AMIGDALITIS AGUDA

TEMA 48 AMIGDALITIS AGUDA. AMIGDALECTOMIA

Dr. Jess G Ruiz

48. 1 INTRODUCCIN.

La faringoamigdalitis aguda (FA) es la inflamacin aguda de la mucosa farngea y del tejido linfoide adyacente. Su etiologa infecciosa puede ser bacteriana o vrica, afectndose epitelio, corion, glndulas mucosas y todos los folculos linfoides. Adems de una etiologa infecciosa tambin puede tener un origen alrgico, qumico o traumtico. Por su localizacin y extensin pueden ser: superficiales, afectando slo a la mucosa y/o las estructuras linfoepiteliales, y profundas o submucosas afectando entonces adems a la muscular y adventicia subyacente. Topogrficamente se pueden diferenciar en localizadas, si quedan limitadas a las amgdalas, y difusas cuando se afecta la totalidad de la faringe. En los nios es comn la participacin de todo el anillo de Waldeyer, mientras que en adulto suele limitarse el proceso a las amgdalas palatinas o a la lingual. Las localizadas, que son las ms frecuentes, se circunscriben a la afectacin de las amgdalas palatinas, aplicndoseles el trmino de angina (constriccin dolorosa y sofocante), posteriormente este trmino fue abandonado por el de amigdalitis aguda. Actualmente se tiende a denominar a estos procesos faringoamigdalitis (FA), trmino que abarca la patologa inflamatoria de la mucosa farngea y del anillo de Waldeyer, ya que la inflamacin rara vez se limita slo a la faringe o slo a las amgdalas. Consideramos que es de gran inters poseer un profundo conocimiento del tema por parte del O.R.L., por estas razones: FRECUENCIA: los datos epidemiolgicos demuestran que es la segunda entidad patolgica ms diagnosticada en la consulta mdica diaria en Espaa (1989). Es una de las principales causas de baja laboral y la primera de absentismo escolar. PEDRIATRIA: su incidencia es mayor en la edad preescolar, si bien afecta a toda la poblacin en varias ocasiones a lo largo de su vida, sin distincin de sexo, edad o raza. ECONOMIA: esta alta morbilidad del proceso hace que sea de un alto coste econmico para la sanidad en general: gasto farmacutico, absentismo escolar y laboral, etc. AMIGDALECTOMIA: a pesar de la reduccin de sus indicaciones, sta sigue siendo la intervencin quirrgica ms practicada en todos los pases del mundo. Supone el 50% de las intervenciones quirrgicas en la edad peditrica. COMPLICACIONES: siendo la mayora de las veces procesos leves, pueden ocasionar complicaciones serias: regionales supuradas y sistmicas postestreptoccicas que no pueden darse por desaparecidas. AUTOMEDICACIN: es una de las patologas en las que con ms frecuencia el paciente se autodiagnostica y automedica, teniendo la conviccin de cualquier medicamento es eficaz. Las 10 patologas ms frecuentes en atencin primaria 1 2 3 4 5 6 Hipertensin arterial Amigdalitis aguda Rinofaringitis aguda Faringitis aguda Diabetes Mellitus Bronquitis no especificada

7 8 9 10

Influenza Colitis/enteritis/gastroenteritis Bronquitis aguda Neurosis de ansiedad

48. 2 FISIOPATOLOGA Y ETIOPATOGENIA.

CONCEPTOS INMUNOLGICOS GENERALES. El organismo para defenderse de los agentes patgenos exteriores, ya sean de naturaleza infecciosa (bacterias, virus, hongos y parsitos) o txica (venenos animales, productos qumicos), posee una serie de barreras y mecanismos que podemos dividir en inespecficos y especficos: Inespecficos o naturales: - Barreras anatmicas: piel, mucosas, cilios, moco, etc. - Sustancias solubles: lisocima, interfern, etc. - Clulas: neutrfilos, esoinfilos, monocitos, macrfagos y linfocitos citotxicos.

Especficos o con memoria: Formados por el sistema inmunitario. Este reconoce la estructura molecular de un Ag (agente infeccioso) y fabrica una respuesta adecuada al mismo. Se caracteriza por tener memoria inmunitaria, protegiendo al individuo de posteriores ataques similares. En el sistema inmunitario se reconocen los siguientes elementos celulares: - Linfocitos B: se producen en la mdula sea. Son capaces de reconocer en su superficie sustancias antignicas. Bajo el estmulo antignico se transforman en cc plasmticas secretoras de inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos (Ac). En el proceso de transformacin de linfocito B en cc plasmtica intervienen numerosos controles inmunolgicos: linfocitos T, interleucinas, factor de complemento, hormonas y neuromediadores. En las amgdalas se encuentran poblando los folculos. Recordaremos que las Ig son los Ac que reaccionan con los Ag para su eliminacin. - Linfocitos T: se forman en la mdula sea y se diferencian en el timo. Bajo el estmulo antignico se diferencian en linfocitos T memoria de dos tipos, estimuladores e inhibidores. En las amgdalas se encuentra poblando los espacios interfoliculares y las coronas perifoliculares. Estos penetran en las cc para protegerlas de virus, tumores y transplantes. Ambos tipos de linfocitos de la inmunidad especfica, an siendo ellos las cc protagonistas, necesitan para realizar sus funciones de la colaboracin de otras cc: monocitos, macrfagos, polinucleares, plaquetas, mastocitos, etc.

FISIOLOGA INMUNOLOGIA DEL ANILLO DE WALDEYER. La funcin inmunolgica de la faringe se fundamenta en el conjunto de sus elementos linfoepiteliales que denominamos anillo linftico de Waldeyer. Este tejido en la primera infancia participa del desarrollo inmunolgico normal, siendo el primer punto de interaccin entre el hombre y el medio ambiente externo. Forman parte de este tejido linfoide perifrico todos los elementos celulares que intervienen en el sistema inmunitario especfico, encontrndose capacitado para elaborar una respuesta inmunolgica global. Por tanto se han de tener presentes estos dos conceptos: primero, que el anillo de Waldeyer est constituido por rganos inmunolgicamente activos, y segundo, que por su situacin perifrica, son los que primero y continuamente estn en relacin con el rico entorno antignico natural, frente al que van a tener una reaccin de respuesta elaborando Ac especficos. Estos hechos fisiolgicos tienen particular importancia en los primeros aos de vida, luego con el transcurso de los aos, cuando los contactos antignicos han sido ya innumerables, esta funcin inmunolgica del anillo va perdiendo esta importancia y de aqu que estos rganos con la edad se vayan atrofiando. Las amgdalas palatinas, as como el resto del anillo de Waldeyer, tienen una funcin inmunolgica que la realizan mediante la induccin de una respuesta humoral srica frente a Ag potencialmente patgenos de dos formas: - Local: secrecin in situ de Ig. - General: produccin de Ig que pasan al torrente circulatorio.

Cmo se realizan estos dos mecanismos? Los Ag penetran en el fondo de las criptas amigdalinas y a travs de las cc fungiformes del epitelio amigdalar pasan al interior de stas, siendo transportados por los macrfagos y puestos en contacto con los linfocitos B de los folculos linfoides. Los Ag pueden llegar tambin a la amgdala por el torrente sanguneo, no as por la linfa. Los linfocitos B sufren en tales circunstancias una estimulacin que los hace madurar, transformndose primero en linfoblastos B y luego en cc plasmticas productoras de Ig. Por tanto a nivel amigdalino el folculo linfoide es una entidad funcional, destinada a la produccin de Ac sricos especficos frente a Ag microbianos de la cavidad oral. Las amgdalas son capaces de producir todos los tipos de Ig G, M, D y A. Adems de estas Ig sricas, el anillo de Waldeyer produce principalmente una IgA secretora monomrica, cuya concentracin en la mucosa farngea se modifica dependiendo de la frecuencia de las infecciones locales. El linfocito T, durante este proceso, regula la diferenciacin del linfocito B. Con la edad este proceso tiene menos desarrollo en la amgdala y como consecuencia los folculos se van atrofiando. Paralelamente se observa un aumento de la poblacin de linfocitos T en proporcin a los B, que van disminuyendo. En el nio ambas poblaciones linfocitarias estn presentes en la amgdala casi a partes iguales, existiendo un discreto predominio de los linfocitos B (50-60%) frente a los T (40%) que son los mayoritarios en la sangre perifrica. Pero adems de la respuesta humoral inmunolgica, la amgdala posee otro mecanismo inmunolgico defensivo local, especfico de ella, denominado simbiosis linfoepitelial, o tambin aunque mal llamado, reticulacin epitelial, que quiere decir fusin de epitelio y linfocitos. En qu consiste la simbiosis linfoepitelial? En las criptas amigdalinas existen zonas de epitelio que pueden considerarse quiescentes, donde el epitelio se va dilacerando por los linfocitos emigrados desde el interior de la amgdala, y que una vez desprendidos, se van a convertir en un magma de sustancia casi amorfa en la luz de la cripta. Esta sustancia se va eliminando en lo que se denominan tapones de caseum. El epitelio luego sufre un proceso de regeneracin con lo que comienza un nuevo ciclo. La presencia de simbiosis linfoepitelial abundante en las criptas se considera indicativo de una intensa actividad funcional, estando estimulado por irritacin e infeccin ante las que constituye un mecanismo de defensa, por lo que es ms acentuada en amgdalas que han sufrido repetidas agresiones vricas o bacterianas, teniendo este proceso su mxima expresin en la amigdalitis crnica.

FUNCIONES DE LAS AMIGDALAS. Las funciones del anillo de Waldeyer se pueden resumir en estas: - Constituyen una zona de contacto inmunolgico directo con agentes patgenos y Ag del medio ambiente. - En su seno se produce diferenciacin de linfocitos T y B en inmunocompetentes ante el estmulo de los Ag. Algunos de estos linfocitos sern linfocitos mensajeros especficos y otros linfocitos con memoria. - Produccin de Ac especficos por parte de linfocitos transformados en cc plasmticas secretoras. - Emisin al torrente circulatorio de linfocitos mensajeros inmunoactivos para informar de la situacin antignica a los diferentes rganos linfoides del sistema inmunitario: a este fenmeno se le denomina defensa silenciosa. - Emisin de linfocitos con inmunidad recin activada hacia la cavidad oral-digestiva: emigracin linfocitaria, fenmeno de simbiosis linfoepitelial.

FARINGOAMIGDALITIS. El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto casi directo y continuo con una serie de microorganismos saprofitos que, aunque no sean patgenos en s, por diversas circunstancias pueden serlo en cualquier momento. Su situacin perifrica y de continua exposicin antignica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones. En el adulto sano existe una densidad de poblacin bacteriana en las secreciones farngeas cambiante y que oscila entre 10(7) y 10(10) ucf/ml, siendo mayor en los sujetos con enfermedad periodontal o mala higiene bucal, aumentando adems en estos casos la concentracin de bacterias anaerobias. Esta flora habitual saprofita est constituida por diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios. Muchos de ellos cambian ampliamente segn la edad, la estacin del ao, antecedentes de epidemia y condiciones de hacinamiento, entre otras causas. Es pues una microflora cambiante en la que pueden ir apareciendo nuevos grmenes y ms virulentos. Se ha realizado mltiples estudios para analizar las floras bacterianas amigdalar superficial y parenquimatosa, las dos a la vez, observndose una concordancia entre ambas en la mayora de los resultados.

La superficie de las mucosas farngeas est sometida a un flujo de lquidos que tienden a desplazar los grmenes depositados en ella. La posibilidad de que un microorganismo colonice en esta mucosa est en relacin directa con la capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren. En este sentido el epitelio crptico es ms propicio a la infeccin que el resto de la faringe, pues las profundas y estrechas criptas tienen un xtasis secretorio permanente, as las bacterias y dems Ag escapan a la accin del batido ciliar y del barrido de las contracciones deglutorias, todo lo cual favorece la colonizacin bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones, pero por otra parte permite que se establezca un amplio contacto entre grmenes y el sistema inmunolgico amigdalino para la fabricacin de Ac inmunocompetentes. La infeccin ORL constituye el primer contacto entre los microorganismos patgenos y el individuo, soliendo ser la faringitis superficial y difusa la primera manifestacin de enfermedad general, precediendo en los nios incluso a las enfermedades infecciosas de la infancia, en particular las eruptivas. Otras veces, la faringitis es la nica manifestacin clnica hablando de faringitis enfermedad. El primer brote de FA podra considerarse como una vacuna fisiolgica, pero ocurre que los grmenes que habitualmente provocan FA confieren al organismo una inmunidad a los mismos muy corta en el tiempo. Durante la infancia estos cuadros son ms frecuentes por encontrarse el nio en un periodo de adaptacin inmunolgica al medio. Los cuadros recidivantes, en teora, indican una falta de capacidad para adaptarse al entorno, debido a un retraso o una pobre respuesta de los mecanismos de defensa y una progresiva incapacidad de las amgdalas para cumplir su funcin defensiva. Cuando las FA son repetitivas, su patogenicidad como fuente de disfuncin bacteriana y txica prevalece sobre su funcin inmunitaria. Las infecciones repetitivas van a ir produciendo un tejido cicatricial retrctil con reparacin fibrosa, por lo que al ir disminuyendo el parnquima noble en beneficio del conjuntivo de reparacin habr una disminucin de la capacidad funcional de la amgdala. Se ha de comprobado en estos casos, como hemos referido anteriormente, una disminucin en la sntesis de lisocimas, as como una hipofuncin linfocitaria. Histoqumicamente se ha comprobado como las infecciones recurrentes por estreptococo inhiben la produccin del anin superxido por parte de los leucocitos polimorfonucleares, lo que facilita ms estas recurrencias. El tejido fibroso facilita los fenmenos de estenosis crptica, lo que incrementa el stasis secretorio. El estado de portador clnicamente sano para algunos grmenes, y en particular del estreptococo, constituye otro factor facilitador de las infecciones recidivantes agudas. En escolares, dependiendo de la poca del ao, pueden detectarse hasta un 35% de portadores asintomticos. Hay otros factores que favorecen la infeccin bacteriana y pueden provocar modificaciones de la flora saprofita, como son: - Las infecciones vricas. - Agresiones fsicas o qumicas. - Alergias. - Disminucin de la secrecin salivar. - Concentracin de fibronectina en la superficie mucosa. - Modificaciones anatmicas o atrficas de la mucosa. - Alteraciones nutricionales. - Desequilibrios metablicos: diabticos, alcohlicos, etc. - Administracin indiscriminada de antibiticos. - Factores hormonales: menstruacin. - Estado de hipoinmunidad. - Factores ambientales.

FLORA OROFARINGEA SAPROFITA GERMENES AEROBIOS: Estreptococos grupo viridans, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Estafilococo epidermis, Dophteroides, Loctabacilli, Espiroquetas, Bacillus spp, Eilkenella corrodens, Actinobacter calcoeceticus, Bacilos gramnegativos, Cndida Albicans. GEMENES ANAEROBIOS: Prevotella sep, fusobacterium sep, cocos gram positivos anaerobios, Actinomyces sp, estreptococos alfa hemolticos, Neisseria sep, Estafilococos epidermis, difteroides, bacteroides sp.

