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TCNICAS QUIRRGICAS EN CNCER GSTRICO

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas empleadas en carcinoma gstrico por va convencional. La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constituyen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en investigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico). La reseccin completa del tumor y de las adenopatas regionales constituye la nica posibilidad de llegar a obtener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del 50% de los operados estos objetivos no pueden cumplirse y la ciruga resectiva o no, es paliativa. El estudio clnico del paciente permite saber cuales tienen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica, heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y en donde tampoco se plantee la necesidad de una reseccin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferenciados 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1 cm.25 INCISIN. La incisin universalmente empleada es la mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la conveniencia de resecarlo. La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo, puede tenrsela presente para algn caso especial.

EXPLORACIN. Se har una exploracin concntrica de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad peritoneal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tratamiento adyuvante. La exploracin contina con el hgado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas, cara anterior del estmago y ganglios perigstricos, epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis. La exploracin se completa levantando el epipln y colon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la probable existencia de ganglios periarticos. La cara posterior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad de los epiplones realizando la separacin del epipln mayor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois). Llegado este momento el cirujano podr evaluar las posibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver condiciones) o no. En este ltimo caso ver la conveniencia de una reseccin u otro procedimiento paliativo. RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO (R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben reunir las siguientes condiciones11: - Reseccin total del tumor - Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2. - Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa considera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer. - Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la citologa del lavado peritoneal debe ser negativo. RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando se reseca el estmago y no rene las condiciones de curativa debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda lesin macroscpica es R2.

GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.

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TCNICAS QUIRRGICAS En este captulo sern tratados: A) Resecciones con criterio curativo. 1) Gastrectoma distal 2) Gastrectoma total 3) Gastrectoma polar superior 4) Tratamiento de los grupos ganglionares 10 y 11 y de T3 con invasin pancretica. 5) Ciruga extendida en cncer gstrico 6) Resecciones D3 y D4 B) Ciruga paliativa. 1) Resecciones paliativas 2) Derivaciones gstricas

A) RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO

El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gastrectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma distal9. La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglionares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tumor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se seguir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3 la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los canLD/L 2 M 1 M 3 1 1 1 2 2 3 2 M 2 M 2 3 3 2 M M M 3 M M M M M M M M LM/M/ML MU/UM 1 3 1 3 1 1 1 1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 3 M M M 3 M M M M M M M M 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 M 3 M M M 3 M M M 3 3 M M M U 1 1 1 1 1 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 3 M M M M M 3 M M M 3 3 M M M E+

Grupo ganglionar 1 2 3 4sa 4sb 4D 5 6 7 8a 8b 9 10 11p 11d 12a 12b,p 13 14v 14a 15 16al 16a2,bl 16b2 17 18 19 20 110 111 112

Localizacin paracardial der. paracardial izq.. Curv. menor curv.may.vasos cortos gastroepiploica izq. gastroepiploica der. suprapilrico infrapilrico art. Gastrica izq. art, heptica comun ant art,heptica comun post. tronco celaco hilio esplnico esplnico proxim. esplnico distal hepatoduodenal izq. hepatoduodenal post.. retropancretico Mesentrico sup. Ven. Mesentrico sup. Art.. clica media Hiato artico paraartico medio paraartico caudal pancretico ant. pancretico inf.. Infradiafragmtico Hiato esofgico paraesofgico inf. supradiafragmtico Mediastinal post.

LMU/MUL MLU/UML 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 M M M 3 M M M 3 3 M M M

2 1 3 3 3

Cuadro Nro. 1. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) tercio inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica. 2

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ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede considerarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin alrededor del 20 a 40%25-22 de los casos con adenopatas N2 comprometidas y las recidivas locoregionales son menores que con D116. En la literatura mdica D2 es frecuentemente llamada linfoadenectoma extendida. Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad y mortalidad22-18-29. Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1 si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de 15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examinados va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene un mnimo de 25 ganglios (Siewert 27). En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualizada de los distintos niveles ganglionares en relacin a la ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer Association, 2da. edicin en ingles11. El autor considera til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acumulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior se han dado en forma grfica los distintos grupos ganglionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1 como consulta y proseguir con el texto que le permitir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tratar segn la ubicacin del tumor.
Ganglios N1 Grupo Grupo Grupo Grupo 3 4d 5 6 - Curvatura menor - Curvatura mayor distal - Suprapilricos -Infrapilricos

Ganglios N2 Grupo 1 Grupo 7

- Cardiales derechos - Arteria gstrica izquierda o coronaria estomquica Grupo 8a - Arteria heptica comn grupo anterior Grupo 9 - Tronco celaco Grupo 11p - Arteria esplnica proximal Grupo 12aa - Hilio heptico en relacin a la arteria heptica Grupo 14v - Vena mesentrica superior

Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior gstrico sin o con invasin del tercio medio.

