CIRUGA TORCICA (PARTE II)

Dr. Ral Julio Collado

Ciruga pulmonar 1. Resecciones locales Las lesiones locales de la bronquiectasia, la tuberculosis, los neoplasmas, los tumores benignos, las infecciones causadas por hongos, los quistes hidatdicos, congnitos o enfisematosos pueden ser resecados del tejido pulmonar. La incisin estndar de la toracotoma se emplea para: a. la b. la c. la d. la reseccin en cua (reseccin local), reseccin segmentaria (extirpacin de un segmento broncopulmonar), lobectoma (extirpacin de todo el lbulo), reseccin (extirpacin del lbulo superior y corte del bronquio principal).

El paciente debe tener suficiente reserva ventilatoria para someterse a una escisin radical y sobrevivir los primeros das difciles. La enfermedad pulmonar crnica puede contraindicar o postergar la ciruga. El tejido pulmonar no resecado se expande en el espacio vaco y las vas respiratorias adoptan una nueva posicin. Si llegara a ser necesario el drenaje postural ya no bastan las posiciones usuales y deben encontrarse variantes acordes a cada individuo. Debe recordarse que lo que se explica a continuacin es slo una gua para el tratamiento. Los regmenes varan segn los hospitales y segn los continentes. Siempre es obligatorio conocer y cumplir los deseos del cirujano y las rutinas especiales. Kinesioterapia preoperatoria Sigue el sistema corriente. El drenaje postural constituye un factor importante cuando hay mucho esputo. Todos los pacientes pueden asistir a la clase grupal. Debe ensearse la elevacin autoasistida de los hombros y cmo toser en presencia de ana incisin. Kinesioterapia postoperatoria Los ejercicios respiratorios diafragmticos y costales laterales y la tos comienzan el da de la operacin. Debe lograrse una elevacin de los hombros asistida, activa y total, as como tambin la abduccin. La terapia de oxgeno se administra durante las primeras horas. Primer da Los movimientos de los pies, las piernas, los brazos y la cintura escapular deben practicarse en forma regular durante el da. Debe estimularse al paciente a que expanda el tejido pulmonar restante, haciendo inspiraciones profundas y conteniendo cada respiracin durante unos segundos en la inspiracin mxima. Los ejercicios respiratorios diafragmticos y costales inspiratorios resistidos, los ejercicios respiratorios espiratorios, las sacudidas (si son necesarias) y la tos deben comenzar con el paciente en la posicin decbito lateral, posiblemente con la cama inclinada. Luego deben practicarse los ejercicios costales bilaterales y similares con el paciente en la
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Ctedra de Kinesiologa Mdica

posicin decbito dorsal sobre una almohada. La almohada debe estar colocada a lo largo de la espalda del paciente y los tubos intercostales, dispuestos sobre la almohada. Esta posicin "hace accesible la pared torcica anterior y facilita el movimiento costal bilateral mientras se drena al mismo tiempo el pulmn afectado. La posicin decbito ventral sobre una almohada no restringe los movimientos torcicos posteriores. Luego deben repetirse los ejercicios respiratorios en la posicin decbito dorsal. Se baja el pie de la cama y se repiten todos los ejercicios y la tos en la posicin semi decbito. Segundo da Se aumentan todos los ejercicios y se agregan los movimientos del tronco al plan en la posicin sentada. El paciente puede estar sentado fuera de la cama tanto tiempo como lo desee. Probablemente se retiren los tubos de drenaje. Tercer da Debe intentarse el rgimen completo de la clase grupal. Se comienza con la ambulacin tan pronto como sea posible. La presencia de los tubos de drenaje no debe retardar el proceso y tan pronto como se interrumpe la aspiracin los pacientes deben caminar llevando la botella de drenaje. Todos los ejercicios y el drenaje postural deben continuar hasta que los pulmones estn limpios y totalmente expandidos. Los ejercicios posturales y las actividades generales progresan hasta que se da el alta el undcimo da aproximadamente. Los jvenes que se recuperan de una reseccin por bronquiectasia necesitan intervenir en deportes en el gimnasio o en el parque del hospital. 2. Neumonectoma La extirpacin de todo un pulmn suele llevarse a cabo para la escisin de un carcinoma y rara vez para una enfermedad benigna. El otro pulmn debe estar sano y ser capaz de hacer frente a la vida. Es probable que resulte imposible mantener una respiracin adecuada con un solo pulmn si la capacidad vital es muy baja. La operacin puede ser localizada o radical. La neumonectoma radical incluye la escisin de las glndulas mediastnicas y la diseccin de la pared torcica o del pericardio. Pueden verse afectados los nervios frnico y larngeo recurrente y, en consecuencia, haber parlisis de un hemidiafragma e incapacidad para aproximar las cuerdas vocales. Esta ltima incapacidad deteriora seriamente la capacidad para toser. Rara vez se usa el drenaje intercostal. El hemitrax est lleno de lquido y aire. Es probable que sea necesario controlar el nivel del lquido mediante aspiraciones para evitar la inmersin del rbol bronquial o un desvo mediastnico. Finalmente el lquido se organiza y asciende el hemidiafragma. Kinesioterapia preoperatoria Si bien se siguen los principios comunes, se presta especial atencin a la expansin de la base del pulmn restante y al control diafragmtico. Kinesioterapia postoperatoria Se administra oxgeno durante las primeras horas. La mayora de los cirujanos prefieren que sus pacientes no giren hacia el lado no afectado ya que el lquido sumerge el rbol

