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DISEOS METODOLGICOS EN LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Laura Moreno Altamirano Alejandra Moreno Altamirano Criterios utilizados en los diseos epidemiolgicos

Uno de los principales problemas de la investigacin mdica radica en el planteamiento de la pregunta de investigacin. Cuando la pregunta de investigacin est mal planteada, con frecuencia las respuestas no cumplen con el nivel de cientificidad adecuado. Varias consecuencias, generalmente interrelacionadas, resultan del planteamiento inadecuado de las preguntas de investigacin. Entre las ms relevantes se pueden mencionar: Imprecisin en las Hiptesis Seleccin Inapropiada del diseo metodolgico Ambigedad de los objetivos del estudio Indefinicin de los objetivos del estudio Indefinicin de los procedimientos a realizar Seleccin inadecuada de los sujetos de estudio Caracterizacin errnea de los resultados encontrados Extrapolacin inapropiada de las conclusiones obtenidas Cuando la pregunta de investigacin ha sido planteada de manera correcta el siguiente paso es seleccionar adecuadamente el diseo de investigacin, ya que si esto no se efecta, no ser posible corregir errores durante el estudio. Las pruebas estadsticas ms complejas no resolvern un diseo insuficiente. El diseo metodolgico, a su vez, depende fundamentalmente de la pregunta de investigacin y de los objetivos e hiptesis planteados, aunque los recursos humanos, fsicos, financieros y de tiempo desempean un papel importante. Los diseos de investigacin pueden clasificarse de acuerdo con los siguientes criterios: 1. Interferencia del investigador en el fenmeno estudiado: Observacionales y experimentales 2. Direccionalidad en tiempo o poca de la captacin de la informacin: retrospectivos y prospectivos 3. Nmero de mediciones de las variables en estudio en investigaciones transversales y longitudinales 4. Nmero de poblaciones estudiadas o nivel de anlisis; Descriptivos y analticos

Hay diferencias en la nomenclatura de estos criterios, lo que ha dado lugar a confusiones importantes. En este captulo se definen inicialmente los cuatro pares de criterios, sealando las diferencias y semejanzas entre los autores mas reconocidos en el campo de la epidemiologa. Mas adelante se describen los estudios clsicamente aceptados, entre los que destacan el de casos y controles y el estudio de cohortes. El ensayo clnico controlado, por su importancia, se trata en el captulo 4. Denominar a un estudio nicamente por uno de estos criterios, no es conveniente, pues en un solo estudio se pueden combinar varios criterios, esto es lo ms usual. DISEOS OBSERVACIONALES Y EXPERIMENTALES De manera tradicional se han utilizado dos mtodos en la investigacin mdica: observacin y experimentacin. Esta divisin es plenamente aceptada por los epidemilogos. El modelo o enfoque experimental es las ms conocidas y utilizadas en medicina y otras disciplinas. Los estudios experimentales con seres humanos son una de las aportaciones trascendentes de la epidemiologa a la investigacin clnica y comunitaria, sobre todo para probar la eficacia de determinadas teraputicas farmacolgicas o quirrgicas y el efecto de programas especficos de salud. La investigacin cuando se realiza con pacientes, al lado de la cama del paciente se denomina investigacin clnica, y por lo regular se utilizan sobre todo para probar la eficacia de determinadas teraputicas farmacolgicas o quirrgicas y el efecto de programas de salud. Los estudios experimentales se caracterizan porque el investigador interfiere en el fenmeno que estudia Lilienfeld: Los define como aquellos en donde es posible controlar las condiciones bajo las que se conduce el estudio. McMahon los llama estudios de aplicacin en donde se prueban maniobras o programas orientados a la prevencin de una enfermedad o a la modificacin de un hbito o actitud, Mausner: En un experimento, el investigador estudia el efecto que produce la modificacin de cierto factor, que est bajo su control. Rothman: La experimentacin es una observacin controlada, en donde por lo menos una variable es manipulada por el investigador para conocer el efecto que tal manipulacin produce sobre el resultado. Hennekens: Llama estudios intervencionales a los experimentos o ensayos clnicos. Kleinbaum: Los define como estudios en los que los individuos investigados se asignan de manera aleatoria a los grupos de estudio.

