Relatório HCG 2012

Relatrio de Actividades
Helena Cruz Gomes
Servio de Imuno-Hemoterapia Centro Hospitalar So Joo Plo do Porto Director: Prof. Doutor Fernando Arajo Orientadora: Dra. Graa Oliveira Junho de 2012
Este relatrio no foi escrito de acordo com o novo acordo ortogrfico.
Relatrio de Actividades Maio de 2012
> NDICE
> ndice .......................................................................................................................................... 1
> ndice de figuras .......................................................................................................................... 3
> Introduo .................................................................................................................................. 5 Nota Biogrfica ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Identificao ............................................................................................................................ 5 Educao e Formao Acadmica ........................................................................................... 5 Internato de Ano Comum ........................................................................................................ 6 Outras Actividades .................................................................................................................. 6
Voluntariado .................................................................................................................................... 6 Comisso de Curso........................................................................................................................... 6 Entrevistadora ................................................................................................................................. 6 CAP Certificado de Aptido Pedaggica ........................................................................................ 6
Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia --------------------------------------------------------------7 Contextualizao ......................................................................................................................7

Hospital de S. Joo............................................................................................................................7 Servio de Imuno-Hemoterapia ....................................................................................................... 8
Objectivos de desempenho do 1 ano de Internato................................................................. 11 Estruturao do 1 ano do Internato ....................................................................................... 11
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Sector da ddiva ..................................................................................................................... 13 Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue ------------------------------------------------------- 13

Consulta pr-ddiva ........................................................................................................................14 Dadores convocados .......................................................................................................................14 Colheita de sangue..........................................................................................................................14
Afrese de plaquetas------------------------------------------------------------------------------------------------ 15
Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 1
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Sector de Processamento da Ddiva ........................................................................................ 17 Fraccionamento do Sangue Total -------------------------------------------------------------------------------- 17 Controlo de Qualidade e Armazenamento dos Componentes ---------------------------------------------- 18
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Laboratrio de Imuno-Hematologia ........................................................................................ 19 Organizao do Laboratrio--------------------------------------------------------------------------------------- 19 Actividades Realizadas --------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Actividades Gerais ................................................................................................................. 20 Estudos Laboratoriais .............................................................................................................21
Fenotipagem Eritrocitria no sistema ABO .....................................................................................21 Fenotipagem Eritrocitria no sistema Rh ........................................................................................21 Fenotipagem Eritrocitria noutros sistemas (Fenotipagem Alargada) .............................................21 Provas de Compatibilidade .............................................................................................................21 Prova de Coombs Directa (Teste da Antiglobulina Directo) ........................................................... 22 Pesquisa e Identificao de Anticorpos Irregulares ......................................................................... 22 Prova de Coombs Indirecta (Teste da Antiglobulina Indirecto) ...................................................... 22 Pesquisa de Crioaglutininas............................................................................................................ 22
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Perodos de Urgncia .............................................................................................................. 23 Urgncia de Imuno-Hemoterapia -------------------------------------------------------------------------------- 23 Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia ------------------------------------------------------------------------- 23
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Outras actividades .................................................................................................................. 25 Estudos e Protocolos------------------------------------------------------------------------------------------------ 25 Formaes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 25 Encontros, Congressos e Workshops ---------------------------------------------------------------------------- 26
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Consideraes finais ................................................................................................................ 27
Helena Cruz Gomes 2 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ
> NDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Entrada Principal do Centro Hospitalar So Joo ................................................................ 7 Figura 2 Organigrama do SIH - CHSJ ............................................................................................ 10 Figura 3 - Cronograma da formao ................................................................................................ 11 Figura 4 - Nmero de consultas pr-ddiva do SIH........................................................................... 13 Figura 5 - Hemocue, hemoglobinmetro porttil ............................................................................. 14 Figura 6 - Mquina de Afrese ........................................................................................................ 15 Figura 7 - Compomat G4 ................................................................................................................. 17 Figura 8 -Placa de butanodiol, utilizada para acondicionamento das unidades de Sangue Total ....... 18 Figura 9 - Estatstica transfusional do SIH-CHSJ .............................................................................. 19 Figura 10 - Tcnica de aglutinao em carto de microcolunas ......................................................... 21
> INTRODUO
Relatrio elaborado no mbito da avaliao do 1 ano do Internato Complementar de ImunoHemoterapia, de Janeiro de 2011 a Maio de 2012, realizado no Centro Hospitalar So Joo plo Porto. Director do Servio de Imuno-Hemoterapia: Prof. Doutor Fernando Arajo. Orientadora de Formao: Dra. Graa Oliveira.
Nota Biogrfica
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Identificao
Helena Cristina Guedes de Sousa e Cruz Gomes, nascida a 6 de Fevereiro de 1984, na Freguesia de Santo Ildefonso, Concelho do Porto. Inscrita em 2008 na Ordem dos Mdicos com a cdula profissional n 48765.
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Educao e Formao Acadmica
Entre 1987 e 1996 efectuou o Ensino Pr-primrio, o Ensino Primrio e o 1 Ciclo do Ensino Bsico na Escola Francesa do Porto, onde teve aulas bilingues em Portugus e Francs. De 1996 a 1999 frequentou o 2 Ciclo do Ensino Bsico no Colgio de Nossa Senhora do Rosrio. No mesmo estabelecimento realizou o Ensino Secundrio, que terminou em 2008 com uma mdia de 19,42 valores em 20. Em 2002 ingressou no Ensino Superior na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), com a nota de candidatura de 18,85 valores. De 15 de Agosto a 15 de Setembro de 2006 esteve na Universidade de Medicina de Groningen, Holanda, onde participou no projecto de investigao Hedgehog pathway modulation by tyrosine kinase receptor ligands definio de alvos moleculares em diferenciao, resistncia e morte de clulas tumorais. Entre 15 de Setembro e 21 de Dezembro de 2007 realizou, no mbito do programa Erasmus, os estgios clnicos de Cirurgia Geral (com a classificao Nvel A excelente) e de Hemato-Oncologia Peditrica (com a classificao Nvel B muito bom) na Faculdade de Medicina da Universidade de Grenoble, Frana. Em 2008 concluiu o Mestrado Integrado em Medicina com mdia de 14,8 valores e apresentou tese na rea de Economia da Sade, intitulada Empresarializao: oportunidades e riscos", onde obteve 19 valores em 20. Em 18 de Novembro de 2010 realizou a Prova Nacional de Seriao para o Concurso de ingresso no internato mdico rea profissional de especializao (IM 2011-A), onde obteve a classificao de 60%.
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Internato de Ano Comum
Iniciou o Internato de Ano Comum no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE, a 1 de Janeiro de 2010. O Internato teve a durao de 12 meses, durante os quais realizou as valncias de Ginecologia e Obstetrcia (1 ms), Medicina Geral e Familiar / Sade Pblica (3 meses), Pediatria (2 meses), Cirurgia Geral (2 meses) e Medicina Interna (4 meses). Concluiu o Internato de Ano Comum a 31 de Dezembro de 2010, com aproveitamento.
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Outras Actividades
Voluntariado
Durante 5 semanas, entre Agosto e Setembro de 2001, participou na Misso Brasil um projecto de apoio a crianas e adolescentes de contextos social e economicamente desfavorecidos onde teve a oportunidade de acompanhar durante 3 semanas crianas seropositivas para HIV no projecto Casa Vida (S.Paulo), e dar apoio escolar durante 2 semanas num centro de dia (Cuvelo, Minas Gerais).
Comisso de Curso
Nos anos lectivos de 2002/2003 e 2003/2004 foi Presidente da Comisso de Curso 2002-2008 da FMUP.
Entrevistadora
De 2004 a 2006 trabalhou em part-time como entrevistadora para vrias empresas de estudos de mercado, nomeadamente Intercampus, GBN Gabinete de Campo de Estudos de Mercado e IMR Instituto de Marketing Research.
CAP Certificado de Aptido Pedaggica

