Farmacoterapia

pag.32

Cap.3 FARMACOTERAPIA
3.1 FARMACOTERAPIA {N SCHIZOFRENIE Tratamentul farmacologic cuprinde: 3.11 antipsihoticele a) antagoni]ti dopaminergici (neuroleptice conven\ionale, tipice, clasice) b) antipsihotice noi (atipice): risperidone, clozapina, olanzapina, sertindole, loxapina 3.12 medica\ia adjuvant`: a) litiu b) anticonvulsivante: carbamazepina, valproat c) benzodiazepine d) antiparkinsoniene

3.11 Antipsihoticele Tratamentul antipsihotic cu neuroleptice nu este patogenic ci simptomatic, fiind [ns` de un real folos bolnavilor psihotici. {n tabelul IV sunt prezentate principalele neuroleptice iar tabelul V cuprinde efectele lor ]i reac\iile adverse. Din punct de vedere farmacocinetic, de]i exist` varia\ii mari [n func\ie de substan\a folosit`, neurolepticele se absorb inegal ]i incomplet digestiv, mai bine [n cazul administr`rii intramusculare. Ele se leag` mult de proteinele plasmatice ]i de structurile protido-lipidice membranare. Se acumuleaz` [n creier, ceea ce explic` efectele centrale intense ]i prelungite. Sunt epurate [n special prin metabolizare hepatic`; unii metaboli\i sunt biologic

Farmacoterapia activi. Exist` mari farmacocinetici.

varia\ii

individuale

ale

pag.33 parametrilor

Tabel IV: Neurolepticele conven\ionale

Structur Denumire a comun` chimic` interna\iona l` Denumire comercial` Posologi Prezentare e cotidian ` cp 100mg fi 25mg 25, 300-500 mg Este neurolepticul etalon Pruden\a la v@rstnici, cardiaci Are ]i efect antidepresiv Este neurolepticul resocializ`rii Exista ]i forme retard E considerat` cama]a clinic` de for\` E neuroleptic polivalent Observa\ii

F E N O T I A Z I N E

Clorpromazi Clordelazin, Alif na Largactil, atic Prozin, e Plegomazin LevoNozinan mepromazin Tioridazin Melleril

Pip Propericiazi Neuleptil, erid na Periciazine inice Pipotiazina Piportil Tioproperazi Majeptil Pip na era zinice Flufenazina Lyogen, Prolixin, Mirenil, Moditen

cp 2, 25, 100-300 100mg mg fi 25mg cp 5, 50mg 50-200 mg cps 5, 10mg 30-100 fi 10mg mg sol 1mg/pic Sol. inj. 10-30 mg 25mg/ml cp 1, 10mg 10-70 mg fi 1, 10mg sol 1mg/pic cp 5, 25, 5-20 100mg mg/zi fi 25mg 25retard 100mg/ 2s`p t fi 40mg 40retard 100mg/ 3s` pt cp 2, 10mg 30fi 4mg 100mg cp 0.5, 2, 5mg 6-25 mg fi 5mg sol 10,

Flupentixol Tioxante ne Thiotixene Butirofenone

Fluanxol

Are ]i efect antianxios ]i antidepresiv Poten\` foarte mare Exist` ]i forme retard; poate fi folosit ]i la copii sau

Navane

Haloperidol Haldol

Farmacoterapia
Trifluoperid Triperidol ol Deriv. Difenil- Penfluridon Semap butilpipe ri-dinici Fluspirilen Imap Pimozid Dibenzo xazepin Clotiapina e Deriv. Molindona de indolona Aminoeti Sulpirida lbenzami da Orap Entumine 40pic/mg fi 2, 25 mg cp 20 mg fi 2, 4mg/ml cp 1, 4 mg cp 40 mg 1-6 mg 10-40mg/ s apt 26mg/sapt 3-25mg

pag.34
v@rstnici Dezinhibitor Efect durabil, nu are efect sedativ, nu det. hTA Efect durabil Folosit [n trat. [ntre\inere Reinstaureaz` contactul cu bolnavul Poten\` mare Efecte temporare, la limita antipsihoticelo r; nu e util` [n episod expansiv

40-120 mg Lidone, Moban cp 5, 10, 25, 20-100 50 mg mg Dogmatil, Eglonyl cp 200 mg fi 100 mg 150-800 mg

Neurolepticele au efecte farmacodinamice multiple ce se datoreaz` ac\iunii inhibitorii asupra unor sisteme dopaminergice, serotoninergice, adrenergice ]i colinergice din creier; dintre aceste efecte sunt de re\inut (I. C. Constantinescu, Medica\ia sistemului nervos central, [n Farmacologie sub red. V. Stroescu, Bucure]ti 1994, p.181-182): 1. Sedarea. Intensitatea efectului variaz` cu preparatul folosit. Conform scalei Lambert neurolepticele se [mpart [n sedative ]i incisive. Printre cele cu efect sedativ marcat sunt levomepromazina, clorpromazina, tioridazina, fluanisona. Neurolepticele incisive sunt pu\in sedative sau nu au asemenea efect printre acestea sunt haloperidolul, tioproperazina, pipotiazina, penfluridolul, pimozidul, sulpirida. Spre polul sedativ se accentueaz` efectul de calmare, hipnotic, cresc efectele vegetative ]i

Farmacoterapia pag.35 cele de tip metabolic (hiperfagie, cre]tere [n greutate). Spre polul incisiv se calmeaz` agita\ia psihomotorie, cre]te promptitudinea extrapiramidale. 2. Efect antipsihotic. Anumite neuroleptice influen\eaz` [n special simptomele psihotice productive (delirul, halucina\iile); de asemenea ele sunt active fa\` de agita\ie, hiperkinezie, comportament stereotip. De aceea ele sunt denumite antiproductive sau reduc`toare (ex.: clorpromazina, mai ales pipotiazina, fa\` de tioproperazina, deficitare s`r`cirea flufenazina, haloperidolul, penfluridolul). Alte neuroleptice ac\ioneaz` (pierderea simptomele afectiv`, ini\iativei, indiferen\a efectelor antipsihotice ]i efectele

limbajului, [ncetinirea psihomotorie cu akinezie, hipertonie muscular` ]i catatonie). De aceea ele sunt denumite antideficitare, tioproperazina, la dozele mari). 3. Deprimarea sistemului nervos vegetativ , at@t la nivel central c@t ]i periferic, manifestat` clinic prin: hipotensiune ortostatic`, congestie nazal`, usc`ciunea gurii, cicloplegie cu tulbur`ri de vedere, constipa\ie, mic\iune dificil`, tahicardie, usc`ciunea pielii, tulburarea func\iei sexuale, efect antivomitiv, hipotermie. 4. Influen\area activit`\ii endocrine: cre]terea secre\iei de prolactin` (cu angorjarea s@nilor, ginecomastie, galactoree, oligomenoree), diminuarea secre\iei de STH, dezinhibitorii penfluridolul) sau exercit` incisive at@t (ex.: pimozidul, sulpirida). Neurolepticele polivalente (ex.: ac\iune reduc`toare c@t ]i dezinhibitorie (ultima evident` mai ales