Last: Define a los estudios experimentales como aquellos en donde el investigador controla directamente las condiciones del estudio. En todos los estudios experimentales la poblacin es seleccionada y asignada por lo menos en dos grupos de comparacin (el de estudio y el de control), para conocer el efecto de la maniobra evaluada. Para evitar sesgos, un requisito indispensable es la asignacin aleatoria de los individuos en los grupos. Los estudios experimentales son los que proveen la evidencia mas confiable dentro de la investigacin epidemiolgica y es el diseo con el que se puede concluir con mayor certeza sobre las relaciones causa efecto. Los estudios experimentales en medicina se pueden dividir en experimentos de laboratorio, ensayos comunitarios y ensayos clnicos controlados. Dentro de las limitaciones de estos estudios estn los aspectos ticos y la complejidad de su conduccin, por lo que se tratan en un captulo especial (cap 4). Los estudios observacionales, en los que el investigador no interfiere con el fenmeno estudiado, son los ms usados en epidemiologa. Con el objeto de contar con elementos cada vez mas confiables sobre la relacin causa efecto, estos estudios han tenido un gran desarrollo. Aunque el mtodo epidemiolgico tiene la ventaja de ser flexible, esta misma caracterstica posee la desventaja de falta de consenso. Se han propuesto diferentes clasificaciones y nomenclatura para la investigacin observacional, todas ellas con diferente nivel de aceptacin. De acuerdo con McMahon, Hennekens y Lilienfeld, los estudios observacionales se agrupan en dos diseos bsicos: el de casos y controles y el de cohorte. Kleinbaum considera tres: casos y controles, cohorte y corte transversal. Mausner y Bahn dividen, los estudios observacionales en retrospectivos y prospectivos, haciendo referencia al de casos y controles y al de cohorte, respectivamente. Abramson los divide, al igual que Mausner, en retrospectivos y prospectivos, considerando prospectivos a los estudios de causa- efecto y retrospectivos a los de efecto causa. McMahon menciona que hay investigaciones que desafan dicha clasificacin, lo que ha generado mltiples interpretaciones y an equvocos. Algunos autores proponen otros estudios, adems de los mencionados; Kleinbaum, por ejemplo incluye un total de 15, y Mndez ocho diseos diferentes.

DISEOS RETROSPECTIVOS Y PROSPECTIVOS Este criterio tiene ms de dos interpretaciones. Un grupo de autores los definen de acuerdo con la poca de captacin de la informacin. Si sta se obtuvo en el pasado con fines ajenos a la investigacin, se denominan estudios retrospectivos. Cuando la informacin se obtiene en el futuro y esto se plane a propsito de la investigacin, se denominan estudios prospectivos. Otros autores tratan los estudios retrospectivos como sinnimos de casos y controles, y a los prospectivos como sinnimo de estudios de cohorte segn sea la relacin causa efecto. As, los retrospectivos parten del efecto y buscan la causa, y los prospectivos parten de la causa y buscan el efecto. Por su parte, Hennekens considera que los enfoques sealados previamente se prestan a confusin. Por lo tanto, l propone que los estudios se definan de acuerdo con la presencia o no del efecto buscado en el momento de iniciar el estudio (cuadro 3-1). Los estudios clasificados como prospectivos y retrospectivos pueden ser a su vez descriptivos o comparativos; o bien transversales y longitudinales

Cuadro 3.1 Estudios prospectivos y retrospectivos de acuerdo con diferentes autores.

Autor

poca de captacin de la informacin

Estudios Prospectivos McMahon Informacin captada en el pasado con fines ajenos a la investigacin: fuente, bases de datos, archivos, censos, expedientes, etc. Ambos Sinnimo de cohorte causa - efecto

Estudios Retrospectivos Informacin planeada para fines de la investigacin: fuente directa de los individuos involucrados en el estudio Enfoque Sinnimo de casos controles, efecto causa Cuando ya se present el efecto

Last Lilienfeld, Mausner, Abramson, Schlesselman, Kleinbaum Hennekens Cuando no se presenta el efecto

DISEOS TRANSVERSALES Y LONGITUDINALES Esta clasificacin se define con base en un criterio temporal: el seguimiento o no de las unidades de estudio a travs del tiempo. Los estudios transversales se caracterizan porque las variables involucradas se miden en una sola ocasin. A estos estudios se les ha llamado de corte transversal (Hennekens), encuestas de prevalencia (segn Kleinbaum), estudios instantneos (de acuerdo con Abramson), verticales (segn McMahon) y transversales (segn Lilienfeld). Casi todos los autores coinciden en que el objetivo de estos estudios es conocer, en un mismo punto del tiempo, la causa y el efecto. Por ejemplo, las concentraciones de colesterol y su relacin con la presin arterial en una misma poblacin y en un mismo punto en el tiempo. S considera que el criterio contrario al transversal es el longitudinal o de seguimiento, en donde se estudia a una o varias poblaciones a travs del tiempo. A diferencia de los estudios transversales, en los longitudinales la medicin de variables se hace en dos o mas ocasiones. Los estudios transversales y los longitudinales pueden ser, de acuerdo con Mndez, descriptivos o comparativos. Segn este autor, tanto la encuesta descriptiva como la comparativa constituyen estudios transversales. Considerando el criterio de la poca de captacin de la informacin, los estudios transversales y longitudinales tambin pueden ser prospectivos y retrospectivos. Dentro de los longitudinales, que a su vez son prospectivos, Mndez menciona los de una y varias cohortes. El estudio de revisin de casos, segn los mismos criterios, es longitudinal, retrospectivo y descriptivo. Los estudios de casos y controles (efecto causa), y los de perspectiva histrica (causa efecto), son longitudinales, retrospectivos y comparativos. Algunos autores, sin embargo, los clasifican como transversales. Los estudios longitudinales son considerados por Goldstein como opuesto a los retrospectivos, sin embargo, en este captulo no se interpretarn de esa manera. El mismo autor considera que definir los estudios longitudinales por el nmero de mediciones es una conceptualizacin muy limitada, ya que lo fundamental es que la informacin se recolecta a futuro y la obtencin de los datos es especfica para la investigacin. Ello redunda en una elevada calidad de informacin.

