Citología líquida

La nueva generación en citología cervical

Dr. Miguel Ángel Chávez Martínez
Jefe del Departamento de Citología e Histopatología del Laboratorio carpermor

Introducción

George Papanicolaou desarrolló los criterios morfológicos de la prueba que lleva su

nombre, a principios de 1920. La cual, desde entonces ha tenido una marcada influencia
para reducir la enfermedad y mortalidad del cáncer cervical. A pesar del éxito, la prueba
de citología cervical ha mostrado una proporción significativa de negativos falsos,
relacionados con errores en la toma o en la lectura de las muestras. Los errores en la
toma de la muestra, justifican la mayoría de los negativos falsos reportados (hasta un
80%), los errores de interpretación, justifican el porcentaje restante.

Históricamente los errores de la toma de muestra se han atribuido a que la misma era
incorrecta, se pensaba que la lesión podía ser demasiado pequeña, o bien, que estaba en
el canal endocervical. Hoy en día es evidente que los errores de la toma de muestra no
juegan un único papel cuando hablamos de la sensibilidad de la prueba; motivo por el cual
surgió la citología cervical líquida, en la que se han hecho modificaciones a la técnica
convencional, basadas en numerosos estudios, para aumentar su sensibilidad, así como
cambios dirigidos en la detección estratégica del virus del papiloma humano, uno los
agentes más peligrosos involucrado en el cáncer cervical.

La citología cervical líquida es significativamente más efectiva que el extendido

convencional de citología cervical para la detección de lesiones escamosas intraepiteliales
de bajo y alto grado al mejorar significativamente la calidad del espécimen. Se tiene,
asimismo, la posibilidad de hacer detección de virus del papiloma humano a partir de la
misma muestra, empleando la tecnología de captura de híbridos.

Análisis del nuevo método

Conocido como citología cervical líquida, utiliza la colección de espécimen en forma

líquida, lo cual ofrece una enorme ventaja, si se considera que en el sistema tradicional
solo del 10 al 20% de las células eran utilizadas y el resto se desechaban junto con el
instrumento de colección. Con este nuevo sistema el 100% de las células están
disponibles.

Por otra parte no hay diferencias en la calidad de las laminillas, como sucede en el
sistema tradicional. En respuesta a esta problemática, se crearon dos metodologías
reconocidas mundialmente el ThinPrep™ (Cytyc Corp, Boxborough, Massachussets) y el
AutocytePrep™. En mayo de 1996 se aprueba el uso de Papanicolaou ThinPrep™, por
considerarse más efectivo para la detección de la lesión escamosa intraepitelial de bajo
grado (LIEBG) y alto grado (LIEAG), al compararlo con el método convencional.

Toma y procesamiento de las muestras.

La toma es muy similar a la que ya conocemos, la muestra es recogida por el personal de

salud (médico o enfermera) utilizando tanto un dispositivo tipo cepillo (escobillón) o una
combinación cepillo/espátula de plástico. El dispositivo se enjuaga entonces en un
recipiente que contiene solución fijadora para preservar la muestra, fijando las células y
evitando la degeneración por aire; posteriormente se realiza una mezcla que produce una
muestra homogénea. Por otro lado, los problemas que representan la presencia de
elementos no deseados en la muestra como sangre, moco e inflamación que, dificultan la
correcta observación y acentúan la mala calidad del frotis, fue resuelta por las dos
técnicas mencionadas previamente.

El ThinPrep™, somete la muestra a un mezclado, posteriormente un cilindro que posee

una membrana en un extremo, aspira el medio líquido y elementos no deseados, basado
en el tamaño de los poros; enseguida las células obtenidas en la membrana se transfieren
a un portaobjetos. Autocyte Prep™ en cambio separa la muestra por capas en gradiente,
luego centrifuga separando las células inflamatorias y la sangre de las células epiteliales.
Una pipeta automatizada traslada la muestra libre de elementos no deseados a un
portaobjetos por gravedad, obteniendo una capa delgada. En ambos se obtienen
muestras finales con 50,000 a 75,000 células.

