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ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Dra. Carmen Olivera Avezuela, Dr. Simón Lubián López
Sección de Cardiología Pediátrica
Hospital Puerta del Mar. Cádiz

CONCEPTO tis, mutans, etc.) (32%), ó Staphylo-


coccus, más ligados a formas agudas,
La endocarditis infecciosa (EI) es una graves como EI precoz tras cirugía
enfermedad en la que uno ó varios mi- cardiaca: Staph. aureus, (27%), Staph.
croorganismos infectan el endocardio, epidermidis, Staph. coagulasa negati-
las válvulas ó las estructuras relaciona- vos (12%) y Enterococcus (4%). Un
das, generalmente sobre una lesión ante- grupo de Strep. alfa hemolíticos re-
rior: cardiopatía reumática en otros quiere L-cisteina o piridoxina para su
tiempos, cardiopatías congénitas en la crecimiento: son las denominadas
actualidad. Puede ser súbita y aguda, Abiotrophia sp., que presentan una
pero más frecuentemente es subaguda y menor susceptibilidad a los antibióti-
larvada lo que retrasa el diagnóstico. cos betalactámicos.
Tiene morbilidad y mortalidad impor- − Otras bacterias aisladas (4%) son las
tante a pesar de los tratamientos antimi- pertenecientes al denominado grupo
crobianos y de la difusión de su profi- HACEK (Haemophilus parainfluen-
laxis entre los niños susceptibles. Nue- zae, H. aphrophilus, H. paraphrop-
vos grupos de riesgo son los pacientes hilus, Actinobacillus actinomycetem-
sometidos a cirugía cardiaca, los niños comitans, Cardiobacterium hominis,
que precisan catéteres intravasculares, Eikenella sp., y Kingella Kingae).
especialmente neonatos, los inmunode- − La endocarditis micótica es más fre-
primidos y los adictos a drogas por vía cuente en neonatos con infección sis-
intravenosa. La ecocardiografía- Dop- témica, tras cirugía cardiaca, o en ni-
pler aporta actualmente criterios básicos ños que desarrollan un trombo intra-
para el diagnóstico y seguimiento. Pue- cardiaco o daño valvular por catéter
den ser útiles a niños nuevos recursos venoso central, sobre todo para nutri-
en el tratamiento y una profilaxis preci- ción parenteral. Los causantes son
sa. Cándida sp. (70%), y además se han
aislado Aspergillus sp., Histoplasma
ETIOLOGÍA capsulatum, Blastomyces dermatitidis,
Cryptococcus neoformans, Coccidioi-
Los agentes etiológicos son bacterias, y des immitis, Mucor sp., Torulopsis
más raramente hongos, rickettsias ó glabrata, Trichosporon beigelii, Fu-
clamydias. sarium sp., Pseudallescheria boydii.
− Las bacterias más frecuentemente ais- − La Pseudomona aeruginosa ó Serra-
ladas son cocos grampositivos, en es- tia marscenses se encuentran en dro-
pecial Streptococcus grupo viridans gadictos.
(alfa hemolíticos) (Strep. sanguis, mi-

