Abordaje de Ruptura Prematura de Membrana

EJRCITO DE NICARAGUA CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS MILITARES GENERAL DE DIVISIN JOS DOLORES ESTRADA VADO FACULTAD DE MEDICINA *PATRIA
*DEFENSA *LIBERTAD
TRABAJO DE INVESTIGACIN SOBRE EL TEMA:
ABORDAJE DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS MAYORES DE 26 SEMANAS DE GESTACIN SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL MILITAR ESCUELA DR. ALEJANDRO DVILA BOLAOS JULIO A DICIEMBRE 2011
TUTOR ALUMNOS : : Mayor Dra. Alma Celeste Avils. Alexis Ernesto Jerez Salas. Gaviota Leyla Carolina Guadamuz Bermdez.
Managua 27.09.12
Dedicatoria
Le dedico primeramente a Dios, el creador de todas las cosas, el que me ha dado fortaleza, salud y valor para continuar poder permitirme llegar a este punto, para lograr mis objetivos adems de su infinito amor y bondad. A mis padres y hermanas, a quien les debo toda mi vida, a ustedes por la motivacin constante para formarme con buenos sentimientos, hbitos y valores, los cuales me han ayudado a buscar siempre el mejor camino. A mis maestros, gracias por su tiempo, por su apoyo, son parte fundamental de este crecimiento como persona y como estudiante, as como por la sabidura que me transmitieron en el desarrollo de mi formacin profesional, en especial a la Doc tora Alma Avils por haber guiado el desarrollo de este trabajo, su paciencia, apoyo sobre todos sus comentarios en todo su proceso y sus atinadas correcciones y llegar a la culminacin del mismo.
Gaviota Guadamuz Bermdez
Agradecimientos
Antes que nada dar gracias a dios, por estar conmigo en cada paso que doy, porque hiciste realidad este sueo, por todo el amor con el que me rodeas e iluminas mi mente y fortaleces mi corazn. Son muchas las personas especiales a las que me gustara agradecer, participaron de forma directa o indirecta, leyendo, opinando, corrigiendo, dando nimo y compaa en las diferentes etapas. Agradecer hoy y siempre a mi familia, por el apoyo en mis estudios y mis dems familiares que me brindan la alegra y la fortaleza necesaria para continuar. A todos mis amigos sin excluir a ninguno que me apoyaron y permitieron entrar en su vida durante todos estos aos dentro y fuera del saln de clase. En especial a Alexis mi amigo, primo y compaero de tesis, sin vos no hubiera sido posible. Un agradecimiento especial, a la dra. Alma avils, por colaboracin, paciencia, apoyo y sus comentarios en todo el proceso de la elaboracin de tesis y sus atinadas correcciones. Gaviota Guadamuz Bermdez
Dedicatoria
A Dios todo Poderoso, razn de nuestra existencia y a la Santsima Virgen Maria, por ser luz, guas en mi camino y motores de mi vida. A mi Madre, forjadora de mi porvenir, quien me ha brindado su compresin y apoyo, siendo para mi ejemplo de trabajo, esfuerzo y perseverancia. A Mis maestros quienes fueron guas en este aprendizaje, en especial al Teniente coronel doctor David Zamora, quien ha sido como un padre y ejemplo a seguir. Por ltimo dedico este trabajo a mi ahijada Tania Guadalupe Corea Urbina, que con sus pocos meses de vida, ha trado con ella una enorme alegra y a mi ngel la teniente primero Dra. Mara Cristina Rodrguez (Q.E.P.D), sin vos, esto no hubiera sido posible.
Alexis J. Salas
Agradecimientos A mis abuelas y tas abuelas que con su experiencia y vivencias, me han podido transmitir un poco de la sabidura que solo los aos pueden dar. As momo a mis tios y tias. A la Mayor Doctora Alma Celeste Avils, tutora de esta tesis, por el gran apoyo que nos ha brindado, as como al Capitn Dr. Carlos Romero Manfut, por su apoyo y orientacin. A las Hermanas Corea (Christian, Karla y Paola) quienes han sido como mi familia en el hospital. A mis amigos: Erika Banchs, Justo Zepeda, Delia Vivas, Andrea Midence, Marcel Palacio, Cindy Ortiz, Sheyla Saballos, Elliette Castillo, Isnarhazni Calero, Camilo Ortega, Alberto Gonzalez, Ricardo Meneses, Judith Guerrero, Lizeth Senz, Martha Lezama, Marcia Vega, Piero Chavarra, Silmalila Barahona, Jagel Gutirrez, Lilliam Morales, William Rivas, Marling Martnez, Indira Mairena, Nelson Marenco, Aracelly Urbina, Xochilt Gutirrez, Kenia Downs, a las doctoras Sayda Rueda, Carmen Espinoza, Fabiola Alguera, Mara Eugenia lvarez y Reyna Isabel Hurtado ; Ana Campos, Tania Mayorga y Tania Estrada por el apoyo brindado durante la carrera y haber sido en este tiempo tambin familia. A Marisol Solrzano quin es amiga y confidente. A Sherly Ramrez y a Doa Marcia Gmez por su cario e invaluable apoyo; a Breyssiz Gmez y Eva Eva, con quienes puedo compartir este logro. A la familia Benard-Duarte, por ser tos, amigos y ejemplo de esfuerzo; a la Doctora Jim Madriz por su apoyo. A la Dra. Mara Elena Miranda, Dra. Aracelly Perez, Dra. Claudia Castillo, Dra. Karla Margarita Garca, Teniente Primero Dra. Maria Esther Suarez, Teniente Coronel Dra. Estela Sandino y la Mayor Dra. Felicita Aguinaga. Al teniente coronel Dr. Roberto Solrzano, Teniente coronel Dr. Ernesto Lpez, Teniente Coronel Dr. Alejandro Espinoza, Dr. Csar Logo, Dr. Jos Mara Sequeira y al Dr. Carlos Cristian Bolaos Caldera. A Esperanza Orozco (Esperancita) quien ha mostrado afecto durante los 6 aos de la carrera, as como a Yasser Lazo, Claudia Jarqun, Claudia Castillo y Miguel Bendaa. Por ltimo a Gaviota Guadamuz mi compaera de tesis, quien es amiga, prima y compaera, al final de todos los contratiempos lo logramos
Alexis J. Salas
NDICE DE CONTENIDO
No./O I. II III. IV. V. VI. VII. VIII IX. X.
DENOMINACIN INTRODUCCIN. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS. MARCO TERICO. DISEO METODOLGICO. RESULTADOS DISCUSIN. CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES. BIBLIOGRAFA.
PGINA 1 4 5 6 36 43 48 51 53 54
NDICE DE ANEXOS
No./O 1 2
DENOMINACIN Anexo Ficha de Recoleccin de Datos. Anexo Operacionalizacin Variables. de las
Anexo. Grfico y Tabla 1: Rangos Porcentuales de la Muestra por Edad Anexo. Grfico y Tabla Porcentuales de la Paridad 2: Rangos
4.
Anexo. Grfico y Tabla 3: Porcentaje de Infeccin en Vas Urinarias. Anexo. Grfico y Tabla 4: Porcentaje de la Muestra con Salida de Liquido Transvaginal. Anexo. Grfico y Tabla 5: Tipo de Terminacin del Embarazo. Anexo. Grfico y Tabla 6: Perodo de Latencia. Anexo. Grfico y Tabla 7: Porcentaje de Casos con Infeccin Uterina vs Antibiotecoterapia. Anexo. Grfico y Tabla 8: Perodo de Latencia vs Terminacin del Embarazo.
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Anexo. Grfico y Tabla 9: Porcentaje de Casos de Infeccin Intrauterina vs Infeccin Vaginal. Anexo. Grfico y Tabla 10: Rango de Casos por Semanas de Gestacin. Anexo. Grfico y Tabla 11: Frecuencia de Casos con Oligoamnios. Anexo. Grfico y Tabla 12: Frecuencia de Casos con Infeccin Bacteriana Anexo. Grfico y Tabla 13: Frecuencia de Casos con Fiebre. Anexo. Grfico y Tabla 14: Frecuencia de Casos Tratados mediante Antibiotecoterapia. Anexo. Grfico y Tabla 15: Frecuencia de Casos tratados con Corticoides Anexo. Grfico y Tabla 16: Terminacin de Casos de Embarazo por Tipo de Parto. Anexo. Grfico y Tabla 17: Frecuencia de Casos con Infeccin Uterina Anexo. Grfico y Tabla 18: Semanas de Gestacin vs Uso de Corticoides Anexo. Glosario.
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I. INTRODUCCIN.
A. Concepto:
Se define a la Ruptura Prematura de Membranas (RPM) fetales como la salida de lquido amnitico antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional; y cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino1 .
La RPM constituye un problema de salud pblica por la asociacin con
la
conmorbimortalidad fetal ya que se relaciona con prematurez, bajo peso al nacer e infecciones como la corioamnionitis que incrementan el riesgo de muerte fetal. A nivel mundial la incidencia de RPM es del 8-10% de los embarazos a trmino 2; ocurre del 13% del total de mujeres embarazadas y adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial3.
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) ha formulado normativas para disminuir la morbimortalidad materno-fetal asociada a la RPM que incluyen el uso de antibiticos, en caso de ausencia o presencia de infeccin intrauterina; uso de corticoides y criterios de interrupcin del embarazo. Por ello, este estudio pretende describir el abordaje de pacientes ingresadas al servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos, con diagnstico de ruptura prematura de membranas ovulares con embarazos de 26 a ms semanas de gestacin en el perodo de Julio a Diciembre del 2011, y su concordancia con las normativas del MINSA actualizadas.
B.
Antecedentes.
Tanto a nivel nacional como internacional se han realizado numerosos estudios sobre el abordaje de la RPM; Festin en 2003, en una revisin que incluy 19 estudios clnicos (de 33 artculos identificados) con ms de 6000 mujeres en total, encontr que la administracin de antibiticos para las mujeres con rotura prematura de membranas antes del inicio del trabajo de parto est asociada con una reduccin estadsticamente significativa de corioamnionitis [riesgo relativo (RR): 0.57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.37 a 0.86). Tambin hubo una reduccin estadsticamente significativa de los partos que ocurren dentro de las 48 horas (RR: 0.71, IC 95%: 0.58 a 0.87) y dentro de los 7 das posteriores a la aleatorizacin (RR: 0.80, IC 95%: 0.71 a 0.90).
En el 2003, Chester Altamirano realiz un estudio de prevalencia de complicaciones neonatales en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas entre las 28 y 34 semanas de gestacin del Hospital Bertha Caldern Roque. Se estudiaron 67 pacientes en quienes las semanas de gestacin predominante fue de 30 a 32 (28%). El 63% de las pacientes tuvo un perodo de latencia menor de 3 das, el 70% culmin por va vaginal, el 50% recibi 1 ciclo completo de corticoides antenatales. En el 2004, el Dr. Ivn Lumb, realiz un estudio descriptivo, prospectivo con el objetivo de determinar la eficacia del Manejo conservador de la Rotura prematura de membranas en embarazos pretrminos, en el Hospital Bertha Caldern Roque. Se incluyeron 12 pacientes, el 84% de las pacientes tenan entre 20 a 24 aos, el 58% eran multparas, todas recibieron antibiticos y corticoides.
En el ao 2007, Zeledn realiz un estudio de casos y controles de madres y recin nacidos pretrminos con edad gestacional comprendida entre 26 y 34 semanas que se ingresaron para tratamiento conservador de RPM. Fueron un total de 37 mujeres (casos) con sus recin nacidos y el grupo control por 74 mujeres y sus recin nacidos que no recibieron tratamiento conservador para ruptura prematura de membranas. 20 pacientes, correspondiendo al 54.1% de los casos, y 4 controles (5.4%) presentaron cervicovaginitis, 10 (27%) casos y 14 (18.9%) controles reportaron haber padecido infeccin de vas urinarias. Fue amplio el uso de corticoides tanto en los casos (86%) como en los controles (77.1%). Las mujeres que recibieron antibiticos tuvieron un perodo de latencia menor a 72 horas en un 50%; el 87.5% de estas tuvo un perodo de 4 a 6 das y el 96.1% conservaron la gestacin mas all de los 7 das.
En el Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos slo se cuenta con un estudio monogrfico descriptivo presentado en el ao 2003 por el Dr. Jos Boanerges Aragn, correspondiente a manejo de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas antes del trabajo de parto en el Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos de Julio a diciembre del 2002
C. Justificacin.
La necesidad de realizar este trabajo investigativo surge debido a la falta de evaluaciones formativas que pongan en evidencia el cumplimiento de las normas del MINSA en el Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos, de tal manera que permitirn superar las debilidades relacionadas al abordaje teraputico de la RPM a nivel hospitalario.
De igual manera este trabajo investigativo podr servir de instrumento de consulta para los estudiantes de medicina que estn llevando la materia de Ginecoobstetricia, de tal manera que les ayude a conocer el comportamiento de la RPM y la aplicacin de la Medicina Basada en Evidencia el Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
CUL ES EL ABORDAJE DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS MAYORES DE 26 SEMANAS DE GESTACIN SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL MILITAR ESCUELA DR. ALEJANDRO DVILA BOLAOS JULIO A DICIEMBRE 2011?
III.
OBJETIVOS.
A. OBJETIVO GENERAL:
Describir el abordaje de pacientes ingresadas al servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos con diagnstico de ruptura de membranas ovulares con embarazos de 26 a ms semanas de gestacin en el perodo de Julio a Diciembre del 2011.
B.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Caracterizar a las pacientes en estudio. 2. Describir las manifestaciones clnicas presentadas en las pacientes 3. Determinar el tipo de manejo efectuado en cada paciente en estudio. 4. Definir finalizacin del embarazo
IV. MARCO TERICO.

