GASTROENTEROLOGIA

TITULO : Dispepsia Funcional: Trastornos Motores, Disfuncin Sensorial y Opciones Teraputicas AUTOR : Timmons S, Liston R y Moriarty KJ TITULO ORIGINAL: [Functional Dyspepsia: Motor Abnormalities, Sensory Dysfunction, and Therapeutic Options] CITA: American Journal of Gastroenterology 99(4):739-747, Abr 2004 MICRO : La dispepsia funcional es un trastorno multifactorial, donde adems de alteraciones gastrointestinales en su fisiopatologa influyen una disfuncin sensorial y ciertas caractersticas de la personalidad y psicologa de los pacientes.

Introduccin La dispepsia es definida por la presencia de sntomas episdicos o persistentes de dolor o molestias abdominales referidos al tracto digestivo superior. Solamente en el 20% de los pacientes se evidencian lesiones de la mucosa. En aquellos que no presentan este tipo de lesiones, se cree que la dispepsia es secundaria a trastornos funcionales, de ah su nombre de "dispepsia funcional" (DF). Los sntomas tpicos incluyen dolor epigstrico posprandial, saciedad temprana, eructos, meteorismo y nuseas, que deben ser continuos y estar presentes al menos por 12 semanas. La dispepsia debe ser persistente, no debe existir evidencia de enfermedad orgnica que explique los sntomas y la no debe estar relacionada con el ritmo evacuatorio del paciente. Sus sntomas pueden ajustarse a las categoras de dispepsia tipo reflujo, tipo ulceroso, relacionada con trastornos de la motilidad y dispepsia idioptica. Esta clasificacin es meramente descriptiva y no se relaciona con la fisiopatologa de la enfermedad, por lo que no es til en la prctica clnica. El papel de la infeccin por Helicobacter pylori en esta patologa es controvertido; sin embargo, se recomienda la erradicacin de este germen en los pacientes que presentan DF sin otra causa que produzca los sntomas. En el presente trabajo los autores realizan una revisin de las dos anomalas principales estudiadas en la DF, los trastornos motores del tracto digestivo superior y las disfuncin sensitiva visceral. Fisiologa de la motilidad gastrointestinal superior El estmago acta como un reservorio extensible, permitiendo el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo. El estmago proximal responde al estmulo producido por los alimentos con relajacin y acomodacin dependientes del nervio vago. La actividad elctrica intrnseca del estmago permite la contraccin tnica sin cambios en la presin luminal. Evidencia de que la DF es un trastorno de la motilidad

