DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NDULO TIROIDEO POSICIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICIN Y ENDOCRINOLOGA Ral Rivera Moscoso*, Sergio Hernndez

Jimnez*, Ceres A. Ochoa Sosa**, Sandra I. Rodrguez Carranza*, Pedro Torres Ambriz*** * Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn ** Fundacin Clnica Mdica Sur y Hospital ngeles del Pedregal *** Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. INTRODUCCIN Los ndulos tiroideos son una causa muy frecuente de consulta en la prctica mdica. El presente trabajo se deriva de una serie de reuniones de miembros de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, que fueron invitados a elaborar un documento que muestre la posicin de la SMNE en el diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo. El objetivo del presente documento es ofrecer una visin integral y aplicable para los mdicos encargados de este tipo de pacientes, que contribuya a obtener el mayor beneficio de las herramientas diagnsticas y teraputicas a nuestro alcance y de los avances tecnolgicos por venir.

Definicin.- Un ndulo tiroideo es una lesin o aumento focal de volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parnquima. Estos pueden ser detectados por palpacin o estudios de imagen. Aunque en general ambos mtodos son complementarios, algunas veces los estudios de imagen no corroboran la presencia de un ndulo o bien este se detecta incidentalmente mediante estudios realizados con otro objetivo (incidentalomas). Sin embargo, el mtodo a travs del cual se detecte no hace diferencia en cuanto a las recomendaciones para su estudio, las cuales tienen como objetivo fundamental excluir la posibilidad de una lesin maligna y evaluar la funcin tiroidea1-6. Epidemiologa. Hacia 1964, la prevalencia de ndulos tiroideos en la poblacin mexicana era de 30 a 60%. Existen informes de localidades en las regiones altas del centro de la repblica en las que todos los habitantes, e incluso animales domsticos, tenan bocio por deficiencia de yodo. A partir de ese ao se decret la yodacin de la sal, a partir de lo cual la enfermedad nodular tiroidea fue disminuyendo en su presentacin clnica7,8. Prevalencia. Si bien no hay datos nacionales, es muy probable que la prevalencia de ndulos tiroideos actualmente dependa del mtodo utilizado para su deteccin y sea similar al resto del mundo. Se identifican en 3 a 7 % de la poblacin a travs de exploracin fsica7,8, pero la utilizacin de estudios de imagen como ultrasonido aumenta su prevalencia: 20 a 76%. De igual manera, la frecuencia de multinodularidad aumenta notablemente, ya que cerca de la mitad de los pacientes a quienes se les realiz un ultrasonido como parte del estudio de un ndulo tiroideo palpable presentan otros no identificados al examen fsico9,10. Existen informes de estudios seriados de autopsias en los que la prevalencia llega a ser de hasta 50% en pacientes sin historia previa de enfermedad tiroidea11-14. Algunas poblaciones tienen una mayor frecuencia de ndulos. Tal es el caso de las mujeres, personas de edad avanzada, habitantes de zonas con deficiencia de yodo y en pacientes con historia de radiacin a cuello. La frecuencia de malignidad afortunadamente es baja (5 a 7%), si bien existen 2

subgrupos quienes tienen una mayor frecuencia de malignidad13-15. Por ello, es de gran relevancia contar con criterios que permitan estratificar el estudio de estos pacientes de una manera eficiente. Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad nodular tiroidea es indudablemente multifactorial. Se conoce de algunos factores capaces de estimular la proliferacin de clulas foliculares como interleucinas, IGF-1, factores de crecimiento derivado de fibroblastos y de crecimiento epidrmico; pero el de mayor importancia es la hormona estimulante de tiroides (TSH) univitelinos
9,10,16

. Aunque no se han identificado los genes

responsables, la mayor frecuencia de ndulos tiroideos en gemelos comparados con gemelos bivitelinos sugiere una influencia gentica en su formacin7. Otros factores ambientales relacionados con una mayor prevalencia son deficiencia de yodo, historia de tabaquismo, historia de exposicin a radiacin ionizante, embarazo o ingestin de bocigenos naturales11. ABORDAJE DIAGNSTICO Al estudiar a un paciente con un ndulo en la regin anterior del cuello, se debe considerar que en la mayora de los casos es de origen tiroideo; sin embargo, deben tenerse en consideracin otras posibilidades no dependientes de la tiroides (Tabla 1). Tabla 1.- Diagnstico diferencial de ndulos cervicales
De origen tiroideo benignos - Adenoma autnomo funcionante - Bocio multinodular - Tiroiditis localizada (aguda o subaguda) - Tiroiditis de Hashimoto - Quiste tiroideo (simple o hemorrgico) - Crecimiento compensatorio despus de hemitiroidectoma - Hemiagenesia tiroidea De origen tiroideo maligno - Carcinoma papilar - Carcinoma folicular - Carcinoma de clulas de Hrtle - Carcinoma medular - Carcinoma anaplsico - Linfomas primario de tiroides - Lesiones metstasicas a tiroides

De origen extratiroideo - Quiste del conducto tirogloso - Higroma qustico - Quiste paratiroideo - Enfermedad metastsica - Aneurismas - Adenomegalias - Adenoma paratiroideo

El primer paso es realizar evaluacin clnica minuciosa que permita detectar factores de riesgo, sntomas y signos sugestivos de malignidad y de disfuncin tiroidea (Tabla 2). Tabla 2.- Elementos clnicos que orientan a la naturaleza de la lesin
Origen benigno Origen maligno - Edad menor a 20 o mayor a 60 aos - Historia familiar de ndulo tiroideo benigno o bocio - Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad tiroidea autoinmune - Sntomas de hipo o hipertiroidismo - Dolor o hipersensibilidad asociado con el ndulo - Ndulo suave, liso y mvil - Historia previa de cncer de tiroides - Bocio multinodular sin un ndulo dominante - Ndulos tiroideos firmes, duros irregulares y fijos. - Historia familiar de neoplasia endcrina mltiple 2, poliposis colnica familiar, enfermedad de Cowden, sndrome de Gardner o datos clnicos que orienten a estas patologas. - Historia de radiacin externa durante la infancia o adolescencia - Presencia de linfadenopata cervical - Sexo masculino (la proporcin de ndulos malignos es el doble en los hombres). - Crecimiento rpido - Presencia de disfagia o disfona

