2012

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional Enfermera y Obstetricia Licenciatura en Enfermera

Trabajo: Traumatismo craneoenceflico

Presenta: Herrera Sandoval Vianey

Vianye

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

INDICE

Introduccin...2. Objetivos.4 Marco terico: o TCE..5 Anexos..14 Bibliografa...17

Pgina 1

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

INTRODUCCION

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios por encima del ao de vida en pases desarrollados, siendo tambin causantes de retraso mental, de epilepsia y de discapacidad fsica.

Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1,5% de los nios.

La disminucin del nivel de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el pronstico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados.

La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas (traumatismos leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin). En nios menores de 1 ao con TCE grave se debe sospechar malos tratos.

En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico (TCE grave), bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos)

Causas de trauma craneal Las causas de trauma craneal varan con la edad: Nios < 2 aos: cadas y maltrato. Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de circulacin, cadas y accidentes de bicicleta.

Pgina 2

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia Nios > 10 aos: deportes, accidentes de circulacin y accidentes de bicicleta.

Los accidentes de circulacin son la causa del traumatismo craneal grave ms frecuente en todos los grupos de edad. Se debe recordar que el trauma craneal puede ser secundario a la prdida de conciencia debida a intoxicacin o convulsin.1

Papazian O, Alfonso I. Traumatismos craneoenceflicos en nios y adolescentes. Epidemiologa y prevencin. Rev Neurol 1996;24: 1398-1407

Pgina 3

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

OBJETIVOS

GENERAL:

Ante un caso clnico de traumatismo craneoenceflico (TCE), seremos capaz de definir que se considera en el nio, cual es su principal etiologa, como se clasifica para su manejo adecuado, cules son sus complicaciones y cual e s su pronostico

ESPECIFICOS:

Diagnosticar Correctamente craneoenceflico Clasificar adecuadamente craneoenceflico

un

nio

con

sntomas

de

traumatismo

el tipo de lesin de un nio con traumatismo

Proponer tratamiento adecuado a un nio con TCE Informar a los padres el diagnostico del menor

Pgina 4

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

MARCO TEORICO

Traumatismos craneales

El TCE incluye todos los procesos patolgicos producidos por cualquier fuerza mecnica que actu sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas. Las causas del traumatismo son mltiples, siendo las ms frecuentes las cadas accidentales, sobre todo en nios pequeos (dependiendo la gravedad del lugar del impacto y de la intensidad del golpe) y los accidentes de circulacin, sobre todo en adolescentes. En nios menores de tres aos, la ductilidad y mayor elasticidad sea, capaces de absorber mayor energa del trauma que el crneo rgido del adulto, da cierto grado de proteccin a las estructuras intracraneales. Las lesiones localizadas, ya sean dilaceracin y distorsin en forma nica o mixta, simultanean o seriada, segn si la cabeza estaba inmvil al recibir el traumatismo o bien en movimiento al chocar contra una superficie fija. En todo caso existe, casi siempre, una lesin doble: en el lugar del impacto, por un aumento de presin con posible dilaceracin del cerebro y, en la zona opuesta, en la que el vacio resultante puede dar lugar a ruptura de tejidos o vasos. Estos cambios de presin debidos a la inercia de la masa cerebral blanda en el interior de una cavidad rgida y rodeada por estructuras tambin blandas, aparte posibles lesiones directas, producen con frecuencia un dao cerebral difuso con la secuencia tpica de vasodilatacin, hemorragia, edema y anorexia que conduce a mas edema, cerrando el crculo y dando, en resumen, una HE y un dao tisular que puede ser irreversible. El trauma craneal tambin puede ser abierto o cerrado, segn haya o no solucin de continuidad en la piel, y la gravedad es independiente de una forma u otra forma. La lesin cerebral causada por un traumatismo se produce en fases distintas sea cual sea el tipo de impacto causante. Lesin primaria. Es aquella que se produce por el dao mecnico infligido en el momento de producirse la lesin. Lesin secundaria. Est constituida por aquellas alteraciones que se producen despus del episodio inicial y pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o una presin intracraneal elevada y a sus consecuencias.
Pgina 5

