MILLON, Theodore Psicopatologa Moderna. Enfoque Biosocial de los Aprendizajes Errneos y de los Disfuncionalismos Salvat Editores S.A.

, Barcelona, Espaa, 1976. Captulo 1. p. 4-15 TENDENCIAS HISTRICAS INTRODUCCIN Las teoras y hechos actuales conocidos sobre la conducta humana son el producto de una larga y continuada historia de la curiosidad y los logros del hombre. Aunque no se puede negar la dependencia con el pasado, el progreso tambin se debe a la insatisfaccin con las verdades de ayer que estimulan nuestra bsqueda de mejores respuestas actuales. Es de esperar que una perspectiva histrica nos capacite para decidir que logros pueden ser aceptados por su valor y cuales requieren posteriores investigaciones. Cuando miramos atrs sobre la larga evolucin de la historia cientfica vemos mdulos de progreso y de regresin, saltos brillantes, que alternan con bsquedas absurdas y ciegos tropiezos. A menudo se conseguan descubrimientos importantes al poner de relieve una observacin accidental; otras veces el progreso requera despojarse de creencias profundamente arraigadas, pero errneas. A pesar de estas errticas sendas hacia el conocimiento los cientficos han retornado una y otra vez hacia ciertos temas centrales. Cules son las causas de la conducta anormal? Cmo podemos conceptuar mejor la estructura de la psicopatologa? Existen slo unos cuantos procesos bsicos subyacentes a toda conducta? Qu mtodos son los mejores para aliviar estos trastornos? A medida que el estudio de la ciencia de la Psicopatologa progresaba, se despegaba de las diferentes y, en ocasiones, aisladas tradiciones y terminologas para contestar a estas preguntas. Las distintas disciplinas que se han desarrollado hasta nuestros das con procedimientos formativos y educativos especializados dividen los grupos profesionales interesados en el estudio de la Psicopatologa; por ejemplo, la psiquiatra de orientacin mdica con su tradicin en biologa y fisiologa; la psiquiatra psicodinmica con su inters por los procesos intrapsquicos inconscientes; la psicologa clnicopersonolgica con su inters en la estructura y medida de la personalidad y la psicologa acadmico experimental con su enfoque cientfico de los procesos bsicos de la conducta. Cada una de ellas ha estudiado aquellas cuestiones complejas con un enfoque y nfasis diferente. No obstante, los aspectos centrales son los mismos, Si seguimos la historia de cada una de estas tendencias divergentes veremos de qu manera los distintos modos de pensamiento actuales tienen sus races en acontecimientos casuales, ideologas culturales y descubrimientos accidentales, adems de en la innovacin brillante y creativa. DEMONOLOGA ANTIGUA

El hombre primitivo y las civilizaciones antiguas parecidas consideraron lo infrecuente y extrao de un marco de referencia mgico y mitolgico. La conducta que no poda comprenderse pensaba que estaba controlada por espritus animados. Aunque tanto los espritus buenos como los malos eran conjurados, la conducta extraa y a veces terrorfica de los individuos mentalmente trastornados dio lugar a que prevaleciera la creencia de que los espritus demonacos deban habitar en ellos. La posesin de los malos espritus se consider como un castigo por no haber obedecido las enseanzas de los dioses y los sacerdotes. El temor de que los demonios pudieran prolongarse para afligir a otros a menudo, dio lugar a torturas crueles y salvajes. Al dar estas explicaciones de la enfermedad mental el curso del tratamiento estaba claro. Si no era suficiente con aplacar a los dioses, entonces haba que exorcizar a los demonios o arrojarlos del cuerpo. En primer lugar se intentaba echar fuera a los espritus malos mediante oraciones, sortilegios, ruidos agudos, olores ftidos y cocciones amargas. Si esto fracasaba se consideraba que el cuerpo del afligido no era bien recibido por los espritus y se le apaleaba o se le dejaba morir de hambre. En algunas sociedades se llevaron a cabo operaciones, que hoy denominamos trepanacin, mediante las cuales se extirpaba un segmento circular del crneo a travs del cual los demonios podan escapar. Estas teraputicasprimitivas de choque, muerte por inanicin y ciruga han tenido sus paralelos en la historia reciente, aunque los antiguos las basaban en la concepcin ms ingenua de la demonologa. Aqu el enfermo se encontraba cmodo, bien alimentado, aseado y reciba masajes as como sustancias nepnticas y permaneca rodeado por msica armoniosa. A pesar de estos prometedores interludios, la idea de los demonios persisti y los enfermos incapaces de beneficiarse tan slo con un tratamiento humano eran arrojados al mal para ser apaleados y encadenados. ESPECULACIONES MDICAS EN GRECIA Y ROMA Entre los pocos avances notables llevados a cabo en la poca del 800 al 400 a de J.C. se encontraban las observaciones del mdico sacerdote del siglo VI Alcmen que relaciono los sentimientos con procesos cerebrales y dedujo que la deficiencia en el razonamiento deber ser el resultado de la patologa cerebral. Durante el mismo periodo, el filsofo Pitgoras, propuso la concepcin aceptada de que, en primer lugar tendra que prestarse atencin a las formas de prevenir la enfermedad ms que de curarla. No fue hasta el siglo V a. de J.C. que se realizaron progresos autnticamente radicales al desplazar las supersticiones de los espritus animados y la medicina de los templos religiosos. Fue el genio y el esfuerzo de Hipcrates (460-367 a. de J.C.) lo que condujo a la perspectiva naturalista de que el origen de las enfermedades habra que buscarlo en el paciente no en los fenmenos espirituales. En las notas introductorias del libro hipocrtico sobre epilepsia se dice (Grimm, 1838): A m me parece que no es ms divina ni ms sagrada que otras enfermedades, sino que como otras afecciones brota de causas naturales... Aquellas que relacionaron esta enfermedad con los demonios y lo descubrieron como sagrada me parece que no son distintos de los conjuradores, purificadores, parlanchines y charlatanes de nuestros das... Tales personas tan solo ocultan, bajo el manto de la santidad, su perplejidad y su incapacidad para la santidad, su perplejidad 2

