Desmame da Ventilao Mecnica em Adultos: Mtodos mais Utilizados na Atualidade.

Daniele Matos Mascarenhas1

daniele_mascarenhas@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2 Ps-graduao em Fisioterapia Intensiva Faculdade vila

RESUMO Durante a ventilao mecnica o fisioterapeuta tem importante participao no auxlio na conduo da ventilao mecnica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na intubao, acompanhando a evoluo do paciente durante a ventilao mecnica, fazendo a interrupo e desmame do suporte ventilatrio e extubao. Existem vrios mtodos de desmame na atualidade. Esta pesquisa vem com o objetivo de identificar os trs mtodos mais utilizados no processo de desmame no dia a dia nas unidades de terapia intensiva (UTI) e descrever como deve ser os procedimentos para obtermos sucesso neste processo. Para tal finalidade foram usados artigos obtidos por meio de busca em bancos de dados eletrnicos e revises bibliogrficas. Palavras-chave: UTI; Ventilao Mecnica; Desmame.

1 INTRODUO Nos tratamentos de insuficincia respiratria grave que no tenham indicao de ventilao no-invasiva (VNI) ou que no obtiveram bons resultados quando tratada com VNI a ventilao mecnica possui um papel indispensvel. Apesar de ser muito importante no tratamento desses pacientes, um tratamento invasivo, que pode gerar complicaes a curto ou a longo prazo, essas complicaes so: barotrauma, leso causada pela cnula traqueal no momento da intubao, pneumonia associada ventilao mecnica, necessidade de sedao e, as vezes, drogas bloqueadoras neuromusculares, maior tempo de internao e permanncia no leito, atrofia muscular por desuso, desenvolvimento de polineuropatia do paciente critico, repercusses hemodinmicas como diminuio de retorno venoso, do debito cardaco e hipotenso. Ento quanto maior o tempo de intubao, maiores os riscos de complicaes. Portanto, assim que a causa que levou intubao apresente melhora, precisamos comear a planejar como dever ser a estratgia para a descontinuao da ventilao mecnica ou desmame. No final do processo, assim que o estado clnico estiver controlado e o paciente com parmetros mnimos de suporte ventilatrio, chega ao fim fase de desmame e poder ser realizada a extubao (retirada da cnula traqueal). Com este trabalho, busca-se analisar os mtodos mais utilizados no desmame ventilatrio em pacientes adultos, visando a diminuio do tempo de intubao e a possibilidade de menores complicaes. Metodologicamente, trata-se de uma reviso bibliogrfica, que foi constituda atravs de artigos cientficos buscados nos bancos de dados eletrnicos SCIELO, alm de livros, jornais e revistas que abordassem o assunto.
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Fisioterapeuta ps-graduanda em Terapia Intensiva Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direto em Sade.

2 FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EM UTI Jerre, Beraldo e cols (2007) enfatizam a atuao da fisioterapia em vrios segmentos do tratamento intensivo, tais como: o atendimento a pacientes crticos que no necessitam de suporte ventilatrio; assistncia durante a recuperao ps-cirrgica, com o objetivo de evitar complicaes respiratrias motoras e assistncia a paciente graves que necessitam de suporte ventilatrio. Nesta fase o fisioterapeuta tem importante participao, auxiliando na conduo da ventilao mecnica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na intubao, acompanhando a evoluo do paciente durante a ventilao mecnica, fazendo a interrupo e desmame do suporte ventilatrio e extubao. Segundo Azeredo (2002), o fisioterapeuta que atua em UTI promove a assistncia ao paciente baseado em diretrizes medicas, devendo ser capaz de avalia-lo adequadamente e aplicar o melhor procedimento, pesando os benefcios e os riscos em potenciais, sempre presentes em pacientes crticos. Deve entender a condio clinica do paciente, os objetivos mdicos traados, a competncia e as limitaes de cada instrumento e procedimento. Deve determinar se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcanar os resultados clnicos esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benfico. Quando esta for a situao, o fisioterapeuta deve contatar a equipe medica e negociar um plano de assistncia que seja melhor para o paciente. O fisioterapeuta respiratrio deve ser capaz de reunir e interpretar os dados fisiolgicos pertinentes avaliao da oxigenao, ventilao mecnica respiratria do paciente, relacionados com o controle de insuficincia respiratria, especialmente a monitorizao hemodinmica (GREGG; MATHEW, 2000). fundamental que o fisioterapeuta tenha bom conhecimento em fisiologia, ventilao mecnica e tcnicas fisioterapeutas apropriadas para preveno e tratamento de afeces no paciente grave tanto na rea respiratria como motora. Pois em uma UTI, todo paciente admitido deve receber visita do fisioterapeuta duas vezes por dia, assim, estar sendo reavaliada a necessidade de interveno precoce, caso surjam complicaes respiratrias e ou motoras. (RONCATI; PORTIOLI, 1998). 3 VENTILAO MECNICA Segundo Carvalho, Frana e Toufen (2007) a ventilao mecnica se faz atravs da utilizao de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratrias com volumes de ar. O movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido gerao de um gradiente de presso entre as vias areas superiores e o alvolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a presso alveolar (ventilao por presso negativa) ou que aumente a presso da via area proximal (ventilao por presso positiva). O ventilador mecnico ou prtese ventilatria um dispositivo que objetiva substituir a funo de ventilao do sistema respiratrio, para proporcionar, alm de um repouso muscular respiratrio, uma adequada ventilao alveolar e oxigenao arterial, de acordo com as necessidades do paciente (SOUZA; FIGUEIREDO; GUEDES E COL., 2007). Azeredo (2000) afirma que o principal objetivo da ventilao restaurar as duas funes mais importantes do sistema respiratrio, ou seja, garantir a ventilao alveolar e possibilitar a troca gasosa que seja adequada as necessidades do organismo. Alm disso, deve aliviar a dispneia e facilitar o repouso e o recondicionamento dos msculos respiratrios. Os critrios para aplicao da ventilao mecnica variam de acordo com os objetivos que se quer alcanar. Em situaes de urgncia, especialmente quando o risco de vida no permite