DISEOS DESCRIPTIVOS Y ANALTICOS (O COMPARATIVOS) Diversos autores como Fox, Hall, Mausner, Bahn, McMahon, Pugh, Lilienfeld, Lilienfeld, Goldstein, etctera, han dividido los estudios observacionales en dos categoras: los descriptivos y los analticos. Los estudios descriptivos son tiles cuando se quiere detallar la distribucin la distribucin y frecuencia de la enfermedad; y los analticos, cuando se desea probar una hiptesis explicativa sobre las determinantes de una enfermedad. Algunos autores, como Mndez, Goldstein y Hennekens, consideran descriptivos a los estudios que incluyen una sola poblacin, y analticos (o comparativos) a los que involucran a dos o ms poblaciones. McMahon y Pugh consideran que los aspectos descriptivos de la enfermedad como tiempo, lugar y persona, deben ser considerados un paso previo al planteamiento de una hiptesis sobre factores causales. Es decir, para ellos los estudios descriptivos son nicamente exploratorios, indispensables cuando se desconocen las causas de una enfermedad y su distribucin, pero slo para dar paso a investigaciones posteriores de carcter analtico Lilienfeld, al clasificar los estudios descriptivos, los divide en estudios de mortalidad y de morbilidad, en donde incluye aspectos de tiempo, lugar y persona. Gran nmero de autores no consideran investigaciones a los estudios de una sola poblacin y es frecuente que les llamen pesquisas. Lilienfeld afirma que, cuando se estudia la distribucin de una enfermedad o fenmeno en una sola poblacin, la asociacin encontrada puede dar lugar a falacias. Para conformar tales asociaciones, es necesario realizar estudios comparativos de manera que sea posible observar la enfermedad o fenmeno se halla en individuos con determinada caracterstica o sin ella. Schelesselman les llama estudios exploratorios y seala que pueden ser comparativos pero son siempre transversales. Susser menciona que los estudios descriptivos son tiles para conocer, en trminos numricos la distribucin de una variable. Hennekens dedica un amplio espacio a los estudios descriptivos; los clasifica en estudios de correlacin, informes de caso (o series de casos) y encuestas. Kleinbaum considera que los estudios descriptivos generalmente se llevan a cabo cuando se sabe poco sobre la ocurrencia, historia natural y determinantes de la enfermedad. El objetivo de este tipo de estudios es estimar la frecuencia del fenmeno y sus tendencias en una poblacin particular, y de ah generar hiptesis especficas etiologa, tratamiento y prevencin.

El mismo autor llama estudios etiolgicos a tiles cuando se sabe lo suficiente sobre una hiptesis. Los objetivos de estos estudios estimar el efecto de los factores de riesgo estudios experimentales o de intervencin.

los comparativos y afirma que son enfermedad y es posible establecer son identificar factores de riesgo, o de tratamiento y sugerir futuros