y su incapacidad para realizar cualquier tipo de asistencia... no es un dios quien daa al cuerpo, sino la enfermedad. Aunque Hipcrates no incluy el papel de la experiencia del desarrollo vital en su concepcin biolgica de la causalidad, estableci la tradicin de la historia clnica personal al detallar el curso y resultados de las enfermedades que observaba. A travs de estas historias tenemos unas descripciones sorprendentemente correctas de una variedad de enfermedades tales como depresin, fobias, convulsiones y migraa. Por falta de observaciones precisas de la estructura corporal y al no poder realizar disecciones a causa de los tabes, los mdicos hipocrticos crearon explicaciones hipotticas, pero errneas, sobre la enfermedad. Segn la teora de Hipcrates, la causa de la enfermedad proviene de un exceso o desequilibrio entre los cuatro humores corporales: bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. Estos humores o fluidos eran la encarnacin de la tierra, el agua, el fuego y el aire, que haban sido considerados como los componentes bsicos del universo por el filsofo Empdocles. La clasificacin de Hipcrates de los temperamentos en colrico, melanclico, sanguneo y flemtico, trminos todava presentes en nuestro vocabulario actual, corresponde respectivamente a los excesos de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. La histeria, considerada actualmente como una reaccin psicogentica, fue atribuida entonces a una desviacin uterina (hysteriks), y considerada como una enfermedad nicamente femenina. Aunque ingenua en su concepcin y realizacin, el enfoque teraputico de Hipcrates se deduca lgicamente de su concepcin de que deduca lgicamente de su concepcin de que las enfermedades eran de origen natural. Para desplazar las prcticas anteriores del exorcismo y el castigo Hipcrates recomend diversas prescripciones como el ejercicio, la tranquilidad, la dieta, e incluso el matrimonio y, cuando fuese necesario, la diseccin de la venas o la sangra. Las proposiciones hipocrticas de la causalidad biolgica y el tratamiento naturalista, junto con su teora de que los tipos temperamentales eran exageraciones de la normalidad, supusieron profundos progresos sobre las antiguas concepciones. Aunque con algunas modificaciones, la influencia de estas teoras se ha extendido durante dos mil aos. Platn (429-347 a. de J.C.), contemporneo de Hipcrates y distinguido filsofo, argument a favor de un enfoque humano de los individuos mentalmente enfermos y subray el papel que juegan los factores socioculturales en el origen de la enfermedad. Sin embargo, fue incapaz de superar completamente la mitologa espiritual de su tiempo y promulgo la concepcin de que muchas enfermedades podran atribuirse a la intervencin divina. Aristteles (384-322 a. de J.C.), hizo revivir la importancia que Hipcrates dio a las funciones corporales, pero minimizo la que concedi Platn a los factores psicolgicos. Considero al corazn como el principal agente de causalidad. Este enfoque desvi a sus sucesores de las antiguas concepciones ms vlidas en cuanto a la importancia del ambiente y la funcin cerebral, por lo que tuvo efectos regresivos en virtud de su status de autoridad sobre las generaciones posteriores. 3

