adversos.

Estas consideraciones permiten recomendar el uso de Dexametasona 0.6 0.8 mg/Kg da, fracciones cada 6h, en nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca) en la Clasificacin Enfermedad Febril muy Grave, cuya remisin demore 4 horas o ms para ser atendido.

5.2 ADMINISTRAR QUININA Y FENOBARBITAL PARA LA MALARIA COMPLICADA

Un nio con ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE puede tener MALARIA COMPLICADA. La malaria complicada siempre es causada por p. Falciparum y puede tener una o ms de las siguientes complicaciones: Alteraciones del estado de conciencia y convulsiones, falla renal aguda, coluria intensa, colapso circulatorio, anemia severa, hemorragias espontneas, parasitemia mayor de 50.000 parsitos/campo. El tratamiento de este nio es quinina diclorhidrato, que se administra endovenoso lento as: 20mg/kg disuelto en 10cc/kg de DAD al 5% en bolo inicial para pasar en 4 horas y pasar dosis de mantenimiento a 10 mg/kg en dilucin igual en 4 horas cada 8 horas. Si no es posible administracin endovenosa, refiralo sin esta medicacin. Se recomienda la administracin previa de una dosis de Fenobarbital 10-15 mg/kg para prevenir las convulsiones. Los posibles efectos secundarios de una inyeccin de quinina son una baja repentina de la tensin arterial, mareo, silbido en los odos. Si la tensin arterial de un nio baja repentinamente, el efecto cesa despus de 15 a 20 minutos. El mareo, el silbido en los odos son de menor importancia en el tratamiento de una enfermedad muy grave.

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Administrar Quinina para la MALARIA COMPLICADA Aplicar una dosis de Fenobarbital previo a la Quinina para prevenir convulsiones.
Peso en kg. FENOBARBITAL Amp 200mg/ml Dosis: 15mg/kg QUININA DICLORHIDRATO Dosis de carga: 20mg/kg en 10cc/kg de DAD 5% pasar en 4 horas 100 mg 160 mg 220 mg 280 mg 340 mg 400 mg Dosis de mantenimiento: 10mg/kg diluidos en 10cc/kg de DAD5% para pasar en 4 horas cada 8 horas. 50 mg 80 mg 110 mg 140 mg 170 mg 200 mg

4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg

0.3 ml 0.6 ml 0.8 ml 1.0 ml 1.2 ml 1.5 ml

5.3 APLICAR PENICILINA BENZATINICA

Esta es una sal de penicilina cristalina que es absorbida lentamente cuando se inyecta por va intramuscular, produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae. La penicilina benzatnica en cambio, es el tratamiento ideal para la faringo-amigdalitis estreptocccica, porque una sola inyeccin es muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico. La penicilina benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va intravenosa. En los nios de 3 a 5 aos se da una sola dosis de 600.000 unidades. La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20 minutos despus de la aplicacin. Dar un antibitico para la FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICA:
PENICILINA BENZATINICA Dosis nica intramuscular Edad 3 a 5 aos Dosis 600.000 Unidades

5.4 TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS

Explicar a la madre la razn por la cual se administra el medicamento y determine las dosis apropiadas para el nio de acuerdo a su peso y edad. Siga el esquema propuesto. Si el nio va ha ser referido por otra clasificacin grave, trate al nio con sibilancias antes de referirlo o remtalo con inhalador para que reciba tratamiento en el camino al hospital.

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Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el broncodilatador recomendado es el Salbutamol, que ayuda a los nios con broncoespasmo a respirar con ms facilidad y es ms efectivo. Si no es posible por disponibilidad en su servicio de inhaladores y cmaras espaciadoras utilizar el salbutamol inhalado, utilcelo nebulizado. Independiente del mtodo utilizado (inhalado VS nebulizado), deben administrarse 2 ciclos de 3 dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada dosis, para decidir si ha empeorado y debe referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento. Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo: Si va a utilizar inhalador: Los primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para esto coloque el tubo metlico del nebulizador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cuanto medicamento tiene.

En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o inhalocmara, estas facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local. Las inhalocmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cms, evitar el choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las inhalocmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao.

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Son muchas las inhalocmaras que se consiguen comercialmente, si usted no dispone de estas puede crear en forma "casera" una utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen, como se observa en el diagrama e idealmente le adapta una mscara de terapia respiratoria que son muy econmicas. Como hacer la inhalacin en un nio menor de 5 aos: Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente (recuerde que el medicamento es un polvo y el vehculo un gas, sino se agita saldr solo gas y no medicamento) Colocar la mscara facial en la cara del nio cubriendo nariz y boca de forma que quede bien ajustada. Se activa el inhalador 1 vez (1 puff un disparo). Se deja colocada la inhalocmara por varios ciclos respiratorios, aproximadamente 20 segundos, para permitir la inhalacin de toda la droga. Se repite otras inhalaciones de iguales caractersticas.

Es importante lavar 1 vez por semana las inhalocmaras o botellas con agua con detergente y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada de la droga en las paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador. Salbutamol nebulizado: 0.5 ml ms 4 ml de solucin salina normal para el nio menor de 10 kg y 1ml ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 lt/min, dejar nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo est funcionando. Recuerde que si se refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a esta, por lo tanto, trate la sibilancia y si no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin rpida, refiera al nio. Una vez conocido el mecanismo para realizar una adecuada nebulizacin inhalacin, decida cual mtodo puede utilizar e inicie el tratamiento de las SIBILANCIAS como sigue: Primer ciclo: El manejo ideal del nio con sibilancia es el salbutamol inhalado, es mejor utilizar los inhaladores que la nebulizacin. D un broncodilatador de accin rpida por inhalacin 3 puff cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis.

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Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado, se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio esta mejor, indique tratamiento para el hogar con salbutamol inhalado cada 3 horas durante 24 horas y luego cada 4 a 6 horas por 7 das o a necesidad. Cite a control en 2 das. Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de 3 nebulizaciones de salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de forma que complete 3 nebulizaciones en un intervalo de 1 hora. Segundo ciclo: Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, 3 inhalaciones o nebulizaciones con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.

Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital. 9 9 Tratar las SIBILANCIAS Administrar Salbutamol inhalado 3 inhalaciones con espaciador cada 20 minutos por 1 hora Salbutamol nebulizado 0.5ml 10 gotas en 4 ml de SSN cada 20 minutos por 1 hora. Evaluar al cabo de 3 dosis y volver a clasificar la Tos o Dificultad para respirar:
MEJORA NO MEJORA NO SI SI Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de TOS O RESFRIADO. Repetir esquema por segunda vez de 3 inhalaciones o nebulizaciones en 1 hora. Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de TOS O RESFRIADO Referir URGENTEMENTE al hospital con oxgeno y salbutamol inhalado

NOTA: Si el nio tiene tiraje y usted dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Mejora quiere decir que desaparecen los signos de dificultad respiratoria, mejora la taquipnea y el tiraje.

Este esquema para el manejo del nio con sibilancia ayudar a no referir muchos nios a un hospital porque parezca que tienen una neumona o utilizar antibiticos innecesarios, cuando en realidad tienen asma u otra causa de broncoespasmo. Sin embargo, algunos nios no mejorarn debido a que existe tambin una neumona concomitante o el cuadro de broncoespasmo es muy severo. Siempre que trate un nio con sibilancia, si presenta tiraje y usted dispone de oxgeno en su servicio, administre oxgeno mientras realiza los ciclos de tratamiento.

5.5 TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS RECURRENTES

Probablemente el nio con sibilancias recurrente tenga un asma bronquial, es difcil lograr un diagnstico adecuado en este grupo de edad. El nio con sibilancia recurrente adems de todo el tratamiento ya explicado en el nio con SIBILANCIA, requiere adicionar al tratamiento corticoesteroide.

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De una dosis de prednisolona oral de 1 mg/kg en el servicio de salud y contine igual dosis 1 vez al da por 3 a mximo 5 das. Prefiera el corticoesteroide por va oral, a menos que el nio no pueda beber, vomita todo o la dificultad respiratoria sea tan severa que le impida la va enteral. Si el corticoesteroide a administrar es metilprednisolona, utilice una dosis de carga de 2 mg/kg IV y contine 1 mg/kg/dosis cada 6 horas. Administrar un CORTICOESTEROIDE: Predisolona para la SIBILANCIA RECURRENTE Dexametasona para la OBSTRUCCION DE VIA AREA SUPERIOR
PESO PREDNISOLONA para la SIBILANCIA RECURRENTE 1 mg/kg/dosis nica Tableta de 5 mg 1 tableta 1 1/2 tableta 2 tabletas 3 tabletas 3 1/2 tabletas 4 tabletas DEXAMETASONA para la OBSTRUCCIN DE VA AREA SUPERIOR 0.6 mg/kg IM previo a referencia 3 mg 5 mg 7 mg 8 mg 10 mg 12 mg

4 - 6 kg 7 - 9 kg 10 - 12 kg 13 - 15 kg 16 - 18 kg 19 - 21 kg

5.6 TRATAR AL NIO CON OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR ANTES DE REFERIR
El nio con estridor en reposo debe siempre referirse porque el dimetro de su va area es muy pequeo y en poco tiempo una inflamacin puede llegar a obstruir la va area por completo. Adems de la laringotraqueitis que es quiz la causa ms comn de estridor en este grupo de edad, la presencia de cuerpos extraos no es infrecuente y siempre debe existir como diagnstico diferencial. Si la historia es compatible con cuerpo extrao, no moleste al nio con ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor, no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes. Si considera que se trata de una laringotraqueitis, realice una nebulizacin adrenalina previo a la referencia. Antes de referir al nio con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR administre una dosis intramuscular de dexametasona de 0.6 mg/kg (ver cuadro anterior). La nebulizacin con adrenalina mejorar la obstruccin aguda mientras el paciente llega al lugar de referencia, nebulice as: Nebulizacin con ADRENALINA para la OBSTRUCCIN DE VA AREA SUPERIOR, previo a la referencia.
ADRENALINA 1:1000 Dosis nica diluida en 4 ml de SSN Menor de 1 ao de edad 0.5 ml 1 a 4 aos 1.0 ml

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EJERCICIO En este ejercicio determinar la dosis correcta y practicar cmo medir distintas dosis de medicamentos. Parte 1: Practique cmo determinar la dosis correcta. 1. Qu dosis le dara a estos nios?

PESO DEL NIO 5 kg. 13 kg.

Si necesita cloranfenicol (200 mg/ml) _______________________________ _______________________________

2. Cules son los posibles efectos secundarios de la quinina?

3. Esteban, un nio de 12 meses de edad (10 kg), lleg al servicio de salud hoy en la maana porque ha tenido fiebre durante 2 das y ha estado durmiendo desde ayer. Un profesional de salud evalu a Esteban y lo encontr inconsciente. Clasific sus signos como ENFERMEDAD MUY GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, ALTO RIESGO DE MALTRATO Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. El profesional de salud le administrar a Esteban antibitico por va intramuscular. Tambin le dar agua azucarada por tubo nasogstrico para prevenir la hipoglicemia. A continuacin, se referir a Esteban urgentemente al hospital ms prximo. Especifique la dosis de cada tratamiento que recibir Esteban. Ceftriaxona ___________________________________________________

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Agua azucarada por sonda NG ____________________________________

4. Anote las dosis de los medicamentos orales y parenterales en el espacio proporcionado en la pgina.

Anote la dosis efectiva en cada recuadro a. Amoxicilina para un nio de 6 kg

b. Cloroquina para un nio de 9 kg

c. Hierro tratamiento para un nio de 12 kg

d. Quinina para un nio de 11 kg

e. Albendazol para un nio de 15 kg.

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6. TRATAR LA DIARREA
En el captulo de diarrea, usted aprendi a evaluar a un nio con diarrea, clasificar la deshidratacin y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: Plan A - Tratar la diarrea en la casa Plan B - Tratar la deshidratacin leve con SRO Plan C - Tratar rpidamente la deshidratacin grave Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIO. Cada uno de ellos proporciona lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratacin en un nio es darle una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO). Nota: Se deber administrar lquido por va intravenosa exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIN GRAVE. Los antibiticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y algunos nios empeoran. Por lo tanto, no administre antibiticos sistemticamente. En los casos de diarrea, d antibiticos exclusivamente cuando haya CLERA CON DESHIDRATACIN GRAVE en la zona y DISENTERA. Nunca administre antidiarreicos y antiemticos a nios y lactantes. Rara vez ayudan a tratar la diarrea, y algunos son peligrosos como los antiespasmdicos (por ejemplo, codena, tintura de opio, difenoxilato y loperamida) o los medicamentos antiemticos (como metoclopramida o alizapride). Estos medicamentos pueden causar leo paraltico, sntomas extrapiramidales o tornar al nio somnoliento lo cual le impedir una rehidratacin oral efectiva. Algunos pueden ser mortales, especialmente si se administran a lactantes. Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la diarrea, como los los adsorbentes, por ejemplo, calon pectina, atapulgita, semectita y carbn activado. Usar medicamentos antidiarreicos solo puede retrasar el tratamiento con SRO.

6.1

PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA

El Plan A es para el tratamiento de un nio cuando tiene diarrea pero SIN DESHIDRATACIN. Las cuatro reglas del tratamiento en la casa son: 1. 2. 3. 4. DAR MS LQUIDOS (todo lo que el nio acepte) CONTINUAR LA ALIMENTACIN CUNDO REGRESAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS

Los nios que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIN recibirn tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los nios con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DESHIDRATACIN GRAVE necesitan rehidratacin con el Plan B o C

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y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los nios con diarrea recibirn el Plan A. El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo del nio las cuatro reglas del tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de ensear y aconsejar son muy importantes para este plan.

REGLA 1: DAR MS LQUIDOS

4 Decir a la madre o persona a cargo del nio que: Le d todo el lquido que acepte. El propsito de dar ms lquidos es reemplazar los lquidos que se pierden con la diarrea y, as, prevenir la deshidratacin. La medida fundamental es dar ms lquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea. Dgale a la madre que d el pecho con ms frecuencia y durante ms tiempo cada vez. Tambin explquele que le debe dar otros lquidos. La solucin de SRO es a uno de varios lquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratacin en la casa. A los nios menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles SRO. La eleccin de los lquidos caseros deber basarse primariamente en la seguridad. Como estos lquidos son dados en la casa y no se monitoriza su composicin, ellos debern ser: Seguros aunque se administren en grandes cantidades. Fciles de preparar. De color y gusto aceptables, y Efectivos en prevencin de deshidratacin ya que son la primera ayuda para reemplazar los lquidos perdidos para prevenir deshidratacin. Los lquidos caseros ideales son aquellos que contienen sal y nutrientes. Los lquidos caseros idealmente deben contener sodio, potasio, cloro y bicarbonato tanto como se pierden. Adems, como el nio con diarrea no come mucho, es esencial que las caloras sean reemplazadas. As, la solucin de SRO y las sopas saladas o bebidas podran cumplir esos criterios. Muchos lquidos que no contienen sal son tambin aceptables, ejemplo son las sopas sin sal, agua en la que se ha cocinado el cereal, bebidas con base en yogurt, agua de coco verde, jugo de fruta sin azcar, t o agua limpia. La mayora de esos exceptuando el t y el agua limpia contienen algunos nutrientes. Los lquidos que contienen estimulantes o que tienen efecto diurtico, como las bebidas que contienen cafena como el t y el caf, o aquellas que tienen efecto purgante, como algunos ts o infusiones, deben ser evitados. Los ltimos son tambin incluidos en remedios herbales tradicionales o remedios tradicionales para la diarrea y debern ser descontinuados.

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Recuerde que las bebidas como los lquidos hidratantes para deportistas (Gatorade) no estn recomendados y son nocivos. El Gatorade tiene slo 21 mEq/Lt de sodio, una osmolaridad de 377 mOsm /kg de H2O, CHO 5.9 gr/dl y potasio 2.5 mEq/Lt. Tampoco se recomiendan las bebidas como las gaseosas, la Coca Cola tiene 10.9 gr de CHO, Na 4.3 mEq/lt y una osmolaridad de 656 mOs/kg H2O. Al igual que es recomendable disminuir las bebidas muy dulces como el agua de panela, jugos industrializados y gelatina. El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solucin de SRO en la casa. 1. El nio ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras palabras, acaba de ser rehidratado. A este nio le ayudar beber la solucin de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar. 2. El nio no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar. 4 Ensear a la madre o a la persona a cargo del nio a preparar la mezcla y cmo dar SRO. Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en la casa. Los pasos para hacer la solucin de SRO son: h Lvese las manos con agua y jabn. h Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier recipiente disponible, como un frasco, un tazn o una botella. h Hierva el agua para la preparacin h Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que use). Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua ms limpia que tenga. h Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. h Pruebe la solucin para que sepa el gusto que tiene. Explique a la madre que debe mezclar solucin de SRO fresca todos los das, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solucin del da anterior. 4 Mostrar a la madre o a la persona a cargo del nio la cantidad de lquidos que debe darle adems de los que le da habitualmente Explique a la madre que su hijo debe beber la misma cantidad de lquidos que bebe a diario y ms. Muestre a la madre cunto lquido ms debe darle despus de cada deposicin diarreica: - Hasta los 2 aos - 2 aos o ms 50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica (1/4 1/2 tasa) 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica (1/2 1 tasa)

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Explique a la madre que la diarrea debera cesar pronto. La solucin de SRO no interrumpir la diarrea. El beneficio de la solucin de SRO es que reemplaza el lquido y las sales que el nio pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dgale a la madre que: h D sorbos frecuentes de una taza o cuchara. h Si el nio vomita, espere 10 minutos antes de darle ms lquido. Luego contine dndo lquido, pero ms lentamente. h Contine administrando ms lquidos hasta que cese la diarrea. 4 Use una tarjeta para la madre y cercirese de que la madre comprendi Antes de que la madre se vaya, cercirese de que haya entendido cmo dar ms lquidos segn el Plan A. Haga preguntas como las siguientes: Qu tipos de lquidos le dar a su hijo? Cunto lquido le va a dar? Con qu frecuencia le dar la solucin de SRO? Enseme cunta agua utilizar para mezclar las SRO. Cmo va a darle las SRO a su hijo? Qu har si el nio vomita?

Pregunte a la madre qu problemas cree que va a tener al darle lquidos a su nio. Por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, aydela a pensar en ensearle a otra persona a que administre los lquidos. Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, mustrele cmo medir un litro usando un recipiente ms pequeo. O ensele a medir un litro en un recipiente ms grande y mrquelo con un instrumento apropiado.

 REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIN

En el Captulo 7 aprender a dar consejos sobre la alimentacin. Si la enfermedad de un nio mayor de 2 meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deber dar a la madre recomendaciones especiales sobre la alimentacin. Uno de los pasos ms importantes del tratamiento de la diarrea en casa y que quiz menos se cumpla es el de continuar alimentando al nio. Con mucha frecuencia se restringe la alimentacin y se inician unas dietas de "aguas" no nutritivas, que se convierte en un tratamiento nocivo, siendo este uno de los factores que en compaa de la polifarmacia se asocian a complicaciones, desnutricin y diarrea persistente. Cuando se dice CONTINUE LA ALIMENTACION, se quiere decir, contine dando alimentos adecuados para la edad, lo que el nio recibe usualmente. Contine la leche que el nio viene recibiendo previamente y recuerde que el episodio de diarrea no es un buen momento para adecuar la alimentacin, es preferible no hacer cambios hasta que el nio mejore y permitirle que reciba los alimentos que ms le provoquen.

 REGLA 3: CUNDO REGRESAR

Diga a la madre de cualquier nio enfermo que los signos que le indican que debe regresar son:

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h No es capaz de beber o tomar el pecho h Empeora h Tiene fiebre Si el nio tiene diarrea, tambin dgale a la madre que regrese si el nio tiene: h Sangre en las heces h Bebe mal h Vomita todo

 REGLA 4: MEDIDAS PREVENTIVAS.

Es importante en todo nio que es dado de alta promover prevencin para evitar nuevos episodios de diarrea, estas son: Lavado de manos antes de comer, antes de alimentar al nio, antes de manipular los alimentos, despus de cambiar los paales y despus de defecar. Preparacin higinica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y bien tapados. Disposicin sanitaria de excretas, evitar la contaminacin de las fuentes de agua con materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras almacenndolas en recipientes bien tapados.

EJERCICIO 1. Samuel es un nio de 4 aos de edad que tiene diarrea. No tiene signos generales de peligro. Su enfermedad se clasific como diarrea con NO TIENE DESHIDRATACIN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Se le va a dar el tratamiento del Plan A. a. Cules son las cuatro reglas para tratar la diarrea en la casa? -----

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b. Qu lquidos deber indicrsele a la madre que le d?

2. Ral es un nio de 3 meses de edad que tiene diarrea. No tiene signos generales de peligro. Su clasificacin fue NO TIENE DESHIDRATACIN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Se alimenta exclusivamente al pecho. Qu se le debe decir a la madre acerca de darle ms lquidos?

En qu casos es especialmente importante darle SRO en la casa a los nios cuya clasificacin es NO TIENE DESHIDRATACIN? --3. Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque tenan diarrea. Fueron evaluados y no se encontraron signos generales de peligro. Sus signos se clasificaron como NO TIENE DESHIDRATACIN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote la cantidad de lquidos de ms que deben recibir despus de cada deposicin diarreica. Nombre a. Delia b.Rolando c. Caro d. Lalita Edad 6 meses 2 aos 15 meses 4 aos Cantidad de lquidos de ms que deben recibir despus de cada deposicin diarreica

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4. En su servicio de salud, cules son los lquidos que se recomiendan para el nio con diarrea cuya clasificacin indica que NO TIENE DESHIDRATACIN?

5. El enfermero Lpez tiene que ensearle a una madre a preparar la SRO para su hijo que tiene diarrea. Primero, le explica cmo se mezcla la SRO; luego, le ensea cmo hacerlo, y a continuacin le pregunta: "entiende?" La madre responde: "s". As es que Lpez le da dos sobres de SRO y se despide de ella. a) Qu informacin le dio el enfermero a la madre acerca de la tarea?

b) Le mostr un ejemplo?

c) Le pidi que practicara?

d) Cmo comprob el enfermero que la madre haba comprendido? e) Verific correctamente si la madre haba entendido?

f) Cmo se habra cerciorado usted de que la madre hubiera entendido?

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6.2

PLAN B: TRATAR ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN CON SRO

El Plan B es para el tratamiento de un nio cuando tiene diarrea con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El presente plan incluye un perodo inicial de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre o la persona a cargo del nio suministra lentamente una cantidad recomendada de solucin de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos. Un nio con una clasificacin grave y ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita referencia urgente al hospital. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. D rpidamente a la madre un poco de solucin de SRO. Mustrele cmo darle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital. La excepcin son aquellos que tiene una clasificacin nica grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos nios deben rehidratarse primero y luego referirse. Si un nio que tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin. Luego administre los otros tratamientos. Despus de administrar las SRO durante 4 horas, evale nuevamente y clasifique la deshidratacin del nio usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratacin, administre el Plan A. Si an persiste algn grado de deshidratacin, repita el Plan B. Si el nio tiene ahora DESHIDRATACIN GRAVE, se debe administrar el Plan C.

LAS SALES DE REHIDRATACION ORAL SRO :

Ingredientes: Sodio Cloro Potasio Citrato Glucosa Osmolaridad mmol/Lt 75 65 20 10 75 245 (frmula anterior al 2002) (90) (80) (20) (10) (110) (311)

Ventajas de las Sales de Rehidratacin Oral: Hidrata exitosamente 90 - 95% de deshidratados por diarrea. Reduce entre 40 - 50% tasas de letalidad intrahospitalaria. Reduce 50 - 60% tasas de admisin hospitalaria. Permite continuar la alimentacin del nio. Puede utilizarse en diarrea de cualquier etiologa. Procedimiento sencillo y de bajo costo.

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Puede utilizarse a cualquier edad. Corrige desequilibrios de sodio, potasio y acido-bsicos. Puede utilizarse en pacientes con vmito y en cualquier grado de deshidratacin sin shock.

Contraindicaciones de las Sales de Rehidratacin Oral: Ileo paraltico y distensin abdominal. Paciente que no puede beber: aunque se puede administrar por sonda nasogstrica mientras se canaliza vena. Gasto fecal muy elevado: mayores prdidas que ingesta. Vmito incoercible (4 o ms en una hora) Mala absorcin de glucosa.

En estos casos se debe hidratar por va venosa como se explica en plan C, pero a una dosis inferior. En pocos casos se iniciar el Plan B (como se explica a continuacin) pero por emesis, gasto fecal muy elevado o mala absorcin no se conseguir un adecuado estado de hidratacin, lo que llevar a cambiar de plan e hidratar por va venosa. Sin embargo, estos son la minora de los casos de diarrea, en la gran mayora la hidratacin con Sales es efectiva y el mejor mtodo.

 Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras cuatro horas
Consulte el cuadro TRATAR AL NIO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la cantidad de SRO que se administrar. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del peso del nio (o edad, si no se conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un nio de 5 kg generalmente necesita 200-400 ml de solucin de SRO durante las primeras 4 horas. Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarn a manera de orientacin. La edad o el peso del nio, el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones durante la rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general, el nio querr beber cuanto necesite por lo que administre ms si el nio lo desea. Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de solucin de SRO (en ml). Multiplique el peso del nio (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un nio que pesa 8 kg necesitara: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. Al utilizar el recuadro, se ahorra este clculo.

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EDAD PESO En ml

< 4 meses < 6 kg 200 400

4 11 meses 6 <10 kg 400 700

1 2 aos 10 <12 kg 700 900

2 4 aos 12 19 kg 900 1400

La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal de un lactante menor alimentado exclusivamente al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dndole la solucin de SRO. Para los lactantes menores de 6 meses que no toman el pecho, la madre debe dar 100-200 ml de agua potable durante las primeras 4 horas adems de la solucin de SRO. La leche materna y el agua ayudarn a prevenir la hipernatremia en los lactantes.

 Mostrar a la madre cmo dar la solucin de SRO

Explique a la madre o acompaante la cantidad de solucin de SRO que debe darle a su hijo en las prximas 4 horas. Mustrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si el nio tiene menos de 2 aos de edad, mustrele a la madre cmo darle cucharadas frecuentes. Si es mayor, mustrele cmo darle sorbos frecuentes con una taza. Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una cuchara. Pregntele si tiene alguna duda. Si el nio vomita, la madre debe esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle ms solucin de SRO. Despus debe drsela ms despacio. Recomienda a la madre que haga pausas para dar el pecho al nio cuando este lo desee. Cuando el nio termine de mamar, debe darle nuevamente la solucin de SRO. La madre no debe suministrar alimentos durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO. Muestre a la madre dnde cambiarle al paal al beb, o dnde puede el nio ir al bao o usar un recipiente. Mustrele cmo y dnde lavarse las manos y lavarle las manos al nio. Regrese espordicamente para comprobar si la madre tiene problemas. Si el nio no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de administracin. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin aguja. Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solucin de SRO en el servicio de salud, tiene mucho tiempo para ensearle cmo cuidar a su hijo. Sin embargo, la preocupacin principal es la rehidratacin del nio. Cuando se ve que est mejorando, la madre puede concentrarse en aprender. Ensele a mezclar y dar la solucin de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener informacin impresa que la madre puede estudiar mientras est sentada con su hijo. La informacin se puede reforzar tambin con carteles en la pared.