boa avaliao da funo respiratria, a impresso clinica o ponto mais importante na sua indicao auxiliado por alguns parmetros de laboratrio (CARVALHO; FRNA; TOUFEN, 2007). O suporte ventilatrio pode manter a vida, mas no a cura da doena. O objetivo da ventilao mecnica o suporte do paciente ate que haja melhoria ou a resoluo da condio patolgica que suscitou a necessidade do suporte ventilatrio. Alm disso, existem muitas complicaes e riscos associados ventilao mecnica. Consequente a isto o suporte ventilatrio deve ser retirado o mais breve possvel quando o paciente for capaz de reassumir adequadamente a sua ventilao espontnea (SHELLEDY, 2000). Os pacientes podem necessitar de ventilao mecnica em virtude de apnia. As causas comuns de apnia ou de insuficincia ventilatria aguda incluem a overdose de drogas, os traumatismo cranianos, a parada cardaca, a pneumonia grave, a exacerbao aguda da doena pulmonar obstrutiva crnica, sndrome da angustia respiratria aguda, as doenas neuromusculares e as leses medulares. A insuficincia ventilatria iminente e os problemas graves de oxigenao tambm podem requerer suporte ventilatrio mecnico (DIAS; SOUZA; 2007). 4 DESMAME VENTILATRIO Segundo Gambaroto (2006) desmame o processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea. Refere-se de um termo semelhante ao desmame materno-infantil, que gradual e, s vezes, pode ser difcil. O III consenso de Ventilao Mecnica (2007) relata a definio dos termos a seguir: desmame que se refere ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica invasiva por tempo superior a 24 horas e sucesso do desmame que a ventilao espontnea durante pelo menos 48 horas aps a interrupo da ventilao artificial. Considera-se fracasso ou falncia do desmame, se o retorno ventilao artificial for necessrio neste perodo. De acordo com Gambaroto (2006) desmame da ventilao mecnica habitualmente dar a entender dois separados, porem, ntimos aspectos do cuidado: descontinuao da ventilao mecnica e remoo da via area artificial. Pode ser interpretado como um processo de retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatrio. Relatos de alguns estudos demostram que em 75% dos pacientes, a ventilao mecnica pode ser retirada rapidamente e o restante dos pacientes precisam de um desmame mais gradual (GAMBAROTO, 2006). Gambaroto (2006) define os trs tipos de desmame que so: desmame rpido que implica em uma rpida transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea. Por exemplo, pacientes em ps-operatrio de cirurgias eletivas; desmame gradual pacientes com reserva funcional cardiorrespiratria prejudicada, disfuno de mltiplos rgos, doenas neuromusculares, ventilao mecnica prolongada; e o desmame difcil pacientes que no conseguem se manter em ventilao espontnea ou que no admitem baixos nveis de suporte ventilatrio. 5 CRITRIOS PARA O DESMAME Autores afirmam que a principal causa do insucesso do desmame est associada ao desequilbrio entre a demanda e a capacidade ventilatria.