Dentro

de

los

antecedentes

personales,

adems

de

historia

de

padecimientos tiroideos, es relevante conocer si hay antecedentes de radiacin a cabeza o cuello (este factor tambin incrementa la incidencia de enfermedad tiroidea nodular no maligna) o exposicin accidental a radiacin antes de los 18 aos17. Es importante conocer el tiempo de 4

evolucin del ndulo, si ha tenido un crecimiento rpido, presencia de linfadenopata cervical, dolor u obstruccin digestiva. La presencia de datos de compresin traqueal como tos y disfona sugieren, en ausencia de bocios grandes, que se trate de una neoplasia maligna. Es necesario, igualmente, investigar datos clnicos de disfuncin tiroidea y antecedentes recientes de infeccin de vas respiratorias altas o embarazo que orienten a la posibilidad de tiroiditis. La presencia de aumento de volumen y dolor sbito en el ndulo o irradiado hacia la regin occipital generalmente es debido a una hemorragia; sin embargo, ante crecimiento rpido de un ndulo es importante considerar tambin la posibilidad de carcinoma anaplsico o linfoma. Cuando este fenmeno se asocia a parlisis de cuerda vocal se considera indicacin de tratamiento quirrgico ante la alta probabilidad de una neoplasia maligna22. Mencin especial requieren los pacientes con bocio multinodular en quienes la instalacin progresiva de datos de compresin local no necesariamente es sugerente de malignidad. Cabe sealar que la mayora de los pacientes se encuentran asintomticos al momento del diagnstico y, en general, no hay una clara relacin entre las caractersticas histolgicas del ndulo, su tamao y los sntomas informados. La presentacin ms frecuente de una neoplasia maligna de tiroides es como un ndulo tiroideo solitario, dominante o duro, que difiere claramente del resto de la glndula; pero a pesar de ello, el riesgo de cncer no es significativamente mayor en los ndulos solitarios que en los bocios multinodulares 17. La habilidad y experiencia clnica en la palpacin de la tiroides es muy importante cuando se evala a pacientes con ndulos tiroideos, ya que ayuda a dirigir la investigacin y elimina la necesidad de pruebas diagnsticas excesivas. Por ello, el mdico con poca experiencia debe considerar siempre enviar al paciente a un endocrinlogo, antes de solicitar estudios potencialmente innecesarios. Se ha demostrado que el envo temprano del paciente resulta en ahorro, tanto econmico como de tiempo, significativos para el paciente y en una mayor precisin diagnstica.

Evaluacin clnica En todos los pacientes con ndulo tiroideo deben identificarse los datos clnicos que orienten a la naturaleza de la lesin para dirigir el abordaje diagnstico inicial ESTUDIOS DE LABORATORIO En el abordaje inicial del paciente, se requiere solamente conocer el estado funcional de la glndula. Hormona estimulante de tiroides (TSH).- En todo paciente con ndulo tiroideo se debe contar por lo menos con una medicin de TSH, y de ser posible, de T4 libre. A.- Si la TSH est suprimida, se sugiere realizar una gammagrafa tiroidea ya que lo ndulos isofuncionantes o hiperfuncionantes tienen mucho menor probabilidad de ser malignos y no requieren evaluacin citolgica rutinariamente. Si bien es poco frecuente, los pacientes por enfermedad de Graves con un ndulo fro tienen mayor riesgo de malignidad y requieren una evaluacin completa de la naturaleza de la lesin 23. B.- Si la TSH se encuentra elevada es conveniente normalizarla antes de realizar mayores estudios, ya que en un porcentaje elevado de casos el ndulo disminuye o desaparece al quitar el estmulo trfico de la TSH. De considerarse necesario, se puede proceder igualmente al estudio del ndulo independientemente del estado funcional de la glndula. decisin de una mejor manera (ver apartado de estudios de imagen). C. Dos grupos han informado que en pacientes con un ndulo tiroideo, la concentracin de TSH superior a la media del rango normal confiere un riesgo 2-3 veces mayor de cncer.19,33,37. Se requieren ms estudios prospectivos que confirmen este hallazgo. La complementacin con un ultrasonido de la lesin permitir orientar esta

Anticuerpos antitiroideos. En pacientes con TSH elevada es conveniente determinar anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina para apoyar el diagnstico de tiroiditis autoinmune como causa de la disfuncin tiroidea, ya que los hallazgos a la palpacin del cuello en estos casos pueden ser muy variables. Es importante tener en cuenta que la tiroiditis autoinmune no excluye la posibilidad de cncer de tiroides, aunque lo hace menos probable. Por ello, un ndulo dominante o sospechoso an en presencia de tiroiditis de Hashimoto debe continuar con la ruta diagnstica recomendada. Tiroglobulina. La medicin de tiroglobulina no tiene cabida en el estudio del ndulo tiroideo. Su utilidad mayor es en el seguimiento de pacientes con cncer de tiroides que ya han sido tratados22. Calcitonina. La medicin de calcitonina rutinariamente no se recomienda, ya que la frecuencia de este tipo de neoplasia tiroidea es muy baja26-28,83 En pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina mltiple tipo 2A o 2B est indicado realizar pruebas genticas especficas y medicin de calcitonina basal o estimulada, para investigar la presencia de este tipo de cncer. Cifras de calcitonina superiores a 100 pg/ml en condiciones basales son altamente sugestivas del mismo.

Exmenes de laboratorio Hormona estimulante de tiroides y T4 en todos los casos Anticuerpos anti-tiroideos (si la TSH est elevada) La medicin de tiroglobulina no tiene utilidad No se recomienda la medicin rutinaria de calcitonina

ESTUDIOS DE GABINETE Ultrasonido. Todos los pacientes con un ndulo palpable deben, idealmente, ser examinados mediante ultrasonido de alta resolucin ya que es el mtodo de gabinete ms til para evaluar morfolgicamente la tiroides. Nos da informacin muy exacta de las dimensiones y 7

caractersticas del ndulo y ayuda a definir la necesidad de llevar a cabo un estudio citolgico. El ultrasonido (USG) tiroideo se ha establecido como el estndar de oro para la evaluacin del volumen glandular y de la presencia de ndulos29-30. Permite la identificacin en tiempo real de estructuras desde 2 mm de dimetro, la estimacin del flujo sanguneo regional de la glndula y la caracterizacin de linfadenomegalias existentes. Por este mtodo se identifican ndulos adicionales en 20 a 50% de los pacientes a quienes se haba detectado solamente uno ndulo por palpacin14, 34-35. El hallazgo ultrasonogrfico de ndulos no palpables puede modificar el manejo clnico en alrededor de dos tercios de los pacientes evaluados, si bien la multinodularidad no excluye la posibilidad de cncer34 Aspectos tcnicos. Los transductores comunes proveen una alta resolucin de estructuras desde 2 mm. Se realiza en modalidad en escala de grises, Doppler de flujo-color y rara vez con contraste (aire). El USG Doppler color proporciona informacin sobre la direccin y velocidad del flujo sanguneo perinodular e intranodular; flujo y dimetro de la arteria tiroidea inferior; estimacin de cortocircuitos arterio-venosos e ndices de resistencia31,32. Recientemente, se ha utilizado el USG tridimensional, el cual ha mostrado superioridad en la evaluacin del volumen tiroideo16. Dentro de las desventajas del estudio se encuentra la dificultad en la evaluacin de glndulas de gran tamao, ya que para los tejidos profundos se presenta una atenuacin de las ondas de alta frecuencia. Las estructuras circundantes con aire (trquea) provocan distorsin de la imagen y los depsitos calcificados en la tiroides, cartlago o hueso pueden bloquear las seales y no permitir la visualizacin de porciones subesternales de la tiroides. Identificacin y caracterizacin El USG debe describir el nmero, las caractersticas y la composicin de los ndulos. Por este mtodo se identifican ndulos adicionales en 20 a 50% de los pacientes a quienes se haba detectado solamente uno ndulo por palpacin14,34-35. El hallazgo ultrasonogrfico de ndulos no palpables 8

puede modificar el manejo clnico en alrededor de dos tercios de los pacientes evaluados, si bien la multinodularidad no excluye la posibilidad de cncer34 Si bien se ha sealado que el US no debe ser utilizado como un mtodo de escrutinio en zonas de bocio endmico, la presencia de ndulos es una indicacin para su realizacin, ya que se han reportado tasas de malignidad de hasta 45% en estas poblaciones38. Caractersticas ultrasonogrficas de los ndulos Aunque el USG no es un estudio que pueda determinar de manera contundente la presencia de malignidad, se han descrito algunas caractersticas especficas que se asocian a cncer de tiroides. (Tabla 3) Vascularidad. Un ndulo hipervascular con flujo intranodular tiene alta probabilidad de malignidad (42%), reportndose una razn de posibilidades (OR) de 147. El USG Doppler color proporciona una mejor definicin del aumento de vascularidad; determina la presencia de cortocircuitos arteriovenosos (los cuales son indicadores de angiognesis) y los ndices de resistencia31-32,
39-40