Farmacoterapia pag.36 deprimarea func\iei corticosuprarenalei [n condi\ii de stres. 5. Influen\area activit`\ii extrapiramidale , care se poate exterioriza prin: a) fenomene parkinsoniene (rigiditate, bradikinezie, tremor, facies imobil). Diminu` spontan dup` 2-4 luni, ca ]i [n cazul administr`rii de anticolinergice centrale (trihexifenidil) sau de amantadina. b) acatisie (nelini]te ]i agita\ie psihomotorie, cu tendin\a de a mi]ca [ncontinuu picioarele). R`spunde la anticolinergice centrale. c) Reac\ii distonice acute (spasme tonice, protruzia limbii, grimase faciale, crize oculogire, torticolis); sunt [n general tranzitorii sau prompt influen\ate de antiparkinsonienele anticolinergice. d) Diskinezii tardive. Pot apare la 40% din bolnavii ce au f`cut tratament prelungit (timp de mai mul\i ani), [n general grave, frecvent ireversibile. 6. Sindrom neuroleptic sudora\ie malign profuz` (rigiditate ]i muscular`, stare hipertermie, medica\iei. Se presupune c` efectul antipsihotic este consecin\a bloc`rii dopaminergice [n sistemul limbic ]i [n structurile temporale ]i prefrontale conexe. Tulbur`rile motorii au fost puse pe seama interfer`rii sistemului dopaminergic nigrostriat. Sindromul vegetativ ]i endocrin ar fi datorat, cel pu\in [n parte, ac\iunii blocante dopaminergice la nivelul hipotalamusului. Diskinezia tardiv` este atribuit` unei hipersensibilit`\i prin denervare, deshidratare,

confuziv`). Este foarte grav ]i impune oprirea imediat` a

Farmacoterapia pag.37 consecutiv` bloc`rii prelungite a receptorilor dopaminergici din striat, cu cre]terea num`rului acestora (V. Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Bucure]ti 1995, p.937) . Efectele vegetative, endocrine, extrapiramidale ]i sindromul neuroleptic malign se manifest` ca reac\ii adverse, al`turi de accidente alergice, rareori ictere grave, depozite corneene ]i [n cristalin sau depresie medular` cu agranulocitoz`. Tabel V: Efectele ]i reac\iile adverse ale unor neuroleptice
Efect Reactii Neurolepticul AntiDezAntisedati Extra- vegetat adverse particulare product inhibito maniac v piramid iv iv r al al Clorpromazina ++ + + +++ + +++ Levomeproma + 0 ++ ++++ + ++++ zina + Tioridazina + 0 + +++ + ++ Modificari EKG; fen. cardiotoxice Propericiazina ++ + +++ +++ + ++ Pipotiazina + ++++ ++ + ++++ + Tioproperazina ++++ + +++ + ++++ + Flufenazina ++++ ++ ++++ ++ ++++ + Flupentixol ++++ +++ ++ +++ +++ + Insomnie, Haloperidol ++++ +++ ++++ ++ ++++ + uneori + + convulsii epileptiforme, depresie Fluspirilen ++++ +++ +++ + + + Insomnie, stari depresive Pimozid ++++ +++ +++ + ++ + Penfluridol ++++ +++ ++ 0 ++ 0 Clotiapina +++ ++ +++ ++ ++ ++ Sulpirida +++ ++++ 0 + ++ + +

Neurolepticele sunt contraindicate [n: - coma barbituric` sau etilic` (accentu@nd deprimarea

Farmacoterapia central`); cu efecte anticolinergice mari); - adenom de prostat`; - antecedente de alergie la neuroleptice. Trebuie folosite cu pruden\a [n caz de: - afec\iuni cardiovasculare severe;

pag.38

- glaucomul cu unghi [nchis (dac` se utilizeaz` neuroleptice

- insuficien\` hepatic` sau renal` (se folosesc doze mai mici); - parkinson sau epilepsie (le agraveaz`); - sarcina ([n special [n primul trimestru) ]i perioada de al`ptare trebuie evitat` administrarea de neuroleptice. Poten\a diferitelor antipsihotice a fost stabilit` prin raportare la neurolepticul de referin\` clorpromazina- considerat ca unitate: - levomepromazina: 1-2 (putere de 1-2 ori mai mare, deci doza necesar` e de 1-2 ori mai mic` dec@t doza de clorpromazin`); - tioridazina: 1 - clozapina: 1,5 2; - loxapina: 6 10; - molindona: 10; - trifluoperazina: 20; - flufenazina: 20 60; - tioproperazina: 30 70; - haloperidol: 40 50; {n ultimii ani au ap`rut o serie de compu]i noi cu ac\iune antipsihotic`, considera\i atipici. Denumirea de atipic provine din ac\iunea antipsihotic` desf`]urat` [n lipsa efectelor

Farmacoterapia pag.39 neuroleptice; nu s-a ajuns [nc` la un consens asupra nosologiei noii medica\ii (Dassa D., Naudin J., Azorin JM., New neuroleptic agents, Annales Medico-Psychologiques 153(2), feb.1995, p.106120). Dintre agen\ii antipsihotici atipici fac parte: - loxapina (Daxolin, Loxitane): este o dibenzoxazepin` cu propriet`\i antipsihotice de tip polivalent. Posologia uzual` este de 50-150mg/zi. Efectele nedorite ]i contraindica\iile sunt cele obi]nuite pentru neuroleptice. - clozapina (Clozaril, Leponex): este un compus piperazinildibenzo-diazepinic cu propriet`\i antipsihotice marcate de tip polivalent. Posologia uzual` este de 300450mg/zi (cp. 25, 100mg; fi. 50mg). Nu determin` diskinezie tardiv` ]i are un risc minim de tulbur`ri extrapiramidale. Poate provoca sedare ]i efecte vegetative. Este indicat` numai la pacien\ii rezisten\i la tratamentul conven\ional, deoarece poate determina, [n aprox. 1% din cazuri, agranulocitoz`, cu evolu\ie letal`. Este necesar controlul sapt`m@nal al num`rului de leucocite. - risperidona ( Rispolept, Risperdal): este un derivat de benzisoxazol, cu propriet`\i antipsihotice marcate de tip polivalent, cu ac\iune particular` dezinhibitorie. Posologia uzual` este de 6-16mg/zi (cp. 1, 2, 3, 4mg). Ca reac\ii adverse poate produce simptome extrapiramidale ]i vegetative moderate. S-au descris cazuri rare de purpur` trombocitopenic`. - olanzapina (Zyprexa): cu este un compus marcate thienolbenzodiazepinic, propriet`\i

Farmacoterapia pag.40 antiproductive ]i dezinhibitorii, av@nd eficien\` ]i pe simptomele afective asociate schizofreniei. Posologia uzual` este de 5-20mg/zi (cp. 5, 7.5, 10mg). Este sedativ moderat, poate determina simptome extrapiramidale ]i vegetative. Este toxic hepatic ]i renal. - sertindole: este cel mai nou antipsihotic introdus, eficient ] i pe simptomele negative ]i pe cele pozitive, nu cre]te produc\ia de prolactin`. Ca reac\ii adverse determin` aritmii cardiace de gravitate medie, presupus nepericuloase - nu exist` deocamdat` suficiente studii. Conform unui studiu realizat de Centrul de Cercet`ri Mentale Dallas, are mai pu\ine efecte extrapiramidale, fa\` de neurolepticele conven\ionale (Lee AM., Knole JL., Suppes T., The atypical antipsychotic sertindole, [n Journal of Clinical Psychiatry, nr.58(9), sept.1997, p.410-418) . - quetiapina: olanzapinei. Modific`rile cele mai importante pe termen lung datorate antipsihoticelor sunt (M. Reynaud, Le traitement des schizophrenes, Paris 1991, p. 41): - o mai mare frecven\` a discontinuit`\ilor evolutive, cu faze de remisie mai lungi; - o sc`dere a formelor terminale de tip catatonic; - o mai mare frecven\` a formelor atenuate, [n care reamenajarea psihic` se face frecvent cu pre\ul unei organiz`ri nevrotice; - cresc frecven\a readapt`rilor sociale. are spectru de ac\iune asem`n`tor