Vallverd (2002) ressalta que o desequilbrio entre a demanda de ventilao e a capacidade ventilatria prolongam o desmame no ventilador, constituindo os motivos mais frequentes no fracasso da interrupo da ventilao mecnica. 5.1 DEMANDA VENTILATRIA Gambaroto (2006) define a demanda ventilatria como sendo o trabalhado a ser realizado pelo sistema musculoesqueltico respiratrio, sendo produzida por quatro fatores principais: que so a produo de CO, frao inefetiva da ventilao (espao moto), controle do drive respiratrio e mecnica do sistema respiratrio. A demanda ventilatria pode ser considerada como o resultado da ventilao-minuto pelo trabalho mecnico, ou definido como tarefa ou o trabalho a ser executado pelo sistema musculoesqueltico respiratrio (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). Segundo Carvalho (2000) a demanda ventilatria especificada pelo volume minuto (VE) necessrio para manter uma apropriada PaCO2. Como VE tem uma relao quadrtica como o trabalho respiratrio, pequenas variaes no VE resultam em alteraes exponenciais no trabalho respiratrio. A demanda ventilatria determinada primariamente pela produo de CO2 (VCO2), pela relao entre espao morto e volume corrente (VD/VT) e pelo drive respiratrio. O aumento na VCO2 reproduz um acrscimo do metabolismo, como visto na presena de dor, agitao, febre, calafrios, hiperalimentao, aumento do trabalho dos msculos respiratrios ou outros estados hipermetabolicos como: sepse, queimaduras, trauma e hipertireoidismo (CARVALHO, 2000). Essas sobrecargas no sistema aumentam o trabalho respiratrio, dificultando, assim, a retirada da ventilao mecnica. A demanda respiratria aumenta quando o paciente passa da ventilao assistida para a espontnea, levando ao aumento do retorno venoso e do esforo muscular respiratrio, que aumenta o fluxo sanguneo para a regio torcica e abdominal, tambm elevando a ps-carga cardaca imposta pela presso pleural negativa (DAMASCENO; LANZA, 2007). 5.2 CAPACIDADE VENTILATORIA Segundo Gambaroto (2006) a reserva ventilatria imprescindvel para satisfazer a demanda. Essa capacidade limitada pela insuficincia do drive respiratrio ou pela incapacidade do sistema musculoesqueltico em gerar um trabalho mecnico suficiente para vencer a demanda. Na maioria dos casos, o insucesso do desmame devido a fatores relacionados a contrao ou eficincia da musculatura respiratria, j que o centro respiratrio est hiperestimulado (avaliao atravs da medida de P0,1 que a presso de ocluso aos 100 milissegundos do inicio da respirao). A diminuio da capacidade de gerar presso inspiratria suficiente pode estar relacionada a dois aspectos principais que so: diminuio da fora/endurance e diminuio da eficincia/coordenao (GAMBAROTO, 2006). 5.3 DRIVE RESPIRATRIO De acordo com Tarantino (2008) o drive respiratrio esta incluso a fatores neurolgicos, metablicos e psicognicos, e sendo assim diversas situaes devem ser controladas ou otimizadas para o desmame. Febre, sepse, hipertiroidismo, hipotenso, oferta excessiva de

aminocidos, leses do sistema nervoso central, ansiedade, edema pulmonar e hipoxemia podem estimular excessivamente o centro respiratrio. Medidas para reduo do espao morto tambm devem ser tomadas e, para tanto o tratamento de broncoespasmo, edema pulmonar e reduo dos circuitos dos ventiladores pode reduzir a demanda ventilatria. Autores ressaltam tambm que o aumento do drive respiratrio consequente a estmulos neurognicos, psicognicos ou metablicos pode ser causa do aumento da demanda ventilatria, precipitando a falncia em pacientes com a reserva respiratria diminuda. Leses no sistema nervoso central, reflexos pulmonares exarcebados pela existncia de edema pulmonar ou ainda patologias da caixa torcica podem mudar o set-point do drive respiratrio para CO2, aumentando desnecessariamente a ventilao-minuto (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). Damasceno e Lanza (2007) relatam que na pratica diria, o que se percebe rotineiramente que o aumento do consumo de oxignio relacionado ao hipermetabolismo, como na septicemia, bastante comum. A alterao da complacncia e da resistncia do sistema respiratrio desencadeada por inmeras condies patolgicas, algumas mais comuns, como a DPOC, a asma e o edema agudo de pulmo, ou situaes no to rotineiras, como fibrose pulmonar e alteraes de deformidades da caixa torcica. 6 FASES DO DESMAME OU DESCONTINUAO DA VENTILAO MECANICA Conforme Gambaroto (2006), o desmame pode ser dividido em trs fases que so : inicio do processo de desmame; evoluo do processo de desmame e final do processo de desmame e extubao. 6.1 INICIO DO PROCESSO DE DESMAME Os pr-requisitos para iniciar o desmame so: resoluo ou melhoria da causa da IRpA; interrupo ou diminuio de drogas sedativas; interrupo de drogas bloqueadoras neuromusculares; ausncia de alteraes neurolgicas agudas; ausncia de sepse ou hipertermia importante e quadro hemodinmico estvel (GAMBAROTO, 2006).
CONDIO REQUERIDA Revertido ou controlado PaO2 60 mmHg com FiO2 0,40 e PEEP 5 a 8 cmH2O Sinais de boa perfuso tecidual, independncia de vasopressores Avaliao hemodinmica (dose baixas e estveis so tolerveis), ausncia de insuficincia coronariana ou arritmias com repercusso hemodinmica. Capacidade de iniciar esforo inspiratrio Sim Paciente desperta ao estimulo sonoro, sem agitao Nvel de conscincia psicomotora. Tosse Eficaz Equilbrio cido-bsico pH 7,30 Pr-requisito para iniciar o desmame FATORES Evento agudo que motivou a VM Troca gasosa

6.2 EVOLUO DO PROCESSO DE DESMAME De acordo com Gambaroto (2006) com a melhora e estabilizao do quadro clinico, se o paciente apresentar adequado esforo inspiratrio, ritmo, frequncia e padro respiratrios satisfatrios, pode-se pensar em comear o processo de desmame.