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Lesin terciaria. Es incluida por algunos. Englobara las alteraciones producidas por la liberacin de aminocidos excitadores, el estrs exudativo, los fenmenos inflamatorios y la liberacin de diversos neuro transmisores, todo ello como consecuencia de la puesta en marcha de cascadas neuroqumicas anmalas y alteraciones metablicas tanto en el momento del impacto como posteriormente a la lesin inicial. El pronstico depender de la gravedad en cada fase de la lesin. Excepto la prevencin, nada puede hacerse para modificar el dao inicial sobre el cerebro producido por el traumatismo. Todos los esfuerzos irn, pues, encamonados a combatir los factores etiolgicos causantes de la lesin secundaria. Se ha argumentado que, en el paciente peditrico, el pronstico vital era mejor que en el adulto aunque, si se valora segn el tipo de traumatismo, analizando los accidentes de trfico en los que existirn fenmenos de aceleracindesaceleracin, la mortalidad sea similar y se sita en torno al 35%. Clnica La sintomatologa del trauma craneal viene condicionada por las caractersticas del dao sobre el encfalo y cubiertas protectoras. Con un criterio anatomo clnico, cabe la siguiente clasificacin: Contusin y laceracin del cuero cabelludo Fractura de crneo: lineal, diastsica con hundimiento y de base del crneo Conmocin cerebral (trauma craneal cerrado leve) Contusin y laceracin cerebrales (traumatismos craneal cerrado grave) Hemorragias intracraneales: extradural, subdural, intracerebral y subaracnoidea.

Estas formas se combinan a menudo entre s. Las ms frecuentes son la conmocin cerebral, que ocurre casi en la mitad de los casos, y las fracturas simples de crneo, no complicadas. Algunos autores prefieren una clasificacin ms clnica, basndose en la repercusin del traumatismo sobre el nivel de conciencia y as consideran distintos grados: a) Sin prdida de conciencia b) Con prdida de conciencia de breve duracin (unos minutos) c) Con prdida de conciencia de duracin intermedia (horas)
Pgina 6

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

d)

Traumatismo craneoenceflico grave.

En todo caso, se puede asistir a cambios muy rpidos y espectaculares en la evolucin de un paciente, sobre todo en las primeras horas, por lo que la observacin clnica ser siempre de extraordinaria importancia. No se estudian en este captulo las lesiones propias de la piel y cuero cabelludo, ni las lesiones del RN producidas por el trauma del parto. Existe una clnica general propia de los traumatismos craneales y unas peculiaridades correspondientes a las distintas formas.2 Clnica general Entre los sntomas ms frecuentes destacan las cefaleas, vmitos y trastornos de conciencia, de intensidad y duracin variables. Generalmente en relacin con la gravedad del trauma. Para su valoracin puede utilizarse la escala de Glasgow, que anota las respuestas ocular, verbal y motora con la suma de 15 puntos en un nivel de conciencia normal y hasta 3 puntos para la peor situacin, existiendo adaptaciones para el nio pequeo. Se cataloga de grave a un traumatismo craneoenceflico cuando la puntuacin en la escala de Glasgow es igual o inferior a 8. La existencia de intervalo libre desde el accidente hasta la alteracin de la conciencia es sospecha de hematoma; un descanso progresivo del estado de conciencia tras una recuperacin inicial de la misma; es altamente sugestivo de hemorragia intracraneal. Otros hallazgos clnicos son: vrtigos, a menudo manifestados por resistencia a la movilizacin, secundarios a la lesin de rganos vestibulares o a edema cerebral; nistagmus y convulsiones, ms frecuentes en lactantes, en forma de crisis tnicas y que implican en principio el desarrollo de la epilepsia secundaria. Exploracin clnica Debe ser minuciosa y repetida en las primeras horas. En un primer momento, a veces no es posible un examen neurolgico completo inmediato, pero siempre se controlara el estado general del paciente, principalmente las funciones respiratoria y circulatoria, cuyo fallo dara lugar a situaciones irreversibles. No debe olvidarse la posibilidad de lesiones extracraneales, sobre todo hemorragias intraperitoneales por rotura heptica o esplnica, que pueden conducir a un estado de choque irreversible. Ante una marcada depresin neurolgica, la bradicardia e
2

CRUZ Hernandez M. TRATADO DE PEDIATRIA 9na. ed.Ed. Ergon 2006 majamahonda, Madrid pag. 1911

