ICTERICIA Se considera ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por el depsito de bilirrubina (BR).

Clnicamente se observa cuando su concentracin en suero sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Ictericia en neonatos y lactantes

La ictericia supone un motivo frecuente de consulta en las primeras semanas de vida, disminuyendo su frecuencia con la edad. Aparte de las formas etiolgicas que comportan una hepatopata aguda o crnica y su consiguiente disfuncin heptica, el riesgo ms destacable de la ictericia neonatal es la aparicin de la encefalopata bilirrubinmica en sus diferentes expresiones clnicas. Estos nios se pueden dividir en dos grandes grupos, segn sea la elevacin de la bilirrubina a partir de su forma indirecta (BRI) o de su forma directa o conjugada (BRD).

Elevacin de la BRI

a. Por aumento de la produccin: Por hemlisis: fisiolgica, isoinmune, enzimopatas, hemoglobinopatas, medicamentosa, etc. Infecciones: sepsis, infecciones de orina. Otras: policitemia, hematoma encapsulado, cefalohematoma. b. Por disminucin de aporte de BRI al hepatocito: Insuficiencia cardaca congestiva. c. Por disminucin de captacin en el hepatocito: Por dficit enzimtico: sndrome de Gilbert, sdm. Crigler-Najjar. Por inhibicin competitiva: por leche materna (LM). d. Por disminucin de la biotransformacin: Madurativa, fisiolgica. e. Recirculacin enteroheptica: Obstruccin intestinal: estenosis hipertrfica de ploro, etc. Por leche materna. Por antibiticos y otros frmacos. f. Otras causas: deshidratacin, prdida de peso, hijo de madre diabtica, hipotiroidismo, galactosemia, tirosinemia, sndrome de Turner, infecciones congnitas. Ictericia fisiolgica La ictericia fisiolgica aparece en el 60% de los recin nacidos. Ocurre tanto por aumento de la produccin (hemlisis fisiolgica) como por inmadurez fisiolgica, por lo que ser a expensas de BRI. Se caracteriza por ser monosintomtica (manteniendo en todo momento buen estado general, buen desarrollo ponderal, heces y orina de aspecto normal y hematcrito estable), fugaz (habitual-

mente se inicia al 2-3 da de vida, prolongndose hasta el 7-10), leve (bilirrubina inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial y 15 mg/dl si recibe lactancia materna). Una ictericia ser patolgica cuando se inicie en las primeras 24 horas de vida, se acompae de otra sintomatologa, la bilirrubina aumente ms de 5 mg/dl diarios, sobrepase las cifras referidas para la ictericia fisiolgica, la fraccin directa sea superior a 2 mg/dl o dure ms de una semana en el recin nacido a trmino (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar hasta 3-6 semanas) o ms de dos semanas en el pretrmino.

Ictericia inducida por lactancia materna (LM) Es debida a ciertos componentes (pregnantrienos) de la leche humana. Se produce a partir del 3-4 da de LM, manteniendo el nio una exploracin normal. Se produce a expensas de la BRI, sin sobrepasar habitualmente los 20 mg %. No se altera el aspecto de las heces, la orina ni el hematcrito. Aunque tiende a autolimitarse en 1-2 semanas, en ocasiones puede prolongarse 1-2 meses. Caractersticamente disminuye al suspender la LM, lo cual no se aconseja habitualmente dado su carcter benigno, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado discontinuar de forma alterna algunas tomas si las cifras son elevadas. Anemias hemolticas a. Por isoinmunizacin Rh: Ocurre en RN Rh (+) nacidos de madre Rh (), la cual ha sido sensibilizada previamente (parto, embarazo ectpico o aborto previo de feto Rh positivo) produciendo Ac anti-Rh tipo IgG, que pasan al feto. Hoy en da es poco frecuente gracias a la prevencin con gammaglobulina anti-D en mujeres no sensibilizadas. La clnica es ya evidente al nacimiento y consiste en ictericia, anemia, hepatoesplenomegalia, hidrops fetal o aborto, segn la severidad del cuadro. El Test de Coombs, tanto el directo como el indirecto, es positivo.