Tarantino (2008) afirma que se o estimulo neural, a fora muscular e a capacidade de manter o trabalho muscular ao longo do tempo (endurance) estejam resguardados o desmame do ventilador se dar com sucesso. Contudo, 5 a 30% dos pacientes submetidos a ventilao mecnica no conseguem ser removidos do ventilador com sucesso nas primeiras tentativas. Essa populao composta de pacientes idosos, com pneumopatias ou cardiopatias prvias, graves leses neurolgicas, pacientes submetidos a cirurgias abdominais extensas ou cardiotorcicas ou aqueles desnutridos ou debilitados por enfermidades crnicas. Portanto, nesses casos o desmame ser mais difcil e o conhecimento da fisiologia respiratria e a otimizao da funo neuromuscular sero essenciais. Devem ser preenchidos alguns critrios bsicos para que o processo de liberao da ventilao mecnica seja iniciado; assim, a mecnica respiratria deve ser o mais estvel possvel com broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secrees traqueobrnquicas minimizadas. Admite-se que uma troca gasosa normal no primordial para o sucesso do desmame, contudo parmetros mnimos so exigidos. Dessa maneira, a saturao arterial de oxignio deve ser superior a 90% a quantidade de frao inspirada de O2 menor ou igual a 40% e a PCO2 deve ser individualizada para cada paciente. Valores normais so desejveis, entretanto naqueles pacientes com DPOC, nos quais o perfil de reteno crnica de CO2 identificado, nveis prximos do seu habitual devem ser mantidos (TARANTINO, 2008). Conforme Tarantino (2008) o suporte nutricional de fundamental importncia, visto que a maioria dos pacientes em ventilao mecnica passam por situaes de hipercatabolismo intenso nas quais o consumo calrico leva a reduo da massa muscular incluindo a musculatura respiratria (especialmente diafragmtica). Contudo, a nutrio em excesso (overfeeding) por sua vez deve ser evitada, pois aumenta a produo CO2. A estabilidade cardiovascular desejvel j que a musculatura diafragmtica necessita de uma boa perfuso para seu bom funcionamento. O uso de dobutamina e/ou vasodilatadores deve ser mantido em pacientes com insuficincia cardaca para obteno da melhor funo ventricular em um perodo de grande demanda metablica como o desmame. Da mesma forma pacientes com cardiopatia isqumica devem receber vasodilatadores; cuidados com balanos hdricos negativos so de fundamental importncia e o desmame ser gradual com auxilio de presso positiva. A correo de eletrolticos se faz essencial boa funo neuromuscular, dando-se especial ateno a clcio, magnsio, potssio, fosforo e sdio. Nveis de hemoglobina devem ser superiores a 8 g/dL para que a oferta tecidual de oxignio seja adequada. Do ponto de vista metablico o paciente tem de encontrar-se estvel sem infeco ou com quadro infeccioso controlado. Depois que todos esses itens forem cumpridos passamos a avaliao da funo neuromuscular, sendo enfocadas especialmente a demanda ventilatria, a capacidade ventilatria e a eficincia muscular. Segundo Gambaroto (2006) nesse momento, devem-se levar em considerao as condies necessrias para programar a extubao e os ndices preditivos do sucesso do desmame. Tais condies devem ser rigorosamente observadas, analisadas e corrigidas quando necessrio, sem o qual poder ocorrer falha do desmame com consequentes complicaes para o paciente. 6.3 INDICES PREDITIVOS DO SUCESSO DO DESMAME Os parmetros fisiolgicos podem ser teis na tomada de decises sobre a evoluo do processo de desmame da ventilao mecnica, pois auxiliam a predizer se o paciente conseguira respirar sem a ajuda do suporte ventilatrio (GAMBAROTO, 2006). Conforme Gambaroto (2006) a Pimax mede a fora de contrao da musculatura inspiratria, mas no a endurance que a capacidade de mant-la aps longo perodo.