1) GASTRECTOMA SUBTOTAL DISTAL D2

Es una de las operaciones ms frecuente junto con la gastrectoma total. Est indicada en tumores de antro y del tercio medio del estmago mientras dejen irrigacin del tercio superior gstrico que viene por los vasos cortos. Loa ganglios considerados N1 y N2 para esta localizacin figuran en el Cuadro 2. TIEMPOS OPERATORIOS (Fig. 1): Comprende los siguientes tiempos ordenados aproximadamente en el sentido de las agujas del reloj: 1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y vasos mesentricos.. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiploica derecha 3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere3 Fig. 1. Sistematizacin de los pasos quirrgicos en la gastrectoma subtotal distal por cncer.

cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el pedculo y la comn hasta el tronco celaco. 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen y extirpacin 7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del trnsito. 8vo.) Examen de la pieza operatoria

1ro.) Decolamiento coloepiploico (conocida tambin como maniobra de Lardennois). (Extirpacin de los ganglios 4d, e investigacin de los grupos gangliona-

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res 11 vena esplnica, 10 hilio esplnico y 14 vena meCara sentrica superior ) posterior gstrica El epipln mayor contiene los ganglios del grupo 4d, continundose hacia la derecha con los infrapilricos. El epipln mayor debe ser separado del colon transverso y de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el epipln Vasos mayor hacia arriba mostrando la insercin en el colon. gastroepiploicos (Fig. 2). En el esquema de la figura 3 de un corte anteroderechos
Se conservan vasos cortos

Fig. 4. Se ha abierto la trascavidad de los epiplones, el estmago es llevado hacia arriba y el colon hacia abajo. Se completa la investigacin de los ganglios del hilio esplnico10 y en el trayecto de la arteria esplnica11.

Fig. 2. Decolamiento del epipln mayor.

Estmago Epipln mayor elevado

Transcavidad de los epiplones

Pncreas

Decolamiento del epipln Colon transverso

Fig. 3. Esquema anteroposterior, observndose el lugar en que debe separarse el epipln mayor para abrir ampliamente la trascavidad de los epiplones.

posterior el epipln mayor levantado hacia arriba muestra la zona de coalescencia entre el epipln y el colon por donde se llega a la trascavidad de los epiplones. El cirujano mantiene una ligera traccin del colon hacia abajo.
4

La seccin se realiza siguiendo al colon a unos milmetros de ste. Generalmente el plano es avascular. Conviene comenzar en la parte media para llegar a la trascavidad de los epiplones porque esto facilita completar el decolamiento hacia la derecha e izquierda. Hacia la izquierda se tendr como lmite el sitio entre los vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos, desde este punto una lnea radiada mostrar el lmite izquierdo de la reseccion del epipln mayor. Hacia la derecha la liberacin del epipln contina hasta la zona de los ganglios infrapilricos6. Separando esta zona de la trascavidad de los epiplones hay una hoja de reflexin peritoneal. Es la hoja que cubre la cara anterior del cuerpo y parte de la cabeza del pncreas y que posteriormente se dirige hacia adelante formando parte de la cara posterior del estmago. Esta hoja de reflexin debe ser seccionada y posteriormente separar toda la grasa con los ganglios correspondientes al grupo infrapilrico. Esta amplia apertura de la trascavidad permite apreciar el pncreas, tactar y observar el hilio y arteria esplnica. Los ganglios de la arteria esplnica proximal son del grupo 11p mientras que los del hilio para un tumor antral son considerados como M (metstasis). Los ganglios llp en la ltima clasificacin japonesa son N2 (mientras que anteriores clasificaciones era considerado N3). Si hay ganglios sospechosos debe hacerse biopsia por congelacin y slo es recomendable tratarlos con esplenopancreatectoma izquierda si estn comprometidos. Los ganglios en la vena mesentrica superior se deben explorarse, biopsiar si hay algn ganglio sospechoso. Este grupo se trata si hay compromiso por delante de la vena mesentrica superior (Fig. 5), pero si el compromiso es mayor y toma la arteria se considera como M. Esta explora-

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Ganglios infrapilricos (6) Ligadura arteria gastroepiploica derecha

calizacin antral) indicando un grado mucho mas avanzado. La movilizacin del duodeno permitir tener una mayor movilidad para su tratamiento posterior. 3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica (Fig. 6) Se individualiza la arteria pilrica para ligarla en la vecindad de su origen en la arteria heptica. Una forma de
Tronco celaco Arteria heptica comn (8a) Arteria coronaria estomquica Arteria esplnica

Maniobra de Kocher Explorar ganglios retropancreticos (13)

Vena gastroepiploica derecha Tronco de Henle

Explorar ganglios mesentricos superiores (14)

Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos6. Se ha ligado la vena gastroepiplica derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los ganglios retropancreticos (grupo 13)