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

− La endocarditis clínica con hemocul- asociados a técnicas agresivas, espe-


tivos persistentemente negativos cons- cialmente catéteres venosos centrales,
tituye el 5-20% de los casos. Se debe aún en ausencia de cardiopatía congé-
a tratamiento antibiótico previo o a nita. Un 1% de los recién nacidos in-
microorganismos difíciles de cultivar gresados en estas unidades desarrolla
(Coxiella burnetii, Brucella, Legione- una candidiasis sistémica y de ellos el
lla, Bartonella, Chlamydia). 25% presentarán una EI micótica.
También se aíslan otros gérmenes atí-
EPIDEMIOLOGIA picos. La EI neonatal tiene alta morta-
lidad y frecuentemente es hallazgo
Menos frecuente que en adultos, en los necrópsico.
últimos años se observa un incremento − No se ha referido especial incidencia
por la mayor supervivencia de niños in- en niños con inmunodeprimidos.
tervenidos de cardiopatías complejas y − Un 8-10% de las EI pediátricas apare-
por el desarrollo de los cuidados inten- cen sin ningún factor de riesgo identi-
sivos neonatales. La incidencia actual ficable.
en 0,4 por cada 1000 niños; 1 por cada − En un 30% se encuentra un factor
1.280 ingresos pediátricos por año. No añadido; de ellos el 65% ha sufrido
hay diferencias por sexo o raza. una intervención dental ó quirúrgica.
− Hasta hace unos 30 años casi la mitad La falta de higiene dental también
de los niños con EI tenían una cardio- conlleva alto riesgo en los niños con
patía reumática: hoy es excepcional en cardiopatías cianóticas.
los países desarrollados. En cambio
han aumentado relativamente los ca- PATOGENIA
sos asociados a cardiopatías congéni-
tas (75%). − El flujo sanguíneo de alta velocidad
− La Tetralogía de Fallot es la cardiopa- que se produce a través de una válvula
tía más afectada, seguida de la comu- estenótica o insuficiente o a través de
nicación interventricular, la valvulo- una comunicación anormal entre la
patía aórtica, el ductus y la transposi- circulación sistémica y pulmonar cau-
ción de grandes arterias. sa turbulencias que dañan el endote-
− La cirugía correctiva sin defectos re- lio, así como el efecto Venturi creado
siduales elimina el riesgo atribuible a en las zonas vecinas de baja presión, o
los defectos septales y Ductus después la presencia de catéteres o material
de 6 meses de la intervención. protésico. En el endotelio dañado, po-
− Pero un 50% de los niños con EI y tente inductor de trombogénesis, se
cardiopatía congénita tienen cirugía depositan plaquetas, fibrina y ocasio-
previa: predisponen en especial las nalmente hematíes que forman vege-
fístulas sistémico- pulmonares, próte- taciones trombóticas no bacterianas,
sis y otras intervenciones paliativas de únicas ó múltiples. Las bacteriemias
cardiopatías congénitas complejas, así transitorias habitualmente inocuas
como la menor edad en el momento pueden colonizarlas, especialmente
de la intervención. El propio acto qui- los gérmenes con gran adherencia por
rúrgico es un riesgo importante, inclu- los endotelios, con facilidad de produ-
so en las primeras semanas del post- cir fibronectina ó dextrano, como cier-
operatorio, y más si ha empleado vál- tos estreptococos de la cavidad bucal.
vulas protésicas ó conductos valvula- Por sucesivos depósitos aumenta el
dos. tamaño de las vegetaciones. Las bac-
− Los cuidados intensivos pediátricos y terias atrapadas en su interior están
neonatales han aumentado los casos protegidas del sistema inmune del

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

huésped y proliferan llegándose a una forma subaguda e insidiosa que retrasa


bacteriemia continua. el diagnóstico varias semanas ó meses.
− La bacteriemia es frecuente después − El síntoma más común es la fiebre
de ciertos procedimientos, en particu- prolongada durante semanas ó meses,
lar los dentales y orales. Si el riesgo excepcionalmente ausente, no muy
de bacteriemia espontánea es menor elevada y sin un patrón específico. Se
del 1%, tras la extracción dental es de puede acompañar de malestar general,
un 60%, tras cirugía periodontal de anorexia, pérdida de peso, cansancio,
un 88% y tras amigdalectomía de un mialgias, cefaleas y trastornos del
35%. sueño. En casi 25% de niños hay ar-
− Secundariamente pueden aparecer tralgias ó artritis. Con menos frecuen-
otras lesiones que producen a veces cia hay síntomas digestivos: náuseas,
insuficiencia cardiaca súbita: valvuli- vómitos y dolor abdominal inespecífi-
tis, ulceración ó perforación de válvu- co.
las, rotura de cuerdas tendinosas con − Puede llegarse a la insuficiencia car-
insuficiencia mitral, obstrucción val- diaca congestiva (en el 30%). O bien a
vular por vegetaciones, aneurismas y su exacerbación en niños con lesiones
roturas de los senos de Valsalva ó congénitas ó reumáticas que ya la pre-
ventriculares, abscesos perivalvulares sentaban y se encontraban estabiliza-
ó miocárdicos, miocarditis tóxica y dos con tratamiento. Menos frecuente
necrosis miocárdica causante de de- son los síntomas de afectación peri-
fectos septales y shunts intracardiacos. cárdica.
Se ha descrito bloqueo cardiaco por − Hay complicaciones embólicas hasta
absceso del sistema de conducción. en el 50%. Un 20% de los niños tie-
Un absceso miocárdico puede fistuli- nen alteraciones neurológicas por em-
zar a pericardio y ocasionar empiema, bolias, abscesos cerebrales y hemo-
generalmente por staphilococcus. rragias, más asociadas a infecciones
− Las embolias a distancia en niños estafilocócicas, o por aneurismas mi-
afectan más frecuentemente al pul- cóticos apareciendo hemiplejia aguda,
món, y en la circulación sistémica al convulsiones, ataxia, afasia, trastornos
cerebro, hígado e intestino. Una em- focales, pérdida ó descenso de nivel
bolia coronaria puede causar infarto de conciencia, meningismo, síntomas
de miocardio. de hipertensión intracraneal, cambios
− Se produce una hipergammaglobuli- de conducta. Pueden ser la primera
nemia por acción de antígenos poli- manifestación de la enfermedad en
clonales y celulares B específicos. forma súbita en un niño cardiópata. O
Parte de ella se debe a factor reuma- quedar como secuelas neurológicas
toide circulante cuyo nivel disminuye tardías.
con la respuesta eficaz al tratamiento. − El dolor torácico suele deberse a
Si la enfermedad se prolonga aparecen mialgia, pero puede ser secundario a
inmunocomplejos circulantes y auto- embolismo pulmonar, especialmente
anticuerpos relacionados con compli- si está afectado el corazón derecho,
caciones tardías. ocurriendo en un 10% de los niños
mayores. Las embolias pulmonares
CLINICA. COMPLICACIONES masivas no son frecuentes.
− Otras complicaciones son meningitis,
Las manifestaciones de la EI son muy osteomielitis, artritis, abscesos rena-
variables. Puede aparecer en forma agu- les, y nefritis por inmunocomplejos.
da y grave, como shock ó sepsis, ó en El infarto ó absceso esplénico debe

