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A temtica sade e ambiente no processo de desenvolvimento do campo da sade coletiva: aspectos histricos, conceituais e metodolgicos The thematic of health and environment in the process of development in the field of public health: historical, conceptual and methodological aspects

ARTIGO ARTICLE

Anamaria Testa Tambellini 1 Volney de Magalhes Cmara 2

Abstract This article presents and discusses the area of environmental health with special emphasis to the relation between production, environment and health. The discussion comprises historical aspects a particular approach to conceptual and methodoligcal questions, the scientific results of developed studies and the production of knowledge in the area. It also comprises a brief description of recommended basic actions for the mitigation prevention and control of environmental situations potencially harmful to health as well as of the proper health hazards and effects. Key words Environmental Health, Occupational Health; Environment; Public Health; Prevention

Resumo Neste artigo, pretende-se apresentar e discutir a incorporao da temtica sade e ambiente no campo de conhecimento e prticas de interveno da Sade Coletiva. Essa discusso implica numa abordagem de questes terico-conceituais, de aspectos histricos e dos resultados cientficos em termos dos estudos realizados nesta rea. Compreende, tambm, uma rpida incurso sobre as aes preconizadas para mitigao, preveno e controle das situaes ambientais potencialmente causadoras de agravos sade e destes prprios agravos. O eixo principal de abordagem ser aquele das relaes entre a produo, o ambiente e a sade, enfatizando algumas possibilidades metodolgicas deste campo do conhecimento cientfico. Palavras-chave Sade Ambiental; Sade do Trabalhador; Ambiente; Sade Coletiva; Preveno

1 Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina (UFRJ), e do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (UFRJ). Professora Titular aposentada da Escola Nacional de Sade Pblica. 2 Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina (UFRJ), e do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (UFRJ). Pesquisador do CNPq.

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Aspectos histricos
A relao entre o ambiente e o padro de sade de uma populao define um campo de conhecimento referido como Sade Ambiental ou Sade e Ambiente. Segundo a Organizao Mundial da Sade esta relao incorpora todos os elementos e fatores que potencialmente afetam a sade, incluindo, entre outros, desde a exposio a fatores especficos como substncias qumicas, elementos biolgicos ou situaes que interferem no estado psquico do indivduo, at aqueles relacionados com aspectos negativos do desenvolvimento social e econmico dos pases (OPS, 1990). Do ponto de vista institucional, as questes ambientais tradicionalmente relacionadas sade foram durante muitos anos, neste sculo, uma preocupao quase que exclusiva de instituies voltadas ao saneamento bsico (gua, esgoto, lixo, etc.) no Brasil, estando presentes nas propostas governamentais e vinculadas a diversos espaos dentro do aparelho de estado, notadamente em alguns ministrios como o da Sade e do Interior, Secretarias Estaduais e Municipais, alm de algumas Universidades. Na dcada de 70, com o agravamento dos problemas ambientais causados pelo crescimento industrial surgiram novas instituies como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (CETESB) e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (FEEMA), que contriburam para o desenvolvimento de aes de controle da poluio, mas sem um vnculo direto com o sistema de sade. Por outro lado, no mundo acadmico crescia a elaborao de novas teorias e abordagens que renovavam seu aporte institucional, principalmente associado a outras organizaes civis no interior da luta pela redemocratizao do pas (Ministrio da Sade, 1985). Com o crescimento da rea de Sade do Trabalhador, a partir do final da dcada de 70 e durante toda a dcada de 80, ficou explcito o elo existente entre estas questes e o sistema de sade, abrindo o caminho para a incorporao de uma Sade Ambiental moderna no setor (Cmara & Galvo, 1995). O perodo que antecedeu a realizao da Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento (UNCED) em 1992, no Rio de Janeiro, tambm contribuiu para um aumento das preocupaes com os problemas de sade relacionados com o ambiente. Alm disso, es-

te perodo pode ser caracterizado pelo crescimento dos movimentos ecolgicos (ONGs e outras formas organizadas de luta da sociedade civil pela preservao do ambiente e da sade) que passaram a ganhar mais espao na mdia. Estes fatos demonstram e tornam explcitos o convencimento poltico e da sociedade em si da importncia da questo ambiental em seus desdobramentos, inclusive para a sade, em todo o planeta. Pode-se dizer que a idia do ambiente como elemento importante para o campo da sade antiga, porm sua caracterizao em termos tcnico-cientficos tem sido suficientemente vaga e imprecisa para admitir variadas formas e concepes na elaborao de sua (do ambiente) possvel relao com a sade propriamente dita. Invariavelmente, este ambiente tem sido visto como meio externo, muitas vezes considerado como simplesmente o cenrio onde se desenrolam os acontecimentos ou os processos especiais de uma determinada doena ou grupo delas. Estas constataes j haviam sido explicitadas por vrios autores em nossa realidade desde a dcada de 70 (Arouca, 1976; Quadra, 1979). A Epidemiologia, enquanto disciplina moderna do conhecimento cientfico, teve papel decisivo na elaborao de questes que abriram espao para a incorporao da relao Ambiente-Sade, nos termos atuais, no campo da Sade Coletiva. Inicialmente, a noo de ambiente aquela associada a uma viso ecolgica tradicional, ou seja, a de um ambiente natural onde flui a energia produzida pelas relaes dadas entre processos biticos e abiticos que vo constituir uma cadeia alimentar e delimitar ectopos estabelecidos para as diferentes espcies que compem o ecossistema. Funda-se uma teoria de nidalidade (Pavlovsky, 1939) para explicar as diversas epiendemias1 que teriam seus condicionantes estabelecidos pela entrada do homem nos ectopos de outras espcies animais vetoras, transmissoras ou dos prprios agentes de doenas infecto-parasitrias, ou seja, a intromisso do homem nas coisas da natureza ou por ela conservadas ecossistemas que cria as condies de aparecimento e difuso das doenas causadas por agentes etiolgicos biolgicos.

1 Aqui est implcito o significado de epidemia como visita, que desenvolvida por diversos autores desde os tratados sobre as epidemias de Hipcrates.