A. Definicin.
Segn la Norma Materna del Ministerio de Salud Pblica de Nicaragua, se define como la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional4. Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como Ruptura Prematura de Membranas fetales pretrmino (RPM)5.
En el momento de atender a una paciente con este diagnostico, una clasificacin lgica y racional a utilizar podra ser: RPM pretrmino previable (menos de 23 semanas), RPM pretrmino lejos del trmino (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin), Ruptura Prematura de Membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32-36 semanas de gestacin)6.
La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una semana hasta el momento del nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera una semana. El perodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. As, el perodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminacin del embarazo7.
B.
Incidencia.
Aproximadamente del 8 a 10% del total de los embarazos a trmino, las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es inducido, del 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontneamente en un perodo de 24 horas y cerca del 95% lo har en un perodo no mayor a 72 horas8.
La RPM ocurre en aproximadamente de un 1-3% del total de mujeres embarazadas, adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino, por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de actualidad debido a que est reportado que el 85% de la morbi-mortalidad fetal es resultado de la prematurez9.
C.
Etiopatogenia.
1.
Embriologa.
Al 7mo. u 8vo. da el macizo celular interno se divide en endoblasto y epiblasto. En este ltimo se forma una cavidad tapizada por clulas llamadas amnioblastos que al diferenciarse constituyen las membranas amniticas. No se sabe si los amnioblastos se originan del citotrofoblasto o del ectodermo fetal.
El amnios aumenta de tamao hasta rodear al embrin y termina unindose al corion en la semana 4ta. o 5ta cuando desaparece el celoma extraembrionario10.
2.
Estructura de las Membranas Amniticas.
El feto se encuentra dentro del tero rodeado de un lquido claro y ligeramente amarillento que est contenido dentro del saco amnitico, el mismo que aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto mximo aproximadamente en la semana 34 de gestacin, llega a un promedio de 800 ml. El feto hace circular constantemente este lquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a travs de la exhalacin y la miccin. El lquido amnitico cumple numerosas funciones para el feto: proteccin de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos sbitos, permitir su libre movimiento y el desarrollo msculo-esqueltico simtrico, mantener una temperatura relativamente constante como proteccin de la prdida de calor y por ltimo permite el desarrollo apropiado de los pulmones11.
Las membranas
fetales estructuralmente
presentan dos
capas conocidas
diferenciadas histolgicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su vez estratificarse en distintas lminas. El amnios tiene un grosor 0.02 a 0.5 mm est compuesto por cinco lminas distintas: la ms cercana al feto es el epitelio amnitico, cuyas clulas secretan colgeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos (laminina, fibronectina) que luego confluirn para conformar la segunda lmina conocida como membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la lmina compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual se puede considerar como el esqueleto fibroso principal del amnios.
Luego se encuentra la lmina fibroblstica en donde se observan macrfagos envueltos de una matriz extracelular y clulas mesenquimales que son responsables de la secrecin del colgeno encontrado en la lmina inmediatamente anterior12. Por ltimo se encuentra la lmina intermedia o esponjosa, conocida as debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el corion. Est lmina posee gran cantidad de colgeno tipo III y proteoglicanos hidratados lo que confiere su aspecto caracterstico, su funcin principal es absorber el estrs fsico, permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion subyacente. Mientras que el corion suele ser ms grueso, mide 0.04 a 0.4 mm de espesor que el amnios, este ltimo posee una mayor fuerza tensil13.
D.
Fisiopatologa.
1.
Mecanismos de la Enfermedad.
La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de stas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido. Se ha encontrado disminucin de la fuerza tensil de las membrana s luego del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por cesrea. En la RPM ha sido ms difcil establecer debilidad en las membranas fetales cuando sta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artificialment e durante el trabajo de parto.
Se ha identificado un rea cercana al lugar de ruptura y se ha descrito como zona de morfologa alterada, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto. Es posible que esta zona represente el siti o desde donde se inicie el proceso de ruptura14.
McLaren et al. en su estudio actualizado del 2006, consideraron tomar muestras de las membranas fetales a diferentes regiones, encontrando las siguientes diferencias: a). Las membranas cervicales pudieran representar una regin de debilidad estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, y b). Las relaciones paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar afectadas cualitativamente entre diferentes regiones del tero15.
2.
Degradacin de la Matriz Extracelular
El colgeno es un componente importante, envuelto en la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La colagenasa es una enzima ltica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta a trmino; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto, el mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradacin y sntesis de la matriz extracelular. Un amplio nmero de sistemas enzimticos proteolticos regulados finamente, incluyendo la cascada de activacin del plasmingeno y
metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases), juegan un papel esencial en la remodelacin de la matriz extracelular incluyendo el colgeno durante el embarazo y el trabajo de parto.
Se ha comprobado la existencia de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP). La integridad de las membranas fetales durante la gestacin permanece sin
alteraciones debido a una baja concentracin de MMP y alta concentracin de TIMP. Durante el trabajo de parto los estudios indican que se origina una relacin inversamente proporcional a la anteriormente mencionada encontrndose as una alta concentracin de MMP y baja de TIMP16.
Romero et al. en el estudio realizado en el 2002 encontraron que la concentracin de MMP-9 en compartimentos fetales (plasma fetal y lquido amnitico) se encontraba elevada en pacientes con RPM comparado con aquellas que presentaban trabajo de parto pretrmino sin RPM, adems descartaron que esta elevacin fuera parte de una respuesta inflamatoria fetal17.
3.
Infeccin.
La infeccin es actualmente la causa ms analizada por la que se responsabiliza de la mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de membranas. El mecanismo sera el mismo en ambos casos y la calidad de la membrana es la que definira cul se rompe y cul no. Hay membranas que resisten la infeccin y terminan con un parto prematuro con bolsa ntegra, mientras que otras se rompen dando el cuadro de RPM.
a) Etapas de la Infeccin.
Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM: La infeccin cervicovaginal es generada por grmenes que han sido encontrados posteriormente en l Liquido Amnitico (LA), tales como: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Estreptococo grupo B, Anaerobios (Fusobacterium), Estafilococo aureus, Herpes simple18.
Acceden a la cavidad amnitica por: Va ascendente desde el crvix o la vagina, Diseminacin hematgena a travs de la placenta, Va retrgrada desde el peritoneo por las trompas, introduccin accidental por procedimientos quirrgicos.
La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque los grmenes encontrados en el LA son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal19.
Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores (citoquinas) generando una respuesta inflamatoria. Estos componentes pueden investigarse en: (sangre, secreciones vaginales y lquido amnitico). Marcadores endgenos de la inflamacin:
Interleukina 1-2-6-8-10, Factor de necrosis tumoral (FNT). Factor de activacin plaquetaria (FAP). Factores estimulantes del crecimiento de colonias (CSFs) Protena inhibidora de macrfagos 1 alfa (MIP 1 alfa )20.
Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y elastasa. Varios autores han demostrado que los productos bacterianos son una fuente de fosfolipasa A2 y C, pudiendo estimular tambin por esta va la produccin de prostaglandinas. La presencia de estos factores vuelve al tero ms sensible a: oxitocina y a las prostaglandinas E2 y F2 alfa. La consecuencia es: dao en la membrana y aumento de la contractilidad por la va de la adenilciclasa21.
La resistencia de las membranas marcar el camino hacia una RPM o hacia un parto prematuro con bolsa ntegra. Los estados de la infeccin: son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van invadiendo. Estadio I: excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina (vaginitis); Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis);
Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis); Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)22.
E.
Etiologa.
La causa de la RPM es incierta, muchos autores sealan como primera causa a la infeccin, se recogen otras situaciones de riesgo predisponentes tales como: edad, paridad, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura prematura previa al embarazo actual, parto pretrmino en dos ocasiones previas, infecciones de las vas urinarias, infecciones vaginales. La RPM es un fenmeno multifactorial.
1. a) Edad.
Factores de Riesgo para RPM.
La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con la morbimortalidad neonatal. El estudio de Cosgwell y Yip expresa que en las madres con menos de 20 aos o con ms de 34, se observa un ligero aumento de los resultados perinatales adversos23. Estos estudios nos permiten demostrar que las madres adolescentes y mayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Se tendra que hacer una vigilancia prenatal ms estrecha, as como se prestara una especial atencin en la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles complicaciones.
b) Procedencia.
En un estudio de casos y controles en Lima, Per segn los distritos de procedencia, se puedo observar que existi diferencia estadstica entre aquellas provenientes de lugares considerados de clase social baja y alta, por ejemplo, las mujeres que nacieron en la selva tuvieron 3.3 veces ms el riesgo de tener un nio pretrmino en comparacin a aquellas nacidas en la Costa. Las personas que viven en lugares considerados socioeconmicamente bajos presentan partos antes de las 37 semanas, es decir 2.5 veces ms que aquellas que provienen de lugares considerados econmicamente altos. De igual forma se pudo observar que las personas provenientes de las regiones consideradas geogrficamente pobres son las que con mayor frecuencia presentan este tipo de problema 24.
El Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales de Australia en el ao 2008, realiz un estudio para comparar el resultado perinatal de los recin nacidos en regiones rurales y habitantes de zonas urbanas, que revel que las madres de reas rurales son principalmente aborgenes, adolescentes, con un nacimiento prematuro previo, con rotura prematura de membranas mayor de 24 horas, y que los recin nacidos fueron semejantes en edad gestacional, peso al nacimiento, requerimiento y duracin de la ventilacin mecnica, as como en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo, los de las zonas rurales comparadas con los de las zonas urbanas tuvieron mayor probabilidad de nacer en hospitales obsttricos de tercer nivel, por lo que requirieron transferencia posnatal.
Las personas viven en reas que estn clasificados como rurales, el nmero de personas que sufren de la falta de recursos econmicos es elevado25.
c) Escolaridad.
La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado con el nivel de escolaridad, en razn que las embarazadas con un mejor nivel educacional posponen la maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por cuidados mdicos para el control del embarazo y parto, por cual que esta variable est ntimamente relacionada con las actitudes y prcticas de la mujer con respecto al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo.26
d) Estado Civil.
En la revisin sistemtica de la literatura Factores de Riesgo para Muerte Neonatal, descrita por el Dr. Hctor Meja hace referencia al estudio en el Distrito de Columbia, Estados Unidos, analizando 36,608 nacimientos se encontr una mayor incidencia de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM27.
e) Paridad.
La paridad es un factor que mide el riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino Realizado en Camagey, Cuba en el ao 2006 demostr que la primiparidad o el primer embarazo tuvieron una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal; esta se potencia cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 aos28.
De igual manera, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados adversos explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas maternas.
f) Infecciones de las Vas Urinarias.
Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello un incremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada29.
El estudio retrospectivo realizado en el ao 2010 en el Hospital Universitario de Puebla, Mxico en 83 mujeres embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de este estudio para las IVU fue del 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la prevalencia mundial que establece que aproximadamente del 2-7% de embarazadas presenta IVU en algn momento de la gestacin, siempre relacionada al estado socioeconmico bajo y malos hbitos higinicos 30.
g) Infecciones Vaginales.
Como referencia podemos expresar que para las infecciones vaginales, la vaginosis bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la RPM, con mayor incidencia en los pases en desarrollo, debido a la limitacin de los recursos para una apropiada atencin perinatal31.
h) Control Prenatal (CPN).
La vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminucin de resultados perinatales adversos, ya que si acudiera la paciente a consulta prenatal se podran identificar factores de riesgo para desarrollar preeclampsia, diabetes y amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas32.
El estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS, por Villar J y col.2001 define como ideal un mnimo eficiente de 5 controles prenatales iniciados antes de la semana 20 de gestacin asocindose a mejores resultados del embarazo, sobre todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso33.
Las madres sin control o con control insuficiente tienen nios ms gravemente prematuros que aquellas con control mnimo eficiente, cuyos hijos tienden a ser de edad gestacional correspondiente a prematurez leve.
Dollfus en el ao 2000, en una revisin de los factores que predisponen a los antecedentes obsttricos, menciona que intervenciones simples como el control prenatal, soporte social y servicios de educacin son las mejores estrategias para disminuir las muertes infantiles asociadas a prematurez y sus complicaciones34. El CPN es eficiente cuando cumple los cinco requisitos bsicos: 1. Precoz. 2. Peridico. Completo. 3. 5. Continuo. Extenso.
i) Antecedente de Parto Pretermino por Dos Ocasiones.

