HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE FILIACIN: NOMBRE: Mateo David Sucunuta Jumbo EDAD: 5 meses SEXO: Masculino LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Loja, 09 de Octubre del 2012 LUGAR DE RESIDENCIA: Loja RAZA: Mestizo RELIGIN: Catlico TIPO DE SANGRE: ORH+ FECHA Y HORA DE INGRESO: 26/marzo/2013. 2. MOTIVO DE CONSULTA TOS 3. ENFERMEDAD ACTUAL Madre de paciente refiere que nio presenta desde hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente alza trmica no cuantificada acompaada desde hace 24 horas tos aparentemente productiva, de moderada intensidad que posteriormente se exacerba hasta provocar vmito, adems presenta irritabilidad e hiporexia , con dificultad para respirar y para la succin del seno materno, que limita el descanso durante la noche, no refiere cianosis, no nausea ni vmito, por lo que acude a esta casa de salud. 4. REVISIN ACTUAL DE LOS SITEMAS Lo referido en enfermedad actual. 5. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES PRENATALES: Producto de tercera gesta sin complicaciones, sin patologas, periodo intergensico de 6 aos, medicacin /patologas maternas: ninguna. NATALES: Parto por cesrea iterativa II, llanto inmediato, edad gestacional: 40 semanas, peso 3600Gr aproximadamente, complicaciones neonatales: ninguna.

POSNATALES: leche materna ms frmula. Inmunizaciones todas para la edad: pentavalente, Desarrollo psicomotor: sostn ceflico acorde con la edad, no gatea, resto acorde con la edad. Presenta proceso infeccioso a los tres meses de edad donde solamente refiere madre del paciente que no fue hospitalizado solo se le indico tratamiento ambulatorio. Alergias: ninguna. Quirrgicos: ninguno Traumatismos: ninguno

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS PERSONALES Miccin: 5 veces al da Deposicin: 1 vez al da cada dos das.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: MADRE: aparentemente sin patologa PADRE: aparentemente sin patologa ABUELA MATERNA: Diabetes Mellitus Tipo 2 ABUELA PATERNA: hipertensin arterial diagnosticada hece 5 aos, no recuerda medicacin.

6. CONDICIN SOCIO-ECONMICA Madre refiere que viven en casa propia, ubicada en el sector urbano, cuenta con todos los servicios bsicos (luz, agua y telfono), padre y madre trabajan en el da en instituciones pblicas y el nio queda al cuidado de abuela paterna durante el da, no tienen animales intradomicialiarios. 7. FUENTE DE INFORMACIN: indirecta (madre)

EXAMEN FSICO
FC: 182 L.P.M FR: 32 R.P.M T: 38.5 C SPO2: 92% PESO: 8.4 Kg

EXAMEN SOMTICO GENERAL: Edad aparente concuerda con edad real, paciente lgico, irritable e intranquilo; febril; con quejido audible a distancia, actitud decbito dorsal activo.

Piel y faneras: elasticidad y turgencia conservada; llenado capilar 3 segundos. EXAMEN REGIONAL: CABEZA: Normoceflica; OJOS: presenta secrecin amarillenta bilateral, conjuntivas plidas, escleras blanquecinas; ODO: izquierdo conducto auditivo externo rojo eritematoso, membrana timpnica deslustrada con dolor a la palpacin que no permite examinacin adecuada CUELLO: mvil simtrico, sin adenopatas. TRAX: expansible, ligeras retracciones subcostales, corazn rtmico, sin soplos; Pulmones: murmullo vesicular disminuido, se evidencia estertores diseminados en ambos campos pulmonares. ABDOMEN: suave, depresible a la palpacin, no doloroso, ruidos hidroareos presentes. REGIN LUMBAR: puntos dolorosos negativos. REGIN INGUINO-GENITAL: no evidencia de lesiones a la exploracin. EXTREMIDADES: simtricas, tono y fuerza muscular conservada. EXAMEN NEUROLGICO: 15/15

IMPRESIN DIGNSTICA: BRONCO NEUMONIA

REALIZADA POR: Externa. Selene Quevedo Estudiante UTPL(titulacin de medicina)