Pedculo heptico art. heptica (12a) Arteria gastroduodenal

Ganglios suprapilnicos (5)

cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la gastrectoma ser R0 o no. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la vena y arteria gastroepiplica derecha (Figs. 4, 5) Los ganglios infrapilricos estn en la parte ms derecha del epipln mayor. En la figura 4 se observa en el extremo derecho como toda la grasa y vasos gastroepiploicos han sido llevados hacia arriba. Para lograr esta liberacin hay que cortar una reflexin peritoneal, ya mencionada, que forma parte de las paredes de la trascavidad y de esa manera se separa la grasa con los ganglios del plano pancretico. Tener cuidado en esta liberacin de no lesionar el pncreas (peligro de fstulas). Este grupo ganglionar quedar unido a la pieza de reseccin (Fig. 11). La traccin hecha sobre el epipln permite individualizar mejor los vasos gastroepiploicos derechos pero debe ser suave dado a que especialmente la vena puede desgarrarse fcilmente. En general primero se individualiza la vena gastroepiploica que va a conformar el tronco de Henle para llegar a la mesentrica inferior. Posteriormente se busca la arteria gastroepiplica siguiendo por la cara anterior del pncreas llegando a ver su nacimiento de la arteria gastroduodenal. En pacientes obesos la diseccin hasta el borde superior del pncreas permite su ubicacin. Una maniobra de Kocher, era hecha habitualmente por el maestro del autor (Kajitani T), permite explorar la existencia o no de adenopatas retropancreticas. Permite estatificar mejor (pertenece al grupo N3 para una lo5

Arteria pilrica

Fig. 6. La arteria heptica ha sido descubierta individualizando el origen de la arteria pilrica o gstrica derecha que se liga.

individualizarla es cortando la hoja peritoneal en el pedicuro heptica y disecarla hacia abajo. Esta maniobra puede poner de manifiesto ganglios en la parte anterior del hilio heptico (Grupo 12). Los de la arteria heptica (12a) para un tumor de antro o antro invadiendo tercio medio son considerados N2. En cambio. los ganglios a lo largo de la va biliar (12b) o por detrs de la porta (12p) son N3. Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto con adenopatas si las hay, se logra poner al descubierto el origen de la arteria gastroduodenal y de la gstrica derecha o pilrica. Se secciona toda la parte flcida del epipln menor prximo al hgado. Se liga de la artera pilrica se separan los ganglios suprapilricos que saldrn conjuntamente con la pieza operatoria (Fig. 11). 4to.) Seccin y cierre duodenal (Fig. 7) El duodeno es liberado en su primera porcin siendo sano en la mayor parte de los casos. Si el ploro esta comprometido se tratara de lograr alejarse para obtener un margen nunca menor a 1 cm. El uso de una sutura mecnica es conveniente porque evita contaminacin y acorta el tiempo operatorio. En caso de no contar con el aparato se cerrara manualmente (ver el captulo pertinente: Cierre del mun duodenal)

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Seccin del epipln menor Arteria heptica comn Arteria coronaria estomquica Arteria esplnica

Arteria pilrica ligada

Arteria gastroepiploica ligada

Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA) Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tronco celaco.

5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco celaco (Fig. 6). El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica, quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin de la pars flcida se contina con la pars condensa del epipln menor separndola del hgado hasta llegar al diafragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al descubierto el pilar derecho del diafragma. 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen y extirpacin (Figs. 8 y 9) La arteria coronaria estomquica es una arteria que puede ser extirpada con todos los ganglios que contenga. No afectar la irrigacin del estmago porque esta se efectuar a travs de los vasos cortos que le vienen desde la arteria esplnica. La coronaria estomquica se liga en su origen y luego se prosigue con la liberacin de la hoz de sta ligndose una rama que se dirige al esfago y los vasos colaterales que van al estmago hasta el lugar en donde se efectuar la seccin del estmago. La hoz de la coronaria estomquica saldr con la pieza como indica la figura 9. Con este ultimo paso se extirpan los ganglios del grupo 7 de la coronaria estomquica, el 1 cardial derecho y 3 de la curvatura menor los que saldrn conjuntamente con la pieza operatoria.
Arteria coronaria estomquica ligada Lugar de seccin del estmago

Fig. 9. Se contina separando la hoz de la arteria coronaria estomquica ligndose los vasos que van al esfago y al estmago hasta el lugar en donde se efectuar la seccin del estmago.

7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del trnsito. Generalmente la seccin se efecta por debajo de los vasos cortos, deben respetarse los mnimos sealados de 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas. La anastomosis gastroyeyunal se efecta a lo Bilroth II. (Fig. 10) La preferencia del Bilroth II es debido a que la recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se obstruye con la frecuencia que lo hace el Bilroth I. La tcnica de la gastroenteroanastomosis est descripta en el captulo de tratamiento quirrgico de la lcera gas6

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Fig. 10. Se ha efectuado la seccin del estmago y la reconstruccin a lo Bilroth II. El mun gstrico queda irrigado por los vasos cortos. Curvatura menor desprovista de epipln y de la coronaria estomquica.

Fig. 11. Esquema de la pieza operatoria y de los distintos grupos ganglionares extirpados.

troduodenal. En la fig. 10 se esquematiza la operacin terminada. Habitualmente el autor efecta el Bilroth II a boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por los orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se pone nfasis en esta figura de cmo queda la irrigacin del mun gstrico por medio de los vasos cortos. Necesidad de mantener la integridad del bazo, ya que una lesin de este llevara a una esplenectoma y a la necesidad de terminar con una gastrectoma total. 8vo) Examen de la pieza operatoria. La fig. 11 muestra en forma ordenada todo lo resecado en una gastrectoma distal por carcinoma gstrico. Se puede apreciar los grupos ganglionares que se extirpan en forma sistemtica. Es conveniente que el cirujano diseque la pieza para separar y contar todos los ganglios (necesario para el TNM de la UICC) La clasificacin japonesa requiere que los ganglios sean estudiados por separado y en relacin al grupo al que pertenecen.
Fig. 12. Gastrectoma total por cncer. Pasos para su realizacin.

