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ESCLERODERMIA, TIREOIDIT E E MIASTENI A GRAV E

ESTUDO D E U M CASO

ANTONIO L. DOS SANTOS- WERNECK, TAMARA CHECCACCI-BALOD, GRAA TXJMA

RESUMO Uma paciente de 36 anos com miastenia grave desenvolveu aps dois anos intolerncia ao frio, o que conduziu ao diagnstico de tireoidite de Hashimoto. Quatro anos mais tarde apresentou pele espessada nas mos (esclerodermia limitada). O quadro clnico e os exames complementares encaminharam o diagnstico para a forma CREST de esclerodermia sistmica progressiva. Discute-se a dificuldade diagnostica da esclerodermia, assim como suas sndromes de superposio. Doena de Hashimoto e miastenia grave constituem associao pouco frequente. A presena de esclerodermia e miastenia grave rara. No encontramos na literatura a coincidncia destas trs doenas. PALAVRAS-CHAVE: miastenia grave, tireoidite, esclerodermia. Scleroderma, thyroiditis and myasthenia gravis: case report. SUMMARY A thirty-six years old woman with myasthenia gravis developed cold intolerance after two years, and Hashimoto's thryroiditis diagnosis was established. Four years later she exhibited skin thickening (limited scleroderma). Laboratory and clinical findings suggested the C R E S T type of systemic sclerosis. Difficulty in scleroderma diagnosis is discussed, as overlap of syndromes. Hashimoto's thyroiditis and myasthenia gravis are infrequently associated. Occurrence of scleroderma and myasthenia gravis in the same patient is rare. The coincidence of these three disorders was not found in literature. K E Y WORDS: myasthenia gravis, thyroiditis, * scleroderma.

Doena auto-imun e reconhecid a quando existe m reae s entr e auto-anti corpos e auto-antgenos , determinand o manifestae s clnicas . Schoenfel d e Schwartz 18 refere m semelhanas imunogenticas, comuns s doena s auto-imunes, como fato r primordial , poi s exist e ocorrnci a d a simultaneidade . Escleros e sistmica progressiv a (ESP), tireoidit e de Hashimot o (TH) e miasteni a grav e (MG) caracterizam-se po r patogenia auto-imune e diagnstic o no surpreendente. Embor a a associa o de doena s auto-imune s seja comum , no encontramo s na literatur a relatos d e pacientes que .apresentassem concomitantement e estas tr s afeces . Na present e exposi o relata-s e o cas o d e um a pacient e co m ess a trade , em qu e a ES P aparece co m manifestaes da forma CRES T (calcinose , Raynaud , disfuno esofageana , esclerodactilia e telangectasia) . O CREST constitu i subtip o da form a sistmic a dest a doena ; n o tip o difus o o envolviment o viscera l mai s frequente. tamb m doena de curs o benign o e lento , com acometiment o maio r da pel e na s extremidades . A presen a d e anticorp o anticentrmero ocorre e m 44% a 98 % dos caso s de ESP ^, send o mai s frequente e caracterstic o d a form a CREST. Su a presen a evidnci a d e melho r prognstic o devid o a meno r inci dncia de leses viscerais . E m uma srie d e pacientes com doenas do colgen o 6, aqueles co m anticorpo s anticentrmero ou j apresentava m CREST o u tinha m
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Estudo realizado no Servio de Neurologia do Hospital Central do Instituto de Assistncia aos Servidores do Estado do Rio de Janeiro ( H C / I A S E R J ) . Aceite: 17-maro-1993. Dr. Antonio Luiz dos Santos Werneck Rua Joo de Barros 137 apto. 601 - 22441-100 Rio de Janeiro R J - Brasil.