Diversos estudios han demostrado que el antecedente de nacimiento de un nio menor de 37 semanas, es un factor muy importante para que se repita esta situacin patolgica. Cuando este se halla presente en un embarazo, conjuntamente con la RPM y la posibilidad de que ocurra un parto pretrmino es aproximadamente el 50%. Goldemberg y col. en el ao 2003 hallaron una fuerte correlacin entre este y la presencia de un cuello uterino de longitud pequea y a la vez la presencia de tres pretrmino en embarazos previos es mucho ms importante que el tener solamente uno. El antecedente de parto prematuro es un factor pronstico de amenaza de este tipo de parto entre las 24 y 36 semanas de gestacin.
Se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 30 al 40% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal35.
j) Antecedente de RPM.
La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solucin de continuidad de la membrana corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto es quiz la enfermedad que ms se asocia con el parto prematuro. Esta complicacin del embarazo tiene una prevalencia del 10% de los embarazos y 20% de los casos ocurre en gestaciones de pretrmino. La RPM en embarazos de pretrmino es responsable de un tercio de los casos de partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales; tambin se asocia a un aumento en la morbilidad materna infecciosa dada por corioamnionitis e infeccin puerperal36.
F.
Clnica.
La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo interrogarse sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso claro, verdoso oscuro, serohemtico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y cantidad del mismo. No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto37. Examen genital externo: visualizacin de flujo transvaginal de lquido amnitico blanco claro, a veces ligeramente opaco o ambarino teido de meconio. Su olor caracterstico semejante al semen o al hipoclorito de sodio.
Despus de las 32 a 35 semanas de gestacin se puede observar el vrmix de origen fetal. Con esta evidencia se confirma el diagnstico y se debe evitar cualquier accin que pueda contribuir a infectar la cavidad ovular. Si el cuadro no es aclarado por la simple inspeccin se proceder a realizar el examen genital interno, en el cual se introducir un espculo esterilizado y seco, sino se visualiza la salida de liquido se realizara maniobra de Valsalva para comprobar esta prdida por el orificio cervical38.
G.
Perodo de Latencia.
El perodo de latencia es el tiempo transcurrido entre la rotura de membrana y el parto; mientras mayor sea el perodo de latencia mayor es el riesgo de infeccin39.
Condiciones para realizacin del tacto y uso del espculo:
Limpieza con solucin antisptica no irritativa de genitales externos. Uso de guantes y espculos estriles, no lubricados. Observar cuello uterino y fondo de saco posterior.
Visualizar la salida de lquido, realizar las siguientes maniobras; realizar presin en el fondo del tero, rechazar la presentacin va abdominal, esfuerzo, pujo o toser. Tomar muestras para realizar pruebas diagnsticas.
H.
Diagnstico.
El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad.
En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionado s (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla a continuacin:
1. Cristalizacin en hojas de helecho: consiste en la toma con hisopo del fondo de saco posterior de vagina, se coloca en portaobjetos, dejar secar al aire y valorar la cristalizacin de helecho en el microscopio de luz40, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.
2. Evaluacin ultrasonogrfica : la evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligohidramnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis.
3. PH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal flucta normalmente entre 4.5 y 5.5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
4. Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%.
Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino.
5. Se han descrito otros mtodos diagnsticos:
Inyeccin
intraamnitica
de
colorantes (azul de Evans o ndigo carmn), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno41.
6. Otras pruebas que se estn utilizando son la concentracin de creatinina en fluido vaginal mayor de 0.1 mg/dL, tambin las concentraciones de hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a 17.10 mUI/mL
constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura prematura de membranas42.
I.
Diagnostico Diferencial.
1. Leucorrea: Es frecuente, se caracteriza por flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. 2. Incontinencia urinaria: Se presenta frecuentemente en la segunda mitad del embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y recto). Se debe descartar IVU. 3. Eliminacin tapn mucoso: Observndose frecuente fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
4. Rotura de quiste vaginal: Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. 5. Hidrorrea decidual: Infrecuente en la primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. 6. Rotura de bolsa amniocorial: Raro; es un espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminacin de este ltimo.
Complicaciones Maternas. 1. Corioamnionitis.
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs:
1. 3. 5.
Fiebre >38 grados axilar. Leucocitosis >15,000/mm . Sensibilidad uterina.
2. 4. 6.
Taquicardia materna. Taquicardia fetal. LA ftido.
El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios mencionados.
El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas.
Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son: Recuento de leucocitos en sangre materna (>15,000). Protena C reactiva en sangre materna. Perfil biofsico fetal. Estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se requiere de la obtencin de LA por amniocentesis,
procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos43.
La corioamnionitis ha sido identificada en las gestaciones pretrminos con RPM el 3050%. Sugiriendo que durante el desarrollo de la infeccin intrauterina el feto puede responder con la produccin intrauterina de una serie de marcadores inflamatorios44.
2. Resultado Obsttrico: Recin Nacido.