En la Roma antigua, las creencias en los espritus animados y en las intervenciones divinas fueron sustituidas gradualmente por las concepciones naturalistas de Hipcrates. Aunque Asclepades (100 a. de J.C.), la primera figura importante rechaz la teora humoral de Hipcrates defendi vigorosamente el diagnstico naturalista y el tratamiento humano. Acento la importancia y se cree que fue el primero en distinguir entre alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones adems de ser quien estableci la subdivisin de las enfermedades en agudas y crnicas. No slo fue su ingeniosidad en idear mtodos de relajacin para sus pacientes lo que le llev a adoptar una abierta y enftica oposicin a las medidas de sangra, restriccin mecnica y el encierro en mazmorras, sino tambin la observacin de los efectos de dichas medidas. Las observaciones de Areteo (30-90 d. de J.C.) alentaron la idea de que las enfermedades mentales eran procesos normales exagerados. Puso de manifiesto las relaciones directas entre las caractersticas normales de la personalidad de un individuo y lo que expresaba su enfermedad cuando se encontraba afligido. Su esclarecedora distincin de las enfermedades segn los sntomas fue un progreso sorprendente para su poca. De manera similar, el enciclopedista Celso, reorganiz los conceptos bsicos de Hipcrates en grupos distintos de entidades mrbidas. Entre sus contribuciones originales a la teora hipocrtica se encontraba la idea de que las enfermedades mentales afectaban a todo el comportamiento del individuo y no a un rgano slo. Sin embargo, esta esclarecedora contribucin se vio ensombrecida por sus gestiones teraputicas regresivas. Hambre, intimidacin y sangras. Sorano (120-d. de J.C.), mdico de gran prestigio, bas sus enseanzas en las recomendaciones de Celso. La melancola fue considerada como un exceso de bilis negra; la histeria, como un trastorno uterino; la frenitis como una enfermedad febril que relacionaba con aqulla parte de la mente que estaba localizada en el diafragma (phren), la hipocondra era atribuida al hipocondrio, as como la histeria lo era al tero. Esta clasificacin hipocrtica, revisada y aumentada, fue traducida al latn por el mdico Celio Aureliano (s. V d. de J. C.), y junto con las complicaciones similares realizadas por Galeno (130-200 d. de J. C.), estuvo en vigor durante varios siglos. Aunque los conceptos humorales de Hipcrates permanecieron ocultos durante el periodo opresivo de la demonologa medieval, revivieron de nuevo con el Renacimiento. REGRESIN MEDIEVAL AL PRIMITIVISMO Y LA BRUJERA Tras la muerte de galeno y la cada del Imperio Romano, las esclarecedoras ideas de Hipcrates permanecieron sumergidas durante siglos. En la era negra del ao 1,000 la supersticin, la demonologa y el exorcismo volvieron a renacer con fuerza para ser elaboradas con mayor intensidad a travs de la hechicera y la brujera. Con excepcin de algunas voces aisladas que surgieron durante estos siglos, el naturalismo del periodo grecorromano fue totalmente condenado o tergiversado por las nociones de lo mgico. Solamente en Arabia los aspectos humanos y naturalistas del pensamiento hipocrtico

permanecieron libres de la influencia del primitivismo y la demonologa floreciente en Europa. Cada vez fueron ms indiscriminados los sntomas por los que se podan detectar aquellos individuos posedos de los demonios. Durante las epidemias de hambre y peste millares de individuos vagabundeaban sin rumbo hasta que su aspecto macilento y de confusin justificaba el temor de que estaban malditos y posedos por los demonios. La confusin reinante, el temor de la propia contaminacin y el deseo frentico de demostrar la pureza espiritual de cada uno condujeron a un amplio sector de la poblacin a utilizar al pobre vagabundo y al enfermo como a la vctima propiciatoria adecuada. Como las terribles incertidumbres de la vida medieval persistan, el miedo condujo a un misticismo extravagante y a una extensa patologa que abarca a las sociedades completas simultneamente. En este sentido fue en el siglo X cuando por primera vez se observaron verdaderas manas epidmicas, como el tarantismo en Italia, se conocan con el nombre de baile de San Vito. Al principio de la edad media, antes de que ocurrieran las catstrofes de la peste y el hambre, eran pocos los individuos desvalidos y afectados mentalmente, y el tratamiento sola ser humano. Los monasterios eran el principal lugar de refugio donde se proporcionaba oracin, conjuros, agua bendita, reliquias que podan tocarse y ligeros exorcismos como prescripciones para la cura. A medida que aumentaron las calamidades de la naturaleza, se identificaron los trastornos mentales con el pecado y la influencia satnica. El interjuego entre el cambio de las creencias teolgicas y las catstrofes de la naturaleza aceler la aceptacin por parte del mundo secular de la creencia de que la locura y la depravacin eran producto del demonio. Al principio se consideraba que el individuo mentalmente enfermo haba sido posedo por el demonio consciente de Satn, y entonces era tachado de acuerdo con las prcticas exorcistas establecidas. Poco ms tarde se consider que el individuo afecto de tal enfermedad era un seguidor consiente de Satn, y entonces era tachado de brujo, por ello que se le apaleaba, privaba de alimento y quemaba. Johann y Heinrich Kraemer, dos monjes dominicos inquisidores, estimulados por la Summis Desidetates Affectibus, en la que el papa Inocencio VIII exhortaba al clero a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera, consiguieron escribir su notorio manual, Malleus Maleficarum (El martillo de los brujos). Este texto, de inspiracin divina, fue publicado entre 1487 y 1489 con la idea de demostrar la existencia de la brujera de describir los mtodos para identificarla y para especificar los procedimientos de juicio y sentencia legal. Ante tal aprobacin, los buscadores de brujos persiguieron a millares de enfermos mentales. Al estar recomendada la tortura como un medio para obtener la confesin, al ser caractersticos de estos enfermos los sentimientos de culpa y condenacin irremisible, la consecuencia inevitable para la mayora de ellos eran las penas de estrangulacin, decapitacin o la hoguera. Esta epidemia salvaje arras tanto a pases protestantes como catlicos, incluidas varias colonias americanas. Aunque la ltima ejecucin por brujera ocurri en 1782, la nocin de que el enfermo mental estaba relacionado con el demonio persisti en el pensamiento popular hasta bien entrado el siglo XIX.