HIPERTROFIA AMIGDALAR. En la primera infancia, el tejido linfoide, sobre todo el amigdalino, experimenta un desarrollo progresivo que conlleva un aumento fisiolgico de su tamao hasta la pubertad, mostrando luego una progresiva atrofia. Se desconoce la fisiopatologa real de esta hipertrofia, por lo que se la denomina hipertrofia idioptica, no obstante,

aunque sin un fundamento cientfico slido se han considerado como posibles causas de la misma, las siguientes: - Resultado de la hiperfuncin celular a que se encuentra sometido durante toda la infancia el anillo de Waldeyer para obtener una respuesta inmunitaria ptima frente a infecciones inespecficas, coadyuvando diversos factores favorecedores, como la dieta, gentica, hormonas, etc. - Se ha interpretado como un fenmeno compensatorio de una hipoinmunidad con deficiente formacin de Ac, pero sin una demostracin cientfica. - Se ha especulado con que las infecciones repetitivas producidas por Haemophilus influenzae y Estafilococos aureus (no por otras bacterias), producen hipertrofia amigdalar, habindose propuesto como posible mecanismo fisiopatolgico de actuacin una disfuncin de los linfocitos B, provocada por una alteracin en las proporciones de linfocitos T activadores y supresores. En tal situacin la hipertrofia no desencadena una respuesta inmunocompetente, por lo que puede considerarse como una hipertrofia patolgica. - La hiperplasia amigdalar puede ser de tipo constitucional. Con la edad se suele llegar a la autorresolucin de los problemas que la hiperplasia plantea, al producirse una progresiva atrofia amigdalar fisiolgica y un aumento del tamao de las cavidades areas. Repercusiones funcionales: - Est comprobado, que los cambios estructurales que se producen en la hipertrofia amigdalar se traducen funcionalmente en un descenso de la produccin local de Ig, tanto cuantitativa como cualitativamente, y en una hipofuncin linfocitaria. Este concepto es contrario al de la hiperplasia compensatoria. - Lo anterior hace suponer que la hipertrofia amigdalar constituye un factor predisponente o favorecedor de las FA de repeticin, pero sin conclusiones definitivas al respecto. Es evidente que produce un problema mecnico ventilatorio-deglutorio ms o menos importante, a cuantificar en cada caso. Se distinguen dos tipos de hiperplasia amigdalar: - Hiperplasia simple y pura. - Pseudohiperplasia fibrosa. La hiperplasia simple es de tipo constitucional y no es en s misma un fenmeno patolgico, aunque pueda acarrear consecuencias patolgicas. Se debe a un aumento general del parnquima. Hay un aumento de la actividad celular en los folculos linfoides, diferente del fenmeno inflamatorio de la amgdala, en el que la hipertrofia se produce en el estroma del tejido conectivo. En este tipo de hiperplasia hay un gran desarrollo de los folculos y de todo el sistema crptico que se hipertrofia. Al estar ms desarrollado el sistema crptico, los fenmenos de simbiosis linfoepitelial, estenosis crptica, etc, estn ms desarrollados. La pseudohipertrofia fibrosa se produce por remplazamiento de los elementos linfoides por tejido conjuntivo fibroso tras las agresiones infecciosas recidivantes. Los reiterados tratamientos antibiticos, dejando las infecciones a medio curar, predisponen a esta proliferacin fibrosa. En este tipo de hipertrofia se observa menos actividad inmunitaria que en la hiperplasia pura. Enfermedad de TANGIER. Se trata de una situacin excepcional que consiste en una hipertrofia amigdalina debida a un depsito masivo de colesterol en las amgdalas. La hipertrofia amigdalar unilateral se tratar en el tema siguiente.

48. 3 ETIOLOGA.

MICROORGANISMOS PRODUCTORES. Las amigdalitis agudas se clasifican desde el punto de vista etiolgico en dos grandes grupos: Amigdalitis vricas, que suponen entre el 80-90% de los procesos. Amigdalitis bacterianas que suponen entre el 10-20% de los procesos.

A su vez cada uno de estos dos grupos etiolgicos puede dividirse en amigdalitis inespecficas y especficas, siendo estas ltimas objeto de estudio en el siguiente tema n 49. Las formas inespecficas son aquellas que

presentan un aspecto clnico comn, independientemente del germen productor. En las especficas el aspecto clnico peculiar facilita el conocimiento del agente causal. Amigdalitis inespecficas vricas. Estn producidas por los virus comunes productores de las infecciones de vas respiratorias altas. No se ha logrado an hacer una sistematizacin completa de los virus responsables de las FA. Se han reconocido: - Picornavirus: Rhinovirus. - Adenovirus, los tipos 1, 2, 3, 5 y 6, Junto con los anteriores son los que ocasionan enfermedades de vas respiratorias altas con mayor frecuencia. - Mixovirus, tienen gran afinidad por las mucosas y por las sustancias mucoproticas. Virus gripales o influenza y parainfluenzae, sincitial respiratorio, sarampin, parotiditis y rubola. - Enterovirus: Cosakie A y B, ECHO. Suelen dar adems sntomas generales asociados. Amigdalitis inespecficas bacterianas. Existe un elevado porcentaje de FA bacterianas en las que no se han podido determinar todos sus patgenos, pues la lista de microorganismo capaces de producir FA es muy larga y los nuevos mtodos diagnsticos hacen que est aumentando continuamente la identificacin de nuevos agentes: bacterias aerobias y anaerobias, chlamydias y hongos. Las FA suelen ser polimicrobianas, pudiendo estar producidas por agentes exgenos, como ocurre con el Hemophilus, o por la flora endgena que normalmente coloniza la faringe y que en determinadas circunstancias se hace patgena, como ocurre con los anaerobios. Las producidas por agentes exgenos se admite que son infecciones generalizadas, ms leves, autolimitadas y frecuentes que las producidas por la flora saprofita. El germen responsable en cada caso individual va a depender entre otras circunstancias del grupo de edad, poca del ao y de otras circunstancias epidemiolgicas. Se dan casos de infecciones endmicas producidas por uno o varios grmenes concretos en reas geogrficas determinadas. Los grmenes ms prevalentes son: - Estreptococo pigeno beta-hemoltico del grupo A de Lancefield, es el patgeno ms destacado en FA por su por su frecuencia y, sobre todo, por ser el responsable de las ms serias complicaciones. Su frecuencia como causa de FA vara con la edad, produciendo en torno al 30-50% de las FA bacterianas agudas en los nios y entre el 10-20% de los casos en jvenes y adultos. Esta incidencia puede suponer hasta un 5% de todas las amigdalitis. Es ms frecuente encontrarlo como promotor de formas epidmicas, pudiendo alcanzar en algunas epidemias escolares hasta el 50% de las amigdalitis. - Estreptococo beta-hemoltico B,C,G,F, son causantes de FA con menor frecuencia que el A, provocando una clnica similar, pero sin las complicaciones del A. - Hemophilus Influenzae: es muy frecuente en nios, pudiendo encontrarse en el 50% de los casos de las FA recurrentes. Es productor de betalactamasas. - Estafilococo aureus. Es productor de betalactamasas. - Moraxella (Branhamella) catarrhalis. - Mycoplasma pneumoniae, afecta por epidemias, suponiendo la FA una manifestacin ms de una infeccin generalizada. - Chlamydia pneumoniae, su incidencia es muy baja. - Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y E. Coli, ocasionales. Los dos primero se encuadran en las FA especficas. - Corynebacterium diphteriae, hoy en da raro, debido a las campaas de vacunacin. - Fusobacterium y anaerobios: su papel es muy importante en las FA recurrentes, pudiendo encontrarse entre el 33% y el 88% de los casos recurrentes. La colonizacin inicial por aerobios reduce la presin parcial de O2 y favorece el crecimiento de anaerobios que son ms virulentos. Las condiciones para el crecimiento de la flora anaerobia habitualmente saprofita se incrementan por el dao estructural de las amgdalas, como las cicatrices secundaria a infecciones. FACTORES PREDISPONENTES. Edad: es frecuente su aparicin en nios y adolescentes, la edad de mayor incidencia es entre los 4-5 aos, existiendo una predisposicin durante toda la edad escolar desde los 6 a los 12 aos, siendo rara en las personas de edad avanzada. Su incidencia es mayor en sectores sociales ms desfavorecidos como respuesta a una dieta, vivienda y condiciones ambientales generales de pobreza. Igualmente, las comunidades cerradas de convivencia o hacinamiento como guarderas, colegios, cuarteles, etc. constituyen situaciones favorecedoras. Estacionalmente, el invierno y el comienzo de la primavera son las pocas del ao ms propicias, pudiendo aparecer en cualquier poca del ao. Durante el invierno es posible detectar ms portadores sanos de estreptococo beta-hemoltico A que en otras estaciones. Existen ciertos estados que predisponen a contraer esta afeccin y que en sentido amplio dependen de nuestra forma de vida: fatiga, situaciones debilitantes, exposiciones a temperaturas extremas, infecciones vricas preexistentes de vas respiratorias altas, tabaco, alcohol, contaminacin del aire, sepsis oral, rinorrea posterior crnica, etc. Localmente, la mala respiracin nasal que obliga a la respiracin oral reseca las mucosas,

aumentado la predisposicin a estas infecciones. Adems de los factores externos existe una susceptibilidad individual demostrada a padecer estos procesos infecciosos, pero no documentada cientficamente. VIAS DE CONTAGIO. Existen dos mecanismos que pueden combinarse: - Agentes externos: los grmenes productores de FA tienen una diseminacin rpida y masiva. La va de transmisin directa es a partir de las secreciones nasales y farngeas de los enfermos portadores sanos, vehiculados por las gotitas de Pflgge, estando en relacin con la distancia entre las personas contaminantes y contaminada. Objetos sucios y alimentos contaminados pueden originar amigdalitis alimentarias. Se ha comprobado que estreptococos de otras localizaciones, no farngeas, no tienen poder de contagio. Algunos de los agentes exgenos suelen tener formas de transmisin y aspectos epidemiolgicos especficos que ayudan al diagnstico. Otra posible fuente de contagio son los procesos infecciosos de vecindad: sinusitis, procesos spticos de la cavidad oral, etc. - Flora saprofita: procesos de inmunosupresin local o general pueden ser el detonante para el desarrollo de los grmenes que viven de forma saprofita en la faringe. El mecanismo inmunosupresor local ms frecuente va a ser una infeccin exgena, generalmente vrica, banal y adquirida por va inhalatoria. En el curso de infecciones vricas, ciertos antgenos virales se sitan en la superficie de la mucosa infectada y actan como receptores de bacterias, especialmente de estafilococo aureus. Con respecto a los virus no existe reservorio humano. GRMENES PRODUCTORES DE FARNGOAMIGDALITIS Bacterias Aerobias: - Estreptococos grupos A,B,C y G - Hemophilus influenzae - Estafilococo aureus - Moraxella catarrhalis - Hemophilus parainfluenzae - Neisseria gonorrhae - Neisseria meningitidis - Treponema palidum - Mycobacterium sp Anaerobias: - Prevotella intermedia - Prevotella melanognica - Bacterioides - Fusobacterium - Veilonella Peptostreptococos Chlamydias: - Chlamydia pneumoniae - C psittaci Hongos: - Candida sp Virus - Adenovirus - Rhinovirus - Herpes simplex virus 1 y 2 - Virus parainfluenza - Cosakie A - Virus influenza A y B - Virus de Epstein-Barr - Cytomegalovirus - VIH Micoplasmas: - Mycopasma pneumoriae - Mycoplama hominis

48.4 ANATOMA PATOLGICA.

Histolgicamente se produce una intensa inflamacin de todo el tejido linfoide con acmulos de leucocitos polinucleares, formacin de abscesos mltiples y amplias zonas de necrosis. En las criptas se produce un exudado. Se produce una hiperplasia reticular que reduce la zona cortical. El epitelio de la cripta experimenta luego un proceso de regeneracin que no siempre es completo, pudiendo quedar zonas con ulceraciones en el interior de la cripta, aunque a veces dicha regeneracin puede adoptar un patrn tpicamente hipertrfico. Segn el estadio evolutivo de la inflamacin-infeccin, se pueden distinguir un estadio inicial de amigdalitis catarral, dominada por la vasodilatacin y el enrojecimiento, a la que sigue una amigdalitis pultcea, cuando los exudados purulentos afloran en la desembocadura de las criptas amigdalinas. Finalmente, cuando los exudados se extienden por la superficie de la amigadla, confluyendo los procedentes de las diversas criptas, se denomina amigdalitis lacunar. Dependiendo de la inmunidad del sujeto o de la terapia instaurada, la inflamacin puede quedar detenida en cualquiera de estas fases, determinando la sintomatologa objetiva.

48 . 5 CLNICA.
Es una enfermedad febril y de evolucin limitada, caracterizada por la aparicin de dolor de garganta, dependiendo su virulencia de los microorganismos infectantes y de las resistencias del paciente. Si bien la sintomatologa farngea es lo ms evidente de esta enfermedad, el cuadro se acompaa de una sintomatologa de afectacin general manifiesta. El cuadro clnico ms caracterstico es el comienzo repentino con sntomas de orden general: escalofros, fiebre, malestar general, decaimiento, cefalea, dolores articulares, vmitos, etc. Enseguida aparece la sintomatologa local: faringalgia, rinolalia y odinofagia con posible irradiacin del dolor hacia los odos. Este cuadro puede durar 4 a 6 das y se va resolviendo poco a poco. La exploracin muestra unas amgdalas congestivas e inflamadas que suelen estar cubiertas con placas de exudado blanquecino. Este exudado es blando y friable, no adherido al parnquima subyacente y limitndose a la abertura de las criptas. Este exudado se describe como folicular cuando aparece como mltiples placas pequeas y como pseudomembranoso cuando las placas son confluyentes. En la inflamacin suele participar todo el tejido del anillo de Waldeyer. La lengua puede aparecer saburral y puede haber un denso exudado en la pared posterior de la faringe. El examen del cuello muestra linfadenopatas yugulodigstricas. En los nios se aconseja descartar posibles erupciones cutneas por el cuerpo. Si bien es importante determinar las peculiaridades clnicas propias de cada uno de los dos tipos etiolgicos de amigdalitis, vricas y bacterianas. no siempre hay una separacin neta entre las dos variedades, ya que las vricas pueden sobreinfectarse tomando el aspecto de las bacterianas e inversamente las bacterianas pueden presentarse durante toda su evolucin como las vricas. En cada uno de los dos grupos no hay una concordancia de relacin entre germen productor y cuadro cnico, ya que un mismo germen puede producir aspectos variados y un mismo cuadro clnico puede ser debido a diversos grmenes. La clasificacin anatomoclnica de las FA ms utilizada es la de Escat: AMIGDALITIS AGUDA VIRICA: anginas eritematosas vricas. Las podemos encontrar en la literatura con diversos nombres: anginas rojas banales, amigdalitis congestiva catarral aguda, y amigdalitis virsicas.

Se las considera como FA superficiales por afectar la inflamacin slo a la mucosa: mucositis. Se produce un edema del corion por aumento de la permeabilidad capilar e infiltrado de clulas blancas. Hay un aumento de la secrecin de las glndulas seromucosas y eliminacin leucocitaria mucopurulenta por descamacin epitelial. Son muy frecuentes, suponen ms de un 50% de las amigdalitis agudas. Suelen cursar por epidemias y son muy contagiosas, por lo que se las ha denominado estacionales y gripales. Tras una incubacin de unos tres das, comienzan bruscamente, acompandose la faringalgia propia del proceso de otros sntomas catarrales, fiebre, mialgias y coriza. Su aspecto es de enrojecimiento difuso de pilares, vula, pared farngea posterior y amgdalas con discreta fibrina crptica. Las amgdalas no estn casi nunca tumefactas. El resto del tejido linftico del anillo de Waldeyer participa tambin, en mayor o menor grado, en el proceso inflamatorio, aprecindose a simple vista un mayor realce y congestin de los folculos linfticos de la pared posterior de la orofaringe. Pueden acompaarse de ras cutneo y algunos virus producen pequeas vesculas en pilares y velo palatino de caractersticas herpticas que pueden ulcerarse. La participacin ganglionar cervical es escasa. Su evolucin es generalmente benigna, siendo raras las complicaciones debidas a sobreinfeccin bacteriana: otitis, sinusitis, etc. Hematologa: recuento leucocitario normal con linfocitosis. Su frecuencia ha aumentado en relacin a las bacterianas desde la administracin indiscriminada de antibiticos. El diagnstico es esencialmente clnico, pues no vamos a hacer exmenes virolgicos o pruebas serolgicas para detectar un proceso banal. Se ha de hacer diagnstico diferencial con: - Eritema faringoamigdalino txico: alimentos, iodo, antipirina, antibiticos locales, pastas dentrficas, material protsico dental etc. - Alergia en mucosa farngea. - Sfilis secundaria. - Amigdalitis sintomticas de las enfermedades eruptivas: sarampin, rubola y escarlatina. - Amigdalitis bacteriana, con frecuencia es difcil diferenciarlas.

AMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA: anginas eritematopultaceas. La agresin bacteriana va a afectar fundamentalmente al tejido linftico, siendo la alteracin de la mucosa menor que en las vricas. Tras un perodo de incubacin muy variable que oscila entre 1 a 5 das aparece el cuadro clnico: malestar general, fiebre, cefalea, aliento ftido, voz gangosa, disfagia, puede haber cierto grado de trismus y en el nio se pueden asociar adems dolor abdominal, nauseas y fenmenos de irritacin menngea. A la exploracin aparece enrojecimiento intenso de la mucosa farngea, amgdalas inflamadas de color rojo oscuro y material exudativo-purulento en los orificios de las criptas. Ganglios cervicales infartados, generalmente de localizacin subngulomandibular, dolorosos espontneamente y a la palpacin. Debido a que el tejido linfoide est ms inflamado que la mucosa vecina, la participacin ganglionar es ms acusada que en las vricas. Generalmente tienen menor carcter epidmico y son menos contagiosas que las virales. El hemograma muestra una linfocitosis con polinucleosis. Se ha de hacer diagnstico diferencial con: - Mononucleosis. - Herpes. - Meningitis: en nios pueden asociarse fenmenos de irritacin menngea. - Amigdalitis sintomticas de las enfermedades eruptivas: sarampin, rubola y escarlatina. - Difteria. La FA bacteriana adems de la forma eritematopultcea tiene otras dos variantes clnicas que son: Amigdalitis pseudomembranosas. Se las denomina pseudomembranosas para diferenciarlas de las membranosas, adjetivo que clsicamente se ha reservado para las diftricas. Por esto tambin se las conoce como membranosas no diftricas. Producidas por grmenes banales como el neumococo, el bacilo de Frierlander, algunos estafilococos y estreptococos. Se trata de FA en las que se forman unas pseudomembranas de fibrina espesas, blancas, confluentes y poco adherentes que recuerdan a las de la difteria. Las pseudomembranas de la difteria, por el contrario, son amarillentas o grises verdosas y slo se desprenden con dificultad, no obstante, a veces es difcil distinguirlas clnicamente con seguridad. La enfermedad es generalmente muy benigna, si bien puede tener un curso prolongado. La clnica es similar, siendo ms acusada la halitosis y la disfagia. Reaccin ganglionar constante, ms o menos acusada.

Amigdalitis ulcerada. La variedad ulcerada est producida por la obstruccin de una cripta formando un absceso y su posterior apertura. Siempre presentan problemas de diagnstico diferencial con otras formas ulceradas de amigdalitis especficas: Paul-Vincent, herpes, etc.

HIPERTROFIA AMIGDALINA. La hipertrofia amigdalar, bien sea patolgica o fisiolgica, puede producir manifestaciones clnicas por una desproporcin entre continente y contenido y el consiguiente problema mecnico de ventilacin que puede llegar a producir crisis de apnea de sueo, cambios en el timbre de voz a causa de rinolalia cerrada, problemas deglutorios-alimentarios y deformidad progresiva del paladar con el consecuente problema esttico-dental. En la vida diaria se caracterizan por ser nios con bajo rendimiento escolar, somnolencia diurna, irritabilidad y poca ganancia de peso.

48. 6 DIAGNOSTICO. Los problemas diagnsticos que ms frecuentemente plantea una amigdalitis son los siguientes: - Es una amigdalitis vrica o bacteriana? Ambos procesos pueden ser indistinguibles clnicamente. - Se trata de una amigdalitis bacteriana por Estreptococo beta hemoltico A, o por otros grmenes. - En el cuadro recidivante: cuando saber si la infeccin se mantiene de forma subclnica. - En el cuadro recidivante: cuando hay indicacin quirrgica. Las dos primeras interrogantes pueden ser resueltas con las pruebas complementarias de que disponemos, pero no as las otras dos. Para poder responder a estas dos ltimas interrogantes seria necesario disponer de pruebas del funcionalismo amigdalar exactas y fiables. Por desgracia las pruebas funcionales amigdalares prcticamente no existen y en este sentido, si las comparamos con las de otros rganos de la economa, podramos decir que la exploracin funcional amigdalina est en la edad de piedra. Por esto los criterios de indicacin para amigdalectoma se han de guiar todava en muchos casos por la experiencia del clnico, ms que por parmetros objetivos como sera de desear.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.1.- Frotis de exudado farngeo: en general el examen directo por tincin no tiene inters, ya que la abundante flora saprofita nos confunde; para identificar el germen hay que recurrir al cultivo. Slo se usa en la amigdalitis de Vincent para ver Fusoespirilos con una tincin de Gram. 2.- Cultivo y antibiograma de exudado farngeo: la bsqueda de una bacteria con potencialidad patgena en una cavidad normalmente contaminada como es la boca, es una tarea difcil e incierta. Otro problema que nos plantea es la tcnica de cultivo, pues sta vara segn el germen a buscar y es por tanto necesario precisar al laboratorio que germen es el que se quiere identificar. Hay tcnicas, por ejemplo, para detectar estreptococo beta hemoltico (agar-sangre) que pueden estar al alcance de cualquier laboratorio, pero hay otras, por ejemplo, para Clamidia, Mycoplasma o virus que son ms complicadas y no estn al alcance de todos los laboratorios. Otra cuestin que se nos plantea es tener la certeza de que la toma hecha en la superficie externa de la amgdala representa la verdadera flora de una amigdalitis. Hay opiniones al respecto muy controvertidas, as algunos estudios indican hasta un 90% de fiabilidad para estos cultivos mientras que otros les dan cifras inferiores. Las tomas deben de ser sembradas enseguida y con medio de transporte adecuado; no se ha de tardar ms de 4-5 horas. Se considera que el 30% de los cultivos para estreptococos son falsos negativos. El aislamiento de un germen no quiere decir que obligatoriamente sea patgeno, ya que la garganta no es un rgano estril y para considerarlo patgeno debe de encontrarse en el cultivo puro, o al menos predominantemente.

Todos estos problemas hacen del cultivo un mtodo de difcil orientacin diagnstica. En conclusin, se debe de hacer cultivo y antibiograma sistemticamente?, seria lo ideal, pero en la prctica slo se hace en recadas, amigdalitis muy graves, pocas de epidemia, pacientes de alto riesgo y antecedentes de RAA. Por otra parte la disminucin que han experimentado las complicaciones en los pases desarrollados, plantea dudas razonables sobre realizar estas pruebas de identificacin de forma rutinaria. En estudios de investigacin realizados para determinar la etiologa de estos procesos, a pesar de utilizar las ms modernas tcnicas de deteccin de agentes patgenos, en un 30% de los casos no han conseguido esclarecer su etiologa. 3.- Pruebas de diagnstico rpido: Consisten en tcnicas de coaglutinacin directa de frotis farngeo para estreptococo beta hemoltico. Se trata de una reaccin de aglutinacin. Es una prueba muy fiable, rpida, y cmoda de hacer. Es un mtodo ideal para la profilaxis primaria de la fiebre reumtica. Un inconveniente que plantean es que la mayora de estos test tienen un precio en el mercado que es ms caro que el tratamiento. 4.- ASLO: Titulacin de Ac antiestreptolisina. Es la prueba fundamental para la deteccin de una estreptococia reciente o en curso, considerando los problemas que plantea el estudio bacteriolgico. En el 80% de las infecciones estreptoccicas se eleva por encima de 200 UI en la prueba de hemodilucin. La determinacin puede hacerse con varios antiexoencimas estreptoccicos, pudiendo alcanzarse hasta un 90-95% de respuesta positiva. Por eso se aconseja hacer una prueba de aglutinacin de Latex sensibilizada previa y los positivos confirmarlos con hemodilucin. Slo un 80% de las personas infectadas por estreptococos aumentan sus antiestreptolisinas. Su especificidad no es del 100%, pues otras enfermedades no estreptoccicas pueden positivizarla, como hepatopatas, tuberculosis, etc. El ttulo comienza a subir al 5 6 da de la infeccin, es mximo a las 4 semanas (mes) y de ah comienza a bajar, pudiendo normalizarse a los 3 6 meses, por ello cuando quieran hacerse retitulaciones no es prctico hacerlas en un espacio de tiempo menor de 2-3 meses, ya que las retitulaciones hechas con menos tiempo son intiles, pues el ttulo permanece todava invariable. En conclusin, un ASLO elevado slo significa que ha habido una infeccin estreptoccica reciente pero en ningn caso que est en curso. Por lo tanto al valorar un ASLO, se ha detener muy presente la fecha de la ltima infeccin. 5.- Factor reumatoide: En la poliartritis reumatoide y en otras enfermedades del colgeno, aunque a ttulos ms bajos, como en hepatitis, cirrosis, sfilis, etc, existe en la sangre una Ig. M19 S que se denomina factor reumatoide. Clsicamente se ha solicitado esta prueba en la amigdalitis de repeticin por la relacin de sta con la FR. No est documentado que tenga un inters diagnstico en esta patologa. Se realiza la prueba mediante una reaccin de aglutinacin que se puede hacer con Latex o con hematies de cordero sensibilizados con anticuerpos EG G7S, pudindose tambin hacer ambas. Pueden aparecer positivos en el 4% de los sujetos sanos. 6.- Frmula sangunea: Polinucleosis con neutrofilia: aparece en todas las formas bacterianas y no suele aparecer en las vricas. Linfopenia y neutropenia: pueden ser orientadoras de un cierto dficit inmunitario celular. Mononucleosis: de sumo inters cuando se sospecha mononucleosis infecciosa; se ha de tener en cuenta que las formas vricas pueden producir tambin ligeras mononucleosis. 7.- Velocidad de eritrosedimentacin: Nos sirve para ver la actividad de un proceso inflamatorio. Pone de manifiesto un desequilibrio humoral que afecta a las protenas plasmticas. Est elevada cuando aumenta el fibringeno o las globulinas. 8.- Protena C reactiva: Prueba igualmente inespecfica. Esta protena sintetizada por el hepatocito se encuentra elevada en los procesos inflamatorios infecciosos y en los de destruccin tisular. Se la considera como un marcador de organicidad respecto al cuadro clnico y puede tener utilidad como indicador de la actividad o respuesta al tratamiento. 9.- Pruebas especiales: Polisomnografa y somnografa. Son pruebas objetivas y muy fiables para medir la apnea de sueo y por lo tanto muy indicadas en caso de obstruccin respiratoria crnica con el fin de objetiva y cuantificar un SOAS. Miden la duracin y nmero de las pausas respiratorias durante el sueo, las desaturaciones de oxigeno y alteraciones en el ritmo cardiaco durante las mismas. Al ser una prueba costosa y que requiere hospitalizacin como alternativa de ms fcil realizacin puede indicarse un estudio de pulsioximetra nocturna ambulatoria para objetivar las desaturaciones durante el sueo.

10.- Determinacin de inmunoglobulinas: Se ha propuesto realizar una investigacin del estado inmunitario en los casos de infecciones repetitivas mediante la valoracin de las inmunoglobulinas. 11.- Superxido dismutasa. La determinacin de esta enzima de efecto antioxidante proporciona una idea de la eficacia defensiva local o sistmica del individuo, pudindose determinar su titulacin en sangre, saliva o tejidos. Actualmente existe una inquietud cientfica sobre las determinacin de los niveles enzimticos a nivel intraamigdalar, en saliva y en sangre suponiendo que podra ser una prueba objetiva para determinar el deterioro amigdalar consecuente a infecciones repetitivas. La prueba mediante su determinacin en saliva es de una sensibilidad elevada pero no tiene apenas especificidad. Sera necesario realizar la prueba mediante toma bipsica de amgdala palatina para su estudio enzimoinmunoanaltico, lo cual en nios resulta inviable. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. El cuadro de faringoamigdalitis aguda inespecfica ha de diferenciarse con otros procesos faringoamigdalares: - Mononucleosis Infecciosa: adenopatas cervicales, amigdalitis que no cura. - Neisseria gonorrhoeae, causa rara de amigdalitis. - Otras faringoamigdalitis especficas: angina de origen alimentario, angina de Plaut-Vincent, Herpangina, Escarlatina, Angina herptica, difteria. - Sfilis y tuberculosis. - Complicaciones locales.

48. 7 COMPLICACIONES LOCO-REGIONALES.

La evolucin normal de un cuadro de faringoamigdalitis aguda es que el paciente en 48-72 horas quede afebril, pero cuando tras un correcto tratamiento, la fiebre persiste por ms de tres das, han de descartarse las siguientes posibilidades evolutivas: - Que la virulencia del cuadro requiera de tratamiento antibitico si hasta entonces no se ha administrado. - Que se trate de una FA producida por un microorganismo resistente a la antibioterapia administrada, como podra ser un virus o bacterias anaerobias. - Que las dosis de antibitico empleadas no sean las adecuadas. - Que el paciente comience a desarrollar una complicacin por propagacin de la infeccin a lugares anatmicos adyacentes a las amgdalas.

