25-03-13Doena pulmonar por Mycobacterium

tuberculosise micobactrias no-tuberculosas entre

pacientes recm-diagnosticados como HIV positivos em
Moambique, frica*


Elizabete Abrantes Nunes
I
; Eduardo Mello De Capitani
II
; Elizabete Coelho
III
;
Alessandra Costa Panunto
IV
; Orvalho Augusto Joaquim
V
; Marcelo de
Carvalho Ramos
VI

I
Professora Assistente. Faculdade de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane,
Maputo, Moambique
II
Chefe da Disciplina de Pneumologia. Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil
III
Microbiologista do Laboratrio de Biologia Molecular. Hospital Central de Maputo,
Maputo, Moambique
IV
Biloga do Laboratrio de Micobactrias. Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil
V
Estatstico do Departamento de Sade da Comunidade. Faculdade de Medicina da
Universidade Eduardo Mondlane, Maputo, Moambique
VI
Professor Associado Livre Docente da Disciplina de Molstias Infecciosas.
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas
(SP) Brasil
Endereo para correspondncia



RESUMO
OBJETIVO: A micobacteriose frequentemente diagnosticada entre pacientes
infectados pelo HIV. Em Moambique, onde apenas um pequeno nmero de
pacientes encontra-se sob tratamento anti-retroviral, e a tuberculose tem alta
prevalncia, existe a necessidade de melhor caracterizao destes agentes
bacterianos, em nvel de espcie, bem como de se caracterizar os padres de
resistncia s drogas antituberculosas.
MTODOS: Em uma coorte de 503 indivduos HIV positivos suspeitos de
tuberculose pulmonar, 320 apresentaram positividade para baciloscopia ou cultura
no escarro e no lavado brnquico.
RESULTADOS: Bacilos lcool-cido resistentes foram detectados no escarro em
73% dos casos com cultura positiva. De 277 isolados em cultura, apenas 3
mostraram-se tratar de micobactrias no-tuberculosas: 2Mycobacterium avium e
uma M. simiae. Todos os isolados de M. tuberculosis inicialmente caracterizados
atravs de reao em cadeia de polimerase (RCP) do gene hsp65 foram
posteriormente caracterizados como tal atravs de RCP do gene gyrB. Resistncia
isoniazida foi encontrada em 14% dos casos; rifampicina em 6%; e
multirresistncia em 5%. Pacientes previamente tratados para tuberculose
mostraram tendncia a taxas maiores de resistncia s drogas de primeira linha. O
padro radiolgico mais freqente encontrado foi o infiltrado intersticial (67%),
seguido da presena de linfonodos mediastinais (30%), bronquiectasias (28%),
padro miliar (18%) e cavidades (12%). Os pacientes infectados por micobactrias
no-tuberculosas no apresentaram manifestaes clnicas distintas das
apresentadas pelos outros pacientes. A mediana de linfcitos CD4 entre todos os
pacientes foi de 134 clulas/mm
3
.
CONCLUSES: Tuberculose e AIDS em Moambique esto fortemente associadas,
como de se esperar em pases com alta prevalncia de tuberculose. Embora as
taxas de resistncia a drogas sejam altas, o esquema isoniazida-rifampicina
continua sendo a escolha apropriada para o incio do tratamento.
Descritores: Tuberculose; Micobactrias atpicas; HIV; Sndrome de
imunodeficincia adquirida; Resistncia a mltiplos medicamentos; Moambique.



Introduo
A infeco pelo HIV uma condio associada ao alto risco de micobacteriose,
primariamente atribuda aMycobacterium tuberculosis e s micobactrias no
tuberculosas (MNT). Aproximadamente 50% de todos os indivduos infectados pelo
HIV desenvolvem infeces micobacterianas em algum momento de suas vidas.
(1)
A
tuberculose (TB) pode ocorrer nas primeiras fases da infeco por HIV, quando a
imunidade celular ainda est preservada. Entretanto, as infeces causadas pela M.
tuberculosis combinadas com as MNT, especialmente com o complexo M.
avium (CMA), podem permanecer latentes at o momento em que o sistema
imunolgico tenha sido gravemente prejudicado. A maioria dos dados relacionados
epidemiologia da infeco causada pelo CMA precedeu a era da terapia anti-
retroviral altamente eficiente. De acordo com um grupo de autores,
(2)
devido
introduo do tratamento profiltico para a pneumonia por Pneumocystis jirovecii,
bem como s taxas de sobrevida maiores resultantes da introduo do tratamento
com zidovudina, tem havido uma reduo na incidncia de infeco por CMA entre
pacientes com AIDS. Em 1992, estes autores encontraram uma incidncia de 19%
de tal infeco em uma coorte de 1.006 pacientes com trs eventos
caracterizadores da AIDS. O aspecto que mais se relacionava ao desenvolvimento
de infeces por CMA naqueles pacientes foi o baixo nmero de clulas CD4 no
sangue perifrico.
(2)
Demonstrou-se que a incidncia de infeces por CMA entre
pacientes com AIDS varia de 10,5% a 21,6% em algumas cidades norte-
americanas, comparada a 2,4% e 2,6% em Trinidad e Qunia,
respectivamente.
(3)
No sudeste da Inglaterra, 356 de 803 cepas de micobactrias
isoladas de 727 pacientes infectados com o HIV eram do CMA.
(4)
Entre 240
pacientes infectados com o HIV que apresentavam culturas positivas para a
micobactria na Argentina, 82,9% dos isolados eram M. tuberculosis e 12% eram
CMA.
(5)
A prevalncia e caractersticas destas infeces foram todas descritas para
as populaes infectadas pelo HIV nos pases desenvolvidos. Entretanto, tais dados
para os pases em desenvolvimento raramente esto disponveis. Como relatado, a
taxa de infeco por CMA menor em pases em desenvolvimento que nos
desenvolvidos. Este fato foi atribudo exposio prvia e imunidade adquirida.
Entretanto, tambm possvel que alguns centros de pases em desenvolvimento
sejam pouco equipados para identificar corretamente tais infeces. Em
Moambique, a TB mais doena micobacteriana diagnosticada com maior
freqncia, com uma prevalncia de 250/100.000 habitantes e uma taxa de
mortalidade de 124/100.000. A prevalncia de TB entre pacientes infectados pelo
HIV de 47%.
(6)
Devido s limitadas fontes econmicas, a identificao das MNT
no feita rotineiramente em Moambique. Portanto, pode-se questionar se em
alguns pacientes portadores do HIV com baciloscopia do escarro negativa para
bacilo lcool-cido resistente (BAAR) e em tratamento para TB, bem como naqueles
sendo tratados para tuberculose multirresistente (TBMR), como determinado por
meio do teste de sensibilidade feito rotineiramente, a doena realmente causada
pelas MNT. Este estudo propicia a viso detalhada do problema em uma populao
selecionada de pacientes infectados pelo HIV na cidade de Maputo.

Mtodos
Este estudo foi feito em dois grandes hospitais gerais de Maputo: o Hospital Central
de Maputo e o Hospital Geral de Machava. O primeiro a referncia para TB na
regio sul do pas, e o segundo a referncia nacional para os casos de TB. A
maioria dos pacientes co-infectados com TB/HIV e necessitando internao so
hospitalizados em um destes dois centros. Este estudo foi realizado de outubro de
2002 at o final de agosto de 2004.
Todos os pacientes com idade acima de 11 anos internados com suspeita de TB e
cujos quadros de HIV eram conhecidos foram avaliados. O diagnstico de TB foi
feito baseado em reclamaes, achados clnicos e achados das radiografias de
trax, bem como nos resultados da baciloscopia de escarro para BAAR e cultura. Os
pacientes foram categorizados clinicamente em quatro classes: assintomtico
(Classe I); sintomtico em menos de 50% do dia (Classe II), sintomtico em mais
de 50% do dia (Classe III); e acamado a maior parte do tempo (Classe IV). Os
pacientes foram questionados quanto a tratamentos anteriores para TB, o que
tambm foi checado nos registros dos pacientes. A confidencialidade rigorosa dos
resultados dos pacientes foi garantida, e todos os pacientes participantes (ou seus
pais/responsveis) assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os
comits de tica das instituies envolvidas aprovaram o protocolo.
Uma amostra do sangue perifrico foi coletada de cada paciente inscrito a fim de se
determinar os nveis de albumina, desidrogenase ltica e hemoglobina, bem como
realizar um hemograma completo e contagem de linfcitos CD4.
Radiografias de trax foram feitas admisso. Os achados foram categorizados nos
seguintes padres: intersticial, consolidao alveolar, ndulos, cavitaes,
bronquiectasias, e linfonodomegalias mediastinais.
Baciloscopia de BAAR, cultura e testes de sensibilidade s drogas
Lavados broncoalveolares e amostras de escarro foram processados atravs de
colorao de Ziehl-Neelsen, fucsina, e auramina. Em todos os casos, meios de
cultura de Lwenstein-Jensen e Stonebrink foram usados simultaneamente para as
culturas de escarro ou de lavados broncoalveolares. Os testes de sensitividade a
isoniazida, estreptomicina, etambutol e rifampicina foram realizados de acordo com
as diretrizes estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade e pela International
Union against Tuberculosis and Lung Disease. MR foi definida como resistncia a
rifampicina e isoniazida. Todos os testes foram realizados no Laboratrio Nacional
de Referncia de Tuberculose, localizado em Maputo. O Laboratrio participa de um
programa internacional de garantia de qualidade patrocinado pelo Istituto Supeirore
di Sanit di Roma, em Roma, Itlia.
A anlise da restrio/reao em cadeia da polimerase do gene hsp 65 foi utilizada
para identificao das espcies de isolados.
(7)
Cepas do complexo M.
tuberculosis foram identificados por meio de amplificao e restrio dos produtos
do gene gyrB.
(8)
Estes testes foram realizados no Laboratrio de Patognese
Bacteriana da Universidade de Campinas, localizado em Campinas (SP) Brasil.
Pacientes que apresentaram baciloscopia do escarro negativa para BAAR foram
submetidos a fibrobroncoscopia flexvel. O lavado broncoalveolar foi obtido depois
de instilao de alquotas de 5 mL de soluo salina nos brnquios lobares ou
segmentares.
Teste anti-HIV
Uma amostra de sangue foi coletada para o teste anti-HIV. Ensaios
imunocromatogrficos foram utilizados para a deteco de HIV-1 (UnigoldT test;
Trinity Biochem, Dublin, Irlanda) e HIV-2 (Determine AbbottT; Abbott Diagnostics,
Park, IL, EUA). Os resultados foram confirmados em seguida utilizando-se um
ensaio imunoenzimtico rpido.
Contagem de CD4
Para determinar as contagens de linfcitos CD4, utilizamos citometria de fluxo
(Epics-XL-MCL; Beckman Coulter, Fullerton, CA, EUA) de acordo com as
recomendaes do fabricante.
Anlise estatstica
Os dados foram analisados utilizando-se o programa Stata Intercooled, verso 8.2
(Stata Corp., College Station, TX, EUA). A anlise multivariada foi utilizada para
descrever variveis demogrficas e variveis relacionadas resistncia s drogas,
utilizando-se o teste do qui-quadrado para determinar a significncia estatstica.
Para os parmetros hematolgicos, foi realizado o teste de Mann-Whitney.

Resultados
Um total de 503 pacientes infectados pelo HIV foi recrutado (Figura 1). Dentre
estes 503, 447 haviam realizado baciloscopia para BAAR e cultura em espcimes de
catarro ou lavagem broncoalveolar. Resultados positivos da cultura para
micobactria foram obtidos em 320 pacientes. Destes 320, 235 (73,4%) tambm
apresentaram baciloscopia positiva para BAAR. Todos os dados apresentados aqui
so relacionados ao grupo de pacientes em que a infeco micobacteriana foi
confirmada atravs de cultura (n = 320). Testes de sensibilidade s drogas foram
realizados em 258 isolados. A identificao de micobactria em nvel de espcie foi
atingida em 277 isolados. Um nmero substancial de isolados no pde ser
identificado (n = 43) ou no foi submetido a testes de sensibilidade s drogas (n =
62) devido a problemas de preservao durante o transporte. Apenas 3 isolados
foram caracterizados como MNT. A Tabela 1 mostra as caractersticas demogrficas
dos pacientes que apresentaram infeces micobacterianas, como confirmado por
meio de baciloscopia ou cultura. A maioria dos pacientes, independente do gnero,
estava na faixa etria economicamente ativa. A predominncia de pacientes negros
reflete o perfil demogrfico do pas.



Perda de peso, febre e tosse foram os achados clnicos observados com maior
freqncia, e 50,6% dos pacientes foram categorizados como Classe I. O padro
radiolgico mais comum foi o intersticial (em 66,8%), seguido por
linfonodomegalias mediastinais (em 30%) e bronquiectasias (em 27,5%). Ndulos
miliares foram observados em 17,8% dos casos, e cavitao foi observada em
12,1%. Estes dados podem ser observados na Tabela 2. Todos os trs indivduos
infectados com o MNT apresentaram manifestaes clnicas bastante similares
quelas dos casos de infeco por M. tuberculosis. A mediana da contagem de
linfcitos CD4 foi 151 clulas/mm
3
, e a mediana da contagem de linfcitos total foi
1140,5 clulas/mm
3
. As cavidades observadas nas radiografias de trax foram
associadas s contagens de linfcitos CD4 > 200 clulas/mm
3
(Figura 2).






Identificao micobacteriana
Das 277 culturas nas quais micobactrias foram identificadas em nvel de espcie,
274 (99%) tiveram resultado positivo para a M. tuberculosis, 2 (0,7%) tiveram
resultado positivo para a M. avium, e 1 (0,4%) teve resultado positivo para a M.
simiae. No grupo complexo M. tuberculosis, a anlise dos padres da
restrio/reao em cadeia da polimerase gyrB confirmou a M. tuberculosis em
todos os isolados.
A Tabela 3 resume os dados sobre a resistncia s drogas. Testes de sensibilidade
s drogas tuberculostticas foram realizados em 258 isolados de M. tuberculosis e
em 3 isolados de MNT. Novos casos de TB corresponderam a 179 (69%) dos
pacientes, e 74 (29%) dos pacientes relataram terem sido tratados para TB
anteriormente. Nos 5 casos restantes (2%), esta informao no pde ser obtida.
Resistncia a pelo menos uma droga testada foi observada em 44 casos (17%).
Houve 13 isolados (5%) que apresentaram MR, o que foi significantemente mais
freqente (p < 0.03) nos indivduos tratados anteriormente (9%) que naqueles
classificados como novos casos (3%). Resistncia a pelo menos uma droga foi
encontrada em 23 (12,9%) dos 179 novos casos. A resistncia droga mais
comum foi isoniazida (em 11%); seguida pela resistncia estreptomicina (em
7%) e resistncia rifampicina (em 4%). A resistncia somente isoniazida foi
observada em 6%, e a resistncia somente estreptomicina foi observada em 2%.
A resistncia somente ao etambutol no foi observada. A resistncia a pelo menos
uma droga foi observada em 19 (26%) dos 74 casos tratados anteriormente.
Naquele grupo, a resistncia mais comum foi a resistncia isoniazida (em 23%),
seguida de resistncia rifampicina (em 11%) e resistncia estreptomicina (em
9%). Mais uma vez, a resistncia somente ao etambutol no foi observada.
A resistncia combinao isoniazida-rifampicina foi mais alta entre os casos
tratados anteriormente que entre os novos casos. No total, a resistncia a qualquer
droga isolada ou combinao de drogas ocorreu com maior freqncia entre os
casos tratados anteriormente. Como esperado, a MNT isolada mostrou resistncia
maioria das drogas testadas. Resistncia a todas as drogas testadas foi encontrada
para a M. simiae. Dos 2 isolados deM. avium, um era sensvel apenas rifampicina,
e o outro era sensvel apenas estreptomicina.

