UREDNICI Ana Boroveki Slobodan Lang

JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA

Urednici: Ana Boroveki, Slobodan Lang JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA

Izdava Sveuilite u Zagrebu, Medicinski fakultet, kola narodnog zdravlja Andrija tampar U Zagrebu, 2010. Recenzent Prof. dr. sc. Zvonko oi, dr. med. Prof. dr. sc. Marina Ajdukovi Lektura Branko imat Prijelom i naslovnica Alma imunec-Jovi

ISBN 978-953-6255-45-0

UREDNICI: Ana Boroveki, Slobodan Lang

JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA

prirunik za strune poslijediplomske studije iz javnog zdravstva, medicine rada i porta te kolske i sveuiline medicine

SADRAJ
A. Boroveki, S. Lang: Uvod ....................................................................... A. Boroveki: Etika javnog zdravstva je li javnome zdravstvu potrebna specijalna etika? ......................................................................................... A. Boroveki, J. Mustajbegovi: Istraivanja u javnome zdravstvu neka etika promiljanja ...................................................................................... 5 6 11

JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA TEORIJSKE OSNOVE 17 I. Prista: Etika javnog zdravstva ............................................................... A. ovi: Integrativna bioetika i pluriperspektivizam .................................. H. Juri: Uporita za integrativnu bioetiku u djelu Van Rensselaera Pottera ....................................................................................................... . Puhovski: Fundamentalizam ljudskih prava ........................................... T. Matuli: Teoloki uvod u etika pitanja u medicini .................................. D. imonovi: Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini i njezin utjecaj na hrvatsko zakonodavstvo ........................................................................ JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA POSEBNI PROBLEMI Prava pacijenata M. tifani, S. Babi: Prava pacijenata u racionaliziranom zdravstvu ........ Nejednakosti u zdravstvenom sistemu M. Mastilica: Zdravstvene nejednakosti ...................................................... H. Juri: Zdravlje i vrijednosti ...................................................................... T. Matuli: Solidarnost u zdravstvu ............................................................. E. Baccarini: Distributivna pravda i presaivanje organa ........................... Medicina rada J. Mustajbegovi: Etika i medicina rada ..................................................... Prava djeteta A. Mujki: Prava djeteta ............................................................................. kolska medicina V. Jurea, V. Musil: Medicinsko etiki problemi u kolskoj medicini ........... trajk glau A. Boroveki: trajk glau perspektiva biomedicinske etike .................... S. Lang: to treba svaki hrvatski graanin znati o trajku glau? .............. DODATAK A - Pregled relevantnih domaih i meunarodnih dokumenata i legislative vezanih uz etika pitanja u javnom zdravstvu ............... 92 98 104 109 113 117 121 126 149 155 157 23 33 54 65 84

UVOD

Medicinska etika podruje je staro kao i zapadna medicinska tradicija i poinje ve u antikoj Grkoj i danas aktualnim lijenikim kodeksom Hipokratovom zakletvom. No, od antike do suvremene zapadne medicine dogodio se niz obrata i problema koji su 70-ih i 80-ih godina 20. stoljea bitno promijenili percepciju tradicionalnih vrijednosti vezanih uz odnos lijenik-pacijent iznjedrivi novu disciplinu - biomedicinsku etiku ili bioetiku. Razvojem zapadne medicine i njezinim grananjem u niz novih disciplina pojavljuje se mnogo novih podruja od kojih se javno zdravstvo bitno razlikuje svojim pristupom i fokusom. Naime, fokus medicine dugo je bio usmjeren na pitanje zdravlja pojedinca. U 19. i 20. stoljeu, kad javno zdravstvo doivljava svoj puni procvat, interes medicinske struke nije iskljuivo zdravlje pojedinca nego se on bitno iri i na pitanje zdravlja populacije. Aktualiziranje etikih pitanja u javnome zdravstvu poinje ve 70-ih godina 20. stoljea prvim raspravama o alokaciji resursa, pravednosti i (ne)jednakosti u zdravstvenom sustavu, potaknutim pitanjem nedovoljnog broja aparata za dijalizu u SAD-u naspram rastuih potreba stanovnitva za tim medicinskim postupkom, te nekim pitanjima vezanim uz transplantacijsku medicinu. No, tek e se krajem 1980-ih i 1990-ih godina, vezano uz pitanja starenja stanovnitva, rastuih trokova u zdravstvu, ulaska genetike u populacijska istraivanja te pojave epidemije HIV/AIDS-a, znatno poveati zanimanje istraivaa iz podruja medicinske etike za etika pitanja u javnome zdravstvu. Ovaj prirunik posveen je etikim pitanjima u javnome zdravstvu, te otvara novo podruje za istraivanja i promiljanja na ovim prostorima. Uz pomo uglednih profesora i kolega s drugih fakulteta koji su odluili sudjelovati u svojevrsnom interdisciplinarnome pilot-projektu, elja nam je bila ljudima koji se bave podrujem javnog zdravstva prezentirati drugaija vienja i pristupe problematici etike u javnome zdravstvu. Autorski tekstovi koji slijede pisani su poneto drugaije od uobiajenih tekstova s kojima su se pojedini itatelji do sada imali prilike susresti. Nadamo se da to nee biti prepreka recepciji tih tekstova i da e njihov sadraj i nain izlaganja potaknuti itatelje na budua promiljanja i neke nove autorske doprinose raspravama na ovome podruju. Ana Boroveki, Slobodan Lang

ETIKA JAVNOG ZDRAVSTVA JE LI JAVNOME ZDRAVSTVU POTREBNA SPECIJALNA ETIKA?

(rad izvorno objavljen u HJZ, vol 2, broj 6, 7. travanj 2006.)

Ana Boroveki
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Uvod Danas i osnivai podruja biomedicinske etike, poput Daniela Callahana, misle da se u razvoju biomedicinske etike, zapoetom 70-ih godina 20. stoljea, malo panje posveivalo etikim problemima u javnome zdravstvu. Interes je veinom bio usmjeren na odnos lijenik-pacijent, probleme medicinskih profesija (lijenici, sestre), donaciju organa, etike probleme povezane s razvojem genetike, reproduktivna pitanja i alokaciju resursa. Callahan takoer smatra da je teite u biomedicinskoj etici u poetku bilo na pitanjima dobrobiti pojedinca i njegove autonomije (slobode odluivanja), a ne na populaciji. No, Callahan misli da javnozdravstvena pitanja doivljavaju svojevrsnu renesansu u Sjedinjenim Amerikim Dravama. Dva su razloga tome. Prvi je povezan s injenicom da jo nisu u potpunosti pobijeene zarazne bolesti, na primjer epidemija AIDS-a, koje su i dalje znaajan javnozdravstveni problem, ne samo u svijetu nego i u Sjedinjenim Amerikim Dravama. Drugi razlog Callahan vidi u injenici da zdravlje populacije ovisi ponajprije o dobrim socioekonomskim i javnozdravstvenim prilikama, a ne o biotehnolokom napretku medicine (1). U Europi se takoer posljednjih godina javlja miljenje da se o etikim pitanjima u javnome zdravstvu do sada nije dovoljno raspravljalo. Autori poput Petera Bradleya, Amande Burls i Marcel Verweija pokuavaju svojim analizama i studijama popuniti tu uoenu prazninu u Europi. Ovaj lanak daje pregled podruja vezanog uz etiku u javnome zdravstvu. Ujedno e se ovim prikazom pokuati odgovoriti na sljedee pitanje: je li javnome zdravstvu potreban poseban pristup u analizi etikih problema koji se javljaju u njegovu podruju ili nam je za njihovu analizu dovoljan klasini biomedicinsko-etiki pristup koji primjenjujemo u medicini? Etika u javnome zdravstvu Termin javno zdravstvo oznaava zdravlje puanstva, ali ujedno moe znaiti i zdravlje odreene ljudske populacije koja ivi na nekom podruju. ini ga zbroj svih aktivnosti namijenjenih unapreenju i zatiti zdravlja ljudi na nekom podruju. No, javno je zdravstvo ujedno i akademska disciplina koja prouava zdravlje ljudi na nekome podruju i skup aktivnosti namijenjenih poboljanju i zatiti zdravlja (2).
6

Javno zdravstvo kao organizirana disciplina pojavljuje se prije 100 godina. Teite mu je prije na unapreenju zdravlja populacije nego pojedinaca rije je o socijalnom pristupu unapreenju zdravlja. Pristupom koji je vie socijalan nego individualan javno zdravstvo nastoji unaprijediti dobrobit zajednice (3). U javnozdravstvenoj praksi i istraivanjima pojavljuje se niz etikih problema. Posljednjih godina uinjen je niz analiza posveenih etici u javnome zdravstvu ne bi li se se istraila i razjasnila prava i dunosti istraivaa, javnozdravstvenih djelatnika, ispitanika, zajednica i vlada u nastanku mnogih etikih problema u javnome zdravstvu. Iz podruja javnoga zdravstva sastavljeno je i niz profesionalnih kodeksa i naputaka (npr. The ethical guidelines for health promotion objavljeni u American Journal of Preventive medicine u 1994.). Rudiger Bittner u svojemu lanku Ethics in Public Health (Etika u javnome zdravstvu) ovako sumira glavna etika pitanja ovoga podruja: U javnozdravstvenoj etici zanima nas odgovor na pitanja: to nam je initi, kome, i tko za to treba platiti? Ovu izjavu moemo potkrijepiti Bittnerovim citatom: Etika pitanja u javnome zdravstvu moemo shematski podijeliti na sljedei nain: tri su strane u javnozdravstvenim procesima vanim za unapreenje zdravlja. Ljudi koji provode neke javnozdravstvene mjere, ljudi na kojima se neki javnozdravstveni postupci provode i ljudi koji za te postupke osiguravaju financijska sredstva. Uza svaku od tih triju skupina ljudi pojavljuju se neka etika pitanja. Prvo je pitanje vezano uz javnozdravstvene postupke: to treba, a to ne treba initi u sklopu javnoga zdravstva? Zatim pitanje tko profitira od provedenih postupaka: kako bi trebalo javnozdravstvene usluge alocirati? I konano, pitanje vezano uz plaanje: kako pravilno raspodijeliti javnozdravstvene trokove. No Bittner nam u svojim promiljanjima ne nudi nikakve teorijske koncepte (4). Daniel Callahan pak navodi da bi sljedea podruja trebala biti predmet analize etike javnoga zdravstva: promocija zdravlja i prevencija bolesti, epidemioloka i druga javnozdravstvena istraivanja, strukturalne i socioekonomske nejednakosti. Profesionalna etika, primijenjena etika i etika kritike analize bile bi teorijska podloga analize etikih problema u javnome zdravstvu po Callahnu (5-6). Steven S. Coughlin, Colin L. Soskolne i Kenneth W. Goodman u knjizi Cases Studies in Public Health Ethics (Analiza sluajeva u javnozdravstvenoj etici) misle da bi sljedea pitanja bila predmet analize u etici javnoga zdravstva: 1. pristanak informiranog pacijenta u javnozdravstvenim istraivanjima 2. zatita privatnosti 3. randomizirani kontrolirani pokusi u javnome zdravstvu 4. nekorektno ponaanje znanstvenika 5. konflikt interesa i sponzorstva 6. intelektualno vlasnitvo i razmjena podataka 7. komunikacija s javnou 8. genetiko testiranje i istraivanja
7

9. prevencija i istraivanje HIV / AIDS-a 10. alokacija resursa 11. kroskulturalne studije 12. istraivanje na vulnerabilnim skupinama 13. praksa etike analize u javnome zdravstvu Navedeni autori preporuuju sljedee metode analize etikog problema: principalizam Beauchampa i Childressa, kazuistiku i model moralnih pravila i ideala Bernarda Gerta (7). Peter Bradley i Amanda Burls u knjizi Ethics in Public and Community Health (Etika u javnome zdravstvu) navode sljedea pitanja bitnima za etiku javnoga zdravstva: raspodjela resursa, screening, promocija zdravlja i participacija javnosti u zdravstvu. Teorijska podloga analize etikih problema ukljuuje teorije od principalizma do Rawlsove teorije pravednosti (8-10). Marcel Verweij u knjizi Preventive Medicine between Obligation and Aspiration (Preventivna medicina izmeu obaveze i htijenja) koristi se kombinacijom principalizma i kazuistike sa znatnim naglaskom na konceptu medikalizacije u raspravi o etikim pitanjima u preventivnoj medicini (11). Je li javnome zdravstvu potrebna posebna etika? Zajednika je crta tih teorija stajalite svih autora da je biomedicinska etika do sada premalo panje posveivala etikim pitanjima u javnome zdravstvu i da bi i takva pitanja trebalo analizirati, s etikog aspekta. No, autori nisu sigurni koliko se sami etiki problemi u javnome zdravstvu i njihova analiza razlikuju od onih u biomedicinskoj etici. Moje je miljenje da se razlikuju. Iako pitanja osobne autonomije pacijenta, dobroinstva i pravednosti u medicinskom kontekstu principalistikog pristupa Beauchampa i Childressa mogu biti korisna u analizi etikih problema u javnome zdravstvu kad je rije o nekim konfliktima na relaciji pacijent - javnozdravstveni djelatnik (12), ipak podruje etikih pitanja u medicini zasluuje drugaiji pristup. U analizi veine etikih problema u javnome zdravstvu teorijska bi podloga trebala biti ira od klasinog pristupa biomedicinske etike i analiza bi se trebala provoditi s aspekta primijenjene etike. Etiki problem u javnome zdravstvu ne moe se analizirati samo s aspekta medicinske etike ili bioetike, jer u njega mogu biti ukljuene razne etike dimenzije (13). Ovu tezu moda najbolje ilustrira primjer odgovornosti javnozdravstvenih djelatnika pri obavjetavanju puanstva o nekom javnozdravstvenom problemu ili riziku. To se jasno uoava i iz primjera navedenog u knjizi Case Studies in Public Health Ethics (Analiza sluajeva u javnozdravstvenoj etici) pod naslovom Media Accounts of Mad Cow Disease and Consumer Panic in Britain (Uloga medijskih priopenja u sluaju kravljeg ludila i panike potroaa u Velikoj Britaniji) (14-15). U ovome lanku nee biti iznesen cijeli sluaj, nego emo se samo prisjetiti vanijih injenica. Postojale su spoznaje o moguem, ali ne i verificiranom putu prijenosa Creutzfeld8

Jakobove bolesti izmeu stoke i ljudi preko hrane i medicinskih pripravaka od goveeg biolokog materijala (umjetne modane opne nainjene od goveeg tkiva). U poetku je britanska vlada pokuala umanjiti opasnost od irenja ove bolesti, no tada je dolo do poveanja broja novootkrivenih sluajeva i u ljudi i kod stoke. Rezultat takvog obavjetavanja javnosti bila je panika meu potroaima i veliki gubici britanskih uzgajivaa stoke. Ovaj nam sluaj pokazuje kako jedan javnozdravstveni problem, na prvi pogled povezan s upravljanjem medicinskim informacijama, zapravo u sebi ima zanimljivu etiku pozadinu. Tu nije rije samo o tome da javnozdravstveni djelatnici nedovoljno informiraju javnost ili o pravu javnosti da bude informirana o nekom javnozdravstvenom problemu. Ne bi bilo dobro ni analizirati taj sluaj s aspekta svake osobe koje je dobila Creutzfeld-Jakobovu bolest, pa vidjeti kolika je odgovornost britanske vlade za svaki pojedini sluaj. Vano je istaknuti i pitanje odgovornosti industrije mesa i industrije medicinskih proizvoda te vlade zbog pogrenog informiranja britanske javnosti i umanjivanja potencijalne opasnosti za puanstvo od Creutzfeld-Jakobove bolesti. Ovo je klasian primjer degradacije moralnih vrijednosti u drutvu. Takav se sluaj ne moe analizirati iskljuivo s aspekta biomedicinske etike, nego je potrebna cjelovita analiza dogaajas aspekta primijenjene etike. No, je li javnome zdravstvu potreban poseban pristup u analizi etikih problema koji se pojavljuju u njegovu podruju ili nam je za njihovu analizu dovoljan klasini biomedicinskoetiki pristup koji primjenjujemo u u medicini? injenica je da u nekim primjerima klasina analiza etikih problema s aspekta biomedicinske etike nije dovoljna, s obzirom na to da zastupa individualni pristup i ne pristupa analizi nekog etikog problema s ireg aspekta. Taj je proireni pristup u perspektivi vrlo vaan prilikom analize etikih problema u javnome zdravstvu. Ipak javnozdravstvena etika nije zasebna disciplina nego kombinacija klasinih biomedicinskih pristupa i pristupa primijenjene etike.
Literatura 1. Callahan D. Ethics and Public Health: Forging a Strong Relationship. American Journal of Public Health, 2002:2;169-176 2. Brittner R. Ethics in Public Health. U: Laaser U., de Leeuw E., Stock C.(edit.) Scientific Foundations for a Public Health Policy in Europe.Juventa, 1995.p. 89 3. Kass, NE. An Ethics Framework for Public Health. American Journal of Public Health,2001:11;1176-1782 4. Brittner R. Ethics in Public Health. U: Laaser U., de Leeuw E., Stock C.(edit.) Scientific Foundations for a Public Health Policy in Europe.Juventa, 1995.p. 91-94 5. Callahan D. Ethics and Public Health: Forging a Strong Relationship. American Journal of Public Health, 2002:2; 170-172 6. Daniel Callahan(ed.). Promoting healthy behaviour: How much freedom? Whose responsibility? Washington DC; Georgetown University Press, 2000.

7. Steven S. Coughlin, Colin L. Soskolne, Kenneth W. Goodman. Case Studies in public health ethics. Washington DC; American Public Health Association, 1997. 8. Bradley, P. Application of ethical theory to rationing in health care in the UK: a move to more explicit principles? U: Bradely, P. Burls, A. (ed.): Ethics in public and community health. London, New York; Routledge, 2002.p. 3-19 9. Troop, P.Screening: general principles. U: Bradely, P. Burls A. (ed.): Ethics in public and community health. London, New York; Routledge, 2002. 10.Burls A., Cabello-Lopez J. Reasearch methods in public health. U: Bradely P. Burls A. (ed.): Ethics in public and community health. London, New York; Routledge, 2002. 11.M. Verweij. Preventive medicine. Between obligation and aspiration. Utrecht, Kluwer Academic Publisher, 2000. 12.M. Verweij. Medical-Ethical Dimensions of Preventive Medicine. U: Preventive medicine. Between obligation and aspiration. Utrecht, Kluwer Academic Publisher, 2000.p. 25-45 13.Widdershoven. G.A.M.Health Ethics and health Sciences. U: Laaser U., de Leeuw E., Stock C.(edit.) Scientific Foundations for a Public Health Policy in Europe.Juventa, 1995.p. 95.-103 14.Guttman Nurit. Public Health communication interventions: values and ethical dilemmas. Thousand Oaks, California: Sage Publications, 2000. 15.Steven S. Coughlin, Colin L. Soskolne, Kenneth W. Goodman. Case Studies in public health ethics. Washington DC; American Public Health Association, 1997.p. 89-90

10

ETIKA U JAVNOZDRAVSTVENIM ISTRAIVANJIMA

Ana Boroveki, Jadranka Mustajbegovi
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Istraivanja koja se izvode na ispitanicima (pojedinci, populacija) s namjerom dokazivanja znanstvene hipoteze, u svojoj osnovi ne smatramo terapijskim postupcima iako postoji potencijalna dobrobit za odreene bolesnike koja se moe pojaviti kao posljedica tih istraivanja. Naime terapijski je odnos onaj u kojem lijenik lijei pacijenta prema specifinim obiljejima njegove bolesti, ali i specifinim karakteristikama pacijentova organizma te mu pristupa kao pojedincu imajui u vidu profesionalnu etiku lijenike struke. Odnos lijenika/ istraivaa i ispitanika/pacijenta sadrava u sebi neke druge zakonitosti: pomnu primjenu istraivake metodologije, prikupljanje kvalitetnih podataka, odabir adekvatnih ispitanika i njihov adekvatan tretman, a sve u cilju dokazivanja znanstvene hipoteze. Stoga se smisao etike u terapijskom odnosu lijenika i pacijenta temelji na injenju dobra i brizi za pacijenta. Nasuprot tome, u odnosu lijenika/ istraivaa i ispitanika /pacijenta visoki etiki standardi poistovjeuju se s visokom kvalitetom znanosti. Dakle, u istraivanjima dobroinstvo i neinjenje zla imaju drugaije znaenje jer se rizici i koristi ispitivanja procjenjuju ne samo u odnosu na pojedince nego i u odnosu na ope dobro, znanstvenu spoznaju. Nigdje u istraivanjima ovo ope dobro nije toliko vano kao u javnozdravstvenim istraivanjima. Pri provedbi javnozdravstvenih istraivanja teite je na populaciji. To je jasno vidljivo i iz podruja u kojima radimo istraivanja u javnome zdravstvu: promocija zdravlja i prevencija bolesti, smanjivanje rizika, strukturalne i socioekonomske nejednakosti, sva podruja kojima se bavi epidemiologija (1). Govorei o etici u javnozdravstvenim istraivanjima, vidljivo je da postoji niz slinosti, ali i razlika s ostalim tipovima medicinskog istraivanja. U javnome zdravstvu moemo se katkada koristiti i dvostruko slijepim klinikim pokusom (ponajprije u nekim epidemiolokim istraivanjima, npr. istraivanje uinkovitosti nekog cjepiva). Tada za taj tip istraivanja vrijede ista pravila kao i za sve klinike pokuse (1). Pristanak obavijetenog ispitanika zlatni je standard provoenja ovog tipa istraivanja u javnome zdravstvu. Davanje pristanka za sudjelovanje u nekom istraivanju osnovni je uvjet da bi se neki ispitanik ukljuio u istraivanje. Ispitanik pri tome mora biti osoba s poslovnom sposobnou odluivanja, to znai da ne smije biti maloljetna, ili osoba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost odluivanja. Ovo je vano istaknuti jer to utjee na nain i opseg provoenja istraivanja na odreenim populacijama - npr. djeca, psihijatrijski bolesnici. Takoer je vano da osoba koja sudjeluje u istraivanju nije ni na koji nain prisiljena na sudjelovanje (silom, financijskim ponudama, ne smije biti zatvorenik). Proces uzimanja pristanka jest proces razmjene informacija u
11

kojemu se ispitaniku jasno i njemu razumljivim jezikom objanjava o kakvom se istraivanju radi, a u koje ga se eli ukljuiti, koje su potencijalne prednosti tog istraivanja za njega, odreenu skupinu bolesnika ili drutvo uope, te koji su nedostaci ispitivanja za njega (nelagode, neki bolni postupci koji e se tijekom istraivanja provoditi i slino). Nakon to su pomno odabranom ispitaniku po navedenim kriterijima prenesene sve vane informacije, na njemu je da odlui eli li ili ne eli sudjelovati u nekom istraivanju. Ako on to eli, to e i potvrdit svojim potpisom na formularu za pristanak. Vano je istaknuti da ispitanik moe u bilo kojem trenutku odbiti sudjelovati u istraivanju, ak i nakon to je dao svoj pristanak, pa ak i kad je istraivanje ve zapoeto (1, 3). Osim pitanja pristanka obavijetenog ispitanika za javnozdravstvena su istraivanja jednako vana i sljedea pitanja koja su vana i za sve ostale tipove istraivanja; 1. pitanje dobrog metodolokog nacrta istraivanja, odabira odgovarajueg uzorka, te dobra mogunost testiranja hipoteze 2. pitanje izbjegavanja bias u analizi podataka 3. pitanje sukoba interesa i tonog i korektnog prikaza podataka 4. pitanje plagiranja i istraivakog integriteta (3,2). Postoje i neka posebna pitanja o kojima trebamo razmiljati kada govorimo o etici u javnozdravstvenim istraivanjima: 1. Promoviramo li javnozdravstvenim istraivanjima neke skrivene vrijednosti u populaciji? Naime, ponekad nesvjesno nekim istraivanjima zdravstvenih navika pojedinaca ili zdravstvenih rizika odreeni tipovi ponaanja i odreeni zdravstveni rizici implicitno mogu biti shvaeni od populacije kao poeljni, a drugi kao nepoeljni iako za to u trenutku istraivanja moda ne postoje spoznaje utemeljene na dokazima. 2. Ima li smisla uzimati populacijski orijentiran obavijeteni pristanak ispitanika, tj. traiti obavijeteni pristanak za neko javnozdravstveno istraivanje od populacije, a ne od svakog pojedinca u populaciji? Za neke tipove javnozdravstvenih istraivanja, npr. populacijska istraivanja vezana uz procjenu zdravstvenog stanja neke populacije i planiranje javnozdravstvenih intervencija, pristanak ispitanika nemogue je dobiti. Naime u takvim se istraivanjima koristimo ve od prije prikupljenim podacima o incidenciji i prevalenciji neke pojave ili bolesti u odreenoj populaciji, koji su uglavnom opi bez identifikacijskih oznaka. U takvim sluajevima uistinu i nije potrebno, a i nemogue je uzeti pristanak od svakog pojedinog sudionika u istraivanju. No ima li smisla u takvim okolnostima uzeti pristanak za istraivanje na populacijskoj razini? Treba li ipak nekoj populaciji najaviti odreenu studiju njezina zdravstvenog stanja, objasniti zato je to vano i pitati je li suglasna da se ta studija provede? To moe biti posebno vano u
12

istraivanjima koja se rade na osjetljivim populacijama (zaraeni HIV-om, socijalno ugroene skupine). 3. Kako zatiti privatnost tijekom uglavnom opservacijskih istraivanja u javnome zdravstvu? Zatitu privatnosti teko je provesti u dugotrajnim prospektivnim studijama, ovisno o pojavi koja se ispituje, pogotovo ako je rije o istraivanjima u malim zatvorenim sredinama. 4. Kako zatiti privatnost u istraivanjima na ve prikupljenim podatcima za neke druge svrhe i treba li takve podatke uope rabiti? Na primjer, raeno je istraivanje prevalencije hepatitisa B i C meu dobrovoljnim davateljima krvi, moe li se iz istih uzoraka sada provesti i istraivanja prevalencije zaraze HIV-om u istoj populaciji, ako je poznato da sudionici prvog istraivanja za to nisu dali pristanak? Obino se za dodatna istraivanja na ve od prije uzetom materijalu treba ponovno zatraiti pristanak ispitanika ako s tim uzorcima elimo raditi nova istraivanja za koje ispitanici nisu dali svoj pristanak. Posebno je to vano napraviti ako se radi o podatcima s jasnim indentifikacijskim oznakama i u istraivanjima iji rezultat moe uvelike utjecati na svakodnevni ivot ispitanika. Ako se radi o materijalu bez identifikacijskih oznaka, to nije potrebno uiniti. Da bi se izbjegle ovakve situacije, mogue je kod uzimanja pristanka za neko istraivanje pitati ispitanike jesu li voljni ustupiti svoj materijal i za neka druga istraivanja koje tada treba kod uzimanja pristanka navesti. 5. Ima li smisla u nekoj populaciji ispitivati moe li neka javnozdravstvena intervencija biti od koristi u drugoj populaciji, ako znamo da je tu intervenciju u populaciji koja se ispituje nemogue provesti zbog financijskih razloga? 6. Ima li smisla uvijek u javnozdravstvenim istraivanjima raditi iskljuivo rukovodei se opim dobrom? Treba li ponekad rei ne ispitivanju neke javnozdravstvene intervencije ako ona uvelike ograniava slobodu odluivanja pojedinca? U javnozdravstvenim istraivanjima pitanje opeg dobra i injenja dobra i koristi za zajednicu vrlo je vano. No ponekad to ope dobro moe znatno ugroziti i ograniiti autonomiju pojedinca (3). Za podruje javnozdravstvenih istraivanja postoje smjernice kao i za ostala podruja medicinskih istraivanja. CIOMS - Council of International Organizations of Medical Sciences (Vijee meunarodnih organizacija iz podruja medicinskih znanosti) je tako 1991. donio smjernice International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Research (Meunarodne smjernice za etiku analizu epidemiolokih istraivanja) (4).

13

Svjetska zdravstvena organizacija ima Scientific Working Group on Epidemiology (Znanstvenu radnu skupinu za epidemiologiju) u kojoj surauju UNPD - United Nations Development Programme (Program za razvoj Ujedinjenih nacija), Svjetska Banka, World Health Organization Special Programme on Research and Training in Tropical Diseases (Specijalni program Svjetske zdravstvene organizacije za istraivanje i poduku u podruju tropskih bolesti). Ona je 1989. godine donijela Ethical Guidelines for Epidemiological Investigations (Etike smjernice za epidemioloka istraivanja) koje su svojevrstan dodatak smjernicama CIOMS, a takoer je donijela i smjernice vezane za javnozdravstvene intervencije i HIV /AIDS te izdaje razne publikacije vezane uz javnozdravstvena istraivanja (5). Vijee Europe takoer je izdalo nekoliko preporuka vanih za javnozdravstvena istraivanja: 1981- Preporuka R (81) 1 principi koje se odnose na automatizirane banke medicinskih podataka 1983- R(83) 10 zatita osobnih podataka koji se upotrebljavaju u znanstvenoistraivake svrhe i statistikoj obradi 1987- Preporuka R (87) 25 zajednika europska javnozdravstvena politika vezana uz HIV/AIDS 1989- Vijee ministara- Preporuka R (89) 4 o prikupljanju epidemiolokih podataka u primarnoj zdravstvenoj zatiti (6).

Europska unija takoer je donijela dvije direktive vane za ovo podruje: Direktivu (95/46/EC) o zatiti pojedinaca vezano za obradu njihovih osobnih podataka i slobodno koritenje tih podataka (7); te Direktivu (2001/120/EC) (8) koja se odnosi na klinika istraivanja. Neke strune udruge takoer imaju svoje smjernice. International Epidemiological Association donijela je smjernice: Good Epidemiological Practice (GEP): proper conduct in epidemiological research (Dobra epidemioloka praksa: pravilno postupanje prilikom epidemiolokih istraivanja) (9). U Republici Hrvatskoj ne postoji posebna legislativa vezana za istraivanja u javnome zdravstvu, nego postoji legislativa koja se bavi klinikim istraivanjima. 1997. donesen je Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima koji ureuje pitanja vezana uz klinika istraivanja lijekova i medicinskih proizvoda (10). Ovaj e zakon kroz svoje novije verzije iz 2003. i 2007. (11,12), te Pravilnikom o klinikim ispitivanjima i dobroj klinikoj praksi iz 2003. i 2007. (13,14). nastojati prilagoditi klinika istraivanja standardima koji vladaju u Europskoj uniji. Godine 1999. donesen je Zakon o dobrobiti ivotinja, a 2006. Zakon o zatiti ivotinja kojima se regulira zatitom ivotinja za pokuse i druga istraivanja (15,16). Naalost u RH neki se tipovi javnozdravstvenih istraivanja nalaze u pravnom vakuumu i trebalo bi raditi na legislativi koja bi primjereno
14

pokrila ovo podruje. To se prije svega odnosi na populacijska istraivanja u kojima se uzima bioloki materijal, te istraivanja u kojima se primjenjuju postupci procjene zdravstvenog stanja pojedinca koji ukljuuju uzimanje biolokog materijala te razne postupke (npr. ergometrija) koji mogu za sudionika u istraivanju nositi odreeni rizik neeljenog dogaaja.
Literatura 1. Delfosse ML. Experiments Carried out on Human Subjects and the PhysicianPatient Relationship. u: Lie RK, Schotsmans PT. (urednici). Healthy Thoughts: European Perspectives on Health Care Ethics. Leuven, Paris, Sterling-Virginia: Peters, 2002 ; str.113-136. 2. Coughlin SS, Soskolne Case CL, Goodman KW (urednici). Studies in Public Health Ethics American Public Health Association, 1998. 3. Lie RK. Randomized Clinical Trails. u: Lie RK, Schotsmans PT. (urednici). Healthy Thoughts: European Perspectives on Health Care Ethics. Leuven, Paris, SterlingVirginia: Peters; 2002. str.171-188. 4. CIOMS International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Research Geneva, 1991 (http://www.cioms.ch/) 5. WHO: The Scientific Working Group on Epidemiology: Ethical Guidelines for Epidemiological Investigations (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/en/) 6. Council of Europe Recommendations (http://www.coe.int/) 7. Directive 95/46/EC on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data (http://www.bfdi.bund.de/nn_946430/EN/DataProtectionActs/Artikel/Directive95__46__EC-EuropeanDirectiveOnDataProtectionOf24Oct1995,templateId=raw, property=publicationFile.pdf/Directive-95_46_EC-EuropeanDirectiveOnData ProtectionOf24Oct1995.pdf) 8. EU Clinical Trails Directive (2001/120/EC) (http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol1_en.htm) 9. International Epidemiological Association Good Epidemiological Practice (GEP):proper conduct in epidemiological research (http://www.dundee.ac.uk/iea/) 10. Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima, Narodne novine 124/ 97. 11. Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima, Narodne novine 121/ 03. 12. Zakon o lijekovima, Narodne novine 71/ 07. 13. Pravilnik o klinikim ispitivanjima i dobroj klinikoj praksi, Narodne novine 175/03. 14. Pravilnik o klinikim ispitivanjima i dobroj klinikoj praksi, Narodne novine 121/07, 14/10. 15. Zakon o dobrobiti ivotinja, Narodne novine 19/99. 16. Zakon o zatiti ivotinja, Narodne novine 135/06.

15

JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA TEORIJSKE OSNOVE

16

ETIKA JAVNOG ZDRAVSTVA

Ivan Prista
Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Javno zdravstvo (socijalna medicina), kao grana medicine i esto vladina djelatna mrea, na savjetodavno-legislativnoj i izvrnoj razini prouava koje bi mjere neko drutvo trebalo poduzimati kako bi se postigla dravna naela u najprihvatljivijoj kombinaciji s univerzalnim medicinskim naelima koje zagovara Svjetsko udruenje lijenika (WMA). Openito, argumenti o pitanju to bi drutvo trebalo initi redovito zadiru u etiku kao filozofsku disciplinu i stoga bi etika trebala biti neizostavno orue i u svakodnevnoj javnozdravstvenoj praksi. Mnogima se specifini javnozdravstveni ciljevi (zdravlje populacije, uinkovitost zdravstvenog sustava itd.) doimaju dovoljno jasno tehniki definiranim ciljevima bez potrebe za uplitanjem etike. No, upravo se u takvogm pristupu krije opasnost mogueg krenja univerzalnih i relativnih etikih naela poput pravinosti, ljudskih prava, sloboda itd. Unato razvijenoj medicinskoj deontologiji i postojanju smjernica i propisa o etikom postupanju za veinu poznatih medicinskih etikih dvojbi, pojedinci i dalje ostaju krajnje odgovorni za ispravno donoenje etikih odluka (1). Prilikom donoenja etikih odluka postoje razliiti pristupi koji se ugrubo mogu podijeliti na iracionalne i racionalne: Iracionalni pristupi su: poslunost (est nain donoenja etikih odluka, npr. kod djece ili u visoko autoritarnim strukturama poput vojske, policije, religijskih organizacija i mnogih poslovnih organizacija; moralno postupanje obuhvaa praenje uputa autoriteta bez obzira na suglasnost miljenja), oponaanje (slino poslunosti s razlikom da se osoba prati kao model i oponaa je se u nekoj drugoj slinoj situaciji; obino su to u medicinskoj struci kolege s vie iskustva i sl.), osjeaji i elje (subjektivni pristup donoenju etikih odluka i moralnom ponaanju; dobro je ono to zadovoljava elje, a loe je ono to ih ne zadovoljava; postupanje u slinim situacijama izrazito varira meu pojedincima kao i kod istog pojedinca tijekom vremena), intuicija (naglo shvaanje koji je ispravan postupak u odreenoj situaciji; takoer potpuno subjektivan pristup, ali blie racionalnim oblicima donoenja odluka, iako nesistematski i u obliku jednostavnog bljeska provienja; takoer izrazito varira meu pojedincima kao i kod istog pojedinca tijekom vremena) i navika (vrlo uinkovit pristup, jer ne zahtijeva sustavnu analizu pri donoenju odluke; esto se primjenjuje kod moralnih dvojbi koje su se ve sline jednom dogodile i bile uspjeno razrijeene, ali je vrlo nepouzdana zbog velikog broja moguih primjera i rjeenja i nemogunosti primjene slinih obrazaca). Racionalni pristupi su: deontologija (proizvodnja dobro definiranih pravila koji postaju osnove pri donoenju etikih odluka; ponekad je teko univerzalno
17

definirati pravila koja nisu u meusobnom sukobu, poput npr. odnosa: ubojstvo abortus smrtna kazna), konzekvencijalizam (temelji donoenje odluka na analizi moguih posljedica ili ishoda razliitih odluka; ispravna odluka je ona koja proizvodi najbolje ishode; mogua su neslaganja oko vizije to je najbolji ishod, a postoje i mnoge potekoe pri izboru prikladnog naina mjerenja ishoda; zanemaruju se etiki principi pri donoenju odluka; esto postoji opasnost da cilj opravdava sredstvo u etiki neplauzibilnim situacijama), principalizam (koristi se etikim principima kao temeljem za donoenje odluka; autonomija, dobroinstvo, nekodljivost i pravda su temeljni etiki principi koji, meutim, mogu biti u meusobnom sukobu) i etika vrlina (dri se da su suosjeanje, potenje, mudrost i predanost vrline koje pomau pri donoenju ispravnih etikih odluka). Nijedan od navedenih pristupa nema prednost pred drugima i svi imaju dobre i loe strane. Najbolji je pristup kombinacija nekoliko njih. Izrazito je vano prethodno prepoznati ozbiljnu etiku situaciju, esto u praksi olako shvaenu, to je i najei uzrok pogreaka. Kroz noviji povijesni razvoj civilizacije iskristalizirale su se tri glavne etike doktrine razumijevanje kojih nam pomae pri donoenju sudova i zauzimanju najprihvatljivijih stavova o odreenim zdravstvenopolitikim mjerama. To su: utilitarizam, liberalizam i komunitarizam (1). Utilitarizam U razvijenim zemljama najzastupljeniji pristup donoenju etikih prosudbi procesa u zdravstvenom sustavu temelji se na mjerenju rezultata i posljedica. Ovaj pristup obuhvaa potrebu da se politike mjere procjenjuju njihovim utjecajem na pojedince u drutvu, a meu njima valja odabrati onu koja najvie poboljava ukupnost njihova blagostanja. Pitamo li se ije se blagostanje mjeri, koliko ono relativno vrijedi i kako se moe mjeriti za potrebe zdravstvene reforme, dolazimo do ravanja ove teorije na subjektivni utilitarizam i objektivni utilitarizam (2). Subjektivni utilitarizam Proizilazi iz radova engleskog filozofa iz 19. stoljea Jeremya Benthama, koji je drao da pojedinci mogu donositi za sebe najbolje prosudbe i odluke s kojima su sretni. Ljudi doivljavaju razliite razine unutranjeg zadovoljstva ovisno o svojim ukusima i sklonostima. Ispravnost odreene akcije odreena je hedonistikim kalkulusom" u kojem su uraunati uitak i patnja kao posljedice te akcije. Ispravna akcija je ona koja postie najveu sreu najveeg broja ljudi. Svaki pojedinani uitak ima ravnopravnu vrijednost, to dovodi do decentralizacije evaluacije, jer svaki pojedinac prosuuje vlastitu sreu sam za sebe. Cost-benefit analiza ekonomski je proizvod ove doktrine koja slui za identifikaciju akcije koja donosi najveu ukupnu korist.

18

Teorija bi bila prihvatljiva ako bi trite funkcioniralo besprijekorno, ako bi potroai imali potpuno znanje i ako bi trita bila savreno kompetitivna. Meutim, trita zdravstvene zatite su daleko od savreno kompetitivnih u kojima se pacijenti oslanjaju na upute lijenika (koji mogu imati i sekundarne interese) i teko mogu objektivno procijeniti kliniku kvalitetu zdravstvenih usluga. U ovoj doktrini zanemareno je pitanje pravinosti u dostupnosti zdravstvene zatite, a zdravlje nije postavljeno kao prioritetno dobro nego kao samo jedna od povlastica koje graani kupuju ili ne po izboru. Ovakav optimistian pogled i baziranje drutvenog ureenja na slobodnim eljama i odlukama pojedinca izloen je mnogim kritikama pobornika neto drugaijih stavova, poput sljedbenika objektivnog utilitarizma (2). Objektivni utilitarizam Reformatori koji ele promovirati individualno blagostanje, ali su skeptini na pouzdanost i valjanost individualnog izbora dre da odluke o mjerama za postizanje individualnog blagostanja u populaciji treba donositi skupina eksperata. Ti eksperti razvijaju pokazatelje koji su prepoznatljive i mjerljive sastavnice blagostanja i koje slue za objektivnu evaluaciju. Zaetnica je u 19. stoljeu bila Florence Nightingale, koja je pokazala da je isplativije lijeiti britanske ratne ranjenike nego ih pustiti da umru i regrutirati nove. Poslije su se kroz mnoge pokuaje da se proizvedu pokazatelji zdravstvenog statusa pojavile mjere kvalitete ivota (QUALY i DALY) kao glavna orua ove doktrine. Cost-effectiveness analiza uvodi kao napredak konaan izraun ukupne koristi koje se ne mjeri u monetarnim jedinicama (za razliku od cost-benefit analize). Objektivni utilitaristi centraliziraju tamo gdje je Bentham decentralizirao. Uporaba jednog pokazatelja blagostanja ne potuje individualne varijacije u sklonostima. Netko eli izbjei oteenje i nesposobnost na utrb duljine ivota, a nekome je najvanije proivjeti to dulji ivot bez obzira na patnje. Meutim, ove varijacije su zanemarene u objektivnom utilitarizmu i zbog toga je izloen brojnim kritikama i estom neprihvaanju u drutvu. Takoer, postoje mnoge tehnike potekoe u izraunu i interpretaciji pokazatelja te u predvianju moguih posljedica poduzetih mjera, to predstavlja veliko ogranienje za takav nain provedbe mjera. Dva su glavna ogranienja za kompletnu primjenu svih utilitarnih etikih perspektiva u zdravstvenoj politici, a to su nepouzdanost i vrijeme. Posljedice zdravstvene reforme su uvijek u odreenoj dozi nepredvidljive, a mnoge e se dogoditi s odgodom i po nekoliko godina (2). Liberalizam Utilitaristi u skladu sa svojim konceptom mogu postupati s pojedinim osobama kao sa sredstvom za postizanje cilja, a pojedine smatrati ciljevima. Takvom
19

shvaanju su se otro suprotstavili pobornici ljudskih prava. Najutjecajniji filozof povezan s konceptom potovanja pojedinca i autonomije u 18. stoljeu, bio je Nijemac Immanuel Kant. Prema njegovu uenju svi ljudi imaju uroeni kapacitet za moralno djelovanje, mo da prepoznaju moralnu ispravnost i odlue se pratiti je ili ne. Rawls je zajedno s ostalim sljedbenicima Kanta u 20. stoljeu razvio liberalnu teoriju o tome kako drave trebaju biti organizirane i kako sukladno tome politike trebaju biti odreene. Osnovni koncept su prava koja pojedinci imaju uz meusobno potovanje. Prema shvaanju ljudskih prava i njihovoj zatiti liberalizam se dijeli na dvije osnovne skupine, libertarizam i egalitarni liberalizam (2,3) Libertarizam Libertaristi vjeruju da treba titi samo negativna prava. Ona pojedincima jame slobodu da rade to ele bez uplitanja drave u osobni izbor (npr. pravo na govor, okupljanje i sudjelovanje u politici). Od drave se trai ograniena uloga u zatiti prava na individualno vlasnitvo i zatiti osobnih sloboda. Libertaristi se redovito protive restrikcijama, npr. pitanje uporabe droga, zabrane abortusa i licenciranje lijenika (2,3). Egalitarni liberalizam U suprotnosti libertarizmu egalitarni liberali tvrde da je pravo na izbor bezvrijedno ako ne postoje odgovarajui resursi potrebni za ispunjenje tih izbora. Istinsko potovanje drugih kao moralnih subjekata ogleda se u pruanju preduvjeta koji im omoguuju donoenje smislenih odluka. Tako svatko ima pozitivno pravo na minimalnu razinu usluga i resursa kako bi se postigle jednake prilike. Rezultat na dravnoj razini su najee redistributivne mjere koje favoriziraju najugroenije pojedince. Tako i zdravstveni sustav mora prepoznati prioritet spreavanja preranih smrti ispred produljenja ivota starijih osoba. No, egalitarni se liberali meusobno ne slau u potpunosti na koji bi nain trebalo osigurati jednakost u zdravlju, putem ekonomskih i socijalnih mjera ili u zdravstvenom sustavu kao korektivnom imbeniku ili na svim tim razinama. Osigurati minimum zdravlja za sve ili pruati najvie zdravstvene skrbi onima iji je zdravstveni status najloiji te u kojoj mjeri je drava odgovorna za dostupnost zdravstvene zatite, navike i ponaanje pojedinaca i koliko se smije uplitati u osobne slobode kako bi popravila zdravstveno stanje populacije? Na ova, kao i na mnoga druga pitanja, ukljuujui preraspodjelu ogranienih sredstava u zdravstvu s obzirom na zdravstvene potrebe populacije i uinkovitost mjera i medicinskih postupaka, liberalizam jo uvijek teko pronalazi odriva rjeenja. Stoga i postoje znaajne varijacije u prioritetnim trendovima liberalno organiziranih zemalja sukladno stalnoj promjeni prevladavajuih stavova u tim dravama (3).

20

Komunitarizam Zagovornici treega pristupa dre da je u procjeni javne politike najvanije uzeti u obzir kakvo drutvo i kakvog pojedinca drava nastoji stvoriti. Obiljeja zajednice ovise o odlikama pojedinaca koji je sainjavaju. Drava tako treba omoguiti da pojedinci poprime dobre osobine kako bi razvilo dobro drutvo. Takoer, kao i kod prethodne dvije etike perspektive, i u komunitarizmu postoje dvije grane, univerzalni komunitarizam i relativni komunitarizam (4, 5). Univerzalni komunitarizam Dri se da postoji jedan univerzalni model dobrog pojedinca i dobroga drutva. Monoteistike religije, poput kranstva i islama, ekoloki aktivizam, feministiki pokret, revolucionarni maoizam, neki su od brojnih primjera primjene univerzalnog komunitarizma na sekularnoj i religijskoj razini. Oito je koliko su meusobne razlike po moralnim stavovima unutar ovog pojma izraenije nego unutar liberalizma ili utilitarizma. Najzorniji primjer primjene u zdravstvenom sustavu jest konfucijanizam, kojim su se koristili zdravstveni reformatori u istonoj Aziji propisujui kako bi se ljudi trebali ponaati i kao pojedinci i kao kolektiv (4, 5). Relativni komunitarizam Ova perspektiva prepoznaje postojanje velikih razlika u kulturama svijeta i u intenzitetu ukljuenosti i uklopljenosti pojedinaca u te kulture. Istie se da svaka zajednica treba imati svoje norme i nain drutvene organizacije. Moral je imanentno kontekstualan, bez postojanja univerzalne vanjske referentne toke. Tako se odobravaju i svi obiaji razliitih zajednica, pa ak i oni najradikalniji poput genitalnog sakaenja ena u nekim plemenima u Africi. Naravno da se tu javlja niz etikih pitanja dobrovoljnog pristanka pojedinca na obiaje, pravila i norme zajednice kojoj pripada i openito njegova slobodnog izbora s obzirom na stanje zdravstvene i druge educiranosti. Komunitarni argumenti imaju utjecaj na zdravstvene politike u svijetu kroz mnoge primjere. Primjerice, za mnoge u javnome zdravstvu zdrav nain ivota nije samo poboljanje zdravstvenog statusa ve i dragocjena ljudska vrlina. Tako puenje i drogiranje nisu samo nezdravi, nego i etiki neprihvatljivi samounitavajui oblici ponaanja. U mnogim zemljama je zbog slinih stavova zabranjen pobaaj, u Kini prestanak rada srca kao kriterij za smrt ograniava doniranje organa, dok u Austriji pretpostavka da je svaka preminula osoba donor organa osim uz protivljenje obitelji, uvelike olakava proces transplantacije, ali i povlai odreene etike probleme (4, 5). Zauzimanje etikih stavova Svaka etika teorija prua vaan uvid u smjernice koje pomau u odluivanju pri zdravstvenoj reformi. Utilitaristi gledaju rezultate gdje ljudi zavravaju,
21

liberali ljudska prava gdje ljudi zapoinju, a komunitaristi oblike ljudi i drutava koje elimo stvoriti. Kako bi ozbiljan sudionik u reformi zdravstva trebao zauzeti etiko stajalite koje bi odgovaralo njegovom osobnom vrijednosnom ustroju, a da bude prihvatljivo za zdravstvenu politiku? Jedan od pristupa je razmatranje dopadljive teorije i moguih posljedica njezine primjene u praksi. Drugi je pristup obrnut, preuzimanje odreenih primjera iz prakse i njihova teorijska analiza. Ovakav iterativni postupak moe upozoriti na negativne strane neke teorije kao i odabranih praktinih primjera. Tako se specifine intuicije i ope teorijske ideje dovode u unutranju konzistenciju koja se naziva reflektivni ekvilibrij. Obino je rezultat sistematizirana kombinacija dijelova nekoliko razliitih etikih perspektiva koja je u bitnoj suprotnosti s nasumino i po potrebi" odabranim trenutanim naelima koja su esto prisutne u politikoj praksi u zemljama u tranziciji i koje jo nazivamo ank-etikom. Nije pretjerano ponovno istaknuti vanost prethodnog prepoznavanja ozbiljne etike situaciju i razmatranja toga stanje koristei se pritom svim dostupnim pomonim sredstvima i ekspertima te, kad god je mogue, konsenzusom uz preuzimanje individualne lijenike odgovornosti (bilo u odnosu lijenikpacijent, ili prilikom predlaganja zdravstvenopolitikih mjera i programa) donijeti najprihvatljiviju odluku (2,3, 5).
Literatura 1. Williams JR. Medical Ethics Manual, World Medical Association, 2005. 2. Singer P. Practical Ethics Second edition. Cambridge University Press, 1999. 3. Rawls J. Justice and Fairness, A Restatement, Harvard University Press, 2001. 4. Bell D. Communitarianism and Its Critics. Oxford University Press, 1993. 5. Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR eds. Getting Health Reform Right - A Guide to Improving Performance and Equity, Oxford University Press, 2004.

22

INTEGRATIVNA BIOETIKA I PLURIPERSPEKTIVIZAM

Ante ovi
Filozofski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Saetak Integrativna bioetika u odnosu prema svojemu predmetnom podruju povezuje razliite pristupe i perspektive u jedinstveni duhovni horizont, to znai da pluralizam perspektiva, odnosno pluriperspektivizam predstavlja njezino metodoloko polazite. Pluriperspektivizam je iri pojam koji u svom znaenju nadilazi poznate oblike znanstvene integrativne metodologije (interdisciplinarnost, transdisciplinarnost i multidisciplinarnost), jer ravnopravno ukljuuje i neznanstvene pristupe kao to su religijski, umjetniki, svjetonazorski, graanski itd., koje bismo mogli objediniti pod nazivom kulturne perspektive. Znanstvene i kulturne perspektive mogue je, meutim, dovesti u istu epistemoloku ravninu i integrirati u zajedniki horizont samo na pretpostavci kategorijalnog razlikovanja objektne i smisaone istine (Friedrich Kaulbach), koje se pod drugim vidom moe iskazati kao razlika uporabnog i orijentacijskog znanja (Jrgen Mittelstra). Prvi dio rada posveen je filozofskoj elaboraciji, te povijesnom i pojmovnom odreenju pluriperspektivizma, dok e u drugom dijelu ideja integrativne bioetike biti izloena na sustavan nain, prema njezinim metodolokim, predmetnim i drutvenokulturnim obiljejima. Meunarodna konferencija Bioetika u junoj i jugoistonoj Europi, koja je, kao prvo okupljanje bioetiara iz june, jugoistone i sredinje Europe, odrana od 1. do 3. listopada 2004. godine u Dubrovniku ve je u svojemu podnaslovu obznanila programsku usmjerenost prema integrativnoj etikoj refleksiji na podlozi intrakulturalnih razlika u Europi. U raspravama koje su pokrenute na ovoj konferenciji i koje su nastavljene u istome krugu bioetiara, to je integrativno polazite razvijeno do zaokruenog koncepta integrativne bioetike. Utoliko se ideja integrativne bioetike moe smatrati specifino europskim konceptom koji je ne samo intelektualno izgraen nego i institucionalno etabliran upravo u podruju jugoistone Europe. Dubrovaki bioetiki skup, kojim je faktino utemeljena bioetika suradnja u ovom dijelu Europe, bio je obiljeen duhovnim poletom i svojevrsnim pionirskim raspoloenjem, to se u zavrnoj raspravi iskristaliziralo u jednodunom zakljuku sudionika da uspostavljeni dijalog svakako treba nastaviti, te da je to prije potrebno stvoriti vrsti institucionalni okvir, u kojem bi se zapoeta suradnja mogla uspjeno i svestrano razvijati. Prvi korak u zacrtanoj institucionalizaciji napravljen je osnivanjem stalne konferencije Bioetiki forum za jugoistonu Europu. Drugi korak inimo upravo ovim skupom, koji je znakovit svojim naslovom i povijesno vaan svojom ulogom. Znakovit je stoga to se na njemu pojam integrativne bioetike prvi put pojavljuje u nazivu
23

jednoga znanstvenog skupa. Od povijesne je vanosti stoga to se njime priprema duhovni teren za djelovanje Bioetikog drutva u Bosni i Hercegovini, koje zapravo ve postoji in statu nascendi. U ovoj godini, koja e na bioetikom planu ostati zabiljeena kao iznimno plodonosna, predvieno je stvaranje jo jedne institucije, koja bi trebala infrastrukturno podravati razvoj bioetike i bioetike suradnje u podruju june, jugoistone i sredinje Europe. Rije je o Referalnom centru za bioetiku u jugoistonoj Europi. No ni ta, naizgled tehnika institucija nije zamiljena kao konceptualno neutralna, jer je predvieno da u svojem ustrojstvu i svojem djelovanju slijedi ideju integrativne bioetike. Utoliko mi se ini primjerenim da u ovoj prilici izloim isti onaj prikaz integrativne bioetike koji sam na 1. Bioetikom forumu za jugoistonu Europu (Mali Loinj, 16.-18. 6. 2005.) ponudio kao konceptualnu podlogu za osnivanje i izgraivanje Referalnog centra za bioetiku u jugoistonoj Europi.1 Glavna je prednost integrativne bioetike u odnosu na postojea shvaanja bioetike u njezinom metodolokom utemeljenju na ideji pluriperspektivizma. Time se metodoloki vidokrug bioetike, koji je prema definiciji iz drugog izdanja Bioetike enciklopedije bio ogranien na etiki pluralizam i znanstvenu interdisciplinarnost, ustvari proiruje i na pluralizam kulturnih perspektiva. Izlaganje e u prvome dijelu biti posveeno filozofskoj elaboraciji, te povijesnom i pojmovnom odreenju pluriperspektivizma, dok e u drugome dijelu ideja integrativne bioetike biti prikazana na sustavan nain, prema njenim metodolokim, predmetnim i drutveno-kulturnim obiljejima. I. Pluriperspektivizam kao metodoloka posebnost integrativne bioetike Institucionalni i supstancijalni pluralizam Pojam pluralizma i sam je pluralistian; moe se odnositi na razliita podruja, prema emu poprima omeena znaenja: politiki, kulturni, religijski, umjetniki, filozofski itd. No, i nakon takvih topografskih obiljeavanja pojam pluralizma ostaje tek formalan, tako da njegovo poblie i sadrajno odreenje treba potraiti u gramatikoj razini objektnog genitiva. Pluralizam ega? Kada pak govorimo o pluralizmu u podruju filozofije ili, najopenitije, u podruju miljenja, temeljno je pitanje u emu, odnosno od ega se sastoji dotini pluralizam. Uobiajeno se odgovara da je rije o pluralizmu filozofskih orijentacija ili misaonih pristupa, pri emu se podrazumijeva njihova formalna ravnopravnost i prihvaa pravo na institucionalno postojanje. To je zapravo institucionalna razina filozofskog pluralizma, na kojoj se pluralizam odnosi na institucionalni prostor u kojem se odvija i ostvaruje (filozofsko) miljenje, te osigurava otvorenost i neutralnost filozofskih institucija. Institucionalni filozofski pluralizam od velike je vanosti za razvoj filozofske misli i, premda nerijetko biva ugroen s razliitih strana, s naelnoga i deklarativnog stanovita uglavnom nije sporan.
1

Izlaganje je odrano pod naslovom Izgradnja Referalnog centra za bioetiku u jugoistonoj Europi: korak u institucionaliziranju bioetikog pluriperspektivizma.