RENACIMIENTO Y REFORMAS HUMANAS Con la edad del siglo XVI, y entre las supersticiones medievales, y los tratamientos inhumanos an persistentes, vemos florecer los primeros desafos energticos y los planteamientos cientficos. Poco tiempo despus de la publicacin de Malleus Meleficarum, un solitario filsofo espaol, Juan Luis Vives (1942-1540), formado en un marco ortodoxo, comenz a cuestionar el papel de los fenmenos planetarios en el funcionamiento de la mente. Su introspeccin y sensibilidad le llevaron a promulgar la compasin humana por los enfermos mentales y, quiz lo ms importante, a observar que los recuerdos dolorosos y olvidados haca tiempo, podran recordar a travs de asociaciones reflexivas, con lo que en este sentido se anticip a las ideas psicoanalticas modernas. De un temperamento diferente era Paracelso (1493-1541), suizo contemporneo de Vives, que al defender obstinadamente, peso sin consistencia, las causas naturales de la enfermedad mental, provoc el ser perseguido y que en ocasiones se quemaran sus obras. Su contribucin al papel de los factores psquicos en las enfermedades se contamin, desafortunadamente de las creencias en el magnetismo corporal y de la conviccin de que los fenmenos lunares determinaban el curso de una enfermedad. Jean Fornel (1497-1588), el primer mdico que emplea la palabra fisiologa, consigui un notable progreso en la explicacin naturalista de la enfermedad. Por medio de su sistema basado en la anatoma. Fernel revivi y aumento el enfoque hipocrtico de la correlacin entre enfermedad y estructura corporal. CRTICA WEYERIANA DE LA DEMONOLOGA El neerlands Johan Weyer (1515-1588) suele ser considerado el padre de la psiquiatra moderna y a l se atribuye la primera denuncia de la gemologa. Su obra principal De Praestigs Daemonum, publicada en 1563, constitua en enrgico ataque contra el Malleus Maleficarum. Aunque sus concepciones de la existencia general de los demonios son ambiguas, afirm de manera inequvoca que los brujos eran enfermos, e insisti en que el tratamiento debera ser mdico y humano. Weyer se ha distinguido no slo por el entusiasmo en defender el naturalismo, sino por ser el primer mdico especialista en enfermedades mentales. Y aunque no formul teoras propias, su talento como clnico es evidente, como lo demuestran las descripciones desenvueltas y hbiles de las enfermedades que hoy da conocemos bien. El renacimiento fue una edad de ambivalencia y profunda contradiccin. Las ideas de Weyer tropezaron tanto con la condena vehemente como con el apoyo franco. El abogado francs Jean Bodin (1530-1596), su ms poderoso enemigo, atac sus ideas directamente y propugno una vasta y detallada argumentacin a favor de la oposicin constituida por la equivocada posicin teolgica. Por el contrario, el ingls Reginald Scot (1538-1599) public una atrevida y contundente exposicin de las falacias de la brujera y ofreci una refutacin convincente de la idea de que los demonios habitaban en los individuos mentalmente enfermos. Como comentario histrico puede recordarse que el 6

libro de Scot Discovery of Witchcraft fue ordenado quemar por el rey Jacobo I, quien personalmente conden la obra y reafirm la validez de la demonologa. A pesar del predominio de la demonologa durante los dos siglos siguientes, surgieron de manera silenciosa y poco espectacular las actitudes humanas hacia el enfermo y las dudas con respecto a sus causas sobrenaturales. En el siglo XVI se llevaron a cabo varios intentos de investigacin sobre las causas naturales de las enfermedades corporales a cargo de anatomistas y fisilogos. Filsofos como Bacon, Descartes, Spinoza, Hobbes, Lebnitz y Locke presentaron sus contribuciones al conocimiento de los procesos los ensayos y libros de Voltarie, a mediados del siglo XVIII, en los que llamaba la atencin del pueblo francs sobre las condiciones desastrosas en que se encontraba el enfermo y el pobre, contribuyeron ampliamente a revivir el inters por el tratamiento humano naturalista. Hacia 1760 se despert en Inglaterra una gran indignacin a causa del tratamiento brutal que se le haba demostrado al rey Jorge III durante sus periodos de confusin mental. El conflicto existente entre los mdicos encargados de tratar al rey dio lugar a investigaciones parlamentarias, a un mayor inters pblico y a reformas eventuales. Hacia 1796 se cre en Inglaterra el York Retreat, dedicado a ser refugio tranquilo y dar tratamiento humano, obra del cuquero, rico comerciante, William Hack Tuke (17321822). REFORMAS DE PHILIPPE PINEL El eminente mdico erudito Philipe Pinel (1745-1826), al aprovechar el nfasis que la Revolucin Francesa haba puesto en la libertad individual, fue el ms eficaz en demostrar el xito del tratamiento humano. Encargado del Hospital Bicctre por la comuna Revolucionaria, rpidamente propag la idea de que el enfermo mental era intratable porque se le privaba del aire libre y de la libertad. Afortunadamente al suprimir las cadenas, proporcionar habitaciones soleadas, permitir el libre acceso a los jardines del hospital y la atmsfera de amabilidad y cordialidad dio lugar a muchas recuperaciones espectaculares y a una mejora general en la conducta y trato del paciente. El xito de las reformas de Pinel dio lugar a que se le asignara el gran hospital de la Salptrire donde formo a un personal capaz de asumir unas funciones ms amplias que las de la mera custodia y estableci la prctica del registro sistemtico de historias clnicas. Los mtodos de Pinel fueron continuados por su alumno y sucesor en la Salptrire Jean Esquirol (1772-1840). Adems de crear muchos nuevos hospitales, dio conferencias de psiquiatra por todo el continente y public el primer tratado moderno sobre las enfermedades mentales en 1838, Des Maladies Mentales. Aunque las ideas de Pinel fueron adoptadas rpidamente por Tuke en el York Retreat, y en 1795 por Fricke en Alemania, la poltica de no restriccin se expandi muy lentamente por el mundo occidental. Entre el pblico en general existan amplios sectores que aceptaban con buena disposicin estas ideas, pero al mismo tiempo tambin encontraron una fuerte oposicin dentro del ambiente mdico. As en Inglaterra, las demostraciones del xito conseguido con las medidas no restrictivas por Gardner Hill y Charlesworth fueron rigurosamente condenadas por sus colegas mdicos. 7