Farmacoterapia 3.12 Medica\ia adjuvant`

pag.41

Pentru a controla mai eficient ]i mai rapid simptomele schizofrenice ca ]i cele asociate schizofreniei (agitatie, agresivitate, tulbur`ri afective) ]i pentru a reduce efectele adverse ale antipsihoticelor, la cura neuroleptic` se pot asocia alte medicamente (Tabel VI), func\ie de evolu\ia clinic` ]i, de obicei, numai pe perioade scurte, [n tratamentul fazei acute. Tabel VI: Medica\ia adjuvant` [n schizofrenie
Medica\ia Litiu Doze Indica\ii 9001800 mg/z i 200500 mg/ 8h 2,5 mg/z i -psihoz` persistent`; -tulb. schizoafectiv` Psihoz` persistent`, cu agresivitate, cu EEG anormal Supravegherea comportamentul ui dup` doz` adecvat` de neuroleptic, panic` asociat`, psihoz` persistent`, agita\ie, insomnie Corec\ia fenomenelor extrapiramidale Efecte secundare Tulb. neurologice, dac` e doz` mare de neuroleptic Scade conc. sangv. a haloperidolului Posibil dezinhibi\ie Observa\ii Se poate asocia cu neurolepticele, sau se poate administra la pacien\ii cu contra-indica\ii la neuroleptic Necesit` monitorizarea concentra\iilor sangv. Sunt utile [nceputul tratamentului la

Carbamazep ina Benzodiazep ine Tranchilizant e (Xanax)

Antiparkinso niene (Romparkin) Hipnotic (Amital) Rezerpina

4-10 mg/z i

Tahicardie, ame\eli, insomnie, efecte anticolinergice 50- Combaterea Somnolenta si 100 insom-niei diminuarea mg/z asociate agita\iei performantelor i psihomotorii 1.5Psihoz` Hipotensiune, 3.5 persistent` depresie

Pot cre]te riscul diskineziei tardive, deci nu trebuie administrate de @ rutin` Pot dezvolta toleranta si dependenta fizica si psihica Nu exist` studii control

Farmacoterapia
Antidepresiv e; preferabil SSRIs sau triciclice mg/z i ca [n Depresie posttulb. psihotic` disp ozi\iei hTA,sedare, cardiotoxicitate,invers area dispozi\iei, agrava-rea fen. psihotice

pag.42
Folosirea [n faza acut` poate agrava simpt. Sunt utile [n psihozele reziduale Nu exist` control studii

TEC

ca [n Catatonie, tulb. tulb. schizo-afectiv` Efectele disp anesteziei ozi\iei

* antiparkinsonienele anticolinergice sunt indicate, de obicei, curativ, dar la bolnavii cu reac\ii extrapiramidale la neuroleptice [n antecedente, pot fi folosite ]i profilactic; uzual se administreaz` c@teva zile dup` injec\ia de neuroleptic depot la pacien\ii cu tratament de [ntre\inere retard. 2.13 Organizarea tratamentului No\iunea esen\ial` [n tratamentul farmacologic al schizofreniei este cura neuroleptic` ce presupune 3 faze (A. Romila, Psihiatrie, Bucure]ti 1997, p. 508): a. adaptarea la doza ]i tipul preparatului: 1 s`pt`m@n`; b. tratament intensiv (faza de platou): aprox. 4 s`pt`m@ni; c. faza tratamentului de [ntre\inere: -- 1 an de la remisia complet`, dup` 1 episod psihotic; -- 2 ani de la remisia complet`, dup` 2 episoade psihotice; -- indefinit, dup` mai mult de 2 episoade psihotice. {n alegerea medicamentelor folosite se va \ine seama de c@teva principii (Kaplan, Sadock, Synopsis of psychiatry, ed. a 8a, 1997, p. 486): 1. trebuie definite clar simptomele ce trebuie tratate; 2. un neuroleptic ce a fost eficient [n trecut la un pacient, va fi folosit din nou; 3. se [ncepe cu un neuroleptic clasic (inhibitor

Farmacoterapia pag.43 dopaminergic), risperidon` sau un antipsihotic atipic. Clozapina e antipsihotic de rezerv`, se utilizeaz` doar la pacien\ii rezisten\i la tratament, datorit` riscului crescut de depresie medular` ]i agranulocitoz`. 4. durata minim` de [ncercare a unui neuroleptic e de 4-6 s`pt., la doze adecvate. Dac` nu apare efect, se schimb` neurolepticul, preferabil cu unul din alt` clas`. Dac` apar reac\ii adverse majore, neurolepticul poate fi schimbat chiar [nainte de 4 s`pt. 5. de obicei neurolepticele nu se asociaz` [ntre ele; totu]i, pentru controlul c[t mai bun al simptomatologiei se poate asocia un neuroleptic sedativ cu unul incisiv, [n doze ce corespund necesit`\ilor clinice. 6. tratamentul se ajusteaz` continuu. 7. trebuie men\inut` doza minim` eficace, ca tratament de [ntre\inere, cel pu\in 2 ani de la externare. 8. se asociaz` medicamente adjuvante, func\ie de necesit`\ile clinice. {n general doza uzual` eficace [n tratamentul episodului acut este de 300-500mg/zi clorpromazin` (sau doze echivalente corespunz`tor poten\ei pentru celelalte neuroleptice), iar doza de [ntre\inere e de 150-200mg/zi clorpromazin` (sau echivalen\i). Pentru a g`si doza eficace ar fi bine de m`surat nivelele sangvine, dar aceasta este destul de dificil [n practic`. Numeroase studii au ar`tat c` agen\ii antipsihotici au un rol important, dar cu excep\ia clozapinei, nici un drog nu s-a dovedit mai eficace dec@t altul (N. A. Breslin, Treatement of schizofrenia, [n Hospital and Community Psychiatry, sept.1992, p.877-883). Difer` [ns` reac\iile lor adverse