No obstante, 14% de los ndulos slidos sin

hipervascularidad son malignos41. Las desventajas del USG Doppler son el mayor costo y el mayor tiempo necesario para su realizacin42. Contornos irregulares. Normalmente, los ndulos benignos tiene bordes claramente definibles del resto del parnquima tiroideo o bien presentan un halo hipoecoico circundante Cuando los mrgenes del ndulo se observan irregulares o borrosos existe una razn de posibilidades (OR) de 17 para de malignidad7. Microcalcificaciones . Se aprecian como imgenes hiperecoicas menores a 2 mm que no proyectan sombra acstica posterior. Se observan en el 29 a 50% de las lesiones malignas; el OR es de 4.97. Una limitacin de esta imagen es que en ocasiones es indistinguible de aquellas ocasionadas por condensacin de coloide.

Hipoecogenicidad.

Los ndulos slidos son descritos, segn el tejido isoecoicos, hiperecoicos e hipoecoicos. La

tiroideo circundante, en

hemorragia dentro de los ndulos altera la apariencia sonogrfica: un cogulo puede ser hiperecoico inicialmente e hipoecoico despus de su licuefaccin, lo cual da la apariencia de un ndulo mixto o complejo. El cncer tiroideo se observa como lesin hipoecoica slida en 62 a 87% de los casos7,31. Contenido. Los ndulos malignos son ms frecuentemente slidos,

mientras que aquellos predominantemente qusticos (> a 50%) tienen un menor riesgo de malignidad que llega a ser tan bajo como 1% en los puramente qusticos. Cada una de las caractersticas arriba mencionadas orienta claramente hacia la naturaleza de la lesin, pero la combinacin de ellas aumenta ms su utilidad. Especficamente, la presencia de hipoecogenicidad, microcalcificaciones y ausencia de halo aumenta la sensibilidad a 81% y la especificidad a 70%45. Estas caractersticas ultrasonogrficas sugerentes de neoplasia maligna43 pueden inclusive ser tiles en la seleccin de pacientes candidatos a ciruga cuando no se puede obtener un diagnstico en repetidas citologas por aspiracin (CTA) o para decidir llevar una a cabo en un ndulo no palpable descubierto incidentalmente por estudios de imagen44,45 . Tabla 3.-Caractersticas ultrasonogrficas asociadas a malignidad en un ndulo tiroideo
Sensibilidad (%) Flujo sanguneo - Aumento de la vascularidad - Cortos circuitos arterio-venosos - ndices de resistencia Borde irregular o microlobulado Localizacin subcapsular Microcalcificaciones Ausencia o halo irregular Hipoecogenicidad 70- 88 66 92.3 69.6 65.2 56 56 44 82-88 100 88 86.4 86.4 94 80 83 Especificidad (%)

10

Otras aplicaciones del USG 1. Cuando se busca aumentar la precisin de una por aspiracin con aguja fina (CTA), principalmente en ndulos no palpables o pequeos y en ganglios cervicales sospechosos. 2. Para el estudio de pacientes sometidos a radiacin teraputica durante la infancia o adolescencia 3. Para determinar el tamao y la magnitud de los cambios de un ndulo durante su seguimiento. 4. Para detectar tumores recurrentes no palpables en pacientes operados por carcinoma tiroideo. 5. En estudios epidemiolgicos para determinar la relacin entre el volumen tiroideo y la ingesta de yodo y para evaluar la incidencia de enfermedad nodular tiroidea en personas expuestas a radiacin. 6. Como gua para el tratamiento de los ndulos con fotocoagulacin laser46-48. Mencin especial merece la elastografa, que es una tcnica dinmica que utiliza el ultrasonido para proveer una estimacin de la rigidez tisular midiendo el grado de distorsin bajo la aplicacin de una fuerza externa. Este estudio se ha utilizado para evaluar la dureza o elasticidad de ndulos de diferentes lesiones neoplsicas con una sensibilidad del 97% y especificidad del 100% para detener enfermedad maligna. El ndice de elasticidad se divide en 5 grados, siendo los grados 4 y 5 (mayor rigidez) los ms sugerentes de malignidad. Su aplicabilidad en ndulos tiroideos es limitada debido a que no se puede predecir malignidad en los ndulos parcial o completamente qusticos y por la dificultad para emplearlo en bocios multinodulares. Se requieren ms estudios para confirmar la utilidad de este mtodo en el estudio de ndulos tiroideos 49. Otros estudios de imagen Tomografa axial computada y resonancia magntica nuclear. La tomografa axial computada o la resonancia magntica son superiores al ultrasonido exclusivamente en la evaluacin de la extensin de una gran lesin tiroidea, o en la bsqueda de lesiones metastsicas en trax. En 11

estudios comparativos la sensibilidad para la diferenciacin de un ndulo maligno es menor con la tomografa que con el USG (78.6 vs. 85.7%)23 . Adems, el costo de estos estudios es mucho mayor que el USG. La tomografa por emisin de positrones (PET-CT) tampoco establece claras diferencias entre una lesin tiroidea benigna o maligna, si bien la avidez relativa de los ndulos para captar [18F] fluorodeoxiglucosa alta (superior a 5.0), se asocia con riesgo 5 veces mayor de cncer de tiroides, no es especfico pues en muchas otras enfermedades tiroideas, incluyendo tiroiditis puede observarse24 Estudios de gabinete en el estudio de ndulo tiroideo - El ultrasonido tiroideo es el estudio ms til en la evaluacin de la morfolgica de un ndulo. - Las caractersticas ultrasonogrficas sugerentes (no concluyentes) de malignidad en un ndulo tiroideo en orden de importancia son: 1. Hipervascularidad (evaluado por USG Doppler color), 2. Bordes irregulares 3. Localizacin subcapsular 4. Presencia de microcalcificaciones 5. Hipoecogenicidad 6. Linfadenopata cervical. - El USG no debe utilizarse como estudio de tamizaje, salvo en zonas endmicas de bocio multinodular, en sujetos con historia familiar de cncer tiroideo o neoplasia endocrina mltiple tipo 2 o en sujetos con historia de exposicin a radiacin.

- La tomografa axial computada y la resonancia magntica no son de utilidad en el estudios del ndulo tiroideo; su utilidad se encuentra en la evaluacin de lesiones subesternales, intratorcicas o muy extensas.