Em 2008 realizou o Curso de Formao Inicial de Formadores na Bee Consulting para obteno do CAP Certificado de Aptido Pedaggica, tendo concludo com uma classificao final de 97 em 100.
Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia

Em Janeiro de 2011 iniciou o Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia, no Servio de ImunoHemoterapia do Centro Hospitalar So Joo plo Porto, inicialmente sob a Direco do Dr. Lus Manuel Cunha Ribeiro e posteriormente sob a Direco do Prof. Doutor Fernando Arajo. Foi sua Orientadora de Formao a Dra. Graa Oliveira. Cumpriu um horrio de 40 horas semanais, das quais 12 de Servio de Urgncia. O primeiro ano do Internato foi cumprido na rea de imuno-hemoterapia, de acordo com o Regulamento do Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia, publicado no Dirio da Repblica srie IB, portaria 50/97, a 20 de Janeiro de 1997.
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Contextualizao
Hospital de S. Joo
A construo do Hospital de S. Joo foi decidida em 31 de Julho de 1933 pelo Decreto-Lei n 22917, segundo projecto do alemo Hermann Distel, tendo sido legalmente criado com a designao de Hospital Escolar do Porto, ligado Faculdade de Medicina do Porto. A II Grande Guerra Mundial, segundo informao da poca, impediu a construo na data prevista. A primeira Comisso Instaladora foi nomeada em Maio de 1954 tendo como Presidente o Prof. Doutor Hernni Monteiro. Em Setembro de 1955 passou a denominar-se "Hospital de S. Joo", pelo Decreto-Lei n 40 303, de 3 de Setembro de 1955. Finalmente em 24 de Junho de 1959 inaugurado o Hospital de S. Joo, consagrado ao seu Patrono S.Joo Batista. 1
Figura 1 - Entrada Principal do Centro Hospitalar So Joo
Anabela Pinho, Rui Garcia; Implementao de um espao desportivo dentro do Hospital de So Joo no Porto. Tese de Mestrado, 2010. Disponvel em: http://sigarra.up.pt/fadeup/publs_pesquisa.show_publ_file?pct_gdoc_id=3254
Desde ento, o hospital tem funcionado sempre como Hospital Universitrio, independentemente das mudanas ao nvel da gesto hospitalar, nomeadamente a passagem a Entidade Publica Empresarial a 31 de Dezembro de 2005 (Decreto-Lei n 233/2005) e a posterior criao do Centro Hospitalar de So Joo, EPE, no dia 1 de Abril de 2011, por fuso do Hospital de So Joo (plo Porto) e o Hospital Nossa Senhora da Conceio de Valongo (plo Valongo). 2 O Centro Hospitalar (Figura 1) presta assistncia directa populao das freguesias do Bonfim, Paranhos e Campanh e dos concelhos da Maia e Valongo. Actua como hospital de referncia de segunda linha para os para os Hospitais dos Distritos de Braga, Viana do Castelo e Porto. Actualmente o Centro Hospitalar de So Joo, EPE, o maior prestador de cuidados de sade da regio norte do pas, com Servio de Urgncia Geral Polivalente a funcionar 24 horas por dia. Tem uma lotao oficial de 1119 camas, realiza cerca de 400.000 consultas/ano, atende no Servio de Urgncia cerca de 200.000 doentes/ano e o internamento movimenta cerca de 40.000 doentes/ano.
Servio de Imuno-Hemoterapia
O Servio de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar So Joo (SIH-CHSJ) d apoio 24 horas por dia a todo o Hospital, estando sempre pelo menos um elemento mdico em regime presencial. Estrutura do Servio O Servio de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar de S. Joo, E.P.E. um Servio deste Centro Hospitalar que colhe, estuda, processa e armazena sangue humano e/ou seus componentes com o objectivo de os transfundir, a doentes que deles necessitem. O SIH responsvel por assegurar que todo o indivduo que recorre ao CHSJ e necessite de sangue, ou de um seu componente ou derivado, tem direito a receber um produto de mxima segurana e qualidade. O Servio tambm responsvel pelo estudo dos potenciais receptores de sangue e/ou seus componentes, bem como o de preparar e enviar o produto mais adequado ao receptor em causa. O Servio igualmente responsvel pela colheita, processamento, estudo e armazenamento de clulas progenitoras obtidas do sangue perifrico, com a finalidade de as transplantar. Para alm destas funes, da responsabilidade deste Servio o