Farmacoterapia (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 249) . 3.14 Discu\ii

pag.44

Studii citate [n Kaplan & Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995 vol.1, p. 987 au ar`tat c` r`spund prost la tratament pacien\ii cu l`rgire ventricular` la CT, semne neurologice, antecedente heredo-colaterale de schizofrenie, EEG anormale, modific`ri ale nivelelor sangvine de acid homovanilic la [nceputul tratamentului neuroleptic. De]i actual exist` un num`r foarte mare de substan\e antipsihotice, ele nu ac\ioneaz` etiologic ci simptomatic, iar eficacitatea lor a fost demonstrat` empiric (P. Peron-Magnan, Conference de consensus, Paris 1994, p. 75) . Problema care se pune este stabilirea efectului real al neurolepticelor asupra prognosticului pe termen lung [n schizofrenie. Exist` numeroase studii clinice longitudinale, efectuate [nainte ]i dup` apari\ia neurolepticelor, dar trebuie \inut seama c` evolu\ia natural` este totu]i influen\at` de celelalte forme de tratament iar criteriile de diagnostic s-au modificat, astfel [nc@t compara\ia nu se face de fapt pe grupe de pacien\i similari. Totu]i, se pot desprinde c@teva concluzii (Conference de consensus, Paris 1994, p. 408): - precocitatea tratamentului este esen\ial` pentru evolu\ia ulterioar`; - [ntreruperea unei medica\ii ce a dat rezultate satisf`c`toare determin` un risc de pierdere a eficacit`\ii curei [n caz de rec`dere; - men\inerea medica\iei reduce riscul rec`derilor ]i respitaliz`rilor; - activitatea neurolepticelor pe simptomele deficitare e inseparabil` de psihoterapie ]i institu\ionalizare;

Farmacoterapia pag.45 - dozele suficiente (medii) sunt mai bune dec@t dozele foarte mari (risc crescut de efecte adverse) sau foarte mici (ineficiente); - tratamentul continuu e superior celui discontinuu. Exist` argumente teoretice [n favoarea curelor discontinue: - dozele cumulative mai mici scad inciden\a diskineziei tardive; - caracterul fazic al schizofreniei; - unii schizofreni nu au rec`deri, [n ciuda absen\ei medica\iei; - existen\a fazei prodromale permite interventia prompt` ]i ameliorarea. Dar curele discontinue cresc frecven\a decompens`rilor, respitaliz`rii ]i necesit` observa\ie continu` (pentru a identifica prodroamele). {n Conference de consensus, Paris 1994, p. 96, este citat studiul lui Carpenter (1990), realizat pe un lot de 116 schizofreni ce au primit fie tratament continuu fie discontinuu:
Tratament continuu Rec`deri 1,6 % pe an Spitaliz`ri 36 % Calitatea vie\ii ]i nivelul adapt`rii Valori sociale Tratament discontinuu 3,18 % pe an 53 5 comparabile

S-a dedus astfel c` evolu\ia este favorizat` de curele continue cu dozele minime eficace. Curele discontinue pot fi considerate la pacien\i cu r`spuns bun la tratamentul antipsihotic, ce sunt capabili s`-l reia imediat [n caz de necesitate (pacien\i complian\i, con]tien\i de boala lor, dar care nu doresc tratament continuu) Necesit` supraveghere psihiatric` atent` ]i [ndelungat`. O alternativ` a tratamentului de [ntre\inere, pentru

Farmacoterapia pag.46 ameliorarea calit`\ii vie\ii, c@t ]i la pacien\ii non-complian\i, o reprezint` tratamentul cu neuroleptice retard, [n administrare intramuscular`. Dintre agen\ii mai des utiliza\i fac parte: - Moditen (enantat de flufenazin`): fi 25-100 mg la 2 s`pt.; - Modecate (decanoat de flufenazin`): fi 25-125 mg la 3-4 s`pt.; - Fluanxol (decanoat de flupentixol): fi 40-100 mg la 3 s`pt.; - Semap (penfluridol): fi 20-60 mg la 1 s`pt. Nu exist` studii controlate care s` precizeze f`r` ambiguitate indica\iile diferitelor neuroleptice retard [n diversele forme de schizofrenie. Acestea se administreaz` func\ie de experien\a practicianului, de exemplu (D. Ginestet, Conference de consensus, paris 1994, p.187): - haloperidol ]i flufenazin` [n formele productive; - pipotiazin` [n formele deficitare; - deriva\ii de tioxantene (flupentixol) [n formele distimice. Prescrip\ia unui neuroleptic retard trebuie s` fie precedat` de administrarea produsului standard (p@n` la ob\inerea efectelor farmacocinetice dorite). Oprirea medica\iei poate fi considerat` la pacien\ii ce au avut un singur episod psihotic, f`r` rec`dere dup` doi ani de tratament, sau la pacien\ii cu o lung` perioad` de stabilizare (aproximativ 5 ani). Sevrajul se va realiza progresiv, [n aproximativ 8 s`pt`m@ni (Conference de consensus, Paris 1994, p.410). O alt` problem` important` este reprezentat` de consecin\ele sociale ]i psihologice [n termeni de calitate a vie\ii, a neurolepticelor ]i efectelor lor secundare. Este bine cunoscut faptul c` schizofrenii, mai ales dup` o perioad` lung` de boal`, sunt marca\i de un handicap social important. {n privin\a

Farmacoterapia pag.47 readapt`rii pacien\ilor psihiatrici, no\iunea de calitate a vie\ii deplaseaz` interesul din c@mpul patologiei [n cel al condi\iilor de via\`, ]i de la evaluarea obiectiv` a nevoilor ]i serviciilor la percep\ia subiectiv` (D. Cohen, Conference de consensus, Paris 1994, p. 149). Concluzia a numeroase studii prezentate [n Conference de consensus, p. 135-149 este c` neurolepticele, prin ele [nsele, nu au efect pozitiv direct pe func\ionalitatea social`, dar [n asociere cu o supraveghere medical` atent` ]i regulat`, par s` amelioreze u]or integrarea social`. Un act medical presupune ]i o dimensiune legal` ]i una etic`, de aici nevoia ob\inerii consim\`m@ntului pacientului (A. Villeneuve, Conference de consensus, Paris 1994, p.195-201) . Fundamentul etic se bazeaz` pe 4 principii: - principiul autonomiei; - principiul non-v`t`m`rii (primum non nocere); - principiul aportului pozitiv; - principiul drept`\ii ([n raport cu alocarea resurselor terapeutice). Fundamentul juridic este reprezentat de; - dreptul la autodeterminare (autonomie); - dreptul la inviolabilitate. Problemele apar datorit` situa\iei particulare a bolnavilor psihici, care sunt priva\i de capacitatea de discern`m@nt, de tip temporar, prelungit sau permanent. Evaluarea capacit`\ii de a consim\i la un tratament psihiatric se va face dup` [n\elegerea de c`tre pacient a psihopatologiei pentru care este propus tratamentul, [n\elegerea naturii ]i scopului tratamentului, a avantajelor ]i riscurilor acestuia. {n concluzie, apreciindu-se c` neurolepticele au o ac\iune

Farmacoterapia pag.48 evident` se consider` totu]i c`, f`r` psihoterapie, aceast` ac\iune risc` s` r`m@n` simptomatic`, [ntruc@t numai tehnicile psihoterapeutice permit s` se mearg` la fondul problemei (A. Achaintre, P. Balvet, [n G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 75).