En publicaciones recientes es posible observar que los frotis de citología cervical líquida,
mejoran la detección de las lesiones preneoplásicas y del cáncer cervical. Como se
muestra en la tabla I ThinPrep™ y tabla II Autocyte Prep™. Estudios que comparan estas
dos técnicas con la convencional muestran un aumento en la detección de lesiones
escamosas intraepiteliales cervicales., en su gran mayoría, estadísticamente
significativos.

El frotis de citología cervical líquida, resuelve las limitaciones del Papanicolaou

convencional, ya que se recolecta la totalidad de la muestra, se fija eficientemente, se
obtiene una distribución aleatoria de células anormales para la observación, elimina la
existencia de elementos que limitan la observación (sangre, moco, infiltrado inflamatorio)
e incrementa la calidad de los frotis.

Diferencias de la muestra

En la citología del cérvix uterino, convencional, la mayoría de células problema no se

observan, la toma de células no es la representativa en algunas ocasiones, se puede
observar aglutinación y agrupamiento de las células y la imagen observada es obscura.
En la citología líquida del cérvix uterino, virtualmente toda la muestra es reunida en el vial,
al procesar la muestra se obtiene traslado representativo y aleatorio de células, la imagen
observada es clara, se eliminan los problemas de fijación

En algunas publicaciones, con respecto a las muestras de citología cervical procesadas

líquida, se advierte la disminución del porcentaje de diagnósticos de células escamosas
atípicas de significado indeterminado (ASCUS), probablemente por la mejor fijación y
calidad de la muestra, comparados con la citología convencional. Tabla III ThinPrep™.
Tabla IV Autocyte Prep™.

Tabla I. Detección de lesión escamosa intraepitelial en muestras divididas comparando el

estudio de citología cervical convencional y la citología cervical líquida ThinPrep™.

Estudio Casos Convencional (%) ThinPrep (%) OR IC 95% P=

Roberts 35,560 2 2.3 1.23 1.16,1.31 0.001
Hutchinson 8,636 4.9 5.2 1.89 1.55,2.29 0.001
Lee 6,747 8 9.4 1.3 1.13,1.50 0.001
Corkill 1,583 2.7 5.6 2.41 1.55,3.74 0.001
Wang 972 4.4 6 1.46 0.68,3.17 0.001
Shield 300 7 8.3 1.06 0.66,1.69 0.001

(OR Probabilidad de error, IC intervalo de confianza, P = Diferencia estadística)

Tabla II. Detección de lesión escamosa intraepitelial en muestras divididas comparando el

estudio de citología cervical convencional y la citología cervical líquida Autocyte Prep™.

Estudio Casos Convencional (%) AutocytePrep (%) P=

Minge 14,539 4.4 5.8 0.001
Bishop 8,983 5.2 5.9 0.001
Takahashi 2,000 3.5 3.4 0.001
Vassilakos 560 3.8 4.6 0.001
Kunz 554 1.4 3.4 0.001
Wilbur 286 4.2 9.1 0.001

Tabla III. Detección de ASCUS en citología cervical convencional, comparado con

estudios de citología cervical líquida ThinPrep™.
 Casos % ASCUS
Estudio Convencional ThinPrep Convencional ThinPrep OR IC 95% P=
Weintraub 129,619 39,455 1.5 2.4 1.62 1.49,1.75 0.000.
Díaz-Rosario 74,756 56,095 4.8 4.5 0.95 0.90,1.00 0.000.
Bolick 39,408 10,694 2.3 2.9 1.23 1.08,1.40 0.000.
Dupree 22,323 19,351 4.9 4.6 0.81 0.74,0.88 0.000.
Papillo 18,569 8,541 9 6.6 0.77 0.65,0.91 0.000.
Hatch 16,260 7,934 1.6 2.7 1.15 1.04,1.27 0.000.
Guidos 5,423 9,583 2 3.4 1.7 1.37,2.12 0.000.
Carpenter 5,000 2,727 12.5 6.9 0.52 0.44,0.61 0.000.

(OR Probabilidad de error, IC intervalo de confianza, P = Diferencia estadística)

Tabla IV. Detección de ASCUS en citología cervical convencional, comparado con

estudios de citología cervical líquida Autocyte Prep™.

