Traqueostoma Abierta vs Traqueostoma Percutnea

Carlos Celedn L1, Katherine Walker J1, Alfredo Naser G1, Paola Neumann M1, Rodolfo Nazar S1.
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Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.

Direccin para correspondencia

RESUMEN Introduccin: La traqueostoma est indicada para prevenir el dao larngeo producido por intubaciones prolongadas, mejorar la higiene traqueal, disminuir el espacio muerto y minimizar la estada en Unidades de Pacientes Crticos (UPC). La tcnica ms utilizada es la abierta, que permite un adecuado control de la anatoma y de la hemostasia. Actualmente, en las UPC es cada vez ms habitual, la realizacin de la tcnica percutnea. Varios trabajos indican que es una tcnica rpida y con menos complicaciones, pero an existe controversia. Objetivo: Comparar a travs de un estudio prospectivo, ambas tcnicas en cuanto a duracin del procedimiento y complicaciones peri y postoperatorias. Material y mtodo: De un total de 91 pacientes, se seleccionaron 50 que no tenan contraindicacin para realizar tcnica percutnea. En esos 50 pacientes se realiz en forma aleatoria, tcnica abierta y tcnica percutnea obteniendo 2 grupos de 25 pacientes (Grupos AyP). Todos los pacientes fueron intervenidos en pabelln y bajo anestesia general. Resultados: La duracin total del procedimiento incluida la anestesia fue de 65,8 min y de 59,2 min y la duracin de la ciruga fue de 40,4 min y 32,2 min, respectivamente. Las complicaciones perioperatorias fueron: grupo A 16% (desaturacin y sangrado lo ms frecuente) y Grupo P: 40% (desaturacin y prdida de va area lo ms frecuente) y las posoperatorias de 8% y 12% (sangrado e infeccin lo ms frecuente en ambos grupos) en los grupos AyP, respectivamente. Conclusin: Al comparar ambas tcnicas, no hubo en nuestras manos diferencias estadsticamente significativas en cuanto al nmero de complicaciones ni en cuanto a la duracin del procedimiento. Palabras Clave: Traqueostoma abierta, traqueostoma percutnea, complicaciones.

ABSTRACT Introduction: Tracheostomy is indicated to prevent laryngeal injury in cases of longterm translaryngeal intubation, to improve tracheal hygiene, decrease the dead space and reduce the time spent in intensive care units (ICU). The open technique is the

most commonly used technique, which allows for an adequate control of anatomy and haemostasis. Currently, the percutaneous technique is increasingly used in CPUs, since it is a fast technique, with less perioperative complications. However, there is still controversy on this issue. Aim: This paper is a prospective study, designed to compare both techniques in terms of procedure duration and peri- and postoperative complications. Material and method: Out of a total of91 patients, 50 were selected that did not have any counterindications for the percutaneous technique. These 50 patients were randomly assigned to either the open or the percutanous technique groups, obtaining 2 groups of 25 patients (Groups A andP). All patients had the surgery performed in the operating room, undergeneral anesthesia. Results: Total duration of the procedure (including anesthesia) was 65.8 and 59.2 min, and surgery duration was 40.4 and 32.2 min, respectively. Perioperative complications were: Group A, 16% (oxygen desaturation and bleeding were the more frequent problems), and Group P, 40% (oxygen desaturation and airway loss were the more frequent problems). Postoperative complications In Groups A and P were 8 and 12% (bleeding and infection being the more frequent problems in both groups), respectively. Conclusion: In our study, a comparison of both techniques did not show significant differences regarding either number of complications or duration of the procedure. Key words: Open tracheostomy, percutaneous tracheostom, complications.