 En la mayora de los casos el diagnstico es prenatal o perinatal. Los pacientes con hemlisis parecen presentar un mayor riesgo de encefalopata por bilirrubina que los lactantes sin hemlisis con niveles similares de bilirrubina total srica, aunque no se conoce bien el mecanismo. En casi todos los casos de enfermedad hemoltica Rh se debe emplear fototerapia de forma precoz, tan pronto como se evidencie una elevacin del nivel de bilirrubina total. Si a pesar de la fototerapia los niveles se aproximan a 18-20 mg/dl, se debe considerar la exsanguinotransfusin. b. Por isoinmunizacin de grupo o ABO: Actualmente es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica neonatal. Est producida por transferencia placentaria de isoanticuerpos preformados de la madre (habitualmente de grupo O), que pasan al feto (habitualmente de grupo A o, menos frecuentemente, B) al final del embarazo o del parto. El Test de Coombs directo suele ser negativo y el indirecto, positivo. La clnica suele ser moderada, controlndose el cuadro generalmente con fototerapia. Debido al mayor riesgo de encefalopata por bilirrubina en los lactantes con enfermedad hemoltica, una regla general razonable para estos nios es iniciar la fototerapia con niveles de bilirrrubina total 1 o 2 mg/dl por debajo de las cifras habituales recomendadas para indicar fototerapia (Tabla I), y si se aproximan a 18-20 mg/dl considerar la exsanguinotransfusin. c. Otras: Esferocitosis hereditaria (habitualmente herencia AD), dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (herencia ligada al cromosoma X). El diagnstico nos lo dar el estudio de la morfologa de hemates y, en su caso, el estudio enzimtico de los mismos. Elevacin de la BRD. Colestasis Se define como colestasis al trastorno en la formacin y excrecin de bilis al duodeno, con retencin de sus constituyentes en el hga-

Tabla I. Manejo de la hiperbilirrubinemia en el recin nacido sano Edad Considerar FT** FT (horas) (BTS: mg/dl) (BTS: mg/dl) <24* 24-48 49-72 >72 12 15 17 15 20 20 20 25 25 25 30 30 ET si fracasa FT*** ET Y FT (BTS: mg/dl) (BTS: mg/dl)

BTS: Bilirrubina total srica. FT: fototerapia. ET: exsanguinotransfusin. *Lactantes a trmino con menos de 24 horas de vida no se consideran sanos y requieren evaluacin individual. **Con estos niveles de BTS la fototerapia es una opcin clnica, implicando que tal intervencin se encuentra disponible y puede emplearse segn criterio clnico individual. ***La fototerapia intensiva debe producir una disminucin de los niveles de BTS de 1 o 2 mg/dl en 4 a 6 horas y el nivel de BTS debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del umbral de exanguinotransfusin.

do y en la sangre. El defecto puede situarse en cualquiera de los niveles que van desde el hepatocito hasta el duodeno. Clnicamente presentarn ictericia, acolia, coluria, prurito y hepatoesplenomegalia. En la analtica apreciaremos elevacin de la fosfatasa alcalina (FA), BRD (>2 mg/dl o un nivel de BRD superior al 15% del total), gammaGT, colesterol y cidos biliares. Con frecuencia asocia datos de necrosis hepatocelular (aumento de transaminasas GOT, GPT). Hay que tener en cuenta que la atresia de vas biliares es la causa ms comn de hiperbilirrubinemia directa persistente en los tres primeros meses de vida. El diagnstico de estos procesos debe realizarse de forma urgente ya que el tratamiento quirrgico temprano en algunos (como quiste del coldoco o atresia de vas biliares) es necesario para evitar lesiones hepticas irreversibles. Anatmicamente se pueden dividir en dos grandes grupos: extra e intrahepticas. a. Extrahepticas: Atresia de vas biliares.

 Quiste del coldoco (produce ictericia mixta). Masas (neoplasia, clculo). b. Intrahepticas: Lesin de conductos: sndrome de Alagille o displasia arterioheptica, y otros. Lesin del hepatocito: darn ms afectacin hepatocelular (necrobiosis) que colestasis: Idioptica: hepatitis neonatal idioptica. Metablica: enfermedades de depsito, dficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis qustica. Infecciosa: CMV, VEB, hepatitis A, B, C y otros. Txica: nutricin parenteral, sepsis, obstruccin intestinal, drogas. Quiste del coldoco Se identifica en la mayora de los casos durante la valoracin de un lactante con ictericia mixta. Puede diagnosticarse con facilidad mediante ecografa. Si no se diagnostica o se soluciona pueden presentar colangitis, cirrosis, hipertensin portal y carcinoma. Por eso su diagnstico y tratamiento quirrgico temprano es vital. Enfermedades metablicas Mltiples enfermedades metablicas pueden cursar con ictericia y colestasis. Los signos y sntomas que nos pueden hacer sospechar de ellas son: Vmitos recidivantes, con curva estaturoponderal aplanada. Retraso psicomotor, hipotona muscular y convulsiones. Rasgos dismrficos, olores extraos, cataratas, raquitismo. Ictericia y hepatoesplenomegalia. Deterioro brusco (fracaso heptico): hipoglucemia, hiperamoniemia, acidosis metablica, coagulopata, etc. Orientacin diagnstica Se debe investigar toda ictericia de ms de dos semanas de evolucin en un lactante a trmino (ms de 3 si es pretrmino).