12

Gammagrama tiroideo El uso del gammagrama tiroideo fue una prctica de rutina hasta la introduccin de la CTA. El gammagrama es considerablemente ms caro y menos especfico que el ultrasonido en la deteccin de lesiones malignas. Sin embargo, es la nica tcnica que permite la evaluacin de la funcin tiroidea residual y la deteccin de reas de tejido tiroideo funcionante autnomo. Con base en el patrn de captacin del radionucletido los ndulos se clasifican como hiperfuncionantes, isofuncionantes o hipofuncionantes (los trminos fro, tibio y caliente han cado en desuso). Los ndulos hiperfuncionantes prcticamente nunca representan lesiones malignas mientras que los ndulos hipofuncionantes tienen un riesgo de malignidad de 8 a 12%
50

. La especificidad diagnstica es an menor en

las lesiones pequeas (< 1 cm) que pueden no ser identificadas en el gammagrama. El papel de la gammagrafa en la evaluacin diagnstica de los ndulos tiroideos es limitada, ya que su especificidad para ndulos malignos es de alrededor de 5%51. (Tabla 4) Tabla 4.- Imagen gammagrfica de ndulos tiroideos
Imagen Hiperfuncionantes Isofuncionantes Hipofuncionantes Porcentaje Menor al 10 % 10-15 % Alrededor 80 % Riesgo de malignidad Excepcional Menor al 10 % 8 a 12 %

La principal utilidad del gammagrama es en el estudio de pacientes con TSH inhibida y como complementacin diagnstica en tumores foliculares, ya que aquellos iso o hipercaptantes no requieren manejo quirrgico. El radionclido recomendado es yodo radiactivo, del que el nico disponible en nuestro medio es el
131 51-53

. Algunos grupos han descrito la utilidad de

la gammagrafa metablica con Tc-99Metoxi-Isobutil-Isonitrilo (Tc-99mMIBI) para diferenciar ndulos tiroideos fros benignos de los malignos, ya que los ndulos con citologa indeterminada y que no captan MIBI tienen una probabilidad muy baja de corresponder a una neoplasia maligna. Si bien se reporta un valor predictivo negativo de 100%, es necesario acumular ms experiencia con este mtodo para encontrar su adecuada indicacin. 13

Gammagrama tiroideo Se recomienda su realizacin con 131I 1) Evaluacin funcional de ndulos con TSH inhibida. 2) Sospecha de tejido tiroideo ectpico o bocio retroesternal. 3) Evaluacin funcional de tumores foliculares

Citologa por aspiracin En la actualidad, la citologa tiroidea por aspiracin con aguja fina (CTA) se considera un mtodo confiable y seguro, as como el mejor mtodo costo-efectivo para distinguir entre ndulo tiroideo maligno y benigno. Su uso ha permitido disminuir el nmero de intervenciones quirrgicas en el manejo de la enfermedad tiroidea nodular
51-53

. La mayora de los ndulos

detectados clnicamente pueden ser aspirados directamente sin la ayuda de ultrasonido; sin embargo, el ultrasonido es el mejor mtodo para aumentar la cantidad de material obtenido para interpretacin citolgica y se considera esencial en algunos casos (ver ms adelante). El uso combinado de ultrasonido y CTA puede disminuir el nmero de muestras inadecuadas a menos del 5%
54

. Se recomienda realizarla en todos los

ndulos mayores de 10 mm., o en aquellos menores de 10 mm. pero con datos sugestivos de malignidad ya comentados. La citologa se realiza con una aguja calibre nmero 21 a 27 (la ms comn es la nmero 25), con el paciente recostado y el cuello en hiperextensin. Previa asepsia del cuello se hacen de 2 a 3 punciones slo con la aguja (tcnica sin aspiracin o por capilaridad) o con una jeringa de 10-20 cc unida a la aguja utilizando succin constante o intermitente (tcnica con aspiracin). Con el material aspirado se hace un frotis que se fija con alcohol, se tie y se interpreta por el patlogo. Este procedimiento se puede realizar fcilmente en el consultorio. En general, se realizan de 2-4 aspiraciones de diferentes sitios del ndulo y para cada aspiracin se preparan de 2-4 laminillas, requirindose de 8-12 laminillas por CTA
55

. En manos experimentadas, se

obtiene muestra adecuada en el 90-97% de las aspiraciones de ndulos slidos, siendo ms difcil en ndulos que tienen degeneracin qustica 14

extensa. En estas ltimas, debe aspirarse completamente el contenido lquido y enviarse al citopatlogo. Muy pocas lesiones son totalmente qusticas, ya que la mayora tienen un componente parcialmente slido del cual habr que tomar tambin muestra para estudio citolgico51-52,56. Justamente la dificultad para asegurarse de estar obteniendo muestras de la porcin slida hace que este tipo de ndulos sea de las principales indicaciones para realizar el estudio bajo gua con USG. Otras variedades de CTA como son aquellas por aspiracin con aguja gruesa o con Trucut suelen tener pocas indicaciones por el mayor riesgo de complicaciones, Se considera que la muestra es adecuada, cuando existen al menos 6 grupos con 10-20 clulas foliculares epiteliales cada uno, bien preservadas, en al menos dos laminillas. Del 5% al 15% de las citologas se informan como inadecuadas o no diagnsticas. Esto puede ser atribuido a nmero inadecuado de clulas en el lquido de un quiste; frotis con sangre o mala tcnica al preparar las laminillas. La repeticin del procedimiento disminuye la tasa de muestras no diagnsticos de un 15% a un 3% sobre todo cuando se realizan guiadas por ultrasonido. Cerca del 10% de estas citologas no diagnsticas son malignas cuando el procedimiento se lleva a cabo guiado por ultrasonido. Para aumentar la eficacia de la CTA, se pueden utilizar estudios adicionales como inmuno histoqumica y marcadores moleculares que se discutirn ms adelante51-52,57. Una citologa diagnstica benigna o negativa es el hallazgo ms comn e incluye ndulo coloide benigno, adenoma macro folicular, tiroiditis linfoctica, tiroiditis granulomatosa o quiste benigno. El ndulo coloide puede encontrarse en el contexto de una tiroides normal, un ndulo benigno, un bocio multinodular o un adenoma macro folicular. Los resultados de malignidad o positivos pueden ser identificados de manera fidedigna por el citopatlogo. La lesin maligna ms frecuente es el carcinoma papilar de tiroides y se caracteriza por aumento en la celularidad, clulas agrupadas en lminas y grupos de clulas con escaso citoplasma, pseudoinclusiones y hendiduras nucleares, que son las alteraciones tpicas de este tipo de neoplasia 55. (Tabla 5)

15

Tabla 5.- Resultado de citologas de tiroides por aspiracin con aguja fina
Benignas Malignas Sospechosas No diagnsticas Sensibilidad 83% Falsos negativos 5 % 70 5 10 % % %

10-20 % Especificidad 92% Falsos positivos <1-7%

Recientemente, la Sociedad Papanicolaou de Citopatologa estableci recomendaciones para la evaluacin de las muestras tiroideas obtenidas por aspiracin. Las nuevas recomendaciones incluyen 6 categoras diagnsticas que se pueden consultar con ms detalle en la pgina de dicha Sociedad58,59: 1.- Insatisfactoria. 2.- Benigno/Negativo para neoplasia. 3.- Lesin celular atpica. 4.- Tumor folicular/Indeterminado. 5.- Sospechoso de malignidad. 6.- Positivo para malignidad. Consideramos ms prctico y de mayor utilidad clnica la clasificacin propuesta por la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica en sus guas del 200655, en donde se recomienda estandarizar la terminologa para mejorar la atencin del paciente. Los diagnsticos citolgicos se organizan en 4 categoras (Tabla 6)