Pgina 7

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

hipertensin arterial pueden indicar hipertensin endocraneal, as como la taquipnea e hipotermia. La hipotensin puede tambin reflejar hipovolemia absoluta (por hemorragia oculta, por ejemplo, en fracturas plvicas, huesos largos u omoplato) o relativa, por vasopleja y secundaria a dao cerebral o accin farmacolgica. A destacar que en la lesin medular puede ser uno de los signos gua. Signos oculares Tienen suma importancia, por lo que est prohibido utilizar gotas miadricas para visualizar el fondo del ojo; la dilatacin pupilar unilateral precoz es debida a trauma de la rbita o lesin del motor ocular comn consecutiva a hernia del uncus; la parlisis pupilar bilateral con miosis y, sobre todo, con midriasis, es signo de mal pronstico e indica afectacin del tronco enceflico. Los defectos del campo visual son consecutivos a lesiones del quiasma, vas pticas o corteza calcarina; la oftalmoplejias estn relacionadas con la lesin directa de la rbita o fracturas de base del crneo; la desviacin conjugada de la mirada hacia un lado indica lesin cerebral de reas frontales del mismo lado. Otros sntomas La exploracin puede detectar una parlisis facial (central o perifrica). En todos los pacientes se investigara el estado de tmpanos y conductos auditivos, as como la presencia de hemorragias conjuntivales. Un aumento de la tensin fontanelar puede ser apreciada en el lactante. En las extremidades deben explorarse el tono muscular, as como los movimientos espontneos, voluntarios y provocados por estmulos, pudiendo comprobarse patologa muy variable y tambin detectarse hemiparesias transitorias o definitivas. Las afecciones motoras difusas indican lesin de ambos hemisferios y la parlisis pseudobulbar, afectacin del tronco. La clnica debida a lesin cerebral directa se presenta en forma inmediata; cuando aparece tardamente sugiere la existencia de una lesin expansiva intracraneal (hematoma o edema), generalmente en el lado opuesto al afectado. La rigidez bilateral en extensin con hiperreflexia se debe a lesin del tronco cerebral, mientras que la hipotona suele ser por afectacin de reas precentrales o capsula interna, los reflejos tendinosos pueden estar inhibidos en fase inicial, y exaltarse posteriormente; cuando ello ocurre progresivamente y en un solo lado, debe sospecharse una lesin expansiva contra lateral. La rigidez de nuca puede ser indicativa de hemorragia
Pgina 8

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

subaracnoidea. El examen de sensibilidad a menudo resulta difcil, pero se intentara la comparacin de ambos hemicuerpos. Su alteracin puede indicar lesin de reas post- centrales o sus vas. No debe olvidarse la investigacin de fracturas cuya movilizacin puede originar desgarros vasculares, nerviosos o embolias grasas, y siempre hay que tener en cuenta las posibilidades lesiones de columna cervical y antes de retirar el collarn de transporte, asegurase de su integridad radiolgica y clnicamente.3 Exploraciones complementarias Una vez restablecidas las funciones vitales, son tiles una serie de exmenes diagnosticas para valorar el grado de afectacin cerebral. Radiografia de crneo Tomografia computada Exploracin con isotopos radiactivos Resonancia magnetica Electroencefalograma Potenciales evocados Puncion lumbar Laboratorio

Tipos clnicos segun la clasificacin antes expuesta, es posible distinguir: TCE segn repercusin sobre el encfalo Traumatismo sin prdida de conciencia El trauma puede ir acompaado de cierto grado de somnolencia o tendencia al vomito, y no hay evidencia de lesiones anatomopatologicas a nivel cerebral Conmocin cerebral Es la forma ms frecuente. Se trata de un fenmeno transitorio, aparecido tras un insulto cerebral, caracterizado por la prdida de conciencia debida a disfuncin neuronal transitoria, sin que exista evidencia de dao cerebral permanente o a normalidad neurolgica.

Idem pag. 1912

Pgina 9

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia Contusin y laceracin (traumatismo craneoenceflico grave) Suelen coexistir diferentes patrones: Edema Isquemia Hemorragia Hematomas intracraneales Son complicaciones frecuentes con manifestaciones procesos, localizndose en los espacios extradural, subdural o bien intracerebral. Hematoma extradural La coleccin de sangre est situada entre la dura madre y el crneo por rotura de los vasos de las meninges, diploe o en lo senos venosos y ramas tributarias. Hematoma subdural Situado en el espacio virtual entre la dura madre y leptomeningues, generalmente acompaada de lesiones importes del encelo, aunque inicialmente pueden ser escasamente visible en la TAC. Hematoma intracerebral Esta localizado en el interior de la masa cerebral y asociados a contusin. Hemorragia intraventricular Generalmente es secundaria y coexiste con la anterior; por si sola no puede tener ms trascendencia Hemorragia subaracnoidea Aparece acompaado de distintos tipos de TCE con cefaleas, vmitos, obnubilacin, signos de irritacin menngea TCE segn la repercusin osea (fractura) Fractura lineal Los huesos mas afectados son el parietal y occipital, fosa posteriror
Pgina 10