Dorotea Dix y la Responsabilidad Pblica En los Estado Unidos el estado de insuficiencia y descuido asistencial en que se encontraban los enfermos mentales despert inters de una maestra de escuela de Massachussets, Dorotea Lynde Dix (1802-1887). En 1841, Dorotea investig por su propia iniciativa la negligencia deplorable y la brutalidad dominante en los asilos, hospicios y crceles. Estimulada por al respuesta que el cuerpo legislativo de Massachussets dio a su informe en 1843 continu con infatigable energa durante 40 aos con la idea de modificar la arquitectura de unos 30 hospitales del estado, reformar lo sistemas asilares de Escocia y Canad y, por encima de la responsabilidad pblica para el enfermo mental. Como muestra de la eficacia del trabajo de su vida podemos observar el aumento del nmero de individuos atendidos en los hospitales mentales; de 2,561, de los considerados enfermos en el pas en 1840, las cifras aumentaron a 74,020, por primera vez se asumi de manera responsable la obligacin de proporcionar un cobijo adecuado al enfermo a travs de una legislacin pblica. MOVIMIENTOS MODERNOS DE SALUD MENTAL Aunque mejoraron los cuidados para con el enfermo mental, an era necesario realizar algo ms que la construccin de enormes asilos, semejantes a fortalezas, con el fin de mitigar las sospechas y temores del pblico en general. Cliford W. Brees (1847-1943), impulsado por la circunstancia de haber estado sometido a tratamiento insuficiente de manera repetida en tres de tales instituciones, escribi de manera honesta y aguda sus experiencias en el libro A Mind That Found Itself. Cuando se public, en 1908, despert una intensa reaccin pblica as como el apoyo de hombres eminentes como William James y Adolf Meyer. Poco tiempo despus Brees fund la Sociedad para la Higiene Mental, con lo que inaugur un amplio movimiento mundial ideado no slo para estimular la mejora de las condiciones de los hospitales mentales, sino tambin para educar al pblico sobre la importancia de la prevencin y para disipar la creencia existente de que las enfermedades mentales eran un estigma de desgracia y algo incurable. Con los aos el movimiento de salud mental ha crecido hasta proporciones internacionales, pero an persisten en nuestros das muchos hospitales que funcionan poco mejor que aqullos en los que fue confinado Beers a principios de siglo. A pesar de que el pblico progresivamente est mejor informado y de los recientes progresos en psicofrmacos que facilitan el tratamiento del enfermo, todava existen pocos hospitales mentales en los que no hay que lamentar la existencia de un exceso numrico de enfermos y una suficiente dotacin de personal. Aunque a Pinel o a Dix podra parecerles idlico el programa estatal respecto a los hospitales mentales, an es necesario aumentar los presupuestos as como el personal hospitalario. Sin ello, los progresos en los conocimientos cientficos, que podran transformar vidas estriles en vida fructferas, permanecen inservibles. La conviccin reciente de que los servicios de salud mental deberan estar orientados hacia la prevencin y fundamentados en la sociedad ha llegado a ser realidad de una 8

manera penosamente lenta, uno piensa que Pitgoras hizo esta sugerencia hace 2,500 aos. Este nuevo enfoque audaz propugnado por el gobierno federal, conocido como Ley de los centros de comunidad en la salud ment al y del retraso mental de 1963, estimul a profesionales y profanos a participar en la larga y difcil tarea de evaluar y juzgar la capacidad de los recursos existentes. Aunque en principio era adecuada la ayuda econmica estatal para la construccin de centros comunitarios de salud mental, persisti entre los psiquiatras tradicionales la creacin de programas orientados a incrementar el nmero de camas de los hospitales y por tanto, la consiguiente lentitud de la evolucin del plan de prevencin. A ello hay que aadir a intervencin del gobierno en la larga y costosa guerra del Vietnam, que ha disminuido de manera importante los presupuestos necesarios. No es solamente nuestra actitud pblica hacia el enfermo mental la que ha evolucionado a travs de una progresin histrica lenta y difcil. En la prxima seccin dirigiremos la atencin sobre los orgenes de las cuatro tradiciones cientficas importantes que han delimitado los conocimientos actuales. Aunque cada una de estas tradiciones (medicina psiquitrica, psiquiatra psicodinmica, psicologa clnico-personolgica y psicologa acadmico experimental) refleja unas diferencias en su aprendizaje y en el enfoque cientfico, todas ellas se desarrollaron a partir de un origen naturalista y filosfico comn que arranca del periodo grecorromano. A pesar de este proceso comn y de los recientes esfuerzos por sintetizarlas, se han diferenciado a travs de los siglos lo suficiente como para dar lugar a teoras, concepciones y mtodos de estudio distintos. Cada una ha realizado contribuciones distintas a nuestro conocimiento actual de la enfermedad mental; a continuacin trataremos de los orgenes de estas diferencias y sus contribuciones importantes al pensamiento contemporneo. TRADICIN DE
LA MEDICINA PSIQUITRICA

