ANAMNESIS

Identificacin del establecimiento

Establecimiento:_______________________________________
Direccin: ___________________________________fono:_________
Regin :________________ Comuna: ________ Ciudad: __________
Identificacin del alumno
Nombre completo: __________________________________________
Fecha de Nac. :__________________________Edad: _____________
R.U.N.:________________________
Domicilio:_________________________________________________
Telfono:______________________
Vive con: _________________________________________________
Identificacin de la familia
Nombre de la madre: ________________________________________
Fecha de nac. :____________ Edad: _______ R.U.N.______________
Escolaridad: ______________ Ocupacin: ________________________
Nombre del padre: ___________________________________________
Fecha de nac. :____________ Edad: _______ R.U.N.________________
Escolaridad:______________ Ocupacin: ________________________
Hermanos:
Nombres

edad

escolaridad/ocupacin

otros parientes
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Situacin legal de los padres:

Casados
Separados
Convivientes
Previsin de Salud:
Fonasa_
Isapre __

__
__
__

madre /padre soltera(o)__

Viudo(a)
__

(nivel A B C D)
no tiene__

Paciente Instituto Rehabilitacion Infantil N Ficha__________________

Observaciones____________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Mrbidos
Presencia
Padre
Alcoholismo
En. venreas
T.B.C
Epilepsia
Diabetes
Enf. Neurosiquia
Sordera
Ceguera
Def. Mental

Madre Hermanos Otros Tratamiento

Probl.aprendizaje

Alt. lenguaje
Consanguinidad
padres
Incompatibilidad
sangunea
Hospitalizaciones

Alergias
otros
Vivienda
Tipo : Casa __
Departamento__
Pieza__
Mejora__
Otros__
N piezas___ (dormitorios__ cocina__ living__ comedor__
bao__)
N camas__ Agua potable__ Luz__ Gas__
El alumno duerme: solo___ acompaado ____Con ___________
Observaciones______________________________________________

Antecedentes evolutivos del alumno

Pre-natales
Hijo deseado__
Control medico__
Enfermedades durante el embarazo__ (rubola, eclamsia, desnutricin,
intento de aborto, sntomas de aborto, ingestin de frmacos, trastornos
emocionales, cadas, schock)
Ingestin de txicos (quinina, alcohol, tabaco, morfina, coca, marihuana,
irradiaciones. otros)
Observaciones______________________________________________

Duracin del embarazo:

Trmino__ prematuro__Post-maduro__
Lugar del parto_____________________________________________
Observaciones______________________________________________
_________________________________________________________
Peri-natales
Tipo de parto: normal __cesrea__ inducido__ Frceps__
Duracin________________
Signos de: sufrimiento fetal__ asfixia__ Circular de cordn__
Otros:____________________________________________________
Coloracin del R.N._______________ APGAR:____________
Permanencia en incubadora___ Tiempo__________________________
Hospitalizaciones____________________________________________

Historia inmediata de R.N.

Peso______ talla_____
Presencia de:
Ictericia __Cianosis __Cardopata__Convulciones__Malformaciones__
Reflujo__ Problemas de succin__
Otros____________________
Tratamiento_______________________________________________
Caractersticas del sueo_____________________________________
Tipo de lactancia: natural __ artificial__
Tiempo________________________ motivo_____________________
Presencia de: falta de apetito __vmitos__ nauseas___ intolerancia
lactosa__
Observaciones:_____________________________________________

Desarrollo psicomotor
A qu edad?
Sostuvo la cabeza____________ Cogi una taza_________________
Se sent___________________ comi solo_____________________
Gate_____________________ Se par_______________________
Camin___________________
Control de esfnter______________
Observaciones_______________________________________________
________________________________________________________
Actividad motora actual
Camina__ corre__ salta__ trepa____
Ata cordones____ abotona__ se viste___ come__ usa W.C___
Mano dominante: _________
Caractersticas de: hiperactivo__ hipoactivo__ normal______
Alteraciones del sueo_______________________________________
Desarrollo del lenguaje
Present: Sonidos guturales__
Balbuceo__
Jerga__
Silabeo__
Palabras
Frases__
Actualmente se comunica con: palabras __ frases__ gestos__
Alteracin del lenguaje_______________________________________
Tratamiento_______________________________________________
Posee comprensin del lenguaje___(palabras, frases, oraciones,
conversacin fluida)
Presenta alteraciones: Visuales ____ compensado______
Auditivas___ compensado ______
Observaciones:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Antecedentes Mrbidos del alumno
Ha presentado:
sarampin
Rubola
escarlatina
Tos convulsiva

Tifoidea
Alergias
Prdida conciencia
Encefalitis

Fiebres altas

Otras:

parotiditis
meningitis
parasitosis
Varicela (peste
cristal)

accidentes
T.E.C.
epilepsia
Otitis

Observaciones:_______________________________________________
______________________________________________________
Hospitalizaciones:_____________________________________________
_______________________________________________________

Estado actual de salud:

_________________________________________________________
_________________________________________________________
Tratamiento medicamentoso actual: ____________________________
_________________________________________________________
Control medico: control de nio sano____
Vacunas____
Pediatra
___
Nutricionista
___ Cardilogo ___
Genetista ___
Oftalmlogo
___ Siclogo ___
Traumatlogo__
Neurlogo
___ Fonoaud ___
Nombre medico(s) tratante(s)_________________________________
_________________________________________________________
Estado de dentadura_________________________________________
Observaciones______________________________________________
_________________________________________________________
Resumen diagnstico
Psicolgico:________________________________________________
_________________________________________________________
Neurolgico:_______________________________________________
_________________________________________________________
Reevaluaciones: ___________________________________________
Escolaridad
Ao

Curso

Escuela

Profesor (a)

Obs.(prom/Repit/
Integracin)

Antecedentes de la experiencia escolar anterior____________________

Actitudes hacia el alumno: Normal__

Sobre proteccin__
Dependencia__
Indiferencia__
Rechazo
__
Permisividad__
Control
__
Por parte de:
_________________________________________________________
Motivo:___________________________________________________

Caractersticas del alumno

Sociable
Tmido
Nervioso
Llorn

Dependiente
Aprensivo
Agresivo
Castigador

Temeroso
Fbico
Peleador
Inquieto

Obsesivo
Sensible
Detallista
Aptico

Desobediente
Mitmano
Baja autoest
Cooperador

Descripcin del
nio:______________________________________________________
__________________________________________________________
Observaciones
generales______________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Entrevistador
Entrevistado
Fecha

:______________________
:______________________
:______________________