El diagnstico etiolgico se basa en los antecedentes maternos y familiares, el momento de inicio de la ictericia, los sntomas y signos clnicos presentes y ausentes (hepatoesplenomegalia, coluria o acolia, etc.) y los exmenes complementarios. La progresin cutnea de la ictericia es cefalocaudal, proporcionalmente al aumento de la BR. A efectos prcticos se suele hablar de las zonas de Kramer.
Zonas de KRAMER Zona ictrica I II III IV V Cara Mitad superior del tronco Incluye abdomen Porcin proximal de extremidades Porcin distal de extremidades BR esperable (mg %) <5 5-12 8-16 10-18 > 15

1. En un lactante sano de 7-15 das, asintomtico, con buena ganancia ponderal, sin coluria ni acolia, ser suficiente inicialmente realizar un Labstix de orina, hematcrito y bilirrubinemia total capilar. Si no se objetiva anemia y la cifra de bilirrubina es moderada (menor de 18) se puede adoptar una postura conservadora, con controles clnicos seriados. 2. Si la ictericia se prolonga, aparece clnica digestiva, neurolgica o estancamiento ponderal estar indicado un estudio ms extenso, que incluye hematimetra, bilirrubina total y conjugada y transaminasas. Si la hiperbilirrubinemia es de tipo indirecto, discriminaremos entre las inducidas por lactancia materna, las anemias hemolticas y las secundarias a otros procesos. En estos casos est indicada la determinacin de grupo sanguneo, test de Coombs directo e indirecto y morfologa eritrocitaria. Todo lactante con elevacin de la BRD (>2 mg/dl) debe ser ingresado para estudio. El establecimiento de la permeabilidad de la va biliar principal debe realizarse con la mayor brevedad posi-

ble, ya que el deterioro heptico va a ser tanto mayor cuanto ms se tarde en restablecer el flujo biliar entre el hgado y el intestino (a veces este deterioro ser irreversible). La evaluacin debe ir orientada a descartar infeccin, alteraciones metablicas, anomalas anatmicas y sndromes hereditarios de colestasis. La ecografa y la gammagrafa heptica y, en ltima instancia, la biopsia, establecern el diagnstico final. Tratamiento En nios mayores de 5 das, nacidos a trmino y con diagnstico de ictericia fisiolgica o inducida por lactancia materna, slo precisarn ingreso para fototerapia (FT) si el nivel de BRI es > 20 mg % (si hay factores de riesgo puede considerarse fototerapia si >17 mg/dl). Si es inferior a dicha cifra se realizarn controles ambulatorios para constatar su descenso progresivo. La exsanguinotransfusin (ET) se reserva para los casos ms severos (ver Tabla I). Para nios en perodo neonatal inmediato, pretrminos o de bajo peso gestacional, hay tablas especficas con las indicaciones de fototerapia y exsanguinotransfusin. Existen otras medidas para disminuir el nivel de BRI (fenobarbital, seroalbmina, quelantes, gammaglobulina IV). Medidas especficas: tratamiento quirrgico (en atresia de vas biliares y otras ictericias obstructivas). Medidas complementarias: adecuada hidratacin (VO o IV si precisa), antibioterapia, albmina, suplementos de vitaminas entre otros, segn los casos. Seguimiento ambulatorio: toda ictericia considerada patolgica que no cumpla criterios de ingreso. Criterios de ingreso Ictericia que se inicie en las primeras 24 horas de vida. Ictericia asociada a datos de hemlisis activa en el neonato o lactante pequeo para estudio. Pacientes con BR total srica dentro de los niveles establecidos para FT o ET.