2) GASTRECTOMA TOTAL
La gastrectoma total es una operacin indicada en los tumores mesogstricos o los que toman dos o tres tercios del estmago. En tumores del tercio superior la mayor parte de los cirujanos tambin prefieren la gastrectoma total. La gastrectoma polar superior tiene mayores problemas tcnicos que inciden en la morbilidad y mortalidad, observndose una franca disminucin en su utilizacin.
TCNICA QUIRRGICA

Los pasos son los mismos que en la gastrectoma distal con algunos detalles particulares (Fig. 12): 1ro.) Decolamiento coloepiplico completo. Seccin del epipln gastroesplnico con ligadura de los vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investigacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y vasos mesentricos.
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2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiplica derecha 3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el pedculo y la comn hasta el tronco celiaco. 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen. 7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del trnsito. lro.) Decolamiento coloepiploico completo. Seccin del epipln gastroesplnico con ligadura de los vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investigacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y vasos mesentricos. La tcnica del decolamiento (Fig. b, c, d) es la ya sealada en la gastrectoma distal. Cuando se tiene abierta la trascavidad conviene hacer la exploracin de los grupos ganglionares 10 y 11 con tomas de biopsias si es necesario. Si hay compromiso ganglionar o el cncer es un T4 que toma la parte distal del pncreas esta indicada una esplenopancreatectoma izquierda (ver ms adelante). Si la exploracin es negativa se prosigue liberando el estma-

Fig. 14. Gastrectoma total por cncer. Liberacin del polo superior. Seccin del ligamento frenogstrico hasta llegar al borde izquierdo del esfago.

dicado una esplenopancreatectoma. La seccin del epipln gastroesplnico y vasos cortos no es necesaria porque el pncreas se extirpar en block conjuntamente con el estmago. En caso de hacerse reseccin esplnica con la arteria heptica (Operacin de Maruyama) se efecta la gastrectoma seccionando los vasos cortos. (Ver ms adelante tratamiento de los grupos ganglionares 10 y 11). 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y ligadura de la arteria gastroepiplica derecha (Fig. 5). 3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica derecha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos (Fig. 6). 4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal (Figs. 5, 7). 5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el pedculo y la comn hasta el tronco celaco (Fig. 6).

Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha seccionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos.

go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prximo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo superior del estmago en donde deben cortarse fibras del ligamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo del esfago (Fig. 14). En el caso de invasin pancretica o ganglios10-11 est in8

6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van al estmago en la curvatura menor no se realiza porque se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9). 7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es suficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la parte anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).

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En la figura 16 se puede ver la operacin terminada. Se recomienda no dejar el asa de yeyuno demasiada larga por encima del mesocolon porque la presin negativa la lleva hacia arriba y da lugar a formar rulos y adherencias que traen inconvenientes mecnicos. Efectuar algunos puntos entre el asa y el mesocolon para evitar deslizamientos. Es conveniente hacer una yeyunostoma de alimentacin A B C que posibilita una alimentacin enteral ms rpida Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de esy en caso de fstula poder fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de tratarlas evitando reoperayeyuno. ciones. Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor El autor8 tiene experiencia con distintas modalidades describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcnicon un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sututerminolateral empleando sutura mecnica. Posteriorra mecnica hace que haya mayor regularidad en la conmente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual, yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis esa la que se recurre por razones de costo, tiene tambin fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de intestino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
Sonda nasoyeyunal

a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica empleando una asa en Y de Roux. En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyuno se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30 cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del intestino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral. La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago terminal se realiza una jareta (habitualmente con nylon) pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A) o ser efectuada en forma manual. La parte principal del stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta. Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormente se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutura mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofagogstrica. No debe dejarse un receso muy grande porque trae inconvenientes.
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Anastomosis esofagoyeyunal T-L Drenaje Entero-enteroanastomosis

Yeyunostoma de alimentacin

Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimentacin. Disposicin de los drenajes.

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Fig. 17. Anastomosis esfagoyeyunal terminolateral manual. A) Presentacin. 1er. plano posterior con puntos en U. B) Plano total posterior. C) Plano total anterior. D) Puntos en U segundo plano anterior.