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Esta noo permeia todo um desenvolvimento da Epidemiologia que tinha as doenas infecto-parasitrias como objeto privilegiado de estudo (Schaefer, 1994). A concepo epidemiolgica de uma trade Hospedeiro-Ambiente-Agente expressando a interao dos elementos julgados fundamentais na gnese das doenas, fornece a base para a elaborao de uma Histria Natural da Doena proposta inicialmente por Leavell e Clark (1965). Esta seria uma das tentativas de articular um pensamento moderno, qual seja o da Epidemiologia sua aplicao em uma prtica mdica de cunho privado (Medicina Preventiva) que se queria integral no cuidado do paciente, pois que supunha vrios nveis de preveno de acordo com o avano do processo de doena no doente. Tal modelo criado e amplamente difundido nas dcadas de 50 e 60 pelos norte-americanos, tornou-se, posteriormente em nossa realidade, uma pea importante nas anlises crticas pioneiras que contriburam grandemente para a criao de modelos alternativos em sade. Estes, por sua vez, foram peas importantes no desenvolvimento de concepes mais elaboradas e complexas da doena, enquanto processo, onde tambm se modifica o conceito de ambiente (Arouca, 1976; Donnangelo, 1976; Tambellini-Arouca, 1976; Laurell, 1982). A valorizao do componente social como dimenso importante na explicao deste processo facilitou a entrada das Cincias Sociais, em termos tericos e metodolgicos, na rea de Sade Pblica (Nunes, 1986), possibilitando a discusso de outras concepes do ambiente principalmente vinculadas noo de coletivo com o enfrentamento terico e ideolgico e o debate com as categorias populao ou grupos populacionais tradicionalmente adotadas pela Epidemiologia. Apesar disso, ainda prevalecia uma viso de ambiente como externalidade ao sujeito, embora j discutida e criticada nas prprias reas que a adotavam. A prpria emergncia de uma Sade Coletiva fruto, em parte, de processos de produo de conhecimento que tm como uma das razes a tomada de posio terica de modificao do curso do pensamento de base emprica, at ento dominante nessa rea. Portanto, mudanas conceituais e metodolgicas tornaram obrigatria a renomeao do prprio campo de preocupaes. Outra raiz se encontra no convencimento racional e afetivo de que as explicaes sobre nossa realidade de

sade brasileira e latino-americana fornecidas pelo conhecimento ento existente no eram suficientes e, at, algumas vezes, dificultavam ou distorciam o prprio entendimento. As diferenas de ordem poltica, econmica e social em relao aos pases onde se produzia conhecimento e as prprias formas de conhecer, tornaram premente a necessidade de um pensamento original sobre a sade que pudesse levar em conta, em nosso ponto de vista, suas dimenses polticas e econmicas e contribussem para o redesenho tambm de seus contedos e formas de interveno concreta. Estas so superficialmente algumas das dimenses que se remetem a nosso objeto de preocupao e que esto presentes no processo de recriao na Amrica Latina do campo da sade que se prope coletiva, querendo significar pblica, preventiva e integral, comunitria, eqitativa, constituda de coletivos socialmente distribudos, politicamente atuantes e sadios uma Sade Coletiva. Algumas concepes de ambiente ficaram fora do foco central de preocupaes de uma Sade Coletiva emergente, como, por exemplo, aquela que o compreendia no mbito de um espao definido geograficamente que somente foi, em parte, recuperada e assumida posteriormente em trabalhos recentes (Sabrosa et al., 1992; Silva, 1997), principalmente tendo em vista as novidades que a Geografia Crtica (Santos, 1992) tem revelado em suas proposies a partir do final da dcada de 80. A dimenso ecolgica desta abordagem a que tem sido menos desenvolvida, atualmente entre ns, ainda que alguns esforos tenham sido feitos neste sentido, especialmente naquelas reas que tm como objeto as doenas parasitrias que j eram a preocupao principal dos antigos mdicos/bilogos e gegrafos. Por outro lado, bastante desfocada deste contexto, subsistia ainda de forma marginal recm-nomeada Sade Coletiva, uma concepo de Sade Ambiental moldada nos modelos epidemiolgicos tradicionais. Em sua verso mais avanada, essa noo alinhava fatores de risco ambientais a doenas e agravos sade em populaes expostas a agentes fsico-qumicos determinados em situaes definidas como no-ocupacionais. Em outros contextos, porm, esta disciplina avanava no plano do conhecimento articulando as novas questes da clnica representadas por agravos sade, tendo como base a capacidade biol-

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gica de elaborao de um repertrio de respostas fisiolgicas que iriam definir os processos mrbidos, dada a interao do indivduo com o ambiente, recolocando a Toxicologia em termos modernos. Talvez tenha sido esta forma particular da rea de Sade Ambiental de se desenvolver cientificamente, sem levar em conta as questes da subjetividade e as explicaes das Cincias Sociais que explique seu afastamento e quase excluso da Sade Ambiental do mbito da Sade Coletiva, em seus primeiros momentos. A reincorporao de uma nova Sade Ambiental, como elemento integrante do campo da Sade Coletiva, torna-se possvel a partir do momento em que, j estabelecida como disciplina constituinte deste campo, a Sade do Trabalhador aponta e se declara pea de uma relao mais ampla que abrange a produo, o ambiente e a sade. A discusso cientfica e tcnica de problemas contidos nesta relao vinha sendo abordada, pelo menos de forma superficial, ao longo dos anos, sob diferentes rtulos e vises terico-ideolgicas. Tal relao delimita um campo de conhecimento e interveno multidisciplinar e multiprofissional aberto a um leque variado de pesquisadores e tcnicos com diferentes tipos e nveis de formao que tm procurado, desde a dcada de 70, desenvolver e sedimentar uma nova atitude e entendimento sobre a investigao em sade e a interveno sanitria sistemtica, presente nos sistemas de ateno sade, notadamente em seu setor pblico. Alm de alguns autores discutirem de forma eventual a possibilidade de que os efeitos adversos sobre a sade de processos produtivos investigados pudessem extrapolar a rea geogrfica das empresas, foram publicados artigos, dissertaes e teses na rea de Sade Coletiva sobre problemas ambientais que tiveram como origem os ambientes de trabalho. Gradativamente, foi crescendo a conscincia da importncia da relao do trabalho com a sade da populao no-trabalhadora, uma vez que so os profissionais da rea de Sade do Trabalhador e afins que detm o conhecimento das metodologias e tecnologias para a avaliao e controle dos riscos originados a partir dos ambientes de trabalho. Esta outra das razes que levou grupos de instituies de pesquisa e ensino a definirem seu campo de atuao de forma mais abrangente, sob a denominao de Produo/Ambiente/Sade; Trabalho, Ambiente e Sade; Sade e Traba-