diagnstico e tratamento de coagulopatias congnitas e adquiridas, bem como o dos estados de hipercoagulabilidade e trombofilia. tambm da responsabilidade deste Servio, a realizao de ensaios analticos nas reas de ImunoHematologia, Imuno-Qumica, Trombose e Hemostase e Biologia Molecular. Para alm de uma urgncia interna, a qual resulta da necessidade de prestar apoio transfusional a todo o internamento, aos doentes admitidos no Servio de Urgncia e aos que so operados em situao de urgncia, este Servio responsvel pelo estudo, diagnstico e tratamento da patologia da hemostase, a nvel do internamento, consulta externa e urgncia. in Manual de Qualidade do Servio de Imuno-hemoterapia, CHSJ
Manual de qualidade do SIH - CHSJ
O Servio de Imuno-Hemoterapia (SIH) encontra-se funcionalmente dividido em 5 sectores: Direco de Servio, Centro de Afrese, Banco de Sangue e Centro de Medicina Transfusional, Centro de Trombose e Hemostase e Centro de Biologia Molecular. (Figura 2) O sector de Banco de Sangue e Centro de Medicina Transfusional encontra-se subdividido em 4 reas: Sector da Ddiva de Sangue, Sector de Processamento, Laboratrio de Imuno-Hematologia e Laboratrio de Imuno-Qumica. O Centro de Trombose e Hemostase associa s suas actividades laboratoriais, as consultas de Doenas Tromboemblicas, Coagulopatias Hereditrias e Trombofilia.
O SIH engloba ainda uma importante vertente formativa: tem idoneidade total na formao ps-graduada de Internos da Especialidade de Imuno-Hemoterapia e colabora na formao ps-graduada de Internos de outras especialidades (Patologia Clnica e Hematologia Clnica), na formao ps-graduada de Tcnicos Superiores de Sade (ramo de laboratrio) e na formao pr-graduada de Tcnicos de Diagnstico e Teraputica. Em 2012 o Servio integra 5 Internos Complementares de Imuno-Hemoterapia. Recursos Humanos Em Maio de 2012, o SIH possui um quadro de Recursos Humanos composto por 17 Mdicos, 2 Tcnicos Superiores, 24 Tcnicos de Anlises Clnicas e Sade Pblica, 13 Enfermeiros, 11 Administrativos e 12 Auxiliares de Aco Mdica.
Figura 2 Organigrama do SIH - CHSJ
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Objectivos de desempenho do 1 ano de Internato
Conforme consagrado em diploma legal que regulamenta o Internato de Formao Especfica (Portaria 50/97 de 20 de Janeiro), os estgios realizados tm como principais objectivos de desempenho: a) Organizao funcional de um sector de colheita de sangue: promoo da ddiva, observao e seleco de dadores e colheita de sangue; b) Tcnicas de separao de componentes sanguneos e sua conservao; c) Planeamento, execuo, interpretao e valorizao de mtodos laboratoriais de imunohematologia, adequados colheita de sangue e transfuso, bem como ao diagnstico, teraputica e prognstico de doenas alo e auto imunes. Execuo das tcnicas laboratoriais indicadas para a preveno de doenas transmissveis pela transfuso. Interpretao de resultados e sua validao; d) Controlo da qualidade de componentes sanguneos, reagentes, equipamentos e procedimentos tcnicos.
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Estruturao do 1 ano do Internato
Os primeiros 12 meses de Internato foram cumpridos no Servio de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar So Joo. A actividade foi dividida pelos seguintes sectores:
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Servio de Urgncia. Sector da Ddiva de Sangue. Sector de Processamento da Ddiva de Sangue. Laboratrio de Imuno-Hematologia.
Desde o incio integrou uma equipa do Servio de Urgncia e participou nas consultas a dadores benvolos de sangue tanto no Servio como em brigadas de recolha de sangue no exterior. Durante dois meses realizou um estgio no Sector de Processamento aps os quais completou um estgio de 9 meses no Laboratrio de Imuno-Hematologia. Esteve em interrupo de internato de 4 de Julho a 28 de Novembro de 2011. (Figura 3)
Jan 2011 - Jun 2011
Dez 2011 - Mai 2012
Consulta de Dadores Servio de Urgncia

Fev 2011 - Mar 2011 Abr 2011 - Jun 2011 Dez 2011 - Mai 2012
Laboratrio de Processamento
Laboratrio de Imunohematologia
Figura 3 - Cronograma da formao
> SECTOR DA DDIVA