cerebrales

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Fractura diastsica Consiste en la separacin evidente mas de 3mm entre los bordes de la lnea de fractura. Fracturas de base de crneo Mas frecuentes en nios mayores que en lactantes, son primarias de los huesos de la base del crneo o secundarias a prolongacin de una fractura de bveda, que atraviesa el hueso temporal, etmoides, esfenoides o superficie orbitaria frontal. Fracturas simple con hundimiento Aun en formas leves puede producirse una zona isqumica localizada, causa de un enfoque epileptogeno.4 Tratamiento

Tratamiento prehospitalario:

A los nios con traumatismo de crneo se les debe hacer una valoracin inicial y tratarlos de acuerdo con los principios de la reanimacin avanzada peditrica. La valoracin tendr que ser siempre basada en lo siguiente: Mantener la permeabilidad de la via respiratoria con proteccin de la columna cervical. Ventilacin Circulacin con control de la hemorragia Estado neurolgico Exposicin completa, con proteccin contra hipotermia. Esta evaluacin deber realizarse en el lugar del mismo accidente y valorar al pciente con la escala de coma de Glasgow preparado para la deteccin

Idem pag.1913

Pgina 11

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

de de lesiones no accidentales, adems de transmitir la informacin al departamento de urgencias.

El orden de prioridad debe ser el siguiente Amenazas que atenten contra la vida Evitar mayor lesin

Tratamiento en servicio de urgencias

Es necesario valorar al nio cada tres horas. Se indicaran medidas de alarma a los padres para que mantengan una valoracin continua del paciente. Establecimiento de la va respiratoria Si el paciente padece afeccin en su estado neurolgico (Glasgow menor de 9) o es incapaz de mantener una oxigenacin adecuada habr que darle ventilacin asistida. Ventilacin Una vez asegurada la permeabilidad de la va respiratoria. La auscultacin meticulosa del trax es una forma correcta de valorar la ventilacin. Cuando se demuestra que la ventilacin es inadecuada, es necesario iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria. Habr de mantenerse una frecuencia respiratoria normal de acuerdo a la edad del paciente. Circulacin Si los pulsos centrales no son palpables, es necesario iniciar con compresiones torcicas y aplicar frmacos habituales, adems de colocar un monitor cardiaco a la brevedad se establecera un acceso intravenosos y en caso necesario tratamiento para el estado de choque. Estabilizacin de columna cervical La inmovilizacin de la columna cervical debe ser simultaneo en la valoracin inicial. Se debe sospechar lesin grave de columna cervical en pacientes con lesiones por arriba de las clavculas en especial las que tienen dao craneoenceflico. Control de la hemorragia
Pgina 12

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Se deben identificar que los sitios hemorrgicos y controlarlos con presin directa. Se debe dar tratamiento para el dolor, ya que puede incrementar la presin intracraneana. TRATAMIENTO GUIADO Habra que valorar el tratamiento medico y quirrgico. El tratamiento avanzado deber instituirse en la UTI. En resumen los siguientes 10 puntos fundamentales constituyen los procedimientos teraputicos para pacientes con traumatismos craneoenceflicos 1. Exploracin fsica 2. Valoracin neurolgica 3. Estudios de imagen 4. Vigilancia estrecha 5. Problemas quirrgicos 6. Asegurar ABC 7. Normoxemia y normotension 8. Equilibrio metabolico 9. Tratamiento bsico 10. Tratamiento avanzado5

GARCIA,Aranda J. A., VALENCIO, Mayoral, P.F. URGENCIAS EN PEDIATRIA 6 ta ed. Editoria Mc Graw- Hill Interamericana , 2011, Mxico, D.F. 240-247 Pp
5

Pgina 13

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

ANEXOS
Escala de coma de Glasgow segn edad y situacin clnica Nios adultos Espontanea 4 En respuesta a la voz 3 En respuesta al dolor 2 Ninguna 1 Orientada 5 Lactantes = = = = Balbuceos Intubados = = = = Movimientos faciales normales, tos, chupar el tubo Menor expresin facial, respuesta al tacto Muecas importantes al dolor Muecas escasas o algn cambio facial al dolor Sin respuesta al dolor = = = = = =