lho, e que vem fortalecendo o desenvolvimento, ainda incipiente, de uma rea tcnica de interveno nos servios pblicos sob a denominao de Sade Ambiental dentro do Ministrio da Sade. Este movimento pela ampliao da relao entre produo e sade no ainda hoje compartilhado por parcela significativa dos profissionais da rea de Sade do Trabalhador, que relatam informalmente e em discusses em reunies cientficas, que esta ampliao da populao alvo inoportuna e poderia diminuir esforos na luta pela sade dos trabalhadores que esto diretamente expostos a adoecer devido a determinadas condies do prprio trabalho. Utilizam, como argumentos, as condies ainda insalubres encontradas nos ambientes ocupacionais em nosso pas e o momento de crescimento do campo da Sade do Trabalhador, o que verdadeiro. De fato, os indicadores existentes, especialmente os de mortalidade e letalidade, evidenciam que as condies de trabalho no Brasil, e conseqentemente o padro de sade das pessoas que trabalham, sejam preocupantes. tambm indiscutvel o crescimento da rea de Sade do Trabalhador nos ltimos 25 anos. Os Sindicatos passaram a incluir entre suas prioridades as questes da sade relacionadas com o trabalho (UNITRABALHO, 1997). No meio acadmico, este fato pode ser comprovado pela expressiva participao deste campo do conhecimento na produo cientfica apresentada em publicaes especializadas, nos congressos e em outros eventos da rea de Sade Coletiva (Lacaz, 1996). Em relao aos servios, pode-se destacar a importncia da implantao dos Programas de Sade do Trabalhador atravs do expressivo aumento do nmero de doenas ocupacionais notificadas, que teve um crescimento de 5.217 casos em 1990 para um total de 20.967 em 1995. At abril de 1997, segundo Trindade (1997) haviam sido cadastradas 3.600 consultas somente no Ambulatrio de Doenas do Trabalho da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Dias (1994), em um estudo que visou compreender a criao e o desenvolvimento das prticas de ateno sade dos trabalhadores no sistema de sade, organizou um cadastro destas atividades na rede pblica que compreendia 161 Programas ou atividades indicadas como de Sade do Trabalhador. Estes Programas oferecem o acesso dos trabalhadores a servios, antes inexistentes, que podem contribuir

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para a comprovao do nexo causal entre os processos de produo e a doena. Embora tenham sido incorporados pela Sade Ambiental, alm dos trabalhadores, expostos aos riscos gerados no ambiente da produo, outros segmentos populacionais, tais como, gestantes, fetos atravs da barreira placentria, crianas e adolescentes em uma fase de especial sensibilidade caracterizada pelo desenvolvimento fsico e mental e os idosos que possuem menor resistncia orgnica, importante enfatizar que em qualquer anlise de riscos sade a partir dos processos produtivos, os trabalhadores so os mais afetados atravs da exposio direta. Portanto, continuam a representar o grupo populacional prioritrio para investigaes e aes de carter preventivo. Atualmente a rea de Sade Ambiental em sua feio inovada comea a aparecer com certa densidade institucional nas universidades e centros de pesquisa, nos programas educacionais de primeiro e segundo graus e nas reas de interveno dos servios pblicos de sade, entre outros, em nveis federal, estadual e municipal, alm de sua presena em entidades da sociedade civil, tais como as j citadas ONGs. Recentemente, um significativo aporte de conhecimentos e tcnicas esto sendo fornecidos pela Sade Ambiental ao campo da Sade Coletiva via instituies da rea (Organizao Mundial da Sade, Environmental Protection Agency, entre outras). Trata-se das propostas de gesto de risco ambiental que abarcam questes de tecnologia ambiental e so estudadas sob a luz da legislao e normas, das polticas econmicas e sociais, demogrficas e de sade (para citar as principais) utilizando-se de instrumentos da administrao e gesto de bens e servios com o intuito de promover mudanas ambientais relacionadas preveno da sade. Entretanto, no setor sade propriamente dito onde parece haver maiores dificuldades para sua efetiva implantao e desenvolvimento. Algumas hipteses j foram por ns explicitadas, porm acreditamos que vrias outras razes contribuem para tal desfecho. Entre elas, o baixo aporte de recursos financeiros, alm dos instrumentais e humanos em quantidade e qualidade insuficientes para as atividades requeridas; a ausncia de uma legislao especfica e clara que d conta de maneira ampla e detalhada da questo ambiental e seus desdobramentos relativos s diferen-

tes esferas da vida e da sociedade; uma ainda pouco numerosa produo de conhecimento cientfico que possa fundamentar as atividades desta rea no pas como um todo e servir de elemento para a informao dos cidados; a falta de conhecimento das populaes sobre seus direitos e deveres relacionados ao ambiente e suas conseqncias para a sade. Por outro lado, enfatizamos a prpria resistncia interna do setor em ampliar seu leque de responsabilidades e atividades neste campo que nos parece ligada a outros problemas de ordem econmica, poltica e ideolgica.

Aspectos terico-conceituais
Neste artigo, adota-se a conceituao de Sade Coletiva elaborada por Tambellini (1996b), qual seja: como um campo de prticas tericas e de interveno concreta na realidade que tem como objeto os processos de sade e de doena nas coletividades. Portanto, que admite duas funes principais: 1) A produo de conhecimentos e de tecnologias sobre a sade e a doena humana e seus determinantes em termos coletivos, tendo por base sua natureza complexa que integra as dimenses do ecolgico, do biolgico, do social e do psquico, articulando as experincias e as vivncias coletivas do acontecimento doena. 2) A interveno concreta na coletividade, no indivduo ou em qualquer elemento do contexto que compe o complexo de determinantes e condicionantes dos processos de sade/doena, tendo por base a produo cientfica sobre o particular. Em outras palavras, e de acordo com Tambellini (1995), a viso de sade construda a partir da Sade Coletiva bastante ampla, levando em conta dimenses biolgicas, sociais, psquicas e ecolgicas, trabalhando e articulando as faces individual e coletiva que correspondem respectivamente doena vivida pelo doente e ao processo sade-doena. Portanto, procura-se olhar a sade, enquanto questo, a partir de uma Medicina Social que vai entender este processo pensando a produo e distribuio de agravos sade em suas vrias formas, dimenses e contedos presentes na sociedade. Prope-se que os agravos sejam decorrentes das prprias estruturas e dinmicas sociais existentes e atuantes, sendo tambm considerados como resultan-

