HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONS

UNIVERSIDAD UCEBOL

MANEJO DEL TUBO DE KEHR EN DRENAJE BILIAR

DEPARTAMENTO: Ciruga

INTERNA:

CDIGO:

Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Ao 2013

RESUMEN El tubo en "T" de Kehr es un instrumento que se viene utilizando desde hace ms de un siglo como drenaje biliar despus de la ciruga sobre la va biliar principal. Muchos cirujanos lo consideran una herramienta imprescindible despus de hacer una coledocotoma supraduodenal, aunque otros asocian su uso con un alto ndice de complicaciones. El objetivo del presente estudio de revisin consiste en estudiar las distintas complicaciones asociadas a la utilizacin del tubo en "T", as como las causas a las que se atribuyen, su manejo, planteando las soluciones alternativas que publican los diversos autores que han trabajado sobre el tema. El artculo comienza con una introduccin histrica de la utilizacin del tubo en "T"; a continuacin se exponen las diversas complicaciones relacionadas con su utilizacin. Posteriormente se explican las causas que encuentran los diversos autores de estas complicaciones, y por ltimo las alternativas que muchos autores plantean a la utilizacin sistemtica del tubo en "T".

Palabras clave: Tubo de Kehr. Ciruga biliar. Complicaciones, Manejo

INDICE DE CONTENIDO

I. INTRODUCCIN ......................................................................................................... 1 II. EL PROBLEMA ........................................................................................................... 3 III. OBJETIVOS ................................................................................................................ 4 3.1 Objetivo General ................................................................................................... 4 3.2 Objetivos Especficos ........................................................................................... 4 IV. JUSTIFICACIN ....................................................................................................... 5 V. MARCO TERICO..................................................................................................... 6 5.1 Concepto ................................................................................................................ 6 5.2 Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr ............................. 6 5.3 Factores con los que se relacionan las complicaciones y soluciones alternativas ................................................................................................................. 10 5.4 Caractersticas del tubo en "T" ......................................................................... 12 5.5 Manejo del tubo en ''T'' ...................................................................................... 13 5.6 Alternativas al tubo en "T" de Kehr .................................................................. 17 VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................... 22 5.1 Conclusiones ....................................................................................................... 22 5.2 Recomendaciones .............................................................................................. 23 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 24 ANEXOS ......................................................................................................................... 25

I. INTRODUCCIN El drenaje con un tubo en "T" ha sido el mtodo estndar para el tratamiento despus de una coledocotoma supraduodenal (Ver imagen 1,2), desde hace ms de un siglo. Es un instrumento til en la ciruga biliar por cuanto proporciona seguridad en el cierre de la coledocotoma, previene las estenosis postoperatorias de la va biliar y adems se ha utilizado como tratamiento de la coledocolitiasis residual y la papilitis postoperatoria. La mayora de cirujanos que operan la va biliar por laparoscopia lo siguen utilizando. No obstante, su uso tambin ha sido objeto de numerosas publicaciones que lo han relacionado con diversas complicaciones. Algunas series muy amplias relacionan directamente su utilizacin con ciertas complicaciones en un porcentaje que oscila en torno al 2,2%. Otros autores como Lygidakis encuentran complicaciones relacionadas con el tubo en "T" con una frecuencia que supera el 7% de los casos y plantean una utilizacin selectiva del drenaje en "T". El primitivo hepaticus drainage de Kehr consisti en introducir por la

coledocotoma un tubo de goma dirigido hacia el conducto heptico, hacindolo penetrar 4 o 5 cm y fijndolo con un punto de sutura que atravesaba el coldoco y cerraba completamente el orificio coledocal alrededor del tubo. Colocaba a continuacin un taponamiento subheptico con cuatro grandes compresas de gasa, que exteriorizaba parcialmente por la herida operatoria junto con el tubo de drenaje. El taponamiento tena una doble finalidad: proteger la cavidad peritoneal de la contaminacin por la bilis y mantener ampliamente abierta la herida operatoria para que a las dos semanas postoperatorias, cuando se retiraban las compresas de taponamiento y el tubo del coldoco, poder explorar la va principal y extraer los posibles clculos residuales. Despus de esta limpieza, la bilis segua manando por la herida durante cierto tiempo, hasta que la herida coledocal primero y despus la abdominal cicatrizaban por segunda intencin. Con la operacin de Kehr se consigui una mayor seguridad operatoria que con las primeras coledocotomas seguidas de colodocorrafia.