Existe suficiente evidencia para sugerir esta asociacin. Los trastornos de la motilidad pueden producir los sntomas de manera directa, por espasmo o distensin, o indirecta, aumentando el reflujo del estmago al esfago, o del duodeno hacia el estmago. Hipomotilidad antral y vaciamiento gstrico retrasado: Dados los sntomas presentes en la DF, es razonable asociarla a un trastorno en el vaciamiento gstrico. Este se encuentra en 24-78% de los pacientes con DF. Se realizaron diferentes trabajos relacionando las caractersticas de la personalidad y distintas variables autonmicas y humorales con el tiempo de vaciado gstrico, con resultados contradictorios. Los estudios clnicos relacionando la presencia de DF con el tiempo de vaciado gstrico tampoco fueron concluyentes. Muchos pacientes con DF presentan disfuncin motora antral y vaciamiento gstrico enlentecido, pero la falta de correlacin entre los sntomas y las anormalidades detectadas pone en duda su papel primordial en su produccin. Evidencia de la relacin entre el ritmo gstrico y las anormalidades elctricas: Existe evidencia que sugiere que la actividad elctrica del estmago se encuentra alterada en los pacientes con DF, hasta dos tercios de ellos presentan disritmias gstricas. En aquellos que presentan trastornos de la actividad elctrica se la relaciona con un vaciamiento gstrico retardado, pero no con los sntomas de DF. Es poco probable que las disritmias gstricas tengan un papel principal en la fisiopatologa de la DF, y no pueden explicar por s solas la sintomatologa en la mayora de los pacientes. Evidencia de tono anormal o mala distribucin de la comida en el estmago: Existen evidencias de que la relajacin gstrica se encuentra alterada en los pacientes con DF, siendo esto especfico del estmulo. La alteracin de la adaptacin gstrica a los alimentos y los sntomas disppticos se relacionaron solamente en un subgrupo de pacientes con sntomas asociados con la ingesta. Fisiologa de la sensibilidad nociceptiva visceral La informacin sobre el dolor visceral se transmite principalmente por neuronas espinales aferentes, que conducen la informacin a las cortezas lmbica y somatosensorial. Estudios que utilizaron resonancia magntica nuclear demostraron diferencias en el patrn de activacin cerebral durante la estimulacin visceral y somtica. La informacin visceral aferente se relaciona con la corteza lmbica anterior y la corteza somatosensorial secundaria. La modulacin cortical es principalmente inhibitoria. Un defecto en el procesamiento central del dolor podra interferir en el balance descendente de estimulacin e inhibicin llevando a una hipersensibilidad visceral. Evidencias de un trastorno sensitivo primario en la DF A pesar de que los trastornos de la motilidad gastrointestinal pueden causar dolor o molestias abdominales, en la actualidad se est estudiando la disfuncin sensorial como la causa principal. Esto puede incluir una funcin alterada de los receptores, alteracin medular, disfuncin a nivel central o una combinacin de los tres factores. Evidencia de hipersensibilidad a la distensin visceral: El aumento de la sensibilidad del estmago proximal a la distensin podra ser un factor importante en la patognesis de la DF. Un importante porcentaje de pacientes con DF presentan hipersensibilidad visceral selectiva. En un anlisis multivariado la hipersensibilidad gstrica se asoci con dolor posprandial, eructos y prdida de peso. Esta

hipersensibilidad no parece ser secundaria a un tono gstrico anormal y no aparenta estar relacionada con un tiempo de vaciamiento gstrico aumentado. Parece ser entonces un factor independiente en la produccin de los sntomas. Sin embargo, es importante resaltar que una proporcin significativa de pacientes no presentan hipersensibilidad a la distensin, lo que indica que existen otros factores importantes en la produccin de los sntomas. Evidencia de hipersensibilidad a otros estmulos: La hipersensibilidad a la estimulacin cida puede ser fisiolgicamente importante. Se encontr una respuesta exacerbada con ms nauseas y una menor respuesta motora a la infusin intraduodenal de cido en los pacientes con DF que en los controles; pero de todos modos estos resultados no son claros. La hipersensibilidad cida puede causar una disfuncin motora secundaria, como hipomotilidad antral, pero hasta el momento este factor no fue adecuadamente investigado. Procesamiento anormal de los estmulos nociceptivos: Las fibras vagales pueden modular la percepcin del dolor; el umbral de percepcin de la distensin duodenal es menor en pacientes con vagotoma troncular, lo que coincide con un efecto antinociceptivo del nervio vago. Sin embargo, en los estudios realizados no se encontr una asociacin entre la disfuncin autonmica y la hipersensibilidad gstrica, y la disfuncin vagal fue tan infrecuente en los pacientes con DF como en los controles sanos. Existe evidencia de que la alteracin podra ocurrir tambin a nivel central; sta se encontr en los pacientes con sndrome de colon irritable, incluyendo una hipersensibilidad a los estmulos viscerales, aunque no fue investigado en la DF hasta la fecha. Como la mayora de los pacientes con DF no presentan alteraciones en la sensibilidad somtica, el procesamiento anormal del dolor es aparentemente selectivo para las vas viscerales. La alta prevalencia de ciertas caractersticas de la personalidad y factores psicolgicos como neurosis, hipocondria, histeria de conversin, ansiedad y depresin en los pacientes con DF sugiere que la disfuncin del procesamiento del dolor es la anomala primordial. Opciones teraputicas en la DF Procinticos: Los resultados de los estudios que evaluaron el empleo de estos agentes en la DF son contradictorios. En los pacientes con un tiempo de vaciamiento gstrico alterado la mejora en este aspecto no se asoci con una mejora de los sntomas, mientras que esta s ocurri en aquellos con vaciamiento gstrico normal. Los procinticos tienen ciertos beneficios sintomticos en los pacientes con DF. El tipo de trastorno hallado no parece til para predecir quines respondern a estos agentes. Agentes serotoninrgicos: El sumatriptn, un agonista de los receptores 5-HT1, administrado por va subcutnea en voluntarios sanos tuvo en efecto relajante del fundus gstrico y redujo la sensibilidad a la distensin mecnica. Tambin increment la relajacin refleja y mejor los sntomas en un pequeo grupo de pacientes con DF con sntomas epigstricos relacionados con la ingestin de alimentos. Los agentes serotoninrgicos en general pueden mostrarse beneficiosos en estudios futuros, pero no existe evidencia suficiente como para recomendar su uso en el tratamiento de la DF. Supresin cida: El uso de anticidos como la cimetidina e inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, result beneficioso en un porcentaje de pacientes con sntomas de tipo reflujo, sugiriendo que la seleccin de los pacientes sera crucial en el xito teraputico.