PERIAMIGDALITIS FLEMONOSA Y ABSCESO PERIAMIGDLINO. Son las complicaciones ms frecuentes de las FA, siendo el absceso periamigdalino el ms frecuente de los abscesos en la patologa ORL. Su incidencia actual es de 30/100.000/ao. La infeccin amigdalar puede propagarse a travs de la cpsula conectiva amigdalina y producir primero una infeccin flemonosa, tipo celulitis flemonosa, en torno a la amgdala que posteriormente puede evolucionar, o no, a la formacin de una coleccin purulenta (abscesificacin) en el espacio periamigdalino, entre la amgdala y los msculos constrictor superior de la faringe y palatofarngeo, espacio que en condiciones normales est ocupado por un tejido conectivo de disposicin laxa. Excepcionalmente, el espacio periamigdalino puede infectarse a travs de otros focos infecciosos de vecindad localizados en los ltimos molares, o por una mastoiditis de Bezold. Incidencia: La formacin del absceso es casi siempre unilateral, slo en un 3% de los casos puede ser bilateral. La fase flemonosa previa al absceso puede observarse con ms frecuencia bilateralmente. Puede presentarse en pacientes de todas las edades, siendo raro en lactantes y nios, siendo su mayor incidencia entre los 10-30 aos. Su frecuencia anual de aparicin presenta un pico estacional en primavera y otoo. Aproximadamente el 40% de los casos no tienen historia previa de amigdalitis recidivante. Un 10-15% de los casos presentan recurrencia del cuadro. Fisiopatologa: El mecanismo de produccin es por propagacin directa de la infeccin amigdalar, pudiendo ocurrir cuando sta no ha sido tratada con un adecuado antibitico, si bien en algunos casos puede aparecer habiendo estado bien tratada. Suele iniciarse en la parte posterosuperior de la fosa amigdalina pero tambin, aunque con menor

frecuencia, en la posteroinferior. Se ha sugerido que su origen podra estar tambin en la infeccin del grupo de glndulas salivares que hay en la fosita supraamigdalina, que se las conoce como glndulas de Weber. Bacteriolgicamente suele presentar una flora polimicrobiana, habindose descrito hasta ms de sesenta grupos o especies de patgenos responsables: gram positivos, gram negativos, estreptococos pyogenes beta-hemoltico A, estreptococo pneumoniae, estafilococos aureus, haemophilus, grmenes productores de betalactamasas y una proporcin de anaerobios que en algunas ocasiones pueden llegar a casi el 50%. Entre los anaerobios pueden encontrarse Bacteroides, Peptoestretococos y Fusobacterium. En estos procesos puede producirse un sinergismo entre grmenes aerobios y anaerobios. No suele haber relacin entre el cultivo del exudado evacuado de un absceso y el del frotis superficial farngeo. Solo en un 20% de los casos aparece el estreptococo beta hemoltico del tipo A, siendo el arobio ms frecuente. La realizacin de cultivos rutinarios, en la prctica, no reporta beneficios clnicos. Diagnstico: Frecuentemente es difcil diferenciar la celulitis periamigdalar, sin absceso, de la periamigdalitis con absceso pues clnicamente son fases del mismo proceso con aspecto muy parecido a la exploracin, siendo la evolucin la que orienta el diagnstico. Tras un perodo de varios das desde el inicio de los sntomas, 5 7, en los que la amigdalitis aguda no cura an siguiendo tratamiento de antibioterapia, el cuadro va experimentando una agudizacin manifiesta, aparecen intensos dolores unilaterales en la faringe que se exacerban de manera considerable con la deglucin. Estos dolores se irradian de manera constante al odo homolateral y pronto la odinofagia es tal que los enfermos dejan de comer, tienen una intensa sialorrea y la voz se torna gangosa. Debido a la tensin dolorosa del lado afecto los enfermos inclinan la cabeza hacia adelante e ipsilateralmente. Puede haber fiebre pero no muy elevada, incluso puede faltar. La extensin del proceso hacia el pterigoideo interno produce un trismus ms o menos intenso que puede dificultar la exploracin. Esta muestra una vula edematosa y una inflamacin del tejido periamigdalar palatino que desplaza la amgdala hacia la lnea media y hacia abajo, ya que el absceso suele ser supratonsilar. La lengua es saburral por falta de limpieza y por el acmulo de exudados con una marcada halitosis. La palpacin de la regin subngulomandibular es dolorosa y los ganglios regionales yugulodigstricos estn intumescentes y doloroso, aprecindose un empastamiento de toda esta zona. Para diferenciar ambos procesos, flemn o absceso, puede ser til la ultraecografa, mtodo rpido y capaza de detectar la presencia de pus en ms del 90% de los pacientes con un absceso verdadero. La puncin aspiracin con aguja es otro sistema vlido y prctico para realizar el diagnstico diferencial. Cuando el cuadro se complica, el TAC puede ser de gran ayuda para identificar el absceso o posibles progresiones del mismo a los espacios interfasciculares cervicales profundos. En nios que no colaboran en la exploracin puede ser igualmente necesario hacerlo. El anlisis hematolgico puede mostrar una leucocitosis con neutrofilia. Es muy raro que se planteen problemas de diagnstico diferencial con otros procesos que pueden producir abombamiento palatino como: - Flemn periamigdalino: ya ha sido expuesta su diferenciacin. - Procesos tumorales: linfoma, etc. - Malformaciones vasculares, tipo aneurisma carotdeo. - Absceso retrofarngeo. - Absceso de origen dental. Complicaciones: - Deshidratacin, sobre todo en nios que se niegan a comer y beber. - Compromiso de las vas respiratorias. - Neumona por aspiracin del contenido del absceso, en casos de rotura espontnea del mismo. - Propagaciones espontneas cervicales (espacio parafarngeo y prevertebral), mediastnicas, o a base de crneo. - Tromboembolismo sptico afectando a yugular interna o cartida interna, pudiendo producir focos spticos metastsicos, especialmente en el pulmn (enfermedad de Lemierre , producida por Fusobacterium). Esta complicacin es ms propia de los abscesos parafarngeos. - Rotura y drenaje espontneo a cavidad oral por necrosis del pilar anterior: ms que de una complicacin se trata de una forma de evolucin espontnea a la autocuracin. Tratamiento mdico: En muchos casos, lo primero que necesita el paciente es una rehidratacin intravenosa. La antibioterapia ha de ser en principio I.V, debiendo cubrir anaerobios y estreptococo beta hemoltico A. Es an controvertido que antibitico utilizar de forma emprica como de primera eleccin: penicilina,

ha de tener en cuenta anaerobios, pudiendo ms especficos como Los estudios sobre controvertidos, de casos con considerndose como en algunos protocolos. Adecuada analgesia. Segn la situacin del paciente y gravedad del caso pueden asociarse corticoides buscando su efecto analgsico-antinflamatorio.

amoxi+clavulnico, ampicilina+ sulbactam, cefuroxima o clindamicina. Cuando el cuadro no responde a esta antibioterapia, se la posible contaminacin por ser necesario utilizar antibiticos el metronidazol. resistencia a penicilina son mostrando desde entre un 10-50% resistencia. No obstante sigue el antibitico de primera eleccin

Tratamiento quirrgico: Pasada la etapa de celulitis, una vez se ha formado ya el absceso, se ha de realizar el drenaje del mismo, y para ello se debaten tres tcnicas: - La que se ha realizado clsicamente mediante incisin con bistur sobre el pilar palatino anterior, desbridamiento con pinza y drenaje aspirativo, pudiendo dejar un drenaje con gasa mechada en su interior. En el nio puede exigir una anestesia general - La puncin-aspiracin con aguja bien realizada puede ser igualmente un tratamiento de drenaje eficaz en el 80-90% de los casos en la primera tentativa, teniendo que repetirla en el resto. El debate sobre la utilizacin de estas dos tcnicas continua. - Se ha propuesto realizar la amigdalectoma junto con el drenaje del absceso, pero supone aadir riesgos innecesarios al acto quirrgico. Esta actitud puede justificarse en nios pequeos a los se ha de anestesiar para realizar el drenaje, o en los casos de fallo repetitivo del drenaje. Se ha sugerido realizar amigdalectoma slo de la amgdala del lado del absceso, criterio discutible. Los partidarios de realizar drenaje+amigdalectoma simultneamente, argumentan que ste es el nico medio de drenar completamente el absceso y eliminar las posibilidades de recurrencias, lo que adems disminuye el tiempo de hospitalizacin. Indicacin de amigdalectoma: un episodio aislado de absceso periamigdalino por s mismo no constituye indicacin de amigdalectoma, slo cuando el cuadro recidiva se ha de plantear esta posibilidad. Se ha de valorar adems la edad del paciente y la historia de episodios amigdalares anteriores. El acto quirrgico se ha de realizar una vez curado el absceso y despus de transcurridas unas semanas. Se calcula que en torno al 30% de los abscesos periamigdalinos van a presentar indicacin quirrgica de amigdalectoma.

ABSCESO AMIGDALINO. Consiste en la acumulacin local de pus en el parnquima intraamigdalar. Suele consistir en la formacin de pequeos y mltiples abscesos en la profundidad de las criptas amigdalinas, lo que, en mayor o menor grado, es frecuente que ocurra en las amigdalitis agudas. La formacin de un absceso intratonsilar nico y de gran tamao es infrecuente. Se forma secundariamente al proceso inflamatorio que se desarrolla en el interior de la amgdala, que al ir madurando, produce secrecin purulenta con fusin del parnquima amigdalino vecino infectado, que queda aislada del exterior, no pudiendo drenar. El fenmeno se suele producir en el fondo de las criptas debido a su obstruccin. Es ms raro que se produzca por rotura de un absceso periamigdalino en el parnquima amigdalar. A la exploracin se aprecia un cuadro de amigdalitis eritemato-pultcea generalmente de predominio unilateral. La amgdala afecta se encuentra tumefacta, edematosa, enrojecida y aumentada de tamao. La evolucin normal es la fusin del parnquima amigdalino hasta fluctuar, vacindose luego espontneamente en la cavidad oral. En otras ocasiones el absceso se abre camino hacia la cpsula amigdalina y el espacio parafarngeo, pudiendo producir la propagacin del absceso hacia estos espacios como complicaciones sobreaadidas. Las propuestas de tratamiento son similares a las del absceso periamigdalino: drenaje de los abscesos grandes y una vez remitido el cuadro, amigdalectoma por la alta frecuencia de la recidiva del proceso.

ABSCESO RETROAMIGDALINO. Es una complicacin menos frecuente. Las lesiones se encuentran a nivel del pilar posterior que se muestra edematoso y tumefacto, sobresaliendo por detrs de la amgdala a la que desplaza hacia adelante. En cuanto a su pronstico es mucho ms peligroso que el periamigdalino por su situacin anatmica de vecindad con los vasos de la amgdala y faringe, y sobre todo, porque se acompaa de un edema colateral que

se puede extender rpidamente a la fosa glosoepigltica, epiglotis y repliegue aritenoepigltico, apareciendo en pocas horas disnea y peligro de asfixia. Incluso puede abrirse camino por el espacio parafarngeo y determinar complicaciones graves como flemones, sepsis, hemorragia carotdea, etc. En general no plantea problemas de diagnostico diferencial tras la exploracin, pero a veces puede confundirse con flemones peritonsilares en la difteria maligna, en la agranulocitosis, la primoinfeccin sifiltica amigdalina, gomas no ulcerados, sarcomas y tumores de crecimiento rpido y muy vascularizados. El drenaje se realiza por detrs del polo superior de la amgdala y a un centmetro del borde del pilar anterior, dislacerando luego con pinza o sonda acanalada.

FLEMON Y ABCESO PARAFARINGEO. El espacio parafarngeo, o laterofarngeo, est situado lateralmente, entre la fascia prevertebral, el msculo constrictor de la faringe y el pterigoideo interno. Se subdivide en una parte preestiloidea, en la que no existe ningn rgano importante y otra parte retroestiloidea donde se encuentran la yugular, las cartidas y los ltimos pares craneales. Primero se produce una inflamacin que gradualmente d lugar a la acumulacin de pus en el espacio parafarngeo. En los adultos suelen tener su punto de partida en procesos inflamatorios de la faringe, boca, piezas dentales y partidas. Tambin ha sido descrita como una complicacin postamigdalectoma. Lo ms frecuente es que se desarrolle a partir de una absceso periamigdalino, debiendo la infeccin atravesar la cpsula amigdalina y el msculo constrictor superior de la faringe para alcanzar el espacio parafarngeo, lateralmente a la base de la amgdala. Formado el absceso, este queda localizado lateralmente al msculo constrictor superior de la faringe y cerca de la cartida. La gravedad de esta complicacin viene determinada por el peligro que corren los rganos vasculonerviosos de este espacio. A los sntomas propios del proceso originario se asocia dolor farngeo, disfagia, odinofagia, un marcado trismus e incluso tortcolis. A la exploracin se observa como la infiltracin edematosa desplaza la amgdala hacia lnea media as como toda la pared lateral, desplazando incluso el seno piriforme y hasta la propia laringe segn el asiento del absceso, se palpa inflamacin dolorosa laterocervical-submandibular y tumefaccin dolorosa en el ngulo de la mandbula. Su evolucin natural puede ser hacia la resolucin, el drenaje espontneo, o las complicaciones. La complicacin ms frecuente, por la tendencia invasora de estos procesos, es su propagacin hacia planos cervicales inferiores y ms profundos, si bien, actualmente con el tratamiento antibitico son raras las complicaciones cervicales profundas. Su propagacin a planos profundos puede llegar a producir tromboflebitis de la yugular interna con progresin hacia los senos de la duramadre o una rotura de los grandes vasos que suele ser fatal. Ante la sospecha de esta complicacin se aconseja realizar un estudio de imagen del cuello con el fin de precisar la extensin y localizacin del proceso infeccioso: TAC/RM. El tratamiento exige realizar un amplio desbridamiento del espacio parafarngeo por va externa, asociando desde el inicio de la clnica antibiticos por va IV. Exigir igualmente el tratamiento posteriormente del foco infeccioso primitivo.

ABSCESO RETROFARINGEO. Su origen est en un adenoflemn de los ganglios linfticos de HENLE, localizados en los espacios virtuales retrofarngeos de Gillette, situados a cada lado de la lnea media de las paredes farngea posterior y nasofarngea, entre la pared farngea posterior y la fascia prevertebral cervical. Estos ganglios que recogen el drenaje linftico de las vas nasales posteriores, rinofaringe y trompa de Eustaquio, tienen una evolucin normal hacia su atrofia a partir de los tres aos de edad, por lo que esta complicacin slo aparece en lactantes y nios muy pequeos. Excepcionalmente su causa puede ser tambin un cuerpo extrao enclavado en este espacio, un traumatismo o la propagacin de un absceso parafarngeo por rotura de la fascia alar. Puede suponer el 22% de los abscesos cervicales en nios. Es ms frecuente que se produzcan por una infeccin rinofarngea que por una amigdalar. Clnicamente se caracteriza por fiebre alta, disfagia, odinofagia y dificultad respiratoria con produccin de estertores. Si el absceso es muy alto hay predominio de obstruccin nasal. Si el cuadro es importante, en su evolucin puede parecer rigidez cervical en hiperextensin, estridor farngeo que se acompaa del murmullo que produce la corriente de aire con las secreciones acumuladas y si el edema se extiende hasta la hipofaringe, puede llegar a ocluir el vestbulo larngeo produciendo disnea y cianosis. Puede complicarse gravemente si alcanza el mediastino. A la exploracin se aprecia una protusin de la pared posterior de la faringe, roja, consistente, recubierta de secreciones y fluctuacin al tacto. Suele aparecer ligeramente lateral a la lnea media. No se aconseja la palpacin digital como mtodo exploratorio pues tiene el peligro de una ruptura incontrolada del absceso con riesgo de aspiracin de pus. Una Rx cervical simple lateral muestra un aumento del tejido blando del cuello entre la columna vertebral y la va area. TAC y RM dan imgenes definitivas para el diagnstico.

Se comienza el tratamiento con antibioterapia y corticoides por va endovenosa. Cuando el proceso flucta el tratamiento es quirrgico y consiste en realizacin de incisin y drenaje por va oral con el paciente en posicin de Trendelengurg. Al realizar el drenaje se ha de tener en cuenta el posible desencadenamiento de un reflejo vagal, laringoespasmo y hasta edema rpido de glotis por lo que se aconseja tener siempre a mano material de intubacin. Dada la rpida tendencia al cierre espontneo de la va de drenaje con el consiguiente riesgo de recurrencia, se aconseja mantener un drenaje para lo que se puede recurrir a la tcnica propuesta por Kenneth y Guarisco, dejando un drenaje segn sus imgenes. Si el edema es muy intenso, desde el primer momento puede estar perfectamente indicada la realizacin de una traqueotoma previa y luego bajo anestesia general proceder al drenaje.

ABSCESO FRIO RETROFARINGEO. Se produce en la enfermedad de Pott, por fusin purulenta de un cuerpo vertebral cervical, vacindose el absceso en la vaina muscular de la musculatura prevertebral. Esta patologa, si bien sale del tema a tratar, la incluimos aqu por poder plantear un diagnostico diferencial con el absceso retrofarngeo caliente. Se desarrolla de una manera larvada durante semanas sin dolor, luego aparece disfagia y dolores al realizar ciertos movimientos del cuello hasta que se instaura una fijacin completa del cuello. La pared posterior de la faringe se muestra abombada y levantada, pero dada la profundidad del absceso no suele aparecer fluctuacin a la palpacin. La radiologa de columna y los antecedentes del enfermo son los datos que permiten el diagnstico.