Discusso
Em Moambique, a AIDS e a TB esto firmemente estabelecidas. Comorbidades tais
como infeco por malria, anemia falciforme, desnutrio e parasitas intestinais
contribuem para a alta mortalidade observada entre tais pacientes. Em
Moambique, onde dados a respeito da TB e AIDS so incompletos, a TB est entre
as 10 causas de morte passveis de preveno em Maputo.
(10)
Apesar de um
programa nacional de tratamento da TB estar sendo conduzido por uma equipe
paramdica desde 1985, os resultados tm sido frustrantes.
(11)
O presente estudo
mostra que pacientes co-infectados por TB/HIV na rea de Maputo tm baixos
nveis de hemoglobina e albumina, provavelmente refletindo as condies
mencionadas acima, tornando o tratamento de tais pacientes ainda mais difcil. A
maior parte dos indivduos afetados est na faixa etria economicamente ativa, o
que implica em um grande peso socioeconmico. A apresentao clnica da TB na
populao estudada foi a clssica trade de febre, suores, e tosse. Falta de ar
combinada a alteraes intersticiais observadas nas radiografias de trax foi um
achado comum, fazendo da pneumonia por P. jirovecii um dos principais
diagnsticos diferenciais, especialmente entre aqueles com desidrogenase ltica
elevada, encontrada na maior parte dos pacientes avaliados. Em uma ampla srie
de casos e reviso da literatura,
(12)
as radiografias de trax de pacientes co-
infectados por TB/HIV foram analisadas. Os achados predominantes foram
infiltrados, seguidos por infiltrado intersticial e linfadenopatia. Baixas contagens do
linfcito CD4 foram associadas linfadenopatia hilar/mediastinal e inversamente
associadas a derrame pleural e doena cavitria. Nossos resultados corroboram
aqueles achados; MNT foram isolados de amostras de catarro em apenas 3 casos.
De acordo com outros relatos de pases em desenvolvimento, onde a prevalncia de
TB bastante alta, o isolamento de MNT raro. Em um caso, o provvel agente
causador foi a M. simiae. Existem poucos relatos de infeco por M. simiae em
pacientes infectados pelo HIV.
(13-15)
Apesar de sua associao doena humana no
ser freqente, a infeco pulmonar com a M. simiaefoi relatada em treinadores de
macacos e outros indivduos que tenham contato com estes animais,
(16)
bem como
em pacientes com doena pulmonar pr-existente, como TB cavitria, carcinoma e
doena pulmonar obstrutiva crnica.
(13)
Acredita-se que a transmisso via
aergena e oral-fecal, j que foi detectada em fezes de seres humanos
saudveis.
(16)
O isolado encontrado neste estudo foi resistente a todas as drogas
tuberculostticas comuns, como foram as M. simiae descritas em outros relatos de
caso.
Como esperado, a resistncia da M. tuberculosis a pelo menos uma droga
tuberculosttica foi significantemente menor entre os novos casos de TB que nos
casos tratados anteriormente. O padro de resistncia a pelo menos uma droga
tuberculosttica em casos tratados anteriormente similar ao observado em outros
pases africanos.
(17-19)
Esta taxa de resistncia entre novos casos pode ser o
resultado de situaes concorrentes: a co-infeco por TB/HIV, que deixa os
pacientes mais suscetveis quando expostos a um ambiente em que exista uma
transmisso contnua de micobactrias resistentes
(20)
; o uso de certas drogas
tuberculostticas para o tratamento de outras doenas, e a decrescente absoro
de drogas tuberculostticas devido diarria concorrente causada por doenas
parasitrias e infeces intestinais bacterianas, resultando em menores
concentraes sricas da droga. As altas taxas de resistncia observadas nos casos
j tratados anteriormente so de grande preocupao, pois implica que as
condies so conducentes aquisio de resistncia adicional, levando TBMR. A
resistncia isoniazida foi mais comum que a resistncia a qualquer outra droga
testada e, a 14,9%, foi consideravelmente mais alta que a taxa mundial de 5,9%
relatada pela Organizao Mundial de Sade.
(6)
De acordo com aquele relato, uma
taxa de resistncia isoniazida e rifampicina mais alta que 10% pode predizer o
desenvolvimento de TBMR. Este achado aumenta preocupaes com relao ao uso
profiltico de isoniazida em indivduos infectados pelos HIV em Moambique.
Os resultados dos testes de sensibilidade s drogas realizado no presente estudo
indicam a necessidade de uma rigorosa fiscalizao do tratamento diretamente
observado de curta durao, melhor vigilncia epidemiolgica dos casos de TB, e
coordenao entre programas de controle AIDS e TB.

ev Port Pneumol v.15 n.4 Lisboa ago. 2009

Coordenador: Renato Sotto-Mayor
Autor: Maria de Lurdes Carvalho

Eficcia da BCG percutnea versus intradrmica na preveno de
tuberculose em crianas na frica do Sul: Estudo randomizado*
Efficacy of percutaneous versus intradermal BCG in the prevention of
tuberculosis in South Africa infants: Randomised trial*

A Hawkridge
M Hatherill
F Little
MA Goetz
L Barker
H Mahomed
J Sadoff
W Hanekom
L Gaiter
The South African BCG trial team

Resumo
Estudo realizado na frica do Sul com o objectivo de comparar a incidncia de
tuberculose durante os 2 primeiros anos de vida em crianas vacinadas nascena
com a administrao intradrmica ou percutnea de BCG.
A OMS recomenda a vacinao intradrmica, mas a administrao preferencial na
frica do Sul at 1999 continuou a ser a percutnea, altura em que o departamento
nacional de sade adoptou a recomendao da OMS. Esta uma das razes que
levou os autores a comparar a eficcia e a segurana das duas formas de
administrao da vacina.
Participaram no estudo 11 680 recm-nascidos, 5775 receberam a vacina por via
percutnea e 5905 por via intradrmica.
Pretendia-se avaliar em primeiro lugar casos de tuberculose documentados pelo
isolamento de M. tuberculosis, ou evidncia clnica e radiolgica, expressos como
incidncia cumulativa e, em segundo lugar, a frequncia de efeitos adversos,
internamentos hospitares por tuberculose ou outras causas e mortalidade.
Os autores criaram um algoritmo diagnstico de tuberculose definindo caso
definitivo, caso provvel e caso possvel, de que se realam algumas
caractersticas: Caso definitivo microbiologia com cultura positiva e sonda de PCR
positivo.
Caso provvel Radiografa de trax e clnica compatveis (excepto baixo peso ou
perda e peso recente, se infectaco VIH presente)
Caso possvel Radiografia compatvel mas sem clnica sugestiva, ou vice-versa.
O objectivo primrio do estudo demonstrou:
Equivalncia das duas vias e administrao na incidncia cumulativa das trs
apresentaes de casos de tuberculose, conforme definidos. O nmero acumulado
de recm-nascidos com BCG e tuberculose (trs formas definidas) nos primeiros 2
anos de vida, diagnosticada em internamento hospital, foi de 362 nos casos com
vacinao intradrmica e de 376 com vacinao percutnea.
Ocorrncia de alguns casos de tuberculose disseminada, sem diferena
estatstica entre a via de administrao. A meningite tuberculosa ocorreu em trs
crianas com vacinao intradrmica e em uma com vacinao percutnea. A
tuberculose miliar ocorreu apenas em uma criana com vacinao percutnea,
assim como um caso de tuberculose abdominal e outro vertebral.
Quanto aos resultados secundrios:
O total de 2180 crianas foi internado neste intervalo de tempo, com icidncia
cumulativa semelhante entre os 2 grupos;
A mortalidade teve uma incidncia cumulativa de 1,59%, 102 crianas no grupo
com vacinao intradrmica e 84 percutea. Nenhum caso se relacionou com a
interveno, nem a tuberculose foi considerada causa directa de morte;
Reaces adversas significativas foram encontradas em 21 casos, sem diferena
significativa entre os 2 grupos. Destas, 16 casos de quelides (10 no grupo de
vacinao intradrmica e 6 na percutnea) e 5 casos de linfadenite axilar
supurativa (2 no grupo de vacinao intradrmica e 3 na percutnea). Num caso
com imunodeficincia primria vacinado por via percutnea, surgiu BCG
disseminada.
Os autores concluem que foi encontrada equivalncia entre a vacinao BCG
intradrmica e percutnea relativamente incidncia de tuberculose num grupo de
crianas vacinadas nascena e seguidas durante 2 anos, sem diferena de
segurana entre ambas. Sugerem que a OMS reveja a poltica preferencial de
vacinao intradrmica, permitindo os programas nacionais de vacinao
escolherem a via percutnea se a considerarem mais prtica.


Comentrio
A eficcia da vacinao BCG na proteco contra a tuberculose pulmonar a nvel
mundial varia entre 0 e 80%, segundo os diferentes estudos em diferentes
populaes. Comprovadamente, a mesma vacinao BCG reduz a incidncia de
formas graves de tuberculose na criana, como a miliar ou a meningite tuberculosa,
em pelo menos 70%.
Assim, a eficcia da vacina pode ser controversa no primeiro caso, mas
inquestionvel no segundo.
A OMS estima que o nmero de casos de meningite tuberculosa prevenidos pela
vacina seja de 1 por cada 12 500 a 16 667 crianas vacinadas com menos de 5
anos. Este clculo baseado em dois factos constatados, primeiro a incidncia de
meningite tuberculosa em crianas com menos de 5 anos de 1% do risco anual de
infeco e, segundo, a preveno conseguida pela vacina contra esta forma de
tuberculose consistente entre os estudos.
A via de administrao da vacina foi inicialmente a oral, recomendada por Calmette
em Frana nos anos 20 do sculo passado. Cedo se sobreps a via intradrmica
pelo uso de muito menor quantidade de produto e maior eficcia na converso
tuberculnica.
Alguns pases, como o Japo e a frica do Sul, adoptaram a via percutnea, com
vantagem devido a maior simplicidade da tcnica, embora menos consistente na
quantidade de produto administrado e na imunogenicidade obtida.
Este estudo, comparando os dois mtodos, concluiu pela semelhante eficcia e
segurana, o que pode ser um importante factor a ponderar na escolha da forma de
vacinao em pases de elevada prevalncia e baixos recursos.
Provavelmente, o estudo no levanta questes a aplicar em Portugal, mas tem
outros mritos que mereceram a sua escolha, ao relembrar a elevada mortalidade
infantil em frica, a existncia, no negligencivel, de disseminao da tuberculose
primria, mesmo em casos com vacinao BCG, e a dificuldade de diagnstico de
tuberculose na criana, onde a imagiologia e a micobacteriologia so ajudas menos
consistentes do que nas formas do adulto.

Mensagem
A vacinao BCG eficaz na reduo da morbilidade e da mortalidade por
tuberculose em crianas;
A OMS e a maioria dos pases recomendam a administrao intradrmica da
vacina;
Este estudo props-se comparar a eficcia e a segurana das duas formas de
administrao, dado nenhum estudo ter comprovado com rigor at data a
superioridade de uma tcnica;
Neste estudo, as duas tcnicas foram equivalentes na preveno de
tuberculose e na segurana da vacina.

Rev. Sade Pblica vol.39 no.1 So Paulo Jan. 2005
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000100016
ARTIGOS ORIGINAIS

Tuberculose em Salvador: custos para o sistema de
sade e para as famlias


Joo G Costa
III
; Andreia C Santos
I
; Laura C Rodrigues
II
; Mauricio L
Barreto
I
; Jennifer A Roberts
II

I
Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil
II
London School of Hygiene and Tropical Medicine. University of London. London,
UK
III
Swiss Tropical Institute. Swiss Centre for International Health. Basel, Switzerland
Endereo para correspondncia



RESUMO
OBJETIVO: A tuberculose uma das maiores causas de mortalidade no mundo,
porm seus efeitos econmicos so pouco conhecidos. O objetivo do estudo foi o de
estimar os custos do tratamento e preveno da tuberculose para o sistema de
sade (pblico e privado) e para as famlias.
MTODOS: O estudo foi realizado no municpio de Salvador, BA, em 1999. Os
dados para estimao dos custos para o sistema de sade foram coletados nas
secretarias de sade, centros de sade e em uma entidade filantrpica. Os custos
pblicos e privados foram estimados pela metodologia da contabilidade de custos.
Os dados de custos para as famlias foram coletados por meio de questionrios e
incluem despesas com transporte, alimentao e outros, bem como as perdas de
renda associadas doena.
RESULTADOS: O custo mdio para tratamento de um caso novo de tuberculose foi
de aproximadamente R$186,00 (US$103); para o tratamento de um paciente
multiresistente o custo foi 27 vezes mais alto. Os custos para o servio pblico
corresponderam a 65% em internaes, 32% em tratamento e apenas 3% em
preveno. As famlias comprometeram cerca de 33% da sua renda com despesas
relacionadas a tuberculose.
CONCLUSES: Apesar do fato das famlias no terem que pagar por
medicamentos e tratamento, dado que este servio oferecido pelo Estado, os
custos familiares ligados a perda de rendimentos devido a doena foram muito
elevados. A proporo utilizada em preveno pelo servio pblico pequena. Um
maior investimento em campanhas de preveno poderia no somente diminuir o
nmero de casos, mas tambm, levar a um diagnsticos precoce, diminuindo os
custos associados hospitalizao. A falta de um sistema integrado de custos no
permite a visualizao dos custos nos diversos setores.
Descritores: Tuberculose, economia. Custos de cuidados de sade. Efeitos
psicossociais da doena. Tuberculose, custos para as famlias.



INTRODUO
O relatrio da Comisso de Macroeconomia e Sade da Organizao Mundial de
Sade
7
enfatizou que a tuberculose a mais comum das doenas infecciosas.
Aproximadamente um tero da populao mundial est infectada com
o Mycobacterium tuberculosis e cerca de 5% a 10% dos infectados iro tornar-se
doentes e infectantes em algum momento das suas vidas. O mesmo relatrio
estima que, se no controlada, a tuberculose vai ser responsvel pela morte de 35
milhes de pessoas nos prximos 20 anos. O Brasil ocupa o dcimo lugar em
nmero de casos, sendo notificados cerca de 83 mil casos por ano, em todas as
faixas etrias, principalmente entre os maiores de 20 anos. No Estado da Bahia
ocorrem cerca de 7.800 casos anuais, correspondendo a uma incidncia de
60,3/100.000 habitantes em 1999. Desses, aproximadamente, 3.000 casos de
tuberculose ocorrem anualmente na Cidade de Salvador, com uma incidncia de
131,2/100.000 habitantes em 1999.
11

Alm do sofrimento diretamente causado pela doena, a tuberculose vem
requerendo parcelas significativas dos oramentos pblicos em pases em
desenvolvimento. Estima-se que at 2015 sero necessrios investimentos da
ordem de US$12 bilhes para o controle de doenas como a Aids, tuberculose e
malria.
7
O aumento dos custos envolvidos na assistncia e controle da tuberculose
deve-se, tambm, ao crescente aumento de casos resistentes a diferentes tipos de
quimioterpicos. Alm dos elevados custos para o sistema de sade, a tuberculose
tambm onera os oramentos familiares, fortalecendo as condies de pobreza.
Isso se d no s pelos custos diretos com os tratamentos mas, principalmente,
pela perda de renda causada pela doena.
1,2,6,7,9,10,12,13

No Brasil, os efeitos econmicos da tuberculose so pouco conhecidos. O presente
artigo objetiva estimar os custos econmicos da tuberculose para o sistema de
sade e para as famlias de pacientes em tratamento de tuberculose; e tambm
contribuir para o desenvolvimento de estudos semelhantes em outros contextos,
expondo em detalhes a metodologia empregada.