Los estudios analticos o comparativos se caracterizan, segn Hennekens, porque siempre existen dos o ms poblaciones que se compararn con el propsito de determinar si el riesgo de enfermar es diferente entre los individuos expuestos y los no expuestos a un determinado factor. Los estudios analticos se dividen en observacionales y experimentales. Un ejemplo tpico de estudio descriptivo es el de mortalidad por asma y uso de isoproterenol en aerosol, realizado en Inglaterra y Gales entre 1959 y 1966. Despus de mas de un siglo de estabilidad, la mortalidad por asma aument tres veces en el grupo de cinco a 34 aos, y siete en el de 10 a 14. Despus de estudiar diversos aspectos en relacin con la enfermedad, este sbito aumento se asoci fuertemente con el uso de los entonces nuevos esquemas teraputicos a base de corticosteroides y aerosoles presurizados del tipo de isoproterenol. De 180 defunciones por asma, ocurridas de 1966 a 1967, 84% de los pacientes haban recibido isoproterenol y 66%, esteroides. Como consecuencia, a partir de 1968 los aerosoles slo podan obtenerse mediante prescripcin mdica. Tanto las ventas de aerosol como las muertes por asma declinaron y para 1969 la mortalidad por asma casi haba llegado a su nivel anterior. Las tendencias en mortalidad pueden ofrecer un medio slido para plantear hiptesis. En este caso, la asociacin de isoproterenol y muerte por asma pudo haberse estudiado para comprobar esta hiptesis analizando a todos los enfermos de asma que tomaron broncodilatadores y comparando, contra un grupo testigo, la proporcin de fallecidos y no fallecidos. En conclusin, la mayora de los autores no consideran a los estudios descriptivos verdaderas investigaciones debido a que no incluyen hiptesis. Parece tambin que es ms conveniente llamar analticos a los estudios comparativos, en funcin del nivel de aproximacin que logran al objeto de estudio.

DISEOS EPIDEMIOLGICOS ESPECFICOS Estudios de casos y controles Se considera que el enfoque moderno de los estudios de casos y controles data de 1926, cuando Lane Clayton estudi los factores relacionados con el cncer de mama. Sin embargo, en 1920 Broders haba ya estudiado, bajo este mismo modelo, la relacin entre el cncer epidermoide y el hbito de fumar pipa. En 1947, Schreck y Lenowitz, estudiaron la relacin entre cncer de pene, ausencia de circuncisin y hbitos higinicos deficientes. La relacin entre Hepatitis B con transfusin previa se demostr mediante un estudio de casos y controles, realizada por Sartwell en 1947. En el decenio de 1950, se llevaron a cabo investigaciones sobre leucemia, cncer de vejiga, cuello uterino, mama, pulmn y estmago mediante diseos de casos y controles. Cornfield, en 1951 demostr que el riesgo relativo se puede obtener a partir de este diseo. Posteriormente, en 1954, aplic la estandarizacin directa para el control de variables que causan confusin. En 1959, Mantel y Haenszel mostraron la utilidad de estimar el riesgo relativo y aplicar la prueba de X2 en la bsqueda de asociaciones causales. Otras aportaciones sobresalientes de este tipo de diseo fueron los estudios sobre los efectos adversos de medicamentos, la asociacin entre tabaquismo materno y malformaciones congnitas (Kelsey, 1978); la radiacin y leucemia (Linos, 1980); uso de anticonceptivos orales y desarrollo de adenoma hepatocelular (Rooks, 1979) y por supuesto, los ya mencionados estudios sobre tabaquismo y cncer pulmonar, ejemplos clsicos de la epidemiologa (Wynder, Gram., Levin, Goldstein, Doll y Hill). El estudio de casos y controles es un estudio observacional, analtico, retrospectivo y transversal, aunque hay autores que lo definen como longitudinal (fig 9.3; cap, 9). Este estudio se realiza para comparar una poblacin que tiene el fenmeno, la enfermedad o el efecto, con otra que no lo tiene. A la primera poblacin se le denomina casos y a la segunda controles. Un nmero cada vez ms importante de investigadores prefiere denominar testigos al segundo grupo, de manera que no llegue a pensarse que este grupo est sujeto a un control especial o de algn otro tipo. Para los autores ambos trminos son sinnimos.

El estudio de casos y controles cuantifica las tasas de expuestos entre los casos y los controles, y las compara. A partir del efecto (la enfermedad o fenmeno), busca las causas o factores de riesgo asociados segn sea la estimacin del riesgo relativo (cap. 9). Este tipo de diseo es muy til cuando se estudian enfermedades en donde el efecto se presenta mucho tiempo despus de haber ocurrido la exposicin, o bien para estudiar enfermedades poco frecuentes o de causas mltiples. Los estudios de casos y controles ofrecen una aproximacin a la relacin causa efecto, pero deben considerarse preliminares en la bsqueda de esta asociacin, ya que no permiten establecer la temporalidad entre la causa y el efecto. Esta limitante no los invalida, pero obliga al investigador a definir cuidadosamente las estrategias que eviten sesgos en la asignacin de pacientes a los grupos, en la obtencin de datos y en la forma de elegir a las unidades de estudio. Definicin de casos La seleccin de los casos incluye dos aspectos incluye dos aspectos fundamentales: la definicin de los criterios diagnsticos y el modo de seleccin de los individuos elegibles. La definicin de lo que el investigador considerar un caso (la presencia de enfermedad en un individuo) debe ser homognea. Por esta razn, todos los sujetos estudiados deben cumplir con los criterios clnicos, de laboratorio, de gabinete, de evolucin y gravedad que el investigador considere mnimos indispensables para aseverar el diagnstico de la enfermedad investigada. Al declararse explcitamente y de manera estricta los criterios diagnsticos para establecer la entidad nosolgica, el clnico permite que otros investigadores contrasten sus hallazgos con los suyos, rectificndolos o ratificndolos. La definicin homognea de lo que el investigador considera en su investigacin como un caso, tambin hace posible la aplicacin de los resultados del estudio a la prctica profesional. Esto se debe a la seguridad del mdico clnico de que sus pacientes respondern de manera similar al grupo de casos depende de que el investigador, al clasificarlos, haya considerado por lo menos los mismos criterios que clnico utiliza cuando diagnostica a sus pacientes. De esta manera se logra una saludable uniformidad terminolgica y una relacin estrecha entre investigacin y aplicacin clnica. Es frecuente que durante una investigacin clnica se seleccionen los casos de entre los pacientes que visitan o se encuentran en hospitales pues resulta ms fcil y econmico. No obstante, esto puede producir un sesgo en la seleccin, ya que quienes acuden a solicitar atencin mdica son diferentes a quienes no lo hacen, an estando enfermos.