ADENITIS CERVICAL SUPURADA. En algunas ocasiones, la adenitis cervical reactiva a una faringoamigdalitis aguda, particularmente en las formas bacterianas, puede llegar a ser ms relevante clnicamente que la propia infeccin farngea, apareciendo adenopatas subangulomandibulares como ndulos tensos, firmes e hipersensibles que llegan a producir una discreta tortcolis. La evolucin supurativa de estas adenopatas es hoy excepcional y es una complicacin que se produce casi exclusivamente en nios. CELULITIS CERVICAL DIFUSA. Se produce en situaciones en que debido a la virulencia de los grmenes o caractersticas anatmicas propicias, la infeccin se extiende por todos los intersticios del cuello destruyendo los tabiques formndose vacuolas de pus con restos esfacelados. Estara producida por grmenes anaerobios, complicacin rara que suele tener su origen en una extensin progresiva de las complicaciones anteriores, o bien producirse directamente en amigdalitis, lesiones odontgenas y traumticas. Otra celulitis cervical que puede aparecer como una complicacin poco frecuente es la angina de Ludwig. Es ms frecuente que estos procesos aparezcan como complicaciones de otras infecciones no propiamente amigdalares. OTITIS Y SINUSITIS AGUDAS. Ms que complicaciones, se trata de procesos concomitantes, considerndose como infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS), que pueden afectar desde las fosas nasales hasta la trquea. TRAQUETITIS Y BRONQUITIS. Las vas areas inferiores pueden contaminarse por la aspiracin de secreciones orofarngeas. Esta contaminacin se realiza fundamentalmente durante el sueo por microaspiraciones. TROMBOFLEBITIS DE LA YUGULAR. Se ha descrito como una complicacin de amigdalitis y de abscesos farngeos y dentales.

48. 8 COMPLICACIONES GENERALES.

Cuando se trata de valorar las complicaciones en referencia al estreptococo, se ha de tener en cuenta que este germen es susceptible de interesar tambin, aunque con menos frecuencia, a otros sectores de las vas aerodigestivas superiores, como las infecciones dentarias, otitis o tejido subcutneo (erisipela). CONVULSIONES FEBRILES. Como ocurre con otros procesos febriles, en los lactantes y los nios pequeos las convulsiones son una complicacin temida que se ha de prevenir.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA. La inflamacin amigdalar puede alcanzar dimensiones como para producir una obstruccin aguda de la va respiratoria particularmente en nios.

SEPTICEMIA. Es una complicacin excepcional. Se produce por bacteriemia o envi de microbios spticos a otros rganos. Puede aparecer en situaciones de inmunodepresin o de enfermedad sistmica grave, como diabetes, hemopatas, neoplasias, etc.

SNDROME DE SHOCK TOXICO ESTREPTOCOCICO. En los ltimos aos se ha observado un incremento de esta rara complicacin de la infeccin estreptoccica. Esta producida por la infeccin de diferentes subtipos de estreptococos del grupo A. La puerta de entrada puede ser farngea u otras de la piel. El cuadro se caracteriza por hipotensin que puede provocar shock y afectacin multiorgnica renal, coagulopata heptica, distres respiratorio y necrosis de tejidos blandos que son las lesiones que suelen llamar ms la atencin (fascitis necrotizante y miositis). Es ms frecuente en adultos y muy rara en nios (10%). El cuadro est producido por toxinas que se comportan como superantgenos.

REUMATIMOS ARTICULAR AGUDO: fiebre reumtica. Enfermedad inflamatoria sistmica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como una secuela retardada de una infeccin farngea por estreptococo beta-hemoltico A, en personas con predisposicin gentica a la enfermad. No describiremos aqu el cuadro clnico de esta terrible enfermedad limitndonos a tratar su relacin con la FA. A primeros del siglo XX, fu en todo el mundo una de las causas ms importantes de muerte en nios, si bien actualmente asistimos a una gradual disminucin de su incidencia en los pases desarrollados, mientras persiste en el mundo en vas de desarrollo. En nuestro medio sigue siendo una amenaza latente, y ltimamente en EEUU, la aparicin de algunos brotes epidmicos en 1985 caus alarma, siendo achacados a un descuido en las recomendaciones profilcticas de tratamiento y a las frecuentes infecciones farngeas asintomticas. No se sabe a ciencia cierta las causas de esta disminucin en su incidencia, no obstante, se considera que sta se ha podido producir de forma espontnea, o por un diagnstico ms exacto y un tratamiento ms correcto de la FA estreptoccica, habiendo podido contribuir tambin la mejora en las condiciones higinicas de vida. Mortalidad: 26% de los casos. Se produce en todos los tipos de climas y su propagacin se ve favorecida por las malas condiciones de vivienda, hacinamiento y mala higiene. Es un importante tema de salud publica. El riesgo de FR es mayor en las estreptococias farngeas de tipo epidmico que en las espordicas o endmicas. Aparecen en nios y jvenes, entre 4-20 aos tras una infeccin del tracto respiratorio superior por estreptococo beta hemoltico A. Las infecciones producidas por el mismo germen en otros territorios (piel, pulmn, etc) no producen fiebre reumtica, pues sta es debida a que en el tejido linfoide hay una respuesta especfica de los linfocitos amigdalares. Est comprobada la existencia siempre de una infeccin previa farngea como factor desencadenantes. Entre el 1 y el-3% de las amigdalitis estreptoccicas pueden producir FR si no son tratadas. Slo en el 15% de los casos de FR se ha podido demostrar la presencia de estreptococo, En el 1/3 de los casos de FR, aparece sta tras una infeccin farngea asintomtica, ya que alrededor de un 50% de las amigdalitis estreptoccicas pueden cursar de manera subclnica. La enfermedad es consecuencia de una respuesta inmune anormal. En general se admite que su gravedad corre pareja al nivel de antiestreptolisinas, si bien puede presentarse algn caso con ttulo de ASLO normal. Su secuela ms temida es la cardiopata reumtica, que puede conducir a la muerte antes de los 40-50 aos, precisando adems de ciruga para valvuloplastias.

El mejor tratamiento de la FR es la prevencin primaria. Esta supone que en cada caso individual se reconozca la amigdalitis estreptoccica y sea tratada con una antibioterapia adecuada, lo que supone tratar con antibiticos un gran nmero de faringoamigdalitis para poder prevenir los escassimos casos en que puede desarrollar una FR. No hay ningn mtodo seguro que permita identificar a las personas susceptibles a la FR. Adems de la prevencin individual, puede ser necesario realizar una prevencin primaria en grupos de colectivos (escuelas, cuarteles, etc) y profilcticamente en los miembros de una familia afectada. Tras el episodio agudo se impone una profilaxis secundaria para evitar un segundo ataque y recidivas. Esta se realiza mediante teraputica antimicrobiana crnica, pues el riesgo de recidiva es hasta el 75% en los 5 aos siguientes al episodio inicial. Hay quien recomienda seguir con la profilaxis hasta los 20-21 aos. La artritis reumatoidea, la espondartrosis seronegativa, las colagenosis y las vasculitis son procesos en los que para explicar su patogenia se propusieron en su da mecanismos similares a los de la FR, hoy se conoce que su patogenia es otra, quedando totalmente desvinculada con el foco infeccioso. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA. Tambin denominada glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos IgA. Slo algunos tipos de estreptococo beta hemoltico de los aproximadamente 70 serotipos existentes son nefritgenos. Su mecanismo fisiopatolgico es discutido, desencadenndose por reacciones inmunolgicas complejas, pudiendo asociarse a la prpura de Schoenlein-Hechoch. Representan el 80% de las glomerulonefritis de comienzo brusco. Estacionalmente alcanzan su mxima incidencia en verano. El resto de las nefropatas por inmunocomplejos nada tienen que ver con el foco infeccioso farngeo. Si bien esta complicacin y la FR tienen en comn una misma causa etiolgica, nunca se producen en el mismo momento y en el mismo individuo, a no ser por una simple coincidencia. OTRAS COMPLICACIONES RARAS. - Hemorragias: se han descrito casos raros de hemorragias con hematemesis espontneas producidas por cuadros de faringoamigdalitis agudas potencialmente graves. - Corea de Sydenham. - Enfermedad coronaria: recientemente se ha sealado que la faringoamigdalitis por Clamidea y por Mycoplasma pueden tener un efecto intercurrente sobre la enfermedad coronaria. - Miocarditis por estreptococo grupo F betahemoltico: son casos no del todo bien documentados. - Artritis reumatoide postestreptoccica en el adulto. Se sigue informando de casos en los un infeccin estreptoccica farngea puede precipitar una artritis inflamatoria reactiva, que tras la amigdalectoma mejora en porcentaje muy alto de casos. Lo mismo se ha informado de la hiperstosis esternoclavicular. En ambos casos la informacin recogida se apoya ms en observaciones clnicas que en datos estrictamente cientficos. - Eritema nodoso: se trata de un proceso inmunolgico desencadenado por una respuesta cutnea de hipersensibilidad a determinados Ag, si bien esta fisiopatologa no ha sido demostrada de un modo cientficamente concluyente. Etiolgicamente la mitad de los casos se consideran idiopticos, en el resto de los casos se ha podido observar una coincidencia clnica con mltiples infecciones, siendo las ms frecuentes la estreptococia amigdalina y la tuberculosis, con procesos inmunolgicos como la sarcoidosis, enfermedad de Crohn, etc y como reaccin a ciertos frmacos, como anticonceptivos, sulfamidas, etc. - Han sido descritas otras complicaciones a distancia por va hemtica a partir de un foco amigdalino agudo: neumonas, empiema, pleuritis, piomiositis, etc.

48. 9 TRATAMIENTO MDICO. Un tratamiento mdico etiolgico exigira el conocimiento exacto del germen causal, pero este proceder ideal no es operativo en el caso de las FA, ya que demora el inicio de la terapia, es costoso y adems el germen aislado, muchas veces, no es el nico responsable del proceso. En la prctica ser el aspecto clnico del cuadro el que oriente para establecer el tratamiento emprico, si bien, no siempre es fcil diferenciar clnicamente la FA bacteriana de la vrica, sobre todo en las formas benignas de la enfermedad. A pesar de la banalidad del cuadro, siempre antes de realizar un tratamiento de FA, se han de tener presentes estas tres posibilidades: - Que se trate de una faringoamigdalitis por estreptococo beta hemoltico A: el riesgo de FR ha de estar siempre presente. Su sospecha es motivo para empezar inmediatamente un tratamiento antibitico emprico. - Que la FA sea una manifestacin de una infeccin u otro proceso ms grave: hemopata, etc. - Que se trate de otro proceso amigdalino enmascarado por la infeccin: chancro sifiltico, carcinoma amigdalino, etc.

Amigdalitis vrica eritematosa. Ante una duda razonable de diagnstico etiolgico y en pacientes de especiales caractersticas de riesgo, est indicado hacer tratamiento mdico similar al de la amigdalitis bacteriana. Al ser un proceso autolimitado que desaparece en unos das sin dejar secuelas, nicamente requieren tratamiento sintomtico: - Reposo. - Analgsicos-antitrmicos por va general. Se recomienda el paracetamol. - Gargarismos con antispticos locales y antlgicos. Los analgsicos tpicos que son administrados algunas veces, suelen irritar la mucosa con excepcin del elixir de difelhidramina. Algunos pueden producir dispepsias gstricas. - Antinflamatorios, slo si se considera oportuno en algn caso determinado, no se recomienda su uso generalizado para esta patologa. En casos determinados de compromiso respiratorio severo puede ser necesario el recurso de la corticoterapia. - Vitamina C. - Descongestivos por va oral.

Amigdalitis eritematopultacea. Son de aplicacin las medidas teraputicas de las FA vricas, ms antibioterapia. Nadie pone en duda la conveniencia de realizar tratamiento antibitico en la FA producida por estreptococo betahemoltico A, que es la ms frecuente de las bacterianas y en la que existe el riesgo de desarrollar una FR. La prevencin de la FR es el principal motivo del tratamiento antibitico. Diversas guas de prctica clnica indican tratamiento antibitico exclusivamente en los casos en que se demuestra infeccin por estreptococo beta hemoltico A. Dejando por establecida la postura frente a la FA estreptoccica, para el resto de las FA bacterianas existen dos posturas claramente diferenciadas y controvertidas con respecto a la administracin de antibioterapia. Hay quienes no aconsejan tratamiento antibitico sistemticamente y quienes lo aconsejan sistemticamente. La postura de tratamiento mdico antibitico restringido limita el uso de los mismos slo para determinados casos: - Cuando la virulencia del proceso y la aparicin de signos de afeccin sistmica hagan temer posibles complicaciones locales. - En pacientes de riesgo: diabticos, inmunodeprimidos y pacientes con otras enfermedades graves intercurrentes que les hace ser considerados como personas de alto riesgo. - Antecedentes de enfermedad estreptoccica en el paciente o en las personas de su convivencia. - Pruebas de coaglutinacin o frotis positivo. - En pocas de epidemia estreptoccica por ser cuando hay ms riesgo de FR. - Tambin se ha plateado como una estrategia teraputica para reducir las amigdalectomas. Esta utilizacin restringida de antibiticos para estos procesos se argumenta en estos criterios: - Que las infecciones bacterianas, al igual que las vricas, se resuelven espontneamente en pocos das. - Que el tratamiento antibitico no modifica de forma apreciable el curso clnico de la infeccin aguda y alimenta las resistencias. - Cuando la prevalencia de la enfermedad es muy baja, la relacin eficacia/coste no justifica el tratamiento antibitico. La postura de administrar antibitico sistemticamente se apoya en los siguientes criterios: - Limita la intensidad de los sntomas y la evolucin del proceso, facilitando un precoz alivio sintomtico. - Reduccin del perodo de contagio al resto de la familia o en instituciones cerradas. En este sentido es importante reconocer cuando se trata de brotes epidmicos. - Evitar la diseminacin de la infeccin y sus posibles complicaciones locales y regionales (eventual infeccin de vas respiratorias bajas). - Eliminar el estado de portador asintomtico que conlleva riesgos de contagio y aumenta la incidencia de estos cuadros as como sus recidivas. Este hecho ha sido demostrado para la infeccin por estreptococo betahemoltico A por controles que han superado los criterios de la medicina basada en la evidencia. - Evitar complicaciones sistmicas: FR y glomerulonefritis. Criterio que ha superado igualmente las pruebas dela medicina basada en la evidencia. - Reduccin en la frecuencia de aparicin de complicaciones locales supurativas: flemn periamigdalino, etc. Este criterio no ha superado las pruebas de la medicina basada en la evidencia. La prescripcin de un antibitico es un acto teraputico cuyo xito est en funcin de su adaptacin a cada caso: eleccin del antibitico, la va, dosis e intervalos de administracin. Se han de perseguir los siguientes objetivos: - Mejora clnica en 24-48 horas.

