ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE CNCER DE MAMA

2013

A mama uma glndula que localiza-se ventralmente aos Mm. Peitoral Maior, Serrtil Anterior e Oblquo Externo. Estende-se da segunda sexta costela, e do osso esterno linha axilar mdia. A mama composta por trs tecidos principais: pele, tecido celular subcutneo e o tecido mamrio propriamente dito, sendo este ltimo composto por parnquima (tecido Glandular) e estroma (tecido Conjuntivo que confere sustentao mama).

O parnquima mamrio composto de, aproximadamente, 15 a 20 segmentos que convergem para o mamilo em um arranjo radial concntrico, ocorrendo ento a formao dos lbulos mamrios, e cada um com seus respectivos ductos lactferos, os quais saem dos lbulos mamrios e convergem para o mamilo, a fim de formar o ducto lactfero principal e servir para o propsito da mama, que a lactao. O estroma, por sua vez, constitudo de tecido adiposo e um tecido fibroso, este que est intimamente relacionado ao parnquima, portanto, temos esse arcabouo que proporciona sustentao glndula mamria. De fundamental importncia para o entendimento do CA de mama, seu desenvolvimento e de que forma ele se espalha, a drenagem linftica. A drenagem linftica da mama extremamente complexa e tem um interesse, na situao do CA de mama em particular, devido ao padro de disseminao do CA de mama. Temos ento a drenagem linftica da mama sendo feita principalmente para os linfonodos axilares, que so os primeiros linfonodos de drenagem do CA de mama. Temos nesses linfonodos, trs nveis de drenagem, segundo classificao de Berg: Nvel I 65% (lateral e inferiormente ao M. Peitoral Menor 15 a 18 linfonodos), Nvel II 25% (posteriormente ao M. Peitoral Menor, linfonodos centrais e alguns subclaviculares - 10 a 12 linfonodos) Nvel III 10% (spero-medial em relao borda medial do M. Peitoral Menor).

Em relao essa drenagem, quando feito o esvaziamento axilar, faz-se de todas as camadas, de todos os nveis de linfonodos. Alm dos linfonodos axilares, a drenagem linftica da mama feita tambm por linfonodos da cadeia mamria interna (bilateralmente ao osso esterno). Geralmente, no so os primeiros linfonodos de drenagem, os primeiros so os axilares. Cerca de 12% das mulheres apresentaro CA de mama no decorrer de suas vidas. a segunda causa mais importante de morte por CA no sexo feminino em grande parte dos pases, principalmente os de primeiro mundo, a principal causa de CA em mulheres, embora no seja no mundo inteiro a maior causa de morte por CA feminino, pelo fato de, nos pases subdesenvolvidos, o CA de colo uterino ser extremamente prevalente. Cerca de um milho de novos casos ao ano so detectados no mundo. Existe ento, uma
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 1

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

incidncia muito maior nos pases desenvolvidos, ao passo que na frica e Sul Asitico, temos uma incidncia muito baixa. Na Amrica do Sul, a Argentina tem uma incidncia um pouco maior, no Brasil uma incidncia intermediria e nos demais pases uma incidncia baixa. Essa disparidade na incidncia est ligada aos fatores de risco relacionados ao CA de mama que so diretamente relacionados aos hbitos de vida de pessoas com condio financeira mais favorecida, outra explicao est vinculada expectativa de vida nos pases desenvolvidos, que muito maior do que aquela dos pases subdesenvolvidos, a terceira explicao plausvel, que justifica a distribuio to desigual do CA de mama, o fato de os pases subdesenvolvidos terem um servio de notificao pssimo, fato que ocorre tambm no Brasil.

o segundo tipo de CA mais comum no mundo o primeiro entre as mulheres perde apenas para CA de prstata entre os homens e CA de pulmo de uma forma geral. Cerca de 22% de novos casos de CA, em mulheres, so de mama. Uma expectativa de 2010, do INCA, que se mantm at agora, uma incidncia anual no Brasil de cerca de 49 a 50 mil casos/ano. Quanto aos fatores de risco temos vrios, alguns mais e outros menos importantes. Temos a, elencados os fatores de risco, e ao lado o risco relativo, ou seja, qual o maior risco em relao populao normal de ter aquele determinado evento por se expor quele fator de risco especfico. Por exemplo, qualquer doena benigna da mama traz um risco relativo de 1,5, isto , se a pessoa apresenta um Fibroadenoma Mamrio, por exemplo, ela tem um risco de ter um CA de mama 1,5 maior do que a pessoa normal, portanto um risco relativamente baixo. Reposio hormonal ps-menopausa (1,5), menarca precoce (1,9), ingesto alcolica moderada (1,9), sedentarismo (1,9), doena de mama proliferativa sem atipia (2), idade do primeiro parto acima dos 30 anos ou nuliparidade (4), parentes de primeiro grau com CA de mama (4), obesidade ps-menopausa (4), nvel socioeconmico elevado (4), histria pessoal de CA de ovrio ou endomtrio, radioterapia prvia da parede torcica, aumento da densidade mamria na mamografia, idade (>65 anos), histria pessoa de CA (>4), doena proliferativa com atipia, dois parentes de primeiro grau com CA de mama, hiperplasia atpica e parente de primeiro grau com CA de mama (maior risco). Portanto, envolve uma srie de fatores. Didaticamente, dividimos os tumores de mama em 3 grandes grupos: 1) Tumores Malignos Epiteliais, 2) Tumores Mistos Epiteliais e Mesenquimais e 3) Tumores Malignos Diversos. De longe, os Tumores Malignos Epiteliais so os mais comuns, por exemplo, o Carcinoma Ductal Invasivo e Carcinoma Lobular Invasivo. Os Tumores Malignos Epiteliais so subdivididos em dois grupos: No-Invasivos e Invasivos. Os Tumores No-Invasivos, so os tumores in situ, ou seja, no possuem capacidade de emitir metstases ainda, tumores extramente precoces e passveis de tratamento cirrgico, com uma taxa de curabilidade bem elevada. Exemplos: Carcinoma Ductal in situ e Carcinoma Lobular in situ.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 2