24

Meutim, filozofski pluralizam postaje prijeporan na supstancijalnoj razini, na kojoj se pluralizam odnosi na postizanje istine kao imanentnog i krajnjeg cilja svakog (filozofskog) miljenja. Po prirodi stvari svaka filozofska pozicija pretendira na istinitost, pa ak i na apsolutno posjedovanje istine, tako da na ovoj razini ne treba ni traiti niti oekivati toleranciju meu filozofskim stajalitima. Vrlina snoljivosti pripada institucionalnoj razini filozofskog pluralizma. tovie, snoljivost u supstancijalnom odnosu filozofskih gledita ne bi uope vie bila vrlina nego prije mana. Najvie to se u tom odnosu moe postii jest interaktivnost. Interaktivnost moe pak prerasti u integrativnost, a integrativnost moe dovesti do zajednike i cjelovite istine. Samo u vidokrugu takvog poimanja istine moe se odrati supstancijalni filozofski i spoznajni pluralizam i to samo u posebnom obliku kao pluriperspektivizam. Monoperspektivizam kao duhovno obiljeje znanstveno-tehnike epohe U odnosu prema istini pluralizam gubi smisao, jer stricto sensu istina moe biti samo jedna. Dodue, netko bi mogao zastupati i pluralizam istina, samo to bi mu svaka daljnja tvrdnja u najmanju ruku bila suvina. Istina se moe pluralizirati samo prema unutra, moe se umnogostruavati u svojim aspektima. Monizam istine nuna je pretpostavka svih spoznajnih napora, svih rasprava i polemika, svake izmjene i sukoba miljenja. Monizam istine odgovara jedinstvu uma. Unutranji pluralizam istine nazivamo pluriperspektivizmom, a sastoji se u mnotvenosti njezinih aspekata i mnogostrukosti perspektiva u kojima se oni sagledavaju. No, istina nije samo teorijski nego i praktiki pojam, ona podjednako sabire spoznajne i egzistencijalne perspektive. U razliitim razvrstavanjima i grupiranjima perspektiva neizbjene su upravo navedene perspektivne strane, dok se iz njihova meusobnog odnosa, iz uspostavljene konstelacije generira duh vremena i konstituira specifini karakter odreene svjetskopovijesne situacije, koju obino nazivamo epohom. U vidiku koji je otvoren suvremenim prelamanjem epoha jasno se ocrtava perspektivna jednostranost i perspektivni redukcionizam kao kljuno ogranienje epohe na izmaku. Perspektivna jednostranost znanstveno-tehnike civilizacije vodi u dezorijentiranost i upuuje na izravnu opasnost koju nosi inertno perpetuiranje znanstveno-tehnikog napretka. Utoliko uzronoposljedini niz perspektivnog redukcionizma, gubitka orijentacije i raanje globalne opasnosti sabire one znaajke u kojima se oituje iscrpljenost unutranjih mogunosti i bitna dovrenost novog vijeka kao znanstvenotehnike epohe. Perspektivna jednostranost novovjekovlja sastoji se u svoenju istine na njezinu teorijsku stranu, te reduciranje teorijske strane na kontemplaciju injenica u formi egzaktne znanosti. Amputirana praktika strana istine nadomjetena je tehnikom protezom, praktinom primjenom egzaktno kontempliranih injenica, da bi u konanici i sama praktika primjena, tj. tehnika postala podrujem znanosti. Time je zatvoren krug novovjekovnog poimanja istine, te uspostavljen znanstveni monoperspektivizam kao duhovno obiljeje epohe. Dakako, takvu je
25

definiciju novovjekovlja mogue izraziti samo s obuhvatnije pozicije pluriperspektivnog razumijevanja istine i u vidokrugu perspektivistike filozofije. Razlikovanje u pojmu perspektivizma No, u prvom koraku potrebno je otkloniti mogue nesporazume koji prate pojam perspektivizma. Termin perspektivizam u prvoj asocijaciji doista upuuje na relativizam, jer sugerira da se isti predmet moe sagledavati na razliite naine, koji u naelu ostaju istovrijedni, budui da su nepodloni vanjskoj provjeri, usporedbi ili vrednovanju. Takvom shvaanju Hans Jrg Sandkhler u svom enciklopedijskom lanku o pluralizmu otvara iroko podruje vaenja: Teorijski reflektirani pluralizam, koji se takoer moe nazvati perspektivizmom, zastupa naelnu historijsku relativnost slika svijeta, religija, umjetnikih oblikovanja, znanstvenih spoznaja i morala te formulira osnove ne totalitarnog, nego takvog miljenja, ponaanja i politikog djelovanja koje je svjesno svoje kulturno-antropoloke, socijalno-kulturne i socijalno-historijske relativnosti.2 Navedeno razumijevanje perspektivizma ima svoj teorijski legitimitet, pa ak i etimologijsku utemeljenost. Ne elimo ga stoga osporavati, nego tek jasno razgraniiti prema ovdje zastupanom konceptu u kojem se perspektivizam zasniva na drugim premisama i u kojem zadobiva bitno drukiji smisao. Prvo shvaanje moemo nazvati relativistikim perspektivizmom, a kada se na toj crti miljenja eli posebno naglasiti povijesna i kulturna uvjetovanost, odnosno relativnost vaenja spoznaje, obino se govori o historicizmu. Perspektivizam koji u polazitu pretpostavlja izoliranost spoznajnih perspektiva nuno zavrava u relativizmu. Meutim, perspektivizam koji podrazumijeva interaktivni, odnosno integrativni pluralizam perspektiva moe s punim opravdanjem iskazati pretenzije na postizanje opevaeih spoznaja. U razlici prema relativistikom perspektivizmu, taj integrativni perspektivizam nazivamo jednostavno pluriperspektivizam. Friedrich Kaulbach: objektna i smisaona istina Perspektivizam kao eksplicitna filozofska orijentacija, izgraeni sistem ili filozofska kola zapravo ne postoji, ali je mogue, pa i sasvim izgledno da, upravo u protutei prema monoperspektivizmu novovjekovlja, perspektivistika filozofija, pluriperspektivni koncept istine i tome sukladna integrativna metodologija tree znanosti3 postanu dominantnim duhovnim obiljejem nadolazee epohe. To, meutim, ne znai da perspektivistika linija miljenja nije prisutna i u dosadanjoj povijesti filozofije. Premda su filozofi s kojima se perspektivizam terminoloki povezuje, Nietzsche i Ortega y Gasset, pripadali aforistikoj i empfatikoj koli miljenja, perspektivistika linija razumijevanja istine moe se sustavno rekonstruirati, i to nezavisno od povijesti termina. Kao
2

Hans Jrg Sandkhler, Pluralismus, Dialektik, Erkenntnistheorie, Ethik und Politik), str. 25.

3/1996

(tematski

broj:

Pluralismus

Usp. Ante ovi, Etika i bioetika, Pergamena, Zagreb, 2004., str. 65.

26

to je sluaj sa svim rekonstrukcijama filozofskih kategorija i pogleda, tako i povijesno-filozofijska rekonstrukcija perspektivizma nalazi svoj motiv, te zadobiva vanost kao i posve novi akcent upravo u duhovnoj situaciji u kojoj se poduzima. Tu situaciju ve smo imenovali prijelom epoha. Da je rekonstrukcija i revitalizacija perspektivistikog miljenja izravno potaknuta tom situacijom, te da predstavlja odgovor na objektivistiki monoperspektivizam novovjeke znanosti i na njezine monopolistike pretenzije na istinu, izrijekom svjedoi i autor najozbiljnijeg pokuaja obnavljanja i osvjetavanja filozofije perspektivizma: U sreditu perspektivistike filozofije stoji misao, da istina o naem svijetu ovisi o poloaju koji zauzimamo naspram bitka, te o nainu koji je primjeren tom poloaju i na koji mi taj svijet tumaimo, na koji ga vidimo i pod kojim vidom u njemu djelujemo. U osnovi perspektivistike misli je intencija da se ovjek oslobodi od zahtjeva apsolutno obvezujue istine o objektivno postojeem.4 Slijedom navedene intencije Kaulbach e izvesti kategorijalno razlikovanje objektne i smisaone istine (Objektwahrheit und Sinnwahrheit) kako bi relativirao znanstveni monopol na istinu, rehabilitirao izvanznanstveno podruje smisaone istine, te u njemu nanovo legitimirao spoznaju koja prua orijentaciju u svijetu (Weltorientierende Erkenntnis).5 Jrgen Mittelstra: uporabno i orijentacijsko znanje Perspektivnu jednostranost suvremene znanosti i novovjeke paradigme znanja, koju F. Kaulbach utvruje i nastoji prevladati s pomou navedene distinkcije, izrazio je i Jrgen Mittelstra slinim pojmovnim razgranienjem te elaborirao u programatskim istupima tijekom osamdesetih godina prolog stoljea, sabranim u knjizi Znanost kao oblik ivota sa rjeitim podnaslovom Govori o filozofskim orijentacijama u znanosti i na sveuilitu.6 Znanost Mittelstra definira kao poseban oblik drutvene djelatnosti u kojem se stvara znanje, a sveuilite kao mjesto na kojem se ono stvara i posreduje, te pritom uoava kako je pala u zaborav izvorna ideja prema kojoj znanost i sveuilite nisu samo institucije koje proiruju znanje, nego i institucije koje pruaju orijentaciju u drutvenom ivotu. tovie, moe se konstatirati da je u modernim industrijskim drutvima, koja Mittelstra naziva tehnikim kulturama, gotovo u potpunosti iezao orijentacijski oblik znanja. Da bi opisao to stanje, Mittelstra utvruje pojmovnu razliku izmeu (parcijalnog) znanja o ovladavanju prirodom i drutvom i (univerzalnog) znanja o orijentiranju u prirodi i drutvu, to se upeatljivo saima u kategorijalnom razlikovanju izmeu Verfgungswissen (= uporabno, instrumentalno ili tehniko znanje) i Orientierungswissen (= orijentacijsko
4

Friedrich Kaulbach, Philosophie des Perspektivismus, 1.Teil: Wahrheit und Perspektive bei Kant, Hegel und Nietzsche, J. C. B. Mohr (P. Siebeck), Tbingen, 1990., str. 1. Spoznaja koja prua orijentaciju u svijetu ima perspektivistiko znaenje, ona se ne zasniva na znanju o objektivnom bitku svijeta. Ibid., str. 214. Jrgen Mittelstra, Wissenschaft als Lebensform. Reden ber philosophische Orientierungen in Wissenschaft und Universitt, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 1982.

27

znanje).7 Bez obzira na okolnost da Mittelstra problem ne razmatra u epohalnom razmjeru nego u ravnini suvremenog drutva, on ga definira precizno doseui i njegove krajnje epohalne konzekvencije. Tek se iz ponuenih rjeenja moe uvidjeti da je pritom i sam ostao zarobljenik epohalne iluzije da novovjeka znanost moe i treba producirati orijentacijsko znanje: U onoj mjeri u kojoj se znanost danas gotovo openito shvaa kao izgradnja i posredovanje znanja o ovladavanju (prirodom i drutvom), postao je zaruen njezin stariji smisao kao znanja o orijentiranju (u prirodi i drutvu). Stoga je ovdje ponuena takoer promjena znanstvene svijesti i znanstvenih odnosa, kako znanost u potpunosti ne bi ostala bez svoje uloge da pod idejom autonomnih ivotnih oblika organizira teorijsko i praktiko znanje o naim ivotnim prilikama.8 Znanost i filozofija u paradigmi bioetikog pluriperspektivizma Meutim, ako moderna znanost zbog svoje metodoloke konstitucije nije u stanju stvarati orijentacijsko znanje, ne znai da ona ne moe i da ne treba sudjelovati u graenju orijentacijskog okvira i proizvodnji orijentacijskog znanja. Ona je, tovie, condicio sine qua non za orijentiranje suvremenog ovjeka u znanstveno-tehnikoj civilizaciji, ali samo kao nositeljica odreenih, zapravo tehnikih perspektiva u pluriperspektivnom tvorenju orijentacijskog znanja. Drugim rijeima, moderna znanost mora se u ulozi gradivne perspektive uklopiti u paradigmu stvaranja orijentacijskog znanja, koja se bitno razlikuje od njezine vlastite paradigme po tome to je obuhvatnija, to se zasniva na pluriperspektivnom razumijevanju istine i to se slui sukladnom, integrativnom metodologijom. To je ujedno put prerastanja moderne znanosti u integrativnu treu znanost, put kojim civilizacija znanstveno-tehnikog napretka prelazi u civilizaciju bioetikog obzira, te put kojim razdoblje novog vijeka prelazi u novu bioetiku epohu. Svi nabrojeni putovi prijelaza, koji tvore i obiljeavaju aktualnu svjetskopovijesnu situaciju prijeloma epoha, postavljeni su u sudbonosnoj protutei prema zastraujuoj alternativi koja se sve jasnije ocrtava kao put propasti. U taj novi obrazac znanja, koji teorijski utemeljuje te istodobno i podjednako praktiki omoguuje nastupajuu epohu, mora se uklopiti i filozofija u punoj irini svoga institucionalnog pluralizma. Upravo u onoj mjeri u kojoj se, noena snagom integrativnog miljenja, upusti u pluriperspektivnu interakciju, filozofija e postati produktivnom u tvorenju smisaone istine i duhovnom zasnivanju nove epohe. Kao to je orijentacijsko znanje mogue metodoloki zasnovati samo na premisama integrativnog pluralizma perspektiva (pluriperspektivizam), tako je i taj tip znanja mogue uspostaviti i osmisliti kao novu epohalnu paradigmu znanja samo u obuhvatnom horizontu integrativne bioetike. Utoliko je opravdano paradigmu orijentacijskog znanja istoznano nazivati takoer i
7 8

Ibid., usp. str. 7, 20, 28, 50, 58. Ibid., str. 103.

28

bioetikom paradigmom. Pritom se podrazumijeva da atribut bioetiki ovdje zastupa integrativnu bioetiku, koja se, u razlici prema drugim formama i konceptima bioetike, u prvom redu odlikuje filozofskom i metodolokom zasnovanou, ali i metodolokom inovacijom. Svoje filozofsko utemeljenje integrativna bioetika nalazi u filozofiji perspektivizma, posebice u perspektivistikom razumijevanju istine. Kao to sam naziv odaje, njezino je temeljno metodoloko odreenje integrativnost, i to posebna forma integrativnosti, naime interspektivnost, koja zahvaa i spoznajno posreduje iroki raspon heterogenih perspektiva, to se saima upravo u pojmu pluriperspektivizma. Inovativni moment u metodolokoj poziciji pluriperspektivizma svakako predstavlja teorijsko legitimiranje neznanstvenih pristupa, koje nazivamo kulturnim perspektivama, te njihovo ukljuivanje, zajedno sa znanstvenim i normativnim perspektivama, u jedinstveni metodoloki obrazac stvaranja orijentacijskog znanja. Prihvaanje i preuzimanje kulturnih perspektiva u novu paradigmu znanja zasniva se prije svega na svijesti o orijentacijskim potencijalima kojima te perspektive raspolau. Otkrivanje i aktiviranje tih potencijala korespondira s gubitkom povjerenja u orijentacijsku funkciju znanstvenog monoperspektivizma, odnosno s raspadanjem orijentacijskog okvira koji je drao novovjekovnu znanstveno-tehniku sliku svijeta. Taj dvostrani proces svakako je jedan od najpouzdanijih znakova koji detektiraju dovrenost novog vijeka kao znanstveno-tehnike civilizacije, te upuuju na raanje novog duha vremena i na nastupanje nove epohe. II. Integrativna bioetika prema metodolokim, predmetnim i drutvenokulturnim obiljejima Integrativna bioetika prema metodolokim obiljejima Integrativna bioetika, kao to je ve naznaeno, u tvorbi orijentacijskog znanja metodoloki objedinjuje tri temeljne skupine perspektiva: znanstvene (u uem smislu); normativne; kulturne.

Nositelji su znanstvenih perspektiva empirijske i egzaktne znanstvene discipline. Njihovo metodoloki zasnovano povezivanje radi postizanja integriranih spoznaja nije nikakva novost, te je u razliitim formama i konceptima (interdisciplinarnost, multidisciplinarnost, transdisciplinarnost) postalo uobiajenom praksom znanstvenih istraivanja. Nositelji su normativnih perspektiva razliiti smjerovi i tradicije unutar etike kao filozofske discipline, ali i druge discipline unutar filozofije i teologije kao normativnih znanosti. Interaktivno povezivanje etikih razmiljanja sa znanstvenim spoznajama naelno nije mogue prema konceptu novovjeke znanosti, koji se zasniva na dvije logiki vrsto povezane dogme (aksioma), kojima se znanost i znanstvenici zapravo oslobaaju svake odgovornosti za
29

negativne posljedice svojih postignua: na dogmi o vrijednosnoj neutralnosti znanosti (Wertfreiheit der Wissenschaft) i dogmi o striktnom razdvajanju postizanja i primjene znanstvenih rezultata. S druge strane, na normativnoj razini filozofska metodologija ne doputa mijeanje i povezivanje oprenih i konkurentskih etikih pristupa deontolokog i konzekvencijalistikog. Nasuprot tome, bioetika je od svojega nastanka postupno ruila navedene metodoloke barijere i stvarala pretpostavke ne samo za integriranje razliitih perspektiva u sklopu etikog pluralizma nego i za meusobno povezivanje egzaktno-znanstvenih i normativno-znanstvenih perspektiva uope. Taj epistemoloki doseg bioetike kodificiran je i akademski etabliran njezinom definicijom u drugom izdanju Bioetike enciklopedije: Bioetika je sustavno prouavanje moralnih dimenzija ukjuujui moralne poglede, odluke, postupke i tenje u znanostima o ivotu i zdravstvenoj skrbi, koje se slui razliitim etikim metodologijama u interdisciplinarnom okruju.9 Nositelji kulturnih perspektiva mogu biti razliiti protagonisti graanskog ivota, drutveni pokreti, politike pozicije i programi, etablirani svjetonazori, religijske ustanove i uenja, moralne refleksije, umjetnika ostvarenja i programi, mediji, javno mnijenje itd. Kulturne perspektive moemo definirati via negationis kao one oblike drutvene i kulturne osvijetenosti koji nastaju izvan sustava znanosti uope, dakle izvan okvira u kojem se stvara metodoloki strukturirano, deskriptivno (egzaktno) i normativno znanje. A upravo objedinjavanje heterogenih perspektiva, onih kulturnih i znanstvenih, u novu paradigmu orijentacijskog znanja predstavlja metodoloku posebnost i dalekosenu epistemoloku inovaciju integrativne bioetike. Integrativna bioetika prema predmetnim obiljejima Povijesni razvoj bioetike prema stadiju integrativnosti odvijao se na metodolokom planu kao postupno irenje kruga perspektiva u sagledavanju bioetikih problema, od prihvaanja etikog pluralizma preko znanstvene interdisciplinarnosti do pluriperspektivizma. S druge strane, paralelno se odvijao proces irenja, ali i produbljivanja problemskog podruja kojim se bioetika bavila, od poetnih problema medicinske skrbi i biomedicinskih istraivanja preko problematike ne-ljudskih ivih bia i opih uvjeta odranja ivota (ekologija) do poniranja u dubinsku, filozofijskopovijesnu dimenziju tih problema, u kojoj su se otvorila pitanja svjetskopovijesnog razmjera naime, pitanja o karakteru znanstveno-tehnike epohe, o metodolokoj konstituciji i povijesnoj ulozi moderne znanosti, o mijenama u temeljnom odnosu ovjeka i prirode i u kojoj su se, naposljetku, detektirali procesi prelamanja svjetskopovijesnih epoha. Podrazumijeva se da je proirivanje i produbljivanje problemskog podruja zahtijevalo na metodolokoj strani uvoenje novih perspektiva, odnosno disciplina u bioetiki vidokrug poput filozofije povijesti ili pak filozofije prirode, ali to nipoto ne znai da je metodoloki pluriperspektivizam predmetno uvjetovan.
9

Warren Thomas Reich, Introduction, u: Warren Thomas Reich (ur.), Encyclopedia of Bioethics, sv. 1, New York, 21995., str. XXI.

30

Zato je integrativne znaajke bioetike potrebno posebno definirati na metodolokom, a posebno na predmetnom planu. Dok integrativna bioetika na metodolokom planu povezuje razliite perspektive u jedinstveni pluriperspektivni obrazac orijentacijskog znanja, na predmetnoj razini ona povezuje brojne problemske sklopove preko problemskih polja i krugova u jedinstveno bioetiko problemsko ili predmetno podruje. Premda je problemsko podruje bioetike mogue parcelizirati i stratificirati na razliite naine, lako je uoiti glavne problemske krugove, koje emo u ovoj prilici navesti tek pod natuknicama: ovjek, neljudska iva bia, priroda, znanje, povijest. Tome moemo dodati i problemski krug konstitucionalne bioetike debate, tj. krug bioetike autorefleksije. Integrativna bioetika prema drutveno-kulturnim obiljejima Bioetika nedvojbeno postaje sve vanijom sastavnicom drutvenog ivota i drutvene svijesti, odnosno stanja duha u odreenoj politikoj ili kulturnoj zajednici. Tu dimenziju drutvenog ivota i drutvene svijesti moemo izdvojiti, te zasebno definirati kao bioetiku situaciju,10 koju unutar odreenog politikog i kulturnog okvira tvore tri bitna momenta: moment bioetike racionalnosti (bioetika kao interdisciplinarno znanstveno podruje); moment bioetike senzibilnosti (bioetika kao drutveno kretanje i duhovno raspoloenje); moment bioetike institucionalizacije.

Bioetika institucionalizacija sabire sve one oblike u kojima momenti bioetike racionalnosti i bioetike osjeajnosti dospijevaju do svoje drutvene realizacije, a koji se u naelu mogu razvrstati u dvije skupine: a) b) normativni oblici institucionalizacije (zakoni, regulacije, deklaracije itd.); organizacijski oblici institucionalizacije (povjerenstva, istraivaki projekti, obrazovni programi, instituti, referalni centri, skupovi, udruge itd.)

O drutvenim i kulturnim znaajkama bioetike, odnosno o njezinom drutvenom i kulturnom odreenju nije mogue govoriti na apstraktan nain nego samo u striktno odreenom okviru konkretne drutvene ili kulturne zajednice. Upravo je stoga u ovo razmatranje bilo potrebno uvesti kategoriju situacije, koja pretpostavlja konkretni socijalni i kulturni okvir kao i njegovu imanentnu osvijetenost. Situacija, naime, ne znai poloaj ili stanje po sebi koje bi se definiralo na izvanjski, tj. objektivan nain. Premda je pojam situacije postao filozofskom kategorijom u ozraju egzistencijalistike filozofije, unutar koje se ponajprije odnosio na individualnu egzistenciju, nema nikakvih logikih ni semantikih zapreka da se podjednako primjenjuje i na razliite oblike i razine
10

Usp. Ante ovi, Bioetika u uvjetima postkomunizma sluaj Hrvatska, Arhe, Novi Sad, 5-6/2006., str. 359360.

31

kolektivne egzistencije. Sam Karl Jaspers, koji je prvi filozofski elaborirao pojam situacije, u tom smislu govori o duhovnoj situaciji vremena, to je u znaenju povijesne ili pak epohalne situacije postalo natuknicom u daljnjim intelektualnim i filozofskim raspravama. Prema tome, bioetika situacija moe se rekonstruirati te pratiti u njezinim mijenama unutar razliitih formi drutvenog i kulturnog ivota kao i na razliitim razinama kolektivne egzistencije. Pritom treba imati na umu da se u svim formatima bioetike situacije ne samo osvjetava nego i povijesno odigrava mijena u svjetskopovijesnoj situaciji koju nazivamo epohom. Drugim rijeima, bioetika je postala odreujuim momentom i znakom u kojem nastupa nova epoha.

32

UPORITA ZA INTEGRATIVNU BIOETIKU U DJELU VAN RENSSELAERA POTTERA

Hrvoje Juri
Filozofski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Saetak Usprkos jo uvijek postojeim tendencijama suavanja pojma bioetike na (bio)medicinsku ili ak kliniku bioetiku, jasno je da bioetika danas objedinjuje rasprave o mnogo irem spektru pitanja, od biomedicinskih do globalnoekolokih. irenje predmetnog podruja bioetike rezultat je uvida o isprepletenosti problema s kojima se u tehno-znanstvenom dobu suoava ovjek, i onih problema koji se tiu i drugih ivih bia, te prirode u cjelini. Uvid o problemskoj isprepletenosti (i isprepletenosti samih odnosa unutar svijeta ivoga) doveo je do umreavanja razliitih znanosti, djelatnosti i ne-znanstvenih pogleda, to poznajemo pod imenom multi-, inter- i trans-disciplinarnosti, te pluriperspektivizma. No, bioetika se ne bi smjela zadovoljiti pukim mehanikim okupljanjem razliitih disciplinarnih i svjetonazorskih pogleda, nego bi trebala teiti zbiljskoj integraciji, izradi jedinstvene platforme za raspravu o etikim problemima vezanima uz ivot u svim njegovim oblicima, stupnjevima, fazama i pojavnostima. Razvijanje ovih poetnih premisa zadaa je integrativne bioetike. U izvrenju te zadae neizbjeno je osvrnuti se na djelo Van Rensselaera Pottera, budui da se njegova ideja bioetike i razvoj njegove bioetike misli uvelike podudara s onim to bioetika openito znai, te s njezinim povijesnim mijenama: od trenutka kad je skovao izraz bioetika, preko utemeljenja tzv. mostovne bioetike, do njezina sadrajnog preformuliranja i proirivanja u tzv. globalnoj bioetici. Namjera ovog rada je da ispita u kojoj mjeri koncept integrativne bioetike moe nai poticaj i uporite u Potterovu djelu. Bioetika i integrativna bioetika to je to bioetika? Odgovor na to jednostavno pitanje uope nije jednostavan. Nema, naime, jedne definicije bioetike koja bi zadovoljila sve one koji se smatraju bioetiarima ili se bave problemima koje nazivaju bioetikima. Upravo suprotno, postoji mnotvo i, to je jo vanije, mnotvo razliitih, nerijetko i meusobno suprotstavljenih definicija bioetike. injenica da rasprave i neslaganja ve i o samoj definiciji bioetike traju od njezina nastanka do danas, nesmanjenim intenzitetom vrlo je indikativna. No, u razmatranje uzroka i posljedica toga ovdje neu opirnije ulaziti, nego u navesti nekoliko primjera koji ilustriraju razliita poimanja (ili samo-poimanja) bioetike.

Rad izvorno objavljen u: Velimir Valjan (ur.), Integrativna bioetika i izazovi suvremene civilizacije, Bioetiko drutvo u BiH, Sarajevo, 2007, str. 77-99.

33

U prvu skupinu spadaju oni autori koji pod bioetikom podrazumijevaju uglavnom razmatranje problema vezanih uz kliniku praksu, sisteme zdravstvene skrbi, biologijska, biomedicinska i farmaceutska istraivanja, te njihovu primjenu, kao i druga pitanja koja se tiu ljudskoga ivota i zdravlja. To bismo mogli nazvati uim, i to humanim biomedicinskim shvaanjem bioetike, budui da u horizont tako shvaene bioetike ne ulaze ona pitanja koja nisu neposredno vezana uz ljudsko zdravlje, kao ni pitanja vezana uz druga iva bia i prirodu u cjelini.11 Stoga se tu esto kao sinonimi rabe izrazi bioetika i biomedicinska etika. Na tom tragu nastaje veliki broj ad hoc definicija bioetike, koje moemo pronai u razliitim Internet-enciklopedijama, novinama, televizijskim emisijama i slino, ali takvo shvaanje bioetike prisutno je i kod nekih koji su se pitanjem odreenja bioetike vrlo ozbiljno bavili. Tako, primjerice, Daniel Callahan, jedan od pionira bioetike, smatra bioetiku mjestom na kojem se opi interes za etiku susree s medicinskim strunjacima.12 Tom Beauchamp i James Childress, u svojoj glasovitoj knjizi Principi biomedicinske etike, bioetiku takoer izjednaavaju s biomedicinskom etikom.13 To ine i Peter Singer i Helga Kuhse, urednici itekako utjecajnih i za etabliranje bioetike vanih zbornika Antologija bioetike i Prirunik za bioetiku. 14 Iako je ova tendencija suavanja pojma bioetike na medicinsku ili biomedicinsku etiku jo uvijek snana, osobito u anglo-amerikom svijetu, u bioetikim je raspravama sve prisutniji uvid da bioetika nije (odnosno vie nije) naprosto isto to i nova medicinska ili biomedicinska etika, nego da obuhvaa mnogo iri spektar pitanja, od klinikomedicinskih do globalnoekolokih.

11

Tematiziranje problematike zatite okolia kao uvjeta za ouvanje i poboljanje ljudskoga ivota i zdravlja, te tematiziranje pokusa na ivotinjama iskljuivo s obzirom na pitanja humane medicine primjeri su koji pokazuju da pitanja koja se tiu drugih ivih bia i prirode na odreeni nain ipak ulaze u horizont humano-biomedicinski postavljene bioetike, ali u pravilu kao pomona i krajnje sporedna pitanja, jer i gledite i krajnji doseg promatranja i dalje ostaju ogranieni na ono ljudsko. ini mi se paradoksalnim da i Peter Singer, jedan od vodeih bioetiara i animal philosophers, pitanja moralnog statusa ivotinja i ljudskog odnosa prema ivotinjama, kao i pitanja zatite prirode, razmatra u kontekstu tzv. praktine etike (usp. Peter Singer, Practical Ethics, Cambridge University Press, Cambridge, 2 1993.), dok u knjigama koje se moe smatrati svjedoanstvom njegovog poimanja bioetike jer se u njima prua pregled, a time, na odreeni nain, i koncept i program bioetike kao discipline ta pitanja dolaze do izraaja tek u ogranienoj mjeri, upravo u prethodno navedenom smislu, u kontekstu rasprave o humano-biomedicinskim problemima (usp. Helga Kuhse & Peter Singer (ur.), Bioethics. An Anthology, Blackwell, Malden/Oxford/Carlton, 2003.; Helga Kuhse & Peter Singer (ur.), A Companion to Bioethics, Blackwell, Malden/Oxford/Carlton, 2004.). Daniel Callahan, The Development of Biomedical Ethics in the United States, u: Daniel Callahan & G. R. Dunstan (ur.), Biomedical Ethics: An Anglo-american Dialogue, The New York Academy of Sciences, New York, 1988., str. 2. Usp. Tom L. Beauchamp & James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York, 41994. Usp. Helga Kuhse & Peter Singer, Introduction, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), Bioethics. An Anthology, str. 1-7; Helga Kuhse & Peter Singer, What Is Bioethics? A Historical Introduction, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), A Companion to Bioethics, str. 3-11.

12

13

14

34

Kao primjer ove druge skupine definicija moe posluiti leksikonski saeta natuknica Bioetika koju je napisao Otfried Hffe u svojemu Leksikonu etike: Bioetika (...) se razumijeva kao interdisciplinarno zasnovana znanost o preivljavanju, koja ponajprije eli izgraditi mostove izmeu duhovnih i prirodnih znanosti. Usmjerena protiv puko instrumentalnog odnosa prema prirodi, bioetika se bavi gospodarskim, drutvenim, politikim, kao i kulturnim pretpostavkama ljudskoga odnosa prema prirodi. Proirena u podruje biomedicinske etike, ona razmatra udoredna pitanja raanja, ivota i smrti, osobito s obzirom na noviji razvoj i mogunosti biologijsko-medicinskoga istraivanja i terapije. Ona istrauje, meu ostalim, moralnu problematiku pobaaja, sterilizacije i kontrole raanja, (genske) manipulacije, eutanazije i eksperimenata na ljudima (...), kao i zatitu ivotinja.15 Na ovom je tragu, u odreenoj mjeri, i lanak Bioetika, koji je u drugome izdanju Enciklopedije bioetike napisao Daniel Callahan. U razlici spram prije citirane Callahanove definicije (koja je objavljena 1988. godine), u Enciklopediji (objavljenoj 1995. godine) primjetno je odreeno proirenje u njegovu shvaanju bioetike. Callahan, naime, roenje bioetike tumai iz sinergijskog djelovanja dvaju faktora: izvanrednog tehnolokog napretka u podruju biomedicine i postupnog osvjetavanja ekolokih rizika izazvanih ljudskom gladi za ekonomskim napretkom i dominacijom nad prirodom.16 Bioetiku naziva djetetom znaajnih napredaka u biomedicinskim, okolinim i socijalnim znanostima, napredaka koji su zauvijek promijenili ono to se moe uiniti s obzirom na vulnerabilnosti prirode te ljudskoga tijela i uma i koji se tiu, meu ostalim, naih zajednikih dunosti jednih prema drugima i prema prirodi.17 U ovom se kontekstu moe spomenuti i lanak Bioetika Christopha RehmannSuttera objavljen u opsenom Priruniku etike, urednik Marcusa Dwella, Christopha Hbenthala i Miche H. Wernera koji upuuje na prijepore oko shvaanja i definiranja bioetike, ali se ipak priklanja irem shvaanju bioetike, to dolazi do izraaja ne samo u njegovoj definiciji bioetike,18 nego i u njegovu pobrajanju diskutiranih podruja prakse u bioetici, gdje su navedeni: profesionalni odnosi, razmnoavanje, transplantacija, medicinska genetika,
15 16

Otfried Hffe, Bioethik, u: Otfried Hffe (ur.), Lexikon der Ethik, Beck, Mnchen, 51997., str. 28. Usp. Daniel Callahan, Bioethics, u: Warren T. Reich (ur.), Encyclopedia of Bioethics, sv. I, Macmillan, New York, 21995., str. 248 Ibid., str. 247-248. Pritom se ipak ne smije zanemariti injenicu da Callahan, kao i neki drugi autori, iako deklarativno proiruje predmetno podruje bioetike, u lanku naglasak ipak stavlja na humanobiomedicinska pitanja, a to kae i eksplicitno: Budui da se ova natuknica fokusira primarno na medicinu i zdravstvenu skrb, djelokrug bioetike kao to enciklopedija u cjelini ini to jasnim treba obuhvatiti brojna podruja i discipline, koji su iroko grupirani pod nazivom 'znanosti o ivotu' (life sciences). (...) Ipak je bioetika svoj poetni poticaj pronala u medicinskim i biologijskim znanostima, u kojima je primjetna i najintenzivnija aktivnost. Stoga se ini primjerenim da se tu aktivnost ovdje stavi u centar panje. (Ibid., str. 248.) Bioetikom se smatra kritiko sueljavanje s moralnim dimenzijama u onim kontekstima djelovanja koji se tiu bioznanost, a to su biomedicina, biotehnologije i ekologija. (Christoph Rehmann-Sutter, Bioethik, u: Marcus Dwell, Christoph Hbenthal, Micha H. Werner (ur.), Handbuch Ethik, Metzler, Stuttgart/Weimar, 2002., str. 247.)

17

18

35

odluke na kraju ivota, sistemi zdravstvene skrbi, istraivanja na ljudima, ali takoer i eksperimenti na ivotinjama i uzgoj ivotinja, biotehnologija i patentiranje, te priroda.19 Nadalje, Ludwig Siep u svojemu lanku o bioetici objavljenom u zborniku Primijenjena etika, urednik Annemarie Pieper i Ursa Thurnherra bioetiku definira kao ono podruje etike, koje se bavi ispravnim nainima djelovanja ovjeka u odnosu prema ivome (...) ili prirodi u cjelini.20 S obzirom na pitanje odreenja problem kojima se bioetika bavi i ima baviti, oba navedena lanka u skladu su sa irim shvaanjem bioetike, za koje i ja plediram, ali ono to kod njih smatram problematinim jest injenica da oba bilo implicitno (Rehmann-Sutter) ili eksplicitno (Siep) bioetiku smatraju jednom sub-disciplinom filozofijske etike, tonije, jednom granom primijenjene etike. Ovakvo vienje poloaja bioetike u razdiobi filozofijsko-etikih disciplina (kao i problematinost tog vienja) mogu ilustrirati i programatski predgovori u knjigama Primijenjena etika (Annemarie Pieper i Urs Thurnherr), te Prirunik za bioetiku i Antologija bioetike (Helga Kuhse i Peter Singer). Pieper i Turnherr filozofijsku etiku dijele na opu etiku i primijenjenu etiku. Opa etika se nadalje dijeli na deskriptivnu, normativnu i metaetiku, a primijenjena etika na bioetiku (ekoloka, medicinska i ivotinjska etika), socijalnu etiku (pravna, gospodarska i politika etika), etiku znanosti (etika tehnike i evolucijska etika), filozofijsku praksu, feministiku etiku i pedagogijsku etiku.21 Iako je ova shema pregledno strukturirana, a svaka od navedenih grana primijenjene etike je u zasebnom tekstu iscrpno obraena, na koncu ipak ostaje dojam da cjepkanje predmetnog podruja (primijenjene) etike ne pridonosi ni jasnoi niti koherentnosti prikaza. Jer bioetike teme se, nakon posebnog lanka o bioetici (Ludwig Siep), razmatraju ponovno u zasebnim lancima o ekolokoj etici (Andreas Brenner), ivotinjskoj etici (Urs Thurnherr), medicinskoj etici (Hans-Martin Sass) i psihologijskoj etici (Alfred Schpf), a prisutne su i u nekim drugim lancima, primjerice u Etika tehnike (Gnter Ropohl) te Etika znanosti (Hans Lenk i Matthias Maring). Ovo smatram indikatorom nemogunosti da se iroko i unutar sebe isprepleteno predmetno podruje bioetike strogo diferencira, kako je to u ovoj knjizi uinjeno, a takoer i indikatorom nemogunosti da se problemi koji su sami po sebi polivalentni uguraju u sueni, monodisciplinarno ustanovljeni okvir (primijenjene) filozofijske etike.22

19 20

Usp. ibid., str. 250-252. Ludwig Siep, Bioethik, u: Annemarie Pieper & Urs Thurnherr (ur.), Angewandte Ethik. Eine Einfhrung, Beck, Mnchen, 1998., str. 16. Usp. A. Pieper & U. Thurnherr (ur.), Angewandte Ethik, str. 9. Ostavljam po strani to to su neke grane primijenjene etike ovdje izdvojene po principu pristupa etikoj problematici (feministika etika, evolucijska etika), iako je itava razdioba nainjena po principu

21 22

36

Kuhse i Singer, pak, definiraju bioetiku kao specijalizirano, iako interdisciplinarno, podruje istraivanja, ali odmah potom i kao granu etike ili, specifinije, primijenjene etike,23 to se ve i na prvi pogled ini proturjenim. Naime, ako je neto disciplinarno, odreeno kao disciplina i kao takvo omeeno, ne moe u isti mah (unutar sebe) biti i inter-disciplinarno, jer interdisciplinarnost podrazumijeva interrelacije dviju ili vie zasebnih disciplina. Konkretno, ako je bioetika samo grana etike (primijenjene etike) kao jedne discipline, odnosno samo jedna sub-disciplina, onda ne moe biti interdisciplinarna, nego samo monodisciplinarna s eventualnom primjenom u nekom posebnom problemskom podruju, tj. sa stavljanjem naglaska na to podruje. Ako je, pak, bioetika interdisciplinarno podruje, onda ne moe vie biti smatrana granom etike kao jedne discipline, nego bi morala okupljati razliite discipline, s manjom ili veom ulogom etike. Dakle, to se tie ove definicije Kuhse i Singera, problematinim ne smatram onaj prvi dio (specijalizirano, iako interdisciplinarno, podruje istraivanja), jer neto moe biti i interdisciplinarno i specijalizirano, tj. fokusirano na odreeni problem ili spektar problema. Problematinim smatram ukljuivanje onog drugog dijela definicije (grana etike ili, specifinije, primijenjene etike), jer neto ne moe biti interdisciplinarno, a da jo uvijek ostane u domeni jedne discipline. Stvar postaje jo kompliciranija kad isti autori, ali na drugom mjestu, bioetiku definiraju kao modernu verziju mnogo starijeg podruja miljenja, naime medicinske etike, iako bioetika, kako nadalje kau, u odnosu na medicinsku etiku ima izrazito razliit pristup, pa je stoga novo i zasebno istraivako podruje,24 ali ipak primarno fokusirana na probleme medicine. Ta nova medicinska etika je, prema Kuhse i Singeru, gotovo od poetka bila interdisciplinarni pothvat, to znai sljedee: Dok je etika bila gotovo ekskluzivna domena moralnih filozofa i religijskih mislitelja, bioetika je zakoraila ne samo u medicinu, sestrinstvo i biomedicinske znanosti, nego i u pravo, ekonomiju i javnu politiku.25 Ako dobro razabirem, bioetika je, za Kuhse i Singera, primijenjena etika koja nije samo stvar etike i njezine primjene, te medicinska etika koja nije samo stvar medicine i etike. No, ne ulazei u daljnje razrjeavanje njihovih kontradikcija, izdvajam ovdje dvije stvari iz navedenih tekstova, koje smatram tipinima za shvaanje bioetike koje je jo uvijek dominantno u bioetikim krugovima, pa i izvan njih: bioetika je (nova) medicinska etika i/ili grana (primijenjene) etike.

predmeta (predmetnog podruja) etikog razmatranja. Po strani ostavljam i raspravu o samom konceptu primijenjene etike, koji zavreuje opseniju obradu, pa se ovdje neu posebno osvrtati na taj problem.
23

Usp. H. Kuhse & P. Singer, Introduction, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), Bioethics. An Anthology, str. 1. Usp. H. Kuhse & P. Singer, What Is Bioethics?, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), A Companion to Bioethics, str. 3-4. Ibid., str. 10.

24

25

37

Nasuprot tome, smatram da bioetika, jednako kao to nije naprosto medicinska ili biomedicinska etika, nije niti podvrsta filozofijske etike, iako filozofijska etika i filozofija u cjelini u bioetici imaju vanu tovie, kljunu ulogu, s obzirom na ope i specifine zadae bioetike. Pritom ve dolazi do izraaja da problem definiranja bioetike nije samo problem odreivanja tematskog ili problemskog polja bioetike, nego i njezina smjetanja u postojei sistem znanj i znanost, odnosno njezina utemeljenja, metodologije, itd. No, ovdje zasad ipak stavljam naglasak na pitanje tematskoga ili problemskoga polja bioetike, budui da smatram kako u jednoj, takoreku, meta-bioetikoj raspravi najprije treba rijeiti taj problem, da bi se uope moglo pristupiti rjeavanju daljnjih i kompleksnijih problema vezanih uz samu bioetiku. Ovaj kratki pregled pokuaj definiranja bioetike, zakljuit emo s neim to se pritom ne bi smjelo izostaviti. Radi se o onoj definiciji koja predstavlja svojevrsnu slubenu definiciju bioetike; naime, o definiciji koju je dao Warren T. Reich u drugome izdanju Enciklopedije bioetike iz 1995. godine. Po Reichu je bioetika: sustavno prouavanje moralnih dimenzija ukljuujui moralne poglede, odluke, ponaanje i djelovanje u sklopu znanost o ivotu (life sciences) i zdravstvene skrbi, koje se pritom slui razliitim etikim metodologijama u interdisciplinarnom okruenju.26 Znakovito je da se ni u ovoj slubenoj definiciji, ni u veini (ili barem velikom broju) drugih pokuaja definiranja bioetike, ne govori o bioetici kao o znanosti i znanstvenoj disciplini, budui da bi takvo karakteriziranje podrazumijevalo mnogo toga to bioetika nema, jo nema, a moda ak nikada nee ni imati, odnosno nee moi imati. Iako bi sljedea tvrdnja s obzirom na zahtjeve znanstvene i disciplinarne strogosti mogla izgledati neprimjereno jednom pokuaju odreivanja i definiranja, smatram da takvom oznanstvenjivanju i takvom discipliniranju bioetike ne treba ni teiti, barem ne u smislu usmjeravanja svih napora k tom cilju. Jer: u takvoj odreenoj neodreenosti bioetike kriju se, po mome, upravo njezine prednosti. Bioetika bi ako je rije o naelima trebala teiti prije utvrivanju metodolokih naela rasprave o bioetikim problemima, negoli utvrivanju
26

Warren T. Reich, Introduction, u: W. T. Reich (ur.), Encyclopedia of Bioethics, sv. I, str. XXI. Ovdje treba napomenuti da se, kao i kod Callahana (u njegovom proirenom pogledu na predmetno podruje bioetike; usp. fusnotu 6), iz Reichove definicije i drugih njegovih navoda, te iz strukture, odnosno sadraja Enciklopedije bioetike, moe iitati takav pristup koji naelno otvara bioetiko podruje za teme koje se tiu i drugih ivih bia te prirode u cjelini, ali je faktiki ogranien na humane, tj. humano-biomedicinske teme. Naime, meu dvjestotinjak natuknica u Enciklopediji, samo je njih nekoliko posveeno pitanjima koja se tiu drugih ivih bia (odnosno ivotinja i biljaka), te prirode (odnosno prirodnog okolia). To su: Istraivanja na ivotinjama, Dobrobit i prava ivotinja, Ugroene vrste i biodiverzitet, Etika okolia, Okoli i religija i Priroda, a u odreenom smislu takoer: Poljoprivreda, Okolino zdravlje, Okolina politika i pravo, Genetiki inenjering (ivotinje i biljke), ivot, Patentiranje organizama, Odrivi razvoj i Veterinarska etika.

38

vrstog i definitivnog seta bioetikih nael u smislu principalizma koji se kao tendencija pojavio u ranim danima bioetike.27 U tom smislu, a na tragu onih definicija koje odraavaju jedno ire shvaanje bioetike, sada bismo mogli ponuditi jednu sintetiku, ali jo uvijek polazinu definiciju bioetike: Bioetika je otvoreno podruje susreta i dijaloga razliitih znanosti i djelatnosti, te razliitih pristupa i pogleda na svijet, koji se okupljaju radi artikuliranja, diskutiranja i rjeavanja etikih pitanja vezanih za ivot, za ivot u cjelini i u svakom od dijelova te cjeline, za ivot u svim njegovim oblicima, stupnjevima, fazama i pojavnostima. Pretpostavka ove definicije je uvid u isprepletenost odnos unutar svijeta ivoga, a potom i u isprepletenost problem s kojima se u tehno-znanstvenom dobu suoava ovjek, s jedne strane, te onih problema koji se tiu i drugih ivih bia, te prirode u cjelini, s druge strane. Glavne karakteristike tako shvaene bioetike mogu se saeti pojmovima multi-, inter- i trans-disciplinarnosti, pluriperspektivnosti, te integrativnosti. Multidisciplinarnost bi znaila okupljanje svih ljudskih znanosti i djelatnosti relevantnih za bioetika pitanja; interdisciplinarnost poticanje dijaloga i iznalaenje modusa za suradnju svih tih disciplina; a transdisciplinarnost nadilaenje meusobnih razlika, odnosno objedinjavanje razliitost u jedinstvenom, bioetikom pogledu fokusiranom na pitanja koja ne mogu biti proniknuta iz perspektive jedne znanosti ili jednog podruja. Time se ve uvodi u igru pojam pluriperspektivnosti. Ovaj bi pojam, takoer u vrlo saetom obliku, znaio objedinjavanje i dijaloko posredovanje ne samo znanstvenih, nego i ne-znanstvenih, odnosno izvan-znanstvenih prinosa, ukljuujui razliite naine refleksije,28 razliite misaone i kulturne tradicije,
27

O tome usp. Tom L. Beauchamp, Naela u bioetici, Drutvena istraivanja, 23-24 (3-4/1995), str. 533-544, ili ve spomenutu knjigu Principles of Biomedical Ethics Toma L. Beauchampa i Jamesa F. Childressa (usp. fusnotu 3). Npr. umjetnost, tj. umjetnika refleksija (koju se uglavnom posve iskljuuje iz ozbiljnih rasprava) u obzoru (bioetike) pluriperspektivnosti mogla bi imati vanu orijentacijsku ulogu. U tom je smislu vrlo vrijedan prilog knjiga Mary Midgley Science and Poetry (Routledge, London, 2001.), ali poticaje za razmiljanje o moguem doprinosu ne-znanstvenih (poetskih i drugih umjetnikih) naina refleksije integraciji ljudskih spoznaja i senzibiliziranju za pitanja vezana uz opstanak ovjeka i prirode moemo pronai na mnogo mjesta. Aldo Leopold se usprotivljuje elinom tabuu po kojem se znanstvenici trebaju baviti konstrukcijom instrumenata, dok je zadaa pjesnik da prepoznaju harmoniju pjesme svih pjesama. A Leopold je u svom djelu A Sand County Almanac ne samo tvrdio, nego i vlastitim primjerom (jednako kao i Henry David Thoreau prije njega, u svome djelu Walden, primjerice) pokazao kako su i znanstvena i poetska refleksija jednakovrijedni modusi ovjekova pristupanja prirodi i samome sebi. Daniel Berthold takav Leopoldov pristup naziva poetskom znanou (usp. Daniel Berthold, Aldo Leopold: In Search of a Poetic Science, Human Ecology Review, 11 (3/2004), str. 205-214), a J. Baird Callicott, koristei nazive Leopoldovih eseja Land Ethic (Etika zemlje) i Conservation Esthetic (Estetika konzervacije), govori o Leopoldovoj Land Aesthetic, estetici zemlje (usp. J. Baird Callicott, The Land Aesthetic, u: J. Baird Callicott (ur.), Companion to A Sand County Almanac. Interpretative and Critical Essays, Wisconsin, Madison, 1987., str. 131-171). Kao primjer ovdje moemo navesti i knjigu Le scafandre et le papillon Jean-Dominiquea Baubyja (Skafander i

28

39

odnosno razliite poglede koji poivaju kulturnim, religijskim, politikim i inim posebnostima. Dakle, pojam pluralnosti u bioetici bio bi prekratak ako bismo se ograniili samo na pluralnost znanstvenih disciplina i pluralnost etikih smjerova, kako primjeuje Ante ovi. (I)znimnost i inovativnost bioetike, njezin istinski proprium, sastoji se u injenici da ona prema svojemu metodolokom obrascu u raspravu i rjeavanje problema ravnopravno ukljuuje i one ne-znanstvene i izvan-etike perspektive...29 No, bioetika se ne bi smjela zadovoljiti pukim mehanikim okupljanjem razliitih perspektiva, razliitih disciplinarnih i svjetonazorskih pogleda, nego bi trebala teiti zbiljskoj integraciji, izradi jedinstvene platforme za raspravu o etikim problemima vezanima uz ivot u cjelini i u svim kontekstualno odredivim nijansama. Integrativnost bi stoga trebala oznaavati zadau (odnosno sposobnost) bioetike da sve razliitosti o kojima je bilo rijei okupi u jedinstveni bioetiki pogled, radije negoli u disciplinarni i disciplinirani znanstveni okvir. Prije se, dakle, radi o promoviranju bioetikog pogleda u razliitim disciplinama i pristupima, negoli o utjerivanju razliitih partikularnih pogleda u jedan, bioetiki disciplinarni kalup. Integrativnu bioetiku bi se, u tom smislu, moglo pojmiti kao vrsto tijelo u odreenom prostoru, ija je uloga da permanentno upija energiju, te da je isijava prema drugim tijelima u prostoru, koja su za tu energiju prijemiva. Takoer, prije je rije o tome da bi bioetika trebala ponuditi orijentaciju, negoli utvrditi konane objektivne istine o biosu. Pruanje orijentacije za odgovaranje na neke od kljunih problema ovjeanstva i Planeta bio bi stoga prvi i najvaniji cilj integrativne bioetike. U tom smislu, Ante ovi smatra da sve discipline i perspektive integrirane u bioetikom podruju imaju orijentacijsku vrijednost, te da sve one mogu dati doprinos u interaktivnom graenju orijentacije, to znai da bioetika ima samo jedan cilj pruiti orijentaciju. U skladu s tim, ovi bioetiku definira kao integrativnu orijentacijsku znanost, odnosno pluriperspektivno podruje na kojem se u interakciji raznorodnih perspektiva stvaraju uporita i mjerila za

leptir, Pergamena, Zagreb, 1997.), koja je mnogo uinila na planu senzibilizacije za probleme koji nastaju u suoenju ljudskoga ivota i tehnizirane medicine, a koju Ante ovi naziva biopoetikim tivom i s pravom je tumai uz pomo aparata egzistencijalne, osobito Jaspersove egzistencijalne filozofije (usp. Ante ovi, Biopoetika i bioetika u egzistencijalnoj prozi Skafander i leptir J.-D. Baubyja, u: Ante ovi, Etika i bioetika. Razmiljanja na pragu bioetike epohe, Pergamena, Zagreb, str. 69-90.) U svakom sluaju, vrijedi da poezija i svaka druga umjetnost (ali ne kao ne-racionalni pristupi, nego kao drugaiji vid refleksije) ne bi smjele biti iskljuene iz miljenja koje tei integrativnosti, jer su u stanju da otkriju nove dimenzije problem koji, u konanici, ne mogu biti osvijetljeni samo znanstvenim aparatom.
29

Ante ovi, Bioethik unter den Bedingungen des Postkommunismus Fallbeispiel Kroatien, u: Ante ovi & Thomas Sren Hoffman (ur.), Bioethik und kulturelle Pluralitt. Die sdosteuropische Perspektive, Academia Verlag, Sankt Augustin, 2005., str. 150.

40

orijentiranje u pitanjima koja se odnose na ivot ili na uvjete i okolnosti njegova ouvanja.30 Drugi i takoer vrlo vaan cilj integrativne bioetike bilo bi njegovanje i artikuliranje rastueg bioetikog senzibiliteta,31 za koji se vie ne bi moglo rei da je u embrionalnoj fazi, iako se zbog jo uvijek snanih sistemskih kontratendencija razvija i uobliava prilino sporo. Pretpostavka integrativne bioetike je stoga integriranje razliitih (i svih) tema i problema vezanih uz bios, kao i integriranje razliitih (i svih) pristupa tim temama i problemima. Narav bioetikih problema i narav bioetike naravno, ako se bioetiku shvati na prethodno eksplicirani nain ne doputaju zatvaranje u okvire pojedinih disciplina i pristupa. tovie, u bioetici dolazi do izraaja ono to bi zapravo trebalo biti sluaj u svakoj refleksiji: da treba slijediti put od problem prema konceptualizaciji, od problem prema traenju primjerenih pristupa i orijentacije, a ne obrnuto, i ne u smislu jedne kazuistike. No, to nam ispostavlja potrebu za konceptualiziranjem i ozbiljenjem tematskog ili problemskog integriranja kao i integriranja pristup, to bismo mogli nazvati horizontalnim i vertikalnim integriranjem na niti vodilji jedne integrativne bioetike. Potreba za jednom obuhvatnom bioetikom koncepcijom kao to je integrativna bioetika jasnija je to je jasniji uvid da se ovjeanstvo nalazi na pragu jedne nove, post-tehnoznanstvene epohe, koju obiljeava novi, drugaiji odnos prema znanosti i tehnologiji, te ideji neogranienog i besciljnog znanstvenotehnolokog napretka, kao i novi i drugaiji odnos prema ivotu, odnosno svijetu ivoga.32 Novovrsna pitanja zahtijevaju i novovrsne odgovore, a bioetika u integrativnom smislu ima kapacitet da na njih prui orijentacijski valjane odgovore. Projekt integrativne bioetike jo uvijek je u povojima, to znai da je okupljanje i sistematiziranje razliitih integrativno-bioetikih tendencija u razuenoj bioetikoj raspravi, koje su do sada zasebno razvijane, jo uvijek u poetnoj fazi. No, dosadanje artikulacije ideje i ciljeva integrativne bioetike, koje se

30 31

Usp. ibid, str. 150-151. Izraz bioetiki senzibilitet je, koliko znam, prvi upotrijebio Ante ovi koji bioetiki senzibilitet definira kao novu planetarnu osjeajnost koja bi mogla ograniiti postojeu znanost integrativnim obzirima (usp. Ante ovi, Znanje i moralnost, u: A. ovi, Etika i bioetika, str. 65). Ovaj aspekt novosti integrativne bioetike naime, integriranje (bio)etikog pristupa onim pitanjima koja su vezana uz ovjeka s onim pitanjima koja se tiu drugih ivih bia i prirode u cjelini iscrpno je i filozofijski fundirano elaboriran u knjizi Heike Baranzke Wrde der Kreatur? Die Idee der Wrde im Horizont der Bioethik (Knigshausen & Neumann, Wrzburg, 2002.), osobito u poglavlju Auf der Suche nach einer integrativen Bioethik (str. 309-349). Baranzke sistematski i historijski prati razvoj i meuodnos pojmova, koncepcija i tradicija ljudskoga dostojanstva i dostojanstva stvorenja, ukazujui na indikatorsku funkciju pojma dostojanstvo stvorenja u potrebi za jednom integrativnobioetikom i integrativno-pravnom refleksijom (str. 312), pri emu se kao cilj, ili barem kao izazov, postavlja traganje za integrativnim rjeenjem (str. 310) ili, specifinije, traganje za integrativnom bioetikom na Kantovu temelju (str. 313).

32

41

moe pronai na razliitim mjestima,33 doputaju nam zakljuiti kako su ve postavljeni dovoljno vrsti temelji za izgradnju i daljnje razvijanje integrativne bioetike. Ipak, koncept integrativne bioetike jo uvijek eka svoju sistematiniju i ekstenzivniju eksplikaciju. Formuliranje i provedba znanstvenoistraivakih projekata, objavljivanje daljnjih znanstvenih lanaka, publikacij zbornikoga tipa i oekivanih monografskih djela svakako e pridonijeti teorijskom fundiranju integrativne bioetike, a bitan poticaj e nesumnjivo doi i iz paralelnog institucionalnog etabliranja integrativno-bioetikog projekta. Pritom mislim ponajprije na Bioetiki forum za jugoistonu Europu meunarodni skup koji se od 2005. godine odrava u Malom Loinju, a utemeljen je i razvija se u konceptualnom horizontu integrativne bioetike te na druge sastavnice ambiciozno postavljenog projekta, koje su zaete u krugu inicijator i sudionik Bioetikog foruma (bioetike ljetne kole, Referalni centar za bioetiku u jugoistonoj Europi, itd.).34 U ovom kontekstu valja spomenuti i Loinjske dane bioetike, meunarodnu znanstveno-kulturnu manifestaciju koja se, takoer u Malom Loinju, odrava od 2002. godine. Razvijanje koncepta integrativne bioetike ambiciozno je i u tom smislu to cilja preko granica bioetike. Naime, model integrativne bioetike zahvaljujui nastojanju da rijei naelne probleme interdisciplinarnih i interperspektivnih diskusija mogao bi posluiti kao model integrativnog pogleda i na nebioetike probleme, odnosno kao model integrativnih rasprava i u drugim sferama, i o onim pitanjima koja nisu bioetika. No, ako je rije samo o bioetikim pitanjima (odnosno samo o pitanjima o bioetici), govor o integrativnoj bioetici razloan je stoga to je proces etabliranja i institucionaliziranja bioetike dosegnuo visoki stupanj, a da oko pitanja definiranja i utemeljenja bioetike jo nije postignut konsenzus. Stoga se namee potreba ozbiljnog promiljanja o tome to je bioetika, te to od nje oekujemo i moemo oekivati, potreba ozbiljnog promiljanja dosadanjih dosega, te budueg razvoja i ciljeva bioetike, potreba ozbiljnog promiljanja prolosti i budunosti bioetike.

33

Ovdje se moe navesti ve citirane lanke Ante ovia (Bioethik unter den Bedingungen des Postkommunismus Fallbeispiel Kroatien, usp. fusnotu 19; Znanje i moralnost, usp. fusnotu 21) i neke druge njegove radove, zatim knjigu Wrde der Kreatur? Heike Baranzke (usp. fusnotu 22), kao i niz lanaka iz zbornika Bioethik und kulturelle Pluralitt. Die sdosteuropische Perspektive (ur. Ante ovi i Thomas Sren Hoffman, Academia Verlag, Sankt Augustin, 2005.). No, valja napomenuti da bi jedna bibliografija integrativne bioetike, ak i u ovoj ranoj fazi njezina razvoja, bila mnogo ira. O nastanku Bioetikog foruma za jugoistonu Europu, njegovim idejama-vodiljama i perspektivama usp. npr. Tagungskonzept, u: Ante ovi & Thomas Sren Hoffmann (ur.), Bioethik in Sd- und Sdosteuropa. Chancen einer integrativen ethischen Reflexion vor dem Hintergrund intrakultureller Differenzen in Europa (Programmheft), Interuniverzitetski centar, Dubrovnik, 2004., str. 7-8; Tagungskonzept, u: Ante ovi & Thomas Sren Hoffmann (ur.), 1. Sdosteuropisches BioethikForum. Integrative Bioethik angesichts inter- und intrakultureller Differenzen (Programmheft), Hrvatsko filozofsko drutvo, Zagreb, 2005., str. 13-15; Vorwort der Herausgeber, u: A. ovi & Th. S. Hoffmann, Bioethik und kulturelle Pluralitt, str. 7-8.

34

42

Bioetika Van Rensselaera Pottera Upravo u tom smislu, ini se korisnim osvrnuti se na jednu koncepciju bioetike koja je najue povezana s nastankom bioetike uope. Rije je o bioetici Van Rensselaera Pottera (1911.2001.), amerikoga znanstvenika i bioetiara. Potter je po struci bio biokemiar, a itavu svoju znanstvenu karijeru posvetio je istraivanju raka, u emu je postigao zapaene rezultate i pritom odgojio generacije uspjenih znanstvenika.35 No, ovdje nas ne zanima Potter kao onkolog, nego Potter kao bioetiar, tovie, kao otac bioetike. Naime, rije bioetika skovao je i poeo se njome koristiti upravo Potter, i to 1970., u dva svoja lanka,36 te godinu dana nakon toga, u knjizi Bioetika: most prema budunosti.37 Potter je u toj svojoj knjizi, najavljenoj nekolicinom prethodno objavljenih lanaka, izloio vlastitu bioetiku poziciju koju je nazvao mostovnom bioetikom (bridge bioethics). Kako je jednom prilikom sm rekao: Rije 'most' upotrijebio sam jer sam bioetiku shvaao kao novu disciplinu koja e izgraditi most izmeu prirodnih i humanistikih znanosti ili, jasnije reeno, most izmeu biolokih znanosti i etike...38 S druge strane, Potterova kovanica bioetika je, kako je kasnije rekao H. Tristram Engelhardt, imala snano heuristiko znaenje, jer je najednom kristalizirala itav niz pitanja, okupljajui irok spektar interesa i vanih kulturnih promiljanja. Stoga rije bioetika Engelhardt svrstava meu one rijei koje mogu okupiti dugi niz slika i znaenja, te nam time pomoi da uoimo odnose izmeu onih elemenata zbilje koji su ranije u naem vienju bili razdvojeni i miljeni jedino kao zasebni.39 Naravno, nije se radilo samo o novim i simpatinim rijeima i sintagmama, nego o onome to je u njima bilo miljeno i intendirano. Potterova je namjera bila da u svrhu rjeavanja goruih problema ovjeanstva, a uz pomo onoga to je nazvao bioetikom, pridonese premoivanju jaza izmeu znanost kako bi ovjeanstvo izgradilo vrst most prema budunosti. Njegov je motiv pritom bila, s jedne strane, nezainteresiranost etike i drugih drutvenih i humanistikih znanosti za rastue dileme u medicinskoj praksi i biomedicinskim istraivanjima, kao i za ekoloka pitanja koja u to vrijeme jo nisu bila tako iroko diskutirana kao danas. S druge strane, njegove je bioetike ideje motivirala nezainteresiranost lijenika i prirodnih znanstvenika za promiljanje i
35

Usp. James E. Trosko & Henry C. Pitot, In Memoriam: Professor Emeritus Van Rensselaer Potter II (1911-2001), http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/full/63/7/1724. Van Rensselaer Potter, Bioethics: The Science of Survival, Perspectives in Biology and Medicine, 14/1970, str. 127-153; Biocybernetics and Survival, Zygon Journal of Religion & Science, 5/1970, str. 229-246. Van Rensselaer Potter, Bioethics: Bridge to the Future, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1971. Citirano prema: Ivan egota, Van Rensselaer Potter II: otac bioetike (Bioetiki svesci, sv. 6), Katedra drutvenih znanosti Medicinski fakultet u Rijeci, Rijeka, 1990., str. 7. Usp. H. Tristram Engelhardt, Jr., Foreword, u: Van Rensselaer Potter, Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy, Michigan State University Press, East Lansing, 1988., str. VII, IX.