Casos % ASCUS
Estudio Convencional AutocytePrep Convencional AutocytePrep P=
Vassilakos 88,569 111,358 3 1.2 0.001
Vassilakos 19,923 8,112 3.5 1.9 0.001
Vassilakos 15,402 32,655 3.7 1.6 0.001
Tench 10,367 2,231 3.8 5.5 0.001

Se observan cambios estadísticamente significativos entre la citología cervical

convencional y la citología cervical líquida, lo que demuestra resultados inequívocos a
favor del segundo método.

Conclusión.

Se observan pequeños cambios en los criterios morfológicos básicos, entre el método de

extensión tradicional y el de citología líquida. Las diferencias en el estudio microscópico
están asociadas generalmente con el método de toma de la muestra, utilizando un
recipiente con fijador líquido. Es importante observar que la arquitectura del tejido, no se
altera durante el proceso de la muestra y que para la interpretación se utiliza la morfología
celular clásica. Las similitudes entre la morfología de la citología cervical líquida y la
convencional, son producidas por la preservación de la célula únicamente.

Posterior al proceso, en el recipiente queda a disposición del laboratorio suficiente

material, para que pueda hacer uno o más exámenes posteriores, sin la necesidad de
tomar una nueva muestra a la paciente; además existe la posibilidad de realizar en el
mismo espécimen exámenes de ADN del virus del papiloma humano, usando la captura
de híbridos o bien a través de la técnica de PCR.

Especificidad.
La citología del cérvix uterino, convencional tiene una especificidad del 79%, comparada
con la citología líquida que se destaca por tener una especificidad más alta,
correspondiente al 86%. No existe ningún método diagnóstico para el reconocimiento
precoz del cáncer que tenga un valor predictivo positivo tan alto, como el que tiene la
citología.
Los pocos resultados insatisfactorios por lo general, se deben a estimaciones
diagnósticas equivocadas ocasionadas por daños celulares inflamatorios, degenerativos o
técnicos. También puede suceder que una atipia efectivamente presente, no haya sido
incluida en la muestra al efectuar la resección quirúrgica, o al realizar el preparado
histopatológico y que por esa razón no pueda ser diagnosticada por el anatomopatólogo.
Esto puede pasar cuando la técnica quirúrgica es deficiente, cuando hay una confusión
con la procedencia del material o cuando se realiza una preparación técnica incompleta
del tejido.

Sensibilidad.
Lamentablemente la citología convencional del cérvix no referida a un solo extendido, no
tiene una sensibilidad muy elevada. Por ello un frotis puede resultar negativo a pesar de la
existencia de una displasia o incluso de un carcinoma. La frecuencia de esos hallazgos es
difícil de determinar; los datos disponibles oscilan entre el 5 y 50% y es probable que la
frecuencia de estos resultados sea de alrededor del 20%. Una proporción de resultados
falsos negativos de este orden de magnitud, corresponde a una sensibilidad del 68% para
citología convencional, comparada con una sensibilidad del 76% para citología líquida.
Sin embargo, si se repite el extendido convencional la sensibilidad aumenta de manera
significativa y luego de tres extendidos sucesivos alcanza casi el 99%.
En alrededor de dos tercios de los casos los resultados falsos negativos son ocasionados
por errores del medico tratante en la obtención de la muestra y en un tercio por errores de
interpretación del laboratorio de citología.

Efectividad.
El extendido citológico es considerado el estudio de prevención del cáncer más exitoso de
todos los tiempos y de todos los órganos. Gracias a este método el cáncer del cérvix que,
en 1960 todavía causaba enfermedad en el 4% de las mujeres, hoy a retrocedido casi al
0.2% a nivel mundial. Desafortunadamente actualmente en México es la primera causa de
muerte por cáncer con alrededor de 6.4 a 9.3 defunciones por 100 mil mujeres al año.
La efectividad del reconocimiento citológico precoz del cáncer depende sobre todo de dos
factores:

• La realización regular de la citología cervical para la prevención del cáncer: el

hecho de que el carcinoma cervical no haya retrocedido hasta desaparecer
totalmente, obedece a varios factores, entre los que cabe mencionar
especialmente la falta de participación o la participación irregular en el
programa de prevención, conducta asociada con un alto riesgo de desarrollar
un carcinoma del cérvix. Aunque el número de extendidos citológicos
realizados aumenta continuamente se debe relativizar, porque en general se
refiere a un grupo equivocado puesto que, por razones de oportunidad se
realizan frotis con demasiada frecuencia siempre en las mismas mujeres. Un
porcentaje determinado de la población no se somete a controles citológicos
por falta de información e ignorancia.