Desde el momento en que estableci en los hospitales la costumbre de recoger las historias clnicas y las observaciones detalladas, la agrupacin y clasificacin de las enfermedades mentales ha sido cada vez ms posible. Adems, la tendencia a la clasificacin en grupos de sntomas adquiri mayor mpetu gracias al xito con que los taxonomistas botnicos haban sistematizado su campo en el siglo XVII. La segunda tendencia importante en la medicina biolgica, la concepcin de que las enfermedades resultaban de la patologa orgnica, ya se encontraba en los antiguos escritos de Hipcrates. Con el advenimiento de los conocimientos validos sobre anatoma, fisiologa y bioqumica en los siglos XVIII y XIX y el descubrimiento del papel que desempeaban los virus, las bacterias y los traumas, el concepto de enfermedad de la medicina moderna adquiri una slida consistencia. Los esfuerzos por desarrollar mtodos biofsicos de tratamiento, que constituyen la tercera fase, fue una consecuencia natural. Aunque estas tres fases, clasificacin, causa biolgica y tratamiento biofsico, no evolucionaron de una manera uniforme o lgica, no obstante son los pasos caractersticos del progreso mdico y constituyen todava los puntos principales para los psiquatras influidos por la tradicin mdica.

NOCIN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIN La nosologa se refiere a la ciencia de la clasificacin de las enfermedades Su principal valor en Psicopatologa es dar consistencia a la comunicacin entre los cientficos que buscan las causas de la enfermedad y claridad a las teraputicas adecuadas. Estas actividades cientficas mdicas, sin embargo, presuponen un sistema de clasificacin que no slo sea comunicable, sino tambin vlido. Desgraciadamente, los hombres clasificaron las enfermedades mucho antes de que entendieran su verdadera naturaleza. Tales clasificaciones han persistido por su autorizacin amplia o su empleo por autoridades competentes, la mayora de las veces se reducan a especulaciones infundadas o, en el mejor de los casos a observaciones juiciosas pero esencialmente superficiales. La crtica de estos sistemas de clasificacin prematuros y la adhesin servil frecuente para los mismos est justificada. Por otra parte, no existe razn alguna para abolir el concepto de la clasificacin de enfermedades si tenemos en cuenta los objetivos importantes que podan cumplir. Cuado uno conoce la complejidad de la conducta humana puede entender la dificultades implicadas en formular sistemas aceptables. Las clasificaciones propuestas en la antigua Grecia y Roma estaban fundadas en las observaciones de Hipcrates. Los trastornos mentales se dividan en cinco categoras: frenitis, un trastorno agudo como fiebre, mana, todas las enfermedades crnicas; histeria, un trastorno femenino caracterizado por agitacin, dolor y convulsiones; epilepsia, la nica enfermedad del grupo que posee el mismo nombre y significado actualmente. Con muy poca variacin este sistema fue adoptado por Celso, Areteo, Sorano, Galeno y Celio Aureliano. Tras el periodo silencioso de la edad Media, volvi a despertarse un inters en los escritos clsicos, los que supuso el retorno al sistema hipocrtico. SISTEMAS RENACENTISTAS Durante el renacimiento, dos mdicos suizos, Paracelso y Flix Plater (1536-1614), intentaron innovaciones en la clasificacin de las enfermedades. Aunque Paracelso propona causas espirituales y csmicas, fue el primero en especificar un verdadero factor qumico en el trastorno mental. A la clase de enfermedades ya descritas por Hipcrates aadi la vesania, enfermedad causada por venenos, la locura intermitente (lunatismo), afeccin peridica influenciada por las fases de la luna, y la insania, enfermedad de origen hereditario. El esquema desarrollado por Paracelso fue remplazado al comienzo del siglo XVII por Plater, quien formulo una lgica de clasificacin completamente nueva basada esencialmente en los sntomas observados. En las siguientes categoras propuestas por Plater puede observarse lo coherente de su sistema: consternatio mentatis, trastornos de la conciencia: mentis aliantio, trastorno de la violencia, tristeza, dolor o confusin: metis defaglatio, fatiga mental y demencia. Los mdicos del siglo XVII que aceptaron el sistema de Plater se guiaban por al creencia de que una observacin rigurosa de los sntomas revelara la entidad de la enfermedad subyacente, Francois Boisssier de Sauvages (1706-1767), mdico botnico francs, en la 10