A ddiva de sangue benvola reveste-se de especial importncia num Servio de Imuno-Hemoterapia, sendo o sector da ddiva responsvel por assegurar as necessidades transfusionais do hospital onde se insere. A promoo da ddiva de sangue voluntria e regular, a seleco criteriosa dos dadores de sangue e dos testes de rastreio, bem como a colheita de sangue, so da responsabilidade do sector de ddiva. Em 2011, o Servio de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospital So Joo observou um total de 26.985 dadores benvolos, tendo sido recolhidas 23.504 ddivas, o que traduz um aumento do nmero total das ddivas em relao aos anos anteriores. (Figura 4)
30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 4 - Nmero de consultas pr-ddiva do SIH
Dadores inscritos Dadores no aptos Dadores aptos
Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue

A triagem rigorosa dos dadores de sangue permite proteger tanto o dador como o receptor e o primeiro passo para assegurar um sangue da mxima qualidade e segurana. Durante o ms de Janeiro de 2011 a interna assistiu a consultas mdicas de triagem de dadores, familiarizou-se com o sector da ddiva, com o registo informtico dos dados e com o sistema de informao utilizado no armazenamento e processamento de dados (SIBAS Sistema Informtico de Bancos de Sangue) e teve a oportunidade de participar nas suas actividades, sempre orientada por um Especialista. Desde Fevereiro de 2012 passou a efectuar com autonomia consultas de pr-dadiva no Servio e participou em Brigadas de recolha de sangue no exterior. Durante o seu primeiro ano de internato participou em 15 Brigadas e observou um total de 2.572 dadores, dos quais 2.221 foram dados como aptos, 350 ficaram suspensos e 1 foi eliminado.
Consulta pr-ddiva
Nas consultas de pr-ddiva seleccionou dadores de sangue voluntrios, atravs de uma consulta individual e seguindo os critrios clnicos (anamnese, exames objectivo e analtico sumrios) constantes dos procedimentos do Servio que esto de acordo com a Legislao Portuguesa em vigor, com as recomendaes do Instituto Portugus de Sangue (IPS) e com o Conselho da Europa. Tentou sensibilizar os dadores para os riscos que podem advir, para ele ou para o receptor, relacionados com omisses ou falsas declaraes. Procurou conscencializar e esclarecer os dadores sobre comportamentos de risco para doenas transmissveis pelo sangue. Aos dadores admitidos explicou a finalidade e a importncia da auto-excluso (ECUD Excluso Confidencial da Unidade Doada). Aos dadores suspensos ou eliminados explicou o motivo da suspenso/eliminao e, quando necessrio, enviou-os ao mdico assistente ou a consulta de especialidade.
Dadores convocados
Examinou os dadores suspensos ou eliminados convocados pelo Servio por apresentarem alteraes nos testes laboratoriais efectuados e procurou informar e esclarecer as dvidas. Inquiriu os dadores sobre possveis comportamentos de risco e sempre que necessrio, props colheita de nova amostra de sangue para repetio das provas. De acordo com a situao, efectuou readmisso dos dadores seguindo os protocolos do Servio, ou orientou-os para consulta de especialidade, ou para o mdico assistente.
Colheita de sangue
Durante e aps a ddiva, colaborou na vigilncia e atendimento dos dadores e prestou assistncia mdica aos dadores que apresentaram alguma forma de reaco adversa ddiva. Apercebeu-se da importncia das condies de asspsia durante a colheita, da correcta rotulagem da ddiva e de um acondicionamento adequado das unidades de sangue para conservao at serem fraccionadas. Aprendeu e realizou flebotomias para recolha de sangue.
Figura 5 - Hemocue, hemoglobinmetro porttil
Afrese de plaquetas
A afrese de plaquetas utilizada para obter concentrados unitrios de plaquetas (CUPs) de dadores voluntrios. Os dadores de plaquetas por aferse podem dar plaquetas com intervalos mais curtos (15 dias), quando comparados com a ddiva de sangue total, mas devem cumprir todos os critrios aplicveis aos dadores de sangue total e outros mais especficos de afrese. Contrariamente ao que ocorre na ddiva de sangue total, em que o valor de hemoglobina medido com um hemoglobinmetro porttil o Hemocue (Figura 5) na afrese de plaquetas pedido um hemograma sem frmula leucocitria pr-ddiva. Os valores de hemoglobina e hematcrito so similares aos pedidos para a colheita de sangue total, mas o nmero de plaquetas no deve ser inferior a 150 000/L. Os CUPs obtidos, ao terem origem num s dador, diminuem os riscos de refractariedade por aloimunizao em doentes hemato-oncolgicos submetidos a mltiplas transfuses e o risco de transmisso de doenas infecciosas associado transfuso.
No Servio existem actualmente duas mquinas de afrese exclusivamente dedicadas ddiva benvola de plaquetas (Figura 6). A afrese de plaquetas est sujeita a marcao prvia, sendo realizada nos dias teis. Para o ano de 2012 este Sevio tem como objectivo mnimo 500 colheitas/ano. A interna seleccionou dadores de plaquetas, atravs de uma consulta individual semelhante descrita anteriormente para a ddiva de sangue total. Pediu hemograma pr-ddiva aos dadores de CUP e, quando se tratava da primeira ddiva de plaquetas do dador, pediu tambm hemograma ps-ddiva, de controlo, de acordo com os procedimentos do Servio.
Figura 6 - Mquina de Afrese
> SECTOR DE PROCESSAMENTO DA DDIVA

Durante os meses de Fevereiro e Maro de 2011 teve a oportunidade de participar nas actividades do Sector de Processamento da Ddiva de Sangue, supervisionado pela Dra.Manuela Lopes, onde tomou conhecimento da sua estrutura e organizao funcional, do equipamento e do material utilizado. Este sector responsvel pelo fraccionamento do sangue total em diversos componentes sanguneos, pela monitorizao da qualidade dos componentes obtidos e pelo correcto armazanamento destes.
Fraccionamento do Sangue Total