A adequada fora e coordenao dos msculos inspiratrios resultam na integridade entre o centro respiratrio e a atividade neuromuscular. Para medir a Pi max em paciente que utilizam prtese ventilatria e que so poucos colaborativo, deve-se realizar conexo do manovacuometro na via rea com uma vlvula unidirecional e oclui-la por aproximadamente 20 segundos, permitindo somente a inspirao do paciente, quando ser medido a Pi max (< que -30 cm H2O) bom ndice para desmame (DAMASCENO; LANZA, 2007). O volume/minuto (VM) o produto do volume-corrente x frequncia respiratria, valores de volume-minuto abaixo de 10L/min so recomendados para tentativas do desmame. Considera-se que um VM > 10-15 L/min, associa-se ao fracasso do desmame, porem valores de 10 L/min podem ser suficientes com 100kg e inadequados para outros com 50kg de peso (DAMASCENO; LANZA, 2007). Conforme Tarantino (2008) a Relao P 0,1/P1max. Que a presso de ocluso respiratria aos 100 milissegundos (P 0,1) significa a intensidade do estmulo do centro respiratrio. Esta, quando dividida pela presso inspiratria mxima, indica um ndice que conjuga drive e fora muscular. Valores superiores a 8% predizem o insucesso do desmame. Tarantino (2008) define CROP. Como sendo o acrnimo que indica os parmetros utilizados nesse mtodo de avaliao de desmame que leva em considerao Complacncia, Rate (frequncia respiratria), Oxigenao e Presso inspiratria mxima. A frmula utilizada a seguinte: Cdin X 1/fr X PaO2/PAO2 X Pimax. Valores menores que 13 predizem o insucesso do desmame. De acordo com Gambaroto (2006) CROP um acordo de dados fisiolgicos. Onde a melhor complacncia, a maior fora inspiratria, a melhor oxigenao e a menor frequncia respiratria resultam em maiores chances de o paciente permanecer em respirao espontnea. ndice de respirao rpida e superficial/Tobin - Denominado tambm ndice de Tobin, identificado como preditor que obtm mais sucesso na descontinuao da ventilao. A literatura especfica descreve que valores entre 60 e 100rpm/L podem predizer o sucesso. Essa ampla variao bastante discutida, provavelmente pela aplicao em diferentes tipos de pacientes com patologias especificas (DAMASCENO; LANZA, 2007). 6.4 METODOS UTILIZADOS NO DESMAME Enquanto a causa da fadiga muscular no e determinada, no iniciada o desmame da ventilao mecnica, e quando iniciar necessrio determinar qual modo pode ser utilizado para minimizar a fadiga. Mesmo assim, o fisioterapeuta deve ter um amplo conhecimento sobre os diferentes modos ventilatrios que podem determinar um benefcio ao paciente (SOUZA; DIAS; 2007). 6.4.1 TUBO T Gambaroto (2006) relata que o desmame gradual com tubo T trata-se de sesses de respirao espontnea de durao crescente, intercaladas com perodos de ventilao mecnica. Diversas tcnicas podem ser utilizadas, tais como permitir que o paciente respire espontaneamente por 5 minutos a cada 30 a 180 minutos, aumentando gradualmente a durao destas tentativas at que seja alcanado um perodo de respirao espontnea de 30 minutos, momento em que realizada uma determinao dos gases sanguneos arteriais. Se a situao clinica do paciente for satisfatria, o perodo de respirao espontnea pode ser estendido at por duas horas, aps esse perodo se realiza nova determinao dos gases sanguneos arteriais e avalia-se a

possibilidade de extubao. Se o paciente for incapaz de manter uma respirao espontnea satisfatria, a ventilao mecnica restituda. o mais difundido dos mtodos de desmame, devido a sua simplicidade. Inicia-se por perodo de respirao espontnea de 5 a 10 minutos, que so aumentados progressivamente (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). De acordo com a tolerncia do paciente, os perodos de respirao so aumentados no existindo padronizao sobre o tempo ideal e a progresso da respirao espontnea, bem como sobre o perodo necessrio para o repouso muscular (MACHADO; ZIN, 2008). O paciente inicia a respirao espontnea sem auxilio de nenhum tipo de presso positiva, utilizando uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida de O2 e a outra em um conector com trs sadas (em T), que acoplado prtese ventilatria (DAMASCENO; LANZA, 2007).
Os principais problemas associados a essa tcnica so: o colapso alveolar pela ausncia de uma presso respiratria residual, a sobrecarga de trabalho imposta pelo tubo, mudana brusca do grau de assistncia ventilatria (tudo ou nada), especialmente danosa em pacientes cardiopatas, a falta de controle sobre a FIO2 e a falta de monitorizao adequada, uma vez que o paciente desconectado dos alarmes do ventilador. Atualmente, recomenda-se colocar o paciente em perodo de prova em tubo T, pelo menos uma vez por dia, se houver tolerncia. (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).

6.4.2 SIMV A ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) admite ciclos controlados, assistidos e espontneos. Nas frequncias programadas, se o paciente no apresentar esforo inspiratrio, os ciclos sero controlados e, se o aparelho detectar esforo os ciclos sero assistidos. Nas frequncias acima das programadas, o aparelho permite ciclos espontneos, ou seja, o paciente respira sem ajuda do ventilador. Ciclos espontneos so iniciados pelo paciente, controlados e finalizados ou pelo paciente ou pelo ventilador, se houver associao de presso suporte (GAMBAROTO, 2006). Gambaroto (2006) relata que quando a SIMV usada como mtodo de desmame primeiramente inicia-se a ventilao com frequncia respiratria normal como utilizado em ventilao assistido-controlada, encurtando gradativamente com o passar do tempo, at que chegue a duas a quatro respiraes por minuto, desde que no haja sinais de intolerncia. Se um ou mais sinais de intolerncia estiverem presente, a frequncia respiratria aumentada at os nveis anteriores. Quando o paciente estiver apto a tolerar quatro ou menos respiraes por minuto durante um dia, ento determinada a extubao.
Este mtodo mais lento e caro quando comparado ao tubo T, pois o paciente est sempre conectado ao respirador e retirado da ventilao mecnica em perodos geralmente de dias e no de horas. Tambm dependem da atividade muscular respiratria do paciente, contribuindo consequentemente para a preveno da atrofia e descoordenao da musculatura respiratria. Contudo pode propiciar a fadiga muscular respiratria, aumentando o tempo de permanncia da ventilao mecnica. (POLYCARPO; SOUZA, 2007).