16

Tabla 6.- Categoras diagnsticas de citologa tiroidea por aspiracin Asociacin Americana de Tiroides Guas Clnicas 2006
1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnstico: frotis sin clulas foliculares o con pocas clulas. 2) Benigna o negativa: incluye ndulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste, tiroiditis. 3) Sospechosa o indeterminada: resultados citolgicos que sugieren una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnstico definitivo, (tumores foliculares, tumores de clulas de Hrthle y tumores papilares atpicos). 4) Maligna o positiva: cncer de tiroides primario o secundario (metasttico)

El diagnstico de tumor folicular o de neoplasia de clulas de Hrthle requiere de una nueva evaluacin, ya que las caractersticas citolgicas de stos son similares a las de cncer folicular de bajo grado o cncer de clulas de Hrthle. La nica manera de diferenciarlos es por la presencia o ausencia de invasin capsular o vascular al examinar la pieza quirrgica. Los tumores foliculares o de clulas de Hrthle diagnosticados por CTA una tasa de malignidad del 10 al 20%60,61. Tomando en cuenta la baja frecuencia de neoplasias malignas en ndulos funcionantes, es en estos casos donde la realizacin de una gammagrafa es de utilidad. De todas las citologas tiroideas, alrededor del 70% son clasificadas como benignas, 5% malignas, 15% al 20% sospechosas o indeterminadas y del 10-15 % son no diagnsticas o insatisfactorias. El resultado es muy importante para decidir manejo mdico o quirrgico. La seleccin de los pacientes para ciruga en base a los resultados de la citologa ha aumentado el nmero de resultados compatibles con cncer del 15 al 50%. La sensibilidad y la especificidad de la CTA realizada por mdicos experimentados es del 83% (rango 65-98%) y 92% (rango 72-100%) respectivamente. La tasa de falsos negativos es en promedio del 5% (rango 1-11%) y de falsos positivos va de < 1% a 7%55. No se han informado eventos adversos serios y la siembra de clulas tumorales a 17

travs del trayecto de la aguja se ha considerado una eventualidad excepcional, por lo que se considera un mtodo til, seguro y costoefectivo. El principal problema lo representan el grupo de citologas con resultado sospechoso o indeterminado. De stas, aproximadamente el 25 a 50 % corresponden a cncer, en tanto que de un 50 a75% son ndulos benignos. Muchos de centros con han separado la clasificacin de las citologas pero no sospechosas en aqullas que muestran predominantemente microfolculos aqullas caractersticas nucleares sospechosas, diagnsticas de carcinoma papilar, ya que las primeras clasificadas como sugestivas de neoplasia folicular tienen riesgo de malignidad del 20 al 30%, en tanto que en las descritas como sospechosas de carcinoma papilar el riesgo de cncer es del 40 al 60%. En algunos estudios se han buscado predictores de malignidad en el subgrupo citologas sospechosas, pero los resultados no han sido consistentes electrnica,
60,61

. Se han utilizado distintos mtodos, como microscopa de flujo, marcadores genticos y de

citometra

inmunohistoqumica, para aumentar la certeza diagnstica. Si bien los resultados globales han sido poco satisfactorios, dos de estos marcadores han mostrado resultados promisorios en su utilidad para predecir malignidad: galectina-3 (sensibilidad de 92 % y especificidad de 94%) y HBME-1 (sensibilidad de 80% y especificidad de 96%). En lesiones oncocticas la combinacin secuencial de galectina-3 y citoqueratina-19 produjo una sensibilidad y especificidad del 100%. Esto muestra que la combinacin secuencial de dos marcadores representa el panel inmunohistoqumico ms eficaz para el manejo de pacientes con neoplasia folicular detectada mediante la citologa por aspiracin con aguja fina 62. Durante el seguimiento se puede llegar a requerir la repeticin de una CTA en los siguientes casos: 1) Si la lesin contina creciendo o no disminuye de tamao con el tratamiento supresivo con hormonas tiroideas. 2) cuando se presentan nuevas manifestaciones clnicas que sugieren posibilidad de malignidad.

18

3)

cuando

el

diagnstico

citolgico

previo

fue

indeterminado

insatisfactorio. 4) cuando el material fue insuficiente para el diagnstico citolgico 63,64. Indicaciones de CTA dirigidas por ultrasonido. Indudablemente, la realizacin de una CTA dirigida por ultrasonido tiene ms probabilidades de ser diagnstica. Sin embargo, el costo que esto implica lo hace un mtodo poco recomendable para su uso generalizado. En general se prefiere utilizar esta estrategia cuando la localizacin o la composicin del ndulo hace poco probable que se logra una buena muestra al hacerlas por palpacin67. (Tabla 7) Tabla 7.- Indicaciones para citologa tiroidea por aspiracin (CTA) guiada por ultrasonido
Ndulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa muscular Ndulos palpables pero pequeos, localizados cerca de vasos sanguneos Ndulos muy pequeos Ndulos no palpables Incidentalomas en poblacin de riesgo. Ndulos mixtos (slidos-qusticos), en especial si se hizo una CTA previa que fue no diagnstica. Ndulo clnica o radiolgicamente sospechoso en bocio multinodular Linfadenopata no palpable Aspiraciones previas no diagnsticas

El xito del diagnstico citolgico de muestras obtenidas de ndulos no palpables con la gua del ultrasonido depende del tamao de la lesin y de la extensin de los espacios con degeneracin qustica
65

. La eficacia

diagnstica de la aspiracin de ndulos no palpables tan pequeos como 10 mm es comparable con la de ndulos ms grandes. Para ndulos de 8 a 10 mm se ha reportado hasta 70% de xito en su aspiracin, pero en ndulos menores disminuye la adecuada 29,66. probabilidad de obtener una muestra

19

Incidentaloma tiroideo El trmino incidentaloma se refiere a un tumor inesperado, asintomtico, descubierto durante un estudio de imagen no relacionado. Del 4-10% de la poblacin estadounidense tiene ndulos tiroideos encontrados de esta forma. Los avances tecnolgicos recientes, y el aumento en la sensibilidad de muchos estudios de imagen, ha hecho que se descubran cada vez con mayor frecuencia ndulos tiroideos subclnicos (habitualmente menores a 15 mm), lo que seguramente ocasionar una incidencia ms alta de incidentalomas en el futuro
68

. La mayora de los

ndulos mayores a 1 cm pueden ser detectados por palpacin. La deteccin de ndulos tiroideos por ultrasonido es 10 veces mayor que por palpacin (50% vs 4-7 %) y su prevalencia aumenta con la edad. La deteccin de incidentalomas tiroideos por TAC es del 16% y en PET del 1.2-2.3% sin diferencias entre pacientes sanos sometidos a un estudio de tamizaje o pacientes en vigilancia de enfermedad metastsica 71. La prevalencia de microcarcinomas va del 0.5 al 13% (promedio 4%) en ndulos descubiertos durante ciruga o autopsia descubiertos por ultrasonido la prevalencia es 7.7% bocio multinodular pueden ser malignos
74,75 51,69

