Tema 8: TECNICAS RADIOLOGICAS. 8.8. Exploracin radiolgica del abdomen.8.8.1. Introduccin. Consideraciones generales. Breve recuerdo anatmico. 8.8.2.

Sistemtica exploratoria del abdomen. Tcnica radiogrfica. Proyecciones ms comunes. Anteroposterior simple de abdomen. Anteroposterior en bipedestacin. Anteroposterior en decbito lateral. Lateral del abdomen. Lateral en decbito supino. Oblicuas de abdomen. Proyecciones localizadas. 8.8.2. Estudio radiolgico del aparato digestivo. Estudio radiolgico del esfago. Trnsito gastro-duodenal. Estudio contrastado del I. delgado. Estudio del intestino grueso. 8.8.3. Estudio radiolgico de las vas biliares, hgado y pncreas. Breve recuerdo anatmico. Estudio radiolgico. Colecistografa oral. Colangiografa intravenosa. Colangiografa transheptica percutnea. Colangiografa peroperatoria inmediata. Colangiografa post-operatoria tras Kher. Pancreatografa. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. 8.8.5. Estudio radiolgico del aparato urinario. Breve recuerdo anatmico. Estudio radiolgico. Tcnica radiogrfica simple. Tcnicas radiogrficas especiales. Urografa intravenosa. Urografa retrgrada. Cistografa. Cisteroureterografa. Cistouretrografa.
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8.8.6. Tcnicas diagnsticas invasivas. Angiografa. Introduccin. Aortografa abdominal. Arteriografa selectiva: Tronco celiaco. Arteria heptica. Arteria mesentrica (sup. e inferior). Arteria renal. Arteria uterina. Hemodinmica portal. Biopsia percutnea. Biopsia heptica transyugular.

Tema 8: TECNICAS RADIOLOGICAS. 8.8. Exploracin radiolgica del abdomen.8.8.1. Introduccin

La exploracin radiolgica del abdomen es una de las actividades ms frecuentes en los servicios de diagnstico por imagen. Las tcnicas utilizadas para afrontar estos estudios son muy diversas: radiologa convencional, ecografa, TC, RM pero, en este captulo, nos vamos a centrar en las tcnicas de radiologa convencional, asociadas o no a medios de contraste. Consideraciones generales El estudio radiolgico del abdomen requiere la obtencin de la mayor informacin posible acerca de las diferentes vsceras, rganos y sistemas, as como de las relaciones existentes entre todos ellos; y presenta una serie de particularidades que deben ser tenidas en cuenta: Las estructuras abdominales poseen cierto grado de movilidad, intrnseca (peristaltismo), o secundaria a los movimientos respiratorios, que puede provocar la borrosidad de las imgenes radiogrficas obtenidas. Para evitar en lo posible este condicionante, colocaremos al paciente en una posicin confortable, y le explicaremos la importancia de que permanezca inmvil y de que siga las indicaciones relacionadas con el ritmo respiratorio, (de cualquier forma, los tiempos de exposicin han de ser lo ms cortos posibles). El grosor y la densidad del abdomen condiciona la produccin de radiacin dispersa, por lo que es necesaria la utilizacin de parrillas antidifusoras. La cavidad abdominal contiene algunas estructuras especialmente sensibles a la radiacin, por lo que obliga a adoptar las medidas de proteccin y prevencin radiolgica ms adecuadas. La calidad de la imagen radiogrfica del abdomen mejora sensiblemente si se realiza una preparacin previa encaminada a la eliminacin de gases y residuos del tubo digestivo. Por ello, siempre que sea posible, debern de utilizarse dietas, laxantes o enemas, dependiendo de las condiciones del paciente y del tipo de exploracin. Las vsceras abdominales poseen densidades radiolgicas muy similares (densidad agua), lo que, en ocasiones, obliga a la administracin de contrastes que nos permiten valorar con ms precisin los diferentes rganos y estructuras.

Movilidad. Radiacion dispersa. Proteccin. Densidades semejantes. Preparacin-Contrastes. Breve recuerdo anatmico Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en nueve regiones que se definen por dos lneas horizontales y dos verticales en la superficie de la pared abdominal anterior: - Las lneas verticales A y B se corresponden con la lnea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extienden hacia abajo llegan al punto inguinal medio, a medio camino entre la snfisis pbica y la espina iliaca anterosuperior. - La lnea horizontal C es la subcostal (o transpilrica), que pasa por el borde inferior de las costillas, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del pubis. - La lnea horizontal D es la transversa inferior (o intertubercular), que une los tubrculos de las crestas ilacas. Usando estas cuatro lneas se definen nueve regiones anatmicas que son: -1. Hipocondrio derecho: En esta regin se localiza el hgado y las vas biliares. -2. Regin epigstrica o epigastrio: Es la zona del estmago. -3. Hipocondrio izquierdo: Donde se localiza el bazo. -4. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la regin del colon ascendente. -5. Regin del mesogastrio o umbilical: Regin del intestino delgado. -6. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: Es la regin del colon descendente. -7. Fosa iliaca derecha o regin inguinal derecha: Es la regin del ciego y apndice. -8. Hipogastrio o regin suprapbica: Es la regin de la vejiga urinaria cuando est llena.
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-9.

Fosa iliaca izquierda o regin inguinal izquierda: Es la regin del colon sigmoideo o sigma.

1. HIGADO; 2. BAZO; 3. RIONES; 4. MUSCULOS PSOAS; 5. VEJIGA; 6. ESTOMAGO; 7. ANGULO HEPATICO DEL COLON; 8. CIEGO-COLON ASCENDENTE; 9. COLON TRANSVERSO; 10. ANGULO ESPLENICO; 11. COLON DESCENDENTE; 12. SIGMA-RECTO.

8.8.4. Sistemtica exploratoria del abdomen La proyeccin ms habitual es la radiografa simple de abdomen en decbito supino. Es la primera exploracin radiolgica que se realiza ante la sospecha de cualquier tipo de patologa abdominal, ya que es rpida y sencilla, permite una primera valoracin de las estructuras abdominales y posibilita una aproximacin al diagnostico de un buen nmero de procesos patolgicos, aunque, en muchas ocasiones, se requieren proyecciones o tcnicas complementarias (con o sin administracin de contraste) para estudiar con mayor precisin las diferentes estructuras o patologas. Tcnica radiogrfica. La cavidad abdominal contiene una gran cantidad de estructuras de una densidad similar, muchas de las cuales deben de visualizarse en la imagen radiogrfica, lo que obliga a aplicar unos factores tcnicos de exposicin que posibiliten unos buenos niveles de nitidez y permitan la diferenciacin de los diferentes rganos y estructuras. Aunque deberemos de adaptar los factores tcnicos a las caractersticas y patologa de cada paciente, en general, utilizaremos un kilovoltaje que oscilar entre los 60 y los 80 kv., con lo que se consigue un contraste bastante adecuado, y un miliamperaje que oscilar entre los 50 y los 75 mAs (que ser producto de un mA. alto, -alrededor de 300 mA.-, y de un tiempo muy corto, que nos permita evitar en lo posible la borrosidad cintica). Dado el grosor y densidad del abdomen, ser necesario el empleo de parrillas antidifusoras (Bucky), pantallas
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de refuerzo (rpidas, de grano fino y alta densidad) y, cuando sea posible, de compresores que nos ayuden a disminuir volumen abdominal. La distancia focoplaca ser de 100 a 110 cm., dependiendo de la instalacin y del tipo de parrillas antidifusoras utilizadas. La colimacin deber de ser cuidadosa y ajustarse al mximo, de acuerdo con el estudio, con el fin de reducir la dosis de radiacin y mejorar la calidad de la imagen. Las exposiciones se realizarn en apnea, generalmente tras una espiracin forzada. Siempre que sea posible, sobre todo en nios y en pacientes en edad reproductiva, deben de utilizarse los protectores gonadales. Y, en mujeres en edad frtil, es aconsejable utilizar la regla de los diez das, (slo deben de realizarse exploraciones radiografas del abdomen en los diez das siguientes a la fecha de la ltima regla), a fin de evitar posibles exposiciones accidentales del feto durante los primeros das de embarazo. El formato, (dimensiones), del chasis depender del tipo de exploracin y de las caractersticas del paciente, pero el ms utilizado es el de 35 x 43 cm. colocado longitudinalmente. La identificacin ha de ser la correcta, incluyendo un marcaje derecha/izquierda, la posicin y la fecha de la exploracin, y los datos de identificacin del paciente. Por ltimo, debemos de recordar la importancia de colocar al paciente en una posicin cmoda, utilizando incluso apoyos en codos, cabeza, rodillas, etc., y de limitar en lo posible los movimientos en nios o pacientes no colaboradores, mediante la utilizacin de elementos de sujecin (bandas, sacos, etc.). Proyecciones ms comunes. PROYECCIN ANTERO-POSTERIOR, (simple de abdomen) Como ya hemos dicho, es la proyeccin ms bsica y habitual en el estudio radiolgico de la cavidad abdominal. Para realizarla, colocaremos al paciente en decbito supino y centrado sobre la mesa de exploracin, (con el plano coronal paralelo al bucky y el sagital perpendicular al chasis). Los brazos se situarn a lo largo del cuerpo (ligeramente separados), con los hombros pegados y equidistantes de la mesa. Las piernas estiradas a lo largo de la mesa. Ser bastante til, de cara a la comodidad del paciente, la colocacin de apoyos debajo de la cabeza y en el hueco poplteo. El haz de rayos ser perpendicular al chasis. El centrado se realizar a la altura de las crestas iliacas, comprobando que las espinas ilacas anterosuperiores se hallen equidistantes de la superficie de la mesa. La colimacin debe permitir iluminar ligeramente la mesa a ambos lados del paciente e incluir la snfisis del pubis.
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La radiografa debe realizarse con la respiracin retenida tras una espiracin. Puede resultar muy til la preparacin previa a base de dietas, enemas o laxantes. Factores tcnicos: - Chasis de 35 x 43, colocados longitudinalmente, con la identificacin en la parte inferior. - Con Bucky. - Pantallas de refuerzo de tierras raras de grano fino. - Distancia foco-placa 1 m. - Miliamperaje alto (entre 40 y 75 mAs.) - Kilovoltaje. Oscilar entre los 60-80 kV., dependiendo del tamao y del grosor del paciente. - Los tiempos empleados sern los ms cortos posibles, con el fin de evitar la borrosidad cintica. Criterios de calidad: - La columna vertebral ha de permanecer recta y en el centro de la radiografa. - Las ltimas costillas y las crestas ilacas han de ser equidistantes a los laterales de las radiografas y del plano medio. - Las apfisis espinosas han de superponerse al centro de los cuerpos vertebrales y estar alineadas y equidistantes de los pedculos. - Se deben observar los contornos renales, las lneas del psoas, las apfisis transversas lumbares, la snfisis pbica y los diafragmas. - La identificacin ha de ser la correcta, incluyendo la fecha de la exploracin y los datos de identificacin del paciente.
1. 1. 5. 3. 4. 2. 4. 2. 1. 5. 1. Radiografa AP de abdomen simple en decbito supino. 1. Costillas; 2. Crestas iliacas; 3. Apfisis espinosas; 4. Psoas; 5. Contornos renales

Esta proyeccin permite observar, adems de las estructuras seas, (columna, pelvis, caderas), el hgado, los riones, el bazo y los psoas. Tmbin posibilita la deteccin de imgenes anormales, que pueden borrar o desplazar las de estos rganos, calcificaciones o distribuciones anmalas de los gases intraabdominales. PROYECCIN ANTERO-POSTERIOR en bipedestacin La realizacin de esta proyeccin es muy similar al estudio de abdomen en decbito supino (abdomen simple), con la salvedad de que el paciente deber de situarse en bipedestacin, apoyado sobre la mesa o bucky vertical, con el peso repartido en los dos pies y el plano sagital medio perpendicular al chasis. Es recomendable que el paciente permanezca un par de minutos en esta posicin antes de realizar la exposicin. La colimacin debe de incluir la parte inferior de la cavidad torcica (diafragmas), por lo que el centrado se situar unos 5-8 cm. por encima de las crestas iliacas. Los factores tcnicos sern muy similares a los utilizados para el abdomen simple en decbito supino (aumentando muy discretamente los valores del kilovoltaje y el miliamperaje) Criterios de calidad: - Los diafragmas han de observarse ntidos y completos. - No debe existir rotacin, (las ltimas costillas y las crestas ilacas han de ser equidistantes del plano sagital medio, y las apfisis espinosas han de superponerse al centro de los cuerpos). - El resto de los criterios son los mismos que los enumerados para la proyeccin anteroposterior en decbito supino.

Niveles hidro-areos

Esta proyeccin es til para poner de manifiesto la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, que delata la existencia de una perforacin, (normalmente justo por debajo del diafragma), o de niveles hidroareos, (lneas horizontales que marcan la separacin entre el gas, en la parte superior, y el lquido, en la inferior). PROYECCIN ANTERO-POSTERIOR en decbito lateral Para la realizacin de esta proyeccin, el paciente se situar en decbito lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas y los brazos por encima de la cabeza, que reposar sobre un apoyo. Normalmente sobre una camilla auxiliar (camilla de decbitos), que se adosar al bucky de pared, de manera que el paciente est con la espalda completamente apoyada sobre este, (el plano sagital ser perpendicular al bucky, y estar situado en el centro del chasis). El haz de rayos ser perpendicular al bucky (rayo horizontal), y el punto de centraje se situar unos cinco centmetros por encima del punto medio de la lnea que une ambas crestas ilacas. Esta proyeccin debe incluir la totalidad del abdomen, y debe de comprobarse que el paciente no est rotado (que el plano coronal sea paralelo al bucky). Si el abdomen del paciente fuese muy voluminoso, y no fuera posible incluirlo totalmente en la placa, debemos asegurar que la imagen no corte el lado superior. Es recomendable que el paciente permanezca un par de minutos en esta posicin antes de realizar la exposicin. Los factores tcnicos sern muy similares a los utilizados para el abdomen AP en bipedestacin, pero con el chasis colocado transversalmente. Como en el resto de las proyecciones, deberemos de colocar en el chasis una marca radiopaca que nos indique donde est situado el lado derecho (letra de plomo).

Niveles hidro-areos

Esta proyeccin, al igual que la AP en bipedestacin, es til para poner de manifiesto la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, o de niveles hidroareos, sobre todo en aquellos casos en que el paciente no puede mantenerse en pie. Ante la sospecha de la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, es ms recomendable colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, debido a que el aire se colocar entre el hgado y el diafragma, siendo ms fcil su visualizacin que en el lado derecho, debido a la interposicin de la flexura esplnica del intestino grueso. En radiologa porttil, deberemos de tener cuidado de que el paciente no est muy hundido en el colchn, lo que impedira la visualizacin del lado del abdomen sobre el que se apoya (en este caso es muy til la introduccin de un plano rgido -tabla de parada- debajo del paciente). PROYECCIN LATERAL DEL ABDOMEN Esta proyeccin se realiza con mucho menor frecuencia que las descritas anteriormente, y puede considerarse complementaria a ellas. El paciente, en bipedestacin o en decbito, se coloca con el costado (izquierdo o derecho) apoyado sobre el bucky, con los brazos levantados y las manos en la nuca; asegurando que los hombros y las caderas estn perfectamente alineados y perpendiculares al bucky, (el plano coronal es perpendicular a este y debe de situarse en el centro o ligeramente por detrs de su lnea media). El haz de rayos incidir perpendicularmente a la altura de las crestas ilacas, ligeramente por delante del plano coronal medio. El haz de luz iluminar ligeramente el bucky a ambos lados del paciente. La tcnica de exposicin es similar a la de la proyeccin anteroposterior, pero como el dimetro transverso del abdomen es mayor que el dimetro anteroposterior, la absorcin tambin es mayor, y, en consecuencia, tendremos que aumentar el kilovoltaje y, en muchas ocasiones, tambin el miliamperaje. Criterios de calidad: - Debe de incluirse la totalidad del abdomen. - No debe existir rotacin, (las crestas ilacas aparecern superpuestas). - Debe de observarse una adecuada gama de grises. - El resto de los criterios son los mismos que los enumerados para la proyeccin anteroposterior en decbito supino. Esta proyeccin se utiliza para localizar calcificaciones y tumores abdominales, y para visualizar posibles alteraciones en la aorta abdominal. Tambin se utiliza para estudiar la distribucin de aire libre en la cavidad peritoneal, o de niveles hidroareos.

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Lat. Abdomen bipedestacin.

Lateral de abdomen en decbito supino.