A separao do sangue total nos seus diferentes constituintes (fraccionamento do sangue) permite fornecer material teraputico a vrios doentes, rentabilizando os recursos de sangue, e possibilita o uso selectivo dos componentes do sangue, o que reduz a incidncia de complicaes transfusionais e minimiza os riscos para o receptor. ainda importante realar a maior facilidade em conservar o sangue separadamente, uma vez que as condies ideais de preservao e a validade variam para os diferentes componentes sanguneos. Por essas razes, o sangue total no encontra hoje quase nenhuma indicao clnica e pode ser substitudo com eficcia pelos seus componentes. O fraccionamento , assim, uma forma de racionalizar a hemoterapia, diminuindo custos e riscos e permitindo a adequao dos tratamentos s necessidades especficas de cada doente.
Ao longo dos dois meses de estgio neste laboratrio, a interna compreendeu os procedimentos a realizados, suas normas tericas e prticas e os princpios tcnicos subjacentes ao processamento de uma unidade de sangue total nos seus vrios componentes sanguneos. Observou e participou no processo de separao do sangue total em Concentrados Eritrocitrios (CE), Plasma Fresco (PF) e Concentrados Plaquetrios (CP), efectuando o processamento de unidades de sangue total pelo mtodo de Plasma Rico em Plaquetas (PRP). Teve oportunidade de processar o sangue tanto de forma manual como automatizada, com o Compomat G4 um separador automtico de componentes sanguneos (Figura 7). Ajudou no registo, codificao e rotulagem dos componentes do sangue e apercebeu-se da importncia da correcta identificao destes.
Figura 7 - Compomat G4
Procedeu irradiao de Concentrados Plaquetrios.
De modo a minimizar a proliferao de agentes microbianos e prevenir/retardar as alteraes fsicoqumicas do sangue armazenado, seguiu os cuidados devidos na preparao e conservao dos produtos obtidos.
Controlo de Qualidade e Armazenamento dos Componentes

O Controlo da Qualidade, no sector do processamento, engloba um conjunto de tcnicas laboratoriais e procedimentos operacionais utilizados com o intuito de responder s exigncias relativas qualidade dos componentes. Considerando a importncia dos componentes do sangue na hemoterapia moderna e a necessidade de garantir a sua segurana e eficcia, a aplicao das normas de Controlo da Qualidade dos componentes do sangue processados essencial. O Controlo da Qualidade dos componentes sanguneos do SIH CHSJ obedece aos requisitos estabelecidos pelo Conselho da Europa e pela legislao Portuguesa. Os resultados do controlo dos componentes sanguneos so objecto de avaliao contnua e so tomadas medidas sempre que surjam anomalias nos procedimentos e/ou nos equipamentos. Neste mbito so realizados os seguintes controlos analticos:
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CE: Hemograma (Hb e Htc), contagem de leuccitos residuais (por Citometria de Fluxo), hemlise e volume. CP: pH, contagem de leuccitos residuais (por Citometria de Fluxo), contagem de plaquetas, volume e controlo bacteriolgico.
Por fim, as condies de armazenamento dos vrios componentes do sangue so fundamentais para para preservar a viabilidade e funo destes, desde o seu armazenamento at data da sua disponibilizao.
Ao longo deste estgio, a interna observou e participou na aplicao das normas de Controlo da Qualidade dos componentes do sangue processados e aprendeu as condies de preparao, conservao e armazenamento dos produtos sanguneos. Compreendeu a importncia da utilizao de placas de butanodiol (Figura 8) no acondicionamento e manuteno das unidades de sangue total, por permitirem um arrefecimento rpido e controlado das unidades at aos 20-24C imediatamente aps a colheita, com optimizao da recuperao de componentes e melhoria da qualidade. Teve ainda a oportunidade de colaborar no estudo Avaliao dos concentrados eritrocitrios obtidos a partir de unidades de Sangue Total de baixo volume.
Figura 8 -Placa de butanodiol, utilizada para acondicionamento das unidades de Sangue Total
Realizou o tratamento estatstico dos dados de Controlo da Qualidade deste Laboratrio.
> LABORATRIO DE IMUNO-HEMATOLOGIA

Estagiou no Laboratrio de Imuno-Hematologia, coordenado pela Dra. Ana Leite e pela Dra. Carla Monteiro, de 1 de Maro de 2011 a 31 de Maio de 2012 num total efetivo de 9 meses. Neste Laboratrio so realizados diariamente os estudos analticos da ddiva de sangue, de grvidas, purperas e recm-nascidos e os estudos necessrios preparao de transfuses. Sempre que solicitado, so efectuadas tambm a determinao do grupo sanguneo, provas de Coombs directa e indirecta e pesquisa de crioaglutininas. Em 2011 foram preparadas neste laboratrio 36.140 unidades de glbulos rubros para transfuso, tendo sido transfundidas 22.676 unidades de CE e 18.264 unidades de CP, para um total de 5.465 doentes transfundidos nesse ano (Figura 9).
Componentes Preparados e Transfundidos de 2009 a 2011