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tes de processos histricos, vale dizer, datados e singulares. Em termos gerais, os agravos so considerados contingentes, dadas as possibilidades de vivncias definidas vital e socialmente nos planos biolgico, psquico e ecolgico. Neste espao da Sade Coletiva, o conceito fundamental pode ser e passa a ser visto concretamente, ou seja, categorizado e analisado do ponto de vista cientfico como processo sade-doena com seus determinantes e condicionantes histricos, genticos e estruturais (biopsquicos, sociais e ecolgicos) que neste processo se manifestam. Assim, ao interagirem tais condicionantes (externos ao sujeito ou internalizados) com o seu prprio alvo (indivduo/coletividade) e no interior de um processo complexo, ocorre sua particularizao na dependncia dos elementos em jogo e suas caractersticas especficas (capacidade de produzir dano/lesar, capacidade de se defender/responder), obedecendo a determinadas normas biolgicas e sociais e produzindo o doente/a doena. Portanto, o processoobjeto de estudo considerado pela Sade Coletiva aquele que constitui a doena tal qual encontrada nas coletividades sob estudo. Considera-se tambm a sade como um bem em si, um valor humano desejado, uma meta ideal (a realizao e gozo do potencial humano) e, portanto, alm das contingncias do ambiente ou do sistema social. Mas tambm fica claro que os nveis de sade encontrados nas coletividades so conseqncias do jogo complexo de interaes que se desenvolvem no interior de formaes sociais definidas. E neste sentido que o nvel de sade de uma coletividade contingente em termos ambientais e sociais s relaes de produo e sua dinmica que, ao se relacionarem e/ou submeterem os indivduos e seus coletivos, distribuem possibilidades diferenciadas de exposies a agentes, cargas e riscos, fase pretritainiciante dos processos mrbidos. Assim, a questo da sade passa a apontar para o plano das relaes entre produo, ambiente e sade. ao ambiente pensado em termos de uma nova ecologia que dada a funo conectiva de articular as duas lgicas do modelo de anlise formulado a lgica da natureza e a lgica da sociedade pois onde se d, via penetrao da tcnica, a desnaturalizao da natureza (Becker, 1992). Desta maneira, um ambiente antes natural, assim considerado pelo

entendimento que o supunha natural porque no atingido pelas sociedades humanas, torna-se subvertido em sua naturalidade ao ser penetrado e utilizado pelos processos produtivos. Estes processos estabelecem as relaes sociais e tcnicas que submetem as coisas e os seres (da natureza) e seus vnculos aos desgnios desta produo (econmica e social), sem levar em conta seus limites de sobrevivncia. O ambiente natural ou social , pois, o elemento interativo, por excelncia, das relaes produo/ambiente/sade (Tambellini, 1996a). Esta forma diferente de pensar o acontecimento e o conceito/a realidade e sua explicao levou configurao de novas possibilidades de interveno tcnica no campo de sade. Neste artigo, assume-se, especificamente, a Sade do Trabalhador e a Sade Ambiental, intrinsecamente unidas, como as dimenses tcnicas da interveno do campo de preocupaes Produo/Ambiente/Sade. Neste sentido, a preocupao do ponto de vista do conhecimento de delimitar perfeitamente as duas reas tcnicas citadas no se coloca, principalmente se levarmos em considerao as recentes mudanas no mundo do trabalho que incidiro certamente nas formas de tratar os problemas sanitrios dos trabalhadores e da populao em geral, notadamente em termos das polticas pblicas, legislao e servios de sade.

Aspectos metodolgicos
Este enfoque das relaes Produo/Ambiente/Sade propicia, facilita e legitima determinados encontros disciplinares produtivos, criando novos enfoques tericos e pontes metodolgicas para uma mesma questo, no plano da sade. Por outro lado, o desenvolvimento de linhas de investigao e estudos baseados nestas novidades s se concretizam na dependncia do esforo e da habilidade dos profissionais, de sua formao e competncia. Em resumo, esta nova concepo torna possvel pensar para alm dos limites dados pelas contingncias. As questes metodolgicas que exporemos referem-se procura das explicaes sobre como ocorrem as relaes entre o ambiente e a sade e apontam as possibilidades de interveno concreta consubstanciada em aes preventivas para mitigao dos riscos, incluindo os programas sistemticos de preveno e

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controle e excludos os estudos e propostas de avaliao e gesto de riscos. Os profissionais interessados em realizar pesquisas em Sade Ambiental devem levar em considerao algumas especificidades metodolgicas, que esto representadas pelo poluente, ambiente, populao exposta e a infraestrutura do setor sade, como pode ser observado no Quadro 1. Deve-se salientar, em relao ao poluente, que a sua grande capacidade de se modificar, aliada variedade das estruturas qumicas e ao seu poder patognico, tal que a simples troca de um radical da substncia qumica pode alterar completamente o desenho de um estudo para avaliar a exposio. Como exemplo, o mercrio metlico tem o seu monitoramento biolgico realizado principalmente atravs da anlise dos seus teores em amostras de urina, enquanto no caso do metil-mercrio o tipo de amostra prioritria o cabelo. Quanto ao monitoramento ambiental, o ar utilizado principalmente para avaliar poluio por mercrio metlico, enquanto a biota, notadamente os peixes, so utilizados para medir exposio ao metil-mercrio como se pode observar no estudo de Cmara et al. (1997).

Este elevado nmero de variveis que devem ser consideradas mostra a complexidade destes estudos e inviabiliza qualquer possibilidade de trabalho solitrio, requerendo uma abordagem necessariamente multi, inter ou transdisciplinar. Um grande elenco de disciplinas ou reas do conhecimento pode ser necessrio para o desenvolvimento de estudos sobre exposio e efeitos de poluentes ambientais. Utilizando como exemplo um estudo sobre exposio a emisses atmosfricas de mercrio metlico numa populao no-trabalhadora proveniente da queima de amlgamas ouro-mercrio em lojas que comercializavam ouro (Cmara et al., 1997), mostramos que foi necessria a contribuio de diversos campos do conhecimento, a saber: a Meteorologia, no clculo da direo dos ventos, de fundamental importncia para seleo de expostos ao mercrio; a Toxicologia, para definio das formas do metal a ser estudado; a Biologia , na anlise dos elementos da natureza relacionados com a possibilidade de metilao do mercrio; a Geologia, a Geoqumica, a Qumica e a Tecnologia de Minerao, para a anlise da dinmica ambiental e clculo das concentraes de mercrio em solos, ar e poeira; a Epidemiologia, no desenvolvimento da metodologia uti-

Quadro 1 Exemplos de categorias de variveis relacionadas s exposies e efeitos por poluentes ambientais. Poluente Tipo, fonte, concentrao, local, estado fsico, poder de volatilizao, odor, padro de ocorrncia, cintica ambiental, disperso, tipo de solubilidade, transformao (biodegradabilidade, sedimentao, ao de microorganismos, adsoro a partculas, interao com outras substncias, persistncia ambiental, vias de absoro, distribuio, biotransformao (oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, metilao, conjugao), acumulao, tempo de latncia, vias de eliminao, tipos de efeitos adversos, etc. Expostos Sexo, idade, suscetibilidade individual, grupos especiais, estado nutricional, raa, escolaridade, caractersticas scio-econmicas, ocupao, padres de consumo, hbitos, doena prvia, etc. Ambiente Condies hidrogrficas, geolgicas, topogrficas e meteorolgicas: Aspectos fsico-qumicos dos compartimentos ambientais, temperatura, ventos, umidade, permeabilidade dos solos, drenagens, concentrao populacional, vegetao, guas superficiais e profundas, etc. Infra-estrutura Recursos humanos, equipamentos, apoio laboratorial, programas de preveno e controle, programas de reabilitao, seguridade social, etc.
Fonte: Cmara, V. de M., 1997.