MTODOS
O tamanho da amostra foi definida por convenincia, incluindo 146 pacientes que
pela primeira vez receberam o diagnstico de tuberculose, 33 pacientes
hospitalizados e 39 pacientes com tuberculose multiresistente. Os casos novos
foram recrutados entre os casos de tuberculose recm diagnosticados em dez
centros de sade de Salvador, Bahia. Esses centros atendem cerca de 90% dos
casos de tuberculose na cidade. Os pacientes hospitalizados foram recrutados entre
os internados no hospital de referncia para tratamento de tuberculose na cidade,
assim como os pacientes multiresistentes foram recrutados no ambulatrio do
mesmo hospital.
As informaes foram coletadas usando questionrio padronizado que foi
administrado por enfermeiras, auxiliares (ou tcnicos) de enfermagem e assistentes
sociais treinadas para esse fim. Para os pacientes novos em ambulatrio, o objetivo
do questionrio foi o de obter informaes sobre os custos que os pacientes tiveram
antes e aps o incio do tratamento da tuberculose. Os pacientes novos foram
recrutados durante os meses de fevereiro e maro de 2000. Para pacientes
internados, o objetivo foi o de verificar os custos nos seis meses anteriores a data
de internamento e os custos durante o internamento. Os pacientes internados e
multiresistentes foram recrutados durante os meses de julho e agosto de 2000 Para
os pacientes multiresistentes, o objetivo foi o de estimar os custos ao longo de um
ano de tratamento anterior ao dia da entrevista.
Para os pacientes novos ambulatoriais, os questionrios foram aplicados durante
trs momentos: no incio do tratamento (para registro dos custos anteriores ao
diagnstico), trs e seis meses depois (esta ultima aplicao coincidiu com o final
do tratamento). Para os pacientes multiresistentes, assim como para os pacientes
internados, aplicou-se o questionrio uma nica vez. As informaes coletadas dos
pacientes encontram-se descritas na Tabela 1.
*

Os dados secundrios utilizados para estimar os custos do setor pblico e privado
foram coletados para o ano de 1999, nas administraes centrais da Secretaria de
Sade do Estado da Bahia (SESAB) e da Secretaria Municipal de Sade de Salvador
(SMS), nos centros de sade e em uma entidade privada filantrpica, que atendiam
pacientes com tuberculose em Salvador. Para esta coleta, foram selecionados seis
centros de sade dentre os 12 centros onde as atividades de controle da
tuberculose se desenvolvem no municpio de Salvador. A seleo foi feita com base
na disponibilidade das informaes necessrias para o clculo dos custos. Portanto,
os centros que possuam todas as informaes necessrias para o clculo do custo
foram selecionados.
Tambm foram revistos os pronturios de pacientes ambulatoriais e
multiresistentes para determinar o nmero mdio de consultas e exames
realizados. No foram revistos os pronturios dos pacientes internados. Os custos
com a vigilncia epidemiolgica da tuberculose no foram estimados.
Para anlise, foram utilizados os procedimentos de contabilidade de custos, onde a
proporo dos recursos utilizados, para cada atividade, considerada para
determinar o custo unitrio desta atividade.
4
Para cada segmento estudado, foram
utilizados os indicadores especficos descritos nos quadros 1, 2, 3 e 4.
*


RESULTADOS
Custo para as famlias
Dos 146 casos novos includos inicialmente na amostra, quatro foram perdidos.
A Tabela 1 apresenta os custos totais (R$2.073.692,90) para as famlias, para cada
item de custo e grupo de pacientes. O custo mdio para a famlia variou com o tipo
de tratamento necessrio. Para a famlia do paciente que foi pela primeira vez
diagnosticado como tuberculoso e tratado ambulatoriamente (seis meses de
tratamento) o custo mdio foi de R$481,03. Para a famlia do paciente com
tuberculose multiresistente (um ano de tratamento), o custo mdio estimado foi de
R$603,23 e, para a famlia do paciente hospitalizado (mdia de 18 dias), o custo
mdio foi de R$173,24.
O custo mdio familiar para o paciente hospitalizado foi computado apenas para os
dias em que esteve hospitalizado. Quando este paciente sai do hospital e segue
para tratamento ambulatorial, assume-se que a famlia tem um acrscimo em seus
custos, que poder ser considerado como prximo ao estimado para o tratamento
ambulatorial (R$481,03).
Custos para o servio pblico
A Tabela 2 apresenta as estimativas de custos para o caso novo por centro de
sade. Os dois itens de custo mais relevantes para as unidades de sade foram os
dos profissionais exclusivos do programa e o custo dos medicamentos.
As variaes no custo do tratamento, observadas nos seis centros estudados,
decorre do fato de que alguns centros contam com profissionais que no esto
disponveis em outros (como nutricionistas, por exemplo) e da variao na
produtividade dos centros. Alguns centros funcionam como referncia para grandes
reas, atraindo maior nmero de pacientes, o que faz com que apresentem custos
mdios menores que outros centros, onde um nmero menor de pacientes
tratado. Nesse sentido, como pode-se verificar na Tabela 2, o 2 Centro de Sade
que atendeu um total de 1.006 pacientes, apresentando o menor custo mdio
(R$154,53). O centro com menor nmero de pacientes (158), o 5 Centro de
Sade, apresentou o maior custo mdio (R$266,60). O custo mdio do tratamento
de um caso novo de tuberculose em Salvador (R$185,93) foi calculado como a
mdia ponderada pelo nmero de pacientes atendidos em cada centro. Esse mesmo
procedimento de clculo foi utilizado para a estimao dos custos do tratamento
quimio-profiltico e do retratamento.
Os custos dispendidos na assistncia e controle da tuberculose pelo setor pblico,
para cada atividade, so apresentados na Tabela 3. A Tabela 3 mostra que o custo
mdio estimado para o tratamento de um caso novo de tuberculose em Salvador foi
de R$185,93, para o tratamento quimio-profiltico de R$131,52, e para o
retratamento de R$207,70. A Tabela 3 tambm apresenta os custos estimados para
aplicar uma dose da vacina BCG (R$2,53), para a busca de faltosos (R$21,57) e o
custo mdio custo mdio da internao (R$2.657,38).
O custo mdio da internao foi estimado apenas para o hospital pblico de
referncia para internamento pacientes com tuberculose. No ambulatrio desse
hospital tambm so tratados os pacientes com diagnstico de tuberculose
multiresistente, com custo mdio para um ano de tratamento estimado em
R$4.966,66. Cerca de 95% deste valor corresponde apenas aos gastos com
medicamentos, pagos pelo sistema pblico de sade.
A Tabela 3 mostra ainda que, do gasto pblico total em Salvador para o controle da
tuberculose, aproximadamente 65% foram incorridos com hospitalizaes, 32%
com tratamento ambulatorial (de casos novos e multiresistentes) e apenas 3% com
preveno.
Custos para o setor privado
Os custos da tuberculose para o setor privado esto representados na Tabela 4. Os
custos disponveis so sempre maiores para cada atividade no setor privado do que
no setor pblico. Isto decorre, sobretudo, do fato de que os salrios pagos aos
profissionais de sade so mais elevados na rede privada do que na rede pblica.



A Tabela 5 mostra a consolidao dos custos relacionados tuberculose para os
setores pblico e privado e para as famlias. A maior parcela dos custos so arcados
pelo setor pblico (62%), seguidos pelas famlias (33%) e entidade filantrpica
(5%).



DISCUSSO
Os resultados do presente estudo podem ser discutidos a partir de trs achados
principais:
1 - As famlias arcaram com 33% dos custos totais da tuberculose na
cidade do Salvador, em 1999
As principais crticas dirigidas estudos onde a amostra definida por convenincia
so aquelas relacionadas possveis viezes dos dados e as conseqentes limitaes
das inferncias. Esses viezes poderiam, por exemplo, estar relacionados ao fato de
que os pacientes da amostra fossem oriundos de estratos socioeconmicos
diferentes daqueles que caracterizam a populao acometida pela tuberculose.
Entretanto, o fato de que nos 10 centros de sade de onde foi extraida a amostra
dos casos novos ambulatoriais eram atendidos cerca de 90% dos pacientes de
tuberculose registrados em Salvador, e de que os pacientes selecionados para o
estudo foram escolhidos de forma aleatria nos dois turnos em que o atendimento
era realizado, se consstituem em evidncia em contrrio da possvel influncia de
tal viez.
Dos pacientes da amostra estudada, cerca de 21% eram originrios do distrito
sanitrio do subrbio ferrovirio de Salvador, e cerca de 80% possuam baixo nvel
de rendimentos (at dois salrios-mnimos) e baixo nvel educacional (at quatro
anos de estudo) dados no tabulados. Em estudo sobre a distribuio espacial da
mortalidade por tuberculose em Salvador, Mota et al
8
mostraram que o maior risco
de morte por tuberculose foi tambm observado nesse distrito sanitrio, cuja
populao caracterizada pelo mais baixo de renda e de educao da cidade de
Salvador.
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de
1999
5
mostraram que 40% da populao urbana do Nordeste brasileiro estavam na
faixa de renda familiar de at dois salrios-mnimos mensais, correspondendo a
renda mdia familiar anual da ordem de R$1.800,00. Considerando que grande
parte dos casos de tuberculose provm da populao nesta faixa de renda e o
dispndio familiar mdio com os casos novos tratado em ambulatrio, estimado em
R$481,03, podemos verificar que um caso de tuberculose comprometia cerca de
27% da renda mdia da familia. Isto significa que mais de um quarto da renda das
familias pobres da cidade de Salvador ficaria comprometida no caso de vir a ter um
dos seus membros acometidos com tuberculose. A perda de renda devido a
incapacitao temporria para o trabalho foi a que mais contribui com o custo
incorrido para as famlias. Entre os pacientes estudados, cerca de 80% dependiam
do seu estado de sade para manterem o trabalho e o ganho dirio, pois exerciam
funes com pedreiros, pintores de parede, empregadas domsticas, etc. atravs
de contratos precrios e sem proteo previdenciria. Para os pacientes
multiresistentes o item perda de renda referiu-se a perodos anteriores ao
diagnstico. A maioria dos pacientes multiresistentes h muito no estavam
exercendo nem tinham perspectiva de execerem alguma atividade produtiva.
Os achados deste estudo foram similares a outros relacionados na literatura
internacional. Percentuais semelhantes de perda de renda devido a incapacitao
temporria para o trabalho (53,5% dos custos para as familias dos casos novos e
67,5% para as famlias dos pacientes internados) foram encontrados na ndia.
10
Na
Tailndia encontrou-se 20% da renda familiar comprometida com os custos dos
medicamentos e consultas (15%) e com a perda de renda (5%) devido a
tuberculose.
6

O vis de memria, inerente a todos os estudos que buscam relembrar informaes
passadas, atravs de questionrios ou entrevistas, deve tambm ser considerado
como limitao para os resultados encontrados.
2 - O setor pblico de sade arcava com 62% dos custos totais da
tuberculose em Salvador e realizava poucas atividades de preveno da
doena
A dificuldade de acesso s informaes sobre as despesas de todas as 12 unidades
que trataram casos de tuberculose em Salvador, em 1999, fez com que estas
fossem estimadas em apenas seis centros de sade onde as informaes estavam
disponveis. Alm disso, as despesas com vigilncia epidemiolgica e campanhas
educacionais no foram computadas no estudo de custos. Para o custo hospitalar, a
opo pela estimativa em um nico hospital se deu pelo fato de que, alm de ser o
hospital de referncia para o tratamento da tuberculose, cerca de 92% de todos os
internamentos por tuberculose do municpio ocorreram naquele hospital.
Apesar das restries para as estimativas dos custos pblicos, aqui descritas,
possvel que estes estejam muito prximos aos valores reais. A metodologia
utilizada reflete de forma muito aproximada os custos mdios reais do setor pblico
com o tratamento da tuberculose.
Os achados apontaram que, dos gastos pblicos com a tuberculose, cerca de 65%
foram direcionados a internamentos. Dados do Departamento de Informao e
Informtica do SUS (Datasus) revelaram que, em 1999, cerca de 12% dos
pacientes internados com diagnstico de tuberculose obtiveram este diagnstico
pela primeira vez no hospital, iniciando assim o seu tratamento. Isto pode ser um
indicativo de que o diagnstico est sendo feito de forma tardia ou que o paciente
demora em procurar o servio de sade. Mas os estudos no avanaram para
confirmar estas questes.
Entretanto, esse dado s refora a tese de que as atividades de preveno busca
de faltosos e profilaxia, de acordo com o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT) esto sendo pouco utilizadas. Dos custos pblicos totais,
apenas 3% dos recursos foram direcionados para atividades de preveno. Esse
dado por si s no poderia ser uma afirmao de que as atividades de preveno
no estavam sendo realizadas, ou que estavam sendo realizadas de forma pouco
efetiva, pois poderia apenas representar os recursos necessrios e suficientes para
esta atividade. Entretanto, dos 12 centros de sade que trataram tuberculose
naquele ano, 10 foram questionados quanto a realizao ou no de busca domiciliar
(para faltosos e contatos) e profilaxia. Desses 10 centros de sade, apenas trs
faziam regularmente busca de pacientes faltosos e profilaxia para contatos. No
entanto, mesmo para estes trs centros de sade, a busca era realizada, em
mdia, cerca de 55 dias aps o paciente ter deixado de comparecer para coletar o
medicamento. Deve-se assinalar o fato de que o prazo de espera que o PNCT
considera para classificar um caso como abandono de 60 dias.
Costa et al,
3
mostrou que nos trs centros de sade que realizavam atividades de
busca em Salvador, cerca de 80% dos pacientes contactados retornaram ao
tratamento e cerca de 70% desses mesmos pacientes receberam alta por cura,
muito embora esta cura no fosse sempre confirmada com baciloscopias.
O incremento das atividades de preveno, possivelmente, poderia contribuir para
reduzir o nmero de pacientes hospitalizados, a morbidade severa e a mortalidade
por tuberculose, assim como a possibilidade de pacientes tornarem-se
multiresistentes s drogas, diminuindo assim os custos globais envolvidos no
programa de controle da tuberculose da cidade de Salvador.
3 - Os custos globais da tuberculose no so percebidos pelas entidades
governamentais, dada a fragmentao no envolvimento das trs esferas de
governo
A inexistncia de uma unidade de controle de custos para as atividades de controle
da tuberculose, e a fragmentao do envolvimento das entidades pblicas que
financiam a execuo do PNCT, geram, na prtica, falta de viso abrangente dos
recursos envolvidos, o que sugere alta possibilidade de ineficincia na execuo do
programa. Por exemplo, o custo deixa de ser do municpio e passa a ser do Estado
no momento em que um paciente internado por tuberculose. Essa transferncia
de nus no implica em nenhum incentivo na reduo das internaes hospitalares
para as entidades municipais encarregadas do tratamento ambulatorial.
Por no estar sob o controle de uma entidade especfica, a dimenso das perdas
totais acarretadas pela tuberculose no so percebidas. Na medida em que o
programa se torna mais integrado, maior racionalidade e efetividade podem ser
alcanados, favorecendo uma possvel diminuio dos custos para o sistema de
sade e para as famlias. Nesse sentido, avanos na municipalizao e maior
integrao entre os diferentes nveis de governo so parte da soluo do problema.

AGRADECIMENTOS
Aos dirigentes e funcionrios das Secretarias de Sade do Estado da Bahia e do
Municpio de Salvador, dos Centros de Sade estudados e dos hospitais Otvio
Mangabeira e So Jorge e do Instituto Brasileiro de Investigao para Tuberculose
(IBIT), pelo acesso s informaes necessrias para a realizao do estudo.

Texto contexto - enferm. vol.21 no.3 Florianpolis July/Sept. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300020
ARTIGO ORIGINAL

Conhecimento e percepo sobre tuberculose das
famlias de pacientes em tratamento diretamente
observado em um servio de sade de Ribeiro Preto-
SP, Brasil
1



Isabela Moreira Freitas
I
; Juliane de Almeida Crispim
II
; Ione Carvalho
Pinto
III
; Tereza Cristina Scatena Villa
IV
; Maria Eugnia Firmino Brunello
V
;
Priscila Fernanda Porto Scaff Pinto
VI
; Ricardo Alexandre Arcncio
VII

I
Aluna de Graduao do curso de Bacharelado e Licenciatura em Enfermagem da
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (EERP) da Universidade de So Paulo
(USP). So Paulo, Brasil. E-mail: isabela.freitas@usp.br
II
Mestranda do Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica da
EERP/USP. Bolsista CAPES. So Paulo, Brasil. E-mail: julianecrisp@gmail.com
III
Ps-doutora em Enfermagem. Professora Livre-docente da Escola de Enfermagem
de EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-mail: ionecarv@eerp.usp.br
IV
Doutora em Enfermagem. Professora Titular da EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-
mail: tite@eerp.usp.br
V
Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica
EERP/USP. Bolsista FAPESP So Paulo, Brasil. E-mail: brunello@eerp.usp.br
VI
Enfermeira residente em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina de So Jos do
Rio Preto. So Paulo, Brasil. E-mail: pri_17enfermagem@yahoo.com.br
VII
Doutor em Enfermagem. Professor Doutor do Departamento Materno-Infantil e
Sade Pblica da EERP/USP. So Paulo, Brasil. E-mail: ricardo@eerp.usp.br
Correspondncia



RESUMO
Pesquisa epidemiolgica descritiva que objetivou descrever o perfil demogrfico das
famlias de pacientes em Tratamento Diretamente Observado em um servio de
sade de Ribeiro Preto-SP, analisar o contexto em que estavam inseridas, no que
refere ao grau de parentesco e aspectos clnico-epidemiolgicos do familiar
portador da tuberculose, e avaliar o conhecimento e a percepo dessas famlias
em relao tuberculose. Os dados foram coletados em julho de 2010, utilizando-
se um questionrio semiestruturado com 16 familiares, sendo analisados por meio
da estatstica descritiva. O perfil demogrfico dos familiares corrobora com a
associao da tuberculose s condies de pobreza e m distribuio de renda.
Verificou-se um nmero substancial de comunicantes no domiclio, sendo a
tuberculose pulmonar a forma clnica predominante. O conhecimento das famlias
foi satisfatrio, entretanto, alguns sujeitos associam a transmisso da doena, ao
uso compartilhado de utenslios domsticos. Os resultados apontam fragilidades
relacionadas gesto do cuidado s famlias.
Descritores: Tuberculose. Conhecimento. Relaes familiares.