Apertura ocular

Respuesta verbal

Confusa

Irritable Llorar al dolor

Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1 Obedece ordenes 6 Localiza el dolor 5 Alejamiento del dolor 4 Flexin al dolor 3 Extensin al dolor 2 Ninguna 1 15

Respuesta motora

Quejido al dolor = Movimientos normales Retirada al tocarle = = = =

Total

Indicaciones generales de la prctica de tomografa axial computarizada traumatismo craneoenceflico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GCS < 14 Deterioro del estado neurolgico Clnica de hematoma extradural (hipertensin arterial, bradicardia) Signos neurolgico focales Fractura craneal con hundimiento Convulsiones Vmitos persistentes y/o cefalea intensa Topografa de la fractura (de base, abarcando varias suturas, en trayecto vascular) Enfermedad intracraneal de base (quiste aracnoideo, portador de vlvula ventrculo peritoneal) 10. Dilisis hemorrgica

Pgina 14

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Diagnostico diferencial de las lesiones enceflicas por neuroimagen Estructuras enceflicas a valorar Parenquima ( diferenciacin de sustancia gris y blanca; colecciones hematicas; focos de hipo o hiperdensidad) Sistema ventricular (tamao , topografa, simetra) Lnea media(centrada, desplazada) Cisternas de la base ( presentes, borradas) Fase vascular de la Tc (senos; hipo o hiperdensidad) Circunvoluciones (presentes , dilatadas, borradas) Patrones bsicos de imagen de TC Edema cerebral: aumento del contenido del liquido. Generalizado con obliteracin de cisternas y sistema ventricular, se pierde la diferenciacin de las sustancias gris-blanca. Focal: alrededor de las lesiones de otro origen Contusion cerebral: en la zona del golpe o contragolpe; inicialmente poco visible salvo foco hemorrgico, a destacar el efecto masa; despus zonas hipodensas de edemaisquemia. Infarto/isquemia cerebral: zonas hipodensas mas visibles cuanto mas tardia es la TC, con topografa vascular. Lesion axonal difusa: inicialmente pobre traduccin en la TC, posteriormente normal o edema con algn pequeo foco hemorrgico en tronco, cuerpo , calloso, ganglios basales o capsula interna Hemorragia cerebral: o Parenquimatosa, en la zona contusionada, con efecto masa y edema perilesional o Epidural, coleccin entre crneo y dura, biconvexa, hiperdensa y generalmente homognea, si es heterognea indica sangrado rpido y activo o Subdural, entre dura y aracnoides, semilunar, hiperdensa, generalmente frontoparietal o Subaracnoidea, entre aracnoides y pia, visible en cisternas, surcos y tienda del cerebelo o Intraventricular, generalmente en astas occipitales.

Criterios para el ingreso y el alta en el TCE

Criterios de alta Nio asintomtico o con sintomatologa leve, con Glasgow de 15 y sin focalidad neurolgica. Es imprecindible que el traumatismo haya sido menor y que se pueda garantizar la posibilidad de seguimiento responsable y la accesibilidad de un centro Pgina 15

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

hospitalario. Puede ser dado de alta directamente Todos los casos ingresados cuando normalicen el Glasgow y la clnica tras pasar un minimo de 12 horas en observacin Los familiares de estos nios , deben recibir al alta unas recomendaciones de cmo va a evolucionar, de las eventualidades que se puedan presentar y de los signos de alarma para acudir nuevamente al hospital. Criterios de ingreso hospitalario Traumatismo mayor (gran violencia del impacto, objetos contundentes , accidentes de coche o bicicleta , cadas de altura superior a 2 metros.) Perdida de conciencia superior a 5 minutos, amnesia, convulsion post-traumatica o sintomas inespecficos persistentes (vomitos, cefalea intensa ) Glasgow inferior a 15

Pgina 16

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

BIBLIOGRAFIA

CRUZ Hernandez M. TRATADO DE PEDIATRIA 9na. ed.Ed. Ergon 2006 majamahonda, Madrid pag 2030 GARCIA,Aranda J. A., VALENCIO, Mayoral, P.F. URGENCIAS EN PEDIATRIA 6 ta ed. Editoria Mc Graw- Hill Interamericana , 2011, Mxico, D.F. 1409 Pp Papazian O, Alfonso I. Traumatismos craneoenceflicos en nios y adolescentes. Epidemiologa y prevencin. Rev Neurol 1996;24: 1398-1407

Pgina 17