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Os Tumores Invasivos, so o passo alm dos Tumores in situ, o tumor in situ fica l muito tempo, ningum faz nada, no retirado e ele passa a ser um Tumor Invasivo. Exemplos: Carcinoma Ductal Invasivo (80% dos casos), Carcinoma Lobular Invasivo (15%) e os 5% restantes so representados pelo Mucinoso, Papilfero, Tubular, Adenocstico e Carcinoma Inflamatrio. Os Tumores Mistos, so representados por 2 grandes grupos: 1) Cistossarcoma Filide e 2) Carcinossarcoma, sendo doenas com comportamento e tratamento muitas vezes diferente. Os Tumores Filides, por exemplo, tm como caracterstica atingirem grandes dimetros e grandes propores e no metastatizarem ou metastatizarem com pouca frequncia, sendo bastante raros. E o segundo grupo, os Carcinossarcomas, so tumores mais raros ainda. Quanto aos Tumores Malignos Diversos, com histologia bastante diferenciada, temos o Sarcoma da Mama, Angiossarcoma, Linfoma, Mieloma, Melanoma Maligno (CA de pele, mas pode acometer a pele da mama) e o Carcinoma Epidermide, tambm de pele. Em relao ao diagnstico, temos inicialmente a histria clnica da paciente. Geralmente, as queixas principais so representadas por alguma nodulao palpvel na mama, presena de descarga papilar (hemorrgica ou hialina) e a inverso do mamilo (tumor de mama retroareolar). Posteriormente, a paciente vai ser submetida a exames laboratoriais, de triagem, exame de sangue, funo renal e heptica e partimos para os exames de imagem, estes que so, realmente, os exames que trazem o diagnstico do CA. Se houver alguma alterao nos exames de imagem, faz-se a bipsia e histopatolgico. Um ndulo, para atingir 1cm leva, no CA de mama, at 8 anos. Ndulos estes, de caractersticas, via de regra, endurecidos ou pode apresentar-se tambm como uma tumorao ou at mesmo ulcerao. A descarga papilar, como vimos anteriormente, pode ser hemorrgica ou hialina e vemos retrao de pele e mamilo em algumas situaes, principalmente quando a localizao do tumor retroareolar. O aspecto de Casca de Laranja representado por uma mama tumefeita, poros dilatados e um indicativo de infiltrao linftica da derme, ou seja, o tumor infiltrou os vasos linfticos da derme, ocasionando uma situao inflamatria (Carcinoma Inflamatrio da Mama), que tem um prognstico muito pior e a paciente apresenta, realmente, uma mama extremamente inflamada, sendo o diagnstico inicial feito, principalmente como uma simples mastite. O exame fsico da mama deve ser feito por um especialista - lembrar que o auto-exame deve ser feito, mas no deve ser a nica forma de triagem - onde a mama submetida inspeo, palpao superficial e profunda, sendo extremamente importante no esquecer das axilas e da fossa supra-clavicular procura de linfonodos tumorais.

Didaticamente, dividimos a mama em 4 quadrantes e na regio retroareolar. A partir dessa diviso, conseguimos determinar a incidncia dos tumores por localizao. Os tumores mais comuns so aqueles localizados no quadrante superior externo (50%), os do quadrante inferior externo respondem por cerca de 11% dos casos, quadrante superior interno (15%) e os mais raros so aqueles localizados no quadrante
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 3

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

inferior interno (6%). Os tumores retroareolares so relativamente comuns (18%), sendo estes os maiores responsveis pela retrao do mamilo e descarga papilar, alm de serem os mais difceis de serem detectados de forma mais precoce atravs do auto-exame das mamas.
QSE QIE 15%

50%

11%

6%

18%

J mencionamos os exames laboratoriais que devem ser solicitados, e em CA de mama ns temos 2 marcadores tumorais (substncias que so detectadas no sangue e que, de alguma forma, nos ajudam no diagnstico, umas so bem sensveis, j outras, nem tanto). Pra CA de mama, o principal marcador tumoral o CA 15-3 que, apesar de ser o principal marcador tumoral, ainda sim muito ruim, portanto, o CA 15-3 no se presta ao diagnstico do CA de mama (se houver suspeita de CA de mama, com CA 15-3 normal, no quer dizer que no h CA de mama). E qual a funo do CA 15-3? Ele um aliado, uma outra opo para aumentar a suspeita diagnstica, sendo que o seu grande valor est exatamente nessa condio; NA DETECO DE METSTASE DE CA DE MAMA, ou seja, paciente com doena metasttica ou uma doena tratada, que buscamos fazer a deteco precoce de metstases, faz-se a dosagem do CA 15-3 e se, por acaso, ele vier elevado, acende-se o alerta e realiza-se a investigao de metstases. Da mesma forma, uma paciente que est em tratamento por metstases pulmonares, dosa-se o CA 15-3 inicialmente, e este apresenta-se elevado, devemos dosar sequenciadamente o CA 15-3 para avaliar se est sendo eficaz ou no o tratamento quimioterpico. O CA 15-3 pode-se apresentar aumentado em vrias situaes, como em doenas auto-imunes, inflamatrias, doena do colgeno e cirrose heptica. Quando o CA 15-3 associado a outro marcador, o CEA (bem mais sensvel e especfico para tumores do TGI), temos um aumento de 10% na sensibilidade. O prximo passo ento fazer a solicitao de exames de imagem, como a USG da mama, que diferencia muito bem leses csticas de leses slidas. Mamografia, que deve ser realizada na mulher (35 anos Mamografia de Base), entre os 40 e 49 anos (Bianual) e a partir dos 50 anos (Anual). Lembrando que pacientes com prteses mamrias podem realizar a Mamografia, porm, a sensibilidade do exame cai de forma significativa, sendo feito associado Mamografia, um exame de USG como complemento. Ento, a Mamografia uma Radiografia, um Raio-X da mama, sendo feita em duas incidncias (superior e lateral). A partir do momento que temos a suspeita de que h um ndulo tumoral, o prximo passo o estudo histopatolgico. A bipsia pode ser feita de duas formas, Incisional: onde se retira um pedao do ndulo ou Excisional: onde se retira o ndulo inteiro. A primeira pode ser feita por PAAF (agulha fina) ou CORE BIOPSY (agulha grossa). Quanto aos ndulos mais profundos, realiza-se a bipsia por AGULHAMENTO, onde localiza-se a nodulao por mamografia, e a bipsia agulhada. Feito isso, confere se agulhamento foi feito adequadamente e, por ltimo, atravs de uma agulha grossa, retira-se um segmento nodular. Quanto ao tratamento cirrgico do CA de mama, teve incio com Halsted (Cirurgia de Halsted). Essa cirurgia era extremamente agressiva, retirava-se a mama da paciente, Mm. Peitoral Maior, Peitoral Menor e se fazia o esvaziamento axilar por inteiro. Com o decorrer dos anos, aps a retirada dos linfonodos axilares pode ocorrer Linfedema nessa paciente, que tem por caracterstica prpria ser cclico, ou seja, com o edema, h dificuldade de retorno venoso e linftico e esse edema piora a cada dia. O segundo ponto
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 4