buenos resultados a condicin de que este hecha por cirujanos familiarizados con la tcnica. Conviene siempre hacer anastomosis termino lateral. El intestino esta siempre mejor irrigado que cuando la anastomosis es terminoterminal. Adems, cuando se hace una anastomosis termino-terminal el Stapler debe ser introducido por el lugar que servir para la entero-enteroanastomosis con lo que se alarga las distancia que debe recorrer el aparato. El deslizamiento del aparato puede dificultarse en yeyuno de poco calibre y las posibilidades de contaminacin son mayores. Nomura y colab.19 en un anlisis de 1234 anastomosis esofagoyeyunales han observado una reduccin de las fstulas de 10% al 1% y de las estenosis operatorias solo una incidencia del 1,2%. Consideran ventajoso el uso de sutura mecnica la que seria el gold standard en las anastomosis esofagoyeyunales. b) Anastomosis manual termino-lateral En la figura 17-A observamos la forma de presentar el esfago y el yeyuno para la anastomosis. El yeyuno tiene su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del extremo (2 4 cm.) en el borde antimesentrico. No se ha separado el estmago del esfago y esto permite mantener tenso el esfago en el que se ha colocado un clamp en bayoneta. No conviene cortar el esfago de entrada porque es un rgano que se retrae en forma considerable y su manejo posterior se ve muy dificultado. Se han colocado los puntos en U que toman en al esfago adventicia y la muscular en forma transversal. En la fig.17-B el yeyuno y el esfago fueron abiertos y se efecta un plano total con puntos separados aunque tambien puede ser un surget. La tensin sobre el esfago se sigue manteniendo
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Fig. 18. Anastomosis esofagoyeyunal terminoterminal manual. A) Plano interno posterior. B) Se esta completando la pared anterior C) Introduccin de una pinza para tomar todos los chicotes y facilitar la invaginacin del yeyuno sobre el esfago. D) Realizacin de un plano externo.

hasta que el paso siguiente se completa el corte del esfago. Es conveniente aprovechar la apertura para facilitar el pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y llevar su extremo a la altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se continua con el plano total anterior (Fig.17-C) y se completa con puntos separados en U en igual forma en que se efectu en la parte posterior (Fig. 17-D). c) Anastomosis manual termino-terminal. El autor aprendi esta tcnica de su maestro Tamaki Kajitani en el Cancer Institute Hospital (Tokyo) quien la realizaba con buenos resultados. La fig.15 grafica los pasos de su ejecucin. Se realiza un plano a puntos separados totales que se atan en la parte interna (Fig. 15-A). Se dejan todos los chicotes de los hilos largos. Se completa toda la parte posterior y la anterior parcialmente dejando una ventana (Fig. 18-B). Por un pequeo orificio se pasa una pinza hasta llegar a la parte no suturada de la cara anterior y se toman todos los chicotes y se traccionan estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos para completar el cierre en la parte anterior. La traccin de estos hilos facilita la invaginacin del yeyuno sobre el esfago (Fig. 15- C) y se colocan puntos separados tomando el esfago (adventicia y muscular) con el yeyuno (seromuscular). d) Anastomosis esofagoyeyunal de Graham con asa yeyunal en omega10. Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm. deber quedar desde su vrtice al lugar de la entero-ente-

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C
Fig. 19. Anastomosis esofagoyeyunal termino-lateral con asa yeyunal en omega (Tcnica de Graham.) A) Presentacin, puntos de fijacin del asa a los pilares del diafragma. y puntos esofagoyeyunales aplicando la cara posterior del esfago contra el yeyuno. B) Se completa la aplicacin del esfago contra el yeyuno. C) Apertura del esfago y yeyuno y realizacin de un plano total posterior con puntos internos. D) plano anterior con puntos separados. E) El yeyuno aferente es llevado por delante de la anastomosis realizndose puntos entre el asa aferente y eferente.

Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega. 11

Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa yeyunal. (Opracin de Henley-Longmire)

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no aconseja. su realizacin. .Las ventajas de mantener el duodeno dentro del trnsito intestinal sobre la digestin y nutricin, no son tan importantes cuando se compara con la adaptacin que se observa en los que se ha utilizado una asa en Y de Roux. Por otra parte y esta es una razn muy importante, la realizacin de dos anastomosis una con el esfago y otra con el duodeno, aumenta las posibilidades de fstulas que tienen mayor gravedad por el contenido duodenal. Mientras que en las anastomosis en asa en Y de Roux la incidencia de fstulas es baja y la mayor parte responden al tratamiento conservador. En la Fig. 21 se puede ver la interposiA B cin de un asa yeyunal que fue obtenida del yeyuno manteniendo el meso con la Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de circulacin y llevada al compartimiento colon ascendente. supramesoclico a travs del meso (Tcnica conocida como de Henley-Longmire15). roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tanEn la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima secto la parte posterior y anterior quede cubierta por el yetor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascenyuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presentadente manteniendo su circulacin de origen y llevado escin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fite sector arriba a travs del meso. El leon es anastomojada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efecsado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileocetuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojnde esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms laresfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contacga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fleventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux. cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abierto el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismitotalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha secnuido considerablemente. La mayor parte de los cirujacionado el esfago y se procede a suturar la pared antenos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumorior con puntos separados. No es necesario agregar otro res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin plano porque el asa aferente ser llevada por delante del cardial y subcardial resecando un margen esofgico a esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la (Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando unin gastroesofgica pero predomina en el esfago disel asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se estal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curvaespecie de corbata alrededor del cuello dado por el esfatura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago go terminal. inferior y reconstruir el trnsito. Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenienLa gastrectoma polar superior puede realizarse por va te importante es que a veces puede resultar corta cuando abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En vas abdominal y toracotoma derecha. parte este inconveniente puede solucionarse cortando alLa gastrectoma polar superior por va abdominal esguna arcada vascular. tara indicada en procesos benignos del tercio superior con esfago sano. En cncer es una operacin poco one) Reconstruccin del trnsito con interposicin de colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que intestino delgado o de colon. la gastrectoma total. El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero
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La coronaria estomquica es ligada en su raz para extirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo los lineamientos dados anteriormente. El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el capitulo de resecciones por cncer esofgico. A continuacin describiremos la gastrectoma polar superior por laparotoracotoma.

GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR POR LAPAROTORACOTOMA IZQUIERDA

La reseccin comprende una parte proximal del estmago. La forma clsica extirpa los dos tercios superiores de la curvatura menor incluyendo la coronaria estomquica y en la parte superior la incisin es transversal hacia la curvatura mayor por debajo o a la altura de los vasos cortos. (Fig. 23-A). Permite alargar al estmago al cortar en la curvatura menor y formar un tubo. Es la forma ms utilizada. Otra modalidad es la de la tecnica de

Fig. 24. Gastrectoma polar superior. Laparotoracotoma izquierda.

comprobar que el cncer es resecable. En algn caso la exploracin transhiatal puede mostrar que la va a emplear no es la ms conveniente, ya que la lesin invade esfago inferior. La interposicin del cayado de la aorta limita las posibilidades de una reseccin con margen suficiente, siendo en esos casos conveniente hacer la operacin en dos tiempos (abdominal y continuar por toracotoma derecha).
TIEMPO OPERATORIO

Para obtener un buen campo operatorio es necesario seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en forma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en forma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.

Fig. 23. Gastrectoma polar superior. A) Reseccin clsica. b) Reseccin a Lewis.

Lewis seccionando el estmago en forma transversal entre el tercio superior y medio (Fig. 23-B). POSICIN. Es conveniente poner el trax izquierdo sobreelevado (ngulo de 45 grados en relacin a la mesa de operaciones). INCISIN. La incisin completa puede verse en la Fig. 24 .Se debe comenzar con la porcin vertical (mediana) en abdomen que permite explorar el abdomen y
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Fig. 25. Lapararotoracotoma izquierda. Seccin radiada del diafragma.

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25), en esta forma se cortan menos nervios frnicos y la recuperacin de funcional del diafragma es mejor. En la figura 26 se observa el esfago y por detrs la aorta. Ambos cubiertos por la pleura mediastinal la que habr que seccionar y posteriormente se comienza a liberar el esfago. Hay pequeos vasos que van de la aorta al esfago. No conviene hacer una liberacin amplia del esfago porque es un rgano que no tiene vasos marginales y la circulacin no es muy rica. Hay que separar lo necesario teniendo en cuenta lo que se va a resecar y lo necesario para realizar la anastomosis. Esta operacin im-

Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta procediendo a su seccin.

Fig. 26. Liberacin del esfago inferior.

plica la seccin de los nervios vagos y para evitar el piloroespasmo es necesario siempre realizar una piloroplastia. Se procede a esqueletizar el estmago. Se comienza con la liberacin de la curvatura mayor por fuera de la arteria gastroepiploica derecha que deber conservarse para la irrigacin del estmago remanente. Los vasos cortos son ligados y seccionados y se continua hasta llegar al esfago. La arteria coronaria estomquica se libera y liga en la proximidad de su origen en el tronco celiaco y es extirpada junto con sus ganglios anexada a la pieza de reseccin. Se efectuara el curetaje del tronco celaco. La reseccin gstrica recomendada es la clsica (Fig. 27). Se puede observar la seccin con TA 55 de la curvatura menor (tambin puede efectuarse con GIA o manual). Las engrampadoras mecnica son recomendables porque evita contaminacin y reduce el tiempo operatorio. En la fig. 28 se observa la realizacin de una sutura seromuscular cubriendo la sutura mecnica. En la parte superior se coloc una pinza ya que esta zona ser utilizada para la anastomosis manual. La anastomosis esofagogstrica se realiza termino-terminal, entre esfago y la parte proximal del tubo gstrico la que se puede hacer en forma manual o mecnica. La sutura manual esofagogstrica (Figuras 29, 30, 31)
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Fig. 28. Gastrectoma polar superior. Se est procediendo a cubrir con un plano seromuscular la sutura de lo que ser la nueva curvatura menor. El remanente gstrico queda tunelizado y su extremo abierto para ser anastomosado. Se ha efectuado una piloroplasta.

se efecta en dos planos. En la figura 29 se observa la presentacin de los cabos y la realizacin de puntos en U. En la Fig. 30 se est efectuando un plano total con puntos separados. En la Fig. 31 se corta el remanente de esfago y posteriormente se efecta el plano total anterior y un segundo plano entre la adventicia y muscular del esfago y seromuscular del estmago (puntos en U). Es conveniente que el cirujano controle el pasaje de una sonda nasogstrica para que queda bien ubicada en la bolsa gstrica remanente. Si la sutura se realiza en forma mecnica (Figuras 32, 33) se realiza la jareta con el jareteador o manual para colocar la porcin distal del stapler. El aparato deber ser introducido por una incisin en cara anterior gstrica alejada de la zona a anastomosar para no alterar la circulacin. Una vez efectuada la anastomosis es conveniente

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Fig. 31. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica termino-terminal. Seccin del remanente esofgico para proseguir con la sutura del plano anterior. Fig. 29. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal. Presentacin. Primer plano posterior con puntos en U.