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lizada; a Demografia, na seleo de grupos populacionais para o plano amostral na rea central da cidade, segundo a direo dos ventos circunscrita a uma distncia de 400 metros (local de maior exposio); a Sociologia e o Servio Social, atravs da determinao de condies de vida da populao residente; a Nutrio, com destaque para o clculo da ingesto de peixes potencialmente poludos por metilmercrio; a Ictiologia, na determinao dos tipos de peixes selecionados para anlise laboratorial; a Bioqumica, na anlise de amostras de urina; a Educao, na definio do tipo de instrumento elaborado para a coleta dos dados da pesquisa no que se refere aos nveis de conhecimento da populao sob estudo acerca das questes abordadas; a Estatstica, para definio do plano amostral e mtodos para anlise dos dados; a Odontologia , para o clculo do nmero de amlgamas dentrias que tambm esto relacionadas com a exposio ao mercrio; o Direito, para os aspectos ticos regulados em Lei; a Medicina e a Gentica, para anlise dos efeitos adversos para a sade. No caso da Medicina, alm da Clnica Geral e da Medicina do Trabalho, foi necessrio buscar o apoio de vrias especialidades, tais como, a Nefrologia, a Neurologia e a Pediatria. A anlise das situaes de riscos e efeitos ambientais originados a partir dos processos produtivos requer metodologias especficas quando envolve a populao no trabalhadora. Estes aspectos so reunidos em trs grupos principais de elementos que integram a relao Produo/Ambiente/Sade sob a tica da Sade Coletiva, a saber: populao alvo (heterogeneidade quanto a sexo, idade e nveis socioeconmicos e de sade e de disperso); exposio aos poluentes (identificao de fontes de emisso, tipos de exposio, identificao dos expostos e vias de absoro das substncias txicas); e abordagem epidemiolgica (acesso a dados de morbidade e possibilidade de seguimentos). Ainda utilizando a produo de ouro como exemplo, o Quadro 2 apresenta uma comparao das caractersticas abordadas nos estudos nesta atividade econmica com aquelas desenvolvidas nos ambientes no ocupacionais (ambiente global constitudo por trabalhadores e no-trabalhadores), e nos ambientes industriais urbanos (somente trabalhadores).

Atualidade dos problemas e estudos

Grandes questes de mbito mundial so hoje discutidas enfatizando o relacionamento das caractersticas do ambiente com a sade. Muitas foram incorporadas na luta pela cidadania, entre as quais podem ser destacadas: as alteraes terrestres e do ecossistema aqutico provocando mudanas de condies especficas envolvidas em agravos sade particulares e/ou gerais; o aumento da prevalncia de cncer de pele associado destruio da camada de oznio pelo uso do CFC (clorofluorocarbonos); as mudanas da temperatura no planeta e sua influncia em larga escala na disperso de contaminantes, alm da ocorrncia, magnitude e distribuio de vrias patologias, com destaque para a re-emergncia de certas doenas infecciosas, entre outras, causadas pela interferncia ambiental na presena de vetores, sua virulncia e patogenicidade (Epstein et al., 1995). Ainda de forma tmida, surgiram tambm novas preocupaes sobre o papel da poluio intradomiciliar causada por produtos de combusto, cigarros, animais domsticos, compostos orgnicos como pesticidas, metais pesados, etc. (EPA, 1993). Embora as populaes possam ser afetadas por desastres naturais, tais como erupes vulcnicas ou depsitos naturais de substncias de elevada toxicidade, na quase totalidade das vezes as poluies ambientais de grandes propores tm como principal origem os processos produtivos. Esta relao entre os processos produtivos e a sade ambiental pode ser mais bem compreendida atravs de uma anlise de quatro casos selecionados de grandes epidemias causadas por poluentes qumicos no mundo (Quadro 3): Metil-mercrio em Minamata, Japo; Metil-mercrio no Iraque; PCB (difenilpoliclorados) no Japo; e Chumbo, nos Estados Unidos e na Austrlia (WHO, 1994). O caso da Baa de Minamata talvez sirva como o melhor exemplo da inter-relao entre os processos produtivos, o ambiente e a sade da populao. Processos de biomagnificao nas guas desta Baa transformaram rejeitos industriais de um sal de mercrio, lanado a partir de 1932, em uma forma metilada, mais agressiva ao homem. Este processo de metilao, que para ocorrer depende de uma srie combinada de situaes que incluem, somente a ttulo de exemplos, a presena de alguns microorganismos e determinado pH na

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Quadro 2 Caractersticas selecionadas dos elementos que integram a relao produo, ambiente e sade em alguns tipos de estudos em ambientes ocupacionais e no-ocupacionais. Caractersticas selecionadas Populao alvo Sexo Faixa etria Condies scio-econmicas Nveis de sade Colaborao para a realizao de estudos Exposio: poluente/exposio Identificao de fontes de poluio Tipos de exposio a substncias txicas Identificao de expostos Vias de penetrao de substncias txicas Efeitos: abordagem epidemiolgica Acesso a dados de morbidade Possibilidade de seguimento (estudos longitudinais)
Fonte: Adaptado de Cmara & Corey, 1992.

