PENGKAJIAN LUKA

oleh M.Aminuddin, S.Kep, Ns, ETN

Pendahuluan Model dan seni perawatan luka sesungguhnya telah lama di kembangkan yaitu sejak jaman pra sejarah dengan pemanfaatan bahan alami yang diturunkan dari generasi ke generasi berikutnya, yang akhirnya perkembangan perawatan luka menjadi modern seiring ditemukannya ribuan balutan untuk luka. Menurut Carville (1998) tidak ada satu jenis balutan yang cocok atau sesuai untuk setiap jenis luka. Pernyataan ini menjadikan kita harus dapat memi;ih balutan yang tepat untuk mendukung proses penyembuhan luka. Pemilihan balutan luka yang baik dan benar selalu berdasarkan pengkajian luka. Tujuan Pengkajian Mendapatkan informasi yang relevan tentang pasien dan luka Memonitor proses penyembuhan luka Menentukan program perawatan luka pada pasien Mengevaluasi keberhasilan perawatan Pengkajian Riwayat Pasien Pengkajian luka harusnya dilakukan secara holistic yang bermakna bahwa pengkajian luka bukan hanya menentukan mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang dapat menghambat penyembuhan luka. (Carvile K 1998). Faktor faktor penghambat penyembuhan luka didapat dari pengkajian riwayat penyakit klien. Faktor yang perlu diidentifikasi antara lain : 1. Faktor Umum Usia

 Penyakit Penyerta Vaskularisasi Status Nutrisi Obesitas Gangguan Sensasi atau mobilisasi Status Psikologis Terapi Radiasi Obat-obatan 2. Faktor Lokal Kelembaban luka Penatalaksanaan manajemen luka Suhu Luka Tekanan, Gesekan dan Pergeseran Benda Asing Infeksi Luka Sedangkan pada penatalaksanaan perawatan luka perawat harus mengevaluasi setiap pasien dan lukanya melalui pengkajian terhadap : Penyebab luka (trauma, tekanan, diabetes dan insuffisiensi vena) Riwayat penatalaksanaan luka terakhir dan saat ini Usia pasien Durasi luka; akut ( 12 minggu) Kecukupan saturasi oksigen Identifikasi faktor-faktor sistemik yang mempengaruhi penyembuhan luka; obat-obatan (seperti prednison, tamoxifen, NSAID) dan data laboratorium ( kadar albumin, darah lengkap dengan diferensial, hitung jumlah limposit total) Penyakit akut dan kronis, kegagalan multi sistem: penyakit jantung, penyakit vaskuler perifer, anemia berat, diabetes, gagal ginjal, sepsis, dehidrasi, gangguan pernafasan yang membahayakan, malnutrisi atau cachexia Faktor-faktor lingkungan seperti distribusi tekanan, gesekan dan shear pada jaringan yang dapat menciptakan lingkungan yang meningkatkan kelangsungan hidup jaringan dan mempercepat penyembuhn luka. Observasi dimana pasien menghabiskan harinya; ditempat tidur,? Dikursi roda?. Apakah terjadi shearing selama memindahkan pasien dari tempat yang satu ketempat lainnya? Apakah sepatu pasien terlalu ketat,? Apakah pipa oksigen pasien diletakkan di atas telinga tanpa diberi alas?

Menurut Carville (1998), Pengkajian luka meliputi : 1. Type luka 2. Type Penyembuhan 3. Kehilangan jaringan 4. Penampilan klinis 5. Lokasi 6. Ukuran Luka 7. Eksudasi 8. Kulit sekitar luka 9. Nyeri 10. Infeksi luka 11. Implikasi psikososial 1. Jenis Luka a. Luka akut yaitu berbagai jenis luka bedah yang sembuh melalui intensi primer atau luka traumatik atau luka bedah yang sembuh melalui intensi sekunder dan melalui proses perbaikan yang tepat pada waktu dan mencapai hasil pemulihan integritas anatomis sesuai dengan proses penyembuhan secara fisiologis. b. Luka kronik, adalah terjadi bila proses perbaikan jaringan tidak sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan dan penyembuhannya mengalami komplikasi, terhambat baik oleh faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berpengaruh kuat pada individu, luka atau lingkungan. Atau dapat dikatakan bahwa luka kronis merupakan kegagalan penyembuhan pada luka akut.