 DESPUS DE 4 HORAS

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Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al nio usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifique la deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: Vuelva a evaluar al nio antes de 4 horas si no est tomando solucin de SRO o parece estar empeorando. Si el nio est mejor y NO TIENE DESHIDRATACIN, escoja el Plan A. Ensee a la madre el Plan A si no se lo ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hgale algunas preguntas de verificacin. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle ms lquidos al nio en la casa. Si el nio presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratacin. No es un signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el nio se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el momento. Se le debe dar de beber agua potable o leche materna. La madre debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la hinchazn. Recuerde que es bueno interrogar sobre la diuresis del nio, un nio sobrehidratado debe haber presentado ya una adecuada diuresis, si la diuresis no es adecuada y el nio est bien hidratado refiralo. Si el nio todava tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN pero ha mejorado, continuar el PLAN B por 2 horas ms. Si no ha corregido hidratacin 4 horas despus inicie PLAN C si el estado de salud del nio empeora y ahora tiene DESHIDRATACIN GRAVE, necesitar empezar el Plan C. Si 2 horas despus ha mejorado inicie alimentacin para observar como se comporta el nio comiendo y si podr mantenerse hidratado en casa y pase al PLAN A

 Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es un gran riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorarse y morir. Si no es posible terminar la hidratacin y la madre debe irse. Trate en lo posible de hospitalizarlo, si esto no se puede usted necesitar: h Mostrarle a la madre cmo preparar la solucin de SRO en el hogar. Haga que practique esto antes de irse. h Mostrar a la madre cunta solucin de SRO deber dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. h Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la rehidratacin. Tambin d otros dos paquetes como se recomienda en el Plan A. h Explquele las cuatro reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar ms lquidos; 2. Continuar la alimentacin, 3. Cundo regresar (en referencia a las instrucciones para el Plan A), y 4. Medidas preventivas especificas.

 Si el nio presenta vmito durante la rehidratacin:

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Si el nio presenta un episodio de vmito durante la rehidratacin, espere 10 minutos y explique a la madre que administre el suero de rehidratacin ms lentamente. Si a pesar de administracin ms lenta presenta nuevamente episodio de vmito, sin que su estado de hidratacin empeore, usted podr administrar el SRO por sonda nasogstrica si en su servicio existe la posibilidad de colocarla. La cantidad de SRO por sonda es la misma que se haba calculado para la hidratacin oral en 4 horas. Si usted coloc una sonda nasogstrica y el paciente presenta de nuevo vomit o aparece distensin abdominal el estado de hidratacin ha empeorado, suspenda esta hidratacin e inicie hidratacin por va endovenosa como se explica en el Plan C, pero a un volumen menor.

EJERCICIO 1. Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque tenan diarrea. Fueron evaluados y se encontraron signos de ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, NO TIENE MALTRATO, NI PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote los lmites mximo y mnimo de la cantidad de solucin de SRO que es probable que necesite cada nio durante las primeras 4 horas del tratamiento. Nombre a. Rita b.Gonzalo Edad Peso 3 aos 10 kgs o Lmites de la cantidad de solucin de SRO

2. Violeta tiene 5 meses de edad y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. No se puede pesar a Violeta en el pequeo servicio de salud. La madre de Violeta muri en el parto, as es que Violeta ha estado tomando leche artificial. La abuela recientemente empez a darle tambin cereal cocido. a. Violeta se le deberan dar _________________________________ _______________horas del tratamiento. ___________ durante las ml de primeras

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b. Qu debe hacer la abuela de Violeta si la nia vomita durante el tratamiento?

c. Cundo debera el profesional de salud volver a evaluar a Violeta?

d.

Cuando vuelve a evaluar a Violeta, la nia NO TIENE DESHIDRATACIN. Qu plan de tratamiento se le debera dar a Violeta?

e. Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debera darle a Violeta ___________ml de ____________despus de cada _____________. 3. Yasmn tiene 9 meses de edad y pesa 8 kg. Su madre la trajo al servicio de salud con diarrea. El profesional de salud evala a Yasmn y el resultado es ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, NO TIENE MALTRATO NI PROBLEMA EN EL DESARROLLO. El profesional de salud escoge el Plan B. Pregunta si Yasmn todava toma el pecho. Su madre dice que mama varias veces al da. Tambin come arroz tres veces al da, con verduras, leguminosas y, a veces, pedazos de carne. a. Aproximadamente cunta solucin de SRO debe recibir Yasmn durante las primeras 4 horas?

b. Durante las primeras 4 horas del tratamiento, debera Yasmn comer o beber cualquier otra cosa adems de la solucin de SRO? En caso afirmativo, qu?

c. Despus de 4 horas de tratamiento, el profesional de salud evala a Yasmn. Todava tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. Describa el plan adecuado para continuar su tratamiento.

6.3

PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE

Los nios gravemente deshidratados necesitan recuperar rpidamente el agua y las sales. Generalmente se administran lquidos por va intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratacin mediante lquidos por va intravenosa o por medio de un tubo nasogstrico (NG) se recomienda solamente para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE. El tratamiento de los nios con deshidratacin grave depende de: h que el nio sea mayor de 2 meses de edad h que el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano,

382

h la capacitacin que usted haya recibido, y h si el nio es capaz de beber. Para aprender a tratar a un nio gravemente deshidratado de acuerdo con el Plan C en su servicio de salud, leer y estudiar un anexo en el que se describe una situacin como la suya. El anexo C-1 le ensea cmo administrar el tratamiento del Plan C si: su servicio de salud tiene equipo IV y lquidos aceptables, y usted ha sido capacitado para administrar lquidos IV.

El anexo C-2 le ensea cmo administrar el tratamiento del Plan C si: usted no puede administrar lquidos IV en su servicio de salud y el tratamiento IV est disponible en otro centro u hospital al que se pueda llegar en 30 minutos.

El anexo C-3 le ensea cmo administrar el tratamiento del Plan C si: usted no puede administrar lquidos IV en su servicio de salud, no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV, su servicio de salud tiene equipo nasogstrico y usted est capacitado para usar una sonda nasogstrica (NG).

El anexo C-4 le ensea cmo administrar el tratamiento del Plan C si: usted no puede administrar lquidos IV en su servicio de salud, no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV, usted no puede dar tratamiento NG y el nio no es capaz de beber.

El anexo C-5 muestra un ejemplo de hoja para realizar seguimiento en el servicio de salud al nio con PLAN B. Si usted no puede dar tratamiento NG y el nio es incapaz de beber, refiralo de urgencia al centro u hospital ms cercano o a un centro u hospital que pueda dar tratamiento IV o NG.

Para determinar cmo tratar al nio que necesite el tratamiento del Plan C, consulte el diagrama de flujo que sigue. Lea las preguntas en orden, de arriba a abajo, y responda de acuerdo con la situacin de su servicio de salud. Fjese cundo responde s la primera vez. Consulte el anexo C correspondiente (tal como se indica en el diagrama de flujo) y siga leyendo.

383

 PLAN C: Tratar la Deshidratacin Grave rpidamente.

Siga las flechas, si la respuesta es SI haca la derecha, si es NO haca abajo. Comience la solucin intravenosa de inmediato. Si el nio puede beber administre SRO por boca mientras se inicia el goteo. D 100 ml/kg de Lactato Ringer (, de no haberlo, Solucin Salina Normal), dividida del siguiente modo:
EDAD Menor 2 meses Lactantes (2 - 12 meses) Nios (12 meses a 5 aos) *Primero dar 20ml/kg en: 2 horas 1 hora* 30 minutos* Luego dar 80ml/kg en: 10 horas 5 horas 2 1/2 horas

Puede administrar lquidos IV de inmediato?

*Repetir una vez si el pulso femoral es todava dbil o no se detecta llenado capilar mayor de 2 segundos. Reevalue al nio cada 1/2 hora, si no mejora su estado de hidratacin, administre el goteo IV ms rpidamente. Tambin administre SRO (5ml/kg/hora) tan pronto el nio pueda beber, generalmente despus de 3-4 horas (lactantes) 1-2 horas (nios). Reevalue al lactante despus de 6 horas y al nio despus de 3 horas. Clasifique la Deshidratacin. Luego elija el PLAN adecuado A, B C para continuar el tratamiento. Remita al nio URGENTEMENTE al Hospital para tratamiento endovenoso. Si el nio puede beber, proporcione a la madre SRO y muestre como dar sorbos frecuentes durante el camino. Comience la rehidratacin por sonda ( boca) con SRO, dar 20ml/kg/hora durante 6 horas (total 120ml/kg). Reevalue al nio cada 1 hora. Si presenta vmito distensin abdominal, administre la solucin ms lentamente Si el estado de hidratacin no mejora despus de 3 horas, refiera al nio para que reciba tratamiento endovenoso. Despus de 6 horas, reevalue al nio. Clasifique la Deshidratacin. Luego elija el PLAN apropiado A, B C para continuar el tratamiento.

Hay un lugar cerca, menos de 30 minutos donde se pueden administrar lquidos IV?

Puede utilizar una sonda nasogstrica para la rehidratacin? O el nio puede beber?

Referir URGENTEMENTE al Hospital para tratamiento IV por sonda. Si est capacitado coloque acceso intraseo

NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante un mnimo de 6 horas despus de la rehidratacin, para tener la seguridad que la madre puede mantener al nio hidratado dando SRO por boca.

384

6.4

TRATAMIENTO DE UN NIO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

Ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para rehidratar a un lactante mayor o nio pequeo con diarrea. Sin embargo, debe tener en cuanta algunos puntos importantes sobre la administracin de estos tratamientos a un lactante menor de 2 meses de edad. 4 Plan A: Tratar la diarrea en la casa Todos los nios menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la lactancia mas frecuentemente y por mas tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse. La mejor manera de dar a un nio menor de 2 meses ms lquidos y continuar la alimentacin es amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse pero si se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante no introducir un lquido preparado con alimentos. Si a un nio menor de 2 meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica. Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la diarrea. El lactante menor clasificado con algn grado de deshidratacin se refiere con la madre dando sorbos frecuentes de suero o iniciado hidratacin con lquidos endovenosos como se explica en el plan C pero a un volumen menor.

5.5 TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE (no grave)

Estos nios no requieren tratamiento en el hospital, si bien necesitan que en la casa se les brinde una alimentacin especial y una mayor cantidad de lquidos. Alimentacin La atencin minuciosa en la alimentacin es esencial para todos los nios con diarrea persistente. Adems de su funcin en el tratamiento, la alimentacin puede tener un valor preventivo importante. El regimen alimentario normal de los nios con diarrea persistente es a menudo inadecuado: por ello es fundamental que durante el tratamiento se les ensee a las madres como mejorar la nutricin de sus hijos. Un nio con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche con origen animal a excepcin de la leche materna. Recomiende a la madre que reduzca momentneamente la cantidad de leche de origen animal en el regimen alimentario del nio, que continue amamantndolo y que le proporcione los alimentos complementarios apropiados: Si continua amamantando, amamantar con mas frecuencia y durante mas tiempo, de da y de noche.

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Si el nio toma leche de otro origen animal, considerar la posibilidad, de remplazar la leche de origen animal con productos lcteos fermentados ( por ejemplo yogurt ) que contienen menos lactosa y son mejor tolerados. Si no es posible reemplazar la leche de origen animal, limitar esta leche a 50 ml/ kg/dia, mezclar la leche sin diluirla con el cereal del nio. Dar al nio otros alimentos apropiados para su edad para asegurar una ingesta calrica adecuada. Proporcionar comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al da.

Micronutrientes Complementarios Todos los nios con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados multivitamnicos y minerales complementarios durante dos semanas. Los medicamentos comerciales del pas son a menudo apropiados ( los comprimidos que se pueden aplastar y mezclar con los alimentos son mas baratos). Estos medicamentos deben proporcionar una variedad de vitaminas y minerales tan amplia como sea posible, incluido al menos el doble de cantidad diaria recomendada (CDR) de folato, vitamina A, hierro, zinc, magnesio y cobre a modo de orientacin, se presenta a continuacin una CDR para un nio de 1 ao de edad: Folato 50 microgramos Zinc 10 mg Vitamina A 400 microgramos Hierro 10 mg Cobre 1 mg Magnesio 80 mg

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EJERCICIO
Es importante analizar algunos problemas de comunicacin.

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RECUERDE: la informacin necesaria y suficiente para que la madre logre comprender sencillamente cul es la enfermedad de su hijo, el porqu se presenta y cmo puede atenderlo y tratarlo, requiere una seleccin de una cantidad adecuada de consejos teniendo en cuenta que las madres tienen un lmite para recordarlos.

SIGUE

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ANEXOS
1. ANEXO A: Rehidratacin nasogstrica 2. ANEXO B: Rincn para TRO 3. ANEXO C-1: Si puede administrar tratamiento intravenoso (IV) 4. ANEXO C-2: Si hay tratamiento IV disponible en un lugar cercano 5. ANEXO C-3: Si est capacitado para usar un tubo nasogstrico (NG) 6. ANEXO C-4: Si slo puede administrar por va oral el tratamiento del Plan C 7. ANEXO C-5: Hoja para realizar seguimiento al nio con PLAN B 8. ANEXO D: Tratamiento intravenosos para la deshidratacin grave

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ANEXO A REHIDRATACIN NASOGSTRICA

1. Use una sonda nasogstrica (NG) de 2,0 mm - 2,7 mm de dimetro para un nio, o de 4,0 mm - 6,9 mm, para un adulto. 2. Recueste al paciente sobre la espalda, con la cabeza ligeramente levantada. Los nios mayores y los adultos quiz prefieran estar sentados. 3. Mida la longitud de la sonda que va a tragar el paciente colocando la punta de la sonda justo por encima del ombligo. Luego, desenrede la sonda y pselo por detrs de la oreja y hacia adelante hasta la punta de la nariz. Marque la sonda con un pedazo de cinta pegante donde toque la punta de la nariz. Esta marca muestra la longitud de la sonda que se necesita para legar desde el estmago hasta la punta de la nariz. 4. Humedezca la sonda con un lubricante soluble en agua o con agua simple; no use aceite. 5. Introduzca la sonda por la fosa nasal con la abertura ms grande. Hgalo avanzar suavemente hasta que la punta est en la parte posterior de la garganta. Cada vez que trague el paciente, haga avanzar la sonda 3,5 cm. Si el paciente est despierto, pdale que beba un poco de agua. 6. Si el paciente se atraganta, tose repetidamente o tiene dificultad para respirar, posiblemente la sonda se haya ido a la trquea. Squelo tirando unos 2 cm - 4 cm hasta que cese la tos y el paciente est cmodo. Espere un minuto y luego trate de volver a introducir la sonda. 7. Haga avanzar la sonda cada vez que el paciente trague, hasta que la marca de la cinta llegue a la nariz. Si el paciente est cmodo y no tose, la sonda debera de estar en el estmago. 8. Mire dentro de la boca del paciente para cerciorarse que la sonda no se enrosc en la parte de atrs de la garganta. Confirme que el tubo est en el estmago unindolo a una jeringa y extrayendo un poco de jugo gstrico. Tambin podra hacer esto colocando un estetoscopio justo por encima del ombligo. Inyecte aire por la sonda con una jeringa vaca. Escuche para ver si el aire est entrando al estmago. 9. Fije la sonda a la cara del nio y conctela a un equipo de goteo IV con un frasco de SRO, o el equipo conectado a un buretrol con el SRO y regule el goteo a una velocidad de 20 ml/Kg/hora menos segn necesidad. 10. Si no tiene una botella IV disponible, se puede fijar una jeringa (a la que se le quita el mbolo) al tubo y usarla como embudo. Sostenga la jeringa por encima de la cabeza del paciente y vierta la solucin de SRO en la jeringa a intervalos regulares.

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ANEXO B -SALA PARA TRO

La sala para TRO es un rea del establecimiento de salud disponible para la terapia de rehidratacin oral (TRO). Se necesita este sitio porque las madres y sus hijos que necesitan solucin de SRO tendrn que permanecer en el servicio varias horas. Cuando no hay pacientes diarreicos usando la sala para TRO, se puede usar ese sitio para tratar otros problemas. Por lo tanto, el espacio no se desperdicia. Cuando no hay pacientes deshidratados, este rincn para TRO, en un sitio conveniente y bien equipado, le servir al personal tratar a los pacientes. La sala para TRO deber: Estar ubicado en un sitio donde el personal pase con frecuencia, pero no en un pasillo. El personal puede observar el progreso del nio y dar aliento a la madre. Estar cerca de una fuente de agua.

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Estar cerca de un inodoro y un lavamanos. Ser agradable y estar bien ventilado. Una mesa para mezclar la solucin de SRO y colocar los suministros. Repisas para los suministros. Una banca o sillas con respaldo donde la madre se pueda sentar cmodamente y cargar al nio. Una mesita donde la madre pueda dejar cmodamente la taza con la solucin de SRO.

La sala para TRO deber tener el siguiente mobiliario:

La sala para TRO deber contar con los suministros siguientes. Estos suministros son suficientes para un servicio de salud que reciba 25-30 casos de diarrea a la semana. Paquetes de SRO (por lo menos 300 paquetes al mes). 6 botellas que contengan la cantidad correcta de agua para mezclar el paquete de SRO y algunos recipientes como los que la madre tendr en la casa. 6 vasos 6 cucharas 2 goteros (que pueden ser ms fciles de usar con los lactantes pequeos) tarjetas o folletos (como la Tarjeta para la madre) para recordar a las madres cmo cuidar a su hijo con diarrea. A cada madre se le da una tarjeta para que se la lleve a la casa. Jabn (para lavarse las manos). Cesto de basura. Alimentos disponibles (para que se les pueda ofrecer a los nios algo de comer a la hora habitual de las comidas).

La sala para TRO es un buen lugar para exhibir carteles informativos. Puesto que las madres se sientan en el rincn para TRO mucho tiempo, tendrn una buena oportunidad de aprender de los carteles sobre la prevencin de los problemas de salud. A las madres les interesa ver los carteles sobre el tratamiento y prevencin de la diarrea y la deshidratacin. Los carteles debern contener informacin sobre la TRO, el uso del agua pura, la lactancia materna, los alimentos para el destete, cmo lavarse las manos, el uso de las letrinas y cuando llevar al nio al servicio de salud. Deben contener otros mensajes de salud que incluyan informacin sobre las inmunizaciones. Los carteles por s solos no son suficientes para informar a las madres. El profesional de salud tambin debe aconsejar a las madres en persona, usando la Tarjeta para la madre, si hay una disponible.

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ANEXO C-1 SI PUEDE DAR TRATAMIENTO INTRAVENOSO (IV)

Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato de Ringer o solucin salina normal, administre la solucin por va intravenosa al nio gravemente deshidratado. En algunas regiones del pas se dispone de solucin Pizarro o solucin 90, que tiene los mismos componentes del SRO pero preparado para colocacin endovenoso, es muy til para hidratar a estos nios. Las secciones del Plan C que se encuentran a continuacin describen los pasos para rehidratar a un nio por va intravenosa. Incluyen la cantidad de lquidos IV que se debe dar de acuerdo con la edad y el peso del nio. Administre el tratamiento intravenoso para la deshidratacin grave Cuando administra tratamiento IV para la DESHIDRATACIN GRAVE, le da al nio muchos lquidos rpidamente. Los lquidos reemplazan la gran prdida de lquidos y electrolitos del cuerpo. Empiece el tratamiento IV rpidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el nio es capaz de beber, de SRO por va oral hasta que est funcionando el goteo. Luego d la primera porcin del lquido IV (30 ml/kg), muy rpidamente (en 30 minutos si es mayor de un ao y 1 hora si es menor). Esto restablecer el volumen de sangre y evitar la muerte por choque. Luego d 70 ml/kg ms despacio, en 2 1/2 horas para el mayor de 12 meses y 5 horas para el menor hasta terminar la rehidratacin. Durante el tratamiento IV, evale al nio cada 1/2 hora. Determine si el nio est recibiendo la cantidad adecuada de lquido IV. Recuerde que esta forma de hidratacin es til slo para nios con deshidratacin por diarrea, no es til para otras formas de deshidratacin. Recuerde que estos nios estn crticos y en riesgo de morir, evale cada 30 minutos como mnimo y defina los cambios de goteo segn evolucin. Controle la cantidad de lquido IV y el estado de hidratacin del nio Cuando rehidrate a un nio con DESHIDRATACIN GRAVE, debe controlar la cantidad de lquido IV que le da. Puede usar un formulario, parecido al del ejemplo que sigue. Volumen restante (ml) estimado

Tiempo (hr)

Volumen (ml) del contenido

Volumen recibido (ml)

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El formulario tiene cuatro columnas para registrar la cantidad de lquido que se le da al paciente durante cierto tiempo. 1. Tiempo: Registre las horas a las que verificar el lquido IV: 2. Volumen del contenido: Al empezar la administracin del lquido IV, registre la cantidad de lquido que contiene la botella o el envase. La cantidad debe aparecer en el recipiente. Cada vez que reemplace el lquido IV con un nuevo recipiente, anote la cantidad en la lnea correspondiente del formulario al momento de reemplazarlo. 3. Volumen restante estimado: Fjese el lquido IV que queda en el recipiente a las horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el volumen a los 10 ml ms cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad estimada en el formulario. 4. Volumen recibido: Calcule la cantidad de lquido IV que haya recibido el nio a las horas registradas. Para calcular, haga una resta del "volumen del contenido" menos el "volumen restante". La respuesta es la cantidad de lquido IV que el nio ha recibido hasta el momento en que se verific. Anote la cantidad en el formulario. Es til marcar el recipiente del lquido IV con un bolgrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue despus de los primeros 30 60 minutos, cada hora, o despus de 3 6 horas. Esto le ayudar a ajustar correctamente la velocidad de goteo. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de lquido por hora. Asegrese de administrar correctamente el lquido IV y en las cantidades apropiadas. Para controlar que la velocidad del lquido sea adecuada, vuelva a evaluar al nio para buscar signos de deshidratacin cada 1/2 hora. Si los signos de la deshidratacin y la diarrea empeoran o no mejoran, aumente tanto la velocidad a la que da el lquido como la cantidad de lquido que est dando. Tambin aumente la velocidad del lquido si el nio est vomitando. Si los signos mejoran, siga dando lquido IV a la misma velocidad. Mientras d el lquido IV, recuerde dar tambin al nio sorbitos de solucin de SRO tan pronto como sea capaz de beber. D al nio aproximadamente 5 ml de solucin de SRO cada hora por kilogramo de peso corporal. Vuelva a evaluar la deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado Evale los signos de deshidratacin en un nio, despus de 3 horas. Clasifique la deshidratacin. Seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Despus de que un nio se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE DESHIDRATACIN, mantenga al nio en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Vigile para estar seguro de que la madre le puede dar lquido suficiente al nio para reemplazar totalmente los que pierda mientras contina la diarrea. Hay que alimentar al nio. Observe al nio peridicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la deshidratacin.

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ANEXO C-2 SI HAY TRATAMIENTO IV DISPONIBLE EN UN LUGAR CERCANO

Usted no puede dar tratamiento IV en su servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV est disponible en un centro u hospital cercano (a 30 minutos o menos). Refiera inmediatamente al nio gravemente deshidratado al hospital ms cercano. Si el nio es capaz de beber, mustrele a la madre cmo dar al nio sorbos de solucin de SRO. Ella deber insistirle a su hijo que beba durante el trayecto al hospital.

ANEXO C-3 SI EST CAPACITADO PARA USAR UNA SONDA NASOGSTRICO (NG)
No puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV. Si est capacitado para usar una sonda NG, rehidrate al nio dndole solucin de SRO con una sonda NG. Controle la cantidad de lquido NG y el estado de hidratacin del nio Cuando rehidrate a un nio con DESHIDRATACIN GRAVE, debe controlar la cantidad de lquido NG que le da por un perodo de 6 horas. Puede utilizar un formulario con cuatro columnas para registrar la cantidad de lquido NG administrado. Volumen restante (ml) estimado

Tiempo (hr)

Volumen (ml) del contenido

Volumen recibido (ml)

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* De cada botella/envase nuevo, inicial o adicional 5. Tiempo: Registre las horas a las que controlar el lquido NG. Conviene lo controle cada hora por 6 horas. 6. Volumen del contenido: Al empezar la administracin del lquido NG, registre la cantidad de lquido que contiene el envase. Cada vez que reemplace el envase de lquido NG, anote la cantidad en la lnea correspondiente del formulario en el momento de reemplazarlo. 7. Volumen restante estimado: Verifique el lquido NG que queda en el recipiente a las horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el volumen a los 10 ml ms cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad estimada en el formulario. 8. Volumen recibido: Calcule la cantidad de lquido NG recibido por el nio a las horas registradas. Para calcularla, haga una resta del "volumen del contenido" menos el "volumen restante". La respuesta es la cantidad de lquido NG que el nio ha recibido hasta el momento en que se controla. Anote la cantidad en el formulario. Es til marcar el recipiente con un bolgrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue despus de los primeros 30 60 minutos, cada hora, o despus de 3 6 horas. Esto le ayudar a ajustar correctamente la velocidad de goteo. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad necesaria. Vuelva a evaluar al nio cada 1/2 horas. Si hay vmitos reiterados o distensin abdominal, administre el lquido NG ms lentamente. Si el estado de rehidratacin no mejora despus de 3 horas, refiera al nio para que se le administre tratamiento IV. Si el nio est mejorando, contine administrando lquido NG por un total de 6 horas.

Vuelva a evaluar la deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado Despus de 6 horas de lquido NG, vuelva a evaluar la deshidratacin del nio y clasifquela. Luego seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Despus de que un nio se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE DESHIDRATACIN, mantenga al nio en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Controle para estar seguro de que la madre le puede dar al nio lquido suficiente para reemplazar totalmente los que pierda mientras contine la diarrea. Hay que alimentar al nio. Observe al nio peridicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la deshidratacin.

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ANEXO C-4 SI SLO PUEDE ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO DEL PLAN C POR VA ORAL
No puede dar lquidos IV en su servicio de salud. No hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV. No est capacitado para usar una sonda NG para la rehidratacin. Si un nio con DESHIDRATACIN GRAVE llega a su servicio de salud y no le puede dar tratamiento IV o NG, averige si el nio es capaz de beber. Si puede beber, puede tratar de rehidratar al nio por va oral. Si no puede beber, debe referirlo de urgencia al centro u hospital ms cercano en donde est disponible el tratamiento IV o NG. Si este nio no recibe lquidos, morir. Controle la cantidad de SRO Cuando rehidrate a un nio por va oral, deber controlar la cantidad de solucin de SRO que le da. Administre 20 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 6 horas. Despus de 6 horas, le habr dado al nio un total de 120 ml de solucin de SRO por kilogramo de peso corporal. Vuelva a evaluar al nio cada 1/2 hora. Si hay vmitos reiterados o distensin abdominal, administre el lquido ms lentamente. Si el estado de rehidratacin no mejora despus de 3 horas, refiera al nio para que se le administre tratamiento IV.