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

sospecharse si se inicia dolor en el y afecta preferentemente a la válvula


área. tricúspide. Son frecuentes las complica-
− Se ausculta soplo en el 90% de los pa- ciones pulmonares (abscesos, infartos y
cientes. Como la mayoría de los niños derrames pleurales) y las infecciones
tiene una cardiopatía, no es preferente extracardiacas. Cursa con soplo tricus-
para el diagnóstico, ya que solo un pídeo y signos de insuficiencia cardiaca
25% muestra un soplo nuevo ó un derecha.
cambio en la auscultación, en cuyo
caso sí son importantes. El soplo de EXÁMENES COMPLEMENTA-
una fístula quirúrgica ó nativa previa RIOS: DATOS DE LABORATORIO
puede no cambiar, pero un descenso
de saturación refleja su infección con El cultivo de sangre es la técnica dia-
obstrucción de flujo. gnóstica más importante para el dia-
− La endocarditis derecha, relacionada gnóstico, por lo que su realización ha de
con catéter ó infección intravascular ser escrupulosa para detectar el germen
puede no tener signos cardíacos y solo entre numerosas posibilidades y excluir
síntomas ó signos pulmonares por la contaminación cutánea.
embolia séptica. − Se deben obtener 3 a 5 muestras para
− La esplenomegalia se encuentra en un cultivo en diferentes punciones en las
55-70%, y es usual en la forma sub- primeras 24 horas, y 2 más si no crece
aguda con activación del sistema in- el germen tras dos días de incubación
mune. También hay frecuentemente (ó 4 a 6 en 48 horas en otros protoco-
hepatomegalia. Puede haber derrame los), preparando cuidadosamente el
pleural con roce. lugar de punción, y sin importar la fa-
− Las lesiones cutáneas son más comu- se del ciclo febril ya que la bacterie-
nes en los adultos. Las más frecuentes mia es continua. Esto no siempre es
en niños son las petequias cuando hay posible en el neonato.
un curso prolongado, en la mucosa − La antibioterapia puede demorarse 48
bucal y conjuntival y en la piel de las horas ó más en niños estables con cul-
extremidades. Es rara la púrpura. tivo inicial negativo y/o antibioterapia
También son raros las hemorragias previa.
“en astilla”, los nódulos de Osler, las − Si la gravedad es mayor debe iniciarse
lesiones de Janeway y las manchas de antibioterapia empírica tras obtener 3
Roth retinianas. muestras en un corto período.
En el RECIÉN NACIDO la clínica es − En el 90% de los casos los dos prime-
más inespecífica: sepsis ó insuficiencia ros cultivos son positivos, aunque el
cardiaca sin cardiopatía congénita ó con crecimiento puede tardar hasta una
ella, con embolización frecuente cau- semana ó más. Si el paciente ha reci-
sante de osteomielitis, meningitis, alte- bido antibióticos la posibilidad se re-
raciones neurológicas, neumonías, etc. duce al 64% y el laboratorio debe co-
Hay distress, taquicardia y dificultad en nocerlo para emplear medios más
las tomas de alimento. Pueden tener complejos.
cambios auscultatorios e hipotensión. − Si la infección es micótica los cultivos
Aparece persistencia de bacteriemia, son positivos solo en forma intermi-
coagulopatía y trombocitopenia. Es fre- tente. En un 10- 15% el hemocultivo
cuentemente hallazgo necrópsico. será negativo por otros motivos: en-
No debe excluirse la posibilidad de EI docarditis por rickettsias, chlamydias;
en adolescentes con drogadicción por hemophilus ó brucella de lento creci-
vía intravenosa. Solo coexiste con car- miento; anaerobios; hongos, en espe-
diopatía previa en un tercio de los casos, cial Aspergillus; vegetaciones trombó-