En el Hospital General Universitario Vladimir I Lenin en la Repblica del Ecuador, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas en una muestra 46 casos,
observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 9.6% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal45.
K.
Complicaciones Fetales.
La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son: apgar deficiente, prematurez, bajo peso al nacer, reanimacin, sndrome de distrs respiratorio, asfixia, sepsis.
1. Apgar.
El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal. Sin embargo, tanto para RN de pretrmino y de trmino la combinacin de Apgar < 3 y pH < 7.0 aument el riesgo de muerte.
En cuanto al momento de las muertes, una mala condicin al nacer reflejada en un Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoci significativamente con muerte neonatal precoz a cualquier edad gestacional.
En todo el mundo desde hace 50 aos se est evaluando a todos los RN en el momento inmediato al nacer con el test de Apgar. Despus de medio siglo, se puede decir que el test de Apgar es til para conocer la condicin de un nio en los primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado cido base y la evolucin del recin nacido permitir hacer el diagnstico de asfixia. Un Apgar bajo por tiempo prolongado puede ser significativo en pronstico neurolgico y no es sorprendente que las caractersticas vitales tales como frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y funcin neuromuscular refleje el pronstico en trminos de sobrevida de los neonatos incluso en los prematuros extremos. En conclusin el test de Apgar medio siglo despus de haber sido propuesto sigue siendo relevante y vigente 46.
El estudio retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto (Cuba) en el perodo enero de 2005 a diciembre de 2006 demostr que el Apgar bajo se present en el 84 % de 26 embarazadas con RPM en relacin con el 16.2% de RN deprimidos que se present en el grupo control de 5 embarazadas sin RPM47.
Esto permiti demostrar que en los recin nacidos de madres con RPM es superior la presencia de recin nacidos deprimidos, en razn que la proteccin mecnica que ofrecen las membranas ntegras desaparece ante la rotura de membranas, ya que el feto tiene que vencer los mecanismos del parto sin esa defensa natural. Por otra parte, en los casos con RPM, la mayora de los partos son inducidos o conducidos con oxitocina, con los riesgos de alteracin de apgar que este mtodo conlleva.
2. Prematurez.
Se define como aquel recin nacido de menos de 37 semanas de gestacin en la Gua Clnica de Prevencin del Parto Prematuro en que se expresa que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile (2005) y en el mundo la frecuencia vara entre un 5 y 12% de los partos, estableciendo que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile y en el mundo. El riesgo de morir de un recin nacido prematuro es 180 veces mayor que el de un recin nacido de trmino, y aquellos prematuros que sobreviven tienen un mayor riesgo de secuelas e invalidez, en este grupo de pacientes con RPM al romperse la indemnidad del saco amnitico se produce riesgo de infeccin amnitica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez48.
Pese a que las causas de RPM no estn totalmente aclaradas, cada da existe mayor evidencia que la infeccin genital materna es una importante y prevenible causa de RPM y parto prematuro. La prematurez es una importante causa de morbimortalidad.
3. Peso al Nacer.
Tericamente se define como Parto Pretrmino a la terminacin del embarazo antes de las 37 semanas y despus de las 20 semanas de gestacin por cualquier va, con un peso menor de 2,500 grs y mayor de 500 grs, con una medida mayor de 25 cm crneo caudal, de etiologa mltiples con signos y sntomas variados siendo una causa etiolgica la Rotura de Membranas. Es indiscutible la importancia del peso de nacimiento en la prediccin de morbilidad y mortalidad neonatal, muchos estudios lo refieren como el principal predictor49. En el municipio de Playa, Ciudad de la Habana, Cuba, en el periodo comprendido desde el 1ero de enero al 31 de diciembre del (2002), se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento de recin nacidos con bajo peso, y se obtuvo que las madres con afeccin asociada como lo es la RPM presentaron 13.91% de nios con bajo peso al nacer, y respecto a la prematurez se obtuvo 41.53 % de prematuros50.
4. Sndrome de Dificultad Respiratoria.

Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%)51.
5. Asfixia Perinatal.
La compresin del cordn secundaria al oligohidramnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos52.
Segn la Academia Americana de Pediatra, para el diagnstico de Asfixia Neonatal es necesario que exista acidosis metablica con pH menor a 7.0 en sangre de cordn, PA menor o igual a 3 a los 5 minutos, compromiso enceflico y de otros rganos. Si bien es inapropiado usar slo la puntuacin del apgar para establecer tal condicin, ste es un requisito esencial en su definicin. El hecho aislado que un RN tenga una puntuacin del apgar bajo es un evento muy serio que de no mediar una adecuada y oportuna reanimacin lo pone en riesgo de muerte o secuelas neurolgicas y/o de otros rganos. RPM >24 horas, puede ocurrir un episodio hipxico agudo ya sea por compresin de cordn o cabeza con rpida recuperacin, lo cual puede explicar el resultado obtenido. La Asfixia Neonatal sigue siendo un problema frecuente en la prctica peditrica y una causa importante de morbimortalidad, con una incidencia de 20 a 25 nios por 1.000 RN vivos.
6. Sepsis.
Es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, tales como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre materna periparto; adems muchos de estos nios son prematuros o de bajo peso al nacer. Los grmenes responsables se adquieren en el canal del parto, uno de los grmenes responsables de esta infeccin es el estreptococo beta-hemoltico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida.
El Streptococus del Grupo B (EGB) produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumona, shock sptico y muerte neonatal.
Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar a sepsis neonatal.
L. Tratamiento.
La conducta depender de la sospecha o presencia de infeccin ovular y del desarrollo y madurez fetal, en especial del pulmn. Si el cuello es favorable, se inducir al trabajo de parto, si es desfavorable madurar cuello o realizar cesrea. El manejo mdico expectante se da cuando la gestacin se encuentra entre las 24 y 33 semanas sin infeccin materna ni fetal, las principales acciones a realizar son 53: 1. Hospitalizacin. 2. Control de la temperatura corporal y frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas. 3. Biometra hemtica. 4. Reposo. 5. Vigilancia por 72 horas. 6. Perfil biofsico fetal cada 24 horas.
Embarazos de 34
37 semanas sin trabajo de parto, sin signos de infeccin y
ms de 6 horas de RPM. El manejo debe ser expectante procurando acercar la edad gestacional a las 37 semanas, se debe: Evaluar signos y sntomas de infeccin temprana. Signos vitales cada 4 horas. Vigilar FCF y actividad uterina cada cuatro horas. Exmenes de laboratorio. Maduracin pulmonar: dexametazona 6mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
1. Toclisis:
Esta intervencin tiene la finalidad de demorar el trabajo de parto hasta que los corticoides y antibiticos hayan producido su efecto54. Se proceder a realizar toclisis de conformidad a las normas del MINSA, cuando: Gestacin es menor de 37 semanas. Cuello uterino dilatado menos de 3cm. No hay amnioitis, preeclampsia, ni sangrado activo. No hay sufrimiento fetal.
a) Embarazo de 26 a 34 semanas de gestacin.

En pacientes sin trabajo de parto, sin datos de infeccin y con RPM de ms de 6 horas, se proceder a realizar lo siguiente: i. ii. iii. iv. Manejo conservador de la paciente. Monitoreo sistemtico del estado materno y fetal. Mantener reposo Realizar perfil biofsico.
- Profilaxis antibitica:
Penicilina cristalina 5 millones seguido de 2.5 millones cada cuatro horas por 48 horas. Si la paciente es alrgica a la penicilina se utillizar Eritromicina 500 mg via oral cada 8 horas o clindamicina 900 mg IV cada 8 hora por 48 horas. Atencin de recin nacido por pediatra.
b) Embarazo de 34 a 36 semanas de gestacin.