Fig. 30. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal. Plano total posterior.

Fig. 32. Gastrectoma polar superior. Realizacin de la jareta en el extremo inferior del esfago.

verificar con prueba hidrulica la contencin de la anastomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y hacer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormente se sutura en forma mecnica o manual el orificio superior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algunos puntos para que no quede como un receso en declive. La frenotoma es cerrada con puntos separados. El autor considera importante terminar la operacin con la realizacin de una yeyunostoma para alimentacin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa15

renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa. Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleural y mediastnico

4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpacin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa-

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1ra. ligadura arteria esplnica

3ra. seccin del pncreas

2da. ligadura vena esplnica

Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con sutura mecnica.

Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena esplnica. Seccin del pncreas.

tivas en la supervivencia y en muchas publicaciones se acompaa de un aumento de la morbilidad y mortalidad. Tampoco hay un trabajo prospectivo, randomizado, considerando los distintos estadios de la enfermedad. La discusin contina. En donde hay ms acuerdo es en la necesidad de tratar los grupos ganglionares 10 y 11 cuando estn comprometidos o hay invasin directa del pncreas izquierdo13-11. En la clasificacin japonesa basada en la frecuencia de la distribucin de adenopatas de pacientes operados los ganglios de la esplnica son considerados de menor grado que los esplnicos. El grupo 11 es considerado como N2 cualquiera sea la ubicacin tumoral. Los del hilio esplnico en los tumores tercio superior se consideran como N2, en los tumores de cuerpo como N3 y en los de antro con o sin compromiso duodenal como M. La esplenectoma como nico gesto no se encontrara justificada en la generalidad de los casos. Se tratar la esplenopancreatectoma izquierda, la operacion de Maruyama y la invasin directa del pncreas (T4).
A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA

Epipln gastroesplnico

Trascavidad de los epiplones

Epipln pancreaticoesplnico

Fig. 35. Corte esquemtico de las relaciones del estmago, bazo y pncreas. La flecha indica el camino seguido para liberar el bazo y separar la cara posterior del pncreas.

La operacin puede hacerse ligando los vasos esplnicos previamente o despus de haber movilizado el bazo y el pncreas. El autor da preferencia a la primera modalidad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por encima del borde superior pancretico. La vena se encuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde inferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado totalmente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
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las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior del pncreas (Fig. 36). La otra modalidad de la esplenopancreatectoma izquierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pncreas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la seccin del pncreas debindose individualizar el conducto de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar fstulas pancreticas.

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y colab.17 comprendi 299 pacientes, con una mortalidad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pacientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica. Furukawa y colab.6 compararo la gastrectoma total sin esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruyama con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pancretica. Se compar las complicaciones y la supervivencia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y 76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fueron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable. Es una operacin interesante para ampliar una linfoadenectoma aunque su difusin en paises occidentales no ha sido muy grande4
C) INVASIN DEL PNCREAS T4
Fig. 36. Liberacin del bazo y cara posterior del pncreas. Individualizacin de la arteria y vena esplnica que se ligan.

B) OPERACIN DE MARUYAMA (1979)

Esto se observa en tumores del cuerpo gstrico y pese haber una invasin pancretica la reseccin puede ser R0. Muchos de estos casos no tienen invasin ganglionar en los grupos 11 y 10. La reseccin esplenopancretica debe efectuarse en block junto el estmago y los omentos.

La operacin tiene como finalidad extirpar el bazo con los ganglios del hilio y la arteria esplnica con la grasa y

5) CIRUGA EXTENDIDA
Se entiende por ciruga extendida la reseccin de rganos afectados directamente por invasin del tumor gstrico en continuidad. La invasin del pncreas izquierdo es una de las mas frecuentes y fue tratada anteriormente. Tambin puede afectarse el hgado, el colon, el bazo y la cabeza del pncreas. La ciruga extendida se encuentra justificada cuando el cirujano considera que har una R0. En algunos casos la justificacin puede estar dada porque contribuye a paliar la sintomatologa como una reseccin colnica segmentaria en un paciente obstruido. La invasin del hgado en el lbulo izquierdo lleva a una reseccin generalmente atpica que debe tener margen mnimo de 1 cm. La invasin directa del colon transverso en lesiones de la curvatura mayor obligan a una reseccin en block de la zona afectada. La existencia de ganglios en los vasos clicos medios y mesentricos indica un grado ms avanzado de difusin de la enfermedad. La invasin de la cabeza del pncreas ha sido tratada en algunos lugares con una pancreaticoduodenectoma ceflica. Conducta nicamente justificable cuando se tenga un paciente en condiciones de soportar la magnitud de esta ciruga, que se pueda lograr una R0 y se cuente con un equipo adiestrado con morbilidad aceptable y baja mortalidad24.