. Cuando son

75,76

. Sin embargo, es

claro que an los ndulos tiroideos impalpables o los ndulos dentro de un . La mayora de expertos recomiendan la realizacin de CTA en los ndulos palpables, pero existe controversia en relacin al mtodo ptimo para tratar a los ndulos no palpables. Es importante sealar que en varios estudios se ha encontrado que la tasa de malignidad en un incidentaloma tiroideo es independiente de factores como el tamao del ndulo y la multiplicidad de los ndulos. Adems, que las probabilidades de extensin extratiroidea y enfermedad localmente avanzada no son diferentes entre los ndulos mayores o menores a un cm de dimetro, lo cual sugiere que el riesgo bajo no se garantiza solamente por el menor tamao del ndulo
77

. Por ello,

la

recomendacin actual es evaluar los ndulos tiroideos detectados incidentalmente de manera semejante a los ndulos palpables78. Un hallazgo consistente es que no se ha encontrado diferencia alguna en la prevalencia de malignidad de acuerdo al tamao de los ndulos. Por ello, independientemente del tamao, se deber realizar un estudio citolgico por aspiracin si el ndulo tiene 20 alguna de las caractersticas

ultrasonogrficas descritas para riesgo de malignidad.

Esta estrategia
75,78

reduce el porcentaje de carcinomas no detectados del 20 a 2%

. Si se

decide, de acuerdo a la evaluacin del paciente, no realizar citologa se debe dar seguimiento ultrasonogrfico en 6 meses e instruir al paciente de informar cualquier cambio en el ndulo 59,75. Ante la ausencia de evidencia contundente propicia que el manejo ptimo de los incidentalomas tiroideos, no se pueden hacer recomendaciones basadas en estratificacin de riesgo en el momento actual (Tabla 8). Sin embargo se requiere de lineamientos que permitan tener equilibrio entre el beneficio de un diagnstico y tratamiento tempranos y el costo para el paciente o el sistema de salud. Si bien la historia natural del micro carcinoma papilar de tiroides no puede predecirse, parece ser que las lesiones menores a 5 mm raramente tienen potencial metasttico74. Tabla 8.-Recomendaciones para el manejo de incidentalomas
1) Observar las lesiones < 5 mm sin realizar CTA 2) En aquellas entre 5-10 mm realizar CTA cuando exista al menos una caracterstica ultrasonogrfica sospechosa. Si se decide no hacer CTA dar seguimiento con US en 6 meses 3) Realizar CTA en lesiones mayores de 1 cm o que presentan caractersticas sospechosas. 4) Si se decide inicialmente no realizar CTA, durante el seguimiento es indicacin de CTA en lesiones que presentan crecimiento o aparicin de caractersticas sospechosas. 5) Si la lesin no tiene indicacin de CTA a los 6 meses, vigilancia clnica y ultrasonogrfica en 12 meses. Vigilancia ms larga en ausencia de cambio es poco probable que sea efectiva

Incidentalomas descubiertos durante un procedimiento quirrgico En el caso de lesiones descubiertas durante un procedimiento quirrgico se plantea un dilema similar para el cirujano. Si es posible, se debe palpar toda la glndula tiroides, realizar evaluacin citolgica del ndulo palpado y enviarse a estudio patolgico transoperatorio. Si el resultado es de malignidad, en la mayora de los pacientes puede hacerse una tiroidectoma de manera segura. Si, por el contrario, el diagnstico histopatolgico no es maligno, se 21 debe realizar un ultrasonido

postoperatorio. Si durante la ciruga no es factible realizar la CTA del ndulo, se debe solicitar ultrasonido y CTA de 6 a 8 semanas despus 69. TRATAMIENTO Las alternativas teraputicas dependen en buena medida de los resultados tanto funcionales como citolgicos del ndulo, siendo este ltimo el ms importante. Maligno.- Alrededor de 8 % de los ndulos albergan una neoplasia maligna, de las cuales el 95% corresponden a cncer bien diferenciado de tiroides. La conducta recomendada es la realizacin de tiroidectoma total o casi total con diseccin ganglionar del compartimiento central79. Esta estrategia se basa en el hecho de que los tumores son frecuentemente multicntricos, se requiere radioyodo como tratamiento complementario y supresin permanente de TSH80-82. Se acepta que en tumores papilares de bajo riesgo (menores de 1 cm, unifocales, bien diferenciados, sin adenopata metastsica, sin historia familiar o personal relevante, en sujetos entre 18 y 45 aos) puede efectuarse ciruga ms limitada, como hemitiroidectoma con istmectoma. Sin embargo, la experiencia acumulada en los ltimos aos apoya la propuesta de que a todos los pacientes se les debe realizar tiroidectoma total, ya que el riesgo de recurrencia y enfermedad metastsica aumenta en aquellos sometidos a cirugas ms limitadas83-85. No se recomienda en ningn caso cirugas menores, como nodulectoma o hemitiroidectoma sin istmectoma. Para una mayor ampliacin del tema, se sugiere consultar las recomendaciones clnicas sobre diagnstico y tratamiento del cncer diferenciado de tiroides publicadas por la SMNE. Sospechosos o indeterminados. Este grupo se encuentra formado por aquellas lesiones cuyo resultado citolgico no permite diferenciar lesiones malignas de benignas86. Aqu se incluyen tumores foliculares, lesiones con predominio de clulas de Hrtle, cambios celulares con atipia marcada o hallazgos sugerentes de malignidad. Si bien 70% de estas lesiones corresponden a tumores benignos, no hay hasta el momento alguna 22

alternativa que permita distinguir con exactitud la naturaleza de dichas lesiones. Por ello, la conducta teraputica recomendada es llevar a cabo hemitiroidectoma con estudios transoperatorio o bien tiroidectoma casi total como abordaje inicial87,88. En los tumores foliculares sin atipia, se recomienda realizar gammagrama tiroideo, tomando en consideracin la baja posibilidad de que una lesin captante o hipercaptante corresponda a una neoplasia maligna. Estas lesiones se pueden tratar con radioyodo cuando son hiperfuncionantes, o bien, solamente vigilarse. Las lesiones hipocaptantes deben de ser tratadas quirrgicamente ya que es el grupo con ms altas probabilidades de malignidad89-90. Mencin especial requiere la bsqueda de la mutacin BRAF en lesiones sospechosas de carcinoma papilar. Cerca de 90% de dichas lesiones son positivas para esta mutacin, lo cual permite distinguir con gran precisin si corresponde a una lesin maligna, y la presencia de algunas variantes de esta mutacin conlleva un comportamiento ms agresivo91. alternativas utilidad. Benignos.- En los ndulos benignos, la eleccin del tratamiento depender del tamao, los sntomas que provoque y las expectativas del paciente. a. Observacin- Tomando en cuenta la naturaleza benigna de la lesin, el ndulo puede ser solamente observado: algunos estudios prospectivos han demostrado que hasta 35% de estas lesiones disminuyen su tamao o desaparecen. Si el ndulo crece o no disminuye de tamao debe ser aspirado, por lo menos una vez ms, un ao despus. b. Supresin con hormonas tiroideas. La justificacin es inhibir el factor trfico ms conocido, que es la TSH. A travs de los aos, ha existido controversia acerca de la utilidad de dicho mtodo teraputico. Los estudios iniciales favorecan su uso. Experiencias 23 comentadas anteriormente, como tcnicas Otras de