INTRODUCCIN
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico frecuente en nuestro medio, especialmente indicado en los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sometidos a ventilacin asistida. Su utilidad radica en la prevencin de dao larngeo provocado por intubaciones prolongadas, especialmente en aquellas que persisten por ms de 10 das, presentndose entre 1% y 19% de complicaciones a largo plazo, destacando las estenosis laringotraqueales1 y hasta 94% de dao histolgico2. Otra ventaja de la traqueostoma es que disminuye la duracin de la ventilacin asistida y la estada en UCI, minimizando el riesgo de adquisicin de infecciones intrahospitalarias 3. Los primeros registros que existen de este procedimiento son de hace por lo menos 3000 aos4. Desde esa fecha hasta hoy la tcnica fue difundida, pasando inicialmente por perodos en que las complicaciones eran altsimas. En el ao 1800 Trousseau fue celebrado por lograr 25% de sobrevida al procedimiento realizado en nios con difteria5. Recin en 1909, Chevalier Jackson estandariza la tcnica y reduce el porcentaje de complicaciones a 2%6. La tcnica clsica es la traqueostoma subcri-coidea que se realiza en los anillos traqueales proximales (2-3). Sus ventajas incluyen mayor exposicin anatmica y

control de hemostasia. En 1953, Seldinger describi la tcnica de cateterizacin vascular con gua percutnea7. Esta tcnica se adapt a la trquea surgiendo la primera traqueostoma percutnea moderna en 1955, reportada por Sheldon y col 8. En 1985, Ciaglia y col estandarizan esta nueva tcnica fcil, rpida y susceptible de ser realizada en la cama del paciente9. Esta tcnica consiste en la introduccin de una gua bajo visin endoscpica seguida por la introduccin de dilatadores seriados hasta llegar a la instalacin del tubo endotraqueal. Existen publicaciones que describen mayor tasa de complicaciones perioperatorias y de mayor severidad en la tcnica percutnea; pero mayor nmero de complicaciones posoperatorias en la tcnica abierta10; en cambio otros defienden la tcnica percutnea argumentando menor nmero de complicaciones11-12 como son la infeccin posoperatoria y el sangrado periostomal. La tcnica percutnea posea cuando recin fue descrita una serie de contraindicaciones7-13-14; stas han ido disminuyendo en forma progresiva a medida que se realizan trabajos que echan por tierra las iniciales aprehensiones. La existencia de estas contraindicaciones hace de la tcnica percutnea una tcnica destinada a un grupo seleccionado de pacientes, que no podran compararse con los pacientes sometidos a tcnica abierta. Por esta razn en nuestro trabajo se seleccionan las traqueotomas abiertas sin contraindicaciones de tcnica percutnea para tener grupos comparables. En general, en la literatura, se analizan ambas tcnicas en estudios retrospectivos comparando la tcnica percutnea en la cama del paciente con la tcnica abierta realizada en pabelln15-16, esto hace que no sean grupos comparables. Debido a la escasez de literatura nacional en este rubro y a la ausencia de evidencia clara en la literatura internacional que apoye claramente una y otra tcnica, nos planteamos como objetivo comparar ambas tcnicas quirrgicas en dos grupos equivalentes de pacientes, que poseen en comn la ausencia de contraindicaciones para traqueostoma percutnea, operados bajo las mismas condiciones (en pabelln bajo anestesia general) evaluando la duracin del procedimiento y la frecuencia de complicaciones peri y posoperatorias.

MATERIAL Y MTODO
Incluye a todos los pacientes sometidos a traqueostoma en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile entre agosto 2001 y septiembre 2004. De un total de 91 traqueostomas realizadas durante el perodo en cuestin, se consideraron 50 pacientes que no tenan contraindicacin de tcnica percutnea. A estos pacientes les fue asignada en forma aleatoria la tcnica de traqueostoma a realizar. As obtuvimos 2 grupos de estudio: el grupo A que corresponde a los pacientes sometidos a tcnica abierta y el grupo P que incluye a los pacientes que fueron sometidos a tcnica percutnea. Ambos grupos de 25 pacientes cada uno. Se aplic a cada uno de ellos un protocolo estndar, previo consentimiento informado, donde se consignaban: datos generales del paciente; la indicacin de ventilacin mecnica si corresponda; la indicacin de traqueostoma; tipo de tcnica a realizar; escore Apache; duracin de intubacin; uso de antibiticos; complicaciones de traslado perioperatorias y posoperatorias; y duracin de la ciruga. Las complicaciones perioperatorias consignadas fueron: prdida de va area, arritmias, desaturacin