2. Type Penyembuhan a. Primary Intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka dirapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atau tape (plester). Jaringan parut yang dihasilkan minimal. b. Delayed Primary Intention, Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer pada 3-5 hari kemudian. c. Secondary Intention,. Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epithelization. Jaringan parut cukup luas. d. Skin Graft, Skin graft tipis dan tebal digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan dan mengurangi resiko infeksi. e. Flap, Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal dari jaringan terdekat.

3. Kehilangan jaringan. Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau berkaitan dengan stadium kerusakan jaringan kulit. a. Superfisial. Luka sebatas epidermis. b. Parsial ( Partial thickness ). Luka meliputi epidermis dan dermis. c. Penuh ( Full thickness ). Luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subcutan. Mungkin juga melibatkan otot, tendon dan tulang. Atau dapat juga digambarkan melalui beberapa stadium luka (Stadium I IV ). a. Stage I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema atau perubahan warna. b. Stage II : Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis. Erithema dijaringan sekitar yang nyeri, panas dan edema. Exudte sedikit sampai sedang mungkin ada. c. Stage III : Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), terdapat exudat sedang sampai banyak. d. Stage IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya (cavity), yang melibatkan otot, tendon dan/atau tulang. Terdapat exudate sedang sampai banyak. 4. Penampilan Klinik Tampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warna dasar luka antara lain : a. Hitam atau Nekrotik yaitu eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab. b. Kuning atau Sloughy yaitu jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough. c. Merah atau Granulasi yaitu jaringan granulasi sehat. d. Pink atau Epithellating yaitu terjadi epitelisasi. e. Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan exudate. 5. Lokasi Lokasi atau posisi luka, dihubungkan dengan posisi anatomis tubuh dan mudah dikenali di dokumentasikan sebagai referensi utama. Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka dan jenis perawatan yang diberikan. Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dan tergesek, mungkin lebih lambat sembuh karena regenerasi dan migrasi sel terkena trauma (siku, lutut, kaki). Area yang rentan oleh tekanan atau gaya lipatan (shear force ) akan lambat sembuh (pinggul, bokong), sedangkan penyembuhan meningkat diarea dengan vaskularisasi baik (wajah).

6. Ukuran Luka Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter ( lingkaran ). Pengkajian dan evaluasi kecepatan penyembuhan luka dan modalitas terapi adalah komponen penting dari perawatan luka. Semua luka memerlukan pengkajian 2 dimensi pada luka terbuka dan pengkajian 3 dimensi pada luka berrongga atau berterowongan a. Pengkajian dua dimensi. Pengukuran superfisial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris untuk mengukur panjang dan lebar luka. Jiplakan lingkaran (tracing of circumference) luka direkomendasikan dalam bentuk plastik transparan atau asetat sheet dan memakai spidol. b. Pengkajian tiga dimensi. Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan pendekatan tiga dimensi. Metode paling mudah adalah menggunakan instrumen berupa aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube. Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang berhubungan dengan batas tepi luka. Hati-hati saat menarik aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk yang memegangnya. Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan penggaris sentimeter (cm). Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam. Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien, sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien. Panjang dapat diukur dari jam 12 jam 6 . Lebar dapat diukur dari sisi ke sisi atau dari jam 3 jam 9 . Contoh Pengukuran

Pengukuran tiga dimensi (ada rongga) Luas luka 15 cm(P) x 12 cm(L) x 2 cm(T), dengan goa/undermining 7. Exudate. Hal yang perlu dicatat tentang exudate adalah jenis, jumlah, warna, konsistensi dan bau. a. Jenis Exudate Serous cairan berwarna jernih. Hemoserous cairan serous yang mewarna merah terang. Sanguenous cairan berwarna darah kental/pekat. Purulent kental mengandung nanah. b. Jumlah, Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti tampak pada luka bakar atau fistula dapat mengganggu keseimbangan cairan dan mengakibatkan gangguan elektrolit. Kulit sekitar luka juga cenderung maserasi jika tidak menggunkan balutan atau alat pengelolaan luka yang tepat. c. Warna,Ini berhubungan dengan jenis exudate namun juga menjadi indikator klinik yang baik dari jenis bakteri yang ada pada luka terinfeksi (contoh, pseudomonas aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan). d. Konsistensi, Ini berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka yang edema dan fistula.