INTRODUO
A famlia a primeira instncia de cuidado em sade e constitui a microestrutura
que mais significncia tem na definio das representaes e tomada de decises
dos sujeitos, em relao ao seu processo sade/doena. Assim, as formas pelas
quais as famlias situam-se em relao doena, ou como a percebem, so
aspectos determinantes para as suas escolhas e condutas.
1-2

Desde a dcada de 1970, a partir da crise do Estado de Bem-Estar Social, a figura
da famlia ganhou fora como sistema de proteo social e estrutura de
"recuperao e sustentao" de uma sociabilidade solidria, despertando as
prticas de sade para um movimento que prioriza a orientao familiar.
2

Na ateno tuberculose (TB), a incluso do ncleo familiar tem ocorrido de forma
gradual e diferenciada entre os pases, variando de acordo com o grau de
organizao e da centralidade das polticas de sade voltada famlia. Estudos da
literatura evidenciam que, em relao ao doente de TB, essa pode assumir dois
papis centrais: ser a fonte de suporte e apoio no enfrentamento da doena e
concluso do seu tratamento,
3-5
ou mesmo lev-lo ao abandono pela segregao ou
isolamento face doena.
6-8

Em pesquisa realizada no municpio de Chongqing, na China, autores identificaram
que, apesar de muitos doentes terem conscincia sobre a cura da TB, ficavam
desapontados e desestimulados na ocasio do diagnstico, haja vista a
possibilidade de represlia das famlias, de tal forma que eles se viam obrigados a
protelar o incio do tratamento, ou at mesmo omitir o resultado diagnstico aos
seus familiares.
9
Outras investigaes registraram, ainda, diferentes modos de o
doente de TB olhar para a doena,
10
diversas interpretaes sobre o sentir-se
doente,
11-13
mas pouco sobre a percepo da famlia acerca do
adoecimento,
14
apesar da importncia dada gesto do cuidado em sade.
Claramente, a proposta de se olhar para a famlia na busca da compreenso dos
desafios da ateno TB, na rede de servios de sade, bem justificada na
prpria concepo de que ela tem papel relevante na legitimao da doena, na
procura dos servios de sade e formas de trat-la. Autores
1
consideram essa
instituio social objeto de estudo mais apropriado para entender os fenmenos
geradores da doena e as escolhas teraputicas dos sujeitos, o que possibilita
compreenso ampliada do processo sade/doena e, assim, organizao dos
servios de sade mais capitaneada pelas singularidades dos ncleos familiares.
Tal conjuntura se insere na poltica social do Tratamento Diretamente Observado
(TDO) que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), deve estar fortalecida
pelas parcerias estabelecidas com ncleo familiar e a comunidade. Ressalta-se que
a estratgia do TDO foi recomendada em 1993, como dispositivo para garantia da
regularidade teraputica medicamentosa, quando a TB foi declarada uma
emergncia global. A mesma constitui-se em tecnologia de monitoramento da
ingesto medicamentosa, em que o doente de TB pode ser supervisionado por um
profissional de sade, pela famlia ou mesmo por voluntrios na comunidade,
durante a teraputica medicamentosa. No Estado de So Paulo, observa-se que o
aumento na cobertura da estratgia tem implicado na reduo significativa das
taxas de abandono do tratamento.
3

Considerando-se as demarcaes apresentadas, e que o conhecimento e a
percepo das famlias uma condio essencial para a formulao das polticas de
sade efetivas para combate da doena, o manuscrito teve como objetivos
descrever o perfil demogrfico das famlias de pacientes em TDO em um servio de
sade de Ribeiro Preto-SP, analisar o contexto em que elas estavam inseridas,
considerando o grau de parentesco e os aspectos clnico-epidemiolgicos dos
comunicantes portadores de TB e assim, avaliar o conhecimento e a percepo
dessas famlias em relao TB.

MTODOS
Neste estudo, utilizou-se delineamento transversal. A investigao foi conduzida no
municpio de Ribeiro Preto, SP, que organizado em cinco distritos sanitrios
(norte, sul, leste, oeste e central), sendo que a ateno aos doentes de TB
prestada em nvel secundrio, nos cinco servios de sade que possuem o
Programa de Controle da Tuberculose (PCT), as quais operam com equipes
especializadas e realizam aes para o diagnstico e o manejo clnico dos casos e
seus comunicantes. A escolha do servio, localizado no distrito oeste, como cenrio
do estudo, deve-se facilidade geogrfica de acesso e vnculo j estabelecido entre
usurios e a equipe de sade. Ressalta-se, ainda, que, no referido servio, o TDO
realizado predominantemente nos domiclios dos pacientes, com as visitas
ocorrendo no perodo da manh, tendo-se produo mdia de cinco visitas por dia.
A populao de referncia foi constituda por familiares dos doentes diagnosticados
de TB, entre 1 de janeiro a 31 de julho de 2010, e em acompanhamento pelo
TDO, sendo selecionados sujeitos de ambos os sexos, comunicantes dos pacientes
de TB, com idade igual ou superior a 18 anos na ocasio da coleta, com residncia
em Ribeiro Preto e que concordaram em participar voluntariamente da pesquisa,
mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excludos os familiares de pacientes que no estivessem em seguimento pelo
TDO, apresentassem alta do tratamento, estivessem internados no momento da
coleta, no manifestassem condies de decidir sobre a participao do familiar no
estudo, morassem sozinhos, estivessem em abrigos ou hospitais e no fossem
localizados no domiclio, aps trs visitas dos pesquisadores. Do total de 31
pacientes cadastrados no servio, atenderam os critrios e constituram a amostra
do estudo 16 familiares. Cabe destacar que as entrevistas com esses sujeitos foram
realizadas, predominantemente, em domiclio, e apenas uma ocorreu aps a
consulta de comunicante no prprio servio, devido disponibilidade apresentada
pelo familiar.
Realizou-se a coleta de dados em julho de 2010, utilizando-se um questionrio
semiestruturado com 40 itens e pr-testado em outra populao, que atendeu os
mesmos critrios de incluso e excluso do referido estudo. O questionrio era
composto por questes fechadas e abertas e foi construdo com base em outro
estudo.
3

As variveis coletadas referem-se s caractersticas demogrficas (sexo, ocupao,
renda, escolaridade), parentesco com o doente de TB e informaes clnico-
epidemiolgicas (nmero de comunicantes, tempo de tratamento, forma clnica,
doenas associadas e tempo entre o incio dos sintomas e o diagnstico).
Para avaliao do conhecimento e da percepo das famlias sobre TB, as variveis
consideradas, foram de natureza qualitativa, sendo elas dicotmicas e politmicas.
Vale ressaltar que elas estiveram voltadas causa de adoecimento por TB, o
perodo de transmissibilidade aps o incio do tratamento, perodo adequado de
tratamento (durao), a curabilidade da TB, a constncia de preocupao em se
contrair a TB. Foi feita, ainda, uma pergunta: "o que o (a) senhor(a) sente ao
conviver com um doente de TB?" Para a referida questo, mensurou-se a
frequncia das respostas, e as mais prevalentes foram analisadas, juntamente com
as demais variveis qualitativas investigadas na pesquisa.
Os questionrios foram revisados, codificados e digitados em dupla entrada,
gerando-se um banco de dados no Excel. A anlise dos dados foi feita com o uso do
programa Statistica da Statsoft, verso 9.0. Realizou-se a anlise descritiva dos
principais fatores avaliados do conhecimento e percepo, sendo consideradas as
medidas de frequncia, propores e de tendncia central (mdia, mediana e
moda) e disperso (desvio padro).
O estudo foi autorizado pela Diretoria Cientfica da Unidade de Sade e recebeu
aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto/USP (Protocolo n 387), em 2010.

RESULTADOS
Os dados referentes ao perfil demogrfico dos sujeitos do estudo e o grau de
parentesco com o paciente de TB esto descritos na tabela 1.



Na referida tabela, observa-se que houve predomnio do sexo feminino (14-
87,50%). Em relao idade, a mdia dos participantes foi de 53 anos, mediana de
55 anos, moda de 74 e desvio padro de 20 anos. No que tange ocupao,
apenas um (6,25%) sujeito estava desempregado. Quanto renda das famlias,
prevaleceu a mdia de 1,9 salrios mnimos (SM), mnimo de um SM, mximo de
cinco SMs e desvio padro de 1,34 SMs. Verificou-se, ainda, que seis (37,50%) dos
sujeitos entrevistados no possuam escolaridade e outros seis (37,50%) possuam
o ensino fundamental. Sobre o grau de parentesco, identificou-se que seis
(37,50%) eram esposas e seis (37,50%) eram mes dos pacientes de TB.
No que refere s informaes clinico-epidemiolgicas apresentadas na tabela 2,
pode-se depreender que os pacientes conviviam, em mdia, com duas a cinco
pessoas (56,25%). O tempo de tratamento dos pacientes de TB apresentou mdia
de 103 dias, mediana de 92 dias, mnimo de 25 e mximo de 266 dias, desvio
padro de 68 dias. A forma clnica predominante foi a TB pulmonar (93,75%) e a
doena associada foi Aids (18,75%). No que diz respeito ao tempo entre o incio
dos sintomas e o diagnstico, 68,75% dos casos ndices de TB foram
diagnosticados em 30 dias aps o aparecimento dos sintomas, todavia, em um
caso, este intervalo excedeu seis meses. Em relao a esta varivel, pode-se
verificar ainda, mdia de 44 dias, mediana de 30 dias e desvio padro de 47 dias.



Pode-se constatar na tabela 3, que 81,25% dos sujeitos reconhecem a baixa
imunidade como causa de adoecimento da TB. Somente 18,75% dos familiares
responderam corretamente sobre o perodo de transmissibilidade da doena depois
do incio do tratamento, entretanto, em relao ao tempo de tratamento, somente
43,75% dos sujeitos acertaram. Quanto cura da TB, 87 (25%) reconhecem essa
como doena curvel, entretanto, verificou-se que 50% dos sujeitos relataram que
seu familiar sentia vergonha por ser portador de TB. Destaca-se, ainda, que
56,25% dos familiares no se mostraram preocupados em contrair a doena, no
entanto, referiram o medo e a tristeza para exprimir a convivncia com o paciente
de TB.



Na figura 1, a tosse por mais de trs semanas, perda de peso e inapetncia foram
sintomas mais apresentados pelos sujeitos como sugestivos de tuberculose,
enquanto que a sudorese noturna foi o sintoma menos reconhecido, embora 25%
dos familiares no associassem a tosse crnica TB.



Quanto ao modo de transmisso da doena, observou-se que muitas famlias
associam a TB ao uso compartilhado de pratos, talheres e copos (43,7%). gua e
alimento contaminados tambm foram apontados como fatores causais da TB,
embora a maioria reconhecesse que a transmisso ocorre quando o sintomtico
respiratrio tosse ou espirra (Figura 2).



DISCUSSO
O perfil demogrfico dos sujeitos participantes do estudo, como predomnio do sexo
feminino, idade acima de 30 anos, aposentados, cujas famlias viviam com renda
inferior a um SM, condizem com dados de outras investigaes presentes na
literatura cientfica,
6,12,15-18
da associao da TB s condies de pobreza e m
distribuio de renda. No que tange aos achados clnicoepidemiolgicos, eles
evidenciaram um nmero substancial de comunicantes nos domiclios, sendo a TB
pulmonar a forma clnica predominante e transmissvel.
Em relao ao conhecimento das famlias sobre TB, este foi considerado como
satisfatrio, haja vista que a maioria dos respondentes referiu corretamente o fator
predisponente para o adoecimento, a forma de transmisso e os sintomas da
doena. Esse saber, por sua vez, pode ser decorrente do aprendizado construdo
com a equipe de sade durante o TDO, em que as famlias so acompanhadas por
um perodo considervel, recebendo visitas constantes de um profissional, quando
so trabalhadas aes de educao em sade.
3,19
Pesquisas apontam a efetividade
do TDO na reduo da TB nas comunidades, quando se prope uma escuta
qualificada das queixas do paciente e sua famlia,
20
atravs do resgate desses
sujeitos no estabelecimento de projetos teraputicos singulares.
18,21

No entanto, alguns respondentes associam a forma de transmisso da doena ao
uso compartilhado de roupas e talheres, alimentos contaminados e a relao
sexual. Embora esses sujeitos representem a minoria, a percepo deste grupo
deve ser considerada pela equipe de sade na gesto do cuidado ao paciente de TB
e sua famlia, pois podem canalizar para posturas de segregao e isolamento
desses indivduos frente ao adoecimento, conforme apontam outros estudos.
6,19
A
situao constatada remete os autores reflexo sobre a problemtica da TB no
contexto estudado, em que mesmo com o investimento do TDO, o significado
atribudo doena ainda est imbudo das crenas e valores culturalmente
construdos,
22
entrando em conflito em certos momentos com o referencial
biologicista, que acaba por relegar qualquer conhecimento dito no cientfico.
Na ateno TB, faz-se necessria a mudana do modelo tradicional ainda vigente,
focado na doena e no indivduo, para um modelo dialgico que reconhea o sujeito
como portador de um saber e que, embora diverso do conhecimento tcnico-
cientfico, no pode ser deslegitimado pelos servios. Um novo modelo vislumbrado
para agenda da sade teria como prerrogativa no informar os atores sociais e,
sim, a transformao dos seus saberes, buscando sua autonomia e a
corresponsabilidade do cuidado em sade.
23
Nesse sentido, o TDO, cuja formulao
ocorreu em meados da dcada de 90, na atualidade deve reformar-se, incluir novas
tecnologias que permitam no somente agregar conhecimento, mas transformar e
potencializar os saberes constitudos na histria de vida desses sujeitos.
Quanto ao perodo de transmissibilidade, verificou-se que a maioria dos sujeitos se
equivocou nas respostas ou no sabia precisar esse perodo. Na indagao a
respeito da durao do tratamento, eles tambm apresentam dados distorcidos, em
que alguns referiram perodo inferior a 6 meses. A literatura traz como um dos
fatores preditores para o abandono, a falta de esclarecimentos pela equipe de
sade sobre o tempo de tratamento.
6

Embora um contingente de sujeitos no expressou qualquer preocupao em
contrair a TB, esses revelam que seu ente sente vergonha de ser portador de TB,
sendo este dado um claro indicador do estigma social, em que os autores
consideram ser um dos grandes desafios para o controle da doena. Tal fato
praticamente impe medidas que transcendam o corpo biolgico e avancem em
direo s mudanas de valores, ideologias e concepes da sociedade.
Estudo revela que o estigma e a consequente discriminao tem duplo impacto no
controle da TB. O primeiro refere-se s concepes sobre TB, levando muitos
indivduos a protelarem a ida aos servios, por medo do diagnstico ou pela
representao negativa da doena na comunidade, vindo a negar sua prpria
condio de doente. Pela demora no diagnstico, esses sujeitos podem desenvolver
sintomas mais severos da doena, de difcil tratamento, alm do tempo de demora
do diagnstico, infectando vrios sujeitos na comunidade. Segundo, no curso do
tratamento, muitos indivduos ficam receosos de serem identificados como
"tuberculosos", nos servios de sade, por membros da comunidade abandonando,
assim, o tratamento, favorecendo que cepas multidroga-resistentes
17
se
desenvolvam.
Ressalta-se ainda, que a TB foi percebida pelas famlias como uma doena que
pode afetar todos seus membros, comprometendo inclusive as relaes sociais no
seu entorno. Estudo
15
demonstrou que, embora na atualidade, haja idealizao das
condutas desejadas para e com o doente de TB, as narrativas ratificaram os
diversos constrangimentos e conflitos vivenciados pelas famlias na comunidade. Os
autores reforam que, embora os doentes se esforcem para administrar um
problema que altera as relaes sociais, prevalecia em cada indivduo profundo
enfraquecimento da autoestima, expressando atitudes de resignao face doena,
justificando, dessa forma, o pesar dessas famlias frente solicitao de expresso
que decodificasse a convivncia com um doente de TB.
A presente pesquisa traz aspectos importantes que precisam ser considerados no
plano de cuidado pelas equipes, que se refere incluso das famlias. nela que o
paciente de TB encontra foras e apoio para sua reabilitao, e, quando ele no se
sente apoiado, poder desistir da teraputica ou de si mesmo.
15
O fulcro das
polticas de sade no Brasil tem privilegiado o estabelecimento de projetos
teraputicos que consideram a famlia na gesto da clnica, todavia, este estudo
revelou entraves na concretude dessa proposta. Para uma nova realidade no
controle da TB, h necessidade de repensar as abordagens na sade, vislumbrando
uma perspectiva mais integradora da ateno. Implicando, ainda, em se pensar na
gesto intersetorial consonante com as especificidades locorregionais e seus
insumos, considerando as tecnologias ou instrumentos que considerem as
expectativas dos usurios e o envolvimento ativo das famlias na gesto do cuidado
e dos servios de sade. O vis de memria uma limitao potencial a ser
considerada em estudos transversais, haja vista que muitas das questes estiveram
baseadas em ocorrncias do passado, sendo possvel que a recordao das
experincias fosse evocada com maior ou menor facilidade por diferentes
participantes. O efeito desse potencial vis de informao no pode ser estimado no
estudo.