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ticas no bacterianas; endocarditis mu- complejos habrá hematuria con ó sin


ral; endocarditis derecha; diagnóstico proteinuria.
incorrecto.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Si se sospecha infección concomitante
debe realizarse cultivo en otras mues- Los hallazgos ecocardiográficos for-
tras: orina, esputo, LCR, líquido sino- man, junto con los hemocultivos, los pi-
vial, médula ósea ó ganglios linfáticos, lares básicos en los que se asienta el
que pueden orientar en caso de fallo del diagnóstico clínico de endocarditis. En
hemocultivo. Puede ser necesario el la actualidad un criterio diagnóstico
diagnóstico serológico. El examen bac- mayor de endocarditis infecciosa es el
teriológico e histológico de piezas qui- hallazgo de vegetaciones, abscesos y
rúrgicas es también importante para el seudoaneurismas o la detección de una
diagnóstico. dehiscencia protésica o de una regurgi-
La velocidad de sedimentación se eleva tación valvular de nueva aparición. El
en más del 90% con hipergammaglobu- bidimensional superó al modo M, y es
linemia y reactantes de fase aguda. Está especialmente sensible a las lesiones del
baja en caso de insuficiencia cardiaca, corazón derecho.
enfermedad renal ó poliglobulia. Se − Puede determinar el lugar y extensión
normaliza con la mejoría clínica y es de las lesiones y las dimensiones de
útil como monitorización de la eficacia las cámaras cardíacas inicial y evolu-
del tratamiento. El factor reumatoide tivamente. Además de las vegetacio-
aumenta en el 25- 50% de los niños nes, detecta la extensión perianular de
afectados y puede ayudar al diagnóstico la infección (abscesos, seudoaneuris-
cuando el cultivo es negativo. Pueden mas, fístulas) y otras complicaciones
encontrarse inmunocomplejos circulan- intracardíacas (rotura de cuerdas, de-
tes elevados en algunos casos. rrame pericárdico, etc.), y, junto con
La anemia por enfermedad crónica es el Doppler, valora la disfunción val-
habitual; puede también ser hemolítica vular, nativa o protésica, antes de su
(esta también causada por prótesis). Si manifestación clínica, así como su re-
el niño tiene una cardiopatía cianótica percusión hemodinámica. Estudia los
con poliglobulia puede tener hemoglo- aspectos morfológicos y dinámicos de
bina normal ó ligeramente elevada la vegetación y su relación con el em-
(anemia relativa). Suele haber leucoci- bolismo.
tosis, no significativa y leucopenia en − Su utilidad no es solo diagnóstica. In-
casos muy agudos. fluye en la decisión quirúrgica, efec-
Si se produce microembolia con infartos túa la evaluación posquirúrgica del
renales ó glomerulonefritis por inmuno- enfermo y proporciona una idea sobre
su pronóstico.

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− Aunque no es correcta la utilización cardiaca, y de necesidad de tratamien-