36

37 38

39

43

konceptualiziranje rastuih problema s kojima se svakodnevno susreu u praksi. Ilustraciju ove Potterove frustracije postojeim stanjem u znanostima (ponajprije prirodnim i tehnikim) i drutvu, koja ga je navela na promiljanja kasnije nazvana bioetikom, moe predstavljati sljedei odlomak: Kao pojedinci ne moemo dopustiti da naa sudbina bude preputena u ruke znanstvenik, inenjer, tehnolog i politiar, koji su zaboravili ili nikad nisu ni poznavali jednostavne istine. U naem modernom svijetu imamo botaniare koji prouavaju biljke i zoologe koji prouavaju ivotinje, ali veina njih su specijalisti koji se ne bave grananjima svog ogranienog znanja.40 Dakle, jedan je poticaj za oblikovanje bioetike doao iz Potterova vlastitoga iskustva rada u podruju biomedicine koja je s ubrzanim razvojem tehnologije bila suoena s novim izazovima. No, drugi i jo vaniji poticaj predstavljale su misli Alda Leopolda, amerikoga umara, konzervacionista, ekologa i pisca, ije je djelo pretea suvremene ekofilozofije, odnosno prototip onoga to e se kasnije poeti nazivati dubinskom ekologijom (deep ecology). Leopoldova etika zemlje (land ethic) ija je sr izloena u njegovu istoimenom eseju,41 ali je razraena i oprimjerena i u drugim esejima iz knjige A Sand County Almanac, te u daljnjim Leopoldovim spisima zahtijevala je zaokret u ljudskom miljenju i djelovanju, koji bi jedino mogao osigurati preivljavanje ovjeka i Planete. Etika zemlje, naravno, ne moe sprijeiti mijenjanje, gospodarenje i iskoritavanje 'resurs', ali ona afirmira njihovo pravo na daljnju egzistenciju i, gdje god je to mogue, njihovu daljnju egzistenciju u prirodnom stanju.42 Po Leopoldu je zemlja biotiki mehanizam ili, bolje reeno, biotika zajednica, i nije samo tlo; ona je fontana energije koja protjee kroz krug tal, vod, biljaka i ivotinja.43 Potter je Leopolda smatrao proto-bioetiarem, zaetnikom onoga to je poslije sm nazvao bioetikom: Kao prva osoba koja je objedinila i definirala rijei 'zemlja' i 'etika' u ekolokom znaenju, Leopold je neupitno bio prvi bioetiar; on je prvi predvidio novu etiku osnovu za ljudsko ponaanje, prvi je razvio ekoloku etiku (koju je nazivao etikom zemlje) i prvi jasno obrazloio zato je ona potrebna.44 Na Leopoldovu tragu, Potter je stekao uvid o umreenosti problem koji se tiu ivota, o umreenosti mikro- i makro-razine ivota, o tome da ivot predstavlja sloen sustav interakcija. Uvid o umreenosti problema implicira i potrebu umreavanja pristup, tj. jednog obuhvatnog pogleda na probleme zdravlja i opstanka ovjeka i drugih ivih bia, te prirode ili ivota u cjelini.
40 41

V. R. Potter, Bioethics: Bridge to the Future, str. 1. Aldo Leopold, The Land Ethic, u: Aldo Leopold, A Sand County Almanac, and Sketches Here and There, Oxford University Press, New York, 1987., str. 201-225. Ibid., str. 204. Ibid. str. 216. V. R. Potter, Global Bioethics, str. XIII.

42 43 44

44

Primarna zadaa u tom smislu jest integriranje biologijskoga znanja i znanja o ljudskim vrijednosnim sistemima: Ja sam na stajalitu da znanost o preivljavanju mora biti izgraena na znanosti biologije i proirena preko tradicionalnih granica kako bi mogla ukljuiti najbitnije elemente drutvenih i humanistikih znanosti s naglaskom na filozofiji u strogom znaenju 'ljubavi prema mudrosti'. Znanost o preivljavanju mora biti vie od same znanosti i stoga predlaem pojam bioetika kako bih naglasio dva najvanija sastojka u stjecanju nove mudrosti, koja tako oajniki trebamo: biologijsko znanje i ljudske vrijednosti.45 Tako polazite Potterove bioetike predstavlja teza da etika (vie) ne moe biti odvojena od biolokih injenica. Drugim rijeima, ovu Potterovu tezu moglo bi se interpretirati na sljedei nain. Tradicionalno se etika bavila dobrim ivotom, a ivot kao bioloki faktum nije ulazio u njezin vidokrug. Danas, pak, etika ne moe vie apstrahirati od ivota u biolokome smislu, ali se jednako tako ne smije zaboraviti da je taj goli ivot samo pretpostavka dobroga ivota, iako ima i vlastitu inherentnu vrijednost. Dakle, ivot i dobar ivot stvari koje se mogu razdvajati metodoloki, ali ne i stvarno. I pitanja iz podruja biomedicine i ekoloka pitanja to su nam pokazala u punom svjetlu. A do istoga uvida, samo u izokrenutom obliku, valjalo bi doi i s biologijsko-medicinske, odnosno prirodoznanstvene strane. Uvid u umreenost problem i potrebu umreavanja pristup tim problemima, odnosno problemu ivota u cjelini (i kao cjelini), implicira jedan koliko obuhvatan toliko i dugoroan pogled, koji e se fokusirati na ono to Potter smatra ciljem bioetike, a to je preivljavanje (survival) ovjeanstva i Planete. Navest u jednu od prvih Potterovih formulacija tog zahtjeva: Instinkt za preivljavanje nije dovoljan. Moramo razviti znanost preivljavanja, a ona mora zapoeti s novom vrstom etike bioetikom.46 Kasnije Potter precizira da nije rije o pukom ili bijednom preivljavanju, niti o idealistikom ili neodgovornom preivljavanju, nego o onome to se moe nazvati prihvatljivim preivljavanjem (acceptable survival).47 Kao svako preivljavanje, tako je i prihvatljivo preivljavanje adaptacija, ali i bioloka i kulturna (niti samo bioloka, niti samo kulturna) adaptacija. U tom je smislu Potter (kao Leopold i niz drugih autora prije njega) smatrao da se svjetska populacija mora stabilizirati, emu moe i treba pomoi kontrola fertiliteta. A tu se ponovno susreu biomedicinska i ekoloka pitanja, pod jednim, obuhvatnim vidikom. Stoga ovaj problem, uz to to je za Pottera vrlo vaan, predstavlja i paradigmatski primjer njegove globalno-bioetike namjere:

45 46 47

V. R. Potter, Bioethics: Bridge to the Future, str. 1. Ibid., str. 3. Usp. V. R. Potter, Global Bioethics, str. 43-52.

45

Uzorak jedne teme u globalnoj bioetici ukljuuje medicinske opcije vezane uz ljudski fertilitet, u konfrontaciji s ekolokom potrebom da se ogranii eksponencijalni rast ljudske populacije.48 Osim toga, globalno-bioetiki pogled ne tie se samo ljudske populacije. Iako je kratkoroni (medicinsko-bioetiki) pogled fokusiran na ljudske probleme (na ljudsko, individualno zdravlje i zdrav okoli), dugoroni (ekoloko-bioetiki) pogled fokusira se na preivljavanje vrst i zdrav ekosistem, to vie ne ukljuuje samo ljude. A to bi tek bio pravi smisao (globalne) bio-etike.49 Nedugo nakon Potterova izuma bioetike ta je rije prihvaena od kruga ljudi sa Sveuilita Georgetown, koji su je ugradili u naziv novoosnovanog Kennedy instituta za prouavanje ljudske reprodukcije i bioetiku (Kennedy Institute for Study of Human Reproduction and Bioethics). No, koliko je god za daljnji razvoj, odnosno ubrzanu ekspanziju bioetike to bilo bitno to je priznavao i sam Potter ipak se radilo o pogrenom, krajnje suenom shvaanju izvorne intencije koja je upisana u rije bioetika. To je bilo najue povezano sa zaboravom Potterove zasluge u kovanju rijei bioetika te iniciranju bioetike rasprave, o emu je sam Potter 2001. godine zapisao: Dugo vremena, od 1970. do 1990., nitko nije spominjao moje ime niti je elio biti dijelom misije. U Sjedinjenim Amerikim Dravama odmah se dogodila eksplozija uporabe rijei 'bioetika' od medicinara koji su proputali spominjati moje ime ili naziv bilo koje od etiriju mojih publikacija objavljenih 1970. i 1971. godine. Naalost, njihova je predodba bioetike odgodila nastanak onoga to sada postoji.50 Peter J. Whitehouse to potvruje: ini se da u Sjedinjenim Amerikim Dravama neki smatraju Potterovo originalno kovanje pojma 'bioetika' 1970. godine irelevantnom historijskom biljekom. Iako su neki prepoznali njegove doprinose i promicali ire shvaanje bioetike, u mnogim programima biomedicinske etike ne pouava se o Potterovu

48 49

Ibid., str. 2. U tom smislu, Michael W. Fox, Potterov sumiljenik i jedan od bliskih njegovih suradnika, u svojoj knjizi Bringing Life to Ethics. Global Bioethics for a Humane Society kae da globalna bioetika promovira i ujedinjuje skrb za Zemlju, skrb za ljude, skrb za ivotinje i skrb za zdravlje, za dobro sviju, te da nas globalna bioetika poziva da jednako uvaavamo tri sfere moralnog obzira: dobrobit ljudi (prava i interesi), dobrobit neljudskih bia (prava i interesi), dobrobit okolia (biodiverzitet i integritet ekosistema). Globalna bioetika nas poziva da budemo odgovorni za naa djelovanja i elje s obzirom na ove tri sfere; te da istraimo koliko su drutvo, nae politike, zakoni, ekonomije (industrija i trgovina), religijske, obrazovne i druge tradicije i institucije, kao i nai osobni ivoti, u skladu s bioetikim principima koji ujedinjuju ove tri sfere u svjetlu i u jeziku suosjeanja, poniznosti i potovanja svetosti ivota. (Michael W. Fox, Bringing Life to Ethics. Global Bioethics for a Humane Society, State University of New York Press, New York, 2000.; sinopsis ove knjige moe se pronai na web-stranici: http://tedeboy.tripod.com/drmichaelwfox/id34.html.) Van Rensselaer Potter, Global Bioethics Final Message, http://www.mcardle.wisc.edu/faculty/bio/PotterGlobalBioethics.html.

50

46

nasljeu. Povrh toga, on nije adekvatno ukljuen u vane prikaze povijesti ovoga polja.51 Ipak, u ve spomenutoj enciklopedijskoj natuknici o bioetici, Daniel Callahan spominje Pottera u kontekstu prikaza razvojnog puta bioetike, od Potterovog irokoobuhvatnog pojma preko suavanja na podruje klinikomedicinske etike do ponovnog ireg shvaanja, naglaavajui da protu-potterovski snaan, gotovo ekskluzivan naglasak na moralnim obvezama lijenika i na odnosu lijenik-pacijent (...) nije bio u stanju da obuhvati veliki raspon nastajuih tema i perspektiva.52 Pottera spominju i Helga Kuhse i Peter Singer, u predgovorima dvaju ve citiranih zbornika.53 Ali Kuhse i Singer, zapravo, samo kratko konstatiraju injenicu da je Potter, kao autor pojma bioetika, zastupao drugaije, ire shvaanje pojma nego oni koji su ga preuzeli i popularizirali u uem smislu. No, Kuhse i Singer, doima se, nisu ni najmanje nezadovoljni s takvim razvojem povijesti pojma i discipline, a osim toga, oni niti iscrpnije prikazuju Potterovu intenciju i koncepciju, niti prate drugu, potterovsku liniju u povijesti bioetike. A u tome nisu usamljeni, jer je njihov prikaz, kao i Callahanov, pisan u duhu koji je jo uvijek dominantan u bioetikim krugovima, barem onim anglo-amerikim, zbog ega se Whitehouse s pravom ali da vani prikazi bioetike ne ukljuuju Pottera na adekvatan nain, to ne znai da ga uope ne spominju. U svakom sluaju, bilo je potrebno dosta vremena da se izvorna Potterova ideja ponovno probije u bioetiki mainstream, na emu je on sm takoer intenzivno radio. Svakako najvanija stvar u tom smislu jest njegova knjiga Globalna bioetika: zasnivanje na Leopoldovu nasljeu, objavljena 1988. godine.54 Ovdje su i dalje prisutne temeljne ideje i inspiracije iz tzv. mostovne bioetike, ali su korigirane, precizirane i proirene, odnosno razraene s obzirom na dotadanji razvoj (i zastranjenja) bioetike: Danas je nuno ii iznad Leopolda i iznad medicinske bioetike. Moramo uvidjeti da pretjerana specijalizacija u bilo kojoj brani moe biti kontraproduktivna za cilj prihvatljivog preivljavanja na globalnoj skali. Dvije grane globalne bioetike treba harmonizirati i ujediniti do konsenzualnog gledita koje bi se moglo nazvati globalnom bioetikom, naglaavajui dva znaenja

51

Peter J. Whitehouse, The Rebirth of Bioethics. Extending the Original Formulations of Van Rensselaer Potter, The American Journal of Bioethics, god. 3, br. 4 (2003), str. 26. D. Callahan, Bioethics, u: W. T. Reich (ur.), Encyclopedia of Bioethics, str. 250. Usp. H. Kuhse & P. Singer, What Is Bioethics, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), A Companion to Bioethics, str. 3; H. Kuhse & P. Singer, Introduction, u: H. Kuhse & P. Singer (ur.), Bioethics. An Anthology, str. 1. Van Rensselaer Potter, Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy, Michigan State University Press, East Lansing, 1988.

52 53

54

47

rijei 'globalna'. Sistem etike je globalan, s jedne strane, ako je ujedinjen i obuhvatan, a u uobiajenijem smislu, ako je proiren po itavom svijetu.55 Potter je u globalnoj bioetici posebno i jae istaknuo globalno-ekoloka pitanja,56 te je ve u ovoj knjizi, a osobito u kasnijim radovima upozoravao na potrebu susreta bioetike s duhovnou i politikom. Potterova Globalna bioetika doivjela je mnogo vei uspjeh negoli njegova prva knjiga, to je konano dovelo i do ustanovljavanja Global Bioethics Network (Mrea globalne bioetike ili Globalna mrea bioetike) poetkom devedesetih godina.57 Ali ni Globalna bioetika nije bila liena pogrenoga razumijevanja. Naime, mnogi su, kao i u sluaju prve Potterove knjige, uzeli od nje samo ime, ali ne i ideju. Mnogi, naalost, globalnu bioetiku shvaaju u turistikom smislu; naime, kao globaliziranje bavljenja bioetikom kao biomedicinskom etikom, odnosno kao svojevrsni globalni bioetiki (tj. biomedicinsko-bioetiki) konferencijski turizam, to je, dakako, posve pogreno. Bioetika Van Rensselaera Pottera kao uporite za integrativnu bioetiku? Iz izlaganja ideje integrativne bioetike te iz izlaganja Potterove bioetike ideje moglo je postati jasno koje su njihove dodirne toke. Potreba temeljitog promiljanja i premiljanja bioetike na visokom stupnju njezina razvoja, ukljuujui i pitanje definiranja i utemeljenja bioetike, kao i potreba ireg shvaanja bioetike svakako su prve stavke na tom popisu. Meutim, zajedniko promiljanje ideja integrativne i globalne bioetike ne moe se razvijati samo u pravcu uoavanja njihovih srodnosti i podudarnosti, budui da postoje i bitne, pa ak i naelne meusobne razlike. Na njih u upozoriti istiui glavne nedostatke Potterove bioetike, i to u tri toke. Kao prvo, Potterova duboka skepsa prema dananjoj znanosti kao redukcionistikom sustavu objektivnih istina pod vodstvom prirodnih znanosti, njegov otklon od tako shvaene znanosti, a posljedino i odustajanje od oznanstvenjivanja bioetike, nisu sami po sebi problematini. Uostalom, takve su tendencije u velikoj mjeri i inicirale nastanak bioetike. No, po pitanju alternative, Potterova se intencija pokazuje problematinom. On, naime, smatra kako se u bioetici vie ne radi toliko o znanju i posredovanju razliitih znanja,
55 56

Ibid., str. 78. tovie, Ludwig Siep kae da je Potter prvenstveno imao u vidu problem uvjeta preivljavanja ljudskoga roda i njegovih kultura u prirodnom okoliu, te da je Potter pod bioetikom shvaao ono to se danas radije naziva etikom okolia ili ekolokom etikom (L. Siep, Bioethik, u: A. Pieper & U. Thurnherr (ur.), Angewandte Ethik, str. 16). Ova je tvrdnja ipak samo dijelom tona, jer Potter nikada nije gubio iz vida probleme povezane s njegovim primarnim profesionalnim podrujem (i ishoditem bioetike), tj. sa medicinom i life sciences. O nastanku i irenju Global Bioethics Network Potter govori u svojoj bioetikoj oporuci koju je uputio pred samu smrt (6. rujna 2001.) elektronikom potom na adrese 38 najbliih suradnika posveenih promiljanju i popularizaciji njegove globalne bioetike (usp. Van Rensselaer Potter, Global Bioethics Final Message, http://www.mcardle.wisc.edu/faculty/bio/PotterGlobalBioethics.html).

57

48

koliko o jednoj ivotnoj mudrosti58 koju, kao osobni credo, svatko treba aplicirati u svakodnevnom ivotu, kao way of life. U tom smislu, Potter radije govori o moralnosti negoli o etici, a na kraju knjige Globalna bioetika objavljuje Bioetiko vjerovanje za pojedince s nizom uvjerenja i obveza, zapravo niz jednostavno formuliranih instrukcija za ponaanje u svakodnevici s obzirom na zdravlje i okoli.59 Osim toga, iako u knjizi Globalna bioetika istie da globalna bioetika mora biti sekularna bioetika, u svojim daljnjim, osobito zadnjim radovima sve vie panje poklanja ulozi religije i religije bazirane na prirodi (nature based religion). No, koliko god bioetika morala potovati individualni moralni senzibilitet i osobne etike programe, kao i razliite religijske pristupe, te religioznost uope, ni jedna se etika refleksija ne moe zadrati na toj razini. Kako je Hans Jonas ustvrdio: Ono to treba biti primjereno temi mora nalikovati eliku, a ne pamuku. Pamuka dobre savjesti i besprijekorne namjere (...) u etikoj refleksiji naih dana ve je dovoljno.60 Time Potter ini istu greku koju ini i veliki broj drugih teoretiara primjerice, neki od takozvanih dubinskih ekologa koji iz pustinje redukcionistike prirodne znanosti i tehnologije nastoje pobjei preacem, uz pomo razliitih religijskih, sinkretistiko-religijskih, kvazi-religijskih i spiritualistikih ideja. Tako, primjerice, Peter J. Whitehouse, Potterov bliski suradnik i nastavlja, sugerira proirenje, tj. produbljenje globalne bioetike u dubinsku bioetiku koja, prema njegovu miljenju, u sr bioetike treba unijeti spiritualnu dimenziju, odnosno osjeaj mistine povezanosti s prirodom.61 Kao drugi nedostatak Potterove bioetike navest u neto to takoer naelno nije problematino, ali se s obzirom na razvijanje i konano uoblienje osnovne ideje pokazuje problematinim. Rije je o kljunoj intenciji Potterove bioetike, a to je prevladavanje jaza izmeu prirodnih i duhovnih znanosti, te jo vanije, prevladavanje jaza izmeu pitanja ljudskoga zdravlja i pitanja okolia ili prirode, odnosno izmeu biomedicinskih i ekolokih problema. Potter, saet i izravan kao i uvijek, kae: Sudbina svijeta poiva na integraciji, ouvanju i irenju znanja koje posjeduje relativno mali broj ljudi koji su tek poeli shvaati kako je neprimjerena njihova snaga i kako je enormna njihova zadaa.62 No, mehanikom razdvajanju ovih pitanja i problema, koje obiljeava medicinu i prirodne znanosti, Potter se u konanici suprotstavlja jednim mehanikim
58

Iako su takvi stavovi razasuti po itavoj Globalnoj bioetici i drugim Potterovim kasnijim spisima, ilustrativan je naslov jednoga poglavlja iz Globalne bioetike: Od znanja do mudrosti (usp. V. R. Potter, Global Bioethics, str. 58). Usp. ibid., str. 193-195. Hans Jonas, Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik fr die technologische Zivilisation, Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1984., str. 9-10. Usp. P. J. Whitehouse, The Rebirth of Bioethics, str. 27. V. R. Potter, Bioethics: Bridge to the Future, str. 2.

59 60

61 62

49

spajanjem primjerice, vlastitog koncepta osobnog zdravlja i Leopoldove etike zemlje bez dostatnog promiljanja i eksplikacije integrativnih faktora. Moglo bi se ak rei da Potter ne uzima ozbiljno problem interdisciplinarnosti i metodologijska pitanja koja se nameu kada se okupljanje razliitih disciplina, znanosti, pristupa itd. jednom postavi kao imperativ (ili barem kao preporuka). U emu se sastoji ovaj problem, saeto izrie Daniel Callahan: Interdisciplinarnom podruju ne slui nuno vrsta, uska metodologija. Njegova je svrha da bude otvoreno za razliite perspektive i razliite metodologije u razliitim disciplinama. Znai li to onda da iako dijelovi mogu biti rigorozni filozofijski dijelovi, uzeti sami za sebe, ili pravni dijelovi podruje u cjelini moe biti osueno na rastuu neodreenost, u cjelini nikada tako strogo kao to su njegovi dijelovi? Povremeno je podruju (bioetici, op. H.J.) upuivana ovakva optuba, pa strunjacima nije bilo lako pronai ispravan balans irine, kompleksnosti i analitike strogosti.63 Istina, ni Callahan nema vrstog i definitivnog odgovora na pitanje o bioetikoj metodologiji, pa skromno zakljuuje da bioetika, kao novo podruje, nastoji bolje definirati sebe i rafinirati svoje metode, ali Callahan, za razliku od Pottera, barem locira i artikulira problem. Kratkog, jednostavnog i definitivnog odgovora na pitanje o bioetikoj metodologiji (ili metodologiji bioetike) moda i nema. Ali, barem u perspektivi integrativne bioetike, sasvim je jasno gdje ga treba traiti. Naime, bioetici je primjerena jedino metodologija koja e jamiti uspjeh konceptima interdisciplinarnosti, pluriperspektivnosti i integrativnosti. To svakako nije metodologija neke egzaktne znanosti, pa ak niti bilo koje druge posebne znanosti. Bioetici je primjerena jedino integrativna metodologija, ije bi razvijanje, prema miljenju Ante ovia, moglo uspostaviti novu paradigmu tree znanosti,64 za razliku od prve (starinske) znanosti, s integralistikom metodologijom, i druge (novovjekovne) znanosti, s redukcionistikom metodologijom.65 U svakom sluaju, u itavom rasponu rasprave o metodologiji od uspostave i razvijanja interdisciplinarnog dijaloga o pojedinim etikim pitanjima do iznalaenja epohalne orijentacije ovjeanstva u perspektivi filozofije povijesti uloga filozofije bit e nezaobilazna. Ve i u prethodno iznesenom, a osobito u ovome to u iznijeti kao trei naelni prigovor Potterovoj bioetici, postaje jasno da je osnovni problem Potterove bioetike nepostojanje vre podloge i preciznijeg aparata, koji, smatram, ne mogu biti osigurani bez pomoi filozofije. Jedino se, naime, uz pomo filozofije moe prirediti pojmovni aparat za bioetiku raspravu i jedino filozofija moe pruiti konceptualnu podlogu i okvir za tu raspravu, odnosno konceptualizirati i

63 64 65

D. Callahan, Bioethics, u: W. T. Reich (ur.), Encyclopedia of Bioethics, str. 250. A. ovi, Znanje i moralnost, str. 65. Usp. ibid., str. 37-54. Po oviu, pridjev integralistiki se odnosi na ono to izraava, odslikava odreenu cjelovitost ili iz nje proizlazi, dok inaica integrativan oznaava ono to stvara, odrava ili pospjeuje neku cjelovitost (ibid., str. 38).

50

realizirati transdisciplinarnost, pluriperspektivnost i integrativnost, ukljuujui takoer rjeavanje naelnih i pojedinanih problema kulturnog i etikog relativizma. Dodue, filozofija u Potterovim bioetikim razmatranjima nije ostala nespomenuta. tovie, u knjizi Globalna bioetika Potter se pozabavio i naelnim etikim pitanjima i pitanjem ogranienj filozofije, dakle i kritikom filozofije,66 ali s jedne strane, kritika razmatranja filozofije bazirana su prije svega na sekundarnoj literaturi, a s druge strane, odnose se zapravo samo na anglo-ameriku filozofiju, onu pragmatistike i utilitaristike provenijencije, iako su formulirana kao kritika filozofije uope, iz ega se moe zakljuiti da je eurokontinentalna filozofijska tradicija Potteru bila posve nepoznata. Dakako, Potter je kao prakticirajui znanstvenik i lijenik napravio i vie nego znatan iskorak iz svojega matinog disciplinarnog podruja, pa bi, s obzirom na to, vjerojatno bilo pretjerano zahtijevati od njega da zadovolji i veliki filozofijskobioetiki apetit, tim vie to je bio voen namjerama, vizijama i ciljevima, ija je vrijednost neupitna. Ali to ipak nije razlog da se ne upozori na taj nedostatak Potterove koncepcije, osobito zato to on esto ne dolazi do oiglednih filozofijskih pitanja, a ako se i probije do njih, onda ih ili olako preskae ili promauje odgovor. S druge strane, u integrativnoj bioetici, filozofija i filozofijska etika ponajprije zbog svojih inherentnih integrativnih znaajki imaju istaknutu ulogu, to nije u suprotnosti s metodolokim naelom transdisciplinarnosti i pluriperspektivnosti. U tome se integrativna bioetika razlikuje ne samo od Potterove nego i od mnogih drugih bioetikih koncepcija. Pritom ovo proimanje bioetike i filozofije, ovo pofilozofljenje bioetike ni u kojem sluaju ne znai prisvajanje bioetike od strane filozofije, tretiranje bioetike kao sub-subdiscipline filozofijske etike, od kojega nema nikakve koristi niti filozofija niti bioetika. Intencija pofilozofljenja bioetike u naelu je drugaija od intencije tzv. primijenjene ili praktine etike, koja nastaje i primarno se razvija u horizontu anglo-amerike filozofije. Stoga pofilozofljenje bioetike ujedno znai i europeiziranje bioetike,67 to opet nije u suprotnosti s naelom interkulturalnosti i openito pluriperspektivnosti. Europeiziranje bioetike znai aktiviranje potencijala euro-kontinentalne etike, odnosno filozofijske misli u bioetikim okvirima, kako bi bioetika mogla udovoljiti svojoj izvornoj intenciji koja ne moe biti ozbiljena iskljuivo s pomou onog pristupa koji poiva na problemsko-tematski reduciranom (biomedicinska ili medicinska etika, klinika bioetika) ili disciplinarno-metodologijski reduciranom (praktina ili primijenjena etika) shvaanju bioetike. Proces pofilozofljenja bioetike podrazumijeva i nastojanje koje bi se moglo nazvati bioeticizacijom filozofije, to znai bioetiko itanje pojedinih vanih autora i djela euro-kontinentalne filozofijske tradicije u cilju pronalaenja uporit za uspostavljanje i razvijanje dijaloga izmeu bioetike i filozofije, te
66 67

Usp. npr. V. R. Potter, Global Bioethics, str. 80-84. Za ovaj programatski pojam valja takoer zahvaliti Anti oviu.

51

poticaj za njihovo zajedniko promiljanje bioetikih problema. U tom smislu, ini mi se da bi, primjerice, aktualiziranje i reinterpretacija Aristotelove trijade znanj i znanost mogli biti od velike koristi u raspravama o naelnim, metodologijskim pitanjima bioetike. Budui da se u Aristotelovoj sistematici ne radi samo o suptilnom diferenciranju problem, pristup i podruj nego i o uoavanju te razvijanju imanentnih kohezivnih elemenata, ova bi integrativna trijada, ako nita drugo, mogla biti jedan od poticaja u potrazi za modelima bioetike pluriperspektivnosti i integrativnosti. Osim toga, pojedini autori i njihova djela, koji se na prvi pogled ine vrlo udaljenima od predmetnog podruja bioetike, primjerenim bi pristupom mogli postati inspirativni sugovornici bioetiarima. Sjajan je primjer za to bioetiko itanje Kanta kakvo je ponudio Thomas Sren Hoffmann u lanku O Kantovoj aktualnosti za bioetiku,68 a vrlo zanimljivima smatram i radove Michaela E. Zimmermanna, posveene uspostavljanju veza izmeu dubinske ekologije i Heideggerove filozofije, koji su iako ne pod imenom bioetike svakako relevantni za ono to sam ovdje nazvao bioeticizacijom filozofije.69 No, da se vratimo Potteru, njegova se globalna bioetika pokazuje manjkavom ponajprije iz perspektive filozofije, odnosno jedne filozofijski osvijetene bioetike. U tom smislu, moglo bi ju se pokuati korigirati, odnosno dopuniti uz pomo neke druge razvijene i zaokruene, ali filozofijski artikulirane bioetike koncepcije. Jedan takav operativni zahvat mogao bi se izvriti, primjerice, uz pomo Hansa Jonasa, ija je etika odgovornosti (a jednim dijelom i njegova filozofijska biologija) u nekim aspektima kompatibilna s Potterovom globalnom bioetikom.70 Navest emo, u smislu naznake, samo nekoliko dodirnih toaka: isticanje potrebe za prevladavanjem jaza izmeu prirodnih i duhovnih znanosti (Jonasova filozofijska biologija i Potterova mostovna bioetika); program jedne nove etike (Jonasova etika odgovornosti kao etika budunosti i makroetika za tehnoloku civilizaciju, Potterova budunosno orijentirana globalna bioetika); Jonasov kategoriki imperativ preivljavanja ovjeanstva i ivota na Planeti i Potterov imperativ dugoronog (prihvatljivog) preivljavanja ovjeanstva; usmjeravanje nove (bio)etike koncepcije prema podruju politike prakse kod obojice, itd. Ali ipak, budui da se kod Pottera u ovom aspektu radi, takoreku, o sistemskoj pogreci, svaki pokuaj takovrsne korekture i rekonstrukcije bio bi
68

Usp. Thomas Sren Hoffmann, Zur Aktualitt Kants fr die Bioethik, Synthesis philosophica, 39 (1/2005), str. 121140. Usp. takoer ve spomenuto bioetiko itanje Kantove etike kod Heike Baranzke (fusnota 22). Usp., meu ostalim, Michael E. Zimmerman, Toward a Heideggerean Ethos for Radical Environmentalism, Environmental Ethics, god. 5, br. 2 (1983), str. 99-131; Rethinking the HeideggerDeep Ecology Relationship, Environmental Ethics, god. 15, br. 3 (1993), str. 195-224; Heidegger and Deep Ecology, u: Encyclopedia of Phenomenology, ur. Lester Embree i dr., Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1997., str. 137-141. Jedan takav operativni zahvat izvrio sam u svom (neobjavljenom) referatu Global Bioethics of the Future. The Possibility of a New Ethics on the Scent of Jonas Ethics of the Future and Potters Global Bioethics (simpozij Bioetika i znanost u novoj epohi, u okviru 10. Dana Frane Petria, Mali Loinj, 24.-26. rujna 2001.).

69

70

52

suvie opsean, a na koncu bi nuno rezultirao neim to vie ne bi bila Potterova globalna bioetika. Budui da je nastanak i razvoj Potterove bioetike najue povezan s nastankom i razvojem bioetike openito, su-miljenje integrativne bioetike i globalne bioetike je i opravdano i poeljno, osobito u fazi u kojoj se bioetika nalazi danas. Kao to kae ve spomenuti Peter J. Whitehouse, oivljavanje izvornih bioetikih koncepcija moglo bi prevenirati demenciju bioetike, koja je obiljeena selektivnom amnezijom vezanom uz prolost i neobaziranjem na pitanja koja su vana za preivljavanje Planete. U podlozi ove demencije, prema Whitehouseu, lei sindrom neuinkovite nepovezanosti, tj. sindrom rascjepkanih ciljeva i vrijednost.71 Slaui se u naelu s ovom Whitehouseovom tvrdnjom, iz perspektive integrativne bioetike Potterovoj globalnoj bioetici treba priznati neporecive zasluge, ali joj uputiti i ozbiljne kritike primjedbe, koje sam ovdje nastojao ocrtati. Na temelju toga, moe se rei da je ideja jedne integrativne bioetike, po svojim opim polazitima i opim ciljevima, kompatibilna, ali ne i istovjetna s Potterovom idejom globalne bioetike. To znai da integrativna bioetika nije naprosto novo utjelovljenje globalne bioetike ili novi stupanj u razvoju globalne bioetike Potterova kova. No, ipak, Potterova globalna bioetika integrativnoj bioetici moe predstavljati i uporite i poticaj, odnosno jedno od uporita i jedan od poticaja.

71

Usp. P. J. Whitehouse, The Rebirth of Bioethics, str. 30.

53

FUNDAMENTALIZAM LJUDSKIH PRAVA

arko Puhovski
Filozofski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Ljudi imaju prava. Tako, zapravo, poinje (ali, istovremeno, zapravo i zavrava) ozbiljna rasprava o danas veoma popularnoj temi ljudskih prava. Uvodna reenica ima, naime, smisla samo ako je izreena i zastupana u ovoj svojoj posve jednostavnoj formi. Nikakva proirenja u kojima bi se pojavljivali ali, ako ili uz uvjet ovdje nemaju smisla, jer ona bi, u osnovi, znaila samo suavanje izvornoga znaenja. itav je problem u tomu da se shvati kako ljudi imaju prava zato i samo zato to jesu, postoje. Nikakve posebne kvalitete pojedinaca (koje su inae odluujue za to kako ih okolina prihvaa, priznaje ili razumije) ne igraju ulogu kada je rije o tomu da im se pripisuju prava. Jer, pripisuje im se neto to je sadrano u samoj injenici njihova opstanka. Kada se, naime, kae da ovjek (osoba, pojedinac, ljudsko bie) ima prava kae se, zapravo samo to da ovjek (osoba, pojedinac, ljudsko bie) jest, da postoji. Prvo je i osnovno pravo, naime, pravo na ivot a ono se ne smije uvjetovati ili relativirati ni potenjem niti inteligencijom, ni spolom (rodom) niti socijalnim podrijetlom, ni dobrotom niti privlanou, rijeju nikakvim drutvenim, politikim, privrednim, ideologijskim, religijskim ili nacionalnim okvirom. Odatle pak slijedi da ovjek ima prava (dapae: prirodna prava) koja nisu izvedena ni iz politike zajednice, niti iz osobina pojedinca. Stoga je naizgled lako zakljuiti da ta prava imaju neku vrst nadnaravnoga znaaja. Da je, meutim, takvo zakljuivanje pogreno, slijedi iz injenica da su ljudska prava razmjerno moderan izum o njima se na danas razumljiv nain govori tek neto vie od dvije stotine godina. Danas smo pak suoeni s dvjema protuslovnim skupinama tvrdnji i uvjerenja o suvremenoj duhovnoj i intelektualnoj situaciji. S jedne strane, govore nam da ivimo u post-modernom" svijetu, gdje su univerzalni standardi istine i moralnosti, standardi za koje se vjeruje da su primjenjivi i opravdivi nezavisno od pojedinanih kulturnih ili religijskih tradicija, jednostavno nedostupni. Primjerice, filozofi kao komunitarac Alisdaire MacIntyre bez uvijanja tvrde kako su ljudska prava fikcija". To je stoga, kae on, to ne postoje univerzalno uvjerljivi razlozi a da bi se vjerovalo u ljudska prava, ba kao to takvih razloga nema za vjerovati u vjetice ili jednoroge. MacIntyre, ide jo dalje u uvjeravanju, u skladu s onim to je postalo prilino pomodan nain promiljanja, da je danas jezik moralnosti u stanju nereda". To je zato to su socijalni i kulturni sklopovi kojima je zajedniki moralni rjenik nekada moda mogao imati smisla, barem za Zapad(njake), zapravo nestali. Imamo...simulacra (privid) moralnosti, i dalje upotrebljavamo mnoge kljune izraze. Meutim, izgubili smo - u velikoj mjeri ako ne i potpuno - razumijevanje
54

morala i to kako teorijsko tako i praktiko". U nedostatku zajednikih temelja moralne su raspre stoga beskonane - jer su nerjeive. Ono to vrijedi za nas na Zapadu, u naim meusobnim susretima, u meunarodnoj je zajednici samo jae izraeno, kao to to MacIntyre svojim komentarima o ljudskim pravima pojanjava. Iz neto drukije, pragmatike perspektive, Richard Rorty tvrdi da muenje zadavanjem boli nevinim ljudima, ne izdaju neke bitne principe humanosti, jer takvi principi i ne postoje. On je uvjeren da duboko u nama nema niega osim onog to smo sami tamo stavili, nema kriterija a da ga mi sami nismo stvorili tijekom kreiranja iskustva, nema standarda za racionalnost... a to onda nije pokoravanje naim vlastitim konvencijama. Kada bismo doli do toga da moramo potvrditi zabranu muenja, to bi bilo samo zato jer drimo da je to pragmatiki" opravdano, barem za nae vlastite ciljeve, ma koji oni bili. tovie, ovaj opi pristup ima i svoje teologijske zagovaratelje. Stanley Hauerwas, primjerice, estoko napada ideju da uope postoji ikakva upotrebljiva etika utemeljena u ljudskoj prirodi per se". Hauerwas, slijedei na neki nain Mac Intyrea, uvjeren je da bilo koji pokuaj da se neto ozbiljno uradi s izjavama o ljudskim pravima proputa shvatiti da ne postoji univerzalna moralnost, nego da zapravo ivimo u rascjepkanom (fragmentarnom) svijetu s vie moralnosti. Kransku etiku ne treba nikome preporuiti" kae on, i tvrdi da moemo saznati sadraj te etike gledajui na ljudsko bie." S druge strane, neki branitelji ljudskih prava izgleda da sugeriraju kako postoje odreena moralna uvjerenja i pripadajue im postavke o svijetu koje su univerzalno istinite i univerzalno opravdive. Patricia Derian, zamjenica amerikanskoga dravnog sekretara za ljudska prava i humanitarna pitanja za vrijeme J. Cartera, obrazlae tu tvrdnju sljedeim rijeima: Elektrode na neijim desnima jednako unitavaju zube u Manili kao i u Moskvi. Okrutnost ne radi razliku, bol je univerzalna, poniavanje i degradiranje osobe jednako je odbojno onima u Narodnoj Republici Kini kao to je to i u Junoj Koreji". Leszek Kolakowski, poljski filozof, u nastojanju da kontekst rasprave uini prezentnim, pita: Ako proirimo nae velikoduno prihvaanje kulturnih razliitosti i ustvrdimo, na primjer, da je ideja ljudskih prava jedan europski koncept, neprikladan i nerazumljiv za drutva koja uivaju druge tradicije, elimo li time rei kako Amerikanci ba ne vole biti mueni i otpremljeni u koncentracijski kamp, a da Vijetnamci, Iranci i Albanci nemaju ba nita protiv nego uivaju u tome?" U istom duhu, pravni filozof, Ronald Dworkin, u dirljivom prikazu Nunca mas" (Nikada vie), izvjetaja o torturi argentinske vojske od 1976. do 1979., sugerira univerzalno tabuiranje torture. Svijetu je potrebno vrsto vjerovanje da je tortura kriminal u bilo kojim uvjetima, da nikad nema opravdanja ili isprike za nju te da je svaki onaj koji u tome sudjeluje zloinac protiv humanosti. Tortura ne moe biti operativno limitirana samo na ono to je nuno za neke zasebne ciljeve, jer, tabu jednom prekren, baza za sva druga civilizacijska ogranienja a to je suosjeanje za patnju - biva unitena."
55

Ovakva razmiljanja u suprotnosti su s onim to se razumije pod zapadnim kulturnim imperijalizmom, prema kojem se odreeni oblik individualne slobode, osobito u civilnom i politikom ivotu, istie kao obvezatni standard za sve ljude i drave, i to nezavisno od njihovih posebnih kulturnih osobitosti" ili indirektnih potreba. Sva ova neslaganja istiu tri razliite vrste problema o ljudskim pravima i politici ljudskih prava, a to su: 1. normativni i teorijski 2. injenini (faktiki) 3. praktini ili vezani uz politiku Tvrdnje o vanosti nacionalnih i regionalnih osobitosti", povijesnih, kulturnih i religioznih pozadina" i prioritetu nacionalne suverenosti" postavljaju pitanje univerzalne vrijednosti ili opravdivosti ljudskih prava. Odve se esto, ini se, vode rasprave o tom pitanju a da se nije posvetila dovoljna panja formativno povijesnom temelju jezika ljudskih prava kao i njegovoj osebujnoj logici". elim time sugerirati da, uzme li se u obzir osnova i logika jezika ljudskih prava, snaga post-komunistike prijetnje univerzalnosti ljudskih prava biva reducirana. Prije svega, valja podsjetiti da je univerzalna zatita individue protiv zloporaba kao to su tortura, nezakonito ubijanje, ropstvo, rasna, etnika i religiozna diskriminacija postala temelj pokreta za ljudska prava nakon drugoga svjetskog rata, kao reakcija na rasprostranjene teorije nacionalne, kulturne i rasne superiornosti povezane s faizmom. Ono to Opa Deklaracija iz 1948. naziva barbarskim djelima", okantnim za ljudsku savjest, proizilo je iz faistike doktrine o dominaciji zajednice. Individue bivaju podreene kolektivnim ciljevima. Rasni, religiozni, etniki i nacionalni identitet ima prioritet nad savjeu i boljitkom pojedinca. Koliko mogu biti pogubne posljedice kad se pojedince ostavi bespomonima pred doktrinom dominacije zajednice, jasno pokazuje pouka II. svjetskog rata. Ta se doktrina, naravno, neposredno naslanja na tvrdnje o nacionalnim i regionalnim posebnostima" i na posebni autoritet povijesnoga, kulturnog i religioznog podrijetla". Takoer se temelji i na uvjerenju o prioritetu nacionalne suverenosti" i na konzekventno izvodiva prava vlada da tretiraju svoje graane kako im se svidi, a da svoje djelovanje na polju ekonomskog razvitka ili bilo ega drugoga izuzmu od internacionalnog nadzora i reguliranja. Povijesni temelj jezika ljudskih prava daje zato razloga za duboki i opravdani zazor pred tvrdnjama o superiornosti kolektivnih ciljeva i identiteta nad fizikim i moralnim integritetom individue. Isto vrijedi i za logiku" jezika ljudskih prava. Ako je tono, a svakako jest, da je princip ne-diskriminacije temelj svakoga koncept ljudskih prava" - da su ljudska prava, po definiciji, stoga primjenjiva na svako ljudsko bie, bez razlike bilo koje vrste, kao to su rasa, boja, spol, jezik, religija...nacionalno ili socijalno podrijetlo...roenje..", itd. - tada bilo kakvo uzimanje rase, religije, etnike pripadnosti, mjesta roenja itd. kao osnove za

56

interpretiranje i primjenu ljudskih prava neposredno protuslovi naelu nediskriminacije. Ni poznati apeli za hitnou ili posebnim odredbama za zatitu javnog reda, zdravlja i sigurnosti nee ba mnogo pomoi umanjiti opravdanu zabrinutost. U instrumentima za ljudska prava, zahtjevi za hitnou podloni su objektivnim standardima provjere i meunarodnoj procjeni. Isti se princip primjenjuje u sve veoj mjeri i na odredbe koje omoguuju posebne obzire za javni red, itd. Naravno, ne moe se izbjei da ljudska prava budu interpretirana, i primjenjivana u specifinim povijesnim i kulturnim uvjetima i bez sumnje mora se uzeti u obzir ozbiljne prijetnje javnom boljitku. Zbog toga vlade koje pristaju na instrumente ljudskih prava preuzimaju dvije ozbiljne obveze. Prvo, moraju podnijeti teak teret provjere kako bi dokazali da ne kre na ozbiljan i sistematski nain bitan cilj normi ljudskih prava, posebice zatitu pojedinca od kolektivne dominacije kakvu su provodile totalitarne vlasti u dvadesetome stoljea. Jasno, ovaj bi uvjet, takoer trebao utjecati i na primjenu bilo koje interpretacije kolektivnih prava, kao to su, primjerice, pravo na razvoj ili samoodreenje. Drugo, vlade koje se obveu na potivanje ljudskih prava moraju se suglasiti s principom internacionalnog nadzora, da bi se odredilo ine li prekraj ili ne. Na posve sociologijskoj ili deskriptivnoj razini neke evidentne istine o ljudskim pravima u meunarodnim pitanjima teko je uskladiti s tvrdnjama o korjenitoj fragmentiranosti jezika morala u suvremenoj praksi. Dostatno je, ilustracije radi, citirati dvojicu promatraa meunarodnih odnosa: Ideja da ljudska bia imaju prava kao ljudska bia jest osnovna postavka suvremene svjetske politike". Meunarodna politika se mijenja, te su danas na djelu i politiki procesi koji se vie ne mogu striktno tumaiti u okvirima meudravne politike... Internacionalizacija je brige za ljudska prava dio toga ireg procesaDo sada, ideju svjetskog drutva ne ini sustav u kojem bi se moralni zahtjevi mogli zadovoljiti, nego rjenik u okviru kojeg ove tvrdnje mogu biti artikulirane". Valja naglasiti etiri stvari. Prvo, ne bi trebalo biti nesuglasica oko pitanja je li jezik ljudskih prava jezik morala. lanak 1 Ope Deklaracije - koji kae da: Sva ljudska bia roena su slobodna i jednaka u dostojanstvu i svijesti i trebaju djelovati jedni prema drugima u duhu bratstva", - ili Preambula Konvencije protiv torture koja postulira da "jednaka i neotuiva prava svih lanova ljudskog roda proizlaze iz uroenoga dostojanstva ljudske osobe" - ne ostavljaju prostor za sumnju u to da ove tvrdnje zadovoljavaju standardne kriterije moralnosti: one su jamstvo za propisivanje odlunoga djelovanja, ili onoga koje trai prioritet, i razumiju se kao opravdane, barem djelomice, i brigom za boljitak drugih. Ne moe, npr. biti sumnje u to da se ljudska prava, kako su izraena u internacionalnim instrumentima, shvaaju kao odvojena od pozitivnoga prava, ali tako da mu prethode. Kako Preambula Ope Deklaracije navodi: "ljudska prava trebaju biti zatiena vladavinom prava." Odnosno, ovdje se podrazumijeva da ljudska prava sainjavaju neovisan standard za formuliranje, interpretiranje i kritiziranje zakona, i pretpostavka je da postoje kao osnova za
57

moralni priziv, bez obzira na to jesu li ili nisu zakonski prihvaena u danim okolnostima. Drugo, dok je tono da u sadanjim meunarodnim uvjetima, svi zahtjevi za ljudskim pravima nisu zadovoljavajue ispunjeni niti su svi lanci deklaracija ili konvencija jednako tumaeni i primijenjeni, teko je ignorirati rastui utjecaj i vanost zajednikoga rjenika u kojem su traenja iz razliitih kultura slino artikulirana. Ljudi koji negiraju ove injenice nisu naprosto obraali dovoljno panje na novine. injenica da meunarodna zajednica posveuje veliku panju peticijama branitelja ljudskih prava iz cijelog svijeta - u medijima, u diplomatskim diskusijama i u izvjetajima promatrakih skupina kao to su Amnesty International, Human Rights Watch, svjedoi o iznimnoj snazi kojom su ljudska prava internacionalizirana. to drugo uiniti s izriajima tenji i zahtjeva, koja se dogaaju u toliko mnogo razliitih nacionalnih okruenja, a sve to izraeno u zajednikome rjeniku ljudskih prava? Odvojeno od jezika i kategorija meunarodnih ljudskih prava, bilo bi nemogue razumjeti promjene u Istonoj Evropi. Aktivisti ljudskih prava u itavome svijetu strastveno usvajaju taj isti jezik i kategorije da bi izrazili svoje pritube na postojee stanje u nizu u mnogome razliitih drava. Tree, valja svakako priznati da doista postoji znatan stupanj fragmentiranosti" i nereda" u moralno-filozofijskim raspravama o ljudskim pravima. Postoje znatna neslaganja i razliitosti miljenja u toj domeni i to kako unutar nacija tako i izmeu razliitih kulturnih tradicija, kao to je bio pokazao, primjerice sluaj Salmana Rushdija i neslaganje oko dokaznog materijala. Ipak, nije vie ispravno, ako je ikada i bilo, prikazati to fragmentiranje kao nijekanje postojanja duboko usaenoga zajednikog rjenika. U znatnoj mjeri, sam rjenik ljudskih prava irom svijeta definira i strukturira uvjete rasprave, ali i pitanja sporna u cijelome svijetu. Istaknute i poznate kontroverze oko individualnih prava", pripisanih (steenih) bez obzira na rasu, vjeru ili boju nasuprot kolektivnim i zajednikim pravima", pripisanim na osnovi rase, vjere ili boje, postali su zajednikim problemom kulturnih iskustava nacija itavog svijeta, i to u velikoj mjeri zbog prilino ironinog sklopa okolnosti: mnoge od nacija u kojima su te kontroverzije sada aktualne, traile su svojevremeno pravo da dravotvorno interpretiraju vlastite autohtone zajednike tradicije pozivom na univerzalna ljudska prava, utemeljena na principu ne-diskriminacije. Stvarni - filozofijski, pravni, ali takoer politiki problem nastaje s (obino implicitnim) poimanjem etno-nacionalne zajednice kao zajednice zasnovane na nekoj vrsti etnoetike. To znai nita drugo do tvrdnju da se samom pripadnou konkretnoj etno-nacionalnoj zajednici jame i neke inherentne moralne kvalitete. To pretpostavlja, dalje, kako su to post-komunistiki, a osobito post-jugoslavenski ratovi pokazali, interpretiranje nacionalne savjesti" kao opravdanje za (sve, pa i zloinake) akcije uinjene u ime nae nacije". Pravo na politiko samoodreenje, na primjer, esto je zahtijevano kao odgovor na kolonijalnu dominaciju, sustav za koji se dri da je uzrokovao masovna krenja ljudskih prava, ukljuujui iroku politiku i ekonomsku diskriminaciju na
58

osnovi rase, etniciteta i religije. Protiv toga nasljea nove su drave tipino prihvatile suvremene ustave formalno obeavi kako se krenja prava poinjena u kolonijalizmu nee nastaviti, i obino uvodei odgovarajue sudske i politike sustave. S druge strane, nove su nacije kao dio prava na samoodreenje shvatile i (kolektivno) da ustroje drutva u skladu s posebnim kulturnim i zajednikim tradicijama. U promicanju zajednikih prava" pojedinih skupina, ove tradicije nisu bile sasvim u skladu s univerzalnim standardima ljudskih prava, osobito u pogledu uloge rase, etniciteta i religije kao odrednica politike i ekonomske moi. Zato se mnoge postkolonijalne drave sueljavaju sa zajednikom dilemom, velikim dijelom izazvane okruenjem ljudskih prava: kako e nacije, koje su, izvan svoje vlastite prakse, barem dijelom, podlone univerzalnim, nediskriminatorskim standardima, pomiriti ili uskladiti te standarde sa (za njih barem) jednakovrijednim autohtonim standardima? Koje god kompromise uinili, malo je vjerojatno da e biti u stanju izbjei rjeniku ljudska prava koji je, iz vrlo znaajnih povijesnih razloga, ugraen u njihovu kolektivnu svijest. etvrto, jo je jedan kljuni razlog, uz injenicu okolnosti antikolonijalizma, koji pomae tumaenje aktualnog irenja zajednikoga rjenika ljudskih prava. To je ono to bismo mogli nazvati lekcijom drugoga svjetskog rata, jer posljedica toga je bio poetak pokreta za ljudska prava diljem svijeta. Rat je pobudio duboku uznemirenost kod dijela ljudi u svakom kutku svijeta pogoenom ratom, u pogledu suvremenog potencijala za politiku patologiju. Posebno su to jo istaknula iskustva totalitarizma. Treba dodati da su socijalni, ekonomski i politiki uvjeti koji se radikalno mijenjaju u cijelom svijetu kao rezultat ekonomskog razvoja, industrijalizacije, urbanizacije i sl., znatno modificirali podrku i zatitu koja je tradicionalno bila osigurana kod malih, unutranje blisko povezanih zajednica. Ove opasnosti stvorile su bitno izoliranog pojedinca koji je prisiljen ii sam protiv socijalnih, ekonomskih i politikih sila koje se vrlo esto pokazuju agresivnim i opresivnim. U takvim se uvjetima ljudska prava pojavljuju kao prirodan odgovor, logina i nuna evolucija sredstava za jamstvo ljudskoga opstanka u promjenjivom socijalnom okruenju. Ljudska su prava, dakle, iskoritena kao moralno orue prosvjeda protiv politike neslobode, polazei pritom kroz stoljea od prirodnih prava ovjeka na slobodu. Odatle, naime, slijedi da ovjek ima prava koja nisu izvedena ni iz politike zajednice, niti iz konkretnih osobina pojedinca. No, tek s opom Deklaracijom o ljudskim pravima Organizacije ujedinjenih nacija, ljudska su prava u punome smislu rijei postala meunarodnopravnom injenicom (a potom - u dugotrajnome, nerijetko i munom procesu i sastavinom pozitivnoga zakonodavstva sve veega broja drava, no i dalje nikako svih). Ujedinjene su nacije time nastavile (ali i pospjeile) dugotrajno povijesno ustrojavanje korpusa ljudskih prava, koje se je, najkrae reeno, zbivalo kroz tri generacije prava: prva generacija (koja zapoinje deklaracijama amerikanskom i francuskom s kraja osamnaestoga stoljea) u osnovi je orijentirana na
59

tzv. graanska, tonije politika prava, na prava graana da se kao dravljani slobodno odnose kako meusobno tako i s ustanovama politike zajednice; drava/vlast je pritom zapravo glavni potencijalni kritelj ovih prava, a temeljna je vrijednost sloboda ; druga generacija se uobliuje u devetnaestome stoljeu, prije svega zahvaljujui socijalnim/socijalistikim gibanjima protiv prevladajuih drutvenih paradigmi. Nosiva je vrijednost sada jednakost, a drava je razumljena kao potencijalni saveznik (od progresivnoga poreza na dalje); trea generacija se razvija sredinom XX. stoljea djelovanjem novih drutvenih gibanja (mirovna, ekologijska i sl.). U ovoj se praksi nadrasta doseg klasine nacionalne drave (jer se radi o problemima koje nije mogue rijeiti unutar jedne od njih), ali i odreenost epohom, jer se po prvi puta zastupaju prava doista svih ljudi, pa i onih koji jo nisu ni roeni. Nosiva je vrijednost solidarnost.