inmunohistoqumica, encuentran en este grupo de pacientes su mayor

ms

recientes

con

estudios

prospectivos

con

seguimiento

ultrasonogrfico han mostrado reduccin de ms del 50% de los ndulos en pacientes tratados; sin embargo, en algunos estudios no se demostr diferencia estadsticamente significativa con el grupo control. Estudios realizados en Italia han demostrado que la supresin de TSH disminuye la incidencia de aparicin de nuevos ndulos a 5 aos hasta 4 veces ms que en un grupo control92,93. Nuestra recomendacin es considerar el uso de terapia supresiva en pacientes jvenes, sin enfermedades concomitantes que contraindiquen la supresin de TSH, con ndulos de reciente aparicin, menores a 2.5 cm. y en cuyas citologas predomine coloide. Se justifica la terapia supresiva de prueba en paciente con ndulos que crecen, que causan sntomas locales no serios o que no sean candidatos para tratamiento quirrgico94,95. c. Yodo radiactivo. Clsicamente, el tratamiento de eleccin de ndulos autnomos, tanto solitarios como mltiples, ha sido yodo radiactivo. Con dosis de entre 10 y 40 milicuries (370 a 1480 MBq) se logran tasas de curacin de cerca del 90 % con una dosis. En algunos casos, se puede utilizar una segunda dosis. Si bien es un tratamiento seguro, suele tener algunas complicaciones como son dolor transitorio en la tiroides entre 3 y 7 das despus de la administracin del radiofrmaco e hipotiroidismo permanente, que puede acontecer en una tercera parte de los pacientes expuestos a este mtodo teraputico. Las tasas de disminucin del volumen son menos pronunciadas, alrededor de 35 % a tres meses y ms del 50% en el primer ao95,96. d. Termoablacin con lser. Es una alternativa al tratamiento de ndulos benignos. Este mtodo consiste en introducir una fibra de lser mediante puncin percutnea guiada por ultrasonido para colocarla en la vecindad del ndulo. La emisin de energa logra una elevacin trmica local que produce necrosis coagulativa del tejido expuesto97. Con ello, es posible lograr disminuciones de volumen 24

como tambin de hiperfuncin. Dos ventajas de este mtodo son que se puede utilizar en pacientes con ndulos slidos de cualquier naturaleza y de cualquier estado funcional sin daar el tejido tiroideo circundante. Sin embargo, la termoablacin requiere de ms de una sesin en la mayora de los casos y se requiere equipo y experiencia que no est presente an en todos los pases98,99. Las tasas de xito, consideradas como disminucin del ndulo en ms de la mitad del volumen se logra en 30 a 55% de los casos. La correccin de la hiperfuncin en ndulos autnomos produce resultados semejantes a los que se obtienen con otros mtodos teraputicos como yodo radiactivo, sin el riesgo de daar el resto del parnquima tiroideo100 . e. Alcoholizacin La aplicacin de un material esclerosante como alcohol ha sido probada en diferentes escenarios clnicos con ndices de eficacia y frecuencia de efectos adversos muy variables. En ndulos slidos benignos o en ndulos txicos es una alternativa en pacientes que no son candidatos a ciruga o radioyodoterapia101103

. La variable tasa de respuestas y los frecuentes efectos adversos

locales ubican esta alternativa para casos muy especficos, ya que los resultados a largo plazo no son mejores que las otras alternativas ya mencionadas100. Ndulos qusticos.- Estudios retrospectivos publicados han mostrado que los ndulos predominante o totalmente qusticos tienden a crecer, mientras que en los casos en lo que son mixtos, a aumentar la proporcin de contenido lquido. La conducta recomendada es vaciar totalmente el contenido lquido, idealmente bajo direccin sonogrfica. Frecuentemente, la terapia de ndulos qusticos requiere ms de una aspiracin para lograr el objetivo del tratamiento, que es obtener un volumen menor a 1 ml. Diversas series han informado recurrencias de hasta 78% despus de varias aspiraciones. En vista de ello, se han utilizado alternativas que mejoren la eficacia del tratamiento y es en este escenario donde la alcoholizacin ha encontrado su mayor utilidad. Bajo gua ultrasonogrfica, se vaca el contenido del quiste y se inyecta alcohol entre 30 y 50 % del 25

volumen extrado. Los resultados muestran reduccin de ms de la mitad del volumen inicial en el 90% de los pacientes, y en el 80% de los casos es clnicamente resolutivo. Las limitaciones del procedimiento son la necesidad de control sonogrfico y la frecuente tasa de complicaciones locales como son dolor, disfona y parlisis transitoria de las cuerdas vocales. Estas complicaciones son generalmente reversibles, pero pueden ser de gran intensidad101-103. Tratamiento del ndulo tiroideo - En ndulos malignos se debe realizar tiroidectoma total o casi total con diseccin ganglionar del compartimiento central. - En ndulos con reporte citolgico sospechoso o indeterminado se debe realizar hemitiroidectoma con estudio transoperatorio o tiroidectoma casi total. - Ndulos benignos: Observacin. si crece o no disminuye de tamao debe ser sometido a nueva CTA a los 12 meses. Tratamiento supresivo con hormonas tiroideas en pacientes sin contraindicaciones. Radioyodoterapia en ndulos autnomos o txicos Termoablacin Mxico) Alcoholizacin en ndulos qusticos. en ndulos slidos, benignos( no disponible en

SITUACIONES ESPECIALES BOCIO MULTINODULAR En el bocio multinodular, los ndulos pueden variar de manera considerable en tamao, morfologa y funcin. Generalmente implica un proceso de muy larga evolucin que con el paso del tiempo puede desarrollar hipertiroidismo subclnico o bien bocio multinodular txico. En estudios de autopsia la frecuencia es ms alta que lo observado en la 26

clnica: 66% de los ndulos descubiertos por autopsia correspondan a bocio multinodular. Gharib encontr que cerca de 50% de los pacientes con ndulo nico palpable, tenan ndulos adicionales por ultrasonido. El crecimiento tiroideo en presencia de un ndulo es generalmente indicativo de bocio multinodular97. Es importante tener en mente al evaluar un paciente con BMN, principalmente en presencia de ndulo dominante e hipofuncionante, que el riego de cncer de tiroides es prcticamente el mismo que el de un ndulo solitario (Tabla 9). Tabla 9.-Objetivos del estudio del bocio multinodular.
Descartar cncer de tiroides Definir el estado funcional

Indicacin de BAAF: - Ndulos dominantes mayores a 10mm. y/o hipofuncionantes - Caractersticas ultrasonogrficas sospechosas de malignidad

-Evaluacin clnica y perfil tiroideo -Realizacin de gammagrama con

131

I.

Al igual que en el ndulo solitario, la CTA representa el mtodo preoperatorio ms sensible y especfico para diagnosticar malignidad. La indicacin para realizar la CTA es menos clara que en el ndulo solitario, sin embargo la mayora de los expertos en tiroides coinciden en que est indicada en caso de ndulos dominantes mayores a 10 mm. y/o hipofuncionantes, o con caractersticas ultrasonogrficas sospechosas de malignidad. No existe un tratamiento ideal para el bocio multinodular eutiroideo benigno. Estudios con dosis supresivas de levotiroxina han mostrado reduccin de 58% en el volumen tiroideo contra 5% en el grupo control; sin embargo, al suspender la levotiroxina el volumen volvi a los parmetros basales. No todos los estudios han mostrado resultados tan favorables con esta alternativa de tratamiento (Tabla 10).