ANEXO C-5
En la pgina siguiente encuentra un formato que puede ser de utilidad para el seguimiento del nio que recibe PLAN B en el servicio de salud:

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TRATAR LA DESHIDRATACION CON SRO PLAN B

Fecha: _____________________________ Hora: _____________________________ Nombre:____________________________ Edad: _____________________________ Sexo: _____________________________ Diagnstico:_________________________ _________________________ Peso al ingreso:_______________________ Peso al egreso: _______________________ Permetro abdominal: __________________ Empresa: ____________________________ CONTRAINDICACIONES Letrgico o inconsciente No puede beber Convulsiones Vomita todo Diarrea de alto gasto Ileo DHT grave Otra clasificacin grave SI ___ SI ___ SI ___ SI ___ SI ___ SI ___ SI ___ SI ___ NO___ NO___ NO___ NO___ NO___ NO___ NO___ NO___

75 cc / kg de peso TOTAL DE LIQUIDOS:__________ml

EVOLUCIN SRO Otro lquido Deposiciones Diuresis Vmito Per. abdominal Estado de hidratacin NOTA: Evaluar al nio cada 60 minutos COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Realiza el seguimiento: _________________________________________________________________________________ Nombre Firma y sello 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora 5 hora 6 hora

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ANEXO D TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA LA DESHIDRATACIN GRAVE

1. Tcnica de administracin La tcnica de administracin de lquidos intravenosos (IV) slo se puede ensear mediante una demostracin prctica realizada por una persona con experiencia. Solamente las personas capacitadas deben dar tratamiento IV. Algunos puntos generales son: Las agujas, los tubos, las botellas y los lquidos deber ser estriles. El tratamiento IV se puede administrar por cualquier vena que sea conveniente. Las venas ms accesibles generalmente son las que estn en frente del codo o en el dorso de la mano. En los lactantes, las venas ms accesibles son las del costado del crneo. Por lo general, no es necesario usar las venas del cuello ni hacer una incisin para localizar una vena, y esto se debe evitar siempre que sea posible. En algunos casos que requieren resucitacin rpida, se puede si usted est capacitado y no hay otra alternativa utilizar la va intrasea o intentar venodiseccin o puncin de vaso central. Es til marcar las botella IV a distintos niveles para mostrar las horas en las que el lquido debe quedar a ese nivel. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de lquido por hora. 2. Soluciones para el goteo intravenoso Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los electrolitos en la concentracin que necesitan los pacientes con deshidratacin grave. Para cerciorarse de que haya un reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solucin de SRO tan pronto como el paciente sea capaz de beber, incluso mientras se est administrando el tratamiento IV. A continuacin se comparan brevemente las distintas soluciones IV de acuerdo con su eficacia. Soluciones preferidas Solucin de lactato de Ringer, es la mejor solucin que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis. La solucin de lactato de Ringer se puede usar en pacientes de todas las edades para la deshidratacin debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administracin de la solucin de SRO pronto y la reanudacin oportuna de la alimentacin permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa. Soluciones aceptables Las soluciones aceptables siguientes quiz no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto, administre la solucin de SRO por va oral tan pronto como el paciente pueda beber. La solucin salina normal, suele ser fcil de conseguir. Se pueden dar al mismo tiempo el bicarbonato de sodio o el lactato de sodio y el cloruro de potasio. Es necesario tener cuidado para calcular las cantidades y el control puede ser difcil.

400

La solucin salina de dextrosa normal diluida a la mitad, al 5%, contiene menos cloruro de sodio del que se necesita para corregir efectivamente la deshidratacin. Al igual que la solucin salina normal, esta no corregir la acidosis ni reemplazar el potasio perdido. La solucin 90 o Pizarro tiene una composicin similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/L; en ella se prefiere el acetato al bicarbonato, porque es ms fcil de manejar durante la fabricacin de la solucin y se convierte en el organismo en bicarbonato en menos de 3 minutos. Esta solucin polielectroltica ha sido usada en pacientes con deshidratacin hipernatrmica e isonatrmica, en nios con hipocalemia e hipercalemia, en nios eutrficos, en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones atribuibles a su composicin. Solucin inadecuada La soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azcar nicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la prdida de electrolitos ni la acidosis

SIGUE

401

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 7

ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

EVALUAR TODOS los casos de nios menores de 5 aos de edad. CLASIFICAR sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente, TRATAR y luego

ACONSEJAR

Acerca de la alimentacin segn la edad

Despus de evaluar la alimentacin del nio

Cuando debe volver a ver el personal de salud

Medidas preventivas especificas

Salud de la madre

Y PRESTAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el nio regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

402

1. APROVECHAR LOS CONTACTOS CON LA MADRE PARA ORIENTAR Y ACONSEJAR

Para lograr que la madre comprenda mejor lo que le est pasando a su hijo y participe activamente en la solucin de los problemas, durante la consulta el mdico comente y comparta en voz alta el procedimiento que est realizando. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven comunicacin cuando estos logran mejorar las actitudes de los dos. El intercambio de informacin que produce cambios de actitud genera procesos de comunicacin efectivos que permiten obtener un adecuado tratamiento de los nios. Para informar adecuadamente a las madres podemos: Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin sencilla y breve. Usar la informacin anterior que tiene la madre para exponer los conceptos nuevos. Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue. Concentrarse en transmitir una sola informacin importante. Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes. Usar ejemplos. Demostrar. Dibujar. Utilizar cualquier cosa que est a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones que debe realizar para el cuidado de su hijo. Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre los cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre las madres y el mdico se ha podido llegar a obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios. Durante la consulta existe un problema grave para comunicar los tratamientos y recomendaciones a las madres, como: Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica. No hay tiempo apara comunicar. No se utiliza adecuadamente el tiempo. El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre. No se tienen en cuenta los conocimientos, creencias y prcticas de la madre o no se utilizan para lograr un acuerdo con la madre No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin. No se aprende a comunicarse con las madres. El servicio de salud provee una atmsfera hostil que es una barrera para comunicarse.

EJERCICIO- DRAMATIZADO
En ste ejercicio se analizar algunas circunstancias que influyen en la comunicacin, la distorsionan y llevan a que se pierdan muchos de los conocimientos que se estn enseando a la madre. 403

Posterior a la dramatizacin se discutir en grupo que hacer para no perder informacin valiosa que necesitamos que la madre se lleve a la casa por problemas en la comunicacin.

2. PROMOCIN Y PREVENCIN
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado la consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al nio se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cuando volver a consultar y como prevenir nuevos episodios de dicha enfermedad. Muchos nios tienen desnutricin como problema de base que facilita que se presenten otros problemas. Esta desnutricin no se corrige en una consulta con la nutricionista. Debemos entender que tenemos que hacer crecer a nuestros nios bien nutridos y para esto tenemos que conversar en cada consulta, en cada momento con las madres para que aprendan a alimentar a sus hijos. Una de las inequidades ms grandes que se presentan en la atencin infantil son las instrucciones sobre como ayudar a los nios a crecer sanos. Quiz estos conocimientos se den con tiempo a madres de altos recursos, pero la poblacin ms vulnerable, la que debe conocer mucho ms las recomendaciones de promocin y prevencin es la que menos acceso tiene a estos conocimientos. Es por esto que, quiz este sea uno de los captulos ms importantes de este mdulo. Si nosotros hacemos intervenciones nutricionales como lactancia materna exclusiva, adecuada alimentacin complementaria y suplemento de vitamina A y zinc, podramos evitar el 25% de la mortalidad infantil. (The Lancet. Vol 362. July 19, 2003.) Un mundo ideal es aquel en el cual el nivel de cubrimiento de las intervenciones preventivas como vacunacin y suplementacin de vitamina A son mayores en la poblacin ms pobre, porque son los que tienen ms riesgos. La realidad es lo opuesto, los nios pobres son vacunados menos frecuente, son los que menos reciben vitamina A. Existe una gran inequidad en el cubrimiento de intervenciones preventivas. Es importante conocer las siguientes cifras, porque pueden ayudar a modificar nuestras acciones con los nios y trabajar ms integralmente, logrando introducir la promocin y prevencin en todas las oportunidades de contacto que tenemos con las madres. (The Lancet. Vol 362. July 19, 2003.)

Cuantas muertes podemos evitar si logramos cobertura universal de intervenciones individuales:

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Intervenciones preventivas
Lactancia Materna Materiales tratados con insecticida Alimentacin complementaria Zinc Parto limpio Vacuna Hib Agua e higiene Esteroides antenatales Manejo de la temperatura del recin nacido Vitamina A Toxoide tetnico Antibitico profilctico en ruptura prematura membranas Vacuna de sarampin

Estimado de muertes evitadas en menores de 5 aos. Proporcin de todas las muertes 13% 7% 6% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 1% 1%

de

3. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACION DEL NIO

En esta seccin del mdulo se explicarn las recomendaciones acerca de la alimentacin de la tabla de ACONSEJAR. Las recomendaciones se enumeran en columnas correspondientes a cuatro grupos de edad. Usted necesita entender todas las recomendaciones sobre la alimentacin, pero no tendr que explicrselas todas a cada madre. Primero har preguntas para saber cmo alimenta a su hijo. Luego dar solamente los consejos necesarios para la edad y la situacin del nio. Estas recomendaciones acerca de la alimentacin son apropiadas tanto para el nio enfermo como para el sano. Durante una enfermedad, es posible que los nios no quieran comer mucho. Sin embargo, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Despus de la enfermedad, la buena alimentacin les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutricin. En un nio sano, una buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades. La alimentacin adecuada durante la infancia y la niez es fundamental para el desarrollo del potencial completo del nio. El periodo entre el nacimiento y los dos aos de edad son una "ventana de tiempo crtica" para la promocin del crecimiento, el desarrollo y la salud. Las consecuencias inmediatas de la desnutricin durante estos aos formativos incluyen una morbimortalidad pronunciada y un desarrollo motor y mental retardado. Las prcticas deficientes de lactancia materna y alimentacin complementaria, junto con un ndice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutricin en los primeros dos aos de vida. Por esta razn es esencial asegurar que las personas

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encargadas del cuidado y la salud de los nios reciban una orientacin apropiada en cuanto a la alimentacin ptima de lactantes y nios pequeos. Siempre se piensa en la miseria tan terrible cuando se observa un nio desnutrido severo, pero el mdico tiene una gran responsabilidad en esos estados, porque por error, omisin o negligencia observ lentamente como se desnutra el nio hasta llegar a semejantes cuadros. Muchos de estos nios que hoy son desnutridos severos asistieron a mltiples consultas a los servicios de salud, muchas veces no se indic minuciosamente como debera ser la alimentacin del pequeo, muchas veces se restringe la ingesta de alimentos por tiempo prolongados y el poco presupuesto familiar se gasta en prescripcin de polifarmacia de vitaminas, suplementos nutricionales y recostituyentes. Una alimentacin normal es aquella que cumple los siguientes requisitos: - Es completa: Tiene la cantidad satisfactoria de todos los nutrientes necesarios. - Es equilibrada: Los nutrientes guardan las proporciones necesarias para mantener la salud, en trminos generales, por cada 100 caloras ingeridas, el 50 a 55% son hidratos de carbono, 30 a 35% grasas y 12 a 15% protenas. - Es adecuada: Los alimentos son preparados, presentados y ofrecidos de la forma que se adapten a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de quien los recibe. Es decir, la forma de presentar los alimentos depende del desarrollo del nio, debe estar bien preparados los alimentos, libres de grmenes, adecuadamente almacenados, etc. - Es suficiente: Contiene el aporte calrico necesario capaz de promover un adecuado crecimiento y desarrollo. Las consultas al personal de salud cuando el nio est enfermo ofrecen una buena oportunidad de aconsejar a la madre acerca de la alimentacin del nio enfermo y sano.

3.1. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS MENORES DE 6 MESES DE EDAD

La mejor forma de alimentar a un nio desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad es la lactancia materna exclusiva. Esto significa que el nio toma solo leche materna, sin otros alimentos, agua ni lquidos (con excepcin de medicamentos y vitaminas, si se necesitan). Amamante a los nios de esta edad a libre demanda cada vez que lo deseen, de da y de noche. sin horario, cada que el nio quiera, esto no malcra ningn nio y por el contrario asegura una abundante produccin de leche, el nio se sacia cada vez mejor y va Dar el pecho todas las veces que el estableciendo su propio horario que vara entre nio quiera de da y de noche. 2 a 4 horas, en promedio 3 que es el tiempo de No darle ningn otro alimento o vaciamiento gstrico del recin nacido lquidos. alimentado al pecho. Es importante que la madre coloque al nio siempre en ambos pechos, y comience por el que fue puesto de ultimo en la comida anterior, ya que fue el menos desocupado.

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No existe un tiempo ideal por toma, inicialmente los bebes succionan periodos cortos que se van prolongando, un nio puede obtener todo su alimento (los 2 pechos) en un plazo de 20 a 30 minutos. Es importante para lograr una lactancia exitosa iniciarla tan pronto se pueda despus del parto y la razn para esto es recordar que actan la prolactina secretando leche y la oxitocina drenndola. La prolactina se produce permanentemente, mientras que la oxitocina es secretada solo cuando se induce el reflejo (succin, estmulo digital, llanto del bebe). Aunque la secrecin de prolactina se desencadena como consecuencia del parto este estmulo determina la presencia de leche slo en forma tarda, pero esta leche no drena bien porque los conductos galactforos estn ocupados de antemano por la secrecin habitual durante el embarazo. En cambio cuando al estmulo hormonal creado por el vaciamiento uterino, se agrega de inmediato y repetidamente la accin de la oxitocina inducida por la succin del nio, se acompasan la secrecin y la eyeccin de la leche, en un equilibrio que se considera fundamental para el xito de la lactancia. Cuando la succin del nio no se inicia tempranamente despus del parto, la secrecin predomina sobre la excrecin y la leche se acumula, esto determina un considerable aumento de la presin intraductal, estasis venosa y linftica, compresin de las estructuras cercanas, isquemia y atrofia de las clulas secretoras, todo lo cual conduce a cese de la secrecin lctea. Clnicamente esto se manifiesta por ingurgitacin dolorosa de la mama y aplanamiento del pezn. Cuando la estasis de la leche predomina en algunos ductos, se forman vetas rojas y muy dolorosas que con frecuencia se diagnostican como mastitis e inducen errneamente a suspender la lactancia. El aplanamiento del pezn hace que el nio no pueda tomar adecuadamente el pecho desde la areola, sino que a duras penas puede aplicar sus encas sobre el pezn, el cual fcilmente se traumatiza y aparecen las dolorosas grietas, responsables de muchos destetes prematuros. Adems estas grietas permiten la entrada de grmenes, que aprovechan la estasis lctea y congestin mamaria y llevan a las verdaderas mastitis supurativas. La primera leche que se produce es el calostro, generalmente de color amarillento, rico en protenas, vitamina A y sustancias que protegen al nio de enfermedades. La cantidad de calostro en los primeros das puede parecer escasa, la madre no debe angustiarse, porque esa es la cantidad que necesita el bebe. No es necesario darle aguas, jugos u otras leches, esto puede causarle diarreas, desnutricin y disminucin de la leche materna. La Ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de maternidad de 12 semanas y durante los 6 primeros meses de edad del nio, la mujer tiene derecho a una hora diaria en su horario de trabajo para el cuidado del nio. Las ventajas de la lactancia se explican a continuacin: Desde el punto de vista nutricional contiene todos los nutrientes en estructura, tipo y concentracin ideal, para cubrir con exactitud las necesidades nutricionales del recin nacido y del lactante menor. es el nico alimento que garantiza un adecuado crecimiento y desarrollo del nio, contiene exactamente los nutrientes que necesita el lactante: Protenas, Grasas, Lactosa (un azcar especial de la leche), Vitaminas entre las que se encuentran A y C, minerales como Hierro. Adems la leche materna es de ms fcil digestin. 407

Estos nutrientes se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche materna tambin contiene cidos grasos esenciales para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos del lactante. Estos cidos grasos no se encuentran en otras clases de leche. La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido y seco. Desde el punto de vista infeccioso e inmunolgico es insustituible pues contiene factores de resistencia del husped, inductores y moduladores del sistema inmunitario y agentes antiinflamatorios. El hecho de no requerir ningn proceso que la desnaturalice, le confiere el carcter de alimento vivo, riqusimo en factores tanto humorales como celulares, indispensables para que el recin nacido afronte con xito su adaptacin inmunolgica a la vida extrauterina. La leche humana y especialmente el calostro, son una verdadera vacuna.

Tiene unas capacidades nicas e insustituibles para prevenir las enfermedades de mecanismo alrgico, tanto digestivas, como respiratorias y cutneas. Desde el punto de vista psicosocial, el hecho de que requiera un contacto piel a piel repetido madre-hijo, le confiere unas ventajas que difcilmente superan las frmulas industrializadas, por cuanto favorece la relacin de afecto entre ambos y contribuye al desarrollo de nios sanos, capaces, seguros y estables emocionalmente. El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una relacin estrecha y cariosa. Propiciando menos maltrato y menos abandono. La leche materna esta disponible a toda hora, no requiere preparacin, ni utensilios, ni combustible, es totalmente higinica ya que el nio la toma directamente de la madre. Nunca se daa aun cuando la madre tenga que dejar de lactar por un tiempo. El amamantamiento protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, el amamantamiento ayuda al tero a volver a su tamao normal, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento tambin disminuye el riesgo de cncer ovrico y mamario de la madre.

Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningn alimento que no sea leche materna. Por ejemplo, no le d leche de vaca ni de cabra, preparacin para lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes: Al dar otro alimento o lquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante. Otro alimento o lquido puede contener grmenes del agua o de los biberones o utensilios. Esos grmenes pueden causar infeccin. Otro alimento o lquido puede estar demasiado diluido y causar desnutricin al lactante. Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan suficiente vitamina A. El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien. El lactante puede presentar alergias. El lactante puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y sta le causa diarrea, erupciones de la piel u otros sntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente. 408

El amamantamiento exclusivo dar al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano.

3.2

ENSEAR LA POSICIN Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL AMAMANTAMIENTO

En el Captulo 3 usted aprendi tambin a evaluar la lactancia materna si un lactante no necesita referencia URGENTE a un hospital y: 4 tiene alguna dificultad para alimentarse, 4 No se alimenta a libre demanda de da y de noche, por el tiempo que la madre y el nio deseen. 4 ingiere otros alimentos o bebidas, o 4 No est ganando peso de manera esperada segn su curva de peso Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos. 3.2.1 Causas del mal agarre y la succin ineficaz Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente; tal vez se lo haya alimentado con bibern, especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento. Por otro lado un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es eficiente. 3.2.2 Mejorar la posicin y el agarre El lactante puede estar en una mala posicin cuando se lo pone al pecho. La posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno. Una buena posicin se reconoce por los siguientes signos: h h h h El cuello del lactante est derecho o algo curvado hacia atrs, El cuerpo del lactante est vuelto hacia la madre, El cuerpo del lactante est prximo a la madre, y Todo el cuerpo del lactante recibe sostn.

La posicin deficiente se reconoce por cualquiera de los siguientes signos: h h h h El cuello del lactante est torcido o extendido hacia adelante, El cuerpo del lactante est retirado de la madre, El cuerpo del lactante no est junto a la madre, o Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostn.

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El cuerpo del beb est junto a la madre, cara al pecho materno

El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido

Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuacin:  Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento
 Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio - con la cabeza y el cuerpo del nio erguidos - en direccin a su pecho, con la nariz del nio de frente al pezn - con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella - sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros  Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe: - tocar los labios del nio con el pezn - esperar hasta que el nio abra bien la boca - mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn, verificando que los labios cobijen la areola y no solo el pezn.  Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.

Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: "A ella realmente le gusta su leche, no?" Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: "Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre?" 410

Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla. Cuando le muestre a la madre cmo colocar y agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acople a s misma. Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire al lactante del pecho y que pruebe de nuevo.

Un beb bien agarrado a la mama de su madre

3.3. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA

Es funcin de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a superar las dificultades que se les presenten. Factores psicolgicos como por ejemplo la preocupacin, el estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte temporalmente el reflejo que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad para amamantar. 1. No tengo suficiente leche Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o an a dos bebes. Generalmente a pesar que una madre crea que no tiene bastante leche su bebe mama suficiente. Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria, los signos son: Escaso aumento de peso (<500gr por mes, o <125gr por semana o menos que el peso al nacer despus de transcurridas dos semanas). Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al da, amarilla y de olor fuerte). Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son: Prcticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardo de la lactancia, mamadas a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y chupos y de otros alimentos y lquidos. Factores sicolgicos de la madre: falta de confianza en si misma, preocupaciones, estrs, aversin a dar el pecho, rechazo del beb, cansancio. Estado fsico de la madre: Pastillas anticonceptivas, diurticos, embarazo, malnutricin grave, alcoholismo, tabaquismo, etc. Estado del beb: enfermedad o malformacin congnita que interfieren con el amamantamiento. Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas: Manteniendo el beb cerca de ella y no entregndolo a otros cuidadores. Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel. Ofreciendo el pecho al beb cada vez que se muestra dispuesto a succionar. 411

Ayudando al beb a que agarre el pecho extrayndose leche en la boca del beb y sostenindole de modo tal que le resulte fcil agarrarse al pecho. Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al beb alimentos artificiales hasta que se establezca una produccin de leche adecuada se lo alimentar con una taza.

2. Cmo aumentar la produccin de leche La mejor manera de aumentar o reiniciar la produccin de leche materna es que el beb succione con frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia que determinadas hierbas, bebidas o alimentos son lactgenos, aliente a la madre para que recurra a ellos, con el propsito de reforzar su confianza. Deje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas. La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con piel y amamantarlo de noche. A la espera que vuelva la leche materna de otros alimentos utilizando taza. Vaya reduciendo la otra leche en 30-60 ml por da a medida que comienza a aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del beb. Si el beb se rehsa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una cnula adherida al pecho de la madre y con una taza de leche en el otro extremo. El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de das a semanas. Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas o clorpromazina 25 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la produccin. Sin embargo est medicacin no tendr ningn efecto sino se cumplen todos los dems pasos y el beb succiona con frecuencia. 3. Negativa o renuencia a mamar Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son: El beb est enfermo con dolor o sedado. Hay dificultades con la tcnica de lactancia. Un cambio ha incomodado al beb. A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.

3.4 ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

La oportuna introduccin de una alimentacin complementaria apropiada promueve buena salud, el estado de nutricin y el crecimiento de lactantes y pre-escolares durante el periodo de crecimiento rpido debe ser de alta prioridad para la salud pblica. Durante el periodo de alimentacin complementaria, la leche materna deber continuar siendo el principal tipo de leche recibido por el lactante. La alimentacin complementaria debe ser introducida a los 6 meses de edad. La leche de vaca sin modificar no debe ser utilizada como bebida antes de los 9 meses, pero puede utilizarse en pequeas cantidades en la preparacin de alimentos de los 6 a los 9 meses. De los 9 a los 12

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meses la leche de vaca puede ser gradualmente introducida dentro de la dieta del lactante como bebida. La alimentacin complementaria debe ser un proceso de introduccin de comida que va incrementando una variedad de texturas, sabores, aromas, apariencia, manteniendo la leche materna. Comidas saladas no deben administrarse durante este periodo y no se debe agregar sal a la comida complementaria. QUE ES LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA? La alimentacin complementaria es la provisin de alimentos y lquidos a un lactante en adicin a la leche materna. Los nios estn fsicamente en capacidad de consumir los alimentos de la familia al ao de edad, antes de esta edad deben hacerse modificaciones para cubrir las especiales necesidades del lactante. Una pobre nutricin y prcticas de lactancia no ptimas durante este periodo crtico pueden incrementar el riesgo de falta de crecimiento (adelgazamiento y baja talla) y deficiencias nutricionales, especialmente de hierro, y puede tener efectos adversos a largo plazo en la salud y el desarrollo mental. Porqu es necesaria la alimentacin complementaria? Como el beb crece y se vuelve ms activo, la leche materna sola es insuficiente para suplir completamente las necesidades nutricionales y fisiolgicas del lactante. La adaptacin de la alimentacin de la familia (alimentacin de transicin) es necesaria para llenar la brecha de energa, hierro y otros nutrientes esenciales, entre los que provee la leche materna exclusiva y los requerimientos del lactante. La alimentacin complementaria tambin juega un papel importante en el desarrollo de la coordinacin neuromuscular. Cundo debe introducirse la alimentacin complementaria? Iniciar la alimentacin complementaria muy temprano es peligroso porque: La leche materna puede ser desplazada por la alimentacin complementaria, lo que lleva a la reduccin de la produccin de leche materna y por lo tanto a riesgo de una ingesta insuficiente de energa y nutrientes para el lactante. El lactante se expone a patgenos microbianos presentes en alimentos y lquidos, los cuales son potenciales contaminantes e incrementa el riesgo de enfermedad diarreica y la secundaria desnutricin. El riesgo de enfermedad diarreica y alergias alimentaras esta incrementado porque el intestino es inmaduro y esto aumenta el riesgo de desnutricin. La madre se vuelve frtil ms rpidamente, porque la reduccin en la succin disminuye el periodo durante el cual se suprime la ovulacin.

Tambin es problemtico introducir la alimentacin complementaria muy tarde, porque: La inadecuada provisin de energa y nutrientes de la leche materna sola puede llevar a falla en el crecimiento y desnutricin. Deficiencias de micro nutrientes, especialmente de hierro y zinc, se pueden desarrollar por la incapacidad de la leche materna de cubrir estos requerimientos. El desarrollo optimo de habilidades motoras como la masticacin, y la aceptacin del lactante a nuevos sabores y texturas, quiz no se consiga.