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

importante que os linfonodos so estruturas de funo imune, ento a partir do momento que so retirados, aquela funo de imunidade tecidual no mais to eficaz. E com o tempo, se viu que as pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia ficavam curadas do CA de mama, mas evoluam com Linfedema Incapacitante de Membro Superior e Erisipela de Repetio, que por sua vez levava a um novo Linfedema e que piorava a situao. Quando eram feitas as retiradas dos tumores da axila, o produto era avaliado por patologistas, e em muitas dessas pacientes via-se que, na verdade, nenhum daqueles linfonodos estava acometido. Ento, pensou-se que talvez em boa parte das pacientes, a Linfadenectomia pudesse ter sido ftil, desnecessria, ou seja, um procedimento muito maior do que a paciente requereria naquela situao. Para selecionar as pacientes que vo ser submetidas Linfadenectomia, daquelas que no vo, foi realizada a PESQUISA DO LINFONODO SENTINELA. O Linfonodo Sentinela o primeiro linfonodo de drenagem, para cada quadrante da mama. As pacientes que so avaliadas pelo Mastologista, o primeiro procedimento realizado por ele, depois do diagnstico, na palpao da axila, ver se h linfonodo acometido. Se h palpao do linfonodo acometido na axila, essa paciente, obrigatoriamente ser submetida ao esvaziamento axilar, no precisa fazer a pesquisa do linfonodo sentinela pois j sabemos que h linfonodos acometidos. Se na palpao, no conseguimos observar se h linfonodos acometidos, ainda sim pode haver linfonodos acometidos (forma microscpica) ou no-palpvel, e essas sero submetidas Pesquisa do Linfonodo Sentinela. Essa pesquisa evita que pacientes que possuem linfonodos livres de neoplasias, sejam submetidas de forma desnecessria uma Linfadenectomia Axilar. Na Pesquisa do Linfonodo Sentinela (Mtodo de Medicina Nuclear) so detectados os linfonodos, e estes so retirados, se o linfonodo tem CA, o prximo passo o esvaziamento. Se o Linfonodo Sentinela for negativo no se faz nada.

Quanto ao Estadiamento, precisamos saber se a doena est localizada somente na mama ou partiu para outros rgos. Para isso, precisamos, no mnimo, de um RX de Trax e uma USG de Abdome. Para Estadios mais avanados, utilizamos o RX de Trax e TC de Abdome ou Cintilografia ssea. Para cada Estadio clnico existem exames especficos a serem solicitados. A TC de Crnio no faz parte dos exames, a no ser que a paciente tenha alguma queixa neurolgica. Para fazermos uma avaliao didtica da neoplasia mamria, devemos saber que o tumor pode ser UNICNTRICO (UNI OU BILATERAL) e MULTICNTRICO (UNI OU BILATERAL). A disseminao local do CA de mama pode ser feita em qualquer das direes (parede torcica/pele). Alm da disseminao local, temos a disseminao linftica e distncia. Os locais de disseminaes mais comuns so: ossos, pulmes, fgado e crebro.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 5

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013
ESTADIAMENTO FINAL CA DE MAMA

ESTADIAMENTO TNM (AJCC/UICC)