<90%, dao traqueal, muerte; hipotensin: Presin arterial media (PAM) <60, falsa va, sangrado e incapacidad de terminar el procedimiento. Las complicaciones posoperatorias consignadas fueron infeccin de herida operatoria, neumotorax, decanulacin, sangrado, enfisema subcutneo, muerte y dehiscencia de sutura. Las contraindicaciones de la tcnica percutnea fueron: cuello corto (rigidez cervical, dificultad a la hiperextensin cervical), prdida de reparos anatmicos, masas cervicales anteriores, inestabilidad hemodinmica, infeccin local, cicatriz previa, coagulopata, edad menor a 10 aos. Como una forma de poder comparar y homologar a todos los pacientes de esta investigacin, de acuerdo a su gravedad clnica, se les calcul el ndice de gravedad Apache II. Todas las traqueostomas del grupo en estudio (grupo A y P) fueron realizadas bajo anestesia general en pabelln a objeto de poder analizar los resultados con las menos variantes posibles. La tcnica abierta fue realizada por miembros del equipo mdico de nuestro servicio, o por becados bajo supervisin directa de un mdico y corresponde a una tcnica estandarizada por el Servicio de ORL del Hospital Clnico de la Universidad de Chile1718. La tcnica percutnea fue realizada siempre por el mismo equipo de trabajo. Se utiliz un kit de dilatadores progresivos marca Cook cdigo C-PTIS-100-HC y en estos pacientes se utilizaron cnulas con endocnula marca TRACOE distribuido por Simeck cdigo 300-07, 300-08 y 300-09. Tcnica percutnea: Descripcin de tcnica Paciente con cuello en hiperextensin. Marca de sitio a puncionar en el punto medio entre escotadura yugular y cartlago cricoides. Infiltracin con solucin de lidocana al 2% ms adrenalina en concentracin de 1:150.000. Incisin transversal de 1 cm con bistur hoja N15 en el mismo punto. Retiro del tubo endotraqueal a nivel subgltico. Nasofibroscopa. Puncin con trocar bajo visin fibroscpica. Introduccin de la gua metlica a travs del trocar, seguido de retiro del trocar. Introduccin de dilatadores de dimetros sucesivos. Instalacin utilizando la gua, de tubo endotraqueal N 7,8 9, de acuerdo al lumen traqueal. Anlisis Estadstico El anlisis estadstico fue realizado en la Unidad de Estadstica del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Los mtodos utilizados fueron t student para las variables cuantitativas y c2 y test de Fisher para las variables cualitativas.

RESULTADOS
De un total de 91 pacientes, 41 pacientes tenan contraindicacin de tcnica percutnea, por lo tanto no fueron considerados. Los 50 pacientes restantes constituyeron nuestros 2 grupos de estudio. Grupo A (tcnica abierta)

Veinticinco pacientes: este grupo estuvo conformado por 18 mujeres y 7 hombres, con un promedio de edad de 63 aos y un rango que variaba entre 27 y 85 aos. El promedio de das de intubacin previo a la ciruga fue de 18,9 das. Veintids de los 25 pacientes reciba antibitico al momento de realizar la ciruga y el promedio de score Apache II fue de 13,5. Grupo P (tcnica percutnea) Veinticinco pacientes: en este grupo existan 13 mujeres y 12 hombres. El promedio de edad fue de 55 aos con un rango que variaba entre 19 y 85 aos. El promedio de das de intubacin previa fue de 23,6 das. Veintitrs de los 25 pacientes reciba antibiticos al momento de realizar la traqueostoma. El promedio de score Apache II fue de 9,9 (Tabla 1).