PROYECCIN LATERAL DEL ABDOMEN EN DECUBITO SUPINO (con rayo horizontal) Es una proyeccin alternativa para valorar niveles hidroareos y aire libre intraperitoneal, cuando la movilidad del paciente est muy reducida y no puede realizarse el abdomen en bipedestacin o en decbito lateral. Se realiza con bastante frecuencia en los equipos porttiles. Se coloca al paciente en decbito supino, con un apoyo bajo la cabeza y con los brazos por encima de esta. Posteriormente se sita el chasis (con parrilla antidifusora) en posicin vertical, apoyado sobre el costado del paciente, de manera que la pelcula quede perpendicular al plano coronal de este. El haz de rayos (horizontal) se dirige perpendicularmente a la placa, levemente por encima del plano coronal medio y unos cinco centmetros por encima de las crestas iliacas, (evidentemente, el tubo se situar frente a la placa, en el lado opuesto al paciente). La tcnica de exposicin es similar a la de la proyeccin lateral, pero, sobre todo en radiologa porttil, deberemos de tener cuidado de que el paciente no est muy hundido en el colchn, lo que impedira la visualizacin de la parte posterior del abdomen (en este caso es muy til la introduccin de un plano rgido -tabla de parada- bajo la espalda del paciente). PROYECCIONES OBLICUAS DEL ABDOMEN Estas proyecciones contribuyen a la localizacin y situacin precisa de las estructuras, librndolas de las superposiciones que pueden observarse en otras proyecciones. Las proyecciones oblicuas se pueden realizar situando al paciente sobre la mesa y girndolo hacia la izquierda o hacia la derecha hasta que el plano coronal forme un ngulo de entre 30 y 45, con la superficie de la mesa. Se denomina anteroposterior o posteroanterior izquierda o derecha, tomando siempre la posicin del tubo como de referencia.
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El haz de rayos ser perpendicular a la mesa, y el punto de centraje se situar en medio de la lnea que une la articulacin xifoexternal con el ombligo. La tcnica de exposicin es similar a la de la proyeccin anteroposterior, pero como el dimetro oblicuo del abdomen es mayor que el dimetro anteroposterior, la absorcin tambin es mayor, y, en consecuencia, tendremos que aumentar discretamente el kilovoltaje (menos que para una proyeccin lateral). Estas proyecciones son complementarias a la simple de abdomen, y se utilizan para la visualizacin y estudio de la zona renal y del rin (del que se encuentra ms prximo a la mesa), aunque tambin se emplean para el estudio de ciertas patologas de pelvis menor, o para la localizacin de cuerpos extraos. PROYECCIONES LOCALIZADAS DE ABDOMEN Se realizan con el objetivo de valorar determinadas estructuras, como son el hgado, vescula biliar, pncreas, riones, etc. Tcnicamente se realizan como las proyecciones ya descritas, pero se efecta una colimacin mucho mayor, circunscribiendo el campo exclusivamente a la estructura que va a ser motivo de estudio. 8.8.3. ESTUDIO RADIOLGICO DEL APARATO DIGESTIVO. Introduccin. Antes de comenzar cualquier estudio radiogrfico abdominal con administracin de contraste, deberamos de pararnos a considerar, por sus especiales caractersticas, una serie de factores. En primer deberemos de disponer de una sala dotada de unos elementos mnimos esenciales: Un equipo telemandado, dotado de una cmara de fluoroscopia de buena resolucin, con un generador de alta potencia. Un tubo de rayos x de buen rendimiento (bien refrigerado). Una mesa de exploracin con bucky y porta chasis semiautomtico, con los elementos necesarios para la fotoseriacin. Una ventanilla plomada y un equipo de intercomunicacin que en todo momento posibilite un contacto visual y auditivo del personal sanitario con el paciente.
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Todos los accesorios y equipamientos necesarios para la administracin del contraste, y para responder a las complicaciones que pudieran presentarse. Un aseo. Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el orden de realizacin de las diferentes exploraciones citadas en cada una de las salas, que, dada la preparacin previa que requieren estos estudios, (enemas, ayunas, etc.), siempre debe de estar determinado por el tipo de paciente y por su situacin clnica. Desde este punto de vista deben de considerarse preferentes: Los pacientes diabticos insulinodependientes, que no pueden inyectarse sus dosis diarias de insulina mientras permanezcan en ayunas, por lo que deberemos de reducir en lo posible la demora en la ingesta de alimentos, (que podra ocasionar la aparicin de un cuadro de hipo o hiperglucemia). Los pacientes peditricos y geritricos. Los pacientes remitidos al servicio con carcter urgente. Y, finalmente, deberamos de planificar muy detenidamente todos los aspectos relacionados con la proteccin radiolgica, ya que las dosis aplicadas y los tiempos de escopia tienden a ser elevados. Por ello, siempre que sea posible, deberemos de colocar protectores gonadales, restringir lo mximo posible el tamao del campo (colimacin), y evitar tiempos excesivamente prolongados de escopia (utilizar la luz de centraje) as como la realizacin de exposiciones repetitivas o innecesarias. As pues, el papel del tcnico no se limita a: - Tener perfectamente dispuesto y en orden de funcionamiento el equipo. - Explicar de forma simple y detallada los procedimientos a los pacientes. - Administrar la suspensin de bario de acuerdo con las indicaciones del radilogo. - Manejar la mesa o cuadro de mandos. - Cambiar los chasis, identificarlos y proceder a su revelado a medida que se van realizando las exposiciones. - Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ms adecuada en cada momento de la exploracin. - Recoger la sala y reponer todo el material que se haya utilizado. Sino que tambin debe de tener en cuenta otros factores relacionados con la organizacin y planificacin.

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Estudio radiolgico del esfago. Consiste en el anlisis radiolgico funcional y dinmico del esfago, mediante la administracin de contraste por va oral. Esofagografa/esofagograma. Breve repaso anatmico. Dentro de la morfologa normal del esfago podemos diferencias tres segmentos: - Segmento cervical. Es muy corto, (aproximadamente 4 cm.) - Segmento torcico. Contina el cervical y presenta dos compresiones o estrechamientos, situados, uno en el borde anterior, (debido a la compresin de la arteria aorta), y el otro en la parte izquierda, (debido a la compresin del bronquio principal izquierdo). - Segmento abdominal. Es tan corto como el cervical (unos 4 cm.), y termina en el cardias. Est situado por debajo del msculo del diafragma, de tal forma que la unin esfago gstrica tiene una situacin casi siempre subdiafragmatica.

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Posicin del paciente y proyecciones. Normalmente se utilizan proyecciones oblicuas, para lograr la mejor incidencia del haz de rayos y evitar la superposicin de la columna, corazn y otras estructuras. En general, el eje del haz incidir a la altura de la 5 o 6 vrtebra dorsal, en funcin de la situacin del contraste. Para la valoracin de varices esofgicas el estudio se realizar en decbito, ya que esta posicin permite un relleno ms completo del esfago por el contraste, especialmente en su parte proximal; y porque, en esta posicin, el relleno de las varices es mayor, debido al flujo sanguneo en contra de la gravedad, y es ms sencillo observar las distensiones producidas por las varices de las venas esofgicas. Tambin podemos aumentar la presin venosa por medio de maniobras como la realizacin de una espiracin forzada o mediante la maniobra de Valsalva, (con lo que se produce un mayor llenado de las varices). Tcnica radiogrfica. Es recomendable que el paciente haya permanecido en ayunas las horas previas a la realizacin del estudio. Normalmente se utiliza como medio de contraste el sulfato de bario por va oral, pero, ante la sospecha de una posible perforacin, este deber de ser sustituido por un contraste iodado hidrosoluble. Existen dos tcnicas de realizacin de esofagografas con contraste: - Tcnica con contraste nico. Es la tcnica clsica. Se basa en la administracin oral de un contraste positivo, generalmente el sulfato de bario. - Tcnica con doble contraste. Se utilizan dos agentes de contraste, uno positivo (sulfato de bario), y otro negativo (pastillas/polvos de dixido de carbono solubles en agua), que se administra antes del sulfato de bario, o juntamente con ste.
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Antes de iniciar el estudio con contraste, se realizar un control fluoroscpico y, en ocasiones, placas de abdomen simple y en bipedestacin. Posteriormente se procede a la preparacin y administracin del contraste de acuerdo con este procedimiento: - En primer lugar se proceder a la dilucin del bario con agua, y a su batido, hasta obtener una suspensin homognea con una densidad que consideremos adecuada para el paciente y para el estudio que vayamos a realizar, (se evitar en lo posible la preparacin de diluciones muy densas que pueden resultar desagradables para el paciente, dificultar su deglucin, y/o provocar problemas de estreimiento). - El paciente tomar varios sorbos de la suspensin de bario y realizar una serie continuada de degluciones, para poder observar la dinmica de la deglucin y determinar si existen o no alteraciones en la misma. - A continuacin le pedir que haga diferentes maniobras respiratorias bajo observacin fluoroscpica, que puedan favorecer la deteccin de lesiones o la visualizacin de zonas determinadas; se le pide que de un sorbo, que lo mantenga en la boca, y que, tras una inspiracin moderada, lo degluta, (en ese momento se realizarn dos o tres exposiciones en rpida sucesin, antes de que el contraste llegue al estmago). Ante la sospecha de varices esofgicas, le haremos deglutir el contraste baritado tras una espiracin completa, retrasando la inspiracin hasta que se haya completado la exposicin; o bien, le indicamos que inspire profundamente, y, mientras contiene la respiracin, que degluta el bario y despus realice una maniobra de Valsalva. Con el estudio radiolgico del esfago se pueden detectar y valorar diferentes patologas, as como alteraciones en la morfologa normal del esfago.

Acalasia

Estenosis de esfago

Fstula

Entre las ms habituales podemos destacar:

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- Las estenosis, que representan la patologa ms frecuente del esfago. Pueden definirse como el estrechamiento de un punto o de una seccin ms o menos amplia del esfago. Su etiologa es muy diversa, (tumoraciones, ingesta de custicos, etc.). - Los espasmos, que son contracciones musculares involuntarias, transitorias y de comienzo brusco, que tienen diferentes etiologas (compresiones externas, procesos inflamatorios, etc.). El ms comn es el espasmo esofgico difuso, que es un trastorno nervioso en el que el peristaltismo esofgico es sustituido por contracciones musculares bruscas que tardan en desaparecer. Los sntomas son la disfagia, que es la dificultad al tragar, y el dolor torcico alto. Las radiografas muestran una imagen esofgica caracterstica en cuentas de rosario. - Las lagunas, son pequeas cavidades que se forman en las paredes del esfago, debido a la compresin de alguna tumoracin de la pared muscular. - El megaesfago, una dilatacin del esfago cuyo dimetro llega a alcanzar 3 o 4 veces su tamao. Esta dilatacin puede ir seguida de una estenosis. - Las lceras o nichos esofgicos, son pequeas heridas o erosiones de la pared esofgica - Mientras que la rigidez se define como la inmovilidad parcial o total de las paredes esofgicas. El paso del contraste baritado por el esfago es relativamente rpido. Las ondas peristlticas de las paredes musculares del esfago se encargan de que el contraste baje inmediatamente hacia el cardias. Trnsito gastroduodenal (TGD). El estudio radiogrfico gastrointestinal (gastroduodenal) se utiliza para valorar la porcin distal del esfago, el estmago y la porcin proximal del intestino delgado. Debe de incluir: Radiografa preliminar simple de abdomen. Estudios radiogrficos seriados y fluoroscpicos del esfago, estmago y duodeno, (previa administracin por va oral de sulfato de bario, o a travs de la tcnica de doble contraste). Preparacin. El estmago ha de estar vaco, por lo que el paciente se abstendr de tomar alimentos slidos o lquidos durante las 8 9 horas previas a la realizacin de la exploracin; si estuviera citado por la tarde, podra hacer un desayuno ligero, a base de lquidos o zumos de fruta colados, (evitando la ingestin de leche, que puede favorecer la consolidacin del sulfato de bario y originar un cuadro de estreimiento). Asimismo, se evitar fumar y mascar chicle el da de la
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exploracin, ya que tanto la nicotina como el chicle aumentan la segregacin de jugos gstricos. Tambin es deseable que el colon est libre de gas o materia fecal, por lo que es recomendable la administracin de laxantes o enemas de limpieza, as como o seguir una dieta blanda al menos los dos das anteriores al estudio. Exploracin con contraste nico. Siempre que sea posible la exploracin se iniciar con el paciente en bipedestacin. Se le dar un vaso con bario y se le instruir para que beba cuando se lo indique el radilogo. A continuacin se iniciar la exploracin. Al principio, el paciente deglutir dos o tres pequeos sorbos de contraste mientras se le toman las primeras radiografas. A continuacin beber el resto de la suspensin con tragos ms grandes, mientras se observa el llenado del estmago y el duodeno, y se realizan las radiografas que se estimen necesarias. Posteriormente, el radilogo reviste de bario la mucosa gstrica mediante la movilizacin y la manipulacin manual de la regin abdominal. Tras un adecuado llenado del estmago y del duodeno con sulfato de bario es posible observar: - La forma, tamao y posicin del estmago. - La movilidad del estmago durante el peristaltismo. Las alteraciones en la funcionalidad o en la forma/constitucin del estmago y el duodeno.

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Exploracin con doble contraste. Las principales ventajas de este mtodo sobre el mtodo de contraste nico son que las lesiones pequeas se observan con una mayor nitidez, y que la mucosa del estmago puede verse con mayor claridad. Para la realizacin del estudio el paciente se colocar en bipedestacin, y se le administrar, inmediatamente antes de comenzar la exploracin, una sustancia productora de gas en forma de polvo, cristales, comprimidos o bebida carbonatada, (tambin se le puede administrar un frmaco, por va intravenosa o intramuscular, para relajar el tubo digestivo). Posteriormente se le administrar una pequea cantidad de bario de alta densidad y poca viscosidad para que fluya libremente por las paredes del tubo digestivo, y, una vez que lo ha bebido, se le indicar que realice giros completos a derecha e izquierda para que se impregne toda la mucosa gstrica de contraste mientas el anhdrido carbnico sigue expandindose. Finalmente, se realiza el estudio y se toman radiografas en las siguientes proyecciones: Posteroanterior: el rayo incide perpendicularmente a la altura de L1-L2. En bipedestacin, permite valorar la posicin relativa del estmago; en decbito permite analizar el controno del estmago y el bulbo duodenal, as como detectar una posible hernia de hiato. Axial PA: El rayo incide con inclinacin caudocraneal a la altura de L1/L2. Permite estudiar las curvaturas mayor y menor del estmago, la porcin antral, el canal pilrico y el bulbo duodenal. Oblicua Anterior derecha (OAD): El haz de rayos incide perpendicularmente en el punto medio entre la columna vertebral y el borde lateral elevado del abdomen a nivel de L1/L2. Se utiliza para los estudios seriados del canal pilrico y del bulbo duodenal (que se aprecia de perfil), ya que el peristaltismo gstrico suele ser ms activo con el paciente en esta posicin. Oblicua posterior izquierda (OPI): El haz de rayos incide perpendicularmente en el punto medio entre la columna vertebral y el borde lateral elevado del abdomen a nivel de L1/L2. Permite visualizar la porcin fndica del estmago.

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Proyeccin lateral: El haz de rayos incide perpendicularmente a la altura de L1/L2 con el paciente en decbito lateral y en L3 con el paciente en bipedestacin. Se visualiza la cara anterior y posterior del estmago, el conducto pilrico y el bulbo duodenal. AP en posicin de Trendelemburg: Se baja de 25 a 30 el extremo de la mesa donde est la cabeza. El rayo incide perpendicularmente a la altura de L1/L2. Se utiliza para visualizar hernias diafragmticas o hernias de hiato. En esta posicin, los rganos afectados se desplazan hacia arriba, y es posible visualizar cualquier protrusin herniaria importante a travs del diafragma. OAD con el mtodo de Wolf: es la misma posicin que la OAD tradicional. El mtodo de Wolf requiere la utilizacin de un rodillo de compresin radiotransparente y cilndrico que aumenta la presin intraabdominal para la demostracin radiogrfica de las hernias de hiato.
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Duodenografa hipotnica. Es una tcnica muy poco comn, que se ha utilizado para detectar lesiones en el duodeno distal y el ploro, y para facilitar algunos diagnsticos relacionados con procesos patolgicos del pncreas. Se realiza introduciendo a travs de la boca un tubo fino de goma hasta el duodeno, (despus de haber administrado algn frmaco y relajante del tracto gastrointestinal para evitar el peristaltismo), y administrando con una jeringuilla bario y aire a travs del tubo, con el fin de obtener un alto contraste de las paredes del duodeno. Esta tcnica ha sido sustituida por los ultrasonidos, el scanner o la biopsia percutnea (estudio del pncreas). Estudio contrastado del intestino delgado. Para estudiar el intestino delgado existen tres mtodos: - Va oral o trnsito intestinal (por va antergrada). - Reflujo completo, va rectal o enema opaco (por va retrgrada). - Enteroclisis: A travs de una sonda nasogstrica hasta el intestino delgado. Se suele utilizar sulfato de bario, aunque tambin es posible el uso de contraste yodado hidrosoluble en caso de sospecha de perforacin del intestino. Estudio del intestino delgado por va oral (trnsito intestinal). La preparacin previa al estudio ser igual a la descrita para la realizacin del estudio gastroduodenal. Se realiza una placa de abdomen simple anteroposterior en decbito supino.
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Una vez valorada la placa, se le administrar al paciente el contraste por va oral, (en este caso, el bario deber estar bastante diluido para poder valorar todo el intestino delgado), y deber de permanecer en bipedestacin entre 15 y 30 minutos antes de comenzar el estudio. La primera radiografa se har en decbito supino, incluyendo la totalidad del abdomen hasta la snfisis pubiana, y se repetir cada 10-15 minutos, (preferiblemente utilizando la misma posicin y centraje que la primera). En cada una de ellas se indicar el tiempo transcurrido desde la administracin del contraste. La exploracin finalizar en el momento en que observemos el paso del contraste al intestino grueso a travs de la vlvula leocecal, lo que puede suceder a las 3 o 4 horas de la administracin del contraste, (puede acelerarse el transito del contraste estimulando el peristaltismo intestinal, mediante la administracin de agua fra, t o caf. Esta exploracin permite el estudio de la anatoma y funcionalidad del intestino delgado, y la deteccin de una serie de patologas entre las que podramos destacar (por su frecuencia) las estenosis, los procesos inflamatorios, las oclusiones, los clculos, los cuerpos extraos o la torsin de las asas intestinales.