rutinaria del ecocardiograma en todo to quirúrgico.
niño con fiebre inexplicada, se debe − La eco juega un papel importante en
realizar cuando se sospecha endocar- la indicación de cirugía, que ha de ser
ditis. cuidadosamente individualizada y va-
− La sensibilidad de la eco transtorácica lorada en el contexto clínico.
para la detección de las vegetaciones − Deben conocerse las limitaciones de
es mayor en la población pediátrica: la ecocardiografía, incluida la trans-
de un 81% (hasta 95%, disminuyendo esofágica. La falta de hallazgo de ve-
en casos de cardiopatías complejas), getaciones no excluye totalmente su
por lo que esta modalidad suele ser existencia ni la de endocarditis ya que
suficiente. muchos equipos no permiten la visión
− En algunos casos es necesaria la eco- de lesiones menores de 2 a 3 mm, y a
grafía transesofágica, que en adultos menudo no se encuentran en la fase
aumenta la sensibilidad de un 60% a inicial ni en pacientes con cardiopatías
un 94 a 100%. En niños se realiza congénitas complejas. Masas ecogéni-
cuando existe: cas de trombos estériles, material pro-
- Mala “ventana” ecográfica (niños tésico ó variantes anatómicas norma-
mayores obesos ó muy musculosos, les confunden a veces con lesiones in-
pacientes en postoperatorio cardíaco fectadas.
ó con hiperinsuflación pulmonar).
- Patología valvular aórtica ó mitral, DIAGNÓSTICO
en que la eco transesofágica es es-
pecialmente útil; prótesis (dehiscen- En ocasiones los síntomas y signos clá-
cia protésica), extensión perivalvu- sicos pueden faltar, dificultando el dia-
lar de la infección, absceso, seudoa- gnóstico, por lo que se han establecido
neurisma y fístulas periaórticas y de una serie de criterios que reúnan una
la continuidad mitroaórtica. sensibilidad y especificidad adecuadas.
- Infección de marcapasos y otros En todo caso es de gran importancia un
catéteres intracavitarios. alto grado de sospecha.
- Cambios en las dimensiones de la Los más actualizados son los criterios
raíz aórtica en la exploración trans- de Duke modificados, introducidos por
torácica. Durack.
- Alta sospecha clínica y eco trans- − Son criterios mayores: el cultivo posi-
torácica negativa. tivo en sangre ó pieza quirúrgica, la
- Falta de respuesta al tratamiento ó lesión endocárdica en la ecografía y la
insuficiencia cardiaca. aparición de un reflujo valvular nue-
− Las vegetaciones pueden disminuir e vo.
incluso desaparecer, pero también − Son criterios menores: predisposición,
pueden persistir después de un trata- fiebre, fenómenos vasculares, altera-
miento efectivo, no influyendo en el ciones inmunológicas, evidencia sero-
pronóstico. lógica ó cultivo positivo sin otros cri-
− Un aumento de tamaño, la aparición terios.
de vegetaciones nuevas, nuevas alte- − El valor predictivo negativo de los cri-
raciones de los flujos ó de la función terios de Duke es muy elevado; en un
ventricular junto con persistencia de la estudio reciente fue superior al 98%;
bacteriemia indican fracaso del tra- su especificidad, del 99%, confirmán-
tamiento y posibilidad de complica- dose la mayor sensibilidad respecto a
ciones embolígenas, de insuficiencia los anteriores en todas las edades (Ta-
blas 1 y 2)

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Tabla 1 – CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA EL DIAGNÓSTICO DE EI

CRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivos positivos para EI:
a. Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados:
S. viridans; S. bovis; HACEK;
S. aureus ó Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario
b. Hemocultivos persistentemente positivos
Hemocultivos extraídos con más de 12 horas de separación
3/3 positivos ó la mayoría de 4 ó más hemocultivos separados
(con 1 hora al menos entre el primero y el último)
2. Evidencia de afectación endocárdica:
a. Eco positivo:
Vegetación en válvula ó próxima, ó en choque de turbulencia
En material protésico en ausencia de explicación anatómica
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
b. Nueva regurgitación valvular (el soplo no es suficiente)
CRITERIOS MENORES
1. Predisposición: cardiopatía predisponerte ó adicción a droga parenteral
2. Fiebre> 38º
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones
de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide
5. Ecocardiograma sugestivo sin hallazgo de criterios mayores
6. Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores: positivos, excluyendo
un solo hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo y gérmenes no aso-
ciados a EI
Serología positiva a gérmenes asociados a EI

Tabla 2 – CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EI

DEFINITIVA
1. Criterios patológicos:
a. Microorganismos en cultivo ó histología de vegetación, ó en émbolo
periférico, ó en absceso intracardiaco
b. Vegetación ó absceso intracardiaco confirmados por histología
2. Criterios clínicos:
a. 2 criterios mayores b. 1 mayor + 3 menores c. 5 menores
POSIBLE
Hallazgos sugestivos de EI que no la hacen definitiva ni la rechazan
RECHAZO
1. Diagnostico distinto justificado
2. Cese de la clínica en menos de 4 días de tratamiento antibiótico
3. Histología negativa tras cirugía ó necropsia tras menos de 4 días de tratamiento
antitrombótico