La indicacin de traqueostoma en 80% fue ventilacin mecnica prolongada, 21% va area difcil y 5% higiene traqueal. Exista a veces ms de una indicacin. Las indicaciones de intubacin y ventilacin mecnica fueron: 62% neumona, 20% accidente vascular enceflico, 12% causa cardiovascular, 12% sepsis, 8% neuropata (Tabla 2).

En cuanto a la duracin total del procedimiento, incluida la anestesia, sta fue de 65,8 minutos en la tcnica abierta (grupo A) y de 59,2 minutos en la tcnica percutnea (grupo P), las diferencias no fueron estadsticamente significativas. Al evaluar la duracin del procedimiento independiente del acto anestsico, se obtuvo que el promedio de tiempo para la realizacin de la traqueostoma clsica fue de 40,4 minutos versus 32,2 minutos de la tcnica percutnea. Esta diferencia tampoco arroj significancia estadstica (Tabla 3).

Al revisar la cuanta de sangrado intraopera-torio, se vio que hubo sangrado de moderada cuanta (50 mi - 100 mi) en 1 paciente (4%) del grupo A y en 3 pacientes (12%) del grupo P. El resto present solamente sangrado leve (<50 mi). Esta diferencia no fue significativa (p =0,61). En cuanto a las complicaciones perioperatorias, 4 de 25 pacientes (16%) del grupo A presentaron complicaciones. Tres pacientes desaturaron bajo 90% durante el procedimiento y un paciente present sangrado moderado. En el grupo P se presentaron complicaciones en 10 de 25 pacientes (40%), las que correspondieron a prdida de va area en 2 casos, arritmia en 1 caso, que correspondi a fibrilacin auricular aguda, desaturacin bajo 90% en 5 casos durante el procedimiento, dao de pared posterior de trquea en un caso y en un caso hubo que convertir a tcnica abierta porque el paciente posea una trquea osificada. Estas diferencias no fueron significativas (Tabla 4).

En cuanto a las complicaciones posoperatorias se present solamente infeccin de herida operatoria en 2 casos (8%) en el grupo A. En el grupo P se presentaron complicaciones en 3 pacientes (12%), 1 infeccin de herida operatoria, 1 sangrado y una decanulacin accidental. Tampoco hubo significancia estadstica (Tabla 5).

En nuestra serie no hubo mortalidad como complicacin del procedimiento.

COMENTARIO Y CONCLUSIN
La traqueostoma es un procedimiento ampliamente difundido. El incremento de los servicios de medicina intensiva y de pacientes complejos que requieren de ventilacin asistida hace que las traqueostomas sean cada vez ms habituales. La tcnica abierta, fue la primera en ser descrita, y fue la nica realizada por muchos aos. Pas por pocas de desprestigio especialmente en sus inicios5. Esto debido a las altas tasas de complicaciones que culminaban frecuentemente en la muerte. Siguen describindose complicaciones entre 2% y 60%1113 y mortalidad entre 0% y 5%1012; lo que vara de acuerdo al centro, equipo quirrgico y gravedad del paciente. La tcnica percutnea reportada por Sheldon hace ya 50 aos9, ha sido introducida con xito. Se present como una alternativa a la tcnica abierta y es de uso habitual entre los intensivistas, quienes la realizan en la cama del paciente y sin necesidad de un cirujano.