Enema opaco o reflujo completo. Es una tcnica contrastada del intestino delgado por va rectal, (una tcnica retrgrada). La preparacin es la misma que en la tcnica del trnsito intestinal, pero es aconsejable la administracin de un relajante intestinal unos momentos antes de comenzar la exploracin (glucagn o valium). Consiste en colocar una sonda rectal, o cnula con baln de retencin, y administrar a travs de ella sulfato de bario diluido en agua tibia, hasta conseguir visualizar todo el colon y el intestino delgado. Entonces, se practican una serie de
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imgenes en diferentes posiciones, algunas de ellas con compresin, con el fin de poder extender las asas del intestino delgado y favorecer su estudio. Esta tcnica presenta dos serios inconvenientes: - Debe realizarse una limpieza exhaustiva del colon para vaciarlo al mximo. - Se introduce al paciente una gran cantidad de contraste (de 4,5 a 5 l.) lo que puede provocar fuertes molestias. Por ello, ha cado en desuso. Enteroclisis. La preparacin es similar a la de las tcnicas anteriores, sin embargo, en esta, no es recomendable la administracin de enemas de limpieza, ya que pueden condicionar la retencin de lquido en el intestino delgado. En esta tcnica el contraste, previamente diluido en agua tibia, se introduce directamente en el intestino delgado a travs de una sonda nasogstrica, que pasa por el esfago y el estmago hasta la porcin media del duodeno, (o hasta la zona del intestino delgado que nos interese estudiar), bajo control fluoroscpico, realizndose las radiografas que se estimen necesarias en diferentes proyecciones. Con esta tcnica tambin se pueden realizar estudios del intestino delgado con doble contraste, simplemente mediante la introduccin de aire por la sonda despus de la introduccin del contraste. Estudio del intestino grueso. Breve recuerdo anatmico. La imagen ilustra la morfologa normal del intestino grueso (colon), en el que se pueden diferenciar claramente varias partes: - Colon ascendente, situado en el flanco derecho. - Colon transverso, que recorre transversalmente el abdomen superior y, mediante una curva muy pronunciada, desemboca en el descendente. - Colon descendente, ubicado en el flanco izquierdo. - Sigma de calibre bastante ms estrecho que describe un bucle antes de unirse con el recto. - Recto, en forma de ampolla dilatada situada en la regin sacra. El recto presenta un orificio de salida al exterior, el ano.
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El ngulo que une el colon ascendente y el transverso se denomina ngulo heptico, mientras que el que une el colon transverso con el descendente se llama ngulo esplnico. El colon se distingue del intestino delgado por su dimetro, bastante ms ancho, y porque sus paredes tienen una forma anillada muy caracterstica (haustras), que se va perdiendo y desaparece al llegar al sigma. A pesar de que el colon dispone tambin de movimientos peristlticos, que impulsan el bolo alimenticio hacia el recto, en esta regin del aparato digestivo, los residuos quedan retenidos ms tiempo que en el resto. Enema opaco. Es el estudio contrastado por va retrgrada del intestino grueso. Existen dos tcnicas: - Tcnica con contraste nico. Se utiliza un nico contraste, (normalmente bario mezclado con agua tibia, aunque, en algunos casos, se utilizar un contraste yodado hidrosoluble). - Tcnica con doble contraste. Se utiliza el bario como contraste opaco positivo y aire o gas como contraste negativo, (el contraste yodado hidrosoluble no sirve para la tcnica del doble contraste, ya que no impregna suficientemente la mucosa del intestino grueso). La tcnica del doble contraste puede realizarse de dos maneras: - En un solo tiempo. (Se administra conjuntamente el bario y el aire a travs de una cnula de doble entrada o a travs de un sistema cerrado). - En dos tiempos. (Primero se realiza la tcnica del contraste nico, y despus se administra el aire para conseguir la obtencin de imgenes con doble contraste. Preparacin del paciente. Para que esta tcnica tenga suficiente valor diagnstico, es absolutamente imprescindible que el colon est completamente libre de residuos fecales, lo que se puede conseguir mediante una de las preparaciones siguientes. Preparacin A. Durante los tres das anteriores al de la fecha de realizacin del estudio, el paciente har una dieta pobre en residuos (dieta blanda) que excluya por completo alimentos como: frutas, verduras, legumbres, leche y derivados, huevos, pescados azules, mariscos, grasas, especias y bebidas alcohlicas, (que, o son ricos en fibras y residuos, causan un cierto grado de irritabilidad en el colon). Como alimentos permitidos encontraremos, entre otros: caldo de verdura colado, arroz y pastas alimenticias, hgado, carne a la plancha, pescado blanco a la plancha, biscotes, caf, t manzanilla, otras infusiones y jugos de fruta colados. El da antes de la exploracin se har una dieta lquida a fin de evitar cualquier residuo slido en el colon, (sopa de pasta, caldo con yema batida, jugos

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de fruta colados, caf, t e infusiones). A las cuatro de la tarde tomar un frasco de laxante y, el resto del da un mnimo de dos litros de agua que favorecern la eliminacin de las heces, (la experiencia nos ha demostrado que un mayor aporte de agua favorece la efectividad de los laxantes y ayuda a reducir las molestias del paciente, por esa razn se prescribe una ingesta abundante de lquidos tras la administracin de los laxantes). La noche previa a la exploracin, se pondr un enema de limpieza (perfusin de dos litros de agua jabonosa tibia por va rectal), que es fundamental para una buena preparacin intestinal, y que se ha de repetir hasta que se obtenga una agua clara en la evacuacin final. Se deben de facilitar instrucciones escritas muy simples y detalladas en el momento en que se produce la citacin de la exploracin. Preparacin B. Este tipo de preparacin precisa un menor tiempo, y se realiza mediante la ingestin de un preparado salino. Se debe guardar ayuno entre 6 y 12 horas antes de la exploracin; no se debe ingerir ningn tipo de alimento y, durante ese periodo, se debe de tomar una solucin salina fra (entre 2 y 8 C), a razn de 250 c.c. cada 15-20 minutos, hasta que las deposiciones sean lquidas, limpias y claras, (lo que ocurre, generalmente tras la ingesta de alrededor de dos litros de solucin). Las primeras deposiciones se suelen presentar alrededor de media hora despus de haber empezado a tomar el preparado. En los momentos previos al comienzo de la exploracin, deberemos de confirmar que el paciente ha realizado la preparacin de acuerdo con las indicaciones, y tendremos que explicarle detalladamente todo el procedimiento, indicndole la importancia de su colaboracin en tres aspectos fundamentales: - Que intente mantener el esfnter anal cerrado, (en personas mayores o con problemas de control de esfnteres, se utilizar una cnula rectal con globo de retencin). - Intentar relajar al mximo la musculatura abdominal para facilitar la dispersin del contraste por el intestino grueso. - Concentrarse en respirar profundamente (y pensar en otra cosa), para reducir la incidencia de espasmos del colon y los consiguientes clicos. Tambin comprobaremos el equipo para la administracin del enema; el estndar est compuesto de varios elementos: - Bolsa de plstico transparente, con una escala de medicin en litros. - Tubo de plstico transparente con una llave de paso, que une la bolsa con el catter o sonda rectal. - Catter o sonda rectal, ms gruesa que las utilizadas para la administracin de los enemas de limpieza, con un sistema de retencin (un globo hinchable con aire para evitar que el catter se salga y que el bario refluya hacia el exterior).

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Tcnica de contraste nico. Se coloca al paciente encima de la mesa en decbito supino y se realiza una proyeccin anteroposterior simple de abdomen.

Una vez valorada la imagen radiogrfica obtenida, se mezcla el bario con agua tibia (38 - 40), se posiciona al paciente en decbito lateral, y se le coloca la cnula rectal, introducindola lentamente unos 5 cm. en direccin al ombligo. Si el paciente no tiene molestias, se le colocar en decbito supino, y se comenzar con la administracin del enema, (abriendo la llave de paso del sistema y situando el irrigador a la altura adecuada, (45 a 60 cm.), para que el contraste fluya de forma lenta y continuada. A continuacin, saldremos de la sala y nos situaremos en la mesa de control, desde seguiremos el estudio, y le daremos al paciente todas las instrucciones que estimemos necesarias. Mientras controlamos la progresin del contraste mediante fluoroscopia, (el radilogo indicar cuando detener o reiniciar el flujo del bario, mientras se van realizando las diferentes exposiciones). Seguidamente, realizaremos una segunda radiografa en decbito lateral izquierdo estricto, para ver la ampolla rectal y la unin recto sigmoidea , y, posteriormente, una tercera en posicin oblicua posterior izquierda, en la que se visualizar el sigma distendido y el colon descendente . Se utiliza placas de 35 x 43 colocadas transversalmente y seriadas en dos. Para continuar, se al paciente en la posicin oblicua posterior derecha para ver el colon descendente y el ngulo o flexura esplnica , y se le vuelve a colocar en la posicin oblicua posterior izquierda para hacer una nueva radiografa para ver desplegado el ngulo heptico y el colon transverso. Por ltimo, se acaba la exploracin con la realizacin de una proyeccin anteroposterior en decbito supino para ver todo el marco colnico y el colon transverso lleno de contraste El tcnico entrar en la sala para proceder al intercambio de los chasis, y, si es necesario, ayudara a la movilizacin del paciente.

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No obstante, se pueden realizar algunas pruebas complementarias que podramos agrupar en dos apartados: - Pruebas antes de la evacuacin. Conjunto de proyecciones para visualizar con ms detalle el ciego, la vlvula ileocecal o la unin rectosigmoidea, ya que es ah donde se encuentran la mayor parte de las patologas. Se realizan en decbito prono (en proyecciones oblicuas), con o sin compresin, en diferentes formatos, y, en muchos casos, con inclinacin caudocraneal o crneocaudal del tubo. - Pruebas postevacuacin. Se realiza el vaciado del intestino, colocando la bolsa del contraste por debajo del nivel del paciente y retirando la pinza de la sonda, y se comprueba a travs de escopia si se ha eliminado el contraste. Posteriormente se realiza hace una radiografa anteroposterior en decbito supino, incluyendo todo el marco colnico vaco. Al completar la exploracin se retira la cnula y se le indica al paciente que vaya al bao para eliminar los restos de contraste. Si hemos utilizado el sistema de retencin, deberemos de tener cuidado de desinflar la vlvula antes de proceder a la retirada del catter.

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Tcnica de doble contraste en un tiempo. Se puede realizar de dos maneras: - A travs de una cnula de doble entrada, con la que se inyecta simultneamente el contraste opaco y el aire con una jeringa o una pera. - Mediante un sistema cerrado. En este caso los pasos a seguir son los siguientes: - Se introduce la cnula del enema para crear un sistema cerrado. - Se administra el bario en el colon. - Se efecta una evacuacin controlada del bario bajando la bolsa del contraste, (sin retirar la cnula, y sin que el paciente abandone la mesa). - Se reintroduce de nuevo el bario subiendo la bolsa. En funcin del estado y mediante la aplicacin de una presin manual de la bolsa, se introduce el aire. Tcnica de doble contraste en dos tiempos. El colon se estudia primero con una suspensin de sulfato de bario e, inmediatamente despus de la evacuacin de la suspensin, con un enema de aire u otro gas. Para que este mtodo sea eficaz el colon debe estar lo ms limpio posible y debe regularse la evacuacin para que las dos fases de la exploracin puedan hacerse en un corto espacio de tiempo. Primera fase. Con el paciente en posicin de decbito prono (para evitar una posible prdida ileal), se rellena el colon de bario hasta el ngulo esplnico izquierdo, y se realiza una radiografa lateral derecha de la zona rectosigmoidea. Y, a continuacin, se enva al paciente al lavabo para que evacue, tras lo cual si paciente siente la necesidad de descansar se le permite que se acueste y repose. Segunda fase. El paciente se sita de nuevo en la mesa de exploracin. Se introduce la cnula, y se le coloca en decbito prono, (esta posicin evita la salida del contraste haca el leon, con la consiguiente opacificacin y superposicin del intestino delgado sobre el rea rectosigmoidea, y facilita el drenaje adecuado del bario sobrante que se encuentra en la ampolla rectal. Una vez que la mezcla de bario fluye hacia la parte media del sigma, se introduce aire por la cnula del enema. El aire empuja el bario y lo distribuye por todo el colon. Durante este proceso, se pide al paciente que gire lo necesario para que la totalidad del colon quede revestida de forma uniforme. Se toman las radiografas necesarias. Si el bario retrocede hacia el recto se drena a travs de la cnula del enema y si es necesario se introduce ms aire. (Para una distensin correcta del colon deben inyectarse entre 1800 y 2000 c.c. de aire).

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Bario residual de la primera fase tiempo

Introduccin de bario en la segunda fase tiempo

El aire empuja el bario a lo largo del colon aire

Si, finalmente, tanto la preparacin como el desarrollo de la tcnica para el estudio radiogrfico del colon ha sido correcta, podremos detectar una serie de lesiones, tales como: Divertculos, que son salientes en forma de saco a travs de la pared muscular del colon. Desaparicin de las haustras en un segmento determinado del colon, que se ha quedado liso. Estrechamiento generalizado del colon, acompaado de un fuerte peristaltismo (hipertnico). Dilataciones del colon con movimientos peristlticos dbiles (hipotnico). Ulceras o nichos en las paredes del colon. Estenosis Lesiones inflamatorias de la pared del colon producidas por un elemento externo, es decir, por algo que se ha ingerido o por el contacto de algn rgano o estructura limtrofe. Aumento de los movimientos peristlticos, asociado a un aumento de la tensin emocional, (colon irritable). Otros estudios del intestino grueso. Enema opaco por colostoma. Se define enterostoma como la intervencin quirrgica que consiste en practicar una abertura artificial del intestino, generalmente a travs de la pared abdominal, proporcionando una va de salida a la materia fecal. La salida al exterior se denomina estoma o ano contra natura. La enterostoma se practica en caso de reseccin de parte del intestino o en caso de obstruccin temporal o permanente. Dependiendo de la localizacin regional de la enterostoma, se denomina con trminos diferentes: - Colostoma: abertura de un estoma a la altura del colon.

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- Cecostoma: abertura de un estoma a la altura del ciego. - Ileostoma: abertura de un estoma a la altura del leon. - Yeyunostoma: abertura de un estoma a la altura del yeyuno. La preparacin del intestino para esta tcnica consiste en una irrigacin del estoma la noche anterior y otra en la maana de la exploracin. Para la realizacin de un enema opaco por colostoma se introduce una sonda lubricada en la boca del estoma, y se infla el globo de retencin, (puede utilizarse la tcnica de doble contraste). Defecografa. Es una tcnica diagnstica que permite el estudio de la dinmica de la defecacin a travs del estudio del funcionamiento de la ampolla rectal, as como evaluar cambios dinmicos de la regin ano-rectal y valorar alteraciones anatomo-fisiolgicas en la cavidad pelviana. Es muy importante en esta prueba la preparacin psicolgica del paciente. La tcnica comienza con la administracin de un enema de bario mucho ms denso que el utilizado en el enema opaco. Y, una vez completada la administracin, se retira la sonda y se coloca al paciente (lateralmente), sentado sobre una banqueta que dispone de un receptculo para las heces (orinal) colocada delante del tubo, junto a la mesa de exploracin. El haz de rayos (horizontal) ha de ser perpendicular al chasis y al plano sagital medio del paciente, y debe de estar centrado dos o tres centmetros por detrs del plano coronal del paciente y unos cinco centmetros por debajo de las crestas iliacas. Se realizan un seguimiento radioscpico, y se realizan diferentes radiografas en el momento de la defecacin. Las patologas ms importantes que se pueden detectar son el enterocele (angulacin anmala del canal de defecacin por compresin del intestino delgado sobre la ampolla rectal) y el rectocele (prolapso de la ampolla rectal).

Efectos indeseados del contraste baritado. El mayor problema de la utilizacin de la papilla de bario para la realizacin de estudios radiolgicos del aparato digestivo se deriva de su
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naturaleza higroscpica, es decir, de la capacidad de captar agua que posee este compuesto. Cuando el bario se mezcla con agua, lo absorbe lentamente y tiende a solidificarse, (del mismo modo que el yeso, aunque en menor grado), por eso hay que tener cuidado con los pacientes que tienen la funcin intestinal restringida para que, como resultado de esa solidificacin o impactacin, no desarrollen una obstruccin intestinal. Los pacientes geritricos inactivos son los ms propensos a este problema, por ello se debe de recomendar a este tipo de personas una mayor ingesta de lquidos, e incluso laxantes, despus de la realizacin de estudios baritados, tanto del tracto gastro-intestinal superior como del inferior. Tambin se puede recomendar la toma de alguna preparacin catrtica inmediatamente despus del examen, (leche de magnesia), para evitar complicaciones. 8.8.4. ESTUDIO RADIOLGICO DE LAS VAS BILIARES, HGADO Y PNCREAS. Breve recuerdo anatmico. El hgado es la vscera ms voluminosa y, en algunos aspectos, el rgano ms complejo del cuerpo humano. El hgado est situado en la parte anterosuperior derecha del abdomen, en estrecha relacin con el diafragma. Tiene una forma ovoidea y pesa alrededor de 2 kgr. Ocupa casi todo el hipocondrio y el epigastrio derecho; en espiracin su borde superior se proyecta a la altura de la quinta costilla, mientras que el inferior sobresale del reborde de las costillas falsas. Est dividido por el ligamento suspensorio en dos lbulos, derecho e izquierdo, (el derecho es mucho mayor que el izquierdo), y est recubierto por una membrana fibrosa, delgada y transparente, denominada cpsula de Glisson. El hilio o pedculo heptico est situado en posicin transversa, entre los dos lbulos, y en l confluyen la arteria heptica, la vena porta, el coldoco y las fibras nerviosas que entran o salen del hgado. Una de sus principales funciones es descomponer las sustancias txicas absorbidas por el intestino o producidas en cualquier parte del organismo, y eliminarlas como subproductos inocuos por la bilis, (una secrecin digestiva viscosa verde-amarillenta, que se vierte al intestino y es expulsada en las deposiciones). La bilis sale del hgado a travs de los conductos intrahepticos, derecho e izquierdo, que se unen para formar el conducto heptico comn. Que, posteriormente se une a otro conducto, el cstico, (que tiene su origen en la vescula biliar), para formar el coldoco. Finalmente, este desemboca en el intestino a travs del esfnter de Oddi, unos centmetros por debajo del estmago.