Quenu, en 1897, propuso tambin el drenaje externo sistemtico del coldoco (coledocostoma), aun cuando la sutura fuera posible, para permitir eliminar los clculos residuales, desinfectar las vas biliares y desintoxicar rpidamente al paciente. En 1903 present 10 casos personales seguidos de curacin. Sin embargo, el drenaje total del heptico de Kehr o el tubo para drenaje de la coledocostoma de Quenu y, sobre todo, el amplio taponamiento presentaban inconvenientes muy serios, que Kehr trat de subsanar. Sustituy la sonda que introduca en el heptico por un tubo en forma de "T" colocado de manera que el extremo superior de la rama corta de la "T" penetraba en el heptico y el inferior en el coldoco. De este modo, la bilis circulaba libremente y pasaba al intestino en su mayor parte, mientras una cierta cantidad drenaba al exterior por la rama larga del tubo. El drenaje externo de la va biliar principal constituy un considerable progreso en ciruga biliar, y el tubo de Kehr se emple, y sigue utilizndose, profusamente con el doble fin de evitar el coleperitoneo postoperatorio y las estenosis postoperatorias del coldoco. Hoy da, para cerrar una coledocotoma supraduodenal, la prctica estndar es usar un tubo en "T" que facilite la salida de bilis al exterior si se produce un edema de la papila despus de la exploracin de la va biliar. Si no se favorece este drenaje biliar, se puede desencadenar un aumento de presin en el rbol biliar, con la consecuente fuga biliar, y peritonitis. Otra importante razn para el uso del tubo en "T" es la deteccin y subsecuente tratamiento de la litiasis residual en la va biliar. En el caso de que haya quedado algn clculo residual, el tubo en "T" puede ser usado como sistema de lavado, instilando sustancias disolventes, y utilizndose con posterioridad para las tcnicas radiolgicas a travs del trayecto creado por el tubo.

II. EL PROBLEMA A menudo se puede observar que una de las consecuencias en las intervenciones quirrgicas de tipo hepticas es la acumulacin de la bilis por parte del paciente, esta acumulacin de bilis puede traer consigo consecuencias severas y por ello es muy importante y necesario la extraccin, esto se logra mediante instrumentos de drenaje como por ejemplo la sonda o tubo de Kehr. La falta de informacin acerca de este sistema de drenaje biliar ha ocasionado en el personal de Salud Pblica errores en su colocacin post operatorio, ocasionando un mal drenaje y prevaleciendo la bilis acumulada.

III. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General Desarrollar una gua informativa a travs de una recopilacin bibliogrfica conformada por opiniones y consejos de profesionales en Salud, acerca del manejo del tubo o sonda de KEHR para drenaje biliar, para que de esta manera se pueda informar, educar y complementar los saberes del personal de Salud local como para todas las personas interesadas en el asunto. 3.2 Objetivos Especficos Conocer el recorrido del tubo de Kehr a lo largo de la historia mdica. Dar a conocer las complicaciones asociadas al Tubo de Kehr. Mencionar las caractersticas principales del Tubo o sonda de Kehr. Conocer el manejo adecuado del Tubo de Kehr en drenajes biliares.

IV. JUSTIFICACIN La sonda o Tubo de Kehr ayuda a disminuir el riesgo de filtracin despus de una exploracin de va biliar por coledocotoma (controvertido), posibilidad de litiasis rsidual (0.5 5%), Disminuir el riesgo de estenosis de la va biliar > al realizar coledocorrafia primaria y permite realizar colangiografa postoperatoria. Conocer el manejo adecuado del drenaje biliar con el instrumento de la sonda o Tubo de Kehr es muy importante para que as la colocacin del tubo sea precisa dando tranquilidad y bien estar al paciente sometido generalmente a una intervencin quirrgica de tipo heptica. Se busca tener informacin acerca del sistema de drenaje sonda o tubo de Kehr para enriquecer los estudios actuales de nuestro personal de Salud quienes siempre tienen que estar actualizados en asuntos mdicos de importancia.

V. MARCO TERICO 5.1 Concepto Tubo de goma blando en forma de T insertado en el coldoco para el drenado de la bilis.(Ver imagen 3). Es un tubo de goma blando en forma de T de diferentes calibres, Se utiliza en ciruga de va biliar. Se saca por una contrabertura y se sujeta a la piel con un punto de seda. Se conecta a un frasco estril, cerrado, donde se recoge el lquido drenado. Anotar cada da la cantidad y caractersticas del lquido aspirado.(1) La retirada del tubo de Kehr suele hacerse a los 10 das de la intervencin despus de asegurarse mediante colangiografas que el coldoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua. Al extraerlo quedo una fstula (Sale un poco de bilis, bilorragia 24-48 horas) que cierra espontneamente.(Ver imagen 4). 5.2 Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr Puede presentarse una gran variedad de cuadros clnicos relacionados con la utilizacin del tubo de Kehr. Algunos de ellos son poco habituales, como infeccin de la herida quirrgica, pancreatitis postoperatoria, tromboembolismo o

perforacin duodenal provocada por el tubo en "T"; otros son ms frecuentes, como la bacteriemia o la peritonitis biliar, que analizaremos con ms detalle. La mayora de complicaciones se relacionan con el momento de la extraccin y casi todas ellas suponen la fuga de alguna cantidad de bilis. Domellof demuestra una fuga biliar en 25 de 51 pacientes mediante la inyeccin de un contraste radioopaco durante la retirada del tubo en "T". En 11 pacientes, este derrame se limit a las proximidades del trayecto del tubo, pero en 8 casos se observ un derrame intraabdominal. Sin embargo, ninguno de estos pacientes requiri laparotoma. Hay numerosas publicaciones que comunican un escape biliar tras la retirada del tubo en "T" del coldoco despus de ciruga sobre la va biliar. Se estima que la 6