Jedno je od temeljnih pitanja nakon to su naela bila povijesno formulirana, nuno bilo (i jo uvijek jest) ono o politici ljudskih prava (tonije: barem o njihovoj zatiti, jer o promicanju prava spoetka jedva da je moglo biti rijei). I sam je nastanak Deklaracije OUN to posve jasno pokazao tekst koji je s vremenom (prema Guinnessu) postao najprevoenijim dokumentom svih vremena, rezultat je dugotrajnih pregovora i pogaanja. Diplomati okupljeni u parikoj Palais de Chaillot ponaali su se jednako kao i uvijek no uas netom zavrenoga rata malo ih je ipak bio izbacio iz koloteine; uobiajene su arke bile tom prigodom ipak izvoene na neto vioj razini pripravni tekst (koji je izradio glasoviti kanadski pravnik J. P. Humphrey), kao i kasnija verzija koju je strukturirao Rene Cassin, imali su uza sebe uz politiku odlunost i autoritete poput Eleanor Roosevelt ili Jacquesa Maritaina. Konano, bjelosvjetski su diplomati (uz sustegnutost socijalistikih drava, ukljuujui i Jugoslaviju) usvojili tekst koji ih je u bitnome nadiao. S vremenom OUN je razvila itav sustav koji, dodue, mnogo prije obeava no to doista jami prava (ukljuujui i mnoga koja su viestruko osporavana), no proces se vie nije mogao zaustaviti. Ljudska su prava uza sve manipulacije koje ih takoer prate - nedvojbeno moralni i politiki problem svake zajednice. Na razini formule nacionalne su se drave nale u svojevrsnome sendviu, pod dvostranim pritiskom da ih (barem) potuju odozgo (s razine meunarodne zajednice) i odozdo (s razine aktivnosti civilnoga drutva). A paradoksalna je realnost suvremene zbilje i dalje ista: najvie povreda ljudskih prava uzrokuje ista instancija koja ih jedina efikasno moe i tititi naime drava. Svaki filozofijski ili politiki koncept koji poiva na zastupanju i potovanju ljudskih prava priznaje, kako je poznato, svaku individuu suverenom u odreivanju vlastitih ciljeva. Jedan je od naina da se to pojasni upozoravanje na tenju uspostave poretka koji bi bio naelno neutralan spram ciljeva kojima se individue posveuju, karakteristian, primjerice, za liberalnu teoriju koja, tako, ivi od koncepta osobne, a ne nadosobne, impersonalne vrijednosti. Ako, meutim, postoji sfera vrijednosti prije izvrenoga izbora (npr. izvedena iz prirodnoga prava), svi ciljevi individua nisu jednaki - neki su bolji, neki su loiji.
60

Naravno, nijedan poredak ne moe dosljedno izdrati potpunu neutralnost spram ciljeva to ih zastupaju i provode njegovi dravljani. Ni u kojoj verziji poretka nee biti doputeno djelovanje koje oito i jednoznano oteuje ili ugroava opstanak ostalih lanova zajednice. No, ako ve vlast mora zabranjivati ili spreavati neke od ciljeva i odgovarajuih djelovanja kako bi ouvala temeljne vrijednosti tako zamiljena poretka, ne bi li - odavno ve pitaju kritici ovakvih shvaanja - bilo bolje uporabiti mo za nametanje svima onoga to je dobro, ispravno, poteno, pravedno? Na ovo se, moda i kljuno kako moralno tako i politiko pitanje moe odgovariti na razliite naine. S jedne strane, posve formalno, tvrdnjom da bi vlast dostatno mona nametati dobro, mogla jednako tako nametati i zlo; moralnoga jamstva nasuprot moi jednostavno nema. Dapae, iskustvo pokazuje da koncentrirana mo prije svega korumpira monike, te uveava vjerojatnost njihova moralno neprihvatljiva politikoga djelovanja. Na taj se nain ponovno postavlja jedno od najstarijih politikih pitanja: tko e uvati uvare? S druge se strane odgovara upuivanjem na to da zlo to ga pojedinci mogu nanijeti drugima nije ni usporedivo sa zlom koje moe prouzroiti dravna vlast, budui da je neusporedivo monija. Trea je crta argumentacije ona koja upuuje na to sredinja vlast nikada ne moe znati dostatno o konkretnim potrebama, okolini i ciljevima svake individue, te bi odluke vlasti na tom podruju s razmjerno velikom vjerojatnou morale biti pogrene. Iz svega slijedi klasian nauk (od Lockea i Montesquieua do, recimo, Nozicka) o ogranienoj vlasti kao najprihvatljivijem rjeenju. Rije je, dakle, o nauku koji za razliku od drugih, konkurentskih - sebe sama ponajprije razumije kao korektivnu doktrinu, kao odlikovano uporite kritike paternalizma, autoritarizma ili kolektivizma. Ovaj svjetonazor poiva na premisi politikoga dovoenja politike u pitanje; autokontradiktornost ovakva stajalita korespondira ve reenome, tomu da ovakvo stajalite vie energije upravlja na spreavanje izoblienja bilo koje, ma kako ustanovljene vlasti, no izgradnji vlastite idealne slike zajednice. Kako se dravu smatra umjetnom u naelu, nunom samo ako se moe legitimirati zatitom prirodne slobode i sigurnosti pojedinaca, politika je vlast, konzekventno, opravdano mogua tek posljetkom konvencije. Upravo su ova, klasina, u devetnaestome stoljeu kompletirana naela pokazala svoju valjanost kao izvor smislenog uporita kritike i nastojanja oko zamjene ovostoljetnih totalitarnih poredaka. Posebice je bez konkurencije u tom pogledu ovaj kritiki stav bio u desetljeima komunistikih reima, jer druga strana na koju se je kritika faistikih totalitarizama opirala, socijalistiki svjetonazor, u ovome sluaju razumljivo nije bila bez daljnjega uporabiva (premda je i na toj crti bilo relevantnih pokuaja). No, povijesna su zbivanja opet pokazala da takva kritika moe najee imati tek" ulogu svojevrsnoga Cyranoa de Bergeraca; od njega se neprestance oekuje da pripravi pozornicu (drukije reeno: objekt udnje") za nastup drugoga. Taj se drugi u postkomunistikoj tranziciji zove, dakako, nacionalizam. Ne, naravno, sluajno, jer uspon mu je metodologijski bio pripravljen upravo olupinama staroga sustava. Bivi je poredak poivao na ideologijskome zakrivanju zbilje, a svenazonost ideologije pripravila je vanost ideologijskih
61

likova i za forme zajednice koje su ga naslijedile. Bitno je pritom da su metodologijske, a ne sadrajne znaajke stare ideologije utjecale na anse onih ideologema koji e ju naslijediti. A te su znaajke: kolektivnost (jer je oficijalni subjekt bila radnika klasa), borbenost (bila je to ideologija klasne borbe), te paternalistika iliberalnost (jer je drava, po samorazumijevanju, brinula za podanike kao za maloljetnike). Meu suvremeno djelatnim ideologijama samo jedna svojim metodikim ustrojem odgovara ovome obrascu; to je, dakako, nacionalizam (jer, kada nastupa kao ideologija, svagda polazi od nacije kao neupitnoga - kolektivnog subjekta, zastupa borbu nacije s okolinom, a pripadnike zajednice tretira kao naciji podreene, kao odlikovane objekte nacionalnog uzgoja). Uz druge, takoer znaajne imbenike koji za ovu ralambu nisu odsudno vani, i zbog ovog je konteksta nacionalizam tako superiorno pobijedio u postkomunistikoj tranziciji. I ba stoga je potreba za ozbiljnom kritikom novo ili ponovno uspostavljenih zajednica toliko urgentna. Jer, nacionalistika je ideologija, na socijalno, ekonomijski i politiki vrlo zaostalim osnovama negdanjih komunistikih zemalja urodila nizom i opet autoritarnih politikih postupaka, ba onakvih naspram kakvih je individualistiki utemeljena kritika najdjelotvornija. Vjerojatno je i to da e ta djelotvornost, jo jednom, biti odgoena, no to ne znai nuno i promaena. Na odgodu ove djelotvornosti bitno djeluje i suvremena duhovna situacija" odreena vrlo utjecajnim relativizmom spram nekih od pretpostavki modernoga poimanja slobode u zajednici. U dananjem poimanju jasno je da ljudska prava treba razumjeti (i zastupati) cjelovito, no to ne znai da je razliita prava (i njihove generacije) mogue jednostavno slagati jedne na druge poput Lego kocki. Dapae, prava na slobodu i ona na jednakost nerijetko su, primjerice, u otrome protuslovlju. Stoga e meu njima svatko za sebe morati birati, polazei od vlastitih vrijednosnih pretpostavki, ali i poznavanja problemske cjeline te svagda konkretno danoga konteksta odluivanja. Taj je kontekst lokalno, hrvatski dakle, odreen nizom tradicijskih i suvremenih imbenika. Hrvatska se, naime, poput brojnih postkomu-nistikih drutava, dravno organizirala ponajprije na procesualno demokratski legitimiranome etnikom programu. Etnikim svjetonazorom interpretirana suverenost nove nacionalne drava u sebi je sadravala eksplozivno protuslovlje ukljuivanja (naih tradicijskih teritorija) i iskljuivanja (etnikih manjina). Ta je tempirana bomba gdjegdje odista i eksplodirala, drugdje se zadrala na (nipoto ugodnim) simbolikim proplamsajima. U hrvatskome sluaju poslijejugoslavensko je ratno stanje jednoznano promicalo tvrdo inzistiranje na etnikoj osnovi dravnosti (sve do razine zbog koje se i danas dio javnih govornika voli nazivati dravotvornim Hrvatima, premda bi takva pozicija doslovce razumljena trebala biti sankcionirana kao protuustavna, s obzirom na injenicu da je hrvatska drava nedvojbeno ve uspostavljena). S odmakom od ratnih zbivanja nacional-histeriko zastupanje hrvatstva postupno je slabilo, a time se otvarao i prostor za raspravu o zbiljskim kvalitetama netom ustrojene najstarije drave u Evropi. Neprestance
62

slavljenje sama njezina postojanja vie, naime, nije moglo zadovoljavati ak ni one koji su se bili ugodno smjestili u mainstream. Jedno je od temeljnih pitanja pritom nuno bilo i ono o politici ljudskih prava (tonije: barem o zatiti, jer o promicanju spoetka jedva da je moglo biti rijei). Nunost o kojoj je rije iskazivala se i teorijski (polazei od suvremeno obvezatnoga razumijevanja drave) i praktiko-povijesnim kontekstom. Jer, za vrijeme rata je osjetljivost na prava onih drugih, ponajprije dakako raznorodnih manjina, bila ne samo manja, nego je, nerijetko prelazila u aktivno podravanje nasilja nad onima meu njima koje su bile shvaane kao podrka vanjskome neprijatelju (a katkada su se i same tako shvaale). Tek poslije rata je stoga zapoeo proces osvjetavanja koji je mukotrpno dovodio do smjetanja ljudskih prava u sredite javne rasprave, te, konzekventno, do polagana, tonije: frustrirajue polaganog popravljanja njihova stanja u zajednici. Tek se ovom promjenom trenda jasno razotkriva odgovornost vlasti za sustavno povreivanje mnogih prava u prvim godinama hrvatske dravnosti, ali se, zatim, pokazuje i (barem djelomino) sudionitvo drutva u cjelini, utoliko ukoliko nije bilo dostatnih reakcija ni na uznapredovale povrede ljudskih prava (ponajprije na etnikoj i socijalnoj osnovi). Valja, konano, uzeti u obzir i upletenost mjerodavnih meunarodnih imbenika (u prvome je planu pritom, naravno, EU), koji su utke prelazili preko opisanoga stanja (to, na alost, pokazuje da je dnevnopolitiko interpretiranje ljudskih prava neto to ni na koji nain nije samo balkanska osobitost). Tipino je tranzicijska razina povreivanja ljudskih prava ona socijalna; nekritiko prihvaanje slobodnoga trita u devedesetima, te patriotsko zamagljivanje privatizacijskih prijevara dovelo je do bitnoga pogoranja uvjeta na tritu rada sa svim posljedicama koje odatle slijede na socijalne slube. injenica je da su najslabiji u drutvu - prije svega, stariji ljudi, bolesni, djeca, te nezaposleni - ne samo nedovoljno, nego i sve manje zatieni. Bez obzira na to to je u zadnji as donesena odluka da se odgodi drugo itanje ve predloenih promjena zakona o zdravstvenome osiguranju, oit je trend umanjivanja nekih prava nezaposlenih, umirovljenika, djece. Socijalni oaj iskazuje se ne samo irenjem moralne depresije u drutvu, nego u manjini, dakako - i guranjem dijela, preteito mlaih ljudi u politiki ekstremizam (u pravilu radikalnodesniarske orijentacije), koji se pak okree protiv pripadnika manjina, provokacijama, ali i neposrednim fizikim ugroavanjem. To su, na alost, razlozi za pesimistiko interpretiranje stanja ljudskih prava u Hrvatskoj danas, to vie to je sve oitija diskrepancija izmeu javno deklarirane, takoreku metropolske, salonske politike i onoga to se zbiva u mnogim dijelovima drave (pa i Zagreba). Primjerice, u nizu incidenata, u kojima su rtve bili preteno pripadnici manjina, pokazalo se je da u lokalnim sredinama u kojima je do takvih napada dolazilo nije bilo mogue nai praktiki ni jednoga svjedoka koji bi bilo to vidio ili uo. To znai, drukije reeno, da su vrhovi vodeih politikih stranaka, naelno prihvatili javnosti znanu (europsku) poziciju (ukljuujui, svakako, i zatitu svih, pa i manjinskih prava), ali to njihovi
63

lanovi i lanice, simpatizeri i simpatizerke, glasai i glasaice oito nisu uinili. Na tomu politike stranke moraju poeti ozbiljno raditi eli li se faktiki kredibilitet nove hrvatske politike, koji se u Bruxellesu tako uporno kolportira. Praktiko-povijesni kontekst odredio je bitnu situaciju ljudskih prava u Hrvatskoj. Ustav iz 1990. po prvi je puta u nacionalnoj povijesti doista omoguio pozitivnopravnu zatitu osnovnih prava, no, odmah potom, za vrijeme rata, osjetljivost je za prava onih drugih, ponajprije dakako raznorodnih manjina, bila ne samo manja, nego je, nerijetko prelazila u aktivno podravanje nasilja nad onima meu njima koje su bile shvaane kao podrka vanjskome neprijatelju (ali i nad onima koje su smetale novokomponiranoj nacionalnoj ideologiji). Ono to a posebice iz prakse koju je omoguila slijedi posve je jednostavno temeljno stajalite; zastupanje, a posebice zatita svakoga pojedinanog ljudskog prava (jer samo tako ona u zbilji postoje) mogue je samo na striktno fundamentalistiki nain: tako da se svako pravo naelno pojmi kao vanije od politike, ideologije, religije ili domovine. Sve drugo je tek prigodniarsko fraziranje o pravima koja, u osnovi, zakriva njihovo povreivanje.

64

TEOLOKI UVOD U ETIKA PITANJA U MEDICINI

Toni Matuli
Katoliki bogoslovni fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Saetak Tekst se bavi pitanjima naelne prirode povezanim s moguim doprinosom teologije u rjeavanju etikih problema u medicini. Podijeljen je u tri glavna dijela. Prvi dio je najopenitijeg karaktera, a fokusira se na neke vane elemente sustavnog teolokog promiljanja o etikim pitanjima u medicini. U prvi plan izbija temeljno pitanje o mjestu i ulozi teologije u medicinskoetikim aktivnostima pod naelnim vidom stanja suvremenoga drutva. To je stanje obiljeeno dvjema karakteristikama: injeninim pluralizmom i odvojenou religije (Crkve) od drave. U tom se kontekstu namee tolerancija kao angairano potivanje drugoga u slubi primicanja drutvenoga mira. U nastavku se tekst bavi individualizacijom i analizom nekih problemskih aspekata medicine i medicinske prakse u suvremenom dobu. To su potreba za kulturolokom integracijom medicine, zatim za implementacijom holistikog pristupa u medicini, osobito klinikoj praksi, potom prihvaanja promjena u shvaanju binoma ivot-smrt, zdravlje-bolest, tijelo-duh, dijagnoza-terapija, te na kraju zahtjev za prevladavanjem tradicionalnog lijenikog paternalizma u prilog partnerskim odnosima na relaciji lijenik-pacijent. Drugi dio doprinosa je fokusiran na sustavno teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini pri emu se zaustavlja na utvrivanju naelnog odnosa izmeu pojmova etino i tehnino te objektivno i subjektivno u etici openito s pogledom na medicinsku etiku posebno. Trei dio donosi neke sadrajne elemente teoloko-etikog doprinosa etikim pitanjima u medicini, meu kojima se posebno istiu tri teoloka naela koja sintetiziraju smisao kranskog personalizma. Uvod Doprinos je naslovljen teoloki uvod u etika pitanja u medicini. Naslov sugerira openitost i naelnost u pristupu obradi ove teme. itatelj se stoga ne treba nadati nikakvim konkretnim rjeenjima odreenih moralnih problema u medicini, jer to nije ni tema ovog doprinosa. Opravdano je nadati se naelnim postavkama o mjestu i ulozi teologije u rjeavanju etikih pitanja u medicini. Budui da je nekako uvrijeeno miljenje, barem se tako ini piscu ovog doprinosa, kako teolog ne smije misliti svojom ve oito neijom tuom glavom, onda to ima dalekosene negativne posljedice za samu teologiju kao i na njezinu ulogu u drutvu. To je razlog zato se treba direktno pozabaviti pitanjem o mjestu i ulozi teologije u etikim pitanjima u medicini, a koje je blisko
65

povezano s pitanjem o ulozi teologije u drutvu openito. Time e se moi indirektno odgovoriti onima koji misle da je teologija zapravo slubena ideologija. ili magija. ili ak frenologija, a da je teolog samo glasnogovornik tih izopaenosti. Pita se, stoga, o emu doista mogu dijalogizirati medicina i teologija? Moglo bi se rei o svemu. No, bit e korisno u nastavku naznaiti koja su to posebna podruja koja teologiju u susretu s medicinom posebno golicaju, a imaju izuzetan etiki naboj. Teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini svakako je zanimljivo poglavlje u moguem odnosu izmeu teologije i medicinske etike. No, da bi se izbjegli nesporazumi i nedoumice, teoloko-etiko promiljanje se zasniva na nekim vanim distinkcijama sasvim naelne prirode. U doprinosu emo se posebno pozabaviti distinkcijama izmeu etikog i tehnikog te objektivnog i subjektivnog u etici s osvrtom na medicinsku etiku. Ono vlastito i posebno to teologija unosi u rjeavanje etikih pitanja u medicini, bit e izloeno u posljednjem dijelu ovoga doprinosa, a ponajprije se tie razumijevanja ovjeka kao osobe, iz ega se onda dosljedno izvode svi relevantni kriteriji za konkretno moralno promiljanje, vrednovanje i zakljuivanje o etikim pitanjima u medicini iz teoloko-etike perspektive. 1. Sustavno teoloko promiljanje o etikim pitanjima u medicini 1. 1. Explicatio terminorum Doprinos teoloki uvod u etika pitanja u medicini otvaramo sustavnoteolokim promiljanjem koje bi nam, barem u nekim osnovnim crtama, trebalo podastrijeti mjesto, ulogu i vanost teolokog pristupa medicinskoetikim temama i dilemama openito, te teolokog pristupa u njihovu rjeavanju u kontekstu konkretnoga (bio)etikog povjerenstva i uope u kontekstu svakodnevnog obavljanja medicinske prakse. Prije toga je vano odrediti priblino znaenje samim pojmovima, da se okvirno zna o emu je rije, a da bi se izbjegli nepotrebni nesporazumi. Theologia je, kako sam grki pojam kae, govor o Bogu. No, to je za ovu temu preopenito odreenje toga pojma, koje vie zbunjuje, nego objanjava samu stvar. Stoga je potrebno dodatno razjanjenje. U irem smislu theologia moe biti filozofski, metafiziki, mitoloki, prirodno-spoznajni ili himniki tip govora o Bogu. U strogom, uem smislu taj govor je po svojoj biti osobno angairano sluanje povijesno dogoene objave Boje rijei, te nastojanje oko njezine znanstveno metodike spoznaje i sustavnog razvijanja spoznajnog predmeta u skladu s formalnim odreenjem teologije kao znanosti. Zbog toga se teologiju moe shvatiti i kao znanstveno raspravljanje o vjeri, kao vlastitom predmetu istraivanja. Teologija o kojoj govorimo pretpostavlja povijesnu boansku objavu. Ona je ne izmilja ni u formi dogaaja ni u formi sadraja, ve je uzima kao svoje neupitno polazite. Kad se kae da je teologija znanstveno promiljanje o vjeri, onda to ponajprije znai kritiko i dijakritiko promiljanje o vjeri, koje omoguuje da se vjera shvati u onim dimenzijama i sastavnicama u kojima je vjeru mogue shvatiti kao eminentno osobni in i kao povijesni drutveni fenomen. Prema tome, predmet teolokog istraivanja i promiljanja je ponajprije osobna vjera u Boga,
66

a zatim manifestacije te vjere u povijesnim i drutvenim okolnostima. Dakle, ne vjera kao takva, ve povijesna vjera, to jest vjera koja se tie konkretnih ljudi u konkretnim povijesnim i drutvenim okolnostima. Vjera (religiozna) je u svojoj biti boanska stvarnost. No, to odmah ne znai da je takvim odreenjem vjere ovjeku onemoguen pristup vjeri, ve se samo kae kakva je njezina bit. Sama injenica da ovdje govorimo o boanskoj vjeri, potvruje da je ona itekako i ljudska stvarnost. Upravo zato ona dolazi u dodir s ostalim ljudskim stvarnostima, ako konkretni ovjek, kao bitno jedinstveno bie, osigurava pravo mjesto susretanja razliitih stvarnosti. Ovdje nas prije svega zanima vjerska stvarnost u odnosu prema medicinskoj stvarnosti, ali ne prema medicinskoj stvarnosti uope, ve prema etikim temama i dilemama koje se javljaju kao specifine i vlastite u medicinskoj praksi i lijenikoj profesiji. Sintagma etika pitanja u medicini, prema onome kako pisac ovog doprinosa shvaa tu sintagmu, ve sadrava uvjerenje da nije potreban nikakav postupak dokazivanja da u medicinskoj praksi postoje neka otvorena, ozbiljna, zahtjevna i nerijetko veoma teko rjeiva etika pitanja, nego polazi od pretpostavke da je to ve poznato i dokazano, te da sada treba temeljito ispitati naine, mogunosti i granice njihova sustavnog rjeavanja. Pri tome je u teolokom pristupu ovoj problematici posebno vano voditi rauna o odnosu izmeu medicine i teologije na globalnoj razini. 1. 2. Status quaestionis U emu se sastoji problem? D. Gracia, panjolski bioetiar, u svojim istraivanjima je iznio na vidjelo sud po kojemu tradicionalna medicinska etika nije vie prikladna za rjeavanja suvremenih medicinskoetikih problema, i to iz dva razloga. Prvo, tradicionalna medicinska etika nikada nije bila medicinska, ve je bila ista asketska primjena, od strane lijenika, itavog niza moralnih naela koji su bili elaborirani u okvirima odreenoga konfesionalnog morala. Drugo, profesionalna ovdje lijenika deontologija nikada nije bila etika, ve samo etiketa u slubi ouvanja ostvarene ili jo neostvarene slike lijenike profesije.72 Gracia je vie nego drastian u svojoj prosudbi. Iz nje bi mogao uslijediti zakljuak da tradicionalna medicinska etika uope nije vrila funkciju koju je imala u prolosti i koju ima u sadanjosti. To uope nije ni bio ni ostao sluaj. Jer, ni Gracia, a ni nitko drugi nije dokazao da su lijenici u prolosti samo lutali od mila do nedraga, ne znajui kako rijeiti gorua etika pitanja prouzroena medicinskom praksom. Isto se moe rei za lijeniku deontologiju. Naime, ako je ona samo bila i ostala etiketa, te nema nikakve veze s etikom, tada je dovedena u pitanje lijenika profesija tout court, njezina struna umijea, kao i sam ugled i poloaj u drutvu. Nije ovdje naa zadaa da obavimo apologetski posao u prilog ni tradicionalne medicinske etike u njezinu vrenju zadane funkcije, ni izvrsnosti i poloaja lijenike procesije u drutvu. Ali nije mogue ne primijetiti da se iza iznesene prosudbe krije, makar tek
72

Usp. D. Gracia, Bioetica clinica, u: S. Spinsanti (ur.), Bioetica e antropologia medica, La Nuova Italia Scientifica, Roma 1991., str. 44.

67

podvueno, sud po kojemu se razlika, i to one fundamentalne prirode, izmeu tzv. tradicionalne medicinske etike i tzv. suvremene medicinske etike temelji upravo na radikalno izmijenjenim odnosima izmeu medicine, medicinske prakse i lijenike profesije, s jedne, te religije, teologije i vjere, s druge strane. Suvino je ponovno dokazivati ono to je ve na vie naina i u vie navrata dokazano, a to su ponajprije dvije stvari. Prvo, medicinska etika, kao i sama lijenika profesija, posljedino, i itava medicinska praksa od samih svojih poetaka, pri emu poglavito mislimo na tzv. hipokratovsku tradiciju, pa sve do uspostave moderne medicine, blisko su bile povezane s religijom i vjerskom tradicijom.73 Ta tvrdnja ne vrijedi samo za kranstvo, ona vrijedi za sve religije, poevi od tzv. primitivnih do onih tzv. razvijenijih religija.74 Drugo, obnova medicinske etike u novim tehno-znanstvenim okolnostima tijekom pedesetih i ezdesetih godina XX. stoljea, kao i sam nastanak bioetike najvie imaju zahvaliti radu teologa i njihovu neumornom dijalogu s medicinskom praksom i s danostima biomedicinskog progresa openito.75 Kasnije, a vremenski blie nama danas, stvari su se odvijale poneto drugaije, no interes teologa i teologije za medicinsku etiku i bioetiku nije se smanjio. tovie, taj se interes intenzivirao, no sada u novim okolnostima u kojima se bioetika pretvorila u javnu arenu za pluralistiko sueljavanje moralnih vizija, stavova i rjeenja. U tim okolnostima postoje otvoreni glasovi protiv sudjelovanja teologije u javnim bioetikim i medicinskoetikim raspravama. Taj problem zasluuje kratak kritiki osvrt. Izneseno neminovno uvodi u problem smisla i uope potrebe teologije u kontekstu rjeavanja etikih pitanja nastalih na polju medicinske prakse. B. Mitchell, profesor filozofije religije iz Oxforda, taj je problem ovako formulirao: Sama tvrdnja da teologija treba vriti odreenu ulogu u bioetici (medicinskoj etici, op. T.M.) vue za sobom jednu dvojbu. Ili su naela koja se primjenjuju u medicinskoj praksi, ili u biolokim istraivanjima, takva da mogu biti dokazani u oima svake razumne osobe, u kojem sluaju nema nikakve potrebe za prizivom na teologiju; ili religija nudi jednu meu inim perspektivama, iz kojih se razmatraju moralne problematike, te nije jasno zato bi se u jednom pluralistikom drutvu takva perspektiva trebala preferirati spram ostalih. Teologija je ili suvina ili nametljiva.76 Ovo nije Mitchellov zakljuak, nego tek
73

Usp. Usp. P. Carrick, Medical Ethics in the Ancient World, Georgetown University Press, Washington, D.C. 2001.; usp. S. Hauerwas, Religione e medicina, u: G. Russo i sur. Bioetica fondamentale e generale, Societ Editrice Internazionale, Torino 1995., str. 320-324. Takoer o tome usp. T. Matuli, Bioetika, Glas Koncila, Zagreb 2001., str. 333-350. U prilog toj tvrdnji idu svi oni doprinosi, ali nipoto jedini i najvrjedniji, objavljeni u Encyclopedia of Bioethics (1978., 1995.), koji sintetiki predstavljaju odnos izmeu medicine i medicinske etike te pojedinih religijskih i vjerskih tradicija. Usp. A. R. Jonsen, The Birth of Bioethics, Oxford University Press, New York Oxford 1998., str. 364; usp. L. Walters, La religione e la rinascita dell'etica medica negli Stati Uniti: 1965-1975, u: E. E. Shelp (ur.), Teologia e bioetica. Fondamenti e problemi di frontiera, Edizioni Dehoniane, Bologna 1989., str. 37-55. Takoer o tome usp. T. Matuli, Bioetika, nav. dj., str. 371-373. B. Mitchell, Il ruolo della teologia nella bioetica, u: E. E. Shelp (ur.), Teologia e bioetica..., nav. dj., str. 129-147, ovdje str. 129.

74

75

76

68

polazna premisa u promiljanjima o mjestu i ulozi teologije u bioetici, posljedino, medicinskoj etici. U pozadini iznesene premise nalazi se svijest o dvjema neupitnim injenicama koje obiljeavaju suvremena Zapadna demokratska drutva. Prvo, ta se drutva temelje i razvijaju na ustavom zajamenoj odvojenosti drave od religije (Crkve). Drugo, ta su drutva bitno pluralistika, to najprije u negativnom smislu znai da u njima ne moe dominirati jedna moralna vizija, pa bila ona teoloki utemeljena, nad ostalim moralnim vizijama, ili u pozitivnom smislu da u njima mogu sasvim legitimno koegzistirati razliite, ak meusobno suprotstavljene moralne vizije, pa slijedom toga treba biti mjesta i za teoloki utemeljenu moralnu viziju. Oito je da se tu radi o svojevrsnoj pomirbenoj dijalektici izmeu injeninog vrijednosnog odnosno svjetonazorskog pluralizma, s jedne, te pretpostavljene drutvene tolerancije, kao preduvjeta za miran i snoljiv suivot, s druge strane. Ako bi se mjesto i uloga teologije u medicinskoj etici prosuivali iskljuivo prema parametrima spomenute pomirbene dijalektike, onda bi svaki namjerni pokuaj iskljuivanja ili marginaliziranja teologije iz medicinsko-etikih aktivnosti bio protivan proklamiranom naelu tolerancije. Nekome se, zbog osobnih stavova, uvjerenja ili neeg treega, ne mora sviati da teolog i teologija sudjeluju u medicinskoetikim aktivnostima, no zbog potivanja injeninog pluralizma ne preostaje drugo nego da se to tolerira. Dakako, ovdje se pod pojmom tolerancija ne misli prvotno grubo znaenje toga pojma, kao puko podnoenje, odnosno ista pacifistika koegzistencija, ve se misli na uznapredovalo znaenje, kao angairano prihvaanje i potivanje drugoga koji drugaije misli i/ili vjeruje. U prvom sluaju imamo toleranciju radi izbjegavanja ratnog stanja. U drugom sluaju imamo toleranciju radi unaprjeenja drutvenog mira i suivota meu svim ljudima. Razlika meu tim znaenjima etiki je vrlo relevantna. U prvom sluaju slogan homo homini lupus nije prestao vrijediti, ve je samo stavljen pod drutvenu kontrolu snagom prijetnji sankcijama i kaznama. U drugom sluaju spomenuti slogan prestaje vrijediti, a na snagu stupa svijest o jednakom dostojanstvu svih ljudskih bia bez obzira na njihova osobna uvjerenja i stavove. U prvi plan izbija primat ovjeka ako je ovjek, a ne ako neto misli i/ili vjeruje. Prema tome, temeljna istina o ovjeku koja se namee u pluralistikom drutvu moe se formulirati ovako: svaki ovjek, bilo ena ili mukarac, posjeduje uroeno dostojanstvo koje postulira apsolutnu bezuvjetnost potivanja i zatite. Meutim, time problem mjesta i uloge teologije u medicinskoetikim aktivnostima nije do kraja rijeen, jer postoje stavovi da bioetika, posljedino, suvremena medicinska etika bitno ukljuuju tzv. otvoreni govor (lingua franca), a to religija openito i teologija posebno ne mogu ostvariti. Razlog za to navodno bi se nalazio u injenici to svaka vjera i vjerska tradicija nosi sa sobom odreenu moralnu viziju, dok bioetika, posljedino, medicinska etika pretendira na status neutralnosti. Meutim, tu se ne bi radilo o neutralnosti kao takvoj, koja je teorijski i praktino nemogua, nego o neutralnosti bioetike i medicinske etike spram moralne vizije izgraene na temeljima vjere i vjerske

69

tradicije.77 Taj stav poiva na dvjema temeljnim premisama. Prvo, suvremeno drutvo je sekularno i bitno pluralistiko. Drugo, teoloke i njima vlastite metafizike premise imaju strogo privatno, to jest osobno, a ne javno odnosno drutveno znaenje. Prema tome, sve to se tie religije, teologije i vjere, a to ponajprije znai to se tie odreene moralne vizije utemeljene u vjeri, spada u sferu privatnosti te kao takvo nema nikakva drutvenog znaaja. Glede toga valja rei sljedee. Osobna moralna vizija, a pritom mislimo prije svega na teoloki utemeljenu moralnu viziju, nije odvojiva od osobe kao njezine nositeljice. Osobna moralna vizija ne moe se skinuti kao to se skida kaput. Osobna moralna vizija bitno odreuje osobu, i to ponajprije njezinu unutarnju usmjerenost k dobru. Prema tome, kao to je konkretna osoba i javna i privatna veliina, tako je i njezina moralna vizija i javna i privatna veliina. Spada na odgovornost konkretne osobe odreivanje naina kako e ona ostvarivati u svakodnevnom ivotu svoju temeljnu usmjerenost k dobru. Ali nitko nema pravo, ni drava ni politika stranka ni bilo tko drugi, zahtijevati od konkretne osobe da prestane biti usmjerena k dobru, posljedino, da prestane biti dobra osoba na nain koji odgovara njezinim temeljnim uvjerenjima i stavovima. Ono to ostaje kao zahtjev jest to da nijedna religija ne smije postati slubena dravna religija (teokracija), da se Crkva ili Crkve ne smiju mijeati u civilno funkcioniranje drave i drutva, kako je definirano ustavom, te da se teologija ne smije zloupotrijebiti i pretvoriti u nekakvu slubenu ideologiju, bilo iju, kao to je donedavno na ovim prostorima bio sluaj s jednom filozofijom onom marksistikom. Toliko o odnosu javnog i privatnog. to se tie mogunosti da teologija sama razvija jedan tip otvorenoga govora, valja rei da ona to stalno ini, jer joj je takav govor imanentan po samoj definiciji. Naime, teologija otvoreno govori o Bogu, bez sustezanja i okolianja. U odnosu na stvarnost koja je bitno odreuje, teologija se neprestano nalazi u stanju otvorenoga govora. Ponekad to ide tako daleko da teologija mora nuno poduzeti samokritiku teolokoga pozitivizma, ne bi li samozatajno priznala vlastita predmetna ogranienja. Kako bilo, theologia je po definiciji lingua franca. Sasvim je drugoga reda pitanje o stajalitu iz kojega se upuuju kritike na raun teologije. Ideoloka motiviranost takve kritike je gotovo neizbjena. No, u svemu je najvanije izbjei opasnost od zamjene teologije s izreenom ideolokom kritikom tout court. Osim toga, vrlo je vano pitanje o tome kako teologija doista vri svoju kritiku funkciju u drutvu? Prigovori na raun toga ponekad su opravdani, a uvijek su dobrodoli. Iz reenoga proizlazi da se u prethodnoj kritici uope ne radi o nekom novom problemu u odnosu na ranije citirani pasus/kritiku iz Mitchella, nego o jednom te istom problemu samo formuliranom na drugaiji nain s drugaijim intelektualnim i drutvenim pretenzijama. U temelju as prije spomenute bioetike i medicinskoetike neutralnosti stoje dvije osnovne teze. Prva teza tvrdi da je nemogue racionalno dokazati Boju opstojnost. Druga teza tvrdi da

77

Usp. M. Mori, Sulla natura e sulla storia della bioetica: una replica al Dipartimento di medicina e scienze umane del S. Raffaele, u: Bioetica. Rivista interdisciplinare, vol. 3 (1994.), br. 2, str. 354-355.

70

je nemogue razumski spoznati moralnu normu.78 Prva teza, preko eksplicitne afirmacije ateizma, implicitno tvrdi da je teologija suvina i nepotrebna u javnim bioetikim i medicinskoetikim raspravama i aktivnostima. Druga teza, preko eksplicitne afirmacije moralnog ne-kognitivizma i skepticizma, implicitno tvrdi da su teoloki utemeljene moralne norme takoer nemogue i besmislene. Uz duno potovanje i prihvaanje osobe kao nositeljice izreenih teza, o njima valja rei sljedee. U tezi izreenoj protiv mogunosti racionalnog dokaza Boje opstojnosti sadrana je ve antiteza. Dakle, ako nije mogue racionalno dokazati Boju opstojnost, onda je nije mogue ni racionalno opovrgnuti. Ako bi, ipak, bilo mogue racionalno opovrgnuti Boju opstojnost, onda bi ve sam predmet opovrgavanja oznaio neku pozitivnu stvarnost. Jednako je tako u tezi izreenoj protiv mogunosti razumske spoznaje moralne norme sadrana njezina antiteza. Hoemo li sada uskoiti u circulus vitiosus ovih rasprava i doista prepustiti pukom sluaju mogui pozitivni doprinos teologije u rjeavanju medicinskoetikih pitanja? Takav bi potez bio ravan apsurdu. Potovanom itatelju/ici moe se uiniti da nas je promiljanje o ovoj temi odvelo u neeljene vode. Ipak, valja priznati da logika potivanja drugih slijedi logiku potivanja sebe samoga. Upravo potivanje sebe samoga nalae da se ovjek oslobodi suvinih predrasuda. Ovdje se valja osloboditi dviju zakuastih predrasuda. Prva se tie uzimanja za dokazano ono to uope nije dokazano. Druga se tie uzimanja za nedokazano ono to je ve odavno, ako ne svima, onda barem mnogima jasno i dokazano. Prema tome, sustavno teoloko promiljanje o etikim pitanjima u medicini, sve i da hoe, ne moe zaobii pitanja o mjestu i ulozi teologije u bioetikom diskursu openito, s jedne, te medicinsko-etikim aktivnostima, s druge strane. Pri tome je vano izbjei stupicu apriornog uzimanja za dokazano ono to uope nije dokazano, i obrnuto. K tome, ako je izneseno pomoglo da se barem uoi gdje lei problem, poduzeti trud nije uzaludan. U nastavku doprinosa naznait emo neke aspekte ovog problema o kojima teoloki pogled na etika pitanja u medicini sustavno vodi rauna. Teologija pod povealo stavlja etiri meusobno povezana aspekta problema definiranog kao etika pitanja u medicini: (1) kulturoloka integracija medicine; (2) implementacija holistikog pristupa u medicini i medicinskoj praksi; (3) razumijevanje binoma ivot-smrt, zdravlje-bolest, tijeloduh, dijagnoza-terapija; (4) prevladavanje jednostranog lijenikog paternalizma u prilog partnerskim odnosima na relaciji lijenik-pacijent. Svaki od navedenih aspekata zasluuje krai osvrt da bi se barem na razini intuicije stekao razumski uvid u problem o kojemu govorimo. 1. 3. Medicina i medicinska praksa u optici teologije Kulturoloka integracija medicine. Teologija niti stvarno dovodi u pitanje niti ima namjeru dovoditi u pitanje znanstvenost medicine, kao i njezinu autonomiju

78

Isto.

71

u istraivanjima i planiranjima. Medicina je medicina.79 No, medicina ima svoju drugu stranu. Osim to poiva na temeljima prirodoznanstvene racionalnosti, njegujui rigoroznu znanstvenu objektivnost i dokazanost, medicina je takoer humanistika djelatnost. Slijedom toga medicina namee pitanje o ispodstojeem modelu humanizma. Humanistika perspektiva nije jednoznana ni u sadrajnom ni u metodolokom smislu. Humanistika perspektiva, stoga, moe poprimiti razliita praktina znaenja i obiljeja. U kontekstu govora o potrebi kulturoloke integracije medicine valja rei sljedee. Medicina kao prirodna znanost je univerzalna, s opravdanim pretenzijama na status objektivne znanosti. Medicina kao eminentno humanistika djelatnost, u segmentu klinike prakse, nije istoznano univerzalna s prethodnim odreenjem medicine kao prirodne znanosti. Istina, meunarodni i nacionalni kodeks(i) medicinske etike i deontologije potvruju suprotno, to jest da medicinska klinika praksa treba slijediti opeprihvaena profesionalno-etika naela za lijeniko djelovanje, kao i drugog medicinskog osoblja. No, to je sasvim naelne prirode. U to nisu ukljuene sve one kulturoloke posebnosti sredine u kojoj medicinska praksa ivi i djeluje. Primjerice, medicinska znanost u Japanu i Hrvatskoj trebala bi biti jedna te ista medicina. Posljedino, medicinska klinika praksa takoer bi trebala biti zajedniki prepoznatljiva. Sve to nije problematino. Problem se pojavljuje u trenutku gledanja svega toga sa strane pojedinanog pacijenata i drutva u cjelini. U drutvu postoje neka dominantna uvjerenja, stavovi, vizije i gledanja na odreene stvari. Od toga nije poteena ni medicina. I da skratimo. Kulturoloki integrirati medicinu znai poraditi na stvaranju koliko je god mogue skladnog odnosa izmeu medicinske prakse, s jedne, te drutva i u njemu dominantnih stavova i uvjerenja, s druge strane. Ta tvrdnja ne iskljuuje prihvaanje postojeih drutvenih razlika, nego samo potvruje teinu i ozbiljnost takve zadae. To bi, sasvim konkretno, moglo znaiti sljedee: kako gledati na susret lijenika i pacijenta koji imaju bitno razliita gledanja, primjerice, na smrt i ivot, na zdravlje i bolest, na tijelo i duh? U odgovoru na ovo pitanje nije mogue jednostrano pobjei u sferu dokazivanja da je medicina objektivna znanost, te da osobna uvjerenja i stavovi u svemu tome nemaju ili ne bi trebali imati nikakvu ulogu. Na taj smo nain zapravo doli do opravdanja nae teze. Upravo zato jer osobna uvjerenja i stavovi imaju odluujuu ulogu u medicinskoj klinikoj praksi, a o emu za uzvrat najbolje svjedoi recentno afirmirano naelo za potivanjem autonomije pacijenta, potrebna je sustavna i planirana kulturoloka integracija medicine. U tom kontekstu doprinos teologije nije mogue preskoiti ili zanemariti. Teologija, stoga, nije ni suvina ni nametljiva. Doprinos teologije je jednostavno nuan. Od svih moguih moda loih rjeenja, najgore rjeenje bi bilo da se doprinos teologije podcijeni i/ili zanemari.

79

U prilog tome mogu biti od koristi iznesena promiljanja na drugom mjestu. Usp. T. Matuli, Autonomija trajne lijenike izobrazbe u kontekstu sukoba interesa u medicinskoj praksi, u: I. Bakran G. Ivanievi (ur.), Suradnja lijenika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi. Knjiga izlaganja na III. proljetnom bioetikom simpoziju Hrvatskoga lijenikog zbora odranom u Zagrebu, 06. lipnja 2003., Hrvatski lijeniki zbor, Zagreb 2003., str. 16-29, ovdje str. 25-28.

72

Implementacija holistikog pristupa u medicini i medicinskoj praksi. Medicinska znanost dijeli sudbinu ostalih prirodnih znanosti glede sve vee podjele na specijalistika podruja istraivanja te sve veeg utjecaja tehnike do granica njihova doslovnog svoenja na tehniku.80 I dok je to sasvim razumljivo iz perspektive medicine kao zasnovane prirodne znanosti te njezine rigorozne znanstvene objektivnosti, to postaje problematino iz perspektive medicine kao klinike djelatnosti. Medicina je ipak usmjerena na prevenciju i lijeenje bolesti, kao i na unapreenje profilaktikih, prognostikih, dijagnostikih i terapijskih postupaka i sredstava. Drugim rijeima, medicina je usmjerena na stvarne ili potencijalne pacijente, posljedino, usmjerena je na drutvo u cjelini. To znai da je usmjerena na sve ljude. Etika relevantnost medicinske klinike prakse osobito se potencira u trenutku susreta s konkretnom oboljelom osobom. U tom susretu se pojavljuje opasnost na koju medicinska praksa nije imuna. Ta opasnost se sastoji u injenici da se pacijent u istoj mjeri raspadne na dijelove kao to je, uvjetno govorei, medicina raspadnuta na grane, discipline i specijalizacije. Opasnost od poistovjeivanja pacijenta s njegovom patologijom tout court je realna. To bi onda upozorilo na gubljenje iz vida injenice da pacijent i njegova patologija nisu jedno te isto. Pragmatiki mentalitet, koji nije stran medicini, esto se u svojim teorijama zadovoljava parcijalnim spoznajama i neprikladnim slikama. Stvar moda ne bi bila od veeg znaenja kad se u ime tih parcijalnih spoznaja, koje zbog svoje osiromaene jednostavnosti mogu posjedovati privlanost neega to je samo po sebi razumljivo, ne bi u tehnoloku i tehnokratsku praksu uvlaio i ovjek kao isti objekt te i on svodio na neke osiromaene sheme. One ga budui da su esto dio nekog manipulativnog procesa ve samim time pretvaraju u neku manipulatornu jedinicu, liavajui ga temeljnog prava na autentinu egzistenciju i slobodno djelovanje kao subjekta dogaaja81. Znanstveni trend medicine za rigoroznom objektivizacijom svih postupaka neminovno dovodi do toga da se i ovjekpacijent pone vie shvaati kao objekt, a sve manje kao subjekt. Stvar postaje jo gora kad se itav ovjek svede na neku osiromaenu znanstveno utemeljenu shemu koja je posve liena duhovnih, moralnih i emocionalnih implikacija subjekta. Zahtjev za izbjegavanjem takvog srozavanja pacijenta namee sama medicinska klinika praksa koja pretendira na status humanistike djelatnosti par excellence. Takvo srozavanje je mogue izbjei putem implementacije holistikog pristupa u medicinskoj praksi. Pojednostavljeno govorei, to bi trebalo imati znaenje da lijenik u stvarnosti nikada ne lijei patologiju, ve lijei pacijenta kao autentinu egzistenciju koja ima pravo na status subjekta svih dogaaja koji ga se tiu.82 Teologija gaji osobitu zainteresiranost za ovjeka, kao i za metode i naine pristupa tom ovjeku. Teologija priznaje legitimnost znanstveno-metodikog redukcionizma
80 81

Usp. W. Heisenberg, Fizika i filozofija, (S. Kutlea, preveo), KruZak, Zagreb 1997., str. 158. V. Bajsi, Ideoloki elementi znanstvenog miljenja, u: Isti, Filozofija i teologija u vremenu. lanci i rasprave, [S. Kuar (ur.)], Kranska sadanjost, Zagreb 1999., str. 33-46, ovdje str. 35. O tome takoer vidi: usp. T. Matuli, Prijedlog projekta sveuilinog Centra za bioetiku. Od pretpostavki do realizacije, u: Nova prisutnost. asopis za intelektualna i duhovna pitanja, I/1, proljee-ljeto 2003., str. 171-188, ovdje posebno str. 173-175.

82

73

medicinske znanosti. Meutim, teologija je preosjetljiva na epistemoloki redukcionizam u medicini koji pretendira na status slubene ideologije glede shvaanja ovjeka. Da se razumijemo, teologija nema problema s injenicom da medicina razrauje sebi svojstvenu medicinsku antropologiju. No, problem nastaje u trenutku poistovjeivanja medicinske antropologije i antropologije tout court. Stoga nema nikakve sumnje da je upravo ovjek kao pacijent autentino mjesto susreta i zapodijevanja partnerskog dijaloga izmeu medicine i teologije. Razumijevanje binoma ivot-smrt, zdravlje-bolest, tijelo-duh, dijagnozaterapija. Predaleko bi odvela sustavna teoloka analiza spomenutih binoma. Ono to je vano istaknuti jest injenica da su se slijedom suvremenog razvoja medicinske znanosti i medicinske prakse, posebno pod vidom njihove hipertehnologizacije i dehumanizacije, dogodili bitni pomaci i prestrojavanja u tumaenju i razumijevanju navedenih binoma u odnosu na ne tako davnu prolost. Binom ivot-smrt namee danas svijest o jedinstvu i meusobnoj upuenosti jednog na drugo. To posebno vrijedi za onaj dio medicinske klinike prakse koja skrbi za pacijente u terminalnoj fazi ivota. Tu se pojavljuju ozbiljna medicinsko-etika pitanja o lijeenju koje nema smisla te o terapijskom nasilju. Meutim, to jo nije kraj problema, nego njegov poetak, jer ispod tih pitanja lei jedno daleko sloenije i zahtjevnije pitanje o znaenju i smislu biolokog ivota i osobnog ivota ovjeka kao pacijenta, te pitanje o njihovu meusobnom odnosu. U suvremenoj bioetikoj literaturi, poglavito neoliberalne inspiracije, ve je uvrijeen stav da konkretni ovjek moe postojati na nain radikalne odvojenosti izmeu biolokog i osobnog ivota. Po tom stavu bioloki ivot ovjeka ima vrijednost samo u odnosu na njegov osobni ivot. To nije problematino. Problematino je to to se osobni ivot ovjeka razmatra pod vidom mjerljivih parametara, kao da se tu radi o geometrijskoj, a ne ontolokoj veliini. Takva se izoidna antropologija onda neminovno protee i na polje razumijevanja ostalih spomenutih binoma. Na kraju se dolazi do nekih problematinih zakljuaka: konkretni ovjek posjeduje tijelo; zdravlje je puka odsutnost bolesti; duh vrijedi samo dok tijelo vrijedi, itd. Nasuprot tome, valja rei da ovjek ne posjeduje tijelo, ve on jest tijelo. Tijelo je, osim toga, temeljni komunikacijski medij ovjeka. Nadalje, zdravlje nije puka odsutnost bolesti, niti je bolest puka odsutnost zdravlja. To su, htjeli ne htjeli priznati, dva autentina egzistencijalna stanja ovjeka u kojima on/ona ni jednog trenutka ne prestaje biti ovjek. Ono to se eli time rei jest to da ovjek ne prestaje biti ovjek ni u zdravlju ni u bolesti, a svakom pametnom je jasno to je bolje za ovjeka i njegovo blagostanje. Radikalno suprotstavljanje duhovnog i materijalnog odnosno tjelesnog elementa u ovjeku dovodi do posvemanjeg raspadanja samoga ovjeka na dijelove, o emu je ve dana kratka misaona natuknica u prethodnim promiljanjima. ovjek, uzet sam za sebe, jedno je nepodijeljeno jedinstvo. Njegova fundamentalna ontoloka kvaliteta ne ovisi ama ba o niemu, osim o samoj injenici da je ovjek. ovjek je ovjek, bio on zdrav ili bolestan, mlad ili star, bogat ili siromaan, itd. Svaki pokuaj da se ovjeka rasloji vue za sobom posljedice neprihvatljive degradacije ovjeka. Time se otvara tema ljudskog dostojanstva o kojemu teolog kae samo jedno: oko
74

potivanja i zatite ljudskog dostojanstva nema parnienja. Tu je teologija posebno osjetljiva, te je spremna tu osjetljivost podijeliti s drugima, osobito s medicinskom praksom koja svakodnevno iskuava granice izdrljivosti lijenikog ispravnog ophoenja s ovjekom kao pacijentom i njegovim uroenim dostojanstvom. Prevladavanje jednostranog lijenikog paternalizma u prilog partnerskim odnosima na relaciji lijenik-pacijent. Prethodna promiljanja su ve bacila dosta svjetla na ovu temu. Osim toga, o njoj je posljednjih desetljea toliko toga napisano, objavljeno i diskutirano, da se ini pomalo deplasiranim ponavljati rezultate tih istraivanja i promiljanja.83 Sasvim ukratko se moe rei da je jednostranom dakako onom rigidnom lijenikom paternalizmu odzvonilo. Otiao je u ropotarnicu povijesti. Time se ne tvrdi niti zagovara ideologija svezanih ruku lijenika u odnosima prema pacijentu. Ba suprotno od toga. Time se samo skree pozornost na urgentnu potrebu dosljedne provedbe ispravnog re-dimenzioniranja odnosa lijenik-pacijent u novim tehnoznanstvenim okolnostima. Taj pothvat ide najprije u prilog lijeniku i njegovoj praksi, budui da vie nije mogue zatvarati oi pred radikalnim promjenama to su se dogodile u medicini, zdravstvenoj skrbi i drutvu u cjelini. Tim promjenama su prethodili odreeni povijesni procesi koje valja iitavati kao nauene lekcije za izbjegavanje starih pogreaka u sadanjosti i budunosti. Historia magistra vitae est. Nije mogue tako lako zaboraviti sustavno planirane i provoene zloupotrebe medicinske znanosti i medicinske praske u isto ideoloke i anti-humane svrhe.84 Osim toga, postalo je vrlo teko braniti tezu po kojoj je suvremena medicina totalno liena svih oblika zloupotrebe, u razne svrhe. U meuvremenu su se promijenile samo metode i tehnike njihove realizacije. Postale su suptilnije i sofisticiranije s veom dozom opreza. Nije rijetkost traenje preutnog konsenzusa za neka medicinska istraivanja. Nasuprot svemu tome dogodila se afirmacija autonomije pacijenta te prateeg etikog naela za potivanjem autonomije pacijenta. Lijenik vie nije bog. Netko e rei da nikad nije ni bio. To je teologu vie nego jasno. No, posrijedi je metafora koja boljem poznavatelju problematike puno toga kae. Slijedom naela za potivanjem autonomije pacijenta afirmirala se jedna specijalna vrsta ljudskih prava. To su prava pacijenta. O njima je ve puno toga reeno.85 Te su injenice nametnule potrebu redefiniranja klasinog odnosa lijenik-pacijent. Danas bi se taj odnos trebao temeljiti na partnerskim osnovama. Otvoreni optimizam spram novonastalih okolnosti u odnosima lijenik-pacijent ne eli biti jednostran. Neki problemi su nestali. No, pojavili su se novi. Pedijatrijski, psihijatrijski, onkoloki i gerijatrijski pacijenti stavljeni su nezavidan poloaj, jer

83 84 85

Kratku orijentaciju glede toga usp. T. Matuli, Bioetika, nav. dj., str. 313-318. O tome usp. isto, str. 25-36. Za orijentaciju usp. T. Matuli, Od lijenike dobrotvornosti do autonomije pacijenta. O pravima pacijenta openito i pedijatrijskoj praksi posebno, u: G. Ivanievi (ur.), Prava djeteta kao pacijenta. Knjiga izlaganja na II. proljetnom bioetikom simpoziju Hrvatskoga lijenikog zbora odranom u Zagrebu, 07. lipnja 2002., Hrvatski lijeniki zbor, Zagreb 2002., str. 9-19, ovdje posebno, str. 10-16.

75

mnogi od njih ne mogu udovoljiti zahtjevima autonomije. Prema tome, umjesto da se upadne u stupicu gledanja na stvari crno-bijelom tehnikom, valja istaknuti da se ovdje uope ne radi o ostvarenju nekakvog projekta koji bi nekome nanio tetu, u ovom sluaju lijenicima, ve o ostvarivanju projekta koji ide za olakanjem ivota i rada lijenika i pacijenata na obostranu i uzajamnu korist. To nije mogue previdjeti. To je uostalom jedino vano u itavom projektu naputanja tradicionalnog lijenikog paternalizma. Ne trai se da lijenik prestane biti lijenik, da se odrekne svojih znanja, umijea, drutvenog statusa i ugleda, nego se trai da se ispravno valorizira mjesto i uloga pacijenta u itavom sustavu zdravstvene skrbi. To nikako ne moe tetiti lijenikoj profesiji. A teologija sa svoje strane sve to svesrdno prati i podupire nastojei dati svoj pozitivan doprinos u razvoju situacije nabolje. 2. Sustavno teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini Sveobuhvatno teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini i medicinskoj praksi ovdje nije mogue provesti. Polazi se od pretpostavke da ne treba ponavljati sve ono to je ve ostvareno na tom planu.86 U kontekstu nae teme od presudne je vanosti najprije istaknuti dvije stvari sasvim naelne prirode, a tek onda iznijeti neke konkretne sadraje. Prva stvar se tie odnosa izmeu etinosti i tehninosti lijenikog djelovanja. Druga stvar se tie odnosa izmeu subjektivizma i objektivizma u etikom promiljanju openito s pogledom na medicinsko-etike evaluacije. Etino i tehnino. Da bi se shvatio poeljan odnos meu tim pojmovima, obratit emo se za pomo grkom filozofu Aristotelu. On je u prologu Nikomahove etike iznio vanu distinkciju izmeu thne (gr. = umijee, obrt) i phronesis ( = razboritost, promiljenost). To je zatim detaljno razradio u VI. knjizi istoga djela.87 Aristotel je takoer razlikovao izmeu poiesis (gr. = proizvodnja, tvorba) i praxis (gr. = in, djelovanje). Shvatio ih je na nain nesvodivosti jedne na drugu, u smislu da bi se stavile u odnos kao to je vrsta u rodu. Razlika poiva u injenici da proizvodnja (poiesis) ima za svoj objekt svrhu koja nije sama proizvodnja (objekt proizvodnje kue nije proizvodna djelatnost, nego sama kua). Proizvodnja i djelovanje su, stoga, dva razliita naina upotrebe praktinog razuma koji odgovaraju dvjema trajnim i bitno razliitim ovjekovim sklonostima. Proizvodnji (poesis) odgovara tehnika (thne), dok djelovanju (praxis) odgovara razboritost (phrnesis). Na taj se nain uspostavljaju korelati: proizvodnja-tehnika (poesisthne); djelovanje-razboritost (praxis-phronesis). emu slue te distinkcije? Moderne prirodne znanosti, a meu njih svakako spada i medicina, izvrile su
86

Izdvajamo nekoliko korisnih bibliografskih jedinica: usp. B. Hring, Medical Ethics, St. Pauls, Middlegreen (UK) Maynooth (IRL) 1995.; usp. K. Demmer, Leben in Menschenhand. Grundlagen des bioethischen Gesprchs, Studien zur theologischen Ethik, Universittsverlag Verlag Herder, Freiburg i. Ue.- Freiburg i. Br. 1987.; usp. V. Pozai, uvari ivota. Radosti i tjeskobe djelatnika u zdravstvu, Filozofsko-teoloki institut Drube Isusove Centar za bioetiku, Zagreb 1998. Usp. Aristotel, Nikomahova etika, (T. Ladan, preveo), Globus Liber, Zagreb 1988., I, 1094a, 4; VI, 1139a-1145a.