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La vescula biliar es un pequeo receptculo membranoso piriforme (bolsa), de tejido muscular, que puede medir unos 10 cm. de largo, en donde se almacena la bilis, (cuando est muy distendida, puede llegar a contener hasta 200 c.c.). Cuando una persona come, la vescula biliar se contrae y vierte en el intestino la bilis almacenada, lo que facilita la digestin de las grasas y de ciertas vitaminas. Como hemos dicho, la vescula biliar se comunica con el conducto heptico comn a travs del cstico, un conducto fino y tortuoso de unos 3 cm. de longitud. El coldoco tiene una mayor longitud, (entre 6 y 8 cm.), y dimetro, (6 a 10 mm.), y, tras confluir con el Wirsung (conducto pancreatico), desemboca en la segunda porcin del duodeno, en la regin conocida como ampolla de Vater. Las disfunciones del hgado se dividen en dos grupos: las causadas por la disfuncin de las propias clulas hepticas (como la cirrosis o la hepatitis), y las causadas por una obstruccin del flujo de bilis secretado por el hgado a travs de las vas biliares (como los clculos biliares o el cncer), que pueden causar ictericia, dolor, (clico biliar), o inflamacin de la vescula o conductos biliares (colecistitis).

El pncreas es un rgano glndular abdominal, de forma cnica, que se localiza detrs del estmago, en estrecha relacin con el hgado y los conductos biliares. En su estructura puede distinguirse una cabeza (situada en el ngulo duodenal) y una cola. En el hombre, su longitud oscila entre 20 y 30 cm, su dimetro entre los 4 y los 5 cm., y su peso aproximado es de unos 30 gr. Es, a la vez, una glndula endocrina, que produce hormonas tan importantes como la insulina, el glucagn o la somatostatina, y una glndula exocrina, que segrega el jugo pancretico (que contiene enzimas digestivas que ayudan a la ruptura de carbohidratos, lpidos, proteinas y cidos nuclicos).

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Estudio radiolgico. El estudio radiolgico del sistema biliar requiere la introduccin de un medio de contraste yodado hidrosoluble por va oral, intravenosa, o a travs de la inyeccin directa en los diferentes conductos a estudiar mediante tres tcnicas: Puncin transheptica percutnea. Colangiografa operatoria inmediata, (en el curso de una intervencin quirrgica de la va biliar). Colangiografa postoperatoria.

La mayor parte de las exploraciones de la va biliar se realiza por la sospecha de la esistencia de clculos (litiasis). La composicin y etiologa de los clculos o piedras localizados en la va biliar es muy variable. Segn su composicin, podemos diferenciar dos tipos de clculos: De colesterol. Aparecen como defectos negativos de llenado en el interior de la vescula o de los conductos biliares opacificados por el contraste. De calcio. Pueden detectarse, por su densidad (hueso), en las radiografas simples de abdomen.
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Colecistografa Oral (CGO). Es el estudio radiogrfico de la vescula biliar y las vas biliares a travs de la introduccin de un contraste iodado en forma de pastillas por va oral. Este tipo de contrastes son, en general, bien tolerados, y, en muchos casos, permiten una visualizacin satisfactoria de estas estructuras. Gran parte del xito de las exploraciones de la va biliar depende de que la imagen del hipocondrio derecho sea limpia. En algunas ocasiones puede hacerse una radiografa preliminar de comprobacin el da antes de practicar la colecistografa oral. Esta radiografa tendra un doble fin: - Valorar el contenido fecal del intestino. - Identificar pequeos clculos radiopacos que, posteriormente, podran quedar camuflados por el medio de contraste. Dieta. Es conveniente que la comida del da anterior sea rica en grasas. Esta grasa hace que la vescula se contraiga; de esta manera, al realizar la colecistografa oral, el contraste estar ms concentrado y la vescula se har ms visible. El da anterior a la exploracin el paciente har una cena sin grasas. Se recomienda carne o pescado a la plancha, pan tostado, pltano o manzana. Es muy importante que no se tomen huevos, leche, queso ni cualquier alimento que contenga grasa, ya que es preciso que la vescula biliar no vace su contenido en el intestino ocasionando la prdida del medio de contraste. El da de la exploracin se abstendr de tomar alimentos slidos o lquidos desde la cena del da anterior. Si el estudio se realiza por la tarde, tomar un desayuno a base de frutas, t o caf sin leche y algo de pan tostado. Despus de las diez de la maana no comer ni beber nada (dieta absoluta). Antes de acudir al servicio de diagnstico por imagen, se pondr enemas de limpieza segn las instrucciones detalladas para el enema opaco.

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Cuando la colecistografa oral se efecta junto con una exploracin gastrointestinal alta, el paciente permanecer en dieta absoluta hasta concluir ambas exploraciones, (en este caso, la colecistografa oral se realizara antes que la exploracin gastrointestinal). Administracin del contraste. El contraste yodado, en forma de pastillas, se toma la noche anterior al da de la exploracin, por va oral y en una nica toma, (los medios de contraste utilizados en la colecistografa oral tienen unos tiempos de absorcin de entre 10 y 12 horas). Independientemente de la preparacin que se haya realizado, en muchas ocasiones el contraste de las imgenes radiogrficas obtenidas con la colecistografa oral es muy pobre, (ello es debido a que la absorcin del medio de contraste oral esta condicionada por muchos factores). El xito de la colecistografa oral depende de la fisiologa y funcionamiento de: La mucosa intestinal, que recibe y absorbe la sustancia de contrate y la libera hacia el torrente sanguneo, (que la transportar hasta el hgado). El hgado, que debe de captar el contraste de la sangre y excretarlo junto con la bilis. La vescula biliar, que concentra la bilis opacificada que le va llegando, y que debe de concentrarla y almacenarla durante el perodo interdigestivo. Por ello, antes de comenzar la exploracin, puede resultar muy til la realizacin de una o varias radiografas de control para determinar el grado de absorcin y concentracin del contraste administrado. Las radiografas preliminares de control nos permiten obtener la siguiente informacin: Presencia o ausencia de la vescula biliar. Localizacin exacta de la vescula. Habitualmente tiene forma de pera y est localizada en un plano oblicuo del hipocondrio derecho, dirigida hacia delante, pero puede presentar otras formas y posiciones en funcin de la constitucin corporal de cada paciente. Comprobar que la concentracin del medio de contraste es suficiente para visualizar la vescula. Si existe superposicin de sombras intestinales; en ese caso, ser conveniente realizar un enema de limpieza. Comprobar si los factores de exposicin elegidos son los ms adecuados para la correcta visualizacin de la vescula. La decisin de continuar con el estudio se basar en el grado de visualizacin de la vescula en las radiografas de control.

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Tcnica y proyecciones. El paciente se coloca en decbito prono, con el lado derecho ligeramente separado de la mesa y la pierna derecha flexionada. El brazo izquierdo permanecer estirado a lo largo del cuerpo, y el derecho por encima de la cabeza. El haz de rayos incidir perpendicularmente en el hipocondrio derecho. Se deben de realizar exposiciones con diferentes grados de angulacin, en apnea, y con chasis de 24 x 30 cm. (restringiendo el campo a la zona de estudio). Tambin pueden practicarse otras proyecciones complementarias, como la posteroanterior (en bipedestacin o en decbito prono), la lateral (derecha) o la anteroposterior en decbito lateral derecho.

Los factores tcnicos sern similares a los descritos para la realizacin de las radiografas simples de abdomen. Prueba de Boyden. Se trata de un estudio funcional que puede realizarse al finalizar la colecistografa. Consiste en suministrar al paciente un producto graso por va oral. La vescula biliar segrega bilis y empieza a vaciar el contraste. En ese momento se realizan radiografas en diferentes posiciones y proyecciones para estudiar la vescula biliar vaca y la va excretora contrastada (conducto cstico). Las radiografas deben de realizarse a los 20-30 minutos de la administracin del producto graso. Esta tcnica puede provocar algunas molestias en los pacientes, (mareos, nauseas o vmitos), y, en el caso de que existiesen clculos, stos podran desplazarse y obstruir el conducto biliar, provocando un clico heptico o biliar. Por eso es una tcnica que se utiliza de una forma muy limitada. Indicaciones de la colecistografa oral. Colelitiasis o presencia de clculos o piedras en la vescula. Colecistitis subaguda Neoplasia biliar. Estenosis biliar o estrechamiento de las vas biliares. Tumoraciones en el hipocondrio derecho.

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Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los contrastes yodados. Colecistitis aguda. Sndrome de mala absorcin. Alteracin funcional heptica/insuficiencia hepato-renal combinada. Obstruccin pilrica. Embarazo. Colangiografa intravenosa (CIV). Es el estudio radiogrfico de la vescula biliar y las vas biliares a travs de la introduccin de un contraste iodado por va intravenosa. La preparacin es la misma que la detallada para la colecistografa oral. El contraste, que se administra por gotero, en inyeccin intravenosa lenta, (unos 15 minutos), alcanza el hgado con rapidez, por lo que las primeras exposiciones no deben de demorarse en exceso, ya que podra excretarse al intestino antes de completar la exploracin. Los contrastes utilizados son, en general, bien tolerados y permiten una visualizacin satisfactoria de la vescula y las vas biliares. Tcnica y proyecciones. Antes de comenzar la inyeccin del contraste se realiza una placa de abdomen simple en decbito supino, de control, y se certifica la no existencia de antecedentes de alergia a contrastes iodados. Durante la inyeccin se vigilar la presentacin de reacciones adversas o de efectos secundarios derivados de la administracin del medio de contraste. Y, una vez finalizada, se mantendr la va venosa, y se realizar la primera exposicin, que se repetir cada diez minutos hasta conseguir una visin satisfactoria de la vescula y las vas biliares, (para ello ser necesario realizar radiografas en diferentes posiciones). La opacificacin mxima suele conseguirse entre 30 y 40 minutos despus de la inyeccin del contraste, sin embargo, en presencia de obstrucciones de diferentes etiologas, el estudio puede prolongarse algunas horas. Una vez concluida la exploracin, y tras comprobar el perfecto estado del paciente, se retira la va venosa. Indicaciones de la colecistografa intra-venosa: En el estudio de los conductos biliares, en pacientes colecistomizados. Pacientes no colecistomizados, cuando no se ha podido conseguir mediante la colecistografa oral una adecuada opacificacin de la vescula o de los conductos biliares. En este caso, es recomendable la realizacin de

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la colangiografa intravenosa a continuacin, para evitarle al paciente todas las molestias derivadas de una nueva preparacin. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los contrastes yodados. Colecistitis aguda. Alteracin funcional heptica/insuficiencia hepato-renal combinada. Embarazo. Colangiografa transheptica percutnea o transparietoheptica. Esta tcnica se utiliza en pacientes que presentan ictericia obstructiva, con fines tanto diagnsticos como teraputicos. Consiste en el estudio radiogrfico de la va biliar mediante la administracin de contraste directamente en un conducto heptico a travs de una puncin directa. Es una tcnica instrumental y quirrgica que necesita medidas aspticas, instrumental especfico y equipos de diagnstico por imagen adecuados. Adems de su capacidad diagnstica, la colangiografa transheptica percutnea posibilita la colocacin de un catter de drenaje, que puede solucionar temporalmente la obstruccin de las vas biliares. Normalmente se realiza en pacientes que presentan inflamacin severa u obstruccin de las vas biliares. Tcnica. Colocaremos al paciente en la mesa de exploracin en posicin de decbito supino. Tras explicarle el procedimiento, monitorizarle, y colocarle una va venosa de calibre adecuado, se realiza la antisepsia y la anestesia del lugar de puncin, (infiltracin de lidocana al 1% en la piel, y tejido celular subcutneo), y se realiza la puncin con aguja fina (Chiba), que se introduce, bajo estricto control fluoroscpico, a nivel de la lnea media axilar, paralela al suelo y con la punta ligeramente orientada hacia el hombro izquierdo, (entre los espacios intercostales derechos 7 y 8), hasta sentir una sensacin de traspaso. Durante la puncin se le debe de indicar al paciente que contenga la respiracin. Una vez que la aguja est colocada adecuadamente, (en uno de los conductos intrahepticos), se aspira la bilis, y, posteriormente, se inyecta el contraste y se realizan las radiografas necesarias, (en diferentes proyecciones), para el estudio de cualquier patologa obstructiva. Las imgenes contrastadas nos permitirn observar con todo detalle las vas intra y extrahepticas. Finalmente, se aspira el contraste introducido y la bilis colapsada en el interior de los conductos (en caso de obstruccin), se retira todo el instrumental y se coloca un apsito en el lugar de puncin.

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El paciente deber de permanecer 24 horas en reposo, y durante este periodo se realizarn controles peridicos de las constantes y se revisar la zona donde se practic la puncin.

Colangiografas transparietohepaticas

Para el desarrollo de esta tcnica fue de gran ayuda el desarrollo de la aguja de Chiba, que se compone de dos partes (aguja y fiador) y rene una serie de caractersticas: - Material flexible y resistente (acero inoxidable). - Punta con buen ngulo de bisel (30), poco traumtico. - Dimetro externo muy reducido (0,7 0,8). - Diferentes medidas (longitudes). Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los contrastes yodados. Trastornos de la coagulacin. Infecciones biliares. Como ya hemos mencionado con anterioridad, esta tcnica permite la colocacin de un catter de drenaje, (tcnica teraputica o intervencionista), que posibilita el paso de la bilis al duodeno ( catter de drenaje interno) o su salida al exterior.

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Drenaje biliar externo

D. biliar externo-interno

En este tipo de tcnicas intervencionistas, es habitual la utilizacin de la sedacin y la instauracin de antibioterapia preventiva. Colangiografa peroperatoria inmediata. Se lleva a cabo durante la ciruga de la va biliar. En la intervencin, se le 1) Introduccin directa canaliza al paciente el del contraste durante la conducto cstico. Tras el ciruga drenaje de la bilis, y en ausencia de obstruccin, Pequeos clculos o bilis residual hacia el exterior esta tcnica permite (drenaje externo) llenar con contraste los conductos intrahepticos, Pequeos clculos o bilis extrahepticos, cstico y residual hacia el duodeno coldoco, tras lo cual se (drenaje interno) realizan diferentes radiografas con control fluoroscpico. Una vez realizadas las radiografas, se coloca un tubo de drenaje temporal en forma de T, denominado tubo de Kher. Dicho drenaje es internoexterno y tiene dos funciones: Extraer la bilis acumulada por los clculos biliares y extraer aquellos clculos pequeos que no hayan sido extrados en la operacin. Controlar el estado de la bilis. El tiempo de exposicin utilizado para la colangiografa operatoria debe ser lo ms corto posible. El contraste se introduce en pequeas cantidades, y, durante y tras la introduccin, se realizan varias placas, si es posible en posicin oblicua posterior derecha. De cualquier manera, este es un procedimiento que, habitualmente, se realiza con un equipo porttil, en un espacio muy limitado, y

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con bastante presin, lo que condiciona, en muchos casos, negativamente, su desarrollo. Es esencial una estrecha colaboracin entre el tcnico y el equipo quirrgico. Lo fundamental es saber lo que tenemos que hacer, y realizarlo en el mnimo tiempo posible, (no podemos olvidar que el paciente est sometido a una anestesia). Colangiografa postoperatoria tarda (tras Kher). Se aplica a la exploracin de la va biliar a travs de un tubo en forma de T colocado duodeno en el coldoco para mantener el drenaje post-operatorio. Esta exploracin se lleva Drenaje interno a cabo para demostrar el calibre al duodeno y permeabilidad de los conductos, el estado de la ampolla hepato-pancretica, y para descartar la presencia de clculos residuales no detectados previamente.
coldoco

Introduccin de contraste a intervalos raccionados

Preparacin. Suele realizarse de la siguiente manera: El da anterior a la exploracin se pinza el tubo para hacer que se llene de bilis, y, una hora antes de la exploracin, se administra un enema de limpieza. Tcnica. Se realiza una radiografa preliminar de abdomen simple, y otra localizada sobre la zona a estudiar en posicin oblicua posterior derecha, con el hipocondrio derecho centrado en la placa. A continuacin, se introduce el contraste directamente por el Kher, lentamente y bajo control fluoroscpico, realizando las exposiciones radiogrficas necesarias hasta que la mayor parte del contraste ha penetrado en el duodeno. (El contraste utilizado es un contraste yodado hidrosoluble de poca densidad, ya que una concentracin demasiado alta podra enmascarar algunos clculos de pequeo calibre. Es aconsejable obtener una proyeccin lateral para demostrar las ramificaciones anatmicas de los conductos hepticos. Una vez concluida la exploracin, se despinza el tubo. Pancreatografa.