Ambiente no-ocupacional

Ambiente ocupacional urbano-industrial

Ambiente global em reas de produo de ouro

Masculino e feminino Todas as idades Variadas Variado Necessita convencimento

Predomnio masculino Predomnio de adultos Tendendo homogeneidade Aparentemente sadios Necessita colaborao

Quase totalidade masculino Predomnio de adolescentes e adultos jovens Predominantemente baixas Morbidade elevada por doenas infecciosas Necessita convencimento

Difcil: fontes variadas e dispersas Baixas doses por tempo prolongado Difcil: situaes diversificadas 1a Digestiva 2a Respiratria

Factvel: fontes restritas ao interior da empresa Altas doses por tempo variado Fcil: trabalhadores contratados 1a Respiratria 2a Drmica

Difcil: fontes numerosas e dispersas Altas doses por tempo prolongado Difcil: atividade informal e consumo no regulado 1a Respiratria 2a Digestiva

Sistema pblico de sade Difcil: factvel em situaes particulares

Servios mdicos ocupacionais Fcil: populao sob contrato da empresa

Nenhuma ou informais (privadas) Difcil: mobilidade populacional sem controle

gua, atingiu pela cadeia biolgica os peixes; alimento preferido pela populao que residia nesta regio (Harada, 1991). Este caso de Minamata mostra duas lies importantes e relacionadas com a persistncia ambiental e biomagnificao dos poluentes e sobre a populao mais afetada. Quanto persistncia e poder de biomagnificao, vale observar que embora os resduos tenham sido lanados a partir da dcada de 30, somente na dcada de 60 foi configurado o quadro de uma epidemia por intoxicao por metilmercrio, que causou um nmero aproximado de mil mortes, provocou o nascimento de crianas com defeitos congnitos, causou abortos e deixou seqelas graves por leses neurolgicas. Existem, at o presente momento, solicitaes judiciais para reconhecimento da

doena por um nmero de pessoas que pode elevar de quase 3 mil para um nmero aproximado de 8 mil vtimas. Quanto aos nveis de exposio, foram os no ocupacionalmente expostos os mais atingidos, uma vez que o metil-mercrio ingerido nos alimentos muito mais txico que a forma original de lanamento no ambiente. Outra grave epidemia por metil-mercrio ocorreu no Iraque no perodo entre 1971 e 1972, quando uma grande quantidade de semente de trigo foi tratada com um fungicida mercurial e enviada como doao internacional para uso no plantio, e inadvertidamente utilizada diretamente para produo de alimentos. Mais de seiscentas pessoas foram hospitalizadas, das quais, 460 morreram. Ainda no Japo, o consumo de leo de arroz conta-

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Quadro 3 Casos selecionados de epidemias por poluentes ambientais Poluente: Metil-mercrio Fonte: rejeitos industriais Local: B. Minamata, Japo Perodo: 1932 a 1997 Expostos: todos/dieta peixe Total de vtimas: cerca de 3.000 a 8.000 (1.000 mortes) Efeitos: teratogenia, sistema nervoso e rins Poluente: Metil-mercrio Fonte: ingesto de alimentos Local: Iraque Perodo: 1971-1972 Total de vtimas: 6.900 hospitalizados e cerca de 460 mortes Efeitos: teratogenia, sistema nervoso e rins Poluente: PCB (difenilpoliclorados) Fonte: leo de arroz Local: Japo Perodo: 1968-1973 Total de vtimas: 1.200 (22 mortos) Efeitos: oculares, cutneos, sistema nervoso Poluente: Chumbo Fonte: tintas Local: EUA e Austrlia Perodo: 1892 a 1971 Principais expostos: crianas Total de vtimas: ignorado Efeitos: dficit intelectual, anemia e sistema nervoso.
Fonte: Cmara, V. de M., 1997. Adaptado de Major Poisoning Episodes from Environmental Chemicals, WHO, 1994.

minado por PCB durante o perodo entre 1968 a 1973 causou a intoxicao de um total de 1.200 vtimas (22 mortes). Finalmente, um nmero incontvel de pessoas, principalmente crianas, foram atingidas pelo chumbo utilizado na fabricao de tintas. O fato do nmero de crianas intoxicadas ter sido to elevado deve-se ao costume das crianas de ingerir quantidades relevantes de poluentes atravs do hbito de comer objetos e coisas imprprias para o consumo alimentar, e tambm pelo fato de constantemente levarem a mo boca. No Brasil, as principais questes ambientais relacionadas com as condies de sade incluram o aumento da poluio atmosfrica nas grandes cidades e sua relao com a morbidade e mortalidade, notadamente dos idosos (Saldivar et al., 1995); o processo acele-

rado de penetrao e instalao das relaes de produo capitalista modernizadoras na Amaznia e caracterizadas como novas fronteiras de expanso econmica que trouxeram mudanas bastante pronunciadas no ambiente caracterstico da regio de modo a determinar agravamentos do quadro endmico e epidmico de determinadas morbidades (Meirelles, 1987), como por exemplo demonstra Sawyer (1987) em seu estudo sobre a mudana dos padres de malria e os novos projetos de colonizao, e Couto (1996), em relao ao desflorestamento e queimadas na Amaznia; os depsitos de lixo urbano e de resduos perigosos que contaminam o solo por metais pesados (Sissino & Moreira, 1996); a utilizao de substncias qumicas de elevada toxicidade, tais como pesticidas na agricultura, chumbo e benzeno e outros na indstria e mercrio em atividades de minerao, que levam a quadros sanitrios com agravos de diferentes gravidades (Augusto, 1995; Cmara et al., 1997; Carvalho et al., 1986; Galvo, 1992; Hacon, 1996; Hofmeister et al., 1992; Mendes, 1996; Porto & Freitas, 1997; Trap, 1997). Quanto aos pesticidas, alm dos riscos gerados no desenvolvimento do trabalho agrcola e consumo dos produtos, foram acrescidas novas situaes relacionadas com seus resduos. No Rio de Janeiro, uma populao aproximada de mil pessoas de uma localidade denominada Cidade dos Meninos ficou exposta a resduos de hexaclorociclohexano (HCH) abandonados por uma fbrica de pesticidas. Foram detectados resduos de -HCH (0,1615,67 g/L) e -HCH (1,05-207,3 g/L) em amostras de sangue de 184 crianas (Oliveira, 1994; Brilhante & Oliveira, 1996). Tambm na localidade de Samarit, Baixada Santista, So Paulo, habitada por cerca de 42 mil pessoas, uma indstria qumica despejou resduos contendo hexaclorociclohexano. A mdia dos nveis de HCB no sangue neste local foi de 4,095 g/L, enquanto no restante da regio variou entre 0,341 a 0,414 g/L (Silva, 1994). No caso do mercrio, sua utilizao como amlgama na produo de ouro alcanou nveis elevados at o incio da dcada de 1990. Foram estimados cerca de 500 mil garimpeiros expostos ocupacionalmente ao mercrio metlico, enquanto as projees sobre o nmero dos expostos no ocupacionalmente ao metil-mercrio, ou seja, as populaes ribeirinhas que consumiam peixes e os habitantes de centros urbanos onde existiam lojas que co-