- Prevenir complicaciones, siendo a este respecto el objetivo primordial la erradicacin del estreptococo betahemoltico A, pues el resurgimiento de complicaciones graves en la infeccin estreptoccica farngea, nos hace considerar la importancia de una erradicacin bacteriolgica satisfactoria. - Posologa cmoda para asegurar el cumplimiento: 1 2 veces al da. - Duracin del tratamiento: cuando la infeccin es recurrente, o cuando hay antecedentes epidmicos de FR, debe de ser 10 das, pues si bien los resultados clnicos son satisfactorios con regmenes de 7 das, la eficacia bacteriolgica, o capacidad de erradicacin de los grmenes, es superior para la pauta de 10 das. - Al tratarse de una terapia emprica ha de tener eficacia contrastada frente a los grmenes habituales y estabilidad a betalactamasas. - Buena tolerancia con baja incidencia de efectos adversos. - Costes econmicos: efectividad, beneficio y utilidad. Qu antibitico utilizar? PENICIILINA: han sido el grupo de eleccin prioritario, mantenindose este criterio invariable a lo largo de aos y todava sigue siendo el ms utilizado. Pero en el momento actual este criterio ha cambiado, desarrollndose una tendencia preocupante hacia su falta de eficacia. El resurgimiento de las complicaciones graves de la infeccin estreptoccica plantea la necesidad de conseguir una erradicacin bacteriolgica. Tras el tratamiento con penicilina, el ndice de fracasos microbiolgicos, es decir, pacientes que tras el tratamiento son portadores asintomticos, ha ido aumentando, cifrndose con respecto al Estreptococo beta-hemoltico en hasta un 25-30%, esto an habiendo utilizado dosis y tiempos de tratamiento correctos. Este ndice de fracasos se eleva, al valorar la curacin clnica, hasta casi el 60%. Esta falta de eficacia es adems responsable de la aparicin de un mayor nmero de recidivas infecciosas en los pacientes tratados con penicilina que en los tratados con otros antibiticos. Por todo esto, en reas donde las tasas de resistencia son elevadas (Espaa y Francia)) y en pacientes propensos a infecciones recidivantes, deben de considerarse otras alternativas antibiticas a la penicilina. Se han apuntado diversas causas del fracaso microbiolgico de la penicilina frente a estreptococo pyogenes: - Insuficientes concentraciones de penicilina en el foco de infeccin, que puede deberse a incumplimiento teraputico, dficit de absorcin intestinal y poca penetracin en el tejido amigdalar. - Accin de las betalactamasas, degradan la penicilina en el foco infeccioso impidiendo que sta haga su efecto. Estas enzimas son producidas por diversos grmenes de la flora orofarngea autctona, denominados patgenos indirectos, como la P melanognica, S. Aureus, H. Influenzae o N. Catarrhalis, y que protegen as a otros grmenes como el Estreptococo beta-hemoltico A, de la accin de la penicilina. El uso de penicilina incrementa las especies productoras de betalactamasas. Las betalactamasas son responsables de recadas tempranas y facilitan las recurrencias de las infecciones contribuyendo as a que cada da sean ms frecuentes los fracasos teraputicos con penicilina. - La administracin repetida de penicilinas u otros betalactmicos, produce una seleccin de cepas productoras de betalactamasas y una destruccin de parte de la flora protectora normal de la faringe. As se ha comprobado que la penicilina tiene una gran capacidad de destruir cepas de estreptococos alfa-hemolticos que son protectores frente a la invasin de beta-hemolticos. - Existencia de cepas de Estreptococos tolerantes a la penicilina con importante incremento de las CMIs. - Tratamiento con penicilina de FA producidas por otros grmenes distintos del estreptococo y a los que ella no es sensible, o bien existencia de cepas estretoccicas muy virulentas. - Tratamiento en paciencientes con dficit inmunolgicos. Dosis a utilizar: - Oral: es preferible a la intramuscular por no ser dolorosa y conllevar menor riesgo de anafilaxias, mientras que la eficacia clnica y bacteriolgica es similar para ambas vas. Penicilina V oral: 95% de efectividad con respecto a la intramuscular. 125 mg = 200.000 U.I. Se ha de administrar durante 10 das. 100.000U.I./Kg/ da en nios 3.000.000 U.I./ da en adultos. - Inyectable: Penicilina G, 400.000 a 1.000.000 U.I. diarias durante 10 das, poniendo luego un inyectable de penicilina benzatina, cuando se quiera hacer profilaxis de FR a dosis de: 600.000 U.I.: en nios con menos de 30 Kg. 1.200.000 U.I.: en nios con mas de 30 Kg y adultos. La ventaja que presenta la va intramuscular es que asegura mejor que la oral el cumplimiento del tratamiento. AMOXICILINA: ofrece algunas ventajas sobre la penicilina ya que tiene mejor biodisponibilidad siendo ms apropiada para el uso oral, alcanza mayor concentracin srica por unirse en menor proporciona a las protenas plasmticas y su vida media es ms prolongada. Dosis: 15 mg/ Kg/ 8 horas. Durante siete das, y hasta diez das en casos recurrentes.

AMOXI + CLAVULANICO + SULBACTAN : con la asociacin de uno de estos dos frmacos a la amoxicilina se consigue soslayar el problema de las resistencias planteado por las betalactamasas, presentando adems un espectro de accin que engloba a la gran mayora de los microorganismos integrantes de la flora farngea aerobia y anaerobia. La relacin eficacia/precio es muy buena. Se aconseja su uso cuando se pretende erradicar el estado de portador farngeo de estreptococo y evitar la recidiva de la infeccin. CEFALOSPORINAS: Constituye el grupo con mayor eficacia, tanto clnica como bacteriolgica, y que mejor se ajusta a las condiciones exigidas por presentar una gran biodisponibilidad frente a betalactamasas o cefalosporinasas y una buena tolerancia. No estaran indicadas las de primera ni las de tercera generacin. Las de primera al poder ser inhibidas por betalactamasas y las de tercera deben de reservarse para otras situaciones, por el impacto negativo que tienen sobre la flora entrica y por su excesivo espectro con el consiguiente peligro de resistencias. En algunos casos poseen baja actividad sobre Gram positivos, como es el caso de la cefixima. La cefuroxima axetilo ha presentado buenos resultados teraputicos en diversos ensayos. Dosis: cefuroxima axetilo, 250 mg/ 12 h. (20 mg/ kg), durante 10 das. Como el restos de los betalactmicos han de administrarse durante 10 das, pues slo as se consigue una erradicacin bacteriana satisfactoria, si se administran durante menos das las posibilidades de erradicacin bacteriana son menores, pudiendo dejar el estado de portador sano. MACROLIDOS: existe la costumbre de utilizarlos slo cuando el paciente es alrgico a betalactmicos, si bien cumplen con muchos de los criterios exigidos. En los pacientes alrgicos a penicilina tambin se han utilizado sulfamidas y tetraciclinas. Se caracterizan por: - Presentar un definido tropismo por el tejido respiratorio y linfoide, consiguiendo mayor concentracin antibitica en el tejido que en el suero. Cuando se trata de combatir microorganismos intrabacterianos su administracin adquiere ms inters. - Son resistentes a betalactamasas, pudindoles reprochar su resistencia a algunas cepas de H influenzae y S. Pygenes en diversas partes del mundo. - Los grmenes Gram positivos producen una enzima que cataliza la metilacin de los residuos de adenosamina en sus ribosomas. Este mecanismo es el responsable de la aparicin de resistencias de este grupo bacteriano frente a macrlidos, ya que estos son incapaces de inhibir los ribosomas metilazos. La duracin del tratamiento con algunos macrlidos ha de ser igualmente de 10 das si se quiere ser efectivo en la prevencin de las estreptococias. - Macrolidos propiamente dichos:Eritromicina y lincomicina han dejado de estar indicado en estos procesos pues en los ltimos aos han aumentado sus fracasos en la erradicacin del S Pyogenes, pudiendo llegar stos hasta el 60%. - Josamicina. - Claritromicina. - Midecamicina: dosis de 35 mg/Kg/ da. - Claritromicina. - Roxitromicina: tiene una buena absorcin por va oral, una distribucin intratisular e intracelular aceptables, una prolongada vida media de eliminacin y perfiles de baja acumulacin e interaccin. Dosis: 125 mg/ 12 horas. - Azalidos: Azitromicina. - Clindamicina (Lincosaminas): por su gran eficacia frente a Gram positivos y anaerobios se ha de tener en cuenta como una posible eleccin cuando otros antibiticos no resuelven la situacin clnica en casos particularmente resistentes, recidivas o complicaciones. No es ihibida por las betalactamasas. - Cetlidos: la Telitromicina es una buena alternativa a los betalactmicos para erradicacin del estreptococo beta hemoltico A. Activo frente a aerobios Gram positivos y negativos.

48.10 TRATAMIENTO QUIRURGICO: INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA. La intervencin quirrgica de amigdalectoma consiste en la extirpacin de las amgdalas palatinas de la orofaringe. Tradicionalmente se ha considerado como una intervencin quirrgica menor, pues efectivamente no implica muchos riesgos ni trastornos fsicos inmediatos, pero sus complicaciones operatorias graves, e incluso mortales, persisten en el momento actual a pesar de los avances de las tcnicas quirrgicas al respecto. Estas complicaciones pueden ser anestsicas, hemorrgicas y psicolgicas. Las cifras de mortalidad ms fiables son del 0'00006%.

Antes del advenimiento de los antibiticos, la amigdalectoma constitua la mejor arma de que se dispona para la prevencin de las graves complicaciones que se podan producir por las infecciones de garganta, especialmente la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda. Incluso se sugiri que la amigdalectoma hacia disminuir la recurrencia de las infecciones farngeas. Es por ello, que cuando a primeros del siglo XX se perfeccionaron las tcnicas de amigdalectoma, se comenz a realizar a gran escala como prevencin de las complicaciones de la amigdalitis estreptoccica, llegando en algunos lugares a practicarse en frecuencias cercanas al 50% de la poblacin adolescente. Esta actitud hasta cierto punto lgica en sus comienzos, no justifica lo ocurrido en la dcada de los 60, cuando, pese a la existencia de tratamiento antibitico adecuado, la amigdalectoma se convirti en una autentica panacea mdica como solucin de problemas y afecciones de tipo sistmico: prdida de apetito, retraso del crecimiento, etc. La falta de evidencia cientfica que apoyara esta actitud, hizo que en la dcada de los 70 se comenzase a cuestionar sus indicaciones, debido a la consolidacin de la terapia antibitica, la diminucin de la fiebre reumtica y al mejor conocimiento del papel inmunolgico de las amgdalas. En el momento actual los datos de que disponemos no son concluyentes respecto a lo acertado de todas las indicaciones, no existiendo todava una evidencia cientfica que valore la eficacia de la amigdalectoma para la mayora de las indicaciones, por lo que en la mayora de los casos la utilidad de la indicacin se fundamenta en la experiencia de los profesionales. Con el advenimiento de los antibiticos y tras las crticas realizadas a su realizacin indiscriminada, en el momento actual se practica con mucha menos frecuencia que hace unos aos (la mitad que hace 40 aos), pero an sigue siendo la intervencin quirrgica que se realiza con ms frecuencia en la poblacin infantil y en la especialidad de ORL. En la dcada 1960-1970 en los EEUU se practicaron ente uno y dos millones anuales de amigdalectomas, adenoidectomas y adenoamigdalectomas, mientras que en el momento actual pueden realizarse unas 400.000/ao, calculndose que en los ltimos 20 aos se ha experimentado un descenso del 80% en el nmero de caso operados Se han de diferenciar las indicaciones de adenoidectoma y de amigdalectoma. La aparicin de afectacin simultnea de adenoides y amgdalas es poco frecuente y el nmero de indicaciones razonables para adenoidectoma es mayor que para amigdalectoma. Los defensores de posturas conservadoras frente a la amigdalectoma, argumentan: - Hipottica ventaja de mantener un rgano productor de Ig, producidas por los linfocitos B, y preservar la inmunidad celular, linfocitos T. - Se ha sugerido una mayor frecuencia del Hodgkin en individuos amigdalectomizados, tanto ms frecuentes cuanto con menor edad se practic la intervencin, relacin causal no demostrada para otros. - El hecho de que las infecciones de faringoamigdalitis y sus complicaciones van disminuyendo con el crecimiento, invita a tomar una actitud conservadora de espera. - Consideraciones de orden econmico. INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.Las indicaciones para la amigdalectoma se han mantenido siempre en debate, estando relacionadas a lo largo de los tiempos con los conceptos cambiantes sobre la funcin de estos rganos en la fisiologa y patologa humanas. Estos cambios de criterio, a veces nada cientficos, suponen un legado de informacin errnea procedentes del pasado que gravita sobre padres y mdicos, influyendo considerablemente a la hora de tomar decisiones. Como gua de las indicaciones quirrgicas que aqu se exponen, hemos seguido fundamentalmente el estudio del Hospital Infantil de Pittsburgh, dirigido por Paradise y Bluestone . controlado y prospectivo, realizado en 1977, por ser considerado el ms importante realizado hasta la fecha al respecto. En cada indicacin de amigdalectoma se ha de diferenciar las que se consideran indicaciones absolutas y las que se consideran indicaciones slo beneficiosas. EDAD: slo muy selectivamente alguna de las indicaciones pueden ser aplicadas a nios por debajo de los 3-4 aos de edad, o con menos de 12 kg de peso (volumen de sangre un litro), ya que la hemorragia relativa que conlleva la intervencin es importante por debajo de esa edad y ese peso. El volumen total de sangre del cuerpo humano no supera a esa edad un litro, por lo que el riesgo de hipovolemia es grande. La necesidad de obtener un desarrollo adecuado del sistema inmunolgico tambin aconseja no realizar la intervencin antes de los tres aos.

TAMAO: la obstruccin mecnica que produce la hipertrofia amigdalar supone en el momento actual casi el 90% de las indicaciones de amigdalectoma. En el nio normalmente ser indicacin de adenoamigdalectoma y el obstculo mecnico que puede producir la hipertrofia amigdalar depender a su vez del tamao de la orofaringe/boca del nio, y se ha de valorar no durante los ataque de FA aguda en que estn las amgdalas inflamadas, sino en condiciones normales. Absolutas: - Cuadros obstructivos respiratorios de vas altas producidos por hipertrofia del tejido adenoamigdalar. Se considera indicacin quirrgica absoluta cuando el grado de hipoventilacin llega a producir hipoxia, dficit respiratorio pulmonar crnico, hipertensin pulmonar, o cor pulmonale agudo. - Apnea obstructiva de sueo. Ante un cuadro de SAOS confirmado polisomnogrficamente, si la causa obstructiva reside en la hipertrofia amgidalar o adenoamigdalar, la indicacin quirrgica es abasoluta, aunque existan otras causas de SAOS asociadas, como obesidad, dficit de tono muscular, etc. Como se expone en el tema de las Roncopatas, si bien el diagnstico de SAOS exige un estudio de polisomnografa objetivando paradas respiratorias de 10 segundos de duracin y por lo menos 30 veces en una noche, en el nio, en la prctica es suficiente la observacin de las pautas de sueo: roncador con apneas, intranquilo, frecuente enuresis y los sntomas clnicos de somnolencia diurna, crecimiento insuficiente, pecho hundido y, en casos extremos, cor pulmonale. La apnea de sueo en los nios puede producir: muerte sbita nocturna, secuelas neurolgicas, complicaciones cardacas (cor pulmonale), deformidades torcicas y de desarrollo (alteracin en la secrecin de la hormona del crecimiento por perturbacin de la estructura del sueo). Otras secuelas de la misma, de menos importancia, son: dificultad escolar, enuresis nocturna y retraso estato-ponderal. - Alteraciones en la deglucin y el habla. La hiperplasia amigdalar y adenoidea pueden interferir en la fase farngea de la deglucin produciendo disfagia para los slidos. Ms raramente llega a interferir con el cierre velofarngeo, produciendo incluso disfagia para lquidos, caracterizada por el reflujo nasal de lquidos. Este tipo de disfagia suele ir asociada a rinolalia e hiponasalidad. La dificultad deglutoria puede llega a interferir en el estado nutritivo y de desarrollo somtico. Esto ocurre en nios con hipertrofia amigdalar y boca anatmicamente pequea. Se considera indicacin de amigdalectoma que puede ser, absoluta o beneficiosa, segn el estado de desnutricin, si bien se han de considerar previamente las consecuencias que puede conllevar la formacin de un espacio excesivo en la faringe. - Desarrollo dentofacial anmalo. Se ha postulado que la obstruccin nasal crnica producida por la hipertrofia adenoamigdalar predispone en algunos nios a un desarrollo dentofacial anormal. Ocurre que para compensar la ausencia de paso areo nasal, el nio tiene que respirar por la boca mantenindola entreabierta con la lengua y la mandbula propulsadas hacia abajo, lo que da lugar a que la cara crezca ms en sus dimensiones verticales (cara alargada), aumentando el ngulo gonial. La ausencia de contacto entre el dorso de la lengua y el paladar hace que ste crezca abovedado y estrecho lo que tiene ms tarde como consecuencia una falta de espacio para el crecimiento normal de los dientes. Si bien esta relacin entre el sndrome de cara alargada e hipertrofia adenoamigdalar claramente existe, no estn bien establecidas las relaciones causa efecto. En tanto no haya estudios ms concluyentes al respecto, el ORL debe de examinar la hipertrofia adenoamigdalar en cada caso remitido por el ortodoncista y valorar si hay indicacin quirrgica. - Neumonas obstructivas o por aspiracin. Beneficiosas: - Alteraciones de la voz: como se acaba de mencionar, la hipertrofia adenoamigdalar puede producir rinolalia e hiponasalidad. Esta indicacin se considera slo como beneficiosa cuando el trastorno del habla se presenta en nios mayores de 6 aos con un marcado timbre de voz faringolarngeo. Es indicacin absoluta cuando se asocia a un trastorno importante de la deglucin.