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Con la irrupcin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), la ecografa y la tomografa computerizada (TC), la pancreatografa prcticamente ha cado en desuso. La pancreatografa directa es un procedimiento radiolgico invasivo en el que se introduce un contraste yodado hidrosoluble directamente en el conducto pancretico (conducto de Wirsung), con el fin de estudiar las alteraciones del pncreas. Introduccin del
contraste en el Wirsung.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Permite el estudio de las vas biliares y pancreticas cuando no existe dilatacin de la va biliar ni obstruccin de la ampolla hepatopancretica. Es una tcnica mixta o combinada con endoscopio y rayos X. Los rayos X se utilizan: Para el control del paso del endoscopio hasta el duodeno (escopia). Para la realizacin de imgenes radiogrficas tras la administracin de contraste en los conductos pancreticos. Normalmente, antes de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica suele hacerse una colecistografa oral, una ecografa o una colangiografa intravenosa para detectar la presencia de quistes, obstrucciones o dilataciones, que pudieran dificultar la exploracin. La tcnica endoscpica tiene tres pasos: Canalizacin interna y retrgrada de las vas pancreticas y biliares. Visualizacin diagnstica directa (endoscpica). Actuacin teraputica (extraccin/rotura de clculos, colocacin de prtesis, etc.). Preparacin. El paciente debe de estar perfectamente informado del procedimiento y de sus posibles complicaciones, y habr cumplimentado la correspondiente hoja de
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consentimiento informado. Adems, deber de permanecer en ayunas las 6 - 8 horas previas al comienzo de la exploracin. Deberemos de disponer de: - Una mesa radiogrfica dotada de equipo para radioscopia. - Un equipo de endoscopia dotado de un endoscopio de fibra ptica con visin colateral y de un monitor/grabador. - Dispositivo de aspiracin y toma de oxigeno. - Sondas de canulacin. - Cesta de dormia. - Bistur de esfinterotomia. - Unidad de diaterma para electro coagulacin. - Jeringas de distintos tamaos. - Abbocat del nm. 19 y 21. - Equipo de reanimacin. - Aerosol anestsico: lidocaina para anestesia faringea. - Medio de contraste iodado hidrosoluble. - Medicacin complementaria (Diazepan, Buscapina, Atropina, etc.). Tcnica de realizacin. Colocaremos al paciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin, y le colocaremos una va venosa de calibre adecuado (19), fijndolo cuidadosamente para evitar su desplazamiento. Le monitorizaremos y de administraremos la medicacin prescrita por el medico responsable de la exploracin, (atropina, relajantes, etc.). Posteriormente, realizaremos una placa simple de control y administraremos un aerosol anestsico en la garganta del paciente, para facilitar la introduccin del endoscopio, y le colocaremos en decbito lateral izquierdo. A continuacin se proceder a la introduccin del endoscopio de fibra ptica por la boca, hasta llegar al duodeno, bajo control fluoroscpico. Simultneamente se realizar una observacin y anlisis directo de las zonas por las que va avanzando. Al llegar al ploro, se administrar buscapiana o glucagn por va endovenosa para conseguir un ilion paraltico que nos permita pasar el endoscopio con mayor facilidad, y nos permita identificar mas fcilmente la ampolla de Water. Y, una vez que se localiza la ampolla hepatopancretica (de Water), se introduce a travs del endoscopio una pequea sonda y se procede a su canulacin, (para conseguirlo es preciso obtener una vista frontal de su entrada). Finalmente, inyectaremos el medio de contraste, con lo que opacificaremos en mayor o menor grado el coldoco o el conducto pancretico, (segn el estudio que pretendamos realizar); todo ello bajo un estricto control radiolgico, ya que el medio de contraste no debe llegar a las ramas laterales del conducto pancretico. Y realizaremos diferentes radiografas en distintas proyecciones a fin de evitar la superposicin del coldoco y el conducto pancretico. El volumen de

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contraste administrado ser 1 a 2,5 c.c. para el estudio del pncreas, y de 5,5 a 9,5 para las vas biliares.

El medio de contraste inyectado se elimina rpidamente a travs de los conductos normales hacia el intestino, por lo que las diferentes exposiciones radiogrficas deben de ser realizadas con cierta rapidez. Despus de retirar el endoscopio, una vez completado el estudio, el paciente debe de permanecer bajo vigilancia hasta que se encuentre totalmente recuperado de la sedacin y recupere la sensibilidad farngea.

En muchas ocasiones la CPRE va ms all del diagnstico para acometer actuaciones teraputicas (radiologa intervencionista), que estudiaremos ms adelante. Indicaciones: Ictericia Obstructiva de etiologa desconocida. Diagnostico de enfermedades del pncreas. Dolor abdominal intenso de origen desconocido (con sospecha clnica de enfermedades biliares o pancreticas). Contraindicaciones: Estenosis esofgica.
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Obstruccin gstrica a nivel del ploro. Colangitis y Pancreatitis Aguda. Enfermedades pulmonares graves. Embarazo. Complicaciones La extravasacin del medio de contraste hacia el parnquima pancretico puede provocar pancreatitis, (de ah la importancia de suspender la inyeccin del contraste a penas llegue a la cola del pncreas). Tambin pueden producirse perforaciones o hemorragias. 8.8.5. ESTUDIO RADIOLGICO DEL APARATO URINARIO. Breve recuerdo anatmico.El aparato urinario se compone, fundamentalmente, de dos partes: Los riones. Las vas excretoras, que, a su vez, estn constituidas por diferentes conductos y cavidades. Los urteres. La vejiga urinaria. La uretra. Los riones son dos rganos con forma de haba, de color oscuro (entre caf y morado), ubicados en el retroperitoneo, en la zona superior de la pared posterior del abdomen. Habitualmente el izquierdo se encuentra localizado un poco por encima que el derecho, (que se ve desplazado hacia abajo por el hgado unos 3 cm.), y presentan un borde externo (convexo) y otro interno o medial (cncavo), y, en este ltimo se localiza el seno o hilio renal, en donde se encuentra el tronco principal de la arteria renal, la vena renal y los clices mayores y menores del sistema colector. Desde un punto de vista histolgico, si realizamos un corte sagital de uno de ellos, podemos distinguir diferentes capas: - La cpsula renal, que es la capa ms externa y est formada por una membrana de tejido conjuntivo fibroso. - La zona cortical, que forma una cubierta continua bajo la cpsula renal con prolongaciones hacia el interior (las columnas renales), y tiene un aspecto granuloso. - La zona medular, que tiene un aspecto estriado debido a su divisin en sectores por las columnas renales. Estos sectores se llaman pirmides renales, y presentan un vrtice orientado hacia los clices (papilas) y una base que mira hacia la zona convexa del rin. Una o varias pirmides confluyen en una papila renal, y varias de estas papilas en un cliz menor. A su vez, varios clices menores confluyen en uno mayor, y varios

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mayores en la pelvis renal, (normalmente existen tres grupos caliciales, cada uno de ellos integrado por dos o tres clices). - La pelvis renal, es una zona tubular que recoge la orina, y se sita por detrs de los vasos renales. La unidad funcional de filtracin del rin es la nefrona. Cada rin est constituido por ms de un milln de nefronas, que se encuentran ubicadas en la mdula y en la corteza renal, y estn constituidas por un corpsculo renal, formado por pequeos capilares sanguneos, llamado glomrulo (que filtra a presin el plasma sanguneo), y de un tbulo contorneado, de longitud variable, donde se producen la reabsorcin y la secrecin.

El tbulo renal, consta de varias partes: Tubo contorneado proximal. Asa de Henle. Tubo contorneado distal. Tubo colector. Fisiologa de la nefrona. La nefrona est formada por el glomrulo renal, constituido por capilares sanguneos, que est rodeado por la cpsula de Bowmann, que tiene una funcin filtradora. La presin de la sangre impulsa el agua y las sustancias en disolucin, (a excepcin de las protenas plasmticas), a travs de las paredes semipermeables del capilar, hacia la cpsula de Bowmann, mediante un proceso de ultracentrifugacin. De esta manera se extraen del sistema circulatorio los productos txicos derivados del metabolismo (desechos), y se eliminan a travs de la orina que pasa a los tmulos renales, y, desde ah, a los clices y la pelvis renal.
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Las vas excretoras se ocupan de evacuar la orina hasta el exterior del organismo. La pelvis renal la recoge y la conduce hasta los urteres. Los urteres tienen su origen en la pelvis renal y siguen una trayectoria descendente por el abdomen hasta que se unen a la vejiga. Son unas estructuras retroperitoneales, de una longitud media de entre 21 y 30 cm. y un dimetro de unos 3 milmetros, que tienen tres capas, que, de dentro a fuera, son las siguientes: - Capa mucosa, que est recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el epitelio transicional o urinario. - Capa muscular, que contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales, que posibilitan el peristaltismo del urter desde los riones hasta la vejiga. - Capa adventicia, que est formada por tejido conjuntivo que recubre al urter y lo asla de los tejidos vecinos. A medida que descienden por la cavidad abdominal, los urteres pueden dividirse en cuatro porciones: - Porcin lumbar o abdominal. La primera. Nace en la pelvis renal (a nivel de L2/L3), y tiene una trayectoria paralela a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Se relaciona anteriormente con el peritoneo, el duodeno (ureter derecho) y la cola del pncreas (el izquierdo) y dorsalmente con el msculo psoas mayor y el nervio genitocrural. En su regin interna se encuentran la vena cava inferior y la aorta abdominal. Esta porcin, que est irrigada por las arterias renales y uretricas, termina en el cruce con las arterias ovricas o espermticas. - Porcin sacroiliaca. Contina a la anterior y llega hasta el cruce con las arterias ilacas. Se relaciona anteriormente con el peritoneo, el colon ascendente (urter derecho) y descendente (urter izquierdo) y, dorsalmente, con el msculo psoas y los vasos ilacos. Esta porcin est irrigada por la arteria espermtica u ovrica segn el sexo del individuo. - Porcin plvica. Contina a la anterior y llega hasta la vejiga. Se relaciona anteriormente con el peritoneo y las asas intestinales, con el conducto deferente y las vesculas seminales en el hombre y con las trompas de Falopio, el ovario, el ligamento ancho y la arteria uterina en la mujer. Dorsalmente se relaciona con los vasos y nervios obturadores. Esta porcin est irrigada por los vasos uretricos y, en el hombre, tambin por los vesicodeferenciales. - Porcin vesical.
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Es la ltima porcin del urter, y entra, de forma oblicua, en el interior de la vejiga, desembocando en el trgono vesical. Esta porcin est irrigada por las arterias vesicales. La vejiga urinaria es un rgano hueco msculo-membranoso, de forma esfrica, que recibe y acumula la orina procedente de los urteres. Est situada en la excavacin de la pelvis. Por delante limita con el pubis, por detrs con el recto, con la parte inferior con la prstata y las vesculas seminales (en el hombre), o con la vagna y la musculatura perineal (en la mujer). Por encima est recubierta por el peritoneo parietal, que la separa de la cavidad abdominal. La pared de la vejiga tiene tres capas: - Capa serosa. Es la capa ms externa y recubre toda la vejiga. Capa muscular. Est formada por msculo liso y est compuesta por tres capas: - Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales. - Capa media: Formada por fibras musculares circulares. - Capa interna o profunda: Formada tambin por fibras longitudinales Estas tres capas forman el msculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina, y que tiene como antagonistas los esfnteres de la uretra. - Capa mucosa. Es la ms interna, y est formada por epitelio de transicin urinario integrado por un epitelio estratificado de hasta ocho capas de clulas, impermeable en contacto con la orina, y una lmina de tejido conjuntivo.

La capacidad fisiolgica de la vejiga urinaria (hasta que aparece el deseo de orinar) oscila entre los 300 y 350 centmetros cbicos.

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La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo en el momento de la miccin. Su funcin es excretora, pero en el hombre tambin cumple una funcin reproductiva, ya que permite el paso del semen. Es ms corta en la mujer que en el hombre. En la mujer la uretra tiene una longitud entre 2,5 y 4 centmetros y desemboca en la vulva entre el cltoris y el introito vaginal. En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 20 centmetros, se abre al exterior en el meato uretral del glande, y en su recorrido se pueden distinguir diferentes porciones: - Uretra membranosa. Es una porcin corta (de uno o dos centmetros) que contiene el esfnter uretral externo, un msculo esqueltico que controla voluntariamente la miccin. Es la porcin ms estrecha de la uretra. - Uretra esponjosa. Se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del pene, y tiene una longitud de unos 15-16 centmetros. - Uretra prosttica. Discurre a travs de la glndula prosttica, donde abocan los conductos deferentes. En la unin con la vejiga el epitelio que recubre el interior de la uretra es un epitelio transicional, pero enseguida se transforma en un epitelio estratificado columnar, y cerca del meato urinario en un epitelio estratificado escamoso. En todo su recorrido, existen pequeas glndulas productoras de moco, que la protegen de la accin corrosiva de la orina. La funcin del aparato urinario consiste en: Eliminar los desechos del metabolismo celular a travs de la orina, que esta formada por agua y diferentes sustancias de desecho, (como la urea, que se produce en el metabolismo de las protenas, la creatinina o el cido rico, que llegan hasta los riones a travs del torrente sanguneo). Mantener estable el equilibrio hdrico, la presin osmtica y el equilibrio acido-base (concentracin de iones en el medio interno), de sales y otras sustancias en la sangre. Segregar una serie de hormonas tan importantes para el organismo, como los corticoesteroides, la eritropoyetina, y otras que ayudan a regular la presin sangunea y la funcin cardiaca. Tambin participa en el metabolismo de la vitamina D.

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ESTUDIO RADIOLGICO Introduccin. La forma ms sencilla del examen radiolgico del sistema urinario es la placa simple de abdomen. Como ya hemos visto, la placa simple de abdomen se realiza con el paciente en decbito supino, y debe de incluir todo el abdomen (desde cpulas hasta snfisis pbica). En ella es posible distinguir la sombra proyectada por los riones, (su tamao aproximado es de unos 12 cm. de longitud por unos 5 de anchura). Los estudios del aparato urinario con contraste siempre han de ir precedidos de radiografas de control de las reas abdominal y plvica (abdomen simple AP), que nos permiten observar el tamao y posicin de los riones, identificar posibles litiasis, y estudiar la morfologa general del abdomen. Para que tenga un valor diagnstico, la placa de abdomen simple debe de cumplir una serie de condiciones: - Que est bien centrada y permita la visualizacin de todo el diafragma y de la snfisis pbica. - Que permita la diferenciacin de y estudio de estructuras seas y la deteccin de calcificaciones. - Que permita observar la distribucin del gas intestinal. - Que permita la diferenciacin de los contornos renales, heptico, esplnico, y del psoas. Interpretacin del abdomen simple en uroradiologa.Como ya hemos dicho, un abdomen simple realizado con una buena tcnica puede permitirnos observar el tamao, la forma y la situacin de los riones. La disminucin del tamao de uno de los riones puede sugerir una hipoplsia, una pielonefritis, o una isquemia (insuficiencia vascular). Por el contrario, un aumento de tamao puede estar relacionado con una neoplasia, quistes renales, hidronefritis, o con una hiperplaxia compensadora. La alteracin de la forma (irregularidad) de uno de los riones puede sugerir un infarto, una isquemia localizada, una pelonefritis focal, o una neoplasia. Mientras que si la alteracin de la forma se observa en ambos riones, puede indicar un trastorno congnito o una pielonefritis crnica bilateral. En cuanto a la situacin, el rin de un adulto normal en decbito supino suele abarcar desde el cuerpo de la XII vrtebra dorsal hasta la mitad del cuerpo de la III lumbar en el lado izquierdo, mientras que, por lo general, el rin derecho suele situarse 1,5 cm. ms abajo, (en nios y jvenes menores de 13 aos, suelen estar un poco ms abajo). El borde medial de los riones se encuentra a unos 5 cm. de la lnea media en el varn, pero en la hembra suelen estar algo ms prximos a esta.
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La respiracin produce un movimiento (desplazamiento longitudinal) de los riones. Un desplazamiento unilateral puede indicar la presencia de un tumor, o de otras patologas. En muchas ocasiones es posible observar calcificaciones, en estos casos deben de realizarse proyecciones oblicuas o laterales para comprobar su localizacin exacta dentro del abdomen. Los datos obtenidos a travs de la radiografa de abdomen simple, (o de un estudio ecogrfico), pueden obligar a realizar estudios radiogrficos ms especficos (con contraste), que requieren una buena preparacin, que garantice que el abdomen se encuentre libre de gas y de materia fecal, y la administracin de contrastes. Los protocolos para la preparacin ms comunes incluyen una serie de medidas: - Una dieta pobre en residuos durante los dos das previos al estudio. - La noche anterior se realizar una cena ligera, y, a partir de ese momento, el paciente se mantendr en dieta absoluta (podr tomar lquidos exentos de gas) y se abstendr de fumar. - Administracin de laxantes y abundantes lquidos la tarde anterior a la exploracin. Esto puede sustituirse por la administracin de enemas de limpieza, uno la noche anterior a la exploracin, y otro la misma maana, antes de acudir al servicio de Diagnstico por Imagen. En general, no es necesaria este tipo de preparacin en nios y lactantes, ni para el estudio de la va urinaria inferior (vejiga y uretra). Para la realizacin de la mayora de estos estudios, se utilizan medios de contraste iodados hidrosolubles que se administran a travs de una sonda uretral (retrgrados), o por va intravenosa, en cuyo caso, se emplean preparados no inicos de baja osmolaridad, cuya toxicidad es muy baja, por lo que las reacciones adversas que pueden presentarse suelen ser leves y de corta duracin. Las reacciones ms habituales y caractersticas son: - Sensacin de calor generalizado (sofoco), que suele comenzar en cara y garganta. - Nauseas y vmitos. Por lo general estas manifestaciones remiten espontneamente en los dos minutos posteriores a la administracin del contraste. Las reacciones graves e intensas son muy poco frecuentes, pero, a pesar de ello, siempre hemos de tener disponible un equipo de emergencia y toda la medicacin necesaria para tratarlas de forma rpida y efectiva. Urografa intravenosa (UIV).