El manejo en estas pacientes es expectante, pues se pretende acercar el embarazo lo ms posible a las 37 semanas de gestacin, se proceder a realizar el manejo siguiente: i. ii. iii. iv. v. Evaluar signos y sntomas de infeccin temprana. Signos vitales cada 4 horas. Vigilar la hidratacin de la paciente Vigilar la FCF y la actividad uterina cada media hora. Exmenes de laboratorio
vi.
Iniciar maduracin pulmonar con dexamentazona 6 mg IM cada 12 horas
por cuatro dosis. vii. viii. ix. x. xi. Iniciar partograma. Reposo. Dieta blanda. Colocar toalla sanitaria o aposito esteril. Tacto vaginal.
Penicilina cristalina 5 millones seguido de 2.5 millones cada cuatro horas por 48 horas. Si la paciente es alrgica a la penicilina se utillizar Eritromicina 500 mg via o ral cada 8 horas o clindamicina 900 mg IV cada 8 hora por 48 horas. Atencin de recin nacido por pediatra.
c) Embarazo de 37 semanas en adelante:

i. ii. iii. iv. v. Interrumpir el embarazo por la va ms expedita. Signso vitales cada 4 horas. Exmenes de laboratorio. Frecuencia cardaca fetal y actividad uterina cada 30 minutos. Realizar seguimiento de trabajo de parto mediante la realizacin de un partograma.
Administrar ampicilina 2 gr IV cada seis horas, despus de 48 horas cambiar a Amoxicilina 250mg via oral cada 8 horas por 7 dias. Si es alrgica a la penicilina utilizar: Eritromicina 500mg via oral cada 8 horas o clindamicina 900 mg IV cada 8 hora por 48 horas. Tocolticos durante 48 horas para permitir la administracin de antibiticos. Atencin al recin nacido por pediatra.
- Profilaxis Antibitica segn Protocolo del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos55
Prevencin de la Infeccin. El esquema recomendado es Ampicilina 1 gr. IV cada seis horas. En estos casos la administracin de antibiticos no es profilctica sino que constituye el tratamiento de una infeccin oculta que no ha progresado a una corioamnioitis.
Conducta ante la Infeccin Ovular Prenatal. Interrumpir la gestacin en todos los casos. Uso de antibiticos Ampicilina 1gr IV cada 6 horas y Gentamicina a 3.5mg/kg de peso una vez al da.
d) Criterios de Egreso de Pacientes con Ruptura Prematura de Membranas segn las Guas Clnicas y Quirrgicas del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos. 56
Pacientes sin signos clnicos de infeccin.
- Biometra Hemtica completa dentro de lmites normales. tero involucionado acorde con el perodo del puerperio. Loquios no ftidos.
V. DISEO METODOLGICO. A. Tipo de Estudio.
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal y de corte transversal.
B.
rea de Estudio.
El estudio se realiz en el rea del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos.
C.
Universo.
Pacientes atendidas en el Servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos con diagnstico de ruptura de membranas ovulares en el periodo de Julio a Diciembre del 2011.
D.
Muestra.
Del universo de pacientes atendidas en el Servicio de Ginecoobstetricia del Hospi tal Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos, se seleccionaron aquellas pacientes con diagnstico de ruptura de membranas ovulares con embarazos de 26 a ms semanas de gestacin julio a diciembre del 2011. (N= 110).
1. Tipo de Muestra:
No probabilstica, por conveniencia.
2. Criterios de Admisin: Los criterios para determinar la inclusin o exclusin de las pacientes en el estudio realizado fueron los siguientes: a) Criterios de Inclusin:
Paciente con diagnstico de ruptura de membranas confirmada por clnica y por ultrasonido. Paciente con embarazo de 26 semanas de gestacin o ms con RPM. Paciente con RPM a la que se le atiende nacimiento del producto en el Hospital Militar.
b) Criterios de Exclusin:
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacin. Pacientes con diagnstico no confirmado o dudoso de RPM. Pacientes que abandonan el Hospital Militar. Pacientes con RPM a las que no se les atiende parto en el Hospital Militar.
E. Fuentes de Informacin.
Se emplearon fuentes de informacin secundaria, consistentes en la revisin del Expediente clnico de las pacientes atendidas en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos con diagnstico de ruptura de membranas ovulares con embarazos mayores de 26 semanas de gestacin Julio a Diciembre 2011.
F. Mtodos e Instrumentos de Recoleccin de Datos.

Se emplearon como instrumento de recoleccin de la informacin un Formulario de Recoleccin de Datos elaborado y validado previamente por el investigador en el cual registraron las caractersticas generales de las pacientes, el tipo de manejo obsttrico que se les dio y las condiciones de finalizacin del embarazo. El Formulario de Recoleccin de Datos fue llenado por los investigadores tomando la informacin del expediente clnico.
G. Plan de Tabulacin y Anlisis.

1. Variables del Estudio por Objetivo Especfico: a) Caracterizacin de las pacientes en estudio. Edad materna.
Paridad. Semanas de gestacin. Antecedente de IVU en el embarazo. Antecedente de Infeccin vaginal en el embarazo.
b) Descripcin de las manifestaciones clnicas de las pacientes. Salida de lquido transvaginal. Oligoamnios. Irritabilidad uterina. Fiebre.
c) Determinacin del tipo de manejo efectuado en cada paciente en estudio. Uso de Antibiticos. Administracin de corticoides. Interrupcin del embarazo.
d) Definir la finalizacin del embarazo. Va del parto. Perodo de latencia. Datos clnicos de infeccin intrauterina.
H. Entrecruzamiento de Variables:
Relacin entre uso de antibiticos y datos clnicos de infeccin intrauterina. Relacin entre semanas de gestacin y administracin de corticoides. Relacin Infeccin vaginal y datos de infeccin intrauterina. Relacin entre el periodo de latencia y la va del parto.
I. Mtodos Estadsticos para el Anlisis de los Datos.

Los datos obtenidos se clasificaron y tabularon a travs de una Matriz de Frecuencia de Datos diseada en una hoja electrnica del paquete informtico SPSS versin 17, a partir de la cual se proces la informacin y se generaron las respectivas tabla s y grficos.
Tanto los datos nominales como numricos se describieron en trminos de frecuencia y porcentajes y se ilustraron mediante tablas de contingencia y grficos de barras, lneas y circulares.
Los entrecruzamientos de variables se ilustraron en tablas de frecuencia y grficos de barras.
J. Aspectos ticos y Legales.