Fig. 37. Esplenectoma y extirpacin arteria heptica con sus ganglios (Operacin de Maruyama)

adenopatas que le rodean preservando el pncreas (Fig. 37). El pncreas no tiene conexiones con los linfticos del estmago y la irrigacin sangunea se mantiene a travs de la pancretica transversa, mantenindose bien el control de la glucemia. La experiencia publicada originalmente por Maruyama
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6) LAS RESECCIONES D3 Y D4
Cuando mayor es el nivel de ganglios afectados mayor es el nmero de posibles metstasis no diagnosticadas. Cualquier cirujano que observe la ubicacin de los ganglios N3 y con mas razn los N4 (Cuadro 1) comprender que sobrepasa las posibilidades de realizar una tcnica satisfactoria. Algunos centros realizan resecciones mas all de los grupos ganglionares N2, deben considerarse de investigacin y demostrar su utilidad en el aumento de la supervivencia evaluando tambin la mayor morbilidad y mortalidad que tienen29-19. La justificacin de realizar D3 D4 es cuando se encuentran groseras adenopatas a nivel N2 . Una reseccin D3 comprende una gastrectoma total con grupos N1 y N2 a lo que se agrega el tratamiento de los grupos 12, 13. 14. El grupo ganglionar 12 (Fig. 38) comprende todo el pediculo heptico, el 12a es un nivel 2 salvo para tumores del tercio superior del estomago mientras que 12 b

Fig. 39. Grupos ganglionares mesentricos: 14 v (vena) y 14 a (arteria). Ganglios clicos (de los vasos clicos medios): 15.

cambio la invasin 14a es considerada M en todas las ubicaciones del carcinoma gstrico. La diseccin de este grupo es limitada por va inframesocolnica y se ve facilitada cuando se ha efectuado una resecin izquierda del pncreas. Esta va tambin permite el tratamiento de los grupos ganglionares 16. Los grupos ganglionares 16 comprenden los ubicados alrededor de la aorta. Comprende 3 grupos: los del hiato esofgico (16a1), paraarticos medios (16a2, 16b1) y los paraarticos inferiores (16b2). Los paraarticos medios para todas las localizaciones se consideran como N3. En cambio los que estn por encima y por debajo son considerados siempre M. Los paraarticos medios (Fig. 40) entraran dentro de una D3 y comprende los ganglios alrededor de la aorta,
Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p (portal).

(biliar) y 12 p (portal) son de nivel 3. Esta diseccin reseca la hoja del epipln mayor por delante del hilio junto con el tejido grasoso y ganglios. Implica la reseccin de la vescula biliar y el tratamiento por detrs del pedicuro heptico. El tratamiento posterior se continua hacia abajo con el grupo retropancretico. El grupo 13 retropancretico posterior requiere de una maniobra de Kocher (Fig. 5) y se diseca la grasa junto con los ganglios hasta la vecindad de la vena cava inferior. El grupo 14 (Fig. 39) es el de los vasos mesentricos superiores, comprende 14 v (vena mesentrica) y 14a (arteria mesentrica). La vena mesentrica es del N2 para los tumores de la porcin inferior del estomago pero es 3 para los tumores que toman la parte superior y media. En
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Fig. 40. Grupos ganglionares paraarticos medios (16a2, 16b1)

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el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde superior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no esta exenta de producir lesiones como nerviosas correspondientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos como as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una ascitis quilosa. La morbilidad, aun en centros especializados supera ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu30 17,1 en D3 vs. 7,3% en D1; Bostanci y colab.2 35,3% con D3 vs. 10% con D2). . Nomura19 dice que encuentran algn beneficio con la reseccin de los ganglios periarticos cuando las adenopatas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 meses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras manos y comparar los resultados con tratamiento adjuvante. tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esofgica o la gastrectoma polar superior son recursos que por su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en operaciones paliativas.

2) OPERACIONES DE DERIVACIN
En tumores de antro no resecables una gastroenteroanastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anastomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie (Braun). (Fig. 41) Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tuberosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin

B) CIRUGA PALIATIVA
El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida, paliar los sntomas y prevenir en lo posible las complicaciones. Una ciruga paliativa puede ser resultado de una ciruga con intensin curativa en la que no se logr obtener las condiciones de tal o de un paciente con enfermedad avanzada y con sntomas como hemorragia, obstruccin y a veces perforacin tumoral. Muchas de estas complicaciones pueden ser tratadas en forma no invasiva y la ciruga es requerida ante el fracaso o imposibilidad de solucionar el problema. Dentro de la ciruga paliativa entran las resecciones gstricas en donde se deja enfermedad residual y las operaciones de derivacin.

Fig. 41. Gastroenteroanastomosis con una entero-entero (Braun) al pie.

cardial. Estas derivaciones en los ltimos aos su indicacin es excepcional el tratamiento por va endoscpica logra el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son enfermos con mal estado general para soportar una operacin paliativa de alto riesgo. La gastrostoma por va percutnea es una opcin posible en estos pacientes.

1) RESECCIONES GSTRICAS PALIATIVAS

La reseccin distal gstrica, aun a ttulo paliativo, cuando hay una obstruccin de salida, es una de las mejores soluciones posibles. Una gastrectoma es siempre mejor que una derivacin que debe dejarse como segunda opcin. La hemorragia tumoral no controlable por otros medios no quirrgicos requiere de la ciruga y una gastrectoma aun a ttulo paliativo contribuye a detener la hemorragia. Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente el tratamiento endoscpico con lser , la destruccin tumoral empleando alcohol (usando en lugares de pocos recursos) y o el uso de prtesis logran paliar la sintoma19

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