incidencia de fuga biliar con repercusin clnica despus de quitar el tubo en "T" oscila entre el 0,84 y el 4%. Esta cifra aumenta considerablemente en los pacientes con trasplante heptico, donde la incidencia oscila entre 4 y 20% debido a la formacin de un escaso trayecto fistuloso en estos pacientes que reciben tratamiento con inmunosupresores25-28. Otros factores, que comentaremos ms adelante, tambin se han relacionado con esta complicacin.(2) Las complicaciones relacionadas con el tubo en "T" ms habituales son: 1. Fstula biliar externa. Es la salida de una cantidad significativa de bilis a travs de un drenaje externo que no cesa espontneamente. Se entiende por una fstula significativa aquella que drena ms de 100 ml al da durante un perodo de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre espontneo. La fstula biliar externa persistente se presenta cuando la va biliar no se vaca correctamente. 2. Biloma. Es una coleccin de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar. Aunque suele estar delimitada por una seudocpsula, la coleccin puede crecer hasta alcanzar un considerable tamao. Gould y Patel fueron los primeros en usar el trmino biloma para describir una coleccin observada por ecografa en un paciente que sufri un traumatismo heptico. En la ecografa se aprecia como una coleccin lquida anecoica con mrgenes bien delimitados y que frecuentemente est loculada. Varios autores publican casos relacionados con la extraccin del tubo en "T". Con respecto al tratamiento, Gillat y Jacobs presentan 4 casos de biloma tratados de forma conservadora con drenaje radiolgico en un estudio prospectivo de 39 tubos en "T". 3. Ascitis biliar. Es la acumulacin de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el resultado de un lento y persistente derrame biliar que no queda confinado a un sitio concreto. La ascitis biliar es mucho menos frecuente que el biloma y ha sido descrita desde hace aos por varios autores. Si el escape de bilis es significativo,

se presentan dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmitos e ictericia. La ascitis biliar tiene una mortalidad en torno al 8%. 4. La bacteriemia asociada con el drenaje biliar en "T" est bien documentada. Gillat aporta una incidencia del 18% en un estudio prospectivo con 39 tubos en "T". Otros autores obtienen cifras algo menores. El traumatismo que supone la retirada del tubo en "T" sobre el coldoco puede estar implicado en el desarrollo de la bacteriemia. Tambin se ha sugerido que el aumento en la presin del rbol biliar durante la colangiografa en una va biliar con grmenes puede permitir a stos entrar en el torrente sanguneo a travs de los sinusoides hepticos. La bacteriemia relacionada con el tubo en "T" habitualmente se asocia a la presencia de bilis infectada en el momento de la exploracin. Ligidakis compara la incidencia de bacteriemia postoperatoria en pacientes con litiasis biliar despus de una coledocotoma con cierre primario o sobre tubo en "T" en 117 pacientes, y encuentra una incidencia ms baja de bacteriemia en los casos con cierre primario. Tambin se ha estudiado la incidencia de bacteriemia en pacientes con trasplante heptico con cierre primario y con tubo en "T", encontrando que la incidencia de bacteriemia es significativamente inferior en los pacientes con cierre primario. Sheen-Chen, en un estudio prospectivo en el que compara dos series de pacientes con cierre primario o con tubo en "T", no encuentra diferencias significativas en cuanto a la incidencia de bacteriemia. 5. Peritonitis biliar. Es el resultado de la irritacin de origen qumico inducida por la fuga de una gran cantidad de bilis en la cavidad peritoneal o de una bilis claramente contaminada. La peritonitis biliar es la complicacin ms grave que se presenta relacionada con el tubo en "T". Es letal si se deja evolucionar sin tratamiento, se trata tarde o indebidamente, e incluso a veces con una teraputica ptima.

Respecto al diagnstico, sabemos que ante la sospecha de peritonitis biliar tras la extraccin del tubo en "T", la radiologa convencional apenas aporta informacin, y el estudio ecogrfico y la TAC slo pueden definir la presencia de colecciones lquidas en la cavidad peritoneal, pero no la existencia de una fuga biliar. La presencia de una acumulacin de marcador radiactivo detectado por escintigrafa con 99mTc-HIDA en el espacio subheptico determina el diagnstico de certeza. Por ello, y por ser una exploracin poco invasiva, algunos autores la consideran de eleccin ante pacientes que presenten persistencia de dolor abdominal tras la retirada del tubo en "T", con el objeto de descartar peritonitis biliares por fstula coledociana. En cuanto al tratamiento de la peritonitis biliar, clsicamente ha sido quirrgico, realizndose laparotoma, lavado de la cavidad con abundante suero fisiolgico y drenaje en el hipocondrio derecho. Este tratamiento ha sido utilizado por la mayora de autores con buenos resultados. Tambin ha sido descrito el lavado y el drenaje mediante laparoscopia para tratar la peritonitis biliar49 tras extraccin del tubo en "T". La reinsercin del tubo en "T" en una intervencin de urgencia es un tratamiento alternativo que ha dado resultados satisfactorios, aunque puede ser tcnicamente dificultosa debido a las fuertes adherencias formadas. Tambin se puede realizar, si se observa una fuga biliar persistente y las condiciones del campo lo permiten, una coledocorrafia primaria con drenaje ambiental en la cavidad abdominal. El tratamiento con drenaje percutneo puede ser otro de los mtodos a utilizar en estos pacientes, como alternativa a la intervencin quirrgica y se han publicado en casos de peritonitis localizadas con buenos resultados. En caso de peritonitis localizadas, Horgan ha tratado a 4 pacientes de forma conservadora con sueroterapia y antibiticos, aunque un paciente de la serie sufri