La Ley de tica Mdica seala que todo estudio investigativo en el campo de la Medicina debe atenerse a las disposiciones legales vigentes en el pas; por cuanto, este estudio se elabora dentro del Marco de la Ley General de Salud que establece en el Captulo II, Art. 8, que los usuarios del Sector Salud, gozarn, entre otros, de los siguientes derechos (29): a) Confidencialidad y sigilo de toda la informacin, su expediente y su estancia en instituciones de salud pblicas o privadas, salvo las excepciones legales. b) Respeto a su persona, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminado por razones de: raza, clase social, sexo, moral, econmico, ideolgico, poltico o sindical, tipo de enfermedad o padecimiento, o cualquier otra condicin, conforme los tratados internacionales que sean suscritos por la Repblica de Nicaragua. Este trabajo se realiz respetando los Principios Fundamentales de la tica Natural: Principio de Autonoma,
Principio de Justicia y Principio de Beneficencia, para cada individuo que constituye una unidad de anlisis del estudio. As mismo se respetaron la Confidencialidad de la informacin e identidad de las unidades de anlisis.
k. Operacionalizacin de variables.
Vase anexo nmero 2.
VI. RESULTADOS.
Cuadro 1: Edad. En cuanto a la edad como factor de riesgo para RPM la mayora de las pacientes
afectadas oscilan entre 19 y 35 aos de edad el cual es equivalente a un 85.5% de las pacientes estudiadas.
Cuadro 2: Paridad. La relacin de la paridad de las 110 pacientes estudiadas se observo que eran: nulparas 31 (28.2%); trigestas: 75 (68.2%) y multigesta: 4 (3.6%).
Cuadro 3: Infeccin de Vas Urinarias. Relacionado con historia de infeccin de vas urinarias durante el embarazo actual, diagnosticadas por urocultivo o ego: I trimerstre 19 (17.3%); II trimestre 30 (27.3%); III trimestre 45 (40.9%) y negado: 16 (14.5%).
Al 80% de las pacientes se les haba realizado EGO, los cuales presentaron datos patolgicos 1 o 2 meses previos al parto.
Cuadro 4: Signo de Ruptura prematura de membranas(salida de Liquido Transvaginal). La salida de lquido transvaginal a la especuloscopa, de forma espontnea o por maniobras de valsalva se presento en el 100% de los casos. Cuadro 5: Terminacin del Embarazo. De las 110 pacientes en estudio la va de terminacin del embarazo fue: Va vaginal: 85 (77.3%) y va cesrea: 25 (22.7%).
Cuadro 6: Perodo de Latencia. Al revisar el tiempo transcurrido entre la RPM y el trabajo de parto: en perodo de 6 hrs: 86 (78.2%), 6-24 hrs con 24 (21.8%).
Cuadro 7: Datos de Infeccin Intrauterina + Antibioticoterapia (Ampicilina + Gentamicina). De 110 pacientes en estudio, solamente se report 1 caso (0.9%), de intrauterina (corioamnionitis) a pesar de haber recibido antibioticoterapia. infeccin
Cuadro 8: Terminacin de Embarazo y Perodo de Latencia. De las 110 pacientes se report que: Periodo de latencia 6 hrs: 72 pacientes tuvieron terminacin de embarazo vida vaginal y 14 pacientes va cesrea. Perodo de latencia de 6 a 24 hrs: 13 pacientes terminacin de embarazo vaginal y a 11 se les practic cesrea. Cuadro 9: Casos de Infeccin Vaginal (Exudado Vaginal) vrs. Infeccin Uterina. I trimestre: 15 (14%) pacientes reportaron infeccin vaginal. II trimestre de embarazo: 36 (33%) pacientes reportaron infeccin vaginal . III trimestre de embarazo: se reportaron 39 (35%) pacientes que presentaron infeccin vaginal y solamente 1 (0.9%) paciente present infeccin uterina. Del universo de estudio 20 (28%) pacientes no presentaron infeccin vaginal.
Cuadro 10: Semanas de Gestacin. Embarazos de mayores de 36 semanas de gestacin: 100 pacientes (90.9%) Embarazos de 33 a 36 semanas de gestacin: 10 pacientes, lo que caus el nacimiento de pretrminos en un 9.1%
Cuadro 11: Oligoamnios por Ultrasonido. En cuanto al oligoamios como consecuencia de la RPM tenemos que este se presento en el 11.8% de los casos. Al 95% de las pacientes se les realizo ultrasonido obsttrico con medicin de ndice de lquido amnitico. Cuadro 12: Infeccin Uterina Por Clnica y Laboratorio. Tenemos que la infeccin uterina se present solamente en 1 paciente (0.9%) de las 110 pacientes en estudio, la cual present liquido amnitico ftido y leucocitosis. Cuadro 13: Fiebre. En cuanto a la fiebre como dato clnico de infeccin uterina, tenemos que se present en 1 de los casos lo que corresponde al 0.9% del 100% de las pacientes estudiadas.
Cuadro 14: Antibioticoterapia. Tenemos que en las 110 pacientes (100% de casos) se utiliz terapia combinada de antibiticos, los cuales eran Ampicilina y Gentamicina.
Cuadro 15: Corticoides. Con respecto al uso de corticoides para maduracin, tenemos que el corticoide de eleccin fue la Dexametasona, el cual se utilizo en 9 pacientes que corresponden al 8.2% de las pacientes en estudio.
Cuadro 16: Terminacin del Embarazo. De los 110 embarazos, 85 fueron partos vaginales (77.3% de los casos) y los 25 restantes fueron partos por cesrea (22.7%).
Cuadro 17: Semanas de Gestacin Versus Uso de Corticoides. Tenemos que se utilizo corticoides 9 de los embarazos entre 33-36 semanas de gestacin, y solamente en 1 caso no se utilizo ningn corticoide
VII. DISCUSIN
A. De las pacientes estudiadas, el grupo etario ms representativo fue el de edades que oscilan entre 19 a 35 aos con un total de 94 pacientes, la edad promedio de presentacin coincide con la edad promedio de las bibliografas consultadas, (como por ejemplo el estudio Cosgwell y Yip que reporta que las madres de menos de 20 o con ms de 34 aos), as como en nuestro estudio se encuentra un rango de edad entre 19 y 35 aos de edad. En relacin a la paridad como factor de riesgo de RPM, el estudio coincide con el estudio prospectivo descriptivo realizado en el 2006 en Camagey- Cuba en el Hospital Ginecoobsttrico Docente provincial Ana Betancourt de Mora, donde establece una alta correlacin con la RPM, en pacientes que tenan entre 1 y 3 hijos; los embarazos a termino fueron los que se vieron ms afectados por la RPM y los antecedentes de infeccin de vas urinarias e infeccin vaginal se presento en la mayora de las pacientes en el tercer trimestre. B. En cuanto a las manifestaciones clnicas de las pacientes, se encontr que la salida de liquido transvaginal se presento en todas las pacientes a estudio y solamente 13 presentaron Oligoamnios. La salida de lquido transvaginal ocurri en todos los casos, fuera sta de forma espontnea o por maniobra de valsalva, lo que se encuentra, en todas las bibliografas consultadas como manifestacin clnica de la RPM, un ejemplo de esto son Los Tratados de Obstetricia de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (solamente una de las pacientes present fiebre pero no irritabilidad uterina).
C. En todas las pacientes se realiz el manejo establecido por la normativa del ministerio de salud, con respecto a signos vitales, partograma, tactos vaginales, a excepcin de la antibitico terapia donde se establece como medicamento de primera lnea de profilaxis antibitica la terapia con penicilina cristalina(Normas y Protocolos para la atencin de complicaciones Obsttricas, Ministerio de Salud, de Nicaragua; pgs. 223-225) y en nuestro hospital todas las pacientes son manejadas con terapia combinada de Ampicilina y Gentamicina, como se establece en l as Guas Clnicas y Quirrgicas del Ejercito de Nicaragua, Cuerpo Mdico Militar publicadas en el ao 2003, segn el estudio realizado por el Dr. Aragn en el 2002 sobre esta patologa en nuestro hospital en 66% de los casos se utiliz ampicilina y gentamicina; solamente en 9 de las pacientes con embarazos de entre 33 a 34 semanas se utilizo corticoides; en 1 de los casos no se utilizo corticoides ya que el embarazo era de 36 semanas de gestacin(en todos los casos, se interrumpi el embarazo ya sea por va cesrea o parto vaginal). D. En relacin al tipo de parto, la tasa global de cesreas por RPM sin asociacin a otra patologa fue de 22.7% fue superior a la encontrada en el estudio retrospectivo realizado en el Hospital Padre Hurtado en Santiago de Chile en el 2009 donde se establece una tasa de cesrea por RPM de 16%; en nuestro hospital el estudio realizado por el Dr. Boanerges Aragn en el ao 2002 refiere una tasa del 18%; lo cual haciendo un buen uso de la normativa establecida por el Ministerio de Salu d, ayudara a disminuir notablemente estos ndices, ya que la RPM por s sola, no es indicativo de cesrea.
Con lo que respecta a las condiciones de finalizacin del embarazo, en 85 (77.3%) de las pacientes el parto fue por va vaginal, las 25 (22.7%) restantes fueron por cesrea; con respecto al perodo de latencia 86 (78.2%) de las pacientes cursaron con un periodo de latencia menor o igual a seis horas, segn el estudio realizado por el Dr. Aragn el porcentaje para este perodo fue de 60%, las 24 pacientes (22%) restantes corresponden al perodo de entre 6 a 24 horas, en el estudio
anteriormente citado el porcentaje para este perodo, es de 24%, solamente una paciente del universo de estudio present fiebre y liquido amnitico ftido como datos clnicos de infeccin intrauterina.
VIII. CONCLUSIONES.
A Objetivo #1
De las pacientes estudiadas el grupo etario ms representativo fue el de edades entre 19 a 35 aos con un nmero de 94 pacientes, en cuanto a la paridad las pacientes que tenan entre 1 y 3 hijos fueron las que ms presentaron la patologa, los embarazos a termino fueron los que se vieron ms afectados por la RPM y los antecedentes de infeccin de vas urinarias e infeccin vaginal se presento en la mayora de las pacientes en el tercer trimestre.
Objetivo #2
En cuanto a las manifestaciones clnicas de las pacientes, la salida de lquido transvaginal se present en todas las pacientes a estudio y solamente 13 presentaron Oligoamnios; solamente en una paciente present fiebre pero no irritabilidad uterina.
Objetivo #3
En todas las pacientes se utiliz como antibitico de eleccin la terapia combinada de Ampicilina ms Gentamicina; solamente en 9 de las pacientes con embarazos de entre 33 a 34 semanas se utilizaron corticoides y solamente en uno de los casos no se utiliz corticoides puesto que el embarazo era de 36 semanas de gestacin, y en todos los casos se interrumpi el embarazo (25 va cesrea y 85 por parto vaginal).
Objetivo #4
En relacin a las condiciones de finalizacin del embarazo, en 85 de las pacientes el parto fue por va vaginal, las 25 restantes fueron por cesrea; correspondiente al perodo de latencia 86 de las pacientes cursaron con un perodo de latencia menor o igual a seis horas y las 24 restantes a un periodo de entre 6 a 24 horas, solamente una paciente del universo de estudio present fiebre y liquido amnitico ftido como datos clnicos de infeccin intrauterina.
IX. RECOMENDACIONES
A. Implementar como preceptiva, la norma del Ministerio de Salud sobre el abordaje de la RPM, ya que esta se encuentra actualizada.
B. Realizar un nuevo estudio para dar seguimiento, al cumplimiento de la normativa del Ministerio de Salud.
C. Actualizar los conocimientos del manejo de la RPM en el servici de ginecologa, segn la normativa del Ministerio de Salud y su actualizacin.
D. Realizar EGO por sonda a las pacientes con diagnstico de RPM al momento de su ingreso.
X. BIBLIOGRAFIA
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La Fisiopatologa. Revista Colombiana, Federacin Colombiana de Asociacin de Obstetricia-Ginecologa, Bogot-Colombia 2006. 57(4):279-290.
2
ibid. ibid. Componente Normativo Materno, CONASA, Quito-Ecuador,2008, Pg. 169-171. Lpez J. Lugones M. Valdespino L. Algunos Factores Maternos Relacionados con
el Bajo Peso al Nacer. Revista Cubana Obstetricia Ginecologa Policlnico Integral Docente Del Municipio, Playa-Cuba, 2004; 30(1).
6
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8
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13
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16
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17
Ibid. Koch M.O. Seltzer P. Pezzini A. Sciangula M. Revisin Bibliogrfica Rotura
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19
Ibid. Ibid. Ibid. Ibid.
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28
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30
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32
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Prenatales en la Muerte Fetal Tarda. Revista Chilena de Obstetricia, Hospital Civil de Guadalajara-Mxico, 2011; 76(3): 169-174.
33
Meja H. Factores de Riesgo para Muerte Neonatal, Revisin Sistemtica de la
Literatura, Paz-Bolivia, 2000; 39 (3): 104-117.

34
Ibid. Cruz G. Uribasterra A. Ramrez N. Gonzlez A. Rotura Prematura de
35
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38
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39
40
41
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Koch M.O. Seltzer P. Pezzini A. Sciangula M. Revisin Bibliogrfica Rotura
Prematura De Membranas. Rivadavia-Argentina, 2008; (182):3.

