TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA HISTORIA CLNICA

J: Duarte S: de Neurolog Neurologa HGS

La Historia Clnica

1. Documento de suma importancia, cientfico y juridico. 2. Relacin mdico-paciente 3. Imprescindible para realizar un diagnstico clnico. 4. Derecho del paciente y del mdico 5. Deber del mdico

La Historia Clnica

1. Aporta datos de la funcin o parte del neuroeje lesionado 2. Informacin necesaria para diagnosticar la naturaleza de los sntomas responsables del proceso patolgico. 3. Naturaleza del comienzo y curso de la evolucin de los sntomas: 1. Agudo: vascular 2. Subagudo: Inflamatorio 3. Insidioso: Tumor 4. Intermitente: EM 5. Episdico: Epilepsia 4. Ayuda a dirigir la exploracin neurolgica

La Historia Clnica

Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa la informacin, formula una hiptesis o varias hiptesis, rechazando algunas tan pronto como aparece un nuevo dato y por ltimo, sirve para planificar la exploracin.

ASPECTOS GENERALES

La evaluacin de un problema mdico comienza con la entrevista con el paciente

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte Tomar una historia clnica es fundamentalmente un ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que se produce en el trascurso de los aos de profesin. Algunos consejos podemos ofrecer

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su nerviosismo con un trato amigable respetando su privacidad

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte El mdico no debe manifestar irritacin, vaguedad o prisas

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la atencin y que todo el tiempo que dispone es para l.

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte

Mientras el paciente relata su historia el mdico debe tomar nota de los temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de las palabras.

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte

El mdico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de cotar el relato de los hechos. Con demasiada frecuencia el mdico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas e inicia el interrogatorio al principio de la entrevista

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte

Dentro de los lmites razonables debern usarse las propias palabras del paciente. En lo posible debe de evitarse los trminos mdicos

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en orden cronolgico; durante la entrevista o al final de la misma el mdico necesitar hacer las preguuntas pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significado de ciertas palabras o frases.

ASPECTOS GENERALES

La obtencin de la historia clnica es un arte

La redaccin de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su desarrollo, o inmediatamente al final de ella.

La Historia Clnica

1.Edad 2.Profesin 3.Antecedentes Familiares 4.Antecedentes Personales 5.Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual 6.Exploracin 7.Diagnstico

La Historia Clnica

1. Edad

18

La Historia Clnica

2. Profesin

La Historia Clnica 3. Antecedentes Familiares

La Historia Clnica

4. Antecedentes Personales

La Historia Clnica

5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual

Fecha de aparicin Carcter y gravedad Localizacin y extensin Relaciones en tiempo

Quejas asociadas Factores de agravacin y de alivio Tto previo y resultados Evolucin, remisiones y exacerbaciones

La Historia Clnica

5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual

Ha notado alg algn cambio en su conducta, memoria o concentraci concentracin? El sue sueo est est alterado? Ha sufrido p prdida de conciencia o mareado? Alg Algn problema con la visi visin, audici audicin o balance? Alg Algn problema con el hablar, masticar o tragar?

Ha notado hormiguillos, adormecimiento y pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades? Ha notado par parlisis, pesadez o torpeza en las extremidades? Hay alteraciones en la marcha? Alg Algn trastorno de los esfinteres y de la funci funcin sexual?

La Historia Clnica 6. Exploracin

DIAGNSTICO CLINICO definitivo

JUICIO CLNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS