Artigo

Anormalidades Citolgicas na Crvice de Mulheres Atendidas no Laboratrio Central de Sade Pblica do Maranho
Luiz Mrio da Silva Silveira1, Heliana de Arajo Silva1, Vanda Maria Furtado Pinheiro2, Arilde Oliveira Lima Veloso3, Horlanges Fabola Silva Nogueira Everton4 1 - Docentes do Departamento de Farmcia Universidade Federal do Maranho (UFMA) 2 - Farmacutica-Bioqumica do Laboratrio Central de Sade Pblica do Maranho (LACEN-MA) 3 - Diretora-Geral do Laboratrio Central de Sade Pblica do Maranho (LACEN-MA) 4 - Graduanda do Curso de Farmcia Universidade Federal do Maranho (UFMA)

Resumo
A colpocitologia onctica tem se mostrado um mtodo eficaz de diagnstico de cncer uterino e de suas leses precursoras. Objetivou-se verificar a prevalncia de atipias celulares detectadas pela colpocitologia onctica, no perodo de 2002 a 2005, diagnosticadas pelo Setor de Citologia do Laboratrio Central de Sade Pblica do Maranho (LACEN-MA). Analisaram-se 63.922 laudos, dos quais 6% foram considerados insatisfatrios para avaliao, portanto, a populao estudada foi de 60.023 pacientes. Os laudos com atipia totalizaram 2.281, dos quais 20,52% apresentavam-se associados ao efeito citoptico do HPV. Do total de laudos com atipia, 0,81% casos eram de ASC; 0,04% de AGC; 0,98% de LSIL; 0,68% de LSIL associado ao HPV; 1,04% de HSIL; 0,11% de HSIL associado ao HPV; 0,10% de carcinoma invasivo; 0,04% de adenocarcinoma. Concluiu-se que o efeito citoptico do HPV preponderou em LSIL e, em termos de atipias, as leses precursoras foram predominantes. Palavras-chave: Citopatologia, cncer cervical, colpocitologia, HPV

Summary
Cytological abnormalities in cervix of women attended at Central Laboratory of Public Health of Maranho The Pap test has been an efficient tool for diagnose of cervical cancer and its precursor lesions. In this work we verified the prevalence of cellular atypias detected by cervical cytopathology, during 2002 to 2005, diagnosed in the Central Laboratory of Public Health of Maranho (LACENMA). We analyzed 63,922 results of Pap test, which 6.0% were considered unsatisfactory for evaluation, so the studied population was 60,023. We obtained 2,281 results classified as atypia, which 20.52% were associated with cellular features attributed to HPV. From the total results with atypia, 0.81% was ASC; 0.04% was AGC; 0.98% was LSIL; 0.68% was LSIL associated with HPV; 1.04% was HSIL; 0.11% was HSIL associated with HPV; 0.10% was invasive carcinoma; 0.04% was adenocarcinoma. We concluded that the cytopatic effect attributed to HPV was predominant in LSIL and, in terms of atypias, the precursors lesions were prevalent. Keywords: Cytopathology, cervical cancer, Pap test, HPV

130

NewsLab - edio 81 - 2007

Introduo

O papilomavrus humano um agente de infeco intracelular obrigatrio de clulas com mitoses ativas. O HPV um DNA-vrus que tem predileo por epitlio escamoso. classificado conforme sua seqncia de DNA em mais de 80 tipos diferentes de HPV. A infeco pelo HPV origina leses que levam a alteraes morfolgicas caractersticas que so detectadas pelo exame citopatolgico (1, 4). O papilomavrus humano irregulariza a maturao e a diferenciao do epitlio o qual lesiona. O histopatolgico demonstra que as alteraes causadas pelo HPV limitam-se ao tero basal, diferindo de HSIL, na qual toda a altura do epitlio sofre alteraes. A ausncia de leses no exame histopatolgico no exclui a infeco por HPV (5). Devido falha da deteco citolgica precoce da infeco pelo HPV, tm-se adotado novos critrios morfolgicos, denominados critrios no-clssicos ou secundrios, estimando-se a melhoria do diagnstico, haja vista que as alteraes celulares, associadas ao referido vrus, no so suficientemente especficas (6). Estudos tm demonstrado que quanto mais avanada a leso diagnosticada, menos freqente a presena de efeitos citopticos associados aos critrios clssicos e mais freqentes os no-clssicos (7). H indicativos de que os cnceres cervicais so precedidos por

leses intra-epiteliais. A localizao da JEC na ectocrvice a expe a agentes irritantes, estimulando a transformao do epitlio, a partir das clulas de reserva, gerando clulas metaplsicas. A zona de transformao referida, sob ao de agentes oncognicos, sofreria dano no processo normal de reparao e seriam geradas clulas anormais (8). Na colpocitologia so encontradas atipias celulares de significado bem determinado nas leses intraepiteliais escamosas, no carcinoma epidermide invasivo e no adenocarcinoma. O termo atipia tambm aplicado quando so encontradas alteraes celulares sugestivas para leses intra-epiteliais e glandulares, porm no suficiente para interpretao, ou seja, o significado das mesmas indeterminado, no permitindo concluso do diagnstico. Embora a alta taxa de falsosnegativos seja freqente no exame citopatolgico, variando de 6 a 68%, o exame colpocitolgico permite o diagnstico precoce das leses cervicais, desde que haja cobertura da populao feminina, proporcionalidade de mulheres rastreadas em cada faixa etria, eficincia no diagnstico e tratamento adequado s mulheres cujos laudos sejam positivos para leses. Mesmo quando realizada a cada trs anos, a citologia cervicovaginal diminui o surgimento de leso intra-epitelial escamosa

risco epidemiolgico para cncer uterino, com os seguintes destaques: a maior parte possui baixo nvel socioeconmico; a taxa de tabagismo feminino tem se elevado, principalmente aps a dcada de 60; dos 41.052 casos notificados de AIDS, entre 1980 e 1999, 24,1% ocorreram entre as mulheres; do total de partos, 20 a 25% tem sido de adolescentes; h uma ocorrncia de 12 milhes de doenas sexualmente transmissveis (DST) ao ano (1, 2). Em razo desses fatores, a preveno de cncer de colo uterino tem sido priorizada pelo Ministrio da Sade do Brasil, sobretudo atravs do Programa Viva Mulher, que objetiva reduzir o nmero de bitos causados por essa doena via diagnstico precoce das leses precursoras e do tratamento adequado das mesmas. Nesse sentido, esse Programa selecionou a colpocitologia onctica como mtodo de triagem, considerando sua simplicidade e segurana, bem como a sua aceitao pela populao feminina. Esse exame detecta no somente as leses precursoras do cncer de colo uterino, como tambm processos inflamatrios, os efeitos citopticos do papilomavrus humano (HPV) e as alteraes malignas (1, 3).

populao brasileira est sujeita a vrios fatores de

132

NewsLab - edio 81 - 2007

em at 10 vezes (5, 9). Desse modo, a otimizao do exame citopatolgico depende: da paciente, quando esta comea a fazer os exames to logo inicia a atividade sexual, na periodicidade indicada, comparece coleta nas condies adequadas, leva o resultado ao mdico e segue o tratamento indicado; da coleta, quando a tcnica preconizada utilizada em todas as suas etapas; do laboratrio, quando manipula o material, de forma a garantir a qualidade da leitura e da emisso do laudo; do mdico, quando oferece ao citopatologista os dados da paciente necessrios para uma boa avaliao e l cuidadosamente o laudo final expedido (5).

rem devido ao acaso ou no, e a existncia de associao entre as atipias e o efeito citoptico do HPV, utilizando-se o teste do quiquadrado (x2) de independncia e homogeneidade com nvel de significncia de 5% (p<0,05).

recebeu material cervicovaginal para realizao dos preventivos ginecolgicos oriundos de 82 municpios do Estado do Maranho. Neste trabalho foram analisados 63.922 laudos de pacientes submetidas colpocitologia onctica, dos quais 3.899 (6,10%) foram considerados insatisfatrios

Resultados e Discusso
A colpocitologia onctica constitui-se em tcnica simples, de grande valor prtico, acessvel maioria da populao, que necessita de qualidade controlada nas suas mais diversas etapas para garantia de condies adequadas de leitura ao citopatologista. No perodo de janeiro de 2002 a dezembro de 2005, o LACEN-MA

para avaliao onctica por diversos fatores. Portanto, a populao estudada constituiu-se de 60.023 pacientes. Uma amostra adequada obtida atravs do preenchimento dos requisitos da fase pr-analtica, a saber: presena de clulas escamosas e glandulares; fixao adequada; esfregao nem escasso nem espesso; ausncia de sangue; identificao da lmina e

Metodologia
Realizou-se um estudo analtico retrospectivo, cujo levantamento dos dados foi feito no arquivo de laudos constituintes do Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero - SISCOLO (Ministrio da Sade MS), pertencente ao Setor de Citologia do LACEN-MA, durante o perodo de 2002 a 2005. Fez-se a sistematizao dos resultados citolgicos utilizando-se a Terminologia do Sistema Bethesda (2001) (10). Realizou-se a anlise estatstica para mensurar a probabilidade das diferenas encontradas nos diferentes anos em estudo, se-

Tabela 1. Distribuio dos laudos de acordo com diagnstico citolgico (LACEN-MA, 2002-2005). Diagnstico Citolgico ASC AGC LSIL LSIL associado ao HPV HSIL HSIL associado ao HPV Carcinoma invasivo Adenocarcinoma Negativo Total n 488 25 580 410 625 68 58 25 57.742 60.023 % 0,81 0,04 0,98 0,68 1,04 0,11 0,10 0,04 96,20 100

ASC Atipias de clulas de clulas escamosas de significado indeterminado; AGC Atipias de clulas glandulares de significado indeterminado; LSIL Leso intra-epitelial de baixo grau; HSIL Leso intra-epitelial de alto grau.

134

NewsLab - edio 81 - 2007

tivo de casos apresentando atipias celulares, verificou-se que LSIL foi o mais freqente (980), seguido de HSIL (693). Dentre os casos de atipia mista, de origem escamosa e glandular (dados no tabulados), encontrados neste trabalho, destacam-se: 16 casos de HSIL e AGC; trs casos de HSIL e adenocarcinoma; um caso de ASC e AGC; dois casos de LSIL e AGC; trs casos de ASC e adenocarcinoma; um caso de LSIL e adenocarcinoma. Figura 1. Distribuio dos laudos quanto associao entre atipia e HPV (LACEN-MA, 2002 2005). preenchimento da ficha com dados da paciente (11). Pode-se afirmar que na fase pr-analtica de suma importncia a coleta de material cervicovaginal para avaliao citolgica, a qual deve ser cuidadosa e sistemtica para que a lmina esteja em condies apropriadas para leitura (8). Silva et al (12) concluram que a fase pr-analtica deve receber a devida ateno, porque influencia diretamente na qualidade das fases analtica e ps-analtica. A necessidade de nova coleta, em decorrncia do esfregao insatisfatrio para anlise, implica em transtornos psicolgicos s pacientes, os quais produzem ansiedade e desmotivao das mesmas para a coleta de outra amostra cervicovaginal. Alm disso, o servio de sade tambm sofre gastos adicionais de material e pessoal, que poderiam ser remetidos a novas pacientes com necessidade de se submeterem ao screening. Na Tabela 1 esto dispostas as freqncias dos casos de acordo com o diagnstico citolgico, que demonstraram que 57.742 (96,20%) foram negativos para atipias celulares. Nos 2.281 laudos de pacientes apresentando atipias, encontrou-se 468 (20,52%) associados ao efeito citoptico do HPV (Figura 1). Foi observado que em 2004 e 2005 houve aumento no nmero de LSIL associada ao HPV, em relao aos anos anteriores em estudo. Este acontecimento pode ter ocorrido devido a maior utilizao de alteraes morfolgicas noclssicas no diagnstico do vrus em questo. Quanto ao quantitaNo estudo de Conde (13) foi encontrado o resultado de 84% de negatividade para atipia. ASC, AGC, SIL e carcinoma invasivo perfizeram um percentual de 7,2%, 4,5%, 84,5% e 3,6%, respectivamente, do total de laudos com atipias. Nos estudos realizados por Queiroz et al (14), com o universo de 814 pacientes com atipias, 182 (22,35%) apresentavam efeito citoptico de HPV; destas, 119 (65,38%) apresentaram LSIL, 6 (3,3%) apresentaram HSIL e 2 (1%) apresentaram carcinoma invasivo. Pinheiro et al (15), atravs do levantamento de 4.169 exames colpocitolgicos, relataram que 28 (0,67%) dos laudos apresentaram-se positivos para HPV. Neste estudo, dentre os 60.023 laudos conclusivos, 478 (0,80%) apresentaram efeito citoptico de HPV; destes, 410 (89,77%) apresentaram LSIL e 68 (14,23%) apresentaram HSIL (Figura 2).

136

NewsLab - edio 81 - 2007

Figura 2. Relao (%) entre o efeito citoptico provocado pelo HPV e leses intra-epiteliais cervicais (LACEN-MA, 2002 2005). A literatura registra que as leses pr-cancerosas com maior progresso apresentam menos efeitos citopticos associados infeco por HPV. Devido incorporao do DNA viral ao DNA da clula, o vrus modifica seu poder citoptico e demonstra o poder oncognico (3, 5, 16). Silveira et al (17) re lataram o mesmo resultado em seus estudos, concluindo que a deteco do HPV decresceu com o aumento da severidade da leso cervical. compem a anlise citolgica, principalmente a pr-analtica, a partir da minimizao dos erros, resulta em garantia de qualidade da colpocitologia onctica. A colpocitologia onctica mostrou-se eficiente quanto ao diagnstico, no apenas de cncer uterino, mas, principalmente, de suas leses precursoras. Essa constatao demonstra a necessidade de manuteno de programa oficial de deteco de cncer, tendo em vista que a deteco precoce das leses, associada ao tratamento adequado, levar diminuio da mortalidade por essa patologia. Por outro lado, um sistema Verificou-se que houve grande nmero de casos de solicitao de nova coleta devido a condies inadequadas da amostra cervicovaginal para avaliao oncolgica, o que direciona para a otimizao de todas as fases que competente de rastreamento de pacientes com leses prcancergenas abrange no somente a deteco dessas leses, mas tambm o seguimento dos casos positivos, com mtodos diagnsticos complementares e
Correspondncia para:
Prof. MSc. Luiz Mrio da Silva Silveira luizmariosilveira@yahoo.com.br