INFECCIONES RECURRENTES: cuando el tratamiento mdico conservador no consigue controlar los episodios recurrentes de FA se plantea el quirrgico. Los episodios infecciosos deben cumplir criterios clnicos de FA, pues ocurre que bajo un control directo, los nios presentan menos infecciones reales que las referidas por sus padres. No se debe tomar una decisin quirrgica por los datos suministrados por los

padres, y, a veces, ni por los referidos por el mdico, ya que pueden confundirse rinofaringitis agudas o resfriados comunes con episodios de faringoamigdalitis aguda. La FA ha de estar bien diagnosticada: adecuada observacin clnica, fiebre mayor de 38, adenopatas cervicales dolorosas, exudado amigdalar y extraordinariamente cultivo de estreptococo beta hemoltico del grupo A. Para aplicar este criterio quirrgico se ha de tener adems certeza de que los episodios han sido tratados con antibioterapia adecuada, siempre que hayan sido producidos de forma comprobada o sospechada por Estreptococo beta hemoltico A. Se han de valorar igualmente la intensidad de los cuadros y su repercusin en el estado general, no considerndose criterio quirrgico cuando los cuadros infecciosos son de una intensidad moderada. Con una adecuada terapia farmacolgica y adecuados consejos de prevencin se reducirn mucho el nmero de esta indicacin quirrgica por infecciones repetidas, pudiendo establecerse un perodo de espera para ver la evolucin. Nunca es considerada como una indicacin absoluta, pero en nmero de casos es la principal indicacin. Beneficiosas: - Amigdalitis de repeticin. El nmero de episodios anuales para considerar cuando es el momento apropiado de la indicacin quirrgica sigue siendo controvertido: siempre por encima de tres/ao. A pesar de escasez de evidencia emprica, si que hay un cierto nivel de consenso generalizado entre profesionales de diversas Sociedades Cientficas en torno a establecer recomendaciones para esta indicacin, si bien existe entre ellos una cierta controversia en cuanto a la gravedad y frecuencia en la repeticin de las infecciones. La Sociedad Americana determina la indicacin por: siete episodios en un ao, cinco episodios por ao en dos aos consecutivos, o tres episodios por ao en tres aos consecutivos. Tampoco es unnime el criterio de considerar esta indicacin como absoluta o slo beneficiosa. Se trata de extirpar las amgdalas cuando han perdido ya parte de sus funciones inmunitarias para convertirse en foco sptico infeccioso. - Infecciones farngeas agudas desencadenantes de cuadro convulsivo febril por lo menos en dos ocasiones. - Amigdaltis hemorrgica. Se trata de pacientes cuyas amgdalas presentan vasos prominentes en superficie que sangran de forma repetitiva con facilidad particularmente en las infecciones agudas. Son pequeas hemorragias que ceden bien a la cauterizacin. Pueden llegar a producir anemia. Cuando las cauterizaciones se toleran mal por parte del paciente puede plantearse la indicacin de una amigdalectoma. - Linfadenitis cervical anterior crnica que persiste como mnimo seis meses, a pesar del tratamiento antibioterpico correcto. Es una indicacin controvertida. - Amigdalitis crnica. Se estudia en el tema correspondiente. No hay guas de actuacin clnica al respecto. La amigdalectoma se considera una decisin razonable en estos casos cuando no responden a un tratamiento agresivo con antibiticos y se trata de portadores sanos de estreptococo beta hemoltico A.. - Complicaciones regionales: no hay estudios que justifiquen la amigdalectoma como prevencin del absceso periamigdalino, por lo que esta indicacin es controvertida. Lo que ha de ser considerado es que un 20-30% de los pacientes que han tenido una o ms veces esta complicacin, presentan una historia de dos o tres FA aguda por ao, lo cual si que es un motivo suficiente para indicar la intervencin. - Linfadenitis supurada o pigena. - Complicaciones sistmicas de la infeccin estreptoccica. Se trata del tambin llamado sndrome postestreptoccico. En estos casos es necesario hacer una exhaustiva valoracin de las amgdalas, a fin de asegurarse que constituyen un foco sptico estreptoccico nico en la esfera O.R.L., dientes, etc. Una vez considerado el territorio faringoamigdalar como foco infeccioso estreptoccico, es el especialista correspondiente quien indica la responsabilidad de dicho foco en la complicacin-enfermedad que padece el paciente y la conveniencia de su erradicacin quirrgica. En realidad estariamos ante un portador sano. En estos casos antes de tomar una decisin quirrgica se ha de valorar el paralelismo entre las ondas evolutivas del foco infeccioso y las manifestaciones clnicas a distancia, as como la eficacia clnica del tratamiento mdico que puede en ciertos casos soslayar una intervencin quirrgica. - Glomerulopatas, slo estara indicada en algunas de ellas. Es muy discutible su efecto beneficioso en la glomerulonefritis por Ig A. - Endocarditis. - Reumatismo postestreptoccico: como medida profilctica general no est justificada la amigdalectoma, ya que por si misma no va a eliminar todas las infecciones estreptoccicas de las vas altas ni protege al reumtico frente a las recurrencias. El reumatismo puede presentarse sin clnica estreptoccica aguda y ser debido a la infeccin estreptoccica en portadores sanos asintomticos. No se evita ni su aparicin ni las recadas de FR. En pocas preantibiticas se emple extensamente la amigdalectoma como medida profilctica. - Enfermedad de Bouilland. - Enfermedades por inmunocomplejos oculares asociadas a amigdalitis crnica: iridociclitis. - Finalmente mencionaremos una serie de procesos en los que se ha comunicado un posible beneficio de la amigdalectoma cuando se asocian a cuadros de amigdalitis recidivante, pero sin conclusiones definitivas: - Postulosis palmar y plantar: se ha observado una desaparicin de la misma en el 54% de los casos tras la amigdalectoma y una mejora en un 21%. Se ha de esperar un ao postoperacin para evaluar su eficacia. - Enfermedad de Mucha-Habermann (pitiriasis). - Eccemas y algunas psoriasis. - Ciertos acns rebeldes. - Hipodermitis globulares.

- Anemia de clulas falciformes: reduce la incidencia de complicaciones que acarrea esta enfermedad. - Enuresis nocturna. - En ciertos mecanismos reflejos: es una indicacin rara y discutible, cuando a las amgdalas se las supone responsables de fenmenos reflejos como: tos rebelde, espasmos de glotis, espasmos esofgicos. - Halitosis. Puede estar producida por los restos alimenticios y las bacterias retenidos en las criptas amigdalinas que sueltan un caseum ftido. Pero para realizar esta indicacin se ha estar seguro de que sta es la causa de la halitosis, ya que puede estar producida por otras muchas causas como la enfermedad periodontal, reflujo gastroesofgico, etc. No se hace aqu mencin de indicaciones especiales de amigdalectoma: BIOPSIAS, ONCOLGICAS y PROCESOS ESPECFICOS.

CONTRAINDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.Locales. - Durante el brote agudo, en general se aconseja esperar 2-3 semanas despus de la ltima infeccin aguda. - - Infecciones activas de vecindad: caries, sinusitis, imptigo facial en cara, piorrea alvolo-dentaria, etc. que ha de ser tratadas previamente. - Malformaciones anatmicas: alteraciones vasculares, apfisis estiloides excesivamente largas; paladar corto con insuficiencia velopalatina: la intervencin aumenta el riesgo de incompetencia velofarngea, produciendo una rinofona abierta de difcil solucin; paladar hendido. Pueden constituir una contraindicacin relativa que exige una exahustiva planificacin. Generales. - Enfermedades hematolgicas graves con discrasia sangunea: anemia, alteraciones de la coagulacin, hemofilia, leucemia, prpura, etc. Es contraindicacin absoluta. - Enfermedad sistmica no controlada: cardiopatas, diabetes, sndromes comiciales, afecciones pulmonares, tuberculosis, hipertensin, diabetes, heredosfilis, etc. Pueden constituir contraindicacin absoluta. - Asma: esta intervencin ha suscitado diversas controversias acerca de si la intervencin predispusiese ms a padecer esta enfermedad, o por el contrario, ayudara a una mejora, pero no hay conclusiones definitivas al respecto. - Embarazo y menstruacin. - En profesiones de la voz se han de tener en cuenta los posibles cambios que puede experimentar el timbre de voz. - - Evitar pocas epidmicas de polio o pacientes no inmunizados en reas endmicas, meningitis, mononucleosis, escarlatina, con el fin de no facilitar la puerta de entrada. Vacunacin BCG, esperar 6 meses. Los procesos alrgicos: no suponen una contraindicacin, siempre que el diagnstico sea correcto y en el momento quirrgico el proceso alrgico est bien controlado.

48 11 TCNICAS QUIRRGICAS DE AMIGDALECTOMA Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

AMIGDALECTOMA.La tcnica ideal de amigdalectoma es la que permita eliminar el rgano con una mnima prdida de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes. Una de las ms antiguas descripciones de la tcnica de amigdalectoma procede de Abisinia, donde era tradicional realizarla a los nios en su primer ao de vida mediante estrangulacin con una crin de caballo. Cornelio Celso de Roma en su libro "De res medica", en el siglo IV a. J.C., describe la extirpacin de las amgdalas inflamadas con un dedo y un escarpelo, describiendo que estn recubiertas de una fina membrana y recomendando tras su extirpacin aplicar vinagre para reducir la hemorragia. En el ao 625, Paul de Aegina describe un mtodo rpido de amigdalectoma mediante un instrumento que sirve para practicar la amigdalectoma y acortar la vula, siendo la referencia ms antigua sobre instrumentos para amigdalectoma. Pare en 1564 y Scultetus en 1665 disean guillotinas para practicar uvulectoma mediante estrangulacin, prototipos que modificados sirvieron para disear durante los siglos XVII y XVIII algunos tipos de forces para amigdalectoma que presagiaban la invencin de los mordernos tonsilotomos. A lo largo de la historia, estos instrumentos manejados por cirujanos generales se fueron mejorando y perfeccionando, preconizando siempre la extirpacin completa del rgano, la no alteracin de tejidos y estructuras adyacentes con el fin de evitar las hemorragias intra y postoperatorias. De entre los muchos instrumentos diseados al respecto, el que ms difusin tuvo, fu la famosa y hoy proscrita guillotina de Greenfield Sluder (1912). El primero en utilizar anestesia para amigdalectoma con gas ter parece ser que fue Crowe en el Johns Hopkins Hospital. Este autor describi un abrebocas, denominado luego de Crowe-Davis, para retraer la lengua y poder

introducir el anestsico, practicando diseccin de la cpsula amigdalina. Al principio para controlar la hemorragia utiliz agrafes de plata, pero luego abandon esta tcnica hemostsica por el riesgo de que pudiesen aspirarse los agrafes a trquea, realizando en su lugar sutura con hilo quirrgico.

Tcnica de amigdalectoma por diseccin. En los ltimos aos, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y tcnica de amigdalectoma, el procedimiento universalmente admitido es la tcnica de diseccin, por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestsicos, posicin del paciente, equipo quirrgico y maniobras a realizar. Esta tcnica se realiza en un quirfano correctamente equipado y bajo anestesia general con intubacin para el nio. Se ha de realizar con asepsia pues el hecho de existir flora bacteriana patgena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior. Posicin del paciente: decbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensin cervical que se consigue mediante la colocacin de algn soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaucin de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirrgico. El cirujano se coloca sentado detrs de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patgena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior. El primer tiempo quirrgico consiste en la colocacin del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de rnula central de un tamao lo ms grande posible, pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no daarlos, pudiendo ser necesaria una proteccin dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a va digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la intervencin succionar bien la sangre de hipofaringe. Si se va a realizar adenoamigdalectoma se comienza realizando la adenoidectoma. Se comienza aprendiendo la amgdala con una pinza prensora de amgdalas ( White, Blohmke, Colver, etc.) con la que se sujeta la amgdala y se tracciona de ella un poco hacia la lnea meda, como extrayndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de diseccin realizando una incisin a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior, para entrar en el lecho amigdalar e identificar la cpsula. Se realiza una diseccin extracapsular de la amgdala, ejecutndola con suavidad, pegada a la cpsula, sin producir desgarros aponeurticos, por diseccin roma, despegndola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amgdala queda fija slo por un pedculo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fra o con una pinza cruzada. La diseccin se va ayudando de aspiracin y se puede introducir una torunda embebida en lquido coagulante en el lecho amigdalino. Finalizada la diseccin se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas tcnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirrgico y van ligando a demanda los vasos que sangran. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpacin de la primera amgdala ha sido particularmente hemorrgica, no aconsejamos comenzar con la diseccin de la segunda, hasta no tener exange el lecho operatorio de la primera amgdala. En el adulto se puede optar por la anestesia general, o bien, en pacientes que as lo prefieran y sus cualidades psicolgicas lo permitan, la diseccin amigdalina su puede realizar con anestesia local, previa administracin de un cctel neuroleptoanalgsico. Adems de la diseccin clsica, se han descrito mltiples variantes tcnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirrgico, disminucin de las hemorragias postamigdalectoma y mejor control de dolor postoperatorio. No se dispone de informacin vlida para poder valorar cual de estos mtodos es el ms adecuado:

Amigdalectoma por electrociruga. El electrobistur y el electrocauterio se utilizan en ciruga para muchas intervenciones. En nuestra especialidad posiblemente sea para la amigdalectoma su aplicacin ms frecuente. Quienes la utilizan han comunicado que se trata de una tcnica efectiva y satisfactoria, pues se consigue una hemostasia del campo quirrgico ms fcilmente que con otras tcnicas y se acorta el tiempo operatorio. Se puede realizar con bistur monopolar, con aspirador disector monopolar y con bistur bipolar. Tambin se ha propuesto su realizacin ayudada con microscopio. Se ha publicado mltiples trabajos comparativos de sta con otras tcnicas, referidos a morbilidad, sangrado operatorio, hemorragias postoperatorias y dolor postoperatorio. Los resultados no muestran grandes diferencias entre las diversas tcnicas. Bistur ultrasnico.