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mercializavam ouro variavam entre 1 a 5 milhes de pessoas. Como exemplos da possibilidade de exposio da populao a este metal, pode-se citar que populaes ribeirinhas da bacia hidrogrfica do Rio Tapajs, Estado do Par, e expostas ao metil-mercrio, apresentaram teores de mercrio no cabelo, que alcanaram, para um valor de referncia de 6 g/g, at 90,4 g/g (Santos, 1997). Quanto poluio intradomiciliar por este metal, Cmara et al. (1997) encontraram em populaes urbanas da cidade de Pocon, Estado de Mato Grosso, e no ocupacionalmente expostas, teores de mercrio na urina que atingiram at 102 g/L. Nas casas das mesmas pessoas que apresentavam concentraes elevadas do metal na urina, foram obtidos tambm os maiores valores de mercrio em solos (9,8 g/g) e em poeira da casa (100,8 g/g). A apresentao dos estudos anteriores no esgota a produo cientfica nacional e internacional sobre este assunto, e teve apenas como objetivo enfatizar a relao entre as situaes de risco inerentes aos processos produtivos mediados pelos ambientes desde a extrao das matrias-primas at o consumo e desuso dos seus produtos com a sade da populao.

Aes para mitigao das situaes de risco e efeitos

As situaes de risco ambiental que interferem no quadro de morbidade e mortalidade da populao so complexas e exigem, no plano de interveno concreta da realidade, um trabalho integrado e mecanismos de coordenao intergovernamental das diversas instituies envolvidas nesta questo, tais como o Sistema nico de Sade, e os Ministrios, como os da Sade, Meio Ambiente, Seguridade Social e Trabalho. Tendo em vista que estas situaes de risco tm sua origem de forma hegemnica, segundo o ponto de vista de muitos autores entre os quais nos inclumos, nos ambientes de trabalho, devem ser priorizadas as aes voltadas para os processos produtivos. Entre os elementos que conformam estratgias para mitigao das situaes de risco e efeitos para a sade de poluentes ambientais originados a partir dos processos produtivos, destacam-se: a) Implantao de Sistemas de Vigilncia que possam gerar informaes sobre os po-

luentes, os grupos de risco, as caractersticas do ambiente e os fatores especficos de risco e que, a partir do processamento e anlise destes dados, proponham-se a disseminar as informaes e produzir aes concretas, incluindo, entre outras, tratamento de pessoas acometidas, medidas corretivas, preventivas, educativas e legislativas. b) Desenvolvimento de redes de monitoramento de emisses ambientais, biolgicas e clnicas dos poluentes que gerem informaes adequadas para avaliao das aes de preveno e controle dos programas de vigilncia. c) Criao de programas especficos de ateno sade na rede pblica de servios. d) Implantao de Centros de Informao Toxicolgica e fomento criao de laboratrios toxicolgicos com controle de qualidade analtica. e) Formao e capacitao de recursos humanos. f) Incentivo a realizao de avaliaes e gerenciamento de risco que possam contribuir para o estabelecimento de normas ambientais sobre nveis seguros de exposio. g) Desenvolvimento de avaliaes de impacto ambiental associadas aos projetos de desenvolvimento e instalao de empresas. h) Realizao de avaliaes peridicas dos riscos por resduos de substncias perigosas, oferecendo capacidade de resposta para locais contaminados e indivduos expostos a estes produtos perigosos. i) Elaborao e execuo de plano para combater emergncias qumicas. j) Desenvolvimento de programas de educao ambiental voltados para a sade. Enfim, necessrio e urgente que se implemente no plano das aes concretas um programa e uma agenda de atividades e de realizaes baseadas em uma poltica ambiental que privilegie as questes decorrentes das relaes Produo/Ambiente/Sade em nosso pas. A elaborao desta poltica e seus conseqentes desdobramentos prticos, pela prpria natureza e mbito dos problemas com que se defrontam, devem levar em conta tambm as novas formas e contedos das relaes internacionais que o processo de globalizao, independentemente de sua aceitao poltica e pblica, impe em seu atual estgio de desenvolvimento, tendo em vista a realidade regional (Amrica Latina) em que est mergulhado.