fenmeno d e Raynau d co m evolu o posterio r par a CREST . E m outr a srie . 25/o do s pacientes com fenmeno d e Raynau d idioptic o sem outro s sinais e sin tomas d e CRES T apresentava m anticorpo s anticentrmero. Segund o Kallenbergfr , estes paciente s pode m te r variant e precoc e o u frustr a d o CRES T e deve m se r acompanhados clinicamente. Tum a 23, estudand o marcadores sorolgico s em ESP, concluiu que o anticorp o anticentrmer o important e test e para a form a CREST , sem n o entant o se r definitivo , por m caracterstic o dest e subgrupo.
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RELATO DO CASO RMO, 36 anos, feminina, branca, natural do R J , casada, registro H C / I A S E R J 478378 e matrcula 176926-4. Em 1986, iniciou quadro progressivo de fraqueza generalizada com piora durante o dia. Aps a realizao do teste com tensilon e eletroneuromiografia, foi feito diagnstico de MG. Tomografia computadorizada de trax revelou presena de massa timica. A paciente foi timectomizada e a histopatologia mostrou hiperplasia timica. Houve discreta piora sintomtica nos dois meses subsequentes e melhora progressiva a partir desse perodo, sem no entanto terem desaparecido os sintomas da doena at o momento. Em 1988 a paciente apresentava intolerncia ao frio, sendo submetida a dosagem dos hormnios tireoidianos com os seguintes resultados: T3 100mcg/dl, T4 2 mcg/dl e TSH 21 mUI/ml. Com esse quadro funcional de hipotireoidismo primrio, foi feita a pesquisa dos anticorpos antimicrossomiais e antitireoglobulina, que se revelaram 1/1,6 e 1/5 respectivamente. Uma vez estabelecido o diagnstico de TH, a paciente passou a fazer uso de Tetroid 100 ^g, permanecendo eutireidea. Em 1992, compareceu consulta com queixas de poliartralgia e disfagia, sintoma este atribudo a MG, embora tentativa de correo desta com Mestinon tenha sido infrutfera. A paciente foi reinternada no Servio de Neurologia e o exame clnico revelou pele espessada nas extremidades (Fig. 1) e face. A investigao do fenmeno de Raynaud foi positiva. Bipsia de pele revelou esclerose cutnea (Figs. 2 e 3). VHS normal. Clulas L E e anticorpo anti-nuclear (FAN) negativos. Fixao de complemento, creatinofosfokinase (CFK) e desidrogenase ltica (DLH) com ndices normais. Anticorpo anticentrmero (clulas HEp2) positivo. A paciente passou a fazer uso de colchicina, no mais se queixando de dores articulares e relatando discreta melhora da disfagia. COMENTARIOS

ESP colagenos e adquirid a relativament e incomum (1/100000) , co m difi culdade diagnstica, cujos sinais e sintoma s podem estar mesclados aos de outra s colagenoses. No s caso s d e doen a mista d o tecid o conjuntiv o acrescentam-s e