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Es una tcnica radiolgica cuya finalidad es la visualizacin del aparato urinario, mediante la inyeccin de un medio de contraste yodado hidrosoluble en el sistema venoso. La urografa intravenosa permite la observacin y el estudio de la morfologa y funcin del aparato urinario, y se utiliza para la deteccin y el diagnstico de mltiples procesos, tales como quistes y tumores renales, litiasis (clculos) en riones o en vas urinarias, dilataciones del sistema pielocalicial, infecciones, etc. Urografa intravenosa (funcionamiento) (UIV) => anatoma y patologa + fisiologa

Orgenes.En 1898, tan slo tres aos despus del descubrimiento de los rayos X, varias publicaciones especializadas, describan el descubrimiento de clculos renales y ureterales en las primeras imgenes radiogrficas del abdomen. A partir de ese momento, se realizaron mltiples investigaciones encaminadas a conseguir una tcnica y un medio de contraste ideal para el estudio del aparato urinario. Los progresos ms importantes en el campo de la uroradiologa se produjeron en 1905 y 1906, cuando Voelcker y Von Lichtenberg hicieron posible la pielografa retrgrada mediante la introduccin de una suspensin radiopaca, el Colargol, logrando as un mejor conocimiento del aparato urinario. Sin embargo, aquella suspensin de contraste se mostr bastante irritante, por lo que se hizo evidente la necesidad de conseguir un medio de contraste que no representara ningn riesgo para el paciente, y que fuera eliminado por el rin con una concentracin suficiente para permitir una buena visualizacin radiolgica de los riones y de las vas excretoras. En 1923, el doctor Rowntree y sus colaboradores desarrollaron, en la Clnica Mayo, tcnicas para la visualizacin radiolgica del tracto urinario mediante la administracin oral e intravenosa de grandes cantidades de Ioduro Sdico, que se mostraron muy poco prcticas, ya que se consiguieron unas opacificaciones muy tenues, (imgenes con escaso valor diagnstico), y a costa de la aparicin de reacciones sistmicas, en ocasiones muy graves. Hacia 1928, los doctores Binz y Rlh, bioqumicos de la Escuela de Agricultura de Berln, estaban sintetizando diferentes compuestos derivados de la combinacin de la piridona con arsnico y yodo, con el objetivo de conseguir un compuesto bactericida eficaz contra las infecciones por cocos. El azar quiso que el doctor Moses Swick (que estudiaba patologa en aquella ciudad) tuviera conocimiento de aquellos trabajos, se interesara por aquellos nuevos frmacos, y que descubriera que se eliminaban por la orina y que producan una tenue opacificacin de los riones y de la vejiga en las radiografas. A raz de este descubrimiento Binz y Rlh, dejaron de lado los posibles efectos antibacterianos de aquellos frmacos y se pusieron a trabajar con el objetivo de reducir su
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toxicidad y mejorar su contraste; el resultado fue la comercializacin del Iopax, (en Estados Unidos), y del Uroselectan, (en Europa), que marcaron el comienzo de una nueva poca en el estudio y diagnstico radiolgico de las enfermedades del aparato urinario. A partir de entonces la evolucin de los medios de contrate utilizados en uroradiologa fue una constante, imponindose finalmente, en los aos 50, los derivados del cido triyodobenzoico. Tcnica de realizacin de la urografa intravenosa. Preparacin del paciente.Adems de los aspectos generales, (detallados en la introduccin), el paciente debe de suspender unos das antes de la exploracin la ingesta de medicamentos que pudieran opacificar el tubo digestivo y, en consecuencia, perjudicar la observacin del aparato urinario, (sales de bismuto, etc.). Si, en los das previos, se le han practicado estudios radiolgicos de digestivo con administracin de contraste baritado (trnsito gastroduodenal, enema opaco, etc.) o de las vas biliares, se pospondr unos das la realizacin de la exploracin. Antes de que el paciente acceda a la sala de exploracin, deberemos de comprobar que, tanto l como su familia, han sido informados convenientemente de la prueba diagnstica que se le va a realizar, que no tiene antecedentes conocidos de alergias a medios de contraste, y que ha seguido puntualmente las pautas de preparacin especficas. Preparacin del equipo.La sala de exploracin debe de reunir unas condiciones de limpieza, aireacin y temperatura adecuadas, y deberemos de disponer de una instalacin radiolgica adecuada (preferblemente con equipo de fluoroscopia), y de toda la medicacin y el material necesario para la administracin del contraste, y para el tratamiento de las reacciones que eventualmente pudieran presentarse. Factores tcnicos.La seleccin de los factores tcnicos es un factor determinante en la calidad del estudio. Una mala calidad de la imagen es, por si sola, una de las principales fuentes de error en el diagnstico. Nuestro objetivo es conseguir la mxima calidad de la imagen con la mnima exposicin. Durante toda la exploracin (salvo para el estudio de la vejiga) utilizaremos chasis de 35 x 43 cm. provistos de pantallas de refuerzo de buena definicin. Siempre con pantallas antidifusoras (Bucky). La tensin aplicada (kilivoltaje) oscilar entre los 60 y los 80 kv., mientras que la intensidad (miliamperaje) depender del tipo de pantalla de refuerzo utilizada (para pantallas de tierras raras oscilar en torno a los 65-70 mAs).

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El tiempo debe ser tan reducido como sea posible, sobre todo en nios o en pacientes que no colaboren de forma adecuada con el equipo sanitario. Siempre que sea posible, utilizaremos el centraje luminoso del colimador, y limitaremos el campo de irradiacin a la zona motivo de estudio. En general, las radiografas se realizarn en decbito supino y en apnea despus de una inspiracin. Tcnica exploratoria.Inmediatamente antes del comienzo de la exploracin, el paciente debe de vaciar completamente la vejiga, (la presencia de orina en la vejiga puede provocar la dilucin del contraste y la disminucin de la calidad diagnstica de las imgenes radiogrficas obtenidas). Antes de introducir el contraste, es recomendable la realizacin de una radiografa simple de abdomen anteroposterior en decbito supino de control, que debe de incluir todo el aparato urinario y la snfisis pbica. Esta proyeccin permite la observacin de los contornos renales, la identificacin de posibles clculos, la deteccin de restos de contraste de exploraciones anteriores, y la certificacin de una preparacin de la zona gastrointestinal adecuada; adems de posibilitar las correcciones de los factores de exposicin que se estimen necesarias. A continuacin, se localiza y se punciona una vena perifrica del brazo que tenga un calibre suficiente (ceflica o baslica) con un abbocat del nm. 19, (que dejaremos colocado durante toda la exploracin). Tambin, si el paciente fuera portador de una sonda de orina (Foley), deberemos de pinzarla para evitar el escape de contraste hacia la bolsa que nos impedira el estudio de la vejiga. Finalmente, se procede a la inyeccin del contraste (en embolada para conseguir una concentracin ptima), y se realizan radiografas siguiendo el protocolo que se haya establecido en cada Servicio de Diagnstico por Imagen. Uno de los protocolos ms utilizados es el siguiente: Primera fase. Nada ms terminar la inyeccin del contraste, se realiza una radiografa localizada en la zona renal, para visualizar el parnquima renal (nefrograma) sin que el contraste haya comenzado a rellenar los clices renales, (deberemos de realizar esta primera proyeccin con bastante celeridad ya que, por lo general, el contraste llega a la arteria renal en menos de 20 segundos). Segunda fase. Cinco minutos despus de la introduccin del contraste, se realiza una radiografa de abdomen completo. En esta radiografa se delimitan los sistemas pielocaliciales. En ocasiones, tras la realizacin de esta exposicin, se aplica una compresin externa en el extremo distal de los urteres (bandas

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compresoras). Con ello se pretende retrasar el flujo de contraste hacia la vejiga y asegurar un mayor relleno de la pelvis y los clices renales. Desafortunadamente, la compresin (que debe de mantenerse algunos minutos) puede originar una sensacin de malestar y no obtenerse los resultados apetecidos, por lo que no se debe de realizar de manera sistemtica. Adems esta maniobra est contraindicada en caso de presencia de obstculos de la va excretora. Tercera fase. A los 15 minutos de la inyeccin del contraste se visualizan los sistemas pielocaliciales y la zona proximal de los urteres dilatados con contraste. Cuarta fase. A los 25-30 minutos de la inyeccin del contraste se realiza una proyeccin para delimitar los urteres y la vejiga, (inmediatamente despus de cesar la compresin abdominal, si es que sta se realiz). Quinta fase. Se realiza una radiografa post-miccional, (inmediatamente despus de la miccin), para detectar la presencia de orina residual, pequeos tumores o, en el caso de los varones, un aumento del tamao de la prstata, (En ocasiones se realiza tambin una placa miccional para detectar posibles estenosis uretrales). En esta ltima proyeccin, se utiliza una placa de 24 x 30, y el centrado se localiza unos 2,5 cm. por debajo de las crestas ilacas.

1 fase (15 seg.): arteria renal 2 fase (5mn.): sist. pielocalicial. 3 fase (15 mn.): zona proximal ureter 4 fase (25 mn.): urteres/vejiga 5 fase (postmiccional): vejiga

Todo el procedimiento debe de ser controlado muy estrechamente por el tcnico, y las imgenes deben de ser valoradas (a medida que van obtenindose) por el radilogo, con el fin de valorar la conveniencia de realizar otras proyecciones, oblicuas, en Trendelemburg, en decbito prono o en bipedestacin,

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que pueden facilitar el diagnstico, o detectar precozmente la aparicin de reacciones adversas derivadas de la administracin del contraste. Una vez finalizada la exploracin, y despus de comprobar que el paciente se encuentra bien, retiraremos la va venosa, y le despediremos, aconsejndole que en las horas siguientes consuma abundantes lquidos, con el fin favorecer la eliminar el contraste residual del organismo, que ser filtrado por los riones y acabar siendo excretado por la orina. Tras abandonar la sala de exploracin el paciente puede realizar su vida normal, y volver a su rgimen habitual de comidas.

Lectura e interpretacin de las imgenes obtenidas.La adecuada interpretacin de las imgenes obtenidas en una urografa intravenosa requiere de un anlisis sistemtico de los riones (tamao, forma , posicin y funcionalidad), pelvis renal (tamao forma y posicin), urteres (morfologa y posicin) y vejiga (morfologa y funcionalidad). En las imgenes obtenidas al terminar la inyeccin y a los cinco minutos de la administracin del contraste debe de estudiarse principalmente la morfologa, contorno y situacin de los riones, y la captacin del contraste por el parnquima renal (estableciendo una comparacin entre los dos riones). Normalmente el contorno renal se identifica como una lnea regular, sin embargo, en ocasiones, pueden aparecer protuberancias que pueden indicar la presencia de quistes o tumores renales. El tamao y colocacin de ambos riones debe de ser similar. Diferencias ostensibles de captacin de contraste entre ambos riones pueden indicar alteraciones en el funcionamiento, u obstrucciones en sus vas excretoras. La ausencia total de captacin de uno de ellos puede reflejar una agenesia (ausencia) renal. Las imgenes obtenidas a los 5 y 15 minutos de la administracin del contraste nos permitirn observar y analizar con detalle la estructura y morfologa

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de los clices, de la pelvis renal y de los segmentos ms proximales de los urteres. La morfologa de los clices y de la pelvis renal es muy variable. Lo ms habitual es encontrarse con dos o tres grupos caliciales con dos o tres clices menores, mientras que la pelvis renal puede ser ampulosa o mostrarse casi inexistente, (en la mayora de los casos, ambas pelvis presentan un importante grado de simetra). En algunas ocasiones pueden observarse muescas o defectos de replecin en los clices, en la pelvis, o, incluso en los urteres, que son debidos a cruces vasculares. Los urteres deben de seguir una trayectoria hacia abajo y suelen presentar una estrechez natural a nivel de la unin con la pelvis renal. Es difcil observar todo el recorrido de los urteres en una nica proyeccin, porque poseen movimientos peristlticos que hacen que los distintos segmentos se opacifiquen en momentos diferentes. A los 30 minutos, es posible identificar con toda claridad los urteres y la vejiga. Esta se presenta como una estructura redondeada u oval que puede presentar algunas improntas (en la mujer, es habitual una impronta superior producida por la presencia del tero, y en el hombre de cierta edad es frecuente la observacin de una en la cara inferior de la vejiga secundaria a una hipertrofia de la prstata). La urografa intravenosa es una exploracin funcional y dinmica, por lo tanto cada estudio debe de adaptarse a la situacin del paciente y a las imgenes que vayamos obteniendo. De cualquier forma, al finalizar el estudio deberemos de haber visualizado con detalle cada una de las estructuras que forma parte del aparato urinario, lo que, en muchas ocasiones nos obliga a realizar proyecciones complementarias en Valsalva, con compresin, o en otras posiciones (oblicuas, decubito prono, Trendelembourg, etc.). Ventajas e indicaciones de la urografa.La mayor ventaja de la urografa intravenosa es que posibilita el estudio del tracto urinario sin necesidad de recurrir a procedimientos ms traumticos, como el examen cistoscpico, y permite valorar en cierto grado la funcin renal. Est indicada ante la aparicin de cualquier sntomatologa sugerente de un proceso patolgico en el aparato urinario, (hematuria, clico nefrtico, sndrome prosttico, infecciones urinarias de repeticin, hipertensin, etc.), o para la valoracin de los posibles daos ocasionados por un traumatismo importante en la zona renal. Contraindicaciones.La urografa intravenosa est contraindicada en: - Pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas a los medios de contraste, o hipersensibilidad al iodo. Ante la sospecha, no confirmada, de
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este riesgo, si es estrictamente necesario realizar esta prueba, es recomendable la instauracin de un tratamiento preventivo los das previos a la exploracin, (corticoides, antihistamnicos, etc.) - Pacientes que presentan un episodio de clico renal en el momento en que va a realizarse la exploracin. -Pacientes con problemas graves de funcin renal (creatininas altas,>3 mg/100ml., y/o, ureas elevadas, >125-150.). - Mujeres embarazadas, (para disminuir el riesgo de exposiciones accidentales del feto, es recomendable la aplicacin de la regla de los diez das en mujeres en edad frtil). Urografa intravenosa minutada. Es una variante de la urografa intravenosa, utilizada para el diagnstico de la hipertensin de origen vasculorenal, que requiere la misma preparacin y equipamiento que aquella. Tcnica exploratoria.Tras el oportuno vaciado de la vejiga (miccin), se comienza con la realizacin de una radiografa anteroposterior de control, y a la colocacin de una va venosa salinizada. Posteriormente se realiza la inyeccin del contraste (en bolo rpido) y se realiza una serie radiogrfica a los 0, 1, 3 y 5 minutos de finalizar la administracin del contraste. Las dos primeras recogen la fase nefrogrfica, que permite valorar la morfologa y situacin de los riones, s como su capacidad para captar el contraste. Las practicadas a los 3 y 5 minutos, la captacin del contraste (comparativa entre ambos riones) y el relleno de los clices y pelvis renales. Una variacin de esta tcnica consiste en realizar un pielograma minutado secuencial, (exposiciones a los 0 y 30 seg., 1, 2, 3, 4 y 5 minutos), que permite un estudio comparativo ms detallado de las diferencias de captacin entre los dos riones. Esta alternativa est ms orientada al diagnstico de una posible hipertensin de origen vasculorenal. A partir de los 5 minutos el estudio de contina siguiendo los pasos establecidos para la urografa intravenosa. Lectura e interpretacin de las imgenes obtenidas.La fase nefrogrfica puede detectar una disminucin de intensidad en la captacin de uno de los riones, que pone en evidencia un cierto grado de isquemia (trastornos vasculorenales). Urografa retrgrada. La pielografa retrgrada es una tcnica complementaria de la urografa intravenosa, cuya finalidad es la visualizacin del aparato urinario mediante la
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cateterizacin de los urteres, lo que posibilita la inyeccin del agente de contraste directamente en el sistema pielocalicial. Esta tcnica proporciona un alto grado de opacificacin, ya que el grado de concentracin del contraste no est influido por la funcin renal, pero aporta escasa informacin fisiolgica sobre el aparato urinario. Preparacin.La preparacin previa a la realizacin de esta tcnica es la misma que la de la urografa intravenosa. La sala de exploracin debe de reunir unas condiciones de limpieza, aireacin y temperatura adecuadas, y deberemos de disponer de una instalacin radiolgica dotada de equipo para fluoroscopia, de todo el equipo necesario para la realizacin de la cistoscopia, de los catteres y el material necesario para la administracin del contraste, y de toda la medicacin necesaria para el tratamiento de las reacciones que eventualmente pudieran presentarse. La mesa de exploracin debe de protegerse, con una sbana de plstico desechable radiotransparente, de los posibles escapes o derrames de orina durante la realizacin de los diferentes procedimientos. Antes de que el paciente acceda a la sala de exploracin, deberemos de comprobar que, tanto l como su familia, han sido informados convenientemente de la prueba diagnstica que se le va a realizar, y, en su caso, responder a las dudas que hayan podido planterseles. La urografa retrgrada se considera un procedimiento operatorio, que combina procedimientos urolgicos y radiogrficos, por lo deben de adoptarse estrictas medidas de asepsia para evitar la induccin de infecciones. Tcnica exploratoria.Tras el vaciado de la vejiga (miccin), se posiciona al paciente en la mesa de exploracin, en decbito supino, y se practica una radiografa de control. A continuacin, se procede a la colocacin de una va venosa, se prepara el material necesario para la realizacin de la cistoscopia, y se coloca al paciente en decbito supino con las piernas flexionadas. El sondaje de los urteres se hace con sumo cuidado (para evitar su espasmo), con ayuda de un cistoscopio, que permite introducir de un catter en cada uno de los urteres a travs de los orificios vesico-ureterales. Una vez situados adecuadamente se introduce el medio de contraste y se prosigue el estudio radiogrfico. La introduccin del contraste puede realizarse mediante el empleo de una jeringa, o por gravedad, siendo esta ltima alternativa la menos peligrosa ya que produce menos riesgo de distender excesivamente la pelvis y los clices renales. La administracin de 5 a 10 c.c. de contraste en cada lado suele ser suficiente para obtener imgenes bien contrastadas y de calidad, no obstante