ESTADIO 0 I IIA IIB IIB IIIA IIIA IIIB IIIB IV

T TIS T1 T0 OU T1 T2 T3 T0, T1 OU T2 T3 T4 QUALQUER T QUALQUER T

N N0 N0 N1 N1 N0 N2 N1 OU N2 QUALQUER N N3 QUALQUER N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Quanto ao tratamento, temos a diviso em Estadio Precoce (tumor de mama relativamente pequeno, que consegue ser tratado de forma mais conservadora), temos a cirurgia conservadora, que representada pela quadrantectomia, setorectomia (no retira-se a mama inteira, deixando margem livre, associada ou no disseco axilar) ou mastectomia radical. Pacientes com Estadio Precoce, podem ou no serem candidatos Radioterapia Ps-Operatria. De acordo com o NIH Consensus Conference 2000, em relao Radioterapia, temos que uma paciente que fizer setorectomia ou quadranterectomia, obrigatoriamente dever fazer Radioterapia Ps-Operatria, ou seja, manteve tecido mamrio, faz-se a Radioterapia. Outro caso, Mastectomia Total, ser submetida Radioterapia Ps-Operatria se preencher os seguintes critrios; o primeiro se o tumor tem mais que 5cm ou que invada pele ou msculo, mais que trs linfonodos positivos na disseco axilar ou presena de um linfonodo positivo, desde que haja estravasamento capsular. Em relao Quimioterapia, temos trs objetivos e trs formas de Quimioterapia para pacientes com CA de mama, a primeira a Neoadjuvante, que feita antes do procedimento cirrgico, com finalidade de reduzir o volume tumoral, tornar casos antes inoperveis em casos operveis e avaliar a resposta teraputica (definidor de prognstico), pois sabemos hoje que pacientes que respondem bem Quimioterapia Neoadjuvante, o tumor reduz bastante, so pacientes que tendem a ter uma curabilidade muito maior. Outro ponto se sobrepe Quimioterapia Adjuvante, que feita no ps-operatrio, com intuito de destruir metstases aps a cirurgia. Essa destruio feita tambm na Quimioterapia Neoadjuvante. E por ltimo, temos a Quimioterapia Paliativa, com intuito de melhorar sintomas, melhorar a sobrevida do paciente e proporcionar qualidade de vida. Quando temos o diagnstico de CA de mama, existe a necessidade de se fazer um exame chamado ImunoHistoqumica. Em, mais ou menos, 45 a 50% dos casos, pacientes expressam receptores de membrana
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 6

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

celular para Estrgeno e Progesterona, esses receptores se ligam a esses hormnios endgenos e sofrem uma atividade pr-proliferativa, ou seja, induzem crescimento e proliferao celular. Queremos evitar crescimento e proliferao celular, ento tende-se a utilizar uma medicao que impea essa ligao (Tamoxifeno), que uma droga que vai se ligar a esses receptores, induzir a uma mudana conformacional nesses receptores, e esses pacientes vo ter o efeito pr-proliferativo do Estrgeno e Progesterona INIBIDOS por essa droga. Ento, pacientes que tm receptores de estrgeno e progesterona detectados na Imuno-Histoqumica, vo utilizar esses inibidores hormonais (Hormonioterapia) hoje, por 5 anos. Outra classe que exerce a mesma funo so os Inibidores Aromatase. Em relao doena localmente avanada, dividimos em 2 grandes grupos: 1) Operveis, em que as pacientes vo ser submetidas mastectomia com esvaziamento axilar, seguido de Quimioterapia Adjuvante, Radioterapia e Hormonioterapia (dependendo do status do receptor hormonal) e 2) Inoperveis, em que realiza-se a Quimioterapia Neoadjuvante para torn-los operveis, seguindo-se a mesma sequncia dos Operveis. Em relao doena metasttica, devemos avaliar a extenso e agressividade das metstases, se h vsceras acometidas ou no, para s depois decidir se vamos fazer Monoterapia, Poliquimioterapia ou Hormonioterapia. PREVENO: Auto-exame da Mama Mensal, Exame Clnico Anual. SOBREVIDA DE MULHERES COM CNCER DE MAMA DE ACORDO COM O ESTADIAMENTO SEM QUIMIOTERAPIA ESTADIO I II III IV TRATAMENTO ESTADIO 0 ESTADIO I ESTADIO II E III ESTADIO IV SEGMENTECTOMIA DA MAMA SEGMENTECTOMIA + LINFADENECTOMIA AXILAR + RT EXTERNA MASTECTOMIA RADICAL OU QT + MRM QT PALIATIVA SOBREVIDA EM 8 ANOS 90% 70% 40% 10%

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 7

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE CA DE PULMO

2013

Hoje ns vamos falar sobre o CA de pulmo que, na realidade, junto ao CA de mama, so os principais problemas de sade pblica mundiais relacionados ao Cncer. As neoplasias de pulmo so divididas em dois grandes grupos: 1) CA de pulmo do tipo Pequenas Clulas e 2) No- Pequenas Clulas. Vamos nos deter principalmente ao segundo grupo. O CA de pulmo a causa lder de morte por neoplasias no mundo. Nos EUA, a prevalncia da doena s perde para o CA de prstata e mama. Paulatinamente, o CA de pulmo vem superando a doena cardiovascular em termos de mortalidade associada ao tabagismo. Atualmente, a principal causa de morte, relacionada ao cigarro, so as doenas cardiovasculares (IAM, AVE, doena vascular perifrica), mas o CA de pulmo vem mudando esse panorama e acredita-se que a partir de 2020 j seja a principal causa de morte relacionada ao fumo. Em relao incidncia, nos EUA so detectados 165.000 casos novos/ano de CA de pulmo, sendo cerca de 90.000 em homens e 75.000 em mulheres. No mundo inteiro, cerca de 1.000.000 de casos novos/ano so detectados, sendo ento uma doena que acomete principalmente homens, mas que tem aumentado em relao s mulheres e adultos jovens. A taxa de mortalidade, nos EUA, no ltimo ano, foi cerca de 157.000 e no mundo inteiro, cerca de 920.000 mortes/ano. O que mais nos chama a ateno em relao a estes nmeros a grande taxa de mortalidade (praticamente de 1 para 1). Ento, uma doena extremamente letal, isso no significa, naturalmente, que sejam as mesmas pessoas, mas praticamente a quantidade de diagnstico a mesma quantidade de morte. Aqui, a exemplo do que a gente colocou para o CA de mama, temos a distribuio no Brasil para o CA de pulmo:

O que nos chama a ateno tambm, subnotificao. As reas mais escuras (Sul-Sudeste-Centro-Oeste), so as reas onde h maior incidncia e prevalncia da doena, e quanto s reas mais claras, essa incidncia e prevalncia menor. Lembrando que, a Paraba privilegiada tendo um nmero menor de CA de pulmo do que So Paulo? Claro que no, ns somos subnotificados, na verdade. Se formos para um stio no interior de Cacimba de Dentro, paciente morre de CA de pulmo ou tem uma dispneia importante, nem se investiga e esse paciente vai acabar morrendo sem o diagnstico e sem a notificao. Ento, ns pecamos por diagnsticos tardios e, muitas vezes, no fazer o diagnstico e por notificaes falhas. A principal causa relacionada ao CA de pulmo, e todos sabem, o tabagismo, sendo ele o responsvel por cerca de 78% dos casos em homens e 90% dos casos, em mulheres. O tabagismo traz um risco relativo de cerca de 13 vezes, sendo esse risco diretamente proporcional carga tabgica, que a quantidade de
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 8

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

cigarros que o indivduo fuma. 10 vezes maior se o nmero de cigarros for menor do que 20, e 20 vezes maior se o nmero de cigarros for maior do que 20, ao dia. Isso ainda tem uma associao intensa com o tempo de tabagismo, ento quanto mais tempo o indivduo fumar, mais ele vai estar exposto aos fatores de risco e maior o risco relativo. Carga tabgica assim definida: quantidade de maos de cigarro que o indivduo fuma ao dia x os anos de fumo. Por exemplo: Seu Jos fuma trs maos de cigarro ao dia, fuma h cinquenta anos, a carga tabgica dele de 150/anos/mao. O fumo no um fator de risco isolado, obviamente associado susceptibilidade gentica de cada um, como determinante para o surgimento, ou no, de Cncer. interessante esse dado que diz que o risco de desenvolver CA de pulmo em quem abandona o cigarro aumenta discretamente durante dois anos aps a interrupo, e depois diminui, mas nunca se iguala quele que nunca fumou. Isso explicado pela ausncia e abstinncia das substncias qumicas presentes no cigarro, isso provavelmente leva uma reao inflamatria loca l, podendo servir de gatilho para o processo de Carcinognese. Outros Carcingenos, menos conhecidos, so Antraceno, Benzopireno, so substncias qumicas, pouco difundidas, portanto, pouco importantes. Tabagismo passivo, muito comentado, muito falado, interessante, pois um fator de risco importante. Cerca de 15% dos casos de CA de pulmo em pacientes que no so tabagistas, tem alguma relao com o tabagismo passivo. Exposio ao asbesto (Amianto), um Carcingeno extremamente potente, traz um risco relativo de 5% e se, combinado ao fumo se torna uma catstrofe (80 90 vezes mais risco de desenvolver CA de pulmo). Radnio e Minas de Urnio (2 a 3% dos casos), Hidrocarbonetos Policclicos Aromticos e nos ltimos 20 anos a gente tem visto um aumento significativo da incidncia de CA de pulmo em pacientes HIV positivos bem controlados. Ento, so pacientes HIV positivos, doena sob controle, CD4 normal, carga viral indetectvel e esse paciente desenvolve CA de pulmo. No sabemos at que ponto o HIV atua com um Carcingeno ou se a queda de imunidade relacionada ao HIV leva a um desequilbrio imunolgico no organismo e desencadeie o processo de Carcinognese, o CA de pulmo. Fatores Protetores: Dietas com fibras e vegetais. So discretos, pois o grande fator protetor evitar o fator de risco. Algumas alteraes moleculares que sabemos que existem no CA de pulmo, basicamente o que temos hoje de mutao so as mutaes da famlia dos Oncogenes RAS, que so Oncogenes extremamente importantes na Carcinogense desse tipo de cncer, principalmente em Adenocarcinomas (30%) e em pessoas no-fumantes, o que justifica o paciente desenvolver cncer, independente de ter sido fumante. O K-RAS, um subtipo dos Oncogenes RAS, parece ser um fator prognstico independente, ento confere uma maior gravidade doena. Outros fatores: desrregulao do Genes Supressores p53, que passam a deixar de exercer a atividade de supresso do tumor e o paciente pode ter o processo de Carcinognese engatilhado. Alteraes de expresso no EGFR, que um receptor de membrana que se liga ao EGF (substncia prpria do organismo). O CA de pulmo se divide em dois grandes grupos: CA de Pulmo No-Pequenas Clulas (75% dos casos) Neoplasias de Pulmo do Tipo Pequenas Clulas (25% dos casos).

Dentro do primeiro grupo, temos 3 subgrupos: os Adenocarcinomas, Carcinomas Espinocelulares e os

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 9

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Carcinomas de Grandes Clulas (raro). Ento, na realidade, os dois grandes grupos de tumores de pulmo No-Pequenas Clulas so os Adenocarcionomas e os Carcinomas Espinocelulares (Epidermides). Aqui temos uma foto de Anatomia Patolgica de um Adenocarcinoma, sendo que Adeno vem de formao de glndulas, ento essas estruturas para que as setas apontam so cinos, so esboos glandulares que identificam um Adenocarcinoma. Na segunda imagem temos o Carcinoma Espinocelular, observem que esses cinos no esto presentes, perece um bloco slido, de disposio celular que lembra a camada crnea da epiderme.
ADENOCARCINOMA CARCINOMA ESPINOCELULAR

Abaixo, temos uma representao de um Carcinoma Bronquolo-Alveolar, que um subtipo de Adenocarcinoma, observem que os cidos so at mais evidentes, atapetam bem a mucosa do pulmo e conseguem ser bem evidenciados tambm, de forma clara pelo Patologista.
CARCINOMA BRONQUOLO ALVEOLAR CARCINOMA DE GRANDES CLULAS INDIFERENCIADO

E os Carcinomas de Grandes Clulas Indiferenciados, que correspondem ao terceiro subgrupo, so clulas grandes, sendo uma doena rara e mais grave que os Adenocarcinomas e os Carcinomas Espinocelulares. QUADRO CLNICO:

Didaticamente, dividimos em sintomas produzidos pelo tumor e em sintomas produzidos pela