H controvrsias quanto ao fato do desmame ser abreviado ou prolongado pelo SIMV. Possivelmente a resposta no seja tcnica, e sim numa adequada avaliao das possibilidades

do paciente em assumir a sua respirao espontnea e consequentemente agilizao no desmame (NOZAWA; SILVA, 1990).
De acordo com Machado e Zin (2008), as vantagens da SIMV so: menor assistncia do terapeuta devido presena de alarmes, possibilidades de incorporaes da PSV e CPAP, suporte psicolgico para o paciente (manuteno do ventilador); As principais desvantagens desse mtodo so: aumento do trabalho respiratrio devido resistncia imposta pelo tubo traqueal, circuito e vlvulas do ventilador, ausncia de acoplamento do esforo respiratrio do paciente e o ciclo respiratrio do ventilador.

O III Consenso de Ventilao Mecnica (VM) enfatiza que se deve evitar esta tcnica (SIMV) como mtodo de desmame sem a presso de suporte (PSV) devido resultar em maior tempo de ventilao. 6.4.3 PRESSO DE SUPORTE (PSV) De acordo com Rothmam, Barbas e Bueno (2002) a presso de suporte uma tcnica que pode ser usada no desmame do ventilador, apesar de no demonstrar superioridade de tcnica em relao ao uso do tubo T. H varias vantagens incluindo uma transio muito mais gradual da ventilao assistida para espontnea. Muito til no desmame de cardiopatas que no podem suportar a sobrecarga hemodinmica associada ao tubo T ou ao IMV. Habitualmente, inicia-se o desmame com uma presso de suporte mxima (suficiente para gerar um volume corrente de 10 a 12 ml/kg), reduzindo-a gradativamente de acordo com a tolerncia do paciente.
A tcnica oferece suporte assistido por presso, limitado o fluxo, em que so predeterminados nveis de presso positiva na fase inspiratria. Mantem-se um plat de presso inspiratria pelo fornecimento de fluxo inspiratrio variando de 1 a 100 cmH2O (Costa, 1999). A desacelerao do fluxo d fim fase inspiratria quando este alcana um valor igual a 25% do fluxo mximo (usualmente), atingindo no ciclo respiratrio corrente (David, 1996). Existem respiradores microprocessados que do a possibilidade de escolher em que fluxo a inspirao ira terminar proporcionando maior conforto e suporte ao paciente (POLYCARPO; SOUZA, 2007).

O desmame em PSV tem como vantagem a manuteno, o conhecimento real da oferta de FIO2, a monitorizao constante do volume corrente espontneo e a manuteno da PEEP profilticz\a (SOUZA; SCORALICK, 2007). Conforme Gambaroto (2006) a ciclagem por fluxo e acontece quando diminui 75% do pico (25% do fluxo mximo) na maioria dos ventiladores e, em alguns, esses valores mudam e em outros pode-se planejar o tempo de ciclagem. Mesmo no havendo consenso, os valores mnimos de PS so ajustados entre 5 e 8 cmH2O para ajudar o paciente a vencer as foras de resistncia oferecidas pela cnula traqueal, circuito e vlvula de demanda do ventilador. Outras vantagens da PSV so: aumento do sincronismo paciente-ventilador e diminuio da predisposio fadiga diafragmtica. Gambaroto (2006) relata que se inicia o desmame com PS suficiente para garantir adequada mecnica respiratria, frequncia e volume corrente, diminuindo-a gradualmente de acordo com a tolerncia do paciente, dando sempre mxima ateno a esses trs parmetros e sempre associar a PEEP (no mnimo 5 cm H2O). Vrias tcnicas tm sido indicadas para o desmame, porm at o momento no existe consenso a respeito da superioridade de uma no resultado final do desmame, embora se