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Esto hace necesaria la introduccin de la alimentacin complementaria en la etapa apropiada del desarrollo. Cuando se revisan las guas de alimentacin de diversas organizaciones se encuentran muchas inconsistencias en las recomendaciones especficas para la alimentacin. Muchas se basan en tradiciones y especulaciones ms que en bases cientficas. Antes de conocer que alimentos recomendar por grupo de edad, deben conocerse algunas pautas bsicas para lograr el xito en la alimentacin. Estas guas son realizadas para nios nacidos a trmino y sin desnutricin severa, ya que estos nios requieren alimentacin especial, al igual que los prematuros. 1. Duracin de la lactancia materna exclusiva y edad de introduccin de alimentos complementarios: La Asamblea Mundial de la Salud, 2001, recomienda que la duracin ptima de la lactancia exclusiva son los primeros 6 meses (180 das). El nico inconveniente de esto, es que puede haber en ciertas circunstancias problemas con algunos micro nutrientes. En el caso del hierro, las reservas del nio al nacer juegan un papel importante, pues la concentracin de hierro en la leche humana es baja. Los nios nacidos con peso normal, de madre con buen estado prenatal de hierro, generalmente tienen reservas adecuadas de hierro en el hgado y no tienen riesgo de deficiencia de hierro antes de los 6 meses. Los nios con bajo peso al nacer tienen un riesgo ms elevado de deficiencia de hierro y por esto se recomienda suplencia de hierro a partir de los 2 a 3 meses. El uso de alimentos complementarios para la prevencin de la deficiencia de hierro antes de los 6 meses no es tan efectivo como el uso de hierro medicado. La concentracin de zinc es relativamente baja en la leche materna pero su biodisponibilidad es alta. Estudios recientes han mostrado disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en nios con suplemento de zinc, sin embargo, al igual que el hierro, el uso de suplementos medicinales es ms efectivo que los alimentos complementarios para prevenir deficiencia de zinc. El consenso actual es que si se espera hasta los 6 meses para introducir otros alimentos los beneficios potenciales para la salud superan a los riesgos potenciales. 2. Mantenimiento de la lactancia materna: La lactancia sigue ofreciendo un aporte nutricional importante pasado el primer ao de vida; los nios entre 12 y 23 meses amamantados reciben entre 35 a 40% del total de sus requerimientos energticos a partir de la leche materna. Su alto contenido en grasa la convierte en una fuente clave de energa y cidos grasos esenciales. La lactancia materna despus del primer ao protege la salud infantil al reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad de los nios en poblaciones en desventaja. Sin embargo, el impacto de la lactancia sobre el apetito y el crecimiento infantiles luego del primer ao de vida ha sido controversial. 3. Alimentacin perceptiva: Se deben aplicar los principios del cuidado sicosocial, es decir: Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los nios mayores cuando comen por si solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfaccin. Alimentar despacio y pacientemente y animar a los nios a comer pero sin forzarlos.

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Si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores y texturas y mtodos para animarlos a comer. Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el nio pierde inters rpidamente. Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor hablar con los nios y mantener el contacto visual.

Cada vez se reconoce ms que la alimentacin complementaria ptima esta relacionada no slo con el Qu se come, sino tambin con el Cmo, Cundo, Dnde y Quin alimenta al nio. 4. Preparacin y almacenamiento seguros de los alimentos complementarios: Se debe ensear a ejercer buenas prcticas de higiene y manejo de los alimentos: Lavar las manos de las personas a cargo del nio y de los mismos nios antes de preparar los alimentos y de comerlos. Guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente despus de su preparacin. Utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos. Utilizar tazas limpias para alimentar a los nios. Evitar uso de biberones dado que es difcil mantenerlos limpios. Es importante tener en cuenta que la incidencia ms elevada de enfermedades diarreicas ocurre durante la segunda mitad del primer ao de vida, puesto que la ingesta de alimentos complementarios aumenta. La contaminacin microbiolgica de los alimentos se puede prevenir aplicando las prcticas descritas anteriormente. Aunque existen barreras para el cumplimiento de estas acciones (incluyendo la falta de agua potable y lugares para la preparacin y almacenamiento de alimentos seguros, as como poco tiempo de las personas encargadas del cuidado de los nios) las intervenciones educativas bien planeadas pueden resultar en mejoras sustanciales en cuanto a seguridad de alimentos. 5. Cantidad necesaria de alimentos complementarios: En la prctica la persona encargada del cuidado del nio no podr conocer la cantidad de leche materna que consume y tampoco podr medir el contenido de los alimentos complementarios ofrecidos. Por esto la cantidad de alimentos ofrecidos debe ser basada en los principios de alimentacin perceptiva asegurando que la densidad energtica y la frecuencia de las comidas sean las adecuadas para cubrir las necesidades del nio. Es importante no ser prescriptivo en cuanto a las cantidades de alimentos complementarios que deben ser consumidos, pues las necesidades de cada nio varan de acuerdo a las diferencias en la ingesta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento. 6. Consistencia de los alimentos: Se debe aumentar la consistencia y variedad de los alimentos a medida que crece el nio. Los lactantes pueden comer papillas, purs y alimentos semislidos; a los 8 meses pueden consumir alimentos que se pueden comer con los dedos y a los 12 meses pueden comer el mismo tipo de alimentos que el resto de la familia. Se deben evitar alimentos que puedan causar que el nio se atore o tragante (nueces, uvas, maz pira, zanahorias crudas, etc).

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El desarrollo neuromuscular de los nios determina la edad para comer ciertos alimentos. Son necesarios al comienzo alimentos semislidos hasta que aparezca la habilidad para mordisquear (movimientos de la mandbula hacia arriba y hacia abajo) o masticar (uso de dientes). Cuando se ofrecen alimentos de consistencia inapropiada, es posible que el nio no logre consumir una cantidad significativa o que se demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida. Existe una "ventana crtica" de tiempo para introducir alimentos slidos "grumosos", si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante la alimentacin en el futuro. Por ello, aunque dar alimentos semislidos ahorra tiempo, para el desarrollo infantil se recomienda aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente de acuerdo a la edad del nio. 7. Frecuencia de las comidas y densidad energtica: El nmero apropiado de comidas depende de la densidad energtica de los alimentos locales y las cantidades normalmente consumidas durante cada comida. Al nio amamantado sano se le deben proporcionar 2 a 3 comidas entre los 6 y 8 meses y 3 a 4 comidas entre los 9 y 11 meses, al igual que entre los 12 y 24 meses. Adems las meriendas nutritivas (como una fruta o un pedazo de pan) pueden ser ofrecidas una a dos veces al da segn lo desee el nio. Si la densidad energtica o la cantidad de alimentos en cada comida es baja o el nio ya no es amamantado es posible que requiera de comidas ms frecuentes.

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3.5.RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS DE 6 a 8 MESES DE EDAD

La leche materna sigue siendo el alimento ms importante para el nio, sin embargo a partir del 6 mes es necesario complementarla con otros alimentos, de ah su nombre de alimentacin complementaria. Dar el pecho todas las veces que el nio quiera de da y de noche. A los 6 meses de edad, los nios deben comenzar a recibir alimentos complementarios que sean espesos y nutritivos, deben idealmente ser preparados como papillas o pur.

Es importante seguir amamantando al beb cada Iniciar alimentos vez que lo desee, de da y de noche. La madre debe complementarios en papillas o darle los alimentos complementarios dos a tres pur, como: veces en el da Frutas: Papaya, banano, Si el nio no recibe leche materna, los mango, guayaba, granadilla, alimentos complementarios se administrarn 5 manzana, pera veces al da, asegurando que reciba al menos 3 Verduras como ahuyama, espinacas, zanahoria. Cereales: Arroz, harina avena, maz, soya. porciones de leche en el da.

No se debe utilizar bibern para dar jugos, sopas o de coladas. Estos se dan en taza, pocillo, vaso y cuchara. Carne de res o pollo y una vez a El primer paso a los 6 meses es acostumbrar al bebe la semana hgado y pajarilla. a comer de una cuchara. Inicialmente solo una Yema de Huevo diaria. pequea cantidad de comida es necesaria (una o dos Darle alimentos cucharaditas). Hay que tomarse el tiempo para que complementarios como los el bebe aprenda como usar los labios para dejar mencionados 3 veces al da. Si el limpia de comida una cuchara y como mueve la nio no recibe leche materna comida haca atrs para deglutirla. Siempre se le debe darle leche por lo menos 4 escapar alguna comida por fuera de la boca y escurrir, esto se debe esperar y no quiere decir que veces al da. al lactante no le guste algn alimento. En este periodo no se necesitan otros lquidos, la leche materna es suficiente y debe ser la principal fuente de lquidos, nutrientes y energa. Los primeros alimentos que se ofrecen deben ser ingredientes simples, en forma de pur de consistencia suave, sin azcar, sal o condimentos. Buenos ejemplos son los cereales como las papillas hechas en casa de arroz, avena y purs de vegetales o frutas. Una vez se ha conseguido que el nio acepte la alimentacin con cuchara, nuevos sabores y texturas pueden agregarse para incrementar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las habilidades motoras. Pur de carne bien cocida (especialmente hgado), vegetales, frutas y diferentes cereales pueden ser introducidos. Para animar al lactante a aceptar nuevas comidas, es buena idea introducir el nuevo sabor, como la carne, con su pur favorito de frutas o vegetales. Similarmente cuando se introducen pedacitos de comida, un alimento familiar para el nio debe ser mezclado con el nuevo.

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Inicie con frutas como papaya, banano, mango, guayaba, granadilla, preparadas como papilla o pur y suministradas inmediatamente despus de prepararlas, no es necesario cocinarlas ni agregarles azcar. Estas frutas proporcionan vitaminas A y C. Las frutas cidas a esta edad pueden producir alergias. Prefiera verduras de color amarillo y verde oscuro, como ahuyama, zanahoria, espinacas que proporcionan vitaminas A y C y minerales. No es necesario dejarlas hervir demasiado ni agregarles sal ni azcar. Deben lavarse muy bien antes de prepararlas. De cereales como arroz, harina de avena, de maz o de soya, de las cuales se pueden preparar purs o nacos. A los 6 meses ofrzcale yema de huevo tibia o cocida iniciando con una pequea cantidad que va aumentando, hasta completar la yema entera, los cidos grasos de esta ayudan al desarrollo cerebral. Despus de los 6 meses de carne de res, pollo y una vez a la semana pajarilla o hgado, que contienen hierro y vitamina A, necesarios para evitar la anemia, lograr un buen crecimiento, desarrollar la inteligencia y proteger al nio de enfermedades. Deben prepararse licuados o triturados en papilla. Recuerde que cuando inicia la alimentacin complementaria es necesario hacerlo lenta y gradualmente, iniciando por las frutas o verduras y gradualmente introduciendo los otros alimentos. No olvide que si la madre aprende a preparar en forma adecuada los alimentos, es decir espesos o en papillas o purs, se aprovecha todo el valor nutritivo de los mismos, muy distinto a lo que sucede cuando se alimenta al nio a base de sopas claras con sustancia, que solo tienen buen sabor pero muy poco poder nutritivo. Estos alimentos deben darse 3 veces al da , cada porcin debe tener ms o menos la siguiente cantidad: A los 6 meses de edad: 6 cucharadas soperas. A los 7 meses de edad: 7 cucharadas soperas. A los 8 meses de edad: 8 cucharadas soperas.

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3.6. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS DE 9 A 11 MESES DE EDAD

La madre debe seguir amamantando al beb. Sin embargo, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energa del nio, contine amamantando al bebe, pero ofrzcale la leche materna despus de los alimentos. De los 9 a los 11 meses, aumente poco a poco la cantidad de Continuar administrando el alimentos complementarios que da al nio. Los pecho despus de los otros anteriores pueden volverse ms nutritivos si por alimentos. ejemplo al cereal se le adiciona aceite vegetal. Darle todos los das 3 porciones Si el nio es amamantado, de alimentos de los alimentos anteriores y complementarios 3 a 4 veces al da. Sino, dselos 5 adems: veces al da. De adems leche en taza, 3 porciones Otras hortalizas y verduras por da. como acelgas, remolacha, etc. El lactante contina su desarrollo, alimentos con una harina de trigo o fortificada con nutrientes.

pltano consistencia ms espesa y con pequeos trozos micro puede ser introducido para ayudar a que aprenda a masticar y manejar pequeos pedazos de comida. Carne de res, pollo, vsceras, Como el lactante crece, los nutrientes de la alimentacin de transicin deben aumentarse para pescado, frjol o lenteja. que se administren los nutrientes necesarios para Huevo completo diario. crecer. Utilice aceite vegetal en la Los vegetales deben cocinarse para que queden preparacin. blandos y la carne debe ser picada. Las comidas Adems darle frutas, coladas, deben ser variadas y contener frutas y vegetales, compotas, o galletas 2 veces al legumbres y pequeas cantidades de pescado, da entre las comidas. carne, hgado, huevo o queso. Para reducir el riesgo Si el nio no recibe leche de intoxicacin por salmonella, es necesario cocinar materna debe darle mnimo 3 bien los huevos. Deditos de comida como pedazos de pan tostado, zanahorias y peras deben ofrecerse porciones de leche por da. en cada comida. Moderada cantidad de mantequilla o margarina puede ser usada en el pan, mientras que los alimentos a los que se agrega azcar como galletas y ponqus deben ser desaconsejados. Deben ofrecerse dos a tres comidas principales y pueden darse meriendas como yogurt, frutas crudas (manzana) y pan con mantequilla o margarina o jamn. A esta edad ya se pueden iniciar las frutas cidas como naranja, lulo, mandarina, pia y otras como el chontaduro de alto valor nutritivo. Iniciar otras hortalizas y verduras como acelgas, remolachas preparadas en naco o pur. Ofrecer alimentos preparados con harina de trigo fortificada con micro nutriente. Ofrecer carne de res, pollo, pescado, vsceras, leguminosas secas como frjol y lenteja, preparadas en crema, naco o pur, las cuales contienen protenas, minerales y fibra. El huevo que aporta protenas, grasas, hierro y vitaminas, se ofrece inicialmente en preparacin cocida o tibia. Iniciando en poca cantidad con la yema y se va aumentando en forma progresiva hasta darlo completo. Administre las 3 comidas principales en la siguiente cantidad:

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A los 9 meses: 9 cucharadas soperas. A los 10 meses: 10 cucharadas soperas. A los 11 meses: 11 cucharadas soperas.

Las grasas como aceite, se incorporan en cantidades moderadas en la preparacin de los alimentos para mejorar el sabor de las comidas y aumentar las caloras. Idealmente se recomienda el aceite vegetal. Al combinar en el mismo plato frjoles o lentejas con frutas y verduras frescas, el organismo aprovecha mejor el hierro que stos contienen. Lo mismo sucede al combinar frjoles o lentejas o habas o garbanzos o arvejas secas con pequeas cantidades de carne o huevo. Adems se mejora el aporte global si los frjoles o lentejas se dan mezclados con arroz.

RECOMENDACIONES NECESARIAS PARA ALIMENTAR EN FORMA ADECUADA AL NIO:

ALIMENTACION ACTIVA: Es importante alimentar activamente al nio. Eso significa animarlo a comer. El nio no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato comn. Se le debe servir su propia porcin. Hasta que el nio pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. ALIMENTACION SUFICIENTE: Una "porcin suficiente" significa que el nio no desea comer ms despus de la alimentacin activa. RECUERDE SIEMPRE QUE: los buenos alimentos complementarios son ricos en energa y nutrientes y de un precio mdico en cada localidad. Si el nio recibe leche de vaca o cualquier otro sucedneo de la leche materna, esas y otras bebidas deben darse en taza, no en bibern. Tener un nio bien nutrido no es costoso, muchas veces el problema es desconocer que dar y como preparar los alimentos. Es importante ofrecer los alimentos al nio con paciencia y constancia, para lograr que se acostumbre a las nuevas consistencias y sabores.

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3.7. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS MAYORES DE 1 AO DE EDAD

Durante este perodo, la madre puede seguir amamantando al beb, pero recordando que no suple los requerimientos que el nio necesita. A esta edad el nio necesita alimentos complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben convertirse en la parte ms importante de la Dar pociones adecuadas de los alimentacin del nio. Esos alimentos deben alimentos anteriores, cortarse para que el nio pueda comerlos con aumentando la variedad, la facilidad. constancia y la consistencia. El lactante progresa a una dieta ms madura. La Debe recibir la misma comida deber ser picada o molida. Pequeos cubos alimentacin que coma la de frutas, vegetales, papas, tostadas, queso y carne familia 3 comidas al da, blanda deben incluirse en cada comida. incluyendo alimentos de todos El lactante debe recibir la comida de la familia. No los grupos anteriores. Adems 2 veces al da dele se recomienda adicionar sal y la restriccin puede Los nios comen entre las comidas 2 refrigerios favorecer a toda la familia. despacio, se debe considerar esto para tener tiempo nutritivos como compotas, extra y poder prestar toda la atencin que coladas, galletas, productos requieren. Siempre requieren supervisin durante la lcteos, etc. alimentacin. Debe recibir tambin leche 3 A partir del primer ao de vida, el nio debe recibir porciones al da. la misma alimentacin que come la familia.

El nio comparte la mesa y los horarios de la comida familiar, en su propio plato, pocillo y vaso. El nmero de comidas diarias es de 4 a 5 repartidas en tres comidas principales y 2 refrigerios. No ofrecer alimentos recalentados o preparados con mucho tiempo de anticipacin. Utilizar poca azcar y sal yodada y fluorada para preparar los alimentos. Es necesario preparar las comidas con alimentos nutritivos y de fcil digestin, evitando aquellos de escaso valor nutritivo que disminuyen el apetito como los refrescos y las golosinas. Para la lonchera o los refrigerios, se deben preferir frutas al natural, panes y lcteos. No ofrecer bebidas gaseosas, embutidos o enlatados. RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA LA PREPARACIN DE LOS ALIMENTOS: Las frutas son fuente de vitamina A y C. Se prefiere no iniciar ctricos hasta despus del ao si el nio tiene alergias o existen antecedentes alrgicos en la familia. Las compotas deben prepararse de las frutas carnosas pisadas con utensilios de plstico o madera (los metlicos ennegrecen la mayora de las frutas) y no deben someterse a coccin porque esta destruye el contenido de vitaminas hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, entonces estas deben prepararse inmediatamente antes de su administracin. Las compotas comerciales, que cada vez tienen menos aditivos qumicos y azucares, son costosas y NO reemplazan las frutas frescas. Es ideal la administracin de las frutas en la maana, entre la primera y segunda comidas.

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Una pequea cantidad de azcar puede requerirse para mejorar la aceptabilidad de las frutas cidas, adicionar azcar extra innecesariamente a las bebidas y comidas de los lactantes lleva a que el nio prefiera posteriormente los alimentos dulces con efectos adversos para la salud dental y general. Los cereales: Su objetivo en la dieta del nio es incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen, adems suministrar hierro y vitaminas del complejo B. Es ideal la introduccin a los 6 meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma de papilla, con cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua, leche o jugo, dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. Las hortalizas (verduras y vegetales), su objetivo en la dieta del nio es dar algunas vitaminas, minerales y iones bsicos para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar volumen y movimiento al contenido intestinal. Para que preserven su contenido vitamnico y de minerales se recomienda picarlas o rallarlas inmediatamente antes de la coccin, colocarlas en poco agua hirviendo y cocerlas con la olla tapada, solo el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa y usualmente esta se administra al medio da y se volver el almuerzo del nio. Se puede iniciar con los vegetales de apariencia y consistencia suave como ahuyama o zanahoria, luego ensayar con tallos y hojas verdes como acelgas, habichuelas, lechuga, berros, espinacas, repollo y tallos. Usualmente la cebolla, el apio, la calabaza, coliflor, pepino, pimentn, repollitas y rbano se dejan para nios mayores. Cuando se preparan los purs debe adicionarse una pequea cantidad de leche o agua hervida para ablandar el pur, nunca tanta que diluya el alimento y disminuya la densidad de los nutrientes. El huevo: El objetivo es aportar protenas de alto valor biolgico, hierro, grasas y vitaminas A y D. El huevo contiene 7 gr de protenas, 5 gr de grasa y produce 75 caloras, adems de 1.6 mg de hierro, vitaminas A y D y factores del complejo B. El huevo debe ser fresco y conservado en un ambiente hmedo y fresco (idealmente un refrigerador), el ambiente seco y clido permite que penetre aire que puede vehiculizar virus y bacterias. Nunca se debe dar crudo por el riesgo de contaminacin y porque las protenas de la clara al no ser tratadas por el calor pueden ocasionar ms fcilmente problemas alrgicos y son ms difciles de digerir a asimilar. Para prepararlo se recomienda coccin de 7 a 10 minutos para que el calor llegue hasta el centro del huevo y quede con una preparacin cocida blanda, llamada comnmente melcochudo. La clara que queda dura debe pisarse y triturarse porque si se dan pedazos grandes, el jugo gstrico no los ataca completamente y ello ocasiona indigestiones. Como no es fcil que el nio reciba el huevo duro por su sequedad y consistencia se recomienda que se incorpore al pur o a las cremas de verdura. Tambin se puede dar el huevo escalfado, es decir cocinado en la cacerola sin cscara con agua en lugar de grasa. Despus del ao se puede dar en cualquier forma incluso frito o perico. La edad de administracin del huevo completo es despus de los 8 meses, a menos que tenga antecedentes alrgicos en cuyo caso no se debe iniciar hasta despus del ao.

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Se recomienda el huevo en la hora del desayuno, ya que es tradicional esta hora. Es decir 1 o 2 horas despus de la primera ingesta de leche de la maana. Se recomienda iniciar por unas cucharaditas de yema hasta llegar al huevo completo. Las carnes: El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems suministra minerales y especialmente hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando por la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verdura el beb comienza a disminuir la ingesta de leche, adems es la edad en que las necesidades de hierro son importantes. Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo (pajarilla), el pollo sin cuero y el pescado. Se puede administrar mezclada con las hortalizas y con algn cereal en la crema que se prepara para el almuerzo, se hierve en trocitos muy pequeos. La costumbre no es agregar carne en trocitos sino hervir la sopa o crema con el hueso, que indudablemente mejora el sabor pero no adiciona protenas sino grasa indeseable. Para mejorar la calidad nutricional y la densidad energtica de las papillas, debe: Cocinar con la mnima cantidad de agua para lograr una papilla suave. Reemplazar la mayora (o toda) el agua de las preparaciones por leche materna o frmula lctea. Enriquecer las papillas adicionando, por ejemplo, leche en polvo, aceite o grasa ( noms de una cucharadita, 100 gr), pero restringir el uso de azcar que no da la densidad energtica de las grasas y aceites. Agregue frutas y vegetales ricos en micro nutrientes. Adiciones una pequea porcin de alimentos ricos en protena como huevo, legumbre, hgado, carne o pescado.

Cuando ensee a una madre las recomendaciones de alimentacin para su nio, TENGA EN CUENTA Y RECUERDE QUE: Se recomienda la lactancia materna hasta los 2 aos de edad. A partir de los 6 meses el nio necesita recibir otros alimentos para complementar la cantidad de nutrientes que la leche materna ya no alcanza a cubrir. Adems el desarrollo que alcanza a esta edad, le permite recibir alimentos de mayor consistencia. Al sexto mes de edad, todava puede estar presente el reflejo de extrusin, que consiste en que el nio saca los alimentos con la lengua, lo cual no debe ser interpretado como una seal de rechazo hacia los nuevos alimentos. La introduccin de nuevos alimentos permite al nio conocer nuevos sabores, olores, colores, texturas y consistencias. Es necesario comenzar con pequeas cantidades y aumentar poco a poco de acuerdo a la aceptacin, tolerancia y apetito. Este proceso debe realizarse con cada alimento nuevo que le d. Los alimentos nuevos deben introducirse cada 3 a 4 das. Los nios regulan de una manera natural, la cantidad de alimentos que necesitan, por lo tanto el apetito puede variar, por esta razn no es conveniente obligarlos a comer. Una alimentacin variada, suficiente y preparada en forma agradable favorece el crecimiento y desarrollo del nio.

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La presentacin agradable de las comidas y un ambiente tranquilo estimulan en el nio el deseo de comer. Siempre dgale a la madre que, propicie un ambiente agradable, tranquilo, libre de ansiedad o disgustos, a la hora de la comida. La presentacin agradable de los alimentos es el mejor estimulante del apetito. Raciones adecuadas, alimentos con variedad de color y texturas, as como el aroma y el sabor provocan en el nio el deseo de comer. Evite alimentos en trozos grandes, pepas, huesos, espinas o pegajosos, porque pueden causar asfixia, nauseas o vmitos que originan el posterior rechazo a los alimentos. Deje al nio utilizar sus manos para llevar los alimentos a la boca, as conoce las diferentes consistencias, por esto, no deben estar a temperatura muy caliente o muy fra. La formacin de hbitos alimentarios saludables debe iniciarse desde la infancia. Evite premiarlo o castigarlo para que coma. De los padres depende que sus hijos adquieran estilos de vida saludables Las manifestaciones de rechazo de los alimentos por parte de los padres y otras personas influyen en la conducta alimentaria del nio. Debe evitarse la monotona en la preparacin. El programa de alimentacin del Ministerio de la Proteccin Social muestra que, la poblacin colombiana utiliza 7 grupos de alimentos: 1. Cereales, races, tubrculos y pltanos 2. Hortalizas, verduras y leguminosas verdes 3. Frutas 4. Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales 5. Lcteos 6. Grasas 7. Azcares y dulces Cereales, races, tubrculos y pltanos: Se ubico en primer lugar porque constituye la base de alimentacin de los colombianos, porque le aportan al organismo cerca del 50% de la recomendacin diaria de kilocaloras. Hortalizas y verduras: Se ubico en segundo lugar por su bajo consumo y su hbito alimentario debe ser promovido. Frutas: Se ubico en tercer lugar con el fin de promover el consumo de estas al natural en lugar de los jugos colados. Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales: Se ubico en cuarto lugar por su contenido de hierro cuya deficiencia es marcada en el pas y porque le aporta al organismo gran parte de la protena de alto valor biolgico. Son de origen animal (carne, pollo, pescado, vsceras y huevos) y de origen vegetal (leguminosas secas: frijol, lenteja, garbanzo haba, arveja, y mezclas vegetales: bienestarina, carve, colombiharina). Lcteos: Se separ del grupo anterior y se ubico en quinto lugar, por su aporte de calcio y la necesidad de incrementar su consumo para el crecimiento y desarrollo de los nios y para prevenir la osteoporosis. Grasas: Se ubico en sexto lugar porque su consumo ha aumentado sin exceder los lmites normales, se requiere desestimular el consumo de las de origen animal (con excepcin de

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la del pescado que es fuente importante de cidos esenciales) as como la manteca y margarina. Azcares y dulces: Se coloco en sptimo lugar, segn los estilos de vida el consumo de carbohidratos simples ha aumentado en asocio con el sedentarismo y la obesidad.

Alimentacin Recomendada por Grupos de Edad

Nmero intercambios porciones al da 06 6-8 9 - 11 12 - 24 Preescolar 2 - 6 aos meses meses meses meses 1040 760 Kcal 940 Kcal Kcal 1a2 1 a 2 2a3 2 a 4

Grupo de alimento segn secuencia de introduccin

Cereales, races, tubrculos y pltanos Hortalizas, verduras

1 Lactancia 2 Frutas Carne, huevo, leguminosas secas y mezclas vegetales materna exclusiva da y noche a Lcteos libre demanda Grasas Azcares y dulces LM

1a2

3a4

a1

LM

LM y 2 onzas leche de vaca 3

2 a 2

4a6

2 a 4

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EJERCICIO
En este ejercicio usted responder a varias preguntas sobre las recomendaciones acerca de la alimentacin. 1. Escriba "V" en las afirmaciones verdaderas y "F" en las falsas. a. Los nios deben alimentarse menos veces durante la enfermedad. b. Un nio de 3 meses de edad debe ser amamantado exclusivamente con leche materna. c. Las papillas de cereal son un alimento complementario nutritivo. d. Un nio de 3 aos de edad necesita cinco comidas diarias de los alimentos de la familia o de otros que sean nutritivos. e. Un nio de 5 meses de edad debe amamantarse cada vez que lo desee, de da y de noche. 2. Cundo se deben agregar alimentos complementarios a la alimentacin del nio? 3. Cual es el principal problema de alimentacin que usted ha observado en su localidad y como lo resolvera?

