REPBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR STE FORMULARIO
Regional Radicacin Seccional Radicacin Fecha Radicacin D D M M A A A A

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN DE AFILIADOS

No.
Tipo 42- Pago Solo Salud Madre/Padre Comunitario Con Administradora Madre/Padre Comunitario Sin Administradora Agrupadora Mutual Asociacin

NIT. 830.009.783 - 0 www.cruzblanca.com.co

CDIGO 023
Fecha de Diligenciamiento D D M M A A A A

No. de Radicacin

PARTE I. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. DEPENDIENTE
Empleado Servidor Pblico Servicio Domstico Aprendiz Sena Etapa Lectiva Aprendiz Sena Etapa Productiva Aprendiz Universitario Practicante
Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado

Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa INDEPENDIENTE
Persona Natural Contratista Subsidio de Desempleo Tipo 41- Pago por Tercero Agremiadora

PENSIONADO
Jubilacin Sustitucin Pensin Compartida Otros:______________________

Otros:______________________

Otros:______________________

PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1
COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

Nacionalidad

Tipo Identificacin
cc CE PA TI RC CD NUIP MS

Nmero Municipio Identificacin Expedicin

Fecha Fecha Afiliacin Expedicin SGSSS D D MMA A A A D D MMA A A A

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Sexo M F D

Fecha Nacimiento D M M A A A A

VALIDO SOLO CON LAS DOS (2) HOJAS

Tipo de Origen de la Grado de Tipo Incapacidad Afiliacin Parentesco Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad

Grado Incapacidad Profunda igual o mayor al 50 % Moderada 15 % al 25 % Severa 25 % al 50 %

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR

INFORMACIN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE

Nuevo en SGSSS Traslado de EPS Traslado de Regimen Rein greso / Traslado Cnyuge

Sensorial Auditiva

Sensorial Visual

Padre / Madre

Compaero(a)

Moderada

Fecha de Retiro Excepcin Justificacin

Unificacin del Grupo Familiar Sin Cobertura

Estado Civil del Cotizante Soltero Casado Divorciado Viudo Unin Libre

Severa

Mental

Hijo(a)

Leve

Si

No

Si

No

Nombre de la Entidad o EPS

EPS Anterior
D D M M A A A A

de Movilidad
Si No

Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.C C.E P.A SI T.I C.D. NO

COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

Cotiza al SGSSS? Nmero de Afiliacin Cnyuge

DATOS DE UBICACIN
Nmero Telefnico Residencia Zona Residencia
Urbana Rural
COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

DOCUMENTOS SOPORTES ENTREGADOS A LA EPS CON ESTE FORMULARIO Declaracin Juramentada de Dependencia Econmica

Direccin Residencia

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Celular Personal

Correo Electrnico Personal

IPS Atencin Mdica

OBSERVACIONES
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin Decreto 806 Art. 48" y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS. DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos Decreto 1703, declaro que la informacin del cuestionario de salud contiene estado de mi y en constancia firmo a continuacin Decreto 1703, Art. 3, Art. 3, Item 2", con: de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales Item 2." clnicos , epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a Nombre _____________________________ continuacin Resolucin 5261 Art.15."

Identificado con: ______________________

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

Huella Dactilar
SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En el caso contrario la afiliacin ser rechazada transcurridas las 72 horas.

HOJA No. 1 DE 2 FORMULARIO No. ____________________

Incapacidad Permanente Parcial

Invalidez

Registro Civil/ Parentesco Certificado de Escolaridad Certificado Adopcin (ICBF) Certificado Discapacidad

Declaracin con Vocacin de Permanencia Cuestionario de Salud Declaracin Juramentada de Convivencia

Documento de Identidad Registro Civil de Matrimonio

Certificado Incapacidad

PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TARBAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
Tipo de Identificacin Empleador Nmero de Identificacin Nombre o Razn Social Entidad Pensional DV

Sector de la Empresa Privada Mixta Fax Administradora de Riesgos Profesionales Fecha Resolucin
D M

NIT P.A.