bsqueda de estas entidades patolgicas subyacentes agrup los sntomas manifiestos de manera similar a como lo hicieron los cientficos naturalistas que sistematizaron plantas y animales. Agrupadas en clase, rdenes y gneros constituyeron no menos de 24,000 diferentes enfermedades. Sus contemporneos quedaron muy impresionados imitando por gran parte de ellos. Philipe Pinel fue un alumno de Sauvages y estaba completamente familiarizado con las entidades nosolgicas de su poca. A pesar de su formacin y el sistema minuciosamente refinado que haba ideado anteriormente. Pinel dejo de lado la nosologa detallada y elegante de su poca cuando asumi las responsabilidades de Bicctre. Tan slo sus preocupaciones humanitarias y pragmticas frente a las realidades de la vida diaria del paciente le llevaron a elaborar una clasificacin ms simplificada, pero ms practica. Ello demostr ser no slo una reaccin contra los sistemas impracticables y pesados de la poca, sino un apartamiento de la investigacin anterior sobre las entidades patolgicas. ANTIGUOS SISTEMATIZADORES ALEMANES La iniciativa de Pinel tuvo corta vida. El incremento de los conocimientos en anatoma y fisiologa aumentaron la tendencia hacia las clasificaciones en el sentido de enfermedades orgnicas. Whilhe, Griesingeer (1817-1868), joven internista y psiquiatra alemn, con poca experiencia directa con pacientes, revivi el concepto de enfermedad en su texto clsico. Die Pathologie und Therapie der pysch. Krankheiten, que se public en 1845. Su afirmacin, las enfermedades del cerebro, determin el curso de la psiquiatra sistemtica germnica durante ms de 40 aos. El argumento de Griesinger de que las clasificaciones deberan hacerse en relacin a las lesiones cerebrales subyacentes no se debilit por el hecho de no haberse establecido una relacin entre la patologa cerebral y las enfermedades mentales. De hecho, el sistema de categoras del propio Griesinger: depresin, exaltacin y debilidad, no apoyaba sus concepciones relativas a la patologa cerebral. Sin embargo, convenci a las generaciones posteriores de neurlogos, encabezados por Thomas Meynart (1833-1892), de que en todos los trastornos mentales se encontraran enfermedades cerebrales subyacentes. Aunque la obra de Griesinger y sus continuadores domin la psiquiatra europea, al propio tiempo evolucion una fuerza diferente en lo relativo a las bases de clasificacin de las enfermedades mentales. Jean Esquirol, alumno distinguido de Pinel, aludi con frecuencia a la importancia de la edad de comienzo de la enfermedad, de la cronicidad variable y del curso de deterioro para la comprensin de la patologa. Esta idea se incluy como una parte formal de la clasificacin de 1856 cuando Benedict Agustn Morel propuso el trmino de demencia precoz, de deterioro precoz o rpido, en su manual de las enfermedades mentales. Esta categora fue considerada como una enfermedad aparte, pero que se clasificara totalmente en base al curso que ha seguido la enfermedad. Fue el psiquiatra alemn Karl Ludwing Kahlbaum (1828-1899) quien ampli la idea de Morel mediante el desarrollo de un sistema de clasificacin en el que las enfermedades se agrupaban de acuerdo a su evolucin y terminacin. Dicho sistema propuesto por Griesingery sus discpulos. En una serie de monografas y libros publicados entre 1863 y 1874, Kahlbaum no solo afirm la importancia de los factores longitudinales, sino que describi las enfermedades, recientemente observada de la hebefrenia y catatonia y 11

acu los trminos modernos de complejo sintomtico y ciclotimia. Su obra no fue aceptada durante su vida. El concepto de enfermedad cerebral propuesto por Griesinger y el esquema bastante moderado propugnado por Kahlbaum operaron contra el xito de sus contribuciones. NOSOLOGA
DE

KRAEPELIN

La fijacin entre las diversas concepciones y observaciones de Kahlbaum y Griesinger no fue posible hasta la llegada del eminente sintetizador alemn Emil Kraepelin (18561826). En su obra primordial, progresivamente revisada desde un pequeo compendio en 1883 hasta la imponente novena edicin en dos volmenes aparecida en 1927, Kraepelin construy un sistema en el que integr el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum con el sistema de enfermedad somtica propuesto por Griesinger. Mediante el escrutinio y la clasificacin de un inmenso nmero de informes completos de pacientes hospitalizados y la observacin directa de las distintas caractersticas de los enfermos trat de poner orden entre los cuadros sintomticos y las formas de comienzo, evolucin y terminacin de la enfermedad. Krepelin crey que una clasificacin basada en estas regularidades tendra que suponer que dichas enfermedades estaban originadas por infecciones especficas u otras corporales. Kraepelin revis constantemente su sistema nosolgico y una vez lo ampli otras lo simplific. La sexta edicin de 1899 estableci el modelo definitivo de dos enfermedades actuales importante. La psicosis maniaco depresiva y la demencia precoz. Estas consistan en sntesis ingeniosas de las entidades ya independizadas anteriormente que haban sido formuladas por Morel, Kahlbaum y Ewald Hecker. Dentro del grupo de la psicosis maniacodepresiva incluy los cuadros de agitacin de la mana y la melancola desesperanzada de la depresin e indic el curso peridico por el que transcurren estos estados de humor de manera general en el mismo paciente. Para encontrar una explicacin de la enfermedad, Kraepelin propuso que estaba originada por una funcin metablica irregular que se trasmita por herencia. Krepelin incluyo dentro de esta categora de demencia precoz una amplia gama de enfermedades previamente conocidas. En ellas encontr dos aspectos comunes que le hicieron pensar que justificaba la sntesis de las mismas; todas comenzaban en una fase temprana de la vida y posteriormente evolucionaban hacia una demencia incurable. El origen de estas enfermedades, segn Kraepelin, consista en la deficiencia biolgica de las glndulas sexuales que daban lugar a un desequilibrio qumico en el sistema nervioso. Como la pubertad era un periodo crucial en el desarrollo sexual, dichas deficiencias aumentaban ms frecuentemente a esta edad. Este hecho explicaba la frecuencia con la que la demencia precoz se presenta en la adolescencia. A pesar de la aplicacin rigurosa del concepto de enfermedad Kraepelin reconoci en la sptima edicin de su obra que los trastornos ms leves, como la neurosis, histeria y frigidez, podran ser de origen psicgeno. Todos los dems eran debidos al resultado de la construccin, infecciones, agotamiento e intoxicaciones. Al tiempo que la notable sntesis de Kraepelin en la biologa y la descripcin clnica dio a la medicina psiquitrica un mpetu enorme, su concepto de las deficiencias de la mayora 12