4. Samuel tiene 15 meses de edad. Fue clasificado como un nio QUE NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION. Todava recibe pecho, pero come tambin varios alimentos, incluso arroz y pedacitos de carne, verduras, frutas y yogur. Cmo puede determinar la madre si la porcin que recibe Samuel es suficiente? 5. Alfonso tiene 15 meses de edad. Tiene DIARREA PERSISTENTE, NO TIENE DESHIDRATACIN. Se le clasifica como un nio QUE NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION. Dej de mamar hace 3 meses y desde entonces ha tomado leche de vaca. Tambin come varios alimentos de la familia unas 5 veces al da. Qu recomendaciones debe dar el profesional de salud para alimentar a Alfonso durante un episodio de diarrea persistente?

Cundo debe regresar Alfonso al servicio de salud

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4. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO

Usted deber evaluar la alimentacin en TODOS los nios y especialmente en aquellos: 4 Menores de 2 aos de edad 4 Clasificados como ANEMIA O DESNUTRICION. Formular preguntas a la madre para determinar la manera en que alimenta al nio. Escuchar atentamente las respuestas de la madre para que pueda ofrecerle su asesoramiento pertinente. Elogiar a la madre con respecto a prcticas apropiadas y le informar sobre las prcticas que deben modificarse. Usar idioma sencillo que la madre pueda comprender. Finalmente, realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre sabe cmo cuidar a su hijo en casa. Para evaluar la alimentacin, haga las siguientes preguntas a la madre. Estas preguntas estn en la seccin superior del cuadro ACONSEJAR y en la seccin inferior del formulario de registro del nio enfermo. Estas preguntas le ayudarn a saber cmo se alimenta habitualmente el nio y qu ha comido durante la enfermedad:

 Como esta alimentando al nio?  Usted le da el pecho al nio? En caso afirmativo: cuntas veces por da? Tambin durante la noche?  El nio menor de 6 meses ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? En caso afirmativo: Qu alimento o lquidos? Cuntas veces por da? Qu utiliza para alimentarlo? Si el peso es muy bajo para la edad, de qu tamao son las porciones que le da? El nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer y cmo? 8 Si el nio es mayor de 6 meses: En caso afirmativo: Qu recibe al desayuno? Qu recibe a la mitad de la maana? Qu recibe al almuerzo? Qu recibe a la mitad de la tarde? Qu recibe a la comida?  Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin del nio? Si lo hubo, cul fue?

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Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el nio tiene desnutricin. En ese caso, es importante que se tome ms tiempo para preguntar sobre el tamao de la porcin y la alimentacin activa. Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan correctamente y cules necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio en Recomendaciones para la Alimentacin del Nio (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la madre de un nio con muy bajo peso dice que las porciones son "suficientemente grandes", usted podra preguntar: "quiere ms el nio cuando termina de comer?" Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de alimentacin.

Ejemplos de problemas de alimentacin ALIMENTACIN QUE REALMENTE RECIBE EL NIO ALIMENTACIN RECOMENDADA Un nio de 3 meses de edad debe recibir solo leche materna, sin ningn otro alimento ni lquido. Un nio de 2 aos de edad debe alimentarse 2 veces entre comidas y recibir 3 comidas por da. Un nio de 8 meses de edad amamantado debe recibir tambin porciones suficientes de un alimento complementario nutritivo 3 veces al da.

Un nio de 3 meses de edad recibe agua azucarada y leche materna. Un nio de 2 aos de edad alimentado solo 3 veces cada da. es

Un nio de 8 meses de edad aun es alimentado exclusivamente con leche materna.

Adems de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas. En la seccin ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN del cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuacin se citan ejemplos de estos problemas: 4 Uso del bibern No se deben usar biberones. Porque a menudo estn sucios y facilitan la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con su deseo de mamar.

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4 Falta de alimentacin activa Los nios pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "quin alimenta al nio y cmo?" usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente. 4 Falta de apetito durante la enfermedad El nio puede comer mucho menos alimentos diferentes durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer. Cuando evale la alimentacin de un nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO del formulario de registro de casos

EJERCICIO

Sofa es una nia de 3 meses de edad, su peso es 3.3 Kg y mide 51 cm, naci a trmino y la madre dice que la alimenta con pecho unas 4 veces al da y adems como su leche no la alimenta esta complementando con leche de vaca diluida en agua de frijol 2 veces al da. Cuando cree que Sofa tiene sed le ofrece agua pura en tetero. La madre permanece todo el da con Sofa. Escriba la evaluacin de la alimentacin en el formulario de registro que se encuentra a continuacin.

EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qu usa para dar de comer: __________________________________ Quin le da de comer: __________________________ El nio mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media maana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porcin: __________ Cambios en la alimentacin en esta enfermedad: _____________________________________________

PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION

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4.1 ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIN

Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:

 Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu  Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.  Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus
consejos a lo que es relevante para la madre en este momento. es lo que la madre ya est haciendo por el nio.

 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio cuando est sano y cuando se encuentra enfermo. Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre los consejos recomendados:  Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posicin y el agarre correctos para la lactancia.  Si el nio tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre que vuelva al servicio en 5 das. En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar correctamente la leche de vaca u otros sucedneos de la leche materna y usarlos al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin. Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y 2 cucharaditas 430

rasas de azcar y 4 centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao.  Si la madre est alimentando al nio con bibern: Una taza es mejor que un bibern dado que es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza: h Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo. h Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque los labios. h El lactante se despierta y abre la boca y los ojos. h Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua. h Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte. h No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome. h Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.  Si la madre no incentiva al nio para que coma: Aconsejar a la madre que se siente con el nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato o recipiente apropiado.  Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: Aunque los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir la desnutricin.

Si la madre no incentiva al nio para que coma, aconsejar que: Se siente con el nio y lo anime para que coma; Sirva al nio una porcin adecuada en un plato o recipiente separado.

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Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de casos.

4.2 ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD

Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio pequeo pierde lquido por fiebre, respiracin acelerada o diarrea. El nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms lquido para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo ayudar a prevenir la deshidratacin.

5. ENSEAR A LA MADRE CUNDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

A TODA madre que lleve a su hijo a la casa se le debe indicar cundo debe volver a ver al personal de salud. Tal vez tenga que volver: para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico), INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO SANO).

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Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad de regresar de inmediato. Usted aprendi esos signos en el mdulo Determinar el tratamiento y se repiten en esta seccin de este mdulo. Estos signos significan que una enfermedad grave exige ms cuidado.

5.1 CONSULTA DE CONTROL

En el mdulo de Determinar el tratamiento usted aprendi que ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das. Por ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen consulta de control para asegurarse que el antibitico surta efecto. La sibilancia requiere control para asegurarse que el salbutamol esta produciendo la bronco dilatacin esperada. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurarse que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como fiebre, necesitan consulta de control solo si el problema persiste. Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre. La tabla de ACONSEJAR tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.

Si el nio tiene: NEUMONIA SIBILANCIA DISENTERIA SOSPECHA DE MALARIA FIEBRE, si la fiebre persiste SOSPECHA DENGUE CLASICO, si persiste fiebre SOSPECHA DE SARAMPION OTITIS MEDIA AGUDA DIARREA sino mejora DIARREA PERSISTENTE PROBLEMA DE ALIMENTACIN CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora ANEMIA OTITIS MEDIA CRONICA SOSPECHA MALTRATO FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO DESNUTRICION

Volver para la consulta de control en:

2 das

5 das

14 das

30 das

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Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin. Si un nio tiene un problema de alimentacin y usted ha recomendado modificarla, haga un control en 5 das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados. Usted le dar ms consejos, si es necesario. Si un nio presenta anemia, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro. Si el nio tiene desnutricin, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita se pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos necesarios de la tabla de ACONSEJAR.

Si su servicio de salud tiene una sesin regular reservada para recomendaciones sobre alimentacin, programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una consulta individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de control .

5.2. CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES DE CERO A DOS MESES DE EDAD

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes de una semana a dos meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCALIZADA, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial. Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE DE UNA SEMANA A DOS MESES DE EDAD titulado MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.

RECUADRO DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO ACONSEJAR A LA MADRE

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Si el nio tiene INFECCIN LOCAL DIARREA CUALQUIER PROBLEMA DE ALIMENTACIN CANDIDIASIS ORAL BAJO RIESGO AL NACER PROBLEMAS DE ALIMENTACION PROBLEMAS DE DESARROLLO

Volver para una consulta de seguimiento en:

2 DAS 3 DAS 7 DAS 30 DAS

5.3 CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO

Recuerde que esta es una seccin de suma importancia sobre CUNDO VOLVER. Muchos de los nios que son evaluados tiene enfermedades cuya evolucin contina y pueden empeorar en pocas horas. Si la madre conoce los signos que indican que regrese de inmediato, el nio probablemente ser evaluado de nuevo y no morir. Por otro lado, si la madre conoce el riesgo de empeorar de su hijo, estar pendiente de los signos de alarma, agradecer lo enseado y si el nio empeora no considerar que fue por una "mala" atencin inicial.

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CUANDO DEBE VOLVER DE INMEDIATO Indicar a la madre que vuelva de inmediato si el nio presenta cualquiera de los signos siguientes: CUALQUIER NIO ENFERMO QUE Si el nio TIENE NEUMONA o tiene TOS O RESFRIADO, regresar si tiene Si el nio tiene DIARREA, regresar si tiene TODO LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE No puede beber ni tomar el pecho Empeora no se ve bien Tiene fiebre Respiracin rpida Dificultad para respirar Sangre en las heces Dificultad para beber Vomita todo No puede tomar el pecho o beber. Empeora - no se ve bien Cianosis Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vomito persistente Ictericia

Use la tarjeta para la madre para ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente. Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre entienda. Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.

5.4. PRXIMA CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO SANO

Recuerde a la madre cundo es la prxima consulta en que su hijo necesita inmunizacin, a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una consulta de control en 2 das, no le diga nada de la consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de 1 mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.

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EJERCICIO
1- Una nia de 3 aos de edad recibe tratamiento contra la NEUMONA con un antibitico. La nia no presenta otros problemas que necesiten consulta de control. No tiene fiebre. Cundo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

Qu signos indicaran que esta nia debe volver inmediatamente?

2- Un nio de 6 meses de edad recibe tratamiento para DISENTERA y OTITIS MEDIA AGUDA. Tiene fiebre. Cundo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

Qu signos indican que el nio debe volver inmediatamente?

Despus de la primera consulta de control, qu otra forma de atencin de seguimiento se necesitar?

3- Una nia de 3 meses de edad tiene un problema de alimentacin. Ahora toma leche de vaca, adems de leche materna. Usted le ha recomendado a la madre que le d de mamar ms y reduzca poco a poco la leche de vaca. Adems, la clasificacin de la nia es TOS O RESFRIADO. No tiene fiebre. Cundo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

Qu signos indicaran que esta nia debe volver inmediatamente?

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6. ENSEE A LA MADRE MEDIDAS PREVENTIVAS

Es importante que utilicemos las consultas para ensear y ayudar a las familias a prevenir o evitar que las enfermedades se presenten. Prevenir significa actuar antes que aparezca la enfermedad, la prevencin trata de evitar la enfermedad, disminuyendo en la medida de lo posible el contacto del nio y otras personas con agentes (bacterias, virus, parsitos) que pueden hacer aparecer la enfermedad. Apagar el incendio una vez ha cogido fuerza, es caro, difcil y no siempre se logra. Es poco lo que se obtiene con costosos hospitales y servicios por ejemplo para hidratar y curar a un nio moribundo por diarrea. Adems de difcil y costoso, genera mucho sufrimiento en las familias y no siempre se logra salvarlos. Es lgico entonces atacar las causas y las races del mal en donde se generan las enfermedades y complicaciones de stas, que las hacen tan graves en los nios. La prevencin es efectiva, si se hace a conciencia y como resultado de un esfuerzo conjunto entre el personal de salud que la promueve y apoya y la familia que debe aplicarla. Llamamos medidas preventivas a una serie de prcticas a las que se les ha comprobado cientficamente su utilidad en la proteccin de la salud y en la prevencin o reduccin de enfermedades y que deben ser aplicadas por el individuo, familia y comunidad. Las medidas preventivas estn basadas en prcticas sencillas de aseo personal, hbitos alimenticios saludables, aseo de la vivienda y de su entorno, disposicin sanitaria de las basuras y excretas, potabilizacin del agua, control de insectos y roedores, manipulacin higinica de los alimentos y otras prcticas sanitarias y ambientales que favorecen la salud. Se pueden dividir las medidas preventivas en dos grupos, las generales, que son validas para todos los nios y todas las familias y las especficas, que previenen cada una de las enfermedades prevalentes tratadas.

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES:

3 3 3 Aseo personal. Limpieza de la vivienda. Control de plagas e insectos y roedores.

Es importante cuando la madre no tenga mucha informacin para llevarse a su casa o en la consulta de control ensearle a la madre que: Las plagas, insectos y roedores se establecen y reproducen con facilidad en la vivienda si est desaseada, y hay inadecuado manejo de basuras, excretas, aguas estancadas, maleza y madrigueras. En lo posible baarse diariamente con agua y jabn. Lavarse las manos con agua y jabn despus de defecar, antes de manipular alimentos y despus de limpiar al nio que acaba de defecar. Mantener las uas cortas. Lavar las manos de los nios antes de comer, cada vez que jueguen con tierra y despus de ir al sanitario.

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RECUERDE QUE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS NO SE DEBEN ENSEAR TODAS EN FORMA REPETITIVA, SE DEBEN ENSEAR LAS QUE HAGAN FALTA PARA MEJORAR LA SALUD DE ESE NIO Y QUE LA MADRE NO CUMPLA.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS: PROBLEMA: TOS O RESFRIADO

Evitar contacto con fumadores, no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar al aire libre. Evitar contacto con personas con gripa, si es necesario que este con personas agripadas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio. Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las maanas y en las noches.

PROBLEMA: DIARREA
Lavado de manos antes de comer, antes de manipular alimentos, antes de alimentar al nio, despus de cambiar los paales, despus de defecar. Preparacin higinica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y tapados. Disposicin sanitaria de excretas, evitar la contaminacin de las fuentes de agua con materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras, almacenarlas en recipientes tapados.

PROBLEMA: FIEBRE POR MALARIA O DENGUE

Drenaje de aguas estancadas, permitir la libre circulacin de aguas lluvias, eliminar los charcos y sitios donde se detengan y estanquen las aguas, rellenando y drenando los cauces y pozos que se convierten en sitio de proliferacin de mosquitos y zancudos. Utilizar barreras que impidan el ingreso de mosquitos y zancudos en la vivienda (anjeos, mosquiteros). Utilizar ropas de manga larga y pantalones largos para evitar las picaduras.

PROBLEMA DE OIDOS
No dar alimentos en bibern al bebe y nunca alimentarlo acostado. Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina, que se retira al salir del bao. Igual prevencin de tos o dificultad para respirar.

PROBLEMA: PARASITISMO
Mantener buenos hbitos de alimentacin. Considerar todas las medidas preventivas sobre la diarrea. Usar calzado. Evitar la manipulacin de tierra o contacto con aguas contaminadas con excretas. 439

Dar una dosis de Albendazol cada 6 meses a los nios mayores de 2 aos.

PROBLEMA: MALTRATO
Como hacer de su hijo un nio emocionalmente sano y feliz - sin maltrato: Reptale constantemente cuanto lo ama. Acarcielo y trasmtale su amor a travs del contacto fsico. Acepte que su hijo se equivoca y falla. Alentelo a intentar nuevamente ante cualquier fracaso. Escchelo sus razones y motivos son importantes. Exprsele lo orgulloso que se siente de l. Si usted fue maltratado en la infancia, eso NO justifica que lo repita a sus hijos.

PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Demustrele el amor: abrcelo, crguelo, hblele. Siga los juegos que el nio inicia. Mrelo y hblele de todo lo que ocurre alrededor. Llame la atencin del nio con distintos juguetes o cosas de la casa y con distintos sonidos (busque objetos de diferente textura, forma, color y tamao). Mustrele distintas personas y mustrele los animales. Cuando corrija al nio explquele porqu. Ensele a hacer las cosas paso a paso. Djelo hacer las cosas slo. Lo ms importante para estimular a un nio es tener una familia que lo quiera y tenga tiempo para l.

NOTA: No se menciona en las medidas preventivas los factores protectores, como son la lactancia, la alimentacin y las inmunizaciones, porque estos ya han sido tratados.

PREVENCIN DE ACCIDENTES
Si en su servicio se realizan consultas de nio sano, recuerde en las medidas preventivas incluir las que se refieren a prevencin de accidentes, que quiz no deberan llamarse accidentes sino traumatismos, porque los accidentes son hechos que no se pueden prevenir y la mayora de los que ocurren en los nios pudieran evitarse. Recuerde algunas reglas de oro para ensear a la madre, que si se tuvieran siempre en mente muchos accidentes no ocurriran:

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Nunca deje a un nio solo: la gran mayora de los accidentes ocurren en un segundo y este segundo hace parte del minuto que la madre penso que lo poda dejar solo. No deje al nio al cuidado de nios. Recuerde que los nios aprenden por imitacin: por ejemplo, no se coloque las agujas en la boca cuando esta cociendo, la nia jugando tambin lo har. Si los padres cruzan la calle por la mitad como toreando carros, el nio posteriormente cuando est slo lo har igual, porque a sus padres nunca les ha pasado nada. En otras palabras, mientras exista una total ignorancia de los adultos acerca de la prevencin de los accidentes, la accidentalidad seguir siendo hereditaria. Nunca piense que el nio todava no es capaz de.... Todos los das se caen nios de meses de la cama porque la madre penso que "todava" no sera capaz de voltearse. No crea que los nios son tontos y que no entienden explicaciones, siempre que diga que no debe hacer algo porque es peligroso, explquele la razn. Las cadas son la primera causa de muerte por lesiones fsicas no intencionales producidas en el hogar. Son muchos los sitios propicios para cadas: terrazas, escaleras, ventanas sin proteccin, pisos lisos, zanjas, pozos. Se deben proteger estos sitios y nunca dejar al nio slo. Las quemaduras son frecuentes, especialmente el contacto con lquidos calientes. El nio nunca debe entrar a la cocina cuando se preparan los alimentos. Los mangos de las sartenes siempre deben estar contra el fondo, nunca haca delante que facilite al nio cogerlos. Todos los alimentos deben probarse antes de administrarlos al nio. No se debe tampoco introducir en la baera o platn sin tocar la temperatura del agua. Se deben proteger enchufes y evitar extensiones y cables a la vista del nio. Recuerde que los nios tienen una tendencia natural a explorar con su boca todo lo que est a su alcance, es intil y hasta contraproducente impedrselos. El error est en dejar a la mano objetos pequeos que pueda ingerir involuntariamente. No permita a los nios jugar con lazos alrededor del cuello o con bolsas plsticas, son causa de asfixia. Tampoco permita que se encierren en bales, etc. No deje txicos o remedios al alcance de los nios y no los envase en recipientes de gaseosa. Mantener fuera del alcance objetos que puedan cortar. descargadas y bajo llave. Las armas deben estar

Debe tenerse especial cuidado con los animales que estn en contacto con los nios. Los animales deben estar fuera del hogar.

PREVENCIN DE MUERTE SBITA

El bebe debe dormir siempre boca arriba. No utilice almohadones ni colchn blando. No coloque muecos ni peluches en la cuna del beb Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna. No lo abrigue demasiado. No contamine el ambiente del beb con cigarrillo.

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La lactancia materna beneficia y protege al beb.

PREVENCIN DE TOXOPLASMA EN LA EMBARAZADA

No manipular carne o hacerlo con guantes. Lavar muy bien vegetales con agua limpia y hervirlos. Cocinar bien carnes. No contacto con gatos. No manipular tierra.

SALUD ORAL
Orientacin Prenatal Durante el embarazo la madre debe asistir a controles odontolgicos: - Al primer mes de embarazo para orientacin en higiene oral. - Si observa inflamacin de encas o sangrado al cepillado o al masticar alimentos (frutas, etc.) debe consultarse al odontlogo para tratamiento. Primeros seis meses o antes de la erupcin de los primeros dientes Limpieza y masajes de la enca del nio. Se realiza con un trapo esterilizado (hervido) humedecido en agua hervida, despus de comer, preferiblemente en la noche. Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la boca. Esta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio. Esto nos permitir mantener una correcta higiene oral del lactante, adems de prepararlo y acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida. Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo revisara el caso especfico y comenzara con la consejera en higiene oral.

Despus de la erupcin del primer diente Cepillado de (los) diente(s). Limpieza y masajes de la enca del nio. Primera consulta odontolgica para enseanza a los padres en mtodos preventivos y de higiene oral. Para aliviar las molestias de la salida de los dientes, de un rasca encas de caucho, un trapo humedecido en agua fra o algn tipo de legumbre (zanahoria, etc.) grande (para evitar que se la trague).

Los dientes erupcionados se debe limpiar desde el momento que aparecen en boca, con un cepillo de cerdas suaves (nylon con puntas redondeadas) por todos los costados suavemente sin ejercer presin, permitiendo que solo la friccin de las cerdas contra el diente, limpien y remuevan las bacterias y restos alimenticios acumulados en ellos. Se debe humedecer el cepillo, remover el exceso de agua y sin colocar ningn tipo de dentfrico realizar la higiene de la boca del bebe. Para mejores resultados el bebe debe

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colocarse entre las piernas de los padres o acostarse de la misma forma que se cambian los paales. Los padres se lavaran las manos e introducirn su dedo ndice para retirar los labios y carrillos del bebe, para permitir mejor visualizacin de la boca, mejor limpieza y evitar herir al bebe. La enca que no tiene dientes todava se deber continuar limpiando y masajeando como antes. La primera consulta al odontlogo es de enseanza y aprendizaje para los padres; El odontlogo revisara las estructuras dentales y anatmicas de la boca del bebe, realizara una consejera en dieta y enseara todas las medidas de higiene oral a los padres. En este momento de acuerdo a las caractersticas de cada paciente y su entorno familiar (dieta cariognica o no, habilidad y manejo de mtodos de higiene oral) programara la siguiente cita para los 3 o 6 meses siguientes. El proceso de salida de los dientes no es igual para todos los nios, el primer diente puede aparecer en boca desde los 6 meses aproximadamente hasta los 12 a 14 meses sin que sea motivo de preocupacin. EL BEBE NO DEBE ACOSTUMBRARSE A DORMIR CON EL TETERO EN LA BOCA. Siempre debe ir a dormir con los dientes limpios. Si no se realiza esto muy probablemente aparezca la caries de la infancia temprana (caries del bibern o caries de la lactancia) Esta se presenta en bebes que se duermen en la noche con el bibern en la boca o con lactancia materna nocturna y destruye la gran mayora de los dientes. Para ayudarse en la prevencin de esta enfermedad acostumbre a su bebe, alrededor del primer ao, a tomar los lquidos usando vasos o pocillos (Este momento es ideal para comenzar a dejar el tetero para siempre) y a acostarse siempre despus de limpiar sus dientes. Desde la aparicin del primer diente hasta la salida total de los dientes temporales o de leche (aproximadamente 2 a 3 aos). Cepillado de (los) diente(s). Limpieza y masajes de la enca del nio en los sitios donde no han salido dientes. Visita al odontlogo cada 6 meses como mnimo, o menos si el odontlogo lo cree necesario.

Los padres deben crear un momento del da, preferiblemente en la noche, despus de alimentarlo, para una higiene oral minuciosa. Los nios menores de 7 aos no pueden realizar su higiene oral de una manera adecuada, es por eso que los padres deben realizarla. En caso de rechazo del nio, djelo primero realizar el cepillado y concrete con el que usted lo har despus para ayudarle en los sitios que fueron difciles. La chupada del dedo se considera normal hasta los dos o tres aos de vida, si es realizada de una manera normal, sin embargo si es de una manera compulsiva y adems sobrepasa los 3 a 4 aos de vida, debe consultarse con el odontlogo. .

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7. CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL MALTRATO INFANTIL Y RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO

La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se sospecha un caso de maltrato infantil: Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus posibilidades. No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar. El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer nivel de atencin. Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados que ni la sociedad, ni el Sistema de Salud. detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia intergeneracional. Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores. La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos fundamentales. La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interfiriendo cuando la familia o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.

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Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva. a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres. b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar. El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligacin de corregir a los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse. La madre y el padre deben tener claro que: 1-Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza. 2-Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los principios y valores. 3-Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

MEDIDAS DE BUEN TRATO Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para los hijos: Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa deben conocerlas y hacerlas cumplir. Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los padres. Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las expresiones de los padres. Escuche los motivos al nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con rabia, porque puede maltratarlo. No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon. Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso, son tontas o brutas. El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son la forma correcta de educar.

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Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera firme, cualquier intento de abuso sexual. Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto, explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de los nios. Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.