87

76

snaan utjecaj na razumijevanje ljudskog djelovanja, tako da se jo i danas propituju unutarnji (moralnost) i vanjski (okolnosti, posljedice) uvjeti toga djelovanja. S punim se pravom i razlogom pitamo je li sve to je tehniki izvedivo ujedno etiki dopustivo?. Tehninost omoguava ovjeku da proizvede dobr. To su tzv. proizvodna dobra. ovjek proizvodi proizvode koji su savreni. To se savrenstvo otkriva u injenici da proizvod savreno slui svrsi radi koje je napravljen (primjerice, kua savreno slui za stanovanje). Razboritost, kao sposobnost, omoguuje ovjeku da djeluje dobro. Pritom se ne misli na djelovanje u svrhu pravljenja proizvodnih dobra, nego na ispunjavanje onih izbora koji su u skladu s duhovnom naravi osobe prepoznatim kao dobro. Prema tome, dobro djelovati izvorno znai ljudski djelovati, a ljudski djelovati sa svoje strane znai razborito djelovati, dok opet razborito djelovanje oznaava praktino prosuivanje konkretnih izbora iz perspektive temeljnog zahtjeva onog dobra to izbija iz duhovne naravi osobe kao moralne veliine par excellence. Iz svega slijedi da proizvodnja dobara (poiesis), ma kako savrenih i svrsishodnih ovjeku, ne iskljuuje zahtjev za dobrim to jest moralnim djelovanjem (praxis), a iji vrijednosni zahtjev izbija iz samoga ljudskog djelovanja. To djelovanje treba biti razborito djelovanje, odnosno ono treba odgovarati na zahtjeve dobrog djelovanja, koje opet sa svoje strane treba biti u skladu sa zahtjevima najviega dobra. Nesumnjivo da tehnika, kao oblik proizvodnje, predstavlja takoer oblik ljudskog djelovanja. Tako shvaena tehnika nipoto ne moe umai etikom prosuivanju. Meutim, tzv. ratio technica je u medicinskoj praksi uinila svoje, i to potiskivanjem ratio ethicae iz etike prosudbe istraivanja i proizvodnje rezultata tih istraivanja. U prosudbi takvih aktivnosti esto se vodi iskljuivom logikom tehnike uinkovitosti. Drugim rijeima, ako je neko medicinsko (lijeniko) djelovanje znanstveno utemeljeno, ako jo k tome to to je znanstveno utemeljeno obeava u budunosti odreene pozitivne klinike rezultate, tada se uzima, kao sama po sebi razumljiva, etika dopustivost takvog medicinskog djelovanja. Teoloko-etiko promiljanje, pak, sa svoje strane polazi od istog naela u prosudbi etikih pitanja u medicini i medicinskoj praksi, ali ostajui vjerno izvornom smislu spomenutog naela. Dakle, sve to je tehniki izvedivo nije ujedno etiki dopustivo. U temeljima se nalaze dva druga vana etika naela, koja dodatno ekspliciraju smisao prethodne tvrdnje. Prvo, svrha ljudskog djelovanja nikada, ni pod kojim uvjetima, ne moe moralno opravdati primijenjena sredstva za postignue pretpostavljene svrhe. Drugo, moralna dobrota osobe i ispravnost ljudskog djelovanja nisu jedno te isto. Drugim rijeima, teoloko-etiko promiljanje ide prije svega za tim da u prosudbi konkretnog lijenikog djelovanja otkrije i pojasni uvjete za ostvarivanje unutarnje morale dobrote, ne zaustavljajui se samo na izvanjskim parametrima za prosuivanje (ne)ispravnosti djelovanja. Bilo koja konkretna osoba, pa tako i lijenik, moe izvriti sve to je propisano vanjskim zakonima i pravilnicima, a da ipak ne udovolji zahtjevima moralne dobrote. U suvremenoj znanstveno-tehnikoj civilizaciji prevladava svijest da je moralna dobrota osobe privatna stvar, neto poput prije spomenute vjere, a da se je za drutveno pluralistiko i sekularno okruenje dovoljno zaustaviti na prosuivanju (ne)ispravnosti djelovanja. To ne bi bilo problematino kad se takvo
77

prosuivanje, ne bi na kraju krajeva, totalno svelo na ideologiju zvanu ono to je u skladu s pozitivnim zakonom. Tako se dogaa da su danas lijenici vie okrenuti, primjerice, prema Saboru (zakonodavac) i pravnicima (tumai zakona), nego prema vlastitoj medicinskoetikoj tradiciji, prema svojim profesionalnim etikim povjerenstvima ili prema profesionalnim etiarima. Istina, sve se to potuje i podrava, no na kraju zadnju rije uvijek ima pozitivni zakon. Ne tvrdi se da je to totalno loe. Naprotiv, u pluralistikom drutvu nuan je pozitivni zakonski okvir koji sprjeava kaos i sukobljavanja u drutvu. No, valja imati na umu da etika i pravo nisu jedno te isto, da pozitivni zakon pretpostavlja tek minimum (odreenoga) morala, a to uvijek ni ne mora biti sluaj, te da je pozitivna zakonska regulativa samo okvir za opedrutvenu prosudbu nekog djelovanja i ponaanja, a nipoto ne predstavlja, niti osigurava, uvjete za ostvarivanje moralne izvrsnosti osobe. Postavljamo jedno pitanje koje testira logino miljenje u skladu s iznesenim premisama. Ako bi zakonodavac izglasao zakon kojim se, na primjer, legalizira aktivna eutanazija, bi li to eo ipso znailo moralno opravdanje eutanazijskog ina? U odgovoru na to pitanje teoloko-etiko promiljanje se bitno razlikuje od svih onih promiljanja koja kau da su na taj nain samo osigurani uvjeti za potivanje autonomije pojedinca (tj. terminalnog bolesnika) koji ima pravo odluivati o vlastitoj smrti. ak ako se takvom objanjenju ne bi imalo to prigovoriti, a to uope nije sluaj za teoloko-etiku perspektivu, i dalje ostaje nejasno pitanje o kojim bi to medicinskoetikim uvjetima i kriterijima lijenik trebao, ili smio, sudjelovati u takvoj raboti, samo-opravdavajui se da ini neto to je u skladu s etikim zahtjevima lijenike profesije? Jedino to mu preostaje je priziv na pozitivni zakon. No, taj priziv je isto kozmetike prirode, jer da bi lijenik djelovao, ono to djeluje trebalo bi takoer biti u skladu s njegovim unutarnjim moralnim odreenjem, odnosno u skladu s njegovom savjeu. Lijenik ne djeluje samo u skladu s naelom da je zakonodavac neto zakonski odredio ili dopustio ili zabranio, nego djeluje takoer i u skladu s naelom vlastite savjesti s pomou koje prosuuje (ne)moralnost odreenoga ina to ga doputa pozitivni zakon. Prema tome, primat moralnog zakona nad bilo kojim pozitivnim zakonom je neupitan. Upitno je ono to se podrazumijeva pod moralnim zakonom. To se pitanje osobito potencira u kontekstu medicinske prakse u kojemu bi postojala svijest po kojoj bi, na primjer, aktivna eutanazija bila moralno prihvatljiva. Kako bilo, jo uvijek je teko oteti se dojmu poruke koju alje klasina medicinskoetika maksima: Medicus: vir bonus, curandi peritus. Subjektivno i objektivno. U razmatranju odnosa izmeu subjektivnoga i objektivnoga u etici, polazimo od teze da je problem etike u tome to ona nije ni sasvim subjektivna ni sasvim objektivna. Ta teza nije nikakvo suvremeno iznaae. Ba suprotno od toga, ta se teza provlai kao karakteristika etike od njezinih prvih poetaka kad je promovirana u filozofsku disciplinu. Da bismo stoga bolje shvatili doprinos teologije u etikim pitanjima u medicini, a imajui pritom na umu stanje injeninog pluralizma u drutvu, potrebno je sasvim kratko osvrnuti se na tu karakteristiku etike. Klasina etika, pod ime se misli na etiku aristotelovske inspiracije, razlikovala je dvije razine moralnog promiljanja. Prva razina moralnog promiljanja je spekulativne prirode. Njezina temeljna karakteristika je da se izraava na nain davanja univerzalnih i
78

sigurnih tvrdnji. Paradigmatski primjeri za prvu razinu moralnog promiljanja su tvrdnje tzv. prirodnog moralnog zakona. Na primjer, jedno univerzalno i sigurno naelo to ga nalae prirodni moralni zakon glasi: dobro treba initi, a zlo izbjegavati (bonum est faciendum, malum vitandum). Tom naelu se mogu dodati mnoga druga naela, na primjer treba ivjeti poteno i estito, ne smije se initi zlo drugima, treba dati svakome to mu pripada, itd. Pozivanje na naela prirodnog moralnog zakona tijekom povijesti je omoguilo uspostavu jednog posebnog tipa moralne argumentacije nazvanog deontoloki. Na ovoj, nazvanoj prvoj razini moralnog promiljanja, to jest argumentiranja, moralna objektivnost je posvemanja totalna. Meutim, umjesto ove razine postoji takoer druga razina moralnog promiljanja koje se zaustavlja na vrednovanju konkretne situacije pod vidom dobra. Klasina aristotelovska etika zauzela je stav da se u moralnim vrednovanjima onog posebnog, to jest konkretnog, ne moe imati posvemanja sigurnost. Zbog toga, klasina etika ovu drugu razinu moralnog promiljanja ne smjeta u red znanosti, u smislu klasinog pojma epistme, nego je smjeta u red miljenja, u smislu klasinog pojma dxa. Sada je od presudne vanosti shvatiti sljedee, naime, da bi se dogodio prijelaz iz openitih, univerzalnih i sigurnih moralnih naela (prirodni morali zakon) na konkretnu, posebnu i nesigurnu moralnu situaciju (konkretna norma djelovanja), zahtijevano je odreeno posredovanje. Tu posredniku ulogu ima moralni razum. Drugim rijeima, da bi univerzalno moralno naelo dobro treba initi, a zlo izbjegavati bilo primjenjivo na konkretnu situaciju, potrebno je detaljno prouiti tu konkretnu situaciju pod vidom svih relevantnih sastavnica moralnog ina (motiv i nakana djelatnog subjekta, urgentnost i okolnosti, itd.). Upravo ta injenica moe dovesti do divergentnih miljenja o konanom rjeenju jedne te iste konkretne situacije. Nema nita udnog u tome. Tradicionalna katolika moralna teologija je tijekom vie od tri i pol stoljea, poevi od 1600. godine pa sve do sredine XX. stoljea, u svojem okrilju njegovala tzv. moralne sustave.88 Pod moralnim sustavima se misli na danas ve klasine prirunike katolike moralne teologije koji sadravaju moralne doktrine razliitih teolokih kola o oblikovanju suda savjesti djelatnog subjekta koji se nalazi nasuprot zakon koji su objektivno nesigurni. Poruka te moralne tradicije je sljedea: u procesu oblikovanja konkretnog moralnog suda mogua su razliita miljenja, ak i meusobno suprotstavljena. Da bi se ta mogunost izbjegla, preostaje kao prikladno sredstvo vijeanje, odluivanje ili zakljuivanje. Klasina etika je to sredstvo zvala boleusis. Po tome proces odluivanja predstavlja postupak koji omoguuje da se doe do mudre i razborite odluke. Klasina etika je to zvala phrnesis. Ako se dobro shvati podvuena razboritost (phrnesis), tada ona ne sprjeava da razliite osobe tijekom procesa mudrog i razboritog odluivanja (boleusis) dou do razliitih zakljuaka. U tome se sastoji paradoks. Taj paradoks je bio takoer prisutan u udbenicima tradicionalne katolike moralne teologije. Paradoks se moe sastojati u tome da se imaju dva razliita miljenja koja su zastupljena kod
88

Sintetiku lekciju o moralnim sustavima vidi: usp. D. Capone, Sistemi morali, u: Nuovo Dizionario di Teologia Morale, [F. Compagnoni G. Piana S. Privitera, (ur.)], Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo (Mi) 1990., str. 1246-1253.

79

podjednakog broja mudrih i razboritih osoba. Takvo stanje moralnog paradoksa je tradicionalna katolika morala teologija zvala ekviprobabilizam. Nadalje, paradoks se moe sastojati u tome da je broj mudrih i razboritih osoba koje slijede neko miljenje vei od broja osoba koje slijede tome suprotno miljenje. Takvo stanje se zvalo probabiliorizam zbog jednog vjerojatnijeg miljenja od drugog koje je samo vjerojatno miljenje. Konano, paradoks se moe sastojati u tome da je odreeno miljenje iznimno vjerojatno, a njemu suprotno miljenje vrlo malo vjerojatno. Prvo stanje se zvalo tuciorizam, a drugo laksizam. Ovo objanjenje nema samome sebi svrhu. Ono slui da bi se shvatio temelj u kojemu je lealo naelo po kojemu u sferi konkretnih moralnih sudova nisu mogui sudovi koji bi u sebi sadravali karakteristiku apsolutne sigurnosti. Da je inae drugaije od toga, doista bi bilo teko shvatiti stvarno ili mogue postojanje suprotstavljenih miljenja, kao i injenicu da je tradicionalna katolika moralna teologija o svemu tome pedantno vodila rauna. Moralno odluivanje je potrebno da bi se dolo do koliko je god mogue zajedniki podijeljenog zakljuka. Osim toga, poeljna je i konfrontacija miljenja, jer u protivnom ovjek nikada ne bi znao je li njegovo miljenje izrazito vjerojatno, vjerojatnije, samo vjerojatno i malo vjerojatno. Vanost bolnikih etikih povjerenstava, kao i etikih povjerenstava za pred-klinika i klinika (ne)terapijska istraivanja, sastoji se upravo u tome da se razliita miljenja konfrontiraju, ali ne radi puke i sterilne konfrontacije, nego radi toga da bi proces odluivanja bio doista odraz mudrih i razboritih osoba kojima je stalo da dou do to je mogue kvalitetnijeg i zajedniki podijeljenog zakljuka. Pri tome nije mogue izbjei subjektivnu komponentu etike. No, subjektivna komponenta nije ni jedina ni odluujua komponenta etike. Subjektivnu komponentu valja dovesti u vezu s objektivnom komponentom etike. U prilog tome moe se rei da je Kodeks medicinske etike i deontologije objektivna komponenta profesionalne lijenike etike, dok je savjest pojedinog lijenika subjektivna komponenta. Iz toga slijedi jedan vaan zakljuak: lijenik ne smije djelovati samovoljno, pozivajui se na svoju savjest. Treba nastojati oko usklaivanja svoje osobne savjesti s temeljnim etikim naelima sadranim u Kodeksu medicinske etike. Usklaivanje je nuno i neminovno budui da propisana naela tek treba primijeniti u klinikoj praksi. Za taj je posao potreban proces odluivanja. Moralni razum, shvaen kao posrednik izmeu univerzalno vaeih etikih naela, s jedne, te konkretne situacije, s druge strane, igra odluujuu ulogu u tom procesu odluivanja. Ako je odluivanje povjereno radu etikog povjerenstva zdravstvenoga tipa, tada ista pravila vrijede za njega. Etiko povjerenstvo, meutim, nije mjesto za neograniene teorijske i esto sterilne akademske rasprave o bti i podrijetlu morala te o univerzalno vaeim moralnim naelima. Etiko povjerenstvo je mjesto za rjeavanje konkretnih moralnih problema s kojima se svakodnevno susreu lijenici u obavljanju medicinske klinike prakse ili znanstvenih istraivanja. U svemu je vano voditi rauna da se praktina strana rada etikog povjerenstva ne otrgne ispod kontrole etikih naela, pod izlikom da etika naela spadaju u sferu spekulativnoga uma, dok se ono zanima samo za praktini um. To bi oznailo kraj etike, jer etika nema samo objektivnu ili samo subjektivnu komponentu, ve posjeduje obadvije zajedno i nerazdvojivo. Iznesena zapaanja su sasvim
80

naelne prirode. Ona ne osiguravaju nikakve kriterije za rjeavanje konkretnih moralnih problema, ve samo skreu pozornost na neke vane elemente iz moralnog promiljanja i zakljuivanja. Za teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini od presudne vanosti ostaju dva meusobno povezana pravila. Prvo, etika se sastoji od dvaju bitnih dijelova, to jest od spekulativnog i praktinog. Etiko promiljanje treba pomno voditi rauna o objektivnom i subjektivnom etikom elementu u svrhu izbjegavanja jednostranog objektivizma (teorijska etika liena praktine relevantnosti), s jedne, te jednostranog subjektivizma (praktina etika liena teorijske utemeljenosti), s druge strane. 3. Sadrajno teoloko-etiko promiljanje o etikim pitanjima u medicini Na red dolaze konkretna promiljanja o sadraju to ga teologija unosi u dijalog s medicinom i medicinskom etikom. Teologija prihvaa koliko je reeno u prethodnom paragrafu. Izneseno joj predstavlja svojevrsni, makar tek djelomino obraeni, naelni okvir za dijalog s medicinom i medicinskom etikom pod etikim vidom. itatelj e primijetiti da se tu ne radi o strogo teolokim, ve vie o racionalnim izvodima. Primjedba je na mjestu. Opravdanje toga se sastoji u tome to teologija nije ni magija ni frenologija, nego znanstveno-metodiko promiljanje o svojemu predmetu vjeri. Da bi se ostvario prelazak iz vjerskih naela (vjerske istine) u etika naela (etike istine), potrebna je posrednika uloga vjerskoga razuma (intellectus fidei). Osim toga, uloga razuma se kudikamo snanije potencira u procesu prelaska iz etikih naela (etike istine moralni zakon) u konkretne norme djelovanja i ponaanja (moralne norme npr. kodeks). Vjerskim istinama se bavi dogmatika. Etikim istinama se bavi moralna teologija. Meu njima postoji unutarnja povezanost i meuovisnost. Iz te unutarnje povezanosti izvode se neka teoloka naela relevantna za nau temu. Prvo teoloko naelo glasi: ovjek je slika Boja. To naelo se moe konkretno eksplicirati idejom primata ovjeka kao osobe u kontekstu medicinsko-klinikih djelatnosti. ovjek kao pacijent je osoba. To konkretno znai da ljudska osoba, kao ontoloka i moralna veliina, predstavlja jedinstvenu punctum referentiae u svim etikim i moralnim promiljanjima iz teoloke perspektive. Najbolji pojam za eksplikaciju dubine smisla i znaenja ljudske osobe je dostojanstvo. Dostojanstvo ljudske osobe je uroeno. I neka ljudska prava su uroena, poput prava na ivot. Ljudska prava su dodatna eksplikacija temeljne relevantnosti ljudskog dostojanstva u suvremenoj kulturi. Dostojanstvo se, dakle, niti stjee niti gubi. Ono je apsolutno i kao takvo nepovredivo. Povredama tog dostojanstva slijede sankcije. Priroda sankcija ovisi o stupnju i teini nanesene povrede. Teologija te spoznaje crpi iz vrela boanske objave koja otkriva mjesto i uloga ovjeka, svakog konkretnog ovjeka, u Bojem naumu spasenja svijeta i ovjeanstva. Taj je naum definitivno razotkriven u dogaaju Isusa Krista. Isus Krist je otkrio vrijednost ovjeka ovjeku samome, potvrujui da je ovjek, ama ba svaki ovjek, najprije miljenik Boji. Odatle zahtjev da se dostojanstvo ljudske osobe, bila ona zdrava ili bolesna, potuje apsolutno i bezuvjetno. To je izvorna apsolutna bezuvjetnost to je teologija unosi u dijalog
81

s medicinom i medicinskom praksom. Povreda te apsolutne bezuvjetnosti oznaava uvredu nanesenu samome Bogu. Medicinskoetiko naelo potivanja autonomije pacijenta smisleno se podudara s teolokim naelom ovjekove bogoslinosti. Drugo teoloko naelo izvodi se iz unutarnje povezanosti dogmatike i moralne teologije: ljudski ivot nije apsolutna, ve fundamentalna vrijednost. To konkretno povlai za sobom potrebu diferenciranog pristupa konkretnom ovjeku openito, a posebno konkretnom ovjeku kao pacijentu u medicinskoklinikom okruenju. Lijenik smije zahvaati u ljudski ivot, odnosno u psihofizike sfere ljudskog organizma. Opravdanje za to lei u injenici to ljudski ivot, ivljen u granicama i mogunostima biolokog organizma, nije apsolutno trajna i nepropadljiva veliina. To je vlastitost ovjeka kao osobe, a ne ovjeka ako postoji u ovom biolokom organizmu. Meutim, u konkretnoj osobi izmeu njezina osobnog identiteta i njezina biolokog organizma ne postoji nikakva suprotstavljenost i iskljuivost, nego uzajamnost i intimna povezanost. Konkretna ljudska osoba nije duh ili aneo, ve tjelesno stvorenje sa svojim vlastitostima. Stoga, lijenik koji zahvaa u psiho-fiziku sferu ljudskog organizma uvijek zahvaa u ljudsku osobu. Ljudska osoba, ovdje shvaena kao konkretni pacijent sa svojim uroenim dostojanstvom i pravima, ostaje temeljni kriterij i jedinstvena punctum referentiae za etiku ili moralnu prosudbu lijenikog zahvata u njegovu psiho-fiziku sferu. U prvi plan opet izbija primat pacijenta kao osobe u medicinsko-klinikom okruenju. Medicinsko-etiko naelo nekodljivosti (primum non nocere) smisleno se podudaraju s teolokim naelom vrijednosti ljudskog psiho-fizikog ivota. Tree je teoloko naelo: ljudski ivot je svet. To naelo dodatno uvruje prethodno naelo. Ono istie vrijednost ljudskog ivota kao ivljene stvarnosti, od zaea pa do prirodne smrti, u odnosu na sam izvor cjelokupnog ivota Boga. Teologija iz vrela boanske objave izvodi istinu da je Bog tvorac svega ivota openito i svakog ljudskog ivota posebno. Zbog toga sav ivot u prirodi ima sebi svojestvenu vrijednost i svetost. Ljudski ivot, pak, je svet na poseban nain. Nije svet samo zato to mu je izvor ivota Svet, nego zato to utjelovljuje sposobnost za osobnu svetost. Teoloki gledano, gospodstvo nad ljudskim ivotom i smru pripada samo Bogu u apsolutnom i jednoznanom smislu. Bog daje ivot i oduzima ga. Ljudski ivot je stoga Boji dar ovjeku. Meutim, ovjek u svemu tome nije pasivni promatra. Bog je povjerio ovjekovoj odgovornosti njegov ivot, ivot drugih ljudi i ivot svih stvorenja na Zemlji. ovjek stoga treba mudro i razborito upravljati svojim i tuim ivotima. Nije mogue ne uoiti u tome afirmaciju ljudske autonomije i slobode. Upravo se na tim vjerskim spoznajama temelji zahtjev teologije da pridonese razvoju i usavravanju lijenike mudrosti i razboritosti glede naina i mogunosti ophoenja s ljudima kao pacijentima, ali i ophoenja sa ivotima ivotinja u istraivakim ustanovama. Medicinskoetiko naelo dobroinstva (salus aegroti suprema lex) smisleno se podudara s teolokim naelom svetosti ivota. Time naravno ne zavrava teoloka pria o svemu to teologija moe pridonijeti i stvarno pridonosi u prepoznavanju, rasvjetljavanju i rjeavanju etikih pitanja u medicini. Iznesena tri teoloka naela konkretan su vrijednosni
82

supstrat to ga teologija unosi u partnerski dijalog s medicinom i medicinskom etikom. No, kao to je ranije reeno da se etika openito dijeli na spekulativnu i praktinu, pri emu spekulativna razrauje univerzalna i sigurna naela, a praktina istrauje konkretne norme ponaanja i djelovanja, tako valja rei da tri iznesena naela predstavljaju ono to teologija smatra univerzalnim i sigurnim ili, drugim rijeima, istinom o ovjeku i to istinom o svakom ovjeku ako je ovjek, dakle bez obzira na razlike meu konkretnim ljudskim biima. Teologija je stoga angairana oko promicanja dobrobiti svih ljudi. No, opisana tri naela, kako sama rije kae, naelne su prirode te zahtijevaju praktinu primjenu da bi se ono to je u naelu sadrano kao univerzalno pretoilo u praktinu normu kao partikularno i konkretno. Za to je potrebna, reeno je, posrednika uloga razuma. Teologija takoer poznaje koncept moralnoga razuma ija je zadaa posredovanje izmeu univerzalnoga (openitoga) i partikularnoga (konkretnoga) ili, kako je naznaeno, izmeu objektivnoga i subjektivnoga. Meutim, da bi u tom pothvatu moralni razum zadrao teoloko obiljeje, treba ostati otvoren transcendentnoj vjeri kao formalnom vidu pod kojim izvodi svoja promiljanja, vrednovanja i zakljuivanja. Time, ipak, ne prestaje biti razum, ve samo biva prosvijetljen vjerom.

83

KONVENCIJA O LJUDSKIM PRAVIMA I BIOMEDICINI I NJEZIN UTJECAJ NA HRVATSKO ZAKONODAVSTVO

Dubravka imonovi
Ministarstvo vanjskih poslova Republike Hrvatske

Polazei od naela utvrenih Opom deklaracijom o ljudskim pravima UN iz 1948. godine te ostalih globalnih i regionalnih meunarodnih ugovora na podruju ljudskih prava, Vijee Europe usvojilo je Konvenciju o zatiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bia u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini na Konferenciji u Oviedu, 4. travnja 1997. godine. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini ili Konvencija Oviedo prvi je meunarodni ugovor koji ureuje zatitu ljudskih prava u pogledu primjene biologije i medicine. Ideja za izradu ove konvencije potjee od Chaterine Lalumiere, tadanje Glavne tajnice Vijea Europe, ona je tu zamisao iznijela 1990. godine na konferenciji ministara pravosua. Odbor ministara je odluio da se pristupi izradi konvencije te je zaduio Odbor za bioetiku (CDBI) da izradi okvirnu konvenciju koja e sadravati zajednike ope standarde zatite ljudske osobe u kontekstu biomedicinske znanosti. Predvieno je da njezini posebni protokoli podrobnije urede pojedina podruja. Odbor za bioetiku izradio je prvi nacrt Konvencije 1994. godine, a u njemu je upotrijebljen skraeni naziv Konvencija o bioetici. U konanom nacrtu iz 1996. godine on je izmijenjen u Konvencija o biomedicini. Nacrt konvencije usvojio je Odbora ministara Vijea Europe 19. studenog 1996. te je ona otvorena za potpisivanje u Oviedu u panjolskoj 4. travnja 1997. godine. Stupila je na snagu 1. prosinca 1999. godine, a do listopada 2009. godine Konvenciju je potpisalo 34, a ratificiralo 23 drave lanice Vijea Europe. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini sadrava osnovna naela zatite ljudskih prava ljudskoga bia na podruju biologije i medicine, a detaljniju razradu pojedinih podruja ureuju njezini dodatni protokoli. Dosad je Konvencija sadrajno dopunjena: Dodatnim protokolom o zabrani kloniranja ljudskih bia, otvorenog za potpisivanje u Parizu 12. sijenja 1998. godine, a na snagu je stupio nakon pet ratifikacija 1. oujka 2001. godine, te Dodatnim protokolom o presaivanja organa i tkiva ljudskog porijekla koji je otvoren za potpisivanje 24. sijenja 2002. godine u Strasbourgu, a stupio je na snagu 1. svibnja 2006. godine; Dodatnim protokolom o biomedicinskim istraivanjima koji je stupio na snagu 1. rujna 2007. godine;

84

Dodatnim protokolom o genetskim testovima koji je otvoren za potpisivanje 27. studenog 2008.

Republika Hrvatska od 1995. godine sudjeluje u radu Upravnog Odbora za bioetiku (Steering Committee on Bioethics - CDBI) Vijea Europe kao promatra. Republika Hrvatska primljena je u Vijee Europe 6. studenog 1996. godine, te otada pristupanjem europskim konvencijama koje je izradila ta organizacija, usklauje svoje zakonodavstvo s europskim pravnim standardima. Republika Hrvatska potpisala je u Budimpeti 7. svibnja 1999. godine Konvenciju o zatiti ljudskih prava i biomedicini te Dodatni protokol uz Konvenciju o zatiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bia u pogledu primjene biologije i medicine o zabrani kloniranja ljudskih bia. Hrvatski sabor je potvrdio Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini, Dodatni protokol o zabrani kloniranja ljudskih bia i Dodatni protokol u vezi presaivanja organa i tkiva ljudskog porijekla 14. srpnja 2003. godine (1). Oni su stupili na snagu za Republiku Hrvatsku tri mjeseca nakon predaje isprave o ratifikaciji Glavnom tajniku Vijea Europe. Bitno je istaknuti da, prema lanku 140. Ustava Republike Hrvatske (2), meunarodni ugovori koji su sklopljeni i potvreni u skladu s Ustavom i objavljeni, a koji su na snazi, ine dio unutarnjeg pravnog poretka Republike Hrvatske, a po pravnoj su snazi iznad zakona. Odreenje da oni ine dio unutarnjeg pravnog poretka Republike Hrvatske te da su po pravnoj su snazi iznad zakona, znai da se mogu direktno primjenjivati te da zakoni na podruju ljudskih prava trebaju biti sukladni s ratificiranim meunarodnim ugovorima na podruju ljudskih prava, odnosno Konvencijom o ljudskim pravima i biomedicini i dodatnim protokolima. Takoer je pritom vano istaknuti da sudovi u Republici Hrvatskoj prigodom donoenja presuda koje se tiu zatite ljudskih prava pojedinca, direktno primjenjuju meunarodne konvencije. Tako u lanku 5. Zakona o sudovima stoji sljedee: (1) Sudovi sude na osnovi Ustava i zakona. (2) Sudovi sude i na osnovi meunarodnih ugovora, koji su dio pravnog poretka Republike Hrvatske (3) Sudovi primjenjuju i druge propise koji su donijeti sukladno Ustavu, meunarodnom ugovoru ili zakonu Republike Hrvatske (3). Republika Hrvatska iskoristila je mogunost sukladno lanku 36. Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini, te ostavila rezervu kojom je iskljuila ogranienja sadrana u lanku 20. stavku 2. podstavku ii Konvencije, uz objanjenje da navedena odredba nije u skladu vaeim zakonom Republike Hrvatske, odnosno Zakonom o uvjetima za uzimanje i presaivanje dijelova ljudskog tijela (Narodne novine 53/91.). Naime odredbom 20. stavkom 2. podstavkom ii. Konvencije, iznimno se omoguuje odstranjivanje regenerativnog tkiva s osobe koja nije sposobna dati pristanak, samo ako nema na raspolaganju kompatibilnog davatelja sposobnog dati pristanak, a primatelj je brat ili sestra davatelja. Iskazanom rezervom u Republici Hrvatskoj je doputeno odstranjivanje regenerativnog tkiva, npr. kotane sri, od maloljetne osobe u korist roditelja (4).
85

Svaka stranka Konvencije preuzela je obvezu poduzeti prikladne mjere u svojem unutarnjem zakonodavstvu kako bi provela odredbe Konvencije. Nacionalni zakoni moraju biti usklaeni s Konvencijom. Stoga od dana kad je Hrvatska ratificirala ovu Konvenciju nai zakoni moraju biti usklaeni s odredbama konvencije, a ako to nije sluaj ili nekog propisa nema, onda bi se Konvencija trebala primjenjivati direktno, naravno u mjeri u kojoj je to mogue s obzirom na karakter norme koju treba primijeniti. Konvencija Oviedo kodificira temeljna naela zatite ljudskih prava u pogledu primjene biologije i medicine na ljudska bia. U Konvenciji se rabi termin ljudsko bie kako bi se osigurao njezin to iri obuhvat, ali ona ne definira pojam ljudskog bia, ve to preputa nacionalnim zakonodavstvima. Na nacionalnim je zakonodavstvima da definiraju trenutak poetka ivota, ali i poetak njegove pravne zatite.89 Naela sadrana u konvenciji su: Zatita digniteta i identiteta ljudskog bia; Nediskriminacija u zatiti ljudskih prava u primjeni biologije i medicine; Nediskriminacija na osnovi genetskog naslijea; Interes i dobrobiti ljudskog bia imaju prednost pred znanou Pravian pristup zdravstvenoj zatiti.

Konvencija uvodi opu zabranu diskriminacije u pogledu zatite ljudskih prava u vezi primjene biologije i medicine, ali i novi temelj za zabranu diskriminacije te zabranjuje sve oblike diskriminacije neke osobe temeljem njezina genetskog naslijea. Ona donosi i ogranienja u pogledu genetskih testova na ljudskim biima, tako da ograniava genetske testove samo na one koji pretkazuju genetske bolesti ili slue za identifikaciju ispitanika kao nositelja gena odgovornog za bolest, dok se zahvat na ljudskom genomu moe poduzeti samo ako je usmjeren preinaci ljudskoga genoma odreene osobe za preventivne, dijagnostike ili terapeutske svrhe, i samo ako mu cilj nije uvoenje bilo kakvih preinaka u genomu bilo kojeg potomka. Konvencija daje i neke naelne odredbe relevantne za posebna podruja, kao to je to, primjerice, medicinski pomognuta oplodnja, te odreuje da nije doputena primjena postupaka medicinski pomognute oplodnje u svrhu odabira spola budueg djeteta, osim za izbjegavanje ozbiljne nasljedne bolesti vezane uz spol. Zbog straha od moguih zloupotreba pri namjernom mijenjanju ljudskoga genoma (stvaranje ljudi s odreenim karakteristikama i kvalitetama), Konvencija u l. 13. doputa poduzimanje intervencija koje tee promjeni ljudskoga genoma samo u preventivne, dijagnostike i terapeutske svrhe, i to

89

Na zakonodavac nigdje ne definira trenutak poetka ivota, ali zapoeti ivot titi od protupravnog prekida trudnoe, a ne titi ga od doputenog prekida trudnoe do desetog tjedna od zaea.

86

ako cilj tih intervencija nije uvoenje promjena u genom potomaka.90 Ovaj lanak Konvencije zabranjuje trajne promjene u genomu potomaka te se moe smatrati da time posredno zabranjuje reproduktivno kloniranje jer bi ono u ljudi znailo i trajnu promjenu u genomu potomaka u odnosu na prirodnu prokreaciju. lanak 18. o istraivanju na zametcima in vitro sadrava odredbu kojom se zabranjuje stvaranje ljudskih zametaka u istraivake svrhe. Ova odredba iskljuuje stvaranje zametaka za terapeutsko kloniranje. Stavak 1. ovoga lanka obvezuje drave stranke koje su ratificirale Konvenciju o zatiti ljudskih prava i biomedicini i koje doputaju istraivanje na zametcima in vitro, da osiguraju njihovu primjerenu zatitu. Drugi stavak zabranjuje stvaranje ljudskih zametaka u istraivake svrhe, ime se drave stranke obvezuju pridravati zabrane stvaranja zametaka in vitro radi istraivanja na njima. Navedeno znai da se u tim dravama eventualno istraivanje na zamecima in vitro moe provoditi samo na viku zametaka koji nisu stvoreni za istraivanje ve, primjerice, za prokreaciju para primjenom postupaka medicinski pomognute oplodnje koja je poslije naputena. U takvim okolnostima drave stranke obvezne su osigurati "adekvatnu" zatitu takvih zametaka prema prvome stavku ovoga lanka. Konvencija ne odreuje to znai standard "adekvatna zatita" nego je to preputeno nacionalnim zakonodavstvima. Primjerice adekvatna zatita moe ukljuivati prethodno pribavljanje informiranog pisanog pristanka od osoba od kojih zametak potjee kako bi se izbjegla njihova neovlatena uporaba. Isto tako, mogue je ograniiti takva istraivanja odreenjem za koju se svrhu ona mogu provoditi ili pak izdavanjem posebnih dozvola za istraivanje ili pak zahtjevom da oekivani rezultat mora biti od medicinske vanosti. Upravo stoga to Konvencija o zatiti ljudskih prava i biomedicini ne sadrava izriitu odredbu o kloniranju, ona je 1998. godine dopunjena Dodatnim protokolom o zabrani kloniranja ljudskih bia, koji je stupio na snagu nakon pet ratifikacija 1. oujka 2001. godine. Ovaj Protokol temelji se na odredbama lanka 1., 13. i 18. Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini i zajedno s njima tvori temelj za daljnji razvoj medicine i biologije u ovom podruju. Prigodom stvaranja propisa glede kloniranja valja razlikovati tri situacije: a) kloniranje stanica kao tehnika smatra se svuda u svijetu tehniki prihvatljivim, b) uporaba stanica zametka u svrhu kloniranja prihvatljivost ovog valjalo bi regulirati u posebnom Protokolu koji bi se odnosio na zatitu zametka i c) kloniranje ljudskih bia primjenom tehnike podjele zametka (embryo splitting) ili transferom jezgre (nuclear transfer). Na ovu treu situaciju odnosi se sadraj Protokola o zabrani kloniranja ljudskih bia. Dodatni Protokol o zabrani kloniranja ljudskih bia sadrava izriitu odredbu kojom se zabranjuje svaki postupak namijenjen stvaranju ljudskog bia
90

l. 13. glasi - Zahvati na ljudskom genomu: Zahvat usmjeren preinaci ljudskog genoma moe se poduzeti samo za preventivne, dijagnostike ili terapeutske svrhe, i samo ako mu cilj nije uvoenje bilo kakvih preinaka u genomu bilo kojeg potomka.

87

genetski istovjetnog drugom ljudskom biu, bilo ivom ili mrtvom". Potom se objanjava da "termin ljudsko bie genetski istovjetno" drugom ljudskom biu znai ljudsko bie koje s drugim dijeli istu gensku jezgru" (l. 1.). Formulacija ove zabrane je takva da ona ukljuuje zabranu reproduktivnog kloniranja ljudskog bia", genetski identinog drugom ljudskom biu bilo ivom bilo mrtvom, i to ili tehnikom podjele zigote (embryo splitting) ili pak transferom jezgre (nuclear transfer). U pogledu terapeutskog kloniranja doseg ove odredbe pak ovisi o interpretaciji termina ljudsko bie" na nacionalnoj razini. Ovaj protokol ne zabranjuje primjenu tehnike kloniranja u staninoj biologiji i nema namjeru diskriminirati prirodne jednojajane blizance. Nakon ratifikacije Konvencije iz Ovieda i njezinih dodatnih protokola usvojen je niz zakona u Republici Hrvatskoj koji su u svoje odredbe nastojali ukljuiti odredbe iz Konvencije. U nekim sluajevima zakoni su doslovno u svoj tekst inkorporirali odredbe Konvencije, a u drugima se nastojalo prenijeti duh Konvencije. Utjecaj Konvencije iz Ovieda oit je i u hrvatskom zakonodavstvu koje se tie pitanja ljudskih prava openito. Zakon o suzbijanju diskriminacije (10), koji je na snagu stupio 1. sijenja 2009. godine, izriito zabranjuje diskriminaciju ljudskih bia na osnovi njihova genetikog naslijea. U Zakonu o izmjenama i dopunama Kaznenog zakone 2004. godine (6) postoje kaznene odredbe za kloniranje ljudskog bia, to je u skladu s Konvencijom, a osobito s njezinim Dodatnim protokolom o zabrani kloniranja ljudskih bia. Tako je ovim zakonom za kloniranje ljudskog bia predviena zatvorska kazna. Zakon o zatiti prava pacijenata iz 2004. godine (5) potvruje osnovne postavke Konvencije iz Ovieda uvodei pristanak obavijetenog pacijenta kao osnovni uvjet za zapoinjanje svih medicinskih postupaka osim onih u hitnim stanjima. Zakon takoer titi privatnost pacijenata te jami pravo na obavijetenost i zatitu pacijenata koji sudjeluju u medicinskim istraivanjima (lanak 16. i lanak 17. tekst je doslovno preuzet iz teksta Konvencije iz Ovieda). Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama iz 1997 (7) te njegove izmjene nastoje u svojim odredbama prenijeti lanak 7. Konvencije iz Ovieda, koji glasi: U skladu sa zatitnim uvjetima koje propisuje zakon, ukljuujui nadzorne, kontrolne i albene postupke, osoba s mentalnim poremeajem ozbiljne naravi moe se, bez njezina pristanka, podvrgnuti zahvatu u cilju lijeenja njezina mentalnog poremeaja samo ako bi, bez takva tretmana, vjerojatno dolo do tekog oteenja njezina zdravlja. Iako Republika Hrvatska nije jo ratificirala Dodatni protokol na Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini o biomedicinskim istraivanjima, njegove su odredbe sadrane u Zakonu o lijekovima iz 2007. godine (8) te Pravilniku o klinikim istraivanjima i dobroj klinikoj praksi (9) iz iste godine. Zakon o medicinskoj oplodnji, koji je takoer stupio na snagu 2009. godine (11) u svoje je odredbe ukljuio i neke odredbe iz Konvencije iz Ovieda. Tako lanak 20. zabranjuje odabir spola dijete osim u sluajevima tekih genskih
88

poremeaja povezanih sa spolom, a lanak 31. izriito zabranjuje stvaranje embrija za istraivake svrhe. Moemo zakljuiti da je Konvencija iz Ovieda imala znatan utjecaj na hrvatsko zakonodavstvo, ali ona jo uvijek nije iroko poznata ni lijenicima ni pravnicima te se uglavnom ne primjenjuje direktno, ve se primjenjuju zakoni koji sadravaju istovjetne odredbe. Navedeno nije dovoljno, te je nuno provesti ire obrazovanje o pravima i obvezama koje proizlaze iz Konvencije kako bi se ona mogla i direktno primjenjivati te pristupiti prihvaanju Dodatnog protokola o biomedicinskim istraivanjima i Dodatnog protokola o genetskim testovima.
Literatura 1. Zakon o potvrivanju Konvencije o zatiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bia u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini, Narodne novine meunarodni ugovori 13/2003. 2. Ustav Republike Hrvatske.Narodne novine 41/01 i 55/0. 3. Zakon o sudovima. Narodne novine 150/2005. 4. Zakon o uzimanju i presaivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu lijeenja. Narodne novine. 177/04; 35/09. 5. Zakon o zatiti prava pacijenata. Narodne novine. 169/04. 6. Zakon o izmjenama i dopunama Kaznenog zakona. Narodne novine 105/04. 7. Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama. Narodne novine 111/97, 128/99, 79/02. 8. Zakon o lijekovima. Narodne novine. 71/07. 9. Pravilnik o klinikim istraivanjima i dobroj klinikoj praksi. Narodne novine 121/07. 10. Zakon o suzbijanju diskriminacije. Narodne novine 85/08. 11. Zakon o medicinskoj oplodnji. Narodne novine 88/09.

89

90

JAVNO ZDRAVSTVO, ETIKA I LJUDSKA PRAVA POSEBNI PROBLEMI

91

Prava pacijenata PRAVA PACIJENATA U RACIONALIZIRANOM ZDRAVSTVU

Mirko tifani, Sanja Babi-Bosanac
Medicinski fakultet, Sveuilite u Rijeci kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Uvod Tranzicija kao kompleksni suvremeni drutveni proces stvorila je brojne izazove s kojima je suoena i dananja Hrvatska. Model hrvatskog zdravstvenog sustava izloen je riziku jer su socio-zdravstvena i moralna dimenzija te potovanje prava pacijenata potisnuti u drugi plan (1,2). Jedna od evidentnih posljedica racionalizacije zdravstva je sljedea: zdravlje nije vie ope ljudsko pravo svakog graanina niti se smatra opim dobrom, ve je to stvar svake osobe sukladno trinim principima. To donosi mutaciju, odnosno promjenu kulture: pravo na zdravlje sve ee je tek formalno ope ljudsko pravo, a u zbilji sve rjee; Zdravlje sve vie postaje trino, a ne zajedniko dobro. Stoga je sve manja drutvena prihvatljivost takvog modela zdravstva, odnosno njegova uporabna vrijednost. To utjee da se povijest hrvatskog zdravstva dijeli na dva razdoblja: a) prije i b) nakon racionalizacije. Prije racionalizacije u zdravstvu postoje samo dva aktera: lijenik i pacijent. Izmeu njih nema ljudskih, administrativnih ni tehnikih posrednikih struktura. Njihov meusobni odnos je profesionaliziran i zasniva se na povjerenju te ukljuuje kvalitetnu komunikaciju. Lijenikov pristup je individualiziran, a u prvom je planu dobrobit pacijenta kao pojedinca, bez obzira na platene mogunosti. U donoenju odluka o dijagnozi i lijeenju lijenik je potpuno autonoman. Naime, njegove odluke plod su vlastitih prosudbi stanja pacijentova zdravlja/bolesti utemeljenih na teorijskom znanju, komunikaciji s pacijentom i praktinom iskustvu. Meutim, racionalizacija u zdravstvo uvodi sustav formalne racionalnosti, a to mijenja sve, pa i profesionalno ponaanje, odnosno kulturu lijenika, medicinske sestre (3).

92

Racionalizacija zdravstva i njezine posljedice Racionalizacija zdravstva ima neke pozitivne, odnosno racionalne (razumne) posljedice, poput napretka tehnologije s ciljem spaavanja ivota, te ublaavanje rasta trokova za zdravstvo. Ali kao i svaki racionalni sustav, racionalizirano zdravstvo stvara niz iracionalnosti za: a) lijenika, b) pacijenta, te c) zdravlje nacije. Glavno obiljeje racionalizacije zdravstva esto je tednja na tetu pacijenata i nepotovanje njegovih prava. Za lijenika iracionalnosti proizlaze iz gubitka kontrole nad vlastitim radom, koju je ranije ograniavala samo kontrola kolege i zahtjevi pacijenata. Sada se poveava eksterna kontrola socijalnih struktura i institucija, a u njima menadera i birokrata. Na taj se nain naruavaju bitni elementi profesije - gubi se autonomija, kri se profesionalna etika kada se ne smije pruiti potpuno i kvalitetno lijeenja onome tko ne moe platiti trokove. Tome valja dodati slabljenje drutvene moi profesije i opadanje profesionalnog standarda, to je u biti - deprofesionalizacija. Uz akutnu deprofesionalizaciju mogua je i tiha (puzajua), koja je bila na djelu u svim socijalistikim zemljama. U globaliziranom svijetu tiha se deprofesionalizacija pojavljuje u svim razvijenim zemljama, pa i u zemljama u tranziciji, poput Hrvatske. Njezine posljedice (ni)je teko predvidjeti. Neke su ve osjetili obini pacijenti i dobri lijenici. Pacijent se osjea kao objekt na traci; gubi personalni odnos s lijenikom i drugim osobljem; osjea se kao broj u sustavu, a ne kao osoba; kao i lijenik sve vie osjea kontrolu velikih struktura i institucija koje su mu daleke, indiferentne i nedodirljive. Konano, pacijent je sve vie u interakciji s impersonalnim tehnologijama i tehniarima. Ukratko, rezultat mnogih aspekata racionalizacije je sve vea dehumanizacija i depersonalizacija medicinske prakse. Sa stajalita narodnog zdravlja racionalizacija moe imati neoekivane posljedice: smanjenje kvalitete medicinske prakse i pogoranje zdravlja pacijenata. Smanjivanje kvalitete usluge radi smanjenja trokova i poveanja profita, posebno e pogoditi siromane. Neki e ljudi postati bolesniji i ak umrijeti zbog racionalizacije zdravstva (4,5). Obveze zdravstvenih ustanova Da bi se prava pacijenata definirana u Zakonu o zatiti prava pacijenata (donijet 2004. godine) potovala u svakodnevnoj praksi i razvijala kultura poznavanja i potovanja prava pacijenata, potrebno je uiniti pomake u organizaciji i funkcioniranju zdravstvenog sustava, prije svega bolnice, tj. odgovoriti na pitanje, kako od zakona do prakse? Naime, u vezi svih prava pacijenata postoje i odgovarajue obveze sustava, bolnica i lijenika. Spomenut emo obveze bolnica.

93

U vezi prava pacijenta da bude informiran, bolnica mora osigurati: pisane broure o pacijentovim pravima definiranje vremena u kojemu mora pacijentu dati informaciju definiranje osoblja koje je duno pacijentu dati informaciju definiranje osoblja i postupaka ako pacijent nije zadovoljan planom dostupnost telefonskih brojeva i drugih naina na koje pacijent moe stupiti u kontakt sa svojim zdravstvenim osobljem pismene informirane pristanke sa specifinim objanjenjima za svaki rizini dijagnostiki i terapeutski postupak u svakom trenutku komunikaciju na jeziku bolesnika.

U vezi s pravom pacijenata na izbor u lijeenju u bolnici koja jami odgovarajui standard, znai da takav standard treba biti definiran za svaku vrstu bolesti i procesa lijeenja, obino u obliku protokola koje donose meunarodna i nacionalna struna drutva. U vezi s pravima pacijenata na pravedan i osiguran pristup hitnoj zdravstvenoj slubi, trebaju biti doneseni profesionalni protokoli o hitnim postupcima koji bi omoguili racionalnu, ali kvalitetnu hitnu zdravstvenu zatitu, zajamenu u svakom trenutku na pravedan i jednak nain svima. Oni ukljuuju vrijeme ekanja na zbrinjavanje, protokole trijairanja, kvalitetnu procjenu stanja pacijenata, kao i procjenu prioriteta hitnosti. Oni podrazumijevaju zajameni kontinuitet skrbi za bolesnika nakon hitnog zbrinjavanja, to podrazumijeva njegov odlazak iz bolnice ili primitak na daljnje lijeenje. Povezano s pravom pacijenta da aktivno sudjeluje u odluci o lijeenju, bolnica mora imati pisani protokol, koji svi zdravstveni djelatnici poznaju, o pisanom i potpisanom zastupniku pacijenta, osim u hitnom i nesvjesnom stanju pacijenta. Bolnica mora imati u pisanom obliku protokole o alternativnim postupcima lijeenja ako pacijent ne pristane na predloeni, kako bi bila sigurna da je pacijent dobro razumio sve posljedice takvoga postupka. U vezi prava pacijenata na potovanje, dostojanstvo i nediskriminaciju, znai: da se lijenik pacijentu treba obraati u normama prihvaenim u drutvu da mu mora biti dostupno zadovoljavanje vjerskih obiaja (mnoge bolnice u svijetu imaju multivjerske dvorane s obiljejima svih religija) da zdravstveni radnici trebaju imati pisane protokole o postupcima u sluaju smrti pacijenta razliitih religija (tijelo ene u muslimanskom vjerskom okruju i sl.) da intimno smije biti izloen pogledima samo osoba koje toga trenutka sudjeluju u njegovu zbrinjavanju, da njegova invalidnost ne smije biti prepreka za sve normalne aktivnosti u bolnici koje su dostupne i drugim bolesnicima (hranjenje, kretanje, njega, komunikacija).
94

U vezi prava pacijenata na tajnu, bolnica mora, u obliku pisanog akta, oblikovati postupak kojim se objanjava na koji nain pacijent dobiva uvid u svoju dokumentaciju, tko mu je daje, u kojem vremenskom roku te tko kopira i ovjerava tonost te dokumentacije. Bolnica je duna osigurati tajnost podataka o lijeenju pacijenta tako da je dokumentacija zakljuana ili dostupna zatienim kodom u informatikom sustavu. Drutvo mora zakonski definirati pod kojim uvjetima se smiju podatci o bolesti dati u javnost, s time da bi pravo na zatitu privatnosti pacijenta trebalo biti iznad prava na pristup informacijama. Povezano s pravom pacijenta na albu, bolnica mora: imati zatiene, ali centralizirane liste ekanja koje imaju definirane kriterije o prioritetima imati pisane formulare za albe pacijenata kao i tono poznate pisane postupke u vremenu i ljudima. definirati kako pacijent podnosi albu, tko je razmatra i kako mu se daje odgovor, ali i odgovarajua, ako je to potrebno dodatna skrb (6,7).

Ankete o zadovoljstvu pacijenata Mnoge zdravstvene ustanove, da bi imale bolji uvid u svoje funkcioniranje, provode ankete o zadovoljstvu pacijenata. One su u nekim dravama, primjerice u Francuskoj, zakonom propisane. esto se materijalni izdaci navode osnovnim razlogom za neprovoenje raznih programa u bolnicama. Jasno je da je pri uvoenju standarda o zatiti prava pacijenata najvaniji intelektualni i organizacijski kapacitet, a tek onda materijalni. Npr. kako zadovoljiti pravo pacijenta na komunikaciju na svom jeziku? Veina e pitati, tko plaa prevodioca? U jednoj bolnici u Francuskoj (Bordeaoux) rijeili su problem tako da su napravili popis s telefonima i imenima svih djelatnika te jezika koje govore, kako bi ih, prema potrebi, pozvali radi prevoenja (6). to uiniti? Potrebno je mijenjati drutvenu klimu i stanje u zdravstvu s ciljem da pacijent i njegova prava budu u sreditu pozornosti, odnosno pacijentocentrizam. Poboljati treba kulturu komunikacije i kulturu potovanja prava pacijenata od lijenika i drugog osoblja. Njegovati treba meusobno potovanje medicinara i pacijenata, a akteri takvih promjena mogu biti novi lijenici i novi pacijenti. Potrebno je uvesti i instituciju Pravobranitelja pacijenata. Iako lijeniki kodeks najee naruavaju pojedinci, nerijetko je, gledano s pozicije pacijenta, taj kodeks naruen generalno. Problem jest velik, ali je rjeiv (7).

95

Zakljuak Glavno obiljeje zdravstvenih reformi, pa tako i hrvatske je racionalizacija, odnosno ograniavanje zdravstvene potronje, te formalno potovanje a u zbilji relativiziranje, odnosno implicite ili eksplicite, krenje prava pacijenata, ak i u hitnim stanjima. I nakon donoenja Zakona o zatiti prava pacijenata (2004.) razina potovanja prava pacijenata u hrvatskom zdravstvu (odnosno kultura) je nezadovoljavajua. Zakon nije promijenio poloaj pacijenta jer zdravstvo je tek formalno pacijentocentrino, te nije donijet Program zatite prava pacijenata nuan za implementaciju Zakona u svakodnevnu praksu zdravstva i za kontrolu provedbe. Inicijator takvog programa u SAD-u bio je osobno predsjednik Bill Clinton. U biti, Program koji jo nemamo, mora definirati itav niz standarda za zatitu prava pacijenata, tj. definirane, odnosno pisane norme i kriterije za provedbu procesa zatite prava pacijenata, te osnivanje prateih organizacija za provedbu i razvijanje procesa zatite prava pacijenata. O tome treba educirati zdravstveno osoblje s ciljem razvoja kulture potovanje prava pacijenata, te pacijente, radi razvoja kulture poznavanja prava pacijenata. Bez tog instrumentarija nije mogue implementirati Zakon o zatiti prava pacijenata i druge zakonske i ustavne norme u svakodnevnu praksu zdravstva, pa niti sustavno, promptno i efikasno potovanje prava pacijenata. Stoga pacijenti i u 21. stoljeu imaju Zakon o zatiti prava pacijenata, ali nemaju nune mehanizme za zatitu njihovih prava. Danas se brojne profesije zalau za osuvremenjivanje kulture odnosa prema javnosti, odnosno graanima. To je prijeko potrebno i u zdravstvu, s ciljem da u sreditu pozornosti bude dobrobit pacijenta i njegova prava, odnosno kultura pacijentocentrizma. Da bi se osiguralo potovanje prava svakog pacijenata, potreban je efikasniji sustav zatite prava pacijenata na svim razinama, a prije svega u bolnicama, te, poput Italije, u svim bolnicama treba imenovati predstavnike pacijenata. Ta neovisna institucija morala bi imati vee i konkretne ovlasti od sadanjih upanijskih povjerenstava za zatitu prava pacijenata i itav instrumentarij na svim razinama zdravstva za brzo i efikasno postupanje prigodom nepotovanja prava pacijenata. Ona mora biti dobro organizirana i ekipirana, te raditi dvadesetetiri sata na dan i sedam dana tjedno. Time bi se poslala jasna poruka pacijentima, ali i lijenicima. Osim toga, pacijentima je potrebno omoguiti suspenzivni veto da bi se onemoguile promjene koje smanjuju dosegnutu razinu prava pacijenata. Nuan je i opehrvatski Pokret za prava pacijenata (7,8). Potrebno je reafirmirati zdravlje kao ope drutveno dobro, a pravo na zdravlje kao univerzalno ljudsko pravo, to e se u hrvatskom drutvu, odnosno zdravstvu potovati s ciljem da zdravlje pojedinca ne ovisi o platenoj sposobnosti, poloaju u drutvu i sl. Nuna je i promjena tranzicijske kulture: educirani pacijent te novi profesionalizam i kultura poznavanja i potovanja prava pacijenata. U biti, u drutvu se treba i moe postignuti novi drutveni ugovor, odnosno vrijednosni konsenzus o zdravstvu, te mehanizmi za njegovu provedbu. U protivnom, proces racionalizacije zdravstva znait e daljnje
96

smanjenje kvalitete i ograniavanje kvantitete u zdravstvu, odnosno svakodnevno krenje prava pacijenata sa svim, pa i pogibeljnim posljedicama po pojedinca, obitelj i drutvo. Naime, raskorak izmeu normativnog i stvarnog poloaja pacijenata bit e neprihvatljivo velik, a zdravstvena nejednakost, odnosno diskriminacija, nepodnoljivi. eli li to izbjei, Hrvatska, kao europska drava, mora organizirati drutveno prihvatljiv minimum zdravstvene solidarnosti kako bi izbjegla ugroavanje drutvenog napretka i slabljenje drutvenog kapitala, koji u nas nije visoko razvijen. S time bi jaala drutvenu koheziju i doprinijela etabliranju zdravstveno prihvatljive Hrvatske i Europe, jer one mogu opstati samo kao socijalno i zdravstveno pravedne zajednice za sve (8).
Literatura 1. tifani M. Ima li nade za kute i pidame. Pacijent i lijenik i bolesnom zdravstvu. Rijeka: Adami; 2003. 2. tifani M. Zdravstvo po mjeri ovjeka. Rijeka; Adami:2007. 3. Pahor M. Sociologija za zdravstvene delavce. Ljubljana: Sveuilite u Ljubljani; 1999. 4. Shorter E. La tormentata storia del rapporto medico paziente. Milano: Saggi/Feltrinelli; 1986. 5. usti A. Restrikcije odgaaju operacije. Novi list 24.11.2005. 6. Nasi M. Kako od zakona do prakse? Pacijent danas Rijeka 2004;11-12: 4-6. 7. tifani, M, Bokovi, Z., (2007), Prava pacijenata. Vodi ka kulturu poznavanja i potovanja prava pacijenata 8. tifani M. Dobar lijenik. Kako se uzdignuti na razinu pacijenta?. Rijeka; Adami:2006.

97

Nejednakosti u zdravstvenom sistemu NEJEDNAKOSTI U ZDRAVSTVENOM SISTEMU

Miroslav Mastilica
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Zdravstvene nejednakosti Odreenje zdravstvenih nejednakosti Odavno je poznato da pripadnost nekoj drutvenoj skupini (staleu, klasi, sloju) moe znatno utjecati na neije zdravlje, pojavu bolesti, medicinski tretman, pa i na samu smrt (Sigerist 1944, Anderson 1958, Rosen 1973). Drutvene skupine openito, bilo da je rije o spolnim ili dobnim skupinama, socioprofesionalnim ili nekim drugim skupinama i slojevima, razlikuju se umnogome po svojemu zdravstvenom stanju i zatiti zdravlja. Drutvena raspodjela zdravlja, bolesti i zdravstvenog ponaanja, meutim, nije sluajna, ve je, kako to mnoga istraivanja pokazuju, najee povezana s drutvenom stratifikacijom. Poloaj koji drutvene skupine zauzimaju unutar drutvene ljestvice znatno se odraava na njihovo zdravstveno stanje i zdravstvenu zatitu. Razlike u zdravlju i zatiti zdravlja koje se meu drutvenim skupinama pojavljuju kao posljedica njihova nejednakog stratifikacijskog poloaja, nazivaju se zdravstvene nejednakosti. Znaenje zdravstvenih nejednakosti ne proizlazi iz razlika kao takvih. Ljudi se openito meusobno mogu razlikovati po svom zdravstvenom stanju i zatiti zdravlja, meutim, ako su te razlike na neki nain uvjetovane pripadnou odreenom drutvenom sloju ili razliitim socioekonomskim statusom, onda te razlike imaju znaenje drutvenih zdravstvenih nejednakosti. Drugim rijeima, ukupne strukturirane drutvene razlike, odnosno nejednakosti koje postoje u poloaju drutvenih slojeva, utjeu na nejednakosti u njihovom zdravstvenom stanju, kao i na nejednakosti u ukupnom zdravstvenom ponaanju - dostupnosti, iskoritenju zdravstvene zatite, preventivnom zdravstvenom ponaanju i sl. Shvaanje o socijalnoj determiniranosti zdravlja Istraivanje utjecaja drutvene stratifikacije na zdravlje, odnosno problem drutvenih nejednakosti u zdravlju kao teorijski i istraivaki problem razvio se iz jednog ireg, socijalnog pristupa u odreenju zdravlja. Shvaanje o socijalnoj determiniranosti zdravlja i bolesti dio je duge socijalnoepidemiologijske i socijalnomedicinske tradicije iz sredine 19. st., iji su najistaknutiji predstavnici bili Johann Peter Frank, Rudolf Virchow, Alfred
98

Grotjahn, a u nas Andrija tampar. Socijalni pristup zdravlju podrazumijeva da drutvena sredina, posebno socijalni uvjeti ivota imaju bitnu ulogu i u ouvanju zdravlja i u nastanku bolesti. Prema socijalnomedicinskoj paradigmi, bolesti imaju ne samo socijalne posljedice nego i socijalne uzroke. Bolest nikad nije iskljuivo pojedinaan dogaaj - poremeaj u ljudskom organizmu ili iskljuvo individualni sluj. Bolest je uvijek i socijalni dogaaj. Pojava bolesti uvijek je povezana s pripadnou veim ili manjim druvenim skupinama (Lewis 1953, Evang 1976). Istraivaki interes potrebno je stoga usmjeriti ne na samu bolest ve i na bolesnika i ukupnu drutvenu situaciju u kojoj se nalazi (Siegrist 1974). Istraivanja povezanosti socioekonomskih faktora i pojave bolesti u raznim drutvenim skupinama bila su prva vana drutveno-znanstvena istraivanja u podruu medicine i zatite zdravlja. Ta istraivanja provodili su u Americi u 1920im godinama, uglavnom epidemiolozi, javnozdravstveni istraivai i ekonomisti. Glavna socioloka istraivanja zdravlja, bolesti i zdravstvene zatite, meutim, zapoinju u 1940-im godinama, i to iz perspektive bihevioralnih znanosti" (sociologije, socijalne antropologije i socijalne psihologije). Od svojih poetaka socioloki je pristup medicini nastojao poveati razumijevanje raznih drutvenih, ekonomskih i sociopsiholokih faktora koji utjeu na zdravlje i pojavu bolesti, te povezati te faktore s ukupnom drutvenom strukturom. Jedan od pionira medicinske sociologije bio je Bernhard J. Stern, koji je prvi prouio odnos bolesti, zdravlja i drutva te 1927. objavio prvi deskriptivni rad iz toga podruja, pod naslovom Social Factors in Medical Progres". Prvi istraivaki izvjetaj s tog podruja koji je objavio jedan sociolog, jest rad Otisa D. Duncana: Social Research on Health" iz 1946. godine (vidi Gordon et al. 1968). Socioloka istraivanja drutvenih aspekata zdravlja i bolesti doivljavaju pravi procvat u Americi u 1950-60-im godinama. Dobar uvid u ta prva vanija socioloka medicinska istraivanja moe se dobiti iz zbornika Patients, Physicians and Illness" (Jaco, ed. 1958) i osobito iz "Disease, the Individual and Society" (Gordon et al, eds. 1968), u sklopu kojega je dan pregled preko 250 istraivanja od oko tisuu napravljenih u razdoblju 1954.-60. godine. Ona se uglavnom bave sociolokim, socioekonomskim, sociokulturalnim ili sociopsiholokim faktorima bolesti.

Objanjenje nastanka zdravstvenih nejednakosti Openito se moe rei da nejednakosti u zdravlju izmeu viih i niih drutvenih slojeva proizlaze iz opih strukturiranih drutvenih nejednakosti ili da su rezultat drutvene stratifikacije. Nejednakosti koje postoje izmeu razliitih drutvenih skupina u njihovom drutvenom poloaju (socioekonomskom statusu) u korijenu su zdravstvenih nejednakosti. Tipino socioloko strukturalno objanjenje nastajanja zdravstvenih nejednakosti objanjava zdravstveno stanje drutvenih skupina kao rezultat dugorone
99

akumulacije zdravih ili tetnih utjecaja kojima su drutvene skupine izloene unutar drutvene strukture. Ti su utjecaji posljedica klasne pripadnosti (zanimanja), obrazovanja, bogatstva i odgovarajuih ivotnih ansi (Illsley 1986). Nejednakosti u zdravlju pojavljuju se ili direktno, kao posljedica drutvenoekonomske sredine (npr. zbog siromatva, slabe prehrane, tetne okoline, rizinog ponaanja) ili indirektno (npr. nedovoljno obrazovanje ili nedostupnost zdravstvene zatite). Drutvene (klasno-profesionalne) nejednakosti u zdravlju pokuavaju se objasniti jo nekim pristupima. U poznatom izvjetaju o zdravstvenim nejednakostima u V. Britaniji "The Black Report" (Townsend and Davidson 1982; Blane 1985), spominje se nekoliko tipova objanjenja pojave drutvenih nejednakosti u zdravlju: 1) Artefakt" objanjenje (nejednakosti u zdravlju, statistiki artefakti" koji nastaju zbog umjetnog" naina mjerenja varijabli zdravlja i drutvene klase-zanimanja); Objanjenje prirodnom ili socijalnom selekcijom (zdravlje kao nezavisna varijabla utjee na socijalnu mobilnost i socio-profesionalni status); Materijalistiko ili strukturalno objanjenje (zdravlje je zavisna varijabla faktora drutvene strukture - socioklasne pripadnosti i socioekonomskih faktora); Kulturalno / bihevioralno objanjenje (zdravlje je rezultat niza faktora pozitivnog ili negativnog zdravstvenog ponaanja koje je pod irim utjecajem kulturalnih faktora).