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observe que o emprego da presso de suporte propicia maior conforto. Para o xito dessa fase importante a ao conjunta da equipe multiprofissional, bem como o estimulo autoestima e ateno continua (NOZAWA; SILVA, 1995). Carvalho (2000) relata que o desmame da ventilao mecnica constitui a situao do dia-adia em que a ventilao com presso de suporte (VPS) mais utilizada. O desmame com a VPS possibilita uma maior sincronia paciente-ventilador e um recondicionamento muscular mais gradual. Dois estudos multicntricos prospectivos e randomizados compararam diferentes mtodos de desmame: VPS, tubo T e IMV. No estudo de Brochard e cols. A VPS foi superior em relao ao tubo T e IMV, com maior ndice de sucesso de desmame e uma menor durao de desmame. Enquanto Estebn e cols. utilizando metodologia semelhante evidenciaram que o desmame com IMV teve o pior desempenho, enquanto o uso de tubo T com uma ou mltiplas tentativas por dia, foi superior a VPS, abreviando o desmame que foi duas vezes mais rpido. Ambos os estudos demonstraram que o desmame com IMV sem PS foi o pior dos mtodos de desmame e que o ritmo ou o tempo de desmame determinado mais pela maneira como so empregadas do que pela tcnica em si. Gambaroto (2006) demonstra que nos estudos de Matic e Majeric-Kogler concluram que em pacientes com dificuldades de desmame, a PSV com 8 cm H2O teve mais sucesso como mtodo de desmame que o tubo T. 6.5 FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAO Quando os ndices preditivos do sucesso do desmame estiverem sob controle e o paciente conseguir manter-se estvel com PSV = 5 a 8 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 < 0,4 ou 40%, SatO2 > 90%, podemos dizer que o paciente est desmamado, ou seja, est com parmetros mnimos de suporte ventilatrio. Neste instante, se as condies necessrias para programar a extubao, forem satisfatrias, pode-se planejar, com segurana, a retirada da cnula traqueal (GAMBAROTO, 2006). Com a estabilizao da frequncia respiratria e frequncia cardaca dentro dos critrios de normalidades, o paciente ser extubado, permanecendo em oxignio sob mscara, ou retirado do ventilador, se traqueostomizado. Este processo necessita de ateno da equipe de fisioterapia na realizao dos perodos de treinamento, alm da implementao de tcnicas para a manuteno e melhora da ventilao e de cinesioterapia para os segmentos, como a profilaxia de outras complicaes oriundas da restrio ao leito e maior conforto e interao para o paciente (SCORALICK; SOUZA, 2007). Segundo Gambaroto (2006) tanto no desmame gradual e quanto no desmame difcil aconselhvel o teste de duas horas com PSV de 5 a 8 com H2O (dependendo do paciente) com acompanhamento e monitorizao contnua. Havendo sucesso no teste, pode-se programar a extubao, no entanto, se houver sinais de intolerncia, devem-se elevar os parmetros ventilatrios e, se necessrio, sedar o paciente, para proporcionar-lhe conforto. Reavaliar e tratar as causas da intolerncia 7 RAZES DE FALHA DO DESMAME Conforme Gambaroto (2006) a falha no desmame da ventilao mecnica seria resultado de varias desordens. A razo fundamental para o paciente no tolerar a descontinuao da ventilao mecnica a incapacidade dos msculos respiratrios competirem com a sobrecarga imposta. A fraqueza dos msculos respiratrios est sempre presente na desnutrio aguda ou crnica e consequentemente prolonga a ventilao mecnica. M

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adaptao dos msculos provavelmente a causa de respiraes rpidas e superficiais, que significa um bom indicador de falncia no desmame. Damasceno e Lanza (2007), ressaltam fatores que possam contribuir negativamente para evoluo do desmame: relacionados ao sistema nervoso que so leso estrutural primaria (hemorragias, isquemias, edema, inflamao e neoplasia) ou secundaria (hipotireoidismo); privao do sono; alcalose metablica; sedativos e narcticos; alteraes na complacncia e a resistncia pulmonar (sobrecarga na capacidade respiratria promove desequilbrio entre a demanda e a capacidade para respirar, levando ao desgaste das funes musculares); inatividade muscular (miopatia, fadiga, drogas, bloqueadores neuromusculares); hiperinsuflao pulmonar (desvantagem da mecnica respiratria, consequente sobrecarga de trabalho e incapacidade de manter a respirao).
Segundo o III Congresso de Ventilao Mecnica (2007), retirar o paciente da ventilao mecnica, pode ser mais difcil que mant-lo e o processo de retirada do suporte ventilatrio ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilao mecnica. Alguns autores descrevem o desmame como a rea da penumbra da terapia intensiva e que, mesmo em mos especializadas pode ser considerada uma mistura de arte e cincia.

Na maior parte dos casos, o insucesso dos desmame devido a problema ligado prpria contrao ou eficincia muscular insuficiente para atender a demanda exigida, porem todos esses fatores devem ser considerados quando se deseja diminuir a demanda ventilatria e facilitar o desmame (SHELLDY, 2000). Rothman, Barbas e Bueno (1998) afirmam que o sucesso do desmame ventilatrio esta relacionado com a situao de quatro reas principais do paciente: a carga de trabalho ventilatria versus a capacidade ventilatria, a condio de oxigenao, a funo cardiovascular e aos fatores psicolgicos. A descontinuao ou retirada precoce da ventilao mecnica passa a ser interessante para prevenir as complicaes relacionadas a ela, como toxicidades ao oxignio, leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica, barotrauma, alteraes hemodinmicas, leses orotraqueais, sinusites, pneumonias, aumento do custo de internao e da mortalidade (DAMASCENO; LANZA, 2007). O desempenho da musculatura respiratria o fator primordial para o sucesso do desmame, o insucesso acontece quando os mtodos empregados no alcanam as respostas esperadas pelo programa traado de recondicionamento muscular respiratrio (POLYCARPO; SOUZA, 2007). 8 SITUAES DE REINTUBAO De acordo com Gambaroto (2006) mesmo satisfeitos todos os critrios clnicos e com os ndices preditivos do sucesso do desmame dentro da normalidade, pode haver uma situao inesperada e o paciente acaba no tolerando a retirada da cnula traqueal. Muitas vezes, alguns ndices ou condies clinicas so satisfatrios e outros no, e a equipe tem de decidir entre manter o paciente entubado e aumentar os riscos de complicaes da ventilao mecnica ou tentar extub-lo e correr o risco de insucesso na extubao. Gambaroto (2006) afirma que em alguns casos, a equipe opta por uma extubao de risco, ciente da situao. Neste momento, fundamental o empenho do fisioterapeuta no intuito de suprir as necessidades do paciente, podendo-se utilizar VNI (se no tiver contraindicaes), manobras de higiene brnquica, aspirao nasotraqueal de secreo pulmonar, auxilio a tosse,