8. DAR RECOMENDACIONES PARA QUE EL NIO SE DESARROLLE MEJOR

El objeto de esta parte es dar una gua para criar mejor al nio logrando as un mejor desarrollo en las reas emocional, cognoscitiva y de regulacin de conductas. Usted puede utilizar estos consejos cuando realice una consulta de nio sano o cuando las clasificaciones del nio son todas verdes y no existen medicamentos o muchas conductas que sean en el momento prioritarias para ensear. El ideal es lograr que exista una relacin comprensiva y cariosa entre los nios y las personas que los cuidan, as se lograr que nuestros hijos sean personas ms humanas y contribuyan a humanizar nuestra sociedad. Todas las madres y los padres quieren que sus hijos se desarrollen de la mejor manera posible, que lleguen a ser personas inteligentes, independientes, responsables y capaces. Pero tal vez no todos saben lo importante que es el papel de ellos mismos en el desarrollo de sus hijos. A continuacin se explican 10 pasos para ayudar al desarrollo de los nios: 1. EXPRESAR EL AMOR: An cuando su hijo sea muy pequeo, l entiende los sentimientos. El entiende el amor y tambin el rechazo, la felicidad y tambin la tristeza. Cuando usted acaricia al nio, cuando lo abraza, cuando lo carga con cario, cuando le habla con ternura, l se siente amado. Si usted lo trata con alegra el pequeo sabe que usted se siente a gusto con l. Esto le da seguridad y confianza. 2. SEGUIRLE LA CORRIENTE AL NIO: Los nios aprenden explorando, buscando y descubriendo cosas nuevas. Por eso, al nio no siempre hay que obligarle a hacer lo que uno quiere. Es muy importante para su desarrollo dejarle hacer tambin algunas cosas que a l se le ocurran. Muchas veces prohibimos cosas sin razn. Antes de decir NO, pregntese: Qu tiene de malo lo que l hace?. Mire lo que su hijo hace y entre en su juego. Trate de entender lo que l quiere hacer y aydele a hacerlo. 3. COMUNICARSE CON Y SIN PALABRAS: A los nios les encanta que se les hable, incluso mucho antes que ellos aprendan a hablar. Desde que su hijo nace, l y usted se pueden comunicar a travs de miradas, 446

sonrisas, gestos y sonidos, adems de palabras. Hblele a su hijo de manera amorosa sobre lo que ustedes hacen, o sobre lo que l hace o mira. Usted ver que esto lo anima a contestar por medio de gestos y sonidos. Luego usted responde a las expresiones del nio. Lo importante es turnarse, para que haya "conversacin". As es como el nio aprende a formar palabras, y a amar a las personas cercanas. Hblele al pequeo, que l le entiende. 4. RECONOCER LO QUE SU HIJO HACE BIEN: Mustrele lo que l hizo bien, y explquele por qu est bien hecho. Todos los nios se sienten felices cuando las personas mayores les muestran aprecio y valoran lo que ellos hacen. De esta manera el nio aprende que l tiene valor como persona y capacidad para hacer las cosas bien. Esto lo anima a seguir desarrollando sus habilidades. Por eso es importante elogiar a su hijo por sus logros y tambin por sus intentos de hacer las cosas. 5. AYUDARLE A FIJAR SU ATENCIN: Los nios pequeos necesitan ayuda para fijarse en las cosas detenidamente. Usted puede guiar la atencin de su hijo haca las cosas que haya alrededor, diciendo "mira esto", y sealndolas. De esta manera, el nio se fijar en aquellas cosas, y atender. Busque un objeto, una persona, un animal, algo llamativo para hablarle de eso. O puede llamar su atencin haca ruidos, olores, o sensaciones del tacto (como fro o mojado, por ejemplo). Otra forma de ayudarle es observar lo que el nio hace o mira. Hblele sobre eso, mostrando inters. Lo importante es que usted y su hijo se fijen en la misma cosa al mismo tiempo. 6. EXPLICARLE QUE ES Y COMO ES: El nio pequeo no entiende directamente el mundo que lo rodea. El aprende por medio de la conversacin y de las reacciones de las personas mayores. Por eso no basta solamente con mostrarle las cosas a su hijo. Tambin hay que explicrselas, dicindole qu son y cmo son. Nmbrelas varias veces y hblele acerca de su forma, color y tamao, por ejemplo. Es importante compartir las experiencias con l, con nimo y entusiasmo. Al hacer eso, las experiencias tendrn mayor significado para el nio, y sern recordadas ms fcilmente por l. 7. AMPLIAR: Es importante hablarle mucho a su hijo, ampliando sobre lo que ustedes experimentan en el momento. Compare esa experiencia con otras que l haya tenido. Por ejemplo "Tambin vimos gallinas donde la abuela, te acuerdas?. Segn la edad del nio usted puede sealar parecidos y diferencias. Todo esto sirve para que el nio relacione lo que ocurre ahora con los sucesos del pasado, o del futuro; o algo que ve ac con algo parecido que vio en otra parte. Esto es clave para el desarrollo de su inteligencia. 8. GUIAR EN FORMA POSITIVA: Para que el nio aprenda a controlar su conducta, es necesario guiarlo en forma constructiva. Cuando corrija a su hijo, explquele por qu no debe hacer tal cosa. De esta manera l entender y aceptar ms fcilmente. En vez de decirle siempre "NO HAGA ESO!", sugirale otra actividad parecida que le guste a l y que no sea daina. Es bueno tener normas claras y sencillas para la conducta esperada en todos los miembros de la familia. Estas normas deben aplicarse con firmeza y amabilidad. De esa manera el nio entiende lo que usted espera de l. Lo que SI se permite y lo que NO se permite hacer. Eso le da seguridad al nio. Y al mismo tiempo, l aprende a controlar sus propias conductas. 9. PASO A PASO:

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Los nios necesitan ayuda para planear sus acciones. Eso se aprende cuando usted le explica a su hijo la forma correcta de hacer las cosas, hablndole sobre cada paso a seguir. Aydele a poner cuidado en lo que esta haciendo y a recordar lo que trata de lograr. Usted le puede ayudar por medio de preguntas, como por ejemplo: "Qu quieres hacer?", "Cmo puedes hacerlo?", "Habr otra forma de hacerlo?". Es importante tener paciencia y no apurar al nio. Ensele a hacer las cosas paso a paso. De esta manera el aprender a organizar sus ideas y acciones. 10. HACIENDO LAS COSAS SOLO: Su hijo quiere y necesita aprender a hacer las cosas por s mismo. Si usted desea fomentar en l el sentido de la responsabilidad y la adquisicin de hbitos tiles, es importante motivarlo. En vez de hacer las cosas por l, confi en su capacidad para aprender. Orintelo, si es necesario y permtale practicar. Esto tambin le ayuda a ser independiente y a sentirse capaz.

9.

TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones. Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin. La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones: Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de regreso. Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa. La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene. La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita. Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e inmunizaciones dados.

Al examinar la tarjeta con la madre: 1. Sostenga la tarjeta para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la sostenga. 2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que representan.

448

3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que deben drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria. 4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga preguntas. 5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar. 6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares. Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de salud para mostrrselas.

10. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ACERCA DE SU PROPIA SALUD

Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas de salud. Recuerde recomendar consulta de planificacin familiar y otras que sean necesarias.

449

Aconsejar a la madre o al acompaante sobre su propia salud: Si la madre est enferma administrarle tratamiento o referirla. Si tiene algn problema de las mamas (como ingurgitacin, pezones dolorosos, infeccin de las mamas), administrarle tratamiento o referirla a un servicio especializado. Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte. Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre y, si es necesario, aplicarle toxoide tetnico y diftrico (TD). Asegurarse de que tenga acceso a: asesoramiento sobre planificacin familiar; programa de salud sexual y reproductiva. asesoramiento sobre prevencin de ETC y del SIDA. asesoramiento sobre prevencin de cncer de cervix y pecho.

EJERCICIO - DRAMATIZADO

En este ejercicio se dramatizar la evaluacin de la alimentacin de un nio sin enfermedad activa pero con bajo peso de 8 meses de edad, llamado Pablo. Asegure que se den todas las recomendaciones necesarias sobre la alimentacin y medidas preventivas.

450

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI

CAPITULO 8

ATENCIN DE SEGUIMIENTO

EVALUAR TODOS los casos de nios menores de 5 aos de edad. CLASIFICAR sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente, TRATAR, ACONSEJAR y luego brindar

ATENCIN DE SEGUIMIENTO

NEUMONIA

DIARREA PERSISTENTE

DISENTERIA

MALARIA

DENGUE

FIEBRE EN ZONAS NO ENDEMICAS PARA MALARIA, FIEBRE AMARILLA Y DENGUE

SARAMPION

PROBLEMAS DE OIDO

PROBLEMAS DE NUTRICION

ANEMIA

DESNUTRICION

MALTRATO

INFECCIN LOCAL

DIARREA SIN DESHIDRATACION

ALIMENTACION

DESARROLLO

455

1. ATENCIN DE SEGUIMIENTO
Algunos nios enfermos tienen que regresar para que los vea el personal de salud. Se les dir a las madres cundo deben realizar esta visita de seguimiento (despus de 2 das o de 14 das, por ejemplo). En la visita de seguimiento, el personal de salud puede ver si el nio est mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya indicado. Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente tambin necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los nios con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejora tambin deben volver a verse. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los nios con problemas de alimentacin a fin de asegurarse de que se estn alimentando de manera adecuada y aumentando de peso. Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no tendrn que esperar en fila para recibir atencin. Adems, estas visitas resultarn ms convenientes y aceptables para las madres si no se les cobra por ellas. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fcil encontrar las historias de los nios que se han citado para una visita de seguimiento. En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del nio por un problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en la visita inicial. DNDE SE DISCUTEN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE ATENCIN DE CASOS? En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para volver a ver al nio. En el recuadro "mtodos de seguimiento y reevaluacin" del cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cmo reevaluar y tratar al nio. En la tabla TRATAR AL NIO se presentan las instrucciones para administrar tratamientos. CMO ATENDER AL NIO EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO? Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los pacientes y la causa de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro empleado del servicio de salud que se le dijo que regresara para seguir observando al nio por un problema determinado. Si el servicio de salud entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento en las que se les dice cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada paciente, usted podr ver que el nio acudi al servicio de salud unos pocos das antes por la misma enfermedad.

456

Una vez enterado de que el nio ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo al nio. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin del nio. Clasifique y trate al nio por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento. Si el nio no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a la clasificacin previa del nio. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. 4 Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales. Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese las columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin inicial. 4 Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado. 4 Administre el tratamiento. Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Los nios con SIDA quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas. Estos nios debern derivarse al hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH. Importante: Si un nio que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y est empeorando, REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin remita al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si el no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.

Recuerde: Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber evaluarlo como en una visita inicial

457

1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON NEUMONA Cuando un nio que est recibiendo un antibitico para la NEUMONA regresa al servicio de salud despus de 2 das para una consulta de control, siga estas instrucciones:

Consulta de control del nio con Neumona

Despus de 2 das: Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro. Evaluar al nio para determinar si tiene Tos Dificultad para respirar. Preguntar: Esta el nio respirando normal? Tiene menos fiebre? Esta comiendo mejor? Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR

DECIDIR ESTA IGUAL O PEOR

Tiene tiraje, un signo de peligro o sigue igual Dar una dosis de antibitico IM y referir URGENTEMENTE al hospital.

ESTA MEJOR
Respira normal, mejor la fiebre y come mejor Completar los 7 das de tratamiento. Ensear medidas preventivas pendientes.

El recuadro describe primero cmo evaluar al nio. Dice que se verifique si el nio presenta signos generales de peligro y que se lo reevale para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Despus de estas instrucciones, indica que se vea la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Esto significa que habr que evaluar los signos generales de peligro y el sntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habr que observar: Pregunte: Est el nio respirando normal? Tiene menos fiebre? Est el nio comiendo mejor?

Cuando haya evaluado al nio, utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento correcto. Si el nio presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o inconsciente), est empeorando. El nio necesita ser enviado de urgencia a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibitico de primera lnea para neumona, administre la primera dosis de antibitico por va intramuscular antes de remitirlo al hospital. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentacin no han cambiado, refiera al nio al hospital. (Los signos quiz no sean exactamente los mismos que 2 das antes, pero el nio no est peor ni mejora. El nio an tiene respiracin rpida, fiebre y come mal.) Pero antes de referirlo, pregunte a la madre si el nio tom el antibitico los 2 das anteriores.

a) Puede haber habido un problema por el cual el nio no recibi el antibitico, o recibi una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, este nio puede tratarse 458

otra vez con el mismo antibitico. Adminstrele una dosis en el servicio de salud y luego cercirese de que la madre sabe cmo darle el medicamento en la casa. Aydela a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cmo incitar al nio a tomar el medicamento cuando ste no lo quiera. b) Si el nio recibi el antibitico, refiralo al hospital. En la tabla de antibiticos para neumona no aparece un antibitico de segunda lnea que quiz sea lo que necesite este nio, por lo tanto, debe referirse para manejo posterior a valoracin en un nivel superior con laboratorios. Si el nio est respirando ms lentamente, tiene menos fiebre (o sea que la fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y est comiendo mejor, el nio est mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayora de los nios que estn mejorando no tendrn ya la respiracin rpida. Explique a la madre que el nio deber tomar el antibitico por 5 das mas. Repase con ella la importancia de completar los 7 dias de tratamiento.

1.2 CONSULTA DE CONTROL POR DIARREA PERSISTENTE Cuando un nio con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de salud despus de 5 das, siga estas instrucciones:

Consulta de control por Diarrea Persistente

Despus de 5 das Preguntar: Ces la diarrea? Cuantas veces por da tiene el nio una evacuacin?

DECIDIR ESTA IGUAL O PEOR

Contina con 3 ms deposiciones lquidas por da Realizar nuevamente un examen completo Referir al Hospital

ESTA MEJOR
Tiene menos de 3 deposiciones lquidas por da Continuar con las recomendaciones de alimentacin adecuada para la edad

Pregunte si ha cesado la diarrea y cuntas deposiciones por da tiene el nio. Si no ha cesado la diarrea (el nio an tiene tres deposiciones sueltas o ms por da), efecte una reevaluacin completa. O sea, debe evaluar completamente al nio como se describe en la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atencin inmediata, como la deshidratacin. Luego derive el nio al hospital. Si la diarrea ha cesado (el nio tiene menos de 3 deposiciones sueltas por da), indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentacin de un nio de esa edad. Si el nio no se alimenta normalmente de esta manera, usted tendr que ensear a la madre las recomendaciones que figuran en la tabla ACONSEJAR.

459

1.3 CONSULTA DE CONTROL POR DISENTERA Cuando un nio cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERA regresa despus de 2 das para la visita de seguimiento, siga estas instrucciones:

Consulta de control del nio con Disentera

Despus de 2 das: Evaluar al nio con respecto a la diarrea

Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar: Disminuyeron las deposiciones? Hay menos sangre en las heces? Bajo la fiebre? Disminuyeron los dolores abdominales? Se esta alimentando mejor?

DECIDIR ESTA IGUAL O PEOR

Si la cantidad de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la alimentacin siguen igual o han empeorado Tratar la deshidratacin si la hay y referir URGENTEMENTE al hospital

ESTA MEJOR
Si evacua menos, hay menos sangre en las heces, ha mejorado la fiebre, hay menos dolor y esta comiendo mejor Continuar el antibitico hasta completar 5 das y ensear medidas preventivas.

Reevale al nio como se describe en el recuadro "Tiene el nio diarrea?" de la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre para averiguar si el nio est mejorando. Luego utilice la informacin sobre los signos del nio para decidir si est igual, peor, o mejor. Elija el tratamiento apropiado: Si en la visita de seguimiento observa que el nio est deshidratado, utilice el cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratacin del nio. Elija el plan apropiado de lquidos y trate la deshidratacin. Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor abdominal son iguales o han empeorado, o la ingestin de comida es peor, refiera al nio. La resistencia de Shigella al antibitico puede ser la causa de que no haya mejora. O quiz la disentera se deba a otro germen como Salmonella o amebiasis. La amebiasis solo puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven trofozotos hematfagos de E. Histolytica. Si el nio tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre y est comiendo mejor. Generalmente estos signos disminuirn si el antibitico acta eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el nio est mejorando. Diga a la madre que contine con el antibitico por 5 das. Examine con ella la importancia de terminar el antibitico.

460

1.4 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON MALARIA Todo nio clasificado con SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA deber regresar para una consulta de control a los 2 das. Si la fiebre persiste 2 das despus de la visita inicial o si la fiebre retorna en el curso de 14 das, se supone que el nio tiene un parsito de la malaria resistente al antimalrico de primera lnea, que es la causa de que la fiebre del nio contine las instrucciones para la consulta de control de un nio clasificado con MALARIA son:

Despus de 2 das: Hacer un nuevo examen completo del nio. Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Examinar al nio para determinar si presenta otras causas de fiebre. Repetir gota gruesa.

Consulta de control del nio con Malaria

DECIDIR GOTA GRUESA POSITIVA CON IGUAL O MAYOR PARASITEMIA

Referir al Hospital

GOTA GRUESA NEGATIVA O MENOR PARASITEMIA

Si existe otra causa de fiebre, clasificar y Tratar como corresponde Continuar el tratamiento del paludismo.

Efecte una reevaluacin completa del nio como figura en la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Al reevaluar al nio, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumona, meningitis, infeccin urinaria, sarampin, infeccin de odo o disentera. Tambin considere si el nio ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro de clasificacin de la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del nio. Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atencin de control. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, evale el problema ms a fondo de ser necesario y consulte las normas para el tratamiento del problema. Si el nio presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez en la nuca, trtelo como se describe en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El tratamiento incluye la administracin de quinina y una primera dosis de un antibitico y una dosis de acetaminofn. Trtelo tambin para prevenir hipoglicemia y refiralo con urgencia al hospital. Si el nio ya ha estado tomando un antibitico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy grave significa que el nio puede tener una infeccin bacteriana que no responde a este antibitico. Adminstrele una primera dosis de cloranfenicol o ceftriaxone por va intramuscular antes de remitir.

Realice gota gruesa a todo nio de zona rural que asiste a control y a los nios de zona urbana que se les realizo gota gruesa inicial porque no exista causa de la fiebre o a los nios de zona urbana con causa aparente de fiebre en tratamiento que continua febril a los 2 das:

461

Si el nio adems tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, dele tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infeccin de odo o derive el nio al hospital por otros problemas como infeccin de las vas urinarias o absceso. Si la parasitemia esta igual o peor remita, si la parasitemia ha disminuido, trate la otra causa y contine el tratamiento antimalrico. Si la malaria es la nica causa evidente de fiebre: Tome nuevamente una gota gruesa y refiralo al hospital si la parasitemia ha empeorado o esta igual.. Si el nio ha tenido fiebre todos los das por 7 das o ms, dervelo al hospital para que lo evalen. Este nio puede tener fiebre tifoidea u otra infeccin grave que requiere pruebas de diagnstico adicionales y tratamiento especial. Si la parasitemia ha disminuido, dgale a la madre que complete el tratamiento antimalrico y recuerde las medidas preventivas.

1.5 CONSULTA DE CONTROL POR DENGUE El nio clasificado como DENGUE CLASICO, asistir a consulta de control si la fiebre persiste o no hay mejora, siga las siguientes instrucciones:

Consulta de control por Sospecha de Dengue

Si la fiebre persiste despus de 2 das Hacer un nuevo examen completo del nio. Consultar el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR Examinar al nio para determinar si presenta otras causas de fiebre.

DECIDIR
Presenta signos generales De peligro Rigidez de nuca Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE Presenta signos compatibles con Dengue Hemorrgico Trate como SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO Anemia Hemoconcentracin Trombocitopenia Persiste fiebre Realizar Hemograma Normal Continue observacin

Si presenta signos de peligro o rigidez de nuca, clasifique como una ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, administre la primera dosis de clormfenicol o ceftriaxona y refiralo urgentemente. Si presenta alguna manifestacin de sangrado, clasifquelo como DENGUE HEMORRAGICO, trate la deshidratacin segn el plan indicado y refiralo urgentemente. Si no existe manifestacin de sangrado evidente, no ha mejorado y persiste la fiebre, o presenta algn signo de alarma de dengue hemorrgico como: dolor abdominal continuo e intenso, descenso brusco de la temperatura, palidez intensa o diarrea, refiera urgentemente al hospital. Si no existe ninguno de los signos anteriores y no ha mejorado, realice Cuadro Hemtico si es posible. 462

o o

Si hay evidencia hemoconcentracin, anemia o trombocitopenia, refiera urgentemente al hospital. Si es normal, sin otros problemas al evaluar, sin causa diferente de fiebre al dengue clsico, contine igual tratamiento y haga control en dos das si no ha mejorado.

1.6 CONSULTA DE CONTROL POR FIEBRE EN ZONAS QUE NO HAY RIESGO DE MALARIA NI DENGUE Cuando un nio cuya fiebre se ha clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL regresa para la consulta de control despus de 2 das porque la fiebre persiste, siga estas instrucciones: Cuando los riesgos de un nio de contraer malaria o dengue son bajos y la fiebre persiste despus de 2 das, puede haber alguna causa para la fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una reevaluacin completa del nio como en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR. Averige la causa de la fiebre. Considere tambin si el nio tiene algn otro problema que pueda causar la fiebre, como tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de consulta de control. Si el nio presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, trtelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Si el nio tiene fiebre por una causa conocida, adminstrele tratamiento o refiralo al hospital para que lo atiendan por esa causa. Si el nio ha tenido fiebre todos los das por 7 das, refiera al nio al hospital. Se necesitan ms pruebas de diagnstico para determinar la causa de la fiebre persistente de este nio.

Consulta de control por Fiebre

Si la fiebre persiste despus de 2 das. Hacer un nuevo examen completo del nio. Consultar el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR Examinar al nio para determinar si presenta otras causas de fiebre.

DECIDIR
Tiene un signo General de peligro rigidez de nuca Tratar como Enf. Febril Muy Grave Tiene otra causa de fiebre Trtela Fiebre por ms de 5 das Referir para estudios Fiebre

Continuar observacin

1.7 CONSULTA DE CONTROL POR SOSPECHA DE SARAMPIN Usted tom muestra de sangre y orina para confirmar si la erupcin cutnea generalizada era sarampin. Si el resultado del examen es positivo, ya debi notificar el caso para iniciar vacunacin masiva del rea para evitar la propagacin, recuerde que nos encontramos en vigilancia epidemiolgica. Como la inmunosupresin por el sarampin es frecuente, est pendiente de que el paciente no haya empeorado, es decir, que no aparezcan signos de neumona, crup, otitis, diarrea u otra infeccin. 463

1.8 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON INFECCIN DE ODO Cuando un nio que tiene la clasificacin de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud para una consulta de control despus de 2 das, siga las instrucciones siguientes. Estas instrucciones se refieren a otitis media aguda o crnica. Consulta de control del nio con Otitis

Despus de 2 das: Reevaluar el problema de odo. Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.

DECIDIR ESTA PEOR

Referir urgentemente

ESTA IGUAL
Aumentar amoxicilina a 90mg/kg/ da y completar 10 das de Tratamiento

ESTA MEJOR
Mejora el dolor y la fiebre. Continuar antibitico igual.

NOTA: Si controla una Otitis Media Crnica pregunte si se logro la consulta con el especialista y ayude a la madre a conseguirla, continuar secando oido con mecha. Reevale el problema de odo del nio y tome la temperatura. Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos del nio. Si al palpar siente una tumefaccin dolorosa detrs de la oreja en comparacin con el otro costado, el nio puede tener mastoiditis. Si hay fiebre mayor de 38,5C, el nio puede tener una infeccin grave. Un nio con hinchazn sensible detrs de la oreja o fiebre alta ha empeorado y deber ser referido al hospital. Otitis media aguda: Si el dolor de odo o la supuracin persiste despus de tomar un antibitico por 2 das, trate al nio con Amoxicilina pero a dosis de 80-100 mg/kg/da, en 3 dosis diarias y realice un nuevo control a los 2 das. Si persiste sin mejora del dolor y la fiebre, refiera a consulta de pediatra. Si con el aumento de la dosis en la siguiente consulta ha mejorado, complete 10 das de tratamiento. Si el odo an est supurando o ha comenzado a supurar despus de la visita inicial, muestre a la madre cmo secar el odo con mechas. Discuta con ella la importancia de mantener el odo seco para que se cure. Otitis media crnica: Pregntele a la madre si consult al especialista, si an no ha ido, explquele de nuevo la importancia de esta consulta y de no dar antibitico al nio u otros tratamientos que no sirven. Fjese si la madre seca el odo con las mechas de manera correcta. Para esto, pdale que le describa o le muestre cmo seca el odo con una mecha. Pregntele con qu frecuencia puede secar el odo con la mecha. Pregntele qu problemas ha tenido al tratar de secar el odo con la mecha y hable con ella sobre cmo resolverlos. Alintela a continuar secando el odo con las mechas. Explquele que secar el odo es la nica terapia eficaz para un odo 464

que supura. Si no se seca el odo con las mechas, la audicin del nio podra disminuir. Si esta mejorando la Otitis Media Aguda, es decir, no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento. Refuerce la importancia de completar 7 das de antibitico y posteriormente desechar el sobrante. 1.9 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON PROBLEMA DE ALIMENTACIN Cuando un nio que ha tenido un problema de alimentacin regresa para la consulta de control despus de 5 das, siga las instrucciones siguientes: Reevale la alimentacin del nio mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Consulte la historia clnica del nio o la nota de la consulta de control para obtener la descripcin de cualquier problema de alimentacin presente en la visita inicial y las recomendaciones recibidas. Pregunte a la madre cmo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por ejemplo, si en la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pida a la madre que le describa cmo se alimenta el nio y quin lo alimenta en cada comida.

Despus de 5 das Reevaluar la alimentacin Consultar las preguntas en la parte superior del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin encontrado en la primera consulta. Aconsejar a la madre con respecto a cualquier problema de alimentacin nuevo o persistente. Si se recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, decirle que vuelva a traer al nio. Si el nio tiene Desnutricin, decir a la madre que vuelva 30 das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso.

Consulta de control del nio con problema de Alimentacin

Asesore a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin nuevo o continuo. Si la madre ha tenido problemas al alimentar al nio, vea con ella distintas maneras de resolverlos. Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentacin ms activa porque esto le exigira pasar ms tiempo con el nio, vea algunas maneras de reorganizar las horas de comida.

Si el nio tiene peso bajo para su edad, pida a la madre que regrese 30 das despus de la visita inicial. En esa visita se medir si el nio aument de peso para determinar si los cambios introducidos en la alimentacin lo estn ayudando. Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un lactante de 2 meses de edad dijo que le estaba dando 2 3 biberones de leche y el pecho varias veces por da. El profesional de salud le recomend que le diera mamadas ms frecuentes y prolongadas y que redujera gradualmente la otra leche o alimentos. 465

En la visita de seguimiento el profesional de salud hace preguntas a la madre para averiguar con qu frecuencia le da al nio los dems alimentos y cada cunto y por cunto tiempo lo est amamantando. La madre dice que ahora le da al lactante solo 1 bibern de leche por da y que lo amamanta 6 ms veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la madre que est procediendo bien, y pide luego a la madre que deje por completo de dar la otra leche y que amamante al nio 8 veces o ms en 24 horas. Como se trata de un cambio importante en la alimentacin, el profesional de salud tambin le pide a la madre que regrese otra vez. En esa visita el profesional de salud verificar si el lactante se est alimentando con suficiente frecuencia y estimular a la madre. 1.10 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON ANEMIA Cuando un nio con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento despus de 14 das, siga estas instrucciones:
Despus de 14 das. Dar hierro, dar instrucciones a la madre para que regrese 14 das despus para administrarle ms hierro y continuar administrando el hierro cada 14 das durante 3 meses.

Consulta de control del nio con Anemia

DECIDIR EMPEORA (PALIDEZ INTENSA) O SIGUE IGUAL DESPUES DE 2 MESES

Referir al Hospital

ESTA MEJOR
Completar 3 meses de tratamiento

D a la madre hierro adicional para el nio y recomindele que regrese despus de 14 das para que se le d ms. Contine entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 das por un perodo de 3 meses. Si despus de 2 meses el nio an tiene palidez palmar, refiera al nio al hospital para que lo evalen. 1.11 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON DESNUTRICION Un nio cuya clasificacin es DESNUTRICION deber regresar para la visita de seguimiento despus de 30 das. (Asimismo, el nio deber regresar antes si hubiera un problema de alimentacin.) Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutricin y piden a sus pacientes con desnutricin que regresen para la consulta de control durante esas sesiones. Una sesin especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para discutir la cuestin de la alimentacin con varias madres y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los nios. Siga estas instrucciones en la consulta de control de un nio con DESNUTRICION:

466

Despus de 30 das Pesar y tallar al nio y determinar si su peso sigue siendo bajo para su edad. Reevaluar la alimentacin. Consultar las preguntas de la parte superior del cuadro de ACONSEJAR.