Una de las limitantes ms difciles de superar en el diseo de casos y controles es esclarecer la secuencia temporal de la relacin causa efecto. La certeza de que la exposicin antecede al efecto se logra slo con estudios prospectivos, del tipo de estudio de cohorte o ensayos clnicos controlados. Sin embargo, con el conocimiento de la historia natural de la enfermedad es posible hacer una seleccin adecuada de los casos y una interpretacin correcta de la temporalidad de los fenmenos investigados. Para lograr una buena representatividad de los casos y los controles es obligado seleccionar la muestra de tal manera que sea posible que las conclusiones puedan extrapolarse a la poblacin general, sin que pierdan validez. Por ltimo, es necesario sealar que la comparabilidad de los casos con los controles es un aspecto fundamental, que debe ser tomado en cuenta en la seleccin. En este sentido, adems de las caractersticas clnicas de los individuos en estudio, deben considerarse factores como edad, sexo, raza, nivel socioeconmico y, en general, todos aquellos otros de los que se sospeche una posible influencia sobre el fenmeno a investigar. Slo de esta manera es posibloe establecer una comparacin vlida Definicin de controles (o testigos) La definicin de los controles presenta mayor dificultad que la de los casos. En general, puede decirse que un control es aquel individuo que posee caractersticas similares a las que se han considerado para los casos, pero con la diferencia de que el control no presenta el fenmeno a investigar (la enfermedad). Aunque no hay un tipo de grupo control ptimo para todas las situaciones, debe existir la evidencia de que los controles no tienen la enfermedad en cuestin; adems han de presentar la misma probabilidad que los casos en cuanto a estar expuestos al factor de riesgo en estudio. Por ejemplo, al estudiar la relacin entre infarto de miocardio e ingestin de aspirina, no seran controles adecuados los pacientes artritis reumatoide, o lcera pptica, ya que la exposicin al cido acetilsaliclico es mayor en los pacientes con artritis reumatoide y menor o inexistente en aquellos con lcera pptica. En otro ejemplo, al estudiar sobre cncer de cuello uterino y uso de anticonceptivos orales, en el grupo control no podran incluirse a mujeres que han usado mtodos de barrera para el control de la natalidad, ya que se considerara que estos mtodos disminuyen el riesgo de cncer. En general, los controles se deben seleccionar del mismo hospital o comunidad de donde provienen los casos. Aunque seleccionarlos de los hospitales resulta mas rpido y econmico, si se obtienen de la comunidad se evitan los posibles sesgos mencionados.