3.2 FARMACOTERAPIA {N TULBUR~RILE DISPOZI|IEI Tratamentul farmacologic cuprinde: 3.21 antidepresivele 3.22 litiul 3.23 medica\ia adjuvant` 3.21 Antidepresivele Antidepresivele triciclice ]i compu]ii atipici au efecte farmacodinamice multiple, ce se datoreaz` propriet`\ii de a inhiba

Farmacoterapia pag.49 recaptarea unor mediatori chimici noradrenalina, serotonina, dopamina [n termina\iile nervoase presinaptice ]i afinit`\ii pentru diverse tipuri de receptori (muscarinici, 1 ]i 2 adrenergici, H1 histaminergici, GABA-ergici. Antidepresivele aminici IMAO inhib` monoaminooxidazele din creier, cu modificarea consecutiv` a metabolismului dopamina ]i [n neurotransmi\`torilor m`sur` mai (noradrenalina, ]i cre]terea mic` serotonina)

disponibilului acestora, cu consecin\e antidepresive. Dintre efectele farmacodinamice sunt de re\inut: 1. Ameliorarea tulburarea inhibi\ia [ntregului a sindrom afectului tulbur`rile de depresiv , durere somn at@t profund` moral`, (trezirea

autoacuzare c@t ]i simptomele [nso\itoare cum sunt psihomotorie, precoce), diminuarea apetitului. Pentru IMAO, acest efect este, [n general, mai mic dec@t pentru compu]ii triciclici, dar poate fi relevant [n depresiile rezistente la ace]tia. 2. Efecte sedative ]i anxiolitice. Efectul sedativ apare uneori ca nedorit, este mai evident la [nceputul tratamentului ]i diminueaz`, de regul`, dup` 3-4 zile. 3. Propriet`\i psihostimulante. Acestea pot fi utile [n depresiile cu inhibi\ie psihomotorie, alteori apar ca nedorite, fiind cauz` de agita\ie, nelini]te, iritabilitate, insomnie ]i activarea st`rii de angoas` subiacent`. 4. Uneori se produce o inversare a st`rii afective, cu fenomene de hipomanie, rareori stare confuzional`. 5. Pot cre]te riscul suicidar, deoarece starea de inhibi\ie poate fi [ndep`rtat` [naintea amelior`rii afectului. 6. Toate antidepresivele, cu excep\ia amoxapinei, pot exacerba simptomele psihotice, ceea ce face necesar`

Farmacoterapia pag.50 asocierea cu neuroleptice la bolnavii cu depresie major` cu fenomene psihotice. 7. Alte reac\ii adverse: - efecte vegetative anticolinergice, cu hipotensiune ortostatic`, usc`ciunea gurii, tulbur`ri de vedere, constipa\ie, reten\ie urinar`, disfunc\ii sexuale. Aceste efecte apar mai ales la compu]ii triciclici ]i IMAO, ]i mai pu\in pentru compu]ii nou ap`ru\i (atipici); - efecte neurologice: - compu]i triciclici ]i atipici: tremor, dizartrie, rar convulsii. Tulbur`rile de vorbire survin rar ]i semnaleaz` supradozarea; - compu]i IMAO: polinevrita (asociat` deficitului de piridoxin`); - afectare toxic` a inimii, cu aritmii ]i bloc (triciclicele) sau a ficatului (compu]ii IMAO). {n tabelul iar VII sunt prezentate VIII cele mai folosite lor antidepresive, caracteristici. Eficacitatea antidepresivelor a fost stabilit` cu certitudine prin studii controlate (V. Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Bucure]ti 1995, p.956) , de]i interferen\ele legate de varietatea mare a st`rilor depresive ]i evolu\ia lor spontan`, ca ]i importan\a influen\elor de ordin placebo reprezint` dificult`\i metodologice majore. Eficacitatea clinic` este corelat` cu poten\ialul de inhibare a recapt`rii noradrenalinei ]i/sau serotoninei, sau de inhibare a MAO. Rezultatele terapeutice sunt superioare atunci c@nd dozarea se face [n func\ie de concentra\ia plasmatic`, ceea ce este de dorit [n cazurile rebele la tratament, tabelul cuprinde principalele

Farmacoterapia pag.51 dac` apar fenomene toxice sau dac` sunt suspectate interac\iuni de ordin farmacocinetic.

Tabel VII: Principalele antidepresive

Mecanism Den. Denumire Prezentare de ac\iune Comun` comercial` interna\ion al` Nortriptilina Nortriptilin Cp. 10 mg a Protriptilina Vivacty Cp. 5, 10 mg Clomiprami Anafranil Cp. 10, Inhibitori na 25mg fi 25 nespecifici mg/2ml ai recapt`rii Amitriptilin Amitriptili Cp. 25, 50 serotonine a naSaroten mg fi 50 i (inhib` ]i , Elavil mg/2ml recaptare a noradr., Doxepina Doxepin Cp. 25mg dar mai fi 25 pu\in) mg/2ml fi 50 mg/2ml Dibenzepin Ecatril, a Noveril Imipramina Antideprin Cp. 25 mg , Tofranil Venlafaxina Effexor Cp. 25, 37.5, 50, 75, 100mg Cp. 20 mg Cp.50, 100mg Posologie Observa\ii cotidian` 40-200 Bine suportat` de mg v@rstnici 15-60 mg Propr. stimulante 75-200 mg, max.300 mg 75-200 mg, max.300 mg 75-200 mg, max.300 mg Poate fi adm. p.os, i.m. sau i.v. Efecte anxiolitice marcate Anxiolitic, bine suportat, ind. [n depresiile moderate Efect rapid (3-6 zile); ind. [n depresiile severe, [n adm. i.v. Inhib` egal noradr. ]i serot.; rezervat ptr. Depresiile severe; Ef. minime pe ceilal\i neurotransmi\`tori, deci r. adv. minime Bine suportat`, nesedativ, stimulant Anxiolitic, ind. la v@rstnici, nesedativ Indicat [n

75-200 mg, max.300 mg 75-300 mg

Fluoxetina Inhibitori specifici ai recapt`rii Sertralina serot.

Prozac Zoloft

5-80 mg 50-200 mg

Farmacoterapia
Paroxetina Seroxat Fluvoxamin Fevarin a Mianserina Mianserin Antagoni]t e, Athymil i 2adrener Mirtazepin Romeron gic Inhib. Maprotilina Ludiomil select. ai recapt. NA Amfebutamona Bupoprion , Welbutrin Parnate Nardil, Phenelzin e Cp. 20,30 mg

pag.52
20-50 mg profilaxia recidivelor ]i recuren\elor Cp.50, 100-200 Anxiolitic, 100mg mg nestimulant, nesedativ Efect rapid (2-3 Cp. 10, 30 40-90 mg zile); fol. [n mg profilaxia depresiei recurente Efic. [n depresia Cp. 15, 30 15-45 mg medie ]i sever`, mg [mbun`t`\e]te somnul cp25,50,75 100-225 Ind. [n st`rile mg mg depresive [nso\ite Fi. 25 de agita\ie mg/5ml {nrudit cu Cp. 75, 225-480 amfetamina; ef. 100mg mg excitante centrale; f`r` efecte vegetative Cp. 10 mg 20-60 mg Efect [n 10-14 zile; det. stim. Psihomotorie Cp. 15 mg 45-75 mg Efect [n 2-3 s`pt., dar e durabil cp.100,150 150-600 mg mg 150-600 mg Relativ bine suportat`; determin` fenomene vegetative minore T1/2 scurt; sedativ marcat; poate fi asoc. cu un antidepr. excitant Este un metabolit al loxapinei, av@nd ]i efecte antipsihotice (este fol. [n depresiile cu simpt. psihotice) Anxiolitic selectiv, anticonvulsivant, f`r` ef. miorelax., hipnotic