ESP o lupu s eritematos o sistmico , a artrit e reumatid e e a polimiosite . Ocorr e incidncia d e 8,1 % de miastnico s co m lupu s eritematos o sistmic o e d e 4,2% de paciente s co m artrit e reumatid e e espondilit e anquilosante . A pacient e qu e registramo s apresent a anticorp o anticentrmer o positiv o e predomnio d e sinai s e sintoma s clnico s d e CREST : esclerodactilia , disfagi a e fenmeno d e Raynau d sem , n o entanto , apresenta r calcins e e telangiectasia , o que configur a a form a d e CRS T ou CRES T incomplet o 5,7,10,11,20,23. co m rela o ao lupu s eritematos o sistmico - artrit e reumatid e e polimiosite , n o encon tramos elemento s clnico s e laboratoriai s qu e indicasse m esta s doenas . Sabe-s e que a form a limitad a CRES T pod e esta r associad a a cirros e bilia r primri a e a sndrom e d e Sjgren , ma s tamb m n o foram encontrada s manifestae s cl nicas desta s doena s is. Thorlacius e t al. descreve m a ocorrnci a d e tireoidit e e m 10,4 % de paci entes co m M G e conclue m qu e o risc o d e tireoidit e auto-imun e aproximada mente 5 vezes maio r e m miastnico s qu e n a popula o e m geral . Becke r e t al. examinaram a s autpsia s d e grup o d e paciente s qu e apresentava m M G e encon traram e m 1,9 % histopatologia demonstrativ a d e tireoidite . A presen a d e anti corpos antitireodiano s associad a a hipotireoidism o primri o levo u a o diagnstic o da form a atrfic a d a TH . Tem sid o discutid o s e a associa o de doena s auto-imune s co m M G estaria ou n o relacionad a presen a d e timo . N o levantament o d e Thorlaciu s e t al. somente 1 de seu s 1 7 pacientes desenvolve u outr a doena auto-imun e ap s timec tomia; o s demai s n o fora m timectomizados o u o fora m ap s tere m desenvolvido outras doena s auto-imunes . Monde n e t al. encontrara m nmer o elevad o d e pacientes n o timectomizado s qu e tinha m outra s doena s auto-imunes , referind o que segund o algun s autores , ist o seri a um a evidnci a d e tim o altament e pato gnico. A pacient e po r n s apresentad a desenvolve u tireodit e e CRES T ap s timectomia. Sabemos , entretanto , qu e esta s dua s doena s t m curs o lento , po dendo te r curs o assintomtic o durant e long o perodo . Outro aspect o a se r considerad o relacionars e patologi a d o timo . Goulo n et al. encontrara m timoma e m cerc a d e 40 % de se u grup o d e miastnico s co m outras doena s auto-imunes . Scherbau m et al. ? encontraram doenas auto-imune s entre miastnico s qu e n o tinha m timoma . A pacient e motiv o d e noss o relat o tinha hiperplasi a tmic a e outra s dua s doena s contribuind o aind a mai s par a esta rela o antagnica entre malignidad e tmic a e doena s auto-imune s d e asso ciao 21. Em noss a reviso , encontramos apena s u m cas o d e ES P associado a MG . Assis e t al- , analisando grup o d e 48 8 pacientes co m MG , encontrara m 72 doente s com outr a doen a associada . Nest e grup o fora m descrito s doi s paciente s co m ESP (0,5%) . N o entanto , este s paciente s s desenvolvera m sinai s d e M G aps o emprego d e D-penicilamin a (DPA) . Existe m outro s registro s d e sndrom e miaste nica e m paciente s co m ES P ap s o us o d e DPA , assi m com o e m outra s colage noses 1.12.13,15,16,23. Assis ressalt a a importnci a d a DP A n o aspect o auto-imun e das doena s e m qu e est a drog a fo i empregada . Dest e modo , justificam-s e o s rarssimos casos d e M G em pacientes co m doen a d e Wilson. Alguns autores^ descreveram presena d e anticorpo s anti-acetilcolin a (AChR ) em doente s qu e tive ram M G aps usare m DPA . Assi s conclu i qu e a M G induzid a po r DP A estari a ligada n o soment e a o efeit o d a drog a mas , tambm , a predisposi o imunoge ntica d o indivduo .
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A doen a d e Hashimot o ocorr e e m baix a percentage m d e paciente s co m MG. Aarl i e t al. estudara m grup o d e 4 0 paciente s e encontrara m apenas tr s com tireoidit e crnica . U m deste s paciente s inicio u su a tireopati a co m hiperti reoidismo, par a depoi s tornar-s e hipotireideo . N o entanto , podemo s presumi r que outro s paciente s co m M G e tireoidit e tenha m fun o tireoidian a norma l o u levemente diminuda , tornand o difcil sabe r a incidnci a rea l da doen a d e Hashi moto n a MG. Concluindo, no s parec e important e ressalta r a associa o d e M G e ESP . Ser t o rar a assim ? Sabemo s qu e disfagi a sintom a comu m a amba s a s do enas e qu e o fenmen o d e Raynau d ocorr e em pel o meno s 95 % dos paciente s com ESP ?. H , portanto , indica o d e qu e a investiga o d o fenmen o d e Raynaud dev e se r feit a e m paciente s co m MG , par a o diagnstic o d e ES P e d e outras colagenose s 26.