Es muy importante al comparar 2 tcnicas evitar cualquier factor que pueda afectar los resultados; es por esto que fuimos cuidadosos en este punto, tratando de homogenizar al mximo los grupos para que fueran comparables tanto en edad, sexo, escore Apache, das de intubacin, uso de antibiticos e indicacin de traqueostoma, como asimismo las condiciones en que sta se realizaba. Como la tcnica percutnea tiene contraindicaciones71314, fue necesario; para igualar ambos grupos de estudio; seleccionar los pacientes para una y otra tcnica de un total de pacientes que no presentaran estas contraindicaciones. De esa manera los grupos eran comparables. Fue esa la razn tambin, por la que se utiliz el mismo ambiente y las mismas condiciones para ambas tcnicas: pabelln y anestesia general. La mayora de los trabajos comparan ambas tcnicas con la siguiente salvedad: seleccionan los pacientes para traqueostoma percutnea de acuerdo a diferentes criterios preestablecidos, pero no ocurre lo mismo con los que son sometidos a ciruga abierta; que por lo general son ms complejos. Otra diferencia fundamental al comparar ambas tcnicas es que la tcnica percutnea se realiza por lo general en la cama del paciente y la abierta se realiza en pabelln131920. Se han realizado mltiples trabajos que defienden una y otra tcnica. La mayora analizan en forma aislada una y otra tcnica1461517, o bien otros las comparan, a nuestro entender en forma no muy rigurosa13. En un metaanlisis realizado en Stanford, California11 se describen complicaciones que fluctan entre 8% y 44%, para las traqueostomas percutneas. Wang en 1992, utilizando la tcnica percutnea, describi 3 de 7 pacientes con complicaciones graves, incluida la muerte por lo que finaliz el estudio antes de lo previsto21. Nuestras complicaciones perioperatorias fueron de 16% para la tcnica abierta y de 40% para la tcnica percutnea. Este ltimo grupo present complicaciones de mayor gravedad tales como fibrilacin auricular aguda, prdida de va area y dao traqueal que requiri, por seguridad, hacer una esofagoscopa de revisin, que result ser normal. Esta mayor gravedad en las complicaciones de la tcnica percutnea es descrita en el metaanlisis de Dulguerov10, quien menciona los eventos cardiorrespiratorios y la muerte como complicaciones ms frecuentes en esta tcnica que en la tcnica abierta. Otro trabajo que muestra complicaciones graves es el de Ayoub, de Gran Bretaa que menciona una laceracin del arco artico con esta tcnica a pesar del control endoscpico22. Las complicaciones posoperatorias fueron para la tcnica abierta y percutnea de 8% y 12%, respectivamente, siendo el sangrado y la decantacin accidental las que marcan la diferencia y la infeccin el denominador comn. Esta ltima complicacin fue ms frecuente en la tcnica abierta, hecho que tambin concuerda con la literatura 19. El sangrado y decanulacin como complicaciones posoperatorias ms frecuentes en la tcnica percutnea tambin concuerdan con lo descrito1113. No hubo en nuestro trabajo diferencias estadsticamente significativas entre ambas tcnicas, al comparar las complicaciones peri y posoperatorias, a pesar de que a simple vista parece que las complicaciones perioperatorias y posoperatorias en la tcnica percutnea fueron ms frecuentes y las perioperatorias fueron de mayor gravedad. Se describe claramente una curva de aprendizaje en la tcnica percutnea, directamente relacionada con la probabilidad de complicaciones intraoperato-rias14-16-19. Esto se vera minimizado con la supervisin de un otorrinolaringlogo con experiencia y con la disponibilidad de visin fibroscpica durante el procedimiento16. En nuestro trabajo, la traqueostoma percutnea fue realizada por el mismo equipo siempre y bajo visin fibroscpica, tratando justamente de minimizar al mximo este factor. Debe hacerse notar que la experiencia en tcnica percutnea se inici durante este trabajo, hecho que puede afectar la frecuencia de complicaciones presentes.

En cuanto a la duracin del procedimiento, se describe en la literatura un rango bastante amplio de valores que flucta entre 6 y 39 minu-tOSHi5,i6,i9,23,24 para |a tcnica percutnea y entre 10 y 100 minutos161923 para la tcnica abierta. Nuestro tiempo fue de 32 minutos para la tcnica percutnea y para la tcnica abierta fue de 40 minutos, pero esta diferencia no fue significativa. Esto vara obviamente de acuerdo a la experiencia del equipo de trabajo. En suma podemos concluir que en nuestras manos no existen diferencias estadsticamente significativas entre ambas tcnicas en cuanto a duracin del procedimiento ni tampoco en cuanto a complicaciones peri y posoperatorias.