tratamento adequado conforme a sua severidade. Assim, considerando-se as caractersticas dos procedimentos relacionados sade, estes devem ser regionalizados e as estratgias adequadas rea lidade de cada regio do pas, sugere-se a continuidade das pesquisas cientficas, visando suporte para implementaes das aes preventivas no somente de cncer uterino, mas tambm de outras patologias que afetam a qualidade de vida da populao. Agradecimentos Os autores agradecem o apoio do corpo tcnico do Setor de Citologia do LACEN-MA.

Concluso

138

NewsLab - edio 81 - 2007

Referncias Bibliogrficas
1. Brasil. Ministrio da Sade Instituto Nacional do Cncer. Dados de HIV. Disponvel:http://www.aids.gov.br/final/dados/hiv.htm. [Capturado em 12 de janeiro de 2006]. 2. Brasil. Ministrio da Sade Instituto Nacional do Cncer. Estimativas de incidncia e mortalidade por cncer em 2003. Newslab. 12(53): 94-99, 2003. 3. Piato S.Tratado de Ginecologia. So Paulo: Artes Mdicas, 1997. 4. Jordo AV, Ruggeri LS, Chiucheta GIR et al. Importncia da aplicao de critrios morfolgicos no-clssicos para o diagnstico citolgico de Papilomavrus humano. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 39(1): 81-89, 2003. 5. Carvalho JJM, Oyakawa N. (Eds). I Consenso Brasileiro de HPV. So Paulo: BG Cultural, 2000. 6. Belda Jr W. Doenas Sexualmente Transmissveis. So Paulo: Atheneu, 1999. 7. Kaneshima EN, Suzuki LE, Irie MMT et al. Importncia da aplicao de critrios morfolgicos no-clssicos para o diagnstico citopatolgico de Papillomavirus humano (HPV) previamente detectado por PCR. Acta Bioquimica Clinica Latinoamericana, 39(1): 61-68, 2005. 8. Griffiths CT, Silverstone A,Tobias J et al. Oncologia ginecolgica. So Paulo: Artes Mdicas, 1997. 9. Gomes DH, Bidoia CCG, Irie MMT et al. Padronizao da tcnica da Reao da Cadeia de Polimerase (PCR) para o diagnstico da infeco pelo Papilomavrus humano (HPV) em amostras endocervicais de pacientes portadores de leses pr-cancerosas ou cancerosas atendidas no LEPAC/UEM de Maring-PR. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, 34(2): 89-93, 2002. 10. National Cancer Institute Workshop. The Bethesda System 2001. Disponvel: http://www.bethesda2001.cancer.gov. Acesso em 12.05.2006. 11. Lima DNO, Camara S, Mattos MGG et al. Diagnstico citolgico de ASCUS: sua importncia na conduta clnica. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 38(1): 45-49, 2002. 12. Silva HA, Silveira LMS, Corra PBF et al. A influncia da fase pr-analtica no controle de qualidade do diagnstico colpocitolgico. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, 34(3): 131-135, 2002. 13. Conde MRM. Incidncia de agentes patognicos, neoplasia intra-epitelial cervical e carcinoma epidermide no Estado do Maranho, segundo a citologia. Monografia (Curso de Farmcia) Universidade Federal do Maranho, So Lus, 1999. 14. Queiroz Filho J, Bittencourt CH, Flor ARPA. Abordagem citolgica das neoplasias intra-epiteliais cervicais associadas ao Papilomavrus humano. Revista Brasileira de Anlises Clnicas (Suplemento), 34(2): 18B, 2002. 15. Pinheiro REG, Pinto IE, Pereira HS. Ocorrncia do papilomavrus humano (HPV) como causador de cncer do colo do tero num hospital da cidade de Campina Grande PB. Revista Brasileira de Anlises Clnicas (Suplemento), 34(2): 19B, 2002. 16. Silva HA, Silveira LMS, Pinheiro VMF et al. Papilomavrus humano e leses intra-epiteliais cervicais: estudo colpocitolgico retrospectivo. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, 35(3): 117-121, 2003. 17. Silveira LMS, Silva HA, Pereira IP et al. Critrios citomorfolgicos para o diagnstico de HPV e sua relao com a gravidade da neoplasia intra-epitelial cervical. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, 37(2): 127-132, 2005.

140

NewsLab - edio 81 - 2007