• La correcta técnica de obtención de las células por parte del médico tratante:
los errores en la obtención del material o en las técnicas de fijación, también
limitan el método. Si las aptitudes necesarias para realizar correctamente esas
tareas se aprenden en forma insuficiente durante la formación médica, se debe
intentar alcanzarlas posteriormente mediante la capacitación correspondiente.
Con la citología cervical líquida el método adquiere una alta eficiencia
diagnóstica por la correcta técnica de obtención y preservación de las células,
el número de casos negativos falsos se reduce importantemente cada vez que
se realiza el estudio. La efectividad del método se reconoce por el significativo
aumento del diagnóstico de displasia o carcinoma de cérvix.
Se han realizado muchos esfuerzos para tratar de elevar la efectividad diagnóstica de la
citología, para esto se ha asociado con otros métodos que la mejoran. Estos
procedimientos contribuyen en:

1. La detección de la causa más importante de la carcinogénesis, el virus del

papiloma humano (VPH), con el análisis del VPH por Captura de Híbridos, se
intenta demostrar una infección por virus de bajo o alto riesgo para poder estimar
la probabilidad de progresión a carcinoma del epitelio cervical.

2. Los efectos de la carcinogénesis sobre los cromosomas (DNA). Reacción en

cadena de la polimerasa (PCR, sigla correspondiente a polymerase chain reaction)
es una prueba altamente sensible y específica, que sirve para la detección del
DNA de uno o varios tipos de virus.

3. Los efectos morfológicos de la carcinogénesis (colposcopia).

Bibliografía

1. Linder J and Zahniser: Thin Prep Papanicolaou testing to reduce false-negative cervical
cytology. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:139-144.

2. Franco EL, Duarte-Franco ED: Cervical cancer; epidemiology, prevention and the role of
human papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164: 1017-25.

3.Hutchinson ML, Isenstein LM: Homogeneous sampling accounts for the increased
diagnostic accuracy using the ThinPrep Processor. Am J Clin Pathol 1994; 101: 215-9.

4. Soost HJ, Lange HJ: The validation of cervical cytology. Sensitivity, specificity and
predictive values. Acta Cytol 1991; 35:8-14.

5. Davey DD, Nielsen ML: Improving accuracy in gynaecologic cytology: results of the
College of American Pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal
cytology. Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 1193-8.

6. Weintraub J, Morabia A: Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer
screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 2000;
22: 52-9.1991; 7: 477-81.

7. Kristensen GB, Skyggebjerg KD: Análisis of cervical smears obtained within three years
of the diagnosis of invasive cervical cancer. Acta Cytol 1991; 35:47.

8. Bishop JW, Bigner SH: Multicenter masked evaluation of AutoCyte PREP thin layers
with matched conventional smears. Including initial biopsy results. Acta Cytol 1998; 22.

9. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol

1995; 141: 680-9.
10. Hutchinson ML, Zahniser DJ: Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma
screening: results of a population-based study conducted in a region of Costa Rica with a
high incidence of cervical carcinoma. Cancer 1999; 87: 48-55.

11. Koss LG. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening. Cancer
2000; 90: 67-9.

12. Lee KR, Ashfaq R, Birdsong GG. Comparison of conventional Papanicolaou smears
and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;
90: 278-84.

13. Roberts JM, Gurley AM. Evaluation of the ThinPrep Pap test as an adjunct to the
conventional Pap smear. Med J Aust 1997; 167: 466-9.

14. Vassilakos P, Griffin S. CytoRich liquid-based cervical cytologic test. Screening results
in a routine cytopathology service. Acta Cytol 1998; 42: 198-202.

15. Cheung AN, Szeto EF. Liquid based cytology and convencional cervical smears
Cancer 2003; 99: 331-5.