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deberemos de suspender la inyeccin ante la aparicin brusca de dolor en la regin lumbar. La serie de urografa retrgrada ms utilizada suele consistir en la realizacin de tres proyecciones anteroposteriores: preliminar, que muestra los catteres ureterales en su posicin, la pielografa y la ureterografa. Durante la etapa de la pielografa es recomendable descender el cabecero de la mesa de 10 a 15, para que el contraste no descienda rpidamente por los urteres. Tambin es recomendable mantener la presin sobre la jeringa de introduccin del contraste, para asegurar el relleno completo del sistema pielocalicial. Tras la exposicin de la pielografa, se cambia el chasis y se eleva el cabecero de la mesa para preparar la ureterografa. Se le pide al paciente que inspire profundamente y que, despus de una espiracin completa, haga una apnea. Simultneamente, se extraen los catteres lentamente, al tiempo que se inyecta contraste en la va, y se realiza la exposicin de la ureterografa. Pueden realizarse proyecciones oblicuas complementarias (con el paciente en decbito supino o en decbito prono), y proyecciones laterales. Si se sospecha una estasis urinaria, se debe de tomar una placa tarda despus de que el paciente se haya puesto en pie y haya deambulado, con el fin de observar si el medio de contraste es retenido en la pelvis o en los clices renales, (aunque, en algunos casos, el estasis puede ser secundario a un espasmo del ureter producido por irritacin del catter. Indicaciones. La urografa retrgrada puede ser muy til cuando la urografa intravenosa ha resultado insuficiente para el diagnstico (insuficiencia renal), o para el estudio de obstrucciones a nivel de los urteres. Tambin se ha utilizado en pacientes con antecedentes alrgicos a los medios de contraste yodados (el contraste no se introduce en el aparato circulatorio, y, por lo tanto, el riesgo de incidencia de reacciones alrgicas es mucho menor). Inconvenientes y contraindicaciones. El examen cistoscpico y la cateterizacin de los urteres lleva implcito un riesgo elevado de infeccin, por lo que deben de estremarse las medidas de asepsia. La urografa retrgrada est contraindicada en presencia de una pielonefritis aguda, glomerulonefritis, nefroesclerosis arteriolar, y de algunas lesiones obstructivas. Estudios de la vejiga urinaria, zona distal de los urteres y uretra. Los estudios radiolgicos de la va urinaria inferior se llevan a cabo mediante una tcnica retrgrada de introduccin del contraste.
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Segn el propsito de cada uno de ellos, estos estudios se identifican con los trminos: cistografa, cistoureterografa y cistouretrografa, que suelen englobarse bajo el nombre comn de cistografa. Habitualmente, para la preparacin de estos estudios no se requiere una dieta especial, y nicamente suele recomendarse unas horas de ayuno. Sin embargo, deberemos de cerciorarnos de que en los das previos el paciente no se ha sometido a estudios radiolgicos de digestivo con administracin de contraste baritado (trnsito gastroduodenal, enema opaco, etc.), que condicionaran negativamente las imgenes obtenidas en la cistografa, en cuyo caso, se pospondra unos das su realizacin. Todas estas exploraciones llevan implcita la introduccin de contraste por va uretral (sondaje), por lo que deben de adoptarse estrictas medidas de asepsia en la manipulacin del material. Cistografa. Consiste en el estudio radiolgico de la vejiga de la orina mediante la introduccin de contraste iodado por va uretral. Antes de que el paciente acceda a la sala de exploracin, deberemos de comprobar que ha sido informado convenientemente de la prueba diagnstica que se le va a realizar. Preparacin.Deberemos de disponer de una instalacin radiolgica dotada de equipo para fluoroscopia, del material necesario para realizar el sondaje uretral y la administrar el contraste, y de toda la medicacin necesaria para responder a las reacciones que eventualmente pudieran presentarse. La mesa de exploracin debe de protegerse, con una sbana de plstico desechable radiotransparente, de los posibles escapes o derrames de orina durante la realizacin de los diferentes procedimientos. Factores tcnicos.Habitualmente utilizaremos chasis de 24 x 30 cm. provistos de pantallas de refuerzo de buena definicin. Siempre emplearemos pantallas antidifusoras (Bucky). La tensin aplicada (kilivoltaje) oscilar entre los 60 y los 70 kv., mientras que la intensidad (miliamperaje) depender del tipo de pantalla de refuerzo utilizada (para pantallas de tierras raras oscilar en torno a los 65-70 mAs). El tiempo debe ser tan reducido como sea posible. Utilizaremos el centraje luminoso del colimador; situaremos el punto de centraje unos 5 centmetros por encima de la snfisis pbica, y limitaremos el campo de irradiacin estrictamente a la zona motivo de estudio (vejiga y extremos distales de los urteres).
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Tcnica exploratoria.Antes de introducir el contraste, es recomendable la realizacin de una radiografa simple anteroposterior en decbito supino, que permite la identificacin de clculos o imgenes anmalas, y la deteccin de restos de contraste de exploraciones anteriores; adems de posibilitar las correcciones de los factores de exposicin que se estimen necesarias. Y la colocacin de una va venosa perifrica salinizada de suficiente calibre (> nm.20) Posteriormente, procederemos a la limpieza de la zona perineal y procederemos a efectuar el sondaje vesical con sonda de Foley, adoptando las correspondientes medidas de asepsia. Una vez que ha sido fijada convenientemente, se debe de vaciar completamente la vejiga (la presencia de orina en la vejiga podra provocar la dilucin del contraste, y la consiguiente disminucin de la calidad diagnstica de las imgenes radiogrficas). A continuacin, colocaremos al paciente en decbito supino, limitaremos el campo, con ayuda del indicador luminoso del diafragma, y comenzaremos la introduccin del contraste, siguiendo su evolucin mediante fluoroscopia. En el momento en que la vejiga est convenientemente contrastada, o el paciente sienta dolor (o unas ganas de orinar incontrolables), interrumpiremos la administracin, pinzaremos la sonda y la fijaremos convenientemente para evitar posibles tracciones con los cambios de posicin. Finalmente, realizaremos una serie radiogrfica que, inicialmente, suele consistir en cuatro proyecciones, (anteroposterior, ambas oblicuas y lateral), y, de acuerdo con la informacin obtenida, pueden realizarse otras proyecciones, antes de dar por concluido el estudio.

Para terminar, retiraremos la sonda y, dependiendo del criterio del radilogo que supervise la exploracin, se realizar una radiografa oblicua miccional en decbito, y otra postmiccional en AP nada ms concluir la miccin. Indicaciones.La cistografa es muy til para descartar transtornos neurognicos, reflujos vesicoureterales o fstulas (infecciones urinarias de repeticin), o para detectar la

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presencia de divertculos, fstulas vesicovaginales o anomalas anatmicas en el cuello vesical. Cistoureterografa. Es una tcnica radiolgica muy similar a la anterior, que permite el estudio radiolgico de la vejiga y los urteres mediante la introduccin de contraste iodado por va uretral. La tcnica es muy similar a la de la cistografa, pero utilizaremos chasis de 30 x 40 cm. y un mayor volumen de contraste, con el fin de ver los urteres convenientemente repleccionados. La cistoureterografa est contraindicada en presencia de infecciones uretrales o de la vejiga de la orina. Cistouretrografa. Es una tcnica radiolgica destinada al estudio de la uretra y de la vejiga de la orina mediante la introduccin de un contraste iodado. En lneas generales, la preparacin y el equipo son similares a las descritas para la cistografa, pero, dadas las diferencias anatmicas existentes entre hombres y mujeres, la tcnica de exploracin es diferente para unos y otros. Cistouretrografa masculina.El paciente debe de vaciar la vejiga antes de colocarse sobre la mesa de exploracin. Una vez realizadas placas de control, en anteroposterior y oblicua, colocaremos al paciente en posicin oblicua, de forma que el cuello vesical y la totalidad de la uretra queden delimitados y libres de superposiciones. El plano coronal formar un ngulo aproximado de 35 a 40 con la mesa, de forma que el pubis elevado quede centrado en la lnea media de la placa, (para asegurar la posicin se flexiona ligeramente la rodilla de la extremidad inferior ms prxima al bucky, evitando la superposicin de la sombra de fmur o de la cadera sobre la uretra). Posteriormente se inserta una pequea cnula en forma de cono, que est conectada a una jeringa con contraste, en el orificio ureteral externo, se tracciona del pene con una pinza clamp especialmente diseada, y se comienza la inyeccin del contraste, advirtindole al paciente que debe de permanecer quieto, y que debe de avisarnos si siente dolor o unas ganas de orinar incontrolables. Siguiremos el llenado de la uretra y de la vejiga mediante escopia, mientras realizamos las proyecciones que estimemos necesarias. Finalmente, realizaremos un estudio de vaciamiento, que puede realizarse en decbito supino o en bipedestacin.

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Cistouretrografa femenina-. Una vez evacuada la vejiga, y realizadas placas de control, en anteroposterior y oblicua, colocaremos a la paciente en decbito supino. A continuacin, procederemos a la limpieza de la zona perineal e iniciaremos el sondaje vesical con sonda de Foley, adoptando las correspondientes medidas de asepsia. Sin embargo, introduciremos en la uretra nicamente el extremo de la sonda (la parte que contiene el globo de fijacin), y entonces hincharemos el globo para evitar la salida del contraste hacia el exterior, y comenzaremos la inyeccin bajo seguimiento fluoroscpico, realizando las proyecciones que estimemos necesarias. La paciente estar colocada en decbito supino, y el eje del haz de rayos estar centrado en el borde superior de la snfisis del pubis, e incidir con una angulacin caudocraneal de unos 5, (de esta manera el cuello vesical quedar libre de superposiciones). Se utilizarn placas de 24 x 30, colocadas longitudinalmente. Adems de las proyecciones anteroposteriores pueden realizarse proyecciones oblicuas, con las mismas caractersticas que las utilizadas en la cistoureterografa masculina. Finalmente, se realizar un estudio de vaciamiento de la vejiga en decbito supino o en bipedestacin. Cistouretrografa con cordn de perlas metlicas.La tcnica del cordn de perlas metlicas permite el estudio de las alteraciones anatmicas que originan la incontinencia por estrs de la mujer. Para la realizacin de esta exploracin, el mdico extiende un cordn flexible de perlas metlicas en el interior del canal uretral, (el extremo distal se deja en el exterior y se fija al muslo con esparadrapo). Tras la introduccin del cordn metlico, se introduce una sonda en la vejiga y se procede a la inyeccin del contraste. Posteriormente, se retira la sonda y se realizan estudios anteroposterior y lateral, primero en reposo y despus en estrs. Esta tcnica se utiliza para detectar y definir las alteraciones anatmicas que afectan a la forma y a la posicin del suelo vesical, del ngulo uretrovesical y del ngulo de inclinacin del eje uretral, cuando se aumenta la presin intraabdominal mediante una maniobra de Valsalva. Indicaciones de la uretrocistografa.Esta tcnica es muy til para el anlisis de estenosis o malformaciones localizadas en el conducto uretral, o para el estudio de la incontinencia. Contraindicaciones.No debe de realizarse una uretrocistografa si existe una infeccin aguda o una lesin traumtica aguda de la uretra.
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8.8.6.

Tcnicas diagnsticas invasivas.

Angiografia. Bajo este trmino se agrupan una serie de tcnicas y procedimientos radiolgicos que permiten la visualizacin de la luz de los vasos sanguneos, que, debido a su densidad, no son visibles en las tcnicas radiolgicas convencionales. El trmino proviene de las palabras griegas angeion, vaso, y graphien, grabar. La angiografa se considera una tcnica invasiva porque requiere de la introduccin y manipulacin de guas y catteres en el interior del sistema vascular, y porque lleva implcita la inyeccin de un volumen, en ocasiones importante, de un medio de contraste iodado hidrosoluble de una concentracin adecuada. Como ya hemos indicado en otro captulo, el desarrollo de este procedimiento se debe al diplomtico y neurocirujano portugus Egas Moniz, discpulo de Ramn y Cajal, que realiz las primeras angiografas cerebrales el ao 1927, y obtuvo el premio Nobel de fisiologa y medicina en 1949. En 1953 Seldinger, con su tcnica de puncin y acceso vascular, contribuy decisivamente al perfeccionamiento de la angiografa. Las imgenes diagnsticas obtenidas con la aplicacin de esta tcnica reciben el nombre de angiogramas. Esquemticamente, la angiografa engloba dos tipos de tcnicas fundamentales: Arteriografa. Cuando el objeto de estudio es el territorio arterial. En cuyo caso el conjunto de imgenes obtenidas recibe el nombre de arteriografa o arteriograma, y toma el nombre de la arteria especfica o del territorio arterial estudiado. Flebografa. Si el objeto de estudio es el territorio venoso. La realizacin de este tipo de procedimientos implica una alta especializacin de los profesionales sanitarios, y la disponibilidad de unas instalaciones y equipamiento muy sofisticados, especficamente adecuados para el desarrollo de estas tcnicas. En general, este tipo de estudios se realizan con equipos llamados angigrafos, que son unidades radiolgicas manejadas y controladas por ordenador, que permiten un seguimiento puntual de cada una de las maniobras realizadas durante la exploracin. Habitualmente, un angigrafo consta de los siguientes elementos: Tubo de rayos X, capaz de soportar cargas de trabajo elevadas, situado debajo de la mesa de exploracin.
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Intensificador de imagen que, al igual que el tubo, va montado sobre un arco mvil, lo que permite obtener la proyeccin ms adecuada sin necesidad de movilizar al paciente, (algunos tienen dos arcos iguales, que pueden funcionar de forma simultnea, proporcionando imgenes en diferentes planos). Mesa de exploracin mvil. Equipo informtico que controla todo el proceso y permite el procesamiento de las imgenes obtenidas, (normalmente, las imgenes se obtienen en formato digital, lo que facilita su posterior procesamiento y la utilizacin de tcnicas como la sustraccin). Inyector de contraste programable, sincronizado con el disparo del tubo de rayos X. Cmara multiformato/impresoras, para reproducir en soporte fsico las imgenes seleccionadas. Desde un punto de vista diagnstico, dentro de los estudios angiogrficos del abdomen podemos destacar por su importancia: Arteriografas: - Aortografa abdominal. (Indicada para el estudio de: traumatismos, patologa aneurismtica, disecciones de aorta, y ateromatosis, entre otras anomalas.) - Arteriografas selectivas: - Tronco celiaco. - Arteriografa heptica. - Arteriografa mesentrica, (superior e inferior). - Arteriografa renal. - Arteriografa uterina. Flevografas o venografas: - Estudio de la vena cava inferior. - Estudio de la vena portal (sistema heptico portal). - Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.). En muchos casos, este tipo de tcnicas diagnsticas darn lugar a procedimientos teraputicos que se desarrollarn en otros captulos. Aortografa abdominal. Es un procedimiento radiolgico invasivo, que permite definir con exactitud la morfologa y funcionalidad de la arteria aorta a este nivel, as como determinar su calibre interno y su relacin con los rganos vecinos.

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Se realiza mediante la inyeccin intravascular de un volumen determinado de contraste iodado hidrosoluble, de una concentracin suficiente, mientras se realizan diferentes series radiogrficas.