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

PRONÓSTICO − Si no es posible, hay que tener en


cuenta que:
Mortal en casi el 100% en la era prean- - Las EI sobre válvula nativa con cur-
tibiótica, en la actualidad la evolución so agudo generalmente son
de la EI depende de la gravedad de la estafilocócicas y las de curso subagu-
cardiopatía previa, la existencia de ma- do estreptocócicas.
terial protésico, el germen causal, la - Las EI precoces sobre prótesis val-
precocidad del diagnóstico y tratamien- vulares (menos de 12 meses tras ciru-
to y el grado de compromiso cardiovas- gía) son generalmente producidas por
cular y de otros órganos (respiratorio, Staph. epidermidis, y las tardías tienen
neurológico y renal). un espectro similar a las EI sobre vál-
− Así, la infección por Streptococcus vula nativa.
sensible a penicilina diagnosticada − La endocarditis por microorganismos
precozmente tiene una curación casi gramnegativos del grupo HACEK de-
del 100% de los casos. Pero si los fac- ben tratarse con Ceftriaxona (100
tores son desfavorables alcanza mor- mg/Kg/d) durante 4 semanas.
talidad elevada (75-90%). La mortali- − La EI micótica tienen mal pronóstico
dad media es del 25%. y la mayoría precisan tratamiento qui-
− En la mitad de los niños la morbilidad rúrgico. El tratamiento médico de
es grave. primera elección es la Anfotericina B
− Existe aumento en el riesgo de volver durante 6 semanas. Este antimicótico
a padecer la enfermedad, tanto por los no penetra bien en las vegetaciones
predisponentes como por los daños re- por lo que algunos autores recomien-
siduales. La recurrencia puede ser dan añadir 5-Fluorocitosina que actúa
precoz (en los 3 meses siguientes al sinérgicamente. El Fluconazol puede
fin del tratamiento) ó tardía (después ser útil en el caso de hongos suscepti-
de 3 a 6 meses) y debe sospecharse bles.
ante la aparición de fiebre o de otros − Las endocarditis con cultivo negativo
síntomas. El germen causante no es se tratan durante 4-6 semanas con
necesariamente el mismo. Ceftriaxona y Gentamicina, añadiendo
Vancomicina en caso de sospechar
TRATAMIENTO una estafilococia.
El Linezolid se ha comenzado a utilizar
La EI se trata con antibióticos bacterici- con éxito en caso de gérmenes (Stap-
das por vía intravenosa que disminuyen hilococcus o Enterococcus) resistentes a
los fracasos y las recurrencias. La dura- Vancomicina.
ción del tratamiento es de 4–8 semanas, Recientemente se ha comenzado a utili-
ya que los gérmenes están en el interior zar el activador de plasminógeno tisular
de la matriz de plaquetas y fibrina en recombinante como tratamiento coad-
grandes concentraciones, con tasas de yuvante al antibiótico en el caso de EI
metabolismo y división celular relati- con indicación relativa de cirugía en pa-
vamente bajas y por ello con susceptibi- cientes con alto riesgo quirúrgico.
lidad disminuida a los betalactámicos y Las recomendaciones para el tratamien-
a otros antibióticos activos contra la pa- to de la EI en la infancia propuestas por
red celular. la Academia Americana de Pediatría
− Generalmente el tratamiento se inicia son las siguientes:
una vez conocido el germen responsa-
ble y se realiza según antibiograma.

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

Tabla 3 - Tratamiento de EI SIN PRÓTESIS por Strep. viridans, bovis, ó Enterococcus

Germen Antibiótico Dosis i.v. Semanas

Strep. susceptible a Penicilina Penicilina G ó 50000 4


(CMI <0,1mcg/ml) Ceftriaxona U/Kg/6h 4
100
Strep. relativamente resistente Pe- Penicilina G ó mg/Kg/24h 4
nicilina (CMI>0,1-0,5mcg/ml) Ceftriaxona más 4
Gentamicina 50000 2
U/Kg/4h
Enterococcus, Strep. viridans, Penicilina G más 100 4-6
Abiotrophia sp., Strep. resistente a Gentamicina mg/Kg/24h 4-6
Penicilina (CMI>0,5mcg/ml) 1 mg/Kg/8h