2) 3)

4)

Zdravstvene nejednakosti i princip pravednosti u zdravlju Svjetska Zdravstvena Organizacija u svojim dokumentima Zdravlje za sve i 21 cilj za 21 stoljee (WHO 1998) proklamirala je princip pravednosti u zdravlju kao jedan od temeljnih principa zdravstvene politike, prihvaen od svih zemalja u Europskoj regiji. Do 2020. godine jaz u zdravlju izmeu socioekonomskih skupina unutar zemalja trebao bi se smanjiti za najmanje jednu etvrtinu u svim dravama lanicama, putem znatnog unapreenja razine zdravlja ugroenih skupina Cilj 2. - Pravednost u zdravlju Zdravlje 21 Zdravstvena politika za SZO Evropsku regiju Princip pravednosti u zdravlju znai da drutvene nejednakosti u zdravlju (i zdravstvenoj zatiti) nisu samo vane u statistikom smislu ve imaju i jednu iru moralnu i etiku dimenziju. One drutvene razlike-nejednakosti u zdravlju koje nisu nune i koje se mogu sprijeiti, smatraju se nepotenim i nepravednim (Whitehead 1990).
100

Nisu sve drutvene razlike u zdravstvenom stanju nepravedne. Da bi se odredilo koje su zdravstvene razlike one koje su neizbjene, one koje nije mogue sprijeiti a koje su nepotrebne i nepravedne potrebno je analizirati osnovne determinante koje dovode do tih zdravstvenih razlika. Iako postoje razlike od zemlje do zemlje i od vremena do vremena, openito se moe govoriti o sedam temeljnih odrednica razlika u zdravlju:

KOJE SU ZDRAVSTVENE RAZLIKE NEPRAVEDNE? Odrednice zdravstvenih razlika Mogue izbjei 1. Prirodne, bioloke razlike ne 2. Zdravstveno oteujue ponaanje ako da je slobodno izabrano (kao to je sudjelovanje u nekim sportovima i zabavama) da 3. Privremena zdravstvena prednost skupina koje prije prihvaaju zdravstveno promotivno ponaanje (ako ih druge skupine mogu lako dostii) da 4. Zdravstveno oteujue ponaanje pri emu je izbor naina ivljenja ogranien socioekonomskim imbenicima 5. Izloenost iznimnim zdravstvenim rizicima u fizikom i socijalnom okruenju 6. Ograniena dostupnost osnovnih zdravstvenih slubi 7. Sa zdravljem povezana socijalna pokretljivost (bolesni ljudi sputaju se na drutvenoj ljestvici) da da niski prihodi - da

Openito smatrane neprihvatljivima ne ne

ne

da

da da niski prihodi - da

(Prema Dahlgren and Whithead 1992)

Zdravstvene razlike uzrokovane odrednicama pod 1, 2 i 3 ne smatraju se nepravednim. Razlike u zdravlju kao rezultat prirodnih biolokih razlika su neizbjene npr. dobne razlike u zdravlju (vea uestalost koronarne bolesti srca u mukaraca starijih od 70 godina u odnosu na dvadesetogodinjake nije nikako nepravedna ve je rezultat prirodnog procesa starenja. Ili, spolno specifini zdravstveni problemi, kao to je vea pojavnost osteoporoze u starijih ena u odnosu na mukarce rezultat je biolokih razlika a ne utjecaja iz drutvenog okruenja. S druge strane, zdravstvene razlike uzrokovane onim imbenicima (najee iz ireg drutvenog okruenja) koje je mogue i sprijeiti i koji se openito smatraju neprihvatljivim imaju znaenje nepravednosti. Jesu li drutveno uvjetovane razlike u zdravlju nepravedne ili ne, ovisi u velikoj mjeri o tome mogu li ljudi
101

utjecati na drutvenu situaciju (imbenike) koja dovodi do bolesti ili je to izvan njihove kontrole (LeGrand 1991). Prvo (pod 5), to su one razlike uvjetovane nezdravim ivotnim i radnim okruenjem, a to je posljedica nedostatka osnovnih materijalnih sredstava za ivot. Siromane skupine nemaju drugog izbora nego da ive u nezdravim stanovima, rade na tekim i opasnim poslovima, i u pravilu esto su nazaposleni. Siromatvo, nezaposlenost, loe stanovanje, stres i opasni uvjeti rada, loa prehrana, nedostatak obrazovanja, socijalne skrbi, zagaenje iz okoline sve su to imbenici koji dovode do nepravdenih razlika u zdravlju. Drugo, nepravednim se mogu smatrati i one zdravstvene razlike uvjetovane osobnim zdravstveno opasnim ponaanjem (pod 4), kao to su puenje, loa prehrana, nedostatak fizikog vjebanja, ako je takvo ponaanje u velikoj mjeri uvjetovano drutvenom i ekonomskom situacijom (uvjetima) u kojoj se pojedinac nalazi. Stoga je takvo ponaanje i ee u skupinama nieg socioekonomskog poloaja. Tree, nepravednim se mogu smatrati i one razlike koje nastaju zbog nejednake dostupnosti zdravstvenih slubi ili nejednake kvalitete pruenih usluga (pod 6), koje nisu odgovarajue u odnosu na zdravstvene potrebe. Posebna su kategorija one nepravedne zdravstvene razlike (pod 7) koje nastaju kao rezultat tendencije da bolesni ljudi postaju siromani. Osiromaenje smanjivanje prihoda zbog bolesti ne moe se smatrati prihvatljivim i mogue ga je sprijeiti. U nekim drutvenim skupinama mnogi imbenici zdravstvenih nepravdenosti meusobno se isprepleu inei ih posebno zdravstveno ugroenim. Takve drutvene skupine koje podnose najtei teret bolesti i izloenosti zdravstvenim rizicima, u pravilu su i socijalno najugroenije skupine, kao to su osobe s niskim prihodima, niskog stupnja obrazovanja, nekvalificirani radnici, osobe koje rade u fiziki i psihiki oteanim uvjetima rada, nezaposleni, stari ljudi, osobe s tjelesnim oteenjima, ene, neke etnike skupine i sl. Cilj mjera zdravstvene politike za veom pravednou u zdravlju nije eliminiranje svih zdravstvenih razlika tako da svi imaju istu razinu zdravlja, ve smanjenje ili eliminiranje onih zdravstvenih razlika ije uzroke je mogue sprijeiti i za koje se smatra da su nepoteni.
Literatura 1. Blane D. An assesment of the Blacks explanations of helath inequalities. Sociology of Health and Illness 1985. 7:423-45. 2. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in helath. WHO Regional Office for Europe; Copenhagen: 1992. 3. Evang K. Health and sisease concepts. Sand.J. Soc. 1976. 4: 109-114. 4. Illsley R. Conceptual overview and helath policy implications in relation to the health burden od social inequities. u: Illsley R. And Swensson PG. (ur.) The Helath Burden of Social Inequities. WHO Regional Office for Europe; Copenhagen: 1986. 5. LeGrand J. Equity and Choice: London: Harper Collins:1985 102

6. Lewis A. Health as social concept. British Journal of Sociology 1953. 2:109-24. 7. Rosen G. The Specialization of Medicine. New York; Arno Press:19742. 8. Sigerist J. Lehrbuch der Medizinischen Soziologie. Mnchen; Urbav and Schwartzenberg: 1974. 9. Townsed P, Davidson N. (ur.) Inequalities in helath. Harmondworth: penguin Books: 1982.

10. Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity in Helath. WHO Regional
Office for Europe; Copenhagen: 1990.

103

Nejednakosti u zdravstvenom sistemu ZDRAVLJE I VRIJEDNOSTI

(rad izvorno objavljen u HJZ, vol 2, broj 6, 7. travanj 2006.)

Hrvoje Juri
Filozofski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Saetak lanak polazi od konstatacije da rasprave o etikim aspektima javnoga zdravstva esto poivaju na nereflektiranoj uporabi vanih etikih pojmova, odnosno da se esto pretpostavlja njihovo znaenje, ali ih se ne razmatra eksplicitno, zbog ega ostaju nejasni i podloni razliitim manipulacijama. Teorijska manjkavost, pak, moe negativno utjecati i na javnozdravstvenu praksu. Stoga je cilj ovoga lanka da ponudi skicu za raspravu o nekim od kljunih naelnih pitanja vezanih uz javno zdravstvo. Razmatranje se ograniava na jedan pojam/problem vaan za medicinskoetike, odnosno javnozdravstvene rasprave naime, vrijednosti a nunim se pokazuje i definiranje te razmatranje samoga zdravlja. U zakljuku se iznosi stav da je promiljanje i (re)fundiranje ovih pojmova jedan od vanih uvjeta koji trebaju biti ostvareni ako se elimo suprotstaviti trendu pogleda na zdravlje kao na robu i birokratizaciji javnoga zdravstva. Uvod Kad je rije o javnome zdravstvu, nerijetko se i s pravom uzimaju u razmatranje etiki aspekti ove problematike. No, kao to to i inae biva s pozivanjem na etiku, etiko, moral, moralno i druge moralno-etike pojmove, probleme i njihove sklopove, govor o etikome u kontekstu ove problematike esto je manjkav, odnosno nereflektiran, ak rutinski, bez razumijevanja izvorita i (moguih) dosega etike refleksije openito i o navedenom pitanju napose. Stoga kao jedan od glavnih problema u etikoj raspravi o javnome zdravstvu detektiramo samorazumljivost onoga to nije samorazumljivo i ne bi smjelo biti smatrano samorazumljivim, nego bi trebalo biti predmet stalnoga propitivanja i re-fundiranja. U tu svrhu, ovaj e se lanak koncentrirati na kontekstualizirano razmatranje bitnih pojmova, s namjerom da se ponudi skica za raspravu o nekim od kljunih naelnih pitanja vezanih uz javno zdravstvo, prije negoli konkretni odgovori na ta pitanja. Razmatranje emo odmah ograniiti na jedan pojam/problem koji se esto spominje u medicinskoetikim, a onda i javnozdravstvenim raspravama. Rije je o vrijednostima. Ovaj pojam, pak, izdvajamo ne samo zbog frekventnosti njegove upotrebe u navedenim raspravama, nego i zato to smatramo kako se nakon njegova razjanjenja moe krenuti i u pravcu promiljanja drugih vanih
104

pojmova i problema u ovom kontekstu. Uz prihvaanje dosegnute razine i intenziteta rasprava, kao i razvijene institucionalne logistike u podruju javnoga zdravstva, smatramo da nije neumjesno postaviti osnovna pitanja: to su to vrijednosti i o kakvim vrijednostima ovdje treba biti rijei? Zdravlje i vrijednosti Poemo li od jedne plauzibilne definicije vrijednosti, prema kojoj su vrijednosti orijentacijski standardi i predodbe kojima se vode individue i skupine u svojem izboru djelovanja (1), moemo se zapitati: na kojim vrijednostima poiva dananja medicina, s naglaskom na ono to spada u podruje javnoga zdravstva? Na tako izravno postavljeno pitanje prvi bi odgovor vjerojatno bio da je temeljna vrijednost na kojoj poiva medicina oduvijek, pa tako i danas zdravlje. U globalno prihvaenom konceptu javnoga zdravstva i praksama koje se od zemlje do zemlje u pojedinostima razlikuju, ali u bitnome slau, ovaj odgovor svakako moe raunati na konsenzus. No, iako toan, ovaj odgovor nije dovoljan, nego moe biti tek polazite za daljnja pitanja, odnosno daljnje odgovore. U tom smislu, valja najprije odgovoriti na pitanje: to je to zdravlje? Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, zdravlje je stanje potpune fizike, mentalne i drutvene dobrobiti, a ne samo odsutnost bolesti ili slabosti (2). Christina Schachtner, na temelju razliitih izvora, zdravlje definira slino: kao stanje ravnotee () koje postoji ako se neka osoba u svojem fizikom, psihikom i socijalnom razvoju nalazi u skladu s vlastitim mogunostima i ciljevima. Meutim, Schachtner istie da je, usprkos tome to je definicija Svjetske zdravstvene organizacije slubena i deklarativno opeprihvaena, u dananjem medicinskom mainstreamu dominantno biomedicinsko, reducirano shvaanje zdravlja, kojemu ona pozivajui se ponovno na relevantne izvore suprotstavlja drugaije, sociopsihosomatsko shvaanje zdravlja. Tako, prema Schachtner, o zdravlju moe biti rijei kada se radi o suoavanju pojedinca sa socijalnim, ekonomskim i ekolokim uvjetima ivota, te mu treba pristupati ne kao organskom, nego kao psihofizikom zbivanju. U skladu s time, valja perspektivu usmjeravati manje na bolest, a vie na zdravlje, te na pojedinca, ali i na njegov ivotni okoli (3). U skladu s ovim shvaanjem, koje moemo smatrati prihvatljivim, osobito s obzirom na zahtjeve javnoga zdravstva, valja postaviti i daljnje pitanje, koje je kljuno u javnozdravstvenoj diskusiji: koji modeli javnozdravstvene skrbi omoguuju odravanje i poboljavanje (unapreivanje) zdravlja pojedinaca, a onda i pojedinih drutvenih zajednica i ovjeanstva u cjelini? U toj se toki zdravlje, koje je istaknuto kao temeljna vrijednost, susree s vrijednostima oko kojih je tee doi do konsenzusa negoli u prvom sluaju, budui da se tu ukljuuju pitanja drutveno-politike i ekonomske naravi, na koja odgovori nisu ni priblino jednoznani. Ako, pak, postoji pravo na zdravstvenu skrb, kao moralno i kao legalno pravo, o emu ekstenzivno raspravlja Norman Daniels (4), onda moemo govoriti i o nekim vrijednostima s kojima je to pravo povezano, odnosno na kojima se ono temelji. Ovdje emo spomenuti samo neke: ravnopravnost (u pristupu sredstvima za odravanje i/ili poboljavanje zdravlja), pravednost (u raspodjeli tih sredstava), solidarnost (globalna, intrasocijalna i intergeneracijska), subsidijarnost (s
105

obzirom na odgovornost pojedinaca i institucija) itd. Iako je pluralizam vrijednosti u dananjem svijetu neosporna injenica, i oko ovih vrijednosti e se, barem deklarativno, veina sloiti, i to bez obzira na to raspravlja li se na razini mikro-alokacije (5) ili na razini makro-alokacije (6). No, to vrijedi u idealnom sluaju. Nasuprot tome, vrijednosti na kojima poiva (javno)zdravstvena skrb danas su snano obiljeene drutveno-politikim i ekonomskim realitetom. Drugim rijeima, definiranje ovih vrijednosti, a potom i praksa koja bi bila u skladu s njima, ovise ponajprije o vladajuem drutvenopolitikom ureenju i ekonomskom sustavu, s naglaskom na ovo drugo. Gotovo apsolutna globalna prevlast (neo)liberalistikog ekonomskog modela i slabljenje socijalne drave osobito oito u tzv. tranzicijskim zemljama, to moemo pratiti i na vlastitom primjeru reflektira se i na javnozdravstvenu problematiku, ukljuujui i ovdje istaknuto pitanje vrijednosti na kojima javnozdravstvena skrb poiva ili bi trebala poivati. Iako je, u znanstvenom smislu, pojam vrijednosti sve do 19. stoljea bio upotrebljavan uglavnom u ekonomskim raspravama, a otada posebno u prvoj polovici 20. stoljea ulazi i u filozofiju (1, 7), njegovo filozofijsko-etiko utemeljenje i diferencijacija vie ne bi smjeli doputati radikalan povratak na primitivno, ekonomsko znaenje vrijednosti u kontekstu etiki intoniranih rasprava. A danas svjedoimo upravo tome. Uzmemo li za primjer bilo koju javnu, medijski posredovanu raspravu o problematici zdravstvene skrbi ali, naalost, i neke znanstvene i strune rasprave uoit emo da se u njima kao kljuni pojmovi (vrijednosti) pojavljuju: uinkovitost, ekonominost, racionalnost, isplativost, profitabilnost, tedljivost i sl. Uglavnom, dakle, izrazi iz sfere ekonomije. Jasno je da je njihova upotreba u ovom kontekstu nuna, budui da zdravstvena skrb i zdravstvena politika umnogome ovise o financijskim sredstvima koja su nam na raspolaganju i koja su uvijek ograniena. No, ono to nije nuno jest premo ekonomskoga argona u onim raspravama koje bi svoj pogled ipak trebale usmjeravati u drugome pravcu. A ne radi se samo o argonu; njegova dominantna upotreba upuuje na neto mnogo vanije. Naime, u raspravama o problematici zdravlja, na mjesto etikih vrijednosti stupile su trine vrijednosti ili tonije trine vrijednosti. Tako je medicina danas izloena dvjema opasnostima, dvama trendovima ije napredovanje sve vie zamagljuje njezinu bit, koju bismo, pak, mogli iskazati kao sustavno i obuhvatno promiljanje zdravlja, te umijee (p)odravanja zdravlja i lijeenja bolesti, utemeljeno na tom permanentnom promiljanju. Naime, ne radi se vie samo o trendu tehnologiziranja medicine, na iju problematinost upuuju medicinskoetike, odnosno bioetike rasprave u posljednjih nekoliko desetljea, nastojei sve dominantnijem tehnoznanstvenom nainu razmiljanja suprotstaviti onaj baziran na etici. Danas takoer, i sve vie, problem predstavlja trend ekonomiziranja medicine, na koji smo ve upozorili. Njegova je opasnost tim vea to jo uvijek nije prepoznat kao prioritetan problem, kao i zato to su kontrolni mehanizmi, u skladu s globalnim kretanjima, optimistino gledajui, jo uvijek nedovoljno utvreni, a pesimistino gledajui, sve slabiji.

106

Vrijednosti i zdravlje Zadravanje u vidu (ili oivljavanje) etikih vrijednosti, kao protutee trinim vrijednostima, stoga se pokazuje kao iznimno vana zadaa, i to osobito u podruju javnoga zdravstva, u kojemu se pitanje zdravlja pojedinca i drutvene zajednice pokazuje u punom svjetlu, budui da je tu perspektiva u kojoj se promilja o zdravlju i brine o njemu nuno mnogo ira negoli meu zidovima laboratorija, bolnikih soba ili operacijskih dvorana. Kao to je i inae sluaj s idealima i orijentirima, tako ni ovdje nema preciznih i definitivnih recepata za dolazak do poeljnoga cilja. Zadaa realizacije (ozbiljavanja, ostvarivanja, oivljavanja) onih vrijednosti koje smo istaknuli kao idealne, ukljuujui i samo zdravlje, prospektivna je i perspektivna zadaa. Ovim se vrijednostima, dakle, treba pribliavati, uvati svijest o njima, promovirati ih, to znai ujedno i podupirati te poticati one praktine oblike brige o zdravlju u kojima te vrijednosti zaivljavaju ili preivljavaju. Sve to vrijedi ponajprije za zdravlje, jer zdravlje je ono to bi u temelju medicine i svih oblika brige o zdravlju trebalo uvijek pulsirati kao bitno, srno. No, kako smo ve spomenuli, iako je o zdravlju kao temeljnoj vrijednosti u medicini oduvijek bilo mogue postii iroki konsenzus, i samo zdravlje, kao temeljac medicine, u dananjoj konstelaciji na razliite naine dolazi u pitanje. Uzmemo li za primjer inae sjajan Leksikon etike Otfrieda Hffea (8), vidjet emo da pojam Zdravlje (Gesundheit) nema vlastitu natuknicu, nego je presumjeren na natuknicu Bolest (Krankheit). Iako bi se opravdanje za to moglo pronai u nunosti leksikonske racionalizacije i ekonominosti, ovaj bi primjer mogao posluiti i kao ilustracija dananjeg prevladavajueg stava prema problemu zdravlja, koji bi se mogao opisati Gadamerovim izrazom skrivenost zdravlja. to je zdravlje?, pita Gadamer u svojoj fenomenologiji zdravlja i nastavlja: Otprilike se zna to su bolesti. () One su, po nainu svojega pojavljivanja, predmet, neto to prua otpor koji treba slomiti. () Zdravlje nije neto to se kao takvo pokazuje u istraivanju, nego neto to jest upravo stoga to se oduzima. Zdravlja, dakle, nismo stalno svjesni i ne brine nas kao bolest. () Ono spada u uda samozaborava (9). No, dananja medicina usmjerena ponajprije na sluajeve, na lijeenje bolesti i na tehnologiju lijeenja bolesti ovu prirodnu skrivenost zdravlja dodatno potencira. Zdravlje tako nije tek samo po sebi skriveno, nego je dodatno skriveno u sistemima zdravlja, zdravstvenim sustavima. To, pak, moemo detektirati i na terminolokoj razini, tamo gdje govor o zdravlju biva potisnut govorom o zdravstvu. Ne shvatimo li pojmove zdravlja i zdravstva kao puke tehnike termine, nego se zapitamo o smislu ovih pojmova, mogli bismo ustvrditi da su u izrazu narodno zdravlje (kao zdravlje naroda, odreene populacije koja obuhvaa odreene pojedince) koji se danas vjerojatno smatra staromodnim sadrajni, pa i vrijednosni momenti vezani uz zdravlje bili kudikamo vidljiviji i dostupniji negoli u desubjektiviziranom i apersonalnom izrazu javno zdravstvo. No, ostavimo li po strani terminoloke finese, imperativ odravanja prisnog odnosa izmeu pojedinca, njegova zdravlja i njegova okolia, kao i prisnog odnosa izmeu zdravlja pojedinca (kao individualnog dobra) i zdravlja odreene zajednice (kao opega dobra) ono je to bi trebalo preivjeti, zaivjeti ili naprosto ivjeti i u javnome zdravstvu.
107

Zakljuak Prethodna razmatranja moe se shvatiti i kao apel za povratak sadraju zdravlja, odnosno povratak sadraja u raspravu o zdravlju, ukljuujui i rasprave o javnome zdravstvu. To znai povratak pitanjima koja, kako je uvodno istaknuto, ne bi smjela biti uzimana kao samorazumljiva, jer o njihovoj osvijetenosti i artikulaciji ovisi i regulacija konkretnijih pitanja. Drugim rijeima, teorijska manjkavost moe negativno utjecati i na javnozdravstvenu praksu. U suprotnome doista neemo imati oslonca za suprotstavljanje trendu promatranja zdravlja kao robe na tritu svega i svaega, te birokratizaciji javnoga zdravstva, pri emu se pojedinac, slikovito reeno, u potrazi za zdravljem lako moe izgubiti u labirintu bolnikih hodnika i ureda drugih zdravstvenih institucija.
Literatura 1. Horn Ch, Wert. In: O Hffe, Hrsg. Lexikon der Ethik. Mnchen: Beck; 1997, S. 332334. 2. WHO, Constitution of the World Health Organisation. Geneva: World Health Organisation; 1948. 3. Schachtner Ch, rztliche Praxis. Frankfurt a/M: Suhrkamp; 1999. 4. Daniels N, Is there a right to health care and, if so, what does it encompass?. In: H Kuhse, P Singer, Eds. A Companion to Bioethics. Malden, Oxford, Carlton: Blackwell; 2003, pp. 316-325. 5. Harris J, Micro-allocation: deciding between patients. In: H Kuhse, P Singer, Eds. A Companion to Bioethics. Malden, Oxford, Carlton: Blackwell; 2003, pp. 293-305. 6. Wikler D, Marchand S, Macro-allocation: dividing up the health care budget. In: H Kuhse, P Singer, Eds. A Companion to Bioethics. Malden, Oxford, Carlton: Blackwell; 2003, pp. 306-315. 7. Krijnen Ch, Wert. In: Dwell M, Hbenthal Ch, Werner MH, Hrsg. Handbuch Ethik. Stuttgart, Weimar: Metzler; 2002, S. 527-533. 8. Hffe O, Hrsg. Lexikon der Ethik. Mnchen: Beck; 1997. 9. Gadamer HG, ber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfirt a/M: Suhrkamp; 1994.

108

Nejednakosti u zdravstvenom sistemu SOLIDARNOST U ZDRAVSTVU?

(rad izvorno objavljen u HJZ, vol 2, broj 6, 7. travanj 2006.)

Toni Matuli
Katoliki bogoslovni fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Pria o solidarnosti u zdravstvu uvjetovana je naim razumijevanjem i solidarnosti i zdravstva. Stoga na samom poetku nije s gorega zapitati se to imaju zajednikoga solidarnost i zdravstvo, ako ih treba staviti u tako intimnu vezu, kao to je to sluaj s ovim natpisom. Ako se kae da zdravstvo bez solidarnosti ne moe, onda je bespredmetno svako pisanje o solidarnosti u zdravstvu, jer bi o tome trebale govoriti gole injenice. No, ipak, zahtjev da se neto kae o solidarnosti u zdravstvu pretpostavlja da solidarnost nije naprosto dana u zdravstvu, barem ne u suvremenom zdravstvenom sustavu, koji grca u procjepima izmeu znanstvene i etike kompetencije, izmeu tehnike organizacije i moralne dosljednosti, izmeu zdravstvene politike i socijalne pravednosti, izmeu dunosti lijenika i autonomije bolesnika, da nabrojimo samo neke. Procjep znanstvene i etike kompetencije oituje se u banalnoj injenici da najvea mogua medicinska strunost i znanje ne jame najveu moguu etiku strunost i znanje. Kad bi meu njima vrijedio znak jednakosti, svaki govor o solidarnosti u zdravstvu bio bi bespredmetan. Naime, solidarnost bi bila naprosto dana u najveoj moguoj medicinskoj strunosti i znanju. Procjep izmeu tehnike organizacije i moralne dosljednosti oituje se u banalnoj injenici da najvea mogua opremljenost dijagnostikim i terapijskim sredstvima uope ne jami najveu moguu opremljenost moralnom dosljednou i svijeu u klinikom djelovanju. Kad bi meu njima vrijedio znak jednakosti, svako govor o solidarnosti u zdravstvu bi bio bespredmetan. Naime, solidarnost bi naprosto bila dana u najveoj moguoj opremljenosti medicinskim sredstvima. Procjep izmeu zdravstvene politike i socijalne pravednosti u zdravstvu oituje se u banalnoj injenici da najopsenija zdravstvena politika ne jami najveu moguu socijalnu pravednost u zdravstvu. Kad bi meu njima vrijedio znak jednakosti, tada bi svaki govor o solidarnosti u zdravstvu bio bespredmetan. Naime, solidarnost bi naprosto bila dana u projektu sveobuhvatne zdravstvene politike koja tek eka na svoju realizaciju ili na kraju svoje realizacije opet postavlja isto pitanje, tj. pitanje o socijalnoj pravednosti i solidarnosti u zdravstvu. Procjep izmeu dunosti lijenika i autonomije bolesnika oituje se u banalnoj injenici da najvea mogua svijest o dunostima lijenika ne jami najveu
109

moguu svijest o autonomiji bolesnika. Kad bi meu njima vrijedio znak jednakosti, tada bi govor o solidarnosti u zdravstvu opet bio bespredmetan. Naime, solidarnost bi naprosto bila dana u najveoj moguoj svijesti o dunostima lijenika, tj. u onome to najee predstavlja razloge nesporazuma s bolesnicima koji imaju neka svoja zajamena prava. Ovih nekoliko primjera slui samo kao logiki pokazatelj vrijednosti tvrdnje s poetka ovog natpisa, naime da o solidarnosti u zdravstvu itekako ima smisla pisati, ali ne kao pohvalu postojeem stanju, nego kao ponudu vrijednosnog odreenja solidarnosti u zdravstvenom sustavu koji, oito je, grca u mnotvu procjepa, neujednaenosti i neuravnoteenosti koji svakodnevno doprinose njegovom dubljem uruavanju. Naravno, ovdanja kvalifikacija uruavanja je eminentno moralne, a ne ni strune, ni organizacijske, ni ekonomske prirode, o emu su pozvani govoriti kompetentniji. Prema tome, govor o solidarnosti u zdravstvu ne zahtijeva ni struno-medicinsku, ni tehniki-organizacijsku, ni politiko-ekonomsku kompetenciju. Govor o solidarnosti u zdravstvu zahtijeva etiku i moralnu kompetenciju, tj. kompetenciju na razini argumentirane etike prosudbe, s jedne strane, i kompetenciju na razini moralne dosljednosti i ispravnosti u djelovanju, s druge strane. S obzirom na etiku kompetenciju, valja rei da je solidarnost eminentno etika kategorija i da se njezina implementacija u svim sferama i sektorima javnoga i privatnoga ivota, ukljuujui i sektor zdravstva, mora voditi etikom i moralnom, a ne isto znanstvenom, tehnikom, ekonomskom i politikom logikom. Dakle, solidarnost nije tek jedna arobna rjeica kojom suvremeni tehnokrati i planeri mogu pokrivati svoje nesolidarne namjere ili nesposobnosti, nego je ona jedna etika kategorija koja posjeduje vlastitu i specifinu moralnu strukturu, a koja, upravo zato jer je moralna, ne moe biti totalno ni izreena ni srozana na znanstveni, tehniki, politiki i ekonomski jezik. Prema tome, svako planiranje cjelovite zdravstvene politike mora povesti rauna o solidarnosti s vlastitim i specifinim moralnim ustrojstvom koji se kao takav tie osoba, a ne stvari, tie se ljudskoga, a ne tehnikoga ponaanja, tie se djelovanja ovjeka, a ne ekonomskih faktora i pokazatelja. Drugim rijeima, teorijski je mogue zamisliti postojanje slabo razvijenoga zdravstvenog sustava, ali s razvijenom i istananom svijeu o solidarnosti. Solidarnost se tie ljudi, tj. njihove moralne svijesti i senzibilnosti, njihovog djelovanja, a ne sustava kao takvoga. A upravo su sve vei zahtjevi za uinkovitijim, boljim, opremljenijim i dostupnijim zdravstvenim uslugama nametnuli pitanje o solidarnosti, ali i obrnuto, jer gdje postoji kriza, raa se ujedno nastojanje za njezinim prevladavanjem iznutra. Solidarnost, kao relativno mlada eksplicitno etika kategorija, oduvijek je imala ulogu u ljudskim odnosima i oblikovanju moralne svijesti, no tek se u novije vrijeme, tj. u vremenu kompleksnih drutvenih odnosa, kako u pojedinanom sektoru ivota tako i meu mnoinom razliitih sektora ivota, solidarnost nametnula sa svom vrijednosnom estinom i urgentnou. Iz dosad reenoga slijedi da govor o solidarnosti u zdravstvu mora krenuti od utvrivanja vrijednosne, tj. moralne supstancije solidarnosti kao takve, a to je zadaa etikog prosuivanja. Po tom pitanju se moe rei da solidarnost nije puka suut prema onima koji nemaju, koji su siromani ili koji su socijalno
110

ugroeni. Solidarnost nije ni isto to i socijalna pravednost u zdravstvu, jer bi se u tom sluaju radilo o pukoj zamjeni pojmova, tj. o sinonimima. Solidarnost je suvremeni izriaj za staru ideju bratstva (fraternit) koja ima daleko dublje povijesne i vrijednosne korijene od proglasa Francuske revolucije. Zbog toga je ideja bratstva dugo ostala zaboravljena, za razliku od ideja slobode i jednakosti koje su prolazile kroz nebrojene interpretacije i reinterpretacije. Solidarnost kao bratstvo upuuje na jedan bitan element ljudskoga, a to je da ljudska bia meusobno nisu jedni drugima ni vukovi, ni neprijatelji, ni stranci, nego da su svi braa i sestre. Prema tome, onkraj pukog suutnog razumijevanja ideje solidarnosti stoji univerzalna ideja jedinstva ljudskoga roda kao jedne humane obitelji koja je sastavljena od slobodnih ljudskih bia kao brae i sestara. Ovo je ontoloki temelj solidarnosti, koji nije statian, nego se dinamino pretae u praksu, u svakodnevicu ljudskog ivljenja koja, ako eli ostati na visini moralnog zadatka dostojnog ovjeka, mora potvrivati bliskost, upravo bratstvo meu svim ljudima, a osobito bratstvo meu ljudima u svakodnevnom kontaktu u razliitim sektorima ivota, ukljuujui i zdravstveni. Na razini prakse solidarnost se moe izrei kao trajno nagnue prema opemu dobru, tj. prema dobru svih ljudi koji sainjavaju jednu jedinstvenu obitelj. Ovo trajno nagnue prema trajnom vrenju opega dobra u kontekstu solidarnih zahtjeva ne misli se vie teorijski, nego praktiki, tj. misli se na uvjete i mogunosti hic et nunc ostvarenja solidarnih zahtjeva opega dobra. No, ope dobro nije sasvim dano u, primjerice, pojedinom sektoru ivota, primjerice zdravstvenom sektoru, nego je dano u openitosti svih sektora ivota zajedno, tako da ostvarivanje solidarnosti u zdravstvu pretpostavlja ostvarivanje solidarnosti u svim ostalim sektorima ivota, budui da solidarnost nije pridraj nekog sustava, nego je pridraj osobe, kao eminentno moralne veliine. Nemogue je stoga govoriti o solidarnosti u zdravstvu dok u ostalim sektorima ivota postoji utnja ili neuviavnost prema solidarnosti, budui da je ovjek, kao moralni subjekt, nositelj solidarne kulture i vrline u drutvu u cjelini. Jer, solidarnost se ovdje ne misli kao puka mehanika kategorija, a to je bila vlastitost jednog sociolokog pristupa solidarnosti u xx. stoljeu, nego se misli strogo kao moralna kategorija utemeljena na ontolokom supstratu ljudskosti u ovjeku, a to je bitna vlastitost vrijednosnog pristupa solidarnosti koji solidarnost ne misli kao ravnomjernost u raspodjeli ili suosjeanje prema izgubljenima, nego se misli kao trajno djelotvorno stanje svijesti i duha svakog pojedinca koji je aktivno ukljuen u ostvarivanje opega dobra u pojedinom sektoru ivota, ukljuujui i zdravstveni sektor. Dananjim oima gledano, lijenika profesija je nezamisliva bez solidarne dimenzije, a ta se dimenzija najbolje oituje u moralnoj svijesti za pomaganjem ugroenima koja je konstitutivna lijenikom inu kao takvom. Ukratko, solidarnost kao etika kategorija upuuje nae promiljanje u strogo moralnom smjeru, tj. u smjeru onih uvjeta koji su nuni da bi solidarnost uope mogla zaivjeti kao stvarnost ljudskoga djelovanja i ljudskih odnosa. A uvjeti o kojima je rije jesu bitno moralne prirode, tj. podrazumijevaju ovjekovu moralnu svijest o potrebi djelovanja sukladno zahtjevima bratstva, dobrote, pravednosti, suodgovornosti, potenja, transparentnosti, strunosti i kompetencije. Odatle slijedi da solidarnost jednostavno mora proimati cijeli kompleks moralnoga djelovanja, ukljuujui i kompleks djelovanja u zdravstvu.
111

Solidarnost, dakle, nije neto to se moe izrei pukim matematikim jezikom. Ona nije kategorija koja se moe kvantificirati bilo kojim projektom ili programom. Solidarnost je, naime, eminentno moralna vrlina, tj. trajno djelatno stanje moralne svijesti koje, ako se doista radi o vrlini solidarnosti, proima cijeli kompleks konkretnoga ljudskoga djelovanja, ukljuujui i pojedinane sektore ivota kao to je zdravstvo. Zdravstvo bez vrline solidarnost zasigurno nije dovreno zdravstvo, tj. zdravstvo s kojim bismo trebali biti zadovoljni. No, pritom je rije iskljuivo o moralnim pokazateljima zdravstva, tj. o pokazateljima ivljene vrline u djelatnicima u zdravstvu. Ima se pravo izrei nezadovoljstvo zbog postojeega stanja u zdravstvu, ali koje nezadovoljstvo se ne oslanja na drugaije politike, pravne, strune, znanstvene, tehnike, ekonomske i organizacijske pokazatelje, nego koje se oslanja na eminentno moralne pokazatelje koje tek treba dosegnuti. Solidarnost u zdravstvu stoga ne moe odgovoriti na pojedinano pitanje o strunim, znanstvenim, tehnikim, organizacijskim i ekonomskim faktorima, nego odgovara odjednom na najvanije pitanje od svih pitanja. Naime, odgovara o moralnom ustrojstvu cjelokupnoga zdravstvenog sustava na razini osobnih i kolektivnih odluka, ina, planova, projekata, postupaka, ponaanja i naina odluivanja u zdravstvu. Solidarnost, ukljuujui pritom i solidarnost u zdravstvu, predstavlja svojevrsnu vrijednosnu transverzalu koja iznutra povezuje cjelokupni sustav u jednu organsku kreposnu cjelinu u svjetlu prihvatljivoga i poeljnoga moralnog djelatnog i djelotvornog funkcioniranja zdravstvenoga sustava. Samo je na taj nain mogue ublaiti ili posve ukloniti postojee procjepe u zdravstvu koji su tek naznaeni na poetku ovog napisa.
Literatura 1. Baloban S., rpi G. (ur.) (2004.): O solidarnosti i supsidijarnosti u Hrvatskoj, Centar za promicanje socijalnog nauka Crkve KS, Zagreb. 2. Baloban, S. (1997.): Etinost i socijalnost na kunji. Socijalna problematika u Hrvatskoj, KS, Zagreb. 3. Matuli, T. (2003.): Autonomija trajne lijenike izobrazbe u kontekstu sukoba interesa u medicinskoj praksi, u: Hrvatski lijeniki zbor, Suradnja lijenika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi, [Bakran I. Ivanievi G. (ur.)], HLZ, Zagreb, str. 16-29. 4. Martini, C. M. (2000.): Etika socijalne drave, Katehetski salezijanski centar, Zagreb. 5. Razni autori, Teoloko fundiranje solidarnosti u hrvatskom drutvu, u: Bogoslovska smotra, vol. 74 (2004.), br. 2, 349-558. 6. Valkovi M. (ur.) (1991.): Sto godina katolikoga socijalnog nauka, Socijalni dokumenti Crkve, KS, Zagreb.

112

Nejednakosti u zdravstvenom sistemu DISTRIBUTIVNA PRAVDA I PRESAIVANJE ORGANA

(rad izvorno objavljen u HJZ, vol 2, broj 6, 7. travanj 2006.)

Elvio Baccarini
Filozofski fakultet, Sveuilite u Rijeci

Saetak Cilj je teksta raspravljanje o distributivnim pitanjima presaivanja dijelova ljudskog tijela. Posebice, rije je o tematici komercijalizacije organa i o ustanovljivanju naela pravednosti koja omoguavaju liberalizaciju, odnosno ogranienja u ovom podruju. Slijedi se teorijska metoda uporabe opih naela pravednosti i zakljuivanja o naelima koja imaju primat u rjeavanju odreenog pitanja. Posebice, primjenjuje se drutveno-ugovorni pristup zasnivanja teorije pravde. Rezultati i zakljuci lanka su: 1. nije doputeno proiriti konzekvencijalistika distributivna naela tako da odreuju uporabu dijelova ljudskog tijela i presaivanje; 2. nije doputena komercijalizacija dijelova ljudskog tijela nakon smrti pojedinca. Pitanja distributivne pravde u podruju medicine pojavila su se i kroz teme uporabe organa za presaivanje. Ovdje u ukratko razmatrati dvije takve rasprave. U prvoj je rije os distribuciji organa, a vezana je uz pretpostavku teorije distributivne pravde, koja je egalitaristika. Tema druge rasprave je prodaja organa mrtvih osoba, a vezana je uz libertarijanski pristup u teoriji pravedne distribucije. 1. Opi problem u raspravi o presaivanju organa je pitanje o tome kome od pacijenata bi raspoloivi organi trebali prioritetno pripasti. Drugim rijeima, radi se o pitanju kriterija za odreivanje kome dati organ za presaivanje, kada se nalazimo pred ogranienim raspolaganjem, s obzirom na potrebe. Netko bi mogao favorizirati mlae, ili one s veim mogunostima preivljavanja, ili one drutveno korisnije, ili se pozvati na jo neki kriterij. U ovom tekstu neu razmatrati ove mogunosti, ve u se ograniiti samo na prijedlog o kome govori Eric Rakowsky (E. Rakowsky, Equal Justice, Oxford University Press, Oxford 1993), i to da se ne dodjeljuju organi osobama koje su same uzrokovale svoje stanje obavljanjem posebno rizinih radnji. Problem s kojim nas Rakowsky suoava je legitiman. Svakako je smisleno postaviti pitanje smije li osoba koja je sama skrivila svoje stanje raspolagati drutvenom pomoi kao i osoba koja je inila sve to je u njezinoj mogunosti da se ne dovede u stanju u kome joj je pomo potrebna. Mislim da je glavni problem u primjeni ovog distributivnog naela u mogunostima provjeravanja uvjeta za ispunjenje prava. Potrebe provjeravanja
113

bitno bi ugrozile pravo na privatnost graana. Trebalo bi spoznati, na primjer, ne samo je li pojedinac bio sklon pretjeranom konzumiranju alkoholnih pia, ve, primjerice, i kakvom se vrstom hrane koristio. Ne vidi se, naime, razlog zbog kojeg bi uporaba hrane koja je rizinija za zdravlje organizma, bila manje legitiman faktor razlikovanja u odnosu na pretjerano konzumiranje alkoholnih pia. Isto bi se moglo rei i za nain ivljenja openito, primjerice za nedovoljno posveivanje panje zatiti od stresa uzrokovanom poslom. Doima se, meutim, da bi uz takvo irenje odreenja ponaanja koja oduzimaju pravo na organe za presaivanje, skoro sve osobe bile iskljuene. Neki su dodatni kriteriji potrebni. Ali se, tada, pojavljuje opasnost da ti dodatni kriteriji preslikavaju moralne standarde zajednice, a ne puke lijenike opise ponaanja koja su tetna za pojedine organe ljudskog tijela. To bi znailo opasan sluaj posrednog nametanja moralnih standarda (ili, barem, na njima temeljene diskriminacije), to interferira s naelom samoodreenja pojedinaca. Mislim da je Rakowskyjev kriterij teko primjenjiv s obzirom na vana prava koja se njime mogu ugroziti. 2. Bavit u se sada pitanjem je li dopustivo omoguiti trite za prodaju organa mrtvih osoba. Misli se na okolnosti kad osoba koja jo uvijek raspolae mogunou odluivanja, eli da njezini organi budu prodani nakon njezine smrti (pretpostavljam da se to moe oitovati na dva naina; u prvom sluaju, osoba dok je iva sklapa ugovor i dobiva novac, u drugom sluaju, osoba sklapa ugovor, a novac dobivaju njezini nasljednici, kada se organi iskoriste). Za takvo trite zalae se James Blumstein (J.F. Blumstein, Legalizing Payment for Transplantable Cadaveric Organs, u H. Kuhse, P. Singer (ur.), Bioethics. An Anthology, Oxford, Blackwell, 1999). On smatra da tri argumenta govore u prilog barem limitiranom eksperimentiranju u tritu dijelova tijela mrtvih osoba u svrhu presaivanja. Prvo, postoji pravo na autonomiju, koje se oituje i slobodnim sudjelovanjem na tritu svim raspoloivim resursima. Drugo, ovim pristupom dolo bi se do vee raspoloivosti organima za presaivanje; trite bi poticalo vei broj osoba na stavljanje svojih organa na raspolaganje za presaivanje. Tree, praksa financijskog poticanja postoji u drugim domenama lijenike pomoi (na primjer, za lijekove, ili razne oblike aktivnosti lijenika), pa, po analogiji, nije jasno zato bi upravo presaivanje bilo iskljueno iz trita. Smatram da ne bi trebalo biti prostora za prodaju organa mrtvih osoba. Ne mislim da pravo na autonomiju koje se oituje u pravu koritenja svih vlastitih resursa na tritu, moe biti neogranieno i uvijek potpuno zatieno. Ovako odreenje prava u nekontroliranom obliku odgovara samo libertarijanskoj doktrini i mislim da ga, stoga, Blumstein neopravdano pretpostavlja u raspravi. ak i liberalne doktrine govore o mogunostima limitiranja sloboda, te o limitiranom odreenju sloboda koje se nikako ne smiju ograniiti. Takav je stav zastupao jo John Stuart Mill, koji je govorio da je ekonomska djelatnost aktivnost koja tipino ulazi, naelno, u domenu legitimnog javnog interferiranja: Trgovina je drutveno djelovanje. Tko god se bavi prodajom neke robe drugim ljudima, ini neto to zadire u interese drugih ljudi i interese drutva openito, pa tako njegovo ponaanje, u naelu, potpada pod jurisdikciju drutva (J.S.
114

Mill, O slobodi, u Izabrani politiki spisi, Zagreb, Informator, 1988, 180 (On Liberty, u Collected Works of John Stuart Mill, Toronto, Toronto University Press, 1963)). A suvremeni liberal John Rawls govori o potpunoj zatiti onih sloboda koje su nune za razvoj moi racionalnosti i moi razlonosti, dakle ne o svim slobodama (J. Rawls, Politiki liberalizam, Zagreb, KruZak, 2000, 259330 (Political Liberalism, New York, Columbia University Press, 1993, 259330)). Dakle, uz pretpostavku da je libertarijanska pozicija (koja je u ovom svom stavu usamljena) u krivu, postoji legitimitet zajednice da interferira sa slobodama u trinoj domeni. Ovako interferiranje, kako e i liberali prihvatiti (to, primjerice, veoma eksplicitno ini ve spomenuti Mill), moe biti utemeljeno i na vanom drutvenom interesu. Koji bi drutveni interes mogao utemeljiti ograniavanje trita organa mrtvih osoba? Mislim da bi dobar razlog mogao biti manja dostupnost besplatnih organa bez bitnog poveanja apsolutne dostupnosti organa. Odnosno, kada se ne bi bitno poveao broj osoba koje bi donirale organe, nego bi se taj broj uglavnom odrao, jedino bi se smanjio broj onih koji doniraju besplatno, dolo bi do znatne drutvene tete koja bi opravdala ukidanje trita. Nedostatak motivacije, putem financijskih poticaja, za ee stavljanje na raspolaganje organa moe biti i razlog koji razlikuje podruje presaivanja od drugih podruja lijenike potpore u kojima je trite doputeno. Naime, moe se opravdano rei da bez financijskih poticaja farmaceutske industrije ne bi bile motivirane za nova istraivanja, niti bi, primjerice, mnoge nadarene osobe bile motivirane da se bave lijenikom profesijom. To je ono to opravdava trine odnose u nekim sektorima medicine. Da bi se opravdalo trite organa za presaivanje mrtvih osoba, trebalo bi se pokazati da takvo trite djeluje isto tako poticajno. Blumstein, uistinu, ne bi to nuno negirao. On ne trai odmah potpuno doputanje trita organa, ve samo limitirane eksperimente, kako bi se moglo ustanoviti to bi se uistinu dogodilo. Kritiari ovog prijedloga mogu rei da je takvo eksperimentiranje nedopustivo, jer bi sam nagovjetaj doveo do ruenja prakse doniranja, sa spomenutim loim posljedicama koje sam ve spomenuo. Na to Blumstein odgovara da kritiari ne mogu samo izraziti sumnju, ve se zabrana moe temeljiti samo na jasnim dokazima, a takvih jasnih dokaza nema dok se eksperimentiranje ne provede. Mislim da Blumstein grijei u svojoj pretpostavci da je teret dokaza na strani onih koji zastupaju zabranu trita organa. Ovakva se zabrana temelji na analogiji izmeu ovog sektora medicinske pomoi i drugih medicinskih aktivnosti, kao i na libertarijanskoj pretpostavci. Ve smo vidjeli, meutim, da se ne moe pretpostaviti niti ova analogija niti libertarijansko naelo. U najmanju ruku, teret se dokaza nalazi podjednako na objema stranama. Na strani zabrane, prije empirijske provjere, jest injenica da je jako malo vjerojatno da e osobe donirati organe, ako mogu sklopiti ugovor o njihovoj prodaji nakon smrti i ostvariti prihod u ivotu ili ostaviti dodatna financijska sredstva svojim nasljednicima nakon smrti. Blumstein moe samo zastupati hipotezu da bi se znatno poveala koliina organa kojima bi se raspolagalo. Ali, u tom sluaju, prije eksperimentiranja prakse koja moe
115

donijeti loe posljedice, valja provjeriti mehanizme koji bi mogli dodatno favorizirati doniranje. Primjerice, to bi mogla biti praksa pretpostavke doniranja, ako se osoba nije tijekom ivota drugaije izjasnila.

116

Medicina rada ETIKA I MEDICINA RADA

Jadranka Mustajbegovi
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Uvod Opi razvoj umnoio je i usloio strune i znanstvene spoznaje u ljudskoj djelatnosti, tako da je za obavljanje drutvenih zadaa koje iz njih proizlaze nuno usmjeravanje, specijalizacija. Medicina rada jedna je od specijalizacije iz podruja javnog zdravstva. Vanost znanja i strunosti vane su odlike djelovanja strunjaka u podruju medicine rada. Budui da struno znanje podlijee stalnim promjenama, kako bi specijalist medicine svoju kompetentnost odrao na visokoj razini, on mora stalno pratiti zbivanja i novosti u znanosti, prouavati ih i usvajati. U suprotnom postoji opasnost da podlegne povrnoj rutini. Svoju strunost specijalisti medicine rada e obnavljati i unaprjeivati temeljnim praktinim radom, pohaanjem teajeva trajnog usavravanja, sudjelovanjem na strunim sastancima te praenjem strunih knjiga i asopisa. Osim strunosti za svakodnevni rad specijalista medicine rada, vana su i etika pravila koja ih obvezuju. Etika i etiki kodeksi Etika je znanost temeljena na moralnim naelima, nauk o udoreu, moralu na osnovi naela zdravog razuma (grki thiks znai moralan, udoredan, a thos obiaj, narav, karakter). I dok etika sustavno izuava i prosuuje ljudsko djelovanje u svjetlu moralnih vrijednosti i moralnih naela, za ureenje djelovanja moguih vrijednosnih dvojbi unutar profesije razvila se, kao posebni dio etike, znanost o dunostima deontologija. Deontologija je samosvojni sustav naela i obvezujuih pravila: grki don = ono to obvezuje. Tradicionalno su etiki problemi bili preputeni struci, a javnim problemom postali su nakon II. svjetskog rata, nakon ekstremnih sluajeva zloinake primjene medicinskog znanja, kada se donose prvi etiki pravilnici koji odreuju postupke lijenika: Nrnberki zakonik 1947., Meunarodni kodeks medicinske etike 1949. Za obavljanje i drugih zvanja od veeg drutvenog interesa poinju se donositi kodeksi koji, uz ukupnost etikih naela rada odreene profesije, ukljuuju i pravne posljedice njihova rada - deontoloki kodeksi. Uz deontoloke kodekse lijenika najee se spominju deontoloki kodeksi odvjetnika i novinara (1,2).

117

Godine 1996. Meunarodna komisija za medicinu rada (ICOH) donijela je Meunarodni etiki kodeks za strunjake medicine rada (koji je ovdje predstavljen u cijelosti kao prilog). Prema ovome kodeksu praksa medicine rada mora se provoditi u skladu s najviim profesionalnim mjerilima i etikim principima. Strunjaci zaposleni u djelatnosti medicine rada moraju sluiti zdravlju i socijalnoj dobrobiti radnika pojedinca i svih radnika zajedno. Svojim radom oni takoer pridonose zdravijem okoliu i zdravijoj zajednici. Meu obveze strunjaka u djelatnosti medicine rada pripadaju zatita ivota i zdravlja radnika, potovanje ljudskog dostojanstva i promicanje najviih etikih principa u djelatnosti medicine rada i njezinim programima. Integritet u profesionalnom vladanju, nepristranost te zatita tajnosti zdravstvenih podataka i osobnih podataka radnika dio su tih obveza. Strunjaci u djelatnosti medicine rada moraju uivati punu profesionalnu nezavisnost u obnaanju svojih funkcija. Moraju se osposobiti za obavljanje svojih dunosti i zadrati tu sposobnost, a nuni su im uvjeti u kojima e svoje zadatke moi obavljati na najbolji mogui nain i u skladu s profesionalnim etikim naelima (3). Praktino znaenje etike za medicinu rada Donoenje odluka pri rjeavanju sluajeva u svakodnevnoj medicinskoj praksi ukljuuje sljedee elemente: znanje prethodno iskustvo vrijednosni sudovi (etiki aspekti). Za donoenje odluka u svakodnevnoj medicinskoj praksi potrebno je razmisliti s etikog aspekta i o posljedicama koje nae odluke i postupci mogu imati. U klinikoj praksi najee odluke vezane su uz izbor terapijskih postupaka (bolesnik odbija odreene terapijske postupke), donoenje odluka vezanih uz transplantaciju, odluke vezane uz kraj i poetak ivota. Osnovni koraci u modelu rjeavanje etikih problema u klinikoj praksi su:

definirati problem, prikupiti sve dostupne medicinske informacije o sluaju, analizirati mogue etike probleme, svakako donijeti zakljuak i rjeenje problema (2,4). Meutim, u viedisciplinarnim i meusektorskim pristupima i u zdravstvenoj djelatnosti, one koji su u njega ukljueni povezuju brojne obveze i sloeni odnosi. Tipini je primjer djelatnost medicine rada.
118

Veliki broj disciplina dotie se medicine rada jer ona je veza izmeu tehnologije i zdravlja, koja obuhvaa tehnike, medicinske, socijalne i pravne aspekte. Ukljueni su strunjaci razliitih profila: specijalisti medicine rada i medicinske sestre, inenjeri zatite na radu, inspektori zatite na radu, psiholozi, specijalisti koji se bave ergonomijom, sprjeavanjem nesrea i unaprjeivanjem radnog okolia, kao i oni koji se bave istraivanjima na podruju medicine rada i sigurnosti na radu. I etiki kodeksi za strunjake zaposlene u djelatnosti medicine rada razlikuju se od etikih kodeksa namijenjenih lijenicima. Zato je vano definirati ulogu specijalista medicine rada i njihov odnos prema strunjacima drugih struka, drugim medicinskim strunjacima i socijalnim partnerima u podruju ekonomske, socijalne i zdravstvene politike i razvoja. Kako bi to bilo mogue, nuan je jasan stav o etikim naelima specijalista medicine rada i mjerilima njihova profesionalnog ponaanja. Specijaliste medicine rada, kao i sve ostale lijenike, obvezuje prije svega etiki kodeks lijenike struke, to u naoj zemlji znai Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatskog lijenikog zbora i Hrvatske lijenike komore (5). Osim toga, etike obveze specijalista medicine rada i svih ostalih strunjaka, koji su lanovi Hrvatskog drutva za medicinu rada Hrvatskog lijenikog zbora, odreene su prema Meunarodnom etikom kodeksu za strunjake medicine rada udruenja Meunarodne komisije za medicinu rada, krovne organizacije za djelatnost medicine rada kojoj je Drutvo pristupilo 1995. godine (3). Kada specijalisti nekoliko profesija rade zajedno sluei se viedisciplinarnim pristupom, vano je da svoje postupke temelje na zajednikim etikim principima i na uzajamnom razumijevanju obveza, odgovornosti i profesionalnih normi. Podruje djelatnosti medicine rada optereeno je etikim problemima i dvojbama koje nisu lako rjeive. Posebnu pozornost treba posvetiti etikim aspektima, osobito kad je rije o konfliktnim pravima kao to su pravo na zatitu zaposlenja i pravo na zatitu zdravlja, pravo na informaciju i pravo na povjerljivost te kad se radi o individualnim i kolektivnim pravima. Potrebno je bolje spoznavanje sloenih i katkad kompetitivnih odgovornosti koje strunjaci za zatitu zdravlja i sigurnosti na radu imaju u odnosu prema radnicima, poslodavcima, javnosti, mjerodavnim upravnim organima i drugim tijelima (organima za javno zdravstvo i rad, organima socijalne sigurnosti i pravosudnim organima). Nadalje, stalno poveavanje broja ordinacija medicine rada i organizacija za sigurnost i zatitu na radu to je rezultat obveznog ili dragovoljnog osnivanja tih slubi, zahtijeva izgradnju etikih principa, obveza, odgovornosti i profesionalnih normi (6). Podrazumijevajui iroko moralne principe kao to su autonomija, potivanje profesionalnosti, ne koditi, initi dobro, pravda, odgovornost i integritet osobnog i povjerenikog odnosa - mogu pomoi u voenju donoenja odluke. Potena i paljiva procjena socijalnog, ekonomskog, politikog i institucionalnog konteksta problema mogu pruiti pogled, te razumno razmatranje i rasprava s ostalima. Ti koraci mogu takoer pomoi u pokazivanju puta ka rjeenju, to ne znai nuno da u praktinom ivotu tee izbore rjeenja ine lakima. Meutim, napredci u medicini, znanosti i tehnologiji nagovjeuju poveanje broja kompleksnih etikih problema, kao to
119

je u nas porast kompetitivnosti trita za zdravstvenu zatitu i sigurnost na radu, to ukljuuje i ordinacije medicine rada te drutva, udruge, odnosno strune tvrtke za obavljanje poslova zatite na radu. Stoga je krajnji trenutak za izradu nacionalnog etikog i deontolokog kodeksa za strunjake u djelatnosti medicine rada. Osim toga, potreba za strukturnim osiguranjem, zatitom profesionalaca u medicini rada nikad nisu bili jasniji. Osim ako se ti profesionalci mogu nekako izolirati od osobnih ekonomskih represalija (kaznenih mjera). Razvoj strukturnog osiguranja, zatite zahtijevat e jasnou i zakonodavnu akciju. Konstruktivna rjeenja takoer trae poteni dijalog i jasno razumijevanje svih strana o tome kako njihove akcije i oekivanja mogu doprinijeti oboma - kreaciji i rjeavanju etikih zadaa u medicini rada.
Literatura 1. Milii V. Deontologija profesije lijenik: ivot ovjeka i integritet lijenika udoredna raskrija bioetike. Sveuilina tiskara, Zagreb, 1996. 2. Znidari (ur). Medicinska etika 1. Centar za bioetiku Filozofsko-teolokog instituta Drube Isusove, Zagreb, 2004. 3. Meunarodna komisija za medicinu rada. Meunarodni etiki kodeks za strunjake medicine rada. Hrvatsko izdanje: Institut za medicinska istraivanja i medicinu rada, Zagreb, 1996. 4. Nacionalno bioetiko povjerenstvo za medicinu Vlade Republike Hrvatske. Etika u medicinskim istraivanjima i klinikoj praksi. (ur. Boroveki A.) Medicinska naklada, Zagreb, 2003 5. Hrvatski lijeniki zbor i HLK. Kodeks medicinske etike i deontologije. Hrvatski lijeniki zbor, HLK. Zagreb, 2008. 6. Drutvo sudskih vjetaka. Vjetak. (ur. Sabol .) Multigraf, Zagreb, 1985.