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 10

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

disseminao loco-regional. Quanto aos primeiros, temos o pulmo, bilateralmente, que so rgos relativamente grandes, ocupando toda a cavidade torcica. A depender da localizao do tumor no pulmo, ele pode produzir sintomas completamente diferentes. Os tumores centrais, so aqueles mais prximos ao hilo pulmonar, ento vo causar mais tosse, atelectasia, pneumonia obstrutiva, hemoptise e broncoespasmo. Os perifricos, vo cursar com tosse, dispneia, derrame pleural, dor pleurtica e formao de abscessos pulmonares devido necrose do tumor. Lembrando que os tumores centrais costumam invadir o hilo mais rapidamente, ento eles tendem a ser irressecveis em fases mais precoces. J os tumores perifricos, costumam assumir propores maiores e conseguem ser operados. Raciocinando dessa forma, os tumores perifricos tenderiam a ter um prognstico um pouco melhor, mas no um prognstico determinado pela biologia da doena, mas sim pela prpria localizao. Por exemplo, um tumor que est localizado 0,5cm da carina e tem 1cm de dimetro, por definio, um tumor irressecvel, doena de estdio IIIB. Enquanto que um tumor perifrico de 1cm, o cirurgio retira com certa facilidade, portanto, essa diferenciao existe. Os sintomas ainda podem advir da disseminao loco-regional da doena, ou seja, as estruturas prximas ao pulmo que so afetadas pelo cncer, e a levam sintomatologia relacionada estas estruturas. Sndrome da Veia Cava Superior: Compresso da Veia Cava, sendo causa por qualquer situao, mas comumente por algum tipo de tumor de localizao mediastinal, e esse tumor por crescimento locoregional comprime a Veia Cava, e essa compresso vai acarretar em alguns sinais e sintomas, como circulao colateral (em face e tronco superior), turgncia jugular, edema de face e membros superiores, hiperteso intracraniana, dispneia e derrame pleural, ento isso relativamente comum em tumores de pulmo, paralisia do Nervo Larngeo Recorrente e Nervo Frnico, por invaso dessas duas estruturas, compresso do plexo simptico (Sndrome de Horner), o que leva ptose, miose e anoftalmia (Trade da Sndrome de Horner), compresso esofgica e traqueal, paciente podendo cursar com disfagia, cornagem, dispneia e derrame pericrdico. E por ltimo, so os sintomas produzidos pela produo ectpica hormonal. O CA de pulmo tem como caracterstica a produo de algumas substncias, que so substncias semelhantes, outras quimicamente iguais hormnios endgenos, sendo o principal o PTHrp, que uma protena relacionada ao paratormnio endgeno. Essa substncia age igual ao PTH, o qual tem a funo de aumentar a absoro de clcio e manter os nveis sricos de clcio estveis. Obviamente, fisiologicamente, os nveis ficam estveis, agora, se h um aumento do paratormnio ocorre hipercalcemia e todos os sinais e sintomas relacionados essa hipercalcemia. Baqueteamento digital (Dedo em Baqueta de Tambor) e Osteoartropatia Hipertrfica Pulmonar (Unha em Vidro de Relgio), que so caractersticas tanto da doena pulmonar crnica, quanto ao CA de pulmo. Hipercoagulabilidade, paciente tem mais tendncia a apresentar eventos trombticos (Trombose Venosa Profunda, Embolia Pulmonar). E por ltimo, os sintomas relacionados doena metasttica: o paciente com CA de pulmo tem um tumor de aproximados 3cm, perifrico, sem sintomas, mas tem metstase no fmur, apresentando muita dor nessa localidade. Ento a dor, a sintomatologia, quando no esto relacionadas ao tumor primrio esto relacionadas aos tumores metastticos secundrios. O padro de metastatizao do CA de pulmo pode se dar para qualquer rgo, sendo as principais vias as que seguem: glndula adrenal, pleura, ossos, crebro, pericrdio e fgado. A glndula adrenal, por exemplo, uma particularidade do CA de pulmo, um rgo que pouco acometido por metstases de outros stios. J no CA de pulmo, cerca de 40% evoluem para metstase adrenal, alm do pulmo contralateral, que acometido com certa frequncia. Os ADENOCARCINOMAS so responsveis por 35 40% dos tumores de pulmo. Usualmente, so tumores perifricos em mucosas e glndulas brnquicas ou epitlio alveolar. um tumor que tem crescido cada vez mais em mulheres, e so divididos em Acinar, Papilar, Broncoalveolar e Mucossecretor. O
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 11

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Broncoalveolar o principal subtipo dos Adenocarcinomas, ele se origina em pneumcitos do tipo II e pode ter alguns tipos: Adenocarcinoma Multifocal, que tem como manifestao clssica a pneumonite intersticial, ento, um fator que traz uma caracterstica extremamente particular dos tumores de pulmo do tipo Broncoalveolar que, muitas vezes, so confundidos com pneumonias, portanto uma pneumonia que no cura, que no se trata, que no tem febre, que o paciente no melhora e nem piora, desconfie, pois pode ser um CA de pulmo. A pneumonia uma doena infecciosa aguda, ou seja, ou curada ou o indivduo morre. Pode apresentar-se tambm sob a forma Nodular (pequenos ndulos) e Pneumnica (disseminao pulmonar homognea). A doena avanada caracterizada por escarro volumoso e aquoso, com grande frequncia. J os Carcinomas Espinocelulares, so responsveis por cerca de 25% 30% dos tumores de pulmo, a forma clssica de apresentao a forma Cavitada em Brnquio Proximal, est relacionada ao tabagismo de cigarro sem filtro. uma doena que, apesar de poder atingir grandes propores, tem como caracterstica uma evoluo mais lenta. Os Carcinomas de Grandes Clulas so extremamente raros, respondendo por cerca de 10% 15% dos casos, sendo caracterizado por grandes massas perifricas. A evoluo natural do CA de pulmo, via de regra, se d da seguinte forma: Inicialmente h o crescimento intraparenquimatoso, que continua crescendo, ocorrendo a invaso linftica e vascular (pode fazer vascular sem ter linftica e vice-versa). A partir desse momento, o paciente passa a ter um risco altssimo de metastatizao, se ele fizer s invaso linftica ele vai para linfonodos regionais e destes para linfonodos distncia. A partir da, para vir pra metstase distncia muito rpido. Ou ainda, pode passar para invaso vascular j inicialmente, metastatizando distncia, independente de invadir linfonodos ou no. Ento um tumor no precisa necessariamente de metstase linfonodal para fazer uma metstase para o crebro, fgado ou adrenal, por exemplo, ele pode ir diretamente para a circulao hematognica e fazer metstases distncia.