Consulta de control del nio con Desnutricin

DECIDIR ESTA PEOR

El peso es ms bajo se cree que no va a mejorar Referir a consulta de nutricin

ESTA IGUAL
Peso y talla iguales pero se cree se cree que mejorar Aconsejar sobre problemas de alimentacin Control en un mes Continuar controles mensuales hasta que aumente regularmente de peso y talla y se alimente bien.

ESTA MEJOR
El peso y la talla estn aumentando Elogiar a la madre e incentivarla para que contine

Para evaluar al nio, pselo y determine si el peso es an bajo para la edad. Tllelo y determine si la talla es baja para la edad y relaciones el peso para la talla. Adems en esta consulta de control usted tiene un peso anterior, lo que le permitir determinar la tendencia del peso, observe si la tendencia es ya ascendente o si el peso se encuentra horizontal o descendente. Tambin reevale la alimentacin hacindole a la madre las preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR. Si el nio ya no tiene peso bajo para la edad o talla baja para la edad o el peso para la talla no es bajo, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentacin del nio estn ayudando. Alintela a continuar alimentndolo de acuerdo con las recomendaciones para su edad. Si el nio tiene an un peso bajo para la edad o talla baja o peso bajo para la talla, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales se ensear a la madre a alimentar al nio con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecrselos con suficiente frecuencia. Tambin se le ensear la manera de alimentarlo activamente. Adems, se le sugerirn soluciones para los problemas de alimentacin descritos en el mdulo Aconsejar a la madre o al acompaante. Pida a la madre que regrese con el nio al servicio al cabo de un mes. Es importante verlo todos los meses para recomendar y alentar a la madre hasta que el nio se est alimentando bien y aumente regularmente de peso y talla y no tenga peso o talla bajos. Si el nio contina perdiendo peso, es decir la tendencia del peso es horizontal o descendente, refiralo a consulta de pediatra o a un programa de nutricin. 1.12 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CON RIESGO DE MALTRATO Un nio con Alto Riesgo de Maltrato deber regresar a consulta de control en 14 das, siga las recomendaciones del cuadro: 467

El nio con SOSPECHA DE MALTRATO deber regresar a consulta de control en 14 das. Siga las recomendaciones del cuadro:

Consulta de control del nio con Riesgo de maltrato

Despus de 14 das

DECIDIR ESTA PEOR LESION FISICA

Referir al Hospital

NO VALORADO POR TRABAJO SOCIAL

Oriente y ayude a conseguir la Valoracin

VALORADO POR TRABAJO SOCIAL

Felicite e incentive para que continen las recomendaciones

1.13 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MENOR DE DOS MESES CON INFECCIN LOCAL (conjuntivitis-onfalitis-dermatitis infecciosa, candidiasis) Cuando un lactante menor de dos meses de edad con una clasificacin de INFECCIN BACTERIANA LOCAL regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Infeccin bacteriana local " de la seccin de seguimiento del cuadro.

INFECCIN LOCAL
Despus de 2 das:

Examinar el ombligo.Est enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende a la piel? Examinar las pstulas de la piel. Son muchas y extensas? Tratamiento: h h Si el pus o el enrojecimiento han empeorado, referir al hospital Si el pus o el enrojecimiento han mejorado, aconsejar a la madre que contine dndole el antibitico hasta completar 7 das de tratamiento y que contine tratando la infeccin local en casa. Recomendar a la madre que contine dndole el pecho 8 veces al da.

Para evaluar al lactante menor de dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las pstulas de la piel. Luego elija el tratamiento apropiado.  Si la supuracin o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al lactante al hospital. Dervelo tambin si hay ms pstulas que antes.  Si la supuracin, las pstulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre que siga administrando el antibitico que se le dio en la visita inicial por 5 das. "Mejorado" quiere decir que supura menos y que se ha secado. Tambin hay menos enrojecimiento.

468

 Recomendar a la madre que contine dndole el pecho 8 veces al da Destaque que es importante continuar dando el antibitico, incluso cuando el lactante est mejorando. Tambin deber continuar tratando la infeccin local en la casa por 5 das. CANDIDIASIS ORAL: Cuando un lactante menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa 2 das despus, siga las instrucciones en el recuadro "Candidiasis oral" en la seccin de seguimiento del cuadro.

CANDIDIASIS ORAL
Despus de 2 das: Examinar al nio(a). Verificar si hay lceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral). Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado "En seguida, determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso" Tratamiento: h h Si la CANDIDIASIS ha empeorado, o si el nio(a) tiene Problemas con el agarre o la succin, referirlo al hospital. Si la CANDIDIASIS est igual o ha mejorado y si el nio(a) est alimentndose bien, continuar con nistatina hasta terminar los 5 das de tratamiento. Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar sus pezones para evitar que se contagien de la CNDIDA.

Examine la candidiasis oral y reevale la alimentacin del lactante.  Si la candidiasis oral empeor o el lactante tiene problemas con el agarre o la succin, refiralo al hospital. Es muy importante que el lactante se trate de manera que pueda volver a alimentarse bien a la brevedad posible.  Si la candidiasis oral est igual o mejor y el lactante se est alimentando bien, contine el tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 das de tratamiento.  Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar sus pezones para evitar que se contagien con la Cndida. 1.14 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MENOR DE DOS MESES POR DIARREA SIN DESHIDRATACION PARA

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la seccin de seguimiento del cuadro.

469

 DIARREA

Despus de 2 das: Examine al nio(a). Est intranquilo o irritable? Bebe mal o no puede beber? Tiene los ojos hundidos? El pliegue cutneo regresa lenta o muy lentamente? Hay sangre en las heces? Determinar el grado de hidratacin. Est bien hidratado? Tratamiento:

h h

Si el nio est deshidratado referirlo URGENTEMENTE al hospital. Si el nmero de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay problemas de alimentacin o tiene algn signo general de peligro, referirlo al hospital. Si tiene fiebre o sangre en las heces, darle la primera dosis de dos antibiticos recomendados por va intramuscular antes de referirlo

Reevale la diarrea del lactante menor de 2 meses de edad como se describe en el recuadro de evaluacin "Tiene diarrea?" Adems, haga a la madre las preguntas adicionales de la lista para determinar si el lactante est mejorando o no.  Si el lactante est deshidratado, refiralo URGENTEMENTE al hospital.  Si el nmero de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay algn problema de alimentacin o tiene algn signo general de peligro, refiralo al hospital. Si tiene fiebre o sangre en las heces, darle la primera dosis de dos antibiticos recomendados y una dosis de vitamina K intramuscular, antes de referirlo. 1.15 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO PARA PROBLEMAS DE ALIMENTACION Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con PROBLEMAS DE ALIMENTACION regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Problemas de Alimentacin" en la seccin de seguimiento del cuadro. Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta.  Preguntar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, decirle que vuelva a traer al nio.  Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva en 7 das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso.  Si cree que la alimentacin no mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, refiralo.

470

 PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Despus de 2 das Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado. "En seguida, determinar si hay un problema de nutricin" Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta. h h h Aconsejar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, decirle que vuelva a traer al nio(a). Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva 7 das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso. Si cree que la alimentacin no va mejor o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, referirlo.

1.16

CONSULTA DE CONTROL DEL NIO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO

Cuando un lactante de cero a dos meses de edad que tiene una clasificacin de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento despus de 30 das, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la seccin de seguimiento.

PROBLEMAS DE DESARROLLO
Despus de 30 das Re- valorar el proceso del desarrollo con los siguientes criterios: Levanta la cabeza y la mantiene erguida Abre las manos Patalea Busca con la mirada la fuente del sonido Sonre Emite sonidos guturales

Si el nio(a) cumple con la valoracin para su edad, elogiar a la madre y orientarla sobre como estimular la conducta del nio en el hogar. Si el nio(a) no cumple con uno o ms criterios de valoracin para su edad, referir a un especialista para una valoracin ms completa.

4 Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y alintela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un dilogo con el nio buscando un contacto visual (ojo con ojo)

471

Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media Colocar al nio en posicin decbito ventral, para estmulo cervical, llamando la atencin del nio ponindose al frente y haciendo tambin una estimulacin visual y auditiva.  Si el lactante de una semana a dos meses de edad sigue teniendo problemas de desarrollo, refiralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurolgicas, genticas, etc.) y recibir tratamiento especializado. 1.16.1 CONSULTA DE CONTROL DEL PROBLEMAS DE DESARROLLO NIO MAYOR DE 2 MESES PARA

Cuando un lactante de dos meses a cinco aos de edad que tiene una clasificacin de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento despus de 30 das, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la seccin de seguimiento. 4 Si el nio no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y alintela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un estmulo constante del nio o nia: Para nios de 2 a 4 meses de edad: Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb) Darle la oportunidad al nio de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que el o ella los tome. Para nios de 4 a 6 meses de edad Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al nio objetos en la mano, estimulando para que se los lleve a la boca. Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina a la pronacin. 472

Para nios de 6 a 9 meses de edad Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo. Dar al nio juegos fciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a la otra. Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (d-d, p-p). Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decbito ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee. Para nios de 9 a 12 meses de edad Jugar con el nio a travs de msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle adios con la mano) solicitando que responda. Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, cuentas, etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca). Conversar con el nio estimulando que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sof o una cama y donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos. Para nios de 12 a 15 meses de edad Estimular al nio para que salude con la mano (diga adis), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etc. Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos, para que desarrolle la funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Ensear al nio palabras simples a travs de rimas, msica y sonidos comnmente hablados. Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para promover que camine sin apoyo. Para nios de 15 a 18 meses de edad Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre, ayudando de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimientos, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.

473

Dar al nio papel y crayones para fomentar su autoexpresin (garabateo espontneo). Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda. Para nios de 18 a 24 meses de edad Estimular al nio a vestirse y desvestirse en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo. Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).  Si el nio sigue teniendo problemas de desarrollo, refiralo al hospital par investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurolgicas, genticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.

474

SIEMRE SE HA HECHO NFASIS EN EL FACTOR TIEMPO, LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO DE LA MEDICINA. NO SE DEBE CORRER DURANTE TODA LA CONSULTA, SE DEBE DELEGAR LO DELEGABLE, SIMPLIFICAR LO SIMPLIFICABLE Y DEDICARSE CON SUFICIENTE CALMA A LO QUE ES IMPRESINDIBLE. Dr. Ernesto Plata rueda

En este momento usted ha terminado la lectura de los mdulos de la Estratega AIEPI, eso quiere decir, que est en capacidad de atender en forma integral a los nios menores de 5 aos. Nosotros estamos convencidos que si usted hace una consulta integral la mortalidad disminuir. Desde ahora debe ser su compromiso colaborar en la disminucin de las muertes evitables de los nios y lo ms importante, recordar siempre educar a la madre ya que es la nica forma de disminuir la morbilidad e iniciar una etapa de prevencin y promocin de la salud. GRACIAS, de parte de los nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana. Nuevamente BIENVENIDO a la familia AIEPI.

SIGUE

475

FECHA: DIA________ MES________ AO________ N HISTORIA CLINICA ____________________________ INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________ MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________ NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TEMPERATURA_________C FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL No puede beber o tomar del pecho Letrgico inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ NEUMONIA GRAVE Desde hace _____das Respiraciones por minuto_______ Respiracin Rpida NEUMONIA Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE OBSERVACIONES: Sibilancias DESHIDRATACION GRAVE TIENE DIARREA? SI___ NO___ ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION Desde hace______ das Letrgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe vidamente con sed DISENTERIA Pliegue cutneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor) ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ SOSPECHA BACTERIEMIA Desde hace ______das Rigidez de nuca Aspecto txico ENFERMEDAD FEBRIL Fiebre ms de 5 das: Todos los das Manifestacin de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel hmeda y fra Pulso rpido y dbil SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupcin cutnea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO Fiebre mayor de 39C Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO SOSPECHA DE SARAMPION OBSERVACIONES TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___ MASTOIDITIS Tiene dolor de odo: _____ Supuracin de odo OTITIS MEDIA AGUDA Tiene supuracin: _____ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA NO TIENE OTITIS MEDIA N episodios previos:________________________ Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO Cmo se produjeron las lesiones? ______________ __________________________________________ Cundo se produjeron las lesiones?_____________ Cmo corrige a su hijo?_______________________ __________________________________________ __________________________________________ Cmo solucionan los conflictos?________________ ________________________________________ VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y/O ANEMIA Signos de emaciacin visible Palidez palmar: Leve Intensa Edema en ambos pies OBSERVACIONES Lesin fsica Sugestiva de maltrato - Inespecfica Presenta lesiones en Genitales o Ano Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones Expresa espontneamente ser vctima de maltrato: Fsico - Sexual - Psicolgico - Negligencia Alteracin en el comportamiento del nio Alteracin en el comportamiento de los cuidadores Est descuidado en su Higiene - En su Salud Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL SOSPECHA MALTRATO FALLA EN CRIANZA NO HAY SOSPECHA MALTRATO

AIEPI ATENCION DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION GRAVE ANEMIA Y/O DESNUTRICION NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Permetros, auscultacin cardiaca y palpacin abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO Realiza _______actividades para su edad VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca () las aplicadas y encierre en un crculo las pendientes) BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampin Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qu usa para dar de comer: __________________________________ Quin le da de comer: __________________________ El nio mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media maana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porcin: __________ Cambios en la alimentacin en esta enfermedad: _____________________________________________

PROBLEMA EN EL DESARROLLO FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Volver para la prxima vacuna: ___________________________ PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION

ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO (Signos de Alarma): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

DIAGNOSTICOS _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

CODIGO ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: __________________________

3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE NIO SANO : ________________________

4. REFERIDO A CONSULTA DE: _____________________________________ _____________________________________ 5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

7. RECIBIO VITAMINA A EN LOS ULTIMOS 6 MESES: SI__________ NO__________ PROXIMA DOSIS_____________________ 8. RECIBIO ALBENDAZOL EN LOS LTIMOS 6 MESES: SI__________ NO___________ 9..RECIBIO HIERRO EN EL LTIMO AO: SI_____ NO _____ CUANDO__________

TRATAR __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

ATENDIDO POR:______________________________________________________________________ NOMBRE Y CODIGO

__________________________________________________________________ FIRMA Y SELLO

SIGUE

Atencin integrada de la madre y el recin nacido

DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, DATOS DEL NEONATO Fecha:________/________/_______ Nombre:_____________________________________________________________ Motivo de consulta: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Edad:________aos Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre_____________________________ Antecedentes Obsttricos: Gestas:_______Partos:_______ Cesreas:______ Abortos:_______ (> 3 espontneos:___) hijos nacidos muertos_________ Muertes neonatales_________ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Hijos malformados__________________________ Internacin por hipertensin/preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo: NO SI Fecha ltimo parto____________________ Cirugas previas del tracto reproductivo: NO SI Cuntas?:_________________ Otro antecedente importante _________________________________ ___________________________________________________________________________________ EVALUAR Nombre:_____________________________________________ Masculino__________ Femenino____________ Fecha de Nacimiento:______/______/______ Hora_____________________ Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm Circ torxico:______________ Edad gestacional: _________________ semanas APGAR: 1 min_________ 5 min_________ 10min___________ RECIEN NACIDO: PEG AEG GEG PRETRMINO ATRMINO POSTRMINO CLASIFICAR

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Fecha ltima menstruacin:______________ Ha tenido control prenatal? SI NO Ha tenido dolores de parto? SI NO Percibe movimientos fetales? SI NO Ha tenido fiebre? SI NO Tiene alguna enfermedad? SI NO Cul?_______________________________ Recibe algn Tratamiento? SI NO Cul?_______________________________ Ha tenido hemorragia vaginal? SI NO Le ha salido lquido por vagina? SI NO De qu color?________________________ Ha tenido flujo? SI NO Ha tenido dolor severo de cabeza? SI NO Ha tenido visin borrosa? SI NO Ha tenido convulsiones? SI NO Ha perdido la conciencia? SI NO Fuma, bebe o consume drogas? SI NO Cules?_____________________________ Fecha probable de parto:__________________________ Edad gestacional: _______________________________ Peso:_____________ Temperatura:_______________ TA: _______________ Altura uterina:_______________ FC fetal:____________ Embarazo mltiple Presentacin: Ceflico Podlico Transverso Palidez palmar: Intensa Leve Hinchazn: Cara Manos Pies VDRL Positivo VIH Positivo Hemoclasificacin: ______ RH______ Glicemia:________________________ Examen de orina: Normal Anormal Por?____________________________ EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE

EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL

EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL

VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO

Ruptura prematura de membranas: _________horas. Lesiones debidas al parto:_____________________ __________________________________________ Ictrico Malformaciones congnitas: ___________________ __________________________________________ Otro dato positivo al examen neonatal:___________ __________________________________________ Fiebre materna Meconio Color: Ciantico

REANIMACIN RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO

Plido

Pletrico

No llora No respira Hipotnico Peso: ____________________gr Edad gestacional:___________semanas Temperatura rectal:__________C

ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO (Signos de Alarma): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

DIAGNOSTICOS _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

CODIGO ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: __________________________

3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE NIO SANO : ________________________

4. REFERIDO A CONSULTA DE: _____________________________________ _____________________________________ 5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

7. RECIBIO VITAMINA A LA MADRE SI__________ NO__________

TRATAR __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

ATENDIDO POR:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________ FIRMA Y SELLO

SIGUE

NOMBRE Y CODIGO

ATENCIN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

Institucin: ___________________________________________________________ Fecha:________/________/_______ Edad:________ das

Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_____/_____/_______

Primera consulta_____ Consulta de Seguimiento______ Motivo de consulta ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes de embarazo y parto de importancia: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Peso al nacer:___________Kg Peso actual:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm FC: ________min. FR:________ min. Temp: _________C

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD Verificar si tiene una Enfermedad muy grave o infeccin local
Puede beber o tomar el pecho? SI NO Vomita todo? SI NO Ha tenido fiebre? SI NO Ha tenido hipotermia? SI NO Ha tenido convulsiones? SI NO Ha dejado de respirar? SI NO Malformaciones congnitas? SI NO Cules?___________________________ ___________________________________

Letrgico Inconsciente Flcido Se ve mal Se mueve menos Apnea Aleteo nasal Tiraje subcostal Cianosis Quejido Estridor Sibilancia FR: ________x 2 recuento:________x Respiracin rpida FC: ________x Llenado capilar > 2 segundos Palidez: Intensa Leve Ictericia: Por debajo del ombligo Petequias Equmosis Hemorragia Sangre en heces Distensin abdominal Secrecin conjuntival purulenta: Con eritema y edema palpebral Ombligo eritematoso o con secrecin: Se extiende a la piel Pstulas: Muchas o extensas Escasas Placas blanquecinas en boca Fontanela abombada

Enfermedad Muy grave Infeccin local No tiene enfermedad grave Deshidratacin No Deshidratacin Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de alimentacin Problemas de alimentacin No tiene problema de alimentacin. Riesgo de Problema de desarrollo No tiene problemas de desarrollo Volver para la prxima Vacuna el: _____________ ( fecha) DIAGNOSTICO

Tiene el nio Diarrea?

Cunto tiempo hace?__________ das Hay sangre en heces? SI NO

Determinar el estado general:

Letrgico o comatoso Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Signo del pliegue cutneo: Muy lentamente (> 2 segundos) Lentamente

Si______ No______

Tiene alguna dificultad para alimentarse? SI NO Evaluar el amamantamiento: Toca el seno con el mentn: SI NO Ha dejado de comer? SI NO Desde cundo?______das Tiene la boca bien abierta: SI NO Se alimenta al pecho? SI NO Cuntas veces en 24 horas?_______ Tiene el labio inferior volteado haca afuera: SI NO Recibe otros alimentos? SI NO Cules?_______________________ La areola es ms visible por encima: SI NO Con qu frecuencia?__________ Toma otra leche? SI NO Decida: NO AGARRE AGARRE DEFICIENTE BUEN AGARRE Cul?____________________ Cmo la prepara?_________________ Evaluar succin: Lenta y profunda con pausas ocasionales Decida: NO SUCCIONA NADA NO SUCCIONA BIEN SUCCIONA BIEN Peso:____________gr. P/E:_____________ Tendencia del peso: Descendente Horizontal Ascendente El menor de 1 semana: Ha perdido ms del 10% del peso: SI NO PC: ________cm PC/EDAD: ____________ Tiene factores de riesgo: SI NO Cules?_____________________________ _____________________________________

Verificar si existe un problema de alimentacin:

Verificar el desarrollo:

Realiza __________ de _____ actividades para su edad.

Verificar los antecedentes de vacunacin del menor de 2 meses y la madre. (Marcar con un crculo las vacunas pendiente) Madre: Nio/nia: ______ __ __________ ______ ______ ______ Antitetnica-1 Antitetnica 2 BCG VOP 0 HepB 1 Evaluar otros problemas y completar el examen fsico

ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO (Signos de Alarma): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

DIAGNOSTICOS _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

CODIGO __________ __________ __________ __________ __________ __________

2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: __________________________

3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE NIO SANO : ________________________

4. REFERIDO A CONSULTA DE: _____________________________________ _____________________________________ 5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

7. RECIBIO VITAMINA A EN LOS ULTIMOS 6 MESES: Si________ No________ PROXIMA DOSIS________________________

TRATAR ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Firma y sello

ATENDIDO POR: ____________________________________________________ Nombre y cdigo

SIGUE

ANEXOS

ANEXO 1 MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA

La principal causa de paro cardiorrespiratorio en Pediatra son los problemas respiratorios. Esto hace que sea de vital importancia adems de adelantarnos a los posibles eventos letales y sus complicaciones, que tengamos el equipo, personal y medicamentos apropiados para el manejo de estas situaciones de emergencia. En el presente captulo pretendemos recordar inicialmente algunos principios fisiolgicos aplicados a reanimacin, los principales sistemas de administracin de oxgeno en situaciones de emergencia y finalmente repasaremos las tcnicas adecuados de intubacin oro traqueal as como la denominada secuencia de intubacin rpida. Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios factores que hacen ms probable el fracaso respiratorio en la infancia: 1. Consumo de Oxgeno: la tasa metablica del nio genera unas elevadas demandas de oxgeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 ml/kg/minuto frente a los 3-4 ml/kg/m del adulto). Esto trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilacin alveolar desarrolle rpidamente una hipoxemia severa, con una alta deuda de O2. 2. Va area: existen diferencias importantes en la va area del nio cuando se compara frente a la del adulto con importantes consecuencias. (Figura 1)

Existen diferencias anatmicas entre los nios y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la va area en el paciente peditrico. Las principales diferencias son: 9 La va area del lactante del nio es mucho ms pequea que la del adulto. Consecuencia: grados relativamente pequeos de edema reducen de manera significativa la va area y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio 9 La lengua del lactante es ms grande con respecto a la oro faringe del adulto Consecuencia: El desplazamiento posterior de la lengua causa obstruccin severa de la va area. 9 La laringe del lactante es ms ceflica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5)

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Consecuencia: Angulo ms agudo entre la base de la lengua y la apertura gltica. Por esto las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de 1 ao. 9 En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la traquea. Consecuencia: Controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser ms difcil 9 En menores de 8 aos la porcin ms estrecha de la va area es el cartlago cricoides y la laringe tiene forma de tnel. En nios mayores la porcin ms estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilndrica. Consecuencia: Para menores de 8 aos se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como sello fisiolgico. 3. Calibre: las vas areas inferiores tienen menor calibre en el nio, adems de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartlago de soporte. Esto condiciona su fcil obstruccin y su marcada tendencia al colapso dinmico durante los cambios de presin del ciclo respiratorio 4.Pared torcica: En el nio pequeo la mayor porcin cartilaginosa del trax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para el parnquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torcica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece, se produce una drstica reduccin de la capacidad residual funcional. Por otro lado, si existe una obstruccin al flujo areo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaa de movimiento paradjico del trax, con depresin esternal e intercostal, lo que impide una expansin pulmonar adecuada. La alta distensibilidad del trax infantil implica que ste debe expandirse con facilidad cuando se administra presin positiva; por tanto, si el trax del nio no se moviliza adecuadamente con la ventilacin a presin positiva, debe sospecharse que sta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a travs de la fina pared torcica del nio, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotrax, hemo o quilo trax, distinguindose en el mejor de los casos por diferencias en el tono ms que en la intensidad de los mismos. 5. Musculatura respiratoria: Los msculos intercostales son incapaces de expander el trax durante la inspiracin. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente de la actividad diafragmtica. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presin intratorcica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglucin de aire que acompaa al distrs), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos. 6. Parnquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar est muy disminuida en el neonato, aumentando durante la infancia. La combinacin de una distensibilidad pulmonar disminuida y una distensibilidad torcica aumentada hace ineficaz la ventilacin alveolar en situaciones de distrs respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad pulmonar total en el nio, haciendo que parte de las vas areas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert. 7.Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del nio es superior a la del adulto, por lo que en la evaluacin respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente. El nio con distrs respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipnico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer sospechar un rpido deterioro del paciente.

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8. Control de la ventilacin: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que mltiples procesos se acompaen de apnea. Algunas causas de depresin del centro respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, adems de las intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoenceflicos. Adems, algunos procesos infecciosos extracraneales, como el sndrome coqueluchoide o la bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestacin respiratoria ms importante. PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos del manejo de emergencia de la va area son fundamentalmente adelantarse a reconocer y prever adecuadamente los principales problemas respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas comprometidas. Esto se logra con una intervencin a tiempo y adecuada. Se debe siempre que sea posible suministrar oxgeno a la mayor concentracin posible para evitar el balance negativo de este y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con incremento de la hipoxia, acidosis lctica y finalmente fatiga de todos los msculos de la economa corporal incluyendo el miocardio y los msculos respiratorios. Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxmica que suele ser progresiva en las vctimas de paro cardio-pulmonar. En el mejor de los casos la ventilacin boca a boca boca-nariz en el lactante brinda una concentracin de oxgeno inspirado del 16-17% con una presin alveolar de oxgeno mxima de 80 mmHg en nios ms grandes. Aunque el masaje cardaco sea ptimo genera slo una fraccin del gasto cardaco normal, por lo tanto el suministro de oxgeno a los tejidos est notoriamente disminuido en ests situaciones. Cuando nos enfrentamos a un nio con dificultad respiratorio debemos realizar una valoracin cardio-pulmonar rpida. Si luego de esto concluimos que su estado fisiolgico es estable y puede ser mantenida la va area sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxgeno el paciente (ms an si es lactante) debera permanecer en brazos de su madre con su acompaante cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto, la irritabilidad precipiten mayor dificultad respiratoria al desplazar el volumen de cierre de por s proximal en los nios pequeos. Est sola medida es de vital importancia para este tipo de pacientes. Una vez el paciente se encuentra tranquilo, se pasar a administrar oxgeno por sistemas de alto flujo y a realizar las intervenciones que sean necesarias de acuerdo a la patologa del paciente. Si por el contrario nuestra conclusin es que nos enfrentamos a un paciente en falla respiratoria posible, debemos trasladarlo al lugar adecuado que nos permita suministrar oxgeno por sistemas de alto flujo, suspender su va oral, asegurar un acceso venoso y preparar al personal, equipo y medicacin previniendo un posible deterioro que requieran medidas ms avanzadas para el control de la va area. Como hemos visto las intervenciones son diferentes de acuerdo al grado de compromiso del nio. Dentro de ellas incluimos un buen monitoreo, administracin adecuada de oxgeno, utilizacin de cnulas oro farngeas nasofaringeas, intubacin oro traqueal a travs de la secuencia de intubacin rpida. Analizaremos cada uno en detalle. 1. MONITOREO Como hemos visto esta intervencin hace parte del manejo integral del paciente crtico. Existen diferentes equipos y posibilidades para realizar este paso adecuadamente.