Frmacos moduladores del dolor: Los opioides fueron tiles en el tratamiento del dolor de estos pacientes, pero esto no result clnicamente significativo. El antidepresivo tricclico amitriptilina, utilizado en el tratamiento del dolor neuroptico, y la fluoxetina han sido investigados, con resultados prometedores. Teraputica no farmacolgica: La psicoterapia obtuvo resultados positivos en el tratamiento de estos pacientes, aunque an no se logr definir el tipo de intervencin ms eficaz. Camino teraputico sugerido: En los pacientes que presentan sntomas persistentes y molestos, se puede intentar el tratamiento farmacolgico. Es importante tener en cuenta la gran respuesta al placebo que presentan estos sujetos. Existe poca correlacin entre las anomalas fisiolgicas descritas en la DF y la respuesta teraputica a los tratamientos especficos dirigidos a ellas. A pesar de que el tratamiento con agentes procinticos tiene una importante base fisiopatolgica no se obtuvieron buenos resultados en los estudios clnicos realizados. Por el contrario, la evidencia de hipersensibilidad o una secrecin cida excesiva en la DF es poca, pero el tratamiento anticido benefici a un nmero importante de sujetos. Esto puede deberse a la existencia de un porcentaje de pacientes que presenten enfermedad por reflujo no diagnosticada. Segn los autores, si los sntomas predominantes son del tipo de reflujo, el tratamiento anticido debe ser el primero en indicarse. En los pacientes en que este tratamiento falle y que presenten sntomas de alteracin de la motilidad pueden probarse los agentes procinticos. En aquellos con sntomas que no cedan ante estas opciones teraputicas, pueden intentarse terapias no farmacolgicas o antidepresivos moduladores del dolor, aunque su eficacia en el tratamiento de la DF no haya sido probada. Conclusin Existe evidencia considerable que respalda la presencia de anomalas motoras en la DF. Algunos pacientes presentan un mayor tiempo de vaciamiento gstrico, lo que se asocia con sensacin de plenitud posprandial, nuseas, vmitos y saciedad temprana. La mejora con los agentes procinticos es aparentemente independiente de la presencia de retardo en el vaciamiento gstrico. La alta prevalencia de ciertas caractersticas de la personalidad y factores psicolgicos en los pacientes con DF respalda la hiptesis del trastorno central. Los pacientes con DF tienen una sensibilidad somtica normal, lo que sugiere la presencia de una disfuncin en el procesamiento nociceptivo visceral. La buena respuesta a los anticidos es inesperada en este contexto, pero puede reflejar la respuesta teraputica de los pacientes con enfermedad por reflujo no diagnosticada. Los autores concluyen que no es posible explicar todos los casos de DF solamente por una alteracin de la funcin gastrointestinal, siendo ste ms probablemente un trastorno multifactorial. Consideran que las caractersticas psicolgicas de los sujetos afectados y el procesamiento alterado del dolor son tambin factores incluidos en la etiopatogenia. La alteracin en la respuesta visceral a los estmulos podra ser una alteracin clave en la DF, un objetivo interesante para futuros estudios.

Ref: GASTRO

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002