Infelizmente, por conta disso, cerca de 65% 75% dos diagnsticos so tardios, dessa forma, paciente que fumam de forma prolongada e tm sintomas respiratrios persistentes precisam ser investigados. necessrio se fazer confirmao histolgica com citologia de escarro, broncoscopia ou bipsia guiada por tomografia, que so os mtodos diagnsticos mais utilizados na rea de CA de pulmo. Inicialmente temos um caso suspeito, passa-se por uma investigao diagnstica, iniciada geralmente por um Raio-X, passa por uma TC de pulmo, e a partir da imagem suspeita de um CA de pulmo, passa para os mtodos de investigao e definio de diagnstico. A citologia de escarro, muito antiga, feita pela manh durante trs dias consecutivos, sendo mais til para tumores centrais do que para perifricos. H tambm uma poro de falso-positivos, devido infeces virais, inflamaes agudas e displasias graves que podem
PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A Pgina 12

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

sugerir um CA de pulmo que, na realidade, no existe. A radiografia simples pode ser um parmetro quando o tumor for bem delimitado e mensurvel, mas como vimos anteriormente, muitas vezes h CA de pulmo com Raio-X normal. Tomografia de Trax o exame padro para a deteco do CA de pulmo, no um exame para diagnstico. A TC de Abdome Superior importante, pois a partir do momento que se diagnostica o CA de pulmo, importante a avaliao de fgado e adrenal para avaliar a possibilidade de doena metasttica ou no. A Tomografia confirma o exame visto no Raio-X prvio, alm de ver leses menores (at < 1cm). Alm disso, a TC pode estadiar o mediastino, avaliar a presena de linfonodos mediastinais, extenso da parede torcica, vrtebras torcicas e pleura. Tomografia ou Ressonncia de crnio e coluna sero feitas se houver suspeita ou sintomas de compresso medular. Cintilografia ssea para pacientes com dores sseas, Clcio elevado ou Fosfatase Alcalina elevada. Na imagem abaixo, observamos um tumor de pulmo e hilo direita, Carcinoma Espinocelular , com uma pequena cavitao central por necrose tumoral.

Esta imagem nos mostra um tumor perifrico com envolvimento pleural, um Adenocarcinoma Perifrico, ele cresceu e j envolveu pleura, mas veja que nem um tumor to grande assim, mas j envolveu outro rgo.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 13

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Aqui, trata-se de um tumor hilar com adenopatia mediastinal, um tumor proximal, uma doena com grandes propores.

E aqui outra imagem, uma disseminao de um Carcinoma Broquolo-Alveolar, que lembra uma pneumonia, vejam algumas projees claras difusas, sugestivas de algum processo infeccioso pneumnico.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 14

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Aqui, trata-se de uma leso central com repuxamento mediastinal, com arquitetura pulmonar completamente destruda.

E aqui um ponto interessante, um exame chamado PET Scan, que uma sigla para Tomografia por Emisso de Psitrons. Trata-se de uma tcnica de aquisio de exames que junta Medicina Nuclear com Tomografia. A Tomografia restrita, obviamente que vemos a imagem da tomografia e no sabemos se aquilo , fisiologicamente, ativo ou no. A Medicina Nuclear ao contrrio, conseguimos inferir atividade de leses, rgos e demais tecidos. Essa tcnica fantstica para o Cncer e, principalmente, para CA de pulmo hoje, imprescindvel. O PET Scan um exame fundamental para o estadiamento do CA de pulmo, sendo til para avaliar disseminao, sensvel e especfico para avaliao de extenso mediastinal, tem altssima acurcica para detectar metstases ocultas (algumas leses sseas, por exemplo). Falso-negativo para CA Broncoalveolar e Falso-positivo para doenas Granulomatosas. Ento aqui, temos imagens do PET. No item c, temos a primeira imagem, q ue a imagem tomogrfica de uma pelve humana, temos a bacia, final da coluna lombar e a pelve verdadeira.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 15