CONSIDERAES FINAIS
Os familiares participantes do estudo so primordialmente mulheres, com idade
acima de 30 anos, aposentados, e possuem renda inferior a um SM, o que
corrobora com a associao da TB s condies de pobreza e m distribuio de
renda. Em relao aos aspectos clnicoepidemiolgicos do familiar portador da TB,
verificou-se um nmero substancial de comunicantes no domiclio, sendo a TB
pulmonar a forma clnica predominante e transmissvel.
Os resultados apontam, ainda, fragilidades relacionadas gesto do cuidado s
famlias. Tal relao pode ser observada, quando os familiares manifestam dvidas
sobre a etiologia da TB, ou mesmo, quando sinalizam comportamentos de proteo
no justificveis pelo ciclo de transmisso da doena, como privao de utenslios
domsticos pelo doente e cerceamento do seu trnsito na residncia. Sendo o
sofrimento e a tristeza, expresses reveladas no convvio com os pacientes de TB.
Este estudo evidenciou uma prtica em sade no orientada pelas famlias,
especialmente na organizao do TDO, e, a partir desta investigao, espera-se que
surjam outras pesquisas que apresentem, com considervel evidncia cientfica, o
papel das famlias no controle da TB.
Anseia-se ainda, que ela seja a centralidade do projeto poltico pensado para a
sade, no sentido de que possa ter autonomia e resolubilidade no atendimento
voltado as suas necessidades de sade. Para tal, necessrio que as polticas
pblicas apoiem as famlias, no apenas em relao ao manejo clnico e
participao no cuidado do paciente de TB, mas, tambm, no que diz respeito sua
participao na gesto dos servios de sade.

REFERNCIAS
J. bras. pneumol. vol.30 no.3 So Paulo May/June 2004
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000300010
ARTIGO ORIGINAL

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas do adulto
contagiante da criana com tuberculose
*



Joo AB Lima; Edgar Enrique Sarria Icaza; Beatriz G. Menegotto; Gilberto
Bueno Fischer; Srgio Saldanha Menna Barreto
(TE SBPT)

Endereo para correspondncia



RESUMO
INTRODUO: A tuberculose em crianas geralmente est associada ao convvio
com um adulto contagiante.
OBJETIVO: Descrever o perfil do adulto contagiante da criana com tuberculose
identificada na rede pblica de sade.
MTODO: Estudo de casos. Incluiram-se todas as crianas menores de quatorze
anos com diagnstico de tuberculose em tratamento na rede pblica de sade de
Porto Alegre (RS). Foram feitas entrevistas com questionrio estruturado com
dados demogrficos e da doena na criana e no contagiante.
RESULTADOS: No perodo de 21 de julho de 2001 a 10 de agosto de 2002 foram
selecionadas 50 crianas (96% dos diagnsticos em crianas no perodo) com
mdia de idade de 76 meses, 60% do sexo feminino. As formas pulmonares
clssicas (consolidao ou cavitao) foram observadas em 38% das crianas. A
maioria dos pacientes fez o diagnstico em nvel hospitalar, vivia em famlias com
seis pessoas em mdia, e com renda familiar inferior a dois salrios mnimos
regionais. A co-infeco pelo vrus da imunodeficincia humana foi identificada em
25% dos pacientes que realizaram o teste de ELISA. As crianas freqentavam
regularmente outro local alm de sua residncia. O contagiante foi identificado em
78% dos casos, sendo 56% do sexo masculino, com idade mdia de 32 anos e na
maioria das vezes era um parente (79%), geralmente pai ou me. Neste grupo de
adultos, a co-infeco pelo vrus da imunodeficincia humana foi identificada em
43% dos indivduos testados.
CONCLUSO: O contato intradomiciliar com adulto tuberculoso continua a ser a
mais importante fonte de contgio para a criana. A co-infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana um importante achado tanto na criana quanto no
adulto. Enfatiza-se a necessidade de se investigar a criana contato e se buscar o
caso ndice em toda criana com diagnstico de tuberculose.
Descritores: Tuberculose/epidemiologia. Criana. Doenas
transmissveis/etiologia.



Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho:
TBC - Tuberculose.
ELISA - Enzyme-linked Immunosorbent Assay
HIV - Vrus da imunodeficincia humana
OMS - Organizao Mundial da Sade
PCR - Protein Chain Reaction
BCG - Bacilo de Calmette-Gurin
TT: Teste tuberculnico

Introduo
A tuberculose (TBC) representa ainda hoje grave problema de sade pblica. O
Brasil apresenta prevalncia expressiva desta doena e est inserido no grupo dos
23 pases do mundo com maior incidncia, sendo o dcimo terceiro em nmeros
absolutos
(1)
. Pelo fato de o Brasil ser um pas de dimenses continentais, essa
prevalncia varia segundo suas regies. Os maiores ndices so observados nas
regies Sudeste e Nordeste. A regio Sul tem sido considerada a de prevalncia
mais baixa
(2)
. No municpio de Porto Alegre (RS), 1700 casos foram notificados no
ano de 2001, o que representa uma incidncia em torno de 90/100.000
(3)
. Deve-se
enfatizar ainda, segundo Ruffino-Neto, que os nmeros apresentados podem
representar uma parte da realidade pois apenas 2/3 dos casos em adultos so
identificados
(4)
. Essa estimativa motivo de controvrsia e outros autores
nacionais
(2)
a questionam, afirmando que apesar da deficincia diagnstica e da
sub-notificao, a ausncia de um modelo preciso leva dificuldade de se estimar
corretamente o nmero de casos.
A situao real da TBC na criana desconhecida
(1,5)
. Levantamentos realizados
pela OMS no ano de 1998 mostraram que a proporo da doena em menores de
quatorze anos oscilou entre 0,6% e 5,2% do total de casos notificados
(5)
. Apesar de
ser menos comum na criana, nessa faixa etria que a TBC tem maior impacto
pelas suas maiores morbidade e mortalidade
(6)
.
O diagnstico da TBC infantil relaciona-se fortemente com transmisso recente. A
dificuldade de isolar oMicobacterium tuberculosis na criana faz com que o
diagnstico seja usualmente baseado em indicaes indiretas, tais como critrios
epidemiolgicos, radiolgicos, clnicos e na resposta ao teste tuberculnico (TT). O
diagnstico da TBC em uma criana est normalmente associado identificao de
um doente adulto bacilfero ("caso ndice")
(8)
. Levantamentos da literatura tm
mostrado a identificao do adulto contagiante em 25% a 80% das crianas com
diagnstico de TBC
(10)
. As caractersticas do contagiante variam muito entre os
diferentes estudos, mas na maioria de vezes trata-se dos pais
(10,11,13)
. Como esses
levantamentos no foram desenhados para avaliar as caractersticas dos
contagiantes, os dados so usualmente incompletos.
No presente estudo descrevem-se as caractersticas do adulto contagiante e das
crianas com TBC no municpio de Porto Alegre diagnosticadas no perodo de julho
de 2001 a agosto de 2002.

Mtodo
Foram selecionadas todas as crianas de 0 a 15 anos, domiciliadas no municpio de
Porto Alegre, com diagnstico notificado, confirmado ou presumido de tuberculose,
no perodo de julho de 2001 a agosto de 2002. A seleo foi realizada a partir dos
boletins de notificao obtidos com a equipe de controle epidemiolgico do
municpio, acrescentando-se aqueles que, apesar de no constarem dos boletins de
notificao, estivessem em tratamento nos posto de referncia.
Foi realizada uma entrevista com o adulto responsvel pela criana, durante a qual
se aplicou um questionrio estruturado em duas partes. A primeira parte envolvia
dados demogrficos da criana, seus antecedentes patolgicos, dados diagnsticos
da tuberculose, ambientes que a criana freqentava rotineiramente, e questes
scio-econmicas sobre o grupo familiar. A segunda parte abordava questes do
adulto contagiante: elementos do diagnstico da TBC, dados demogrficos e socio-
econmicos. Os critrios diagnsticos utilizados originalmente, tanto em crianas
quanto em adultos, foram baseados no I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de
1997
(12)
.
Foi aplicado o escore de Sant'Anna
(12)
para as crianas com diagnstico de TBC
pulmonar, mas sem identificao do M. tuberculosis no exame direto do escarro.
Esse escore leva em considerao o quadro clnico e radiolgico, histria de
contato, teste tuberculnico e estado nutricional, pontuando cada categoria.
considerado como diagnstico "muito provvel" o valor acima de 40 pontos,
"possvel" entre 30 e 35 pontos e "pouco provvel" o igual ou inferior a 25 pontos.
Os laudos radiolgicos foram obtidos dos pronturios das crianas includas. No
caso das crianas internadas, os laudos foram confeccionados pelos radiologistas
dos respectivos hospitais. Os laudos dos radiogramas de trax das crianas
diagnosticadas em ambulatrio foram feitos pelo grupo de pneumologistas que
fazia acompanhamento dos pacientes com tuberculose nos centros de referncia.
Os pesquisadores no tiveram acesso direto aos exames radiolgicos.
Foram consideradas formas de apresentao pulmonar, aquelas com consolidao
ou cavitao ao radiograma de trax e, extra-pulmonar, o achado de gnglio
mediastinal isolado, o pleuris, o padro miliar e as formas extratorcicas.
As crianas foram pesadas rotineiramente, na primeira consulta de
acompanhamento aps o diagnstico, e os valores obtidos foram analisados no
programa EPINUTE do EPIINFO 6.04b
(14)
para se determinar os respectivos
percentis.
A base de dados e a anlise estatstica foram realizadas no programa EPIINFO
6.04b
(14)
. Foram calculadas as freqncias e os intervalos de confiana, assim com
as comparaes entre as variveis, atravs de tabelas 2X2 com o teste de Qui-
quadrado ou o teste exato de Fisher, quando apropriado. As variveis com mdia
e desvio padro foram comparadas pelo teste t de Student. O valor de significncia
aceito foi o de p < 0,05.
As caractersticas das crianas com e sem contato identificado foram comparadas e
foi calculada a diferena entre os dois grupos. Tambm foram comparadas
caractersticas especficas das crianas em relao ao local do diagnstico, estado
nutricional e positividade do teste de ELISA para o vrus da imunodeficincia
humana (HIV). A relao entre o tempo decorrido entre o diagnstico na criana e
seu provvel contato foi avaliada visualmente em grfico gerado a partir do
programa Sigmaplott v 2.0.
A pesquisa foi definida como de risco mnimo. Foi solicitado consentimento verbal
assistido e o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretria
da Sade do Municpio de Porto Alegre.

Resultados
No perodo de 21 de julho de 2001 a 10 de agosto de 2002, 60 crianas foram
notificadas como portadoras de tuberculose no municpio de Porto Alegre. Foram
excludos 14 pacientes notificados, 6 por no estarem domiciliados no municpio, 7
por terem mais de 15 anos (digitao incorreta) e 1 no qual identificou-se
micobacteriose atpica (este paciente era portador de fibrose cstica). O total de
pacientes elegveis para a incluso era de 46 crianas. Destas, incluram-se 44
(88%), e 6 outras que estavam sendo tratados nos postos de referncia e que no
constavam ainda da listagem oficial da equipe de controle epidemiolgico do
municpio, o que resultou num total de 50 crianas (Figura 1).



Quanto ao tipo de tuberculose, 38% apresentaram formas pulmonares. Nos casos
com apresentao extra-pulmonar, as formas mais comuns foram a adenopatia
mediastinal isolada (16%) e a adenopatia cervical. No houve diferenas
significativas entre a forma de apresentao da doena e o tempo de realizao do
BCG, presena de cicatriz vacinal, idade menor que quatro anos ou local de
diagnstico (Tabela 1).



As crianas viviam em residncias com uma mdia de seis pessoas e com
rendimento familiar menor que trs salrios mnimos regionais em mais de 87%
dos casos. A maioria (65%) freqentava regularmente outro local alm de sua
residncia, principalmente a escola (57%), e 23% ficavam sob cuidados de
familiares ou amigos em outros domiclios. Nos domiclios em que havia outras
crianas menores de quinze anos (31 residncias), menos da metade destas foi
investigada.
O diagnstico de tuberculose foi realizado predominantemente em hospital (82%),
particularmente nos casos de TBC extra-pulmonar. O escore de Sant'Anna mdio
nas crianas com tuberculose pulmonar sem confirmao baciloscpica foi de 45,
sendo que 94% destas crianas tinham escore maior ou igual a 30, classificadas,
portanto, como de diagnstico possvel ou muito provvel
(32)
.
O radiograma de trax foi realizado em 49 crianas e apresentou alteraes em 40,
principalmente adenopatia mediastinal e consolidao (Tabela 2).



O TT foi realizado em 43 crianas: foi maior de 10 mm em 67% delas e superior ou
igual a 15 mm na metade dos pacientes. A totalidade dos pacientes sem vacinao
BCG apresentou reao ao TT maior que 10 mm. Dos 32 pacientes que realizaram
teste de ELISA para HIV, 25% apresentaram resultado positivo. No ocorreram
diferenas significativas entre a positividade no teste de ELISA para HIV e as
formas de apresentao da doena e reatividade ao TT. Esse achado pode estar
relacionado ao pequeno nmero de casos com exame positivo. A baciloscopia do
escarro apresentou bom rendimento, sendo positiva em 29% dos casos em que foi
realizada, ou seja, nas crianas maiores de 6 anos e com radiogramas de trax que
evidenciassem consolidao ou cavitao. Os demais exames complementares ou
foram pouco utilizados ou de baixo rendimento. A pesquisa de BAAR em lavado
gstrico, realizada em 21 pacientes, foi positiva em apenas um caso. O PCR, o BCG
teste e a fibrobroncoscopia foram realizados em poucos pacientes. As crianas com
acometimento pleural tiveram seu diagnstico realizado em ambiente hospitalar,
atravs de bipsia pleural e identificao de granuloma no exame
anatomopatolgico do fragmento.
Na anlise das caractersticas ponderais (Tabela 3), avaliadas atravs do peso para
a idade, encontrou-se que 13 crianas (32%) estavam em percentis menores que
10% para a idade, e quase a metade delas tinha peso menor que o percentil 25%
para a idade. O peso foi significativamente menor nas crianas com teste de ELISA
positivo para o HIV.