Hace unos diez aos, la empresa Ethicon Endo-Surgery Inc. de Cincinnati dise un bistur ultrasnico denominado Harmmonic Scalpel que ha sido aplicado para la amigdalectoma con xito. Se trata de un bistur para tejidos blandos que corta y coagula con un mnimo dao mediante una hoja vibrante que oscila a una frecuencia de 55,5 kHz. La temperatura alcanzada no supera nunca los 100 C mientras que el electrocauterio o el lser alcanzan temperaturas de 150 a 400 C. Importantes estudios comparativos con el resto de las tcnicas de amigdalectoma han demostrados que esta tcnica reduce la hemorragia intraoperatoria y las eventuales hemorragias postoperatorias, adems acorta el periodo de recuperacin postoperatoria. En cuanto al dolor postoperatorio, si bien es difcil de medir, s que ha demostrado un mayor grado de satisfaccin por parte de los pacientes. Se trata de la tcnica especialmente indicada para los pacientes que van a tolerar peor la hemorragia quirrgica: nios pequeos, anmicos, etc. Radiofrecuencia. La radiofrecuencia puede ser aplicada en el tratamiento amigdalar, habiendo aparecido ltimamente algunos instrumentos especialmente diseados para el tratamiento electroquirrgico de las amgdalas. Diversos aparatos de radiofrecuencia se han preparado especialmente para esta ciruga: el Bovie, Elmed Surgitrom System, el Somnnus, el ArthroCare o sistema coblation y el coagulador de plasma Argon. Con radiofrecuencia se puede realizar electrocauterizacin y lectrociruga. En la electrocauterizacin se quema y coagula el tejido por energa de calor, su finalidad es la reduccin del tejido amigdalar y se realiza insertando un electrodo en el interior de la amgdala al que se aplica radiofrecuencia. Se consigue a las 4-6 semanas una contraccin retrctil del tejido amigdalino. En la electrociruga se combina el calor con la radiacin electromagntica y la radiofrecuencia acta como un bistur. Amigdalectoma en serie asistida con lser: LAST. La tcnica se realiza con lser y consiste en la ablacin de las criptas amigdalinas y reduccin macroscpica del tejido amigdalino mediante su carbonizacin con lser CO2 o KTP. Mientras que las tcnicas convencionales se dirigen a la exresis de la amgdala, esta tcnica realiza solamente la ablacin de las criptas amigdalinas con lo que se consiguen extirpar los depsitos de focos infecciosos y la inflamacin crnica. Es una tcnica que cada vez tiene ms difusin y que est indicada para la amigdalitis recurrente y la hipertrofia amigdalar. Se realiza especialmente en pacientes que no pueden perder das de baja laboral y en los que rehusan la anestesia general.

Amigdalectoma con lser. Se realiza una diseccin extracapsular de la amgdala utilizando un terminal de lser muy parecido al bistur elctrico y del que hay varios modelos. Se realiza contacto o casi contacto con el lecho operatorio para corte y ligero retirada del terminal para disminuir la densidad de energa cuando se requiere coagulacin. Se realiza una primera incisin curvilnea por todo el pilar anterior para definir la cpsula de la amgdala y la parte anterior de la diseccin. Luego se prosigue la diseccin, realizando a la vez una traccin medial suave sobre la amgdala con adecuada visualizacin de la cpsula en todo momento para evitar que el rayo produzca dao vascular inadvertido. Al ir disecando el tejido fibroso existente entre la cpsula y el fondo de la fosa amigdalina pueden aparecer como bridas que son difcilmente diferenciables de vasos sanguneos. Cuando se trata de vasos sanguneos, si se cortan en vez de coagularlos, puede luego resultar difcil de controlar la hemorragia. Los cuidados postoperatorios son los mismos que para la amigdalectoma convencional. En el momento actual no se justifica econmicamente su empleo. Criociruga. Tcnicas crioquirrgicas con fron y nitrgeno lquido. Hoy no se realizan.

Estudio preoperatorio: Como medida preventiva de complicaciones se proponen un completo estudio preoperatorio con atencin especial a la coagulacin. Anestesia: Las llamadas hace unos aos anestesias relmpago a base de somnoformo, ketolar, etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones por las que la amigdalectoma se realiza hoy en da con anestesia general son mltiples: - Comodidad y seguridad para cirujano y paciente. Facilita una correcta diseccin. Se evitan precipitaciones y maniobras inadecuadas. - Eliminacin de complicaciones broncopulmonares spticas por cada de sangre. - Permite realizar una eficaz hemostasia. Las ligaduras molestan, pero menos que los taponamientos brutales de antao. Cuidados postoperatorios: El nio se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decbito lateral, en posicin de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirrgico con la cnula de aspiracin. Antibioterapia postoperatoria: su administracin est indicada para prevencin de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que en algunos casos puede producirse. Esta demostrado que reduce la inflamacin farngea por colonizacin bacteriana, el dolor y disminuye el riesgo de hemorragias postoperatorias. No existe un consenso sobre que antibitico utilizar. Corticosteroides: la administracin de corticosteroides intravenosos tiene algunos efectos beneficiosos: diminuye la posibilidad de producirse un sndrome de distres respiratorio, menor edema subgltico, mejora en el control del dolor y disminucin de las nauseas o vmitos postoperatorios. Se utiliza para ello la dexametasona. Analgesia: es de sobra conocido que esta intervencin est caracterizada por un marcado dolor postoperatorio que es ms intenso en funcin de la edad, siendo importante controlarlo adecuadamente. La diferencia del postoperatorio entre el nio y el adulto se basa en la formacin de escara operatoria, dependiendo que sta se forme sobre un tejido en movimiento (nio) o sobre una superficie rgida (adulto). El analgsico ideal es el que proporcione un buen nivel analgsico sin efectos secundarios: mantener un estado de alerta adecuado, no producir discrasias sanguneas y no producir molestias digestivas. Para el control analgsico podemos usar diversos frmacos analgsicos siendo sin duda el ms utilizado el paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. Tambin se utiliza el paracetamol con codena o con hidrocodona. Tambin puede utilizarse la pentazocina. Los antinflamatorios no esteroideos no son aconsejables por tener una vida media corta y el riesgo de favorecer la hemorragia al inhibir la agregacin plaquetaria, sobre todo la aspirina. Se ha descrito que el uso de diclofenaco en la induccin anestsica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.

La aplicacin de anestsicos locales de forma tpica sobre el lecho quirrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltracin subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervencin con bupivacana 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la diseccin, disminuye la necesidad de anestsicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinmica durante la ciruga y disminuye el dolor postoperatorio inmediato, no as el tardo. No obstante el uso de esta infiltracin previa es muy discutible, ya que su beneficio es muy pequeo, y sin embargo se ha asociado con efectos secundarios importantes como obstruccin severa de las VAS, edema pulmonar, hemorragia intracraneal con parlisis bulbar, abscesos cervicales y ACVs. Para evitar estas complicaciones algunos autores sugieren que no se debe realizar infiltracin en personas mayores, se ha de estar seguro de no inyectar directamente en un vaso sanguneo y la inyeccin debe de ser superficial. Alimentacin: aconsejamos dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentacin y de higiene postoperatoria. Control postoperatorio: las heridas quirrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa membrana va creciendo un tejido de granulacin y a medida que avanza la cicatrizacin de la herida, la mucosa perifrica va cubriendo el tejido de granulacin, durando este proceso unas tres semanas. La herida de la amigdalectoma no es comparable a ninguna otra de la ciruga general (quizs la de la prostatectoma) al asentar en un medio lquido lo que no facilita una pronta cicatrizacin , estando adems expuesta a los reflejos farngeos y tusgeno, vmitos y deglucin. Comentario.En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Pblicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectoma, valorndose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria. Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que: - Dado el bajo ndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervencin con las tcnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante. - No estara indicado en pacientes con problemas de salud. - Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas slo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisin del paciente una vez en casa. - Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicacin, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realiz la intervencin. En Espaa, mientras exista la actual discordancia de criterios mdico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que al O.R.L. se le impute el haber asumido un riesgo innecesario.

48. 12 COMPLICACIONES POSAMIGDALECTOMIA. Alrededor del 20% de los pacientes intervenidos sufre alguna complicacin que requiere de atencin mdica. Estas pueden ser inmediatas, a medio plazo y tardas. 1.- Inmediatas: - Las complicaciones anestsicas son las ms graves: paradas cardiorrespiratorias, lesiones neurolgicas por anoxia, laringoespasmos, anafilaxia, etc. Las tasas de muerte por estas causas varan mucho segn las estadsticas (1/10.000). Durante el acto quirrgico, por parte del cirujano se ha de estar atento a una posible extubacin accidental, o a la compresin del tubo anestsico con el abrebocas. Al finalizar la intervencin es importante que el cirujano aspire bien toda la sangre y secreciones de hipofaringe para minimizar el riesgo de laringoespasmos y aspiraciones en la extubacin. Cuando se utiliza electrocauterio, se ha de tener la precaucin de no quemar el tubo. - Hemorragia: en pocas pasadas, todava recientes, constitua el argumento fundamental para no indicar la intervencin pues con demasiada frecuencia resultaba fatal, constituyendo en todos los tiempos una autentica obsesin para todos los O.R.L., incluso de encumbrada fama. No era una leyenda y contina siendo posible. Es la complicacin ms frecuente, al ser una intervencin muy hemorragpara y que nunca debe de ser considerada como benigna. Las comunicaciones sobre su incidencia varia mucho, desde 0 al 20%, si bien en las comunicaciones ms recientes ha disminuido, pudiendo considerarse su incidencia actual en un 2%. Las hemorragias cataclsmicas se producen durante el acto operatorio, siendo especialmente graves y hasta mortales. Son debidas a lesin de las cartidas que en la mayor parte de las circunstancias ocurrirn por sorpresa, sin estar preparados los recursos necesarios para tal eventualidad. Son sumamente excepcionales y entran dentro de las leyes de la fatalidad. Las posibilidades de lesionar las cartidas mediante la tcnica por diseccin son mnimas, pero no hay que olvidar la posibilidad de que exista un trayecto aberrante que aparecer por sorpresa en el trascurso de la diseccin. Si este accidente surge cuando la intervencin se realiza con anestesia general, el problema respiratorio queda en parte

solucionado, teniendo que atender solamente el problema hemorrgico que con cierta habilidad podr resolverse, siendo raro tener que ligar la cartida externa. Si la intervencin se realiza sin paciente intubado, el problema respiratorio es tan grave por la entrada de sangre en la va respiratoria que hara insoluble la situacin. Las hemorragias postamigdalectoma tienen su origen, muchas veces, en su no resolucin absoluta durante el acto quirrgico. Las hemorragias graves pueden ser debidas a alteraciones de la crasis sangunea, amigdalectomas incompletas, heridas de los pilares, estiramientos de algn punto no bien amarrado, malformaciones vasculares y administracin de frmacos anticoagulantes antes o despus de la intervencin. Segn el momento de su produccin pueden ser inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio; secundarias cuando surge en las primeras horas del postoperatorio, manifestndose como vmitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el nio que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia; y tardas, cuando se producen a los 5-7 das, al desprenderse la escara de la herida quirrgica, estas ltimas pueden estar propiciadas por la infeccin del lecho quirrgico y por la deshidratacin. Ante una hemorragia postamigdalectoma nos podemos plantear tres posturas: observacin, reintervencin quirrgica y transfusin sangunea. Cuando se decide la reintervencin quirrgica, segn el caso, se puede optar por: Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra. Transfixin directa sobre el vaso sin abarcar una gran masa de tejido muscular. Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en un hemosttico. Procedimiento arcaico, difcil de realizar que produce enormes edema de vula, halitosis y gran odinofagia. Ligadura de cartida externa o alguna de sus ramas, es una indicacin excepcional reservada para hemorragias muy graves. Si la hemorragia es importante se ha de vigilar el no llegar al schock hemorrgico, transfundiendo sangre si es necesario. - Dolor: ya ha sido comentado en el captulo anterior. Es importante su control y puede manifestarse como referido en forma de otalgia. - Deshidratacin. Es importante en nios pequeos que se niegan tomar lquidos por el dolor que produce la deglucin y puede estar agravada por nauseas y vmitos postoperatorios, que son igualmente sntomas inmediatos a controlar, pueden estar producidos muchas veces por los narcticos administrados para el control del dolor. - Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular. Se ha de poner cuidado en evitar posibles luxaciones al colocar el abrebocas, sobre todo en pacientes especialmente predispuestos a ellas. Al colocar el paciente en posicin quirrgica, se ha de prestar especial cuidado a la estabilidad de la articulacin atloaxoidea en pacientes de riesgo para la misma, como los sndromes de Down o casos de mucopolisacaridosis. Se han de vigilar posibles roturas dentales por el uso del abrebocas. - Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones. - Infecciones regionales y generales: adenitis, otitis, sinusitis, epiglotitis, neumona, absceso pulmonar, septicemia postoperatoria, etc. Todas estas infecciones parecen estar relacionadas con la falta de asepsia y de esterilidad en el material quirrgico, la infiltracin anestsica, o la realizacin de amigdalectoma en fase de infeccin aguda. El edema postoperatorio puede causar una obstruccin de la trompa de Eustaquio produciendo una OMS. - Edema agudo de pulmn potsobstructivo: cuadro impredectible y de etiologa no aclarada que se produce por la obstruccin de la va area. La obstruccin de la va area produce un aumento de la presin intratorcica y pulmonar, como consecuencia se forma un trasudado en el intersticio pulmonar. Este cuadro se ha descrito igualmente tras resolucin brusca de procesos obstructivos de vas altas como epiglotitis o laringoespasmos. El cuadro suele ceder con la simple aplicacin de oxgeno a presin positiva durante 24 horas. - Embolismo pulmonar (rarsimo). - Heridas de la base de la lengua: son raras, pudiendo dar lugar a hemorragias y dolores intensos postquirrgicos. - Aspiraciones hemticas productoras de broncoespasmo y neumonas. - Espasmos larngeos postintervencin. - Fiebre que se prolonga ms de tres das.

2.- A medio plazo: - Estenosis nasofarngea por fibrosis cicatricial postoperatoria en los pilares. Las infecciones postquirrgicas favorecen estos procesos. Estas estenosis dan lugar a trastornos respiratorios nasales y fonatorios. Su tratamiento es muy laborioso y con tendencia a la recidiva. - Alteraciones del habla por incompetencia velofarngea: rinolalia aperta. Estas alteraciones estn producidas por un defecto en el cierre del istmo faringopalatino, que no es fcil prever. Se han de diferenciar de la alteracin de la voz pasajera que se puede producir durante los primeros das y que carece de importancia, estando producida por el cambio en el volumen de los resonadores, al haber extirpado las amgdalas y vegetaciones generalmente hipertrficas. En los profesionales de voz es muy importante valorar estas posibilidades. Normalmente no suele durar ms de 8 semanas, resolvindose espontneamente y si persiste, se ha de indicar tratamiento rehabilitador logopdico. Si el cuadro no se ha resuelto en 6 o 12 meses estara indicado su tratamiento quirrgico. - Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide. - Trauma psicolgico en nios tras intervencin con anestesia local. 3.- Tardas: - Sequedad farngea por acortamiento del velo del paladar, como secuela cicatricial. Las secuelas cicatriciales han disminuido mucho desde la realizacin de la intervencin mediante tcnica por diseccin. Cuando se usaban las guillotinas de amigdalectoma se podan observar enormes lesiones cicatriciales producidas por desgarros en los pilares, paladar blando, vula y paredes de hipofaringe. - Disminucin o cambios en la inmunidad regional farngea que puede facilitar la aparicin de infecciones locales recurrentes, casi siempre de carcter vrico. Tras la amigdalectoma se ha detectado en sangre perifrica una disminucin de los linfocitos T supresores y de los niveles de algunas citokinas. - Sndrome del guila: osificacin del ligamento estiloideo. Es una complicacin rara con una fisiolopatologa y sintomatologa no bien explicadas. El paciente puede presentar algunos meses, o aos despus de la amigdalectoma, dolor facial y disfagia. La nica opcin de mejora es el tratamiento quirrgico extirpando el ligamento. Comentario.En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Pblicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectoma, valorndose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria. Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que: - Dado el bajo ndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervencin con las tcnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante. - No estara indicado en pacientes con problemas de salud. - Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas slo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender y asumir la supervisin del paciente una vez en casa. - Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicacin, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realiz la intervencin. - En Espaa, mientras exista la actual discordancia de criterios mdico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que al O.R.L. se le impute el haber asumido un riesgo innecesario.