bronquial. Si se desintegra el rbol bronquial y aparece una fstula broncopleural, el lquido drenara en el pulmn restante. Los ejercicios diafragmticos y costales para el pulmn restante son necesarios a partir del da de la operacin. Debe evitarse durante veinticuatro horas esforzarse para toser. El tratamiento a menudo puede darse en la posicin semi decbito o sentada. Slo es necesario colocar al paciente en la posicin decbito lateral si el pulmn restante exige ser drenado. Dado que para el drenaje es necesario que el paciente se apoye sobre la incisin, debe buscarse la posicin con sumo cuidado. El paciente debe sentarse hacia adelante y luego girar y pasar a la posicin sentada lateral hacia el lado afectado. El kinesilogo se para detrs de l, arregla las almohadas y deja slo una sobre la cama. El peso del cuerpo del paciente debe estar sostenido en el hombro al bajarse hacia el codo y luego al colocarse en la posicin decbito lateral. Aunque slo hay un pulmn, son importantes los ejercicios costales bilaterales para retener la simetra. El control de la respiracin y la tolerancia al ejercicio pueden mejorarse fomentando la respiracin diafragmtica. Los ejercicios generales son similares a los indicados para una lobectoma. El restablecimiento a menudo es lento, debido a la edad y a la gravedad de la enfermedad. Si se llegara a producir una fstula broncopleural por el colapso del rbol bronquial, se reconoce por la disnea, la tos irritante y la posible expectoracin de un lquido oscuro. El paciente debe sentarse o colocarse del lado de la operacin para evitar cualquier derrame del lquido pleural en el pulmn restante. Operaciones de la cavidad pleural Rara vez la enfermedad pleural es primaria. La reaccin pleural puede ser seca o estar asociada con la acumulacin de lquido debido a las presiones osmticas alteradas (trasudados) o a la inflamacin (exudados). Las causas de los exudados pleurales son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La tuberculosis El neoplasma El infarto pulmonar La neumona El absceso subfrnico La enfermedad del colgeno.

La absorcin lenta de un derrame grande puede originar fibrosis y la consiguiente restriccin pulmonar. 1. Hemotrax Generalmente el hemotrax sigue al traumatismo de la pared torcica que, adems puede causar, el neumotrax y producir un hemoneumotrax. Si no se evacua, la sangre, pueden producirse la organizacin, la fibrosis pleural y la restriccin pulmonar. 2. Empiema Consiste en la acumulacin localizada de pus en la cavidad pleural y puede ser resultado de una infeccin del lquido pleural, provenir de un absceso pulmonar o subfrnico o de la infeccin de una herida. Debe ser drenado. 3. Neumotrax

Es la acumulacin de aire en la cavidad pleural y puede ser: a) traumtico, b) espontneo y c) teraputico. a. Neumotrax traumtico Puede ser causado por: 1. un traumatismo o la interferencia quirrgica de la pared torcica, 2. la perforacin de la trquea o del esfago y 3. la rotura de los quistes enfisematosos perifricos durante la tos o la ventilacin artificial. b. Neumotrax espontneo Lo origina la rotura de una pequea vescula en la superficie del pulmn c. Neumotrax teraputico Puede introducirse aire en el trax para igualar las presiones intratorcicas en el espacio de una neumonectoma. La introduccin de un neumotrax artificial sola ser el tratamiento para la tuberculosis. Las operaciones de !a cavidad pleural son: la pleurodesis, la pleurectoma y la decorticacin. 4. Pleurodesis Se crea una pleurodesis artificial o qumica por la introduccin de una sustancia irritante en la cavidad pleural. La reaccin pleural resultante hace que se adhieran las pleuras parietal y visceral y, de este modo, impide el colapso pulmonar recurrente. 5. Pleurectoma Se lleva a cabo a travs de una incisin estndar de toracotoma, y la pleura parietal se separa de la pared torcica. Se liberan todas las adherencias en la periferia del diafragma. La pleura visceral se adhiere a la pared torcica y oblitera la cavidad pleural. 6. Decorticacin Se diseca de la superficie pulmonar la capa de pleura visceral fibrtica ms gruesa y limitante. Por lo tanto, el pulmn se expande totalmente y se adhiere a la pleura parietal. El lquido v las sustancias extraas se eliminan en la pleurectoma y en la decorticacin. Se cierra el trax y se drena con tubos intercostales apicales y basales, hasta que el pulmn est totalmente expandido. Nunca deben obturarse estos tubos. Kinesioterapia preoperatoria Se siguen los procedimientos de rutina. Se ensean los movimientos diafragmticos y loa movimientos costales unilaterales. Kinesioterapia postoperatoria