O contato foi identificado em 78% das crianas (39 adultos contagiantes). As
crianas foram comparadas quanto identificao do adulto contagiante (Tabela 4).
Ocorreu diferena significativa quanto ao menor tempo de vacinao e TT com
reao maior que 10 mm no grupo de crianas com adulto contagiante identificado.
As crianas menores de quatro anos tiveram um percentual maior de identificao
do contato, porm sem diferena significativa.
O resultado do exame de escarro, realizado no momento do diagnstico, foi
possvel de ser obtido em 75% dos contagiantes e foi, respectivamente, de 3+ em
52%, 2+ em 32% e 1+ em 10% deles.
Na anlise do parentesco, encontraram-se os pais como contato em 41% dos
casos, tios em 15%, irmos em 13% e avs em 10% dos casos. Contagiantes sem
parentesco direto consistiram 20% dos casos. Sete crianas tinham mais de um
contactante identificado. Ocorreu uma tendncia das crianas menores de quatro
anos terem um dos pais como contagiante, quando em comparao com as
crianas maiores (53% e 23%, p = 0,054) (Tabela 5).



Salienta-se que um tero dos adultos tiveram seu diagnstico realizado aps o da
criana, principalmente nos diagnsticos feitos em nvel hospitalar (86%) (Figura
2).



A metade dos adultos identificados referiu no ter profisso, estar desempregado
ou realizar atividade remunerada espordica. O rendimento mdio mensal, inferior
a dois salrios mnimos, refletiu essa realidade.

Discusso
A tuberculose na criana um sinalizador da qualidade do sistema de sade, sendo
indicativo de que os casos bacilferos em adultos no esto sendo detectados
precocemente, o que permite a disseminao da doena. A dificuldade diagnstica
na faixa peditrica torna a procura do adulto contagiante essencial para a suspeio
diagnstica e o manejo teraputico desse grupo etrio.
No presente levantamento encontrou-se, atravs de busca ativa, o doente adulto
contactante em 78% dos casos. Esse nmero mais elevado do que os de estudos
atuais, os quais tm mostrado ndice de identificao de caso-ndice entre 36% e
61% dos casos
(9-11,15-17)
, porm ainda assim insuficiente, considerando-se que um
quinto das crianas menores de quatro anos, com vida quase que exclusivamente
intra-domiciliar, no tiveram seu contato identificado.
Estudo histrico da dcada de 1950, nos EUA, identificou o contagiante em 81%
dos casos num grupo de 400 crianas com tuberculose
(18)
. Esse levantamento
reflete a preocupao na poca com uma doena muito prevalente e de alta morbi-
mortalidade. Um estudo atual no mesmo pas identificou um nmero de
contagiantes muito menor
(15)
.
Na Espanha, um levantamento de dois perodos com 20 anos de intervalo mostrou
um declnio no nmero de adultos identificados de 67% para 58%
(10)
. Esse achado
poderia ser explicado por motivos anlogos queles responsveis pelo aumento de
incidncia da tuberculose nos pases desenvolvidos na ltima dcada:
desinformao dos profissionais da rea de sade, reduo dos recursos,
desmobilizao dos servios de controle da tuberculose e a imigrao de indivduos
em situao irregular de pases pobres, o que dificulta a investigao dos
contatos
(19, 20)
.
No Brasil os estudos que relatam os contactos so poucos. Um estudo avaliando
critrios diagnsticos e bacteriolgicos em crianas, no Rio de Janeiro (RJ),
encontrou identificao de 61% de adultos contagiantes
(16)
e em outro
levantamento, realizado na cidade de Porto Alegre, entre crianas internadas, o
contato foi encontrado em pouco mais da metade dos casos
(21)
.
As caractersticas epidemiolgicas das crianas deste levantamento so muito
semelhantes s dos demais estudos avaliados. Pequenas variaes em relao ao
sexo, mdia de idade e raa so devidas provavelmente ao nmero varivel de
pacientes includos
(8-10,16,22)
. Chama a ateno o elevado nmero de pessoas por
ambiente e o baixo nvel scio-econmico das famlias envolvidas. Esses dados so
semelhantes, no s aos de pases pobres, mas tambm aos de localidades ou
grupos de imigrantes em naes industrializadas, provenientes de pases de alta
prevalncia
(23)
.
Neste estudo, as faixas etrias mais baixas no estiveram diretamente relacionadas
com formas de apresentao extra-pulmonar, desnutrio ou maior freqncia de
identificao de contato, diferentemente dos achados de Sanchez-Albisua
(10)
. Isso
pode ser explicado pelo pequeno nmero de pacientes neste grupo, onde apenas 21
crianas apresentavam-se com menos de quatro anos de idade (erro tipo II). Deve-
se tambm considerar que o peso das crianas includas foi obtido na rotina do
atendimento e as balanas no foram aferidas previamente, apesar de que a equipe
de atendimento em cada posto de referncia sempre a mesma. Um levantamento
na frica do Sul tambm no encontrou relao entre idade mais baixa e
desnutrio, e ainda identificou crianas com faixa etria mais elevada entre
aquelas com formas extra-pulmonares da tuberculose
(24)
. Um estudo nacional da
dcada de 1980, que avaliou crianas em contato com adultos doentes, encontrou
uma relao inversa entre idade e tuberculose doena, porm no descreveu os
tipos de tuberculose e no fez relaes com o estado nutricional
(25)
.
Os dados de co-infeco pelo HIV so sempre expressivos. No presente
levantamento, o ndice de 25% de positividade entre as crianas que realizaram o
teste preocupante, principalmente porque nestes pacientes o risco de evoluo
rpida da tuberculose maior, alm da maior chance de apresentarem cepas
resistentes. Neste estudo, no se avaliou o grau de resistncia bacteriana, pois
alm de ser baixa no Brasil, prxima de 1%, a cultura no realizada de rotina.
Um relato da frica do Sul apresenta o paciente adulto com HIV como tendo maior
risco de apresentar cepas resistentes ao exame bacterioscpico, e afirma que as
crianas em convvio com esses adultos podem se contaminar com germes do
mesmo perfil de sensibilidade
(17)
. Em pases pobres ou naqueles com alta
prevalncia de tuberculose, o teste sorolgico para HIV deve ser realizado em todo
paciente doente
(1)
. No presente levantamento, um tero das crianas no fizeram o
teste.
Dentre os exames complementares, o TT mostrou-se ser de utilidade, apresentando
resultado maior que 10 mm em mais de dois teros das crianas que o realizaram.
Os dados do presente estudo reforam a validade do TT reator forte como
instrumento diagnstico auxiliar em crianas cujo tempo mdio de realizao da
vacina BCG seja superior a 24 meses, embora isso no seja o recomendado pela
Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul, nem pelo Ministrio da Sade
para crianas vacinadas. Alguns estudos, realizados em pases com poucos
recursos, tm mostrado o valor de se utilizar o TT na investigao de crianas com
suspeita de tuberculose, independentemente do estado vacinal, e alguns
recomendam modificar o ponto de corte para considerar o teste positivo: elevao
para 15 mm em crianas vacinadas
(9, 24)
. Mesmo com esse ponto de corte mais
elevado, metade das crianas teria teste positivo no presente levantamento.
Apesar da positividade do exame direto de escarro ser freqentemente baixa na
criana, identificou-se oMicobacterium tuberculosis em 26% das crianas que o
realizaram. Essas crianas tinham mais de seis anos e puderam coletar o escarro
para exame. Apresentavam ainda, predominantemente, leses cavitrias ou
consolidativas ao exame radiolgico. Salienta-se a importncia deste achado,
recomendando-se sempre a coleta de escarro em crianas maiores de seis anos,
com suspeita de tuberculose, lembrando-se que os pacientes com baciloscopia
positiva so contagiantes para outros indivduos.
A tradicional impreciso diagnstica da tuberculose pulmonar na criana, pela
ausncia de baciloscopia positiva no exame de escarro, pode levar ao
questionamento de muitos casos includos no presente estudo. Porm, tais casos,
quando submetidos ao escore de Sant'Anna
(13)
, apresentaram valor superior a 30,
ou seja, diagnstico muito provvel ou, no mnimo, possvel. Isto faz acreditar que
esses casos representem realmente crianas com tuberculose pulmonar.
Um achado interessante neste levantamento foi a baixa positividade do aspirado
gstrico. Realizado em 20 crianas, menores de 24 meses, foi positivo em apenas
um paciente. Este resultado pode ser explicado por falhas tcnicas na realizao do
exame. Para que esse exame tenha melhor positividade necessria uma rotina
especfica, a qual no est bem estabelecida nos hospitais. Um estudo conduzido
por Azambuja, em Porto Alegre, na dcada de 1980, com coleta orientada pelo
autor, obteve positividade maior que 50% no incio do estudo. Conforme o autor foi
se desligando da coleta direta e ela entrou na rotina do hospital, o ndice de
positividade foi decaindo, progressivamente, at atingir menos de 10% nos ltimos
anos
(21)
.
Os pais e outros familiares que convivem com a criana continuam sendo os
principais contagiantes. Estudos confirmam esse achado desde a dcada de
1950
(10,11,18,25)
. Contudo, alguns estudos mais atuais, utilizando genotipagem de
micobactria, observaram que em comunidades com grande concentrao de
pessoas, nem sempre o adulto no domiclio com tuberculose o verdadeiro
transmissor da doena para a criana
(22,26)
. No presente estudo, a maioria das
crianas freqentava regularmente outro local alm de sua residncia.
Considerando-se que os bairros onde residiam eram os de maior concentrao
populacional, e ao mesmo tempo de maior prevalncia de tuberculose em Porto
Alegre, no se afasta a hiptese de que outros adultos, alm dos identificados,
possam ter contagiado a criana. Salienta-se o fato de que em sete crianas
identificou-se mais de um possvel contagiante. O achado de os pais serem os
principais contagiantes da criana menor de quatro anos compatvel com o fato
de que esta tem vida quase que exclusivamente intra-domiciliar. Este achado
tambm foi observado em levantamento nacional com grande nmero de casos da
dcada de 1980, de crianas em contato com adultos tuberculosos. A incidncia de
tuberculose doena foi maior quanto menor a idade e maior a proximidade do
parentesco (me ou pai)
(25)
.
Na avaliao dos adultos identificados, esperava-se a alta prevalncia de co-
infeco TBC/HIV (43%). Esse valor semelhante ao obtido em levantamentos de
adultos tanto no Brasil quanto em outros pases
(3, 27-29)
. Chama a ateno tambm
o alto ndice de alcoolismo e drogadio. Com exceo de um, todos os pacientes
drogaditos tinham teste ELISA para HIV positivo. Na anlise dos dados dos adultos
com teste de ELISA positivo, no encontramos diferena significativa quanto ao
sexo, idade ou grau de instruo, quando comparados aos do grupo com teste
negativo. Esse resultado pode ser devido ao pequeno nmero de casos, j que o
levantamento nacional das dcadas de 1980 e 90 verificou uma predominncia
entre homens, menores de 30 anos, e com escolaridade menor que oito anos
(30)
.
As predominncias de sexo masculino, idade jovem e baixo nvel socioeconmico
so achados semelhantes aos de outros relatos
(23, 27, 31)
. O acometimento de
indivduos em faixa etria mais jovem preocupante, pois esta afeta um grupo de
pessoas na sua fase mais produtiva, e justifica a mobilizao das organizaes
sanitrias para o controle da doena.
A grande freqncia de crianas com diagnstico anterior ao do adulto que
provavelmente lhe contagiou alarmante. O diagnstico desses adultos foi feito
durante a investigao das crianas. Isso revela que um nmero expressivo de
adultos era sintomtico durante um perodo prolongado, contagiou a criana e
permitiu o desenvolvimento da doena. Isto aponta para uma inverso na rotina do
programa de controle da tuberculose, que de identificar prioritariamente os
adultos sintomticos. Essa preocupao externada por Ruffino-Neto, que relata
ter ocorrido reduo significativa no percentual estimado da deteco de casos no
Brasil nos ltimos cinco anos, atualmente menor que 65%
(4)
. Apesar de outros
autores nacionais atualmente afirmarem que esse valor seja subestimado
(2)
, ainda
se mantm a preocupao quanto a um nmero expressivo de adultos que no
esto sendo identificados.
Sant'Anna salienta que a pesquisa de TBC em criana em contacto com adulto
bacilfero uma das estratgias de controle da tuberculose mais simples e
exeqvel
(13)
. No presente estudo, os adultos identificados, alm de terem na sua
maioria mais de trs meses de doena, apresentavam ndice elevado de
positividade da baciloscopia de escarro (75% dos casos), e eram, portanto,
altamente contagiantes. A despeito de a maioria das residncias (78%) terem outra
criana menor convivendo com o adulto contagiante, menos da metade delas foi
investigada. Isto demonstra que essa estratgia no est sendo praticada.
A orientao atual dos programas de controle da tuberculose, tanto em nvel
estadual quanto federal, focalizada na avaliao e tratamento do adulto
sintomtico. Existe uma preocupao menor com a questo da tuberculose na
criana. A Secretria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul recomenda
investigar apenas os contatos em menores de 15 anos que sejam sintomticos
(32)
,
enquanto que o I Consenso Brasileiro de Tuberculose
(12)
e o Ministrio da Sade
(33) recomendam investigar todos os comunicantes, mesmo os sem sintomas, com
o uso de radiograma de trax, se disponvel. O TT no recomendado nos casos de
indivduos vacinados. Essa rotina leva ao retardo no diagnstico e pode explicar
porque a maioria dos nosssos casos (82%) foram diagnosticados quando da
internao hospitalar. Estes pacientes, quando sintomticos, j apresentavam
quadros mais graves. Estudos em pases que rotineiramente investigam todos os
contatos tm diagnosticado os pacientes peditricos predominantemente em nvel
ambulatorial e precocemente
(10, 31, 34)
.
Poder-se-ia propor um novo diagrama na investigao de crianas em contato com
adultos bacilferos em que se considere o TT positivo maior que 15 mm, nas
crianas vacinadas a menos de dois anos, e maior que 10 mm naquelas que
realizaram a vacina BCG h mais de 2 anos (Figura 3).



Conclumos que os indivduos com contato freqente no domiclio da criana,
principalmente os pais, continuam a ser os provveis contagiantes. Recomenda-se
a investigao dos contatos peditricos intra-domiciliares de todo adulto bacilfero,
independentemente de seu estado vacinal, e a procura ativa de todos os possveis
focos quando da identificao de uma criana com tuberculose. Tambm se
recomenda avaliar rotineiramente a co-infeco pelo HIV nos doentes tuberculosos.
O TT de grande utilidade, mesmo nas crianas vacinadas, assim como o exame
direto de escarro nas maiores de seis anos. necessria uma reavaliao das
rotinas de investigao e tratamento da infeco latente em crianas, pois um
elevado percentual delas est recebendo o diagnstico anteriormente ao do adulto
contagiante, e predominantemente em ambiente hospitalar. Prope-se que uma
nova rotina seja criada para o manejo da criana contato assintomtica de adulto
bacilfero, procedendo-se a investigao sistemtica atravs de TT e radiograma de
trax.