e. Bau, Ini berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh seperti faeces terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik pada balutan oklusif (hidrocolloid). 8. Kulit sekitar luka. Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah ada sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau maserasi. Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya dicatat. Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler jika luka mendapatkan penekanan atau kompresi. Nadi dipalpasi terutama saat mengkaji luka di tungkai bawah. Penting untuk memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya epithelisasi dan/atau kontraksi. 9. Nyeri. Penyebab nyeri pada luka, baik umum maupun lokal harus dipastikan. Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Atau apakah nyeri berkaitan dengan praktek perawatan luka atau prodak yang dipakai. Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat. 10. Infeksi luka Infeksi klinis dapat didefinisikan sebagai pertumbuhan organisme dalam luka yang berkaitan dengan reaksi jaringan. (Westaby 1985). Reaksi jaringan tergantung pada daya tahan tubuh host terhadap invasi mikroorganisme. Derajat daya tahan tergantung pada faktor-faktor seperti status kesehatan umum, status nutrisi, pengobatan dan derajat kerusakan jaringan. Infeksi mempengaruhi penyembuhan luka dan mungkin menyebabkan dehiscence, eviserasi, perdarahan dan infeksi sistemik yang mengancam kehidupan. Secara reguler klien diobservasi terhadap adanya tanda dan gejala klinis infeksi sistemik atau infeksi luka. Berdasarkan kondisi infeksi, luka diklasifiksikan atas: a. Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuat dalam kondisi pembedahan yang aseptik, tidak termasuk pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan. b. Bersih terkontaminasi. Luka pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan namun tidak ada reaksi host. c. Kontaminasi. Kontaminasi oleh bakteri diikuti reaksi host namun tidak terbentuk pus/nanah.

d. Infeksi. Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan kadar leukosit atau makrophage. 11. Implikasi Psikososial. Efek psikososial dapat berkembang luas dari pengalaman perlukaan dan hadirnya luka. Kebijaksanaan dan pertimbangan harus digunakan dalam pengkajian terhadap masalah potensial atau aktual yang berpengaruh kuat terhadap pasien dan perawatnya dalam kaitannya terhadap; Harga diri dan Citra diri. Perubahan fungsi tubuh. Pemulihan dan rehabilitasi. Issue kualitas hidup. Peran keluarga dan sosial. Status finansial. Contoh Pengkajian luka

Luka kronis di abdomen dengan ukuran 26 x 23 cm x 1 cm, dengan goa pkl 01 05 + 4 cm, warna dasar luka nekrotik (hitam) 40 %, Slough (kuning) 60 %, exudate sedang purulent cc, bau (+), kulit sekitar luka kering, nyeri dg skala., terkontaminasi kuman.. (setelah kultur)

Daftar Pustaka 1. Bryant,R dan Nix,D. Acute & Chronic Wounds.Third Edition.St. Louis : Mosby.2007 2. Carvile K. Wound care manual. 3rd ed. St. Osborne Park: The Silver Chain Foundation ; 1998 3. Gitarja,W.Perawatan Luka Diabetes.Cetakan kedua.Bogor : Wocare Pubhlising.Juli 2008 4. http://www.conectique.com 5. http://www.burnsurgery.org/Betaweb/Modules/moisthealing/part_2bc.htm, 6. http://www.worldwidewounds.com/2004/september/Ryan/Psychology-Pain-WoundHealing.html, 7. http://www.wounds1.com/care/procedure20.cfm/35 8. Suriadi. Manajemen luka. Pontianak: Stikep Muhammadiyah; 2007 9. Blackley,P.Practical Stoma Wound and Continence Management.Victoria : Reasearch Publications Pty Ltd ; 2004

Perawatan Luka Modern

7 JANUARY, 2009

by : Hana Rizmadewi Agustina, SKp. MN I.

Pendahuluan Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh

perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya(cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.

II. Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan Luka

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi,

terbuka, penetrasi, puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis;partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis;
dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang.Berdasarkan

proses

penyembuhan,

dapat

dikategorikan menjadi tiga, yaitu: A. Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.

B. Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.

C. Delayed primary healing (tertiary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed

healing) atau

jika

menunjukkan tanda-tanda infeksi.