27

Tabla 10.-Opciones teraputicas en bocio multinodular

Asintomtico Dosis supresivas de levotiroxina -Inyeccin percutnea de etanol combinada y levotiroxina -Ablacin percutnea con lser Sntomas obstructivos o problema esttico - Yodo radiactivo. - Tiroidectoma subtotal Bocio multinodular txico/ hipertiroidismo subclnico -Drogas de accin antitiroidea - Yodo radiactivo. - Tiroidectoma subtotal

La opinin de este grupo es que en pacientes eutiroideos con TSH no suprimida se puede considerar supresin con levotiroxina; debe evitarse en personas de edad avanzada, en bocio con ndulos funcionantes autnomos, y en mujeres posmenopusicas, particularmente si tienen riesgo de desarrollar osteoporosis. La conducta teraputica es ms clara en casos con sntomas obstructivos, o que causan problemas estticos al paciente: manejo quirrgico o tratamiento con yodo radioactivo. En esta ltima modalidad son necesarias dosis ms altas que en los ndulos nicos, generalmente superiores a 50 mCi
131

I con lo que se logra reduccin de 40 a 55% en el volumen total de

la glndula en un perodo de 1 a 2 aos. En pacientes con captacin baja de yodo se ha utilizado TSH recombinante 72 horas antes de la administracin del yodo para aumentar la captacin y utilizar dosis menores del radiofrmaco (30 mCi) 71. Tambin se han empleado dosis fraccionadas de yodo (22 mCi) repetidas cada 3 meses, en 3 ocasiones con lo que se obtiene reduccin de alrededor del 50%
106

. Independientemente de cul

sea la modalidad escogida, antes de decidir tratamiento con yodo radioactivo debe contarse con un estudio citolgico de los ndulos sospechosos. En pacientes con hipertiroidismo, se debe administrar yodo radioactivo en cuanto se presenten sntomas de toxicidad. Tambin de acuerdo al juicio 28

del clnico, puede estar justificado, de manera temprana la radioyodoterapia en casos con TSH suprimida y gammagrama tiroideo con captacin alta. En bocio multinodular txico, es ms clara an la indicacin de yodo radioactivo. Se puede optar tambin por tratamiento quirrgico (tiroidectoma total o subtotal) si el paciente prefiere esta opcin teraputica, pero es indispensable siempre llevar primero al paciente a eutiroidismo con drogas de accin antitiroidea108. La tiroidectoma subtotal es el procedimiento de eleccin, sin embargo en bocio unilateral puede optarse por lobectoma, la cual tiene menor frecuencia de complicaciones, aunque mayor posibilidad de recidiva.109,110 En aquellos casos en que no sea posible ninguna de estas dos modalidades teraputicas se pueden indicar drogas de accin antitiroidea y mantenerlas durante el tiempo necesario a la dosis mnima que mantenga eutiroideo al paciente, vigilando siempre la posible aparicin de efectos adversos. Al igual que en ndulos nicos, la termo ablacin con lser puede ser una alternativa aplicable en bocio multinodular, sobre todo en pacientes con sntomas obstructivos o tirotoxicosis en quienes el radioyodo y la ciruga no son una alternativa. Sin embargo, no existen an suficientes datos para apoyar esta opcin teraputica111. NODULO TIROIDEO EN MUJERES EMBARAZADAS. Aunque algunos autores sostienen que los ndulos tiroideos descubiertos durante el embarazo tienen un mayor riesgo de ser malignos, no hay hasta ahora suficientes estudios basados en poblaciones grandes que permitan aclararlo112,113, por lo que el abordaje diagnstico debe ser semejante al del resto de las pacientes, con la excepcin de que est contraindicado realizar estudios de medicina nuclear. En ndulos mayores de 1 cm. o con datos sospechosos al ultrasonido, debe realizarse CTA. Debe contarse siempre con un perfil tiroideo, pues si la TSH se encuentra suprimida durante el segundo o tercer trimestres, se puede posponer la CTA hasta despus del parto, cuando pueda realizarse un gammagrama para evaluar la funcionalidad de ndulo. Por el contrario si se demuestra hipotiroidismo, es importante detectarlo a tiempo para instituir reemplazo hormonal. 29

Si el resultado de la CTA es de cncer o sospechosa de malignidad, se puede realizar tiroidectoma durante el segundo trimestre (no antes, ni despus) para disminuir el riesgo de prdida fetal asociada al evento quirrgico114. Si el ndulo se descubre despus del segundo trimestre y el estudio citolgico muestra tumor bien diferenciado, sin datos de mal pronstico, y no se demuestra crecimiento (determinado por valoracin peridica con ultrasonido) o, si as lo prefiere la paciente, se puede diferir la ciruga hasta despus del parto, ya que el curso clnico del cncer diferenciado de tiroides en la mujer embarazada es semejante al de mujeres no embarazadas de la misma edad116,117, y el posponer por unos meses la ciruga no afecta de manera importante el pronstico. Estudios retrospectivos no han observado diferencias en sobre vida o recurrencia del tumor entre mujeres operadas durante el embarazo o hasta el post-parto117118

. En pacientes con antecedente de cncer de tiroides, en pacientes con

CTA sospechosa o positivas para cncer y en las que se decide posponer la ciruga hasta el posparto, es recomendable administrar hormonas tiroideas para suprimir TSH, teniendo cuidado de mantener T4 libre dentro de parmetros normales. Las pacientes con tumores de mal pronstico o alto riesgo, parecen ser las ms beneficiadas con esta medida. No se debe administrar yodo radioactivo durante el embarazo ni la lactancia; ms an, se debe evitar el embarazo durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que han recibido tratamiento ablativo con
131

I, tanto para estar seguros de

la estabilidad de la funcin tiroidea, como por las alteraciones transitorias que la radiacin produce en el material gentico de las clulas germinales. Ndulos tiroideos en el embarazo - El abordaje diagnstico debe ser el mismo, salvo por estudios de medicina nuclear. - Debe realizarse en todas las pacientes perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se demuestra hipotiroidismo. - En caso necesario, se puede someter a ciruga en el segunda trimestre; en etapas posteriores es deseable esperar hasta despus del nacimiento. - Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide posponer la ciruga hasta el puerperio.

30

Conclusiones La enfermedad nodular tiroidea es un padecimiento muy frecuente en la prctica clnica que requiere de un diagnstico integral especializado y, frecuentemente, de un manejo multidisciplinario. Las estrategias actuales, basadas en el estudio ultrasonogrfico y citolgico de la lesin, han demostrado su utilidad en identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de tener una neoplasia maligna. De esa manera, el tratamiento de los pacientes puede individualizarse para ofrecer la alternativa que ms se adapte a las condiciones clnicas de un grupo tan numeroso de enfermos. Seguramente en el futuro cercano se descubrirn nuevos marcadores moleculares e inmunohistoqumicos que podrn refinar an ms la conducta particular en cada caso. El estudio estructurado de los pacientes favorecer el uso racional y costo efectivo de los recursos disponibles, en bsqueda de la alternativa mejor para cada caso en particular.

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