Inhib. Irev. TranilNeselectiv cipramina i de MAO Fenelzina

Inhib. rev. selectivi Maclobenid Aurorix de MAO-A Inhib` slab Trazadon serot., nu inhib` noradr Inhib` recept NA Amoxapina mai mult ca cei serot. sau dopamin; e blocant D2 Antagonist al recept Buspirona 5HT presinapti

Trazadone Cp. 50, , Desyrel 100, 150 mg

Asendin, Moxatil

Cp. 25, 50, 100-600 100, 150 mg mg

Tensispes Cp. 5, 10 mg

5-35 mg

Farmacoterapia
ci BenzoAlprazolam Xanax diazapine Clonazepa m Klonopin Cp. 0.25, 0.5, 1, 2 mg Cp 0.5, 1, 2mg 1-4 mg 1-4 mg

pag.53
Bine suportat

Din punct de vedere farmacocinetic, de]i prezint` varia\ii mari [n func\ie de substan\`, ca ]i diferen\e individuale, absorb\ia digestiv` este bun`, [ns` disponibilitatea sistemic` este limitat` ]i variat`, datorit` metaboliz`rii la prima trecere prin ficat. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic`. Timpul de [njum`t`\ire este lung, ceea ce face posibil` administrarea [ntr-o singur` doz`/zi, [n tratamentul cronic. Tabel VIII: antidepresive Spectrul reac\iilor secundare ale unor

Antidepresiv Sedar Excita\i Ef. anti- Hipo- Toxicita Reac\ii adverse ul e e, colinergi tensiu te particulare insomn ce ne cardiac` ie Nortriptilina ++ 0 ++ + da Clomipramin + 0 ++ ++ mica Sindrom serotoninic a Amitriptilina +++ 0 +++ +++ da Imipramina ++ 0 ++ ++ da Reac\ii alergice cutanate, tulb. Func\ionale hepatice Doxepina +++ 0 +++ +++ da Fluoxetina 0 ++ +/0 mica Anxietate Sertralina 0 ++ + 0 nu Tremor, ame\eal`, anorexie Fluvoxamina +/0 + 0 nu Mianserina ++ 0 + 0 nu Somnolen\` Maprotilina ++ 0 ++ ++ da Convulsii (la doze mari) Amfebutamo 0 ++ 0 0 mica Hiperprolactinemie na Tranilciprami 0 ++ + +++ f. rar Stim. Psihomotorie de na tip amfetaminic Maclobenid 0 ++ 0 + nu Poten\eaz` ef. opioidelor Trazadon +++ 0 0 ++ da Amoxapina ++ 0 + ++ mica Tulb. extrapiramidale,

Farmacoterapia
Alprazolam ++ 0 0 0 nu

pag.54
sd. amenoreegalactoree Dezvolt` dependen\`

Antidepresivele

triciclice

]i

compu]ii

atipici

sunt

contraindicate [n glaucomul cu unghi [nchis ]i la bolnavii cu reten\ie urinar`. Trebuie folosite cu pruden\` la cei cu glaucom cu unghi deschis, adenom de prostat`, insuficien\` hepatic` sau renal`, epilepsie, instabilitate tensional`, v@rstnici, boli organice cardiace (necesit` control EKG) ]i [n primele 3 luni de sarcin`. Trebuie evitat` asocierea cu antiparkinsoniene, anticolinergice, chinidina ]i alte deprimante miocardice, fenilbutazona, fenitoina, aspirina, fenotiazine datorit` posibilit`\ii apari\iei unor interac\iuni periculoase. Antidepresivele ateroscleroz` IMAO sunt contraindicate la v@rstnici, HTA, avansat`, accidente cerebrovasculare,

feocromocitom. Consumul b`uturilor alcoolice este interzis pe perioada tratamentului. {n general, [n timpul tratamentului cu IMAO ]i c@teva zile dup` oprirea sa, nu este recomandabil` folosirea altor medicamente, datorit` numeroaselor interac\iuni. Exist` posibilitatea apari\iei sd. serotoninergic manifestat prin tulbur`ri mintale, nelini]te, hiperreflexie, tremor, convulsii, hipertermie. Antidepresivele IMAO sunt considerate ca medicamente de a doua alegere [n st`rile depresive, fiind indicate [n situa\iile care nu au beneficiat de compu]ii triciclici ]i la care electro]ocul nu este posibil. Au fost semnalate rezultate bune [ndeosebi [n depresiile atipice ]i cele bipolare. 3.22 Litiul Preparatele de litiu corecteaz` dispozi\ia euforic` patologic` ] i secundar starea de agita\ie ]i ideile delirante din episoadele

Farmacoterapia pag.55 expansive. Un alt efect caracte-ristic const` [n prevenirea rec`derilor expansive la bolnavii cu tulbur`ri bipolare. Eficacitatea este variabil` [n tratamentul fazei depresive a tulbur`rii bipolare. Mecanismul efectului antimaniacal nu este cunoscut. Au fost descrise modific`ri ale unor mecanisme de translocare ionic` la nivelul membranei neuronale, ca ]i inhibarea eliber`rii ]i favorizarea recapt`rii noradrenalinei ]i dopaminei, dar importan\a acestor ac\iuni pentru efectul antimaniacal e discutabil`. Litiul scade disponibilul de fosfatidilinozitide membranare, ceea ce determin` sc`derea reactivit`\ii neuronilor la diferi\i hormoni ]i neurotransmi\`tori. Aceasta ar putea explica corectarea st`rii de hiperreactivitate a unor forma\iuni centrale (V. Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Bucure]ti 1995, p.969) . Farmacocinetica litiului prezint` varia\ii individuale mari, dar e constant` pentru aceea]i persoan`. Deficitul de sodiu determin` o mic]orare semnificativ` a elimin`rii litiului cu tendin\a de cre]tere a litemiei p@n` la nivele toxice. Deoarece litiul are indice terapeutic mic (raportul doz` eficace/doz` toxic` este de 1/2 1/3), tratamentul trebuie condus func\ie de concentra\ia plasmatic`. Litemia eficace este de 0,6 1,2 mEq/l [n tratamentul de atac ]i de 0,5 0,8 mEq/l [n profilaxie. Frecven\a reac\iilor toxice cre]te brusc la concentra\ii de peste 2 mEq/l. Cum administrarea de doze mari provoac` v@rfuri plasmatice ce ajung [n zona toxic`, se recomand` ca doza zilnic` s` fie frac\ionat`. Controlul litemiei trebuie f`cut la 2-5 zile de la ini\ierea tratamentului, apoi s`pt`m@nal [n prima lun`, lunar [n primul trimestru ]i, [n continuare, o dat` la 2luni Litiul se folose]te [ndeosebi sub form` de carbonat