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El primero de ellos son las manifestaciones clnicas. En muchas oportunidades nos vemos limitados por la falta de disposicin de un equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en nuestros pacientes. En estos casos la evaluacin cardiopulmonar rpida realizada con la frecuencia necesaria va a ser una de nuestras mejores armas. En segundo lugar si disponemos deberamos determinar la oximetra de pulso. Para muchos este se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia radica en que nos da de una forma rpida y confiable el estado de oxigenacin de nuestro paciente. Vale la pena recalcar que nos informa respecto a la oxigenacin y no nos da ningn dato con respecto a la ventilacin. Tiene algunas limitantes y es que requiere un ritmo de perfusin para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable ante la presencia de carboxi meta hemoglobina (pacientes con quemadura de va area metahemoglobinemia) y no aporta datos si el nio presenta choque o hipo perfusin. El valor aceptado como normal a nivel de Bogot es por encima del 92% y a nivel del mar mayor del 95%. Igualmente se dispone hoy da del detector de CO2 cualitativo. Sabemos que para determinar el CO2 espirado disponemos de medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografa tradicional que nos representa numricamente y a travs de trazados el C02 espirado. Sin embargo no siempre disponemos de este medio por se un poco costoso. La otra alternativa sera detectar el CO2 desde el punto de vista cualitativo. Actualmente se disponen de equipos que conectados al tubo oro traqueal nos permite identificar si este se encuentra en la va area por el contrario a nivel esofgico. Se basan en el principio de deteccin con un papel qumico que cuando entra en contacto con el CO2 cambia de coloracin. Si se torna de color amarillo indica que est en va area y si es color prpura est a nivel esofgico. 2. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO Sabemos que los sistemas para administrar oxgeno se dividen en aquellos de alto y de bajo flujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxgeno, toda su atmsfera sin necesidad de necesitar ser mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de oxgeno y utilizan el sistema venturi para lograr este objetivo. Sin embargo en el mejor de los casos no permite administrar concentraciones de oxgeno superiores al 80%. Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxgeno inspirado va a dependen de el reservorio anatmico (1/9 del volumen corriente) del patrn respiratorio del paciente y de la fraccin de oxgeno administrada. Es por esto que van a dar concentraciones de oxgeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas por lo que no son sistemas para administrar oxgeno de eleccin en reanimacin donde necesitamos altas concentraciones y adems conocer la cantidad de oxgeno que administramos. De la misma manera al ser el oxgeno una medicacin debe utilizarse y administrarse con precaucin. Idealmente debe ser hmedo y caliente para que evitemos resecar las vas respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio. 3. CANULAS ORO Y NASOFARINGEA Las cnulas Oro farngeas mantienen la va area permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La tcnica de colocacin es igual que en el adulto, introducindose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. En los

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lactantes pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba ayudndose de un baja lenguas para desplazar la lengua. (Figura 2)

Figura 2. Cnula Orofaringea

Debe utilizarse la del tamao adecuado segn la edad, siendo ste igual a la longitud desde los incisivos superiores al ngulo mandibular. Los tamaos oscilan entre 4 y 10 cm de longitud. Si se emplea una cnula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrs y obstruir la va area, y si es demasiado corta no se conseguir el fin que se persigue. No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir el vmito con riesgo de aspiracin, o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilacin con mascarilla. Las cnulas Nasofarngeas (figura 3) pueden ser empleadas en el nio consciente ya que son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaos entre 12 y 36F. Al colocarse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstruccin de la va area. En nuestro medio no se disponen de este tipo de cnulas comercialmente entonces se han adaptado tubos oro traqueales, los cuales se cortan de acuerdo a la distancia y el tamao necesario para cada paciente.

Figura 3. Cnula Nasofarngea

Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente la va area con la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn. De la misma manera pueden ser tiles para optimizar la oxigenacin y ventilacin durante la ventilacin con presin positiva. 4. INTUBACIN OROTRAQUEAL Cuando otros mtodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la va area debe practicarse la intubacin oro traqueal (IOT). Es un mtodo que debe ser practicado por personal entrenado (mdico pediatra) que requiere un adecuado conocimiento de la va area del paciente, y pasos a seguir para que sea exitoso.

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Es la mejor tcnica para ventilacin asistida porque: a) Garantiza una adecuada ventilacin y oxigenacin. b) Asla la laringe y trquea de la faringe, evitando la distensin gstrica y disminuyendo el riesgo de aspiracin. c) Permite la aspiracin de secreciones de la va area. d) Constituye una va para administracin de ciertos frmacos tiles en la RCP. e) Permite la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

En la intubacin endotraqueal es preciso tener en cuenta que la va area del nio es anatmicamente diferente de la del adulto como mencionbamos anteriormente. . El mximo estrechamiento de la va area est a nivel del cricoides, a diferencia del adulto, que est en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con baln en menores de 8 aos. En los nios ms pequeos el estrechamiento circular existente a nivel del cartlago cricoides sirve como baln fisiolgico. Las indicaciones de intubacin oro traqueal en reanimacin son: Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilacin Obstruccin anatmica funcional de la va area Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria Necesidad de alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para mantener un intercambio gaseosos alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecnico Riesgo de cualquiera de los fenmenos mencionados durante el traslado del paciente.

Cuando decidimos practicar intubacin oro traqueal porque se cumplen una varias de las indicaciones mencionadas debemos tener en cuenta que necesitamos un equipo adecuado para monitoreo, para intubacin, personal entrenado y condiciones ptimas para el procedimiento. Dentro de estos se incluyen: 1. Monitor con trazado electrocardiogrfico 2. Oximetro de pulso 3. Mascarillas faciales: La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con una va oro farngea nasofringea colocada durante la ventilacin espontnea, asistida controlada. Se coloca en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermtico, para lo que debe disponer de una cmara de aire que impide las fugas durante la ventilacin. En menores de 6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitacin gstrica. La distensin gstrica puede minimizarse aplicando presin en el anillo

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cricoideo (maniobra de Sellick), evitando as la posible aspiracin pulmonar. Sin embargo hay que considerar que en los lactantes una compresin excesiva del cricoides puede colapsar la va area. (Figura 4)

Figura 4. Mascarillas faciales

4. Dispositivo Bolsa-vlvula- mascarilla Existen diferentes dispositivos para realizar ventilacin con presin positiva. En trminos generales se disponen de dos de ellos: los dispositivos no autoinflables (bolsa de anestesia) los autoinflables (conocido comercialmente como amb). Las bolsas no autoinflables son los ideales para reanimacin por varias razones. Nos permiten administrar oxgeno al 100%, as como conocer la presin necesaria para obtener una buena expansin pulmonar y as aproximarnos a determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la va area. Sera ideal utilizarlos con un manmetro que nos informe de la presin que estamos ejerciendo. Se requiere ms experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilacin que para controlar la bolsa autoinflable pues se deben ajustar correctamente la vlvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilacin. La otra ventaja de este sistema es que nos permite administrar oxgeno a flujo libre en el paciente conciente. Las bolsas autoinflables (figura 5) representan un medio rpido para ventilar a un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxgeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflacin se abre la vlvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxgeno suplementario si hay un reservorio de oxgeno puro. Tiene una vlvula reguladora de presin que normalmente se dispara cuando esta supera los 40 cm de agua lo que lo vuelve una limitante para usar en reanimacin ya que en oportunidades se requieren mayores presiones. Si esto sucede esta vlvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxgeno al 0.21) a menos que se aporte oxgeno suplementario. En estos casos si se adapta un reservorio de oxgeno y se une a una fuente ptima del mismo podra llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%. Si se utiliza sin reservorio las concentraciones que administra habitualmente no superan el 40%. Se debe utilizar el tamao adecuado para cada paciente. Las neonatales deberan tener idealmente una capacidad de 250 a 500 ml, para lactantes de 500 a 1000 ml y nios mayores y adultos.

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Figura 5. Bolsa Autoinflable

5. Tubo Endotraqueal Los tubos orotraqueales (figura 6) deben ser estriles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radiopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que indica el nivel que debe colocarse a nivel de las cuerdas vocales as como un agujero distal (murphy) fundamentalmente para evitar atelectasias del lbulo superior y adems para permitir ventilacin cuando se obstruye el orificio principal. El tamao del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados adems uno de tamao superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el dimetro adecuado a la edad. Para mayores de un ao puede emplearse la siguiente frmula: N del tubo (dimetro interno) = Edad aos (+) 4 / 4 o Edad (+) 16 / 4

Una medida aproximada puede ser utilizar dimetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meique del nio. Igualmente puede calcularse la profundidad de introduccin del tubo oro traqueal multiplicando el dimetro interno por 3.

Figura 6. Tubo endotraqueal.

6. SECUENCIA DE INTUBACIN RAPIDA Ya hemos hablado de cada uno de los elementos que necesitamos tener para asegurar la va area de nuestros pacientes. Ahora hablaremos del procedimiento para lograr obtener y asegurar la va area. Actualmente se esta hablando de la secuencia de intubacin rpida (SIR) como el mtodo de eleccin para pacientes crticos y en reanimacin cardio-pulmonar. Fundamentalmente consiste en el uso de agentes farmacolgicos para facilitar la intubacin de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor, hipertensin, aumento de la presin intracraneana o intraocular, regurgitacin y aspiracin del material gstrico, hipoxemia, arritmias, trauma psicolgico y muerte. En consecuencia es una excelente alternativa para asegurar la va area en el paciente crtico. Es importante recalcar que la SIR NO es lo mismo que la induccin de secuencia rpida utilizada por los anestesilogos. Esta ltima fundamentalmente se utiliza para el control de la va area previo inicio de la anestesia y considera

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otras medicaciones y pasos diferentes y se utiliza para asegurar la va area temporalmente mientras se practica el procedimiento quirrgico. Podemos considerar que las indicaciones de SIR son las mismas que para realizar IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluiran incapacidad para realizar una VPP adecuada, edema larngeo y facial importante (trauma por ejemplo) principalmente as como paro cardiopulmonar en donde se debe asegurar rpidamente la va area. La SIR incluye los siguientes pasos: 1. Historia Mdica completa: debe ampliarse la historia clnica dirigida al procedimiento que se va a realizar. Los aspectos a tener en cuenta pueden recordarse con la nemotcnia AMCHO (A= alergias, M= medicaciones, , C= ltima comida, H= pasada historia O=origen causa de intubacin) 2. Preparacin: hace referencia en tener un equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento. 3. Monitoreo: lo que se ha mencionado anteriormente 4. Preoxigenacin: fundamentalmente con oxgeno al 100% buscando maximizar la saturacin de oxgeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxgeno en los pulmones. 5. Premedicacin: consiste en administrar diferentes medicaciones cada una con una indicacin especial. - Atropina: debe aplicarse en todos los menores de 1 aos para minimizar los efectos vagales de la SIR y en menores de 5 aos que vayan a recibir succinilcolina as como si el paciente est bradicardico durante el procedimiento se va a administrar ketamina. Dosis: 0.01 a 0.02 mgr/kg (mnimo 0.1 mg, mximo 1 mg) - Lidocana: debe administrarse para pacientes con trauma craneo-enceflico status epilpticos en quienes puede estar aumentada la presin intracranenana para disminuir el efecto sobre el SNC de la SIR. Dosis: 1 2 mgr/kg EV bolo - Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicacin y debera usarse en TODOS los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiceos principalmente morfina y fentanyl. Este ltimo tiene ventajas y es que tambin proporciona cierto efecto sedante. Tiene la limitante de producir trax en leo cuando se aplica muy rpidamente. Dosis: 2-4 mcgr/kg EV fentanyl. 6. Sedacin: Debe usarse en todos los pacientes excepto en aquellos con paro cardaco coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rpidamente disminucin de la conciencia, tiene corta duracin de accin con mnimos efectos secundarios. Se disponen de varios grupos farmacolgicos como las benzodiacepinas (midazolam), barbitricos (tiopental), sedantes hipnticos no barbitricos (etomidato), anestsicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). Se recomienda usar cada uno de acuerdo a cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo: - Normotensin: Midazolam etomidato tiopental propofol - Hipotensin hipovolemia: Leve: Etomidato ketamina midazolam Severa: Etomidato ketamina - Trauma Crneo-enceflico estatus epilptico: Normo tensin: tiopental propofol etomidato

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Hipotensin: etomidato bajas dosis de tiopental Status Asmtico: Ketamina midazolam Dosis 0.01 mgr/kg Va 0.02 EV Duracin 30 minutos Precauciones Bradicardia paradjica con dosis < 0,1 mgr trax leo, hipotensin, puede elevar PIC Depresin respiratoria hipotensin Idem Hipotensin, inotropico (-) Falla suprarenal y actividad mioclnica Aumenta PIC, PA, secreciones, alucinaciones Dolor aplicar, Hipotensin Mnimo efecto cardiovascular Mnimo efecto cardiovascular

Agente Atropina

Fentanyl

2-4 mcgr/kg

EV, IM

1-2 horas

Midazolam Diazepam Thiopental Etomidato

0.05 mgr/kg

0.1 EV,IM,nasal

30-60 min 30-90 min 5-10 min 10-15 min

0.1-0.2 mgr/kg EV (max 4 mgr) 2-4 mgr/kg EV 0.2-0.4 mgr/kg EV

Ketamina

1-4 mgr/kg

EV, IM

30-60 min

Propofol Vecuronio Rocuronio

2-3 mgr/kg 0.1mgr/kg 0.6 mgr/kg

EV 0.2 EV, IM 1.2 EV

3-5 min 30-90 min 30 60 min

7. Presin cricoidea (maniobra sellick) 8. Bloqueo Neuromuscular: existen diferentes alternativas para generarlo. La succinilcolina es una agente despolarizante de rpido inicio de accin pero con numerosos efectos adversos que prcticamente restringen su uso en pediatra. Los nuevos agentes no despolarizantes como rocuronio y vecuronio han ganado cada vez ms aceptacin por sus mnimos efectos cardiovasculares. 9. Intubacin Orotraqueal 10. Evaluacin de la intubacin: Se debe practicar confirmacin primaria y secundaria. La primaria hace referencia a todos aquellos signos clnicos que sugieren una posicin adecuada del TOT (columna de aire, expansin torxica simtrica, auscultacin de cinco puntos, mejora de color, saturacin) y la confirmacin secundaria hace referencia a mtodos complementarios para verificacin de esta buena intubacin (oximetra de pulso, detector cualitativo de CO2, Rx de trax, detector esofgico). 11. Administracin de sedantes y paralizantes a largo plazo. Como se ha descrito la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinmico que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos como se mencionaron. NO debe olvidarse que la condicin sin a qua non para que

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el mdico realice este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la va area Peditrica con todas las implicaciones que esto conlleva.

BIBLIOGRAFIA
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Ann Emerg

487

ANEXO 2 RELACION ENTRE EL CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10 Y CODIGOS DE ENFERMEDADES RELACIONADOS CON LA ESTRATEGIA AIEPI
CODIGO

ENFERMEDADES Cdigos Relacionados con Enfermedad Diarreica

A00.0 A00.1 A00.9 A02.0 A02.1 A02.2 A02.8 A02.9 A03.0 A03.1 A03.2 A03.8 A03.9 A05.2 A07.8 A07.9 A04.4 A05.8 A04.9 A08.2 AO9 AO9 AO9 AO4.4 B05.8 B05.8 B05.9 B08.3 B08.3 B08.8 B09

CLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE CLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE EL TOR CLERA SIN ESPECIFICACIN GASTROENTERITIS DEBIDO A SALMONELLA ( SALMONELOSIS) SEPTISEMIA DEBIDO A SALMONELLA INFECCIN LOCALIZADA DEDIDO A SALMONELLA OTRAS SALMONELLAS SIN ESPECIFICACIN INFECCIN POR SALMONELLA SAI ( SALMONELOSIS SAI) SHIGELLA DISENTERIAE - INFECCIN POR SHIGELLA GRUPO A SHIGELLA FLEXNERI -INFECCIN POR SHIGELLA GRUPO B SHIGELLA BODYDII INFECCIN POR SHIGELLA GRUPO C OTRAS SHIGELLOSIS SHIGELLA SIN ESPECIFICACIN. INTOXICACIN ALIMENTARIA DEBIDO A CLOSTRIDIUM OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS SIN ESPECIFICACIN INFECCIONES INTESTINALES DEBIDAS A ESCHERICHIA COLI OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS: ENTEROCOLITIS ESTAFILOCOCICA ENTERITIS BACTERIANA SIN ESPECIFICACIN ENTERITIS DEBIDAS A VIRUS ESPECIFICADOS: ADENOVIRUS- ENTEROVIRUS INFECCIN INTESTINAL MAL DEFINIDA: COLITIS ENTERITIS Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO INFECCIN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA INFECCIOSA INFECCIN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO INFECCIN POR ESCHERICHA COLI

Cdigos Relacionados con Enfermedades Eruptivas

SARAMPIN CON OTRAS COMPLICACIONES SARAMPIN CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS SARAMPIN SIN MENCIN DE COMPLICACIN ERITEMA INFECCIOSO ERITEMA INFECCIOSO OTROS EXANTEMAS VRICOS OTROS EXANTEMAS VRICOS SIN ESPECIFICACIN

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Cdigos Relacionados con Malaria

B50.9 B51.9 B52.9 B53.0 B53.8 B50.9 B54 B52.9 B50.8 B50.8 A50 A91 B99 B99 B99 E40 E41 E43 E44.0 E44.1 E45 E46 E46 E66.9 D50.9 D51.0 D51.8 D52.9 D53.1 D53.0 D53.8 D53.9 D58.0 D58.1 PALUDISMO POR PLASMODIUM FALCIPARUM (TERCIANA MALIGNA) PALUDISMO POR PLASMODIUM VIVAX (TERCIANA BENIGNA) PALUDISMO POR PLASMODIUM MALARIE (CUARTANA) PALUDISMO POR PLASMODIUM OVALE OTROS TIPOS DE PALUDISMO PALUDISMO MIXTO PALUDISMO SIN ESPECIFICACIN: MALARIA SAI-PALUDISMO SAI PALUDISMO INDUCIDO PALUDISMO: FIEBRE HEMOGLOBINRICA OTRAS COMPLICACIONES PERNICIOSAS DEL PALUDISMO

Cdigos Relacionados con Fiebre

DENGUE CLSICO DENGUE HEMORRGICO

Cdigos Relacionados con Parasitosis

OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO ESPECIFICADAS OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO ESPECIFICADAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SIN ESPECIFICACIN

Cdigos Relacionados con malnutricin

KWASHIORKOR MARASMO NUTRICIONAL OTRA DESNUTRICIN PROTEINOCALRICA GRAVE DESNUTRICIN DE GRADO MODERADO DESNUTRICIN DE GRADO LEVE DETENCIN DEL DESARROLLO CONSECUTIVO A DESNUTRICIN PROTEINOCALRICA OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIN PROTEINOCALRICA Y LA NO ESPECIFICADA OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIN PROTEINOCALRICA SIN ESPECIFICACIN OBESIDAD

Cdigos Relacionados con Anemia

ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA PERNICIOSA OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS OTRAS ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ESPECIFICADAS NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE PROTEINAS ANEMIAS ASOCIADAS CON OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES ESPECIFICADAS OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA SIN ESPECIFICACIN ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

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D55.1 D55.8 D56.8 D56.9 D57.1 D58.2 D58.8 D58.8 D59.1 D59.2 D59.6 D59.9 D61.0 D61.8 D61.9 D64.0 D62 D64.8 D64.9

ANEMIA DEBIDA A TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLUTATION OTRAS ANEMIAS HEMOLTICAS DEBIDAS A DEFICIENCIAS ENZIMTICAS ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITARIAS: TALASANEMIAS ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITARIAS: RASGO FALCIHMICO ANEMIA FALCIFORME OTRAS HEMOGLOBINOPATAS OTRAS ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITARIAS ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITARIAS SIN ESPECIFICACIN: ANEMIA HEMOLTICA HEREDITARIA SAI ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES ANEMIAS HEMOLTICAS NO AUTOINMUNES HEMOGLOBINURIA DEBIDA A HEMOLISIS POR CAUSA EXTERNA ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS SIN ESPECIFICACIN ANEMIA APLSTICA CONSTITUCIONAL OTRAS ANEMIAS APLSTICAS ANEMIA APLSTICA SIN ESPECIFICACIN ANEMIA SIDEROBLSTICA ANEMIA POSTHEMORRGICA AGUDA OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS ANEMIA SIN ESPECIFICACIN

Cdigos Relacionados con Maltrato

OTRAS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR FACTORES MENTALES ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR FACTORES MENTALES SIN ESPECIFICACIN TRASTORNOS CARACTERSTICOS DEL SUEO OTROS TRASTORNOS Y LOS NO ESPECIFICADOS DEL COMER ENURESIS ENCOPRESIS OTROS SNTOMAS O SNDROMES ESPECIALES NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE Y LOS NO ESPECIFICADOS REACCIN AGUDA ANTE GRAN TENSIN CON PREDOMINIO DE LAS ALTERACIONES EMOCIONALES OTRAS REACCIONES DE ADAPTACIN REACCIN DE ADAPTACIN SIN ESPECIFICACIN TRASTORNO DEPRESIVO NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE PERTURBACIN INSOCIAL DE LA CONDUCTA EXPRESADA EN FORMA INDIVIDUAL TRASTRONO CUMPULSIVO DE LA CONDUCTA OTRA PERTURBACIN DE LA CONDUCTA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

F51.9 F50.9 F98.0 F98.1 F98.8 F43.0 F43.2 F43.9 F32.9 F91.1 F63.9 F91.8 F90.8 F90.1 F90.8 F80.8 F82

Cdigos Relacionados con Crecimiento y Desarrollo

HIPERCINESIA CON RETARDO DEL DESARROLLO TRASTORNO HIPERCINTICO DE LA CONDUCTA OTRO SNDROME HIPERCINTICO DE LA NIEZ TRASTORNO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE O DEL HABLA RETARDO MOTOR SELECTIVO

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F83 F89 F70 F71 F72 F73 F79 H60.3 H60.8 H61.9 H65.1 H65.2 H65.3 H65.4 H65.9 H66.0 H66.3 H66.4 H66.9 H70.0 H70.8 H70.9 H74.1 H74.8 H74.9 J02.9 JO3.9 JO4.0 JO4.1 JO4.2 JO5.1 JO5.0 JO6.0 JO6.8 JO6.9 J39.3 J39.8

TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO OTRO RETARDO SELECTIVO DEL DESARROLLO RETRASO MENTAL DISCRETO RETRASO MENTAL MODERADO RETRASO MENTAL GRAVE RETRASO MENTAL PROFUNDO RETRASO MENTAL DE GRADO NO ESPECIFICADO

Cdigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Superiores

OTITIS EXTERNA INFECCIOSA OTRA OTITIS EXTERNA OTROS TRASTORNOS DEL ODO EXTERNO OTITIS MEDIA AGUDA NO SUPURATIVA OTITIS MEDIA CRNICA SEROSA OTITIS MEDIA CRNICA MUCOIDE OTRA OTITIS MEDIA CRNICA NO SUPURATIVA Y LA NO ESPECIFICADA OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI CRNICA OTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA OTITIS MEDIA CRNICA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIN OTITIS MEDIA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIN OTITIS MEDIA SIN OTRA ESPECIFICACIN MASTOIDITIS AGUDA OTRAS MASTOIDITIS Y AFECCIONES RELACIONADAS MASTOIDITIS NO ESPECIFICADA ENFERMEDAD ADHESIVA DEL ODO MEDIO OTROS TRASTRONOS DEL ODO MEDIO Y DE LA MASTOIDES OTROS TRASTORNOS DEL ODO MEDIO Y DE LA MASTOIDES SIN ESPECIFICACIN FARINGITIS AGUDA AMIGDALITIS AGUDA LARINGITIS AGUDA TRAQUETIS AGUDA LARINGOTRAQUETIS AGUDA EPIGLOTITIS AGUDA LARINGITIS Y TRAQUETIS AGUDAS: CRUP LARINGOFARINGITIS AGUDA INFECCIONES AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE LOCALIZACIN MLTIPLE O NO ESPECIFICADA: OTRA DE SITIOS MLTIPLES INFECCIONES AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE LOCALIZACIN MLTIPLE DE SITIO NO ESPECIFICADO REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES SITIO NO ESPECIFICADO OTRA ENFERMEDAD Y LA NO ESPECIFICADA DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Cdigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Inferiores

J12.0 J12.1 NEUMONA DEBIDA A ADENOVIRUS NEUMONA DEBIDA A VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO

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J12.2 J12.8 J12.9 J15.0 J15.1 J14 J15.4 J15.2 J15.6 J15.9 J16.8 B05.2 B25.2 J17.8 J18.0 J18.8 J11.0 J11.1 J11.8 J40 J41.0 J41.1 J44 J42 J42 J67.9 J68.1 J69.0 P25.8

NEUMONA DEBIDA A VIRUS PARAINFLUENZA NEUMONA DEBIDA A OTROS VIRUS NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE NEUMONA VRICA SIN OTRA ESPECIFICACIN NEUMONA NEUMOCCICA NEUMONA DEBIDA A KLEBSIELLA PNEUMONIAE NEUMONA DEBIDA A PSEUDOMONAS NEUMONA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE NEUMONA DEBIDA A ESTREPTOCOCOS NEUMONA DEBIDA A ESTAFILOCOCOS NEUMONA DEBIDA A OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS NEUMONA BACTERIANA SIN ESPECIFICACIN NEUMONA DEBIDA A OTRO MICROORGANISMO ESPECIFICADO SARAMPIN (0551+) ENFERMEDAD DE INCLUSIONES CITOMEGLICAS (4870) NEUMONA EN OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS BRONCONEUMONA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO NEUMONA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO INFLUENZA CON NEUMONA INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS INFLUENZA CON OTRA MANIFESTACIN BRONQUITIS NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI COMO CRNICA BRONQUITIS CRNICA SIMPLE BRONQUITIS CRNICA MUCUPURULENTA BRONQUITIS CRNICA OBSTRUCTIVA OTRA BRONQUITIS CRNICA BRONQUITIS CRNICA SIN ESPECIFICACIN OTRA NEUMONITIS ALRGICA EDEMA PULMONAR AGUDO DEBIDO A EMANACIONES Y VAPORES NEUMONITIS DEBIDA A LA ASPIRACIN DE ALIMENTO O DE VMITO OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO: ENFISEMA INTERSTICIAL Y AFECCIONES AFINES

NOTA : Cdigos contenidos en la Resolucin No. 01895/2001 Por la cual se adopta para Colombia la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Decima revisin ajustada y complementada.

SIGUE

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