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Reinaldo Traipe Pez

Traumatologa 2012

Apunte clase 11: Lesiones de la mano

I) Lesiones del carpo

Los huesos del carpo son: 1 fila de lateral a medial: Escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme 2 fila de lateral a medial: Trapecio, trapezoides, grande, ganchoso La estabilidad carpiana est dada por la arquitectura y superficie articular de los huesos, ligamentos radiocarpianos extrnsecos e intrnsecos, integridad del fibrocartlago articular y un balance de las fuerzas musculotendneas. * Las lesiones del carpo van asociadas frecuentemente a lesiones ligamentarias que son importantes para determinar el tipo de lesin y las alteraciones funcionales secundarias a estas lesiones Ligamentos extrnsecos: Van desde el radio y el cbito al dorso del carpo, son el radioescafocapitate, radiolunotriquetral (radiolunar largo), radioescafolunate (lig. de Testut), Ulnotriquetral, lig. disco-carpales (estabilizadores primarios entre el cbito y el carpo por volar). Ligamentos intrnsecos: Ligamentos intrnsecos volares (ligamento arcuato o deltoideo, ligamentos interseos), ligamentos intrnsecos dorsales (ligamentos interseos). Ligamentos colaterales (condensacin capsular)

Fractura del Escafoides

El escafoides se ubica en la fila proximal del carpo y est recubierto en un 75% por cartlago articular. Su irrigacin est dada por Rama dorsal de la arteria radial que penetra a nivel del cuello y fluye en localizacin retrgrada hacia el polo proximal (70%) Rama palmar de la arteria radial penetra por el tubrculo distal e irriga el tercio distal del escafoides. Por esta precaria irrigacin las fracturas del cuerpo y polo proximal corren el riesgo de presentar pseudoartrosis y necrosis avascular 1

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Es la fractura ms frecuente de los huesos del carpo, su mecanismo causal es por lo general cada sobre la mano con hiperextensin forzada y desviacin radial de la mueca.

Incidencia de fracturas: 1. Escafoides 78,8% 2. Piramidal (Triquetrum) 13,8% 3. Trapecio 2,3% 4. Ganchoso (hamate) 1,5% 5. Semilunar (lunatum) 1,4% 6. Pisciforme 1% 7. Grande (capitate) 1% 8. Trapezoides 0,2% * Afecta principalmente a jvenes y adultos debido a que el radio es muy resistente a esta edad (en paciente aosos por este mismo mecanismo sospechar fractura tercio distal de radio).

Mecanismo de lesin: cada en hiperextensin Clnica Cada en hiperextensin con desviacin radial Dolor en la tabaquera anatmica Dolor al palpar tubrculo distal Dolor a la compresin axial del pulgar Dolor a la traccin axial del pulgar

Imagenologa Rx: Posteroanterior, lateral, oblicua y escafoidea o de Stecher (30 de extensin y 20 de desviacin cubital). Alrededor del 30% no son diagnsticas en un inicio. Si existe alta sospecha se puede poner yeso y a las 2-3 semanas repetir las radiografas.

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Tac: Es el gold standard, si se cuenta con el recurso se debera pedir a toda fractura de escafoides. RNM: Muy til para valorar vascularidad del escafoides, til para valorar pseudoartrosis, retardos de consolidacin y necrosis avascular.

Clasificacin Segn sitio anatmico: 1/3 proximal 10%, 1/3 medio o cintura 70%, 1/3 distal 20% Clasificacin de Herbert

a) Fracturas estables susceptibles de tratar ortopdicamente Fracturas del tubrculo o del cuello no desplazadas Se pueden tratar con yeso BP con pulgar por 3-4 semanas y luego cambiar a yeso ABP hasta completar 8-12 semanas. La mueca queda en leve desviacin radial

b) Fracturas inestables B1) Fractura oblicua del 1/3 distal B2) fractura desplazada del cuello B3) Fractura del polo proximal B4) Fractura luxacin del carpo con fractura de escafoides B5) Fractura conminuta c) Retardo de Consolidacin d) Pseudoartrosis Fracturas tipo B-C-D tratamiento quirrgico

Indicaciones de tratamiento quirrgico Fractura inestable con ms de 1mm de desplazamiento ngulo escafolunar mayor a 60 ngulo radiolunar mayor a 15 Distasis del foco mayor a 1mm (separacin) Se puede realizar tratamiento percutneo cuando hay mnimo desplazamiento. Se prefiere la RAFI con fijacin con tornillos de compresin en las fracturas desplazadas. Complicaciones: necrosis avascular, pseudoartrosis y artrosis postraumtica

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II)

Fractura de metacarpianos y Falanges

Generalidades Se debe privilegiar en general tratamiento ortopdico logrando una restitucin de la congruencia articular. Salvo excepciones las fracturas de metacarpianos se tratan con yeso ABP con pulgar por 4 semanas. La movilizacin debe ser precoz para evitar la rigidez Tratamiento quirrgico: Fx expuesta, fx intraarticulares, cuando hay avulsin te un tendn o ligamento, politraumatizados. Complicaciones de ciruga: Adherencias capsulares y tendinosas, pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, insuficiencias tendinosas, infecciones.

a) Fractura del Primer metacarpiano Luxofractura de Bennet El fragmento de la base, queda en el lecho articular sin desplazarse, mientras que se produce una luxacin dorsal y proximal del fragmento restante que queda unido a la difisis, esto ocurre por accin del abductor largo del pulgar. La base se mantiene en su posicin junto al segundo metacarpiano debido a que el ligamento oblicuo palmar es muy potente y lo mantiene fijo. Luxofractura de Rolando Es una lesin similar a la anterior donde el fragmento restante se separa de la difisis, es una fractura conminuta articular que adopta la forma de una Y o una T. Tambin es muy inestable por lo que su tratamiento es quirrgico. b) Fractura del 2 al 5 metacarpiano Fractura de la base del 5 (o baby bennet o bennet menor) Al igual que el Bennet, es una fractura donde la base queda en su posicin y el fragmento restante se desplaza proximal y dorsal denido al extensor cubital del carpo. Tambin es inestable y en general es de tratamiento quirrgico

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Luxofractura de Bennet

Bennet menor Ambas en general de tratamiento quirrgico por su inestabilidad.

Fractura de difisis General de tratamiento ortopdico por 4 semanas, segn que mtc es el ngulo de angulacin que se acepta. Tratamiento quirrgico Angulaciones mayores a las tolerables, desplazadas o cabalgadas ms de 2-3 mm, intraarticulaes o en fx expuestas. Fractura del cuello del 5 mtc (fractura del boxeador) El mecanismo es dar un puetazo y la fuerza se transfiere al 5 metacarpiano y se fractura esta zona que es la ms dbil. Con angulacin mayor a 45 su tratamiento es quirrgico. Fractura de las falanges F1 Los msculos interseos flexionan el fragmento proximal y las cintillas laterales del aparato extensor extienden el distal (angulacin anterior o concavidad dorsal) F2 Concavidad palmar Tratamiento

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Fracturas no desplazadas se usa la sindactilia (vendaje entre un dedo fracturado y su vecino que le sirve de frula) Puede ser con frula en posicin funcional (extensin del carpo, flexin de los mtc y extensin de las interfalngicas (posicin en intrinceso plus). En las fx de la F1 se puede utilizar un yeso antebraquial con frula digital por 3-4 semanas En las fx inestables optar por tratamiento quirrgico (desplazamiento mayor 2 mm)

Complicaciones Consolidacin viciosa Rigidez articular Pseudoartrosis Retraccin de ligamentos