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posicionamento adequado. Para isso, deve haver monitorizao contnua do paciente, disponibilidade de equipamentos, de materiais e de tempo do profissional para acompanhamento desse paciente 24horas por dia. Todo esforo deve ser feito no sentido de se evitar que o paciente seja reintubado. Pacientes reintubados apresentam maior ndice de mortalidade quando comparados aos que tiveram sucesso no desmame. 9 METODOLOGIA O presente artigo consiste de uma reviso bibliogrfica, tendo como proposta levantar os estudos sobre desmame ventilatrio em adultos, assim como os mtodos de desmame mais utilizados no dia a dia. Para a realizao do mesmo, foram analisados artigos de peridicos, captulos de livros e sites da internet. O levantamento bibliogrfico compreendeu o perodo de 1998 a 2008. Foram utilizadas as palavras-chaves: uti, ventilao mecnica e desmame. 10 RESULTADOS E DISCUSSO Foram utilizadas 20 referncias que abordassem o assunto, entre livros, artigos, jornais e revistas. Todas as pesquisas enfatizaram que a ventilao mecnica quando utilizada por um longo perodo, pode acarretar vrios danos sade. E que para evitar tais danos, quanto mais cedo for o processo de desmame, mais benefcios o paciente ter. Neste estudo foi relatado que o desequilbrio entre a demanda e a capacidade ventilatria a principal causa do insucesso do desmame. Este estudo tambm mostra que o desmame dividido em trs fases, que so: incio do processo de desmame, evoluo do processo de desmame e final do processo de desmame e extubao. Onde o incio do processo de desmame precisa de alguns pr-requisitos que so: resoluo ou melhoria da causa da IRpA; interrupo ou diminuio de drogas sedativas; interrupo de drogas bloqueadoras neuromusculares; ausncia de alteraes neurolgicas agudas; ausncia de sepse ou hipertermia importante e quadro hemodinmico estvel. J na evoluo do processo de desmame so verificados os ndices preditivos do sucesso do desmame at chegar ao final do processo de desmame, onde ocorre a extubao. Foram comparados os trs mtodos de desmame mais utilizados na atualidade que so: SIMV, Tubo T e PS. Onde PS foi considerada superior ao Tubo T e SIMV. CONCLUSO Dentro de uma unidade de terapia intensiva, o fisioterapeuta tem papel importante junto equipe multidisciplinar contribudo desde o ps-operatrio at o desmame ventilatrio. Em virtude das complicaes da ventilao mecnica, logo que a causa que levou a intubao for resolvida, deve-se comear a planejar como dever ser o desmame do suporte ventilatrio. Nesta pesquisa verificou-se que atualmente no existem recomendaes aplicveis universalmente sobre um melhor mtodo de desmame ventilatrio. Verificou-se tambm que cada mtodo (SIMV, PS e Tubo T) utilizado para o desmame ventilatrio tem suas vantagens assim como suas desvantagens. Nos estudos analisados e comparados podemos considerar que o mtodo de desmame com presso de suporte foi superior ao tubo T e ao SIMV, pois a presso de suporte sempre mais confortvel que outras modalidades para os pacientes, porque diminui o trabalho muscular respiratrio, podendo seu uso estar associado reduo da hiperinsuflao dinmica. Na PS o ajuste dos nveis e presso de suporte baseados na frequncias e no padro respiratrio do

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paciente so de fcil manuseio e provavelmente evitam nveis excessivos de sobrecarga de trabalho . J o SIMV teve o pior resultado, em comparao com os outros mtodos utilizados, por ser um mtodo mais lento. Foram relatados alguns ndices preditivos do sucesso do desmame (Pimax, volume/minuto, relao P0,1/Pimax, CROP e Tobim) que so essenciais na tomada de decises sobre a extubao. muito importante que no se use os ndices preditivos isoladamente, pois todos eles so aliados e no fundamentais para o desmame. O presente artigo de reviso bibliogrfica teve o proposito de demonstrar os trs tipos de desmame mais utilizados na atualidade e assim esclarecer aos profissionais de sade sobre o assunto abordado para que o profissional possa escolher qual mtodo ser mais apropriado para cada paciente. E de fundamental importncia que se estimule sempre mais pesquisas sobre o assunto em questo, para que os profissionais possam desenvolver suas praticas baseadas em evidncias.

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