40000 35000 30000 25000 20000
15000
10000 5000 0 2009 CE preparados CE transfundidos 2010 CP transfundidos 2011 Doentes transfundidos
Figura 9 - Estatstica transfusional do SIH-CHSJ
Organizao do Laboratrio
Acompanhou a rotina do Laboratrio, que se encontra dividido em 3 reas de trabalho: 1. Servio Urgente onde so preparadas transfuses urgentes e emergentes (bem como transfuses para cirurgia programada com gasto de sangue superior ao previsto) e so realizados estudos analticos urgentes com entrada atravs do SISLAB. Nesta rea procede-se, de acordo com as necessidades de cada caso, determinao e/ou confirmao de grupo ABO Rh (D), pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade.
2. Transfuses Programadas e Bloco onde so preparadas as transfuses programadas para receptores do Internamento, Ambulatrio ou Bloco. semelhana do que acontece no servio urgente, nesta rea procede-se, de acordo com as necessidades de cada caso, determinao e/ou confirmao de grupo ABO Rh (D), pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade. 3. Dadores, Anlises e Estudos Programados 3.1) Dadores onde so efectuados os estudos das amostras de sangue de Dadores (determinao e/ou confirmao de grupo dos sistemas ABO e Rh, fenotipagem alargada eritrocitria e pesquisa de anticorpos irregulares). 3.2) Anlises onde so realizados os estudos analticos com entrada atravs do SISLAB (determinao de grupo sanguneo, prova de Coombs Directa e determinao da especificidade do anticorpo, prova de Coombs Indirecta e identificao de anticorpos irregulares e pesquisa de Crioaglutininas ). 3.3) Estudos Programados onde se executa a pesquisa de anticorpos irregulares e identificao de anticorpos das outras reas do Laboratrio com estudo inicial no concludo ou de difcil execuo e se procede repetio de todas as identificaes de anticorpos irregulares, executadas nas diferentes reas do Laboratrio.
Actividades Realizadas
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Actividades Gerais
Durante o perodo destinado ao estgio, familiarizou-se com a organizao funcional do Laboratrio e com o equipamento utilizado; Compreendeu as normas dos procedimentos em Imuno-Hematologia e os princpios tericos e prticos dos ensaios clnicos realizados e participou na sua execuo; Inteirou-se dos tipos de amostras recebidas e seu processamento, dando particular ateno correcta identificao do doente e coerncia entre os dados do pedido e os da amostra biolgica; Percebeu a importncia do registo informtico dos dados de dador es e doentes, controlo do stock de sangue e registo de receptores; Observou a execuo dos controlos da qualidade internos de reagentes, equipamentos e ensaios e externos este Laboratrio participa em dois programas de controlo de qualidade externo: UK- NEQAS (United Kingdon External Quality Assessment Scheme) e CQEI (Controlo de Imunohematologia do Centro Regional de Sangue do Porto); Tomou conscincia dos riscos inerentes a cada transfuso de sangue, nomeadamente o perigo de transmisso de doenas infecciosas; Colaborou na gesto do stock de unidades de sangue armazenadas , durante os seus perodos de urgncia, e dialogou com os especialistas do Servio sobre a necessidade das transfuses solicitadas, no que diz respeito quantidade e ao componente e/ou produto sanguneo mais adequado; Adquiriu conhecimentos acerca de componentes sanguneos modificados e suas indicaes, critrios de seleco do componentes sanguneos, procedimentos tcnicos em situaes especficas (como transfuso emergente e transfuso em neonatologia) e procedimentos tcnicos no Laboratrio na suspeita de reaco transfusional.
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Estudos Laboratoriais
Fenotipagem Eritrocitria no sistema ABO
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Procedeu determinao do grupo sanguneo no sistema ABO (prova celular e prova srica), por diferentes tcnicas: clssica em tubo e aglutinao em carto com microcolunas. Ambas as tcnicas se baseiam no princpio de hemaglutinao, em que a ocorrncia de aglutinao superfcie ou ao longo do tubo/coluna corresponde a um resultado positivo, enquanto a formao de um boto de eritrcitos no fundo do tubo/coluna, corresponde a um resultado negativo. Efectuou determinao dos subgrupos sanguneos A1 e A2 pela tcnica de aglutinao em tubo.
Figura 10 - Tcnica de aglutinao em carto de microcolunas
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Fenotipagem Eritrocitria no sistema Rh
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Realizou determinao do antignio D por diferentes tcnicas: clssica em tubo e aglutinao em carto com microcolunas . Determinou o fentipo Rh por diferentes tcnicas: tcnica clssica em tubo e aglutinao em carto com microcolunas. Efectuou pesquisa de variantes do antignio Rh D pela tcnica de antiglobulina humana em tubo.
Fenotipagem Eritrocitria noutros sistemas (Fenotipagem Alargada)

A fenotipagem dos sistemas Kell, Kidd, Duffy, MNS e Lewis deve ser realizada em situaes especficas, nomeadamente nos dadores, nos doentes hematolgicos ou hemato-oncolgicos que vo iniciar suporte transfusional, nas mulheres em idade reprodutiva e nos doentes em idade peditrica. A realizao da fenotipagem alargada implica que o doente no tenha sido transfundido nos ltimos 3 meses, de modo a assegurar que j no possui eritrcitos do dador em circulao.
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Procedeu determinao de antignios eritrocitrios, que no os dos grupos ABO e Rh, por diferentes tcnicas: clssica em tubo e aglutinao em carto com microcolunas.
Provas de Compatibilidade
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Efectuou provas cruzadas na preparao de transfuses sanguneas pela prova de antiglobulina humana, utilizando soro, plasma e/ou eludo, utilizando a tcnica de aglutinao em carto com microcolunas em diferentes meios (salino, baixa fora inica) e a diferentes temperaturas.
Prova de Coombs Directa (Teste da Antiglobulina Directo)

O Teste da Antiglobulina Direto utilizado na investigao de reaes aloimunes ps-transfusionais, de doena hemoltica do recm-nascido e de anemias hemolticas auto-imunes, para detectar a sensibilizao dos eritrcitos in vivo por Imunoglobulinas e/ou Complemento. Nesses casos, em que no h aglutinao visvel pelos mtodos tradicionais, a reaco torna-se visvel pela aco da antiglobulina humana, que provoca a aglutinao dos eritrcitos.
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Realizou a prova de Coombs directa por diferentes tcnicas: tcnica clssica em tubo e aglutinao em carto de microcolunas com soro de antiglobulina poliespecfico incorporado.
Pesquisa e Identificao de Anticorpos Irregulares