septicemia, por lo que no parece la forma de tratamiento ms aconsejable, ni siquiera en el caso de una peritonitis localizada.(3) 5.3 Factores con los que se relacionan las complicaciones y soluciones alternativas a) Material La composicin del material de los tubos en "T" provoca una reaccin inflamatoria variable alrededor del tubo, dependiendo del tipo de material utilizado en su fabricacin. El tubo de drenaje en "T" de Kehr ofrece dos partes distintas: la destinada a ser incluida en la va biliar principal (rama corta vertical) y la que ha de permanecer en la cavidad peritoneal (entre la va biliar principal y la pared abdominal: rama horizontal larga). La composicin de los tubos debe cumplir los requisitos de ser inerte en la rama vertical intracoledociana para evitar la formacin de cogulos o precipitados y provocar grados de reaccin inflamatoria mayores en la rama horizontal para favorecer un mejor y ms rpido desarrollo del trayecto fistuloso externo y evitar as las fugas intraperitoneales tras su retirada.(4). Winstone, en 1965, describi 4 casos de peritonitis biliar que relacion con unos tubos de un material nuevo, el cloruro de polivinilo (PVC). Parece ser que los tubos de PVC producan menor reaccin en la va biliar, lo que pareca en principio til en los casos en los que era necesario el tubo por un largo tiempo. Winstone crey que esta menor reaccin inflamatoria tena un inconveniente: que no se formara o se retardara el trayecto fistuloso en la cavidad peritoneal, principal mecanismo que evita la peritonitis biliar. Por tanto, dej de usar los tubos sintticos, excepto en los casos en los que el tubo hubiera de permanecer en la va biliar durante un largo perodo de tiempo. Otros autores han publicado los mismos problemas con los tubos de PVC.

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La consecuente introduccin de tubos en "T" manufacturados con una base de ltex resolvi este problema y, as, este material sigue siendo el ms habitualmente utilizado en la actualidad. Para conocer las caractersticas ideales de los tubos en "T" dependiendo del tiempo de permanencia esperado en la va biliar se realizaron diversos estudios experimentales, de los que destacamos el llevado a cabo por Apalakis. Este autor realiz una comparacin de las propiedades de los tubos en "T" de ltex, silicona, caucho y PVC como drenaje de la va biliar en perros. Los tubos de PVC causaron la menor reaccin, tanto en el conducto biliar como en la cavidad peritoneal. Sin embargo, la falta de formacin de tracto fibroso alrededor de ellos, ya que es un material inerte, y el rpido desarrollo de rigidez, hacen de estos tubos un material impropio para el uso en ciruga biliar. Los tubos de caucho fueron los ms irritantes, mientras que los tubos del silicona, a pesar de sus buenas propiedades fsicas, producan una reaccin peritoneal muy lenta, lo que sugiere que no deberan utilizarse como drenaje biliar durante un corto perodo de tiempo. Los tubos de ltex son los de eleccin para perodos de hasta 3 meses, mientras que los de silicona deben usarse cuando es necesario mantener el tubo durante un largo tiempo. Los tubos de caucho pueden ser la alternativa para cortos perodos a los tubos de ltex.(Ver imagen 5). La mayora de los tubos utilizados desde la publicacin de Winstone fueron de caucho o una combinacin de ltex-caucho, y la incidencia de fugas biliares ha sido desde entonces muy baja2. No obstante, numerosos autores han publicado casos de peritonitis biliar o fugas biliares sintomticas con la utilizacin de estos materiales.(5) Se han empleado otros materiales para la fabricacin de los tubos en "T", como la silicona. Orr aporta 3 casos de fuga biliar, dos de los cuales precisaron intervencin quirrgica, y los atribuye al cambio de los tubos de caucho por los de silicona, ya que stos son menos reactivos y no favorecen la formacin de un trayecto hasta la piel, como hacan los de caucho o ltex. Como solucin no

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propone cambiar el material del tubo, sino prolongar el tiempo que mantiene el tubo en la va biliar, y ahora no lo retira antes del da 14. Tericamente, el drenaje biliar externo ideal con un tubo en "T" debera estar formado por ltex siliconado en su porcin vertical que no irrita el coldoco, es flexible y evita cogulos y precipitados en su interior, y un material como el ltex no tratado o protegido por una vaina de caucho o revestimiento de catgut en su rama horizontal, precisando modificar el tiempo de permanencia de los mismos en razn del material de su composicin. 5.4 Caractersticas del tubo en "T" Considerando la peritonitis biliar como la complicacin ms grave relacionada con el tubo en "T", los cirujanos han focalizado su atencin en la reaccin tisular provocada por los diferentes materiales de los que est hecho el tubo en "T". Se ha sostenido durante dcadas que la reaccin inflamatoria peritoneal es necesaria para la formacin de un trayecto fistuloso que una la va biliar a la piel para prevenir el escape de bilis a la cavidad peritoneal. Esta hiptesis ha sido utilizada para explicar un nmero de peritonitis biliares consecutivas a la introduccin de un material nuevo, el PVC.(6). Sin embargo, las peritonitis biliares continan ocurriendo despus de la extraccin del tubo en "T" de ltex, caucho o silicona, lo que sugiere que otros factores tambin desempean un papel en la etiologa de esta complicacin. Aunque esta complicacin tenga probablemente un origen multifactorial, algunos autores consideran que en el momento de la extraccin, un excesivo esfuerzo para retirar el tubo puede provocar una disrupcin de la sutura sobre la va biliar que condicione la fuga de bilis. As, Crnojevic realiz un diseo experimental midiendo la fuerza necesaria para extraer el tubo en "T" variando la forma y el dimetro del tubo en "T". Con respecto al dimetro de los tubos en "T", compar la fuerza necesaria para extraer distintos calibres que varan entre 12 o 20 F. Encontr una reduccin