Referncias
exto contexto - enferm. vol.21 no.3 Florianpolis July/Sept. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300021
ARTIGO ORIGINAL

Abandono do tratamento da tuberculose e integralidade
da ateno na estratgia sade da famlia


Rayanne Santos Alves
I
; Kren Mendes Jorge de Souza
II
; Annelissa Andrade
Virgnio de Oliveira
III
; Pedro Fredemir Palha
IV
; Jordana de Almeida
Nogueira
V
; Lenilde Duarte de S
VI

I
Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade
Federal da Paraba (UFPB). Paraba, Brasil. E-mail: rayanne-fleur@hotmail.com
II
Doutoranda em Cincias pelo Programa de Enfermagem em Sade Pblica da
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (EERP) da Universidade de So Paulo
(USP). So Paulo, Brasil. E-mail:karensouza@usp.br
III
Mestre em Enfermagem. Paraba, Brasil. E-mail: anneyury@yahoo.com.br
IV
Doutor em Enfermagem em Sade Pblica. Professor Associado da EERP/USP. So
Paulo, Brasil. E-mail:palha@eerp.usp.br
V
Doutora em Enfermagem e Sade Pblica. Professora do Departamento de
Enfermagem Mdico-Cirrgica e Administrao e do Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem da UFPB. Paraba, Brasil. E-mail:jal_nogueira@yahoo.com.br
VI
Doutora em Enfermagem e Sade Pblica. Professora do Departamento de
Enfermagem emSade Pblica e Psiquiatria e do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem da UFPB. Paraba, Brasil. E-mail:lenilde_sa@yahoo.com.br
Correspondncia



RESUMO
Estudo qualitativo que objetivou analisar os motivos que levam o doente de
tuberculose a abandonar o tratamento, em municpios da regio metropolitana de
Joo Pessoa-PB. Como referencial terico utilizou-se a integralidade do cuidado. Os
dados foram coletados no perodo de outubro a novembro de 2008, mediante
entrevista semiestruturada. Participaram nove usurios que abandonaram o
tratamento da tuberculose. Na identificao das unidades de significao, utilizou-
se a tcnica de anlise de contedo. Os resultados mostram inconsistncias
relacionadas ao cuidado integral do doente, no que tange diretriz doutrinria do
Sistema nico da Sade, considerao do contexto scio-cultural do usurio com
tuberculose e s debilidades na continuidade da ateno, mediante inadequado
acompanhamento do mesmo na rede de ateno sade. Esses aspectos, ao
dificultarem a construo de uma rede de cuidado e apoio ao doente de tuberculose
e sua famlia, contribuem para o abandono do tratamento da tuberculose.
Descritores: Tuberculose. Ateno primria sade. Recusa do paciente ao
tratamento.



INTRODUO
O objeto da pesquisa consistiu na anlise dos motivos que levam o doente de
Tuberculose (TB) a abandonar o tratamento, em municpios prioritrios para o
controle da TB, do Estado da Paraba - Brasil, e que integram a regio
metropolitana de Joo Pessoa. O estudo fundamenta-se teoricamente em
perspectivas conceituais de integralidade em sade, tanto como princpio do
Sistema nico de Sade (SUS), quanto na produo do cuidado em sade que
considere o contexto em que se encontra e vive o usurio.
A TB constitui um problema global de sade pblica devido alta prevalncia em
muitos pases - dentre eles o Brasil - e tem estreita ligao s condies
socioeconmicas.
1
Os fatores que dificultam o seu efetivo controle no mundo so
associados a problemas que envolvem preveno, diagnstico, tratamento,
qualidade dos servios de sade
2
e peculiaridades do usurio com TB.
O abandono do tratamento, no atual panorama da luta contra a TB, se constitui em
um dos principais desafios para o sistema de sade brasileiro e caracterizado pelo
no comparecimento do doente ao servio de sade por mais de trinta dias
consecutivos, aps a data aprazada para o retorno.
3

O insucesso do tratamento, tendo como causa o abandono, pode levar a um
prolongamento do estado infeccioso, aumentando a possibilidade de transmisso e
de desenvolvimento de bacilos multiresistentes, ou seja, aqueles que apresentam
resistncia in vitro rifampicina, isoniazida e a uma terceira droga dos esquemas
padronizados no tratamento da TB.
4
Por sua vez, o conhecimento dos fatores
associados ao abandono do tratamento da TB necessrio para a identificao das
barreiras que culminam para a no adeso ao tratamento.
5

Objetivando controlar a TB, o Ministrio da Sade brasileiro tem adotado o Directly
Observed Therapy, Short-course (DOTS), estratgia recomendada
internacionalmente, baseada em cinco pilares: esquemas de tratamento
padronizados e diretamente supervisionado, pelo menos uma vez por semana
durante o primeiro ms de tratamento; aquisio e distribuio regular de
medicamentos; criao de um eficiente sistema de informao; aes de busca de
sintomtico respiratrio, com retaguarda laboratorial; e compromisso poltico.
6

Mesmo com a implantao e execuo do DOTS, o problema do abandono do
tratamento persiste, embora se reconhea que o Tratamento Diretamente
Observado (TDO) reduz os ndices de abandono.
7
Outros fatores como drogadio,
situaes de vulnerabilidade social e a falta de acesso informao, tornam cada
vez mais complexo o problema do abandono do tratamento da TB e demandam
inovaes por parte dos servios de sade. Percebe-se que, tanto do ponto de vista
da integrao dos servios de sade, quanto do cuidado sade individual, h
fragilidades que concorrem para o abandono do tratamento.
3

O abandono do tratamento da TB acentua-se quando as aes de controle da
doena no so embasadas na concepo da integralidade do cuidado ao doente.
Nesse sentido, se faz necessrio no apenas atentar para a polissemia que envolve
o termo, bem como pensar a sua materializao sob dois enfoques.
O primeiro desses enfoques est diretamente relacionado ao princpio doutrinrio
do SUS e que define a integralidade da assistncia como um conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema.
8
Esse
enfoque encontra-se ligado dimenso da "coordenao" da Ateno Primria de
Sade (APS), que pressupe a continuidade da ateno por meio do
acompanhamento pelo mesmo profissional, registro em pronturios,
reconhecimento de problemas anteriores e novos, incluindo tambm o cuidado em
servios especializados, utilizando o sistema de referncia e contrarreferncia
9
,
adotando a concepo de cuidado em sistema de rede.
Nesse estudo, adota-se o conceito de redes de ateno para alcanar a
integralidade em sade, componente necessrio para que a organizao dos
servios esteja orientada por relaes no hierrquicas, com objetivos comuns
compartilhados por vrios atores, com troca de recursos entre si. Este
entendimento possibilitar a conformao de uma rede horizontal de pontos de
ateno sade de distintas densidades tecnolgicas e seus sistemas de apoio,
sem ordem e sem grau de importncia entre eles.
10

Superando reducionismos de uma prtica biologicista, que nega as necessidades
mais abrangentes dos usurios, o segundo enfoque para a integralidade est
voltado aos atributos das prticas de sade. preciso refletir que a produo do
cuidado em sade se d na prtica e essa prtica dada no encontro entre
profissional e usurio. Nesse encontro, na perspectiva da integralidade, h que se
compreender o contexto especfico de cada encontro entre membros da equipe de
sade e as pessoas. Logo, h que se adotar uma postura que identifica a partir do
conhecimento tcnico as necessidades de preveno e as assistenciais, e que
seleciona as intervenes a serem ofertadas no contexto de cada encontro.
11

Acredita-se que haja uma forte relao entre os fatores preditivos do abandono do
tratamento e o modo como as aes de controle da TB so desempenhadas no
mbito da APS, especificamente nas Unidades de Sade da Famlia (USF) - e na
relao dessas com outros pontos da rede de ateno sade no mbito setorial e
intersetorial considerando o conceito ampliado de sade e a expresso social da
TB.
12
Cr-se tambm que os cuidados dispensados s pessoas com TB so
centrados em procedimentos tcnicos e protocolos que no contemplam o modo
como vive o usurio. O desconhecimento de sua singularidade concorre para que
necessidades no atendidas no campo pessoal impactem aquelas ofertadas pelo
servio, condicionadas apenas ao tratamento medicamentoso.
Uma vez que o abandono do tratamento da TB fenmeno reconhecido como um
dos maiores desafios ao controle da doena e considerando, ainda, que o xito no
tratamento requer que a concepo de integralidade permeie as aes de controle,
tanto na perspectiva de principio do SUS, como a que considera o doente em sua
singularidade, este estudo objetivou analisar os motivos que levam o doente de
tuberculose a abandonar o tratamento, em municpios da regio metropolitana de
Joo Pessoa-PB.
Apesar da adoo do DOTS e de esforos no sentido da descentralizao das aes
de controle da TB para as equipes da ESF, assim como em outras situaes que
envolvem sade, no que diz respeito integralidade, as mudanas no tm sido to
evidentes.
10
Nessa perspectiva se faz importante identificar motivos e analisar
sentidos que possam potencializar as aes para o enfrentamento do abandono do
tratamento da TB e que fortaleam o cuidado ao usurio no acesso a todos os
pontos da rede de ateno, bem como pautar a elaborao do projeto teraputico
do doente de TB, consoante suas necessidades; essas, secundadas pelas
especificidades sociais, culturais e econmicas que cercam a doena.

METODOLOGIA
Os esforos para melhorar os resultados do tratamento da TB exigem o
entendimento das barreiras sua adeso e, nesse sentido, a abordagem qualitativa
- utilizada neste estudo - pode contribuir significativamente para essa
compreenso.
13

O estudo foi desenvolvido nos municpios de Bayeux e Santa Rita, que integram a
regio metropolitana de Joo Pessoa-PB. Ambos os municpios so considerados
prioritrios
14
para a implementao das aes de controle da TB, pois no ano 2000,
poca em que se iniciava a implantao do DOTS no Estado da Paraba, possuam
alto coeficiente de incidncia de TB (48,8/100.000 hab. em 2001), bitos acima de
5%, percentual de cura abaixo de 85% e taxa de abandono superior a 10%.
Para garantir a qualidade da investigao, inicialmente, foi realizado o
reconhecimento do cenrio, por meio do mapeamento dos usurios que
abandonaram o tratamento da TB, quando acompanhados por equipes da ESF. Dos
27 usurios com situao de abandono do tratamento registrados no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (SINAN), seis mudaram de endereo, um
teve bito por TB, um recusou-se a participar do estudo, um estava no sistema
prisional, um no teve diagnstico conclusivo e oito no foram localizados.
Participaram, portanto, deste estudo, nove usurios. Mediante orientao e apoio
de Agentes Comunitrios de Sade (ACSs) os sujeitos foram localizados e as
entrevistas foram realizadas em suas residncias.
A coleta de informaes foi realizada no perodo de outubro a novembro de 2008,
mediante a utilizao de entrevistas semiestruturadas, gravadas e transcritas na
ntegra, para anlise. Os dados foram submetidos anlise do contedo, por meio
da modalidade temtica.
14
Esta consiste em uma sequncia composta por trs
etapas bsicas para organizar e explorar os dados provenientes das entrevistas:
leitura flutuante (pr-anlise), explorao do material e/ou codificao e
tratamento dos resultados - inferncia e interpretao.
15-16

Na fase de pr-anlise e constituio do corpus foram selecionadas as nove
entrevistas realizadas. Passando para as etapas de explorao do material e
tratamento dos resultados obtidos e interpretao, todo o contedo das gravaes
foi ouvido e, em seguida, foram realizadas as transcries do material gravado de
cada sujeito. Para a garantia da qualidade do material emprico, as entrevistas
foram mais uma vez ouvidas, de modo a fazer correes e ajustes. Uma vez
transcritas, foram observadas a homogeneidade, representatividade e a pertinncia
das informaes.
Depois de cumprida a fase de pr-anlise, passou-se s fases da leitura nas
modalidades leitura flutuante, longitudinal e transversa. A primeira foi feita
individualmente por uma pesquisadora; a segunda foi feita por duas integrantes da
equipe de pesquisadores, a qual foi seguida da discusso conduzida por estas sobre
a coerncia e a pertinncia dos contedos. Na leitura transversa deu-se incio
codificao, com base nas unidades de registro e formulao de pr-hipteses.
Para o alcance do objetivo proposto, mediante anlise prvia das falas obtidas nas
entrevistas, foram destacadas as unidades de registro. Por sua vez, as unidades de
registro conformaram os seguintes ncleos de sentido: entre o cuidado e o
descuido: relaes no tratamento da tuberculose e coordenao dos servios de
sade no cuidado ao doente de TB.
Em seguida, foram considerados os ncleos de sentido identificados nas falas com
contedos convergentes, divergentes e que se repetiam. Assim, foram feitos
recortes dos extratos de falas correspondentes a cada ncleo de sentido. Esta
conformao permitiu eleger a unidade temtica central - Abandono do tratamento
da tuberculose e integralidade da ateno na ESF.
O estudo foi realizado em acordo s exigncias da resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade, que dispe sobre as normas e diretrizes regulamentadoras de
pesquisas envolvendo os seres humanos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Lauro Wanderley
(CEP/HULW), com o protocolo de n 0067/08. Garantindo o anonimato dos sujeitos
do estudo, as falas foram codificadas com letras do alfabeto e nmeros arbicos.

RESULTADOS E DISCUSSO
A anlise do material emprico est dimensionada em dois ncleos de sentido. O
primeiro aborda fragilidades nas relaes de cuidado entre profissionais de sade e
usurios. Destacam-se: a ausncia de uma escuta solidria, que permita uma
apreenso ampla das necessidades de sade do usurio; a conduo de um
tratamento focado na dimenso biolgica do processo de adoecimento; a incipiente
autonomia de usurios em seu projeto teraputico e as dificuldades na produo de
vnculo que dificultam a adeso teraputica. O segundo ncleo de sentido trata da
articulao entre os pontos de ateno e profissionais de sade, ressaltando o
princpio da coordenao dos servios de sade e o funcionamento articulado dos
servios da rede de ateno no cuidado ao doente de TB.
Entre o cuidado e o descuido: relaes no tratamento da tuberculose
No seguimento do doente de TB, ao longo de seu tratamento, a equipe de sade
deve acompanhar a evoluo do agravo, monitorar a teraputica medicamentosa e
identificar necessidades do usurio, no apenas as restritas ao universo da doena,
mas a outras relacionadas ao seu entorno social. Neste estudo, observou-se que a
assistncia realizada pelo profissional de sade, no se verificando, pelo contedo
das falas, aes desenvolvidas pela equipe. O cuidado limitado verificao da
ingesta ou no do tuberculosttico e a alguns aspectos clnicos, como mostram as
falas: perguntava s se eu tinha tomado o remdio ou no e se eu estava me
alimentando bem (S02); ela s perguntava o que eu sentia [...]. Se eu sentia muita
tontura, isso a ela me perguntava (S03).
Percebe-se que a assistncia de sade ofertada ao doente de TB durante o
tratamento distancia-se de uma dimenso cuidadora pautada na integralidade. A
ausncia de espaos de escuta, durante a consulta, para o doente se expressar com
relao doena e ao tratamento ou a outras questes, concorre para o
distanciamento nas relaes entre profissional de sade e usurio, comprometendo
o processo teraputico, principalmente no que diz respeito adeso ao
tratamento. Nunca falaram para mim nada [...] . S dava o remdio mesmo para
eu tomar, e nunca deram conselho [...]. A eu parei uns dias (S06). Acrescenta-se
que o vnculo produzido no trabalho em sade d-se no contexto das relaes de
cuidado.
Nas estratgias de melhoria de acesso e desenvolvimento de prticas integrais, o
acolhimento, o vnculo e a responsabilizao so reconhecidas como prticas
integrais,
17
favorecendo, portanto, a integralidade do cuidado. Cr-se que a
implementao de medidas intersetoriais e o incentivo autonomia do usurio,
articulados aos esforos das ESFs em estabelecer relaes de vnculo com o doente
e sua famlia, favoream o cuidado integral ao doente de TB, no mbito da APS.
18

Ressalta-se que a incorporao dos sentidos da integralidade no cuidado do doente
e sua famlia, produzindo vnculo, acolhimento e fornecendo assistncia e apoio
para o enfrentamento da situao de adoecimento promove o sucesso teraputico,
particularmente mediante a preveno do abandono do tratamento.
12

Prticas contrrias integralidade do cuidado salientam a fragmentao e
reducionismo na assistncia em sade, em virtude da supervalorizao do recorte
analtico do corpo humano e seus sistemas orgnicos, conforme as competncias de
especialidades mdicas, negando necessidades mais abrangentes dos usurios e
fortalecendo a viso biologicista nas aes de sade.
19
preciso considerar, entre
outras situaes que impactam o tratamento, o estado de pobreza, comum a
muitos doentes de TB, que favorece a prtica do abandono do tratamento.
18