A pesquisa de anticorpos irregulares realizada aos dadores de sangue, aos recepores de concentrados eritrocitrios (em cada nova amostra que acompanha um pedido de transfuso sempre que a ltima pesquisa de anticorpos tenha sido realizada h mais de 72 horas), s gravidas/parturientes (sempre que solicitado pelo seu mdico assistente) e na avaliao da doena hemoltica do recm-nascido. Todas as Pesquisas de anticorpos irregulares (PAI) com resultado positivo obrigam a prosseguir o estudo com a identificao do anticorpo, sua especificidade e seu significado clnico. Nessas situaes tambm importante demonstrar se os eritrcitos autlogos so positivos ou negativos para o antignio correspondente, pois permite concluir que se trata de um auto ou aloanticorpo, respectivamente.
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Pesquisou anticorpos irregulares pela tcnica de Coombs Indirecta tanto em tubo como em carto com microcolunas (painel eritrocitrio comercial de 3 suspenses de eritrcitos diferentes), utilizando diferentes meios (salino, baixa fora inica), a diferentes temperaturas e quando necessrio, com polietilenoglicol e tratamento enzimtico das clulas. Quando presentes, procedeu a sua identificao pela prova de antiglobulina humana e utilizando painis de 11 clulas de fentipo conhecido. Sempre que necessrio recorreu a tcnicas de eluio e adsoro. Sempre que a situao clnica o justificou, realizou a prova do 2-mercaptoetanol para fazer a diferenciao IgM / IgG. Efectuou titulao de anticorpos irregulares.
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Prova de Coombs Indirecta (Teste da Antiglobulina Indirecto)
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Utilizou este teste na realizao das provas de compatibilidade (preparao de transfuses), na pesquisa da variante Rh D fraco e na pesquisa e identificao de anticorpos irregulares.
Pesquisa de Crioaglutininas
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Observou a realizao da pesquisa de crioaglutininas e sua titulao.
> PERODOS DE URGNCIA

Efectuou um perodo semanal de 12 horas de Servio de Urgncia, no Servio de Imuno-Hemoterapia, integrada nas equipas mdicas existentes. Nos perodos de urgncia realizou tambm as consultas do Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia.
Urgncia de Imuno-Hemoterapia
Adquiriu experincia em medicina transfusional no programada. Em conjunto com os mdicos assistentes, tentou usar racionalmente os componentes e/ou derivados do sangue com o objectivo de corrigir a cada momento o seu dfice principal, rentabilizando ao mesmo tempo o stock de produtos disponveis. Avaliou a indicao transfusional dos pedidos de componentes sanguneos enviados pelos diversos servios. Desenvolveu actividades de consultoria sempre que solicitado por mdicos de outros servios, dando apoio na deciso teraputica transfusional em situaes clnicas diversas e nos casos de coagulopatias congnitas ou adquiridas. Procedeu validao mdica dos estudos analticos realizados pelo Servio e, sempre que necessrio, pediu estudos analticos complementares. Observou a utilizao do tromboelastograma na identificao e caracterizao de coagulopatias. Observou e estabeleceu a teraputica em doentes com coagulopatias congnitas que recorreram ao servio de urgncia. Quando necessrio, enviou-os Urgncia Central para observao por outras especialidades e realizao de exames complementares de diagnstico. Prescreveu teraputica anticoagulante a doentes internados com patologia tromboemblica ou com risco trombtico, aps a avaliao clnica e laboratorial. Efectuou seleco de dadores benvolos.
Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia

No Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia so atendidos os pacientes com Coagulopatias Congnitas (na maioria Hemofilia ou Doena de Von-Willebrand), para administrao de teraputica substitutiva em regime ambulatrio quer teraputica profiltica programada, quer em situaes de hemorragia aguda, espontnea ou traumtica Prescreveu, de acordo com a situao clnica e o doente em causa, teraputica com DDAVP, concentrados de FVIII, FIX, FVII recombinante activado (rFVIIa) e ferro endovenoso. Entre as situaes agudas que tratou no ambulatrio so de referir hemartroses, hematomas e hemorragias ps-procedimentos estomatolgicos.
> OUTRAS ACTIVIDADES

Estudos e Protocolos
Participou no estudo Avaliao dos concentrados eritrocitrios obtidos a partir de unidades de Sangue Total de baixo volume, que foi apresentado em comunicao livre no IX Congresso de Anlises Clnicas e Sade Pblica e publicado na revista Bioanlise, Ano VIII, n1; 2011; pgina 43. Foi ainda aceite no Congresso Annual do AABB de 2011 um pster relative a este estudo, intitulado Evaluation of Non Standard Donations of Whole Blood.
Realizou um Protocolo de Heparina No Fraccionada (HNF), actualmente em utilizao para a prescrio da HNF no CHSJ. Apresentou o protocolo em Reunio de Servio no dia 6 de Janeiro de 2012. Desenvolveu uma folha de clculo para a dosagem de heparina, de acordo com o protocolo apresentado. Encontra-se actualmente a realizar o estudo estatstico dos dados recolhidos pr-implementao e psimplementao do protocolo, com o objectivo de avaliar a sua eficcia.
Encontra-se a recolher dados para posterior avaliao estatstica da usabilidade e adequao de um Protocolo para o uso de Varfarina.
Formaes
Frequentou o Curso de Codificao Clnica e dos GDH, Realizado pela ACSS Administrao Central do Sistema de Sade, que decorreu em Lisboa de 7 de Maio de 2012 a 18 de Maio de 2012, com a durao de 70 horas.
De 15 de Fevereiro a 9 de Maio de 2012, frequentou o Curso de Comunicao Clnica para Mdicos Internos 2012, organizado pelo Centro de Educao Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e promovido pela Direco do Internato Mdico do Centro Hospitalar So Joo, Parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com uma durao total de 63 horas.
Frequentou a Formao a Voluntrios Internacionais / Interveno em Emergncia da AMI Assistncia Mdica Internacional, realizada a 26 e 27 de Janeiro de 2012, em Lisboa, com a durao de 14 horas.
Frequentou o II Curso de Ps graduao em Antimicrobianos, organizado pelo Servio de Doenas Infecciosas do Centro Hospitalar So Joo, EPE, e pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, de 6 de Janeiro de 2012 a 24 de Fevereiro de 2012, com a durao de 42 horas.
Encontros, Congressos e Workshops