Ictericia en neonato
Anamnesis Exploracin fsica
Signos enfermedad grave Prematuridad < 24 h vida
No
Ictericia significativa
S
Dosificacin BR, Ht
Criterios fototerapia/ET
No
Reticulocitos Coombs + Grupo Rh y ABO madre/nio Coombs directo/indirecto
Coombs
S A. familiares hemlisis, ictericia precoz o grave Etnia u origen geogrfico asociado a anemia hemoltica No Alteracin Hto.
Hemlisis no isoinmune Ingreso para estudio y tratamiento si procede

Ingreso Evaluacin individual Tt ictericia y etiologa

Alta Seguimiento ambulatorio

No

Ingreso para tratamiento

Hemlisis isoinmune Ingreso para estudio y tratamiento si procede

Hemlisis no hemoltica

Alta Control ambulatorio

Ictericia > 3 semanas duracin

E. Fsica Caractersticas heces/orina P. Complementarias: Bb Total/directa HRF, Reticulocitos Pruebas hepticas

Bb D > 2 mg/dl Acolia Coluria Pruebas alteradas

Bb D < 2 mg/dl Heces normales Orina normal Pruebas normales

Colestasis Ingreso para estudio y tratamiento

Alta Control ambulatorio Considerar C. externas

Figura 1. Manejo de ictericia en RN sano.

Ictericia No fisiolgica Grupos sanguneos, Rh Coombs, Hto, Morfologa eritrocitos Recuento reticulocitos Fisiolgica

Bb Directa

Bb Indirecta

Infecciones intrauterinas Coombs + Coombs Toxoplasmosis Rubola Isoinmunizacin CMV Rh Herpes simple HTO HTO ABO Sfilis normal/bajo elevado Grupos sanguneos Atresia biliar menores Pocos conductos biliares Transfusin feto-fetal Hepatitis C gigante Transfusin feto-materna Morfologa eritrocitos Dficit -antitripsina Demora clampeo cordn Recuento reticulocitos Septis CIR Tapones biliares Quiste coldoco Fibrosis qustica Anormal Normal Galactosemia Tirosinosis Sangre extravascular Hipermetioninemia Anormalidades Anormalidades Cefalohematoma,

especficas no especficas Esferocitosis Incompatibilidad ABO Eliptocitosis Dficit G6PD Estomatocitosis Dficit piruvato cinasa Picnocitosis Talasemia CID

equimosis, otras

Aumento circulacin enteroheptica Alimentacin LM Estenosis pilrica Obstrucin intestinal Deglucin sangre Metablico-endocrino Dficit congnito glucuroniltransferasa Galactosemia Hipotiroidismo Hipopituitarismo Anencefalia Tirosinosis Hipermetioninemia Ictericia por LM Otros Madre diabtica Deshidratacin

Figura 2. Enfoque diagnstico de la ictericia.

Ictericia asociada a otra sintomatologa que indique existencia de proceso sistmico de gravedad (sepsis, deshidratacin, hipoglucemia, etc.). Pacientes con BRD >2 mg/dl o >15% de la BRT o ictericia asociada a signos o hallazgos de laboratorio de alteracin del tracto biliar.

Ictericia en nios mayores Fuera de la poca de la lactancia la causa ms frecuente de ictericia es la hepatitis infecciosa. La ms frecuente en la infancia, con mucho, es la hepatitis A. En estos nios el estudio bsico consistir en hematimetra, bilirrubina fraccionada, batera heptica (transaminasas, gamma-GT, FA, ndice de protrombina) y serologas VHA, VHB, VHC, VEB, CMV y micoplasma. Otras pruebas de utilidad son el recuento de reticulocitos, frotis sanguneo, glucemia y albmina srica. Los niveles de albmina reflejan la funcin de sntesis heptica y pueden ayudar a diferenciar una enfermedad aguda de una hepatopata crnica. En la hepatitis por VHA, si no presenta fallo heptico (lo habitual), se recomendar reposo domiciliario y profilaxis familiar con vacuna contra el VHA en los tres das siguientes al contacto (3 dosis va IM de 0,5 ml: inicio; un mes y 6 meses despus). Si han pasado ms de 2 semanas desde la exposicin, es conveniente simultanear la vacuna con la administracin de inmunoglobulina estndar (0,02 ml/kg), administrada en lugares diferentes. Otras causas menos frecuentes son: coledocolitiasis, anemias hemolticas, hemoglobinopatas, fallo heptico agudo (txicos o frmacos, metabolopatas), neoplasias (hepatoblastoma y hepatocarcinoma), sndromes de hiperbilirrubinemia familiar (sndrome de Gilbert, Crigler-Najjar), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson. BIBLIOGRAFA
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