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significativa de la fuerza necesaria cuando se disminuye el calibre de 18 a 16 F y de 16 a 14 F, por lo que parece recomendable utilizar 14 F siempre que sea posible para disminuir las posibilidades de fuga biliar. Domellof et al creyeron que, al retirar el tubo en "T", el grosor de ambas ramas verticales, al salir del coldoco, podra provocar la apertura de ste y la fuga biliar. Por ello sugirieron modificaciones en la forma del tubo. Rosenberg58 propone cortar la mitad de la circunferencia de la rama vertical del tubo de Kehr para no traumatizar el coldoco al retirar el tubo. En el estudio experimental de Crnojevic, se compara la fuerza necesaria para extraer un tubo en "T" dependiendo de la forma de la rama vertical del mismo. As, estudia la forma virgin (sin modificaciones), slit (con un corte

longitudinal), guttered (se corta la mitad de la circunferencia en toda la longitud de la rama vertical) y sculpted (adems de cortar la hemicircunferencia, se corta una esquina en la parte central de la rama vertical). Concluye que con cada modificacin descrita se va disminuyendo la fuerza de traccin necesaria, y el diseo sculpted es el ms idneo, pues la fuerza necesaria para su extraccin es significativamente menor que con los otros diseos.(7). Otros autores no conceden importancia al diseo del tubo en "T" y sugieren que esta complicacin se produce igualmente con el diseo sculpted, aunque la mayora de cirujanos utilizan esta forma al considerar que disminuye las probabilidades de fuga biliar tras la extraccin del tubo en "T".(Ver imagen 6,7,8) 5.5 Manejo del tubo en ''T'' Procedimiento 1. Seleccionar el calibre de sonda T que proporcione el mayor flujo biliar si requerir de introduccin forzada. 2. Cortar cada rama coledociana de la sonda T a una longitud de 2.5m e introducirlas.

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3. Cerrar el coldoco con puntos de seda 000-0000, separados por una distancia de 2 o 3 mm. 4. Inyectar 20 ml de suero fisiolgico a travs de la sonda para descartar fugas entre los puntos del cierre del coldoco. en caso de fugas colocar puntos adicionales. 5. Exteriorizar la sonda por el contraabertura 6. Fijar la sonda a la piel mediante punto de seda 00 y ligaduras sobre la sonda. Cierre Primario de Coledocotoma No debe hacerse cierre primario de coledocotoma sin antes haber comprobado la ausencia de: a) Litiasis de la va biliar intra y extra heptica que puedan haber pasado inadvertidas durante la exploracin operatoria

b) Sepsis biliar, en cualquier grado, que pueda evolucionar a colangitis grave c) Parsitos El cierre primario puede efectuarse en los siguientes casos: - Coledocotoma injustificada por falsas positivas de litiasis en la colangiografa. - Coldoco no dilatado, sin bilis de estasis ni datos clnicos o de exploracin que sugieran obstruccin biliar. En este caso, es recomendable un control colangiogrfico adicional a travs de la lnea de sutura, para confirmar la ausencia de patologa en la va biliar. - esfinterectoma. Los primeros das tras la colocacin del tubo en ''T'', la bilis debe salir libremente a la bolsa colectora para permitir que el espasmo o el edema del esfnter vaya 14

disminuyendo sin poner a prueba la sutura de la coledocotoma. Hay varias estrategias para conseguir que la bilis vaya fluyendo hacia el duodeno, y el dbito hacia la bolsa colectora sea menor cada da. Algunos cirujanos suben la bolsa colectora de bilis progresivamente de altura hasta que sta queda por encima del nivel del duodeno. Otros van clampando el tubo despus de las comidas sobre el quinto da postoperatorio durante una hora y van incrementando diariamente el tiempo que permanece cerrado el tubo hasta que alrededor del noveno da el tubo est permanentemente clampado. La colangiografa trans-Kehr se hace sobre el dcimo da postoperatorio; si es normal, el tubo se extrae. La mayora de autores coinciden en no retirar el tubo en "T" antes de los 7 o 10 das. La duracin ptima del drenaje en "T" despus de una coledocotoma no se sabe a ciencia cierta. Cada autor tiene su opinin segn su experiencia, pero no se han realizado estudios comparativos vlidos y suficientes para conocer el momento idneo para su extraccin. nicamente Norrby hace un estudio comparativo sobre la duracin ptima del tubo en "T" dentro de la va biliar en 62 pacientes a los que se retir el tubo al cuarto o al sptimo das. No encontr diferencias significativas en cuanto a las complicaciones observadas en ambos grupos. No obstante, como ya hemos comentado, la mayora de cirujanos prefieren esperar al menos 10 das antes de retirar el tubo en "T". Algunos autores65 han publicado casos de peritonitis biliar despus de retirar el tubo en "T" al segundo da postoperatorio. Farquharson recomienda no retirar el tubo antes de que pasen al menos 7 o 10 das. Neoptolemos recomienda que el tubo est por lo menos 10 das antes de retirarlo. Rosenberg public 2 casos de peritonitis biliar tras la retirada del tubo en "T" al quinto y decimotercero da postoperatorio y a partir de estos 2 casos la extraccin la realiz a partir del decimocuarto da postoperatorio. Hay otros autores que creen que el tiempo de permanencia del tubo tiene relacin con el tipo de material utilizado y, as, proponen que si el tubo es de un material que provoca menos reaccin peritoneal hay que prolongar el tiempo que el tubo