Assistiu ao XIV Workshop on Congenital Coagulopathies, organizado pela Sociedade Espanhola de Trombose e Hemstase e realizado em Barcelona, a 19 e 20 de Abril de 2012.
Participou no XXIX Curso de Actualizao de Dermatologia e Venereologia, organizado pelo Servio de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar So Joo, EPE, em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, que teve lugar na Fundao Dr. Antnio Cupertino de Miranda a 13 e 14 de Abril de 2012.
Participou na Reunio Reunio Conjunta da Sociedade Portuguesa de Hemorreologia e Microcirculao e Ncleo de Biologia Vascular da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, subordinada ao tema Hemorreologia, Hemstase e Inflamao na Patologia Vascular Da investigao prtica clnica, que se realizou em Lisboa a 31 de Maro de 2012.
Esteve presente na 4 Reunio de Inverno da ADL Associao Portuguesa de Apoio aos Doentes com Leucemia e Linfoma, realizada na Aula Magna da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, no dia 24 de Janeiro de 2012, que teve como tema Linfoma: Diagnstico, Tratamento e Prognstico.
Esteve presente no XIII Simpsio Internacional de Trombose e Hemstase / 5 Reunio do Frum Hematolgico do Norte, organizado pelo Servio de Hematologia do Hospital de Santo Antnio em parceria com o Frum Hematolgico do Norte, realizado no Porto a 31 de Maro e 1 de Abril de 2011.
> CONSIDERAES FINAIS

Sendo o 1 ano de Internato de Imuno-Hemoterapia orientado para a formao bsica em Medicina Transfusional, considero que de forma muito sucinta, quase simplista toda a minha aprendizagem se construiu em torno de dois pressupostos nucleares: em primeiro, uma teraputica transfusional eficaz depende da disponibilidade dos vrios componentes do sangue que, usados isoladamente ou em combinao, resolvem a grande maioria das necessidades transfusionais dos doentes; em segundo, que a utilizao correcta dos diversos componentes sanguneos, associados a um maior controlo de qualidade nas diversas etapas, desde a colheita e fraccionamento at ao estudo e preparao das transfuses, fundamental para tornar a hemoterapia mais segura.
Durante este primeiro ano de Internato Complementar tive a oportunidade de trabalhar num servio de excelncia, com grande volume de servio e abrangente variedade de mtodos e tcnicas utilizadas, tanto diagnsticas quanto teraputicas, que procura sempre alinhar-se pelos mais elevados padres de qualidade.
Quero, por isso, agradecer a todos os que me foram orientando e ensinando ao longo deste ano, pela dedicao e pela pacincia que demonstraram, e agradecer ao Servio pelas oportunidades que me proporcionou, de aprender e evoluir, sempre e nas mais diversas reas.

Relatório HCG 2012

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Relatrio de Actividades

Helena Cruz Gomes

Este relatrio no foi escrito de acordo com o novo acordo ortogrfico.

Relatrio de Actividades Maio de 2012

> ndice de figuras .......................................................................................................................... 3

Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia --------------------------------------------------------------7 Contextualizao ......................................................................................................................7

Objectivos de desempenho do 1 ano de Internato................................................................. 11 Estruturao do 1 ano do Internato ....................................................................................... 11

Sector da ddiva ..................................................................................................................... 13 Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue ------------------------------------------------------- 13

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 1

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Consideraes finais ................................................................................................................ 27

Helena Cruz Gomes 2 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

> NDICE DE FIGURAS

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 3

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Helena Cruz Gomes 4 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Educao e Formao Acadmica

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 5

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Internato de Ano Comum

CAP Certificado de Aptido Pedaggica

Helena Cruz Gomes 6 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia

Figura 1 - Entrada Principal do Centro Hospitalar So Joo

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 7

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Manual de qualidade do SIH - CHSJ

Helena Cruz Gomes 8 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 9

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Figura 2 Organigrama do SIH - CHSJ

Helena Cruz Gomes 10 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Objectivos de desempenho do 1 ano de Internato

Estruturao do 1 ano do Internato

> > > >

Jan 2011 - Jun 2011

Dez 2011 - Mai 2012

Consulta de Dadores Servio de Urgncia

Figura 3 - Cronograma da formao

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 11

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Helena Cruz Gomes 12 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

> SECTOR DA DDIVA

Dadores inscritos Dadores no aptos Dadores aptos

Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 13

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Figura 5 - Hemocue, hemoglobinmetro porttil

Helena Cruz Gomes 14 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Figura 6 - Mquina de Afrese

Helena Cruz Gomes Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 15

Relatrio de Actividades Maio de 2012

Helena Cruz Gomes 16 Servio de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

Relatrio de Actividades Maio de 2012

> SECTOR DE PROCESSAMENTO DA DDIVA