Farmacoterapia pag.56 (2,7mEqLi/100mg). Dozele uzuale sunt de 25-50mEqLi/zi (se [ncepe cu 10-15mEq/zi ]i se cresc dozele treptat, sub controlul litemiei). Carbonatul de litiu (cp.250, 450mg) este administrat [n doz` de 900-2400mg/zi, [n 3-4 prize. Exist` ]i preparate retard, administrate [n 1-2 prize/zi. Reac\iile adverse mai frecvente sunt: grea\`, vom`, diaree, tremor, sl`biciune, reten\ie hidrosalin` cu edeme, poliurie, polidipsie. La doze mari apare hiperreflexie ]i sl`biciune muscular` marcat`. Tratamentul [ndelungat poate determina afectarea func\iei cardiace, tiroidiene sau leziuni renale ireversibile. Intoxica\ia acut` se manifest` prin confuzie, incoordonare motorie, tremor amplu, dizartrie, aritmii, hipotensiune, albuminurie, [n final com` ]i posibil exit. Tratamentul intoxica\iei acute este reprezentat de [ntreruperea administr`rii litiului, sp`l`turi gastrice, perfuzie cu bicarbonat de sodiu ]i manitol, eventual dializ`. Litiul insuficien\a saluretice. Asocierea litiului cu neuroleptice este acceptat` ]i chiar avantajoas` [n cazul episoadelor expansive cu agita\ie marcat` sau [n tulburarea schizoafectiv`, dar dozele de neuroleptic trebuie reduse. 3.23 Medica\ia adjuvant` Pentru a controla mai eficient ]i mai rapid simptomele depresive sau expansive, ca ]i pe cele asociate acestor tulbur`ri, la tratamentul cu antidepresive sau litiu se pot asocia ]i alte este contraindicat sau [n perioada HTA, de sarcin`, [n renal` cardiac`, aritmii, cardiopatie

ischemic`, bolnavi cu diet` hiposodat`, [n asociere cu diuretice

Farmacoterapia pag.57 medicamente, de obicei pe perioade scurte ]i [n func\ie de necesit`\ile clinice.

Medica\ia D E P R E S I E Doza/zi Indica\ii Efecte secundare Tulb. vegetative, endocrine, extrapiramidal e Toxic renal, cardiac, tremor Anxietate,cefa lee, aritmii, HTA intra Cranian`, efectele anesteziei Observa\ii Necesare la [nceputul tratamentului Nu exist` suficiente studii Efectele apar dup` 3-4 ] edin\e (aprox. 1 s`pt.)

Neuroleptic 50-150 mg Depresia e sever`, cu (Plegomazin fenomene , Nozinan) psihotice Litiu TEC 900-2400 mg 6-10 RxS la 2 zile Neresponsivi doar la antidepresive Depresia sever`, cu risc vital/suicidar, tulb. motorii, elem. psihotice, nerespon-siv` la trat.

E P I S O D E X P A N S I V

Neuroleptic e (Plegomazin , Tioridazin, Haldol, Majeptil)

Ind. la ini\ierea 50-300 mg Corecteaza Tulb. tratamentului, (Haldol: 6- rapid excita\ia ] vegetative, apoi se 25 mg; i expansivitatea endocrine, continu` cu Majeptil: extrapiramidal litiu 10-70 mg) e s-a observat Carbamaze 600-1600 La pacien\i Toxic hepatic, c` eficien\a e pina mg neresponsivi la renal, cardiac asem`-n`toare (Finlepsin) litiu cu a asoc. neurolepticlitiu; e de preferat carbamazepina Valproat 750-2000 Episod Hipopotasemi Nu exist` mg expansiv tipic e, depresie sufic. studii Tranchilizan 2,5 mg Agitatie, Posibil Sunt utile la te (Xanax) insomnie dezinhibi\ie [nceputul trat. Hipnotice 50-100 mg Insomnia Somnolen\` Dezv. toleran\` (Amital) asociat` ]i dependen\` excita\iei psihomot.

Alte medicamente, cum sunt clonazepamul, lorazepamul, acetazolamida, fenitoina, clonidina, propranololul, verapamilul, nifedipina, nimodipina, fizostigmina, par eficiente [n episoadele expansive, dar deocamdat` nu exist` studii concludente.

Farmacoterapia 3.24 Organizarea tratamentului

pag.58

Principii de tratament [n tulburarea depresiv` major` ]i episoadele depresive din cadrul tulbur`rilor bipolare p.1152-1168 ]i Tratat de psihiatrie Oxford, 1994, p.209) : 1. internare [n spital, dac` exist` fenomene psihotice, risc suicidar sau risc vital; 2. un antidepresiv ce a fost eficient [n trecut la un pacient, va fi folosit din nou, [n doz` adecvat`; 3. dac` r`spunsul nu apare [n 2-4 s`pt`m@ni, fie se cresc dozele p@n` la doza maxim admis`, fie, dac` au ap`rut reac\ii secundare severe, se schimb` antidepresivul cu unul din alt` clas`; 4. [n func\ie de necesit`\ile clinice, se asociaz` neuroleptice sau/]i s`ruri de litiu (s`rurile de litiu previn virajul maniacal); 5. [n depresiile rezistente la triciclice sau inhibitori specifici selectivi ai recapt`rii serotoninei, se poate avea [n vedere administrarea unui antidepresiv IMAO, sau asocierea triciclicIMAO; 6. depresiile severe, cu risc vital, [n care este nevoie de un r`spuns rapid beneficiaz` de terapia electro-convulsivant`; 7. antidepresivul se men\ine [n dozele eficiente p@n` la trecerea fazei acute, apoi [n doze de 2/3 1/2 din doza terapeutic` timp de 6-9 luni; 8. profilaxia rec`derilor e indicat` la pacien\ii cu: a) depresie major` recurent`, cu 3 sau mai multe episoade [n ultimii 2 ani; b) peste 2 rec`deri [n ultimii 5 ani; (dup` Kaplan ]i Sadock, Comprehensive textbook of Psychiatry, 1995,

Farmacoterapia c) risc suicidar; d) istoric familial de depresie;

pag.59

Profilaxia se face minim 3 ani. Efect [n prevenirea rec`derilor au: amitriptilina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopramul (Ionescu A., Conferin\a Na\ional` de Psihiatrie, Bucure]ti 1998, p.154). 9. observa\iile clinico-statistice au demonstrat c` nici cel mai eficient tratament medicamentos nu poate remedia complet starea de boal`, prin urmare se va avea [n vedere psihoterapia ]i reintegrarea socio-profesional` (Roxana Chiri\a, V. Chirita, Gr. }tef`nescu, A. Papari, Conferin\a Na\ional` de Psihiatrie, Bucure]ti 1998, p.295). Cele mai multe antidepresive par s` aib` o eficacitate similar`, iar alegerea medica\iei se face [n func\ie de tipul de depresie (Stroescu V., Bazele farmacologice ale practicii medicale, Bucure]ti 1995, p.261):
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tip de depresie depresia u]oar` depresie endogen` sever` (melancolie) depreasie atipic` depresie cu fenomene psihotice depresie bipolar` u]oar` depresie bipolar` moderat`-grav` depresie grav` cu catatonie, rezistent` la tratament Tratamentul de prim` alegere 1. psihoterapie 2. triciclice 3. IMAO 4. triciclic sedativ + neuroleptic 5. litiu 6. litiu + triciclic 7. TEC (terapie electroconvulsivanta)

Principii de tratament [n episoadele expansive: 1. internare obligatorie, pentru a proteja pacientul de consecin\ele propriului lui comportament; 2. tratamentul ini\ial este reprezentat de un neuroleptic sedativ (Clorpromazina, Tioridazina, Haloperidol). De]i carbonatul de litiu este eficace, r`spunsul terapeutic apare mai lent (studii