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permanece en la va biliar hasta por lo menos el da 14 postoperatorio y si el material es del tipo del caucho lo retiran al duodcimo da postoperatorio. Richelme recomienda adecuar el tiempo de permanencia del tubo en "T" con la afeccin que se est tratando, siendo menor en el caso de patologa biliar benigna. En resumen, no existen normas fijas en cuanto a la retirada del tubo en T, pues cada cirujano acta segn su experiencia y no sobre la base de estudios serios en los que se contemplen los distintos factores que influyen, como el material empleado, la enfermedad de base, las circunstancias acompaantes, etc. Factores predisponentes. Utilizacin de corticoides y trasplante ortotpico de hgado. La utilizacin de corticoides ha sido tambin implicada, ya que pueden reducir la reaccin inflamatoria alrededor del tubo en T, lo que se pone de manifiesto en los pacientes con trasplante ortotpico de hgado (TOH) que estn sometidos a tratamiento inmunosupresor. Esto coincide con un incremento de la frecuencia de peritonitis biliar en estos pacientes. As, actualmente muchos grupos dedicados al trasplante heptico han abandonado la utilizacin sistemtica del tubo en "T" en la anastomosis coldococoledociana al comprobar una disminucin en las complicaciones postoperatorias, como bacteriemia o fuga biliar, tras la extraccin del tubo en "T"68,69.. No obstante, otros estudios prospectivos y aleatorizados comparativos no encuentran diferencias significativas en cuanto al uso del tubo en "T" o el cierre primario. As, debido al mayor riesgo de estenosis en la anastomosis biliar no se ha abandonado de forma generalizada la utilizacin del tubo en "T" en dichas anastomosis. Se han implicado otros factores, aparte de los corticoides, en la aparicin de complicaciones relacionadas con el tubo en "T", como inmunosupresin, enfermedad sistmica, pacientes oncolgicos o la utilizacin de radioterapia.(8)

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5.6 Alternativas al tubo en "T" de Kehr Como alternativas ms importantes al drenaje en "T" para la ciruga biliar se incluyen la papilotoma o esfinteroplastia, la coledocoduodenostoma y el cierre primario de la coledocotoma. a) Papilotoma o esfinteroplastia La exploracin transduodenal con papilotoma o esfinteroplastia evita la necesidad de la coledocotoma supraduodenal, pero tiene sin embargo una alta morbilidad, y mortalidad especialmente debida a la pancreatitis postoperatoria. Est indicada sobre todo en los casos de estenosis del esfnter de Oddi que se acompaan de clculos recidivantes. Aunque hay autores que recomiendan el uso sistemtico de la esfinterotoma endoscpica en todos los pacientes con clculos en la va biliar para evitar las tasas de morbimortalidad en ciruga de la va biliar, no podemos olvidar que esta tcnica endoscpica tampoco est exenta de riesgos y presenta una mortalidad asociada tambin a la pancreatitis aguda fundamentalmente, que oscila entre el 1 y el 3%. Hacen falta ms estudios prospectivos que nos indiquen cul es el mejor algoritmo teraputico para estos enfermos, pues los trabajos publicados hasta el momento no obtienen resultados concluyentes75. Actualmente, categoras muy concretas de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento previo con esfinterotoma endoscpica, como aquellos afectados de pancreatitis aguda severa o una colangitis aguda.(9). b) Coledocoduodenostoma Es una tcnica til para pacientes con clculos mltiples o recurrentes, pero slo debera ser utilizada cuando el coldoco est dilatado. Sasse, en 1913, propuso sustituir el tubo de Kehr por el drenaje interno permanente de las vas biliares mediante anastomosis del orificio de la coledocotoma, efectuado para la extraccin de los clculos, con la primera