El perodo postoperatorio inmediato es especialmente doloroso y deben administrarse analgsicos. Los tubos intercostales nunca deben ser obturados. El rgimen postoperatorio de rutina comienza el da de la operacin. El drenaje los ejercicios respiratorios diafragmticos y costales y la tos se llevan a cabo con el paciente en la posicin decbito lateral y se elevan el pie de la cama y el pulmn afectado. Nunca deben declinar los esfuerzos para recobrar el movimiento diafragmtico y costal mximo. El paciente se sienta fuera de la cama el primer da y comienza a caminar tan pronto como sea posible. Aumentan todos los ejercicios y, se contina el drenaje postural hasta que se retiran los tubos intercostales y se elimina el exceso de secreciones. Los ejercicios en la sala y en el gimnasio y la marcha deben continuar hasta el undcimo da en que se da el alta. Todos los movimientos deben ser ilimitados y la postura, libre y erguida. La capacidad vital y la tolerancia al ejercicio deben mostrar la mejora en comparacin con la evaluacin preoperatoria. Si todos los parmetros no son satisfactorios, el paciente debe continuar la kinesioterapia en consultorios externos. Operaciones de la pared torcica La reseccin de toda una costilla o de parte de una o ms costillas puede ser necesaria para escindir un tumor. Es probable que se requiera reparar el dao extenso con una prtesis. Las secciones de una o dos costillas se resecan para drenar un espacio empiemtico. Estas heridas permanecen abiertas durante perodos largos, pero con el tiempo pueden cerrarse. 1. Toracoplastia Se lleva a cabo una reseccin extensa de las costillas y, al no contar con una estructura de sostn, la pared torcica se hunde y oblitera la cavidad pleural, el tejido pulmonar o ambos a la vez. La operacin sola emplearse en los casos de tuberculosis antes de que apareciera la quimioterapia y de que la reseccin pulmonar fuera una prctica comn. Todava pueden verse los resultados de la toracoplastia ya que la operacin se practic hasta principios de la dcada del cincuenta. Los espacios de neumonectoma infectados o las fstulas persistentes del rbol bronquial an se cierran de esta manera. La primera costilla puede o no ser resecada. A menudo, antes de la operacin los pacientes estn enfermos y dbiles a causa de una ciruga mayor previa, de una enfermedad o de un accidente. Tratamiento postoperatorio Comienza el da de la operacin. Deben practicarse, tan pronto como sea posible despus de que el paciente vuelve a la sala, los ejercicios respiratorios diafragmtica y costales laterales y la tos, los movimientos de los hombros activos y asistidos y la correccin de la posicin. Debe sostenerse bien el trax superior durante la tos, ya que habr un movimiento paradjico de la pared torcica. La mejor posicin para el paciente es sentado hacia adelante. El kinesilogo debe sostener el trax con mucha firmeza, con una mano sobre la parte superior del trax anterior. Primer da Se practican los ejercicios respiratorios costales bilaterales y unilaterales los ejercicios respiratorios diafragmticos y la tos en la posicin decbito lateral, decbito dorsal y semi decbito. Deben comenzarse los movimientos de las piernas, de los brazos, de la cintura escapular y de la cabeza. El paciente se sienta fuera de la cama y camina tan pronto como sea posible.