C.C. T.I.

C.E. C.D. Municipio

Oficial

Direccin Sede Principal Correo Electrnico Empresa No. Empleados

Departamento Pgina Web Empresa Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H

Ubicacin Laboral Urbana Rural Actividad Econmica

Telfono

Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H

No. Resolucin de Pensin

PA R A

P E N S I O N A D O S
D M A A A A

Fecha Ingreso a la Empresa D D M M A A A A

Ocupacin o Cargo

Ingreso

Integral

Variable Telfono Laboral

$ Fax Laboral Departamento Laboral Celular Laboral Zona Laboral Urbana

Direccin Laboral Correo Electrnico Laboral

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de Juramento declaro que la informacin correspondiente a ARP, AFP y laboral, es correcta y en constancia firmo a continuacin Decreto 1406, Art. 4".

Municipio Laboral

Rural

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NMINA

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

VALIDO SOLO CON LAS DOS (2) HOJAS

PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1SMLMV Actividad Econmica
Posee Vivienda Propia
Si No

Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad

Tamao de la Empresa
1 Empleado 2 a 9 Empleados 10 o ms Empleados

Productor Agropecuario

Si No

Nivel de Escolaridad

Ninguno Bsico (Primaria) Patrn / Empleador

Secundaria(Bachillerato Tcnica Trabajador por Cuenta Propia

Superior (Tecnlogo o Profesional) Especializada

Ultimo Grado Aprobado

Ingreso Base de Cotizacin $

Posicin Ocupacional

Experiencia Laboral

Aos

Meses

Sistema de Clasificacin de Ingresos

Cotizacin Se Paga a Travs de Agrupadora?
SI NO

Ingreso Real Certificacin Contador Pblico

Certificacin Prestacin de Servicios SEI

Administradora de Riesgos Profesionales

DV

Administradora de Fondo de Pensiones Direccin Agrupadora Departamento Agrupadora Zona Urbana

Nombre o Razn Social de la Agrupadora Fax Agrupadora

Nmero de Identificacin Agrupadora Ciudad Agrupadora

Telfono Agrupadora

Correo Electrnico Agrupadora

Rural

PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCEROS Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Grupo Poblacional Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Tipo de Vivienda Artistas, Autores, Compositores Discapacitado Familiar Usufructo u Ocupacin Desmovilizado Desplazado Nivel de Escolaridad Poblacin en Centros Psiquitricos Migratorios Ninguno Bsico (Primaria) Secundaria (Bachillerato) Tcnica Poblacin en Centros Carcelarios Poblacin Rural no Migratoria Superior (Tecnlogo o Profesional) Especializada Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria Posicin Ocupacional Patrn/ Empleador Trabajador por Cuenta Propia No Aplica

Ingresos Mensual $ Nmero de Notara Dnde Declar

Arrendada Propia

Fecha Declaracin D D M M A

Municipio de Declaracin A A A

Actividad Econmica

Tipo de Identificacin del Tercero P.A NIT. C.E C.C.

SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte Nombre del Tercero DV C.D.

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de Juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a continuacin Resolucin 1155 Art. 2".

REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

PARTE VI. - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS Fuerza de Ventas / Consultor Integral Nombre y Apellidos Identificado con :
Procesado Comercial - Lnea de Frente - Operaciones Radicado - Lnea de Frente - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Procesado

Director Seccional / Coordinador Comercial Nombre y Apellidos Identificado con :

Digitalizado - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
A A A A
Fecha Digitalizacin

Aprobado - Mesa de Control Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento

M A A A A
Fecha Aprobacin

Auditado - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento

A A A A
Fecha Auditoria

Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento

A A A A
Fecha Radicado

Lnea de Atencin al Usuario 6446100

Lnea de Atencin al Usuario Nacional 01-8000113337

VCO - DNO-FR - 1.1 V4 2011/05/09

HOJA No. 2 DE 2 FORMULARIO No. ____________________

INFORMACIN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE Ingreso Base IBC Salario Fijo Bsico

Administradora de Fondos de Pensiones