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porcin del duodeno. El objetivo de la operacin de Sasse es doble: evitar, por una parte, los inconvenientes del drenaje externo por tubo en "T" y, por otra, establecer una comunicacin permanente entre la va biliar principal y el duodeno que evite la colostasis. Hoy da las indicaciones principales de la coledocoduodenostoma en la enfermedad benigna de la va biliar son la gran dilatacin de la va biliar principal y la colangitis aguda concomitante con la coledocolitiasis, ya que el drenaje es inmediato, efectivo y permanente. Algunos autores utilizan actualmente esta tcnica, aunque realizada por laparoscopia. c) Coledocorrafia primaria Una de las cosas fascinantes de la ciruga es que procedimientos comunes que se llevan realizando desde hace muchos aos todava generan controversia. Uno de ellos es la utilizacin rutinaria del tubo en "T" para el drenaje de la va biliar. La primera coledocotoma con extraccin de clculos realizada de forma satisfactoria fue realizada por Courvoisier en 1890, y los detalles tcnicos de la operacin fueron de gran inters para el desarrollo de la ciruga biliar. Las primeras extracciones de clculos del coldoco eran seguidas por la sutura primaria del conducto, pero la mortalidad postoperatoria era muy elevada. Pronto se observ que las coledocotomas seguidas de la sutura del coldoco provocaban a menudo peritonitis a causa de la dehiscencia de la coledocorrafia y contaminacin del peritoneo por bilis sptica, mientras los operados a quienes por dificultades tcnicas no se efectuaba la sutura, dejando un drenaje al exterior (coledocostoma), presentaban una evolucin ms favorable. En 1885, Kehr realiz, en un paciente afectado de colecistitis y colangitis aguda, el drenaje del heptico despus de la colecistectoma y el resultado fue tan favorable que en adelante aplic este drenaje a la coledocotoma. Ms adelante sustituy el hepaticus drainage por el tubo en "T", el cual fue universalmente aceptado, abandonndose el empleo de la coledocorrafia.

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Sin embargo, algunos cirujanos, como Halsted y Finney, reaccionaron contra el empleo habitual del drenaje externo, que consideraban peligroso a causa de la prdida de bilis, de las dificultades que algunas veces se presentaban para extraer el tubo en "T" y de las fstulas biliares que a menudo se establecan secundariamente. En 1919, Walzel y Bakes abogaron de nuevo a favor de la coledocorrafia, condicionndola a una escrupulosa limpieza de la va principal y a una dilatacin instrumental de la papila para tener la seguridad del drenaje biliar al duodeno. A pesar de intentos aislados como los citados, la inmensa mayora de los cirujanos siguieron rechazando la sutura primitiva del coldoco por considerarla insegura y peligrosa. Ya en nuestra poca, Pi-Figueras la ha realizado en una serie de 600 colelitiasis en 15 casos que corresponden al 14,7% de los de coledocolitiasis. En efecto, la mayora de casos de esta serie corresponden a pacientes a quienes se efectu una esfinterectoma del Oddi con exploracin minuciosa del coldoco terminal, los cuales ofrecen seguridad del drenaje biliar al duodeno sin obstculo alguno, orgnico ni funcional. Otros cirujanos21 sugieren la coledocorrafia primaria sin tubo en "T" para prevenir la peritonitis biliar, aunque reconocen que esta tcnica est gravada con una mayor incidencia de estenosis de la va biliar, por lo que no la aconsejan como prctica habitual. En cambio otros autores consideran que, a pesar de la combinacin de una colangiografa con coledocoscopia, no es posible garantizar completamente que todos los clculos han sido eliminados, por lo que recomiendan la utilizacin sistemtica del tubo en "T" despus de una coledocotoma. Placer85 afirma que la incidencia de coledocolitiasis residual oscila entre el 0,5 y el 5%. Por tanto, en ms del 95% de los casos el tubo de Kehr es innecesario. Segn este autor, hoy da, y debido al uso rutinario de la papilotoma endoscpica

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y los drenajes nasobiliares, es posible practicar con seguridad el cierre primario de la va biliar. Como vemos, actualmente hay tres actitudes con respecto a la utilizacin del tubo en "T". La mayora de cirujanos sigue utilizando de manera sistemtica el tubo en "T" cuando realiza una coledocotoma para extraccin de litiasis de la va biliar. Otro grupo de cirujanos lo utilizan de forma selectiva cuando no se pueda asegurar que la va biliar est libre de clculos o que el vaciamiento de bilis a duodeno es correcto. Y, por ltimo, hay cirujanos que no utilizan nunca el drenaje en "T" para la va biliar porque lo consideran innecesario y fuente de complicaciones. Llegados a este punto, varios autores han realizado estudios en los que se compara la utilizacin del tubo en "T" con el cierre primario. De stos destacamos los siguientes: Sheen-Chen realiza un estudio comparativo no prospectivo ni aleatorizado en 30 pacientes con coledocolitiasis a los que les practica alternativamente cierre primario o cierre sobre tubo en "T", y no encuentra diferencias significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias, bacteriemia postoperatoria, prdida de sangre o estancia postoperatoria. Slo hay una disminucin significativa del tiempo operatorio en los pacientes con cierre primario. Concluye que el cierre primario es una alternativa, pero slo en casos seleccionados. Williams llev a cabo un estudio prospectivo comparando cierre primario frente a cierre sobre tubo en "T" de una coledocorrafia por patologa biliar en 37 pacientes con cierre primario y 26 sobre tubo en "T". No hubo diferencias significativas en la duracin de la operacin, incidencia de infeccin de herida ni otras complicaciones quirrgicas en los dos grupos. La estancia postoperatoria fue menor en el grupo del cierre primario. Ningn paciente present ictericia o pancreatitis y no necesitaron otra intervencin sobre la va biliar.