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Na tomografia, vimos uma pequena esclerose ssea. Na fase da Medicina Nuclear, viu-se, realmente uma captao, ento, metabolicamente est ativo, pois uma substncia injetada para a realizao desse exame a Glicose Marcada Por Flor Radioativo, onde essa Glicose vai ser absorvida, mas s absorvida por tecidos metabolicamente ativos, e quem reage com os tecidos o Flor. A Broncoscopia nada mais que uma endoscopia brnquica, sendo bastante til para tumores centrais. Tem como grande vantagem possibilitar o diagnstico direto, avaliando a extenso da doena, permitindo a bipsia, feita com aparelhos flexveis, com anestesia local, com ou sem sedao, sendo mais efetiva para tumores um pouco maiores do que 2cm. A Mediastinoscopia tem como grande funo avaliar a extenso para linfonodos, para determinar a ressecabilidade daquela doena. Ento, se houver linfonodos mediastinais importantes, trata-se de doentes irressecveis. Caiu em desuso em funo da chegada do PET, pois este consegue fazer uma tima avaliao com muito menor morbidade. Lembrando que o grande propsito a associao, associar os dois exames para determinar a positividade ou no de linfonodos mediastinais. A Toracoscopia, por ser um exame mais invasivo, deve ser feito apenas aps insucesso da Broncoscopia ou Bipsia Guiada por Tomografia. muito til no manejo de derrames pleurais neoplsicos. Confirma-se a metstase para pleura e faz-se a toracocentese com citologia, confirmando-se assim, um derrame pleural maligno. A Bipsia Guiada por Tomografia outro mtodo, menos invasivo que a Toracoscopia, sendo bastante til em tumores perifricos. examinador-dependente, mas em mos experientes, tem sensibilidade de at 95%, ou seja, exige muito treinamento. A Toracotomia ainda o mtodo mais usado para o estadiamento. Porm, o paciente s deve ser submetido Toracotomia se o caso de tratar de cirurgia oncolgica, para a retirada do tumor. Caso contrrio, existem outros mtodos bem menos invasivos para avaliao desse paciente. Os Exames Laboratoriais no so mtodos diagnsticos, apenas queremos saber como est o quadro clnico geral do paciente. Dosagem de eletrlitos, funo renal, heptica e hemograma. ESTADIAMENTO
T1: tumor 3 cm, limitado ao pulmo ou pleura visceral e poupa brnquio principal; T2: tumor >3 cm, brnquio principal, 2 cm distal carina, invade pleura visceral, atelectasia ou PNM obstrutiva at regio hilar (no pulmo inteiro); T3: parede torcica, diafragma, pleura mediastinal e parietal, pericrdio; ou brnquio principal <2 cm distal da carina sem envolv-la, ou atelectasia ou pneumonite obstructiva total . T4: mediastino, corao e grandes vasos, traquia, esfago, corpo vertebral, carina, ndulos pulmonares ipsilateral N1: LN peri brnquio ipsilateral e/ou LN hilar ipsilateral e intrapulmonar N2: LN mediastino ipsilateral e/ou subcarinal N3: LN mediastino contralateral, hilar contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 16

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

2013

Os fatores de melhor prognstico so pacientes com diagnstico precoce (Estgios I e II, submetidos, ao menos a uma Lobectomia ou Pneumectomia). Fatores de pior prognstico incluem pacientes idosos, cirurgias pouco amplas, homens, tumores produtores de Mucina, doena avanada, metstases hepticas e sseas, caquexia e KPS baixo, ou seja, aquele paciente com quadro clnico debilitado, fica acamado a maior parte do dia, no consegue realizar atividades bsicas do seu dia-a-dia sem auxlio. Quanto letalidade, temos aqui dois grficos. No primeiro, temos Estgio Clnico, que feito atravs de exames de imagem. Ento, vemos que a sobrevida de pacientes em Estgio I, em cinco anos, de aproximadamente 45%, e isso vem caindo, at que em pacientes em estgio IV, por exemplo, virtualmente, no h praticamente nenhum vivo durante esses cincos anos. Em princpio, a cura do CA de pulmo, o IIIA para cima, o IIIB a cura gira em torno de 8% a 9% dos casos e o IV no cura, e quem est vivo nesse ltimo estgio porque mantm a doena bem controlada, jovem, mas vai morrer de CA de pulmo.

Nesse outro grfico, temos o Estgio Patolgico e vemos que o prognstico um pouco melhor. O estgio I (60% vivo), estgio II (45% vivo), estgio III (20% vivo) e o IIIB (10% vivo) em cinco anos. No vemos o estgio IV, pois este no operado. A explicao para essa diferena de prognstico que, muitas vezes, os pacientes quando submetidos ao estadiamento clnico e no cirgico, eles na verdade so sub-estadiados, ento acha-se que o paciente estgio I, mas na verdade quando faz a cirurgia v-se que se trata de um estgio II Uma ideia do que seria um estgio I, um tumor de at 4cm sem linfonodos acometidos. Se h linfonodo acometido (basta um), trata-se j de um estgio II. Ento, paciente diagnosticado, passa por uma avaliao inicial que consta de histria clnica, exame fsico, reviso patolgica, tomografia de trax e abdome superior at adrenais, hemograma, bioqumicos e orientar ao cessamento do tabagismo.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 17

ONCOLOGIA MEDICINA - P5 FAMENE

TRATAMENTO

2013

Estgio IA: Cirurgia (no mnimo Lobectomia) e no h dados que apoiem adjuvncia, ou seja, faz-se apenas a cirurgia. Estgio IB: Cirurgia (no mnimo Lobectomia) e adjuvncia confere benefcio, como pacientes que realizam Quimioterapia no ps-operatrio, possuindo um potencial de cura um pouco maior. Estgio II: Cirurgia e Adjuvncia, que definitivamente confere benefcio Estgio IIIA: Cirurgia deve ser feita sempre que possvel. No h dados que autorizem Neo-Adjuvncia, ou seja, quimioterapia prvia em pacientes operveis. Entretanto, naqueles pacientes que, o cirurgio acha que est no limite de operar, ou no vai operar, faz-se Quimioterapia pr-operatria e tenta operar posteriormente. IIIB: Doena, por definio, irressecvel. No cabe tratamento cirrgico aqui, sendo a tentativa fazer Radioterapia e Quimioterapia como tratamentos definitivos. IV: Tratamento local conforme sintomas a paliar. Ento, digamos que o paciente tem uma metstase no fmur, ele vai receber cirurgia ou Radioterapia nessa metstase, para melhorar sua qualidade de vida. E o tratamento sistmico quimioterpico, h vrias opes de quimioterapia e essas opes so sequenciais e o objetivo aqui dar ganho de sobrevida aos pacientes.

PROF.: DR. IGOR LEMOS DUARTE JORGE ABLIO PAZETO - P5A

Pgina 18