120

Prava djeteta PRAVA DJETETA

Aida Mujki
Generalna skuptina Ujedinjenih naroda je 20. studenog 1989. godine prihvatila Konvenciju o pravima djeteta, koja je stupila na snagu 2. rujna 1990. godine. Time smo u podruju prava djeteta dobili najvaniji dokument iako Konvencija nije prvi, a naravno niti posljednji meunarodni dokument koji odreuje prava djeteta (1). Rasprave o prirodnim pravima ovjeka nalazimo jo kod Platona i Aristotela, u kasnoantikom stoikom poimanju, a takoer i u kranskom svjetonazoru (2). Prava ovjeka su i zahtjev dokumenata klasinog liberalizma 18. stoljea. Najpoznatiji primjer je The Virginia Declaration of Rights, dokument drave Virinije iz 1776. godine koji deklarira prirodna prava ovjeka ukljuivo pravo pobune protiv neodgovarajue vlasti, a koji je temeljen na starijim dokumentima te vrste, ponajprije The English Bill of Rights (1689) (3). Slijedom vremena i povijesnih dogaanja deklaracija iz Virinije je utjecala na mnogobrojne sline dokumente meu kojima je vjerojatno najpoznatija The French Revolution's Declaration of the Rights of Man and of the Citizen (1789). Nakon II. svjetskog rata, 1948. godine, Ujedinjeni narodi donose Opu deklaraciju o pravima ovjeka (4). Iako prava ovjeka podrazumijevaju, kad god je mogue i smisleno, i prava djeteta, ve odavno je uoena potreba posebnih prava djeteta s obzirom na djetetove specifinosti i poloaj u zajednici. Tako je 1924. godine donesena enevska deklaracija o pravima djeteta, a 1959. Deklaracija o pravima djeteta. Mnogi drugi meunarodni i nacionalni dokumenti posveeni su pravima djeteta. Za zdravstvene djelatnike od posebne je vanosti Otavska deklaracija o pravu djeteta na zdravstvenu zatitu (5). Ono to je novo u Konvenciji o pravima djeteta, jest prepoznavanje djeteta kao subjekta prava, injenica da su prava djeteta odgovornost odraslih da osiguraju njihovu primjenu te da je nuno cjelovito sagledavanje svih prava djeteta i meusoban odnos (6). Moemo rei da Konvencija prua holistiki pristup pravima djeteta. Dijete ima mnoga ogranienja u usporedbi s odraslom osobom koja proizlaze iz fizike, psihike i socijalne nezrelosti te manje ili vee ovisnosti o roditeljima i drugim odraslim lanovima drutva. U kontekstu prihvaenih prava djeteta dijete osobno ne zastupa i ne brani svoja ljudska prava, nego to u njegovo ime ine odrasle osobe. Takvi odnosi esto dovode do krenja prava djeteta, a i evolucija prava djeteta je sporija od evolucije prava odraslih. U svijetu u kojemu prevladava mo sile i koji, na alost, pokazuje sve vee drutvene razlike i raslojavanje u okviru neoliberalnog kapitalizma i globalizacije prava slabih, ponajprije djece, ali i starih, invalida i nacionalnih manjina, dobivaju jo vee znaenje. Pitanje djejih prava zadire u gotovo sve
121

segmente drutva, ali moda nigdje nije tako istaknuta vanost kao u zdravstvenom sustavu budui da odluke koje donose zdravstveni strunjaci utjeu na djeje ivote na dubok, intiman i vrlo snaan nain. lanci Konvencije mogu se svrstati u tri skupine: oni koji definiraju zatitu od zanemarivanja, zlostavljanja, eksploatacije, diskriminacije (lanci 6,9,19,20,32,33,34), pravo na uvjete koji pomau djeci da ostvare svoje potencijale, standard u zdravlju i zdravstvenim uslugama kao i standard ivljenja openito smjetaj, hrana, obrazovanje (lanci 24,27) i sudjelovanje same djece pravo na potovanje, aktivnu ulogu u obitelji, zajednici kao i u organizacijama koje slue djeci (lanci 7,8,12,13,17,23) (protection, provision, participation) (7). Od 54 lanka Konvencije neki se vie odnose na prava djeteta iz sfere zdravstvene zatite. Na primjer lanak 12., stavak prvi navodi: Drave ugovornice osigurat e djetetu koje je sposobno oblikovati vlastito miljenje pravo na izraavanje misli o svim stvarima koje se odnose na njega te im pridavati znaenje u skladu s uzrastom i zrelou djeteta. Komitet za prava djeteta, meunarodno tijelo odgovorno za praenje primjene Konvencije od strane pojedinih vlada, smjeta ovaj lanak na mjesto centralnog principa koji se mora razmatrati uza sva druga prava (8). Ovaj lanak ne govori samo o pristanku djeteta na neki medicinski tretman nego ima ire znaenje. On ukljuuje obvezu potivanja prava djece koja su u stanju izraziti svoja gledita, da budu sasluana i shvaena ozbiljno kada se radi o odlukama koje se tiu djece (9). U svakodnevnom ivotu djeca se osjeaju iskljuenima iz procesa u kojima se prenose informacije i donose odluke vane za njihove ivote (10). Istraivanja pokazuju da i vrlo mala djeca ele biti informirana i mogu prihvatiti i bolne informacije ako su im prenesene na jasan i suptilan nain (11). S druge strane, odrasli su esto skloni zadravanju informacija smatrajui kako time tite djecu. Meutim, djeca ocjenjuju da takvo ponaanje pridonosi stresu i anksioznosti (12). Pravo koje donosi lanak 12. Konvencije ne odnosi se samo na zatitu prava djeteta kao pojedinca, on ukljuuje i sagledavanje djejih gledita o pitanjima djece kao populacije, u emu djeca jo manje sudjeluju nego kada su u pitanju individualna prava. Istraivanje Stepney Community Nursing Development Unit provedeno meu 4-5 - godinjacima iz istonog Londona o njihovom lokalnom okoliu, pokazalo je da su djeca, bolje negoli bi to uinili odrasli, iznijela svoj strah od prometa, nasilja, droga i ohara. eljela su vie drvea i zelenila, ali su npr. odbila ideju prekrivanja djejeg igralita travom zbog straha od odbaenih igala i pseeg izmeta (13). U engleskom gradu Derbiju su pitali djecu za miljenje prilikom izgradnje nove djeje bolnice. Jedan od djejih zahtjeva je bio i vidjeti osobu koja mu se obraa na prijemnom mjestu, a to je djeci gotovo uvijek nemogue zbog visine namjetaja ili prozora za komunikaciju (14). Aktivno sudjelovanje djece u odluivanju vano je kao princip koji omoguuje djeci ono to i odrasli imaju: pravo usluge i servise koji uzimaju u obzir njihove dvojbe, iskustvo i gledita, ali je vano i kao sredstvo poboljanja kvalitete i poveanja standarda i razvoja usluga u cjelini. Drugi centralni princip naveden je u lanku 3. Konvencije, koji u stavku prvom kae: U svim djelima koje radi djece poduzimaju javne ili privatne ustanove socijalne skrbi, sudovi, upravne vlasti ili zakonodavna tijela, interesi djeteta trebaju imati prvenstvo. Stavljajui na prvo mjesto interes djeteta, ovaj lanak
122

ima utjecaja na pojedino dijete, ali takoer i na poloaj djece u sistemu. Govorei o poloaju djece kao populacije, u okviru zdravstvenog sustava to znai osiguravanje odgovarajuih sredstava primjereno potrebama i udjelu djece u populaciji, razvoj servisa za zadovoljavanje potreba djece, ukljuivanje u programe istraivanja, skraivanje lista ekanja za djecu. Izvjee The Health Select Committee iz 1997. godine nalazi, izmeu ostalog, da djeci ne daju dovoljan prioritet politiari i zdravstveni strunjaci, zdravstvene usluge esto se temelje na tradicionalnom pristupu ili profesionalnim interesima, zdravstvene usluge djeci esto prua nedovoljno obrazovano i iskusno osoblje, esta je fragmentiranost sustava (15). Stavljajui u arite u prvome redu interes djeteta na individualnoj osnovi, postavlja se pitanje kako odreujemo najbolji interes djeteta? Tradicionalno najbolji interes djeteta je ono to su odrasli smatrali najboljim i esto se moe uoiti da ono to je u odreenom asu smatrano najboljim za dijete, danas ne samo da ne smatramo najboljim ve smatramo neprihvatljivim. Pogledajmo samo primjer rodilita u kojima se dijete poslije roenja odvajalo i donosilo majci nakon 24 ili vie sati, da bi se dijete i majka odmorili, majke se poduavalo da tipaju i lagano upaju kosicu oko uha kako bi probudile dijete koje su dobile na podoj, a koje, prije toga nahranjeno boicom, spava. Ili primjer bolnike prakse oko posjeta hospitaliziranoj djeci. Majkama je doslovce bilo zabranjeno posjeivati djecu da se ne uzrujavaju, tonzile su uklanjane kome je trebalo i kome nije trebalo, invalidna djeca su smjetavana u ustanove daleko od obitelji na dugotrajna razdoblja. Najbolji interes djeteta moe znaiti i da to nije najbolji medicinski odabir - npr. novoroene s Hirprungovom boleu je, medicinski gledano, najbolje zbrinuti cijelo vrijeme u bolnici dok eka operaciju, meutim to ima negativne posljedice na obiteljske i emocionalne odnose, posebno djeteta i majke, tako da djetetovo zdravstveno pravo sagledavamo kroz prizmu svih prava, u konkretnom sluaju prava na obitelj (16). Naravno da se tu ponovno dolazi do toga na koji nain su organizirane zdravstvene ustanove za djecu, znai je li mogu trajni boravak roditelja s djetetom, odnosno je li bolnica ili odjel prijatelj djece. Jo ne tako davnih, 1980-ih godina prologa stoljea vodile su se debate o potrebi analgezije operirane novoroenadi. Napredak u razumijevanju fiziologije novoroeneta, prije nego prihvaanje prava djeteta, doveo je do prihvaanja primjene sredstava protiv bolova u djece svih dobi, to bi trebalo biti standard danas. U nekim situacijama dobivanje informiranog pristanka za neki zahvat na djetetu postaje jako komplicirano ako taj pristanak daju roditelji, a oni se razilaze meusobno u stavovima. Na primjer, realne situacije su prihvaanje ili odbijanje nekih postupaka religiozno uvjetovanih npr. cirkumcizija muke djece (17). U raznim povijesnim razdobljima i raznim kulturama percepcija najboljeg interesa djeteta se jako razlikuje. Naa predanost provoenju tog principa u praksi ne daje uvijek jednoznane i jednostavne odgovore, ali to ne znai da se uvijek ponovno ne trebamo propitivati o tome to je zapravo najbolji interes djeteta i onda prema tomu postupati. ivimo u vremenu kada su prava djeteta na razini dokumenata: konvencija i deklaracija, raznih propisa, zakona na vrlo visokoj razini. No, to je samo prvi korak. Usvojena i prihvaena prava djeteta temelj su krajnjega cilja, a to je
123

primjena svih tih prava u sluaju potrebe svakog pojedinog djeteta. U stvarnom, svakodnevnom ivotu odgovornost za primjenu prava djeteta na svakoj je odrasloj osobi, a osobito na onima koji imaju znanje, razumijevanje i mogunost djelovanja. Pedijatri su pritom na posebnom mjestu, i opet potvrujemo opepoznatu tvrdnju da su upravo pedijatri odvjetnici djece. Konvencija o pravima djece otvara dva jasna izazova za zdravstvene djelatnike: jedan je zastupanje prava djece unutar zdravstvenog sustava, a drugi izvan njega. Unutar zdravstvenog sustava rije je o utjecaju na ve spomenute segmente - pravo odluivanja, informirani pristanak, najbolji interes djeteta, prikladni uvjeti smjetaja u zdravstvenim ustanovama, optimalna terapija, human i empatian odnos prema djeci i sve to u okviru holistikog pristupa kakav od zdravstvenog sustava oekuje i zahtijeva Konvencija. Poetni korak praktine primjene prava djece u svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi moe biti, suprotno od tradicionalnog pristupa u kojemu se razgovara iskljuivo s roditeljem/pratnjom djeteta, komunikacija izravno s djetetom neovisno o dobi (18). Velik dio sredstava zdravstvenog sustava troi se na popravljanje tete uinjene djeci zbog socijalnih i ekonomskih faktora na koje se moe djelovati odlukama i akcijama koje daleko premauju mogunosti zdravstvenih profesionalaca. No, upravo su pedijatri ti koji se susreu sa posljedicama za djecu koje nastaju zbog socijalnih nejednakosti, siromatva, ratova, izbjeglitva, zlostavljanja i zanemarivanja, interesa profita i raznih interesnih skupina. Zbog svega toga pedijatri imaju jasnu odgovornost zastupanja interesa djece traenjem socijalnih, ekonomskih i politikih promjena koje e djeci osigurati ostvarivanje najboljeg mogueg zdravlja. U globaliziranom svijetu pedijatri e se sve ee susretati sa zdravstvenim problemima djece uzrokovanim upravo takvim globaliziranim svijetom (19). U svakom ljudskom djelovanju postoji pitanje prioriteta i naravno da djeca nisu jedina skupina sa neostvarenim pravima i mogunostima. Meutim, upravo je ulaganje u djecu izazov suvremenog svijeta koji omoguuje stabilno, humano, demokratsko i ekonomski odrivo drutvo budunosti. Zdravstveni djelatnici, napose pedijatri, roditelji i djeca sama, trebaju uiti o pravima djece, ali isto tako i o odgovornostima (20).
Literatura 1. Djeca prije svega. UNICEF 2. Gjuri G. Prava djeteta-30 godina Deklaracije o pravima djeteta. 119-25. Pedijatrija danas, ur. Gjuri G. i Sabol Z. Zagreb, 1989. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Virginia_Declaration_of_Rights 30. listopad, 2008. 4. http://www.unhchr.ch/udhr/lang/src2.htm 30. listopad, 2008. 5. World Medical Association Declaration of Ottawa on the Rights of the Child to Health Care, Adopted by the 50th World Medical Assembly Ottawa, Canada, October 1998. 6. Lansdown G.Implementing children's rights and health. Arch. Dis. Child. 2000;83:286-8. 124

7. Brook GD. Challenges and outcomes of working from a rights based perspective. Arch. Dis. Child. 2005;90:176-8. 8. Office of the High Commissioner for Human Rights. The Convention on the Rights of the Child, Marta Santos Pais, in Manual on Human Rights reporting under six major human rights instruments. Geneva: Office of the High Commissioner for Human Rights,1997. 9. Lansdown G.Takong Part: making.London:IPPR,1995. Children's participation in decision

10. Pandrich C ed.We HAVE rights okay:children's views on the UN Convention on the Rights of the Child. London: Save the Children,1999. 11. Alderson P. Children's consent to surgery. London: Open Press,1993. 12. Marshall K.Children's rights in the balance: debate.London: The Stationery Office,1997. the participation-protection

13. Stepney and Wapping Community Child Health Project. Stepney Community Nursing Development Unit research and development programme 1993-5. London. 14. Wilow C. Hear! Hear! Children and young people's participation in local democracy. London:Local Government Information Unit,1997. 15. Health Select Committee report. Health services for children and young people. London,1997. 16. Wheeler R.Children' rights. Arch. Dis. Child. 2005;90:174-5. 17. General Medical Council.Guidance for doctors who are asked to circumcise male children. London:GMC,1997. 18. Waterston T. A general paediatricians practice in childrens rights. Arch. Dis. Child. 2005;90:178-81. 19. Waterston T, Goldhagen J. Why children's rights are central to international child health. Arch. Dis. Child. 2007;92:176-80. 20. Hall DMB.Children, rights and responsibilities. Arch. Dis. Child. 2005;90:171-3.

125

kolska medicina MEDICINSKO ETIKI PROBLEMI U KOLSKOJ MEDICINI

Vesna Jurea, Vera Musil
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

kolska medicina je svojevrsna posebnost u podruju javnoga zdravstva s obzirom na medicinske probleme koje rjeava, pristup tim problemima i populaciju koja ini podruje njezina interesa. kolska medicina obuhvaa djelatnost za zatitu zdravlja kolske djece i mladih s posebnim naglaskom na mjerama za ouvanje i unapreenje njihova zdravlja (1). kolsku djecu i mlade ine svi polaznici osnovnih i srednjih kola te redoviti studenti, ali i djeca i mladi koja nisu obuhvaena kolovanjem, a u dobi su kad je kolovanje obavezno i uobiajeno. Zdravstvena zatita ovog djela populacije ima svoje posebnosti i zakonsku regulativu koja se razlikuje u pojedinim zemljama. Pruanje medicinske skrbi u okviru kolske medicine prelazi okvire klasinog medicinskog modela i blisko je povezana s odgojem i obrazovanjem. kolska medicina je slijedom svojeg povijesnog razvoja, ali i zbog promjena u opsegu i trajanju kolovanja, te novih zahtjeva koje pred nju postavlja suvremeno drutvo, ovisno o dravama i modelu organizacije zdravstvene zatite moe ukljuivati ne samo preventivnu nego i kurativnu zdravstvenu zatitu (2). Stoga kada govorimo o etikim problemima u kolskoj medicini, oni iako imaju odreene slinosti s etikim problemima koje nalazimo u ostalim medicinskim strukama, osobito primarnoj zdravstvenoj zatiti ili javnozdravstvenim strukama, imaju i posebnosti koje ine svakodnevnu praksu lijenika kolske medicine vrlo sloenom. U ovome tekstu bit e prikazani osnovni etiki problemi koji se pojavljuju u kolskoj medicini. Specifinosti populacije kojom se bavi kolska medicina i dvojnost u pruanju zdravstvene zatite, i preventivna i kurativna, oituje se i u etikim problemima koji se pojavljuju u radu kolske medicine. Istovjetni postupci, kao to su savjetovanje ili profilaktiko davanje lijekova, potvruju kako su granice izmeu preventivne i kurativne zdravstvene zatite u praksi puno meke nego to se to teorijski doima. Potrebno je istaknuti kako preventivni postupak ne zavrava otkrivanjem nekog poremeaja ili bolesti, upravo suprotno moe i treba ukljuivati intervenciju, kurativni postupak ili lijeenje. U praksi to znai potrebu lijeenja osobe (ne samo davanje lijeka, nego i fizikalnu terapiju, psihoterapiju, upute o prehrani i drugo) kojoj je na sistematskom pregledu otkrivena bolest, kao integralni dio toga preventivnog postupka. Djecu, adolescente i maloljetne mlade osobe ubrajamo u vulnerabilne skupine ponajprije zbog razvojnih i biolokih obiljeja, a u medicinskoj praksi i zbog injenice da oni, za razliku od odraslih i kompetentnih pacijenata, ne mogu dati
126

pristanak na preventivne i kurativne postupke koji se pruaju ovoj populaciji u okviru cjelokupne zdravstvene zatite, pa tako i u okviru kolske medicine. Pitanje davanja i pribavljanja obavijetenog pristanka u djece i adolescenata potaknulo je niz rasprava meu ljudima koji se bave podrujem medicinske etike. Naime, djeca i adolescenti nisu u mogunosti dati pun obavijeteni pristanak bilo za profilaktike bilo za kurativne postupke jer ih zakonodavac najee prepoznaje kao osobe koje ne mogu dati pristanak ili koje ga mogu dati u manjem opsegu ovisno o dobi u kojoj se nalaze. Struna i znanstvena literatura iz toga podruja upuuje na ozbiljnost toga problema, ali rjeenja uvelike ovise o zakonodavstvu u pojedinim dravama. Merlo i suradnici, u svojemu lanku, u odjeljku o autonomiji pacijenta i stadijima razvoja djece, navode da se u dobi od 6 do11 godina u djece pojavljuje konkretna predodba, to ima za posljedicu ono to nazivamo orijentacija u realnosti. Poslije, tijekom razvoja, aktivnosti ili postupci postaju namjerni, namjeravani i planirani. U dobi od 12 godina pojavljuje se apstraktno miljenje i oblikovano je u 15. godini ivota. Na osnovi navedenih razloga autonomiju nije mogue osigurati ili provesti u male djece, ali pri donoenu medicinskih odluka kod starije djece nju svakako treba uzeti u obzir (3). U suvremenom se drutvu danas sve vie raspravlja o pravima djeteta i njihovu sudjelovanju u medicinskom odluivanju. Tako etiko povjerenstvo Amerike akademije za pedijatriju (American Academy of Pediatrics) u svojim preporukama Informirani pristanak, roditeljska dozvola/suglasnost i prihvaanje djeteta u pedijatrijskoj praksi (Informed consent, parental permission and assent in pediatric practice), navodi u zakljucima kako su u ponovljenoj analizi informiranog pristanka utvrena ogranienja i problemi njegove primjene u pedijatrijskoj praksi. U praksi je potrebno potivati dva principa, koja ukljuuju, doputenje roditelja i pristanak pacijenta. Amerika akademija za pedijatriju vjeruje da najee lijenik ima etiku i pravnu obvezu dobiti pristanak roditelja za provedbu preporuenog medicinskog postupka. U raznim okolnostima lijenici trebaju nastojati traiti/pribaviti pristanak pacijenta u skladu s njegovim stupnjem razvoja. Lijenici trebaju traiti informirani pristanak od pacijenta ako je rije o samostalnoj (emancipiranoj) ili primjereno zreloj djeci sa sposobnou donoenja odluka, ili kada to zahtijeva zakon u pojedinoj zemlji (4). U praksi to najee znai da zakonodavac ne predvia mogunost da mlaa kolska djeca imaju sposobnost odluivanja kad je rije o raznim medicinskim postupcima, nego umjesto njih odluku donose roditelji ili skrbnici, ponekad po potrebi i lijenici, uglavnom u hitnim stanjima. Unutar kurativnog aspekta kolske medicine najee se pojavljuju problemi vezani uz terapijski odnos lijenika i pacijenta bilo da je rije o pitanjima vezanim uz sam odnos lijenika i pacijenta (pitanje pristanaka na lijeenje i odbijanja lijeenja, uvanje lijenike tajne) ili pak o dilemama vezanim uz provedbu nekih terapijskih i dijagnostikih postupaka. Ovi se problemi ne razlikuju bitno od slinih etikih problema koje nalazimo u ostalim podrujima kurativne medicine, s jednom iznimkom, a to su posebnosti koje proizlaze iz
127

karakteristika populacije kojom se kolska medicina bavi. U nas je malen broj istraivanja koja se bave etikim problemima u radu s djecom, posebice kolskom djecom i mladima. Novakovi, u svojem istraivanju o medicinskoetikim problemima u pedijatrijskoj praksi, provedenom na pedijatrijskim odjelima, prijemnim ambulantama bolnice i djejim i kolskim dispanzerima u Zagrebu, nala je uestalost etikih problema od 2,5% do 9,2% na pedijatrijskim odjelima i prijamnim ambulantama bolnice te 0,5% u tadanjim dispanzerima za zatitu zdravlja predkolske i kolske djece u odnosu na broj pregledane djece. Najee dileme bile su iz skupine odnos lijenikbolesnik/roditelj, te nesklad izmeu dobro za bolesnika dobro za zajednicu (ogranieni materijalni izvori), slijede terapijske dileme, dileme u vezi s dijagnostikim postupcima i ispitivanjima na djeci, etika radnika u zdravstvu i potekoe u radu zdravstvene zatite (5). Posebice vano podruje medicinske etike povezano je s provedbom preventivnih mjera zdravstvene zatite djece i mladih, iz nekoliko razloga: preventivni postupci vrlo esto obuhvaaju veliki broj populacije djece i mladih, pojedini preventivni postupci (npr. cijepljenje) mogu imati neeljene posljedice ili komplikacije, prepoznavanje poremeaja ili bolesti za koje ne postoji uspjeno lijeenje, otkrivena bolest ili poremeaj mogu biti stigmatizirajui za dijete ili ograniavajui pri izboru kole ili profesije i drugo. Hodges i suradnici, u lanku pod naslovom Profilaktike mjere u djece: ravnotea izmeu ljudskih prava i javnozdravstvenog interesa (Prophylactic interventions on children: balancing human rights with public health), navode est pretpostavki koje treba zadovoljiti kako bi se jedna preventivna mjera provela bez pristanka u nekoj populaciji, a radi opeg javnozdravstvenog dobra: 1. Opasnost za zdravlje populacije mora biti znatna. 2. Bolest mora imati znatne posljedice za stanovnitvo ako se prenese i proiri u populaciji. 3. Uinkovitost intervencije mora veini populacije omoguiti zatitu od odreene bolesti i mora biti potvrena/dobro argumentirana. 4. Zdravstvena intervencija za koju smo se odluili mora biti primjerena, najmanje nasilna (invazivna) od svih intervencija kojima moemo postii eljeni cilj. 5. Pojedinac od intervencije mora imati neposrednu korist, neovisno o moguem ponaanja pacijenta u budunosti. 6. Dobrobit za zajednicu u prevenciji zaraznih bolesti ili drugih tekih (pogubnih) stanja koja bi ugrozila zdravlje naroda, mora uvelike premaivati mogue potekoe koje ta intervencija moe prouzroiti pojedincu. Hodges i suradnici, posebice u zakljuku, istiu da su preventivne mjere u djece neetine kad je rije o bolestima koje se u razumnoj mjeri mogu izbjei prikladnim ponaanjem u odrasloj dobi (6).
128

Sve navedene preduvjete trebalo bi primijeniti i na preventivne postupke kojima se koristi kolska medicina. Intervencije u populaciji upravo su obiljeje javnoga zdravstva. Odgovornost i etike dileme povezene s postupcima u javnome zdravstvu, imaju svoje specifinosti, kao to imaju i klinike struke. Upravo zatita zdravlja djece i mladih, posebice preventivne aktivnosti, u velikom broju drava, povjerene su javnom zdravstvu. Etike okosnice za javno zdravstvo koje u svojemu radu iznosi Kess (An ethics framework for public health), vrijede i za ovu populaciju kolske djece i mladih. Kess navodi da se javno zdravstvo s obzirom na svoju usmjerenost na populaciju, stalno susree s dilemama u vezi s dosegom svojih aktivnosti i njihovim eventualnim utjecajem na osobne slobode pojedinca. Za unapreenje tradicionalnih javnozdravstvenih ciljeva, uz poveanje osobnih sloboda i unapreenje socijalne pravde, javnozdravstvene intervencije moraju smanjiti morbiditet i mortalitet; podacima se mora dokazati/potkrijepiti da program zaista smanjuje morbiditet ili mortalitet; posljedice, tete ili optereenja (burden) koje program uzrokuje moraju biti poznate i smanjene; program se mora ravnomjerno provoditi i mora s vremenom smanjiti postojee socijalne nejednakosti; moraju se primjenjivati prikladne metode utvrivanja prihvatljivog optereenja programom za zajednicu. Kako navodi Kes, iako principi koje su osnivai bioetike postavili vrijede i za javno zdravstvo, pokazali su se nedovoljno primjerenim za javno zdravstvo. Naela primjenjiva za medicinsku skrb i istraivanja openito, daju visok prioritet autonomnosti pojedinca, koja moda nisu primjerena za javnozdravstvenu praksu. Javnozdravstveni profesionalci moraju proi sve stupnjeve etike analize kako bi uvjerili populaciju u svoju dobronamjernost. Javnost mora biti uvjerena da e javnozdravstveni profesionalci ponuditi samo ono to unapreuje zdravlje populacije, predloene mjere e imati minimalne negativne posljedice i primjereno provedeni postupci, zbog veliine problema i koristi koje e donijeti, prevladavaju nad razliitim moralnim zahtjevima. Oekivano, populacija je zabrinuta i propituje koji postupci su potrebni, a koji previe optereuju, nasilni su ili su jednostavno rasipanje. Proces provjere mora biti integriran u svaki postupak, mora biti stalan i stalno se mora provoditi. Najvanije obiljeje koje javno zdravstvo moe imati jest povjerenje populacije da se radi za nju i u njezinu korist. U tom kontekstu javnozdravstveni profesionalci moraju zastupati svoja uvjerenja procjenjujui etiki najprihvatljiviji pristup za unapreenje socijalne pravde i javnoga zdravlja (7). kolska i adolescentna medicina, kao javnozdravstvena struka, susree se u zatiti zdravlja mladih s problemima i etikim dilemama koje su specifine obzirom na populaciju o kojoj skrbi. Pruanje zdravstvene zatite adolescentima i mladim maloljetnim osobama vrlo esto lijenicima i zdravstvenom osoblju namee u kojoj i kolikoj mjeri njihovi pacijenti mogu samostalno odluivati o provedbi mjera zdravstvene zatite, neovisno o tome je li rije o preventivnim ili kurativnim postupcima.

129

Diaz i suradnici, u lanku o pravnim i etikim izazovima s kojima se susreu profesionalci u zdravstvenoj zatiti adolescenata (Legal and ethical issues facing adolescent health care professionals), razmatra pravnu osnovu i etike dileme u pruanju zdravstvene skrbi adolescentima, odnosno adolescentnim pacijentima. Autori navode da su nesigurnosti i dvojbe u tom podruju rezultirale nedovoljnim pruanjem skrbi adolescentima. Uobiajeno, pravo pristanka na zdravstveni postupak pripada roditeljima ili zakonskim starateljima adolescenata. No, esto adolescenti mogu dati osobni pristanak. Vaan imbenik koji odreuje kad adolescent moe dati osobni pristanak jest zrelost adolescenta. Zakon uglavnom podupire prosudbu zrelosti pacijenta koju daje pruatelj usluge. Maloljetnici imaju pravo na povjerljivost podataka u gotovo svim okolnostima u kojima imaju pravo davanja pristanka. Pruatelji usluga moraju biti svjesni zakona specifinih za svoju dravu, branei ponajprije interes svojih pacijenata. Pruatelji usluga moraju poticati sudjelovanje i komunikaciju s roditeljima u vezi s odlukama o postupku, potujui pritom prava adolescenata na povjerljivost. Nadalje, autori zakljuuju da su adolescenti i mladi odrasli dobna skupina s najmanje pruenih usluga u sustavu zdravstvene zatite. Mnogi lijenici ne znaju primijeniti principe povjerljivosti za svoje adolescentne pacijente i ne znaju tipove usluga za koje adolescenti mogu dati osobni pristanak, odnosno sami dati svoj pristanak. Zakoni koji reguliraju prava na povjerljivost za maloljetne osobe, razlikuju se od drave do drave i profesionalci koji pruaju usluge adolescentima moraju te zakone poznavati i educirati se o pravima maloljetnika u svom lokalnom okruju. Pravo povjerljivosti maloljetne osobe, adolescenata, temelji se na prosudbi zrelosti mlade osobe. Na nesreu, definicija zrelosti maloljetnika razliita je u raznim dravama. Uobiajeno, pruatelj zdravstvenih usluga prosuuje zrelost maloljetnika tada kada se taj maloljetnik sam prijavljuje na postupak/ lijeenje. Iako su mnoge drave neodreene u preciznoj definiciji maloljetnike zrelosti, zakon uglavnom podupire lijenikovu prosudbu. imbenici koji se moraju uzeti u obzir pri prosudbi zrelosti su: kronoloka dob, rizik, potreba i dobrobit od predloenog lijeenja te tinejderova sposobnost emocionalnog i kognitivnog razumijevanja podataka o lijeenju. Osoba ispod 18 godina ili maloljetnik moe sam dati pristanak na vlastito lijeenje u situacijama definiranim zakonom. U gotovo svim okolnostima u kojima maloljetnici imaju pravo na pristanak na vlastitu skrb, oni imaju pravo i na povjerljivost. Na osnovi toga pruatelj usluga nije u mogunosti da nakon to prui uslugu tinejderu, bez izravnog pristanka tinejdera, podijeli informacije s roditeljima pacijenta, zakonskim zastupnikom ili bilo kojom drugom osobom koja nije ukljuena u skrb o pacijentu. No pravo na povjerljivost moe se prekriti ako je tinejder prijetnja samome sebi ili zdravlju drugih te u sluajevima zlostavljanja (8). Diaz i suradnici u radu citiraju Povjerenstvo za bioetiku Amerike akademije za pedijatriju, koje u svojemu dokumentu istie: Odgovornost lijenika za svog pacijenta - dijete, postoji neovisno o eljama roditelja i pristanku zastupnika. Povjerenstvo napominje da princip prije svega ne tetiti ostaje temelj odnosa lijenik pacijent. Istodobno navode da postoji pet podruja u kojima pravo na povjerljivost predstavlja zakonske i etike izazove pruatelju zdravstvenih usluga, to ukljuuje: a) prirodu odnosa pacijent pruatelj usluge; b)
130

pacijentovu zabrinutost; c) reakcije roditelja; d) plaanje usluga; e) lijenikov sustav vrijednosti. I na kraju zakljuuju: Blizak odnos izmeu tinejdera i osoba koje mogu kompetentno, pristupano i povjerljivo pruati zdravstvenu skrb pomae adolescentima da postanu zdravije odgovorne odrasle osobe (8). Specifinosti zdravstvene zatite kolske djece i mladih u Hrvatskoj Do 1998. godine u Hrvatskoj je opstojao integrirani model zdravstvene zatita kolske djece i mladih, te se u Dispanzerima (ili slubi) za kolsku djecu i mlade pruala kurativna i preventivna zdravstvena zatita toj populaciji. Dispanzeri - slube za kolsku djecu i mlade bili su dio domova zdravlja kao temeljne zdravstvene ustanove na primarnoj razini zdravstvene zatite. U dispanzerima su u pravilu radili specijalisti ili specijalizanti kolske medicine u timovima s jednom ili dvjema medicinskim sestrama. Pojedini je tim bio zaduen za uenike jedne ili vie osnovnih i srednjih kola, ovisno o veliini kola, prilikama na terenu i specifinostima u lokalnoj zajednici. Isti je lijenik provodio preventivnu zdravstvenu zatitu uenika kole za koju je bio zaduen i za veinu uenika kurativnu zdravstvenu zatitu. taj se model zdravstvene zatite uspjeno i dobro provodio za uenika osnovne kole, i to zbog dostupnosti kroz mreu Slubi za kolsku medicinu, roditeljima prihvatljivog i loginog rjeenja da isti lijenik prua i preventivnu i kurativnu zdravstvenu zatitu njihovu djetetu, kolama je omoguivao suradnju i laku i brzu intervenciju pri pojavi zdravstvenih problema pojedinog uenika ili u kolektivu. Takoer, ne manje vano, specijalistika edukacija profesionalaca kolskih lijenika omoguila je specifinu i prepoznatljivu zdravstvenu zatitu kolske djece i mladih, to je imalo za posljedicu vrlo specifian odnos i djece i roditelja sa kolskim lijenikom kao osobe od povjerenja kojoj se, ne samo kad su bolesni, mogu obratiti za pomo i savjet. Ovaj oblik zdravstvene zatite osobito je bio primjeren za adolescente, koji su kolske lijenike doivljavali kao svoje lijenike, a ne lijenike svojih roditelja, a lijenici su susrete u kurativnoj zatiti nerijetko iskoritavali za prepoznavanje i drugih potekoa (od kolskog neuspjeha do mladenakih kriza ili rizinih ponaanja). Jo se jedan vaan proces dogaao u ovom modelu zdravstvene zatite, s obzirom na povjerenje roditelja u rad slube, u skladu s dobi uenika, osobito starijih adolescenata, roditelji su omoguivali samostalan dolazak uenika lijeniku pokazujui time da svojemu djetetu priznaju i omoguuju dio samostalnosti i autonomnost te do neke mjere prihvaaju i samostalnost djeteta. Naalost, taj model zdravstvene zatite bilo je tee provesti u zdravstvenoj zatiti srednjokolaca, budui da su uenici iz manjih mjesta putovali u mjesto kolovanja, to je u sluaju bolesti onemoguivalo odlaske istome lijeniku koji je pruao preventivnu zdravstvenu zatitu uenicima srednje kole koju je uenik pohaao. Posve je jasno da su uenici iz takvih mjesta ili radi lijeenja najbliem lijeniku, u pravilu obiteljskim lijenicima. Vano je istaknuti da su, neovisno o opisanom modelu zdravstvene zatite uenika, roditelji mogli u svakom trenutku promijeniti kolskog lijenika kad je

131

rije o lijeenju svog djeteta te umjesto kolskog lijenika izabrati pedijatra ili obiteljskog lijenika ili drugog kolskog lijenika. Krajem devedesetih godina dvadesetog stoljea, reformom zdravstvenog sustava u Hrvatskoj, dolo je do promjena i u zdravstvenoj zatiti kolske djece i mladih. Preventivne, specifine i zdravstveno odgojne mjere zdravstvene zatite kolske djece i mladih odvojene su od kurativne zdravstvene zatite uenika (potom i studenata), a provode ih Slube za kolsku i sveuiline medicinu pri upanijskom zavodima za javno zdravstvo. Od stotinjak dispanzera - slubi za kolsku medicinu koje su postojale pri svakome domu zdravlja, smanjenjem broja domova zdravlja i praktiki po jednim na razini svake upanije i tri u Gradu Zagrebu, sada postoji pri svakom upanijskom zavodu za javno zdravstvo i gradu Zagrebu po jedna Sluba za kolsku i sveuilinu medicinu, sveukupno 21. U Slubi za kolsku i sveuilinu medicinu rade u pravilu specijalisti kolske medicine i najee vie medicinske sestre. Svaka osnovna i srednja kola i fakultet/veleuilite u Hrvatskoj ima ovlateni kolski tim jednoga specijalista kolske medicine i jednu (viu) medicinsku sestru. Ovi timovi pruaju preventivne, specifine i zdravstveno odgojne mjere zdravstvene zatite kolskoj djeci i mladima, a za kurativnu zdravstvenu zatitu roditelji mogu izabrati obiteljskog lijenika ili pedijatra. Zatita studenta organizirana je unatrag pet godina na jednak nain kao i zatita uenika osnovnih i srednjih kola, a dotada postojee ambulante, poliklinike ili domovi zdravlja u velikim sveuilinim centrima prestali su s radom. Studenti, kao punoljetne osobe, sami biraju lijenike za kurativnu zdravstvenu zatitu. Ovaj neto opirniji opis zdravstvene zatite uenika i studenata u Hrvatskoj bio je potreban kako bismo objasnili neke od etikih dilema iz prakse s kojima se susreu ponajprije kolski lijenici. Najvei broj preventivnih postupaka kolske djece i mladih: sistematski pregledi (izuzev pregleda prije upisa u kolu), skrininzi, cijepljenje, savjetovalini rad (djeca i mladi mogu doi i bez roditelja) i zdravstveni odgoj, dostupni su djeci i mladima bez pratnje roditelja ili se odvijaju u koli. Pravne specifinosti zdravstvene zatite kolske djece i mladih u Hrvatskoj U ovome dijelu sainjen je kratki pregled zakonske regulative u Republici Hrvatskoj i izdvojeni su dijelovi teksta koji posebice govore o pravima i zatiti djece i mladih. U Zakonu o zdravstvenoj zatiti (Narodne novine 150/2008.) u lanku 17. navode se mjere zdravstvene zatite i, posebice u stavku 9., istie se zatita djece i mladei: osiguravanje cjelovite (preventivne, kurativne i rehabilitacijske) zdravstvene zatite djece i mladei. U lanku 26., koji govori o zdravstvenoj zatiti na primarnoj razini i to ona obuhvaa, navedeno je i "specifinu preventivnu zdravstvenu zatitu djece i mladei, osobito u osnovnim i
132

srednjim kolama te visokim uilitima na svom podruju, zdravstvenu zatitu osoba s invaliditetom, preventivnu zdravstvenu zatitu rizinih skupina i ostalih stanovnika u skladu s programima preventivne zdravstvene zatite i organiziranjem obveznih preventivnih pregleda, savjetovanje, zdravstveno prosvjeivanje i promicanje zdravlja radi njegovog ouvanja i unapreenja, zdravstvenu rehabilitaciju djece i mladei s poremeajima u tjelesnom i duevnom razvoju" (9). Pravo na zdravstveno osiguranje djece do 18 godine jasno je definirano Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine 150/2008.), u kojem se, u lanku 3., navodi: Na obvezno zdravstveno osiguranje prema jednoj od osnova osiguranja utvrenih ovim Zakonom obvezne su se osigurati sve osobe s prebivalitem u Republici Hrvatskoj, te stranci s odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj, ako meunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju nije drukije odreeno. Iznimno, djeca do navrene 18. godine ivota s prebivalitem, odnosno odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj smatraju se osiguranim osobama kojima se osiguravaju prava i obveze koje proizlaze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja." Osiguranim osobama kojima se osiguravaju prava i obveze koje proizlaze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja u smislu ovoga Zakona, smatraju se osiguranici, lanovi obitelji osiguranika i druge osigurane osobe obvezno osigurane u odreenim okolnostima. U lanku 6. pojanjene su i neke specifinosti u vezi sa zdravstvenim osiguranjem uenika i redovitih studenata, te se navodi Na obvezno zdravstveno osiguranje prema ovom Zakonu obvezno se osiguravaju i stjeu status osiguranika: (. stavak 14.) osobe s prebivalitem u Republici Hrvatskoj koje su prema propisima o kolovanju Republike Hrvatske, izgubile status uenika, odnosno redovitog studenta ako su se prijavile Zavodu u roku od 30 dana od dana gubitka statusa uenika ili redovitog studenta i ako pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ne mogu ostvariti po drugoj osnovi,.. U lanku 8. jo su pojanjene neke specifinosti: "Prema ovom Zakonu, status osigurane osobe kao lanovi obitelji osiguranika mogu stei: ( stavak 2.) djeca (roena u braku, izvan braka ili posvojena, pastorad), te druga djeca bez roditelja, ako ih osiguranik uzdrava, lanak 16. govori ovo: Pravo na zdravstvenu zatitu iz lanka 15. ovoga Zakona osigurava se pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda. Osiguranim osobama Zavoda u ostvarivanju prava na zdravstvenu zatitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz lanka 15. ovoga Zakona Zavod osigurava plaanje zdravstvenih usluga u cijelosti za: 1. cjelokupnu zdravstvenu zatitu djeci do navrene 18. godine ivota i djeci iz lanka 10. stavka 5. i 6. ovoga Zakona, 2. preventivnu i specifinu zdravstvenu zatitu kolske djece i studenata, . U lanku 63. je navedeno da Republika Hrvatska osigurava u dravnom proraunu posebna sredstva za prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, i to za: ..a) provoenje mjera poveane zdravstvene skrbi za osigurane osobe starije od 65 godina ivota kao i za osigurane osobe djecu do navrene 18. godine ivota, b) zdravstveno prosvjeivanje, (10).
133

Planom i programom mjera zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine, 126/2006.) definiran je sadraj zdravstvene zatite kolske djece i mladih u toki 1.8. Program mjera za djelatnost preventivnoodgojnih mjera za zdravstvenu zatitu kolske djece i studenata i za izvritelja je naveden nadleni tim kolske medicine zavoda za javno zdravstvo, odnosno nadleni tim u djelatnosti preventivno-odgojnih mjera za zdravstvenu zatitu kolske djece i studenata ili nadleni tim kolske medicine. Vrlo opseno su nabrojeni postupci i mjere zdravstvene zatite kolske djece i studenta i za pojedine od njih razvidno je da ih uenici i studenti mogu samostalno primijeniti. Ukratko su nabrojene mjere kako bi se dobio bolji uvid u zdravstvenu zatiti uenika i studenata i rad kolske medicine. Sistematski pregledi (sistematski pregled djeteta prije upisa u prvi razred osnovne kole, peti i osmi razred osnovne kole, prvi razred srednje kole i prvu godinu studija), ostali preventivni pregledi, kontrolni namjenski pregledi i izdavanje potvrda i miljenja. Probiri (screening) u tijeku osnovnog i srednjokolskog obrazovanja (skrininzi za itavu populaciju - rast i razvoj, vid, vid na boje, anemija, krvni tlak (mm/Hg), proteinurija, skolioza, sluh, guavost, spolni razvoj i reproduktivni sustav, ponaanje, socijalizacija i prilagodba na kolu, rizine navike i ponaanje (puenje, alkohol, psihoaktivne droge, spolno ponaanje), mentalno zdravlje, skrininzi koji se preporuuju u uenika i studenata s rizikom hiperkolesterolemija, sluh, eksperimentiranje sa psihoaktivnim drogama (uenici i studenti s rizikom za zlouporabu prema strunim kriterijima), spolna aktivnost (za spolno aktivne djevojke i mladie). Zdravstvena i tjelesna kultura radi utvrivanje zdravstvenog stanja i sposobnosti uenika za svladavanje redovitog ili prilagoenog programa tjelesne i zdravstvene kulture i rekreativno bavljenje sportom. Mjere zatite od zaraznih bolesti, cijepljenje i docjepljivanje te sprjeavanje i suzbijanje zaraznih bolesti. Zatita i unapreenje kolskog okruenja, higijenska kontrola kole, uenikog i studentskog doma, nadzor nad prehranom uenika i studenata, kontrola kolskih kuhinja i jelovnika te poticanje zdravijih prehrambenih navika. Savjetovalini rad, u obvezno izdvojenom i oglaenom vremenu za savjetovalite u svrhu pomoi i rjeavanja osnovnih problema s kojima se susreu djeca, adolescenti, njihovi roditelji, skrbnici, nastavnici i uitelji: prilagodba na kolu, kolski neuspjeh, poremeaji ponaanja, problemi razvoja i sazrijevanja, kronini poremeaji zdravlja, planiranje obitelji, zloupotreba psihoaktivnih droga i drugi oblici ovisnosti, problemi mentalnog zdravlja i dr. Savjetovanje u svrhu uvanja i unaprjeenja zdravlja i zdravijeg naina ivljenja. Rad s uenicima i studentima u rjeavanju najeih zdravstvenih i psihosocijalnih problema te usmjeravanje prema usvajanju zdravijih navika i stavova. Konzultacije s nastavnicima i strunim suradnicima kole i rad s roditeljima. Posebice je navedeno: savjetovanje o ouvanju i unapreenju reproduktivnog zdravlja savjetovalini rad s mladima i studentima o odnosima meu spolovima, usvajanju odgovornog spolnog ponaanja te uporabi kontracepcije; savjetovanje o ouvanju i unapreenju mentalnog zdravlja savjetovalini rad s mladima i studentima o najeim problemima mentalnog zdravlja (stres, depresija, anksioznost, nedostatak
134

samopouzdanja i samopotovanja i dr.); aktivna skrb o djeci, mladima i studentima s kroninim poremeajima zdravlja; skrb o djeci, mladima i studentima s rizicima po zdravlje (prekomjerna tjelesna teina, sklonost ovisnikom ponaanju konzumiranju alkohola, eksperimentiranju s psihoaktivnim drogama, sklonost promiskuitetnom ponaanju, bijeg od kue, izbjegavanje nastave, maloljetnikoj delikvenciji i dr.), individualni savjetovalini i zdravstvenoodgojni rad. Suradnja sa strunim slubama kole, s obitelji djeteta, adolescenta ili studenta te centrima za socijalni rad. Skrb o uenicima s ometenou u psihikom ili fizikom razvoju registracija i evidencija uenika koji su zbog ometenosti u psihikom ili fizikom razvoju razvrstani po strunim komisijama zdravstva i prosvjete ili socijalne skrbi. Zdravstveni odgoj i promicanje zdravlja obavlja se kao zasebna aktivnost i/ili integrirana u sistematske preglede i cijepljenja za uenike (individualni i grupni rad prema zahtjevima i indikacijama, zdravstveni odgoj se u pravilu provodi u koli, a metode su predavanja, rasprava, radionica, intervju, rad u malim skupinama, parlaonica, tribina, edukacija vrnjaka, sudjelovanje u medijskim programima. Zdravstveni odgoj za roditelje i radnike kole. Utvrivanje psihofizike sposobnosti uenika i primjerenog oblika kolovanja. Ostale aktivnosti su: timska sinteza, ciljani pregledi, ekspertiza, planiranje mjera i aktivnosti prema predvienom programu rada, priprema pojedinih aktivnosti, suradnja i koordinacija na razini primarne zdravstvene zatite i s ostalim sudionicima u zdravstvenoj zatiti, socijalnoj skrbi i drugim sektorima, registriranje, evidentiranje, evaluacija i izvjeivanje (11). U Zakonu o socijalnoj skrbi (Narodne novine, 73/1997, izmjene i dopune 44/2006 79/2007) posebice se spominju djeca i njihova zatita u lanku 3. stavak (2) Radi sprjeavanja, ublaavanja i otklanjanja uzroka i stanja socijalne ugroenosti socijalnom skrbi prua se potpora obitelji, posebice djeci i drugim osobama koje ne mogu brinuti same o sebi. i stavak (3) Predkolske, kolske i zdravstvene ustanove, policija, pravosudna i druga dravna tijela, pravne i fizike osobe koje su po posebnim zakonima odreeni za brigu o obitelji, djeci i drugim osobama koje se ne mogu brinuti same o sebi, radi zatite njihovih interesa dune su suraivati s ustanovama socijalne skrbi. (12). Obiteljski zakon (Narodne novine 116/2003., izmjene i dopune 17/2004., 136/2004., 107/2007.), u poglavlju o pravima i dunostima roditelja djece, navodi djetetova prava i dunosti, te su ovdje izdvojeni samo oni lanci i stavci koji se odnose za zdravlje djeteta. U lanku 87. stavak (1) navodi Dijete ima pravo na skrb za zdravlje i ivot.", u lanku 88. Roditelji i ostali lanovi obitelji ne smiju dijete podvrgavati poniavajuim postupcima, duevnom ni tjelesnom nasilju, odnosno zlostavljanju., lanak 89. stavak (1) Dijete ima pravo traiti zatitu svojih prava pred mjerodavnim tijelima koja su o tome duna obavijestiti centar za socijalnu skrb. i stavak (5) U postupcima u kojima se odluuje o nekom djetetovom pravu ili interesu, dijete ima pravo na prikladan nain saznati vane okolnosti sluaja, dobiti savjet i izraziti svoje miljenje te biti obavijeteno o moguim posljedicama uvaavanja njegova miljenja. Miljenje se uzima u obzir u skladu s njegovom dobi i zrelosti.. U dijelu o roditeljskoj skrbi u lanku
135

91. stavak (1) Roditeljsku skrb ine odgovornosti, dunosti i prava roditelja, s ciljem zatite dobrobiti djeteta, osobnih i imovinskih interesa. i lanku 92. stavak (1) Roditelji su duni skrbiti o ivotu i zdravlju djeteta i omoguiti mu koritenje mjera za unaprjeenje, uvanje i vraanje zdravlja, sukladno propisima iz podruja zdravstva i zahtjevima medicinske znanosti., stavak (2) Roditelj je duan tititi dijete od poniavajuih postupaka i tjelesnog kanjavanja drugih osoba. i lanak 94. stavak (1) Roditelji su duni uvati i njegovati dijete i skrbiti za njegove potrebe. U mjerama za zatitu prava i dobrobiti djeteta u lanku 108. navodi se u stavku (1) Svatko je duan obavijestiti centar za socijalnu skrb o krenju djetetovih prava, a posebice o svim oblicima tjelesnog ili duevnog nasilja, spolne zloporabe, zanemarivanja ili nehajnog postupanja, zlostavljanja ili izrabljivanja djeteta. i stavak (2) Centar za socijalnu skrb duan je odmah po primitku obavijesti iz stavka 1. ovoga lanka ispitati sluaj i poduzeti mjere za zatitu djetetovih prava. U lanku 111. definirano je to podrazumijeva vee zanemarivanje djeteta, izmeu ostalog u stavku (2) navodi: Smatra se da roditelj u veoj mjeri zanemaruje podizanje, odgoj i obrazovanje djeteta, primjerice, ako ne skrbi dovoljno o prehrani, higijeni, odijevanju, medicinskoj pomoi, redovitom pohaanju kole, ne sprjeava dijete u tetnom druenju, zabranjenim nonim izlascima, skitnji, prosjaenju ili krai. te u lanku 114. stavku 9. ne skrbi za osnovne ivotne potrebe djeteta s kojim ivi ili se ne pridrava mjera koje je radi zatite prava i dobrobiti djeteta prethodno donijelo nadleno tijelo (13). Kakva prava ima dijete kao pacijent, dijelom je mogue prosuditi i na osnovi Zakona o zatiti prava pacijenata (Narodne novine, 169/2004.). U lanku 8. se navodi Pacijent ima pravo na potpunu obavijetenost o: svome zdravstvenom stanju, ukljuujui medicinsku procjenu rezultata i ishoda odreenoga dijagnostikog ili terapijskog postupka, preporuenim pregledima i zahvatima te planiranim datumima za njihovo obavljanje, moguim prednostima i rizicima obavljanja ili neobavljanja preporuenih pregleda i zahvata, svome pravu na odluivanje o preporuenim pregledima ili zahvatima, moguim zamjenama za preporuene postupke, tijeku postupaka prilikom pruanja zdravstvene zatite, daljnjem tijeku pruanja zdravstvene zatite, preporuenom nainu ivota, pravima iz zdravstvenoga osiguranja i postupcima za ostvarivanje tih prava. Pacijent ima pravo dobiti obavijesti na nain koji mu je razumljiv s obzirom na dob, obrazovanje i mentalne sposobnosti. Pacijenti s invaliditetom imaju pravo dobiti obavijesti u njima pristupanom obliku. Te prema lanku 9. Obavijesti iz lanka 8. stavka 1. ovoga Zakona na usmeni zahtjev pacijenta obvezan je dati zdravstveni radnik visoke strune spreme koji pacijentu izravno prua odreeni oblik zdravstvene usluge. No, ovo pravo Zakon ograniava pojedinim skupinama ukljuujui maloljetne osobe. Tako se u lanku 17. navodi: Za pacijenta koji nije pri svijesti, za pacijenta s teom duevnom smetnjom te za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, osim u sluaju neodgodive medicinske intervencije, suglasnost iz lanka 16. stavka 2. ovoga Zakona potpisuje zakonski zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta. U interesu pacijenta osoba iz stavka 1. ovoga lanka moe suglasnost u bilo koje vrijeme povui potpisivanjem izjave o odbijanju pojedinoga dijagnostikog, odnosno terapijskog postupka. Ukoliko su interesi pacijenata iz stavka 1. ovoga lanka i
136

njihovih zakonskih zastupnika, odnosno skrbnika suprotstavljeni, zdravstveni radnik je duan odmah o tome obavijestiti nadleni centar za socijalnu skrb. Iznimka od ovog pravila navedena je u lanku 18. Ako se zbog hitne situacije ne moe dobiti suglasnost zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika iz lanka 17. stavka 1. ovoga Zakona pacijent e se podvri dijagnostikom, odnosno terapijskom postupku samo u sluaju kada bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugroen njegov ivot ili bi mu prijetila ozbiljna i neposredna opasnost od teeg oteenja njegovoga zdravlja. Postupak se moe provoditi bez pristanka zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta samo dok traje navedena opasnost. Kad je rije o znanstvenom istraivanju i ukljuivanju pacijenata u medicinsku nastavu, u lanku 19. se navodi Za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, pristanak daje njegov zakonski zastupnik ili skrbnik i Znanstveno istraivanje nad poslovno nesposobnim pacijentom, pacijentom koji nije sposoban za rasuivanje te nad maloljetnim pacijentom moe se poduzeti ako su uz uvjete iz lanka 20. toke 1., 2., 3. i 4. ovoga Zakona ispunjeni i svi sljedei uvjeti: 1. rezultati istraivanja mogu pridonijeti stvarnoj i izravnoj koristi za zdravlje pacijenta, 2. istraivanje usporedive uinkovitosti ne moe se provoditi nad pacijentima koji su sposobni dati pristanak, 3. pribavljena je suglasnost zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika, 4. pacijent se ne protivi istraivanju. Iznimno od stavka 1. ovoga lanka, u sluaju kada istraivanje ne moe proizvesti rezultate od izravne koristi za pacijenta, istraivanje se moe odobriti pod uvjetima iz stavka 1. toke 2., 3. i 4. ovoga lanka te uz uvjete: 1. cilj istraivanja je postizanje rezultata koji mogu koristiti pacijentu ili drugim pacijentima iste dobne skupine, odnosno pacijentima s istom boleu, 2. istraivanje obuhvaa minimalni rizik i minimalno optereenje za pacijenta. (14). Jedan od rijetkih zakona koji i maloljetne osobe u odreenoj dobi izjednaavaju s punoljetnim osobama jest Zakon o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odluivanje o raanju djece (Narodne novine, 18/1978.). U lanku 18. navodi: Prekid trudnoe se vri na zahtjev trudne ene. Uz zahtjev za prekid trudnoe koji podnosi maloljetnica koja nije navrila 16 godina ivota, potreban je i pristanak roditelja ili staratelja uz suglasnost organa starateljstva. Trokovi prekida trudnoe su bili regulirani lankom 41. Trokove prekida trudnoe snosi trudna ena, ukoliko samoupravnim opim aktom samoupravne interesne organizacije zdravstvenog osiguranja i zdravstva nije drukije odreeno. Ako se prekid trudnoe vri zbog kojeg od razloga iz lana 22. ovoga zakona, kao i u sluaju neeljene trudnoe ena koje koriste intrauterina sredstva za kontracepciju, trokove prekida trudnoe snosi samoupravna interesna zajednica zdravstvenog osiguranja i zdravstva. Za trudnu enu koja je u stanju socijalno-zatitne potrebe, trokove prekida trudnoe snosi samoupravna interesna zajednica zdravstvenog osiguranja i zdravstva u opini na podruju koje trudnica ima prebivalite, a pod uvjetom i na nain utvren samoupravnim opim aktom. Promjenom drutvenopolitikog ureenja i zdravstvenog sustava u Hrvatskoj devedesetih godina dvadesetog stoljea predvieni nain podmirenja trokova nije vie mogu i uglavnom ide na teret same ene kad se radi o prekidu trudnoe na osobni zahtjev (15).
137