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Payne realiz otro estudio prospectivo comparando el cierre primario con el cierre sobre un tubo en "T", y concluy que es una opcin vlida que disminuye el perodo de estancia hospitalaria. No obstante, encontr que en el grupo de cierre sobre tubo en "T" hay una incidencia de litiasis residual del 7,5% y en el grupo de cierre primario un paciente present ictericia postoperatoria. Este estudio pone de manifiesto que el cierre primario puede acortar la estancia hospitalaria, pero slo puede aconsejarse su uso si el cirujano est absolutamente seguro de que la va biliar est expedita y no como norma general de utilizacin.(10).

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VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones Toda va biliar abierta mediante ciruga deber drenarse mediante un tubo de Kehr o por viatranscstica con catter de polivinilo. El tubo de Kehr se lo emplea generalmente para:, 1) Drenaje de seguridad en las coledocotomas. 2) Para tratar una colangitis. 3) Antes se usaba para calibrar una anastomosis. En el postoperatorio, el Kehr se deja drenar por gravedad; a partir del quinto da se comienza a pinzar durante 2 h dos veces al da. Entre el quinto y el sptimo das se realizar una colangiografa de control a travs del tubo de Kehr para descartar la presencia de fstulas o litiasis residual, y si sta es normal, el tubo se retirar a partir del sptimo da. Un mal manejo de la sonda o tubo de Kehr puede ocasionar generalmente al retirar la sonda: Desbalance hidroelectroltico y cido base. Fistula biliar externa: Dreana mas de 200 ml de un periodo de 2 semanadas post operatorio. Bilioma: Coleccin de bilis con pseudocpsula generalmente

perianastomosis. Bacteremia: 2 trauma sobre e coldoco al retirarla Peritonitis biliar. La ms grave. Tratamiento quirrgico

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5.2 Recomendaciones Drena tan solo el conducto biliar y no el duodeno, habiendo papila indemne. Prdida de bilis al exterior (x= 900 ml diarios), potasio, electrolitos,

bases.(paciente adinmico) Desciende el nivel de colesterina (2 g x da). Debe ser de un calibre que ingrese sin comprimir la pared y pueda desplazarse de un lado a otro. El coldoco se abre longitudinalmente entre dos puntos atraumticos de suspensin (coledocotoma), en unos 10 mm, permitiendo inicialmente la exploracin instrumental,v erificacin de anatoma y permeabilidad ascendente y descendente, extraccin de clculos, etc. Se corta para su introduccin las ramas de la T (tubo de goma) y mediante una pinza se hace ingresar el extremo inferior y luego el superior, verificando su movilidad, que no estacodado, ajuste al calibre deseado y que no haya ingresado al cstico. Se sutura la brecha del coldoco con material atraumtico poligliclico 4-5/0 a puntos separados para su fijacin y la rama larga se saca a travs de la pared abdominal mediante contraabertura, dandole suficiente "vuelo" para que, en caso de distensin no se extruya espontneamente. El material del tubo es ltex azufrado, lo que favorece la formacin del canal de salida. No se fabrican de poliester, pues no estimulan la granulacin peritubo por ser inertes. En condiciones de ciruga convencional, bastan 10 das para que se constituya en su alrededor un tejido fistuloso desmoplstico no epitelizado. En ese momento se efecta un colangiografa transKehr de comprobacin del estado del arbol biliar, si hay buen pasaje al duodeno y ausencia de litiasis residual. Como se comprender si no existe hiperpresin residual se puede extraer. No obstante es recomendable pinzarlo progresivamente en los momentos post prandiales para que la bilis fluya al tubo digestivo y ayude a la digestin. Si no hay dolor, elevacin de la bilirrubinemia o fiebre, se retira. La fstula cierra sola en 48 horas.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (1) Thornton JF. Observations on additional cases illustrating hepatic surgery. Lancet 1891; 1: 763-764. (2) Girard RM, Legros G. Stones in the common bile duct-surgical approaches. En: Blumgart LH, editor. Surgery of the liver and biliary tract. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1988; 577-586. (3) Glenn F. The physiological basis for surgical treatment of nonmalignantdisease of the biliary tract. Surg Clin North Am 1958; 38: 471-485. (4) Cheung MT. Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a "T" tube tract. Br J Surg 1997; 84: 1224-1228. (5) Keighley MR.B, Burdon DW, Baddeley RM. Complications of supraduodenal choledochotomy: comparison of three methods of management. Br J Surg 1976; 63: 754-758. (6) Kehr H. Die chirurgische behandlung des akuten und chronischen choledocu verschlusses durch stein und tumor. Munch Med Wchn, 1903; 50: 932 (7) Ciruga de las Vas Biliares, Jean Francois Gigot, Elsevier Espaa, 2007 (8) Manzanilla Sevilla, Manuel A.Atlas de tcnicas quirrgicas, ,Mxico: Trillas, 2000. Vol.1 (9) http://www.elergonomista.com/enfermeria/drena.htm (10) http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/5/manejo_lapa

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ANEXOS

Imagen 1: Coledocotoma horizontal y vertical Imagen 2: Coledocotoma clsica

Imagen 3: Sonda de Kehr

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Imagen 4: Tubo de Kehr en paciente

Imagen 5: Tubo T de Kehr

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Imagen 6: Instalacin de la sonda de Kehr

Imagen 8: puntos en la piel para la sostenccin de la sonda de Kehr

Imagen 7: Sonda de Kehr instalada

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