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Referncias
Arouca ASS 1976. O Dilema Preventivista. Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, mimeo. Augusto LGS 1995. Exposio Ocupacional a Organoclorados em Indstria Qumica de Cubato, Estado de So Paulo: Avaliao do Efeito Clastognico pelo Teste de Microndios . Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, mimeo. Becker BK 1992. Repensando a questo ambiental no Brasil a partir da geografia poltica, p. 127-152. In MC Leal et al. (orgs.) Sade , Ambiente e Desenvolvimento . vol. 1. HUCITEC-ABRASCO, Rio de Janeiro. Brilhante OM & Oliveira RM 1996. Environmental contamination by HCH in the Cidade dos Meninos, State of Rio de Janeiro. International Journal of Environmental Health Research 6: 17-25. Cmara V de M 1997. Produo e Ambiente: Aspectos Conceituais e Metodolgicos para a Sade. V Congresso Brasileiro de Sade Pblica, guas de Lindia, mimeo. Cmara V de M & Corey G 1992. Epidemiologia e Meio Ambiente: O Caso dos Garimpos de Ouro no Brasil. ECO/OPS. Centro Panamericano de Ecologia Humana e Sade. Metepec, Mxico. Cmara V de M & Galvo LAC 1995. A patologia do trabalho numa perspectiva ambiental. In R Mendes (ed.) A Patologia do Trabalho . Editora Atheneu, So Paulo. Cmara V de M Silva AP, Maciel MV, Pivetta F & Perez MA 1997. Mercury exposure and health effects among residents due to gold commercialization in Pocon, MT, Brazil. Tecnologia Ambiental 19: 1-20. Carvalho FM, Silvany-Neto AM, Tavares TM, Lima MEC & Waldron HA 1986. Lead poisoning among children from Santo Amaro, Bahia, Brasil. Bulletin of the Pan American Health Organization 19:165-175. Corvallan EHG 1995. Importancia de los indicadores de la higiene del medio. GEENET Update 6: 1-3. Couto RCS 1996. Hidreltricas e Sade na Amaznia: Um Estudo sobre a Tendncia da Malria na rea do Lago da Hidreltrica de Tucuru . Tese de Doutorado. Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, mimeo. Dias AE, Oliveira RM & Bastos LHP 1997. Hexachlorocyclohexane Case-Study: Cidade dos Meninos, Duque de Caxias, RJ, Brasil. p. 9. International Workshop on Organic Micropollutants in the Environment, Rio de Janeiro. Dias ECD 1994. A Ateno Sade dos Trabalhadores no Setor Sade (SUS) no Brasil: Realidade, Fantasia ou Utopia? Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, mimeo. Donnangelo MCF 1978. Sade e Sociedade. Livraria Duas Cidades, So Paulo. Environmental Protection Agency 1993. Indoor Air Polution: An Introduction for Health Professionals. Ed. EPA, Washington, D.C. Epstein PR, Mccarthy JJ & Mcelroy MB 1995. Global Change and Human Health. Ed. Harvard University, Department of Health and Planetary Sciences, Harvard. Galvo LEC 1992. Onde Vivemos, Onde Trabalhamos e o que Consumimos faz Mal Sade? Contribuio Discusso sobre o Trabalho Epidemiolgico na rea de Produo e Sade: Ambiente, Trabalho, Consumo e Sade. Dissertao de Mestrado. Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, mimeo. Hacon S 1996. Avaliao do Risco Potencial para a Sade Humana da Exposio ao Mercrio na rea Urbana de Alta Floresta, MT. Tese de Doutorado. Universidade Federal Fluminense, Niteri, mimeo. Harada M 1991. Review on Where Lies the Responsability for Minamata Disease. Ed. Kunamoto University Medical School, Japan. Hofmeister B, Fischer FM, Nogueira P & Romieu I 1993. Case-Study: Effects of Air Pollution on the Health of Children Living in the City of Cubato, Brazil. WHO Commission on Health and Environment. Report of the Panel on Industry. WHO, Genebra. Lacaz FAC 1996. Sade dos Trabalhadores: Um Estudo sobre as Formaes Discursivas da Academia, dos Servios e do Movimento Sindical. Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, mimeo. Laurell AC 1982. La salud-enfermedad como proceso social. Revista Latinoamericana de Salud 2: 7-25. Leavell HR & Clark EG 1965. Preventive for the Doctor in his Community. McGraw-Hill, Nova York. Meirelles SMP 1987. A Questo da Sade na Amaznia. Apresentado ao Seminrio sobre Tecnologias para os Assentamentos Urbanos nos Trpicos midos. IPEA/CEPAL, Manaus, 29 pp. Mendes R 1996. Hidrocarburos Aromticos y Salud : El Estado del Arte. Ed. Organizacin Panamericana de la Salud, Bogot. Ministrio da Sade 1985. I Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador. Braslia, mimeo. Nunes ED 1986. Ciencias Sociales y Salud en America Latina: Tendencias y Perspectivas. OPS-CIESU, Montevido. Oliveira RM 1994. Estudo da Contaminao do Solo e Pasto Causada por Hexaclorociclohexano na Cidade dos Meninos em Duque de Caxias, RJ . Dissertao de Mestrado. Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, mimeo. Organizacin Panamericana de La Salud 1990. Proteccin Ambiental. XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana. XLII Reunin del Comit Regional (CPS23/16). OPS, Washington, D.C., mimeo. Pavlovsky EN 1939. Natural Nidality of Transmisible Diseases . Editora da Universidade Patrice Lumumba, Moscou. Porto MFS & Freitas CM 1997. Anlise de riscos tecnolgicos ambientais: perspectivas para o campo da sade do trabalhador. Cadernos de Sade Pblica 13 (supl. 2): 59-72. Quadra AA. Viver Resistir. Tese de Mestrado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, mimeo. Sabrosa PC, Toledo LM & Ozanai CH 1992. A organizao do espao e os processos endmico-epidmicos, p. 57-77. In MC Leal et al. (orgs.) Sade, Ambiente e Desenvolvimento. vol. 2. HUCITEC-ABRASCO, Rio de Janeiro.

59
Cincia & Sade Coletiva, 3(2):47-59, 1998

Saldivar PHN, Pope CA, Schwartz J, Dockery DW, Lichtenfelds PSO, Salge JM et al. 1995. Air pollution and mortality in eldery people: a time series study in So Paulo, Brazil. Archives of Environmental Health 50: 159-163. Santos E 1997. Relatrio Parcial do Projeto Mercrio/IEC. Grupo de Trabalho da Coordenao de Ecologia Humana e Meio Ambiente. Instituto Evandro Chagas, Belm, mimeo. Santos M 1992. A Redescoberta da Natureza . Aula inaugural. Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo, So Paulo, mimeo. Schaefer M 1994. Health and Environment in Development: Implications for Public Health . I Pan American Conference on Education in Public Health, Rio de Janeiro, mimeo. Sawyer DR 1987. Economic and Social Consequences of Changing Patterns of Malaria in New Colonizations Projects in Brazil. Encontro WHO/TDR sobre Social and Economic Determinants and Consequences of Malaria and its Control under Changing Conditions. Sitges, Spain, 14 pp. Silva AS 1994 . Resduos Industriais Organoclorados em Samarit: Um Problema de Sade Pblica. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, mimeo. Silva LJ 1997 El concepto de espacio en la epidemiologia de las enfermedades infecciosas. Cadernos de Sade Pblica 13: 585-593. Sissino CS & Moreira JC 1996. Avaliao da contaminao e poluio ambiental na rea de influncia do aterro controlado do Morro do Cu, Niteri, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 12(4):515-523.

Tambellini AT 1995. A Relao Produo/Ambiente/Sade Vista do ngulo da Sade Coletiva . Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, mimeo. Tambellini AT 1996a. Notas provisrias sobre uma tentativa de pensar a sade em suas relaes com o ambiente. Por uma Rede de Trabalho, Sade e Modos de Vida no Brasil Rio de Janeiro, Fiocruz 2(1-2):12-16. Tambellini AT 1996b. Texto Preparatrio para a Discusso Terico-conceitual da rea Produo/Ambiente/Sade do Projeto de Mestrado em Sade Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, Rio de Janeiro, mimeo. Trap AZ 1997. Effects of Exposure to Organochlorine Micropolutants on Humans . International Workshop on Organic Micropollutants in the Environment. Instituto de Biofsica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Trindade DM 1997. Contribuio do Ambulatrio de Doenas do Trabalho Oficina de Sade do Trabalhador . Relatrio do Ambulatrio de Doenas do Trabalho, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, mimeo. UNITRABALHO 1997 . Levantamento da Produo Acadmica. Contribuio para o Exerccio da Cidadania. Fundao UNITRABALHO, So Paulo, mimeo. WHO World Health Organization 1994. Major Poisoning from Environmental Chemicals . Environmental Occupational Epidemiology Series. Genebra.