U ovome dijelu spomenut u i Zakon o zatiti tajnosti podataka (Narodne novine, 108/1996.) i to stoga to se u njemu izrijekom spominju i zdravstveni radnici i jasno definira pojam profesionalne tajne, kojoj pripada i lijenika tajna. U lanku 2. ovog Zakona navodi se Tajna je podatak koji je zakonom, drugim propisom, opim aktom ili drugim aktom nadlenog tijela donesenim na temelju zakona, odreen tajnim. Podaci u smislu ovoga Zakona su dokumenti te njihov sadraj i prilozi, predmeti, objekti, mjere ili postupci, kao i usmena priopenja ili informacije povjerljive naravi iznijeti u radu tijela dravne vlasti jedinica lokalne samouprave i uprave, ustanova i pravnih osoba koje imaju javne ovlasti (u daljnjem tekstu: javnih tijela) te drugih pravnih osoba. U lanku 3. govori se o vrstama tajni Prema vrsti tajne podaci su dravna, vojna, slubena, poslovna ili profesionalna tajna. Prema stupnju tajnosti podaci mogu biti dravna tajna, vrlo tajni, tajni i povjerljivi. lanak 27. pojanjava to predstavlja profesionalnu tajnu: Profesionalnu tajnu predstavljaju podaci o osobnom ili obiteljskom ivotu stranaka koje saznaju sveenici, odvjetnici, zdravstveni i socijalni djelatnici, i druge slubene osobe u obavljanju svog poziva.(16). Specifinosti postupanja u lijenikoj praksi s djecom i maloljetnim osobama razvidne su i u Kodeksu medicinske etike i deontologije (Narodne novine, 55/2008.), koji je donijela Skuptina Hrvatske lijenike komore na 5. sjednici odranoj dana 10. lipnja 2006. godine a na temelju lanka 38. Zakona o lijenitvu (Narodne novine 121/03) te lanka 14. Statuta Hrvatske lijenike komore. Ovaj kodeks zajedniki su prihvatili i Hrvatski lijeniki zbor i Hrvatska lijenika komora, a prvi Kodeks medicinske etike i deontologije donio je Hrvatski lijeniki zbor 2002. godine. Iz Kodeksa istiem dijelove koji se izrijekom odnose na djecu i maloljetne osobe. U lanku 1. stavak 3. Lijeniku e pomo pruati jednako svima bez obzira na dob, spol, rasu, narodnost, vjeru, politiko uvjerenje, drutveni poloaj ili bilo koje druge okolnosti, potujui pri tome ljudska prava i dostojanstvo osobe. U obvezama prema pacijentu/bolesniku, posebice djeci, u lanku 2. navodi se u stavcima: 1. Lijenik e potovati prava pacijenta smatrajui dobrobit pacijenta svojom prvom i osnovnom brigom 4. Potovat e pravo duevno sposobnog i svjesnog pacijenta da, dobro obavijeten, slobodno prihvati ili odbije pojedinog lijenika, odnosno preporuenu lijeniku pomo. Kad pacijent nije sposoban o tome odluivati, o tome odluuje njegov zastupnik. Ako zastupnik nije nazoan, lijenik e, ako se s odlukom ne moe priekati, primijeniti, po svom znanju, najbolji nain lijeenja. 5. Pregled i pruanje lijenike pomoi djeci i maloljetnim osobama lijenik e uiniti uz suglasnost roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbliih punoljetnih lanova obitelji, osim u hitnim sluajevima. On e primijeniti najprikladniji postupak, a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli ugroziti zdravlje ili ivot djeteta i maloljetne osobe. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece i malodobnih osoba, lijenik je obvezan upozoriti odgovorna tijela, obazrivo uvajui privatnost i interes djeteta, odnosno maloljetne osobe. (17). Meu rijetkim pravnim dokumentima koji se cjelovito bavi pitanjem zatite prava djeteta (a rije je o osobama do navrene 18 godine ivota) je Konvencija o
138

pravima djeteta. Konvencija je prihvaena na 44. zasjedanju Ope skuptine Ujedinjenih naroda, 20. studenoga 1989. godine (rezolucija br. 44/25), stupila je na snagu 2. rujna 1990. godine. Republika Hrvatska stranka je Konvencije o pravima djeteta od 6. listopada 1991. godine prema Odluci o objavljivanju mnogostranih meunarodnih ugovora kojih je Republika Hrvatska stranka na temelju notifikacija o sukcesiji. Tu odluku donijela je Vlada Republike Hrvatske 30. rujna 1993. godine (Narodne novine Meunarodni ugovori, br. 12/1993.). Ovom odlukom Konvencija je postala dio pravne regulative u Republici Hrvatskoj i oekivano je da zakoni koji reguliraju prava djece budu i u skladu s njom. Iz Konvencije su odabrani izvodi koji bi mogli biti posebice vani za osiguranje zatite i ouvanja zdravlja djece. U lanku 2. Konvencije stavak 2. Drave stranke poduzet e sve potrebne mjere za zatitu djeteta od svih oblika diskriminacije ili kanjavanja koji polaze od poloaja, djelatnosti, izraenog miljenja ili uvjerenja roditelja, zakonskih skrbnika ili lanova obitelji.. U lanku 3. govori se o zatiti interesa djeteta, stavak 1. U svim akcijama koje u svezi s djecom poduzimaju javne ili privatne ustanove socijalne skrbi, sudovi, dravna uprava ili zakonodavna tijela, mora se prvenstveno voditi rauna o interesima djeteta., stavak 3. Drave stranke osigurat e da slube i ustanove odgovorne za skrb ili zatitu djece budu pod strunim nadzorom i da svoje djelovanje usklade sa standardima nadlenih vlasti, osobito glede pitanja sigurnosti, zdravlja te broja i strunosti osoblja. U lanku 12. govori se o slobodi miljenja i izraavanja: Drave stranke osigurat e djetetu koje je u stanju oblikovati vlastito miljenje, pravo na slobodno izraavanje svojih stavova o svim stvarima koje se na njega odnose, te ih uvaavati u skladu s dobi i zrelou djeteta.. te u lanku 13. stavak 1. Dijete ima pravo na slobodu izraavanja; to pravo mora, neovisno o granicama, ukljuivati slobodu traenja, primanja i irenja obavijesti i ideja svake vrste, usmeno ili pismeno, tiskom ili umjetnikim oblikovanjem ili kojim drugim sredstvom prema izboru djeteta. Ogranienja su mogua samo u odreenim situacijama: Uivanje ovoga prava moe biti podvrgnuto samo onim ogranienjima koja su odreena zakonom i koja su prijeko potrebna: a) radi zatite prava i ugleda drugih, ili b) radi zatite nacionalne sigurnosti ili javnog poretka (ordre public), javnog zdravlja (stavak 2. lanka 13). Od drava se trai (lanak 14.) da djetetu priznaju pravo na slobodu misli, savjesti i vjere, te u stavku 2. navode Drave stranke potivat e prava i dunosti roditelja i, u odreenim sluajevima, zakonskih skrbnika, u svezi s pruanjem pomoi djetetu u koritenju svojih prava na nain koji je u skladu s njegovim razvojnim sposobnostima, te u stavku 3. propisuje ogranienja Sloboda izraavanja vjere ili uvjerenja moe biti podvrgnuta samo onim ogranienjima koja su zakonom odreena i koja su prijeko potrebna radi zatite javne sigurnosti, zdravlja ili morala ili temeljnih prava i sloboda drugih. Posebice se istie privatnost djeteta u lanku 16. stavak 1. Niti jedno dijete ne smije biti izloeno proizvoljnom ili nezakonitom mijeanju u njegovu privatnost, obitelj, dom ili prepisku, niti nezakonitim napadima na njegovu ast i ugled. U lanku 17. se govori o pristupu javnim informacijama Drave stranke priznaju vanost koju imaju sredstva javnog priopavanja te e djetetu osigurati pristup obavijestima i materijalima iz razliitih nacionalnih i
139

meunarodnih izvora, osobito onih koji tee promicanju drutvene, duhovne i moralne dobrobiti djeteta, kao i njegova tjelesnoga i duevnoga zdravlja. U tom cilju, drave stranke e: a) poticati sredstva javnog priopavanja na irenje obavijesti i materijala koji za dijete imaju drutvenu i kulturnu vrijednost u duhu lanka 29.; b) poticati meunarodnu suradnju u proizvodnji, razmjeni i irenju takvih obavijesti i materijala iz raznovrsnih kulturnih, nacionalnih i meunarodnih izvora; c) poticati proizvodnju i irenje knjiga za djecu; d) poticati sredstva javnog priopavanja da osobitu pozornost posvete jezinim potrebama djeteta koje pripada manjinskoj grupi ili je starosjedilakog podrijetla; e) imajui na umu odredbe lanka 13. i 18., poticati razvoj odgovarajuih naputaka za zatitu djeteta od obavijesti i materijala koji kode njegovu razvoju. Zatita zdravlja djece definirana je u lanku 24. Drave stranke priznaju djetetu pravo na uivanje najvie mogue razine zdravlja i na olakice glede ozdravljenja i oporavka. Drave stranke e nastojati osigurati da nijednom djetetu ne bude uskraeno njegovo pravo pristupa zdravstvenim slubama. 2. Drave stranke e se zalagati za puno ostvarenje toga prava i osobito poduzimati odgovarajue mjere: a) za smanjenje smrtnosti novoroenadi i djece; b) za pruanja potrebne zdravstvene pomoi i zdravstvene njege svakom djetetu, s teitem na jaanju primarne zdravstvene zatite; c) za suzbijanje bolesti i neishranjenosti u okvirima primarne zdravstvene zatite primjenom, inter alia, lako dostupne tehnologije te osiguranjem odgovarajue hranjive prehrane i proiene pitke vode, imajui na umu opasnosti i rizike od zagaenosti okolia; d) za osiguranje prenatalne i postnatalne zdravstvene zatite majki; e) za pruanje obavijesti, obrazovanja i potpore u koritenju temeljnih spoznaja o djejem zdravlju i prehrani, prednostima dojenja, osobnoj higijeni i istoi okolia te sprjeavanju nezgoda, svim slojevima zajednice, osobito roditeljima i djeci; f) za razvoj preventivne zdravstvene zatite, savjetovalita za roditelje te obrazovanja i slubi za planiranje obitelji. 3. Drave stranke e poduzeti djelotvorne i odgovarajue mjere za suzbijanje tradicionalnih postupaka koji tete zdravlju djece. 4. Drave stranke se obvezuju da e promicati i podravati meunarodnu suradnju u cilju postizanja punog ostvarenja prava priznatih u ovom lanku. U svezi s tim, osobita pozornost posvetit e se zemljama u razvoju. (18). U skladu sa zatitom prava djeteta proizalim iz Konvencije o pravima djeteta, ali i potrebe reguliranja podruja istraivanja u koja su ukljuena djeca, u Hrvatskoj je 2003. godine objavljen Etiki kodeks istraivanja s djecom, koji su uredili Marina Ajdukovi i Vladimir Kolesar, u izdanju Dravnog zavoda za zatitu obitelji, materinstva i mladei i Vijea za djecu Vlade Republike Hrvatske. Autori navode da su temelj za donoenje ovog Kodeksa: Konvencija Ujedinjenih naroda o pravima djeteta (1989), ali i drugi meunarodni akti kojima se tite prava ovjeka, a kojih je Republika Hrvatska strankom (Opa deklaracija o pravima ovjeka, Meunarodni pakt o gospodarskim, socijalnim i kulturnim pravima, Europska konvencija za zatitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, Helsinka deklaracija Svjetske lijenike udruge) ili e to postati pristupom Europskoj uniji. Takoer autori navode da je zadaa ovog Etikog kodeksa na prvome mjestu razvijati dobru praksu istraivanja koja osigurava
140

najbolje interese djece sudionika a temeljna pitanja koje ureuje jesu status djece sudionika razliitih istraivanja humanistikih, drutvenih, edukacijskih, medicinskih i svih drugih istraivanja, a koja na neposredan ili posredan nain mogu utjecati na njihov integritet kao cjelovitih osoba. U Kodeksu se navode naela koja treba potovati u istraivanjima s djecom: naelo zatite dobrobiti djeteta i njegova prava na tjelesni, duevni i emocionalni integritet, odnosno integritet cjelovite osobe; naelo potovanja ljudskih prava, vrijednosti i dostojanstva osobe; naelo potovanja privatnosti i anonimnosti sudionika; pravo djeteta na izraavanje vlastitog miljenja; naelo potovanja prava djeteta na samoodreenje; naelo odgovornosti u sluaju etikih dvojbi; naelo zatite integriteta znanosti i znanstvenika; naelo objektivnosti, tonosti i potenja u radu. Ope pretpostavke za provedbu istraivanja su: Istraivanje se mora temeljiti na utvrenim znanstvenim i profesionalnim dostignuima discipline; Istraivai poetnici mogu obavljati istraivanja s djecom iskljuivo pod vodstvom (mentorstvom) i nadzorom iskusnih istraivaa.; Pretpostavka za provoenje neposrednog istraivanja s djecom jest poznavanje psiholokih i tjelesnih razvojnih procesa. Prije istraivanja u podrujima izvan psihologije, istraiva je duan savjetovati se sa strunjacima koji se bave emocionalnim, kognitivnim i socijalnim aspektima ljudskoj razvoja; U multidisciplinarnim istraivanjima procjenjuje se kompetentnost svih istraivaa, uz dunost uzajamnih konzultacija, meusobnog potovanja i podrke; Istraivanja s djecom kao sudionicima provode se samo onda kad se znaajne spoznaje o dobrobiti djeteta ne mogu stei na drugi nain; Postupci istraivanja moraju biti prilagoeni dobi i zrelosti djeteta; Okolnosti u kojima se istraivanje provodi moraju jamiti tjelesnu, emocionalnu i opu psiholoku sigurnost djece; Istraiva mora od nadlenih tijela odnosno nadlenih etikih povjerenstava pribaviti doputenje za istraivanje prije njegova zapoinjanja, tj. istraivanje ne smije zapoeti prije pribavljanja doputenja; Istraivai poduzimaju sve mjere radi izbjegavanja bilo kakva duevnoga ili tjelesnog ugroavanja (nanoenje boli, izazivanje tjeskobe, straha i sl.) djece sudionika ili njima bliskih osoba. Ako to nije mogue, ugroavanje moraju svesti na najmanju moguu mjeru, te se istraivanje smije provesti samo ako je mogua opasnost manja od oekivane koristi o emu odluku donosi nadleno etiko povjerenstvo; Pristanak na sudjelovanje u istraivanju; Za provoenje istraivanja potreban je pristanak djeteta, odnosno roditelja ili skrbnika, kad je to ovim Kodeksom propisano; Pisani pristanak je potreban za istraivanja u kojima postoji opravdana sumnja da mogu imati nepovoljan uinak na dijete. Prosudbu o tome daje etiko povjerenstvo; Za dijete do 14 godina pisani ili usmeni pristanak daje roditelj; Dijete starije od 14 godina smo daje pisani ili usmeni pristanak; Djetetu starijem od 7 godina, a koje nije navrilo 14 godina, mora biti objanjenja svrha i nain provoenja istraivanja u skladu s njegovom zrelou; Dijete, odnosno roditelj ili skrbnik (tzv. suglasnost upuene osobe) daju svoj pristanak nakon to su obavijeteni o: svrsi istraivanja, opim i posebnim koristima istraivanja, rizicima, vrsti i trajanju postupka, povjerljivosti dobivenih podataka, zatiti privatnosti sudionika, posljedicama koje istraivanje moe izazvati, dragovoljnosti sudjelovanja, pravu na odustanak od sudjelovanja u istraivanju;
141

Neovisno o tome je li potreban njegov pristanak za sudjelovanje djeteta u istraivanju, roditelji ili skrbnik mora biti prethodno informiran o istraivanju u skladu s odredbama navedenima u toki 3.6.; Osobe od kojih se dobije pristanak mogu u svako doba, bez obrazloenja, odustati od sudjelovanja u istraivanju. (19). Primjeri iz prakse kolske medicine Djelatnost kolske i sveuiline medicine u Hrvatskoj, temeljem Plana i programa mjera zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (11), ima takoer zadau savjetovanja djece o razliitim podruja njihova ivota, ponaanja i zdravlja, od prehrane, ovisnosti, reproduktivnog zdravlja i drugih, ali provoditi iprikladne mjere radi neposredne zatite zdravlja, kao to su zatita od zaraznih bolesti (npr. cijepljenje), dijagnostike postupke (upuivanjem u laboratorij, razliite pretrage) i specijalistiku obradu, te druge postupke koji su proizali iz preventivnog rada s djecom. Kurativna zatita i lijeenje u uem smislu te rijei, odnosno prepisivanje lijekova na recept koji je financijski odobrilo Hrvatsko zdravstveno osiguranje, moe izdati samo izabrani lijenik primarne zdravstvene zatite (koji za maloljetnu osobu izabire roditelj), a ne i kolski lijenik kojem je, prema odgovarajuoj mrei u Slubi kolske i sveuiline medicine pri upanijskom zavodu za javno zdravstvo, dodijeljena pojedina osnovna kola, srednja kola i/ili fakultet. Privatni recept moe izdati svaki lijenik koji je poloio struni ispit i ima prikladan faksimil kao doktor medicine. Kako je prije navedeno, veina preventivnih postupaka, savjetovanja i zdravstveno odgojnih mjera provodi se s uenicima bez prisutnosti roditelja, a poneki se provode i u prostorima kola (npr. cijepljenje ili savjetovalini rad), to svakako stavlja u vrlo specifian i zahtjevan poloaj kolske lijenike. kolski lijenik je duan potivati prava djeteta kao pacijenta, njegovu privatnost i autonomnost, a pri tome zakonodavac u Republici Hrvatskoj daje pravo odluivanja roditelju ili skrbniku o izboru medicinskih postupaka lijeenja djeteta. Ovakvo rjeenje esto puta stavlja lijenike kolske medicine u odnos dvostruke lojalnosti: one prema svome pacijentu adolescentu i one prema roditeljima i zakonodavcu, posebice kad je rije o odlukama pri kojima nita ne initi ili traiti suglasnost roditelja uz izriito protivljenje o adolescenta, zapravo znai tetiti djetetu adolescentu. Ono to u naoj medicinskoj praksi svakako nedostaje, to je ee struno suoavanje s ovakvim problemima i dilemama, objavljivanje strunih analiza i upoznavanje javnosti s potekoama iz prakse i unapreivanje prakse za dobrobit djece i mladih i njihovu bolju zatitu zdravlja. Primjer 1. Primjena hormonalne kontracepcije Poetak aktivnog spolnog ivota vezan je vrlo esto upravo uz adolescentu dob. Upravo je zato i povean rizik od neeljenih trudnoa i/ili spolno prenosivih bolesti, ili s time povezanih psihikih trauma, ali i nesnalaenje u odnosima koje donose veze, novi partneri i odgovornost za mogue posljedice takvih veza.
142

Savjetovanje adolescenata o zatiti od neeljene trudnoe podrazumijeva cjelovitu informaciju o sredstvima zatite, od apstinencije, prirodnih metoda zatite, kondoma do hormonalne kontracepcije. Jedna od zadaa kolske medicine je provedba edukacije iz ovoga podruja, savjetovanje i zatita reproduktivnog zdravlja mladih ljudi. No, ivotne prie obino izgledaju neto drugaije i nije ih jednostavno rjeavati. Mjesec je lipanj, zavrila je kolska godina, u vau kolsku ambulantu ulazi djevojka, 16 godina, zavrila prvi razred srednje kola, dobra uenica, i s veseljem vam povjerava da su joj ovo ljeto po prvi puta roditelji dopustili da ljetuje na moru, kod prijateljiine tete, u drutvu s nekoliko prijateljica. Vjerojatno s tim kolski lijenik ne bi imao nita da nije u prvom razredu srednje kole drao predavanje o kontracepciji i spolno prenosivim bolestima i jo dao broj telefona i adresu savjetovalita kolske ambulante. Djevojka eli dodatne informacije o kontracepciji i zatiti od neeljene trudnoe, do sada nije imala seksualni odnos. Na upit o planovima, napominje kako e u istome mjestu ljetovati i skupina mladia meu kojima je i njezin deko. Neovisno o tome koliko ste umjeni, koliko ste opetovano razgovarali s adolescenticom /adolescentom, ako su donijeli odluku o stupanju u spolne odnose, vrlo je teko tu odluku promijeniti ili odgoditi za neko vrijeme ili ostati pri izriitom stavu da preporuujete samo uporabu kondoma bez primjene (ako na tome adolescentica insistira) hormonalne kontracepcije. Koje su mogunosti: 1. Ustrajati, s obzirom na to da je osoba maloljetna, ako eli i hormonalnu kontracepciju, mora doi s roditeljima, 2. Ostati pri izriitom stavu da preporuujete uporabu kondoma bez primjene hormonalne kontracepcije, 3. Uputiti (izdati uputnicu) djevojku ginekologu i time prepustiti odluku drugome, 4. Postii dogovor o redovitoj uporabi prezervativa i prepisati prikladnu kontracepciju uz prethodnu dobru anamnezu i kliniki pregled i ev. laboratorijske pretrage (na privatni recept, napomena: nisko-dozani kontraceptivi se i ne mogu besplatno dobiti na recept Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje). Kad bih se nala u situacijI rjeavati takav problem, dvije postavke ili injenice smatram vanima za odluku o postupanju: Prije svega ne tetiti (jer katkad, ne initi nita moe znaiti nanoenje tete) i Nai zakoni daju pravo osobi s 16 godina da samostalno odlui o prekidu trudnoe. Slina pria se moe ispriati, ali s iznimkom kao se dogodio spolni kontakt i pukao prezervativ i postoji opasnost od neeljene trudnoe, a odluka bi samo na prvi pogled bila laka. Primjer 2. Sumnja na zlostavljanje djeteta u obitelji Uz djecu i maloljetne osobe roditelji su neposredni sudionici u pruanju dijela zdravstvene zatite koju provodi kolska medicina. Zakonodavac roditeljima u Republici Hrvatskoj daje velike ovlasti u skrbi za njihovo dijete, ali je predvidio i sankcije za neizvravanje roditeljskih obaveza, te za zlostavljanje i zanemarivanje djeteta. Lijenici kolske medicine, uz slube socijalne skrbi,
143

lijenike obiteljske medicine, strune slube kole i uitelje, mogu imati bitnu ulogu u prosudbi obiteljske dinamike te otkrivanju svih poetnih oblika zlostavljanja i zanemarivanja djece. Svojim djelovanjem oni mogu biti pokretai postupka oduzimanja prava roditeljstva ili posredno utjecati na oduzimanje prava roditeljskog odluivanja. U kolsku ambulantu dolazi starija ena sa zamolbom kako se eli posavjetovati s lijenikom o jednoj djevojici, njezinoj susjedi. Predstavila se, rekla je svoju adresu i ispriala zato dolazi. U njezinoj zgradi i na istome katu stanuje obitelj s dvoje djece, sinom studentom i djevojicom koja ide u vii razred (peti ili esti) osnovne kole. Unatrag godinu dana, njoj se doima da se djevojica promijenila, postala povuenija i zatvorenija. Upravo toliko vremena unazad roditelji odlaze svaki vikend u svoju kuu izvan grada i ostavljaju djevojicu i starijeg brata s njegovom djevojkom u stanu. Nita neobino, ali ju je zaudilo da ba nikad ne vode djevojicu sa sobom. U susjedskom razgovoru doznala je od roditelja kako se oni idu odmoriti u vikendicu i smatraju starijeg brata i njegovu djevojku dovoljno odgovornima za uvanje i brigu o djevojici. Ono sto je dodatno pobudilo njezinu sumnju jest buka iz njihova stana tijekom vikenda i zvukovi koji bi mogli upuivati na seksualnu aktivnost i s djetetom. kolskog lijenika osnovne kole u koju ide djevojica, moli za pomo djetetu, jer na njezin pokuaj razgovora o tome, roditelji djevojice su ustvrdili da je za njih sve, posve u redu. kolski lijenik je, primjereno svojim kompetencijama, ne iznosei razloge, o djevojici razgovarao u koli s razrednicom, strunim suradnicima kole i doznao da se ona promijenila (onako kao to je susjeda opisala), ali su to uglavnom opravdavali razvojnim promjenama u pubertetu. kolski pedagog je preuzeo obvezu pratiti to se s djevojicom dogaa i obavijestiti kolskog lijenika ako bude potrebno. Uslijedio je poziv kolskog lijenika majci djevojice, na koji se ona odazvala. kolski je lijenik s majkom razgovarao o njezinim zapaanjima o promjenama kod djevojice, no ona u tome nije vidjela nita posebno. Potvrdila je susjedinu priu o njihovim odlascima u vikendicu i ostanku djevojice kod kue s bratom. Nije vidjela nita loe u tom postupku smatrajui starijeg brata dovoljno odgovornim za skrb za djevojicu. Nije drala potrebnim da se ponovno vidi (sama ili s djevojicom) i porazgovara sa kolskim lijenikom. Koje su mogunosti rjeenja ovoga problema: 1. Zatraiti od mjerodavnog Centra za socijalnu skrb izvid u kui zbog sumnje na zanemarivanje djeteta, 2. Prijaviti Dravnom odvjetnitvu ili policiji sumnju na zlostavljanje, 3. Ustrajati na ponovnom razgovoru s cijelom obitelji radi dobivanja dodatnih informacija, 4. Obavijestiti izabranog lijenika djevojice i zamoliti ga za suradnju i razgovor s roditeljima jer se ponaanje djevojice primijenilo i trebalo bi paljivije ispitati razloge (ne ulazei u detalje prie), 5. Priu susjede, budui da iz drugih izvora nije bilo sumnji na zlostavljanje ili zanemarivanje, smatrati nedovoljnim razlogom za prije navedene postupke i ne poduzimati vie nita, 6. Nastaviti odravati komunikaciju s roditeljima i kolom i tek naknadno se odluiti za neku intervenciju.
144

Kad bih se nala u situaciji rjeavati ovakav problem, sljedee smatram vanim za odluku o postupanju: Lijenik nije duan dokazivati zlostavljanje ili zanemarivanje, Lijenik (ali i drugi profesionalci iz prosvjete, socijalne skrbi.) duni su prijaviti i sumnju na zlostavljanje ili zanemarivanje. Primjer 3. Roditeljsko odbijanje pristupa djeteta obveznom cijeljenju Preventivne mjere zdravstvene zatite preteiti su dio djelovanja kolske medicine. Pritom emo nailaziti na sline etike problema na koje nailazimo i u ostalim podrujima javnog zdravstva ili primarne zdravstvene zatite u kojima se provode preventivne i specifine mjere zdravstvene zatite s velikim obuhvatom pojedinaca i populacijskih skupina. Punoljetne osobe mogu dati pristanak ili odbiti preventivne medicinske intervencije, no u iznimnim okolnostima, kad je rije o zatiti od zaraznih bolesti, ta sloboda je ograniena radi opeg dobra i interesa. Neovisno o tome, sve takve javnozdravstvene i preventivne mjere (ukljuujui cijepljenje) mogu se provoditi samo na osnovi temeljito utvrenih pravila i pravnih normi. Mogu se primjenjivati i na stanovnitvo, openito bez pristanka, zbog znatne koristi za zdravlje odreene populacije i drutva. Kad je rije o djeci, maloljetnim osobama, odgovornost i roditelja i profesionalaca je vea, jer djeci nije dano pravo odluivanja i pristanka na pojedini postupak. Cijepljenje kolske djece i mladih upravo je primjer kako se mora paljivo odvagnuti mogue tetne posljedice za pojedino dijete od koristi za zajednicu ili svu djecu. Djevojicu koja se upisuje u prvi razred osnovne kole roditelji odbijaju cijepiti protiv svih bolesti koje se prema kalendaru obveznog cijepljenja provodi u toj dobi (cjepivo protiv difterije, tetanusa, djeje paralize, ospica, rubeole i zaunjaka). Djevojica je u predkolskoj dobi redovito cijepljena i nije bilo nikakvih nuspojava ili komplikacija. Roditelji su fakultetski obrazovani ljudi, itali su o cjepivima, no nedavno su uli i proitali na internetu kako su ta cjepiva opasna, mogu prouzroiti teke bolesti i oteenja (multiplu sklerozu, djeju paralizu i druge), a navodno je i tajnik Svjetske zdravstvene organizacije izjavio da cjepiva ionako ne tite. U nekoliko navrata kolski je lijenik razgovarao s roditeljima i pokuao objasniti potrebu cijepljenja, s podrobnim informacijama o nuspojavama i komplikacijama cijepljenja protiv pojedinih bolesti, uputio ih na strunu (ali laicima primjerenu) literaturu i slubene stranice relevantnih zdravstvenih institucija, ponudio (ako ele) razgovarati s ekspertima u naoj zemlji koji se bave cijepljenjem. kolski lijenik je zamolio roditelje za dodatne informacije o tome gdje su dobili podatke koji su u njih pobudili takvu reakciju. Roditelji su odbili ovaj prijedlog, uz izliku da kao lijenik moe sam potraiti podatke na internetu. kolski lijenik je, kao mogunost, predloio da u prvoj prigodi kad budu djetetu vadili krv (iz nekog drugog razloga ili ako ele odmah) uine pretragu kojom bi utvrdili ima li dijete protutijela na uzronike bolesti protiv kojih se cijepi. Ako su protutijela prisutna u dovoljnoj mjeri, moemo smatrati (zasada) dijete zatienim. I ovu su zamolbu roditelji odbili i upisali dijete u privatnu kolu, jer tamo ima i druge djece koja nisu cijepljena.
145

Koje su mogunosti za rjeenje ovoga problema: 1. Prijaviti roditelje ovlatenom Centru za socijalnu skrb zbog sprjeavanja provedbe obveznog cijepljenja, 2. Ustrajati na ponovnom razgovoru s roditeljima i ponuditi im dodatne informacije, 3. Priekati poetak kolske godine i provjeriti obuhvat cijepljenjem kolske djece u koli koju e pohaati djevojica. Potom, ako je obuhvat prema epidemiolokim pravilima dostatan i osigurava dobar kolektivni imunitet, ne poduzimati (neposredno) nita, 4. Izdati uputnicu za odreivanje protutijela na uzronike bolesti protiv kojih se djevojica treba cijepiti, neovisno o tome ele li roditelji odvesti dijete na vaenje krvi, te ih upozoriti kako je to jedini nain kako moemo saznati je li njihovo dijete zatieno ako se u koli pojavi neka od ovih zaraznih bolesti ili se ona ozlijedi, 5. Roditelje jo jedanput informirati o svemu, sainiti zapis o tome u medicinskoj dokumentaciji, upozoriti na obvezu cijepljena i uskraivanje cijepljenja je i u skraivanje djetetu dijela zdravstvene zatite. Kad bih se nala u situaciji rjeavati takav problem, sljedee smatram vanim za odluku o postupanju: Uskraivanje zdravstvene zatite djetetu, kad je rije o cijepljenju, moe biti zanemarivanje djeteta, Dijete ima pravo na najbolji mogui oblik zdravstvene zatite, Neposredna korist postupka mora viestruko nadmaivati moguu lou ili tetnu posljedicu po dijete. Istraivanja koja ukljuuju kolsku djecu i mlade Posebno poglavlje su istraivanja koja ukljuuju kolsku djecu i mlade. kolska djeca vrlo esto su subjekti u istraivanjima ne samo u zdravstvu nego i u drugim strukama (osobito kada se radi o razliitim anketama), jer odlino surauju, lako su dostupni i nekako se podrazumijeva lako prikupljanje podataka anketiranjem, kad se u uenici u koli naueni na testira i ispitivanja. Pitanja vezana uz istraivanja u medicini u koja su ukljuena djeca i maloljetne osobe, iznimno su zahtjevna i nuno podlijeu potivanju najstroih etikih pravila. O klinikim istraivanjima koja ukljuuju djecu, nee biti rijei, budui da se provode samo u iznimnim okolnostima i uz strogo propisane protokole. Istraivanja koja ukljuuju djecu i u Hrvatskoj se mogu provoditi samo u posebnim uvjetima. Prema Pravilniku o klinikim istraivanjima i dobroj klinikoj praksi iz 2007. godine, istraivanja na djeci mogu se provoditi uz odobrenje pravobranitelja za djecu te posebnog strunog povjerenstva za pedijatriju pri Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Takoer postoji i Etiki kodeks istraivanja s djecom, koji je 2003. godine donio Dravni zavod za zatitu obitelji, materinstva i mladei. Istraivanja u javnome zdravstvu imaju veliko znaenje osobito stoga to se ta istraivanja provode na vulnerabilnim skupinama ija je sposobnost donoenja odluka zakonski umanjena ili nepostojea i podrazumijevaju odobrenje etikog povjerenstva ustanove u kojoj se provode. Trajno ostaje pitanje nesklada izmeu dobrobiti za pojedinca (u istraivanjima u javnom zdravstvu esto nije rije o bolesniku) i dobrobiti za zajednicu pri provedbi istraivanja kojima se
146

vrjednuju preventivni medicinski postupci, prosuuje utjecaj ili povezanost razliitih imbenika rizika i navika na zdravlje i pojavu bolesti te problemi vezani uz organizaciju zdravstvene zatite, koritenje zdravstvene zatite i preraspodjele sredstava u zdravstvu. U Etikom kodeksu istraivanja s djecom, prihvaenom u Hrvatskoj 2003. g., vrlo jasno je istaknuto da: tijela nadlena za davanje suglasnosti za provoenje istraivanja u kojemu sudjeluju djeca ili koja se odnose na djecu duna su izraditi odgovarajue akte u kojima e jasno naglasiti u kojim je vrstama istraivanja potrebna njihova suglasnost, a u kojim je vrstama istraivanja dovoljna upuenost neposredno zaduene osobe za njihovo provoenje u skladu s odredbama ovog Kodeksa, navedena tijela duna su osnovati etika povjerenstva te u istraivanjima s djecom treba potovati sljedea naela: naelo zatite dobrobiti djeteta i njegova prava na tjelesni, duevni i emocionalni integritet odnosno integritet cjelovite osobe; naelo potovanja ljudskih prava, vrijednosti i dostojanstva osobe; naelo potovanja privatnosti i anonimnosti sudionika; pravo djeteta na izraavanje vlastitog miljenja; naelo potovanja prava djeteta na samoodreenje; naelo odgovornosti u sluaju etikih dvojbi; naelo zatite integriteta znanosti i znanstvenika; naelo objektivnosti, tonosti i potenja u radu, i na kraju, ne manje vano, jest novina u proirenju prava djeteta Za dijete do 14 godina pisani ili usmeni pristanak daje roditelj; Dijete starije od 14 godina samo daje pisani ili usmeni pristanak; Djetetu starijem od 7 godina, a koje nije navrilo 14 godina, mora biti objanjena svrha i nain provoenja istraivanja u skladu s njegovom zrelou.
Literatura 1. Prebeg . Organizacija zdravstvene zatite uenika i mladei. U: Kovai L. (ur.) Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Medicinska naklada: Zagreb 2003. str. 201-208. 2. Jurea V. Zdravstvena zatita kolske djece i mladih - kolska i sveuilina medicina - prednosti i nedostaci pojedinih modela zdravstvene zatite. Hrvatski asopis za javno zdravstvo 2007:10 (3), http://www.unhchr.ch/udhr/lang/src2.htm 30. listopad, 2008. 3. Novakovi B. Medicinsko-etiki problemi u pedijatrijskoj praksi. Magistarski rad, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu, 1986. 4. Merlo DF, Knudsen LE, Matusiewicz K, Neibrj L, Vhkanges. Ethics in studies on children and enviromental health. Journal of Medical Ethics 2007: 33:408-413. 5. American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission and assent in pediatric practice. Pediatrics 1995:95(2):314-317. 6. Hodges FM, Svoboda JS, Van Howe RS. Prophylactic interventions on children: balancing human rights with public health. Journal of Medical Ethics 2002: 28(1):1016. 7. Kass NE. An ethics framework for public health. American Journal of Public Health 2001:11(91): 1776-1782. 147

8. Diaz A, m.d., Neal W, Nucci AT, Ludmer P, Bitterman J, Edwards S. Legal and ethical issues facing adolescent health care professionals. The Mount Sinai Journal of Medicine 2002:3(71):181-185. 9. Zakon o zdravstvenoj zatiti. Narodne novine, 150/2008. 10. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju. Narodne novine, 150/2008. 11. Plan i program mjera zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Narodne novine, 126/2006. 12. Zakon o socijalnoj skrbi. Narodne novine, 73/1997, izmjene i dopune 44/2006. i 79/2007. 13. Obiteljski zakon. Narodne novine, 116/2003., izmjene i dopune 17/2004., 136/2004., 107/2007. 14. Zakon o zatiti prava pacijenata. Narodne novine, 169/2004. 15. Zakon o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odluivanje o raanju djece. Narodne novine, 18/1978. 16. Zakon o zatiti tajnosti podataka. Narodne novine, 108/1996. 17. Kodeks medicinske etike i deontologije. Hrvatska lijenika komora 2006. Narodne novine, 55/2008. 18. Konvencija o pravima djeteta. Narodne novine - Meunarodni ugovori, 12/1993. 19.Marina Ajdukovi, Vladimir Kolesar. Etiki kodeks istraivanja s djecom. Dravni zavod za zatitu obitelji, materinstva i mladei i Vijee za djecu Vlade Republike Hrvatske, Zagreb, 2003.

148

trajk glau TRAJK GLAU PERSPEKTIVA BIOMEDICINSKE ETIKE

(rad izvorno objavljen u HJZ, vol 3, broj 9, 7. sijeanj 2007.)

Ana Boroveki
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Uvod trajk glau, tj. voljno i svjesno odbijanje hrane (katkad i pia) ne bi li se pokualo postii odreene politike ciljeve ili potaknuti neke drutvene promjene, kroz povijest je prihvaen kao jedna od metoda za postizanje tih ciljeva. Poznati su tako trajkovi glau britanskih sufraetkinja iz ranih 1900-ih, Mahatme Gandija - koji gladovao barem 14 puta ne vie od 21 dan. Poznat je i niz trajkova glau politikih disidenata i zatvorenika u bivem Sovjetskom Savezu, zatvoru Maze u Belfastu u Sjevernoj Irskoj, u Socijalistikoj Federativnoj Republici Jugoslaviji, te Turskoj i najnovije u Guantanamu na Kubi. Takoer je zabiljeen i niz trajkova glau osoba koje trae azil u raznim zemljama u svijetu, ali i raznih lanova nevladinih udruga, pa i lijenika (Poljska i Indija) zbog nezadovoljstva radnim uvjetima (1). Bilo da se radilo o politikim zatvorenicima ili slobodnim ljudima koji trajkanjem glau ele skrenuti panju na neki drutveni problem, zbog medicinskih posljedica koje takav oblik protesta moe imati za njegove sudionike, te zbog brojnih etikih problema koje se u pristupu takvoj osobi postavljaju pred lijenika, svaki je trajk glau za lijenika svojevrstan izazov. Cilj je ovoga lanka dati pregled poznatih smjernica vezanih uz postupanje lijenika sa trajkaima glau, uz nekoliko napomena vezanih uz neke spoznaje o fiziologiji gladovanja, njegovim potencijalnim utjecajima na psihu trajkaa, ali ujedno i potaknuti promiljanje itatelja o moguim manipulacijama ovom, pomalo nekonvencijalnom metodom drutvenog pritiska. trajk glau - osnovni dokumenti i smjernice Jedne od prvih smjernica za postupak s osobama koje trajkaju glau dane su u Tokijskoj deklaraciji svjetskog lijenikog udruenja (Smjernicama lijenicima u vezi s muenjem i drugim okrutnim, neovjenim ili poniavajuim postupcima i kanjavanjima osoba u pritvoru i zatvoru). Ove su smjernice donesene na 29. skuptini Svjetskog lijenikog udruenja u Tokiju u Japanu u listopadu 1975. godine. Ova je deklaracija odonda doivjela jo dvije izmjene u svibnju 2005. i svibnju 2006. U lanku est ove deklaracije daju se osnovne smjernice za postupak sa zatvorenikom koji odbija hranu. Ovdje se navodi da ako lijenik dri da zatvoreniku koji trajka glau nije smanjena sposobnost
149

razumnog prosuivanja, nego je trajk posljedica dobrovoljne zatvorenikove odluke da trajka glau, lijenik ne smije primijeniti umjetno hranjenje takvog zatvorenika. Odluku o procjeni sposobnosti odluivanja takvog zatvorenika mora potvrditi, uz lijenika koji vodi skrb takvog zatvorenika, jo jedan neovisni lijenik. Lijenik je duan zatvoreniku objasniti posljedice odbijanja hrane za njegovo zdravlje (2). Ipak se najvanijim meunarodnim smjernicama za ovo podruje smatra Deklaracija Svjetskog lijenikog udruenja o trajkaima glau, prihvaena na 43. skuptini Udruenja na Malti u studenome 1991. Ova je deklaracija doivjela izmjene 1992. na 44. skuptini Udruenja u Marbelli u panjolskoj, te izmjenu u listopadu 2006. u Pilanesbergu u Junoj Africi. U ovome dokumentu u uvodnome se dijelu jasno izlau osnovne etike dvojbe koje se u lijenika pojavljuju pri postupanju sa trajkaima glau. S jedne strane imamo trajkaa koji je autonomno odluio trajkati glau iako taj postupak za njega moe imati teke medicinske posljedice i moe ak zavriti smru. S druge strane imamo lijenika ija je dunost da iskoristi svoja znanja i sposobnosti ne bi li spasio ljudski ivot - u ovome sluaju i ivot trajkaa glau ako on bude ugroen. U sukobu principa autonomije trajkaa glau i lijenikove dunosti da mu ini dobro i pomogne ako svojim postupkom ugroava svoj ivot, u ovome dokumentu prevaga je na autonomnoj odluci trajkaa. To znai da se trajkaa glau ne smije prisilno hraniti. Ne smije ga se ni umjetno hraniti bez njegova bilo eksplicitnog ili implicitnog doputenja. trajka glau definiran je kao duevno normalna osoba koja se izjasnila o svojoj odluci da trajka glau i odbila uzimanje hrane i/ili tekuine due vrijeme. trajk glau smatra se oblikom protesta ljudi koji ne posjeduju druga sredstva kojima bi skrenuli pozornost javnosti na svoje zahtjeve. trajkai glau ne smatraju se osobama koje ele umrijeti, ali neki od njih mogu biti spremni na to ne bi li ostvarili svoje ciljeve. U ovome dokumentu posebna se panja posveuje pitanju dobrovoljnosti trajkaa glau, posebno ako je rije o grupnim trajkovima glau. Lijenik je duan pritom provjeriti postoji li neka vrsta pritiska bilo skupine koja trajka glau, bilo obitelji trajkaa glau, ili pak nekog treeg na trajkaa, tj. nuno je provjeriti dobrovoljnosti trajkaeve odluke da trajka glau. Inzistira se takoer na neovisnosti lijenika koji se brine za trajkae glau, te na podupiranju naela povjerljivosti izmeu lijenika i trajkaa, osim ako bi neki postupak trajkaa mogao dovesti nekog drugog u opasnost. Pitanje povjerenja izmeu lijenika i trajkaa vrlo je vano i na njemu se inzistira. Dane su i jasne smjernice lijeniku za postupanje sa trajkaem glau. Lijenik je duan uzeti odgovarajuu anamnezu i status, te procijeniti trajkaevu sposobnost donoenja odluka kao i njegova duevnog stanja. Ako se utvrdi da je trajka osoba naruena duevnog zdravlja, tj. ako mu se utvrdi duevna bolest, ne bi mu se smio dopustiti trajk glau. trajka treba biti upoznat sa svim posljedicama i promjenama koje se mogu dogoditi tijekom trajka bilo na razini tjelesnog bilo na razini duevnog zdravlja jednostavnim i razumljivim jezikom, uz prevoditelja ako je potrebno. Ovdje je navedeno da trajkai glau esto prihvaaju lijeenje infekcija i savjet da poveaju oralni unos tekuine (ili dobiju infuziju fizioloke otopine). Odbijanje takvih intervencija ne bi smjelo utjecati na druge oblike zdravstvene skrbi za trajkaa. Smije se
150

primjenjivati samo ono lijeenje na koje je on pristao. Lijenik treba provjeriti postoji li pritisak na trajkaa da trajka glau. Treba o trajku obavijestiti obitelj trajkaa. trajkau mora biti dostupan onaj lijenik u kojeg on ima najvie povjerenje. Lijenik treba svakodnevno biti u kontaktu sa trajkaem, razgovarati s njime i pregledati ga kad god je to potrebno i trajka to eli, te utvrditi eli li trajka i dalje nastaviti sa trajkom. Nuno je da lijenik trai na poetku trajka informirani pristanak trajkaa o nainu postupanja i njegova lijeenja ili nelijeenja ako doe do medicinskih komplikacija tijekom trajka. Ako lijenik preuzme sluaj nekog trajkaa glau, a on je ve izgubio svijest te se od njega ne mogu dobiti informacije o slijedu postupanja, treba provjeriti postoji li kakav pismeni ili usmeni naputak od strane trajkaa o tome. Ako to ne postoji, lijenik treba postupiti onako kako smatra da je u najboljem interesu za trajkaa. Pritom takoer postoji priziv savjesti. Ako se lijenik ne slae s trajkaevim odlukama o moguim postupcima vezanim uz njegovo lijeenje ili nelijeenje zbog medicinskih komplikacija koje se mogu pojaviti tijekom trajka glau, on je duan to rei trajkau i pobrinuti se da mu nae lijenika koji bi se sloio s njegovim eljama (3). Hernan Reyes iz Meunarodnog komiteta Crvenog kria, za razliku od Malteke deklaracije, ekskluzivan je u svojem definiranju osobe koja trajka glau. Za njega se odbijanje hrane kao reakcija na neku situaciju, neku frustraciju ili zbog ljutnje ne moe okvalificirati kao trajk glau. Da bi netko bio trajka glau, treba dobrovoljno gladovati uz iznoenje razloga za gladovanje, i to onda za Reyesa predstavlja trajk glau (4). Smjernice Britanskog lijenikog udruenja o trajku glau iz 1974. i 1992. takoer jasno kau da nijedan bolesnik koji je u mogunosti donositi razumne odluke i koji je svjestan posljedica odbijanja hrane ne treba biti prisilno hranjen. Ovdje je takoer naglasak na autonomiji trajkaeve odluke (5). Fondacija za zdravlje i ljudska prava Johannes Wier iz Nizozemske je u suradnji s Kraljevskim nizozemskim lijenikim udruenjem 1992. donijela smjernice o trajku glau, potaknuta trajkom 180 vijetnamskih azila 1991. u Nizozemskoj (6). Ovaj dokument trai da svim zatvorenicima koji trajkaju glau treba omoguiti pristup lijeniku u kojeg imaju povjerenja i da im to zatvorski lijenici trebaju omoguiti. Takoer, ovaj dokument navodi da bi trajkai glau trebali na poetku ispuniti dokument koji bi davao smjernice postupanja s njima od trenutka kad izgube svijest, tj. ele li ili ne ele biti lijeeni. Takav dokument bio bi tajan za sve osim za lijenika i trajkaa glau. Onog trenutka kada trajka izgubi svijest, taj bi dokument postao poznat javnosti (7). Neke napomene o moguim fiziolokim i psihikim promjenama vezanim uz trajk glau Postoji nekoliko tipova trajkova glau. Neki se trajkai odluuju za ekstremne tipove prestanka uzimanja i hrane i tekuine. Takvi trajkovi vrlo brzo zavravaju loe uz teka i ponekad ireverzibilna oteenja trajkaeva zdravlja.
151

Drugi tip jest onaj u kojem trajka ne uzima hranu, ali uzima tekuinu, iskljuivo vodu, tada se preporuuje klistiranje i obilno kretanje. Ovakav tip takoer moe imati teke posljedice posebno nakon produenog gladovanja. Postoji i tip trajka glau koji se pojavio u turskim zatvorima. Pri tome trajka glau uzima vodu, sol, eer i vitamin B1, i trajka na taj nain do smrti ako se njegovi zahtjevi ne prihvate (8). Bilo kako bilo, svaki od ovih oblika trajka glau moe imati teke posljedice za trajkaevo zdravlje. Razna istraivanja ljudi koju su iz raznih razloga gladovali navode niz zdravstvenih problema koji se kod takvih osoba mogu uoiti. U zdravih ljudi, srednje miino-kotane grae, u sluaju gubitka 10% tjelesne mase preporuuje se medicinski nadzor. Ako nije poznata teina osobe koja trajka glau, ve gladovanje od 10 dana ili indeks tjelesne mase manji od 16,5 kg/m2 moe uzrokovati zdravstvene smetnje, a ozbiljni problemi nastaju pri gubitku 18% tjelesne mase. Bradikardija (usporenje sranog ritma), pad krvnog tlaka, slabost, omaglica i vrtoglavica esti se simptomi koji se pojavljuju u pojedinaca koji gladuju. Dehidracija je ozbiljan problem koji se moe pojaviti ako osoba koja trajka glau ne uzima tekuinu. Potreban je dnevni unos 1,5 l tekuine uz uzimanje jedne ajne lice soli na dan da bi se sprijeila pojava dehidracije i elektrolitskog disbalansa. Treba paziti da se ne bi razvila hipokalemija (pad koncentracije kalija u krvi), koja se esto pojavljuje u ljudi koji gladuju. Prilikom ponovnog zapoinjanja uzimanja hrane mogu se u ljudi koji su gladovali due od tri tjedna pojaviti ozbiljni zdravstveni problemi. Wernekeova encefalopatija jedno je od takvih stanja, koje se moe pojaviti nakon uzimanja neprikladne hrane nakon dugog gladovanja. Kardioloki problemi, od kojih je prolongacija QT-intervala svakako jedna od najopasnijih, takoer se mogu pojaviti kod ponovnog uzimanja hrane nakon produenog gladovanja (1). 77% trajkaa glau pokazuje klinike znake depresije i emocionalne nestabilnosti. Psiholoke smetnje koje se pojavljuju tijekom gladovanja, mogu varirati i zasad nije jasno mogu li i u kojoj mjeri utjecati na odluke trajkaa glau. Neke od tih smetnji mogu utjecati na sposobnost prosudbe trajkaa te se lijenicima u tim sluajevima preporuuje da slijede preporuke vezane uz lijeenje ili nelijeenje koje je trajka glau dao na poetku trajka. Ako gladovanje i ne umanjuje sposobnost odluivanja trajkaa, ono u svakome sluaju moe utjecati na poveanje impulzivnosti i agresivnosti, i poveati mogunost da se trajkai izgladne do smrti. Stoga se preporuuje trajkae glau unaprijed upoznati s moguim psiholokim posljedicama njihova trajka glau (9). trajkovi glau danas i neka promiljanja o ovoj temi Danas u literaturi nalazimo rasprave i navode o dvama osnovnim tipovima trajkova glau. Jedna tip jest trajk glau politikih zatvorenika, a tu bi smo mogli ubrojiti i trajkove ljudi koji trae azil u raznim azilantskim centrima. Drugi tip jest trajk glau drutvenih skupina ili lanova nevladinih udruga i raznih drugih aktivista. Ovaj drugi tip pred lijenika postavlja obino manje etikih dilema i problema, jer su ovakvi trajkovi glau rijetko dugotrajni, a trajkai, s obzirom na to da su esto aktivni i dobro integrirani lanovi drutvene zajednice sa svim graanskim pravima i slobodama, najee dobiju odreeni stupanj
152

odgovora i povratne reakcije od strane drutvenog sistema. Puno je problematiniji prvi tip trajka glau, koji u sebi nosi niz etikih i drutvenih dilema. trajkai su u tom sluaju zatvorenici ili azilanti, ljudi koji su zakinuti za neka ili katkada sva prava i graanske slobode. Ako se radi o drutvima totalitarnog tipa, ili onima s totalitarnim sklonostima, trajkovi glau politikih zatvorenika predstavljaju svojevrstan otpor, zadnju instancu borbe za osnovna ljudska prava i slobode. Pritom postoji opasnost, pogotovo ako se radi o loim uvjetima i nainu postupanja sa zatvorenicima (muenju, ispitivanjima, neovjenom postupanju) da trajk glau moe predstavljati svojevrsno rjeenje i osloboenje od takvih postupaka, s moda ak prikrivenim suicidalnim tendencijama. Ovakav trajk glau, iako s moralne strane ima jasne implikacije, prije svega je posljedica neovjenog postupanja prema zatvorenicima a tek potom legitimno sredstvo politike borbe. U ovakve trajkove glau spada veina trajkova danas u turskim zatvorima i u zatvoru Guantanamo na Kubi. Lijenici u takvim okolnostima danas moraju birati strane - ili biti na strani trajkaa ili na strani represivnog dravnog aparata. Turska lijenika udruga stala je na stranu zatvorenika i jasno rekla da lijenici u turskim zatvorima ne smiju prisilno hraniti zatvorenike koji trajkaju glau niti sudjelovati u lomljenju trajkova lau (10). S druge strane, lijenici zaposleni u amerikoj vojsci u zatvoru Ganatnamo esto su u dvojbi, posluati ili ne zahtjev za prisilnim hranjenjem trajkaa glau. George J. Annas, u lanku nedavno objavljenom o toj temi, miljenja je da lijenici zaposleni u amerikoj vojsci imaju dunost ne posluati naredbu koja se protivi principima medicinske etike (7). Ostaje nam na kraju za razmotriti jo jedan sluaj, a to je manipulacija trajkom glau od strane zatvorenika. Ovaj primjer najbolje bi bilo opisati sluajem iz sudske prakse. Rije je bila o osuenom ubojici troje djece iz Velike Britanije Ianu Bradyju, koji je zapoeo trajk glau u zatvoru. U njegovom sluaju zapoeto je prisilno hranjenje, i njegova alba zbog takvog postupka odbijena je na sudu u Velikoj Britaniji. Sudac je prilikom donoenja odluke u obzir uzeo miljenje forenzikog psihijatra, koji je Bradyjevo odbijanje hrane opisao primjerom njegove psihopatologije na djelu (11). Kao to vidimo, i takav razvoj dogaaja je mogu. Bilo kako bilo, trajk glau pred lijenika postavlja niz problema. Ovaj je lanak pokuao upozoriti i dati smjernice za rjeavanje barem nekih od tih problema, te potaknuti u itatelja raspravu o nekim ovdje spomenutim pitanjima. Nadam se da je u tome barem djelomino uspio.
Literatura 1 Peel M. Hunger strikes (editorial). BMJ 1997; 315: 829-830. 2 World Medical Association. Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment, 1975., revizija 2005. i 2006. na (http://www.wma.net/e/policy/c18.htm). 153

3 World Medical Association. Declaration on hunger strikes (Declaration of Malta), 1991, revizija 1992. na (http://www.wma.net/e/policy/h31.htm). 4 Reyes H. Medical and ethical aspects of hunger strikes in custody and the issue of torture. Geneva: International Committee of Red Cross, January 1988. na (http.//icrc.org/Web(Eng/siteeng=.nsf/wpList302/F18AA3CE47E5A98BC1256B6600 5D6E29). 5 Ethical statement. Artificial feeding of prisoners. MJ 1974; iii:52-3. 6 Assistance in hunger strikes: a manual for physicians and other health personnel dealing with hunger strikes. Amersfoort, the Netherlands: Johannes Wier Foundation for Health and Human Rights, 1995. 7 Annas GJ. Hunger Strikes at Gunatanamo-Medical Ethics and Human Rights in a Legal Black Hole. The New England Journal of Medicine 2006;13: 1377-1382. 8 Ooguz NY, Miles SH. The physician and prison hunger strike: reflecting on the experience in Turkey: Journal of Medical Ethics 2005; 31: 169-172. 9 Fessler DMT. The implications of starvation induced psychological changes for the ethical treatment of hunger strikers. Journal of Medical Ethics 2003; 29:243-247. 10. English V, Gardner J, Romano-Critchley G, Sommerville A. Ethics briefings. Management of prisoners on hunger strike. Journal of Medical Ethics 2001; 27:203. 11. Dyler C. Force feeding of Ian Brady declared lawful. BMJ 2000;320:731.

154

trajk glau TO TREBA SVAKI HRVATSKI GRAANIN ZNATI O TRAJKU GLAU

(preuzeto iz HJZ, vol 3, broj 9, 7. sijeanj 2007)

Slobodan Lang
kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Medicinski fakultet, Sveuilite u Zagrebu

Kakav je odnos pravne drave i tajka glau? Odnos prema trajkaima glau u zatvorima jedan je od kljunih pokazatelja ljudskih prava, medicinske etike i pravne drave. Tko definira trajk glau? Etike upute donosi Svjetsko Medicinsko Udruenje, za 8 milijuna lijenika iz cijeloga svijeta. Deklaracija o trajkaima glau donesena je na Malti, 1991. i obnovljena 2006. To je za sve obvezujui dokument o trajkaima glau. to je trajk glau? trajk glau je dragovoljna nenasilna metoda po kojoj sudionici gladuju kao in protesta i zbog postizanja promjene odluka, postupaka ili ak cijeloga sustava. Koji su oblici gladovanja kod trajka glau? trajk glau se provodi raznim oblicima gladovanja. Najei oblici su: apsolutni (bez hrane i vode, ugroava ivot nakon 3-4 dana), totalni (samo voda i sol, traje 55-75 dana) i produeni (minerali, vitamini i aj, a negdje i med, smrt nakon otprilike 200 dana). Svaki od ovih oblika gladovanja konano dovodi do smrti. Tvrdnja da produeni oblik nije pravi trajk glau je ugroavanje ljudskih prava, a takav stav lijenika povreda je medicinske etike. Moe li se trajk glau usporediti sa samoubojstvom? trajkai glau ne ele umrijeti, ni kad iskazuju da su spremni ii do kraja ako se ne ispune njihovi zahtjevi. Oni ele ivjeti za svoje ciljeve, za suradnike, za svoje politike ideale. Nazivanje trajka glau samoubojstvom grubo je krenje ljudskih prava. Time se pokuava izbjei razmatranje njihovih zahtjeva, a javnosti prikazati trajkae kao patoloke osobe i tako dobiti medicinski alibi za intervenciju. Smije li se trajkae glau prisilno hraniti? Deklaracije iz Tokija i Malte Svjetskog medicinskog udruenja zabranjuju prisilno hranjenje. Smije li se trajkaima glau dopustiti da umru? O sudbini trajkaa glau u presudnom trenutku ivota i smrti odluuje iskljuivo njihov lijenik. O trajkaima se brine priznavajui njihovo pravo i da odbiju lijeenje. Prisilna intervencija odravanja ivota je obiljeje drave koja ne potuje ljudska prava,
155

manifestacija moi nad ljudima, a ne morala. Javnosti se eli uskratiti informiranost, odgovornost i mogua moralna potpora trajkaima glau. Tko je odgovoran za trajkaa glau? Od prvog do zadnjeg trenutka gladovanja, zdravstveno i etiki, za trajkaa su odgovorni lijenici. Bitno je da od poetka grade odnos povjerenja, da trajka bude potpuno siguran kako je lijenik lojalan prije svega njemu. Ako je trajka u zatvoru, zatvorski lijenici, zbog opasnosti sukoba interesa (vlasti i trajkau), ne smiju biti jedini koji brinu o trajkau.

156

DODATAK A
Pregled relevantnih domaih i meunarodnih dokumenata i legislative vezanih uz etika pitanja u javnom zdravstvu:
1. 2. 3. 4. 5. Kodeks medicinske etike i deontologije (Hrvatske lijenike komore i Hrvatskog lijenikog zbora). Narodne novine 55/2008. Zakon o lijenitvu, Narodne novine 121/03 Zakon o zatiti prava pacijenata, Narodne novine 169/04 Zakon o uzimanju i presaivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu lijeenja, Narodne novine 177/04 Zakon o potvrivanju Konvencije o zatiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bia u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini, Narodne novine meunarodni ugovori 13/2003. Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama, 111/97, 128/99, 79/2002. Zakon o lijekovima, Narodne novine 124/ 97, 121/03, 71/07. Pravilnik o klinikim ispitivanjima i dobroj klinikoj praksi, Narodne novine 175/03, 121/07, 14/10. Zakon o dobrobiti ivotinja, Narodne novine 19/99. Zakon o zatiti ivotinja, Narodne novine 135/06. Zakon o zdravstvenoj zatiti, Narodne novine 1/97,121/03, 48/05, 86/06, 150/2008. Kazneni zakon, Narodne novine 110/97, 27/98, 129/00, 51/01,150/04,84/05. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju. Narodne novine, 150/2008. Zakonu o socijalnoj skrbi. Narodne novine, 73/1997, izmjene i dopune 44/2006. i 79/2007. Obiteljski zakon. Narodne novine, 116/2003., izmjene i dopune 17/2004., 136/2004., 107/2007. Zakon o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odluivanje o raanju djece. Narodne novine, 18/1978. Zakon o zatiti tajnosti podataka. Narodne novine, 108/1996. Konvencija o pravima djeteta. Narodne novine - Meunarodni ugovori, 12/1993. Plan i program mjera zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Narodne novine, 126/2006. Marina Ajdukovi, Vladimir Kolesar. Etiki kodeks istraivanja s djecom. Dravni zavod za zatitu obitelji, materinstva i mladei i Vijee za djecu Vlade Republike Hrvatske, Zagreb, 2003.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

157

21.

Meunarodna komisija za medicinu rada. Meunarodni etiki kodeks za strunjake medicine rada. Hrvatsko izdanje: Institut za medicinska istraivanja i medicinu rada, Zagreb, 1996. CIOMS International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Research Geneva, 1991 (http://www.cioms.ch/) WHO: The Scientific Working Group on Epidemiology: Ethical Guidelines for Epidemiological Investigations (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/en/) Council of Europe Recommendations (http://www.coe.int/) Directive 95/46/EC on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data (http://www.bfdi.bund.de/nn_946430/EN/DataProtectionActs/Artikel/Directive95__46__EC-EuropeanDirectiveOnDataProtectionOf24Oct1995, templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Directive-95_46_ECEuropeanDirectiveOnDataProtectionOf24Oct1995.pdf) EU Clinical Trails Directive (2001/120/EC) (http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol1_en.htm) International Epidemiological Association Good Epidemiological Practice (GEP):proper conduct in epidemiological research (http://www.dundee.ac.uk/iea/) World Medical Association. Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment, 1975., revizija 2005. i 2006. na (http://www.wma.net/e/policy/c18.htm). World Medical Association. Declaration on hunger strikes (Declaration of Malta), 1991, revizija 1992. na (http://www.wma.net/e/policy/h31.htm). Reyes H. Medical and ethical aspects of hunger strikes in custody and the issue of torture. Geneva: International Committee of Red Cross, January 1988. na (http.//icrc.org/Web(Eng/siteeng=.nsf/wpList302/F18AA3CE47E5A98BC1256B66 005D6E29).

22. 23.

24. 25.

26. 27. 28.

29. 30.

158