Los controles, por otra parte, deben ser representativos de la poblacin de la que se seleccionaron los casos, y no de la poblacin que no presenta la enfermedad. De esta manera, la nica diferencia inicial entre casos y controles ser la presencia o ausencia de enfermedad. La diferencia final, que en pocas palabras es lo que el estudio busca identificar, ser la tasa de exposicin al riesgo que se presume asociado con el fenmeno patolgico. Para lograr todo lo anterior, es necesario aplicar a los controles idnticos criterios de inclusin y exclusin que se aplicaron a los casos. Cuando se seleccionan los controles de pacientes hospitalizados debe tomarse en cuenta que un mismo factor de riesgo puede estar asociado con diversas enfermedades, seleccionando individuos con padecimientos que no involucren directamente los factores de estudio. Al elegir los controles entre miembros de la poblacin abierta se debe considerar que los individuos sanos no aceptan participar fcilmente en los estudios, y cuando lo hacen no recuerdan tan fcilmente las caractersticas de la exposicin ya que no han sufrido una enfermedad que los obligue a recordarla. Otra fuente utilizada son amigos, esposos, parientes o vecinos de los mismos casos. Empero, es frecuente que el factor de riesgo estudiado sea, en estos grupos, similar al de los casos, subestimndose el verdadero efecto de la exposicin. Debido a que en todas las fuentes hay ventajas y desventajas, algunos autores proponen seleccionar ms de un control por cada caso estudiado. MTODO DE SELECCIN En la seleccin de las unidades de estudio lo ms conveniente es realizar un muestreo aleatorio, tanto de casos como de controles, de manera que todos los individuos elegibles tengan la misma probabilidad de ser incluidos en la investigacin. No obstante, debido a que el estudio de casos y controles en muchas ocasiones se lleva a cabo en enfermedades poco frecuentes, convine incluir a todos los pacientes elegibles. El muestreo aleatorio se utiliza sobre todo para seleccionar a los controles. Esta tcnica de muestreo tiene como finalidad disminuir o evitar los sesgos en la seleccin de los sujetos. En especial se debe cuidar la sobre o subrepresentacin, tanto de casos como de controles. Las tcnicas de muestreo mas utilizadas comprenden muestreo aleatorio simple, muestreo sistemtico, muestreo estratificado y apareamiento.

En el captulo 9 se encontrar mayor informacin sobre asociacin, sesgo, exposicin y tcnicas de anlisis de datos (cuadro 3.2). La estimacin de la exposicin se puede tratar bsicamente de tres maneras: como presente o ausente, en grados y continua.

Cuadro 3.2. Ventajas y Limitaciones de los estudios de casos y controles Ventajas til en enfermedades raras o de periodo de latencia largo Pueden explorarse simultneamente varios factores de riesgo para una misma enfermedad Requiere de mayor tamao de muestra que otros diseos comparativos No se exponen a riesgo alguno a los sujetos estudiados Limitaciones No permiten estudiar enfermedades asociadas con exposicin frecuente No es posible calcular directamente la tasa de incidencia entre os expuestos y los no expuestos Es difcil establecer la relacin causa efecto Constituyen el diseo en el que se puede presentar mayor nmero de sesgos, tanto de seleccin como de memoria La seleccin de los controles es difcil La informacin es defectuosa ya que se obtiene de archivos y casi nunca se puede validar.

Son relativamente rpidos y baratos

Estudios de Cohorte Dentro de los estudios observacionales, los estudios de cohorte ofrecen los datos mas confiables sobre la relacin causa efecto. Surgen como alternativa a los estudios experimentales, en donde en muchas ocasiones los aspectos ticos no permiten la experimentacin. Desde principios de este siglo se han desarrollado este tipo de estudios. El de Goldberger, de 1914, en el cual investig la relacin entre factores econmicos e incidencia de pelagra, fue uno de los primeros estudios de cohorte. En 1955, Doll public el trabajo Mortalidad por Cncer de Pulmn en los trabajadores del asbesto. El Estudio Framingham, realizado por Dawber y colaboradores en 1959, se public despus del seguimiento de cohortes durante seis aos. En 1951, Doll y Hill iniciaron el estudio de mortalidad en relacin con el hbito de fumar, cuyo seguimiento duro 10 aos. Sheridan, en 1950, inici un estudio en nios cuyas madres tuvieron rubola al principio del embarazo. En 1966, Bizzozero public el estudio de leucemia relacionada con la radiacin en Hiroshima y Nagasaki producida por la bomba atmica en 1946. Entre 1956 y 1960, Morris estudi la incidencia de cardiopata isqumica en empleados de autobuses de Londres. Actualmente, los estudios de cohorte siguen siendo realizados con xito por los investigadores mas prestigiados. El estudio de cohorte es un estudio observacional, longitudinal y prospectivo. El concepto de comparacin depende del nmero de cohortes estudiadas. Para la mayora de autores, los estudios de una cohorte son descriptivos, de varias cohortes, analticos o comparativos. Otros los dividen en cohorte retrospectivo y cohorte prospectivo. Hennekens considera que el estudio es de cohorte retrospectivo cuando el efecto ya se present y de cohorte prospectivo cuando an no ha ocurrido. En cambio, Kleinbaum los divide en prospectivos, retrospectivos y ambidireccionales. Lilienfeld los clasifica como concurrentes (prospectivos) y no concurrentes (retrospectivos). En este apartado se har referencia a los estudios de cohorte prospectivos, comparativos o de seguimiento, en donde un grupo est expuesto al factor en estudio y otro no, buscando el efecto o enfermedad (fig. 9-2; cap. 9). En este diseo debe existir toda la evidencia de que la enfermedad en cuestin no existe al inicio del estudio y que la mayora de los individuos podr estudiarse durante el tiempo necesario para evaluar la incidencia de la enfermedad. Con este diseo, si es posible medir la relacin temporal entre la exposicin y la enfermedad, y es til para evaluar fenmenos patolgicos que presumiblemente resultan de exposiciones poco comunes. Tambin es factible evaluar varios efectos relacionados con un mismo factor de riesgo.