de enfermedades, dio lugar a una actitud fatalista en cuanto al tratamiento. Debido a este fatalismo existi una mutua reaccin para replantear sus hiptesis y, en definitiva, la clasificacin nosolgica sobre la que se basaban las misma. Las crticas del sistema kraepeliano vinieron incrementadas por el hecho de que sus observaciones haban estado limitadas a los enfermos, hospitalizados y, quizs lo ms importante, descuid la compresin de los pensamientos y sentimientos internos de estos pacientes. MODIFICACIONES DE MEYER Y BLEULER Ya en 1905 Adolf Meyer (1866-1950), una figura importante en la psiquiatra americana, expuso el punto de vista de que una verdadera compresin del enfermo tena que derivarse totalmente del estudio de la reaccin total del individuo a su experiencia somtica, psicolgica y social. Aunque Meyer fue el psiquiatra ms eminente que introdujo el sistema kraepeliano en estados Unidos, crea que dichas enfermedades no eran entidades morbosas, sino reacciones psicobiolgicas a un stress ambiental. A travs de su obra Meyer enlaz la orientacin fisiolgica de finales del siglo XIX con la orientacin psicodinmica del siglo XX. La interrelacin de los factores biolgicos y psicolgicos en la clasificacin de las enfermedades fue acentuada por el psiquiatra suizo, contemporneo de Meyer, Eugen Bleuler (1856-1935). Aunque acept el concepto de Kraepelin de que la demencia precoz era enfermedad orgnica, Bleuler subray la existencia de la ambivalencia y la disociacin psicolgica en esta enfermedad que llam esquizofrenia, lo que significa escisin, que observ entre las funciones intelectuales y emocionales de dichos pacientes. Conjuntamente, tanto la nocin de la reaccin de tipo Meyer como el enfoque de Bleuler sobre la experiencia cognoscitiva y emocional remodelaron el sistema original de Kraepelin como esquema bsico, y las proporcionadas directrices de los procesos internos y las reacciones sociales del enfermo. CRITICAS ACTUALES En los ltimos aos se han lanzado agudas crticas contra el sistema actual. Hoy da se oyen menos voces de defensa de la nosologa clsica que aquellas que se oponen a la misma. Arthur P. Noyes, eminente profesor psiquiatra y director de un hospital, ha escrito (1935): Excepto en las enfermedades orgnicas, un diagnostico clasificatorio es menos importante que un estudio psicodinmico de la personalidad... no deberamos esforzarnos tanto en encasillar los sntomas en esquema de clasificacin como en un comprender a la persona en trminos de su experiencia vital. Roe (1949) ha dicho que ha perdido mucho tiempo en la investigacin y se han cometido muchos errores por que los investigadores persistieron en una clasificacin que ha sobrevivido lo suficiente, Paul Meehl (1959), distinguido psiclogo, ha expresado un punto de vista completamente diferente: 13

Yo explicara la viabilidad de la nomenclatura de Kraeplin por la hiptesis de que existe un gran contenido de verdad en el sistema, y que por tanto, las implicaciones prcticas consecutivas al empleo de dichas etiquetas son an muy eficaces, especialmente cuando se comparan con el poder predictivo de tales conceptos. Por el contrario, Karl Menninger, psiquiatra americano muy conocido, ha subrayado que todas las enfermedades son semejantes. Slo difieren entre s cuantitativamente en funcin de la fase en que encuentren en su progreso. Szasz ha adoptado un punto de vista diferente, aunque igualmente crtico, en cuanto al sistema actual 819579. Las categoras tales como esquizofrnico pueden ser doblemente nocivas, tales categoras son insatisfactorias como conceptos vlidos para ser aplicados con intenciones de clasificacin, y, en segundo lugar, se prestan a dar una falsa impresin de que existe un grupo de fenmenos ms o menos homogneos que se designan con la palabra en cuestin. Los puntos de vista de Menninger y Szasz plantean cuestiones tan serias como la de la utilidad de la nosologa psiquitrica tradicional. Problemtico como pueda ser tpico, refleja un inters y un fomento revitalizador sobre un aspecto importante y antiguo de la psiquiatra.

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