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Agradecimento Nossos agradecimentos Dra. Eliane Francine Simon, do Servio de Anatomia Patolgica do HC/IASERJ. REFERNCIAS 1. Aarli JA, Thunold S, Heiman P. Thyroiditis in myasthenia gravis. Acta Neurol 1978, 58:121-127. 2. Assis J D . Miastenia Grave. So Paulo : Sarvier, 1990, p 18-19. 3. Becker K I , Titus J H , McConahey WM, Woolner L B . Morphologic evidence of thyroiditis in myasthenia gravis. JAMA 1964, 187:994-996. 4. Bennett RM. Scleroderma overlap syndromes; Rheum Clin North Am 1990, 16:185-197. 5. Cattogio L J , Bernstein RM, Black CM. Serological markers in progressive systemic sclerosis: clinical correlations. Clin Rheum Dis 1983, 42:23-25. 6. Chorzelski T P , Jablonska S, Beutner EH. Anticentromere antibody: an imunological marker of a subset of systemic sclerosis. B r J Dermatol 1985, 119:381-389. 7. Fritzler MJ, Klinselle TD, Garbutt E . The CREST syndrome: a distinct serologic entity with anticentromer antibodies. Am J Med 1980, 69:520-526. 8. Goulon M, Estournet B , Tulliez M. Myasthenia gravis and associated diseases. Internat J Neurol 1980, 14:61-72. 9. Kallenberg CGM. Early detection of connective tissue diseases in patients with Raynaud's phenomenon. Rheum Dis Clin North Am 1990, 16:11-30. 10. Kleinsmith DM, Heinzerling RH, Burnham TK. Antinuclear antibodies as immunologic markers for a benign subset and different clinical characteristics of scleroderma. Arch Dermatol 1982, 118:882-886. 11. McCarty GA, Rice J R , Bembe HL. Anticentromere antibody: clinical correlations and association with favorable prognosis in patients with scleroderma variants. Arthr Rheum 1983, 26:1-7. 12. Marchiori P E , Scaff M, Cossermelli W, Assis J L . Miastenia grave induzida por D-penici- lamina em pacientes com esclerose sistmica progressiva. Arq Neuropsiquiatr 1984, 42: 380-383. 13. Mitchell GW, Lichteufeld PA, McDonald C J . Myasthenia gravis and scleroderma. JAMA 1975, 233:531. 15. Monden Y, Uyama T, NekaHara K. Clinical characteristics and prognosis of myasthenia gravis with other autoimmune diseases. Ann Thorac Surg 1986, 41:189-192. 15. Murray-Lyon IM, Thompson RPH. Scleroderma and primary biliary cirrhosis. B r Med J 1970, 3:250-259. 16. Russel AS, Lindstrom J M . Penicillamine induced myasthenia gravis associated with antibodies to acetylcoline receptors. Neurology 1978, 28:847-849. 17. Scherbaum WA, Schumm F , Maisch B . Myasthenia gravis: overlap with poliendocrine autoimmunity. Klin Wochenschr 1S83, 61:509-515. 18. Schoenfeld Y, Schwartz R S . Imunnology and genetic factors in autoimune diseases. N Engl J Med 1984, 311:1019-1029. 19. Steen VD, Medsger TA. Epidemiology and natural history of systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am 1990, 16:1-10. 20. Steen VD, Ziegler GI, Rodnam GP. Clinical and laboratorial associations of anticentromere antibody in patients with progressive systemic sclerosis. Arthr Rheum 1984, 27: 125-129. 21. Thorlacius S, Aarli J A , Matrer Johnsen H J . Associated disorders in myasthenia gravis: autoimmune diseases and their relations to thymectomy. Acta Neurol Scand 1989, 80: 290-295. 22. Torres FC, Grigss RC, Baum J , Penn SA. D-penicillamine induced myasthenia gravis in progressive systemic sclerosis. Arthr Rheum 1980, 23:505-508. 23. Tuma F . Marcadores sorolgicos na esclerose sistmica. Tese. Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1985, p 70-71. 24. Vayssairat M, Fiessinger JN, Housset E. Phnomne de Raynaud: tude progressive de 100 cas. Nouv Presse Med 1979, 8:2177-2180. 25. Vincent A, Newson Davis J . Acetylcholine receptor antibodies in D-penicilamine associated myasthenia gravis. Lancet 1978, 1:1246. 26. Wild W, Beetham WP. Erosive arthropaty in systemic scleroderma. JAMA 1975, 232: 511-512. 27. Willerson J T , Thompon RH, Hookman P. Reserpine in Raynaud's disease and phenomenon. Ann Intern Med 1970, 72:17-27.