43
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44
Cruz G. Uribasterra A. Ramrez N. Gonzlez A. Rotura Prematura de
Membranas Pretrmino Estudio Comparativo 2002-2003. Hospital Docente Vladimir y Lenin, Facultad de Ciencias Mdicas, Holguin-Cuba, 2006; 10 (1).
45
Incidencia Mundial de Parto Prematuro: Revisin Sistemtica de la Morbilidad y
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46
Salvo H. Flores J. Alarcon J. Paredes A. Revista Chilena Peditrica, Factores de
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Resultados Perinatales. Revista Cubana Obstetricia Ginecologa, Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto. Guantnamo-Cuba, 2007; 133(2), Pg. 1.
48
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Prematuro, 1st Ed. Santiago-Chile, 2005. P19.
49
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Parto Pretrmino y Valoracin De Protocolos de Manejo a Corto y Largo Plazo en la Sala de Labor y Parto, Instituto Hondureo de Seguridad Social, Revista Mdica Postgrado, Universidad Nacional Autnoma de Honduras, Mayo-Agosto
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50
Lpez J. Lugones M. Valdespino L. Virella J. Algunos Factores Maternos
Relacionados con el Bajo Peso al Nacer. Revista Cubana Obstetricia Ginecologa Policlnico Integral Docente Del Municipio, Playa-Cuba, 2004; 30(1).
51
Ibid. Salvo H. Flores J. Alarcon J. Paredes A. Revista Chilena Peditrica. Factores de
52
Riesgo de Test de APGAR Bajo en Recin Nacidos. Santiago de Chile 2007; 78(3): 253-260.
53
Protocolo para la Atencin de Complicaciones Obsttricas. MINSA. Pg. 223. Protocolo para la Atencin de Complicaciones Obsttricas. MINSA. Pg. 224. Guas Clnicas y Quirrgicas. Ejrcito de Nicaragua Cuerpo Mdico Militar,
54
55
Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos. 2003. Pgs. 334-341.
56
Ibid. Aragn B. Manejo de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas antes
57.
del trabajo de parto en el Hospital Milar escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos. Julio-Diciembre 2002.
ANEXOS
Anexo I
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS.
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS EN EL ABORDAJE DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS DE 26 SEMANAS O MS EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL MILITAR ESCUELA DR. ALEJANDRO DVILA BOLAOS EN EL PERIODO JULIODICIEMBRE 2010.
Expediente: I. CARACTERISTICAS GENERALES
Ficha #
Edad materna: < 19 aos Paridad: Nulpara Semanas de gestacin: 26-32 sems Antecedente de IVU: I trimestre II trimestre III trimestre Negado. 33-36 sems > 36 sems. 1-3 partos > 3 partos 19-35 aos > 35 aos
Antecedente de infeccin vaginal: I trimestre Salida de lquido transvaginal: II trimestre III trimestre Negado
S Oligoamnios: S Irritabilidad uterina S Fiebre: S Uso de antibiticos: Eritromicina
No
No
No
No
Penicilina G Otros
Ampicilina Ninguno
Ampicilina + Gentamicina Uso de corticoides: Dexametasona
Betametasona
Refuerzo
Ninguno
Terminacin del embarazo: Parto vaginal Perodo de latencia: 6 hrs 6-24 hrs 24-72 hrs > 72 hrs Cesrea
Datos clnicos de infeccin intrauterina S Observaciones: No
ANEXO 2
CUADRO I: Operacionalizacin de las Variables.
Valor de Variable Concepto Indicador Variable

Edad materna Tiempo transcurrido en aos Expediente desde el nacimiento hasta el clnico momento de la ciruga. < 19 aos 19-35 aos > 35 aos Paridad Cantidad de nacimientos Expediente Nulpara 1-3 partos >3 partos de embarazo Expediente 26-32 sems 33-36 sems > 36 sems Antecedente de IVU Historia de IVU durante el Expediente embarazo actual diagnosticada clnico por EGO o Urocultivo I trimestre II trimestre III trimestre Negado
Unidad de Medida
Aos
Partos previos
vaginales presentados por la clnico paciente. Semanas gestacin de Semanas
Semanas
determinada a partir de FUR o clnico US I trimestre a la que ocurre la RPM
Bacteriuria
Antecedente de
Entidades
ginecolgicas Expediente
I trimestre II trimestre III trimestre Negado
Clulas ndice
infeccin causadas por alteraciones en la clnico flora vaginal normal de la mujer
vaginal
Salida lquido transvaginal
de Evidencia de salida de lquido Expediente por vagina espontnea o por clnico maniobras Tarnier de Valsalva y
S No
Hidrorrea
Oligoamnios
Reduccin de lquido amnitico Expediente reportado en Ultrasonido y clnico
S No
Centmetro
definido por ndice de lquido amnitico disminuido gestacional Irritabilidad uterina Presencia de contracciones Expediente S No Presin intrauterina en centmetros para edad
uterinas o aumento del tono clnico uterino asociado a dolor en bajo vientre
Fiebre
Aumento
de la temperatura Expediente
S No
materna en valores mayores a clnico 37.5C
Uso Antibiticos
de Utilizacin
de
frmacos Expediente clnico
Eritromicina Penicilina G Ampicilina Ampicilina + Gentamicina Otros Ninguno
Antibioticotera pia
orales o intravenosos
Uso corticoides
de Frmacos
utilizados
para Expediente clnico
Dexametaso na Betametason a Refuerzo de corticoides Ninguno
Corticoides
maduracin pulmonar.
Terminacin
Va
de
terminacin
del Expediente Parto Vaginal Cesrea
Parto vaginal
del embarazo embarazo, parto vaginal o clnico cesrea.
Perodo latencia
de Tiempo transcurrido entre la Expediente RPM y el parto clnico
6 horas 6-24 horas 24-72 horas > de 72 horas
Horas
Datos clnicos Signos y sntomas que nos Expediente de infeccin indican la presencia de un clnico proceso intrauterino.
Cuadro 1: Elaboracin propia a partir de bibliografa consultada.
Si No
intrauterina
patolgico
ANEXO 3
Grfico y Tabla 1: Rangos Porcentuales de la Muestra por Edad.
Grafico 1: Elaboracin propia. Fuente: a partir de los datos obtenidos.
Rango Edad Muestra Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos <19 19-35 >35 Total Datos perdidos Total del sistema 111 100,0 0 10 94 6 110 1 9,0 84,7 5,4 99,1 ,9 9,1 85,5 5,5 100,0 ,0 Porcentaje Acumulado 9,1 94,5 100,0
Tabla 1: Elaboracin propia. Fuente: a partir de los datos obtenidos.
ANEXO 4
Grafico y Tabla 2: Rangos Porcentuales de la Paridad.
Paridad Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos Nulpara 1-3 >3 Total del sistema 31 75 4 110 1 27,9 67,6 3,6 99,1 ,9 28,2 68,2 3,6 100,0 Porcentaje Acumulado 28,2 96,4 100,0
Datos perdidos Total
111
100,0
ANEXO 5
Grfico y Tabla 3: Porcentaje de Infeccin en Vas Urinarias.
Infeccin de Vas Urinarias Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos I Trimestre II Trimestre III Trimestre Negado Total Datos perdidos Total del sistema 19 30 45 16 110 1 17,1 27,0 40,5 14,4 99,1 ,9 17,3 27,3 40,9 14,5 100,0 Porcentaje Acumulado 17,3 44,5 85,5 100,0
111
100,0
ANEXO 6
Grfico y Tabla 4: Porcentaje de la Muestra con Salida de Liquido Transvaginal.
Salida de Lquido Transvaginal Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos Si 110 99,1 100,0 Porcentaje Acumulado 100,0
Datos perdidos Total
del sistema
,9
111
100,0
ANEXO 7
Grfico y Tabla 5: Tipo de Terminacin del Embarazo.
Terminacin de embarazo Tipo de PARTO Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos Parto Vaginal Cesrea Total Datos perdidos del sistema 85 25 110 1 ,9 76,6 22,5 99,1 77,3 22,7 100,0 Porcentaje Acumulado 77,3 100,0
Total
111
100,0
ANEXO 8
Grfico y Tabla 6: Porcentaje del Perodo de Latencia.
Perodo de Latencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos menor o igual a 6 horas 6-24 horas Total Datos perdidos del sistema 86 24 110 1 ,9 77,5 21,6 99,1 78,2 21,8 100,0 Porcentaje Acumulado 78,2 100,0
Total
111
100,0
ANEXO 9
Grfico y Tabla 7: Porcentaje de Casos con Infeccin Uterina vs Antibiotecoterapia.
Infeccin Intrauterina * Antibioticoterapia Antibioticoterapia Ampicilina + Gentamicina Datos de Infeccin Intrauterina Total Si No 1 109 110 Total 1 109 110
ANEXO 10
Grfico y Tabla 8: Perodo de Latencia vs Terminacin del Embarazo.
Terminacin de Embarazo * Periodo de Latencia Periodo de Latencia Tipo de Parto menor o igual a 6 Terminacin de Embarazo Parto Vaginal Cesrea Total 72 14 86
6-24 horas 13 11 24
Total 85 25 110
ANEXO 11
Grfico y Tabla 9: Porcentaje de Casos de Infeccin vaginal vs Infeccin Uterina.
Grafico 9: Elaboracin propia. Fuente: a partir de los datos obtenidos .
Tabla de contingencia Infeccin vaginal * Infeccin uterina Infeccin uterina Si Infeccin vaginal I Trimestre Recuento % dentro de Infeccin vaginal II Trimestre Recuento % dentro de Infeccin vaginal III Trimestre Recuento % dentro de Infeccin vaginal Negado Recuento % dentro de Infeccin vaginal Total Recuento % dentro de Infeccin vaginal 0 .0% 0 .0% 1 2.6% 0 .0% 1 .9% No 15 100.0% 36 100.0% 38 97.4% 20 100.0% 109 99.1% Total 15 100.0% 36 100.0% 39 100.0% 20 100.0% 110 100.0%
ANEXO 12
Grfico y Tabla 10: Rango de Casos por Semanas de Gestacin.
Semanas de Gestacin Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Validos >36 33-36 Total Perdidos Total Sistema 100 10 110 1 111 90,1 9,0 99,1 ,9 100,0 90,9 9,1 100,0 Porcentaje Acumulado 90,9 100,0
ANEXO 13
Grfico y Tabla 11: Frecuencia casos de Oligoamnios.
Oligoamnios Frecuencia Porcentaje Porcentaje Valido Vlidos Si No Total Perdidos Total Sistema 13 97 110 1 111 11.7 87.4 99.1 .9 100.0 11.8 88.2 100.0 Porcentaje Acumulado 11.8 100.0
ANEXO 14
Grfico y Tabla 12: Frecuencia de Casos con Infeccin Uterina.
Infeccin Uterina Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Vlidos Si No Total Perdidos Total Sistema 1 109 110 1 111 .9 98.2 99.1 .9 100.0 .9 99.1 100.0 Porcentaje acumulado .9 100.0
ANEXO 15
Grfico y Tabla 13: Frecuencia de Casos con Fiebre.
Frecuencia de Casos con Fiebre Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Vlidos Si No Total Perdidos Total Sistema 1 109 110 1 111 .9 98.2 99.1 .9 100.0 .9 99.1 100.0 Porcentaje acumulado .9 100.0
ANEXO 16
Grfico y Tabla 14: Frecuencia de Casos tratados mediante Antibioticoterapia.
Casos tratados mediante Antibiotecoterapia Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Vlidos Perdidos Total Ampicilina + Gentamicina Sistema 110 1 111 99.1 .9 100.0 100.0 Porcentaje acumulado 100.0
ANEXO 17
Grfico y Tabla 15: Terminacin de Casos de Embarazo por Tipo de Parto.
Terminacin del Embarazo Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Vlidos Parto Vaginal Cesrea Total Perdidos Total Sistema 85 25 110 1 111 76.6 22.5 99.1 .9 100.0 77.3 22.7 100.0 Porcentaje acumulado 77.3 100.0
ANEXO 18
Grfico y Tabla 16: Semanas de Gestacin vs Uso Corticoides
Tabla de Contingencia Semanas de Gestacin versus Corticoides Recuento Corticoides Dexametasona Ningn corticoide Semanas de gestacin >36 33-36 Total 0 9 9 100 1 101 100 10 110 Total
Tabla 18: Elaboracin propia. Fuente: a partir de los datos obtenidos
ANEXO 19 GLOSARIO
Amnios: Membrana extraembrionaria de origen ectodrmico que rodea y protege el feto. En su interior (cavidad amnitica) contiene el lquido amnitico y el feto. Amnioblastos: Grupo de clulas adyacentes al citotrofoblasto que dan origen a la membrana amnitica.
Apgar: Es un examen rpido que se realiza al primer y quinto minuto despus del nacimiento del beb. El puntaje en el minuto 1 determina qu tan bien toler el beb el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 evala qu tan bien se est adaptando el recin nacido al nuevo ambiente. El ndice se basa en un puntaje total de 1 a 10, en donde 10 corresponde al nio ms saludable.
Citotrofoblasto: Clulas de origen fetal a partir de las cuales se dan origen la capa externa y las vellosidades corinicas de la placenta y se utilizan en diagnstico prenatal. Colagenasa: Enzima que cataliza la hidrlisis del colgeno. Corion: Membrana externa que envuelve al embrin durante su desarrollo y que contribuye a formar la placenta. Est formado por una doble capa: un estrato externo de naturaleza ectodrmica y uno interno mesodrmico. Entre el corion y los anejos embrionarios se halla un espacio lleno de lquido, el celoma extraembrionario. Tejido conjuntivo denso que sirve de sostn a un revestimiento cutneo o a una mucosa.
Ectodermo: La capa celular primaria ms externa del embrin. Da lugar al sistema nervioso, rganos especiales de los sentidos como los ojos y odos, la epidermis y derivados epidrmicos como las uas y pelo, y a las mucosas de la boca y el ano. Endoblasto: Hoja interna del blastodermo; origina el tubo digestivo y sus glndulas anejas, as como el revestimiento de otros rganos. Epiblasto: Capa externa de la blstula antes de que se hayan diferenciado las hojas blastodrmicas. Fosfolipasa: Enzimas ATPasas que hidrolizan los enlaces ster presentes en los fosfolpidos. Interleucina: Citonquinas sintetizadas principalmente por los leucocitos, aunque en algn caso tambin pueden intervenir clulas endoteliales o del estroma del timo o de la mdula sea. Su principal funcin es regular los eventos que ataen a las funciones de estas poblaciones de clulas del sistema inmunitario, como la activacin, diferenciacin o proliferacin, la secrecin de anticuerpos, la quimiotaxis, regulacin de otras citocinas y factores, entre otras. Leucocitos: Son un conjunto heterogneo de clulas sanguneas, efectores celulares de la respuesta inmunitaria, as intervienen en la defensa del organismo contra antgenos. Se originan en la mdula sea y en el tejido linftico.
Lquido Amnitico: El lquido amnitico es un fluido lquido que rodea y amortigua al embrin y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amnitico. Permite al feto moverse dentro de la pared del tero sin que las paredes de ste se ajusten demasiado a su cuerpo. Tambin le proporciona sustentacin hidrulica. El lquido amnitico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de gestacin. Es el que hace posible los movimientos fetales. Macrfago: Clula del sistema inmunitario, de gran tamao, fija o libre y de vida muy corta. Su funcin es presentar los antgenos a los linfocitos T para iniciar la respuesta inmune y destruir mediante fagocitosis a los antgenos y a las clulas que los transportan. Proceden de los monocitos y abundan en el tejido conjuntivo, ganglios linfticos, hgado, alvolos pulmonares y en el bazo. Mesenquima: Tejido conjuntivo embrionario que forma la mayor parte del mesodermo. Est formado por clulas estrelladas y separadas entre s por una matriz gelatinosa. Durante su desarrollo da lugar a los tejidos seo, conjuntivo y cartilaginoso. Metaloproteinas: una protena que contiene un ion metlico como cofactor. Las funciones de las metaloprotenas son muy variadas en las clulas, actuando como enzimas, protenas de transporte y almacenamiento, y en la transduccin de seales. De hecho, aproximadamente un cuarto a un tercio de todas las protenas requieren metales para llevar a cabo sus funciones. El metal suele estar coordinado por tomos de nitrgeno, oxgeno o azufre pertenecientes a los aminocidos de la cadena polipeptdica y/o un ligando macrocclico incorporado en la protena.
La presencia de los iones metlicos en las metaloenzimas les permite llevar a cabo
funciones tales como reacciones redox que no pueden ser fcilmente realizadas por el conjunto limitado de grupos funcionales que se encuentran en los aminocidos. Neumonitis: Es una de los pulmones que compromete principalmente el intersticio pulmonar. Opalescente: Parecido al palo. Oxitocina: Hormona segregada por los ncleos supraopticos y paraventriculares del hipotlamo que se almacenan en la pituitaria posterior Perfil Biofsico: Es un mtodo, ecogrfico basado en un sistema de puntuacin, utilizado en medicina para determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo. Por lo general se indica cuando el test de reactividad fetal arroja resultados no reactivos, aunque un obstetra puede solicitar la valoracin por otras causas. Es una combinacin de marcadores agudos y crnicos. La reactividad cardaca fetal, los movimientos corporales fetales, los movimientos respiratorios y el tono fetal se describen como marcadores agudos, mientras que el volumen de lquido amnitico, junto con las caractersticas de la placenta se han considerado como marcadores crnicos. El objetivo del perfil biofsico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis, con el fin de tomar la conducta perinatal ms adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal. Piocitos: Neutrfilos situados en las colecciones supuradas y que comienzan a deteriorarse, volvindose necrticos.
Plasmingeno: Glucoprotena de una sola cadena de secuencia conocida que est presente en el plasma. La molcula posee cinco bucles que contienen los lugares lysin binching sitespor los que se fija a la fibrina o a la -antiplasmina. La ruptura del enlace Arg560-Val561 convierte el plasmingeno en plasmina. Entre los activadores fisiolgicos del plasmingeno estn el T-PA y la urokinasa. Proteoglicanos: Son una gran familia de glicoprotenas formadas por un ncleo proteico al que se encuentran unidos covalentemente un tipo especial de polisacridos denominados glicosaminoglicanos (GAG). Actan como moduladores de seales en procesos de comunicacin entre la clula y su entorno. Amniocentesis (AMCT): Amniocentesis es el procedimiento de obtencin de muestras de lquido amnitico mediante puncin abdominal de la pared del tero.