50000
U/Kg/4h
1 mg/Kg/8h

Tabla 4 - Tratamiento de EI por Strep. viridans, Strep. bovis ó Enterococcus


en pacientes alérgicos betalactámicos

Germen Antibiótico Dosis i.v. Semanas

SIN PRÓTESIS
Streptococcus Vancomicina 20 mg/Kg/12h 4-6
Enterococcus ó Vancomicina más 20 mg/Kg/12h 6
Strep. Abiotrophia Gentamicina 1 mg/Kg/8h 6

MATERIALES
PROTÉSICOS
Streptococcus Vancomicina más 20 mg/Kg/12h 6
Gentamicina 1 mg/Kg/8h 2

Enterococcus ó Vancomicina más 20 mg/Kg/12h 6


Strep. Abiotrophia Gentamicina 1 mg/Kg/8h 6

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

Tabla 5 - Tratamiento de EI causada por Staphilococcus

Germen Antibiótico Dosis i.v. Semanas

SIN PRÓTESIS
Susceptibles Metici- Nafcilina u Oxaci- 50 mg/Kg/6h 6
lina lina 1 mg/Kg/8h 3-5 días
más Gentamicina
Alérgicos a betalac- 20 mg/Kg/12h 6
támico ó resistentes Vancomicina
Meticilina

MATERIAL PRO-
TÉSICO
Sensible a Meticilina 50 mg/Kg/6h 6
Nafcilina u Oxaci- 7 6
lina mg/Kg/8h/oral 2
Resistente Meticilina más Rifampicina 1 mg/Kg/8h 6
más Gentamicina 20 mg/Kg/12h 6
Vancomicina 7 2
más Rifampicina mg/Kg/8h/oral
más Gentamicina 1 mg/Kg/8h

Una vez iniciado el tratamiento se debe Se repite la ecocardiografía a las 2, 4 y


vigilar diariamente la aparición de sig- 8 semanas.
nos de insuficiencia cardiaca, arritmias, Se requiere TRATAMIENTO QUI-
bloqueos o fenómenos embólicos. RÚRGICO en algunas situaciones,
Se repiten hemocultivos a los 4-6 días siendo la indicación muy individualiza-
del inicio y a las 4 semanas del final. da. Podemos distinguir:
Se determinan las concentraciones séri-
cas de los fármacos y su posible toxici-
dad.

INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS


Insuficiencia cardiaca, sobre todo por insu- Bacteriemia persistente
ficiencia valvular
Obstrucción valvular Endocarditis por Cándida
Absceso perivalvular Vegetaciones > de 10mm
Infección micótica no candidiásica Fenómenos embólicos significativos, so-
ó por pseudomona bre todo si hay afectación valvular mitral
Prótesis inestable y/o aórtica
Ruptura del seno de Valsalva
ó del tabique interventricular

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PROFILAXIS Aorta bicúspide con ligeras anomalías


hemodinámicas
La realización de procedimientos dia- Cardiopatías operadas sin secuelas en
gnósticos ó terapéuticos que puedan in- los primeros 6 meses tras la interven-
ducir bacteriemias a niños con enferme- ción
dad cardiaca aumenta los riesgos de RIESGO BAJO (PROFILAXIS NO
aparición de EI por lo que se realizan NECESARIA)
bajo protección antibiótica. No existen CIA tipo ostium secundum
pruebas concluyentes de su efectividad. Corrección de CIA y ductus pasados 6
Se recomienda administrar el fármaco meses y sin lesiones residuales
una hora antes del procedimiento y no Prolapso mitral sin insuficiencia val-
más de 6h después, para lograr concen- vular
traciones terapéuticas del antibiótico an- Soplos funcionales
tes de la bacteriemia y evitar resisten- Enfermedad de Kawasaki sin disfun-
cias. Para su indicación debemos consi- ción valvular
derar además de los potenciales efectos Fiebre reumática previa sin lesión
secundarios del tratamiento y su rela- valvular
ción beneficio/ riesgo: Insuficiencia valvular leve por Dop-
pler sin anomalías orgánicas
1- El riesgo que la cardiopatía de base Marcapasos (endocavitarios y epicár-
supone para contraer la enfermedad: dicos), desfibrilador implantable y
stents
RIESGO ALTO
Prótesis valvulares ó conductos (in- 2- El riesgo de bacteriemia por el
cluidas bioprótesis y homoinjertos) procedimiento:
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatías congénitas cianóticas Procedimientos en que se recomienda
Fístulas sistemico- pulmonares nativas profilaxis antibiótica en niños:
ó quirúrgicas PROCEDIMIENTOS DENTA-
Ductus arterioso persistente LES
Insuficiencia aórtica Extracciones dentales
Estenosis aórtica Procedimientos periodontales
Insuficiencia mitral Implantes de bandas de ortodoncia
Doble lesión mitral Colocación de implantes o reim-
CIV plantación de dientes arrancados
Coartación aórtica Maniobras instrumentadas en el
Lesiones intracardiacas operadas con conducto de la raiz
anomalías hemodinámicas residuales Limpieza profiláctica de los dien-
Cortocircuitos sistémicos o pulmona- tes o de los implantes cuando se
res con corrección quirúrgica espera hemorragia
RIESGO MODERADO PROCEDIMIENTOS BUCA-
Otros defectos congénitos LES, RESPIRATORIOS Y
Estenosis mitral pura OTROS
Valvulopatía tricúspidea Amigdalectomía
Estenosis pulmonar Adenoidectomía
Otras disfunciones valvulares adquiri- Procedimientos quirúrgicos que
das afecten a la mucosa respiratoria
Miocardiopatía hipertrófica Broncoscopia rígida
Prolapso mitral con insuficiencia val- Broncoscopia flexible con biopsia
vular y/o valvas redundantes