A travs de la historia, la inyeccin intraluminal del contraste en la aorta abdominal se ha realizado mediante diferentes tcnicas. Tcnica de puncin translumbar: Fue muy utilizada para llevar a cabo estudios radiolgicos de la arteria aorta, cuando no era posible abordar otras vas arteriales (femoral o axilar). Consista en la puncin percutnea directa de la arteria aorta, (con una aguja de calibre reducido), a nivel lumbar, con el paciente tendido en decbito prono. Esta tcnica presentaba un ndice elevado de complicaciones, por lo que, tras la irrupcin de las modernas tecnologas de imagen diagnstica, ha dejado de utilizarse. Tcnica de Seldinger: Es la ms comn. En este caso el abordaje de la aorta se realiza de forma retrgrada a partir de la puncin de la arteria femoral. La arteria es puncionada mediante una aguja de calibre adecuado, a travs de la cual se introduce una gua y, posteriormente un catter que permite la administracin del contraste en el lugar idneo para llevar a cabo el estudio. Todo el procedimiento se realiza bajo un estricto control radioscpico. Preparacin del paciente. En la arteriografa abdominal es muy importante una adecuada informacin y preparacin psicolgica del paciente, ya que, en general, suele presentar un elevado nivel de ansiedad. La entrevista previa a la exploracin debe de dar respuesta a las dudas que puede trasmitir el paciente, detectar posibles factores de riesgo. El abordaje de una va arterial de grueso calibre obliga a tomar una serie de medidas encaminadas a evitar la posible aparicin de hemorragias. En consecuencia, es necesario comprobar que los factores de coagulacin, (actividad de protrombina y un recuento de plaquetas), se encuentran dentro de los lmites normales. En caso de que el paciente tomara antiagregantes, sintrn, o
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cualquier medicamento que pudiera alterar estos factores, habra que consultar con el radilogo la pauta a seguir antes de citar y programar el estudio. En relacin con el lugar de puncin es necesario conocer si se ha practicado algn tipo de intervencin previa en esa zona, (bay-pass, etc.), y comprobar la presencia de pulso a ese nivel. En lo referente al rgimen alimenticio, el paciente deber de guardar al menos seis horas de ayuno antes de someterse a esta prueba diagnstica. Tcnica exploratoria. Antes de acceder a la sala de exploracin, el paciente tiene que quitarse la ropa, y cualquier otro elemento que pudiera condicionar el desarrollo de la exploracin. Mientras lo hace, es necesario confirmar sus datos personales, y revisar su historia para comprobar que los datos analticos estn dentro de los lmites normales, que se han seguido puntualmente las pautas de preparacin indicadas, y que ha firmado el documento de consentimiento informado. Una vez que se ha colocado sobre la mesa de exploracin, en decbito supino, se proceder a la colocacin de una va venosa de suficiente calibre, y a la monitorizacin de sus constantes vitales, mientras se le dan las ltimas explicaciones, se valorar su grado de ansiedad y su capacidad de colaboracin. Por lo general, el examen se realiza con anestesia local, administrada en el lugar de puncin, y, en funcin de la situacin anmica del paciente, puede administrarse algn tranquilizante/relajante o inducir una sedacin ligera. Cuando todo est dispuesto, se procede al rasurado, limpieza y antisepsia del lugar de puncin, y se asegura un campo estril. Posteriormente, se administra el anestsico local y, se procede a la puncin del vaso elegido, (habitualmente la arteria femoral a nivel de la ingle), utilizando la tcnica de Seldinger, que permitir la introduccin de un catter hasta la regin ms adecuada para la realizacin del estudio, y la posterior inyeccin del contraste mientras se realizan series radiogrficas en distintas proyecciones, (se recomiendan proyecciones anteroposteriores y laterales a nivel de la 2 vrtebra lumbar). Algunos estudios se completan con la introduccin de un catter que lleva una escala de medida radiopaca, que permite la realizacin de mediciones intraluminares (aortografa calibrada) para la planificacin de otros procedimientos intervencionistas (colocacin de endoprtesis, etc.) Una vez que se ha conseguido visualizar con detalle todo el recorrido de la aorta abdominal, se procede a la retirada del catter y se realiza una compresin (mecnica o manual) de, al menos, quince minutos, sobre el lugar de puncin. Finalmente, si se ha conseguido cohibir la hemorragia, se coloca un vendaje compresivo, se comprueba la existencia de pulsos distales al lugar de puncin, y se le explica al paciente los cuidados que debe de observar en adelante, bsicamente: Reposo absoluto en cama (6-8 horas).
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Control de constantes. Vigilancia del lugar de puncin. Retirada del vendaje compresivo (a las 24 horas).

Complicaciones. Ningn procedimiento angiogrfico est completamente exento de riesgos que, en los casos ms extremos, pueden llegar a ser muy graves, incluso letales. Estos pueden estar condicionados por la situacin del paciente, o ser consecuencia directa del propio procedimiento. Pueden presentarse complicaciones derivadas de la administracin del contraste que, en los casos ms graves, pueden llegar a afectar la funcin renal o a comprometer la vida del paciente (anafilaxia). Tambin pueden presentarse otro tipo de complicaciones derivadas directamente de la tcnica exploratoria, como: Trombosis o lesin del vaso que se ha puncionado. Sangrado o hematoma en el lugar de puncin. Liberacin de trombos o desprendimiento de placas de ateroma. Algunas de estas complicaciones pueden llegar a requerir un tratamiento quirrgico urgente, pero, afortunadamente, la aparicin de efectos indeseables de carcter realmente grave es muy poco frecuente. Indicaciones. La aortografa abdominal es un procedimiento diagnstico indicado para la deteccin y estudio de patologas vasculares en la arteria aorta a este nivel, tales como: Oclusiones y/o estenosis, (ateromatosis, trombosis). Hemorragias. Aneurismas, (dilataciones arteriales). Evaluacin tarda de actuaciones teraputicas como, colocacin de endoprtesis o stents.
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Contraindicaciones. La aortografa abdominal esta contraindicada en pacientes con: Antecedentes alrgicos comprobados a los medios de contraste iodados. Coagulopatas o alteraciones en los factores de coagulacin. Y ser necesario ponderar cuidadosamente el binomio riesgo/beneficio en pacientes que presenten ateromatosis avanzada, o trombosis importante en la aorta, o en las arterias por las que debamos de introducir o avanzar el catter.

Arteriografas selectivas. Dentro del trmino arteriografa selectiva, se engloban una serie de procedimientos radiogrficos encaminados al estudio de una rama arterial concreta o de la vascularizacin arterial de un rgano determinado. A nivel abdominal, los estudios arteriogrficos selectivos ms frecuentes son: Arteriografa de tronco celiaco. Arteriografa heptica. Arteriografa mesentrica, (superior e inferior). Arteriografa renal. Arteriografa uterina.
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El equipamiento y la preparacin de todos estos procedimientos son similares a los descritos en la aortografa abdominal, aunque, dependiendo del vaso motivo de estudio, ser necesario disponer de diferentes catteres en lo referente al diseo de la forma y angulacin de su extremo distal.

Tcnica de exploracin. En general es comn a la descrita para la aortografa abdominal. Se utiliza la tcnica de Seldinger, que permitir la introduccin y desplazamiento del catter ms adecuado hasta la regin arterial motivo del estudio selectivo. El volumen y la presin del contraste se adaptarn al calibre, presin y caractersticas del vaso. Las proyecciones variarn en funcin de la morfologa y caractersticas especficas de las regiones vasculares motivo de estudio. Indicaciones de las arteriografas selectivas. Los fines de una exploracin arteriogrfica son muy numerosos y variables. Entre ellos destacan: La localizacin de estenosis u oclusiones vasculares. La localizacin de aneurismas. La determinacin del grado de vascularizacin de una masa tumoral. La obtencin de muestras sanguneas de puntos concretos del rbol vascular. Contraindicaciones. La arteriografa abdominal selectiva esta contraindicada en pacientes con: Antecedentes alrgicos comprobados a los medios de contraste iodados. Coagulopatas o alteraciones en los factores de coagulacin. Ateromatosis avanzada, trombosis o lesiones importantes en las
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arterias por las que se deba de introducir o deslizar el catter. Arteriografa de Tronco celiaco. El tronco celaco (arteria celiaca) es un tronco arterial que se origina en la aorta abdominal, por debajo del diafragma, (constituye su primera rama principal), y emite las arterias gastrica izquierda, heptica y esplnica, Riega el esfago, estmago, duodeno, bazo, pncreas, hgado y vescula biliar.
TC: AGI: AE: AGD: AHP: AHD: AH: Tronco Celiaco. Arteria gastrica izda. Arteria esplnica. Arteria Gastroduodenal. Arteria heptica comn. Arteria heptica derecha. Arteria heptica izda.

TCM con contraste fase arterial se observa nacimiento del TC desde la Aorta, con su rama AHC (flecha blanca) de la que posteriormente nacer la AGD y, finalmente, las AHD y AHI.

Arteriografa heptica. El hgado es uno de los dos rganos, (junto con los pulmones), que recibe aporte sanguneo por dos vas. El 85% de la sangre que recibe proviene de la vena porta que drena casi toda la sangre del intestino, pero el otro 15%, que proviene de las arterias hepticas, es importante porque, a diferencia de la sangre venosa que llega a travs de la vena porta, aporta sangre arterial muy oxigenada.

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La arteria heptica comn es una de las ramas del tronco celaco, y se divide en otras dos arterias: la heptica derecha y la heptica izquierda. Arteriografa mesentrica. Las arterias mesentricas, superior e inferior, junto con el tronco celaco, se encargan de irrigar la mayor parte de los rganos abdominales del sistema digestivo.

La arteria mesentrica superior es la segunda rama impar de la arteria aorta. Irriga el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso, (desde su origen hasta el ngulo esplnico del colon), adems da origen a diferentes ramas que irrigan el la parte superior del pncreas. Nace unos dos centmetros por debajo del tronco celiaco, avanza por detrs del pncreas, cruza la tercera porcin del duodeno, se introduce en el mesenterio y acaba a nivel del intestino delgado, donde da origen a diferentes ramas: arterias pancreaticoduodenales inferiores. arterias yeyunoileales. arteria iliocolicobicecoapendicular.

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La arteria mesentrica inferior se origina en la cara anterior de la aorta, un poco por encima de su bifurcacin, (a nivel de L3), y por detrs del duodeno. Es la ms pequea de las tres ramas anteriores de la aorta abdominal. Inicialmente desciende por delante de la aorta y deriva ligeramente hacia la izquierda, por detrs del peritoneo parietal, para dar origen a: La arteria clica izquierda. Las arterias sigmoideas. La arteria rectal superior.

Arteriografa renal. Los riones reciben su aporte sanguneo a travs de dos arterias, renal izquierda y renal derecha, que nacen en las caras laterales de la aorta abdominal, casi en ngulo recto. La izquierda a nivel de la primera vrtebra lumbar, y la derecha de la segunda, desde donde se dirigen hacia fuera y dorsalmente en busca de los hilios renales. Al entrar en el hilio, las arterias renales se dividen en arterias interlobares ms pequeas situadas entre las papilas renales. Las arterias interlobares se ramifican en las arterias arqueadas, que van a lo largo de la frontera entre la mdula y la corteza renales, emitiendo ramas todava ms pequeas, las arterias corticales radiales o interlobulares.

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Arteriografa uterina. En las mujeres, las arterias uterinas son las encargadas de irrigar el tero. Parten de una divisin anterior de las arterias hipogstricas, -tambin llamadas ilacas internas-, y, de inmediato, inician su camino hacia el tero, adoptando un trayecto relativamente vertical, por detrs de los urteres. Poco antes de llegar al piso plvico, hacen un giro, tomando una trayectoria transversa, recorriendo el borde inferior del ligamento ancho del tero y pasando por delante del urter del lado correspondiente. A unos dos centmetros del tero se remonta hacia arriba y origina el llamado cayado de la arteria uterina, dando lugar a las ramas cervico-vaginales (-para el cuello uterino y el 1/3 superior de la vagina-). Al alcanzar el istmo del tero emergen las ramas arcuatas que recorren el tero en direccin transversal. Las ramas arcuatas se dividen a su vez en ramas internas, unas van al endometrio, mientras que otras van al miometrio. Despus del cayado de la arteria uterina, el tronco contina hacia el fondo uterino, donde nacen las ramas fndicas. La arteria uterina contina su recorrido ascendente del tero hacia la trompa de Falopio de su lado dando en ese punto la arteria tubrica interna, la cual se anastomosa con la arteria tubrica externa, rama de la arteria ovrica.

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Flebografa o venografa. Consiste en el estudio del rbol venoso mediante la introduccin de un medio de contraste por va intravenosa. Si consideramos la dinmica circulatoria, es fcil comprender que las flebografas son en realidad segundas fases de los estudios arteriogrficos, y que, en muchos casos, podran obtenerse prolongando el tiempo de exploracin de stos estudios. Sin embargo, en ocasiones, es necesaria una mayor definicin y contrastado del rbol venoso de una regin anatmica determinada, lo que obliga a la realizacin de tcnicas especficas destinadas a este fin. Los equipos utilizados son los mismos que los utilizados para la realizacin de los estudios arteriografcos. En el abdomen, las flebografas mas realizadas son: Estudio de la vena cava inferior. Estudio de la vena portal (sistema heptico portal). Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.). Cavografa. Es una tcnica radiolgica que utiliza la inyeccin de un medio de contraste para la visualizacin de la vena cava en cualquiera de sus tramos.

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Habitualmente, el contraste se inyecta a travs de un catter que se inserta en la vena femoral o en la axilar. Recuerdo anatmico. La vena cava inferior es un gran tronco venoso que devuelve la sangre desoxigenada al corazn desde las regiones corporales que se encuentran por debajo del diafragma. Est formada por la unin de las dos venas ilacas primitivas (a la derecha de la quinta vrtebra lumbar), asciende siguiendo la columna vertebral, atraviesa el diafragma y desemboca en la aurcula derecha.

Hallazgos radiolgicos. Al efectuar el analisis de las imgenes obtenidas en una cavografa, nos podemos encontrar una serie de imgenes patolgicas, las ms comunes son: Defectos de replecin. Signos de estenosis o de compresin externa. Imgenes en stop o de amputacin.

Complicaciones. Como el resto de los procedimientos angiogrficos invasivos, la cavografa puede dar lugar a una serie de complicaciones, derivadas de la
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administracin del contraste, de la situacin clnica del paciente, o de la propia tcnica, que en los casos ms extremos pueden llegar a comprometer seriamente la vida del paciente. Afortunadamente la incidencia de este tipo de complicaciones es muy pequea. Dentro de las relacionadas especficamente con la tcnica empleada se pueden destacar por su incidencia: Lesiones o trombosis del vaso puncionado. Lesiones vasculares. Embolia. Indicaciones. La cavografa permite estudiar la morfologa de la vena cava y detectar anomalas, estenosis o defectos de replecin intraluminares, (centrales o marginales), sin obstruccin completa del flujo sanguneo o con amputacin total de alguna rama venosa. La cavografa es una tcnica de indudable utilidad diagnstica, pero no est exenta de complicaciones, lo que ha favorecido la utilizacin de otras tcnicas diagnsticas ms modernas, como el TC helicoidal o la Resonancia magntica, con las que se ha conseguido una fiabilidad diagnstica muy similar. Estudio de la vena porta (Sistema heptico portal). La vena porta es un vaso sanguneo localizado en la cavidad abdominal, que se encarga de recoger la sangre procedente de la parte abdominal del tubo digestivo, el pncreas y el bazo, (con nutrientes y productos de desecho), para transportarla hasta el hgado, donde se produce su filtracin y "purificacin".

La hipertensin portal (http) es un sndrome que se caracteriza por una elevacin del gradiente de presin en el sistema portal, es decir, de la diferencia de presin entre la vena porta y la vena cava (-las cifras normales obscilan entre 1 y 5 mmHg.-). Acompaa a la mayora de las hepatopatas crnicas y es responsable de las complicaciones graves como: Asctis. Hemorragia digestiva (por varices esofgicas).
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Peritonitis espontnea. Encefalopata heptica. Trastornos en el metabolismo de frmacos. Bacteriemia. Hiperesplenismo.

Estas complicaciones se presentan cuando el gradiente de presin portal alcanza cifras iguales o superiores a los 10 mmHg. La etiologa de la hipertensin portal esta en la presencia de algn obstculo o aumento de resistencia al paso de sangre por la vena porta o por alguna de sus ramas, (-la cirrosis heptica es el origen del ms del 90 % de los casos de hipertensin portal-). Inicialmente la hipertensin portal no presenta sntomas clnicos, sin embargo, con el transcurso del tiempo, puede dar lugar a complicaciones, que si no se tratan adecuadamente, pueden llegar a ser letales. De ah la importancia de conocer y controlar la presin portal de este tipo de pacientes. La medicin de los valores de presin portal se realiza mediante mtodos invasivos, (hemodinmica portal), que llevan implcita la cateterizacin de las venas suprahepticas, (-habitualmente, la va de acceso suele ser la vena yugular-). Mediante este procedimiento se obtiene la presin libre (reflejo de la presin en la vena cava) y enclavada (equivalente a la presin portal) y por tanto, el gradiente de presin portal. Tambin es posible la medicin del flujo sanguneo heptico, e, incluso, la realizacin de una biopsia heptica en pacientes con alteraciones severas de la coagulacin. Otros estudios viscerales selectivos, (renal, etc.). En muchas ocasiones basta alargar el tiempo de exploracin de una arteriografa visceral selectiva para obtener una flebografa selectiva, y, slo en algunos casos, se opta por la canalizacin venosa directa. En abdomen, adems de los estudios ya descritos, tal vez la flebografa selectivas ms frecuente sea la renal. Consideraciones finales. La constante evolucin y desarrollo tecnolgico de modernos elementos diagnsticos como el TAC o la Resonancia Magntica, ha posibilitado que, muchas de las tcnicas invasivas que acabamos de describir vayan sustituyndose por otras menos agresivas. Mediante la utilizacin de estas nuevas tecnologas se est consiguiendo una calidad de imagen y una precisin diagnstica muy aproxima a la alcanzada mediante los procedimientos invasivos descritos.
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Biopsia percutnea.

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