El seguimiento prolongado por meses, aos o decenios conlleva una gran prdida de individuos durante el mismo, lo que representa el problema ms importante de este diseo. Para contrarrestarlo se recomienda iniciar con muestras grandes, por lo que resultan estudios costosos y su conduccin lleva mucho tiempo. Tampoco es un estudio til para enfermedades infrecuentes debido a que su desarrollo puede tardar mucho mas tiempo del calculado, no presentarse con la magnitud que permita un anlisis estadstico o simplemente no aparecer. Se recomienda llevar a cabo un estudio de cohortes despus de probar una hiptesis, por medio de un diseo de casos y controles. Ambos estudios tienen sus ventajas y sus limitaciones, por lo que se debe seleccionar el diseo ms adecuado en relacin con objetivos del estudio, hiptesis y cantidad de conocimiento existente sobre el problema (cuadro 3 3). Cuadro 3 3. Ventajas y limitaciones de los estudios de Cohorte Ventajas Son tiles para exposiciones diversas Pueden evaluar mltiples efectos de una misma exposicin Se presentan pocos sesgos por ser estudios prospectivos Permiten medir la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos Limitaciones Son poco tiles para enfermedades infrecuentes Pueden ser muy costosos y tardados La validez de os resultados quiz se afecte por prdidas en el seguimiento

Seleccin del grupo expuesto La seleccin de este grupo obedece al tipo de exposicin estudiada. Si se trata de alguna muy frecuente, como el alcoholismo o tabaquismo, la seleccin es relativamente fcil. En cambio, cuando se trata de un factor poco frecuente, como algn factor ambiental limitado a zonas geogrficas especficas, entonces la seleccin es ms complicada. Ello tiene, sin embargo, la ventaja de que los niveles de exposicin son ms homogneos en la poblacin elegida como cohorte expuesta. El incluir individuos con una exposicin especial permite no solo estudiar enfermedades de exposicin infrecuente en la poblacin general, sino disminuir el tamao de la muestra. Por ejemplo, el angiosarcoma heptico, enfermedad poco comn, se presenta aproximadamente en uno de cada 500,000 habitantes. Si en un estudio de cohorte se incluyeran 10,000 individuos de la poblacin general, lo ms probable es que no se encuentre ningn caso en varios aos. Si el estudio se

llevara a cabo en trabajadores expuestos a cloruro de vinilo, entre quienes la tasa de enfermedad es varias veces mas alta que en la poblacin general, la muestra podra ser muco menor que la primera. Cuando se desea evaluar varios efectos en un grupo de sujetos, lo ideal es que se seleccionen de una poblacin abierta. Como puede notarse, la seleccin del grupo expuesto depende de la hiptesis y de los objetivos de estudio. Hay estudios en donde la exposicin que se desea evaluar es de diferente grado, lo que obliga a dividir alguna cohorte en subgrupos, ya sea desde la planeacin del estudio o bien durante el anlisis de los datos. En ambas circunstancias es necesario establecer claramente los criterios de subdivisin de la cohorte. Para obtener la informacin adecuada en relacin con la exposicin, generalmente se requiere del uso de varias fuentes. Los mtodos o tcnicas para definir esta exposicin dependen del factor de riesgo estudiado. En ocasiones es posible documentar la exposicin a travs de expedientes clnicos o laborales con l ventaja de ahorrar tiempo y dinero, pero con la desventaja de desconocer la calidad de la informacin. Generalmente la informacin documental es insuficiente e inadecuada; esto obliga a realizar entrevistas o aplicar cuestionarios a los individuos incluidos en el estudio. Esta informacin es mucho ms confiable ya que se recolecta por medio de tcnicas y criterios homogneos. Al aplicarse estos instrumentos, sin embargo, pueden producirse sesgos de memoria u omisiones voluntarias de informacin, sobre todo en enfermedades con estigmas sociales como el alcoholismo y el tabaquismo, o cuando implican informacin sobre la vida privada como sucede con las prcticas sexuales. En otras ocasiones, la informacin es alterada por el sujeto de estudio al proporcionar respuestas que l considera que agradan al encuestador. En ocasiones es necesario medir la exposicin a partir de la cuantificacin de elementos en el ambiente, lo cual no siempre es fcil o factible, ya que se requiere de personal, equipo y tcnicas especializadas. Tambin siguiendo este mtodo es posible la ocurrencia de sesgos, ya que la exposicin pudo producirse antes de iniciar el estudio, o modificarse cuando se efectan las mediciones. En estos casos, una alternativa consiste en complementar la medicin directa por medio de documentos. En algunos estudios de cohorte, cuando la exposicin se produce al mismo tiempo que el seguimiento, es obligatorio identificar las modificaciones de importancia que se puedan presentar como cambios de trabajo o domicilio, modificacin de hbitos, tratamientos mdicos, embarazo, etctera. Por ello resulta necesario reevaluar peridicamente la cohorte y valorar, de acuerdo con los criterios de seleccin, la permanencia o no de cada sujeto de estudio en la investigacin.