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

PROCEDIMIENTOS DIGES- PROCEDIMIENTOS QUE NO


TIVOS Y GENITOURINA- NECESITAN PROFILAXIS
RIOS Quitar puntos de sutura
Esclerosis de varices esofágicas Extracción de primera dentición
Dilatación esofágica Eco transesofágica
Cirugía de las vías biliares Parto vaginal
Cirugía en mucosa intestinal Dispositivo intrauterino
Cistoscopia
Dilatación uretral 3- Forma de realizar la profilaxis:
(tabla 6)

Tabla 6 - PAUTA DE PROFILAXIS DE EI EN LA INFANCIA

Situación del paciente Antibiótico Dosis

Procedimientos dentales,
bucales, de vías respirato-
rias o esofágicos
Profilaxis estándar Amoxicilina 50 mg/Kg/VO 1h antes
Alérgicos a Penicilina Clindamicina ó 20 mg/Kg/VO 1h antes
Cefalexina ó 50 mg/Kg/VO 1h antes
Claritromicina 15 mg/Kg/VO 1h antes del
procedimiento
Procedimientos gastrointes-
tinales (salvo esofágicos) y
genitourinarios

De alto riesgo Ampicilina más 50 mg/Kg/IM IV 30’ antes


Gentamicina 1,5 mg/Kg/IM IV 30’ antes
6h después: Amoxicilina
25mg/Kg/ VO

De alto riesgo y alérgico a Vancomicina más 20 mg/Kg/IV 30’ antes


Penicilina Gentamicina 1,5 mg/Kg/IV 30’ antes del
procedimiento

De riesgo moderado Amoxicilina 50 mg/Kg/VO 1h antes


De riesgo moderado y alér- Vancomicina 20 mg/Kg/IV 30’ antes del
gico a Penicilina procedimiento

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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

REVISIONES criteria superior to Beth Israel


criteria for diagnosis of infective
La endocarditis supone el ingreso en el endocarditis in children?. Clin
Hospital para su diagnóstico y por su Infect Dis.1998;27:1451-1456
tratamiento intravenoso, requiriendo en
él una vigilancia cardiológica perma- 6. Bayer A, Bolger A, Taubert K,
nente junto al pediatra. En general debe et al.: Diagnosis and manege-
repetirse la ecocardiografía- Doppler a ment of infective endocarditis
las 2 y 4 semanas del inicio del trata- and its complications. Circula-
miento, así como al alta y siempre que tion.1998;98:2936-2948
se precise.
Posteriormente el seguimiento del niño 7. Morris CD, Reller MD, Menash
es el habitual por su cardiopatía, salvo VD.: Thirty-year incidence of
incidencias. Si se plantea la necesidad infective endocarditis after sur-
de tratamiento quirúrgico debe derivarse gery for congenital heart defect.
para ello a Cirugía cardiaca infantil pre- JAMA.1998;279:599-603
via estabilización y con transporte ade-
cuado. Si el niño ya estaba operado con 8. Milazzo, Angelo S. Jr. M.D.. Li,
anterioridad es preferible remitirle al Jennifer S. M.D.. Bacterial en-
mismo Centro. docarditis in infants and chil-
dren. Pediatr Infectious Diseases
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Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 24

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