Segundo Comienzan los ejercicios del tronco. Los ejercicios posturales frente a un espejo son muy benficos. El entrenamiento postural intensivo es esencial, en especial cuando se resec la primera costilla. 2. Costillas fracturadas Slo hay intervencin quirrgica si estn daados la pleura y los pulmones. En algunos hospitales se colocan clavos en las fracturas mltiples. Se aproximan los extremos de las costillas y se fijan con clavos medulares. De este modo, se rehace la caja rgida. 3. Lesiones mayores Las lesiones de la pared torcica se producen con frecuencia en los accidentes automovilsticos. Las costillas pueden dislocarse o puede haber numerosas fracturas. Hay peligro de que los extremos de las costillas desgarren la pleura y el tejido pulmonar. Esto origina una hemorragia y el escape de aire hacia los tejidos. Puede sobrevenir un neumotrax. El corazn, el mediastino y los grandes vasos tambin estn en peligro. Las numerosas fracturas de las costillas provocan una excesiva movilidad del trax. Si se llegara a desprender todo un segmento de costillas, habr respiracin paradjica que afecta seriamente a la ventilacin. En la inspiracin y en la expansin de la pared torcica sana la presin intratorcica se torna negativa y tira hacia adentro la parte desconectada de la pared torcica. Durante la espiracin, al retroceder las costillas sanas, la presin intratorcica creciente empuja hacia afuera el segmento mvil. No slo se mueve paradjicamente el segmento mvil sino que tambin se mueve el flujo de aire. Al ser absorbido hacia adentro el trax mvil, el aire procedente del pulmn penetra en el lado no afectado (si la lesin llegara a ser unilateral) y se produce una mezcla de gases perjudicial. Tratamiento Fundamentalmente es necesario mantener una ventilacin adecuada. En las lesiones extensas se introduce una va respiratoria artificial y se administra ventilacin da presin positiva. Se mantienen presiones intrapulmonares equivalentes de manera que haya un movimiento simtrico de las costillas. La ventilacin de presin positiva intermitente a travs de una traqueostoma puede ser necesaria durante tres semanas o hasta que la pared torcica est estable. El tratamiento del trax se describe en la seccin sobre respiradores. Tcnicas especficas para tratar las fracturas de costillas Debe evacuarse el exceso de secreciones que se halla dentro del pulmn y de las cavidades pleurales. El dolor y el riesgo de un dao mayor impiden cualquier maniobra de sacudida en el lugar de la lesin. Sin embargo, las vibraciones indirectas resultan muy eficaces en estas circunstancias. Mtodos a) Sacudidas y percusin del lado no afectado durante el drenaje del lado afectado. b) La cintura escapular puede ser sacudida en forma rtmica hacia la pared torcica estrechando ambas manos sobre el hombro del lado daado. Esto sirve

especialmente cuando est afectado todo el trax inferior. c) Si es necesario, pueden darse sacudidas en el rea afectada, cuando la seccin est bien sostenida por una presin intratorcica alta. Esta situacin se presenta si el paciente tose mientras se lleva a cabo la aspiracin traqueal.

Deformidades congnitas 1. Pectus carinatum (trax en quilla o de pollo) El esternn se proyecta hacia adelante y adopta una posicin prominente por las costillas y los cartlagos costales que lo sostienen. La operacin se lleva a cabo para mejorar la capacidad vital o (con mayor frecuencia) por razones cosmticas. Se extirpan los cartlagos costales que molestan, se divide horizontalmente el esternn y se lo hunde. Se suturan juntos ambos msculos pectorales mayores en la lnea media. 2. Pectus excavatum (trax en embudo) El esternn est deprimido en el extremo inferior y con los cartlagos costales forma una depresin variable. La funcin respiratoria y cardaca puede estar deteriorada y la intervencin quirrgica se lleva a cabo para aliviarla y por razones cosmticas. Se movilizan los cartlagos costales y se divide horizontalmente el esternn, que se sostiene en la posicin correcta mediante una barra metlica o mediante una costilla resecada con tal fin. Ms recientemente, por motivos cosmticos, se comenz a colocar una prtesis plstica premoldeada subcutnea que mejora, en gran medida, el contorno del trax. La kinesioterapia posoperatoria sigue el procedimiento de rutina para mantener las vas respiratorias permeables y la expansin pulmonar y para evitar el colapso pulmonar. Conviene que el paciente adopte la posicin decbito dorsal y que se evite la posicin semidecbito o ciftica. En lo posible tambin debe evitarse la posicin decbito lateral. Los ejercicios de la cintura escapular y de los brazos y la correccin postural revisten especial importancia. Deben practicarse bilateralmente todos los ejercicios para mantener la simetra. 3. Escoliosis y cifosis Las causas de la escoliosis son: 1. 2. 3. 4. congnitas idiopticas paralticas traumticas

El motivo de la operacin puede ser corregir la deformidad, alterar el potencial de crecimiento o por motivos cosmticos. Las operaciones de la columna vertebral pueden ser: la fusin vertebral posterior, las resecciones en cua mltiples, las varillas de distraccin o de compresin u otras fuerzas de compresin sobre la convexidad. Las operaciones cosmticas pueden ser la escapulectoma o la costectoma. La kinesioterapia es de gran importancia para mantener una ventilacin adecuada aumentar la fuerza muscular y reeducar un buen patrn postural. La capacidad vital y la ventilacin voluntaria mxima pueden verse severamente afectadas as como tambin la transferencia gaseosa y el trabajo de la respiracin. Es probable que el paciente descanse en una cama enyesado durante tres meses.