Abordaje de Ruptura Prematura de Membrana

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EJRCITO DE NICARAGUA CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS MILITARES GENERAL DE DIVISIN JOS DOLORES ESTRADA VADO FACULTAD DE MEDICINA *PATRIA

TRABAJO DE INVESTIGACIN SOBRE EL TEMA:

Gaviota Guadamuz Bermdez

No./O I. II III. IV. V. VI. VII. VIII IX. X.

DENOMINACIN Anexo Ficha de Recoleccin de Datos. Anexo Operacionalizacin Variables. de las

La RPM constituye un problema de salud pblica por la asociacin con

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

IV. MARCO TERICO.

Estructura de las Membranas Amniticas.

Degradacin de la Matriz Extracelular

Factores de Riesgo para RPM.

f) Infecciones de las Vas Urinarias.

h) Control Prenatal (CPN).

i) Antecedente de Parto Pretermino por Dos Ocasiones.

Condiciones para realizacin del tacto y uso del espculo:

5. Se han descrito otros mtodos diagnsticos:

constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura prematura de membranas42.

Complicaciones Maternas. 1. Corioamnionitis.

Fiebre >38 grados axilar. Leucocitosis >15,000/mm . Sensibilidad uterina.

Taquicardia materna. Taquicardia fetal. LA ftido.

El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios mencionados.

2. Resultado Obsttrico: Recin Nacido.

4. Sndrome de Dificultad Respiratoria.

37 semanas sin trabajo de parto, sin signos de infeccin y

a) Embarazo de 26 a 34 semanas de gestacin.

b) Embarazo de 34 a 36 semanas de gestacin.

Iniciar maduracin pulmonar con dexamentazona 6 mg IM cada 12 horas

c) Embarazo de 37 semanas en adelante:

Pacientes sin signos clnicos de infeccin.

V. DISEO METODOLGICO. A. Tipo de Estudio.

Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal y de corte transversal.

F. Mtodos e Instrumentos de Recoleccin de Datos.

G. Plan de Tabulacin y Anlisis.

I. Mtodos Estadsticos para el Anlisis de los Datos.

Los entrecruzamientos de variables se ilustraron en tablas de frecuencia y grficos de barras.

J. Aspectos ticos y Legales.

Lpez F., Ordoez S. Ruptura Prematura de Membranas Fetales: De

ibid. Koch M. O. Seltzer P. Pezzini S. M. Revisin Bibliogrfica Rotura Prematura De

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Lpez F. Ordoez S. Ruptura Prematura de Membranas Fetales: De la

ibid. Illia R. Valenti E. Rotura Prematura de Membranas. Argentina Facultad de

Medicina. Universidad Nacional Tucumn 2006.

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L. Cabero Roura. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Edit. Panamericana.

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Ibid. Ibid. Ibid. Ibid.

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