A anlise das falas revela que o acompanhamento do doente de TB em tratamento
no visa promoo da autonomia do usurio, sua adeso ao tratamento e a
qualidade do cuidado prestado. Tal constatao leva a refletir que aes de sade
precisam ser intensificadas na perspectiva da integralidade, permitindo a ampliao
da ateno ao doente de TB, em considerao complexidade do processo sade-
doena e suas vrias dimenses - biolgica, cultural, psicolgica e social. Concorre,
tambm, para ressaltar a importncia da integrao das aes de preveno, cura,
reabilitao e promoo da sade. Para tanto, a articulao intersetorial,
interdisciplinar, intergovernamental e institucional precisa ser eficaz com o intento
de melhorar os nveis de sade e a qualidade de vida das pessoas.
11

Na perspectiva do conceito ampliado de sade, e considerando a integralidade do
cuidado, pode-se dizer que a escassez de aes intersetoriais para o combate da TB
fragiliza a relao construda entre doentes e ESF, pois interfere na resolutividade
das necessidades demandadas por essas pessoas e na credibilidade desses usurios
na equipe responsvel pelo cuidado.
18

No feixe de relaes entre profissionais de sade e usurios foram identificados
alguns elementos associados ao abandono do tratamento. Dentre eles, se destacam
o desconforto provocado pela ingesta da medicao e os seus efeitos adversos.
[...] eu desisti porque o remdio era forte demais, descia rasgando. Dava uma
fome da grande. E mesmo que me dizia: 'v trabalhar', eu no posso
trabalhar (S03); eu no aguentava mais tomar[medicamentos]. Eu chorava todos
dos dias, com tantos medicamentos. [...] eu sentia umas tonturas, umas dorzinhas
de cabea, tanto que eu dormia. Eram muito fortes eles (S05).
H doentes de TB que concluem o tratamento sem apresentar reaes adversas
decorrentes do uso das drogas antituberculosas. Mas, h casos, em que efeitos
colaterais se fazem presentes e contribuem para a interrupo do tratamento.
Nesse sentido, imprescindvel que os profissionais de sade sensibilizem os
usurios para os possveis efeitos colaterais e reaes adversas decorrentes da
terapia medicamentosa, tornando-os protagonistas do processo teraputico e
detentores do conhecimento acerca do tratamento, de modo a promover a sua
continuidade.
3

As circunstncias que corroboram para o abandono do tratamento da TB advm,
muitas vezes, de um acompanhamento deficiente, o que pode ser evitado mediante
uma atitude pr-ativa das equipes de Sade da Famlia no cuidado ao doente de TB
e sua famlia, no tocante a considerar o encontro com o usurio um momento
singular para a construo do projeto teraputico em que ambos, profissional e
usurios, estejam envolvidos.
Nesse sentido, a valorizao da perspectiva hermenutica, no modo de operar o
cuidado, implica assumir que a objetualidade, inerente a qualquer ao de sade,
no deve ser o produto de um saber exclusivamente instrumental, provido pelo
arsenal cientfico-tecnolgico de um profissional ou servio que se aplica sobre um
substrato passivo, o usurio ou a populao.
20
Portanto, nessa perspectiva, a
objetualidade deve se produzir no encontro entre os sujeitos autnticos que
buscam solues convenientes, sob o ponto de vista de ambos, para a preveno,
superao e/ou recuperao de processos de adoecimento.
20

O projeto teraputico, construdo em encontros, requer o emprego de aes
educativas voltadas promoo da autonomia e da participao do usurio em seu
tratamento. A falta de aes de educao em sade relacionadas TB e seu
tratamento, numa perspectiva transformadora, a exemplo de processos centrados
no conceito da Educao Permanente em Sade (EPS), concorre para que o usurio
no assuma uma atitude motivacional e transformadora na busca pela mudana de
seu estado de sade. Assim, as equipes de sade precisam incluir aes educativas
para o doente e sua famlia, que no sejam restritas a palestras e panfletos. Eu no
tenho conhecimento aqui de nada, a no ser de remdio, e se vier uma visita, de
ms em ms. Se eu no falar com ela [Agente Comunitrio de Sade] , ela no
entra na minha casa para saber como que estou [...] . por isso que eu deixei de
procurar esses postos. Eu ia l e pedia [os encaminhamentos] e ela no me
dava (S07).
Retomando a ideia de vnculo, esta, como dimenso da APS, potencializa suas
aes e favorece a participao do usurio no seu processo teraputico, quando
esses so reconhecidos pelos profissionais, na condio de sujeitos. Assim, torna-se
necessrio resgatar a arte do dilogo entre profissional e usurio, equipe e famlia,
instituies e sociedade, pois a construo do vnculo profissional-equipe-usurio
favorece a transformao da prtica assistencial. A ideia do vnculo refere-se tanto
busca do sucesso no aumento do percentual de curas, como a constituio de
espaos propcios produo de sujeitos autnomos, pois no h construo de
vnculo sem que o usurio seja reconhecido na condio de sujeito.
22

Assim, o reconhecimento do usurio como sujeito do processo teraputico traduz-
se em cuidado na perspectiva da integralidade e propicia a adeso e a continuidade
do tratamento por faz-lo partcipe da sua histria.
A coordenao dos servios de sade no cuidado ao doente de tuberculose
A coordenao entre pontos assistenciais pode ser entendida como a articulao
entre os vrios servios e aes de sade relacionadas determinada interveno
de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, estejam
sincronizados e voltados a um propsito comum.
22
Essa coordenao requer tanto
um meio de transferir informaes, quanto o reconhecimento destas pelos
profissionais de sade, para a continuidade da assistncia, segundo o conceito de
rede de ateno em sade.
10

Conceber o sistema de servios de sade como uma rede coordenada, capaz de
garantir o acesso e a continuidade do cuidado, pressupe levar em considerao
que os pontos que ligam as interseces desta rede somente podem acontecer
mediante o estabelecimento de uma malha intrincada de interaes entre aqueles
responsveis pela organizao do sistema (gestores), os responsveis pela
organizao e execuo dos servios (prestadores e profissionais) e os usurios do
sistema de sade. Este podem ser considerados como os trs elementos gerais da
coordenao/integrao em sistemas de servios de sade.
23
[...] vai para um
mdico, vem para outro mdico e ningum sabe que mdico vai mais (S03); No
hospital dizem que o papel est l [Unidade de Sade da Famlia] [...], o papel do
exame est no posto, mas foi s isso mesmo que eles me entregaram(S05).
A continuidade da assistncia permite a organizao dos fluxos do usurio entre os
diversos pontos da rede de ateno. A falta de comunicao observada no relato
acima contraria a concepo de um sistema organizado em rede e contradiz a
integralidade como princpio doutrinrio do SUS.
Na perspectiva da integralidade, um sistema organizado em rede, dispositivos de
referncia e contrarreferncia constituem-se na articulao entre os servios de
sade, sendo que, por referncia, compreende-se o trnsito de tecnologia leve
(como unidades de sade da famlia) para as duras (instituies hospitalares) do
servio tecnolgico. Inversamente, a contrarreferncia compreende o trnsito de
tecnologia dura para a leve ou leve-dura.
21
Contudo, o que se observa a
transferncia de responsabilidade do cuidado ao doente de TB aos servios de
tecnologias duras. [...] tudo que aconteceu, exames de escarro, parte da
medicao, RX, era apenas l [hospital de referncia] , negcio de pulmo, tudo
l (S06); Esse mdico daqui [USF] , ele atende, mas quando eu chego l ele j
sabe logo e diz: 'o caso dela no aqui, l no Clementino [hospital de referncia
para o tratamento da TB] '. Eu sei que jogam no hospital, a eu fico (S08).
Nas falas evidencia-se a fragilidade na descentralizao das aes de controle da
TB para os servios da APS, no caso, para as Unidades de Sade da Famlia. A
proposta de descentralizao, que implica a transferncia de poltica e
competncias do nvel central para os nveis locais, pressupe a pactuao e a
definio de novas competncias para os entes federados envolvidos, bem como a
organizao de novas estruturas administrativas, o que considerado um desafio
para o SUS.
24
Para a efetivao desse novo arranjo,
25
deve-se considerar a
capacidade e aprendizado institucional para a execuo de novas funes, assim
como na interao das competncias executadas pelas demais esferas de governo,
mantendo uma negociao permanente entre as diferentes instncias nacional e
subnacionais.
Os encaminhamentos, registros direcionados e necessrios dentro da rede de
ateno, so uma forma de garantir a comunicao entre os servios e a
efetividade do cuidado para TB. Sua importncia se destaca ainda quando permite
ao usurio do servio pblico de sade sentir-se orientado diante do processo de
tratamento de sua doena. V-se a importncia da comunicao para esclarecer e
orientar as pessoas que esto no servio, no sentido de haver a efetividade da
ateno s necessidades de sade em rede, estabelecimento de vnculo e confiana
com a equipe de Sade da Famlia para, assim, promover a adeso do doente ao
tratamento da TB.
Destaca-se a necessidade de introduzir novas estratgias no processo de trabalho
para que a assistncia acontea na perspectiva da co-gesto do cuidado, baseando-
se nos princpios da integralidade, pelo SUS.
Urge a necessidade de mudanas do modelo tradicional de atendimento centrado
na doena para um modelo que reconhea as expectativas dos doentes, com
envolvimento familiar e de seguimentos organizados da comunidade, incorporando
o usurio no tratamento da doena, dimenso mais integradora na direo da
concepo do modelo de promoo sade. Desse modo, pode-se considerar o
apoio social como um dos fatores imprescindveis para melhorar a qualidade de
vida, a autoestima e a autonomia dessas pessoas.
17


CONSIDERAES FINAIS
Os elementos relacionados ao abandono do tratamento da TB esto diretamente
articulados ao modo como os profissionais da ESF tm desempenhado o cuidado ao
doente de TB e sua famlia e ao processo de organizao dos servios de sade, ou
seja, ao modo como esses servios so coordenados e da forma como se tem
acompanhado o doente de TB, ao longo do tratamento.
Foram identificadas contradies entre o cuidado real prestado pelas equipes e o
preconizado. Estas incompatibilidades esto relacionadas integralidade da
ateno, mediante um acompanhamento circunstanciado pelo enfoque da terapia
medicamentosa, desconsiderando a complexidade socioeconmica e cultural
presente na vida do doente de TB, que influencia desde a percepo do surgimento
da doena, adeso ou no do tratamento, o que denota fragilidades no cuidado
desenvolvido na perspectiva da integralidade. Alm disso, os resultados mostram
que a falta de informao dos usurios sobre a doena, assim como o frgil
acompanhamento em outros servios de ateno sade, para alm da ESF,
concorrem para o abandono do tratamento tuberculosttico.
Observa-se a importncia das equipes da ESF assistirem os usurios com TB de
forma integral, por meio do conhecimento de suas reais necessidades, persistncia
na insero do doente no processo de reabilitao da sade e no fortalecimento do
vnculo da trade: usurio, profissional e servio de sade, afim de que as aes
realizadas sejam coerentes com a realidade dos indivduos com TB e com a
integralidade como principio do SUS.
A contradio entre o modo como a integralidade concebida, enquanto princpio
do SUS, e a desconsiderao da pessoa doente, em seu contexto de vida, fragiliza a
continuidade da assistncia, desestimula a adeso ao tratamento tuberculosttico,
contrariando o princpio da coordenao das aes; dimenso da APS respaldada
pela integralidade, como garantia de acesso.
O controle da TB e, mais precisamente, a preveno do abandono, um desafio
para a gesto do cuidado, o que torna urgente priorizar e planejar aes que sejam
efetuadas de forma coerente ao que preconizado pela ESF, a qual tem a TB como
uma de suas reas estratgicas. Essas aes permitem que a dimenso de
coordenao passe a ser um forte eixo na estrutura operacional do SUS, por meio
do estabelecimento de funes organizativas definidas e da efetivao da
integrao dos servios de sade.
Pode-se, portanto, perceber que a noo de integralidade ainda incipiente nas
prticas cotidianas dos servios de sade, cenrios deste estudo, no que se refere
ao acompanhamento e tratamento de usurio do SUS com tuberculose. A fala dos
entrevistados demonstra uma desorganizao, seja informativa ou burocrtica, na
continuidade de assistncia nas redes de ateno, bem como, uma assistncia
direta, centrada no aspecto biolgico.
Embora os achados desse estudo estejam dimensionados ao contexto do processo
de trabalho e estrutura/organizao dos servios de sade, compreende-se que os
resultados e concluses extrapolam as especificidades loco-regionais, ao
contribuirem para o avano da produo do conhecimento e para um debate mais
amplo acerca da problemtica do abandono do tratamento da TB, j reconhecido
como importante desafio para o controle da TB, em nvel nacional e mundial.

ad. Sade Pblica vol.21 n.2 Rio de Janeiro maro / abril 2005
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000200001
EDITORIAL

Tuberculose: um desafio constante


A Organizao Mundial de Sade (OMS) declarou a tuberculose uma emergncia
mundial em 1993. Desde ento, tem havido mobilizao para combater a doena,
que afeta e mata milhes de pessoas, principalmente de pases e regies com
precrias condies socioeconmicas. A interao com a AIDS eo surgimento de
bacilos multirresistentes, combinado com a desorganizao dos servios de sade,
os desafios atuais para o controle da doena.
A OMS estima 8 milhes de casos de incidentes de tuberculose por ano, mas menos
da metade so notificados. provvel que o subdiagnstico, a subnotificao e
superestimativa esto ocorrendo simultaneamente. Nos ltimos anos, a taxa de
incidncia mundial manteve-se estvel, mas onde h uma alta incidncia de
portadores do vrus HIV, juntamente com importantes problemas polticos e scio-
econmicos, tem havido uma tendncia de aumento da incidncia de tuberculose,
como na ex-Unio Sovitica e vrios pases africanos .
Brasil est entre os 22 pases que concentram 80% dos casos estimados no
mundo. Em 2002, 97.875 casos foram notificados no Brasil, dos quais 81.034 eram
novos. A maior taxa de incidncia foi no Estado do Rio de Janeiro, mas em todos os
Estados do pas h municpios (condados), especialmente nas reas metropolitanas
e zonas perifricas das grandes cidades, em que a tuberculose tem taxas
altssimas. A relao masculino-feminino de dois para um. Determinados grupos
populacionais como os povos indgenas, presidirios, e moradores de rua tm
incidncia muito maior do que a populao geral.
O Estado do Rio de Janeiro tem a maior taxa de mortalidade (7.0/100 mil
habitantes) e em Santa Catarina a menor (1.0/100 mil habitantes). Houve uma
forte associao com o HIV em muitos Estados, como Rio Grande do Sul (cerca de
30%), justificando, assim, a recomendao para o teste de HIV em todos os
pacientes com tuberculose.
A resistncia aos frmacos utilizados para tratamento no tem sido um grande
problema no Brasil. Pacientes considerados resistentes a mltiplas drogas so
monitorados, e cerca de 1.800 foram diagnosticadas e tratadas desde 2000.
Na 21

sculo, surpreendente que tenha havido tais enormes dificuldades em

diagnosticar e tratar corretamente a tuberculose. A estratgia recomendada
internacionalmente busca garantir: apoio poltico das autoridades competentes, o
acesso aos meios de diagnstico e medicamentos, um sistema de informao que
permita acompanhamento e avaliao, tratamento e supervisionado.
A administrao atual no Brasil tem priorizado o controle da tuberculose e definir os
objetivos de descobrir pelo menos 70% dos casos (o que j foi cumprida) e curar
pelo menos 85% dos casos tratados (um objectivo que no foi cumprido, assim,
agora, devido, principalmente, ao abandono do tratamento, que tem persistido em
torno de 12%). Cerca de 315 municpios foram identificados com maior carga da
tuberculose, e estes foram priorizados para a intensificao de medidas de controle.
Alm das medidas acima mencionadas tratamento, so necessrios progressos em
cincia e tecnologia, a fim de obter um impacto significativo no curto prazo. As
pesquisas em andamento buscam meios diagnsticos mais rpidos, drogas que
encurtem o tratamento e vacinas eficazes.
Nos campos social e econmico, a reduo da pobreza e da fome certamente
ajudar a reduzir esta doena, anteriormente conhecida como a "peste branca".

Miguel Aiub Hijjar
Centro de Referncia Prof Hlio Fraga, Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade, Rio de Janeiro, Brasil.

2013 Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz

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