Farmacoterapia pag.60 citate [n Tratatul de Psihiatrie Oxford, 1995, p.205 au ar`tat c` haloperidolul sau clorpromazina sunt superioare litiului [n controlul rapid al hiperactivit`\ii); 3. dup` ce simptomele acute au fost controlate, se [ncepe administrarea litiului, av@nd totu]i grij` de a nu-l introduce c@nd dozele de neuroleptic sunt mari. 4. se asociaz`, [n func\ie de necesit`\ile clinice, benzodiazepine tranchilizante, sedative, hipnotice, antiparkinsoniene; 5. la pacien\ii rezisten\i la tratament, se poate [ncerca carbamazepin` sau valproat; 6. tratamentul se face minim 6 luni. Profilaxia e util` chiar dup` un singur episod maniacal sever, mai ales dac` exist` istoric familial. Noi date arat` c` un istoric de 3 sau mai multe episoade maniacale asociaz` un r`spuns prost la terapia profilactic`. Totu]i, trebuie f`cut` profilaxie pentru c` lipsa acesteia duce la recuren\e ]i chiar influen\eaz` r`spunsul ulterior la tratament (s-a observat fenomenul de refractaritate indus` de discontinuitatea tratamentului cu litiu c@nd tratamentul profilactic a fost [ntrerupt, la pacien\i cu tulburare bipolar` Kaplan ]i Sadock, 1995, p. 1169 ). Conform M. Bourgeois (Psychiatrie Magazine, nr.12, 1991, p.17-20 ) profilaxia cu litiu determin` alungirea perioadelor f`r` recuren\e, ca ]i atenuarea intensit`\ii episoadelor. 7. [ntreruperea tratamentului se face prin sc`derea treptat` a dozelor, [n 4-6 s`pt`m@ni. 3.25 Discu\ii Inadecvan\a terapeutic` e responsabil` de rezisten\a la tratament a aprox. 25% din depresii. Studii noi au descifrat mecanisme etiopatogenice biochimice [n depresia major`,

Farmacoterapia pag.61 ajung@ndu-se astfel la utilizarea medica\iei antidepresive ce prin ac\iunea sa psihofarmacologic` poate corecta deficitul biochimic specific (D. Marinescu, T. Udristoiu, Conferin\a Na\ional` de Psihiatrie Bucure]ti 1998, p.291-294). Tipurile de depresii au particularit`\i clinice ]i terapeutice [n func\ie de linia de neuromedia\ie deficitar`. {ntr-un important studiu al Medical Research Council (1965) au fost comparate efectele antidepresivelor triciclice, IMAO, TEC ]i placebo, la pacien\i cu depresie moderat`. Dup` 4 s`pt`m@ni TEC s-a dovedit a fi cel mai eficace, dar la 3 luni TEC ]i triciclicele erau la fel de eficace, ]i mai eficace dec@t placebo. {n ceea ce prive]te antidepresivele IMAO, acestea sunt mai eficace dec@t placebo, dar mai pu\in eficace dec@t triciclicele sau TEC, av@nd ]i numeroase efecte adverse ]i interac\iuni cu alte medicamente, ceea ce face ca IMAO s` fie folosite numai [n depresiile rezistente. Compara\iile [ntre numeroasele antidepresive triciclice nu au ar`tat nici o diferen\` [ntre efectele lor terapeutice, dar exist` deosebiri [n privin\a efectelor lor secundare (Tratat de Psihiatrie Oxford, 1994, p.201). Utilizarea combinat` a triciclicelor cu IMAO a fost sus\inut` de mul\i ani, dar valoarea sa nu este dovedit` de studii controlate (Tratat de Psihiatrie Oxford, 1994, p.206). {n practic`, cel mai bine este s` se opreasc` pentru cel pu\in o s`pt`m@n` antidepresivele prescrise anterior ]i apoi s` se introduc` din nou cele dou` medicamente [n ordine ([nt@i triciclic, apoi IMAO), ini\ial [n doze mici din fiecare ]i urm`rind efectele secundare pe m`sur` ce dozele sunt crescute cu precau\ie. {ntre 16-45% din pacien\ii depresivi sunt psihotici, iar ameliorarea depresiei ]i a fenomenelor psihotice poate fi

Farmacoterapia pag.62 independent`. S-a observat c` depresia cu manifest`ri psihotice are o rat` foarte sc`zut` de remisie spontan`, nu r`spunde bine la placebo, la psihoterapie ca unic` abordare sau doar la tratament antidepresiv (20-25% remisiuni, fa\` de 70-80% remisiuni [n depresia nepsihotic`), dar remisiunea se ob\ine asociind un neuroleptic (68-95% remisiuni). De]i se stie c` antidepresivele, cu excep\ia amoxapinei, pot accentua fenomenele psihotice, efectele benefice ale acestei asocieri par s` se datoreze la 3 factori: 1) cre]terii nivelului plasmatic al triciclicului datorit` competi\iei cu neurolepticul [n procesul de hidroxilare hepatic`, 2) blocajului dopaminergic ]i 3) cre]terii activit`\ii noradrenergice ]i serotoninergice (Giordani L., Minerva Psichiatrica nr. 37(1), 1996, p.31). Acest tratament se continu` cel pu\in 6 luni, la dozele minime eficace de neuroleptic, apoi neurolepticul poate fi scos treptat numai [n cazul [n care nu exist` istoric de rec`dere sub tratament antidepresiv [n monoterapie. Pentru pacien\ii bipolari, tratamentul de continuare cu litiu este la fel de eficace ca imipramina [n prevenirea tulbur`rilor depresive viitoare ]i mai eficace [n prevenirea recuren\elor maniacale (Tratat de Psihiatrie Oxford, 1994, p.205). Odat` cu apari\ia noilor agen\i antipsihotici a ap`rut [ntrebarea dac` ace]tia nu ar putea fi folosi\i ]i [n tulbur`rile dispozi\iei cu manifest`ri psihotice. Studiile au ar`tat c` pacien\ii cu episod expansiv r`spund mai bine la clozapin` (chiar cei neresponsivi la farmacoterapia conven\ional`) dec@t cei cu schizofrenie sau tulburare depresiv` major`, iar efectele secundare sunt asem`n`toare. Cum, [n tulbur`rile dispozi\iei clozapina e folosit` doar pe termen scurt, pare adecvat` utilizarea ei [n aceast` situa\ie (Zarate CA, Journal of Clinical Psychiatry nr.

Farmacoterapia 56(9), 1995, p.415).

pag.63

{n ceea ce prive]te valproatul, r`spunsul pare s` fie independent de r`spunsul la terapiile tradi\ionale (litiu, neuroleptic, carbamazepina) ]i s` se men\in` [n timp (Guay D.R., Pharmacotherapy nr. 15(5), 1995, p. 639). |in@nd cont de numeroasele reac\ii secundare ca ]i de nefro ]i tiroidotoxicitatea litiului [n folosirea [ndelungat`, aceste alternative terapeutice merit` avute [n vedere, inclusiv pentru ameliorarea vie\ii acestor pacien\i, cu sublinierea c` sunt [nc` necesare studii mai aprofundate ]i detaliate.