III. Proses Penyembuhan Luka A. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi
tumpang tindih (overlap)

B. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta
penyebab luka tersebut

C. Fase penyembuhan luka : 1.

Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah

Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

2.

Fase proliferasi or epitelisasi Hari 3 14 Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka luka nampak merah segar, mengkilat

Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid

Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka

Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

3.

Fase maturasi atau remodelling Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)

Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya

Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan

IV. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

Status Imunologi Kadar gula darah (impaired white cell function) Hidrasi (slows metabolism) Nutritisi Kadar albumin darah (building blocks for repair, colloid osmotic pressure oedema) Suplai oksigen dan vaskularisasi Nyeri (causes vasoconstriction) Corticosteroids (depress immune function)

V. Pengkajian Luka A. Kondisi luka 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Warna dasar luka Slough (yellow) Necrotic tissue (black) Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink) Lokasi ukuran dan kedalaman luka Eksudat dan bau Tanda-tanda infeksi Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

B. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin C. Status vascular : Hb, TcO2 D. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan
yang lain

E. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

VI. Perencanaan A. Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1.

Mempercepat fibrinolisis Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

2.

Mempercepat angiogenesis Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan

merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.

3.

Menurunkan resiko infeksi Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan

dengan perawatan kering.

4.

Mempercepat pembentukan Growth factor Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk

membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

5.

Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh

luka (absorbing)

2. Kemampuan
tissue removal)

balutan

untuk

mengangkat

jaringan

nekrotik

dan

mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable

3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration) 4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan 5. Kemampuan
Ovington, 1999) atau potensi sebagai sarana pengangkut atau

pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999;

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

Apakah suplai telah tersedia? Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? Bagaimana dengan pertimbangan biaya? Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? Bagaimana cara mengevaluasi?

B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1.

Film Dressing Semi-permeable primary atau secondary dressings

Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2.

Hydrocolloid Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis Waterproof Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3.

Alginate Terbuat dari rumput laut Membentuk gel diatas permukaan luka Mudah diangkat dan dibersihkan Bisa menyebabkan nyeri Membantu untuk mengangkat jaringan mati Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita

Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4.

Foam Dressings Polyurethane Non-adherent wound contact layer Highly absorptive Semi-permeable Jenis bervariasi Adhesive dan non-adhesive Indikasi : eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam

Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5.

Terapi alternatif Zinc Oxide (ZnO cream) Madu (Honey) Sugar paste (gula) Larvae therapy/Maggot Therapy Vacuum Assisted Closure Hyperbaric Oxygen

VII. Implementasi A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)

Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat Untuk merangsang granulasi Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings

B. Luka Nekrotik
Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressings

C. Luka terinfeksi
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat

penyembuhan luka

Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka Wound culture systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari

Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

D. Luka Granulasi
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka

Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi
Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk resurfacing

Transparent films, hydrocolloids Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasi
Tujuan Tindakan Hydrogel + film Rehidrasi atau hanya hydrocolloid

Hydrogel + film/foam Atau hanya hydrocolloid Atau alginate + film/foam Debridement (deslough) Atau hydrofibre + film/foam Extra absorbent foam Atau extra absorbent alginate + foam Manage eksudat sedang Atau hydrofibre + foam s.d berat Atau cavity filler plus foam

VIII.

Evaluasi dan Monitoring Luka Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of care

IX. Dokumentasi Perawatan Luka Potential masalah Komunikasi yang adekuat Continuity of care Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul Harus bersifat faktual, tidak subjektif Wound assessment charts

X. Kesimpulan
1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat

memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat

2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang

komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien 3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas

Referensi

1. http://www.podiatrytoday.com/article/1894 2. Georgina Casey, Modern Wound Dressings. Nursing Standard, Oct 18-Oct 24,
2000:15,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

3. Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; May 2003; 34,5:
Proquest Nursing & Allied Health Search

4. Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry 5. Maureen Benbow, Healing and Wound Classification. Journal of Community Nursing; Sep 2007; 21,9; Proquest Nursing & Allied Health Search 6. Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of
Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs

Institute

for

Evidence

Based

Nursing

&

Midwifery.

Australia. www.joannabriggs.org.au

7. Ruth Ropper. Principles of Wound Assessment and Management. Practice Nurse; Feb 24, 2006; 31,4; Proquest Nursing & Allied Health Search