La eleccin de las fuentes de exposicin tiene su indicacin, con sus propias ventajas y desventajas. El investigador debe analizar cada una de ellas y planear las estrategias que permitan tener la informacin ms vlida posible que, a pesar de las dificultades que estos estudios conllevan, la experiencia demuestra que es factible obtener. Seleccin del grupo no expuesto La seleccin del grupo no expuesto o grupo control en el diseo de cohorte es tan importante y complicado como en el estudio de casos y controles. Como en el caso anterior, los grupos de expuestos y no expuestos deben ser comparables, es decir, deben ser, excepto en la exposicin al factor estudiado, lo mas parecidos que sea posible. Cuando la exposicin se refiere a una ocupacin o a condiciones ambientales, resulta difcil asegurar que el grupo control est libre de ella. En estos casos es necesario seleccionar a los no expuestos de ocupaciones o poblaciones completamente diferentes. Tambin ha de existir seguridad de que el grupo no expuesto pueda ser estudiado durante el tiempo suficiente para concluir en que grado se present el efecto buscado. Finalmente es recomendable incluir varios grupos control cuando no exista la seguridad de que con un solo grupo se podrn establecer comparaciones vlidas. Seguimiento El seguimiento del grupo expuesto y el grupo control representa una de las mayores dificultades, ya que hacerlo inadecuadamente puede ocasionar que los resultados no sean extrapolables a la poblacin general. Para evitar lo anterior es recomendable establecer de manera muy precisa la periodicidad y nmero de mediciones. Esto depender generalmente del tipo de enfermedad y de su periodo de latencia. As, en las entidades agudas, el efecto de la exposicin ser de horas, das o semanas; para los padecimientos congnitos o los que tienen relacin con el embarazo de meses, y para las patologas crnicas como las enfermedades cardiovasculares sern de aos o decenios. Nuevamente el problema de investigacin, las hiptesis aventuradas y los objetivos del estudio determinarn el proceso metodolgico de acercamiento al objeto investigado. Tambin es necesario establecer la estrategia para mantener el contacto con las cohortes en estudio, la forma de evitar las prdidas y la consignacin de las causas de estas prdidas. Esto ltimo es sumamente importante, ya que no es lo mismo la prdida por abandono voluntario del estudio, que por fallecimiento.

Para ampliar estos conceptos se recomienda leer el captulo 9. REFERENCIAS Abramson HJ: Survey methods in community medicine. New York: Churchill Livinstong, 1979. Bizzozero OJ, Jhonson KG. Radiation related leukemia in Hiroshima and Nagasaki 1946 1964. Distribution, incident and appearance time. New England Journal of Medicine. 1966; 274(20): 1095 -1101. Broders AC; Squammous cell epithelioma of the lip. Journalof the American Medical Association 1920; 74:656 664. Cornfield J: A Method of estimating comparative rates from clinical data. Journal of the National Cancer Institute 1951; 11:1269 1275. Dawbe TR, Kannel WB, Gordon TO: Coffe and cardiovascular disease; observations from the Framingham Study. New England Journal of Medicine 1974;291:871-874. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. British Medical Journal 1950;2:739-748. Doll R, Hill AB: A study of the etiology of carcinoma of the lung. British Medical Journal 1952; 2:1271-1286. Feinstein AR: Clinical Judgment. New York: Robert E. Krieger Publishing Comp. 1976. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner HE: Clinical epidemiology the essentials. Baltimore. Williams and Wilkens. 1982. Fox JP, Hall CE, Elveback LR: Epidemiology, Man and disease. New York: McMillan, 1970. Goldberger J: En Buck C, Llopis et al: Desafos de la epidemiologa, Problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OPS, 1980;630 658. Goldstein H: The design and analysis of longitudinal studies, their role in the measurement of change. New York; Academic Press, 1979Hennekens HCH, Buring EJ: Epidemiology in medicine. Boston; Little Brown, 1987. Kelsey JK, Dwyer TR, Bracken MB: Maternal smoking and congenital malformations in epidemiological study. Journal of Epidemiology and Community Health 1978;32:102-107.

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